Vous êtes sur la page 1sur 14

Ann. Kinésithér., 1997, t.24, n° 3, pp.

132-145 NOTE DE TECHNIQUE


Masson, Paris, 1997

Bilan kinésithérapeutique spécifique de l'obstruction


bronchopulmonaire de l'enfant (**)
G. POSTIAUX (*)
(*) Groupe d'étude pluridisciplinaire stéthacoustique, rue de Miaucourt, 43, B-6]80 Courcelles. Centre Hospitalier Notre-Dame et Reine
Fabiola, Service de Médecine Interne, B-606] Montignies-sur-Sambre.

Introduction
Le choix interventionnel du kinésithérapeute
repose sur l'identification précise des quatre
types de troubles ventilatoires obstructifs de Le présent article s'inscrit dans la définition du
l'enfant. L'arbre de décision kinésithé- décret de compétence qui vise à établir la fiche
rapeutique s'appuie sur la collection d'un technique du matériel dont devrait disposer le
ensemble de signes cliniques qui constitue le kinésithérapeute respiratoire dans son cabinet. A
bilan spécifique du kinésithérapeute respira- notre sens et sur base du présent travail, le maté-
toire. Lié à une sémiologie précise qui précède riel d'évaluation devrait comprendre: stéthoscope,
et guide le choix technique du kinésithéra- oxymètre de pouls, mesureur du débit expiratoire
peute, le bilan kinésithérapeutique spécifique de pointe, spiromètre incitatif, écouvillons pour
établit un processus d'évaluation de l'obs- prélèvement des sécrétions et par mesure de
truction bronchique complémentaire du dia- sécurité: ballonnet de réanimation, aspirateur
gnostic médical. Il permet de construire les bronchique, une petite bouteille d'oxygène,
syndromes stratégiques de la kinésithérapie en équipement pour l'administration des aérosols
situant avec précision le siège, le type et la (nébulisation), bronchodilateurs en solution pour
nature de l'obstruction bronchique. Cette aérosol ou en injection sous-cutanée en cas de
manière de voir implique que l' étiquette dia- crise majeure menaçant la vie.
gnostique ne possède plus un caractère déter- Dans un ouvrage précédent [1], nous présen-
minant la conduite du traitement. L'arbre de tions un arbre de décision thérapeutique destinéà
décision systématise et simplifie la démarche guider le choix interventionnel du kinésithéra-
kinésithérapeutique en limitant le choix tech- peute chez l'adulte. Fidèle à l'approche essen-
nique aux quatre seuls modes ventilatoires tiellement clinique qui présidait à cette démarche
possibles: une inspiration lente ou forcée, une décisionnelle, nous présentons ici un arbre de
expiration lente ou forcée. L'arbre de décision décision adapté à la pédiatrie. Fondamentalement,
kinésithérapeutique peut servir de fil conduc- il représente un cheminement similaire fondé
teur pour l'enseignement de la kinésithérapie principalement sur l'auscultation pulmonaire au
respiratoire. sens large, c'est-à-dire où intervient non seulement
l'auscultation thoracique médiate, mais aussi
l'écoute immédiate des bruits à la bouche. Lié à
une sémiologie précise qui précède et guide le
choix technique du kinésithérapeute, cet arbre de
décision au travers du bilan kinésithérapeutique
spécifique établit un processus d'évaluation de
(**) Extrait d'un ouvrage à paraître aux éditions Deboeck- l'obstruction bronchique qui permet de déterminer
Université à Bruxelles.
... avec une précision suffisante le siège, le type et la
Tirés à part: G. POSTIAUX, à l'adresse ci-dessus. nature de l'obstruction en
Ann. Kinésithér., 1997, t.24, n° 3 133"

situant son niveau dans une vision étagée de L'information


l'arbre aérien, conformément aux propriétés ana-
tomiques et fonctionnelles locales de celui-ci et La prescription médicale informe du diagnostic
plus particulièrement en rapport avec les diffé- et des soins attendus, conduit le thérapeute
rents types d'écoulement aérien. àrencontrer le malade et à réaliser son propre exa-
L'expérience a montré que le bilan kinésithé- men clinique à visée stratégique.
rapeutique, vu sa spécificité, est capable de révé-
ler des encombrements bronchiques que le simple
examen clinique, fondé sur la seule auscultation Un temps de réflexion
thoracique médiate, ne peut mettre en évidence s'il
n'est accompagné de ces manœuvres physiques C'est le second temps de l'analyse qui doit défi-
spécifiques que nous appelons manœuvres nir les objectifs et guider le choix des moyens
d'appel. Non objectivés, ces encombrements sont àmettre en œuvre, à partir de réponses à des ques-
responsables d'une symptomatologie que l'on tions et des sous-questions qui constituent l'arbre
explique mal, donnant parfois lieu à un grand de décision proprement dit; c'est le temps de syn-
nombre d'examens paracliniques complémentaires thèse qui intègre les signes recueillis, spontanés
coûteux, voire agressifs sans pour autant apporter ou appelés. En groupant les paramètres cliniques
de réponse satisfaisante à l'inquiétude bien le kinésithérapeute créera les syndromes straté-
légitime de la famille. C'est à ce titre que le bilan giques spécifiques à la kinésithérapie. Ces syn-
kinésithérapeutique spécifique ici présenté s'est dromes stratégiques résultent de l'association de
avéré un précieux outil complémentaire du paramètres cliniques sollicités ou suscités au
diagnostic médical. Il est entré dans notre pratique moyen d'une manœuvre physique d'appel. Ceci
journalière d'évaluer ainsi des nourrissons ou de sera mieux compris au travers d'un exemple.
jeunes enfants à la demande expresse du médecin
traitant. Nous verrons que ce bilan précis guide
ensuite l'intervention technique du ApPLICATION N° 1 : UN BILAN EN DEUX TEMPS
kinésithérapeute et objective son action.
Il s'agit d'un enfant de 3 ans adressé au kinésithérapeute
pour la détection et l'évaluation d'un encombrement bron-
1. Démarche analytique et décisionnelle chique. Les seuls signes cliniques évoqués par l'entourage
générale en kinésithérapie sont une toux rare et une diminution occasionnelle de l'ap-
pétit. Cette symptomatologie dure depuis quelques jours et
Un arbre de décision est un cheminement ana- incite le médecin de famille à faire appel aux soins d'un
kinésithérapeute. La saturation oxyhémoglobinée mesurée
lytique circonscrit qui s'inscrit dans un processus par oxymétrie pulsée affiche une valeur normale de 98 %.
opérationnel plus général qui, dans le cas de la La Désobstruction Rhinopharyngée Rétrograde-DRR et la
kinésithérapie, procède d'une démarche analy- Toux Provoquée-(TP) ne permettent pas de mettre en
tique et décisionnelle en trois temps (jig. 1). évidence un encombrement des voies aériennes extra-
thoraciques et proximales (absence de craquements lors des
manœuvres). Par contre, l'application de quelques

1 INFORMATION 1 REFLEXION 1
1 APPLICATION-CONTRÔLE 1

- prescription médicale - arbre de décision (voir figure 2) - traitement

- examen clinique - syndromes stratégiques - évaluation


'

- bilan spécifique (voir figure 3)

- choix technique
...

FIG. 1. - Démarche analytique et décisionnelle générale en kinésithérapie.


134 Ann. Kinésithér., 1997, t. 24, n° 3

manœuvres d'Expiration Lente Prolongée-(ELPr) réalisées à celle du bilan kinésithérapeutique spécifique, le


24 heures d'intervalle aboutissent à l'apparition de quelques temps essentiel qui justifie l'action du kinésithé-
rares craquements téléphasiques expiratoires entendus à la rapeute.
bouche alors que l'auscultation thoracique médiate révélait
Une faible diminution d'intensité du bruit respiratoire
normal dans la zone de projection du lobe moyen. Le L'application et le contrôle
kinésithérapeute pourra conclure à un encombrement
probable des bronches moyennes dominant vrai- Enfin vient le troisième temps de l'analyse
semblablement au niveau du lobe moyen. décisionnelle qui voit le kinésithérapeute passer à
Diminution du bruit respiratoire normal en regard du lobe l'application des techniques où sont mis en œuvre
moyen et émission de craquements rares lors de l'ELPr au les moyens retenus au deuxième temps, ainsi
deuxième jour SOnt donc des signes individuels qui en qu'au contrôle de leurs effets. L'application
association permettent de conclure à l'encombrement du précédente se poursuit alors de la manière
lobe en question. En l' occurence, le bilan kinésithérapeu- suivante:
tique est venu compléter l'examen médical et confirmer
l'éventualité de l'encombrement.
A ce stade de réflexion, deuxième temps de APPLICATION n° 1 (suite)
l'analyse, il ne s'agit pas pour le kinésithérapeute
de refaire l'examen médical complet mais bien Un traitement est entrepris durant deux jours qui com-
d'apprendre à saisir un ensemble de signes solli- porte:
cités par ses manœuvres spécifiques qui relèvent - aérosolthérapie de solution physiologique
de la compétence et de la spécialisation du kiné- - Expiration Lente Prolongée-ELPr et Toux Provoquée- TP.
sithérapeute respiratoire. Ces signes auront permis Quatre ou cinq expectorations sont recueillies à chaque
de définir une attitude thérapeutique correcte. Est- séance; à la troisième séance l'enfant est asymptomatique,
ce à dire que des signes différents interpellent le l'appétit est revenu, la toux a disparu, le traitement peut
médecin et le kinésithérapeute? Non bien sûr, la
donc être suspendu [3].
maladie et les malades n'en créent pas de
différents pour l'un et l'autre. Mais chacun prend Dans les situations d'urgence, ces trois temps
en compte les signes plus spécifiques à son s'entremêlent, se chevauchent, se corrigent ou
approche. On saisit ici l'importance des signes « sont quasi simultanés. Appliquant alors des direc-
appelés, suscités, provoqués ou encore démas- tives médicales urgentes, le kinésithérapeute se
qués» par des manœuvres kinésithérapeutiques base sur une symptomatologie sommaire mais
spécifiques dépassant le simple examen physique suffisante où il fera appel à son expérience per-
passif. Ceci constitue sans nul doute la richesse du sonnelle, que, bien entendu, le jeune praticien ne
bilan kinésithérapeutique et sa complémentarité peut encore avoir apprise et qu'il ne peut dominer.
vis-à-vis du diagnostic médical. Ces situations d'urgence peuvent être rencontrées
A l'évidence ceci n'a donc rien à voir avec la en milieu libéral; c'est l'exemple classique de la
dém~che diagnostique [2], car dans le cas décrit prescription rédigée le matin par le médecin à
dans l'application qui précède, le kinésithérapeute l'intention du kinésithérapeute qui n'en prend
n'a pas nommé la maladie, il n'a. fait que connaissance que le soir. Entre-temps, la
reconnaître la qualité acoustique des signes bronchiolite a évolué de manière péjorative,
présentés: craquements en téléphase expiratoire l'obstruction bronchique s'est aggravée, la désa-
(entendus à la bouche), diminution des bruits res- turation et la cyanose sont apparues, la dyspnée
piratoires normaux et de les interpréter pour est majeure: cette situation clinique impose le
situer et préciser le type d'atteinte: encombrement recours à l'hospitalisation d'urgence. La seule
bronchique siégeant vrais.emblablement au intervention possible du kinésithérapeute est l'ad-
niveau du lobe moyen. Il n'a pas identifié cela ministration d'oxygène en attendant l'arrivée des
comme les signes d'une éventuelle bronchite, services de secours.
d'une hypersécrétion due à la dentition, ou encore Dans cet exemple deux paramètres essentiels
du décours d'une pneumopathie discrète. Comme ont été évoqués: la dyspnée et la désaturation.
on le pressent, ce deuxième temps de l'analyse Celle-ci donne lieu à l'instauration d'une oxygé-
décisionnelle constitue l'étape la plus importante nothérapie de première intention. Ceci permet
d'insister encore sur l'équipement nécessaire dont
doit disposer le kinésithérapeute dans son
Ann. Kinésithér., 1997, t. 24, n° 3 135

cabinet; oxymétrie pulsée Sp02) oxygène ainsi


qu'un minimum de matériel de réanimation (bal- contre présenter un caractère dramatique chez le
lon de ventilation) en font partie. C'est affaire de tout petit enfant en raison de la voie nasale exclu-
sécurité mais aussi d'éthique à l'heure où la kiné- sive qu'il adopte pour respirer. En effet, chez le
sithérapie a dépassé le simple stade d'une nouveau-né, le bord libre de l'épiglotte, en posi-
intervention locomotrice pour s'appliquer à des tion haute, se situe au contact ou très près du voile
fonctions vitales telle que le système cardio- du palais et impose une respiration nasale quasi
respiratoire. obligatoire jusqu'à l'âge de 4 mois. De plus, le
Ces trois temps étant définis, l'arbre de décision besoin énergétique important nécessité par le pro-
kinésithérapeutique nécessite à lui seul un cessus de développement à cet âge de la vie
développement particulier car il contient tous les impose que le tout petit puisse s'alimenter et res-
paramètres induisant l'attitude thérapeutique pro- pirer en même temps. Ceci est possible grâce àla
prement dite. Mais celle-ci se fonde au préalable position haute du larynx du bébé dans le cou,
sur la définition précise des troubles ventilatoires particularité anatomo-fonctionnelle qui subsiste
obstructifs potentiels. La construction de l'ou- jusqu'à un an et demi à deux ans. Le larynx des-
vrage à paraître dont est extrait le présent article cend ensuite dans le cou pour y gagner la place
se réfère sans cesse à cette construction [4]. qu'il aura à l'âge adulte. L'obstruction naso-pha-
ryngée s'accompagne le plus souvent d'un refus de
s'alimenter de la part du tout petit.

2. Définition kinésithérapeutique du trouble


ventilatoire obstructif EN PRATIQUE

Cette notion présente plusieurs intérêts pour le


Les données de la physiopathologie respiratoire kinésithérapeute:
et les résultats objectifs récents de la kiné- - La position haute du larynx impose un par-
sithérapie [5, 6], autorisent à considérer quatre cours buccal aux expectorations lors de la toux, ce
types de trouble ventilatoire obstructif chez l'en- qui permet de les voir, éventuellement de les
fant (voir infra tableau Il). Leur importance rela- compter. Ce comptage constitue un paramètre
tive varie essentiellement en fonction de l'âge,
objectif de l'évolution d'un traitement de toilette
c'est-à-dire de la maturité du système respiratoire
bronchique chez le nourrisson.
et d'éléments pathologiques tels les associations
- La position haute du larynx dégage le
fréquentes entre les infections des voies respira-
conduit trachéal de tout obstacle autorisant l'ap-
toires extrathoraciques et les atteintes des voies
aériennes intrathoraciques. Il est fait appel ici plication du «Pompage Trachéal Expiratoire(PTE)
(comme pour l'adulte dans notre précédent », technique de toilette bronchique adaptée au
ouvrage) à la notion d'encombrement « étagé» nourrisson paralysé. Cette notion attire l'attention
de l'arbre aérien pour définir le trouble ventila- sur l'importance d'un bilan précis de la
toire obstructif en question. Nous proposons ces perméabilité des voies aériennes extrathoraciques
définitions aux kinésithérapeutes respiratoires et de leur perméabilisation. La- Désobstruction
parce que d'une part, elles se fondent sur la Rhynopharyngée Rétrograde-DRR, accompagnée
sémiologie clinique mais aussi parce qu'elles per- ou non d'une prudente instillation
mettent d'instaurer entre praticiens une classifi- médicamenteuse locale, permet cette reperméa-
cation et un langage communs. bilisation [1].
Le TVO I est identifié par la présence de bruits
transmis lors de la simple écoute des bruits res-
Le trouble ventilatoire obstructif de type1:(TVO 1) piratoires à la bouche et se traduit à l'auscultation
médiate thoracique par la présence de cra-
Il s'agit d'une obstruction résultant de la pré- quements de basse fréquence relative, ceux-ci ne
sence de sécrétions en excès dans les voies constituant que le phénomène acoustique de
aériennes extrathoraciques. Si son importance transmission transthoracique de ces craquements
paraît minime chez le grand enfant, elle peut par
136 Ann. Kinésithér., 1997, t. 24, n° 3 .
de bullage (bruit que fait l'air en traversant les Le trouble ventilatoire obstructif de type III :
sécrétions). L'observation de la simultanéité d'oc- (TVO III)
currence de ces craquements à l'écoute simple et
de ces bruits transmis dans le stéthoscope suffit à TI s'agit d'une obstruction résultant de la pré-
faire le diagnostic différentiel entre ces signes sence de sécrétions en excès dans les voies
d'encombrement supérieur et les craquements de aériennes moyennes et périphériques, c'est-à-dire
basse fréquence correspondant à l'encombrement les petites bronches, les petites voies aériennes et
des voies aériennes proximales intrathoraciques. le parenchyme pulmonaire (pneumopathies).
Si l'auscultation n'est pas contributive, le Le TVO III est identifié par la présence à l'aus-
kinésithérapeute se servira des techniques inspi- cultation thoracique médiate de craquements de
ratoires forcées passives (DRR) ou actives (reni- moyenne fréquence relative signant l'encombre-
flement) pour faire apparaître, pour solliciter, sus- ment des bronches moyennes (des 5 ou 6es géné-
citer les bruits en question. Le test positif signe un rations jusqu'à la 13 ou 14e selon le modèle mor-
encombrement situé au niveau du cavum. Le phométrique de Weibel), ou de craquements de
TVO I constitue fréquemment le point de départ haute fréquence relative et/ou de bruits respira-
d'affections sécrétantes intéressant l'arbre aérien toires bronchiques signant une atteinte périphé-
intrathoracique par dissémination des germes de rique des petites voies aériennes et du paren-
la cavité naso-oro-pharyngée. Toute toilette bron- chyme pulmonaire, de la 16e à la 23e génération
chique qui se veut complète doit aussi assurer la pour tenter d'en définir une limite approximative.
liberté des voies aériennes extrathoraciques. En cas d'auscultation non contributive, on se
servira des techniques expiratoires lentes suscep-
Le trouble ventilatoire obstructif de type II : tibles de faire apparaître des craquements à la
(TVO II) bouche. L'encombrement des bronches moyennes
peut être mis en évidence de cette manière. TI
Il s'agit d'une obstruction résultant de la pré- n'en est pas de même des atteintes périphériques
sence de sécrétions en excès dans les voies (densification) qui ne peuvent être détectées qu'au
aériennes intrathoraciques proximales. Quoiqu'il moyen de l'auscultation thoracique médiate révé-
soit difficile de tracer une frontière anatomique lant des craquements de haute fréquence relative
précise entre les voies aériennes proximales et les ou des bruits respiratoires bronchiques. Les effets
voies aériennes disto-périphériques (TVO III), on expiratoires volume-dépendants de ces techniques
peut estimer, ainsi que l'ont montré les études de qui recourent à la déflation pulmonaire (expira-
mécanique ventilatoire chez le tout petit [8], que tion) seront précisés dans l'ouvrage à paraître [4].
les voies aériennes proximales ne s'étendent pas Une distinction s'impose ici entre le petit enfant
au-delà de la trachée ou des bronches souches, de moins de 4 ans d'âge, incapable de coopérer et
tandis que chez le plus grand enfant et le plus grand enfant capable de réaliser des
l'adolescent, les voies aériennes proximales sont inspirations profondes à la demande. Ces
représentées par les 4 ou 5 premières générations inspirations sont parfois nécessaires pour per-
bronchiques. mettre la détection des craquements téléphasiques
Le TVO II est identifié par la détection de cra- inspiratoires de haute fréquence. Le petit enfant
quements de basse fréquence relative lors de ne peut les réaliser mais on peut profiter d'un
l'auscultation médiate ou lors de la simple écoute soupir pour tenter de déceler ce type de craque-
des bruits à la bouche. En cas d'auscultation non ments téléinspiratoires (plus rarement expira-
contributive, ce qui, rappelons le, ne signifie nul- toires) de haute fréquence. TI s'agit ici de tech-
lement l'absence d'encombrement bronchique niques aux effets volume-dépendants dans le sens
parfois même important, il convient d'appliquer de l'inflation pulmonaire (inspiration).
les techniques expiratoires forcées afin de les Chez le tout petit enfant (nourrisson de moins
démasquer. Ces techniques sont susceptibles de de 24 mois), la distinction entre l'atteinte des
mobiliser les sécrétions siégeant à cet étage de bronches moyennes et une atteinte purement péri-
l'arbre trachéo-bronchique. Les effets expiratoires phérique est difficile en raison de l'impossibilité
débit-vites se-dépendants de ces techniques seront de réaliser des inspirations profondes actives lors
précisés dans l'ouvrage à paraître [4].
..

Ann. Kinésithér., 1997, t. 24, n° 3

de l'auscultation médiate. Seule la présence d'un séance dans le but de fluidifier les sécrétions avant
bruit respiratoire bronchique en ventilation spon- leur évacuation mécanique.
tanée peut indiquer une densification pulmonaire. Les types de troubles obstructifs ayant été défi-
Cette distinction devient possible dès l'âge de 3 ou nis, il convient de les situer dans l'arbre de déci-
4 ans environ lorsque l'enfant devient coopérant et sion thérapeutique et d'évoquer les techniques
capable de réaliser des inspirations profondes. d'évaluation et de soin qui les concernent.
Les limites anatomiques des différents étages
de l'appareil respiratoire ne sont tracées ici que
dans un but pédagogique de systématisation et ne 3. Arbre de décision kinésithérapeutique
correspondent pas nécessairement à des frontières
nettes. Néanmoins, cette modélisation est utile,
Arbre de décision proprement dit
voire indispensable, pour classer les techniques
dont l'application est vérifiée dans la pratique. Un arbre de décision (fig. 2) résume les choix
possibles, il se base sur une sémiologie spécifique
Le trouble ventilatoire obstructif de type mixte: propre au kinésithérapeute respiratoire. Ses entités
(TVO Mixte) sémiologiques regroupent plusieurs signes
communs à plusieurs maladies différentes, c'est
Il s'agit des atteintes obstructives où s'associent ainsi qu'en kinésithérapie, on peut affirmer que
encombrement et bronchospasme, ce dernier l'étiquette diagnostique acquiert un caractère
venant compliquer les TVO II et III. Le trouble secondaire.
ventilatoire est qualifié de mixte, TVO mixte, Le cheminement analytique qui suit doit être
parce que des sibilances sont audibles lors de précédé d'un interrogatoire soigneux permettant
l'auscultation médiate ou lors de l'écoute des d'identifier les situations à risque ou de possibles
bruits à la bouche. Ce type d'obstruction est en facteurs d'entretien de l'hypersécrétion bron-
fait multifactoriel car s'y associent bronchos- chique: facteurs environnementaux divers, aller-
pasme, œdème de la muqueuse bronchique et giques, familiaux, sociaux... ainsi que d'un exa-
hypersécrétion. Pour simplifier, nous ne retien- men physique général.
drons ici que le bronchospasme. Cette compo-
Question première :
sante sifflante constitue un caractère supplémen-
quelle est l'origine du défaut?
taire de sévérité: en effet les auteurs considèrent
qu'en général, les infections du bas appareil res- Il est essentiel que le kinésithérapeute
piratoire de l'enfant sont d'un moins bon pronostic connaisse le facteur étiologique du déficit. La
lorsqu'elles s'accompagnent de sibilances, ce type question est: «L'atteinte primitive concerne-t -elle
de patient étant plus enclin à récidiver. les facteurs mécaniques respiratoires externes ou
Identifier le type de trouble ventilatoire et son des troubles de la mécanique ventilatoire
évolution dans chaque cas précis revêt une impor- interne? » C'est la question posée dans la
tance déterminante, non seulement parce qu'elle première partie de la figure 2.
fournit une évaluation précise mais aussi et sur-
tout parce qu'elle induit une démarche thérapeu-
tique adaptée. En face des trois premiers types de
Première réponse possible: il s'agit d'une
troubles (TVO l, II et III), le kinésithérapeute fera
atteinte de la mécanique externe
appel à l'arsenal des manœuvres physiques, tandis
que le trouble ventilatoire obstructif mixte (TVO Ces perturbations regroupent l'ensemble des
mixte) posera d'emblée l'indication d'une atteintes pariétales ou vertébrales affectant l' ap-
aérosolthérapie bronchodilatatrice. Néanmoins il pareil respiratoire sans étiologie pulmonaire pri-
est possible, voire même fréquent, qu'en cas de mitive. Elles affectent les structures osseuses,
sécrétions adhérentes dans les TV!) II et III, il ligamentaires, musculaires et les atteintes pleu-
sera fait appel à l' aérosolthérapie en début de rales. Il s'agit donc d'atteintes du « contenant »,
restrictives au sens large, c'est-à-dire de limi-
tations ventilatoires au repos ou à l'effort.
L'étiologie est d'ordre acquis ou constitutionnel.
Ann. Kinésithér., 1997, t.24, n° 3 139 .
Dans les dysfonctionnements d'ordre constitu- de la mécanique interne, la seule différence rési-
tionnel, citons les déformations thoraciques pri- dant dans le caractère passif ou activo-passif des
mitives entraînant des limitations pariétales, pec- manœuvres mises en jeu. Dans le même ordre
tus excavatum, pectus carinatum, sternum bifide d'idée, nous n'abordons pas ici les techniques
ou conséquences de déformations vertébrales, instrumentales de ventilation, considérant qu'il
cyphoscoliose, dystrophies rachidiennes de crois- s'agit de pratiques très circonscrites qui ne relè-
sance, maladie de Scheuermann. Dans les dys- vent pas de la kinésithérapie respiratoire à pro-
fonctionnements d'ordre acquis, citons les causes prement parler.
traumatiques ou neurologiques, les suites d'in- Ajoutons que les troubles de la mécanique
terventions chirurgicales abdominales ou thora- interne conditionnent le plus souvent le status et le
ciques, les atteintes pleurales et leurs séquelles, devenir de la mécanique externe, le traitement des
les mouvements ventilatoires asynchrones séquel- atteintes obstructives nous paraît donc revêtir un
laires de pneumopathies infantiles. caractère de priorité.
Cette forme de kinésithérapie du contenant, que
nous appelons une kinésithérapie de fond Deuxième réponse possible: il s'agit
s'assigne des objectifs à long terme dont le déno- d'une atteinte de la mécanique interne
minateur commun est la restauration des mou- Le traitement des troubles de la mécanique
vements ventilatoires corrects. Basée sur des rai- interne chez le petit et le grand enfant, du
sonnements biomécaniques logiques, elle se pro- «contenu» (spasme, encombrement notamment)
pose d'éduquer, rééduquer ou corriger la restric- bien qu'abordés dans plusieurs ouvrages, ne l'ont
tion ventilatoire au repos ou durant l'effort pas été de manière systématique ni synthétique
physique. Elle fait appel à des moyens mobilisa- basée sur des principes généraux applicables à
teurs ou gymniques. Elle se propose aussi d'uti- tous les cas dans leur diversité. Dans une autre
liser des techniques de massage, les électrosti- partie de notre ouvrage, nous tentons de dégager
mulations, les prothèses respiratoires. les principes généraux de la kinésithérapie respi-
La kinésithérapie de fond s'adresse à un déficit ratoire en nous référant à la mécanique ventila-
attribuable à une perturbation de la mécanique toire du tout petit et en accord avec la physiologie
externe. C'est une kinésithérapie qui s'adresse au positionnelle et la dynamique des fluides aux
grand enfant coopérant. On ne connaît pas différents étages de l'appareil respiratoire.
d'exemple de kinésithérapie traitant avec succès Cette deuxième réponse possible envisage les
les atteintes de la mécanique respiratoire externe facteurs d'obstruction affectant la libre circulation
du tout petit enfant. Les indications en sont extrê- de l'air dans le réseau aérien broncho-pulmonaire.
mement rares ou anecdotiques. L'ouvrage dont est Le kinésithérapeute se trouve confrontéà deux
extrait le présent travail traitant essentiellement aspects possibles de l'obstruction et devra alors
des troubles obstructifs, ces maladies à dominante répondre à une première sous-question:
restrictive ne seront pas abordées ici, même si les l'obstruction bronchique en question est-elle la
déformations thoraciques entraînent par la suite conséquence d'un rétrécissement de la lumière
des troubles respiratoires obstructifs (chronicité, bronchique par du bronchospasme et de l' œdème,
manque de réserves, surinfections...). La maladie ou s'agit-il d'un encombrement des voies
myopathique peut à cet égard illustrer cette aériennes par des sécrétions en excès? Autrement
réserve: la paralysie progressive des m1,lscles dit, sur le plan sémiologique: l'auscultation révèle-
respiratoires de ces enfants posera l'indication t-elle craquements ou sibilances (fig. 2) ?
d'une assistance ventilatoire mécanique externe. Cette manière d'envisager l'obstruction bron-
Les épisodes de surinfection et d'encombrement chique est évidemment schématique car les
pourront survenir; le patient entre alors dans la notions de bronchospasme et d'encombrement
catégorie des désordres obstructifs dont le revêtent des réalités physiopathologiques com-
traitement répond aux mêmes principes généraux plexes. De plus les deux syndromes sont souvent
que nous décrivons dans "Cet ouvrage; à savoir associés et il est nécessaire d'en tenir compte lors
ceux qui s'intéressent aux perturbations du traitement en identifiant le syndrome prédo
.
. 140 Ann. Kinésithér., 1997, t.24, n° 3 ,
minant. Néanmoins, simplifions les ici dans un but
didactique. Dans ces cas: aux deux temps de la respiration (TVO mixte).
Une kinésithérapie symptomatique sera instau- L'auscultation thoracique médiate confirme ces
rée essentiellement à partir des bruits respiratoires données. A ce stade, si l'enfant présente un état
spontanés ou provoqués résultant d'une ausculta- clinique dramatique d'obstruction bronchique, il
tion médiate ou de l'écoute immédiate des bruits à convient d'en référer au médecin prescripteur. Il
la bouche. En effet, l'approche stéthacoustique peut même être requis d'hospitaliser en urgence le
s'avère indispensable dans l'évaluation de l'obs- petit patient si la spO2 est inférieure à 90 %.
truction bronchopulmonaire siégeant aux diffé- La présence de sibilances impose d'emblée le
rents étages de l'appareil respiratoire aérien. recours à l' aérosolthérapie bronchodilatatrice. En
L'objectif de la kinésithérapie est évident: lever général, les effets obtenus par ce moyen facilitent
l'obstruction en ayant au préalable précisé le une auscultation plus précise et une meilleure
trouble ventilatoire obstructif-TVO présent. appréciation du type de trouble ventilatoire rési-
duel. En cas de réponse paradoxale le traitement
doit être interrompu et dans ce cas il convient à
Le bilan kinésithérapeutique spécifique nouveau d'en référer au médecin prescripteur.
de l'obstruction broncho-pulmonaire Lorsque les sibilances diminuent ou simplement
Le bilan kinésithérapeutique spécifique consti- en l'absence de sibilances, le kinésithérapeute
tue le volet pratique de l'arbre de décision. Il s'agitpasse à la phase suivante où il s'agit d'identifier
d'une méthode ordonnée, logique, mais aussi plus précisément l'un des trois troubles ventila-
chronologique (fig. 3) qui permet d'identifier le toires obstructifs restants, à savoir les TVO de
trouble ventilatoire obstructif en question, en type I, II ou III, isolés ou associés. Notons que si
accord avec la physiologie positionnelle et la des sibilances sont présentes, il évoluera le plus
dynamique d'écoulement de l'air aux différents souvent en un TVO de type II et/ou III.
étages de l'arbre trachéo-bronchique. Il est d'abord nécessaire d'éliminer d'éventuels
Il s'agit tout d'abord d'exclure ou de reconnaître craquements de basse fréquence en raison de la
un éventuel TVOde type mixte. La présence de règle acoustique qui veut que les phénomènes de
sibilances impose systématiquement de recourir basse fréquence hertzienne masquent les phéno-
en premier lieu à une aérosolthérapie bronchodi- mènes acoustiques de plus haute fréquence
latatrice. Si cette éventualité peut être écartée ou hertzienne. Pour ce faire, le kinésithérapeute a
après qu'une aérosolthérapie efficace ait été admi- recours aux techniques inspiratoires ou expira-
nistrée, contrôlée par l'appréciation du taux de toires forcées: désobstruction rhinopharyngée
sibilances, on passe au second temps de l'examen. rétrograde-DRR, toux provoquée- TP, technique
Il s'agit de préciser le type d'encombrement de l'expiration forcée- TEF (AFE).
c'est-à-dire d'identifier un TVOde type I,II ou III Si, en début d'examen, l'écoute des bruits à la
qui permet de situer l'étage de l'arbre aérien bouche est négative, on passe directement à la
concerné par la présence de sécrétions ce qui deuxième étape de l'examen.
autorise alors le choix des moyens techniques
kinésithérapeutiques à mettre en œuvre. Deuxième étape: une auscultation thoracique
médiate est réalisée
Première étape: écoute des bruits à la bouche
, lors de la ventilation spontanée

Il est fréquent que la simple, écoute des bruits à En l'absence de craquements de basse
la bouche en ventilation spontanée puisse déjà fréquence ou de sibilances entendus à la bouche,
orienter la définition du trouble. an peut ainsi cette phase constitue la seconde investigation
percevoir soit des craquements de basse fréquence clinique.
signant un encombrement haut situé(voies Le type de craquements entendus lors de l' aus-
aériennes extrathoracique-TVO I) thoraciques cultation thoracique médiate, c'est-à-dire leur
proximales-TVO II),des sibilances inspiratoires, composante de basse, moyenne ou haute fré-
expiratoires ou présentes quence relative, la diminution de l'intensité des
bruits respiratoires normaux ou la présence de
bruits respiratoires bronchiques définira précisé-
ment le type de trouble auquel on a affaire soit

,
142 Ann. Kinésithér., 1997, t. 24, n° 3

Les techniques expiratoires lentes qui explorent 8 paramètres anamnestiques et sémiologiques:


les voies aériennes intrathoraciques moyennes. toux, appétit, pyrexie, rhinorrhée, dyspnée, bruits
Citons l'expiration lente prolongée-ELPr (en des- respiratoires, bruits adventices et expectorations.
sous de 8-12 ans), l'expiration lente totale glotte - En cas d'échec on recherchera un facteur
ouverte en infralatral-ELTGOL (au dessus de 8 à interférant ou d'entretien: soit environnemental
12 ans), le drainage autogène-DA (dès 6 ans). Le (allergie, humidité, tabagisme parental, présence
test est positif si des craquements sont entendus d'un humidificateur...) ou d'entretien tel la prise
lors du temps expiratoire, il s'agit d'un TVO III. prolongée de mucolytiques par voie générale ou
Le pompage trachéal expiratoire-PTE (en dessous en aérosol, ou encore on en référera au médecin
de 2 ans pour le traitement des voies intrathora- prescripteur pour la recherche éventuelle d'une
ciques proximales) n'est que rarement appliqué. affection chronique.
Les techniques expiratoires forcées qui explo- Si le traitement n'est pas terIi1iné, on retourne
rent les voies aériennes intrathoraciques proxi- au point 1 au début de la séance suivante.
males (gros troncs bronchiques). Citons la toux Lors de l'application des techniques expiratoires
provoquée-TP (en dessous de 2-3 ans), la toux lentes, le kinésithérapeute sera particulièrement
dirigée- TD (au dessus de 2-3 ans), la technique attentif à l'écoute des bruits à la bouche en
de l'expiration forcée-TEF(AFE) (au dessus de 34 téléphase expiratoire. L'expérience montre, en
ans). Le test est positif si des craquements de effet, qu'à la fin d'une expiration lente prolongée-
basse fréquence sont entendus lors du temps expi- ELPr, de rares et discrets craquements de
ratoire, il s'agit d'un TVO II. moyenne fréquence peuvent être décelés en l' ab-
Les techniques inspiratoires forcées qui explo- sence de tout autre signe clinique. Ils signent
rent les voies aériennes extrathoraciques, naso et àcoup sûr la présence d'un encombrement bron-
oro-pharyngées. Citons la désobstruction rhino- chique. L'anamnèse aura auparavant révélé une
pharyngée rétrograde-DRR (en dessous de 2-3 situation inconfortable chez le petit patient telle
ans), le Reniflement actif (au dessus de 2-3 ans). celle décrite dans l'application n° 1. Un encom-
Le test est positif si des craquements de basse fré- brement même discret peut à lui seul expliquer
quence sont entendus lors du temps inspiratoire, il cette symptomatologie qui inquiète l'entourage.
s'agit d'un TVO 1. Le bilan qui vient d'être décrit sera répété lors
Les techniques inspiratoires lentes qui explo- de chaque séance, la sémiologie évoluant très
rent les voies aériennes périphériques (petites rapidement sous kinésithérapie d'une séance à
voies aériennes et tissu pulmonaire) ; elles ne sont l'autre et même au cours de la même séance. Avec
applicables qu'au grand enfant capable de coopé- un peu d'habitude et une procédure systématique,
rer. Citons les exercices à débit inspiratoire cette évaluation requiert peu de temps, est d'une
contrôlé-EDIC (à partir de 4-5 ans) et la spiro- grande valeur sérniologique, les manœuvres d'ap-
métrie incitative-SI. Le test est positif si des cra- pel y ont une place déterminante, tout particuliè-
quements de haute fréquence sont entendus durant rement chez le nourrisson. Un ensemble de para-
ou après la manœuvre = TVO III. mètres anamnestiques viendront enrichir le bilan
Si les manœuvres ne sollicitent aucun signe sté- kinésithérapeutique et permettre au praticien
thacoustique pathologique, on peut conclure à la d'identifier les facteurs de risque environne-
normalité. Mais par précaution, le test sera répété mentaux, allergéniques... causes d'entretien ou de
, après un délai de 24 heures. L'expérience nous a récidive.
montré l'intérêt de ce délai quj peut permettre à un Chez le tout petit enfant, l'encombrement de
trouble possible de se révéler, l'appareil respiratoire périphérique (pneumopa-
thies) ne peut être exploré au moyen d'une
Quatrième étape: en cas de manœuvre positive et manœuvre physique en raison de son incapacité
en cas d'échec de réaliser des inspirations profondes à la
demande. Seule l'auscultation thoracique médiate
peut révéler la présence de craquements de haute
- En cas de manœuvre positive, la technique fréquence ou des bruits respiratoires bronchiques.
d'appel devient la technique de soin. Le traitement
est terminé lorsque sont normalisés les
Ann. Kinésithér., 1997, t. 24, n° 3 143 <

Ensuite, à un stade ultérieur de la maladie, des à des concepts simples les moyens pour atteindre
craquements de moyenne fréquence peuvent ces objectifs thérapeutiques, s'ils ont été claire-
apparaître lorsque les sécrétions migrent de la ment identifiés au préalable, dans un ordonnan-
périphérie pulmonaire vers les voies aériennes cement correct des priorités à partir d'une bonne
(broncho-pneumonie). C'est le stade d'installation observation clinique. Le bilan kinésithérapeutique
possible d'atélectasies qu'une éventuelle spécifique identifiera correctement le trouble et
radiographie thoracique peut révéler. Le plus donc le traitement. Enrichir par la multiplication
grand enfant (dès l'âge de 4 ans) est capable de des paramètres le syndrome kinésithérapeutique
réaliser des inspirations profondes lentes suscep- doit être un souci primordial avant toute décision
tibles de révéler des craquements de haute fré- thérapeutique. Pour ce faire, le kinésithérapeute
quence en téléphase inspiratoire. Le test est donc dispose de l'histoire clinique, de l'auscultation, des
plus aisé. manœuvres d'appel et du résultat de la séance de
kinésithérapie qui constitue en soi un paramètre.
Où la technique d'évaluation devient Cette stratégie réfléchie évite la technique pour la
la technique de soin technique, la recette étayée uniquement par un
raisonnement basé sur la mécanique respiratoire
Si la manœuvre physique a pu révéler des bruits externe sans tenir compte des phénomènes
adventices, notamment des craquements, on physiopathologiques sous-jacents. S'en tenir à la
pourra logiquement en déduire que c'est grâce à la mécanique externe c'est oublier que la mécanique
mobilisation des sécrétions qui les produisent à interne conditionne très souvent l'externe,
l'étage considéré. Dès lors il va de soi que la autrement dit, c'est négliger les rapports
technique de bilan devient la technique de soin à obligatoires entre le contenant et le contenu. Un
appliquer jusqu'à disparition du signe en question. exemple éclairera cette confusion possible.
Dès cet instant, la valeur sémiologique de la
manœuvre, si elle s'avère contributive-bruits
entendus à la bouche, démontre l'utilité de la ApPLICATION N° 2. L'OBSTRUCTION
technique de soin à appliquer. BRONCHIQUE: DÉFINIR LES PROPRIÉTÉS

L'asthme en phase critique présente une réduction du


Qu'apporte l'arbre de décision calibre bronchique dont le mécanisme physiopathologique
est constitué par l'obstruction bronchique résultant de l' œ-
kinésithérapeutique ? dème de la muqueuse bronchique, du bronchospasme et de
l'hypersécrétion. Les résistances à l'écoulement de l'air dans
L'arbre de décision systématise et simplifie la les voies aériennes sont donc anormalement élevées,
démarche kinésithérapeutique de plusieurs l'obstruction est inspiratoire et surtout expiratoire. Il s'agit
manières donc d'un problème de la mécanique interne telle qu'il a été
Il est simple et donc aisément mémorisé et de défini.
ce fait entraîne la rapidité du jugement, il s' ap- Un raisonnement très mécaniste est encore souvent tenu
aujourd'hui qui consiste à ne considérer que l'hyperinflation
plique à toutes les situations pathologiques pos- thoracique secondaire à l'obstruction bronchique et certaines
sibles, il peut intégrer n'importe quel recours ges- méthodologies (et certains enseignements!) continuent de
tùel actuel et futur. préconiser le travail expiratoire en phase critique dans le but
L'arbre de décision permet au kinésithérapeute de réduire l'inflation thoracique. Les priorités sont alors mal
de construire les syndromes stratégiques néces- définies, en effet, en présence de sibilances (d'où
saires à son action l'impérieuse nécessité d'ausculter), un traitement
bronchodilatateur est la première mesure à instaurer.
Un arbre de décision résume les choix pos- L'aérosolthérapie constitue pour cela un moyen de choix.
sibles. Il se base sur une sémiologie spécifique Son action spasmolytique progressive entraînera souvent le
propre au kinésithérapeute respiratoire. Ses entités relâchement des muscles inspiratoires et l'hyperinflation se
sémiologiques, spontanées ou sollicitées, réduira d'elle-même. Il est cependant utile d'instaurer la
regroupent plusieurs signes communs à plusieurs ventilation dirigée durant l'aérosol afin d'en assurer la
distribution la plus homogène et la plus profonde
maladies différentes.
Afin que le praticien appréhende c1airement les
objectifs de son art, il est nécessaire de ramener
..

, 144 Ann. Kinésithér., 1997, t. 24, n° 3

dans l'arbre aérien. La ventilation dirigée tend en effet à respiratoire peuvent être concernés simultané-
réduire progressivement la fréquence ventilatoire et à aug- ment. C'est alors la pertinence d'un examen cli-
menter le volume courant. Quelques temps d'apnée seront nique méthodique et soigneux qui déterminera les
instaurés s'ils sont supportés. priorités.
Cette manière de voir implique que l' étiquette Quatre groupes de techniques ont donc
diagnostique ne possède plus un caractère déter- permis d'identifier le trouble ventilatoire obs-
minant la conduite du traitement. tructif en question:
C'est pourquoi le lecteur ne trouvera pas ici de - pour les voies aériennes extrathoraciques : les
recette ou de descriptif thérapeutique applicable techniques inspiratoires forcées;
aux diverses affections de l'appareil respiratoire - pour les voies aériennes intrathoraciques
considérées individuellement! C'est ainsi qu'il proximales: les techniques expiratoires forcées;
n'existe pas de «kinésithérapie de ou dans l'asthme - pour les voies aériennes intrathoraciques
», ni de kinésithérapie propre à la bronchiolite ou moyennes: les techniques expiratoires lentes; -
encore à la bronchite, mais bien une kinésithérapie pour les voies aériennes périphériques: les
des signes communs à plusieurs affections: les techniques inspiratoires lentes.
syndromes stratégiques de la kinésithérapie Que pourrait-on d'ailleurs imaginer d'autre? Ce
respiratoire. Quelle que soit l'étiologie de sont les quatre seuls modes ventilatoires que l'être
l'encombrement bronchique résultant d'une humain est capable d'adopter quelles que soient
atteinte aiguë ou chronique, bactérienne ou virale, .les appellations plus ou moins imagées dont on
localisée ou diffuse, primitive ou secondaire à une les qualifie! C'est pourquoi la classification des
irritation bronchique réflexe, et responsable de techniques de kinésithérapie utilisée dans notre
l'obstruction, le choix de la technique s'opère en ouvrage à paraître [4] s'articule sur ce schéma. On
fonction d'un ensemble de signes anamnestiques y trouve une description détaillée des techniques,
et sémiologiques qui définissent le lieu et l'étage de leurs effets, de leurs modalités d'application et
de l' osbtruction.
de leurs justifications scientifiques éventuelles.
Quant à l'âge du petit patient, il détermine le
Les différentes techniques aux diverses appel-
caractère actif ou passif de la technique à appli-
lations que nous analysons dans le livre à paraître
quer, le niveau de l'encombrement proximal ou
distal précisant ensuite le choix de la technique. Il ne constituent en fait que des applications parti-
s'agit donc d'établir un bilan complet dès la culières de ces quatre manœuvres génériques de
première séance et de le vérifier tout au long du base. Les particularités de chaque technique rési-
traitement. La collection des paramètres qui com- dent en fait dans le caractère passif ou actif de la
posent le syndrome kinésithérapeutique à partir technique, dans la position choisie pour son exé-
des manœuvres spécifiquement ciblées sur des cution... mais fondamentalement, elles ne sont que
objectifs déterminés exige la rigueur dans l'ob- des variantes des quatre modes ventilatoires que la
servation active et exclut toute forme de kinési- nature a mis en place. L'« inventeur» de chaque
thérapie par recettes. technique n'aurait-il fait que copier, ou intensifier,
L'arbre de décision limite le choix technique à ou stimuler un phénomène naturel inopérant?
quatre entités, ce qui éclaire le choix de la L'arbre de décision kinésithérapeutique peut
manœuvre, quelle qu'en soit l'appellation. servir de fil conducteur pour l'enseignement de la
Un schéma décisionnel simple et rapide tente kinésithérapie respiratoire
d'identifier les dysfonctionnements des méca- Ce schéma décisionnel nous paraît pouvoir
niques externe et interne et au sein de celle-ci, de apPQrter à l'enseignant une structure pédagogique
localiser précisément le problème à traiter en défi- logique et servir d'ossature à l'inventaire et à la
nissant le type de trouble en question. Mais il est classification des techniques dans leurs variétés et
assez évident que des situations nettes ne sont pas leurs richesses méthodologiques. Cet arbre de
toujours rencontrées, par contre les situations décision devrait constituer dans un premier temps
intriquées sont monnaie courante: spasme et un aide-mémoire pour l'enseignant et l'étudiant
encombrement, sibilances et craquements coexis-
tent parfois. Les différents étages de l'appareil
Ann. Kinésithér., 1997, t.24, n° 3 145

stagiaire et, dans un second temps, devenir d'ap- 5. POSTIAUX G, LENS E, LADHA K, GILLARD C, CHARLIER JL. La
kinésithérapie respiratoire du tout-petit « 24 mois). Quels effets
plication quasi « instinctive », tout en se méfiant et quel étage de l'arbre trachéo-bronchique ? Ire partie: relation entre
d'une application de recettes. les paramètres mécaniques et les bruits respiratoires chez le nourrisson
broncho-obstructif. Ann Kinésithér 1995; 22: 57-71.
6. POSTIAUX G, CHARLIER JL, LENS E. La kinésithérapie respiratoire
du
tout-petit « 24 mois). Quels effets et quel étage de l'arbre
trachéo-bronchique? Ile partie: Evaluation d'un traitement
Références associant aérosolthérapie et kinésithérapie chez le nourrisson
broncho-obstructif. Ann Kinésithér 1995 ; 22 : 16574.
7. POSTIAUX G, BEAUTHIER JP, LEFEVRE P. Le pompage trachéal
1. POSTIAUX G. Kinésithérapie respiratoire et auscultation pul- expiratoire-PTE, nouvelle technique de toilette bronchique
monaire. Ed. Deboeck-Université, Bruxelles, 1990, p. 224. 2. chez le nourrisson paralysé. Ann Kinésithér 1993; 20: 345-53.
LENS E. La logique diagnostique. Louvain Méd. 1978; 97: 8. POSTIAUX G, LENS E. Proposition d'une kinésithérapie respi-
405-13. ratoire confortée par l'équation de Rohrer. Ann Kinésithér
3. POSTIAUX G, BARCO J, MASENGU R. Valeur prédictive 1995; 22 : 342-54.
d'un score groupant 8 paramètres anamnestiques et cliniques 9. POSTIAUX G. Des techniques expiratoires lentes pour l'épura-
utiles au suivi de la toilette bronchique du nourrisson et de tion des voies aériennes distales. Rapport d'expertise. Proc Ire
l'enfant. Ann Kinésither 1991; 18 :117-24. Conférence de Consensus sur la toilette bronchique, Lyon, les
4. POSTIAUX G. La kinésithérapie respiratoire de l'enfant. Les 2-3/12/94. Ann Kinésithér 1997 ; 24 (in press).
techniques de soin guidées par l'auscultation pulmonaire. Ed
Deboeck-Université, Bruxelles, 1997 (in press).