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IV Medicina – USACH Transcripción de
Fisiopatología…. 18/06/07
HEMOSTASIA
- La mantención del sistema vascular
- Como hemostasia primaria, es la prevención de pérdida de sangre tras una lesión.
- Manteniendo una duración exacta del tapón hemostático que ya vamos a ver como se
forma.
- y siendo esta respuesta rápida, localizada, es decir solo en el sitito de la lesión, y
cuidadosamente regularizada.
La lesión vascular va a conllevar una serie de procesos para mantener la integridad
del sistema:
1º- Proceso de vasoconstricción
2º- Formación del tapón plaquetario
3º- Formación del coágulo sanguíneo
4º- Finalmente la fibrinolisis, de todo este tapón de coagulación.
⋆ Vasoconstricción
Va a estar dada por un estímulo de las terminaciones nerviosas, particularmente
mediadas por dolor, esto va a producir un espasmo miogénico local del vaso sanguíneo,
también dado por la liberación plaquetaria de Tromboxano A2, que es un potente
vasoconstrictor uno de los más potentes que hay, esto va a producir una éstasis
sanguínea localizada, y al producirse una éstasis sanguínea va permitir que los productos
de la cascada de coagulación y las plaquetas estén mayor tiempo en contacto con el sitio
de la lesión, y por la tanto se van a favorecer las fases siguientes.
Plaquetas:
Recordar que son organelos sanguíneos de 2 a 4 micras de diámetro, …., se forman a
partir del Megacariocito, su concentración normal es de 150.000 a 300.000/ml, son
organelos anucleados, son porciones de una célula, su ciclo vital es de 8 a 12 días, y su
eliminación está dada por los macrófagos titulares, especialmente los del bazo.
Ahí un esquema de la trombopoyesis a partir de la unidad formadora de colonias
hematopoyética, megacariocito, plaquetas.
En su membrana van a presentar una serie de Glicoproteínas que van a ser
receptores, las más importantes son las que vemos ahí (GP IIb/IIIa, GP Ib-IX-V, GP
Ia/IIa), y gránulos, dentro de los gránulos tienen una serie de sustancias que van a
participar en las fases siguientes de la coagulación:
- Gránulos Alfa: van a tener Factor IV (fpIV), Factor de von Willebrand (fvW),
Fibrinógeno
- Gránulos Densos: ADP y Ca++
- Lisosomas: que van a poseer hidrolasas
⋆Tapón Plaquetario
Entonces después de la vasoconstricción se va a dar la formación del tapón plaquetario,
que va a comprender estas etapas:
1º- Activación plaquetaria
2º- Adhesión
3º- Agregación
4º- Secreción de los gránulos de las plaquetas
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5º- La actividad procoagulante de la plaqueta, o sea como la plaqueta participa en los
procesos siguientes, que es el de la coagulación sanguínea como tal o hemostasia
secundaria.
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Secreción plaquetaria: después de la activación, la adhesión, y la agregación
plaquetaria esta el proceso de secreción plaquetaria, secreción de las sustancias
que están incluídas en los gránulos de las plaquetas, dentro de esas sustancias
tenemos:
- ADP y Serotonina, que van a permitir el reclutamiento de nuevas plaquetas para que
se agreguen a este tapón plaquetario. Siendo la serotonina tb coayudante de la
vasoconstricción localizada
- Fibronectina y Trombospondina, son proteínas adhesivas que van a reforzar al tapón
plaquetario
- Tromboxano A2, es un potente vasoconstrictor que favorece tb la agregación
plaquetaria
- Además las plaquetas tienen una fuente adicional de Fibrinógeno, adicional al que
esta circulando en el plasma, para permitir las uniones interplaquetarias
- Además va a secretar factores de crecimiento, como el Factor de crecimiento
derivado de plaquetas (PDGF), que van a permitir la reparación tisular, al inducir un
efecto mitogénico sobre las células del músculo liso. Se ha visto que en sectores donde
hay un daño endotelial constante pueden participar en la formación de placas
ateromatosas.
⋆Cascada de la coagulación
Luego tenemos la cascada de la coagulación o lo que se llama hemostasia secundaria,
toda la formación del tapón plaquetario es la hemostasia primaria.
La cascada de la coagulación es la activación secuencial de proenzimas que pasan a
formar enzimas activas, su objetivo final es la transformación de Fibrinógeno que es una
sustancia soluble a Fibrina (insoluble), que es la base del coagulo, esto mediado por la
Trombina.
Tiene 2 vías iniciales, una vía intrínseca y una vía extrínseca que van a tener como
resultado común la activación del Factor X (FXa), y luego una vía común, a partir de la
activación del Factor X, que nos va a permitir la activación de Protrombina a Trombina
Esto va a estar regulado y limitado por sustancias inhibidoras de los factores, que
vamos a ver más adelante, lo que nos va a dar una interacción entre factores
procoagulantes y anticoagulantes, que van a estar bien reguladas entre sí
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Vimos que existía la vía intrínseca y la vía extrínseca de la coagulación:
- Vía Intrínseca: va a estar activada por la exposición de estructuras subendoteliales,
especialmente el colágeno, vimos que quedaba expuesto al producirse esta ruptura del
endotelio, el colágeno lo que va a permitir es la activación del Sistema de Contacto, que
va estar formado por:
- Calicreína
- Quininógeno
- Y la activación del Factor XII (XIIa)
A eso se le llama sistema de contacto y es la base de la vía intrínseca, el XIIa va a
permitir la activación del Factor XI (XIa), que a su vez va a activar al Factor IX (IXa).
Ahora:
- el IXa
- junto al Factor VIII (VIIIa)
- Fosfolípidos que vimos que podían ser parte de las plaquetas, ellas aportaban sus
fosfolípidos procoagulantes
- y Calcio
Forman el Complejo Tenasa, que tiene como objetivo la activación del Factor X (Xa).
De todo esto es importante que sepan que la vía final es el Factor X, y que
comprende el Complejo Tenasa y el papel de los fosfolípidos, no es importante que se
sepan toda la vía.
- Vía Extrínseca: va a estar activada por la exposición del Factor Tisular, que es una
molécula que está en el subendotelio y que está circulando en el plasma tb. El Factor
tisular gracias a la presencia del Factor X (Xa), va a activar al Factor VII, y va a formar un
complejo Factor tisular – Factor VII (FT-FVII), y este por medio de la vía extrínseca va a
permitir tb la activación de Factor X a Factor Xa.
-Vía común: Entonces el Xa era el resultado final de ambas vías, y a partir de ahí
continua la Vía común de la coagulación, la vía común permite que el Xa, que había sido
activado por ambas vías anteriores, más el Factor V (Va), y tb con la presencia de
Fosfolípidos y Calcio, va a permitir la activación del Factor II al IIa, cual es el Factor II, la
Protrombina que va a pasar a Trombina.
La Trombina va a permitir la transformación de Fibrinógeno a monómeros de Fibrina,
y el Factor XIII (XIIIa) que está activado por la misma Protrombina va a enlazar
covalentemente estos monómeros de Fibrina para formar una red insoluble, la base del
coágulo sanguíneo.
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⋆Mecanismos de control y terminación del coágulo
Así como hay mecanismos para la formación del coágulo sanguíneo, hay mecanismos
para su control y su terminación para que no se produzca una coagulación descontrolada,
y por lo tanto para prevenir la formación excesiva de Trombina. Cuales son estos:
- La dilución de procoagulantes, mediante especialmente sustancias vasodilatadores que
van a permitir el aumento del riego sanguíneo y el lavado de los factores de la
coagulación
- La remoción de los factores activados por el sistema retículo endotelial (SRE), a nivel del
bazo
- Y las vías antitrombóticas o anticoagulantes naturales
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que era la base de la vía extrínseca. Y por lo tanto tb va a inhibir toda la vía de la
coagulación.
⋆Mecanismos Fibrinolíticos
Bueno ese es el control de la coagulación que se está formando, pero ya el coágulo
formado tiene que ser disuelto cuando ya se logra la integridad del vaso sanguíneo, eso
se logra mediante mecanismos fibrinolíticos de lisis del coágulo. Principalmente está dado
por la transformación de Plasminógeno a Plasmita, esto va a estar estimulado por 2
sustancias especialmente:
- Activador tisular del plasminógeno (t-PA)
1- Activador tipo urokinasa del plasminógeno (u-PA)
Y existen como doce¿? Sistemas, mecanismos inhibidores de la fibrinolisis, que van a ser
estas proteínas:
1– PAI-1
2– PAI-2
3– Alfa 2 antiplasmina
Ahora vamos a ver a que niveles
actúan. Vemos el final de la
coagulación, la formación de
Protrombina a Trombina, y la
polimerización del Fibrinógeno a
Fibrina a Fibrina insoluble.
¿pero cómo se disuelve esto?,
mediante la activación del
Plasminógeno por el t-PA a Plasmita,
y la Plasmita lo que va a hacer es
degradar la red de Fibrina a
productos de la degradación de la
Fibrina (PDF), por ejemplo el Dímero
D.
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Y los sistemas de inhibición de la fibrinolisis que son el PAI-1 que actúa a nivel del t-PA y
la Alfa 2 antiplasmina que se une a la Plasmita e impide que pueda actuar sobre el
coágulo.
⋆Modelo alternativo de coagulación
Esto que vimos anteriormente es la teoría clásica de la coagulación, es lo que se ha
venido estudiando hasta hace pocos años, pero ahora se ha planteado un sistema
alternativo de la coagulación, que implicaría más que dos vías alternativas, una vía
común potenciada, que estaría iniciada por la exposición del Factor tisular, más que los
factores del sistema de contacto, colágeno, los cuales no tendrían tanta importancia.
Le daría importancia al Factor XI que estaría estimulado por la Trombina, o sea por el
Factor II, formando como un feed-back positivo
Además con la aparición de una nueva molécula que es un Inhibidor de la fibrinolisis
estimulable por Trombina (TAFI), vamos a ver a que nivel actúa, que inhibiría la formación
del trombolisis¿? y estaría estimulado por la Trombina y Trombomodulina.
Esto está dado pq se ha visto que las deficiencias del Factor XI producen alteraciones de
la coagulación, alteraciones hemorrágicas importantes en los pacientes que la padecen,
no así en los pacientes que tienen por ejemplo déficit de Factor XII o del sistema de
contacto, no tienen tantas manifestaciones hemorrágicas.
Entonces dijimos que todo se iniciaría con la exposición del Factor Tisular, que se uniría
al Factor VII, y que activaría ….por la vía intrínseca, y activaría al Factor X al Xa, y así se
formaría finalmente Trombina. Luego Fibrinógeno en Fibrina, lo mismo. Pero el Factor IIa, o
sea la Trombina, además jugaría un papel estimulando al Factor XI al XIa, que finalmente
permitiría la formación aún más de más Factor Xa y de más Trombina, o sea es un feed-
back positivo que potenciaría la coagulación. Y la fibrinolisis estaría mediada por la
transformación de Plasminógeno a Plasmina, pero que estaría inhibida a este nivel por el
Inhibidor de la fibrinolisis estimulada por Trombina (TAFI), que tb estaría estimulado por
este complejo que forma la Trombina con la Trombomodulina
Complejo
Trombina(IIa)-
Trombomodul
ina
Complejo
Trombina(IIa)-
Trombomodul
ina
⋆Evaluación de la Hemostasia
La práctica, ¿cómo evaluamos la hemostasia en los pacientes?, tenemos especialmente 4
exámenes que se pueden solicitar para evaluar distintos niveles de la hemostasia,
primaria y secundaria, tenemos:
- Tiempo de sangría
- Tiempo de Protrombina (TP) – INR
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- Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPK)
- Tiempo de trombina (TT)
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Tiempo de Trombina (TT): evalúa la conversión de Fibrinógeno en Fibrina, o sea
la vía final, lo último de la vía de la coagulación.
Su prolongación se da en:
- Tto con heparina
- Desórdenes aislados del Fibrinógeno
- En presencia de patologías donde haya concentración alta de proteínas, como el
Mieloma múltiple o la Amiloidosis, se produce un desplazamiento del Fibrinógeno.
⋆Fármacos de la Hemostasia
La farmacología de la hemostasia se da principalmente a 3 niveles;
- Los antiagregantes plaquetarios
- Los fármacos anticoagulantes
- Los fármacos fibrinolíticos
O sea van actuar a 3 niveles, inhibiendo¿? la hemostasia primaria, la coagulación, y
permitiendo la lisis del coágulo
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(Emmm…yo me había extendido un poco en esto, pero se lo vamos a entregar aparte
para que entiendan un poco más de la farmacología, pq no sé si se los pasaron bien en
fármaco, para que entiendan más o menos a que niveles actuar, para no alargar más la
clase….- se salta varias diapos-)
La indicación es para:
- Tto y profilaxis de Tromboembolismos venosos
- Síndromes isquémicos coronarios
- Algunos procesos tromboembólicos arteriales
Fármacos Fibrinolíticos: que lo que nos van a favorecer es la lisis del trombo ya
formado, permitiendo la reperfusión de tejidos que están isquémicos por la
presencia de coágulos. Y potencian la activación de Plasminógeno a Plasmita.
Tenemos los de 1º Generación: Estreptoquinasa, Uroquinasa y la Anistreplasa
Y de 2º Generación tenemos: Alteplasa, Tenecteplasa y Reteplasa
Las indicaciones:
- Infarto (IAM) - TEP
- Oclusión arterial aguda - TVP masivas
- ACV isquémico
- Los de 1º generación lo que hacen es actuar sobre el Plasminógeno plasmático
para estimular su formación a Plasmita, por lo tanto van a favorecer un estado
fibrinolítico sistémico, pq están activando no solo sobre el Plasminógeno que está
participando en la coagulación localizada, si no que todo el que está circulando en la
sangre, por lo tanto tiene mayores posibilidades de efectos hemorrágicos sistémico…¿?
COAGULOPATIAS
La segunda parte de la clase es de Coagulopatías, las coagulopatías pueden estar
dadas por la alteración de alguno de los componentes de la hemostasia primaria, de la
coagulación, o de la fibrinolisis. Y puede ser de tipo:
- Hemorrágica
- Trombótica
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Entre las adquiridas están:
- el Déficit de vitamina K, que impide la activación de los factores dependientes
- Enfermedades hepáticas
- Coagulación intravascular diseminada
- Amiloidosis
- Hiperfibrinolisis
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- Mixtas
- Adquiridas, donde está el Síndrome Antifosfolípido
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reaccionar con las plaquetas que están activadas en el sitio de lesión vascular, por lo
tanto van a favorecer la activación y formación de agregados plaquetarios aún más
grandes. Y a nivel de la proteína C va a alterar su activación, y por lo tanto va a alterar
esta vía de anticoagulación natural, yendo al lado de favorecer procesos trombóticos,
Entonces los
anticuerpos
antifosfolípidos
actúan a nivel de:
- ENDOTELIO:
inhibiendo la
síntesis de
Prostaciclina, que
es un vasodilatador
- PLAQUETAS:
favoreciendo la
agregación
plaquetaria.
- COAGULACIÓN:
inhibiendo los
Estado Procoagulante mecanismos
Trombosis anticoagulantes,
especialmente
Proteína C y Proteína S.
Dando finalmente un estad procoagulante favorecedor de la trombosis.
- Secundarios: a las patologías que ya les mencione (LES, neoplasia, estrógeno, SAF)
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Coagulación Intravascular Diseminada (CID): por último tenemos esta
patología; que es un proceso sistémico en que coexisten episodios de trombosis y
de hemorragias, esto va a estar dado por:
El inicio de este proceso de la CID va a estar dado por inicialmente por la liberación,
en el caso de la sepsis, de citoquinas y endotoxinas de forma masiva por parte de las
bacterias, o una injuria vascular masiva, por ejemplo en un gran quemado o en un
trauma, esto va a permitir una exposición sistémica descontrolada de Factor Tisular, que
vimos que era el desencadenante de la vía extrínseca de la coagulación, con esto se va a
desencadenar la cascada de la coagulación con activación finalmente del Factor X, y la
formación de Fibrinógeno a Fibrina en forma descontrolada y un aumento de la
agregación plaquetaria, formándose
trombos en la microcirculación
Además la Elastasa de los PMN
y por disminución de la producción
hepática se va a producir una
disminución de los factores
anticoagulantes, de la AT III, la
Proteína C, y del Inhibidor del Factor
tisular (TFPI), y por lo tanto va haber
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una disminución de la actividad anticoagulante, que va a favorecer tb procesos
trombóticos, que ya estaban favorecidos
Y además va haber un
aumento de la Fibrinolisis,
por aumento de la
Plasmita plasmática, o sea
produce una activación
del Plasminógeno a
Plasmina tb de forma
descontrolada, lo cual va
a degradar la Fibrina,
provocándose una
Coagulopatía de
Consumo, se van a ir
activando factores que se
van a ir degradando, por
lo tanto se va a producir
una coagulopatía de consumo y los efectos hemorragíparos que conlleva.
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….FIN
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