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DE L'HÉBERGEMENT THÉRAPEUTIQUE AU « UN CHEZ SOI D'ABORD »

Gilles Vidon, Jean-Marc Antoine


© John Libbey Eurotext | Téléchargé le 05/01/2021 sur www.cairn.info par Noémie Smits via Haute Ecole Bruxelles-Brabant (IP: 94.110.0.56)

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John Libbey Eurotext | « L'information psychiatrique »

2013/3 Volume 89 | pages 233 à 240


ISSN 0020-0204
Article disponible en ligne à l'adresse :
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https://www.cairn.info/revue-l-information-psychiatrique-2013-3-page-233.htm
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L’Information psychiatrique 2013 ; 89 : 233–40

RÉHABILITATION (1re PARTIE)

De l’hébergement thérapeutique au « Un chez soi


d’abord »
Gilles Vidon 1 , Jean-Marc Antoine 2

RÉSUMÉ
À Marseille, Toulouse, Lille et Paris, démarre une étude de la plus haute importance : démontrer que l’accès à un logement
stable pour des personnes exclues s’avère un des meilleurs moyens de les traiter. De quoi s’agit-il ? Au Canada et aux
États-Unis, le « housing first » (« Un chez soi d’abord ») a gagné dans toutes les études (qui sont nombreuses) contre le
« Treatment first ». Dans le housing first, les personnes à la rue souffrant de troubles mentaux sévères et éventuellement
d’addictions se voient proposer un accès au logement immédiat à condition d’accepter un suivi au domicile de l’équipe
pluridisciplinaire chargée de ce traitement communautaire actif. Le Treatment first, lui, reporte l’attribution d’un logement
permanent aux malades sans abri ayant participé avec succès à un programme d’observance et d’abstinence. . . On ne peut
que se féliciter, d’une part, de procéder à une telle étude, sérieuse et scientifique, sous nos climats : nous pêchons trop
souvent en France par l’absence d’évaluation ; mais aussi, d’autre part, il serait temps qu’il soit communément admis que
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l’hébergement est thérapeutique. En effet, toute démarche de réhabilitation psychosociale commence obligatoirement par
l’hébergement qui s’avère avant tout le lieu où le sujet va pouvoir se reconstituer et échafauder ses projets de vie. C’est
ce que, depuis plus de 30 ans, nous tentons de faire admettre en défendant la notion « d’hébergement thérapeutique » !
Les appartements thérapeutiques (ou protégés, ou associatifs, etc.) réalisent la formule la plus efficace pour les patients les
plus lourds. Rappelons que ce qui est thérapeutique dans les appartements thérapeutiques c’est bien entendu le « contrat
thérapeutique » passé entre l’usager et l’équipe soignante ou médicosociale. Ce contrat engage forcément les uns et les
autres dans un projet de vie et de soins et la continuité du suivi est ainsi assurée, y compris au niveau du domicile.
Mots clés : hébergement thérapeutique, un logement chez soi d’abord, satellisation, contrat thérapeutique

ABSTRACT
Therapeutic accommodation with “Housing First”. In Marseille, Toulouse, Lille and Paris, a study of the highest
importance has begun to demonstrate that access to basic housing for people who have been excluded is one of the best
ways to deal with their problem. What does this involve? In Canada and the United States, the “Housing First” won in
all the studies (which were numerous) as opposed to “Treatment First.” In Housing First, people who are in the street
suffering from severe mental disorders and possibly addiction are offered immediate access to housing provided they accept
a follow-up at home by the multidisciplinary team who are responsible for active community treatment. The Treatment
First approach involves the granting of permanent housing for homeless patients who have successfully participated in a
program of compliance and abstinence. We can only congratulate this initiative to conduct such a serious and scientific
study in the current climate. In France, we too often sin due to the lack of assessment, and it is time that we commonly accept
that accommodation is therapeutic. In fact, any approach to psychosocial rehabilitation must begin with accommodation,
which is primarily the place where the individual will be able to reconstruct and attain their life ambitions. This is what
we have tried to admit for over 30 years in order to defend the notion of “Therapeutic Accommodation”! Therapeutic
apartments (or protected or associated, etc.) which is the most effective formula for the most needy patients. Remember
that what is therapeutic in therapeutic apartments is of course the “therapeutic contract” signed between the user and a
healthcare or medico-social team. This contract obviously commits each party to a project for life as well as assuring the
continuity of patient care and follow-up including home care.
Key words: therapeutic accommodation, living at home first, therapeutic contract
doi:10.1684/ipe.2013.1043

1 Psychiatre des Hôpitaux, 94413 Saint-Maurice, France


<g.vidon@hopitaux-st-maurice.fr>
2 EPS Maison-Blanche, Groupe Momentané d’Entreprises, Associations Aurore, Charonne, l’œuvre Falret, association des Cités du Secours
Catholique, Centre d’Action Sociale de la Ville de Paris, Paris, France

Tirés à part :G. Vidon

L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 89, N◦ 3 - MARS 2013 233

Pour citer cet article : Vidon G, Antoine JM. De l’hébergement thérapeutique au « Un chez soi d’abord ». L’Information psychiatrique 2013 ; 89 : 233-40
doi:10.1684/ipe.2013.1043
G. Vidon, J.-M. Antoine

RESUMEN
Del albergue terapeútico a “Lo primero un techo”. En Marsella, Toulouse, Lille y París, arranca un estudio de la mayor
importancia: demostrar que el acceso a una vivienda estable para personas excluidas está confirmado como uno de los
mejores medios de tratarlos. ¿ De qué se trata ? En Canadá y Estados Unidos, el Housing first (“Lo primero un techo”) ha
ganado en todos los estudios (numerosos) en contra del “Treatment first”. En el Housing first, a las personas que viven en
la calle con trastornos mentales severos y posiblemente adicciones, se les propone un acceso a la vivienda inmediato con la
condición de aceptar un seguimiento a domicilio por el equipo pluridisciplinar encargado de este tratamiento comunitario
activo. El treatment first, él, aplaza la concesión de una vivienda permanente a los enfermos sin techo que han participado
con éxito a un programa de observancia y abstinencia. No cabe sino alegrarse por una parte que se lleve a cabo tal estudio,
serio y científico, por nuestros lares: pecamos demasiadas veces en Francia por la ausencia de evaluación; pero también
por otra parte, ya sería hora que se admitiera comúnmente que el albergue es terapéutico. En efecto cualquier andadura de
rehabilitación psicosocial empieza obligatoriamente por el albergue que se confirma antes que nada como el lugar en el
que el sujeto podrá reconstituirse y planear sus proyectos de vida. ¡ Es que llevamos ya más de 30 años intentando hacer
admitir defendiéndola la noción de “Albergue terapéutico “! Las viviendas terapéuticas (o protegidas, o asociativas, etc.)
realizan la fórmula más eficaz para los pacientes más graves. Recordemos que lo terapéutico en las viviendas terapéuticas
es desde luego el contrato terapéutico suscrito entre el usuario y el equipo de cuidados o médico-social. Este contrato
compromete a la fuerza a unos y a otros en un proyecto de vida y de cuidados y así está asegurada la continuidad del
seguimiento, incluso a nivel del domicilio.
Palabras claves : albergue terapéutico, lo primero un techo, satelización, contrato terapéutico
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Bref historique et exposé portant sur la qualité de vie des patients objectivent qu’ils
de la problématique sont, plus que quiconque, confrontés à de nombreuses dif-
ficultés : ils sont plus exposés et plus réactifs au stress,
Le mouvement de désinstitutionnalisation qui s’est demeurent la plupart du temps solitaires et isolés, sans loi-
développé à la fin du siècle dernier, d’abord en Amé- sir, désœuvrés. La misère sociale est leur pain quotidien, ils
rique puis dans les autres pays occidentaux, a répondu à vivent souvent de façon misérable (logement, revenus) et
un vaste mouvement marqué par les théories antipsychia- sont particulièrement exposés sur le plan de leur sécurité ;
triques américaines, anglaises, italiennes, etc., lesquelles ils rencontrent des problèmes de santé, ont une alimentation
– bien que n’étant pas semblables quant à leurs fon- de mauvaise qualité, se retrouvent souvent dans des lieux
dements théoriques – relevaient toutes de la meilleure non adaptés (hôpital général, hospice, prison, ou à la rue. . .)
connaissance des facteurs iatrogéniques des hospitalisa- et rencontrent des problèmes manifestes dans leur gestion
tions prolongées en psychiatrie, jugées responsables de administrative ou budgétaire [5]. Les soins dans la commu-
la chronicisation des malades. C’est-à-dire que ceux-ci nauté ne peuvent se limiter à des interventions codifiées :
– atteints d’affections chroniques – risquaient de finir par il faut également s’assurer que la personne évolue dans un
s’adapter aux lieux institutionnels où ils allaient se « col- environnement qu’elle a choisi et où elle se sent en sécu-
ler » et dont ils s’avéraient totalement dépendants [1]. C’est rité, qu’elle peut être accueillie près de son domicile pour
ainsi qu’émerge, en France, dans les années 1980, l’urgence des soins ou un accueil (à tout moment et même lors de
de développer des prises en charge partielles et subséquem- l’urgence), qu’elle est inscrite dans un projet de réhabilita-
ment la nécessité de séparer les lieux de vie des lieux de tion qui lui convient et qu’elle a facilement à sa disposition
soins afin d’introduire des discontinuités dans les prises des aidants atteignables.
en charge des patients. Il s’est agit désormais de se battre En France, c’est dans ce contexte qu’apparaissent dans
contre l’hospitalisme (davantage que contre l’hôpital) : les années 1980-1990 les premiers appartements thé-
l’hospitalisation psychiatrique devant s’avérer aussi longue rapeutiques associatifs, particulièrement dans le sillage
que nécessaire mais aussi courte que possible [2]. . . du mouvement des Structures intermédiaires prôné par
La déshospitalisation a fait surgir de nouvelles ques- l’Asepsi [6] et de l’Association française pour les foyers,
tions : nos usagers ont-ils la capacité de s’intégrer dans appartements et logements associatifs (Asffalta) [7]. Ces
la communauté ? La communauté peut-elle intégrer les appartements associatifs, à l’interface du social et du sani-
malades mentaux ? Andréoli [3] souligne la distension des taire, vont réaliser autant de petites unités de réhabilitation
liens sociaux dans notre société qui s’avère peu suppor- inédites dans lesquelles les patients vont avoir la possibi-
tive à la détresse de nos malades ; Bachrach [4] n’hésite lité d’élaborer leur projet individuel de vie. Ils dépendent
pas à réclamer « un retour à l’asile » pour stigmatiser les d’associations, Loi 1901, la plupart du temps reliées aux
situations d’abandon social dans lesquelles se retrouvent équipes de secteur dans un cadre purement bénévole. Ces
de nombreux malades. Dans le même temps, des études appartements associatifs prendront des noms divers en

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De l’hébergement thérapeutique au « Un chez soi d’abord »

fonction des expériences : appartements « relais », « satel- risant les besoins des personnes sans chez soi vis-à-vis des
lites », « protégés », etc. Depuis la Loi Kouchner de 2002, besoins des institutions.
une foule d’autres structures assez semblables se mettent en Ce programme s’adresse à un public caractérisé par
place dans le médicosocial ou dans le social et répondent des troubles psychiques sévères, tels la schizophrénie, les
aux besoins d’hébergement protégé des malades. troubles bipolaires, avec ou sans addiction, à la rue, isolé,
Malheureusement, force est de constater la pénurie en règle sur le territoire pouvant, ainsi suivant son type
de publications sur cette activité thérapeutique originale de ressources financières, salaire ou différentes prestations
– purement franco-française – dans les journaux scien- sociales comme l’AAH, le RSA ou du pôle emploi, remplir
tifiques internationaux, de même que l’absence de toute les conditions requises pour signer un bail de sous-location
évaluation sérieuse de cette nouvelle modalité de soins glissant dans la perspective de devenir locataire en titre
favorisant l’intégration sociale. ultérieurement suivant sa solvabilité et les conditions dans
Dans le même temps, en Amérique du Nord (États-Unis lesquelles il s’acquitte régulièrement de sa charge locative.
et Canada), des études contrôlées ont été menées pour lut- « Un chez soi d’abord » prend en compte le public rem-
ter contre le « sans-abrisme » chez des sujets atteints de plissant les critères de recevabilité pour ce qu’il est, et non
troubles psychiatriques sévères. Deux modèles ont été expé- pour ce que les institutions souhaiteraient qu’il soit. Ainsi,
rimentés : le « treatment first model » [8] et le « housing chaque personne est considérée dans sa singularité avec
first model » [9]. Ces deux modèles reposent sur des pos- tout ce qui la caractérise avec la possibilité d’obtenir un
tulats différents et opposés (voir ci-dessous). Les études logement sans clause restrictive et non avec certains renon-
ont montré que la mise à disposition d’un logement à des cements vis-à-vis de consommations ou de comportements.
personnes sans-abri, atteintes de troubles psychiatriques, En échange, les règles régissant les immeubles
pouvait s’accompagner d’une réduction des hospitalisa- d’habitation doivent être respectées, il est ainsi proposé par
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tions et des visites aux urgences, d’une diminution des le logement une socialisation via une habitation ordinaire
durées moyennes de séjour et des coûts hospitaliers et de respectueuse de l’ensemble de ses locataires.
prise en charge [10-13], d’une amélioration de la qualité Programme expérimental relié à une recherche médicale
de vie et de l’état clinique du patient [13, 14]. De même, placé sous la responsabilité du professeur Pascal Auquier
la mise à disposition d’un logement avait été associée à de l’Inserm de Marseille [20], qui doit mesurer en termes de
une diminution de l’utilisation de substances psychoactives santé, quelles seraient les réductions des inégalités sociales
[12, 15, 16]. Enfin, l’engagement du patient dans sa prise en intégrant aussi bien une réduction des hospitalisations et
en charge s’accompagnait d’une meilleure observance aux une diminution de la durée des séjours, une diminution des
traitements et d’une diminution des rechutes [17, 18]. risques, de visites aux services des urgences, d’une amélio-
On ne peut que regretter l’absence de travaux français ration de la qualité de vie et de l’état clinique de chacune
sur les appartements associatifs qui auraient sans doute des personnes, ainsi que la diminution des consommations
enregistré des résultats semblables. . . et se féliciter de la de substances psychoactives.
recherche entreprise sous nos climats sur le housing first, Cette recherche s’effectue sur une population de 800 per-
en espérant que, par contre-coup, l’intérêt déclinant pour sonnes vivant à la rue suivant les critères de l’OMS et les
les appartements associatifs s’en trouve stimulé. syndromes déjà précisés sur la base de deux cohortes, une
cohorte de 400 personnes bénéficiant d’un logement avec le
statut de sous-locataire et une cohorte de 400 personnes res-
De l’utopie réaliste au passage du droit tant dans le dispositif des offres habituelles des prestations
sociales et de soins.
formel au droit effectif : le programme
Dans chacune des villes identifiées – Lille, Marseille,
expérimental « Un chez soi d’abord » Toulouse et Paris – la recherche s’adresse à 200 personnes,
100 personnes logées bénéficiant des prestations d’une
Un programme public expérimental équipe pluridisciplinaire et de 100 personnes bénéficiant
Le programme expérimental « Un chez soi d’abord » a des prestations habituelles.
été lancé en 2011 en France suite au rapport intitulé les gens La mise en place d’un tel programme nous impose une
sans chez soi [19], déposé en janvier 2010 auprès de Rose- réflexion autour des déterminantes santé en santé publique,
lyne Bachelot, Ministre de la santé par le docteur Vincent tel que le logement, le revenu, l’emploi, l’intégration
Girard, psychiatre à Assistance publique des Hôpitaux de sociale, le bien-être, l’éducation, etc.
Marseille, le docteur Pascale Estecahandy, médecin géné- Ce programme repose sur un décloisonnement des pro-
raliste responsable d’un service de lits-haltes-soins-santé fessionnalismes avec une adaptation aux besoins de la
à l’hôpital de La-Grave à Toulouse et le docteur Pierre personne logée et aussi considère le logement comme un
Chauvin. outil d’insertion. Cela impose aux différents acteurs de
En priorisant « Un chez soi d’abord », ce programme travailler avec toutes les formes de résistances aux chan-
impose une inversion des logiques institutionnelles en prio- gements issues des pratiques antérieures.

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G. Vidon, J.-M. Antoine

Le rétablissement tous les six mois pendant deux ans, soit cinq rencontres qui
Ce programme vise au rétablissement du public admis, permettront de vérifier s’il y a une réduction des inégalités
rétablissement qui ne correspond pas à un retour à un état sociales en termes de santé entre les personnes non logées
antérieur, mais à un cheminement personnel partant de son et celles devenues sous-locataires.
ou ses traumatismes en composant avec les divers éléments Les personnes non logées suivent le parcours habituel
constitutifs de la société, c’est-à-dire cette distanciation des personnes sans chez soi dans la perspective d’être admis
entre sa responsabilité et celles des autres [21]. suivant les offres habituelles, rue, CHU, centre de stabili-
Ce qui rejoint certaines affirmations, comme celles de sation, CHRS, etc. Elles suivent ce fameux escalier inscrit
Lucien Bonnafe [22] précisant que le sujet n’est jamais dans la chaîne de l’habitat qui renforce les processus de
extérieur à ce qui lui arrive, ce n’est pas la guérison. Il l’exclusion.
s’agit d’un exercice de composition personnel respectueux « Un chez soi d’abord » s’inscrit dans une inversion de
du rythme du locataire entre le réel et la réalité de chacun. cette logique qui propose avant tout un chez soi d’abord à
Mais guérit-on d’une psychose ? On peut vivre avec comme partir duquel sont organisés toutes prestations ou accom-
élément de la personnalité. pagnements priorisant avant tout les besoins des personnes
Le sujet psychotique n’est pas que ses symptômes, il est sans chez soi par rapport aux offres habituelles héberge-
avant tout une personne et non une maladie. Le rétablisse- ment/logement et leurs processus institutionnels.
ment nécessite de l’espoir et de croire que le changement Chaque personne rentrant dans la cohorte des personnes
est possible. Pour cela le sujet doit devenir acteur de ses logées est rencontrée dans un délai court, deux à trois jours
propres changements. par des membres de l’équipe pluridisciplinaire, dénommée
équipe dédiée, qui après avoir rappelé les attendus du pro-
gramme et de son protocole, bénéficie d’un logement avec
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Financement du programme le statut de sous-locataire.
Le financement de ce programme provient en totalité de Les futurs locataires ont le choix entre trois logements
l’État via les Agences régionales de santé et les Directions dans des quartiers différents avec des loyers mensuels avec
déconcentrées de cohésion sociale, la DRIHL, pour le pro- charges se situant entre 220,00 à 450,00 D , cela en fonction
gramme parisien. Les ARS financent l’ensemble des postes des surfaces qui oscillent entre 16 à 32 m2 .
budgétaires, les DDCS financent les postes de capteur de Chaque logement dispose d’un ameublement temporaire
logement, celui de l’homme d’entretien des logements ainsi permettant à tout locataire de vivre immédiatement dans son
que la gestion des logements via l’Intermédiation locative logement.
(Loi Molle 2009-323 du 25 mars 2009).
Le budget en année pleine pour le suivi de 100 personnes Équipe pluridisciplinaire
est de 1 700 000 D avec une équipe dédiée de 11 équivalents
temps pleins. Cette équipe pluridisciplinaire constituée d’un psy-
chiatre, d’un médecin généraliste addictologue, des
travailleurs sociaux divers, de formations diverses, ayant
Identification du public et entrée dans la recherche des compétences dans les domaines des addictions et de
Le repérage du public s’effectue avec l’ensemble des l’emploi, d’infirmières et aussi des médiateurs santé pairs
équipes de maraudes sociales et les diagnostics psychia- ayant une expérience dans ce qui singularise le public iden-
triques sont posés par des psychiatres des Équipe mobile tifié.
psychiatrie précarité. Une fois diagnostiqué, un dossier À cela, il convient d’ajouter, un capteur de logement,
dans lequel figure les critères d’éligibilité est adressé à une secrétaire, un homme d’entretien pour les logements,
l’équipe de recherche qui, après vérification des critères tous ces postes sont à temps partiels, mi-temps en général.
remplis, rencontre les personnes leur précisant l’objet de Le travail de l’équipe dédiée repose essentiellement sur
la recherche avec les deux cohortes en leur demandant de de l’empathie [23] qui ne saurait se confondre avec une
réfléchir si elles acceptent de rentrer dans ce protocole de quelconque compassion.
recherche. L’équipe se réunit chaque matin sur une courte période
Un délai de quelques jours est proposé pour réfléchir en tout début de journée afin d’organiser le travail de sa jour-
avant un rendez-vous avec un médecin investigateur agréé née suivant les événements de la veille et des planifications
afin de recueillir le consentement éclairé actant la volonté déjà arrêtées, accompagnements dans des démarches, syn-
de rentrer dans le protocole de recherche. thèses avec des partenaires dans lesquelles les locataires
À cette étape, un tirage au sort avec ses aléas est effec- participent et sont même appelés à les animer puisqu’il
tué dans quelle cohorte la personne rentre : logée ou non s’agit d’eux-mêmes.
logée. Quel que soit le résultat de ce tirage au sort, toute Afin de viser la satisfaction des besoins identifiés des
personne ayant donné son consentement pour entrer dans locataires, est déterminée dans le cadre d’une création sin-
cette recherche sera rencontrée par l’équipe de recherche gulière la mise en place d’un réseau de services (sociaux,

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De l’hébergement thérapeutique au « Un chez soi d’abord »

sanitaires) qui servira de guide à tous dans l’organisation Chaque locataire s’acquitte mensuellement de son loyer
des démarches et de leurs temporalités. différentiel après perception de l’allocation logement. À
Les bénéfices d’un travail en pluridisciplinarité sont des son entrée, il doit s’acquitter d’un dépôt de garantie, du
apports indispensables pour la prise en compte des besoins paiement du loyer à terme à échoir et de la souscription
identifiés des locataires. Les médiateurs santé pairs sont une d’une assurance habitation.
aide tant pour les locataires que pour leurs collègues. Pour Des modalités d’étalement de paiement peuvent être
les locataires, ils peuvent être des images identificatoires au déterminées en fonction des situations présentées par cha-
niveau du rétablissement. cun (étalements qui ne changent en rien aux obligations
Le travail en VAD, à raison de deux à trois par semaine, locatives en termes de gestions des logements).
s’effectue en binôme, ce ne sont pas toujours les mêmes L’inconditionnalité de l’accueil permet de rentrer dans
personnes qui effectuent les VAD chez les mêmes loca- le programme sans renoncer à diverses consommations.
taires. Tous les membres participent à ce type de prise en Celles-ci feront partie de la prise en compte des difficul-
compte. tés des locataires. Cette inconditionnalité est totale puisque
Chaque VAD a au moins un objectif suivant ce qui a été l’équipe dédiée n’est pas impliquée dans la sélection des
convenu lors de la dernière rencontre. Elles ne sauraient se personnes logées.
résumer à un échange dans la forme d’entretien très régu-
lier à caractère thérapeutique ou social, mais sont centrées
autour de certains éléments d’insertion par le logement : Captations des logements
– changement des adresses administratives ; Antérieurement au lancement de ce programme « Un
– démarches vis-à-vis de la gratuité des transports suivant chez soi d’abord » en 2011, des rencontres organisées par
les critères définis par la ville de Paris ; le mouvement HLM avaient traité des difficultés à inté-
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– l’ameublement durable du logement avec choix sur un grer dans des logements sociaux des personnes présentant
catalogue ou dans un magasin avant de procéder aux achats ; des symptomatologies psychiatriques, ou présentant des
– coordination de soins tant somatiques que psychia- troubles du comportement sans un accompagnement social
triques ; adapté.
– identifications de certains services dans le quartier, Difficultés qui pouvaient s’entendre, mais la mise en
bureau de poste, mairie, commissariat, moyenne surface place d’une équipe dédiée conséquente rassure les bailleurs.
alimentaire, centre culturel, pharmacie, bus, métro, etc. ; De plus, au niveau de l’équipe dédiée est mis en place une
– accompagnements dans certains gestes quotidiens, astreinte H 24, chaque jour de l’année, ce qui permet aux
comme la mise en place d’achats des nécessités du quo- bailleurs suivant leurs organisations en interne de joindre à
tidiens, produits alimentaires, d’hygiène, divers achats ; tout moment une personne de l’équipe qui est à même de
– organisation des journées, soit dans le cadre de se déplacer si les circonstances l’exigent.
démarches ou d’activités ; « Un chez soi d’abord » repose d’abord sur le logement
– mise en place de rencontres de types synthèses par- et rejoint ainsi le droit au logement pour tous. C’est à partir
tenariales avec les locataires dont ils peuvent être les de ce lieu que tout va être organisé avec les membres de
animateurs ; l’équipe dédiée.
– reprise de contacts vis-à-vis de liens familiaux distendus Lors de son entrée dans son logement, est remis à tous
en regard de leur errance. nouveaux locataires outre un guide de l’occupant qui pré-
Ainsi, ces visites régulières autorisent l’approche des cise sous forme de dessins en couleurs ce qui ressort de la
soins, de l’économie, du social et de la citoyenneté. responsabilité du bailleur et de ce qui ressort de la respon-
sabilité de l’occupant, un kit d’entrée qui est constitué de
vaisselles, de produits alimentaires obtenus grâce à un par-
Statut en regard du logement tenariat avec la banque alimentaire, ainsi que des produits
Les locataires signent un bail de sous-location à leur d’hygiène et d’entretien.
entrée dans la perspective du glissement de ce bail à leur Dans « Un chez soi d’abord », le logement est considéré
nom. Le choix arrêté à Paris pour prospecter des loge- comme un des outils d’insertion comme le sont l’emploi,
ments a été de nous rapprocher des bailleurs sociaux en la culture, la santé, la formation et les locataires ne sont
leur proposant de s’investir dans cette recherche. pas considérés comme des malades ou des patients, mais
Il s’agit d’un bail simple qui n’est d’aucune façon relié à comme des êtres sociaux, ils ne sont pas que leurs symp-
un contrat thérapeutique. Ainsi, chaque locataire à comme tômes ou leurs syndromes, ils sont avant tout considérés
seule obligation de respecter les règles liées à la contrac- comme des membres à part entière de la communauté
tualisation. humaine.
Chaque locataire est chez lui, il est à même de recevoir À compter de cette entrée, les prises en compte des
qui il veut. La seule condition est de ne pas troubler la besoins après avoir été identifiés de façon partagée vont
quiétude qui doit régner dans tout immeuble d’habitation. donner lieu à une priorisation.

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G. Vidon, J.-M. Antoine

Cette expérimentation s’effectue par une métamorphose La théorisation de l’action thérapeutique


de la culture dans le travail aussi bien sanitaire, social que dans les appartements thérapeutiques associatifs
médicosocial.
Plus de 20 ans de pratique nous ont permis de déterminer
L’heure n’est pas encore au bilan, puisque cette expéri-
qu’ils s’adressent principalement, sous nos climats, aux per-
mentation ne fait de débuter, août 2011 à Marseille et août
sonnes qui, du fait de leur pathologie, s’avèrent incapables
2012 à Paris. Néanmoins, pour les 170 personnes logées
de vivre seules et ont besoin du soutien d’un milieu institu-
dans le programme sur les quatre sites, des améliorations
tionnel, ne serait-il qu’en partie protégé. Ils concernent ces
de leurs différents états sont constatés, tous parlent plus de
patients qui sont stabilisés en milieu institutionnel et qui
leurs devenirs que de livrer des pans entiers de leurs passés
décompensent dès qu’ils sont livrés à eux-mêmes. Malgré
douloureux ou de la rue.
la variété des modèles développés ici ou là, leurs concepts
sont souvent identiques, avec une même philosophie des
soins, une même organisation pratique et des mêmes fonc-
Discussion et tentative de théorisation tions, plus ou moins modulées. On retrouve habituellement
un contrat de sous-location ainsi qu’un règlement intérieur
Le modèle housing first qui engagent les résidants à respecter des règles de vie défi-
nies et à poursuivre les soins auprès de l’équipe de suivi.
Il relève clairement, pour sa philosophie, des apports
Surtout, explicite ou implicite, c’est le contrat thérapeu-
du grand courant de Réhabilitation psychosociale, particu-
tique passé avec l’équipe qui constitue l’élément essentiel
lièrement développé en Amérique du Nord. Il engage les
de ces prises en charge : il vient authentifier l’engagement
aidants des personnes vulnérables à les aider à dévelop-
du patient à continuer à se soigner et des soignants à suivre
per leurs capacités persistantes plutôt qu’à stigmatiser leurs
le patient. C’est le contrat thérapeutique qui réalise l’action
© John Libbey Eurotext | Téléchargé le 05/01/2021 sur www.cairn.info par Noémie Smits via Haute Ecole Bruxelles-Brabant (IP: 94.110.0.56)

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incompétences ; il s’agit formellement de s’appuyer sur les
thérapeutique dans les appartements qui, en eux-mêmes,
potentialités de la personne – la partie « saine » – afin de
n’ont pas à proprement parler d’action soignante. La pour-
leur permettre de se gérer eux-mêmes, de développer des
suite des soins y est très clairement définie : consultations,
activités sociales et de vivre selon leurs goûts. Le concept de
activités dans les centres de jour, activités dans les Ésat, etc.
recovery (rétablissement) s’appuie sur une abondante litté-
L’équipe de soins y est précisée : référents infirmiers qui
rature portant l’accent sur l’amélioration que rencontrent
continuent à suivre les patients en allant les rencontrer, etc.
certains malades considérés comme rétablis : en rémis-
Les bases théoriques du fonctionnement des appartements
sion symptomatique et/ou fonctionnelle. Le mouvement,
associatifs peuvent être distinguées en : fonction éduca-
surtout porté par des usagers (Survivors, Schizophrenia ano-
tive ou réadaptative, fonction d’hébergement, fonction de
nymous, etc.) considère le recovery comme un processus
transition (ou pas), enfin, fonction psychothérapique [25].
d’épanouissement et de développement personnel (et non
pas comme une étape définitive) centré par la responsabilité
retrouvée de l’usager face à la maladie (« le rétablisse- L’hébergement
ment n’est pas un cadeau octroyé par les médecins mais La fonction première des appartements associatifs est
la responsabilité de chacun d’entre nous ») qui vise à une bien sûr l’hébergement, qui représente une condition fon-
adaptation positive aux effets de la maladie avec reprise damentale pour la réhabilitation psychosociale : habiter
d’un contrôle sur sa vie. Ce modèle, qui sous-entend que quelque part c’est déjà « s’habiter soi-même ». Souvent en
« l’on va apprendre à vivre avec sa maladie », valorise le raison de leur pathologie ou de leur instabilité, les patients
point de vue de l’usager « qui sait mieux que quiconque ce n’ont jamais pu vivre seuls : ils sont passés d’institution en
qu’il doit faire pour se rétablir » [24]. institution avec parfois un hébergement provisoire dans le
En découle forcément une sorte de redéfinition des rôles. milieu familial. Procurer à ces patients un logement stable
Les soignants habitués à décider et à protéger les patients réalise souvent une première occasion de se stabiliser éga-
sont invités à les laisser choisir ce qui leur paraît bon pour lement dans les soins et d’investir durablement leur prise en
eux. De plus, l’accompagnement, indispensable tout au charge. Dans l’appartement, ils occupent une chambre indi-
long des étapes du rétablissement, doit être médical mais viduelle qu’ils peuvent personnaliser ; ils choisissent leur
surtout social, ce qui est le propre du Mouvement de réha- nourriture, leurs objets personnels, le linge qu’ils portent. . .
bilitation psychosociale dont les actions débutent dans le ils expriment d’ailleurs régulièrement leur satisfaction et il
Sanitaire (incapacités) pour se poursuivre dans le Social est exceptionnel que l’un d’entre eux se plaigne de la vie
(désavantages) [2]. dans les appartements associatifs.
Cependant, il est évident que dans le housing first il
n’y a pas que de l’appui social : une action thérapeutique Fonction éducative
s’opère également. Les données relevées dans la pratique La fonction éducative ou réadaptative des appartements
de l’hébergement thérapeutique peuvent nous aider à en est essentielle : l’équipe soignante va encadrer et accom-
connaître les mécanismes. pagner le patient dans son travail d’autonomisation qui

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De l’hébergement thérapeutique au « Un chez soi d’abord »

constitue l’un des buts recherchés par les séjours en apparte- différents supports au transfert chaotique des malades et
ment, il faudra souvent le stimuler dans les domaines aussi permettre un éparpillement de ces transferts : le travail
variés que : l’aide à la gestion de l’argent, de l’espace, l’aide de l’équipe psychiatrique consistant à rassembler la tota-
à la gestion du temps, à l’organisation de la vie quotidienne lité de ces fragments et investissements diffusés grâce aux
(courses, préparation des repas) et surtout, aide à la réalité diverses réunions et à la cohésion des membres de l’équipe.
sociale (voisinage, sorties et loisirs). La relation de satellisation se fonde sur la permanence des
réseaux institutionnels et des liens transférentiels institu-
Fonction de transition tionnels tout en articulant de façon dialectique le social et
Les séjours en appartement associatif instaurent une le soin.
solution intermédiaire. C’est dans cet espace protégé où
l’angoisse peut être contrôlée, à travers cette sollicitation
des capacités d’autonomie, dans cette mise en tension à
travers des crises que pourra apparaître un mouvement de
Discussion et conclusion
mobilisation, une véritable relance du traitement.
On l’aura compris, instruits par l’expérience française
Fonction psychothérapeutique de l’hébergement thérapeutique, nous ne doutons pas de
la réussite du programme de recherche « Un chez soi
La présence discontinue de l’équipe soignante dans
d’abord », dont il n’est pas faux de souligner les ressem-
les appartements associatifs entraîne une alternance pré-
blances : c’est surtout le soutien au niveau du logement par
sence/absence qui amène des moments de rupture et va
une équipe pluridisciplinaire qui apparaît l’élément primor-
permettre au patient d’élaborer l’absence et le manque. La
dial. Parmi les différences, signalons l’absence de contrat
relation de dépendance de ces sujets, habituellement psy-
thérapeutique formel qui pourrait inquiéter : les personnes
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chotiques, va ainsi trouver à s’aménager en leur donnant la
logées pouvant à tout moment couper les liens avec l’équipe
possibilité de se maintenir en l’absence de l’autre et de sau-
de recherche. Toutefois, il semble que prévaut fortement
vegarder leur sécurité existentielle au cœur même de cette
l’engagement implicite, de part et d’autre, ce qui explique
absence.
probablement le faible taux de perdus de vue dans les
Nous avons décrit le phénomène de la satellisation [26]
études anglo-saxonnes et dans les cas déjà introduits dans
développé par les patients marqués par un long passé institu-
l’étude française au moment où nous écrivons ces lignes.
tionnel qui auront tendance à se satelliser autour des lieux de
Sur ce point, dans le modèle housing first, les choses sont
soins psychiatriques. Cette relation de satellisation consiste
claires : l’expérience tient sur le soutien intensif au domi-
en « l’établissement d’une relation de demi-assistance à une
cile sans aucune obligation (« The provider is obligated
institution comportant des mesures dégressives de rattache-
to bring robust support services to the housing. These ser-
ment avec les lieux de soins ». Pour certains patients très
vices are predicated on assertive engagement, no coercion »
régressés qui sont dans une grande dépendance par rap-
[27]). Cela met sans doute en lumière que c’est davan-
port aux soignants, il est impératif de les aider à maintenir
tage l’engagement des accompagnants qui compte le plus,
ces liens de dépendance, si besoin en les organisant afin de
ceux-ci ne pouvant relâcher leur implication dans le projet.
leur permettre d’aménager leur vie sociale. Ainsi, construire
dans la cité un réseau d’accueil et de soin (foyer, CATTP, Conflits d’intérêts : aucun.
hôpital de jour, centre de crise ouvert 24 heures sur 24,
etc.) permet à ces patients de se maintenir dans la commu-
nauté en sécurité. Les possibilités d’accueil et de soins de
ce réseau vont être utilisées diversement par eux qui pour- Références
ront ainsi aménager, selon leurs besoins individuels, leur 1. Goffman E. Asiles. Paris : Éditions de Minuit, 1968.
relation de dépendance vis-à-vis de l’institution. D’ailleurs, 2. Vidon G, et al. Réhabilitation psychosociale en psychiatrie.
le simple fait de savoir qu’à tout moment ils peuvent se Paris : Frisons-Roche Édition, 1995.
réfugier quelque part dans un lieu proche de leur domi- 3. Andreoli A. Ni thérapie, ni rééducation : la place des tech-
cile et où ils pourront être entendus suffit habituellement niques de resocialisation dans le traitement des patients
à les rassurer. Les bases théoriques de la satellisation se psychotiques. Actual Psychiatr 1989 ; 3.
fondent sur la permanence des liens transférentiels et ins- 4. Bachrach LL. Desinstitutionnalization: an analytical review
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psychique. L’accueil, les différentes activités et les soins 1976.
proposés dans les différents lieux d’accueil sectoriels vont 5. Mercier C. Le patient psychiatrique chronique dans la
servir de support à des réseaux d’échanges interperson- communauté : son expérience de vie. Inf Psychiatr 1988 ; 10.
nels. Les situations matérielles, les objets concrets ainsi 6. Reverzy JF, Dameron JF. Guérisons, soins, appartements
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L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 89, N◦ 3 - MARS 2013 239


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