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ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 22-091-A-70

22-091-A-70

Anesthésie générale en chirurgie


stomatologique et maxillofaciale
Y Le Manac’h R é s u m é. – En stomatologie et en chirurgie maxillofaciale, l’anesthésiste doit gérer, en
S Ausset plus des problèmes inhérents à toute chirurgie céphalique, le problème du partage des voies
A Lienhard aériennes avec les opérateurs. L’intubation difficile y est plus fréquente, et doit être détectée
B Lenoir dès la consultation d’anesthésie. L’extubation se fait après un réveil complet, car la
laryngoscopie n’est pas toujours faisable pour une réintubation. Dans cette chirurgie qui peut
saigner abondamment, les techniques d’économie de sang et de transfusion autologue
doivent être développées. Le risque de surinfection varie selon les actes ; la chirurgie
osseuse et articulaire est une chirurgie propre, alors que la carcinologie appartient à la
classe III d’Altemeier. Tous les âges sont concernés par la stomatologie et la chirurgie
maxillofaciale, tant en chirurgie réglée qu’en traumatologie d’urgence.
© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction Le décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 [18] règle aussi bien les impératifs
de la consultation d’anesthésie que la programmation, l’obligation de moyens
L’anesthésie générale pratiquée en chirurgie maxillofaciale et en en personnel et en matériel des établissements de santé, pendant les périodes
stomatologie permet la réalisation d’actes longs et complexes. Les opérateurs per- et postopératoires.
partagent souvent avec l’anesthésiste leur site opératoire : l’entente entre les Un arrêté du 3 octobre 1995 [4] complète ce décret en décrivant les modalités
deux spécialités est donc indispensable pour le partage des voies aériennes, d’utilisation et de contrôle des dispositifs mis en œuvre.
dont le contrôle est le principal souci pour l’anesthésiste. Le nouveau Code de déontologie [19] a été complété par une plaquette éditée
Les éléments moins spécifiques, mais réels, du risque anesthésique, sont à par le Conseil de l’Ordre des médecins qui rappelle les conditions dans
évaluer en consultation d’anesthésie pour prévoir les moyens à mettre en lesquelles doivent s’exercer les relations entre anesthésistes-réanimateurs et
œuvre. les autres praticiens [66].
L’installation se fait, sans rien céder à la sécurité, pour que le chirurgien Le thème n° XX des références médicales opposables (RMO) s’applique aux
bénéficie de bonnes conditions de travail. examens préopératoires [5].
L’extubation est un moment critique chez ces patients dont la réintubation Enfin, une jurisprudence récente de la Cour de cassation a conduit, comme
peut être difficile ; elle doit donc être surveillée en milieu spécialisé pendant dans les autres spécialités médicales, à une réflexion poussée sur
un temps suffisant pour s’assurer de la bonne récupération des réflexes. l’information du malade.
Le risque transfusionnel a pris depuis quelques années un relief particulier et
incité à développer les techniques d’économie de sang et de transfusion
autologue.
Consultation d’anesthésie
Enfin, l’anesthésiste et le chirurgien peuvent envisager une activité Depuis le décret du 05.12.1994 [18], la consultation d’anesthésie doit être faite
ambulatoire, mais celle-ci, loin d’être une facilité pour le praticien, est une plusieurs jours avant l’acte anesthésique. Lors de celle-ci, le médecin
modalité exigeante pour la sécurité du patient. anesthésiste procède à un interrogatoire à la recherche des pathologies
préexistantes, médicales et chirurgicales, et à un examen clinique du malade.

Cadre réglementaire de l’anesthésie générale Buts de la consultation d’anesthésie


L’anesthésie est considérée comme une spécialité médicale depuis 1965. Elle Le principal objectif est la diminution de la morbidité anesthésique.
se singularise depuis quelques années par l’existence d’un cadre L’examen clinique va donc rechercher l’ensemble des facteurs prédictifs de
réglementaire qui définit les conditions dans lesquelles elle doit risque d’accident périopératoire, pour en assurer la meilleure prise en charge
obligatoirement se dérouler. possible.
Son deuxième objectif est l’élaboration de l’acte anesthésique, en fonction du
malade et de la chirurgie. Ceci ne peut s’envisager sans un dialogue entre
l’anesthésiste et le chirurgien. L’anesthésiste doit être informé par le
chirurgien sur l’acte opératoire envisagé, et notamment sur l’installation. En
Yvon Le Manac’h : Anesthésiste réanimateur, spécialiste du service de santé des Armées.
Sylvain Ausset : Assistant d’anesthésie-réanimation du service de santé des Armées. retour, le chirurgien sera informé par l’anesthésiste des éventuelles difficultés
Albert Lienhard : Anesthésiste réanimateur, spécialiste du service de santé des Armées. que présente le geste, voire d’un report de l’acte opératoire pour bilan
Bernard Lenoir : Anesthésiste réanimateur, professeur agrégé du Val-de-Grâce. complémentaire. De cette approche résulte en partie l’élaboration conjointe
Département d’anesthésie-réanimation, hôpital d’instruction des Armées Percy, 101, avenue du programme opératoire.
Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart, France.
© Elsevier, Paris

Le troisième objectif de la consultation d’anesthésie est l’information du


malade. Il est souhaitable de lui distribuer, en fin de consultation chirurgicale,
Toute référence à cet article doit porter la mention : Le Manac’h Y, Ausset S, Lienhard A et dès la décision opératoire prise, l’information type élaborée par la Société
Lenoir B. Anesthésie générale en chirurgie stomatologique et maxillofaciale. Encycl Méd
Chir (Elsevier, Paris), Stomatologie, 22-091-A-70, 1999, 11 p.
française d’anesthésie réanimation [24] qui pourra servir de point de départ à
d’éventuelles questions en cours de consultation d’anesthésie.
22-091-A-70 ANESTHÉSIE GÉNÉRALE EN CHIRURGIE STOMATOLOGIQUE ET MAXILLOFACIALE Stomatologie

Prévention des accidents d’anesthésie échec de la technique chirurgicale, sous forme d’une défaillance d’organe
favorisée par la combinaison de l’anesthésie et de la chirurgie. La probabilité
On désigne par « accident d’anesthésie » une complication directement due à de survenue de ce type de complications est prévisible par un examen
l’acte anesthésique. Certaines de ces complications peuvent être prévenues préopératoire et définit, en chirurgie réglée, le risque opératoire.
par un matériel adapté. C’est le cas par exemple de la ventilation inappropriée
qui peut être détectée par l’analyse des gaz expirés. D’autres complications Les complications postopératoires surviennent toujours sur des terrains
comme l’intubation difficile ou l’allergie ne peuvent être prévues que par une particuliers que la consultation d’anesthésie doit identifier en permettant :
consultation d’anesthésie. – de définir un niveau de risque associé à l’acte chirurgical envisagé. Ceci
Les complications graves les plus fréquentes sont cardiovasculaires et, dans amène parfois à reconsidérer l’indication chirurgicale ;
une moindre mesure, respiratoires : ces deux fonctions sont donc l’objet d’une – d’abaisser ce niveau de risque en optimisant le traitement d’une pathologie
évaluation particulière. Forrest et al [25] sur une série de 17 201 anesthésies, sous-existante. Ceci amène parfois à différer l’indication chirurgicale ;
rapportent 847 complications sévères dans les 7 jours suivant l’acte – de choisir la technique anesthésique et les modes de surveillance per- et
chirurgical, dont 608 de nature cardiovasculaire et 163 de nature respiratoire. postanesthésiques les mieux adaptés au patient.
Pedersen et al [59], sur une série de 6 306 actes, évaluent l’incidence des
complications intrahospitalières sévères à 9,4 %, celle des complications Facteurs prédictifs des complications postopératoires
cardiovasculaires à 6,3 % et celle des complications respiratoires à 4,8 %. Déterminants du risque opératoire
L’insuffisance rénale postopératoire a une incidence de 0,1 à 30 % selon la De nombreuses études épidémiologiques sur de larges cohortes de malades
chirurgie [56], avec une mortalité qui dépasse 50 % [56]. ont identifié les grands cadres pathologiques associés à une surmortalité
[41]
postopératoire.
Prédiction du risque allergique
Pathologie cardiovasculaire
Principaux allergènes en cause La cardiopathie ischémique est un facteur de risque cardiovasculaire majeur,
Les curares sont les principales substances mises en cause lors des accidents particulièrement après un infarctus du myocarde [25, 30, 59], et ce d’autant plus
allergiques et sont responsables de plus d’un choc anaphylactique sur deux. que cet infarctus est récent [25, 59]. L’angor stable peu invalidant ou la suspicion
Le latex est la deuxième substance le plus fréquemment mise en cause, et la de coronaropathie ischémique requièrent une évaluation et la préparation du
fréquence des accidents allergiques dus à cette substance ne cesse de croître patient en fonction du type de chirurgie, de l’existence d’une revascularisation
au fil des ans. La fréquence des accidents allergiques aux morphiniques et aux dans les 5 ans et d’indicateurs cliniques majeurs, intermédiaires ou
hypnotiques est très faible malgré une très large utilisation. mineurs [23]. L’insuffisance cardiaque est un facteur de risque cardiovasculaire
majeur [25, 59], et de complications respiratoires [25], ainsi que d’insuffisance
Groupes à risque et facteurs prédictifs rénale postopératoire [56].
La consultation d’anesthésie permet de rechercher un antécédent d’allergie L’hypertension artérielle peut être un facteur de risque d’insuffisance
vraie, mais aussi de reconnaître des groupes à risque. Ceux-ci, à l’issue de rénale [56], mais aussi de mortalité [30] et de morbidité cardiovasculaires [25].
cette enquête, peuvent se voir proposer une conduite préventive mais aussi un Pathologie respiratoire
bilan allergologique prédictif par prick-tests afin d’identifier le (ou les)
La détection de la bronchopneumopathie chronique obstructive est purement
allergène(s).
clinique [25, 59]. L’existence d’une expectoration purulente en préopératoire est
• Antécédent allergique avéré mieux corrélée au risque de complications postopératoires que ne le sont les
Si le produit en cause est connu, il doit naturellement être écarté du protocole données des épreuves fonctionnelles respiratoires, ou des gaz du sang [50].
anesthésique. Dans le cas contraire, une consultation d’allergoanesthésie L’insuffisant respiratoire dont le volume expiratoire maximal-seconde
permettra de tester les produits suspects. En cas d’urgence, il est recommandé (VEMS) est inférieur à 0,8 L impose une appréciation au cas par cas.
d’éliminer les curarisants, d’opter si possible pour une technique d’anesthésie L’impact du tabagisme sur la morbidité respiratoire est qualifié de faible [25],
locorégionale et d’utiliser du matériel sans latex naturel. sauf quand il existe des antécédents d’infarctus du myocarde, même anciens.
• Allergie aux curares Autres facteurs de risque de complications postopératoires
Elle présente deux particularités : la grande fréquence des allergies croisées L’âge avancé est un facteur de risque même après ajustement en fonction des
(70 %) et la possibilité d’accident grave même en l’absence d’antécédents pathologies associées [16, 25, 30, 37, 59, 60].
anesthésiques, donc de contact avec un myorelaxant, qui est retrouvée chez L’insuffisance rénale est un facteur de risque de mortalité toutes causes
30 % des patients ayant fait un choc anaphylactique aux curares. On pense confondues [30, 37, 59], ainsi que d’insuffisance rénale postopératoire [56].
que ces patients se sont sensibilisés lors de contacts répétés avec des produits Le diabète est un facteur de mortalité quand il s’accompagne d’une
contenant des radicaux ammoniums quaternaires tels que les produits dysautonomie [67] ; celle-ci est donc à rechercher en préopératoire.
ménagers. C’est ainsi qu’un patient allergique aux curares conservera sa vie L’obésité a un faible impact sur la morbidité [25] . Néanmoins, certains
durant un taux d’anticorps élevés et des tests cutanés positifs, confirmant ainsi problèmes techniques méritent d’être planifiés à l’avance : la ventilation et
que son système immunitaire est perpétuellement stimulé. l’intubation sont plus difficiles [39], et la mécanique ventilatoire est perturbée.
L’atopie, l’allergie médicamenteuse isolée et les antécédents d’anesthésies L’existence d’une pathologie évolutive est un facteur de risque de mortalité
multiples sont les trois facteurs de risque à l’allergie aux curares. Chez ces majeur. L’hypoalbuminémie, un cancer métastasé et la perte de poids récente
patients, la prévalence de l’allergie aux curares est de 16 %, contre1,6 % dans de plus de 10 % sont évocateurs.
la population générale. Le type de chirurgie est un élément fondamental du risque opératoire. En
• Allergie au latex particulier, la chirurgie en urgence est assortie d’un risque accru [59].
Elle doit être évoquée devant certaines situations d’exposition fréquente à ce Accès aux voies aériennes supérieures
produit, et certaines allergies croisées. Les accidents respiratoires représentent les deux tiers des accidents
Un bilan allergologique doit être fait devant l’existence de signes cliniques peranesthésiques. Ils conduisent à la mort ou à des séquelles neurologiques
d’intolérance au latex. postanoxiques dans 85 % des cas [13] et sont dus le plus souvent à une
Sa prévalence atteint 6 à 10 % dans les professions exposées, surtout ventilation inadaptée ou à un défaut de contrôle des voies aériennes. En
médicales. France, la responsabilité directe ou indirecte de l’intubation difficile est
Certaines allergies croisées sont évocatrices. En effet, certaines protéines retrouvée dans un tiers des accidents d’anesthésie et représente la première
allergisantes (hévamines A et B) sont des lysozymes trouvées dans de cause de morbidité et de mortalité peranesthésique [8] . Dans 15 à 30 % des
nombreux végétaux (pollens, ficus) et fruits (banane, avocat, kiwi, cas, cette intubation difficile n’avait pas été prévue [8].
châtaigne…). Des réactions croisées existeraient dans 50 % des cas d’allergie La prédiction de l’intubation difficile est donc le préalable indispensable à la
au latex. stratégie de prise en charge des voies aériennes supérieures. Elle permet de
La prévalence peut augmenter du fait d’interventions multiples chez des prévoir une technique anesthésique adaptée. Dans le contexte particulier de
patients atopiques. la chirurgie maxillofaciale, la fréquence de l’intubation difficile est majorée,
et les techniques spécifiques du contrôle des voies aériennes supérieures
doivent être plus souvent envisagées.
Prédiction des complications postopératoires
Dépistage de l’intubation diffıcile
Principales complications postopératoires - Risque opératoire • Anamnèse
Les complications peuvent être dues aux aléas des techniques chirurgicales, Les conditions d’intubation lors des précédentes anesthésies seront
comme un lâchage de suture, ou à l’évolution d’une pathologie préexistante, recherchées : toute intubation difficile doit être signalée au patient, qui doit
telle qu’une néoplasie ; enfin, certaines surviennent sans rapport avec un en garder une trace écrite, avec les moyens mis en œuvre. Des pathologies ou

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Stomatologie ANESTHÉSIE GÉNÉRALE EN CHIRURGIE STOMATOLOGIQUE ET MAXILLOFACIALE 22-091-A-70

Tableau I. – Classification de l’American Society of Anesthesiologists (ASA).

Classe Description
1 Patient en bonne santé
Exemple : hernie inguinale chez un patient sans autre affection
2 Patient présentant une atteinte modérée d’une grande fonc-
tion
Exemples : bronchite chronique, obésité modérée, diabète
contrôlé par le régime, HTA modérée
3 Patient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction,
limitant l’activité sans entraîner d’incapacité
Exemples : angor stable, diabète insulinodépendant, obésité pa-
thologique, insuffisance respiratoire modérée
4 Patient présentant une atteinte d’une grande fonction, invali-
Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 dante et mettant en jeu le pronostic vital
Exemples : angor rebelle, insuffisance cardiaque sévère, insuffi-
sance respiratoire, rénale, hépatique ou endocrinienne avancée
5 Patient moribond dont l’espérance de vie est inférieure à 24
heures, avec ou sans intervention
Exemple : rupture d’anévrisme de l’aorte avec grand état de choc
U Si l’intervention est pratiquée en urgence, un U est ajouté à la
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 classe ASA d’état clinique
HTA : hypertension artérielle.
1 Classes de Mallampati (en haut) et grades de Cormack (en bas). Classe 1 : on voit la
luette et les loges amygdaliennes ; classe 2 : on voit la luette ; classe 3 : le voile du palais est
visible ; classe 4 : on ne voit que le palais osseux.
Une pathologie cervicofaciale peut modifier les rapports anatomiques.
Une pathologie articulaire peut provoquer une immobilité, désirée ou non, du
rachis cervical, comme dans le cas du polytraumatisé porteur d’un collier
cervical.

Problème des dents


Quatre-vingt-quinze sur 98 des accidents concernant l’intubation déclarés en
1997 par les anesthésistes au Groupe des assurances mutuelles médicales
(GAMM) [65] résultent de bris dentaires. Il existe alors un risque d’inhalation
A de la dent, dont l’extraction sous fibroscopie ou bronchoscopie rigide n’est
pas toujours couronnée de succès, et qui peut créer un foyer infectieux. Cette
situation se retrouve chez l’enfant en âge de perdre ses dents de lait.
Dans la chirurgie réglée, l’examen dentaire permet le plus souvent de prévenir
ces accidents. Il faut donc rechercher non seulement la présence de prothèses
dentaires, mobiles ou non, mais aussi éprouver, avec un doigt ganté, la solidité
des dents restantes, qui peuvent parfois servir de support à une prothèse. Leur
2 Angle de Delègue luxation éventuelle doit faire l’objet d’une information spécifique. Il ne faut
(en A). Il doit dépasser pas hésiter à adresser, avant l’anesthésie, un malade à son dentiste, soit pour
100°.
améliorer l’état dentaire par des soins appropriés, soit pour fixer un éventuel
état antérieur [74]. Dans les intubations difficiles, démonter un bridge exposé
antécédents peuvent modifier l’exposition glottique : chirurgie peut se justifier avant l’intervention. Cette attitude éviterait, en dehors de
maxillofaciale, maladie rhumatismale limitant la mobilité de l’articulation l’urgence, un certain nombre de contentieux.
atloïdo-occipitale, cancer oto-rhino-laryngologique (ORL)… Une sténose
trachéale sera évoquée en cas d’antécédents d’intubation prolongée ou de
trachéotomie. Conclusions à la consultation d’anesthésie
• Examen clinique
L’examen clinique se termine par un bref résumé des problèmes posés par le
Outre des séquelles de chirurgie maxillofaciale, ou une dysmorphie faciale, il terrain et la chirurgie. La classification ASA (American Society of
recherchera les éléments validés pour être prédictifs d’une intubation Anesthésiologists) (tableau I) en est un élément. Quoique critiquable, il est
difficile [39] : cou court, proéminence des incisives, petite ouverture de bouche, prouvé qu’elle est fiable pour définir le risque opératoire quelles que soient
obésité. les complications étudiées [25, 30, 37, 56, 59, 60] ou pour prédire la mortalité
Un examen oropharyngé sera pratiqué afin de déterminer la classe de postopératoire [64].
Mallampati du patient (fig 1). Modifiée par Samsoon et al, la classification de
Mallampati permet de prédire la qualité de la laryngoscopie en fonction de la La définition d’un protocole anesthésique, ultime étape de la consultation,
visualisation des structures oropharyngées [46]. comporte trois étapes : celle de la prémédication et des traitements à
poursuivre, celle du protocole anesthésique lui-même, tant pour l’induction
La mobilité du rachis cervical sera appréciée de même que celle de
l’articulation atloïdo-occipitale par la mesure de la distance que pour l’entretien, et celle des moyens spécifiques à mettre en œuvre, qu’il
thyromentonnière. s’agisse des moyens nécessaires au contrôle des voies aériennes, du
monitorage ou des voies veineuses.
Selon Pottecher et al, les signes les plus pertinents d’intubation difficile sont
la classe de Mallampati supérieure à 1, l’ouverture de bouche inférieure à Il est important de consigner tout cela par écrit : ce document a valeur
41 mm et la distance thyromentonnière inférieure à 80 mm [63]. médicolégale dans le contrat qui lie le patient à son médecin, et doit donc
comporter un minimum de rubriques laissant entendre qu’un examen des
• Examens paracliniques grandes fonctions a été fait. C’est aussi le support des informations transmises
Les examens paracliniques ne font pas partie des examens de routine de par le médecin anesthésiste à un confrère si celui qui a vu le malade en
dépistage de l’intubation difficile [8]. consultation n’est pas celui qui l’endort. Le patient doit être informé de cette
La radiographie pulmonaire permet de contrôler la position médiane de la situation, fréquente dans les grands départements d’anesthésie.
trachée. Un cliché de la face en incidence de Hirtz peut montrer une asymétrie
mandibulaire. L’étude du défilé pharyngolaryngé, de profil, la tête étant en
hyperextension et la langue tirée, permet de mesurer l’angle de Delègue, qui Cas particulier de l’anesthésie
doit dépasser 100° (fig 2). pour chirurgie ambulatoire
• Contextes cliniques particuliers L’anesthésie pour chirurgie ambulatoire [9] est réservée aux interventions
Le diabète peut entraîner une ankylose de l’articulation temporomaxillaire. courtes, dont les suites doivent être simples et, en particulier, ne pas présenter
Celle-ci est évoquée par le signe du prieur, c’est-à-dire par l’impossibilité de risque d’obstruction des voies aériennes ou de saignement. La sélection
d’étendre les mains lors du signe de la prière en raison d’une ankylose des des patients est faite sur des critères sociaux (capacité de compréhension des
articulations interphalangiennes. instructions, environnement au domicile, présence d’un accompagnant) et

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géographiques (éloignement d’une structure de soins), enfin sur des critères


médicaux : les patients seront de classe ASA 1 ou 2, exceptionnellement de
classe ASA 3, quand la pathologie qui justifie ce classement est bien stabilisée
et ne risque pas de décompenser du fait de l’acte opératoire.
Ce mode de fonctionnement implique une structure spécifique définie par les
décrets 92-1100, 92-1101 et 92-1102 du 2 octobre 1992. Il requiert surtout
des recommandations très précises sur le jeûne préopératoire comme sur le
retour à domicile, la possibilité de rejoindre une structure hospitalière… La
consultation d’anesthésie permet, ici, d’apprécier le degré de compréhension
du malade.

Malade vu en urgence
Hors la notion de délai entre consultation et anesthésie, la consultation du
malade vu en urgence doit s’attacher à rechercher les mêmes éléments. Elle
peut être réduite à sa plus simple expression en fonction du contexte (malade
inconscient …). L’indication d’une intervention chirurgicale est du ressort du
chirurgien, qui doit garder en mémoire l’existence d’un risque anesthésique
accru du seul fait de l’urgence.

Visite préanesthésique
Elle doit être effectuée dans les heures qui précèdent l’anesthésie.
Elle est aussi obligatoire. Elle permet de vérifier que l’état de santé du malade
ne s’est pas modifié depuis la consultation, dans quelques cas de provoquer
une nouvelle programmation. Elle permet en outre de rappeler les règles de
jeûne, et de modifier, si besoin, la prémédication et le protocole anesthésique.
3 Moyens de ventilation en chirurgie maxillofaciale. 1. Sonde d’intubation normale ; 2.
sonde armée ; 3. sonde préformée orale ; 4. sonde préformée nasale ; 5. masque laryngé ;
Problèmes généraux posés par la chirurgie 6. masque laryngé armé (le tube est plus long et moins large) ; 7. sonde de trachéotomie de
Montendon.
stomatologique et maxillofaciale
à l’anesthésiste
Les sondes normales et les sondes armées dépassent peu du massif facial. Les
La chirurgie maxillofaciale et stomatologique est une chirurgie qui concerne premières peuvent se plicaturer au niveau de l’orifice narinaire. Les sondes
tous les âges, qu’il s’agisse de chirurgie réglée ou en urgence. armées peuvent y créer un escarre en étant retournées vers l’arrière.
Le principal problème est celui de l’accès aux voies aériennes (fig 3). Il en Les sondes préformées nasales sont plus longues. Leur courbure, accentuée
découle des précautions à prendre lors de l’installation de l’opéré. Le vers le front, est à distance de la face et appuie moins sur la surface narinaire.
problème du saignement et de l’œdème dus à la chirurgie ou au traumatisme Fixée sur le front, elles peuvent être déplacées sagittalement, ce qui entraîne
n’est pas constant, mais doit toujours être présent à l’esprit de l’équipe une intubation sélective.
médicochirurgicale. Le risque infectieux peut venir des germes présents dans
la sphère oropharyngée, ou des germes cutanés. Place du masque laryngé
Depuis 1988, le masque laryngé est apparu comme alternative à l’intubation.
Ventilation et accès aux voies aériennes Sa principale évolution est l’apparition du masque laryngé armé, dont le tube
a la structure et la souplesse d’une sonde d’intubation armée. Il peut être inséré
Accès facile aux voies aériennes supérieures sans curare, mais impose une anesthésie profonde.
Lorsque la consultation d’anesthésie laisse prévoir une intubation aisée, Le masque laryngé peut être utilisé dans la chirurgie de surface de la face,
celle-ci se fera par laryngoscopie directe après anesthésie générale. comme chez le brûlé où l’absence d’intubation peut simplifier les procédures
d’anesthésie. Il est utilisé par certaines équipes en dentisterie [78].
Intubation orotrachéale La principale contre-indication à son emploi est le risque d’inhalation du
Elle se pratique pour les interventions qui concernent la partie supérieure du contenu gastrique ou de sang issu de l’oropharynx ; le saignement doit donc
visage, y compris la mâchoire. La chirurgie des parties molles (glandes être contrôlable. Une méta-analyse qui conclut à un risque, en chirurgie
salivaires, adénopathies) y fait appel le plus souvent. réglée, de 2,3 pour 10 000, comparable au risque dû à l’intubation, insiste sur
le respect des indications et contre-indications [10].
À côté des sondes d’intubation classiques, on peut utiliser des sondes
préformées orales, dont la courbure présente un angle aigu dès la sortie de la L’emploi du masque laryngé se heurte en pratique à quelques écueils. Il est
bouche. Fixées sur la mandibule, elles permettent de libérer le massif facial facilement mobilisable, même si la version armée est plus stable. La
pour le chirurgien en disposant le respirateur aux pieds du malade sans risquer mobilisation de la tête, en particulier, s’accompagne volontiers de fuites et
de couder la canule. d’une hypoventilation qui peut imposer l’arrêt de la chirurgie pour un
repositionnement ou une intubation. Une pression d’insufflation supérieure à
Les sondes armées ont un diamètre qui ne varie pas quel que soit le rayon de 25 cmH2O peut causer une distension gastrique qui favorise les régurgitations
courbure. Elles peuvent être mobilisées et épousent parfaitement les peropératoires et les vomissements postopératoires [1]. En pédiatrie, il est
courbures qui leur sont imposées lors de l’installation du chirurgien. Si elles recommandé de ne pas dépasser 1 heure d’intervention si la pression dépasse
résistent mieux à une compression accidentelle, elles peuvent en revanche se 15 cmH2O.
déformer de manière définitive lorsqu’elles sont mordues. Le malade est alors
difficile à ventiler et il est impossible d’aspirer les sécrétions. L’usage d’une Le masque laryngé peut en revanche être d’un grand secours pour le contrôle
canule de Guédel prévient cet accident banal au moment du réveil. des voies aériennes des enfants atteints de dysmorphoses de la face. Quoique
contre-indiqué dans l’anesthésie de l’estomac plein, sa facilité de mise en
Intubation nasotrachéale place le fait entrer dans les algorithmes de gestion de l’intubation difficile [69].
Elle est utilisée pour tous les gestes qui requièrent un travail en bouche, mais Sédation
aussi lorsque la chirurgie se termine par un blocage des maxillaires.
Ce geste s’accompagne facilement d’un saignement par lésion muqueuse du Un certain nombre de gestes de stomatologie sont faits sous simple sédation,
cornet inférieur. L’utilisation d’une mèche imbibée d’un anesthésique local sans la participation d’une équipe anesthésique. Un entraînement aux gestes
associé à un vasoconstricteur (Xylocaïnet 5 % naphtazolinée) permet de de réanimation est alors indispensable, car le risque de complications n’est
réduire ce risque. Il vaut mieux utiliser les pinces en « baïonnette » en usage jamais nul.
en ORL, qui permettent de mettre le cornet en contact avec le produit sur toute En dentisterie, le mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote
sa longueur, puis utiliser une sonde de petit diamètre, 6,5 pour les femmes et (Entonoxt) est utilisé à visée antalgique chez l’enfant dans les pays anglo-
7 pour les hommes. Lorsque les fosses nasales sont étroites, une sonde de gros saxons ou scandinaves via un masque nasal [ 2 ] ou une canule
diamètre peut perforer la muqueuse et suivre un trajet sous-muqueux, qui peut nasopharyngée [6]. Ce mélange, en France, n’a pas le statut de médicament,
beaucoup saigner. n’est soumis à aucune autorisation de mise sur le marché (AMM), et peut être

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Stomatologie ANESTHÉSIE GÉNÉRALE EN CHIRURGIE STOMATOLOGIQUE ET MAXILLOFACIALE 22-091-A-70

Tableau II. – Indications classiques de la trachéotomie fibroscopie. Après anesthésie des fosses nasales par un méchage avec de la
lidocaïne naphtazolinée, la sonde est introduite par la narine la plus perméable
Obstruction des voies aériennes supérieures
Fracture des deux condyles avec fracture symphysaire diminuant le tonus de la langue et progresse perpendiculairement au massif facial jusqu’au larynx. La
Fractures médiofaciales sévères associées à une fracture du nez ou de la mandibule progression à l’oreille est guidée par le souffle, dont la disparition signe le
Œdème de l’oropharynx et de la glotte passage dans l’œsophage. Cette technique requiert une bonne mobilité du
Important recul de la mandibule rachis.
Suspicion de lésion de la colonne vertébrale cervicale
Indication de réintubation chez un patient porteur d’une fixation intermaxillaire
Blessures multiples du plancher de la bouche ou de la langue Intubation diffıcile imprévue
Insuffisant respiratoire chronique très sécrétant
Nécessité d’une ventilation prolongée Face à une intubation difficile, il ne faut pas oublier de demander de l’aide. Sa
Patient porteur d’une cricothyroïdotomie à son arrivée à l’hôpital gestion repose sur un algorithme personnel, qui peut s’inspirer de ceux de la
Facilité de réparation des lésions par l’opérateur Société française d’anesthésie réanimation (SFAR) (fig 4).
utilisé hors des sites d’anesthésie sous la responsabilité de l’utilisateur, du • Petits moyens
prescripteur et du directeur de l’établissement [2]. Il est euphorisant, peut Ils sont immédiatement accessibles. Un coussin peut décoller du plan de la
générer nausées, vomissements, excitation, sédation ou dysphorie. Il est table d’opération la tête (position de Jackson), ou, lorsqu’un aide est
contre-indiqué dans les fractures des os de la face. L’association à un disponible, il peut modifier la hauteur de celle-ci tandis que l’opérateur
morphinique ou à un psychotrope comme les benzodiazépines peut entraîner cherche une meilleure exposition glottique. Un mandrin malléable placé dans
un risque respiratoire [2]. la sonde préalablement siliconée permet d’en modifier la courbure ou de
L’implantologie peut utiliser la sédation intraveineuse par benzodiazépines soulever l’épiglotte pour passer les cordes vocales, lorsque seule la base de la
et morphiniques, sous couvert d’un monitorage, dans des conditions glotte est discernée. L’intubation rétromolaire permet de favoriser
d’exercice comparables à celles de l’anesthésie, pour permettre une l’exposition dans les rétrognathies, l’ouverture limitée de la bouche et dans le
hospitalisation de jour [14]. syndrome de Pierre Robin [43].
Une lame droite charge l’épiglotte et facilite la vision de la glotte lorsque le
Trachéotomie larynx est antérieur.
Les indications classiques de la trachéotomie en chirurgie maxillofaciale [73] • Intubation difficile sans visualisation de la glotte
sont rappelées dans le tableau II. Son problème se pose essentiellement en
traumatologie. Lorsque les lésions maxillofaciales sont isolées et que les voies L’intubation rétrograde, pour laquelle existent des kits, demande un peu
aériennes ne sont pas menacées, un traitement immédiat est rarement d’expérience. Un long guide à extrémité mousse est introduit par une aiguille
nécessaire. Par ailleurs, les patients opérés n’auront pas besoin alors d’une piquée dans la membrane inter-crico-thyroïdienne et dirigé vers l’extrémité
réanimation prolongée. Les malades dont les lésions justifient des céphalique. Il est saisi par une pince de Magill et une sonde d’intubation
interventions itératives et dont l’intubation est difficile, comme les brûlés, munie d’un œilleton latéral est glissée sur ce mandrin bien tendu. Quand la
restent cependant des indications. Chez un malade déjà intubé, on peut utiliser sonde d’intubation bute sur l’extrémité inférieure du guide, il est retiré et la
une voie chirurgicale ou une technique percutanée, présentée par certains sonde poussée dans la trachée. Le passage de la glotte peut être facilité par un
auteurs comme plus sûre, mais qui expose à des difficultés de recanulation [71]. mouvement de rotation de la sonde sur son axe, elle-même plus facile si le
cathéter passe dans l’extrémité distale et l’œilleton [44].
La ventilation à travers l’orifice de trachéotomie peut se faire par une sonde
de Montendon, dont la conformation permet d’installer le respirateur aux Les mandrins lumineux, dont il existe plusieurs types, sont passés à travers la
pieds du malade. sonde d’intubation. Le positionnement de leur extrémité est contrôlé par
transillumination laryngée. La plupart sont une aide en cours de
Une alternative à la trachéotomie est représentée par l’intubation sous- laryngoscopie ; le plus récent, le Trachlightt, est utilisé sans laryngoscope [47].
mentale [38], décrite en 1986. Cette technique, utilisable quand l’intubation ne
doit pas dépasser 48 heures, fait passer par une incision à travers le plancher Les algorithmes récents proposent, dans l’intubation difficile, l’intubation à
buccal une sonde armée d’intubation orotrachéale qui sort dessous le menton. travers le masque laryngé par une sonde d’intubation de taille 6 ou 7.
Cependant, la conformation au niveau glottique de ce dispositif conduit à un
Intubation difficile taux d’échec élevé. Un masque laryngé a été étudié pour l’intubation
difficile : le Fastracht permet de mieux centrer la sonde d’intubation, ici en
Avec une fréquence de 0,5 à 2 %, toutes spécialités confondues [69] , silicone, et de relever l’épiglotte qui est souvent un obstacle à l’intubation
l’intubation difficile est suffisamment fréquente pour justifier l’existence d’un sous masque laryngé [47].
chariot d’intubation difficile dans les structures où se pratique l’anesthésie. Il
regroupe les moyens disponibles pour la prise en charge prévue, mais surtout • Intubation difficile avec vision glottique
imprévue, de cette éventualité. Elle explique aussi le développement, par les Dans les situations imprévues, la fibroscopie impose qu’on n’insiste pas en
sociétés savantes, d’algorithmes [69] dont les praticiens peuvent s’inspirer pour laryngoscopie directe pour éviter un œdème et un saignement local. Chez ces
réfléchir aux leurs, où l’oxygénation du malade endormi tient la place patients endormis, la perte du tonus de la langue empêche la visualisation
centrale. glottique, et il faut subluxer la mâchoire ou tirer sur la langue avec une pince
L’intubation difficile doit se concevoir dans deux situations : prévue et pour améliorer cette visualisation.
imprévue. La visualisation de la glotte peut être obtenue par un prisme de Hufman qui se
clippe sur la lame du laryngoscope et fait gagner un angle de 30° environ. La
Intubation diffıcile prévue sonde est alors guidée sur un mandrin malléable.
Elle doit se concevoir chez un malade éveillé. Elle se fait en utilisant Le laryngoscope de Bullard [40] est équipé de fibres optiques. Sa lame très
largement l’anesthésie de contact de la langue, du nasopharynx et du larynx recourbée permet de passer en arrière de la langue qui est soulevée vers le
par de la lidocaïne en méchage, en spray, ou en gel utilisé en gargarisme et haut, ce qui dégage la glotte et permet d’y glisser la sonde montée sur un guide
avalé. Cette technique est aussi efficace que la pratique d’un bloc du nerf rigide spécifique. Ce dispositif, qui évite de mobiliser le rachis, requiert une
laryngé supérieur, qui diminue rapidement la réactivité glottique et du tiers bonne ouverture de bouche. L’épiglotte doit souvent être chargée pour qu’elle
supérieur de la trachée. ne gêne pas le passage de la sonde. Les structures anatomiques sont difficiles
L’intubation sous fibroscopie est la technique de référence dans l’intubation à reconnaître car elles paraissent très petites. Il faut donc s’y entraîner.
difficile de l’adulte, mais elle n’est pas exempte d’échec [35], requiert un
matériel onéreux, un entraînement des praticiens. La désinfection du matériel Contrôle des voies aériennes de sauvetage
est délicate à mener. On utilise surtout la voie endonasale, après méchage à la La technique d’oxygénation la plus simple en cas d’urgence absolue est la
lidocaïne naphtazolinée, chez le patient vigile ou après une sédation légère ventilation par ponction inter-crico-thyroïdienne. Un cathéter court de
qui ne compromet pas le tonus laryngé. L’anesthésie locale est exécutée de ponction intraveineuse est mis en place et le retour gazeux est vérifié par
proche en proche par le canal opérateur du fibroscope. Les fibroscopes aspiration. On peut alors administrer de l’oxygène (4 à 6 L/min) qui assure
pédiatriques sont employés dans les rétrécissements de la filière aérienne, l’oxygénation par diffusion au prix d’une hypercapnie rapide, ou mettre en
mais leur canal d’aspiration très fin se bouche facilement quand il faut aspirer route une jet-ventilation, soit à haute fréquence si un appareil de ce type est
du sang ou des sécrétions. disponible, soit avec un dispositif de jet-ventilation manuel branché
Le passage par voie buccale est plus difficile, mais peut s’imposer dans directement sur une prise murale, soit en se branchant sur le by-pass de
certaines chirurgies de la face. L’anesthésie de contact des structures l’appareil d’anesthésie.
oropharyngées soigneuse permet de mettre en place, sous sédation, une grosse Toute obstruction des voies aériennes empêchant l’expiration entraîne un
canule de Guédel coupée en deux dans le sens de la longueur pour charger la risque de barotraumatisme.
langue et guider le fibroscope vers la glotte. L’abord trachéal en urgence ne peut se faire qu’avec un chirurgien très
L’intubation nasotrachéale à l’aveugle se fait chez un malade en ventilation expérimenté, pour ne pas finir dans un saignement intratrachéal générateur de
spontanée, placé en position de Jackson, quand on ne peut pas disposer de la pneumopathie.

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22-091-A-70 ANESTHÉSIE GÉNÉRALE EN CHIRURGIE STOMATOLOGIQUE ET MAXILLOFACIALE Stomatologie

Des kits de minitrachéotomie ou de cricothyroïdotomie à usage unique


Intubation prévue Intubation prévue AG +- curares
permettent la mise en place d’une canule de petit diamètre, soit en utilisant un
impossible difficile trocart de ponction, soit en utilisant un guide introducteur après incision au
bistouri de la membrane inter-crico-thyroïdienne. Ces petites canules
permettent une ventilation manuelle chez l’adulte. Chez l’enfant, ces
Technique vigile techniques exposent à des perturbations du carrefour aérodigestif et à une
+ sténose laryngée, et doivent être évitées.
fibroscopie Anesthésie générale Intubation difficile
Ventilation spontanée imprévue Chez l’adulte enfin, le Combitubet permet de se tirer d’un mauvais pas, et
oxygène transtrachéal
intubation rétrograde
d’attendre le réveil du malade. Ce dispositif muni de deux tubes et de deux
trachéotomie
ballonnets, l’un trachéal ou œsophagien et l’autre pharyngé, permet de
ventiler le malade quelle que soit la position de son extrémité. Il est inefficace
sur les obstacles trachéaux ou laryngés, et ne permet pas d’aspirer le
malade [7].

Ventilation au masque Ventilation au masque


efficace inefficace Installation et monitorage du malade
La protection des voies aériennes supérieures est le souci essentiel de la
chirurgie maxillofaciale.
La fixation de la sonde d’intubation doit être rigoureuse pour éviter
Algorithme (s) l’extubation accidentelle. Elle fait classiquement appel aux rubans adhésifs,
Algorithme 1 Algorithme 2
personnel (s) qui peuvent se décoller du fait des mucosités ou des antiseptiques utilisés lors
A
de la préparation du champ opératoire, ou gêner le chirurgien. On peut utiliser
un cordon qui passe derrière la tête ou fixer la sonde par un fil. Il est passé
autour d’une dent ou transfixie la cloison nasale. Les sondes préformées
nasales se fixent par leur partie proximale, sur le front, libérant l’essentiel de
Ventilation efficace au masque la face pour le chirurgien.
Lorsqu’une mobilisation de la tête est prévue pendant l’opération, il faut
vérifier que, lors de celle-ci, les mouvements de la sonde d’intubation, qui
Essai autre technique guides souples peuvent atteindre plusieurs centimètres [28], ne provoquent pas une intubation
(2 essais < 5 min) autres sélective et ne lèsent pas les cordes vocales.
L’accumulation de sang, de mucosités et de débris osseux ou dentaires dans
l’oropharynx explique, qu’en plus du ballonnet, l’étanchéité au niveau des
Succès Échec voies aériennes soit améliorée par un tamponnement pharyngé postérieur ou
packing. Il prévient aussi la déglutition du sang, qui favorise les
vomissements postopératoires. On le met en place avant de fixer la sonde, qui
Chirurgie Masque laryngé est ainsi plaquée contre la paroi du pharynx. Ce tamponnement est
indispensable chez l’enfant si une sonde d’intubation sans ballonnet a été
Chirurgie utilisée. Il est réalisé avec des éponges humidifiées et munies d’un fil de rappel
qui permet son retrait en fin d’intervention, ou avec des mèches « à prostate »
Réveil Succès Échec ou CI qu’il faut placer autour de la sonde sous contrôle de la vue avec la pince de
Magill. Ce tamponnement peut être à l’origine d’un œdème de la langue qui
Intubation peut empêcher l’extubation [36]. Il ne doit pas faire oublier l’aspiration
Fibroscope ou laryngoscopes régulière de l’oropharynx. L’insertion et l’ablation de ce tamponnement
spéciaux doivent apparaître sur la feuille d’anesthésie.
(2 essais < 5 min) La protection oculaire est impérative, et utilise une occlusion par adhésifs,
voire par tarsorraphie si les incisions passent près des paupières [43].
Succès Dans les interventions longues, ou si un packing ne peut être mis en place,
Échec
Réveil B une sonde nasogastrique permet de vidanger l’estomac du sang et des
sécrétions en fin d’intervention pour prévenir nausées et vomissements
postopératoires.
L’installation du malade est soigneusement contrôlée au niveau des points
d’appui, d’autant plus que la chirurgie sera longue, et le réchauffement est
Ventilation inefficace au masque
assuré par des dispositifs à air chaud pulsé, sous contrôle de la température
centrale.
Le monitorage minimal répond désormais à des normes [18] et peut être
Masque laryngé renforcé en fonction de la chirurgie, en particulier hémorragique, et du terrain.
Chirurgie

Succès Échec ou contre-indication


Saignement
Intubation Réveil O2 transtrachéal Il est le plus souvent modéré en chirurgie maxillofaciale, et difficile à évaluer.
Certains gestes exposent à des hémorragies importantes ou massives. C’est
en particulier le cas de la chirurgie carcinologique, de la chirurgie des
angiomes de la face et celle du fibrome nasopharyngien, et de la
Succès Échec traumatologie [12] . Dans la chirurgie orthognatique, le risque de pertes
importantes existe quand les deux maxillaires sont concernés [51] ou sur un os
pathologique [12].
Autres techniques Coniotomie ou
Réveil d'intubation trachéotomie Techniques de réduction du saignement
L’utilisation d’un anesthésique local adrénaliné est fréquente en chirurgie
maxillofaciale et permet de réduire le saignement dans une zone très
richement vascularisée. Il faut veiller à ne pas dépasser la dose toxique des
Succès
Échec anesthésiques locaux (500 mg de lidocaïne pour un adulte [72] ) et des
Réveil C interférences de l’adrénaline avec les gaz halogénés utilisés pour l’entretien
de l’anesthésie [43].
4 Algorithmes de l’intubation difficile proposés par la SFAR (Société française L’hypotension délibérée en utilisant l’isoflurane ou la trinitrine est sans
d’anesthésie-réanimation). danger chez le sujet ASA 1 ou 2 [52] mais son intérêt est discuté. L’anesthésie
A. Arbre décisionnel général. doit être profonde et stable pour éviter les à-coups tensionnels.
B. Algorithme 1. Arbre décisionnel en cas de ventilation efficace au masque facial.
C. Algorithme 2. Arbre décisionnel en cas de ventilation inefficace au masque facial.
La mise en position proclive favorise le retour veineux de la face, mais expose
au risque d’embolie gazeuse, surtout en cas d’hypovolémie car la pression

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Stomatologie ANESTHÉSIE GÉNÉRALE EN CHIRURGIE STOMATOLOGIQUE ET MAXILLOFACIALE 22-091-A-70

veineuse centrale peut se négativer. De plus, il existe un risque Chez les malades qui bénéficient d’un blocage intermaxillaire, ou lorsqu’il
d’hypoperfusion cérébrale si la pression artérielle moyenne est inférieure à existe un œdème postopératoire majeur, deux problèmes prennent un relief
60 mmHg chez l’adulte sain. Cette pression se mesure en prenant pour zéro particulier : la difficulté de réintubation et le risque de vomissement. Il faut
de référence le conduit auditif externe. donc n’extuber ces malades qu’à coup sûr, en prenant un certain nombre de
Ces techniques d’hypotension imposent une ventilation en normocapnie. précautions. Un blocage par fils d’acier impose qu’une pince de Bebee soit
Dans la chirurgie des angiomes, des malformations artérioveineuses et des disponible en permanence à la tête du lit pour les sectionner. Un blocage par
tumeurs très vascularisées, une embolisation préalable à la chirurgie peut être élastique est sectionné par des ciseaux, qui ne doivent pas quitter le malade.
proposée pour réduire le saignement. C’est un geste souvent long, parfois fait Au réveil, constantes hémodynamiques et fonction respiratoire étant stables,
sous anesthésie générale car il est douloureux dans certains territoires [12], on aspire parfaitement les sécrétions buccopharyngées et on laisse ventiler le
exceptionnel en traumatologie [53]. malade autour de la sonde, ballonnet dégonflé. En cas de doute, il est possible
Le saignement périopératoire peut être réduit par des moyens d’extuber le malade sous fibroscopie, pour contrôler l’absence de sang dans
pharmacologiques [58] avec des résultats variables selon les centres. les voies aériennes et avoir un guide pour une réintubation rapide et précoce.
L’élévation de l’hématocrite par administration d’érythropoïétine pourrait Lorsque l’opération a été longue et hémorragique, une aspiration gastrique
diminuer les besoins transfusionnels [29]. peut être débutée au réveil, et maintenue si un suintement hémorragique
persiste. Quoique peu adaptées à l’alimentation entérale, les sondes à double
Stratégie transfusionnelle courant sont préférables, car elles se collabent moins que les sondes en
silicone à simple courant.
Elle cherche à éviter la transfusion homologue en développant la transfusion
autologue périopératoire. L’analgésie postopératoire doit être commencée très précocement. Les
douleurs de la chirurgie de surface peuvent être traitées par les antalgiques
La transfusion autologue programmée est onéreuse et demande plusieurs
banals : propacétamol ou néfopam, relayés par du paracétamol, avec un anti-
semaines mais permet de recueillir, souvent fractionnées en concentré
inflammatoire en odontologie. Dans la chirurgie osseuse, l’utilisation des
érythrocytaire et en plasma frais congelé (PFC), trois ou quatre unités de sang.
morphiniques s’impose souvent. La nalbuphine et la buprénorphine posent le
Les contre-indications principales sont l’anémie, les causes cardiaques et les
problème de leur antagonisation si une apnée suit leur administration. La
causes infectieuses [27], ce qui en limite les indications ici. Le patient peut
morphine permet des modalités d’administration très diverses : intraveineuse
recevoir de l’érythropoïétine pour augmenter le nombre de poches
directe ou en mode autocontrôlé par le patient (PCA), sous-cutanée, mais
autologues [33].
aussi orale qu’il s’agisse des formes retard, ou du sirop pour les enfants, pour
L’hémodilution normovolémique simplifie le problème du recueil et améliore lesquels le sirop de codéine est une autre option. Tous les morphiniques
la viabilité des lambeaux en chirurgie reconstructrice [12]. favorisent nausées et vomissements.
Si on ne désire pas obtenir de PFC par les prélèvements de transfusion La fréquence de la maladie thromboembolique dans cette chirurgie serait très
autologue, l’érythrocytaphérèse peut être faite 3 semaines avant l’acte basse, estimée à 0,06 % par Lowry [45]. La chirurgie carcinologique est la plus
opératoire, pour laisser au patient le temps de reconstituer son volume exposée à ce type de complication, suivie de la traumatologie. Une attention
globulaire par stimulation de l’érythropoïèse. On prélève les hématies du constante doit être portée aux facteurs de risque, dont l’association multiplie
patient en normovolémie, sur le même milieu que pour le sang total, et elles le risque plutôt qu’il ne l’additionne.
sont stockées en centre de transfusion.
La restitution du sang recueilli, après lavage, est utilisable en chirurgie
maxillofaciale si le saignement est massif, et doit être évalué en tenant compte Anesthésie générale
du risque septique.
en fonction des interventions
Problèmes infectieux
Anesthésie en odontologie
La chirurgie maxillofaciale et odontologique se classe essentiellement dans
les classes I (propre) et II (propre contaminé) d’Altemeier [43]. L’anesthésie générale est rarement nécessaire chez l’enfant pour pratiquer des
Dans la classe I, la chirurgie de l’articulation temporomaxillaire justifie soins dentaires. Chez les enfants pusillanimes, une prémédication
l’emploi d’une céphalosporine [43] , comme la chirurgie plastique et (midazolam intrarectal) peut suffire à diminuer l’anxiété liée à ces
reconstructrice [42]. interventions. Néanmoins, l’anesthésie générale peut être rendue
Dans la classe II, malgré l’existence d’une flore commensale buccale aérobie indispensable si les soins sont longs, en particulier pour les enfants handicapés
(streptocoques) et anaérobie, les recommandations de la Conférence de mentaux, chez qui une seule séance doit permettre de réaliser un geste
consensus de la SFAR de 1992 ne retiennent pas la nécessité d’une complet, réparation de dent cassée ou traitement de plusieurs caries par
antibioprophylaxie en l’absence de valvulopathie. exemple. Ces enfants doivent être soigneusement évalués, car il n’est pas
La chirurgie d’exérèse tumorale, qui entre souvent dans la classe III, impose, exceptionnel que l’accès aux voies aériennes soit difficile et qu’ils soient
plutôt qu’une antibioprophylaxie, une antibiothérapie en cas de difficulté de porteurs de plusieurs tares : ainsi les trisomiques 21 ont une valvulopathie
fermeture muqueuse, d’intervention longue, de radiothérapie et de lambeau dans un cas sur deux, leur larynx est souvent petit et leur morphologie rend
myocutané [42] en visant les bactéries à Gram positif et les anaérobies [26]. difficile l’intubation. Si le geste dure 1 ou 2 minutes et n’est pas hémorragique,
on peut se contenter d’une anesthésie aux gaz anesthésiques halogénés tels
Naturellement, cette antibioprophylaxie est adaptée en fonction du terrain
que l’halothane, ou, plus récent, le sévoflurane : après une induction au
allergique ou non, du malade. Les recommandations de la Conférence de
masque facial, l’entretien se fera avec une canule nasopharyngée ou un
consensus sont de donner une association clindamycine-gentamicine aux
masque nasal [78] . Les gestes plus longs ou qui saignent imposent une
patients allergiques à la pénicilline.
intubation.
Chez l’adolescent, l’extraction des dents de sagesse ne peut pas toujours se
Problèmes du réveil et de la période postopératoire faire au fauteuil, surtout quand elles sont incluses. Ce sont des malades
Lorsque l’intervention ne compromet pas la liberté des voies aériennes, souvent difficiles à prémédiquer suffisamment pour qu’ils soient calmes à
l’extubation se fait après réveil complet, disparition de toute curarisation (si l’arrivée au bloc opératoire. Le méchage préalable à l’intubation
besoin par antagonisation), réchauffement, récupération des réflexes laryngés nasotrachéale est difficile à faire correctement, et il est souvent plus simple de
et vidange gastrique si on soupçonne une déglutition peropératoire de sang. le faire après l’induction, en attendant 2 ou 3 minutes avant d’intuber.
Dès l’extubation, il faut penser à vérifier l’articulé dentaire, car les ouvre- L’utilisation du propofol et de l’anesthésie locale par spray de lidocaïne
bouches peuvent favoriser une luxation antérieure de la mandibule. permet souvent d’éviter les curares, et donc une sensibilisation précoce des
L’œdème des parties molles, d’apparition rapide, peut compromettre la patients. Le masque laryngé [78] et le masque laryngé armé [15] sont proposés
ventilation du malade et la vitalité des lambeaux. Il est combattu par comme alternative à l’intubation, mais ils se déplacent dans 30 % des cas
l’administration de corticoïdes (prednisolone : 1 mg/kg) dès la période environ [78], malgré l’expérience des opérateurs. Un packing empêche une
peropératoire, et poursuivie en postopératoire. Leur utilité dans la chirurgie ingestion ou une inhalation des débris dentaires.
de surface est discutée [57]. L’œdème des muqueuses nasales peut être limité L’odontologie de l’adulte se pratique sous anesthésie générale chez les
par l’administration de sprays vasoconstricteurs, afin de faciliter la patients anxieux, psychiatriques ou retardés mentaux. Il s’agit souvent
ventilation [43]. La mise en place d’une canule nasopharyngée permet, de d’extractions multiples, parfois suivies de la mise en place de prothèses
même, de libérer les voies aériennes, tout en autorisant une aspiration des provisoires. Il existe alors, en général, une parodontite évoluée qui favorise
sécrétions et du sang pharyngés sans blesser les muqueuses [6]. Des aérosols une bactériémie peropératoire, et une antibioprophylaxie n’est pas inutile.
adrénalinés peuvent être commencés dès la salle de réveil pour limiter Certains actes peuvent se faire en ambulatoire, même avec une intubation, si
l’extension œdémateuse. la durée n’excède pas 1 heure et demie. Les enfants et les adultes handicapés
Les génioplasties peuvent être à l’origine d’un hématome du plancher de la mentaux sont moins perturbés par cette forme d’hospitalisation, qui est
bouche qui peut repousser la langue en arrière. Leur surveillance doit être possible s’ils n’ont pas de pathologie autre et si un familier proche peut
attentive pendant plusieurs heures. assurer leur garde à domicile.

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22-091-A-70 ANESTHÉSIE GÉNÉRALE EN CHIRURGIE STOMATOLOGIQUE ET MAXILLOFACIALE Stomatologie

La chirurgie hémorragique, douloureuse en postopératoire, ou qui retarde la Les rhinoplasties ont en général un intérêt purement esthétique. S’agissant
reprise alimentaire orale, impose une hospitalisation. C’est le cas des d’un acte sans grand décollement muqueux et sans déplacement de la tête, on
ostéoplasties et de la chirurgie reconstructrice, et en cas de trismus ou de peut envisager de le réaliser sous masque laryngé armé, en utilisant
blocage intermaxillaire. Il faut alors procurer aux malades une alimentation néanmoins un packing [77]. Le problème du déplacement peropératoire
liquide, absorbée à la paille. L’alimentation par sonde gastrique permet de demeure cependant, en particulier si l’anesthésie est trop légère.
fournir un apport calorique de meilleure qualité et de protéger les sutures Les blépharoplasties sont des actes habituellement faits sous anesthésie locale
endobuccales. Toute prise en charge spécifique de la période périopératoire pure, dont la durée excède rarement une demi-heure. Chez les diabétiques,
impose l’hospitalisation. existerait un risque de spasme de l’artère centrale de la rétine, et donc de
Les soins odontologiques s’accompagnent d’une bactériémie transitoire qui cécité.
nécessite une prévention de l’endocardite par amoxicilline et gentamicine Les cures des pertes de substance, notamment dans les suites de chirurgie
chez les patients porteurs d’une valvulopathie. carcinologique, s’appuient sur la réalisation de lambeaux soit locorégionaux,
depuis le grand pectoral ou la région dorsale, soit microanastomosés. C’est
Chirurgie des dysmorphoses dentomaxillaires alors une chirurgie très longue, qui dépasse couramment 8 à 12 heures, dont
les pertes sanguines sont certaines, mais difficilement quantifiables ; il faut
Les ostéotomies proposées dans les dysmorphoses dentomaxillaires
faire des bilans intermédiaires pour confirmer les résultats horaires des
concernent le plus souvent des patients jeunes. L’objectif est d’éviter une
microhématocrites, et ne pas oublier de mettre en place une sonde urinaire.
altération précoce des dents et de l’articulation temporomaxillaire en
Le malade est le plus souvent réveillé en réanimation, le lendemain de
rétablissant un articulé dentaire satisfaisant.
l’intervention.
De nombreuses ostéotomies sont possibles, seules ou associées, pour avancer
ou reculer le maxillaire supérieur (opération de Wasmund, ostéotomies La chirurgie des rétractions cicatricielles les plus simples repose sur des
d’avancement de type Le Fort I...), ou le maxillaire inférieur (ostéotomie plasties : l’anesthésiste s’adaptera à leur situation. Lorsque la surface à
d’avancement d’Obwegeser). corriger est importante, le chirurgien peut être amené à mettre en place un
C’est une chirurgie longue, potentiellement hémorragique, rarement urgente, expandeur cutané, qui sera gonflé au sérum physiologique pour obtenir un
pour laquelle l’âge des patients justifie que soit organisée une transfusion excès de peau ; dans un deuxième temps, la zone cicatricielle est réséquée et
autologue programmée. Dans les actes de type Le Fort I, l’opérateur peut recouverte par glissement. La mise en place de l’expandeur doit se faire dans
étirer et léser l’artère maxillaire par l’artère palatine descendante [54]. Les des conditions parfaites d’asepsie, puisqu’il y a mise en place d’un corps
ostéotomies d’Obwegeser passent près de la carotide externe ; l’hématome étranger. Nous n’avons pas trouvé d’attitude définitive sur l’éradication des
compressif du cou est une des complications de ce geste. Enfin, les foyers infectieux (dentaires, sinusiens…) ; dans des surinfections survenant
génioplasties peuvent être à l’origine d’un hématome du plancher de la plusieurs semaines après la pose, la question mériterait peut-être d’être
bouche qui entraîne des troubles asphyxiques. L’association de plusieurs envisagée. Ces gestes sont peu hémorragiques, et en dehors du terrain, seule
gestes d’ostéotomie augmente le risque hémorragique [51]. la situation de l’expandeur gonflé peut être gênante : cervicaux ou occipitaux,
ils limitent l’extension de la tête ou l’ouverture de la bouche. Même à 1 mois
Les techniques d’hypotension contrôlée peuvent faciliter le travail du d’intervalle, il faut donc revoir ces patients en consultation.
chirurgien en rendant le champ moins hémorragique [54].
Tous ces actes se font avec un tamponnement pharyngé qui arrête le sang, les Chirurgie plastique chez le brûlé de la face
sécrétions, mais aussi les microplaques et les vis qui peuvent échapper à
l’opérateur lors du temps intrabuccal. S’agissant d’une chirurgie avec Pour l’anesthésiste, le brûlé de la face occupe une place à part dans la chirurgie
ouverture des muqueuses de type propre-contaminé, avec de plus en plus pose plastique de la face. Souvent, il a été intubé ou trachéotomisé, et les sténoses
de matériel d’ostéosynthèse, une antibioprophylaxie doit être entreprise, par trachéales sont d’autant plus fréquentes que l’arbre bronchique a été brûlé.
céfazoline ou association amoxicilline- inhibiteur des bêtalactamases. Les brides rétractiles rendent l’extension du cou impossible, la microstomie
est la règle, et les orifices narinaires sont souvent étroits. La difficulté
Chirurgie de l’articulation temporomaxillaire d’intubation est donc habituelle, et il ne faut jamais la sous-estimer. En cas de
difficulté, un masque laryngé, de taille adaptée à la corpulence, peut en
C’est une chirurgie réglée qui concerne souvent des patients à l’ouverture de général être inséré malgré la microstomie. La prise des accès veineux impose
bouche très limitée, ce qui en fait des candidats à l’intubation sous fibroscope l’utilisation de matériel pédiatrique, souvent sur les pieds, et la crème Emlat,
ou à l’aveugle. L’intubation est nasotrachéale de préférence, pour permettre utilisée pour rendre ces ponctions moins douloureuses, est peu efficace du fait
au chirurgien de mobiliser la mandibule et de vérifier la fonction articulaire. de l’épaississement du revêtement cutané. La protection oculaire doit utiliser
C’est une chirurgie faite dans un champ étroit, pour laquelle un champ des gels plutôt que les larmes artificielles, car l’occlusion palpébrale est
exsangue doit être recherché par des techniques d’hypotension. L’artère volontiers imparfaite. Les prises de greffe de peau mince sont plus
maxillaire passe au fond de ce champ ; son hémostase est difficile. Comme douloureuses que celles de peau épaisse. C’est une chirurgie habituellement
toute chirurgie articulaire, elle est exposée à l’infection, et elle doit donc peu hémorragique, mais le phénotypage des culots globulaires, s’il est
bénéficier d’une antibioprophylaxie antistaphylococcique et d’une asepsie nécessaire, est d’autant plus indispensable qu’il s’agit de patients aux
rigoureuse. antécédents transfusionnels chargés. Les rétractions cutanées peuvent
En cas de reconstruction par des implants osseux, un blocage peut être déformer le squelette oromaxillofacial et ajouter aux difficultés
nécessaire. La levée d’une ankylose importante s’accompagne parfois d’un d’intubation [55].
œdème de la paroi pharyngée qui retarde l’extubation [57]. Les prothèses
totales de l’articulation exposent particulièrement aux lésions de l’artère
maxillaire. Chirurgie des glandes salivaires
L’arthroscopie temporomaxillaire a des indications réduites.
La seule difficulté des parotidectomies, partielles ou totales, est la dissection
du nerf facial, qui passe en pleine glande. Cette dissection s’aide souvent d’un
Chirurgie plastique maxillofaciale stimulateur de nerf qui le repère en contractant la commissure labiale. Le
patient ne doit donc pas être curarisé.
Chirurgie esthétique
Les opérations sur les glandes sous-maxillaires exposent à des lésions
Les liftings sont le plus souvent purement esthétiques. Ils corrigent rarement nerveuses périphériques, qui entraînent une gêne fonctionnelle au niveau de
une paralysie faciale. Les patients ont généralement entre 40 et 60 ans, et il la langue.
importe d’évaluer avec précision leur état cardiovasculaire, et de dépister
toute anomalie pouvant créer un risque anesthésique ou chirurgical. Il ne
paraît pas licite de prendre le moindre risque en chirurgie esthétique pure. Ces Chirurgie des anomalies vasculaires de la face
actes de 2 à 3 heures, qui rentrent donc dans la chirurgie longue, se font
généralement sous anesthésie générale avec intubation nasale. La fixation par Pour l’anesthésiste, la chirurgie des angiomes de la face présente avant tout
un fil passé dans la cloison nasale est préférable à l’emploi du sparadrap parce un risque hémorragique, qui peut aller jusqu’à engager le pronostic vital. Il
qu’elle permet de respecter la symétrie des traits du visage. C’est une s’agit d’une chirurgie rarement urgente, qui concerne surtout le sujet jeune.
chirurgie propre. Le décollement cutané est fait par une infiltration Le patient doit entrer dans un programme d’autotransfusion. La banque de
adrénalinée qui limite le saignement : s’il s’agit de lidocaïne, il faut faire sang constituera une réserve immédiatement disponible au bloc opératoire.
attention aux quantités utilisées par les chirurgiens, qui peuvent facilement L’embolisation du territoire vasculaire concerné dans les jours qui précèdent
dépasser les doses toxiques. Le pansement peut occlure les yeux. Il n’y pas l’intervention diminue le saignement [11]. L’intervention se fait après mise en
d’intérêt à administrer des corticoïdes. Le geste peut être envisagé sous place de plusieurs grosses voies veineuses et d’une pression artérielle
anesthésie locale et prémédication par benzodiazépines, avec de la part de sanglante, en utilisant au maximum les techniques d’hypotension contrôlée.
l’équipe anesthésique une vigilance identique compte tenu du risque de Les malformations vasculaires de l’adulte s’accompagnent souvent
dépression respiratoire et des quantités d’anesthésique local qui peuvent être d’anomalies osseuses qui peuvent compliquer le contrôle des voies
utilisées. aériennes [17].

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Stomatologie ANESTHÉSIE GÉNÉRALE EN CHIRURGIE STOMATOLOGIQUE ET MAXILLOFACIALE 22-091-A-70

Chirurgie carcinologique Lors de la visite préanesthésique, on contrôle surtout l’absence d’infection


aiguë avec hyperthermie, qui contre-indiquerait la chirurgie.
La carcinologie en stomatologie est le plus souvent la localisation d’un cancer
des voies aérodigestives chez l’alcoolotabagique de plus de 40 ans. La prémédication est contre-indiquée quand existe une glossoptose [43]. Sinon,
Le bilan préopératoire doit rechercher le retentissement de ces habitudes elle utilise du midazolam intrarectal.
toxiques. L’artérite et la coronaropathie, l’insuffisance respiratoire chronique Au réveil, le contrôle de la douleur utilise les antalgiques usuels.
parfois avancée, l’altération de la fonction hépatique et donc de la synthèse
des facteurs de coagulation, sont fréquentes. Chez ces patients multicarencés, Chirurgies
amaigris, dénutris, l’extension locale peut modifier la stratégie d’accès aux L’anesthésie pédiatrique a des particularités sur lesquelles il n’est pas
voies aériennes. Les conséquences de la toxicité propre d’une chimiothérapie question de revenir. Dans cette chirurgie où opérateurs et anesthésistes
antérieure doivent être recherchées. La radiothérapie préalable rend les tissus partagent les voies aériennes, le risque de déplacement de la sonde
plus fragiles, inflammatoires, et les muqueuses saignent facilement au d’intubation doit être d’autant plus limité que la trachée du petit enfant est
contact. L’accès aux voies aériennes est rarement simple, des modifications très courte.
anatomiques locales modifiant les repères habituels. Une nasofibroscopie au
fauteuil préalable à l’intervention permet de les visualiser. L’induction doit Les actes les plus fréquents portent sur les fentes labiomaxillopalatines (une
se faire en présence d’un chirurgien apte à faire une trachéotomie de naissance sur 700) isolées dans 85 à 90 % des cas [48, 62]. La fermeture
sauvetage et, si une sédation est nécessaire, elle utilisera des produits dont les chirurgicale de la lèvre et de la partie postérieure du palais est réalisée d’autant
effets sont rapidement réversibles. plus tôt que la malformation est sévère, entre le premier et le septième mois,
Ce sont des interventions longues, hémorragiques, mutilantes, qui peuvent la fermeture complète du palais entre 12 et 18 mois [61]. L’intubation est
s’accompagner d’une trachéotomie et de lambeaux myocutanés. La orotrachéale, et complétée par un packing. Le saignement n’est pas
prévention des infections passe par une antibiothérapie d’au moins 5 jours négligeable. L’antibiothérapie, qui s’étale sur 1 semaine, vise Haemophilus
orientée sur les anaérobies en utilisant l’association amoxicilline-acide influenzae, et est associée à une corticothérapie pendant les 6 premières
clavulanique. En période postopératoire, le malade est ventilé jusqu’au retour heures. À la fin du geste, l’enfant ne doit pas pouvoir mettre ses doigts sur le
à la normothermie et la correction de l’éventuelle anémie. Souvent, on attend site opératoire.
24 heures avant de le rendre à la ventilation spontanée, avec des aérosols. La Les pharyngoplasties sont faites entre 4 et 10 ans pour réduire l’insuffisance
canule de trachéotomie est enlevée quand l’œdème postopératoire a vélopharyngée qui cause une voix nasonnée. Le lambeau peut entraîner une
totalement disparu. obstruction, souvent modérée et temporaire, mais dont l’importance peut
La gastrostomie perendoscopique (GPE) a permis de remplacer la nutrition nécessiter une réintubation et une reprise chirurgicale. L’œdème et
parentérale sur cathéter central par une nutrition entérale continue l’association à d’autres malformations craniofaciales peuvent aggraver cette
commencée 24 heures après l’intervention. Ce dispositif est mis en place en obstruction.
début d’intervention ou quelques jours avant. Il supprime une porte d’entrée Les micrognathies, dont la plus connue est le syndrome de Pierre Robin,
septique souvent proche du site opératoire, et est plus efficace dans la associent une glossoptose, un retrait mandibulaire et une division
prévention de l’ulcère de stress. vélopalatine. Le reflux gastro-œsophagien est fréquent. Les troubles
Les complications sont fréquentes. Les surinfections pulmonaires résultent respiratoires et de déglutition peuvent aboutir à une mort subite. Le degré
du terrain tabagique et des fausses routes salivaires. La désunion des sutures d’obstruction des voies aériennes permet de prédire la difficulté de ventilation
est d’autant plus fréquente que les tissus ont été irradiés ; ces orostomes ou au masque et d’intubation [49]. Divers procédés permettent de contrôler les
pharyngostomes posent le problème de leur fermeture. voies aériennes : lorsque la laryngoscopie directe n’est pas possible,
Enfin, ce sont les opérés de chirurgie maxillofaciale les plus exposés aux l’intubation peut être tentée à l’aveugle chez un enfant en décubitus ventral,
accidents thromboemboliques. tête en hyperextension, ou à travers un masque laryngé. La fibroscopie utilise
des appareils très fins : le moins gros est dépourvu de canal opérateur, parfois
utilisé pour l’administration d’oxygène. Elle peut être faite à travers un
Chirurgie des dysmorphoses craniofaciales masque laryngé. Celui-ci est un moyen de sauvetage efficace lorsque les
et buccopharyngées autres manœuvres ont échoué [49].
Cette chirurgie [43, 48, 62] concerne essentiellement des enfants, dans l’objectif D’autres malformations peuvent se voir, avec limitation ou impossibilité
de corriger des anomalies qui peuvent entrer dans le cadre d’un syndrome d’ouverture buccale, avec augmentation des parties molles, avec
polymalformatif. Ces anomalies demandent souvent des actes répétés, dont hémihypertrophies faciales, diminution de la mobilité cervicale ou cranio-
la précocité dépend de la mise en jeu du pronostic vital [43]. Il n’est pas facio-sténose. Certaines sont accessibles à des actes simplement palliatifs [43].
question de passer ici en revue les différents syndromes, vu leur nombre. Leur Les techniques d’intubation sont comparables à celles proposées dans le
définition et leurs implications précises en termes d’anesthésie et de syndrome de Pierre Robin [32, 34].
réanimation sont détaillées ailleurs [48]. Les arguments pour une chirurgie
précoce sont la qualité de la cicatrisation, la diminution des troubles Traumatologie
fonctionnels et la meilleure acceptation de la malformation par la famille.
Dix-sept pour cent des traumatisés ont un traumatisme de la face ou du nez.
Consultation d’anesthésie Les traumatismes maxillofaciaux purs n’imposent pas une chirurgie urgente.
Lors de sa consultation, l’anesthésiste doit porter toute son attention à deux Lorsque le pronostic vital est mis en jeu, les troubles asphyxiques et la
problèmes : d’une part, la nature et les conséquences du syndrome spoliation sanguine en sont la cause. Lors de la prise en charge, il ne faut pas
malformatif, et, d’autre part, la ventilation et l’abord trachéal de l’enfant. se laisser impressionner par l’aspect spectaculaire et faire un bilan étiologique
Les malformations associées peuvent être cardiovasculaires, métaboliques, et lésionnel complet en pensant aux séquelles, essentiellement visuelles et
vertébrales ou neurologiques (hypertension intracrânienne). Une cardiopathie masticatoires.
impose une prévention de l’endocardite bactérienne pour les actes portant sur
les voies aériennes et la bouche. Étiologies
On envisage une obstruction des voies aériennes devant la notion d’apnées Les causes des traumatismes maxillofaciaux sont en rapport avec l’âge, le
du sommeil, de sueurs nocturnes ou de stridor, au repos, lors du cri ou de la sexe et la consommation d’alcool [31]. Chez l’enfant de moins de 15 ans, les
prise du biberon. L’examen cherche un ronflement, un battement des ailes du chutes sont au premier plan, et les fractures sont rares [70]. Entre 15 et 50 ans,
nez, un tirage. Les malformations et le reflux gastro-œsophagien peuvent les rixes, souvent dans un contexte d’alcoolisation, sont les causes les plus
favoriser les fausses routes et les infections pulmonaires récidivantes [48]. fréquentes, mais ce sont les piétons et les cyclistes victimes d’un accident de
La fréquence de l’intubation difficile n’est pas connue chez l’enfant, et cette la voie publique qui sont les plus graves. Au-delà de 50 ans, les chutes
difficulté évolue dans le temps du fait de la croissance. À l’examen de face, viennent en première position ; leur cause peut être cardiovasculaire,
on cherche l’état et le chevauchement des dents, un palais ogival, la taille et la neurologique, toxique ou accidentelle. Les traumatismes par arme à feu
mobilité de la langue, une asymétrie ou une hypotrophie des reliefs osseux. affectent souvent l’ensemble du visage sans être fatals. La fréquence de ces
L’ouverture de bouche, chez l’enfant coopérant, doit être supérieure à 20 mm. traumatisés augmentent dans les explosions (terrorisme) [21] ; les lésions dues
L’examen du profil recherche une rétromicrognathie et la mobilité du rachis au blast, souvent méconnues, affectent surtout le tiers médian de la face [68] .
cervical.
Les examens complémentaires varient avec l’opération envisagée. Dans Prise en charge des urgences de chirurgie maxillofaciale
certains cas, on peut s’en passer [62] ; chez l’enfant en âge de marcher, les
hématomes dus aux multiples chutes permettant d’éliminer un trouble de Troubles asphyxiques
l’hémostase. Les examens radiologiques [20], éventuellement l’imagerie par
résonance magnétique (IRM), peuvent aider à évaluer une difficulté Ce sont la principale cause de décès en cas de traumatisme facial majeur.
d’intubation. L’évaluation des besoins transfusionnels peut déboucher sur un L’obstruction des voies aériennes peut être due à de la salive, des caillots ou
programme d’autotransfusion à partir de 10 kg. des vomissements, à des corps étrangers, à un hématome ou à un œdème des

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22-091-A-70 ANESTHÉSIE GÉNÉRALE EN CHIRURGIE STOMATOLOGIQUE ET MAXILLOFACIALE Stomatologie

parties molles dont la constitution progressive peut aggraver tardivement le rapidement, mais possède un potentiel hémorragique qui impose, quand elle
blessé, à un traumatisme laryngotrachéal ou à un fracas mandibulaire avec est réduite sous anesthésie générale, une protection des voies aériennes.
chute de la langue. Une fracture de la mandibule, un trismus ou un collier Quoique la plupart soient traitées avec une intubation, le masque laryngé est
cervical peut gêner l’ouverture de la bouche. Mais un coma, un traumatisme employé dans certaines séries [76]. Le risque d’abcès de la cloison nasale
haut du rachis ou une lésion thoracique, peuvent être la cause première de ce impose une antibioprophylaxie. Les fractures du malaire peuvent demander
trouble ventilatoire. une ostéosynthèse par miniplaque ; c’est une chirurgie propre faite par abord
La position latérale de sécurité, l’aspiration buccale, une traction de la langue sous-conjonctival, comme la réduction des fractures du plancher de l’orbite.
par une pince, un fil ou une broche de Kirchner passée en transjugal, peuvent Celles-ci deviennent urgentes quand existe une incarcération du muscle
régler la situation. oculomoteur droit inférieur.
L’intubation se fait dans les conditions les plus défavorables ; le blessé,
estomac plein, est toujours susceptible de vomir, la préoxygénation est Les fractures du massif facial ont été classées par Le Fort en trois classes. La
difficile, les rapports anatomiques sont modifiés et, surtout, le rachis est classe I détache l’arcade dentaire supérieure du reste du massif facial. Dans
hautement suspect. Tant que l’imagerie médicale n’exonère ni le rachis, ni la les fractures de classe II, l’enfoncement de la pyramide nasale la sépare, avec
base du crâne, l’intubation sera orotrachéale, comme le passage de la sonde les maxillaires supérieurs, du reste du squelette. La classe III sépare le crâne
gastrique [22]. La fibroscopie du malade vigile est difficile dans ce contexte de la face. Les classes II et III peuvent entraîner un risque de méningite post-
hémorragique, mais l’utilisation d’un guide lumineux ou l’intubation traumatique par fracture de la lame criblée ethmoïdale et écoulement de
rétrograde sont possibles. Les dispositifs de minitrachéotomie et la ponction liquide céphalorachidien. Le saignement d’une déchirure de la muqueuse ou
intercricothyroïdienne ou transtrachéale constituent deux moyens rapides de un épistaxis pose le problème de l’induction de l’estomac plein chez des
traiter l’hypoxie. blessés dont le rachis cervical est suspect.
Urgences hémorragiques Au réveil, ces blessés ont souvent un blocage intermaxillaire, et, du fait de
Chez le traumatisé maxillofacial, les hémorragies qui mettent en jeu le l’œdème et du suintement sanguin, l’extubation se fait après récupération des
pronostic vital sont rares, estimées à 5 % [3], mais souvent impressionnantes. réflexes de toux et de déglutition. Si la ventilation doit se poursuivre, on peut
Le plus souvent, elles peuvent être contenues par une bonne hémostase ou par faire une trachéotomie d’emblée, ou, plus exceptionnelle, une intubation
un tamponnement nasal, mais, quelquefois, il faut avoir recours à sous-mentale.
l’embolisation pour y mettre fin [53].
Le contrôle de l’hémodynamique n’a rien de spécifique et repose sur le
remplissage vasculaire par des cristalloïdes, des macromolécules, puis des Conclusion à la traumatologie
produits sanguins, après mise en place de cathéters courts périphériques de
gros calibre.
Une asphyxie persistante après désencombrement buccopharyngé et traction
de la langue, ou une perturbation hémodynamique grave sans un saignement
Chirurgie des traumatismes maxillofaciaux
extériorisé important, doit faire soupçonner une lésion vitale sérieuse :
Parmi les lésions simples du massif facial, les plus fréquentes sont les traumatisme crânien ou lésion du rachis cervical, lésion laryngée ou
fractures du nez et des autres reliefs osseux. La fracture du nez se réduit thoracique ou hémorragie intra-abdominale ou intrathoracique [75].

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