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FACULTE DE MEDECINE de TOULOUSE

RANGUEIL

Physiologie et Séméiologie de l'hémostase

Pr. B. BONEU, Dr. J.P. CAMBUS

 DCEM 1

Ce chapitre enseigné en DCEM1 fait partie d'une "trilogie" : Physiologie et


séméiologie de l'hémostase, Physiopathologie des thromboses et traitement
antithrombotiques, Orientation diagnostique devant un trouble de l'hémostase
et de la coagulation.

Edition Février 2006


TABLE DES MATIERES

- PHYSIOLOGIE DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE


ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION 3

- PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION ET
PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION 13

- LE SYSTEME FIBRINOLYTIQUE ET


PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION 28

- LA CONSULTATION D'HEMOSTASE CHEZ


UN MALADE QUI PRESENTE UN SYNDROME
HEMORRAGIQUE. LE BILAN D'HEMOSTASE,
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE 33

- ANNEXE 1 : GLOSSAIRE DE SÉMÉIOLOGIE 39

1
L'hémostase fait intervenir des mécanismes complexes dont le
dérèglement peut conduire aux hémorragies ou aux thromboses. Il est d'usage
de décrire les mécanismes de l'hémostase sous trois rubriques : l'hémostase
primaire, la coagulation, la fibrinolyse. Chacun de ces trois chapitres
correspond effectivement à des faits expérimentaux identifiés: l'hémostase
primaire recouvre les mécanismes mis en jeu pour arrêter l'hémorragie
provoquée au cours du temps de saignement; la coagulation correspond aux
mécanismes de génération de la thrombine dans l'épreuve du temps de
céphaline activé et du temps de Quick; la fibrinolyse décrit les mécanismes de
lyse du caillot de fibrine.

Ne jamais oublier que, in vivo, ces mécanismes interviennent


simultanément et interréagissent entre eux. Les examens de laboratoire qui
viennent d'être cités ne donnent qu'une faible idée de la complexité réelle des
phénomènes. Cette séparation en plusieurs chapitres est donc artificielle, mais
néanmoins nécessaire à la clarté de l'exposé des faits physiologiques.

2
PHYSIOLOGIE DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE
ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION

- RESUME -

 L'hémostase primaire correspond aux mécanismes initiaux mis en jeu pour


arrêter l'hémorragie survenant au niveau d'une plaie. Elle implique le
vaisseau, les plaquettes sanguines et des facteurs plasmatiques.
 Le vaisseau est constitué de plusieurs tuniques, dont l'endothélium et le
sous-endothélium. L'endothélium est tapissé d'une couche monocellulaire
de cellules endothéliales. Il n'est pas thrombogène. C'est le sous-
endothélium, riche en fibres de collagène et en microfibrilles, qui supporte
les mécanismes de l'hémostase primaire.
 Les plaquettes sont de petits éléments anucléés, discoïdes et riches en
granules. Activées, elles changent de forme, libèrent leur contenu granulaire
(Ca++, ADP), et un puissant activateur plaquettaire et vasoconstricteur, le
thromboxane A2.
 Les protéines plasmatiques impliquées dans l'hémostase primaire sont
essentiellement représentées par le facteur Willebrand et le fibrinogène.
Ces deux molécules sont présentes dans le plasma et à l'intérieur des
plaquettes où elles sont libérées lors de la dégranulation.
 In vivo, lors d'une lésion vasculaire, le facteur Willebrand, adsorbé sur le
sous-endothélium, assure l'adhésion des plaquettes à la paroi.
Secondairement, les plaquettes s'activent et s'agrègent mutuellement par
l'intermédiaire du fibrinogène. Elles servent de support au phénomène de
coagulation, qui intervient simultanément pour consolider cet agrégat
plaquettaire.
 L'hémostase primaire s'explore globalement par la mesure du temps de
saignement (Ivy-incision < 10 min). L'étude plaquettaire (numération et plus
rarement étude qualitative de l'agrégation plaquettaire), le dosage du
facteur Willebrand et du fibrinogène peuvent également être réalisés. Enfin,
aucune méthode fiable ne permet à l’heure actuelle, d'évaluer
spécifiquement le vaisseau.

3
PHYSIOLOGIE DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE
ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION

L'hémostase primaire correspond à l'ensemble des mécanismes mis en


oeuvre pour arrêter l'hémorragie provoquée au niveau d'une petite plaie telle
que la réalise le temps de saignement. Elle fait intervenir le vaisseau, les
plaquettes et aussi certains facteurs de la coagulation dont le rôle est de
générer localement des traces de thrombine. Cette thrombine précoce active
les plaquettes et favorise sa propre formation par mécanisme auto-catalytique.

I - LES FACTEURS INTERVENANT DANS L'HEMOSTASE PRIMAIRE.

A. LE VAISSEAU.

On décrit très schématiquement trois tuniques dans un vaisseau :


l'intima, qui correspond à l'endothélium et au sous-endothélium ; la media, qui
correspond aux muscles lisses de la paroi grâce auxquels le vaisseau est doué
de vasomotricité ; l'adventice, qui correspond au conjonctif péri-vasculaire qui
contient les vaisseaux nourriciers.
L'endothélium, le sous-endothélium et les cellules musculaires lisses de
la paroi jouent un rôle important dans l'hémostase et la thrombose.

1) L'endothélium

L'endothélium est constitué par une couche monocellulaire qui tapisse la


face interne des vaisseaux ; sa surface est considérable, environ 150 m 2 chez
un adulte. Il sépare les plaquettes et les facteurs de la coagulation du sous-
endothélium. Un endothélium sain n'est pas thrombogène. La
thromborésistance est le résultat de propriétés passives et actives des cellules
endothéliales qui empêchent l'adhésion et l'activation des plaquettes à leur
surface et l'activation de la coagulation. Parmi ces propriétés, on peut citer :

 la synthèse et la libération de la prostacycline

La prostacycline ou PG I 2 est une prostaglandine qui dérive de l'acide


arachidonique, possède une action anti-agrégante et vasodilatatrice très
puissante. La PGI2 constitue un mécanisme de défense locale de la paroi saine
contre la thrombose.

 la synthèse et la libération de monoxyde d'azote (NO)

Le monoxyde d'azote possède une puissante action vasodilatatrice et


antiplaquettaire.

 le système de la thrombomoduline - protéine C - protéine S

Ce système sera étudié dans un chapitre ultérieur. Par ce système,


l'endothélium apparaît capable de réguler la génération de la thrombine. Les
déficits congénitaux hétérozygotes en protéine C et S favorisent la survenue de
thromboses veineuses.
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 les substances héparine-like

L'endothélium est riche en héparan sulfate, glycosaminoglycane proche


de l'héparine, activateur de l'antithrombine. L'antithrombine neutralise de
nombreuses enzymes impliquées dans la coagulation.

 la synthèse et libération de l'activateur tissulaire du plasminogène.

Cet activateur, encore appelé Tissue Plasminogen Activator (t-PA), joue


un rôle essentiel dans la fibrinolyse dont le rôle est de reperméabiliser les
vaisseaux (voir chapitre fibrinolyse). Le t-PA, actuellement synthétisé par des
méthodes d’ingénierie génétique, est disponible comme médicament
thrombolytique.

La cellule endothéliale peut être stimulée et/ou lésée par traumatisme,


infection, lésions inflammatoires, immunologiques ou métaboliques.... Stimulée,
la cellule endothéliale devient thrombogène par plusieurs mécanismes. Parmi
ceux-ci on peut citer :

 Le facteur Willebrand

C’est une glycoprotéine de haut poids moléculaire nécessaire à


l'adhésion des plaquettes au sous-endothélium. Il se lie aux fibres sous-
endothéliales et à un récepteur spécifique sur la membrane plaquettaire. Les
malades atteints de maladie de Willebrand ne synthétisent pas ce facteur, ou
en synthétisent une quantité réduite, ou une forme anormale. Ces malades
présentent donc un déficit de l'adhésion des plaquettes et par conséquent un
allongement du temps de saignement en cas de déficit important. L'autre rôle
du facteur Willebrand est de transporter le facteur VIII de la coagulation dans le
plasma. Dans la maladie de Willebrand il existe aussi un trouble de la
coagulation par diminution du facteur VIII

 Le facteur tissulaire

Stimulée, la cellule endothéliale synthétise et exprime à sa surface le


facteur tissulaire qui est l'initiateur principal de la coagulation.

 Le PAI

Enfin, stimulée la cellule endothéliale libère un inhibiteur de l'activateur


tissulaire du plasminogène, le PAI (Plasminogen Activator Inhibitor)

Lorsque la cellule endothéliale est traumatisée, il y a desquamation et


exposition du sous-endothélium thrombogène.

2) Le sous-endothélium

Le sous-endothélium constitue plus une zone fonctionnelle


qu'anatomique. Il comprend la membrane basale, des fibres de collagène, des
microfibrilles et du facteur Willebrand synthétisé par la cellule endothéliale sus-
jacente. C'est à ce feutrage fibrillaire que les plaquettes adhérent lorsque
l'endothélium est lésé.

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3) La media

Elle est composée, notamment au niveau artériel, de cellules


musculaires lisses. Le muscle lisse vasculaire est doté de récepteurs qui lui
permettent de se relaxer sous l'effet de la PGI 2, et de se contracter sous l'effet
du thromboxane A2 plaquettaire. Par l'expression de facteur tissulaire, elles
peuvent initier les mécanismes de coagulation et de thrombogénèse. Enfin,
elles peuvent proliférer et leur prolifération est sous la dépendance de facteurs
de croissance, notamment le Platelet-Derived-Growth-Factor (PDGF) impliqués
dans l'athérogénèse.

Structure schématique d’une artériole.


La paroi d’une artériole est schématiquement composée de trois couches
anatomiques. La lumière vasculaire est bordée par l’intima qui se compose
d’une monocouche de cellules endothéliales reposant sur la matrice
extracellulaire sous-endothéliale. La média, composée de cellules musculaires
lisses et de leur matrice conjonctive et élastique, est limitée par les limitantes
élastique internes et externes. A l’extérieur, le vaisseau est entouré par
l’adventice contenant des fibroblastes et des adipocytes.

6
B. LES PLAQUETTES.

1) Origine, durée de vie, morphologie

Les plaquettes proviennent de la fragmentation du cytoplasme du


mégacaryocyte thrombocytogène. Cette cellule médullaire est très originale
puisque, contrairement aux autres cellules hématopoïétiques, son noyau se
divise plusieurs fois sans que le cytoplasme se divise. Les mégacaryocytes
augmentent considérablement de taille et possèdent un noyau polyploïde avec
8, 16 et 32 n chromosomes. A un moment donné de sa maturation, la
membrane du mégacaryocyte s'invagine et délimite une multitude de petits
territoires cytoplasmiques qui constituent les plaquettes.

Les plaquettes normales et non activées ont une forme discoïde


parfaitement lisse ; leur diamètre est compris entre 2 et 4 microns. Dès qu'elles
sont activées par contact avec par exemple une surface étrangère, elles
émettent des prolongements cytoplasmiques, ce qui augmente
considérablement l'espace qu'elles occupent. Les plaquettes sont très riches en
granules qui contiennent des substances très actives telles que l'ADP, le
calcium et le facteur Willebrand. Elles sont dépourvues de noyau et ont une
durée de vie de 10 jours chez le sujet normal.

2) Fonctions des plaquettes dans l'hémostase primaire

 L'adhésion au sous-endothélium.

C'est le premier phénomène qui intervient après la lésion de


l'endothélium. Adsorbé au sous-endothélium, le facteur Willebrand se lie aux
plaquettes, et joue le rôle de lien entre le sous-endothélium et un récepteur
spécifique de la membrane plaquettaire, la glycoprotéine Ib. Une anomalie au
niveau du facteur Willebrand (maladie de Willebrand) ou de cette glycoprotéine
(exceptionnelle thrombopathie de Bernard-Soulier) se traduit par des
manifestations hémorragiques.

 L'activation plaquettaire.

A la suite du phénomène d'adhésion, la plaquette subit un processus


d'activation. Elle perd son aspect discocytaire lisse et elle sécrète alors de
nombreux médiateurs présents dans ses granules (ADP, calcium) ou synthétisé
lors de l'activation plaquettaire : thromboxane A2 (TXA2).

Le TXA2 est une prostaglandine dérivée de l'acide arachidonique qui


possède les effets inverses de la prostacycline : effet proagrégant et
vasoconstricteur. L'aspirine inhibe une enzyme impliquée dans la synthèse du
TXA2 et de la PGI2. L'aspirine est utilisée comme médicament antiagrégant
plaquettaire.

7
 L'agrégation plaquettaire.

Sous l'influence de l'ADP, et du thromboxane A2 libérés par la plaquette,


du collagène présent sur le sous-endothélium, et de la thrombine générée par
l'activation de la coagulation, les plaquettes s'accolent mutuellement. Cette
agrégation fait intervenir le fibrinogène et une glycoprotéine membranaire
plaquettaire, la glycoprotéine IIb/IIIa. Une fois activée, la plaquette devient
capable d'interagir avec le fibrinogène. L'absence de fibrinogène ou une
anomalie de la glycoprotéine IIb/IIIa entraîne des manifestations
hémorragiques. Des molécules développées contre cette glycoprotéine,
anticorps monoclonaux (Réopro) ou peptide anti-glycoprotéine IIb-IIIa, sont
aussi développés comme médicament antithrombotique. Par ailleurs, la
ticlopidine (Ticlid) et le clopidogrel (Plavix ) sont des anti-agrégants puissants
qui agissent en s'opposant à la fixation du fibrinogène à la membrane des
plaquettes activées par l'ADP.

Les plaquettes qui s'agrègent présentent à leur tour un phénomène de


sécrétion. Il y a donc ici un mécanisme auto-entretenu.

3) Fonction des plaquettes dans la coagulation

Au cours du processus d'activation, les phospholipides constitutifs de la


membrane des plaquettes sont réorganisés. La phosphatidyl serine passe du
feuillet interne au feuillet externe de la membrane. La membrane plaquettaire
devient alors capable de fixer les facteurs de coagulation vitamine K
dépendants et elle favorise leur interaction. Cette activité catalytique de la
membrane plaquettaire explique la focalisation de la génération de la thrombine
qui est confinée à la surface de l'agrégat plaquettaire.

C. FACTEURS PLASMATIQUES DE LA COAGULATION.

Ces facteurs interviennent dès les premiers instants de l'hémostase


primaire ; ce système physiologique sera étudié dans le chapitre suivant.

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Formation du clou hémostatique
L'arrêt du saignement au niveau d'une brèche vasculaire est obtenu par la formation
d'un clou hémostatique plaquettaire. La section d'un petit vaisseau entraîne une
vasoconstriction transitoire, la perte de sang, puis l'adhésion des plaquettes au tissu
conjonctif sous-endothélial et l'agrégation des plaquettes. L'initiation de la coagulation
va entraîner la formation de fibrine qui stabilise le clou hémostatique et assure
l'hémostase.
9
II - MISE EN JEU DES FACTEURS DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE.

Pour simplifier et fixer les idées, le modèle que constitue le test du temps
de saignement sera pris comme exemple. Les phénomènes sont difficiles à
schématiser car ils interviennent presque simultanément. Il faut cependant
distinguer les phénomènes endothélio-plaquettaires et les phénomènes de
coagulation associés à l'hémostase primaire.

A. PHENOMENES ENDOTHELIO-PLAQUETTAIRES.

La rupture de la continuité vasculaire et endothéliale entraîne une


vasoconstriction réflexe et donc une stase favorable au déroulement des
réactions d'hémostase. L'exposition des fibres sous-endothéliales provoque la
succession des phénomènes d'adhésion - sécrétion - agrégation - sécrétion-
agrégation, etc... Ainsi, se forment un ou plusieurs agrégats plaquettaires qui
vont colmater la brèche vasculaire en quelques minutes.

B. PHENOMENES DE COAGULATION ASSOCIES A L'HEMOSTASE


PRIMAIRE.

Ces phénomènes ne peuvent être dissociés des interactions endothélio-


plaquettaires car ils sont simultanés et intriqués. La rupture de la continuité
vasculaire a pour effet de favoriser le contact du facteur tissulaire (extra-
vasculaire) avec les facteurs plasmatiques de la coagulation.

En quelques secondes, de la thrombine est générée en petite quantité.

La thrombine :

1. fait apparaître les premiers filaments de fibrine qui consolident l'agrégat


plaquettaire ;

2. active fortement les plaquettes et accroît la surface catalytique nécessaire à


sa propre formation ;

3. active fortement deux facteurs plasmatiques de la coagulation (facteurs V et


VIII) nécessaires à sa propre formation.

Ainsi, les réactions d'hémostase, une fois initiées, ont tendance à


s'accroître spontanément. Il existe des systèmes régulateurs puissants
destinés à contrôler la génération de la thrombine: antithrombine, système de la
protéine C - protéine S.

Cette étude de la physiologie laisse prévoir que la pathologie déficitaire


de l'hémostase primaire se traduira généralement par un allongement du temps
de saignement. La cause pourra relever :
1. d'une anomalie du vaisseau ;
2. d'un déficit quantitatif ou qualitatif en plaquettes ;
3. d'une diminution d'un facteur plasmatique de la coagulation indispensable
aux fonctions d'adhésion et d'agrégation : facteur Willebrand et fibrinogène.
10
III- PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE.

Deux tests dominent en pratique l'exploration de l'hémostase primaire :


la numération plaquettaire et le temps de saignement. Dans certains cas, il est
nécessaire d'étudier les fonctions plaquettaires, mais il faut alors s'adresser à
certains laboratoires spécialisés.

A. NUMERATION PLAQUETTAIRE.

Le chiffre normal de plaquettes varie de 150 à 400 Giga/L. On parle de


thrombocytopénie au-dessous de 150 Giga/L. Les thrombocytopénies
constituent de loin la cause la plus fréquente des anomalies de l'hémostase
primaire.

B. TEMPS DE SAIGNEMENT.

Ce test explore toutes les phases de l'hémostase primaire. Il en existe


plusieurs variantes techniques :

1) Méthode d'Ivy-3 points

Cette méthode se pratique à l'avant-bras. Un brassard à tension


artérielle est gonflé à 4 cm de Hg au niveau du bras afin d'assurer une légère
hypertension veino-capillaire. Elle consiste à réaliser 3 blessures punctiformes
à l'aide d'une microlance. Le temps de saignement normal est de 2 à 4 min.

2) Méthode d' Ivy-incision

Cette méthode est identique à la méthode des 3 points, mais ici on


réalise une incision de 1 mm de profondeur et de 5 mm de long. Le temps de
saignement normal est de 4 à 8 min. Cette méthode est la méthode de
référence que l'on doit utiliser dans toute exploration fine de l'hémostase
primaire. Elle est réalisée à l'aide d'appareils à usage unique.

Le temps de saignement est un test opérateur dépendant et peu


reproductible.

Certaines causes d'allongement sont fréquentes et il faut savoir les


éliminer :

1. blessure d'un vaisseau sous-cutanée ;


2. prise récente d'aspirine (jusqu'à 8 jours) ;
3. malade sous anticoagulant à forte dose;
4. thrombocytopénie : l'allongement du temps de saignement est tellement
régulier et attendu chez un malade thrombocytopénique, qu'il vaut mieux
éviter de réaliser ce test chez un tel malade si on connaît le diagnostic au
préalable. Le temps de saignement peut être dans les limites de la normale
quand les plaquettes sont à 100 Giga/L, il est toujours très allongé au-
dessous de 50 Giga/L.

11
C. TEMPS DE SAIGNEMENT «  IN VITRO  ».

Le temps de saignement « in vitro » est un nouveau test simple et rapide


d’exploration globale de la fonction plaquettaire. Il s’effectue sur un tube citraté
à l’aide d’un automate (PFA 100). Il mesure le temps d’occlusion d’un capillaire
recouvert de collagène/adrénaline par le clou hémostatique. Le temps
d’occlusion est allongé en cas d’anémie, de thrombopénie, de thrombopathie et
de prise d’aspirine. Ce test détecte également avec une bonne sensibilité la
maladie de Willebrand. En raison de sa facilité de mise en oeuvre, de sa bonne
reproductibilité et de son excellente sensibilité, ce test est amené à remplacer
le temps de saignement par les autres méthodes. Seuls certains laboratoires le
réalisent.

D. ETUDE DES FONCTIONS PLAQUETTAIRES.

L'étude des fonctions plaquettaires est à envisager lorsque le temps de


saignement est allongé et la numération des plaquettes normale. On étudie
ainsi l'agrégation des plaquettes en présence de différents agonistes (ADP,
thrombine, collagène, acide arachidonique).

E. DOSAGE DU FACTEUR WILLEBRAND.

Ce facteur synthétisé par l'endothélium est nécessaire à l'adhésion des


plaquettes. Des méthodes immunologiques et de mesure d’activité biologique
permettent de le doser.

F.DOSAGE DU FIBRINOGENE.

Outre sont rôle dans la coagulation sous forme de fibrine, le fibrinogène


est nécessaire à l'agrégation des plaquettes. Des méthodes simples de mesure
d'activité biologique permettent de le doser.

12
PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION ET
PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION

- RESUME -

 La coagulation résulte d'une cascade de réactions enzymatiques qui aboutit


à la conversion du fibrinogène soluble en fibrine insoluble pour former le
caillot. Elle met en jeu toute une série de facteurs de coagulation dont
l'action est régulée par des protéines inhibitrices (Antithrombine, Protéines
C et S).
 Toutes les protéines de la coagulation sont synthétisées par le foie. Les
facteurs II, VII, IX, X et les protéines inhibitrices C et S nécessitent la
présence de vitamine K pour être fonctionnels. Le fibrinogène, les facteurs
II, V, VIII, XIII et l'Antithrombine sont les facteurs consommés au cours de la
coagulation.
 Les mécanismes de coagulation interviennent sur des phospholipides qui
focalisent le phénomène et servent de surface catalytique pour l'activation
enzymatique.
 In vitro, on distingue une voie exogène rapide et déclenchée par le facteur
tissulaire, et une voie endogène plus lente et déclenchée au niveau des
facteurs contacts. Au laboratoire, la première voie est explorée par le temps
de Quick exprimé par le taux de prothrombine, la deuxième, par le temps de
céphaline activé. La fibrinoformation peut être explorée par le temps de
thrombine. Enfin, chacune des protéines de la coagulation peut être dosée
de manière individuelle.
 In vivo, la distinction des 2 voies est artificielle, la voie déclenchée par le
facteur tissulaire est primordiale.

13
PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION

ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION

L’étape ultime de la coagulation correspond à la conversion du


fibrinogène soluble en fibrine insoluble qui constitue l'armature du caillot. Cette
conversion est la conséquence d'une cascade de réactions enzymatiques à
laquelle participent plusieurs facteurs. Chacun de ces facteurs et chacune des
étapes de cette cascade peuvent s'explorer par le bilan d'hémostase.

I - LES FACTEURS DE LA COAGULATION.

A. NOMENCLATURE.

La plupart des facteurs de la coagulation ont été découverts et décrits


d'après l'observation de maladies hémorragiques congénitales dues à
l'absence d'une activité biologique présente chez l'homme normal. Par la suite,
ces facteurs ont été isolés, et purifiés. Un chiffre romain leur a été attribué :

I : fibrinogène VIII : facteur anti-hémophilique A


II : prothrombine IX : facteur anti-hémophilique B
III : thromboplastine ou X
facteur tissulaire XI
IV : calcium XII
V XIII : facteur stabilisant de la fibrine (FSF)
VII

B. LES FACTEURS SYNTHETISES PAR LE FOIE.

Tous les facteurs de la coagulation, sauf les facteurs III et IV, sont
synthétisés par l'hépatocyte. En conséquence, chaque fois qu'il existe une
insuffisance hépato-cellulaire grave, quelle qu'en soit la cause, on observera
une diminution globale, de l'activité de tous les facteurs de la coagulation. Le
lieu de synthèse du facteur VIII est également extra-hépatique. Ainsi, le taux de
ce facteur au cours des insuffisances hépato-cellulaires graves est
généralement normal, ou augmenté (syndrome inflammatoire).

C. LES FACTEURS SYNTHETISES EN PRESENCE DE VITAMINE K.

La vitamine K intervient au stade terminal de la synthèse de quatre


facteurs de la coagulation : la Prothrombine (II), la Proconvertine (VII), le
facteur Stuart (X) et le facteur anti-hémophilique B (IX). Ces facteurs sont
purifiés et concentrés dans une fraction plasmatique à usage thérapeutique, le
PPSB.

14
15
La vitamine K est également nécessaire à la synthèse de deux
inhibiteurs physiologiques de la coagulation, la protéine C et la protéine S (voir
paragraphe "Système de régulation de la coagulation"). En l'absence de
vitamine K, l'hépatocyte synthétise et libère des facteurs de coagulation
biologiquement inactifs parce qu'incapables de se fixer sur les phospholipides.
Les antivitamines K sont des médicaments anticoagulants très largement
utilisés.

Les facteurs vitamine K-dépendants.

D. LES FACTEURS CONSOMMES AU COURS DE LA COAGULATION.

L'activité d'un certain nombre de facteurs de la coagulation est présente


dans le plasma mais absente du sérum après coagulation : ce sont les facteurs
consommés, au nombre de 4 :

- le fibrinogène (I) qui est converti en fibrine ;


- la prothrombine (II) qui donne naissance à la thrombine, cette dernière est
rapidement inactivée, dès qu'elle a coagulé le fibrinogène ;
- le facteur V et le facteur anti-hémophilique A (VIII) qui voient leur activité
détruite par la protéine C activée (Pca) par la thrombine qui apparaît au cours
de la coagulation.

La diminution de ce groupe de facteurs s'observe dans les


"coagulopathies de consommation", situation où l'utilisation de ces facteurs
dans un processus de coagulation dépasse les possibilités de synthèse par le
foie.

Les facteurs consommés.

16
E. LES COFACTEURS DE LA COAGULATION.

Le facteur V et le facteur anti-hémophilique A (VIII) sont dépourvus


d'activité enzymatique et jouent un rôle de catalyseur dans certaines réactions
de la coagulation. Leur activité augmente sous l'action de traces de thrombine.
Les facteurs Va et VIIIa peuvent être inactivés par la protéine C activée en
présence de protéine S.

Les cofacteurs.

F. LES FACTEURS CONTACT ET LEURS ROLES PHYSIOLOGIQUES.

Ces facteurs correspondent au facteur XI et XII. On les appelle facteurs


contact pour signifier que c'est leur contact avec une paroi mouillable ou
électronégative qui déclenche leur activation puis celle des autres facteurs de
la cascade enzymatique que représente la coagulation. Ces facteurs participent
à deux autres systèmes étroitement reliés à celui de la coagulation :
l'inflammation et la fibrinolyse. Le facteur XII participe à l'activation de la
prékallikreine (facteur Fletcher) et du kininogène de haut poids moléculaire
(facteur Flaujeac). Le facteur XII participe encore à l'activation du
plasminogène, le précurseur de la plasmine qui est l'enzyme de la fibrinolyse.

Les facteurs contact.


17
Un déficit même important en facteur XII, Fletcher (Prékallicréïne) ou
Flaujeac (Kininogène de haut PM) n'entraîne jamais d'hémorragie malgré des
tests de coagulation in vitro très perturbés. Cette observation montre que les
facteurs contact ne jouent pas de rôle dans l'hémostase physiologique in vivo.

G. LES PHOSPHOLIPIDES ET LE CALCIUM.

Les phospholipides constituent une surface catalytique pour l'activation


enzymatique des facteurs de la coagulation. Ces phospholipides proviennent
de deux sources principales :

1. au cours de son activation, la membrane des plaquettes subit des


modifications qui permettent la fixation des facteurs de la coagulation.
2. au cours des blessures vasculaires, on assiste à la libération de facteur
tissulaire et de phospholipides.

Ces phospholipides sont utilisés quotidiennement au laboratoire pour


l'exécution de certains tests courants : la céphaline remplace les plaquettes
dans le temps de céphaline, la thromboplastine utilisée dans le temps de Quick
n'est autre qu'un mélange de phospholipides et de facteur tissulaire.

Le calcium est indispensable à la fixation des protéines de la coagulation


sur les phospholipides. Il suffit donc de décalcifier le sang pour le rendre
incoagulable ; cette propriété est utilisée pour anticoaguler le sang destiné aux
examens d'hémostase.

H. LE FIBRINOGENE ET LE FACTEUR XIII.

Le fibrinogène est le substrat final de la coagulation. Il coagule, c'est-à-


dire se polymérise sous l'action de la thrombine. Le polymère de fibrinogène
est stabilisé par le facteur XIII qui crée des liaisons covalentes entre les
monomères de fibrine.

Le fibrinogène est synthétisé par le foie, et son taux normal est compris
entre 1,5 à 3,5 g/l ; il augmente avec l'âge, dans les états infectieux et
inflammatoires ; il diminue dans les défauts de synthèse acquis ou congénitaux,
à moins qu'il ne soit utilisé en excés au cours d'une coagulopathie de
consommation ou d'un processus fibrinolytique sub-aigü.

18
II - MISE EN JEU DES FACTEURS DE LA COAGULATION.

A. LES LOIS GENERALES DE LA COAGULATION.

La coagulation correspond sur le plan biochimique à une cascade


d'activations enzymatiques dans un ordre donné. Chacun des enzymes de la
coagulation est présent dans le plasma à l'état de précurseur inactif et
l'activation correspond à une protéolyse limitée et spécifique. Pour distinguer le
précurseur inactif de la forme activée, on lui affecte la lettre a. Ainsi, la
prothrombine correspond au facteur II tant que la thrombine correspond au
facteur IIa. Deux facteurs de la coagulation sont dépourvus d'activité
enzymatique, le facteur anti-hémophilique A (VIII) et le facteur V. Ce sont deux
co-facteurs qui accélèrent la vitesse d'activation des autres enzymes.

La coagulation est un mécanisme auto-amplifié : la thrombine qui active


les plaquettes et les facteurs V et VIII, favorise sa propre formation.

La coagulation est un phénomène focalisé qui survient à la surface des


phospholipides fournis par la membrane plaquettaire ou les autres membranes,
cellulaires lésées. Une thrombose se développe donc généralement sur une
paroi vasculaire lésée où les plaquettes adhèrent, agrègent et fournissent aux
enzymes de la coagulation la surface catalytique qui favorise leurs interactions.

Cascades enzymatiques intervenant dans les classiques voies endogène


et exogène in vitro.

19
B. MISE EN JEU DE LA COAGULATION IN VITRO.

Des expériences simples permettent de mettre en évidence deux voies


possibles pour coaguler le sang in vitro:

1. lorsque le sang natif est recueilli dans un tube en verre, il coagule


spontanément au bout de 6 à 8 minutes. Le contact du sang avec le verre
suffit donc à initier les réactions enzymatiques de la coagulation. Cette
activation fait intervenir le facteur XII et d'autres facteurs présents dans le
sang sans qu'il soit nécessaire d'y ajouter aucun facteur exogène. Les
mécanismes mis en jeu portent le nom de voie endogène de la coagulation.
Si le sang est recueilli dans un tube non mouillable, plastique ou verre
siliconé, le temps de coagulation est très allongé et peut atteindre 30
minutes. Dans cette expérience, les propriétés de contact entre le sang et
le tube ont été modifiées; ceci montre l'importance de la notion de contact
dans la coagulation endogène ;

2. lorsqu'on ajoute au sang natif du facteur tissulaire, la coagulation est très


rapide et survient en 10 à 15 secondes. Les mécanismes mis en jeu sont
ceux de la voie exogène de la coagulation. La cinétique très rapide de cette
voie explique qu'elle est impliquée dès les premiers instants de l'hémostase
primaire. Par ailleurs, au cours des prélèvements de sang techniquement
imparfaits, il y a risque de contamination par le facteur tissulaire, ce qui
aboutit à une coagulation partielle du prélèvement ; ceci montre le soin tout
particulier qu'il faut apporter aux prélèvements destinés à l'étude de la
coagulation.

20
E. LA COAGULATION PHYSIOLOGIQUE IN VIVO.

La distinction des deux voies endogènes et exogènes n'existe pas in


vivo. L'initiation de la coagulation survient au niveau d'une paroi vasculaire
lésée où le facteur tissulaire est libéré et les plaquettes adhèrent. La première
étape de la coagulation est l'activation du facteur VII. Le complexe facteur
tissulaire - facteur VIIa active aussi bien le facteur X que le facteur IX. Les
facteurs Xa et IXa activent en retour le facteur VII. Le complexe [facteurs IXa –
facteur VIIIa- calcium - phospholipide] protéolyse le facteur X en Xa. Il y a ainsi
de nombreuses boucles de rétroactivation qui concourent à la génération
rapide et explosive de la thrombine (IIa).

La coagulation in vivo.

Ce schéma remplace désormais la classique cascade avec ses deux voies


endogène et exogène.

F. LA THROMBINE ET SES FONCTIONS

La thrombine a de multiples fonctions. La thrombine clive le fibrinogène


pour former les monomères de fibrine et libèrer 4 petits fragments : les
fibrinopeptides A et B. Cela permet la polymérisation des monomères de fibrine
qui viennent de se former. La thrombine active le facteur XIII qui stabilise le gel
de fibrine en créant des liaisons covalentes solides entre les monomères
polymérisés.

Elle active également d'autres facteurs de la coagulation, notamment les


facteurs V et VIII : elle entretient donc sa propre formation.

La thrombine est un puissant activateur des plaquettes. Elle stimule


également la prolifération des cellules de la paroi vasculaire. Elle est donc
impliquée dans les phénomènes d'athérogénèse.

21
Enfin, la thrombine régule sa propre formation par le système de la
protéine C et S (voir système de régulation de la coagulation).

Vu les multiples rôles de la thrombine, on comprend que cette enzyme


constitue une cible fondamentale pour la mise au point de médicaments
antithrombotiques.

III - LE SYSTEME DE REGULATION DE LA COAGULATION.

A. NECESSITE D'UN SYSTEME DE REGULATION.

Les facteurs de la coagulation sont en excés dans le sang. Etant donné


le caractère autocatalytique des réactions de la coagulation, l'activation des
facteurs se propagerait de proche en proche s'il n'existait des mécanismes
régulateurs.

B. MECANISMES NON SPECIFIQUES.

La coagulation reste focalisée à la surface de l’agrégat plaquettaire qui


lui-même adhére à la paroi du vaisseau. L'excés en facteurs de coagulation
activés est dispersé par le flux sanguin. Par ailleurs, la fibrine adsorbe et
immobilise de grandes quantités de thrombine.

C. L'ANTITHROMBINE

L'antithrombine, autrefois appelée antithrombine III, est l'inhibiteur


fondamental de la coagulation. L'antithrombine se lie à la thrombine et aux
autres enzymes de la coagulation et les inactive. Un déficit même modéré en
antithrombine constitue un facteur de risque de thrombose important. La
vitesse d'inhibition des enzymes activées par l'antithrombine est
considérablement accélérée par l'héparine : l'antithrombine est le cofacteur de
l'héparine.

D. LE SYSTEME PROTEINE C, PROTEINE S, THROMBOMODULINE.

La protéine C est un inhibiteur de la coagulation, dont la synthèse


dépend de la vitamine K. L'activation de la protéine C est assurée par la
thrombine liée à un récepteur spécifique au niveau de l'endothélium, appelé la
thrombomoduline. La protéine C activée détruit l'activité des facteurs Va et VIIIa
en présence de protéine S. La synthèse de la protéine S dépend également de
la vitamine K. Ainsi la thrombine contrôle sa propre formation. Il existe des
déficits congénitaux en protéine C ou en protéine S qui s'accompagnent de
maladie thromboembolique récidivante.

Certains sujets présentent une anomalie moléculaire du facteur V,


appelé alors Facteur V Leiden, qui rend ce facteur résistant à l'action
protéolytique de la protéine Ca. Cette anomalie génétique prédisposant aux
thromboses, est très fréquente puisqu'elle est retrouvée chez 3 à 7 % des
sujets caucasiens.

22
E. AUTRES INHIBITEURS

Il existe d'autre inhibiteurs au rôle secondaire au regard de ceux


précédement décrits. On peut citer l'alpha 2 macroglobuline qui supporte
environ 30% du pouvoir antithrombinique du plasma. Dans certaines conditions
pathologiques comme le syndrome néphrotique, la fuite urinaire de
l'antithrombine est compensée par une forte augmentation du taux d'alpha 2
macroglobuline dont le poids moléculaire élevé ne lui permet pas de passer le
filtre glomérulaire même lésé.

F. LES COMPLEXES SOLUBLES.

Les monomères de fibrine formés après action de la thrombine sur le


fibrinogène ont aussi la propriété de se complexer soit avec le fibrinogène soit
avec des produits de dégradation du fibrinogène. Ces monomères complexés
ne peuvent coaguler (voir schéma sur la formation de la fibrine).

23
Formation de la fibrine et des complexes solubles.
La thrombine (IIa) protéolyse spécifiquement les fibrinopeptides A puis B ce qui
aboutit à la formation de monomères de fibrine. In vitro, tant que la proportion
de monomères de fibrine formés est inférieure à 30%, ils se complexent avec
les molécules de fibrinogène ou ses produits de dégradation (PDF) générés
après action de la plasmine sur le fibrinogène. Ils forment alors des complexes
solubles qui ne se polymérisent pas. Si la proportion de monomères de fibrine
est supérieure à 30%, ils se polymérisent bout à bout et côte à côte pour
former le gel de fibrine. La cohésion du polymère fibrineux est assurée par le
facteur stabilisant la fibrine activé par la thrombine (XIIIa) qui crée des liaisons
covalentes entre les différents monomères.

24
IV - PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION DE LA COAGULATION.

A. NOTIONS PRELIMINAIRES.

Pour étudier les différentes phases de la coagulation au laboratoire, il


faut prélever le sang sur un décalcifiant (citrate de sodium) qui bloque les
réactions, enzymatiques de la coagulation.

Le prélèvement doit toujours être d'excellente qualité en évitant une


stase prolongée (garrot trop serré) et la contamination par du facteur tissulaire.
Il faut en outre respecter la quantité de sang par rapport au citrate, c'est-à-dire
que les tubes d'hémostase doivent être convenablement remplis. Les tubes
"adulte" contiennent 0.5 mL de citrate, et les tubes "pédiatrique" en contiennent
0.2 mL. Ces tubes doivent être respectivement rempli avec 4.5 mL et 1.8 mL de
sang.

Les examens d'hémostase s'effectuent généralement en parallèle chez


le patient et chez un sujet normal de référence appelé "le témoin". Le témoin
permet de vérifier la qualité des réactifs de laboratoire, ainsi que de les
étalonner.

Aucun test n'est susceptible de couvrir l'ensemble des séquences de la


coagulation. Il existe un test spécifique de la voie endogène, un test pour la
voie exogène, un test qui explore uniquement la fibrinoformation. Si ces tests
de dépistage sont anormaux, on peut être conduit à doser un ou plusieurs
facteurs de la coagulation.

B. EXPLORATION DE LA VOIE ENDOGENE : le temps de céphaline activé.

UN ACTIVATEUR,
DE LA Le temps de céphaline activé (TCA)
CEPHALINE, correspond au temps de coagulation d'un plasma
PUIS DU CALCIUM appauvri en plaquettes par centrifugation à haute
vitesse, qui est recalcifié en présence de céphaline
et d'un activateur. La céphaline est un phospholipide
que l'on substitue aux plaquettes ; l'activateur a
longtemps été du kaolin, d'où le terme souvent utilisé
de temps de céphaline kaolin. Le TCA explore tous
les facteurs de la voie endogène excepté les
plaquettes.

Le TCA normal est généralement compris


entre 30 et 35 secondes. On considère que le TCA
est allongé lorsqu'il est à 1,2 fois le temps du témoin.

Le TCA est le reflet de la coagulation globale d'un


sujet. On peut parler d'hypocogulabilité lorsqu'il est
allongé. Un mauvais prélèvement est souvent à
l'origine d'un raccourcissement.

25
C. EXPLORATION DE LA VOIE EXOGENE : le temps de Quick.

DE LA
THROMBOPLASTIN
Le temps de Quick correspond au temps de
E
coagulation d'un plasma que l'on recalcifie en présence
ET DU CALCIUM
d'un large excés de thromboplastine (facteur tissulaire).
Sa durée normale est comprise entre 11 et 13 secondes.
Il est généralement converti en pourcentage d'activité
par rapport à un témoin idéal qui correspond à 100%. Il
prend alors le nom de taux de prothrombine (TP).

Ce test explore l'activité globale des cinq facteurs qui


interviennent dans la voie exogène: facteurs V,VII,X II
(prothrombine) et fibrinogène.

On considère que ce taux de prothrombine est normal


lorsqu'il est compris entre 70 et 100 %.

D. EXPLORATION DE LA FIBRINOFORMATION: le temps de thrombine.

La fibrinoformation est la dernière étape de la


coagulation et c'est une étape commune à la voie
DE LA endogène et exogène. La fibrinoformation est explorée
THROMBINE par le temps de thrombine qui correspond au temps de
UNIQUEMENT
coagulation d'un plasma en présence de thrombine
diluée. L'apport direct de thrombine court-circuite toutes
les phases précédentes et ne permet plus d'explorer que
la conversion de fibrinogène en fibrine. Le temps de
thrombine est généralement de 18 à 20 secondes in
vitro.

L'exploration de la fibrinoformation est bien entendu


très utilement complétée par le dosage du fibrinogène.
Le temps de thrombine est sensible aux variations de
taux de fibrinogène. C'est également un test qui
s'allonge considérablement en présence d'héparine,
médicament anticoagulant fréquemment utilisé.

26
E. DOSAGE SPECIFIQUE DES FACTEURS DE LA COAGULATION.

Ce dosage est effectué lorsqu'un ou plusieurs des tests précédents est


perturbé.

On peut mesurer les activités des facteurs spécifiques de la voie


endogène (VIII, IX, XI, XII).

On peut mesurer les activités des facteurs qui participent à la voie


exogène (V, VII, X, II) et fibrinogène.

Les principaux inhibiteurs de la coagulation (antithrombine, protéine C,


protéine S) peuvent également être dosés. Il est à noter qu'un déficit en un de
ces facteurs ne se manifeste pas sur les tests d'exploration de la coagulation.

Les résultats sont exprimés en pourcentage d'activité, excepté pour le


fibrinogène qui est exprimé en gramme par litre.

L'interprétation des anomalies du bilan d'hémostase sera envisagée


dans un chapitre ultérieur.

27
LE SYSTEME FIBRINOLYTIQUE
ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION

- RESUME -

 La fibrinolyse correspond à la solubilisation du caillot de fibrine par la


plasmine.
 Les activateurs du système fibrinolytique sont essentiellement d'origine
vasculaire (activateur tissulaire du plasminogène, t-PA). L'activité du t-PA
est contrôlée par un inhibiteur appelé PAI (inhibiteur de l'activateur du
plasminogène).
 La fibrinolyse est un phénomène focalisé car seul le plasminogène fixé à la
fibrine est transformé en plasmine. Toute plasmine circulante libre est
immediatement inhibée par l'2 antiplasmine.
 La solubilisation du caillot de fibrine par la plasmine génère la formation de
produits de dégradation de la fibrine, dont les D-Dimères.
 Exploration de la fibrinolyse : seul le taux plasmatique de D-Dimères est
demandé en pratique. Un taux élevé signe la présence de fibrine intra-ou
extra-vasculaire tandis qu'un taux normal exclu un phénomène de
coagulation intra-vasculaire, une thrombose veineuse ou une embolie
pulmonaire.

28
LE SYSTEME FIBRINOLYTIQUE ET PRINCIPAUX
TESTS D'EXPLORATION

Ce système est destiné à reperméabiliser le vaisseau obstrué par une


thrombose. La fibrinolyse correspond à la solubilisation du caillot de fibrine par
la plasmine. C'est un phénomène qui reste physiologiquement localisé au
niveau du caillot.

I - LES FACTEURS DE LA FIBRINOLYSE.

A. PLASMINOGENE - PLASMINE.

Le plasminogène est le précurseur inactif de la plasmine. Synthétisé


principalement par le foie, le plasminogène possède une grande affinité pour le
fibrinogène et la fibrine. La conversion de plasminogène en plasmine peut se
faire grâce à de nombreux activateurs.

B. LES ACTIVATEURS DU PLASMINOGENE.

Le principal activateur tissulaire du plasminogène (t-PA), est synthétisé


par les cellules endothéliales du vaisseau puis libéré dans la circulation.
L'action du t-PA sur le plasminogène est catalysée par la fibrine si bien que le t-
PA, en pratique, ne peut activer que le plasminogène fixé à la fibrine et non pas
le plasminogène circulant. Le t-PA est actuellement fabriqué par génie
génétique et utilisé en thérapeutique thrombolytique (Actilyse ).

D'autres activateurs (urokinase, facteur XII) jouent un rôle secondaire.


La streptokinase synthétisée par le streptocoque est utilisée en thérapeutique
comme médicament thrombolytique.

1 2 3

Représentation schématique des principales réactions fibrinolytiques.


Le plasminogène et la plasmine sont représentés avec le site de fixation au
fibrinogène et à la fibrine ; le t-PA est représenté avec son site de liaison à la
fibrine. L’adsorption du t-PA à la surface de la fibrine favorise l’activation du
plasminogène lié à la fibrine.

29
C. LES INHIBITEURS DE LA FIBRINOLYSE.

La fibrinolyse est régulée par deux inhibiteurs principaux, l'2-


antiplasmine et l'inhibiteur de l'activateur tissulaire du plasminogène ou PAI.

Dans le sang circulant, l'antiplasmine se fixe immédiatement à la


moindre trace de plasmine qui pourrait apparaître, tandis qu'à la surface du
caillot la plasmine est à l'abri de l'effet inhibiteur de l'alpha 2-antiplasmine. Il n'y
a donc en pratique jamais de plasmine libre dans le sang circulant, excepté à
l'occasion des traitements thrombolytiques où brutalement, en quelques
minutes, tout le plasminogène est activé en plasmine.

L'inhibiteur de l'activateur tissulaire du plasminogène (plasminogen


activator inhibitor ou PAI) est synthétisé par les cellules endothéliales, comme
le t-PA. Une augmentation chronique du PAI pourrait être un facteur de risque
de récidive d'infarctus du myocarde. Le taux de PAI est aussi augmenté chez
l'obèse androïde et chez le diabétique non insulino-dépendant.

30
II - MISE EN JEU DES FACTEURS DE LA FIBRINOLYSE.

A. CARACTERE LOCALISE DE LA FIBRINOLYSE PHYSIOLOGIQUE.

La fibrinolyse est un phénomène qui est localisé à la surface du caillot de


fibrine. C'est la conséquence de la haute affinité du plasminogène et du t-PA
pour la fibrine. La plasmine libre est inhibée instantanément par l'2-
antiplasmine et la plasmine générée à la surface de la fibrine est protégée de
l'inactivation.

B. EFFETS DE LA PLASMINE : FORMATION DES PRODUITS DE


DEGRADATION DE LA FIBRINE

La plasmine solubilise le caillot de fibrine en réalisant toute une série de


scissions protéolytiques sur les chaînes polypeptides de la fibrine et génére des
produits de dégradation. Parmi ceux-ci un fragment peut être dosé dans le
plasma, le Dimère-D. Un taux plasmatique élevé de D-Dimères signe l'action
de la plasmine sur un dépôt de fibrine.

La plasmine peut aussi dégrader le facteur V et le facteur anti-


hémophilique A (VIII). Comme il n'existe pas de plasmine libre, l'importance
physiologique de ce fait est modérée.

31
III - PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION DE LA FIBRINOLYSE.

Parmi les très nombreux tests d'exploration de la fibrinolyse, seul un petit


nombre a un intérêt pratique pour le clinicien.

A. LE TEMPS DE LYSE DES EUGLOBULINES.

Dans ce test, le plasma est privé de ses inhibiteurs de la fibrinolyse par


précipitation en milieu acide. Ce test explore l'activité globale des activateurs
de la fibrinolyse. Normalement, la lyse du caillot d'euglobulines ne doit pas
survenir en moins de 1 h 30'. En cas d'hyperactivité fibrinolytique, ce temps est
raccourci.

B. LE DOSAGE DU PLASMINOGENE, DE L'ALPHA 2 ANTIPLASMINE, DU


PAI et du t-PA.

Bien qu'il existe des méthodes simples pour estimer ces facteurs,
l'indication de ces dosages est en pratique exceptionnelle.

C. LE DOSAGE DES D-DIMÈRES.

Les D-dimères peuvent être dosés par plusieurs méthodes. La méthode


au latex est abandonnée au profit de la méthode ELISA ou d'autres méthodes
plus récentes aussi sensibles que la méthode ELISA mais plus commodes
d'exécution Un taux normal de D-dimères élimine tout processus de
coagulation intra-vasculaire évolutif ; un taux élevé peut être observé au cours
de toute coagulation intra-vasculaire, mais également extravasculaire. Ce
dosage ne permet pas donc de distinguer la fibrine intra et extravasculaire. De
tels dépôts de fibrine extravasculaire existent en post-opératoire, dans les
épanchements séreux, autour des foyers infectieux et néoplasiques.
L'interprétation d'un taux élevé de D-dimères doit donc tenir compte du
contexte clinique. En revanche, un taux normal de D-dimères permet d'exclure
le diagnostic de thrombose veineuse ou d'embolie pulmonaire avec un risque
d'erreur inférieur à 5% c'est-à-dire avec une valeur prédictive négative
supérieure à 95%.

32
LA CONSULTATION D'HEMOSTASE CHEZ UN PATIENT MALADE QUI
PRESENTE UN SYNDROME HEMORRAGIQUE. LE BILAN D'HEMOSTASE
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

- RESUME -

L'interrogatoire et l'examen clinique doivent nécessairement précéder le bilan


d'hémostase. Les hémorragies cutanéomuqueuses sont plutôt en faveur d'une
anomalie de l'hémostase primaire, les hémarthroses sont évocatrices de
l'hémophilie, les hématomes musculaires sont plutôt en faveur d'une anomalie
de la coagulation. Le caractère héréditaire et familial doit être recherché.

Le bilan d'hémostase de première intention associe des examens qui explorent


l'hémostase primaire (numération des plaquettes et éventuellement temps de
saignement) et la coagulation (temps de Quick, temps de céphaline activé et
dosage du fibrinogène). La combinaison des anomalies observées permet
d'orienter vers un diagnostic qui sera confirmé par des examens
complémentaires.

33
LA CONSULTATION D'HEMOSTASE CHEZ UN MALADE
QUI PRESENTE UN SYNDROME HEMORRAGIQUE.
LE BILAN D'HÉMOSTASE. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

Un bilan d'hémostase, aussi complet soit-il, ne peut remplacer chez un


patient la valeur de l'interrogatoire et de l'examen clinique pour porter le
diagnostic d'une anomalie de la coagulation. Nous indiquons ici les principaux
motifs de consultation, les renseignements à obtenir de l'interrogatoire, un
canevas d'exploration simple qui permet de couvrir la plupart des déficits
acquis ou congénitaux.

I - MOTIF DE CONSULTATION.

Le sujet peut être examiné dans le cadre d'un bilan pré-opératoire ou


parce que, à l'occasion d'une intervention précédente, il a présenté des
manifestations hémorragiques considérées comme anormales. Un autre motif
de consultation fréquent est l'enquête demandée pour découvrir la cause de
saignements, épistaxis, ménorragies, sans cause locale. Le patient peut encore
présenter des manifestations qui attirent l'attention sur un trouble de
l'hémostase : ecchymoses provoquées pour des causes minimes et
hémorragies persistantes après blessure cutanée. Les hémarthroses sont aussi
rares que spécifiques de l'hémophilie grave et elles se voient donc dans un
contexte différent. Le purpura pétéchial doit faire rechercher une
thrombocytopénie ou une maladie du vaisseau (voir glossaire de séméiologie à
la fin du document).

II - L'INTERROGATOIRE ET L'EXAMEN CLINIQUE.

Le contexte clinique dans lequel se présente le trouble de la coagulation


peut être évident : hémopathie, insuffisance rénale chronique, insuffisance
hépatique. Mais l'anomalie de la coagulation peut apparaître primitive. C'est
alors que prend toute sa valeur l'interrogatoire qui va rechercher le nombre et le
caractère des incidents hémorragiques antérieurs. Ces incidents présentent
une grande valeur séméiologique lorsqu'ils surviennent au cours d'un certain
nombre de petites interventions chirurgicales : amygdalectomie,
adénoïectomie, extractions dentaires. Ces interventions, qui sollicitent toutes
les ressources naturelles de l'hémostase spontanée, sont souvent beaucoup
plus hémorragiques qu'une intervention de chirurgie abdominale type
appendicectomie où l'hémostase est chirurgicale. Cependant, dans les autres
interventions, si l'acte opératoire peut bien se passer, il n'est pas rare que des
hématomes puissent survenir au niveau de la plaie, ce qui entraîne
inévitablement un retard de cicatrisation. L'aspirine, qui diminue les fonctions
plaquettaires, aggrave généralement les manifestations hémorragiques. C'est
une notion qu'il faut rechercher.

Une autre étape importante de l'interrogatoire est bien sûr la recherche


du caractère familial du trouble présenté puisque les déficits primitifs de
l'hémostase sont en règle héréditaires.

34
Cependant, il n'est pas rare que l'anomalie de la coagulation apparaisse
isolée, parce que la transmission de l'anomalie est récessive ou encore parce
que l'anomalie n'a pas entraîné de signe clinique chez les ascendants et les
collatéraux ; c'est dire l'importance de l'enquête biologique systématique dans
la famille d'un patient qui présente une anomalie constitutionnelle de la
coagulation.

Au terme de cet interrogatoire, on peut parfois se faire une opinion sur


l'existence ou non d'une anomalie biologique et parfois sur sa nature. Ainsi, les
hémarthroses suggèrent fortement une hémophilie, des saignements cutanéo-
muqueux orientent vers un trouble de l'hémostase primaire, tandis que des
hématomes évoquent une anomalie de la coagulation. Le caractère différé d'un
saignement accompagné d'une anomalie de la cicatrisation sont
caractéristiques d'un déficit en facteur stabilisant la fibrine (facteur XIII).

III – LE BILAN D'HEMOSTASE

Un bilan d'hémostase, même simplifié, est constitué de plusieurs


examens qui recouvrent l'ensemble de la physiologie de l'hémostase.

A. LE TEMPS DE SAIGNEMENT ET LA NUMERATION DES PLAQUETTES.

Ces examens explorent l'hémostase primaire. Le temps de saignement


est un examen peu reproductible, opérateur dépendant, et qui ne permet pas
de prédire avec certitude le risque hémorragique. Il est de moins en moins
prescrit.

35
B. LE TEMPS DE QUICK

Il explore l'activité des facteurs qui interviennent dans la voie exogène de


la coagulation : facteurs V, VII, X, II (prothrombine) et fibrinogène. Il est à noter
que le facteur VII est spécifique de la voie exogène.

C. LE TEMPS DE CEPHALINE ACTIVE

Il explore l'activité des facteurs qui interviennent dans la voie endogène


de la coagulation. Certains de ces facteurs sont spécifiques de cette voie : il
s'agit des facteurs antihémophiliques A (VIII) et B (IX) et des facteurs XI, XII.
D'autres facteurs sont communs aux deux voies de la coagulation et explorés
aussi par le temps de Quick : il s'agit des facteurs V, X, II (prothrombine) et du
fibrinogène.

D. LE TEMPS DE THROMBINE

Le temps de thrombine explore la fibrinoformation qui est la dernière


étape de la coagulation et qui est commune à la voie exogène et endogène.

E. LE FIBRINOGENE.

Il constitue l'armature du caillot. Il intervient aussi dans l'hémostase


primaire. Son dosage doit faire partie du bilan de dépistage parce que seuls
des déficits importants en fibrinogène seront susceptibles de modifier les tests
précédents et parce que le risque hémorragique qu'une fibrinopénie est
susceptible d'entraîner peut être considérable.

F. INTERPRETATION

Lorsque ces examens sont effectués, plusieurs éventualités peuvent se


présenter :

36
1. l'ensemble du bilan est normal : on peut alors raisonnablement éliminer une
participation d'un trouble de l'hémostase dans l'étiologie d'un incident
hémorragique ;

2. il existe incontestablement une anomalie du temps de saignement, du


temps de Quick ou de céphaline: cela oriente vers une maladie de
l'hémostase primaire ou une anomalie des facteurs plasmatiques de la
coagulation. Des examens complémentaires explorant les fonctions
plaquettaires ou les différents facteurs des voies endogènes ou exogènes
sont nécessaires ;

3. parfois enfin, les résultats sont tels qu'il est difficile de se prononcer pour
savoir s'il s'agit réellement d'une anomalie de la coagulation ou bien de
résultats à la limite inférieure de la normale, tant il est vrai qu'il existe un
recoupement entre valeurs normales et pathologiques.

IV – ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

A. ALLONGEMENT DU TEMPS DE SAIGNEMENT (TS)

La cause principale reste la diminution du nombre de plaquettes


(thrombocytopénie). Il ne faut pas faire de TS à un patient thrombopénique. Si
le nombre de plaquettes est normal, il faut rechercher par ordre décroissant de
fréquence :

1. Une prise médicamenteuse diminuant les fonctions plaquettaires dans les


cinq jours précédents : Aspirine, Ticlid, Plavix.

2. Rechercher une maladie de Willebrand en dosant spécifiquement le facteur


Willebrand nécessaire à l'adhésion plaquettaire. Dans ce cas, le TCA est
souvent allongé car le facteur Willebrand stabilise et transporte le facteur
VIII. Une diminution du facteur Willebrand s'accompagne le plus souvent
d'une diminution de facteur VIII.

3. Un déficit des fonctions plaquettaires définissant une thrombopathie


constitutionnelle.

B. ALLONGEMENT DU TEMPS DE QUICK ( ABAISSEMENT DU TAUX DE


PROTHROMBINE OU TP)

Les causes principales d'allongement du temps de Quick et


d'abaissement du TP sont :

1. La carence en vitamine K ou un traitement par antivitamine K. Dans ce cas,


le taux de facteur V est conservé, tandis que les taux de facteur VII, X et II
sont diminués (facteurs vitamine K dépendants).

2. L'insuffisance hépatocellulaire. Dans ce cas, les 4 facteurs (V, VII, X et II)


explorés par le temps de Quick sont diminués car synthétisés par le foie. S'y
ajoute une diminution du taux de fibrinogène.

37
3. Les coagulopathies par hyperconsommation des facteurs de la coagulation.
Dans ce cas, les facteurs V, II et fibrinogène sont diminués (facteurs
consommés ; le facteur VIII n'est pas dosé en routine).

4. Les diminutions isolées en facteur de coagulation sont exceptionnelles, et


en général congénitales et héréditaires.

C. ALLONGEMENT DU TEMPS DE CEPHALINE ACTIVEE (TCA)

1. La cause la plus fréquente de l'allongement du TCA est l'allongement du


temps de Quick puisque plusieurs facteurs sont explorés à la fois par le
temps de Quick et le TCA.

2. Quand l'allongement du TCA est isolé il faut dans l'ordre :

 Eliminer la présence d'héparine dans le prélèvement par le temps de


thrombine. Le TCA et le temps de thrombine sont très sensible à la
présence d'héparine.

 Eliminer un anticorps interférant avec les mécanismes de la coagulation.


Ces anticorps sont appelés "anticoagulants circulants". Pour cela, il faut
refaire le TCA sur un mélange plasma témoin normal – plasma malade. Si
le TCA du mélange est normalisé, il s'agissait d'un déficit ; si le TCA du
mélange reste allongé, c'est un anticoagulant circulant dont la nature reste à
préciser.

 Doser les facteurs de la voie endogène de la coagulation (facteurs XII, XI,


IX, VIII). Ces dosages permettent de caractériser un déficit congénital dont
les plus connus sont l'hémophilie A (déficit en VIII) et l'hémophilie B (déficit
en IX).

Tableau résumant les grandes anomalies du bilan d'hémostase.


Diagnostic TS TQ TP TCA V VII-X II Fibrinogène
min s % s % % % g/L
Aspirine/Plavix 15' 12 90 33 - - - -

Willebrand 15' 12 85 46 - - - -

Carence VK - 20 40 48 85 20 25 3

Insuff hépatique - 20 40 50 35 30 30 1

Coagulopathie - 20 40 50 35 80 35 1
consommation

Déficit en facteur 12 90 75* - - - 3


VIII, IX, XI, XII

Anticoagulant 12 90 75** - - - 3
circulant
*L'allongement est corrigé in vitro par l'ajout d'un plasma normal
** L'allongement n'est pas corrigé in vitro par l'ajout d'un plasma normal

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GLOSSAIRE SEMEIOLOGIQUE

I - Le Purpura

Défini par une extravasation plus ou moins étendue de sang hors des
petits vaisseaux du derme en général, mais aussi parfois des muqueuses ou
des séreuses, le purpura se présente sous trois expressions :

Pétéchies : 

Petites tâches (macules) arrondies et punctiformes (0,5 à 2


mm de diamètre) créées par du sang extravasé de capillaires à
perméabilité accrue. Leur couleur varie du rouge foncé au violet
mais persiste à la vitro-pression ou à l'étirement des téguments.
Ce critère est essentiel et différencie la pétéchie de la "tache
rubis" ou de l'angiome plan que la pression ou l'étirement vide de
son sang.
La pétéchie ne doit pas être confondue avec la trace laissée par la
piqûre de parasite siégeant plus volontiers au niveau de la
ceinture et des membres.
L'apparition des pétéchies est en général spontanée, mais les
causes d'hyperpression dans le système capillaire (physiologique
ou provoquée) peuvent la déclencher ; elles disparaissent en 5 à
6 jours, par atténuation progressive de leur couleur.
On leur distingue différentes caractéristiques séméiologiques :
-localisation particulière ou dissémination.
-nature de la lésion : plane ou surélevée (elle se "palpe" dans les
purpuras vasculaires), voire nécrotique à bords tranchés (dans les
méningococcémies).
-confluence éventuelle.

Ecchymoses 

Tâches hémorragiques plus étendues de sang extravasé à partir


de petits vaisseaux rompus au niveau du derme (les "bleus"),
rarement des muqueuses. Leur couleur rouge violacé au début,
évolue en fonction de la bilirubinogénèse locale : bleu, vert puis
jaune.
Elles sont déclenchées :
-soit par un traumatisme conséquent dont le patient se souvient
en général, sauf les jeunes enfants (Cf les ecchymoses
fréquemment rencontrées au niveau des jambes des enfants
turbulents),
-soit par un traumatisme minime passant inaperçu en cas
d'anomalie de l'hémostase primaire. C'est ce type d'anomalie que
l'on évoque en présence d'ecchymoses multiples ou fréquentes.
Mais il faut savoir que chez certaines femmes, il n'est pas rare de
rencontrer une tendance aux ecchymoses sans signification
pathologique, car isolées, sans autre manifestation hémorragique.

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Vibices

Stries rouges, allongées, constituées d'une suite de petites


pétéchies succédant à un grattage ou siégeant aux plis de flexion.
Elles ont la même valeur séméiologique que les ecchymoses
multiples.

Au total un purpura, surtout avec expression ecchymotique, évoque un


trouble de l'hémostase primaire. Un purpura uniquement pétéchial et sans
autre manifestation hémorragique doit orienter vers un purpura vasculaire.

2 - Les hémorragies des muqueuses

Elles sont provoquées en général par une anomalie de l'hémostase


primaire incapable d'assurer l'oblitération des vaisseaux de petit calibre lésés
par un facteur local minime passant inaperçu, elles semblent donc spontanées.

Selon la localisation on distingue :

Les épistaxis

Saignement de la muqueuse de la cavité nasale (cloison en


général) plus ou moins importante, d'apparence spontanée ou
provoquée par le mouchage, l'exposition au soleil. Elle
s'extériorise quand elle est antérieure mais peut être déglutie
quand elle est postérieure (diagnostic différentiel d'une
hématémèse). Avant d'évoquer un trouble de l'hémostase
primaire la recherche d'une cause locale par un examen ORL doit
être systématique, surtout si elle est isolée et atteint une seule
narine. La plupart des épistaxis du jeune sont provoquées par une
lésion de la tache vasculaire, point de la cloison nasale le plus
richement vascularisé.

Les gingivorragies

Hémorragies des gencives spontanées ou au brossage des dents.


Elles peuvent être en relation avec une anomalie de l'hémostase
primaire si l'on élimine un facteur traumatique (brosse trop dure)
ou local (pyorrhée, stomatite).
Les hémorragies buccales

Evocatrices d'une anomalie de l'hémostase primaire. Elles sont de


deux types, de valeur séméiologique différente : pétéchies du
voile du palais, de la muqueuse labiale et jugale, fréquentes dans
les thrombopénies et bulles hémorragiques sous forme de
collection sous-muqueuse plus ou moins étendue de sang violet
foncé bombant au niveau des mêmes localisations ou de la
langue. Ces bulles, synonymes de thrombopénie sévère, seront
considérées comme élément de gravité dans les purpuras.
Une hémorragie prolongée déclenchée par une percée dentaire
avec effraction gingivale particulièrement large est possible chez
l'hémophile.

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Le melaena

Correspond à l'exonération fécale de sang ayant subi l'action des


ferments digestifs ce qui provoque des selles noires, visqueuses,
d'aspect goudron, collant à la cuvette, tachant le linge.
Un melena peut être lié à une anomalie de l'hémostase
responsable d'un saignement diffus de la muqueuse digestive ; il
est d'allure spontanée, sans signes fonctionnels
d'accompagnement.
Il doit être différencié :
- d'une part de ce qui est du sang en provenance du tube digestif
mais secondaire à une lésion locale (cf. gastro-entérologie) ou en
provenance d'ailleurs (épistaxis déglutie).
- d'autre part de ce qui n'est pas une hémorragie : la couleur des
selles peut être modifiée par des aliments (boudin) ou des
médicaments (sels de fer).

Les ménorragies

Hémorragies cataméniales dont l'abondance est excessive.


L'appréciation de l'excès est parfois difficile pour la patiente ; on
peut l'interroger sur le nombre de changes et retenir comme
critères pathologiques un nombre >5/24 h et des caillots intra-
vaginaux (normalement le sang des règles est incoagulable).

3 - Les hématomes extensifs

Un hématome est un épanchement de sang créé par une rupture


traumatique d'un vaisseau de moyen calibre mais inférieur à 1 mm, où l'arrêt
de l'hémorragie repose surtout sur des phénomènes de coagulation
plasmatique : son extension anormale indique donc le plus souvent un trouble
de ce temps de l'hémostase.

1°) Les hématomes extensifs les plus fréquents sont :

* Musculaires où l'épanchement de sang infiltre progressivement la


masse musculaire dont le volume augmente. Sur le plan séméiologique on
retrouve une induration douloureuse (muscles superficiels), une position
antalgique visant à soulager la tension entre les insertions (flexion pour les
muscles inséré de chaque côté d'une articulation : par exemple psoitis pour le
psoas). Il faut craindre, à plus ou moins longue échéance, des complications
majeures : compression vasculo-nerveuse dans l'immédiat, rétraction
tendineuse plus tard (cf équinisme après un hématome du mollet).

* Sous-cutanées où l'épanchement entre la peau et le plan sous-jacent,


qu'il soit osseux ou musculaire, est responsable d'une déformation apparente
("bosse") et d'une modification progressive et évolutive de la couleur de la peau
par le sang qui diffuse et s'étale dans le tissu cutané ; il faut les différencier des
ecchymoses qui naissent et restent dans le derme.

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2°) On peut rencontrer beaucoup plus rarement des hématomes
extensifs :

* Intra- ou rétro-péritonéaux : accumulation de sang dans la cavité


péritonéale ou l'espace rétropéritonéal, responsable de signes d'irritation
péritonéale avec défense musculaire, ileus paralytique, parfois choc.

* Intra-craniens, le plus souvent post traumatique (extra- ou sous-dural)


où le trouble de l'hémostase accroit la gravité.

* Pharyngés (avec risque d'asphyxie), orbitaires (avec protrusion de


l'oeil).

4 - Les Hémarthroses (en dehors de l'hémarthrose "chirurgicale" par lésion


orthopédique)

L'hémarthrose correspond ici à un épanchement de sang intra-articulaire


plus ou moins abondant, en général précédé d'une douleur intense d'origine
osseuse.

Le plus souvent elle succède à un traumatisme, même minime comme


la marche prolongée ; parfois elle est d'allure spontanée, plus spécialement
dans les formes récidivantes.

Sur le plan séméiologique elle déclenche successivement une douleur


très vive au niveau de l'articulation, une impotence fonctionnelle et en l'absence
de traitement hémostatique, un gonflement progressif avec tension plus ou
moins prononcée des culs de sac synoviaux accompagné de chaleur cutanée
si l'épanchement est net.

Les hémarthroses sont très évocatrices d'une anomalie de la


coagulation plasmatique dont l'hémophilie est la plus fréquente.

5 - Les Hémorragies de section

Dans des conditions physiologiques, le délai pour obtenir l'arrêt


spontané d'une hémorragie provoquée par une plaie linéaire varie en fonction
du calibre des vaisseaux sectionnés : 3 minutes environ pour les vaisseaux de
petit calibre (coupure de rasoir superficielle) ou 10 minutes environ pour les
vaisseaux de calibre supérieur mais toujours inférieur à 1 mm (incision au
bistouri, plaie accidentelle avec un couteau, section traumatique de la peau ou
des muqueuses).

Dans des conditions pathologiques lorsqu'il existe des anomalies de


l'hémostase, deux tableaux séméiologiques :

* le prolongement du saignement, qui traduit une perturbation de


l'hémostase en général (hémostase primaire ou coagulation selon le calibre du
vaisseau).

* La reprise du saignement après son arrêt, par élimination du caillot


d'hémostase spontanée, défectueux et fragile, de mauvaise qualité ;ceci relève
avant tout d'un désordre de la coagulation.

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Ces hémorragies de section succèdent :

* à des plaies accidentelles,


* à des plaies opératoires, compliquant la période per- et surtout post-
opératoire des interventions chirurgicales même minimes comme avulsion(s)
dentaire(s) ou amygdalectomie. De telles complications doivent faire évoquer
un trouble de l'hémostase en général; on les recherche systématiquement à
l'interrogatoire en raison de leurs valeurs séméiologiques.

6 - Les hémorragies viscérales

Déclenchées ou accrues par une anomalie de l'hémostase, elles sont de


trois types :

* Les hématuries macroscopiques, souvent impressionnantes, donnant


au patient l'impression d'uriner du sang pur d'un bout à l'autre de la miction
(hématurie totale). Elles apparaissent en général spontanément et seront
faciles à différencier d'une hémoglobinurie : les hématies sédimentent assez
vite dans un récipient, ce qui permet par ailleurs une appréciation grossière de
l'abondance du saignement.
Cette manifestation se rencontre dans l'hémophilie, plus rarement une
thrombopénie sévère.

* L'hémorragie cérébro-méningée est évoquée par la clinique :


céphalées, raideur méningée, signes de Kernig ; elle serait confirmée par la
ponction lombaire. Elle peut compliquer une thrombopénie sévère, parfois une
hémophilie. Son pronostic est grave.

* Les hémorragies rétiniennes sont à rechercher à l'examen du fond


de l'oeil où l'on retrouve des hémorragies en flaques. Dans le cadre d'une
thrombopénie sévère elles, représentent un critère de risque hémorragique
grave.

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