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Artigo de Revisão

Importância da ecografia no diagnóstico de massas anexiais na


gestação
Ultrasound importance in the diagnosis of adnexal masses in pregnancy

Nádia B Vasconcelos 1, Wellington P Martins 1, 2

A ultrassonografia é um exame muito utilizado no acompanhamento pré-natal. O objetivo desta revisão é


relacionar como a história natural e os aspectos ultrassonográficos das massas anexiais na gestação permitem
diagnóstico diferencial etiológico destas lesões e a estratificação do risco de complicações na gestação tais como
torção, ruptura, aborto, obstrução do parto, parto prematuro e malignidade. Estes achados ecográficos auxiliam na
diferenciação entre os casos em que a conduta conservadora deve ser adotada daqueles em que a realização de
intervenção cirúrgica ou investigação complementar se faz necessária. Estas considerações são o substrato desta
revisão.

Palavras chave: Cistos ovarianos; Ultrassonografia; Gravidez.

Abstract
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de The ultrasound examination is much assessed during
Ribeirão Preto (EURP) prenatal monitoring. The aim of this review is to relate to
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da the natural history and ultrasonographic aspects of adnexal
Universidade de São Paulo (FMRP-USP) masses during pregnancy which would permit to diagnosis
these lesions etiology and to predict the risk of
Recebido em 21/05/2010, aceito para publicação em complications during pregnancy such as torsion, rupture,
20/09/2010. abortion, obstructed labor, premature birth and
Correspondências para Wellington P Martins. malignancy. These sonographic findings help in
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de differentiating between cases in which the conservative
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. approach adopted should be those in which any surgical
E-mail: wpmartinsultrassonografia.com.br intervention or further investigation is needed. These
Fone: (16) 3636-0311 considerations are the substrate of this review.
Fax: (16) 3625-1555

Keywords: Ovarian cysts; Ultrasound; Pregnancy.

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Introdução grandes e retiradas cirurgicamente para evitar


Com a inclusão do exame ecográfico na rotina pré- potencial risco de ruptura, torção, obstrução do
natal, houve um incremento no estudo de massas trabalho de parto ou malignidade 2. Contudo, a
anexiais durante o período gestacional, trazendo presença de massas na gestação não é usual, com
novos desafios relacionados ao diagnóstico diferencial uma incidência estimada entre 1% e 2% 3. As massas
e manejo terapêutico. Os achados mais freqüentes anexiais na gestação podem ter causas ginecológicas e
são cistos ovarianos funcionais, teratomas císticos não ginecológicas. A maioria é de origem ginecológica
benignos, cistoadenomas serosos, cistos usualmente ovariana ou uterina 4, 5. Os tumores
hemorrágicos, alterações ovarianas específicas da ovarianos mais comuns são os cistos ovarianos
gestação e endometriomas 1. A maioria das massas se funcionais: folicular,corpo lúteo e teca-luteínico (este
resolve até o segundo trimestre de gestação. A último usualmente relatado na doença trofoblástica).
ecografia tem importante papel ao identificar risco de Em ordem decrescente de ocorrência teratoma cístico
eventos adversos para mãe tais como: ruptura, benigno, cistoadenoma seroso, cistos paraovarianos,
torção, obstrução do trabalho de parto ou cistoadenoma mucinoso, endometriomas e tumores
malignidade auxiliando na decisão entre adotar malignos 6-8). Apendicite aguda é a causa cirúrgica de
conduta conservadora, requerer procedimentos origem não obstétrica mais comum na gestação 1. O
diagnósticos complementares ou realizar intervenções papel do estudo ecográfico destas massas é distinguir
cirúrgicas. Foi realizada pesquisa em artigos de revisão quais pacientes podem ser manejados de maneira
sobre aspectos morfológicos ao estudo ecográfico, conservadora e quais requerem maiores intervenções
etiologia das massas e conduta terapêutica frente a tais como cirurgia 1. Os tumores ovarianos com baixo
estes achados. potencial de malignidade (tumores borderline) são
incluídos na categoria de tumores ovarianos malignos.
Etiologia Na Tabela 1 estão classificados o risco de malignidade
Na fase pré ecografia o diagnóstico das massas (baixo, intermediário ou elevado) conforme os
anexiais na gestação se baseava na sintomatologia e critérios observados na ultrassonografia.
no exame físico. Estas massas eram geralmente

Tabela 1. Risco de malignidade ovariana baseado nos critérios ultrassonográficos. Adapatado de Leiserowitz, 2006 4.
Risco de câncer ovariano Critérios ultrassonográficos
Baixo Cístico unilocular, tamanho menor do que 5 cm
Intermediário Cístico multilocular, complexo, septações finas
Elevado Massa sólida, nódulo, septações espessas, tamanho maior do que 5 cm

Lesões funcionais corpo lúteo antes de 7 a 8 semanas pode levar a


Estas lesões são os achados mais freqüentes entre perda da gestação 11. O aspecto ecográfico é variado
as massas anexiais encontradas no período podendo se apresentar como um cisto simples até
gestacional 1. Incluem corpo lúteo na gestação e uma lesão complexa com debris internos e
outros cistos associados à gestação tais como cistos espessamento das paredes. O corpo lúteo, ao estudo
hemorrágicos, foliculares e cistos simples grandes. A Doppler, é tipicamente circundado por um anel
ecografia transvaginal identificará ambos os ovários colorido com fluxo de baixa resistência chamado
em 95% dos exames realizados na gestação precoce. A frequentemente de “anel de fogo” 12-15. Costuma ser
maioria dos cistos com 2 a 3 cm de diâmetro maior e mais sintomático do que um cisto simples e é
representarão o corpo lúteo da gestação 2. A maioria mais propenso a hemorragia e ruptura.
destes cistos funcionais se resolverá até as 16 Os cistos hemorrágicos apresentam aspectos
semanas de idade gestacional 9, permitindo ecográficos variados baseados no tempo de presença
tratamento conservador. da hemorragia. O padrão inicial é de linhas finas,
O corpo lúteo da gestação é requisitado para também referido como padrão reticular. Estas linhas
manter a gestação inicial sendo responsável pela finas podem ser confundidas com septações. Com o
produção da progesterona antes do início “da tempo de evolução pode simular presença de
produção placentária”. A regressão normal inicia em componente sólido com a retração do coágulo
torno de 8 semanas 10. A ressecção inadvertida do
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formando angulações ou concavidade da margem avaliar as massas anexiais. Junto com a


externa do coágulo 16, 17. ultrassonografia, são dependentes da experiência do
Os folículos são cistos funcionais simples que se médico que interpreta o exame. A ressonância
desenvolvem mensalmente variando com as provavelmente pouco adiciona após o estudo
alterações hormonais, tipicamente até 2,5 cm. A ecográfico da maioria destas lesões 4, 5.
hemorragia interna é menos comum do que no corpo
lúteo 18-20. Tumores das células germinativas
Os tumores das células germinativas são as
Lesões não funcionais neoplasias mais frequentemente encontradas
Os endometriomas são lesões não hormonalmente complicando a gestação. O teratoma cístico maduro
responsivas, cujo aspecto ecográfico é variado devido ou cisto dermóide é a neoplasia mais frequentemente
às recorrentes hemorragias e vários estágios de diagnosticada na gestação 26. Na população em geral,
degradação dos produtos do sangue. A aparência a incidência de bilateralidade é de aproximadamente
ultrassonográfica pode ser de um cisto até uma massa 10% a 15% 27, 28. São três as características
sólida 21. Porém 95% dos endometriomas terão ultrassonográficas mais comuns de um teratoma
aspecto descrito como “cisto de chocolate” cístico maduro. A primeira é o nódulo Roktansky que
apresentando ecos internos difusos,homogêneos e tipicamente aparece com umo nódulo hiperecóico,
hipoecóicos 1. Quando a lesão é indeterminada a com sombra acústica posterior em uma base com
ressonância magnética pode fornecer informações ecos esparsos. Esta aparência é atribuída à mistura de
que permitam o tratamento conservador 1. cabelos e sebo. Menos tipicamente pode apresentar
Um grande desafio na prática clínica diária é heterogeneidade interna tal como calcificações focais.
determinar a malignidade de uma lesão que ocorre Outra característica é chamada fenômeno iceberg,
em aproximadamente 2% a 3% das massas tipicamente presente em grandes lesões, resultante
identificadas durante a gestação 6, 8, 22-24, mas esta da atenuação do feixe do ultrassom obscurecendo a
freqüência pode variar de estudo para estudo. Os parede posterior da lesão. A terceira característica é
tumores com baixo potencial para malignidade chamada “malha dermóide” identificada como
correspondem a 95% dos tumores ovarianos malignos múltiplas linhas e pontos salpicados representando a
na gestação e 83% se encontram no estagio 1 5. Em flutuação dos cabelos no sebo 29. Outro padrão raro,
geral o prognóstico das gestantes com câncer porém característico do teratoma cístico, é descrito
ovariano (os tumores com baixo potencial para como a presença de esferas flutuando dentro da
malignidade se enquadram neste grupo) é altamente massa cística 30. Patel et al. 29 concluíram que a
favorável. presença de duas ou mais características comuns tem
O CA 125 costuma estar elevado principalmente no valor 100% preditivo. Quando a lesão é
1º trimestre o que reduz sua significância clínica. Alfa indeterminada, MRI pode ajudar a confirmar a
feto proteína é tipicamente usada para rastreamento presença de gordura 31. A transformação maligna é
de defeitos do tubo neural e trissomia do 21, podendo rara ocorrendo em 2% dos cistos dermóides.
estar elevada nos tumores do seio endodérmico. Nos Os disgerminomas correspondem a menos de 5%
disgerminomas a lactato desidrogenase pode estar dos cânceres ovarianos e são a doença maligna
elevada e pode ser usada no seguimento da resposta invasiva mais comum na gestação (excluídos os
ao tratamento. Assim como nas pacientes não tumores epiteliais com baixo potencial de
grávidas a presença de valores normais dos malignidade)4, 5, 32. Tipicamente se apresenta como
marcadores não deve ser utilizada para excluir a uma massa sólida no ultrassom, mas pode conter
possibilidade de câncer. A decisão de realizar áreas anecóicas devido a hemorragias internas ou
intervenção cirúrgica deve se basear nos sintomas, necrose.
exame físico e resultados de exames de imagem.
A ecografia é segura tendo grande potencial para Tumores do estroma dos cordões sexuais
delinear as relações anatômicas da pelve e Tumoração ovariana causada por miomas e
caracterizar a morfologia das massas pélvicas, sendo o tecomas na gestação não são comuns. Ao ultrassom
exame ideal para avaliação inicial das gestantes 4, 5. O os miomas caracteristicamente se apresentam como
uso do Doppler tem auxiliado a diferenciar tumores uma lesão sólida, hipoecóica com sombra acústica.
malignos de benignos. Porém pode ocorrer Como nem todos os miomas terão este aspecto
sobreposição de padrões de fluxo sanguíneo ultrassonográfico, a ressonância magnética pode ser
chegando próximo a 50% de falso positivos 25. O uso útil demonstrando sinal de baixa intensidade em T2,
da ressonância magnética é seguro na gestação para refletindo seu estroma abundante em fibrocolágeno.
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Grandes leiomiomas podem apresentar degeneração


cística ou hemorrágica no seu interior por Metástases
comprometimento do suporte vascular da lesão, Em média, 10% dos cânceres ovarianos são
resultando em aspectos variados ao ultrassom e à metástases, mas são menos comuns durante o
ressonância, incluindo componentes císticos e período gestacional. Os principais sítios primários são
calcificados. A presença de dor pode significar trato gastrointestinal e mama. Existe sobreposição
degeneração,torção ou hemorragia em paciente com dos achados ultrassonográficos de tumores primários
lesão ovariana sólida pediculada 1. O valor do acurado e secundários, contudo as metástases costumam ser
diagnóstico, nestes casos, reside no fato de que a dor tumores sólidos e bilaterais, ainda que lesões císticas
pode ser manejada conservadoramente com sucesso, possam ocorrer.
na maioria das vezes, evitando intervenção cirúrgica.
Outras massas únicas do período gestacional
Neoplasias epiteliais O luteoma da gestação é unilateral e geralmente
Cistos adenomas correspondem a 40%-50% das assintomático, e a virilização materna pode ocorrer
neoplasias benignas na população em geral. O em 20% a 30% com 50% de chance de afetar fetos
cistoadenoma seroso é o mais comum e é bilateral em femininos 37. O aspecto ecográfico não é específico, e
aproximadamente 20%. Esta lesão benigna a presença de massa ovariana complexa,
tipicamente se apresenta como um cisto unilocular hipoecogênica e altamente vascularizada em paciente
simples com septações finas. Ocasionalmente com hirsutismo na gestação tardia com andrógenos
projeções papilares estão presentes. O cistoadenoma elevados sugere o diagnostico. A conduta é
seroso pode ter aspecto idêntico a um cisto simples, conservadora, pois os níveis de andrógenos
contudo tende a ser maior e persistir durante toda a circulantes tendem a normalizar algumas semanas
gestação. Por esta razão os cistos simples que após o parto 38.
persistem necessitam acompanhamento para Gravidez heterotópica (gestação uterina
determinar se existe crescimento ou desenvolvimento coexistindo com gestação ectópica) espontânea é
de complexidade interna 33. Os cistoadenomas rara. Ocorre com uma incidência de 1% a 2% em
mucinosos são bilaterais em 5%.Costumam conter pacientes submetidas a técnicas de reprodução
múltiplos septos e baixo nível de ecos assistida 39. A apresentação típica ocorre no primeiro
internos.Mesmo assim podem ser indistinguíveis dos trimestre da gestação, quando o transdutor ainda
cistoadenomas serosos ao ultrassom 1. pode visualizar diretamente os ovários na grande
Os cistoadenocarcinomas mucinosos e serosos tem maioria das pacientes.
aparência similar ao estudo ecográfico. Se apresentam
como uma massa cística multilocular, com paredes Lesões paraovarianas
irregulares, septações espessas ou projeções papilares O examinador, na suspeita de lesão paraovariana,
(maiores que 3mm), e vascularização mural ou deve pressionar o transdutor ou a mão no abdome
nódulos nos septos. Em casos suspeitos procurar materno a fim de separá-la do ovário. A lesão pode
implantes peritoneais, ascite ou massa no omento 1. apresentar movimento independente do ovário
ipsilateral. Cistos para ovarianos são comuns,
Tumores ovarianos com baixo potencial de geralmente medindo 1-2cm. São de origem mesotelial
malignidade ou paramesonéfrica e não tem significância clínica.
Aproximadamente 10% a 15% dos tumores serosos Hidrossalpinge aparece como uma estrutura
e mucinosos são histologicamente classificados como tubular dilatada, secundária a aderências
borderline, geralmente com bom prognóstico e curso inflamatórias coletando secreções que distendem o
benigno. O padrão ultrassonográfico de um tumor lume. Pode apresentar indentações em lados opostos
com baixo potencial de malignidade é de um cisto da parede. A trompa dilatada pode apresentar
unilocular com a borda adjacente ao tecido ovariano septações incompletas e dobras sobre si. Pequenos
normal em forma de crescente e múltiplos nódulos nódulos ao longo da parede representam
murais ou projeções papilares ou uma lesão cística espessamento do endossalpinge que está associado a
associada a um bem definido nódulo multilocular hidrossalpinge crônica. Estes últimos podem ser
descrito como favo de mel. O sinal em crescente é útil considerados suspeitos,porém a identificação de
para excluir invasão 34, 35. Similar aos endometriomas ovário ipsilateral normal aumenta a possibilidade de
material ecogênico pode estar presente, mas a diagnóstico de hidrossalpinge 40. Em casos duvidosos
presença de nódulos vasculares murais ocorre nos a ressonância magnética pode separar o ovário da
tumores bordeline 35, 36. hidrossalpinge. O carcinoma de trompa é raro e é a
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exceção entre as massas extra ovarianas em sua uma importante questão. O retardo pode aumentar o
maioria benignas. Aspectos suspeitos incluem risco de complicações, atrasando também a terapia
elementos sólidos, projeções papilares dentro de uma adjuvante em caso de malignidade 43. Intervenção
lesão tubular cística, similar as carcinoma ovariano 41. cirúrgica precoce pode levar a perda do corpo lúteo
A doença inflamatória pélvica se apresenta tão importante para a manutenção da gestação inicial.
clinicamente com sintomas não específicos de febre e Tumores ovarianos malignos e de baixo potencial
dor. Complexo tubo ovariano é suspeitado quando no para malignidade devem ser tratados cirurgicamente
local da dor o ovário persiste ainda reconhecível , na paciente não grávida. Na gestante se há suspeita
porém com aumento de fluxo em relação ao lado de malignidade pré operatória, o estadiamento
contra lateral. No abscesso tubo-ovariano o padrão cirúrgico completo que inclui o lavado peritoneal,
morfológico do ovário é perdido na presença de biópsias peritoneais, omentectomia e linfadenectomia
massa anexial dolorosa. A coleção do piossalpinge paraaórtica, pode ser prejudicado pelo grande
tem aspecto predominantemente cístico. Antibióticos aumento uterino e consequentemente o tratamento
sistêmicos e/ou drenagem percutânea estão indicados pode estar baseado em informação incompleta.
42
. Felizmente a maioria destes tumores ao momento do
diagnóstico se encontra no estádio I permitindo
Causas não ginecológicas tratamento cirúrgico conservador. Recentes estudos
A apendicite aguda é a condição cirúrgica não comprovam a segurança de seguimento cuidadoso se
ginecológica mais comum na gravidez. A incidência os achados ultrassonográficos não são suspeitos de
não está aumentada nesta fase, porém o diagnóstico malignidade.
pode ser acidentalmente retardado por sintomas Considerações finais
inespecíficos e progressiva dificuldade na visualização O estudo ultrassonográfico é de grande
do apêndice devido ao aumento uterino, que colabora importância na avaliação de massas anexiais durante
no aumento de casos de perfuração. Nos casos a gestação podendo determinar manejo conservador ,
duvidosos a ressonância magnética pode diagnosticar discriminar os casos em que se faz necessário maior
uma apendicite e mesmo diferenciar de outras causas investigação diagnóstica ou outros procedimentos tais
de massa pélvica tais como doença inflamatória como intervenções cirúrgicas,punções etc. Pode
intestinal. determinar se a lesão tem características para
resolução espontânea ou investigação pós parto 1.
Considerações finais Também auxilia na identificação de lesões suspeitas
A grande maioria das massas anexiais na gestação de malignidade. Sintomas agudos podem precipitar
serão identificadas incidentalmente durante a intervenções em qualquer momento da gestação. Os
realização do exame ecográfico. A segurança fetal, sintomas clínicos, a história natural e o aspecto
bem como a capacidade de delinear a morfologia e as ecográfico destas massas muitas vezes determinarão
relações entre as estruturas pélvicas fazem do o tratamento.
ultrassom o exame ideal para a avaliação inicial.
Massa anexiais associadas com gestação são um risco.
Hemorragia, torção e ruptura podem ocorrer. O Referências
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complicações 43. O risco de torção na gravidez é de Visualization of the ovaries in early pregnancy by transvaginal
aproximadamente 3% a 15% 7, 44, 45. Este evento pode sonography. J Obstet Gynaecol Can 2007; 29(3): 228-231.
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