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PHARMACOLOGIE

DES ANESTHÉSIQUES
LOCAUX ET DES
VASOCONSTRICTEURS

Vianney DESCROIX
DCD, Docteur en pharmacie, PhD,
Ancien AHU

UFR d’Odontologie Paris 7

MOTS CLES
Anesthésiques locaux
C omme pour tout autre substance
active médicamenteuse, la connais-
priétés pharmacologiques essen-
tielles : leur temps de latence d’induc-
Odontologie
Vasoconstricteurs sance de la pharmacologie des molé- tion, leur durée d’action et leur puis-
Pharmacologie cules d’anesthésie locale est indis- sance.
pensable à leur bonne utilisation. Au-
KEY WORDS delà de leur mécanisme d’action STRUCTURE
Local anesthetics (article Y. Boucher dans ce même ET CLASSIFICATION
Odontology numéro), ces molécules présentent CHIMIQUE DES
Vasoconstrictors une double singularité. D’une part, ANESTHÉSIQUES LOCAUX
Pharmacology leur effet n’est recherché clinique- Les molécules d’anesthésique local
ment qu’au niveau local, au contact forment un groupe chimique relative-
étroit des structures nerveuses, et ment homogène. Il s’agit d’une façon
jamais au niveau systémique. D’autre générale de molécule amphiphile
part, leur pharmacologie est forte- possédant tout à la fois des proprié-
ment sous-tendue par leurs caracté- tés lipophiles et hydrophiles. Leur
ristiques physico-chimiques. En effet, classification repose sur leur structure
de celles-ci découlent leurs trois pro- qui est le plus souvent décrite selon

REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 2, 2006 pp. 125-136


le schéma de Löf- Liposolubilité
gren (1 2) (fig. 1 ) . La liposolubilité d’un composé chi-
Celu i-ci dist ingu e mique est évaluée par son coefficient
N po ur ch aqu e sub- de partage entre l’huile et l’eau (14).
stance active : Ce coefficient représente la propor-
• u n cycle aroma- tion de molécules qui se répartit dans
A B C tiq ue de na ture la phase huileuse (généralement
diverse (dérivé ben- l’o ct anol) par rap port à la pha se
1 zoïque, anilinique ou aqueuse (l’eau ou un solvant). Plus
tio phé ne) res pon- ce coefficient de partage est élevé,
sable des propriétés plus la molécule est liposoluble et
lipophiles, plus la traversée des membranes bio-
Fig. 1 - Structure chimique générale • un groupement amine secondaire logiques, notamment la gaine de
des anesthésiques locaux ou tertiaire qui, sous sa forme ionisée, myéline et la membrane axonale,
(schéma de Löfgren) comprenant
un cycle aromatique lipophile (A),
confère à la molécule des propriétés sera facilitée et rapide.
une chaîne intermédiaire hydrophiles, La liposolubilité d’un anesthésique local
aux fonctions ester ou amide (B), • une chaîne intermédiaire de lon- est un marqueur assez fidèle de sa
un groupe amine hydrophile (C). gueur variable qui relie les deux pre- puissance intrinsèque et de sa toxicité
miers éléments. La nature chimique (10). In vitro, sur un nerf isolé, les molé-
de cette chaîne intermédiaire permet cules les plus liposolubles sont les plus
de définir les deux groupes d’anes- puissantes et possèdent la durée
thésiques locaux (fig. 2) et leur mode d’action la plus longue. Cette propriété
de dégradation. La présence d’une s’explique d’une part, par une relation
liaison ester (-COOCH-) définit le proportionnelle entre la liposolubilité et
groupe des amino-esters dont le chef l’affinité aux canaux sodiques et d’autre
de file est la procaïne. L’existence part, par un effet direct sur les lipides
d’une fonction amide (-NHCOCH-) des membranes cellulaires respon-
définit le groupe des anesthésiques sable d’une altération de la conforma-
locaux amino-amides qui sont les plus tion des canaux sodiques.
utilisés en clinique. Le chef de file de Il convient de garder à l’esprit que la
ce dernier est la lidocaïne. Enfin, la puissance d’action d’une substance
nature de cette chaîne conditionne d’anesthésique locale et sa toxicité
également la voie de dégradation des systémique sont proportionnelles.
molécules, les amino-esters sont bio- Ainsi, plus un anesthésique local est
transformés rapidement par les pseu- puissant plus il sera toxique (19).
docholinestérases plasmatiques tan-
dis que les amino-amides subissent Degré d’ionisation et pKa
un métabolisme hépatique plus lent. De par leur structure chimique les molé-
cules d’anesthésique local sont des
RELATION STRUCTURE composés basiques, peu solubles dans
ACTIVITÉ l’eau et dégradés au contact de l’air (8).
ET PROPRIÉTÉS PHYSICO- Elles n’ont sous cette forme native
CHIMIQUES aucun intérêt clinique. C’est pourquoi,
Parmi l’ensemble des propriétés phy- au sein des cartouches d’anesthé-
sico-chimiques des molécules d’anes- siques, elles sont systématiquement
thésiques locaux, la liposolubilité, le associées à une molécule d’acide pour
pKa et le degré de liaison aux pro- former un sel (chlorhydrate le plus sou-
téines conditionnent en grande partie vent) qui est alors soluble dans l’eau et
les variations de leur effet en terme stable au contact de l’air (18).
de la ten ce et de d uré e d’ actio n En solution, l’anesthésique local exis-
comme de puissance. te spontanément sous une forme non

REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 2 2006


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chargée ou base (B) et sous une ANESTHÉSIQUES LOCAUX ESTERS ANESTHÉSIQUES LOCAUX AMIDES
forme ionisée (BH+) ou cation. Ces
deux formes sont alors en équilibre
(9) (fig. 3).
Les proportions relatives de chaque
forme varient en fonction du pH de la
solution ou des tissus dans lesquels
elles sont introduites. En présence Procaïne Lidocaïne
d’une concentration importante d’ions
hydrogènes (milieu acide, pH bas),
l’équilibre se déplace en faveur de la
forme cationique. A l’inverse, en
milieu basique, la forme non chargée
est favorisée. Ces déplacements
d’équilibre ne dépendent pas seule-
ment du pH du milieu mais également
du pKa ou constante de dissociation Tétracaïne Mépivacaïne
de chaque molécule.
Le rapport relatif de chacune des
formes, base et cation, peut ainsi être
déterminé par l’équation de Hender-
son-Hasselbach (fig. 3).
Ce point est important puisque seuls
les composés non chargés peuvent
franchir les membranes biologiques.
C’est donc la forme non ionisée de Cocaïne Articaïne
l’anesthésique local qui contribue à
l’effet pharmacologique. A contrario,
au sein de la cellule nerveuse, la
forme ionisée qui reste fixée le plus

Le pKa d’une molécule correspond au pH


auquel 50% de la molécule se trouve sous
forme ionisée et 50% sous forme non ionisée. Benzocaïne Prilocaïne

2
3
Fig. 2 - Structure chimique
de différents anesthésiques
locaux esters et amides.
Fig. 3 - Equation d’Henderson -
Hasselbach et équilibre chimique
+ des anesthésiques locaux (exemple
de la lidocaïne).
+H
Acide cationique Base non ionisée
Lidocaïne Lidocaïne
H

Equation d’Henderson-Hasselbach

Base Pour la lidocaïne (pKa = 7,8) Base


Log = pH - pKa A un pH tissulaire : 7,4 = 0,4
Acide Acide

V. DESCROIX 127
longtemps à la membrane est la forme mène peut être expliqué par différents
la plus active de l’anesthésique local. mécanismes. D’une part, par une
Ceci signifie qu’au pH physiologique action directe sur les canaux sodiques,
des tissus humains (6, 9), les molé- plus l’anesthésique local possède un
cules d’anesthésiques locaux qui pos- taux de liaison élevé aux protéines
sèdent un pKa proche de ce pH, plus il reste fixé sur ce canal. Ce pre-
seront celles dont le pourcentage de mier mécanisme est remis en question
formes non ionisées sera le plus par différents travaux qui montrent que
important et dont l’effet pharmacolo- la dissociation des molécules d’anes-
gique sera obtenu le plus rapidement thésique local de leurs récepteurs sur
(3). Parallèlement, toute modification les canaux sodiques survient après
du pH tissulaire sera susceptible de quelques secondes quel que soit le
modifier le comportement pharmaco- degré de liaison protéique de la molé-
logique des molécules d’anesthé- cule (20). Ainsi, l’augmentation de la
siques locaux. Une acidification du durée d’action proportionnelle au
milieu te ndan t à d iminue r le p H, degré de liaison protéique doit faire
comme par exemple en milieu infecté, intervenir d’autres protéines membra-
favorise la forme ionisée de la molé- naires et/ou extracellulaires au méca-
cule et tend ainsi à augmenter le nisme encore mal connu.
temps d’induction du bloc nerveux.
PROPRIÉTÉS
Liaison protéique PHARMACODYNAMIQUES
Les anesthésiques locaux comme DES ANESTHÉSIQUES
beaucoup de médicaments ont la capa- LOCAUX
cité de se lier aux protéines plasma- Les caractéristiques essentielles de
tiques et tissulaires. Il s’agit de liaisons l’effet anesthésique de ces substances,
non covalentes de faible énergie qui latence, durée d’action, puissance,
peuvent avoir lieu aussi bien au niveau sont directement liées, in vitro, à leurs
du pôle hydrophile que lipophile de la propriétés physico-chimiques. In vivo,
molécule d’anesthésique local (5). ce lien est moins évident à observer et
Le degré de liaison protéique de la est modulé par d’autres facteurs.
molécule est en étroite corrélation
avec sa durée d’action (15). Une aug- Temps de latence d’action
mentation du pourcentage de liaison Le temps nécessaire à obtenir une
protéique est associée avec une aug- inhibition de la conduction nerveuse
mentation de cette durée. Ce phéno- par une substance d’anesthésique

TABLEAU I - DURÉE MOYENNE D’ ACTION DES SUBSTANCES D’ ANESTHÉSIE LOCALE,


AVEC ET SANS VASOCONSTRICTEUR (D’APRES 8)

Pourcentage Vasoconstricteur Durée de l’anesthésie (minutes)


d’anesthésique
Pulpaire Tissus mous
Lidocaïne 2% -- 5-10 60-120
Lidocaïne 2% Epinéphrine 1/100000 60 180-300
Mépivacaïne 3% -- 20 à 40 120-180
Mépivacaïne 2% Epinéphrine 1/200000 60 120-300
Articaïne 4% Epinéphrine 1/100000 60-75 180-360
Articaïne 4% Epinéphrine 1/200000 45-60 120-300

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TABLEAU II - RÉSUMÉ DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES PHYSICO-CHIMIQUES ET PHARMACOLOGIQUES
DES ANESTHÉSIQUES LOCAUX INDIQUÉS EN ODONTOLOGIE

Substance Poids pKa Latence Liposolubilité Dosage Liaison Durée Puissance


active moléculaire d’action courant (%) protéique (%)
Ester

Procaïne 236 9,1 Longue 1,0 2à4 5 Courte 1


Amides
Lidocaïne 234 7,7 Rapide 4,0 2 65 Moyenne 2
Mépivacaïne 246 7,9 Rapide 1,0 2à3 75 Moyenne 2
Articaïne 320 7,8 Rapide 17 4 95 Moyenne 2

local est, in vitro sur un nerf isolé, sées comme au sein d’un site inflam-
dépendante du degré d’ionisation de matoire par exemple.
la molécule donc du pKa. In vivo, elle A titre d’exemple, la durée d’action
dépend également de la dose ou de de s m olécu les d’a nest hésiq ues
la concentration utilisée. Ainsi, des locaux à fonction amide est mention-
molécules au pKa proche de 9, qui in née dans le tableau I.
vitro possèdent une durée de latence
longue, peuvent agir plus rapidement Puissance anesthésique
lorsque une forte dose est utilisée. De La puissance intrinsèque des molé-
la même façon, la voie d’administra- cules d’anesthésiques locaux est forte-
tion pratiquée peut faire varier de ment corrélée à la liposolubilité des
façon importante la latence (21). substances. Cependant, une fois enco-
En pratique, les temps de latence des re, cette corrélation n’est pas forcément
an esth ésiq ues loca ux à f onct ion
retrouvée cliniquement. Les variations
amide utilisés en odontologie sont
observées seraient dûes à différents
rapides, de l’ordre de une à trois
facteurs comme les propriétés vasoac-
minutes (8). La procaïne, par contre,
tives des molécules ou encore leur
possède un temps de latence compris
degré d’ionisation. Cependant, la puis-
entre 6 et 10 minutes.
sance relative de la lidocaïne, de l’arti-
caïne et de la mépivacaïne ne semble
Durée d’action
La durée d’action de l’anesthésique pas très différente. A l’inverse, la pro-
local varie en fonction de chaque caïne est deux fois moins puissante
molécule et de la voie d’administration. que les amino-amides (8).
Elle dépend en partie du degré de liai- En conclusion, si les caractéristiques
son aux protéines mais également de physico-chimiques des molécules
l’importance de la vascularisation du d’anesthésiques locaux, résumées
site d’injection et des propriétés vaso- dans le tableau II, influencent forte-
actives des molécules. La durée de ment leurs propriétés pharmacolo-
l’anesthésie est ainsi augmentée dans giques in vitro, celles-ci seront modu-
les zones faiblement vascularisées et lées en clinique par différents facteurs
lors de l’adjonction d’agents vasocons- comme la dose utilisée, le site d’admi-
tricteurs. A contrario, elle est diminuée nistration ou la présence d’agents
dans les zones richement vasculari- diminuant la vasodilatation.

V. DESCROIX 129
responsable d’une diminution de sa
c once ntratio n au n iveau du sit e
d’injection,
• l’augmentation de la concentration
plasmatique de la substance, ce qui
potentialise le risque de toxicité,
• la diminution de la profondeur et de
la durée de l’anesthésie puisque
l’anesthésique diffuse plus rapide-
ment du site d’injection,
• l’augmentation du risque de saigne-
ment puisque la perfusion vasculaire
est majorée.
Pour pallier les effets vasculaires des
molécules d’anesthésique local, on
leur associe des substances actives,
Fig. 4 - Structure chimique PHARMACOLOGIE DES les vasoconstricteurs, qui, de par
de l’épinéphrine
et de la norépinéphrine. VASOCONSTRICTEURS leurs mécanismes d’action et leurs
propriétés pharmacologiques (voir
Vasomotricité des AL chapitre Y. Boucher dans ce numéro)
Toutes les substances actives d’anes- vont permettre une constriction du lit
thésique local exercent une action vasculaire au site d’injection. Cela
pharmacologique sur le système vas- diminue le taux d’absorption systé-
culaire du lieu d’injection. Cette action mique des molécules d’anesthésique
correspond à une vasodilatation du lit local, réduit leur concentration plas-
capillaire (6, 11). L’importance de cet matique et donc leur toxicité générale.
effet diffère d’une molécule à l’autre, De la même façon, cela augmente le
très forte pour la procaïne, elle est temps de contact entre les molécules
minimale pour la prilocaïne et la mépi- d’anesthésique et le tissu nerveux et
vacaïne. donc la durée et la profondeur de
La dilatation des vaisseaux au contact l’anesthésie.
d’une molécule d’anesthésie locale Enfin, les vasoconstricteurs diminuent
est responsable de : également le risque et l’importance du
• l’augmentation du taux d’absorption saignement.
systémique de l’anesthésique local
Choix et dose du
vasoconstricteur
En France, seules deux molécules
TABLEAU III - CORRESPONDANCE DES RATIOS DE vasoconstrictrices peuvent être asso-
VASOCONSTRICTEUR EN MICROGRAMMES PAR MIL LILITRE ciées aux solutions d’anesthésique
DE SOLUTION local, l’épinéphrine (dénomination
française : adrénaline) et la norépiné-
Ratio Microgrammes de Microgramme de phrine (dénomination française : nora-
vasoconstricteur pour vasoconstricteur pour d ré nalin e). Ce s d eux mo lécule s
un millilitre de solution une cartouche de 1,8 ml appartiennent à la famille des caté-
cholamines (fig. 4) et sont en tout
1/200000 5 9 point semblables aux hormones et
1/100000 10 18 neuromédiateurs sécrétés physiologi-
1/80000 12,5 22,5 quement par l’organisme.
1/25000 40 72 Le dosage de ces substances au sein
d es c art ouch es d ’ane sthé sique s

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locaux est exprimé sous forme d’un Parmi les anesthésiques à fonction
ratio (1/25000, 1/80000, 1/10000 et amide, trois molécules sont commer-
1/ 200 000 ) q ui corresp ond à une cialisées en France avec l’indication
qu ant ité d e vaso cons trict eur en d’anesthésie locale ou locorégionale
microgramme pour un millilitre de en odontologie. Il s’agit de la lidocaï-
solution d’anesthésique. Les corres- ne, l’articaïne et de la mépivacaïne.
po nda nces entre ce ra tio e t les Les spécialités pharmaceutiques sont
concentrations contenues dans les résumées dans le tableau IV.
ca rto uche s anes thés ique s s ont Chacune de ces substances actives
reprises dans le tableau III. est utilisée à des dosages différents
L’épinéphrine devrait être l’unique et peut être associée à une molécule
substance utilisée. En effet, sa tolé- de vasonconstricteur qui peut être de
rance, son efficacité et sa sécurité l’épinéphrine ou de la norépinéphrine
d’emploi sont parfaitement établies à des dosages variables.
dans les indications odontologiques. Le dosage en molécules d’anesthé-
Par ailleurs, la norépinéphrine possè- sique local est exprimé sous forme de
de des propriétés vasoconstrictrices pourcentage. La correspondance en
quatre fois moins importantes que milligramme par millilitre de solution
l’épinéphrine et une cardiotoxicité d’anesthésique est mentionnée dans
plus élevée (13).
le tableau V.
En ce qui concerne le dosage de
l’épinéphrine, les données sont enco-
La lidocaïne
re peu nombreuses et parfois contra-
La lidocaïne a été synthétisée en
dictoires. Pour l’articaïne à 4 % et la
1943 par Löfgren, c’est la première
mépivacaïne à 2 %, les solutions au
molécule d’anesthésique local à fonc-
1/200000 devraient être préférées en
tion amide à avoir été commercialisée.
l’absence de différence significative
Elle a ainsi remplacé la procaïne
des performances avec la solution au
(connue sous le nom de Novocaïne®)
1/100000.
vis-à-vis de laquelle elle présente une
PHARMACOLOGIE latence d’action beaucoup plus courte,
une profondeur d’anesthésie plus
CLINIQUE DES
marquée et une durée et une puissan-
ANESTHÉSIQUES LOCAUX ce d’action bien meilleures. La lidocaï-
Anesthésiques locaux ne représente encore aujourd’hui la
commercialisés en France référence et le chef de file des molé-
Le s m oléc ules d’a nest hésiq ues cules d’anesthésiques locaux (5, 8).
lo caux à f onct ion a mide s ont En France, on la retrouve dans les
aujourd’hui les seules à posséder un cartouches d’anesthésiques locaux,
intérêt clinique. En effet, elles sont soit seule à des concentrations de 2
d’une part beaucoup plus puissantes ou 3 %, soit associée à de l’épinéphri-
et présentent d’autre part, un risque ne à 1/80000 e, soit associée à la
d’allergie beaucoup moins important norépinéphrine à 1/25000e.
que les esters (22). La procaïne est la La lidocaïne seule présente des effets
seule molécule d’anesthésie locale à vasodilatateurs importants qui limitent
fon ction e ster encore utilisée en la durée de l’anesthésie pulpaire
odontologie, elle est indiquée unique- entre 5 à 10 minutes (8). Cette formu-
ment chez les patients atteints de por- lation ne semble présenter d’intérêt
ph yrie po ur les quel s l’u tilisat ion que dans les cas spécifiques où l’utili-
d’anesthésiques locaux à fonction sat ion d’u n va soco nstricteu r est
amide est contre-indiquée. contre-indiquée.

V. DESCROIX 131
TABLEAU IV - MÉDICAMENTS D’ANESTHÉSIE LOCALE DISPONIBLES EN FRANCE (4)

Artcaïne Sans vasoconstricteur Epinéphrine 1/200 000 Epinéphrine 1/100 000


(chlorhydrate) Bucanest 4 % ®

(Laboratoire Biodica) Alphacaïne N® Alphacaïne SP®


Deltazine 4 %® (Laboratoire Dentsply) (Laboratoire Dentsply)
(Laboratoire Ato Zizine) Articadent® Articadent®
Septanest 4 %® (Laboratoire Dentsply) (Laboratoire Dentsply)
(Laboratoire Septodont) Bucanest adrénaline® Bucanest adrénaline®
(Laboratoire Biodica) (Laboratoire Biodica)
Deltazine Adrénalinée® Deltazine Adrénalinée®
(Laboratoire Ato Zizine) (Laboratoire Ato Zizine)
Predesic Adrénaline® Predesic Adrénaline®
(Laboratoire Pred) (Laboratoire Pred)
Primacaïne Adrénaline® Primacaïne Adrénaline®
(Laboratoire Pierre Roland) (Laboratoire Pierre Roland)
Septanest Adrénalinée® Septanest Adrénalinée®
(Laboratoire Septodont) (Laboratoire Septodont)
Ubistesin Adrénalinée® Ubistesin Adrénalinée®
(Laboratoire 3M Espe Ag) (Laboratoire 3M Espe Ag)

Lidocaïne Sans vasoconstricteur Epinéphrine 1/80000 Norépinéphrine 1/25000


(chlorhydrate) Biodicaïne 3 %® Biodicaïne 2 % Adrénalinée® Biodicaïne 2 % Noradrénalinée®
(Laboratoire Biodica) (Laboratoire Biodica) (Laboratoire Biodica)
Pressicaïne A 3 %® Xylonor 2 % spécial® Biodicaïne 3 % Noradrénalinée®
(Laboratoire Dentsply) (Laboratoire Septodont) (Laboratoire Biodica)
Xylorolland 2 %® Xylorolland 2 % Adrénaline® Pressicaïne N 2 %®
(Laboratoire Pierre Roland) (Laboratoire Pierre Roland) (Laboratoire Dentsply)
Ziacaïne 2 % spécial® Xylonor 2 % Noradrénalinée®
(Laboratoire Ato Zizine) (Laboratoire Septodont)
Xylonor 3 % Noradrénalinée®
(Laboratoire Septodont)
Ziacaïne 2 % Noradrénalinée®
(Laboratoire Ato Zizine)
Ziacaïne 3 % Noradrénalinée®
(Laboratoire Ato Zizine)

Mépivacaïne Sans vasoconstricteur Epinéphrine 1/100000 Norépinéphrine 1/100000


(chlorhydrate) Scandicaïne 3 %® Scandicaïne 2 % Spéciale® Scandicaïne 2 % Noradrénaline®
(Laboratoire Septodont) (Laboratoire Septodont) (Laboratoire Septodont)

Procaïne Sans vasoconstricteur


(chlorhydrate) Procaïne 2 % Biostabilex® (Laboratoire Cediat)
Procaïne 2 % Lavoisier® (Laboratoire Chaix et du Marais)

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132
Par a illeu rs, d ’après les se ules L’articaïne
recommandations officielles existant L’artcaïne a été synthétisée en 1969 et
sur l’utilisation des vasoconstricteurs, mise sur le marché en Europe au
l’utilisation de la norépinéphrine n’est milieu des années 70 mais seulement
pas recommandée (13). en 2000 aux Etats-Unis. L’articaïne est
Les doses maximales recommandées la seule molécule d’anesthésique local
de lidocaïne, avec ou sans vasocons- à fonction amide à posséder un grou-
tricteur, sont chez l’adulte de 4,4 pement lipophile à fonction thiophéne
mg/kg sans dépasser 300 mg par (7) (fig. 2). Sa biotransformation est
séance de soins. Cela correspond à 8 unique pour un composé à fonction
amide puisqu’elle est également dégra-
ca rto uche s pou r les s pécia lités
dée par les estérases plasmatiques.
dosées à 2 % (300 mg / 36 mg = 8,3)
Ses propriétés vasodilatatrices sont
et à 5,5 cartouches pour les spéciali-
semblables à celles de la lidocaïne.
tés dosées à 3 %. Chez l’enfant de
Toutes les spécialités commercialisées
plus de 4 ans, la quantité injectée
en France contiennent une concentra-
dépend de l'âge, du poids de l'enfant tion d’articaïne de 4 % qu’elle soit ou
et du type d'intervention à réaliser. La non associée à un vasoconstricteur.
dose moyenne à prévoir est de 20 à On retrouve des spécialités associant
30 mg de chlorhydrate de lidocaïne de l’articaïne à l’épinéphrine aux
par séance, soit au maximum une dosages de 1/100000 ou 1/200000.
cartouche d’une spécialité dosée à Selon les recommandations de la
2 %. Au maximum, il ne faudra pas Société Francophone de Médecine
dépasser la dose de 2,2 mg de chlor- Buccale et Chirurgie Buccale, le dosa-
hydrate de lidocaïne par kilogramme ge de 1/200000 d’épinéphrine devrait
de poids corporel. être préféré en absence de différence
significative avec le dosage à
La mépivacaïne 1/100000.
La mépivacaïne est une molécule Chez l’adulte, la dose maximale par
d’ anes thés ique l ocal à f onct ion séance d’articaïne ne doit pas dépas-
amide, synthétisée la première fois en ser 7 mg par kg de poids corporel.
1957. Elle possède une puissance
anesthésique équivalente à celle de Anesthésiques locaux chez
la lidocaïne. Par contre, elle n’entraî- la femme enceinte et allaitante
ne que très peu de vasodilatation (5, Toutes les molécules d’anesthésique
local passent à travers le placenta ;
8) ce qui lui permet, lorsqu’elle est uti-
cependant, il n’a jamais été démontré
lisée seule sans vasoconstricteur,
d’effets tératogènes de ces composés
d’avoir une durée d’anesthésie pulpai-
(1, 2). Chez la femme enceinte, le
re d’une durée de 20 à 40 minutes.
taux relatif de l’α-1 glycoprotéine qui
En France, la mépivacaïne est com-
mercialisée seule à 3 % ou à 2 % en
association avec de l’épinéphrine
TA BLEAU V : CONCENTRATION EN MOLÉCULE D’ ANESTHÉSIE LOCALE
(1/100000 ou 1/200000).
CONTENUE DANS LES CARTOUCHES.
Chez l’adulte, la dose maximale est
de 300 mg de chlorhydrate de mépi- % Correspondance en mg pour pour une cartouche de 1,8
vacaïne par séance, soit 5,5 car- 1 ml Correspondance en mg
touches. 2 20 36
Chez l’enfant, la dose moyenne à pré- 3 30 54
voir est de 5 mg de chlorhydrate de 4 40 72
mépivacaïne par kg de poids corporel.

V. DESCROIX 133
conduit alors à une vasoconstriction
EN PRAT I Q U E des artères utérines responsable
d’une diminution du flux sanguin.
Les amino-amides (chef de file : lidocaïne) sont aujourd’hui préférées Chez l’animal, la diminution de l’irriga-
aux amino-esters (chef de file : procaïne) : plus grande rapidité tion est transitoire et ces effets tant en
d’induction et puissance nettement supérieure. durée qu’en amplitude sont similaires
Malgré de moins bonnes performances, la procaïne (amino-ester) reste à ceux observés lors d’une contrac-
indiquée chez les patients porphyriques. tion utérine physiologique. Ainsi, l’utili-
Le nombre maximal de cartouches à utiliser chez un patient dépend sation de vasoconstricteurs associés
de la concentration en anesthésique de celle-ci, du poids de l’individu, aux molécules anesthésiques est pos-
et de son état physiologique. sible au cours de la grossesse si cela
est nécessaire.
Toutes les molécules anesthésiques ont un effet vasodilatateur, mais à
Les anesthésiques locaux passent en
des degrés variables. Cet effet est plutôt néfaste : augmentation de
très faible quantité dans le lait mater-
l’absorption systémique d’anesthésique, d’où augmentation de toxici-
nel, il est généralement conseillé, par
té, moindre efficacité locale par diminution de la concentration sur le
mesure de prudence, d’interrompre
site d’injection et risque de saignement majoré.
l’allaitement les quatre heures suivant
Ces effets négatifs peuvent être contrôlés par l’adjonction de vaso- l’anesthésie (1).
constricteur, en particulier l’épinéphrine (adrénaline).
CONCLUSION
Le recours à des molécules d’anesthé-
siques locaux est un acte particulière-
ment courant en odontologie. Dès lors,
il convient que tout praticien puisse
faire un choix éclairé et raisonné des
lie majoritairement les molécules substances actives qu’il utilise. Ce
d’anesthésique est généralement choix, au-delà des habitudes, doit tenir
diminué conduisant à une augmenta- compte, entre autres, des principales
tion de la fraction libre de ces sub- caractéristiques pharmacologiques
stances et par conséquent de la quan- des molécules disponibles en France.
tité susceptible de passer la membra- Cependant, il conviendra également,
ne placentaire. Ce risque éventuel de prendre en considération, les don-
peut être minoré, en utilisant des nées acquises de la science tout parti-
molécules à action brève comme la culièrement en terme de médecine
procaïne, la lidocaïne ou l’articaïne. factuelle et de choisir les molécules
S’agissant des vasoconstricteurs, d’anesthésiques locaux en fonction
leurs effets toxiques apparaîssent lors des différentes études cliniques et des
d’injection intravasculaire accidentelle preuves de l’utilité et de l’efficacité
à partir de la dose de 15 µg. Cela qu’elles ont pu apporter.

REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 2 2006


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V. DESCROIX 135
RÉSUMÉ
PHARMACOLOGIE DES ANESTHÉSIQUES LOCAUX ET VASOCONSTRICTEURS
Les molécules d’anesthésiques locaux ont pour unique destinée d’être utiliser localement à proximité intime des
structures nerveuses pour supprimer la sensibilité douloureuse. Le bloc de la conduction doit être idéalement
d’induction la plus rapide possible, de durée suffisamment longue et de puissance acceptable. Ces caractéristiques
sont expliquées en grande partie par la pharmacologie des molécules d’anesthésiques locaux. Celle-ci présente la
particularité d’être intimement liée aux structures chimiques des molécules et à leurs propriétés physico-chimiques.
L’objectif de cet article est de décrire chacune de ces propriétés pour comprendre de quelle manière elles peuvent
influencer l’utilisation clinique de chaque molécule d’anesthésiques locaux et ainsi d’en faire un usage raisonné.
Nous verrons également la pharmacologie des vasoconstricteurs, souvent associés aux molécules d’anesthésiques
pour en potentialiser leurs effets.

ABSTRACT
PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS AND VASOCONSTRICTORS
The only fate of local anaesthetic molecules is to be used locally in a close intimacy to the nervous structures to
prevent any pain sensitivity. Ideally, blocking the conduction should be as quick as possible, lasting long enough and
be strong enough. These characteristics are explained in a large extent to the local anaesthetic molecules’
pharmacology. This pharmacology is closely related to the molecules’ chemical structures and physical chemical
properties. The aim of this article is to describe all these properties to better understand how they can influence the
clinical use of each molecule, and to improve their appropriate use. The vasoconstrictors pharmacology will also be
discussed as they are usually used in association with local anaesthetic molecules to increase their effects.

RESUMEN
FARMACOLOGÍA DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES Y DE LOS VASOCONSTRICTORES
Las moléculas de anestésicos locales tienen como único destino su utilización localmente a proximidad íntima de las
estructuras nerviosas para suprimir la sensibilidad al dolor. El bloque de la conducción debe ser idealmente de la más
rápida inducción posible, durar suficientemente y ser de una potencia aceptable. Dichas características son
explicadas en gran parte por la farmacología de las moléculas de anestésicos locales. Ésta presenta la particularidad
de estar íntimamente ligada a las estructuras químicas de las moléculas y a sus propiedades físico-químicas.
El objetivo de este artículo es describir cada una de esas propiedades, para comprender de qué manera pueden influir
en el uso clínico de cada molécula de anestésicos locales y así, poder utilizarlas de forma racional.

REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 2 2006


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