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Ludivine/Clément Damien Brézulier

03/03/20

Le multi-attache en technique d’arc droit


Introduction
1930, Angle inaugure la technique du multi-attache ou un bracket permet de contrôler
parfaitement le mouvement dentaire. Ses élèves, Case, Tweed, Merrifield, ont développé ce dispositif
révolutionnaire car permettant des mouvements impossibles avec les plaques amovibles.

Charle tweed est celui qui se dit que les appareils amovibles fonctionnent mal et qu'il faudrait
des appareils fixes. Il met au point le bracket qui contrôle parfaitement les mouvements dentaires, au
début ils sont assez rudimentaires, puis Case et Merrifield en font un outil indispensable. Au départ
tous les bracket sont identiques et le fil de l’arc est déformé et contient les informations, mais
aujourd'hui on travaille avec des arcs droits et les brackets contiennent les informations.

Pour Tweed, tous les brackets sont identiques et il faut faire 72 déformations par arc pour
obtenir une normoclusion, hors dans les années 50-60 l'orthodontie connaît un essor considérable
donc ces déformations ne sont sont plus possibles car elles prennent trop de temps. Andrew propose
un système qui permet de s'affranchir de ces déformations et donc de répondre à la demande.

Andrews analyse de 120 cas qui n’ont jamais eu d’orthodontie et adapte le dispositif pour que
les informations mises dans les déformations soient directement intégrées aux brackets : il a repéré 6
clés sur ces 120 cas pour une occlusion normale et il va dire qu’il faut adapter le système de Tweed
pour obtenir sans déformer l'arc un où ces 6 clés sont validées.

Le postulat d’Andrews pour que cela fonctionne, il faut un placement hyper rigoureux des
attaches des brackets sur les dents. Pour cela il définit des point très particuliers : les points rouges au
milieu des brackets, points en théorie à mis distance entre le sommet de la dent et le zénith dû collet
et à mis distance entre les deux points de contact.

Andrews développe le concept d’arc droit : straight wire Les arcs droits sont permis parce que
les informations sont dans les bracket et grâce à de nouveaux matériaux. À l'époque de tweed on n'a
que de l'acier, et les arcs sont très long à faire, dans les années 70 la NASA met au point le NITI : un
arc droit en niti cherche à reprendre sa position initiale grâce à son élasticité...

La résultante de l'utilisation du straight wire appliance est le repositionnement reproductible


des dents (dans les trois dimensions de l'espace ce qu’on appelle les trois ordre.) par rapport au plan
d’occlusion et sur une forme d’arcade idéale.

NB : 1er ordre = déplacement dans la plan d’occlusion, 2e ordre =déplacement perpendiculaire au


plan d’occlusion, 3e ordre = déplacement lingual ou vestibulaire des apex.
I. Description du bracket type

A. Conventionnel

L’arc est mis en place dans le slot et est plaqué au fond par une ligature. Ces brackets sont dits
conventionnels car il faut une ligature élastomérique ou métallique pour tenir l’arc.

Le bracket est composé de :


➢ Ailettes (au nombre de 4 le plus souvent) avec un repère sur une
ailette généralement de couleur qui est l’ailette gingivale et distale.
➢ gorge (slot) : sa taille est en millième d’inch, classiquement
rectangulaire .022 x .028 inch , il reçoit l’arc
➢ Base : elle permet le collage à l’émail. Il existe différent type de
traitement des bases : traitement par attaque acide, traitement par
impaction laser, traitement par ajout d’une micro grille rétentive.
Son état de surface dépend le collage, sa déformation entraîne un
cisaillement de la colle et donc le décollement. L'intrado des brackets au csd sont grillagés

NB : il y a trois types de dépose :


- la rupture à l'interface entre bracket et colle (risque d’abîmer le bracket)
- cohésive au sein de la colle (la plus favorable)
- au contact de l'émail (la plus dangereuse car elle peut provoquer des décollements de
fragments d’émail)

Les valeurs d’adhérence du bracket à l’émail est de 12-15 MegaPascal. On met les ligatures
avec des pinces de mosquito : on part d’une ailette gingivale on fait une rotation et on présente le
ligature a l’ailette occlusale, puis occlusale à côté puis gingivale.

La ligature permet de plaquer l’arc en fond de gorge. Le problème avec les ligatures
élastomériques est qu’elles sont poreuses :
 dépôt de plaque qui pue
 coloration si le patient fume où bois du thé.

Autre problème avec ces ligatures, si l’arc exerce une force trop importante sur ces ligatures, c’est
l’arc qui détend la ligature, pour résoudre ce problème on prend un fil de métal de .010 inch que l’on
accroche aux ailettes comme la ligature élastomérique puis que l’on va toronner.
 La conséquence est que la ligature est complètement plaquée au fond du slot. Les ligatures
métalliques sont plus propres et plaquent mieux les arcs en fond de gorges que les ligatures
élastomériques. Par contre c’est plus lent à mettre en place et à enlever : celles
élastomériques sautent avec le sonde 17 tandis que les métalliques doivent être coupées puis
extraites.

La présence de tartre au niveau des attaches nuit au glissement de l'arc. Les brackets sont des
zones importantes de rétention de biofilm qu’il convient d’éliminer efficacement pour limiter ou
prévenir l'apparition de tartre. Il faut que l'arc puisse glisser dans le bracket,
Ces brackets conventionnels existent également en céramique. Ils sont plus esthétiques mais
beaucoup plus fragiles également (et plus cher). Les ligatures élastomériques sont alors transparentes.
Mais ces bracket se colorent avec l’alimentation, le tabac, …
On peut également utiliser des arcs blancs, mais ces derniers ont de moins bonne propriétés
que le NiTi naturel (à cause du revêtement blanc), sont plus chers et ont tendance à se zébrer en
s’abîmant (le revêtement saute).

Les brackets conventionnels ont été retirés du CSD en 2016.

B. Auto-ligaturant

Ils sont composés de :


➢ Ailettes (au nombre de 4 le plus souvent)
➢ Gorge (slot) : Reçoit l’arc, un clapet vient coulisser au-dessus pour
plaquer l’arc
➢ Base : l’état de surface dépend le collage, sa déformation entraîne
un cisaillement de la colle

Avantage : il n’y a pas de problème de coloration des ligatures et la friction


de l’arc dans le slot serait moindre. Il y a surtout élimination de la phase de
pose des ligatures

Il en existe en céramique mais la porte reste en métal. Certains fabricants proposent des
clapets en céramique qui fonctionne différemment mais c’est relativement fragile. Ces derniers sont
esthétiques mais manquent de robustesse. Des arcs avec un coating (revêtement) blanc sont
également en vente toutefois ce traitement maximise la friction de l’arc dans les slots et ralentit le
déplacement contrairement à l’acier.

II. Principes de l’arc droit


A. Adaptation vestibulaire

Adaptation aux différences de reliefs vestibulaires. Pour pouvoir aligner au mieux les faces
vestibulaires il est nécessaire d’avoir des « épaisseurs » différentes entre les brackets.
 Ceci évite les déformations de l’arc. Ces informations dans les boîtiers sont dites «
informations de premiers ordre ».

Elles correspondent également aux rotations des dents.


 Ceci évite les mouvements indésirables dans le 1er ordre.

B. Adaptation de l’angulation

Chaque dent a naturellement une « angulation » (mésio-distale) particulière par rapport au


plan d’occlusion. Pour éviter de paralléliser de manière non physiologique les dents, il est nécessaire
d’adapter l’information dans les brackets ou de déformer l’arc.

Ces déformations sont dites de « 2ème ordre » et concerne également la hauteur des bords
libres. La seconde possibilité de est mettre ces informations dans les attaches.
C. Adaptation de l’inclinaison

Chaque dent à naturellement une inclinaison particulière (vestibulo-palatine) par rapport au


plan d’occlusion. Cette information doit être rapportée dans l’arc ou dans les attaches.

Cette information est dite de « 3ème ordre ». Elle est réalisée par l’expression d’un couple de
force sur le bracket, ce qui lui vaut improprement d’être appelée torque. Dans les secteurs postérieurs,
sans cette information les molaires auraient une inclinaison beaucoup trop importante.

D. Lecture des informations

Le placement du bracket revêt donc une importance capitale pour pouvoir obtenir un
placement idéal de la dent. L’arc qui passe dans le slot lit l'information contenu dans le bracket dans
le 1er, 2e et 3e ordre. Pour cela il faut que le bracket soit parfaitement placé sur un point qui est la
facial axis. Si on met un arc rond où un arc rectangulaire sous dimensionné par rapport au slot, il n’y
aura pas de lecture de l’information.

En straight wire appliance, on utilise des arcs de sections croissantes qui diminuent le jeu (le
mouvement) de l’arc dans le slot. L’augmentation de la section se fait progressivement sinon on risque
de décoller le bracket. Une partie de l’information est perdue par le jeu de l’arc dans le slot. Ceci est
valable dans les 3 ordres. Ceci est valable également pour les brackets autoligaturants. Dans le 3ème
ordre, un arc rond n’offre par exemple aucun contrôle. Son jeu est de 360°.

III. Séquence de traitement


A. Nivellement alignement

L’objectif de cette phase est d’aligner les points de contact et de niveler les courbes de
compensations. Initialement aucun slot n’est aligné avec son voisin. L’emploi d’alliage avec une
grande élasticité permet de cette phase. Cette phase permet d’aligner les points de contact et de
niveler la courbe de Spee. On commence par des sections ronde en NiTi, puis rectangulaire ou carrée
en NiTi pour commencer à exprimer de torque.

A l’issu de cette phase, les slots de tous les brackets sont alignés. Pour autant, la correction
des décalages sagittaux, les fermetures d’espaces d’extraction… Les arcs suivants serviront de rails
pour « transporter » les dents.

B. Mécanique de correction par glissement

Pour faire glisser les brackets sur l’arc, la friction doit être minimale. Le meilleur alliage à notre
disposition est l’acier. L’acier présente un autre avantage qui est sa rigidité, limitant l'arc boutement.
Ceci est d’autant plus important que nos mécaniques ont des effets indésirables nombreux.
Ce n'est pas l'arc qui est moteur du déplacement mais les auxiliaires comme les chaînettes
élastomériques, les ressorts et les élastiques inter-maxillaires. Si on met un arc tout seul les diastèmes
ne se fermeront jamais.

A l’issue de cette phase de traitement, le patient est normalement en classe I d’Angle. Pour
autant son occlusion n’est pas optimale car les dents ont des variations anatomiques (c’est la limite
du système d’Andrew car il faut un placement idéal sur des dents idéales).

C. Finitions

La phase de finition prend place après les corrections des décalages. Son objectif est d’établir
une occlusion stable et surtout fonctionnelle. Elle ne peut pas être faite avec un arc en acier car trop
rigide ni en Nit car trop élastique. On utilise un troisième alliage intermédiaire entre l’acier et la niti
qui est le molybdène (TMA).

Des déformations sont faites à la pince sur l’arc. L’emploi d’un arc ayant une élasticité
supérieure à celle de l’acier mais offrant un meilleur contrôle que le NiTi est recommandé. L’alliage
de choix est le TMA.

Les déformations visent à corriger deux choses :


➢ Les erreurs de collages
➢ Les variations individuelles

Elles constituent une individualisation du traitement, propre au patient.

Ces arcs de finitions peuvent donc comporter de nombreuses déformations. Toute casse de
l’arc ou décollement d’une attache est préjudiciable. A l’issue de cette phase, le patient doit être en
parfaite classe I d’Angle et avoir une occlusion fonctionnelle si possible sans compromis. Quand le
patient est en classe 1 fonctionnelle on peut envisager de le débaguer.

NB : on a parfois des gorges en acier dans les brackets en céramique pour faciliter le glissement des
dents sur l’arc

Conclusion
Le système de multi-attache, né il y a plus de 80 ans, n’a cessé de se perfectionner. Les
évolutions données par Andrews ont propulsé sa diffusion, rendant compatible son utilisation avec un
grand nombre patients. Toutefois, les informations contenues dans les brackets sont absolument
identiques pour tous les patients.

Les dernières évolutions en termes de multi-attaches vestibulaires portent sur


l’individualisation des prescriptions propres aux patients. Il ne s’agit plus de placer la dent dans une
position « moyenne type », mais dans sa position idéale pour le patient en tenant compte du contexte

L’intégration de données toujours plus nombreuses, issues des scans intra-oraux couplés aux
CBCT, associées aux puissances de calcul actuelles permet d’envisager des attaches parfaitement
customisées et des arcs sur-mesures.

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