Artigo de Revisão

Importância da ecografia no diagnóstico de massas anexiais na

gestação
Ultrasound importance in the diagnosis of adnexal masses in pregnancy

Nádia B Vasconcelos 1, Wellington P Martins 1, 2

A ultrassonografia é um exame muito utilizado no acompanhamento pré-natal. O objetivo desta revisão é

relacionar como a história natural e os aspectos ultrassonográficos das massas anexiais na gestação permitem
diagnóstico diferencial etiológico destas lesões e a estratificação do risco de complicações na gestação tais como
torção, ruptura, aborto, obstrução do parto, parto prematuro e malignidade. Estes achados ecográficos auxiliam na
diferenciação entre os casos em que a conduta conservadora deve ser adotada daqueles em que a realização de
intervenção cirúrgica ou investigação complementar se faz necessária. Estas considerações são o substrato desta
revisão.

Palavras chave: Cistos ovarianos; Ultrassonografia; Gravidez.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 21/05/2010, aceito para publicação em
20/09/2010.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: wpmartinsultrassonografia.com.br
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The ultrasound examination is much assessed during
prenatal monitoring. The aim of this review is to relate to
the natural history and ultrasonographic aspects of adnexal
masses during pregnancy which would permit to diagnosis
these lesions etiology and to predict the risk of
complications during pregnancy such as torsion, rupture,
abortion, obstructed labor, premature birth and
malignancy. These sonographic findings help in
differentiating between cases in which the conservative
approach adopted should be those in which any surgical
intervention or further investigation is needed. These
considerations are the substrate of this review.

Keywords: Ovarian cysts; Ultrasound; Pregnancy.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives EURP 2010; 2(3): 140-145

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Vasconcelos & Martins – Massas anexiais na gestação

Introdução grandes e retiradas cirurgicamente para evitar

Com a inclusão do exame ecográfico na rotina pré-
natal, houve um incremento no estudo de massas
anexiais durante o período gestacional, trazendo
novos desafios relacionados ao diagnóstico diferencial
e manejo terapêutico. Os achados mais freqüentes
são cistos ovarianos funcionais, teratomas císticos
benignos, cistoadenomas serosos, cistos
hemorrágicos, alterações ovarianas específicas da
gestação e endometriomas 1. A maioria das massas se
resolve até o segundo trimestre de gestação. A
ecografia tem importante papel ao identificar risco de
eventos adversos para mãe tais como: ruptura,
torção, obstrução do trabalho de parto ou
malignidade auxiliando na decisão entre adotar
conduta conservadora, requerer procedimentos
diagnósticos complementares ou realizar intervenções
cirúrgicas. Foi realizada pesquisa em artigos de revisão
sobre aspectos morfológicos ao estudo ecográfico,
etiologia das massas e conduta terapêutica frente a
estes achados.
Etiologia
Na fase pré ecografia o diagnóstico das massas
anexiais na gestação se baseava na sintomatologia e
no exame físico. Estas massas eram geralmente
potencial risco de ruptura, torção, obstrução do
trabalho de parto ou malignidade 2. Contudo, a
presença de massas na gestação não é usual, com
uma incidência estimada entre 1% e 2% 3. As massas
anexiais na gestação podem ter causas ginecológicas e
não ginecológicas. A maioria é de origem ginecológica
usualmente ovariana ou uterina 4, 5. Os tumores
ovarianos mais comuns são os cistos ovarianos
funcionais: folicular,corpo lúteo e teca-luteínico (este
último usualmente relatado na doença trofoblástica).
Em ordem decrescente de ocorrência teratoma cístico
benigno, cistoadenoma seroso, cistos paraovarianos,
cistoadenoma mucinoso, endometriomas e tumores
malignos 6-8). Apendicite aguda é a causa cirúrgica de
origem não obstétrica mais comum na gestação 1. O
papel do estudo ecográfico destas massas é distinguir
quais pacientes podem ser manejados de maneira
conservadora e quais requerem maiores intervenções
tais como cirurgia 1. Os tumores ovarianos com baixo
potencial de malignidade (tumores borderline) são
incluídos na categoria de tumores ovarianos malignos.
Na Tabela 1 estão classificados o risco de malignidade
(baixo, intermediário ou elevado) conforme os
critérios observados na ultrassonografia.

Tabela 1. Risco de malignidade ovariana baseado nos critérios ultrassonográficos. Adapatado de Leiserowitz, 2006 4.
Risco de câncer ovariano Critérios ultrassonográficos
Baixo Cístico unilocular, tamanho menor do que 5 cm
Intermediário Cístico multilocular, complexo, septações finas
Elevado Massa sólida, nódulo, septações espessas, tamanho maior do que 5 cm

Lesões funcionais corpo lúteo antes de 7 a 8 semanas pode levar a

Estas lesões são os achados mais freqüentes entre
as massas anexiais encontradas no período
gestacional 1. Incluem corpo lúteo na gestação e
outros cistos associados à gestação tais como cistos
hemorrágicos, foliculares e cistos simples grandes. A
ecografia transvaginal identificará ambos os ovários
em 95% dos exames realizados na gestação precoce. A
maioria dos cistos com 2 a 3 cm de diâmetro
representarão o corpo lúteo da gestação 2. A maioria
destes cistos funcionais se resolverá até as 16
semanas de idade gestacional 9, permitindo
tratamento conservador.
O corpo lúteo da gestação é requisitado para
manter a gestação inicial sendo responsável pela
produção da progesterona antes do início “da
produção placentária”. A regressão normal inicia em
torno de 8 semanas 10. A ressecção inadvertida do
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
perda da gestação 11. O aspecto ecográfico é variado
podendo se apresentar como um cisto simples até
uma lesão complexa com debris internos e
espessamento das paredes. O corpo lúteo, ao estudo
Doppler, é tipicamente circundado por um anel
colorido com fluxo de baixa resistência chamado
frequentemente de “anel de fogo” 12-15. Costuma ser
maior e mais sintomático do que um cisto simples e é
mais propenso a hemorragia e ruptura.
Os cistos hemorrágicos apresentam aspectos
ecográficos variados baseados no tempo de presença
da hemorragia. O padrão inicial é de linhas finas,
também referido como padrão reticular. Estas linhas
finas podem ser confundidas com septações. Com o
tempo de evolução pode simular presença de
componente sólido com a retração do coágulo
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formando angulações ou concavidade da margem
externa do coágulo 16, 17.
Os folículos são cistos funcionais simples que se
desenvolvem mensalmente variando com as
alterações hormonais, tipicamente até 2,5 cm. A
hemorragia interna é menos comum do que no corpo
lúteo 18-20.
Lesões não funcionais
Os endometriomas são lesões não hormonalmente
responsivas, cujo aspecto ecográfico é variado devido
às recorrentes hemorragias e vários estágios de
degradação dos produtos do sangue. A aparência
ultrassonográfica pode ser de um cisto até uma massa
sólida 21. Porém 95% dos endometriomas terão
aspecto descrito como “cisto de chocolate”
apresentando ecos internos difusos,homogêneos e
hipoecóicos 1. Quando a lesão é indeterminada a
ressonância magnética pode fornecer informações
que permitam o tratamento conservador 1.
Um grande desafio na prática clínica diária é
determinar a malignidade de uma lesão que ocorre
em aproximadamente 2% a 3% das massas
identificadas durante a gestação 6, 8, 22-24, mas esta
freqüência pode variar de estudo para estudo. Os
tumores com baixo potencial para malignidade
correspondem a 95% dos tumores ovarianos malignos
na gestação e 83% se encontram no estagio 1 5. Em
geral o prognóstico das gestantes com câncer
ovariano (os tumores com baixo potencial para
malignidade se enquadram neste grupo) é altamente
favorável.
O CA 125 costuma estar elevado principalmente no
1º trimestre o que reduz sua significância clínica. Alfa
feto proteína é tipicamente usada para rastreamento
de defeitos do tubo neural e trissomia do 21, podendo
estar elevada nos tumores do seio endodérmico. Nos
disgerminomas a lactato desidrogenase pode estar
elevada e pode ser usada no seguimento da resposta
ao tratamento. Assim como nas pacientes não
grávidas a presença de valores normais dos
marcadores não deve ser utilizada para excluir a
possibilidade de câncer. A decisão de realizar
intervenção cirúrgica deve se basear nos sintomas,
exame físico e resultados de exames de imagem.
A ecografia é segura tendo grande potencial para
delinear as relações anatômicas da pelve e
caracterizar a morfologia das massas pélvicas, sendo o
exame ideal para avaliação inicial das gestantes 4, 5. O
uso do Doppler tem auxiliado a diferenciar tumores
malignos de benignos. Porém pode ocorrer
sobreposição de padrões de fluxo sanguíneo
chegando próximo a 50% de falso positivos 25. O uso
da ressonância magnética é seguro na gestação para
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avaliar as massas anexiais. Junto com a
ultrassonografia, são dependentes da experiência do
médico que interpreta o exame. A ressonância
provavelmente pouco adiciona após o estudo
ecográfico da maioria destas lesões 4, 5.
Tumores das células germinativas
Os tumores das células germinativas são as
neoplasias mais frequentemente encontradas
complicando a gestação. O teratoma cístico maduro
ou cisto dermóide é a neoplasia mais frequentemente
diagnosticada na gestação 26. Na população em geral,
a incidência de bilateralidade é de aproximadamente
10% a 15% 27, 28. São três as características
ultrassonográficas mais comuns de um teratoma
cístico maduro. A primeira é o nódulo Roktansky que
tipicamente aparece com umo nódulo hiperecóico,
com sombra acústica posterior em uma base com
ecos esparsos. Esta aparência é atribuída à mistura de
cabelos e sebo. Menos tipicamente pode apresentar
heterogeneidade interna tal como calcificações focais.
Outra característica é chamada fenômeno iceberg,
tipicamente presente em grandes lesões, resultante
da atenuação do feixe do ultrassom obscurecendo a
parede posterior da lesão. A terceira característica é
chamada “malha dermóide” identificada como
múltiplas linhas e pontos salpicados representando a
flutuação dos cabelos no sebo 29. Outro padrão raro,
porém característico do teratoma cístico, é descrito
como a presença de esferas flutuando dentro da
massa cística 30. Patel et al. 29 concluíram que a
presença de duas ou mais características comuns tem
valor 100% preditivo. Quando a lesão é
indeterminada, MRI pode ajudar a confirmar a
presença de gordura 31. A transformação maligna é
rara ocorrendo em 2% dos cistos dermóides.
Os disgerminomas correspondem a menos de 5%
dos cânceres ovarianos e são a doença maligna
invasiva mais comum na gestação (excluídos os
tumores epiteliais com baixo potencial de
malignidade)4, 5, 32. Tipicamente se apresenta como
uma massa sólida no ultrassom, mas pode conter
áreas anecóicas devido a hemorragias internas ou
necrose.
Tumores do estroma dos cordões sexuais
Tumoração ovariana causada por miomas e
tecomas na gestação não são comuns. Ao ultrassom
os miomas caracteristicamente se apresentam como
uma lesão sólida, hipoecóica com sombra acústica.
Como nem todos os miomas terão este aspecto
ultrassonográfico, a ressonância magnética pode ser
útil demonstrando sinal de baixa intensidade em T2,
refletindo seu estroma abundante em fibrocolágeno.
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Grandes leiomiomas podem apresentar degeneração
cística ou hemorrágica no seu interior por
comprometimento do suporte vascular da lesão,
resultando em aspectos variados ao ultrassom e à
ressonância, incluindo componentes císticos e
calcificados. A presença de dor pode significar
degeneração,torção ou hemorragia em paciente com
lesão ovariana sólida pediculada 1. O valor do acurado
diagnóstico, nestes casos, reside no fato de que a dor
pode ser manejada conservadoramente com sucesso,
na maioria das vezes, evitando intervenção cirúrgica.
Neoplasias epiteliais
Cistos adenomas correspondem a 40%-50% das
neoplasias benignas na população em geral. O
cistoadenoma seroso é o mais comum e é bilateral em
aproximadamente 20%. Esta lesão benigna
tipicamente se apresenta como um cisto unilocular
simples com septações finas. Ocasionalmente
projeções papilares estão presentes. O cistoadenoma
seroso pode ter aspecto idêntico a um cisto simples,
contudo tende a ser maior e persistir durante toda a
gestação. Por esta razão os cistos simples que
persistem necessitam acompanhamento para
determinar se existe crescimento ou desenvolvimento
de complexidade interna 33. Os cistoadenomas
mucinosos são bilaterais em 5%.Costumam conter
múltiplos septos e baixo nível de ecos
internos.Mesmo assim podem ser indistinguíveis dos
cistoadenomas serosos ao ultrassom 1.
Os cistoadenocarcinomas mucinosos e serosos tem
aparência similar ao estudo ecográfico. Se apresentam
como uma massa cística multilocular, com paredes
irregulares, septações espessas ou projeções papilares
(maiores que 3mm), e vascularização mural ou
nódulos nos septos. Em casos suspeitos procurar
implantes peritoneais, ascite ou massa no omento 1.
Tumores ovarianos com baixo potencial de
malignidade
Aproximadamente 10% a 15% dos tumores serosos
e mucinosos são histologicamente classificados como
borderline, geralmente com bom prognóstico e curso
benigno. O padrão ultrassonográfico de um tumor
com baixo potencial de malignidade é de um cisto
unilocular com a borda adjacente ao tecido ovariano
normal em forma de crescente e múltiplos nódulos
murais ou projeções papilares ou uma lesão cística
associada a um bem definido nódulo multilocular
descrito como favo de mel. O sinal em crescente é útil
para excluir invasão 34, 35. Similar aos endometriomas
material ecogênico pode estar presente, mas a
presença de nódulos vasculares murais ocorre nos
tumores bordeline 35, 36.
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Metástases
Em média, 10% dos cânceres ovarianos são
metástases, mas são menos comuns durante o
período gestacional. Os principais sítios primários são
trato gastrointestinal e mama. Existe sobreposição
dos achados ultrassonográficos de tumores primários
e secundários, contudo as metástases costumam ser
tumores sólidos e bilaterais, ainda que lesões císticas
possam ocorrer.
Outras massas únicas do período gestacional
O luteoma da gestação é unilateral e geralmente
assintomático, e a virilização materna pode ocorrer
em 20% a 30% com 50% de chance de afetar fetos
femininos 37. O aspecto ecográfico não é específico, e
a presença de massa ovariana complexa,
hipoecogênica e altamente vascularizada em paciente
com hirsutismo na gestação tardia com andrógenos
elevados sugere o diagnostico. A conduta é
conservadora, pois os níveis de andrógenos
circulantes tendem a normalizar algumas semanas
após o parto 38.
Gravidez heterotópica (gestação uterina
coexistindo com gestação ectópica) espontânea é
rara. Ocorre com uma incidência de 1% a 2% em
pacientes submetidas a técnicas de reprodução
assistida 39. A apresentação típica ocorre no primeiro
trimestre da gestação, quando o transdutor ainda
pode visualizar diretamente os ovários na grande
maioria das pacientes.
Lesões paraovarianas
O examinador, na suspeita de lesão paraovariana,
deve pressionar o transdutor ou a mão no abdome
materno a fim de separá-la do ovário. A lesão pode
apresentar movimento independente do ovário
ipsilateral. Cistos para ovarianos são comuns,
geralmente medindo 1-2cm. São de origem mesotelial
ou paramesonéfrica e não tem significância clínica.
Hidrossalpinge aparece como uma estrutura
tubular dilatada, secundária a aderências
inflamatórias coletando secreções que distendem o
lume. Pode apresentar indentações em lados opostos
da parede. A trompa dilatada pode apresentar
septações incompletas e dobras sobre si. Pequenos
nódulos ao longo da parede representam
espessamento do endossalpinge que está associado a
hidrossalpinge crônica. Estes últimos podem ser
considerados suspeitos,porém a identificação de
ovário ipsilateral normal aumenta a possibilidade de
diagnóstico de hidrossalpinge 40. Em casos duvidosos
a ressonância magnética pode separar o ovário da
hidrossalpinge. O carcinoma de trompa é raro e é a
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exceção entre as massas extra ovarianas em sua
maioria benignas. Aspectos suspeitos incluem
elementos sólidos, projeções papilares dentro de uma
lesão tubular cística, similar as carcinoma ovariano 41.
A doença inflamatória pélvica se apresenta
clinicamente com sintomas não específicos de febre e
dor. Complexo tubo ovariano é suspeitado quando no
local da dor o ovário persiste ainda reconhecível ,
porém com aumento de fluxo em relação ao lado
contra lateral. No abscesso tubo-ovariano o padrão
morfológico do ovário é perdido na presença de
massa anexial dolorosa. A coleção do piossalpinge
tem aspecto predominantemente cístico. Antibióticos
sistêmicos e/ou drenagem percutânea estão indicados
42
. Felizmente a maioria destes tumores ao momento do
Causas não ginecológicas
A apendicite aguda é a condição cirúrgica não
ginecológica mais comum na gravidez. A incidência
não está aumentada nesta fase, porém o diagnóstico
pode ser acidentalmente retardado por sintomas
inespecíficos e progressiva dificuldade na visualização
do apêndice devido ao aumento uterino, que colabora
no aumento de casos de perfuração. Nos casos
duvidosos a ressonância magnética pode diagnosticar
uma apendicite e mesmo diferenciar de outras causas
de massa pélvica tais como doença inflamatória
intestinal.
Considerações finais
A grande maioria das massas anexiais na gestação
serão identificadas incidentalmente durante a
realização do exame ecográfico. A segurança fetal,
bem como a capacidade de delinear a morfologia e as
relações entre as estruturas pélvicas fazem do
ultrassom o exame ideal para a avaliação inicial.
Massa anexiais associadas com gestação são um risco.
Hemorragia, torção e ruptura podem ocorrer. O
movimento das trompas e dos ovários para fora da
pelve durante a gestação e o retorno rápido destas
estruturas após a parturição aumentam o risco de
complicações 43. O risco de torção na gravidez é de
aproximadamente 3% a 15% 7, 44, 45. Este evento pode
levar a cirurgia de urgência, podendo desencadear
efeitos fetais adversos tais como parto pré-termo e
aborto. A cirurgia no segundo trimestre poderia
prevenir complicações tardias na gestação 43. Diversos
autores descreveram algoritmos para determinar o
risco de malignidade. O Doppler colorido apresenta
quase 50% de falso positivo o que limita seu uso
isolado 25. A ressonância magnética também é segura
para avaliar massas pélvicas na gestação. Ambos os
métodos são dependentes da experiência do
examinador. O momento da intervenção cirúrgica é
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uma importante questão. O retardo pode aumentar o
risco de complicações, atrasando também a terapia
adjuvante em caso de malignidade 43. Intervenção
cirúrgica precoce pode levar a perda do corpo lúteo
tão importante para a manutenção da gestação inicial.
Tumores ovarianos malignos e de baixo potencial
para malignidade devem ser tratados cirurgicamente
na paciente não grávida. Na gestante se há suspeita
de malignidade pré operatória, o estadiamento
cirúrgico completo que inclui o lavado peritoneal,
biópsias peritoneais, omentectomia e linfadenectomia
paraaórtica, pode ser prejudicado pelo grande
aumento uterino e consequentemente o tratamento
pode estar baseado em informação incompleta.
diagnóstico se encontra no estádio I permitindo
tratamento cirúrgico conservador. Recentes estudos
comprovam a segurança de seguimento cuidadoso se
os achados ultrassonográficos não são suspeitos de
malignidade.
Considerações finais
O estudo ultrassonográfico é de grande
importância na avaliação de massas anexiais durante
a gestação podendo determinar manejo conservador ,
discriminar os casos em que se faz necessário maior
investigação diagnóstica ou outros procedimentos tais
como intervenções cirúrgicas,punções etc. Pode
determinar se a lesão tem características para
resolução espontânea ou investigação pós parto 1.
Também auxilia na identificação de lesões suspeitas
de malignidade. Sintomas agudos podem precipitar
intervenções em qualquer momento da gestação. Os
sintomas clínicos, a história natural e o aspecto
ecográfico destas massas muitas vezes determinarão
o tratamento.
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