Ministère de l’Agriculture Ministère de l’Enseignement Supérieur

------**------- et de la Recherche Scientifique

Institution de la Recherche & de ------**-------
L’Enseignement Supérieur Agricoles Université Jendouba

Ecole Supérieure des Ingénieurs De Medjez el bab

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DIRECTION DU FOYER

FICHE DE RENSEIGNEMENT PHOTO

A.U 2020-2021

Nom :………………………….…………… Prénom:…………………………………………………

N° de la Carte D’Identité Nationale :…………………….…… Passeport : ……………………..…

Date de naissance :……………………… Lieu de naissance :……………………………..……..

Gouvernorat : …………..………………………….. Nationalité :……………………………………

Adresse des Parents :………………………………………………………………………..………..

………………………………………………………… Code Postal : ………………………………..

Tel : …………………..………… mail : ………….…………………….……………………...……...

Etat Civil :……………………………Nom et Prénom du Conjoint : ……………………………….

Nom et Prénom du père :…………………………………………..………………………………….

Profession :…………………………………………….……Tel :………………….………………….

Nom et Prénom de la mère :………………………………………….………………………………

Profession :………………………………….………………Tel :…………………………………….

Adresse des Parents :………………………………………………………………………………...

………………………………………………………..…………… Code Postal : ………….............