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Radiographie normale de face


et de profil du thorax chez l’enfant
J.-F. Chateil, C. Durand, F. Diard

La radiographie du thorax constitue l’exploration de base des poumons et du médiastin chez l’enfant. La
connaissance précise de l’anatomie est nécessaire pour permettre une interprétation pertinente. La
lecture du cliché comporte successivement l’analyse des structures osseuses, des tissus mous, du
médiastin, des champs pulmonaires. La réalisation d’une incidence de profil n’est pas systématique et
doit être faite « à la demande ». Les différents aspects en rapport avec le thymus doivent également être
connus, en particulier dans les 2 premières années de vie.
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Mots clés : Radiographie du thorax ; Thymus ; Imagerie numérisée

Plan maîtrisée pour permettre une lecture adéquate. Le recours à la


numérisation est de plus en plus répandu. L’irradiation délivrée
doit être contrôlée. Les radiographies de face et le cas échéant
¶ Introduction 1
de profil peuvent être complétées par des incidences particuliè-
¶ Technique. Numérisation 1 res (décubitus latéral, hyperlordose, expiration) ; celles-ci sont
Place des techniques de numérisation 1 toujours guidées par la recherche d’une pathologie spécifique
Irradiation attendue 3 suspectée par la clinique ou dépistée sur les clichés initiaux. La
¶ Thorax de face 3 connaissance de l’anatomie radiologique normale est essentielle,
Critères de réussite 3 de même que celle des variations observées chez le nouveau-né
Paroi thoracique 4 et le petit enfant.
Diaphragme 5 En fonction des résultats observés, il est parfois nécessaire de
Plèvre 7 compléter les investigations. Chez l’enfant, l’échographie
Médiastin 8 thoracique permet dans un certain nombre de circonstances
Poumons 12 d’apporter des réponses pertinentes. Dans les autres cas, et en
¶ Thorax de profil 12 fonction du type de pathologie, le recours à la tomodensitomé-
Paroi antérieure 12 trie ou à l’imagerie par résonance magnétique est discuté en
Sommet 13 fonction des éléments cliniques et des renseignements apportés
Paroi postérieure 13 par la radiographie thoracique.
Diaphragme 14
Plèvre 14
Région trachéale 14 ■ Technique. Numérisation
Hiles 16
Cœur et espace clair rétrocardiaque 16 Comme chez l’adulte, la radiographie du thorax chez le grand
enfant est réalisée en incidence postéroantérieure, à l’aide d’une
¶ Variations de l’aspect en fonction du temps inspiratoire 16 grille antidiffusion. Chez le petit enfant et le nourrisson, le
Cliché en expiration 16 cliché est pratiqué avec un rayon antéropostérieur, sans grille,
Volume pulmonaire 16 si possible en orthostatisme, ce qui nécessite l’emploi de statifs
¶ Techniques complémentaires 17 spécifiques permettant de maintenir l’enfant en bonne position.
Échographie thoracique 17 Les couples écrans-films argentiques sont de sensibilité élevée,
Indication des autres examens 18 ce qui permet de limiter l’irradiation et le temps de pose, et
¶ Aspects particuliers 18 ainsi de diminuer le flou dynamique.
Poumon du nouveau-né 18
Thymus 18 Place des techniques de numérisation
La numérisation de la radiologie conventionnelle constitue
une évolution inéluctable dans les différents secteurs de
■ Introduction l’imagerie. Sur le plan technique, l’introduction de la numéri-
sation est essentielle pour l’intégration aux réseaux d’images,
La radiographie pulmonaire simple reste l’examen de pre- pour le post-traitement éventuel et pour le stockage des
mière intention de toute pathologie thoracique chez l’enfant. informations.
Elle est souvent suffisante pour poser un diagnostic. Sur le plan Pour le thorax, des évaluations qualitatives et diagnostiques
technique, la réalisation de l’exposition doit être parfaitement ont été réalisées avec différents systèmes. [1] Toutes les tech-

Radiodiagnostic - Cœur-poumon 1
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Figure 1. Radiographie thoracique avec écran radioluminescent à mémoire.


A. Traitement de l’image de type « conventionnel ».
B. Renforcement de contour ; meilleure visibilité des structures osseuses, du médiastin.

niques de numérisation ne sont toutefois pas équivalentes et il qualitative indéniable. [6-8] La tolérance aux erreurs d’exposition
faut être vigilant pour bien adapter chaque technique à chaque reste modérée : le système est capable de fournir un cliché avec
demande radioclinique. un étalement des niveaux de gris correct, mais parfois au prix
d’une perte notable de la résolution spatiale. Une sous-
Techniques de numérisation et application exposition se traduit par une diminution du rapport signal/
en radiographie thoracique bruit avec un aspect de « granité » du parenchyme qui doit être
Deux paramètres, la résolution spatiale et la résolution en connu pour ne pas engendrer d’erreur d’interprétation. À
contraste, sont spécifiques du type de récepteur ; pour le l’inverse, une surexposition n’entraîne pas nécessairement un
contraste, l’efficacité de détection quantique est un paramètre mauvais résultat, et il faut éviter une augmentation « de
important mesurant l’effet combiné du bruit et du contraste. sécurité » des constantes, ce qui se traduirait par une augmen-
Ces différents paramètres sont liés entre eux dans la mesure où tation illégitime de l’irradiation de l’enfant.
il n’est pas possible d’augmenter indéfiniment la taille de la Sur le plan de la qualité diagnostique, de nombreuses études
matrice et d’avoir en chaque point de l’espace une résolution ont maintenant validé la pertinence de cette technique, en
suffisante en contraste. Pour chaque système, il est essentiel de particulier dans le cadre de la détection des pneumothorax, [9]
déterminer le juste équilibre entre la qualité d’image et la dose des images bulleuses, des syndromes interstitiels, [10] tout en
utilisée. [2] tenant compte du type de post-traitement utilisé et du mode de
visualisation, film ou moniteur vidéo.
Écran radioluminescent à mémoire
La résolution spatiale est excellente, comparable à celle de la Fluorographie numérique
radiologie conventionnelle. Elle varie en fonction du format de Les avantages de la fluorographie numérique sont avant tout
l’écran utilisé et de la technologie proposée par chaque cons- liés à l’acquisition et à la visualisation en temps réel de l’image
tructeur (écrans standards, haute résolution). En pratique, elle sur un moniteur. Ceci élimine le temps nécessaire au dévelop-
est de 2,5 à cinq paires de lignes par millimètre. [3] La reprogra- pement et permet de sélectionner les images qui sont conser-
phie sur des films de petit format rend ces variations de vées. Ce mode de travail permet de contrôler d’emblée les
résolution difficilement perceptibles. L’emploi d’un agrandisse- renseignements fournis par l’incidence réalisée. La résolution en
ment en interposant un espace entre le sujet et la plaque a été contraste est supérieure à celle des clichés sur films convention-
proposé pour augmenter la qualité pour le médiastin. nels. L’étude dynamique remplace l’ampliphotographie, avec
La résolution en contraste est très bonne, avec possibilité des cadences qui vont de une à huit images par seconde.
d’optimisation de l’image en fenêtrage et renforcement de bords
L’économie de dose radique est notable en pédiatrie. Les
(Fig. 1). Le traitement secondaire est automatisé pour l’étude du
doses délivrées sur une surface identique d’un fantôme, en
thorax. Son intérêt est évident pour le médiastin et les parties
radiologie conventionnelle et en fluorographie numérique,
molles en général, mais variable pour les voies aériennes
montrent une diminution de dose allant jusqu’à 75 %. Cette
supérieures. [4] La grande dynamique de l’écran permet une plus
grande latitude d’exposition et limite la répétition des clichés économie radique diminue lorsque le champ d’exploration est
due aux erreurs de constantes. plus petit.
Le système est utilisable sur n’importe quel statif sans aucune Les principaux inconvénients en radiologie thoracique sont la
modification préalable : il suffit d’utiliser les cassettes porte- limitation de la taille des champs d’exploration (17, 25, 38 cm)
écran dans les mêmes conditions que les cassettes convention- et la faible résolution spatiale. Chez l’enfant, le champ choisi
nelles. La technique est applicable pour toute radiographie au lit permet le plus souvent de couvrir la totalité de la surface
et dans les unités de soins intensifs, où la plus grande latitude explorée (Fig. 2). Dans le cas contraire, il faut « segmenter »
d’exposition améliore nettement la qualité globale des l’exploration. La résolution spatiale est inférieure à celle de la
clichés. [5] radiologie conventionnelle en nombre de paires de lignes
La réduction de la dose radique est minime chez l’enfant, ne au millimètre. Cette résolution est proportionnelle à la matrice
dépassant pas 20 à 30 %. Une diminution plus importante des employée et inversement proportionnelle à la taille du champ.
valeurs de constantes radiographiques entraîne une perte Elle varie de une à 3,7 paires de lignes par millimètre.

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Tableau 1.
Irradiation attendue en fonction de l’âge selon les recommandations
européennes.
Type d’examen Nourrisson 5 ans
Poumons face 0,08 mGy 0,1 mGy
Poumons profil - 0,2 mGy

Tableau 2.
Radiographie thoracique en couveuse pour les nouveau-nés : doses
d’entrée à la peau, en fonction du poids. [19]
Catégorie de poids (kg) Doses moyennes (mGy)
Moins de 1 0,018
De 1 à 1,5 0,020
De 1,5 à 2,5 0,022
De 2,5 à 5 0,032

La fluorographie numérique n’est actuellement pas suffisante


pour obtenir une qualité diagnostique en radiographie thoraci-
que standard comparable aux techniques traditionnelles et aux
deux autres techniques numériques. [3, 17] Cet aspect est
d’autant plus important que le champ d’exploration est grand,
en particulier chez l’adolescent, même si la réduction de
l’irradiation délivrée est conséquente. La fluorographie numéri-
Figure 2. Radiographie thoracique en fluorographie numérique.
que peut en revanche apporter des éléments complémentaires,
en particulier pour l’étude du médiastin, les études dynamiques
des voies aériennes supérieures (larynx, trachée). [17] L’approche
dynamique peut également être utile pour l’appréciation des
Détecteurs plans matriciels
variations de volume des poumons lors du cycle respiratoire. [18]
Ce système constitue une évolution technique importante. Il
fait appel à un écran plat comportant une matrice de lecture en Irradiation attendue
silicium amorphe, avec plusieurs possibilités pour la couche
détectrice : scintillateur type CsI, semi-conducteur type Se, etc. Une étude multicentrique dans plusieurs pays d’Europe a
L’expérience en radiologie pédiatrique est encore modérée. La permis de mesurer la dose reçue (dose d’entrée à la peau) et de
sensibilité aux rayons X obéit à une courbe linéaire aux doses la comparer avec l’aspect qualitatif du cliché. Ces mesures ont
d’irradiation habituellement utilisées. La résolution spatiale est servi de base à la publication des niveaux de référence diagnos-
similaire à ce que l’on peut observer avec les cassettes à écran tiques (arrêté du 12 février 2004) ; les valeurs pour la radiogra-
radioluminescent à mémoire. L’efficacité de détection quantique phie du thorax sont données dans le Tableau 1.
est supérieure aux autres systèmes, ce qui permet au total une Chez le nouveau-né, plusieurs études ont également proposé
excellente qualité pour une dose moindre. [11-13] des doses de référence applicables en particulier chez le préma-
turé : le Tableau 2 fournit ces doses en fonction du poids. [19]
Récepteurs au sélénium
Ce système a été développé par un constructeur (Thoravi-
sion®). Il est essentiellement utilisé chez l’adulte. Les résultats ■ Thorax de face
obtenus chez l’adulte en font une technique de choix dans cette
application précise. L’expérience dans les services de radiopé- L’analyse de l’ensemble des éléments constituant l’image
diatrie est actuellement très limitée. thoracique normale doit être réalisée après s’être assuré de la
bonne réalisation technique de l’incidence. [20]
Détecteur par chambre multifils (système EOS)
Cette technique a été mise au point à la suite des travaux de Critères de réussite
Charpak. Ses principaux inconvénients en imagerie thoracique
sont le temps de pose et la faible résolution spatiale. [14] L’analyse d’un cliché doit toujours commencer par l’analyse
des critères techniques : cliché de face, en inspiration, debout
ou couché.
Quelle technique utiliser en pratique courante ?
Chez le nourrisson et le petit enfant, l’immobilité, la station
Dans le cadre des radiographies thoraciques, l’utilisation des debout et le contrôle de l’inspiration bloquée ne peuvent être
écrans radioluminescents à mémoire est actuellement validée en obtenus spontanément. Il est indispensable pour positionner
pédiatrie. Cette technique est équivalente, sur le plan diagnos- l’enfant de face et le maintenir dans cette position d’utiliser un
tique, au couple écrans/film. [15] Cette application est particu- matériel de contention adapté à l’âge de l’enfant. Une incidence
lièrement pertinente pour la réalisation des clichés au lit, en de face est jugée sur la symétrie des clavicules et des côtes. Une
particulier dans les services de réanimation où la constance des discrète rotation du cliché entraîne une asymétrie de la trans-
résultats obtenus apporte une nette amélioration dans la prise parence pulmonaire et ne permet pas une analyse correcte du
en charge continue des patients. [5, 8, 16] Le gain en irradiation médiastin.
est toutefois faible, sinon négligeable selon les différentes Pour obtenir un cliché en inspiration, il faut que la prise du
études. cliché se fasse au début du cri de l’enfant, ce qui correspond en
Les détecteurs plans matriciels constituent une alternative fait au tout début de l’expiration, expliquant que la trachée
valable aux écrans radioluminescents. Les principaux avantages puisse être discrètement encochée malgré des critères d’inspira-
sont l’absence de manipulation du support, l’obtention du tion respectés sur les plages pulmonaires : ces critères classiques
résultat en temps réel, la diminution de l’irradiation. Le coût d’une bonne inspiration sont la projection du cinquième arc
reste actuellement élevé et l’expérience en radiopédiatrie est antérieur ou du huitième arc postérieur des côtes sur les
encore limitée. coupoles diaphragmatiques. Ce repère est parfois trompeur et

Radiodiagnostic - Cœur-poumon 3
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Figure 4. Fossette du ligament rhomboïdal.

Clavicules
Elles se projettent à la partie supérieure des poumons, mais
elles peuvent être rejetées au-dessus des apex pulmonaires
Figure 3. Thorax osseux. a. Arc postérieur de la côte ; b. arc moyen de quand l’enfant est en hyperlordose. La symétrie parfaite des
la côte ; c. arc antérieur de la côte ; d. extrémité antérieure de la côte ; e. deux clavicules est un bon repère pour apprécier la qualité de
clavicule vue en enfilade avec nouure centrale (bras relevés) ; f. omoplate ; l’incidence.
g. épine de l’omoplate ; h. métaphyse humérale ; i. cartilage de conjugai- L’aspect des clavicules dépend de la position des bras. Quand
son ; j. épiphyse humérale ; k. cavité glénoïde ; l. corps vertébral ; m. les bras sont abaissés, les clavicules sont en position basse et
pédicules ; n. disque intervertébral. sont bien visibles dans leur totalité. Quand les bras sont relevés,
ce qui est le plus fréquent chez le petit enfant, elles sont vues
en « enfilade » dans le sens antéropostérieur et apparaissent
on peut y associer la courbure des coupoles diaphragmatiques courtes, avec une nouure centrale construite par la courbure
(flèche diaphragmatique peu marquée), le degré d’horizontali- sigmoïde de la clavicule et qu’il ne faut pas confondre avec un
sation des côtes (variable chez le petit lorsque le cliché est pris éventuel cal.
en hyperlordose), la morphologie de la silhouette cardiomédias- Il existe parfois une image lacunaire uni- ou bilatérale du
tinale ; les structures hilaires doivent être bien définies avec des bord inférieur de l’extrémité interne de la clavicule. Cette plage
bords nets. Un cliché en expiration modifie la transparence d’ostéolyse est bordée d’un liséré d’ostéocondensation. C’est une
pulmonaire et peut simuler un aspect de pneumopathie image normale qui correspond à la fossette d’insertion du
interstitielle. ligament rhomboïdal (Fig. 4).
Un cliché réalisé en discret oblique, en décubitus et/ou en
expiration, entraîne un étalement de la silhouette cardiomé- Omoplates
diastinale et un aspect de fausse cardiomégalie. L’incidence en La visibilité des omoplates varie avec la position des bras.
décubitus modifie la répartition de la perfusion pulmonaire. Le Quand les bras sont relevés, les omoplates sont chassées en
gradient de perfusion apicobasal, lié à la gravité, est responsable dehors et en avant, et ne gênent pas la lecture des poumons.
en position debout d’une hypervascularisation des bases par Plus les bras sont abaissés, plus les omoplates trouvent leur
rapport aux sommets. Ce gradient devient nul en position position postérieure normale et se projettent sur la région
couchée ; la vascularisation est alors équivalente aux bases et axillaire. Les structures scapulaires peuvent être source d’erreur :
aux sommets. • l’épine donne une opacité linéaire qui peut être confondue
avec une opacité en bande du poumon ;
• l’omoplate elle-même peut donner une diminution de
Paroi thoracique transparence de la région axillaire et son bord interne peut
L’étude initiale de la paroi thoracique permet de reconnaître simuler une pathologie pleurale quand il se projette parallè-
les repères normaux et le cas échéant d’y dépister une lement au bord thoracique.
anomalie. [21] Dans tous les cas, il faut s’attacher à suivre le contour de
l’opacité anormale qui est en continuité avec la corticale
Structures osseuses (Fig. 3) extrathoracique de l’omoplate.
Gril costal Sternum
Chaque côte comprend un arc postérieur, horizontal ou Il n’est pas visible chez l’enfant, chez qui il se projette sur le
oblique en bas et en dehors, un arc moyen mal visible qui médiastin et le rachis. Seul le manubrium est quelquefois
correspond au bord latéral du gril costal, et un arc antérieur visible. Si le cliché n’est pas strictement de face, le débord du
descendant, oblique en bas et en dedans. Si cet arc antérieur a manubrium peut simuler une opacité latérotrachéale faisant
une orientation ascendante, ceci indique que le cliché est pris discuter une adénopathie. Pour échapper à ce piège, il faut
en hyperlordose, ce qui est fréquent chez le petit enfant du fait vérifier la symétrie de l’extrémité interne des deux clavicules.
des moyens de contention.
La portion antérieure du gril costal est entièrement cartilagi- Extrémité supérieure des humérus
neuse et n’est pas visible. La calcification des cartilages sterno- Son aspect est variable en fonction du degré d’ossification. Le
costaux, fréquente chez l’adulte, est exceptionnelle chez noyau d’ossification épiphysaire peut être présent à la naissance,
l’enfant. La limite entre la partie ossifiée de la côte et le mais apparaît en moyenne entre 0 et 1 mois. Cette apparition
cartilage correspond à l’extrémité visible de l’arc antérieur. peut être retardée jusqu’au troisième mois sans que cela ait de
Celle-ci est légèrement concave avec une discrète ligne de signification pathologique. La maturation se fait progressive-
condensation. L’alignement des extrémités antérieures des côtes ment avec ossification du trochiter entre 2 et 3 ans, et du
se fait selon une ligne oblique en bas et en dehors qui va de trochin entre 3 et 5 ans. Les différents noyaux fusionnent entre
l’extrémité antérieure de la première côte à celle de la dixième 13 et 14 ans, et l’épiphysiodèse physiologique se fait vers
côte. 16 ans. Chez le nourrisson, qui est radiographié en suspension

4 Radiodiagnostic - Cœur-poumon
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par les bras, il apparaît souvent un épanchement de gaz intra- Figure 5. Creux axillaire. Li-
articulaire qui réalise une véritable arthrographie dessinant les gne moyenne (flèches noires),
cartilages huméral supérieur et glénoïdien. Cet aspect, qui est ligne antérieure (têtes de flè-
physiologique, longtemps confondu avec un phénomène de che blanches), ligne posté-
vide, correspondrait à un passage d’azote intra-articulaire à la rieure (têtes de flèche noires).
faveur de la perte du contact des cavités articulaires.
Rachis
La visibilité du rachis à travers la silhouette cardiomédiasti-
nale associée à une bonne image des deux poumons est un
critère de qualité du cliché thoracique de face.
Les corps vertébraux apparaissent rectangulaires, avec des
angles arrondis chez le petit et bien dessinés chez l’enfant plus
grand. Chez le nouveau-né, la hauteur relative des corps
vertébraux ossifiés est égale à celle des espaces intervertébraux.
Avec la croissance, la hauteur des corps vertébraux augmente et
celle des disques diminue.
Les pédicules se projettent de façon symétrique au niveau des
angles supérieurs du corps vertébral (« yeux de la vertèbre »). Ils
ont une forme ovalaire. Ceux des dernières vertèbres dorsales
ont un aspect plus étroit, physiologique, qui ne doit pas faire
évoquer un processus endocanalaire : dans ce dernier cas, la
corticale interne devient concave en dedans.
Les épineuses se projettent comme une ligne dense, verticale
au milieu du disque.
À l’étage cervicodorsal, le canal rachidien s’élargit normale-
ment et il existe chez les petits enfants (de 0 à 6 mois) un
« schisis » physiologique médian de l’arc postérieur qui peut
descendre jusqu’en D7-D8 et qui correspond à la synchondrose
entre les deux hémiarcs postérieurs.

Parties molles
Les parties molles thoraciques se projettent sur les deux
poumons et peuvent construire des images anormales, sources
d’erreur de diagnostic quand elles ne sont pas connues.
Creux axillaire
Les parois antérieure (muscles pectoraux) et postérieure
(grand dorsal) construisent avec l’air du creux axillaire des
lignes qui se superposent avec la paroi latérale du thorax
(Fig. 5). La ligne la plus haute, ou ligne moyenne, correspond
au fond du creux axillaire silhouetté par l’air. La ligne antérieure
correspond au bord externe du grand pectoral, qui coupe
obliquement le champ pulmonaire moyen. Après la puberté,
elle est chez la fille en continuité avec la courbe du sein.
La ligne postérieure correspond au bord externe du grand
dorsal. Elle descend verticalement, légèrement oblique en bas et Figure 6. Creux sus-claviculaire. a. Bord externe du sterno-cléïdo-
en dedans, et se continue avec les parties molles de la paroi mastoïdien ; b. ligne de réflexion de la peau sur le bord supérieur de la
latérale du thorax. clavicule ; c. muscle trapèze.

Creux sus-claviculaire
Plis cutanés. Ils sont très fréquents chez le nouveau-né et le
Les structures du creux sus-claviculaire ne sont visibles que
nourrisson. Ils apparaissent à la faveur d’une laxité naturelle
chez le grand enfant (Fig. 6). Elles sont construites par :
quand l’enfant est placé contre un plan dur, ce qui est le cas des
• en bas, la ligne de réflexion de la peau sur le bord supérieur
clichés réalisés en direct en couveuse. Ils donnent des différen-
de la clavicule ;
ces de densité des champs pulmonaires et le bord du pli
• en dedans, le bord externe du sterno-cléido-mastoïdien.
silhouetté par l’air peut simuler un pneumothorax (Fig. 8).
Ces deux lignes délimitent, avec le bord interne de l’arc
Dans tous ces cas, il faut s’attacher à bien suivre l’image
moyen des premières et deuxièmes côtes, une hyperclarté
anormale et se rappeler que toute image qui sort du thorax est
apicale sus-claviculaire qu’il ne faut pas confondre avec une
liée à la projection d’une structure extrathoracique.
formation bulleuse.
Le muscle trapèze se projette en arrière sous forme d’une
opacité hydrique de faible densité dont la limite supéroexterne Diaphragme
est oblique en bas et en dehors, allant du cou à l’épaule. Il comporte deux coupoles séparées par le cœur qui s’appuie
sur la partie interne de la coupole gauche. Elles dessinent une
Pièges liés à la projection thoracique de structures courbe à convexité supérieure peu marquée, généralement
extrathoraciques normales harmonieuse. Elles forment, en dehors, avec la paroi thoracique,
Seins. Chez la fille, en période pubertaire, les seins qui les culs-de-sac costodiaphragmatiques qui sont plus ou moins
commencent leur développement ne sont pas encore assez aigus (Fig. 9).
galbés pour être silhouettés par l’air et donnent une fausse
opacité de la base, mal limitée, qu’il ne faut pas confondre avec Coupole droite
une pneumopathie (Fig. 7). Ce développement mammaire, Elle se confond avec l’opacité du foie. Elle se projette
quand il est asymétrique, est encore plus trompeur. en regard du huitième espace intercostal postérieur lorsque
Cheveux. Tressés ou tombant sur les épaules, ils peuvent l’inspiration est satisfaisante. Son raccordement avec le cœur est
donner de fausses opacités des apex. toujours descendant lorsque le volume pulmonaire est normal.

Radiodiagnostic - Cœur-poumon 5
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Figure 10. Visibilité des vaisseaux du cul-de-sac postérieur à travers la


coupole diaphragmatique droite.
Figure 7. Opacités des bases pulmonaires en rapport avec les seins ; il
existe également une hypoplasie de la première paire de côtes, plus
marquée à gauche. Le cul-de-sac pulmonaire postérieur est bien visible à travers
le foie chez le petit enfant, quand le cliché est normalement
exposé. Les vaisseaux pulmonaires lobaires inférieurs sont
silhouettés par l’air, en arrière de l’opacité hépatique (Fig. 10).

Coupole gauche
Elle est visible, car silhouettée entre l’air pulmonaire en haut
et la poche à air gastrique en bas. Seule sa partie interne est
effacée par l’ombre cardiaque. Chaque fois qu’elle est visible en
totalité, il faut suspecter un processus pathologique (hyperaéra-
tion pulmonaire, pneumomédiastin). Elle est plus basse que la
droite : la différence est de l’ordre de 1 à 2 cm. La distance
poche à air gastrique/coupole gauche est de 0,5 cm chez l’adulte
à l’état normal. Chez l’enfant, il peut exister un diastasis
important entre la base pulmonaire et la poche à air gastrique.
Cet aspect n’a pas de signification pathologique. Entre la
naissance et 6 mois, l’implantation antérieure du diaphragme
est très haute et le cul-de-sac antérieur n’est pas creusé. La
tangence du rayonnement à la coupole se fait alors plus avant
et plus haut que la grosse tubérosité gastrique (Fig. 11). L’hyper-
lordose est également susceptible d’induire une telle image,
mais elle est reconnaissable à l’obliquité ascendante de l’arc
antérieur des côtes. Ceci n’est valable que chez le petit nourris-
son. Tout diastasis qui apparaît au-delà de 1 an doit faire
Figure 8. Artefact par pli cutané. À gauche, le pli cutané simule un
pneumothorax, mais les vaisseaux pulmonaires sont visibles au-delà de suspecter une pathologie sous-pulmonaire.
l’artefact.
Variantes
Festonnement diaphragmatique
Il correspond à la visibilité des faisceaux d’insertion costaux
du diaphragme (Fig. 12). Il réalise un aspect en « marches
d’escalier » de la moitié externe de la coupole, visible en
inspiration forcée (aspect physiologique) ou en cas d’augmenta-
tion du volume pulmonaire (aspect pathologique).
Bosses diaphragmatiques
C’est un aspect de voussure localisée ou multiple du
diaphragme. Il s’explique par une hétérogénéité de la muscula-
ture avec des zones normales et des zones déhiscentes (Fig. 13).
Lors de l’inspiration, les asymétries de contraction entraînent
Figure 9. Diaphragme normal de face.
l’apparition de bosses. Seul le cliché en expiration permet de
dire si ces bosses sont « normales » ou « pathologiques » : une
La flèche diaphragmatique (plus grande hauteur perpendiculaire bosse normale disparaît à l’expiration car toutes les fibres
à la ligne allant du cul-de-sac latéral à l’angle cardiophrénique musculaires se relâchent de la même façon ; une bosse patho-
droit) varie de 10 à 15 mm. logique ne disparaît pas à l’expiration.

6 Radiodiagnostic - Cœur-poumon
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Figure 11. Diaphragme : pseudodiastasis. Il existe une augmentation


de la distance entre la poche à air gastrique (e) et le sommet de la coupole,
qui est due à une implantation très haute de la partie antérieure de la
coupole gauche et à un défaut de creusement du cul-de-sac antérieur.

Figure 13. Bosses diaphragmatiques.


A. Inspiration : présence de bosses diaphragmatiques droites.
B. Expiration : effacement des bosses diaphragmatiques et normalisation
de l’aspect de la coupole droite. Noter également la plicature expiratoire
à droite de la trachée.

Scissures
Grandes scissures
Figure 12. Festonnement de la coupole diaphragmatique droite. Elles ne sont pas visibles sur le cliché de face, car elles ne
sont pas tangentes au rayonnement. Toute visibilité de l’une
d’entre elles doit faire évoquer une modification de son orien-
Interposition interhépatodiaphragmatique tation spatiale, secondaire à un trouble de la ventilation
L’angle colique droit, quand il est hyperaéré, peut s’interposer (atélectasie, emphysème).
entre le diaphragme et le foie. La coupole diaphragmatique Scissure horizontale
droite devient alors visible partiellement ou en totalité. La
signification de cet aspect a fait l’objet de controverses multi- Elle est la seule visible à l’état normal sur le cliché de face.
ples. La tendance actuelle est de réfuter sa nature pathologique Elle sépare le lobe moyen du lobe supérieur droit. Elle est
(syndrome de Chilaiditi) et de considérer cette image comme un horizontale et se raccorde toujours avec la paroi à un niveau
aspect normal, apparaissant de façon intermittente à la faveur variable, à la partie moyenne du poumon. Sa partie interne se
d’une hyperaération colique. perd dans les structures pulmonaires et le raccordement avec le
médiastin n’est presque jamais visible. Cette scissure peut être
dédoublée avec deux lignes opaques, l’une au-dessus de l’autre.
Plèvre Cet aspect survient quand la scissure décrit une courbe sigmoïde
avec deux points de tangence au rayonnement.
Grande cavité pleurale
Scissures accessoires
La plèvre n’est pas visible chez un enfant normal dans la
grande majorité des cas. Il existe parfois dans la région axillaire La scissure azygos est la plus fréquente (Fig. 14). La veine
haute, dans la concavité de l’arc moyen des deuxième, troisième grande azygos décrit sa crosse en plein parenchyme pulmonaire
et quatrième côtes, une petite ligne opaque, fine, qui corres- en dehors du médiastin pour se jeter dans la veine cave
pond à la réflexion de la plèvre sur les muscles sous-costaux. supérieure. Elle entraîne avec elle les deux feuillets pleuraux qui

Radiodiagnostic - Cœur-poumon 7
32-330-A-20 ¶ Radiographie normale de face et de profil du thorax chez l’enfant

19

11 5
1

12 6

2 8
10

17
7
13 14

3 16
18
9

4
Figure 14. Scissure azygos (flèches).

constituent la scissure ; cette scissure délimite avec le médiastin 17


le lobe azygos. Elle apparaît comme une ligne opaque, fine, 15 15
apicale, verticale, discrètement convexe en dehors (scissure), se
Figure 15. Lignes du médiastin. 1. Tronc veineux brachiocéphalique
terminant par une image en goutte (crosse de l’azygos). Le lobe
droit ; 2. veine cave supérieure ; 3. oreillette droite ; 4. veine cave infé-
azygos ainsi délimité apparaît plus opaque que le reste du
rieure intrathoracique ; 5. artère sous-clavière gauche ; 6. bouton aorti-
poumon en raison de la superposition de la veine cave supé-
que ; 7. artère pulmonaire ; 8. incisure aorticopulmonaire ; 9. ventricule
rieure qui glisse en dehors.
gauche ; 10. ligne de réflexion antérieure des deux poumons ; 11. ligne
La scissure paracardiaque est plus inconstante. Elle sépare le
paratrachéale droite ; 12. veine grande azygos ; 13. ligne paravertébrale
segment paracardiaque des autres segments du lobe inférieur
droite ; 14. ligne paravertébrale gauche ; 15. pseudofuseau paraverté-
droit. Elle se présente comme une petite ligne opaque qui va de
bral ; 16. ligne para-aortique gauche ; 17 ; ligne para-azygo-
la partie interne de la coupole droite vers le hile droit.
œsophagienne ; 18. ligne de réflexion sur l’oreillette gauche.

Médiastin
Le médiastin représente une colonne de structures hydriques
entourées par l’air des deux poumons. Quand le rayonnement
incident est tangent à l’interface entre deux milieux de densité
différente (air et eau), il apparaît une ligne sur l’image
radiographique.
Le poumon se moule sur la face latérale du médiastin, ce qui
crée de multiples zones de tangence et donc de multiples lignes.
À chaque ligne correspond une structure anatomique donnée
(Fig. 15). Ces lignes sont reconnaissables sur des clichés
normaux de bonne qualité, en particulier grâce au traitement de
l’image que permet la numérisation. Elles ne sont pas toutes
constantes sur chaque cliché. [22] L’étude radiologique du
médiastin passe par la reconnaissance et l’analyse systématique
de ces lignes, dont la visibilité ou la disparition au contact
d’une image anormale sont à l’origine du « signe de la
silhouette ».
La trachée et les bronches souches sont visibles à l’intérieur
du médiastin car elles correspondent à des structures tubulaires
aériques silhouettées par les structures médiastinales hydriques.

Lignes du médiastin
Il existe deux groupes de lignes, antérieures et postérieures,
auxquelles il faut rajouter la ligne paratrachéale droite, située
dans le médiastin moyen.
Lignes antérieures
Elles correspondent à la réflexion du poumon sur les structu-
res médiastinales antérieures, le cœur en bas et les gros vais-
seaux en haut (Fig. 16). Chez le nourrisson, certaines ne sont
pas visibles du fait de la présence du thymus. [22] Figure 16. Lignes antérieures du médiastin. 1. Tronc veineux bra-
Ligne antérieure droite. Elle correspond au bord interne du chiocéphalique ; 2. veine cave supérieure ; 3. oreillette droite ; 4. veine
poumon droit. Elle se compose de deux arcs, supérieur et cave inférieure intrathoracique ; 5. artère sous-clavière gauche ; 6. bouton
inférieur. L’arc supérieur droit est rectiligne et déborde légère- aortique ; 7. artère pulmonaire ; 8. incisure aorticopulmonaire ; 9. ventri-
ment le rachis. Il correspond au bord externe de la veine cave cule gauche.

8 Radiodiagnostic - Cœur-poumon
Radiographie normale de face et de profil du thorax chez l’enfant ¶ 32-330-A-20

Figure 17. Lignes de jonction pulmonaire antérieure (flèches).

supérieure. Il se poursuit en haut par une ligne concave en bas


et en dehors qui s’écarte du rachis pour rejoindre le bord
inférieur et interne de la clavicule et qui correspond au bord
externe du tronc veineux brachiocéphalique droit. L’arc infé-
rieur droit, en continuité avec le précédent en région hilaire, est
convexe en dehors et correspond à l’oreillette droite. Il se
raccorde avec le diaphragme selon un angle aigu qui est comblé
par une petite opacité oblique en bas et en dehors, rectiligne ou
concave, qui correspond à la portion intrathoracique de la veine
cave inférieure.
Ligne antérieure gauche. Elle correspond au bord interne du Figure 18. Ligne trachéo-azygo-œsophagienne. 12. Crosse de
poumon gauche. Elle comprend classiquement trois arcs. l’azygos ; 17. ligne para-azygo-œsophagienne ; 18. ligne de réflexion sur
L’arc supérieur gauche correspond à la sommation de la crosse l’oreillette gauche.
de l’aorte et de la portion initiale de l’aorte descendante. C’est
le classique « bouton aortique ». C’est une structure convexe en
dehors très peu saillante chez le petit enfant, qui va progressi- s’appliquer étroitement sur la face latérale droite de la trachée.
vement grossir avec l’âge. Une petite image d’addition se voit La ligne paratrachéale droite correspond à la paroi trachéale
parfois au sommet de cet arc ; c’est le « mamelon aortique » qui droite et à la plèvre silhouettées par l’air endotrachéal, et par
correspond à la veine intercostale supérieure gauche. L’ombre de l’air du lobe supérieur droit.
l’arche aortique se prolonge au-dessus et en dehors par une Veine grande azygos. La crosse de l’azygos chemine sur la
ligne qui rejoint le bord inférieur et interne de la clavicule, et face postérolatérale droite de l’œsophage puis contourne l’angle
qui correspond à l’artère sous-clavière gauche démasquée par le trachéobronchique droit en regard de D4-D5 pour s’aboucher
tronc veineux brachiocéphalique gauche qui croise la ligne dans la veine cave supérieure. La crosse de l’azygos est silhouet-
médiane pour rejoindre la veine cave supérieure à droite. tée par l’air du poumon droit en regard de l’angle trachéobron-
L’arc moyen gauche correspond au bord externe du tronc de chique droit (Fig. 18). Elle se présente comme une opacité
l’artère pulmonaire. Il est d’aspect variable, rectiligne ou hydrique convexe en dehors, qui est quelquefois appelée le
légèrement convexe en dehors, le degré de convexité variant bouton azygos.
avec l’âge et avec le degré de rotation du cœur.
En regard du raccordement entre l’arc moyen gauche et l’arc Lignes postérieures (Fig. 19)
supérieur gauche, il existe une incisure plus ou moins marquée, Lignes paravertébrales. Elles sont créées par la tangence
qui correspond à la fenêtre aorticopulmonaire. Cette fenêtre entre le poumon et les faces latérales du rachis dorsal.
correspond à l’espace entre la crosse aortique en haut, le bord À droite, cette ligne est inconstante à l’état normal et ne se
supérieur de l’artère pulmonaire gauche en bas, et la réflexion voit que dans la moitié des cas. Elle est rectiligne, surtout visible
de la plèvre médiastinale en dehors où se situe un important de D8 à D12, mesurant moins de 5 mm d’épaisseur.
relais ganglionnaire : le ganglion de Botal. À gauche, elle correspond à la ligne de réflexion du cul-de-
L’arc inférieur gauche correspond au bord externe du ventricule sac pulmonaire rétroaortique sur le flanc du rachis. Elle est
gauche. Il est convexe vers la gauche et se raccorde avec le mieux visible qu’à droite. Elle se confond progressivement en
diaphragme selon un angle aigu. La saillie de la pointe est plus bas avec la ligne para-aortique.
ou moins marquée selon le degré de rotation du cœur. Le fuseau physiologique paravertébral : en D10-D12, les lignes
Ligne de jonction pulmonaire médiastinale antérieure. Elle paravertébrales peuvent s’écarter du rachis sans que cette image
est visible chez le grand enfant quand le thymus a diminué de ait de signification pathologique (Fig. 20). Ce débord est plus
taille. Les deux languettes pulmonaires s’engagent dans l’espace marqué à gauche et la ligne peut avoir un aspect légèrement
rétrosternal prévasculaire et vont au contact l’une de l’autre. À ondulé et correspond à l’image des piliers du diaphragme. Cet
leur accolement, elles restent séparées par les deux plèvres qui écartement ne doit jamais être supérieur à la largeur du pédicule
donnent une ligne opaque grossièrement verticale, quelquefois vertébral adjacent ; du côté droit, il faut être très méfiant
oblique, qui se projette à la partie supérieure du médiastin, lorsqu’il existe un tel débord. [23]
toujours en dessous du bord supérieur du manubrium, en avant Ligne para-aortique gauche. Elle est créée par la tangence du
de la clarté trachéale (Fig. 17). lobe inférieur gauche avec l’aorte descendante. Elle naît en haut
Ligne paratrachéale droite. Alors que, à gauche, le lobe de l’arc supérieur gauche où elle est en continuité avec le
supérieur reste à distance de la trachée dont il est séparé par bouton aortique. Elle descend oblique en bas et en dedans pour
l’aorte et les vaisseaux de la base, à droite le lobe supérieur vient se rapprocher progressivement du rachis. Cette obliquité est

Radiodiagnostic - Cœur-poumon 9
32-330-A-20 ¶ Radiographie normale de face et de profil du thorax chez l’enfant

En bas, la ligne para-aortique rejoint la ligne paravertébrale


gauche et se confond avec elle. Cette ligne para-aortique est très
peu marquée chez le nouveau-né et devient de plus en plus
apparente avec la croissance de l’enfant.
Ligne para-azygo-œsophagienne. Elle correspond à la ligne
de réflexion médiastinale du poumon qui s’engage dans le
récessus interazygo-œsophagien depuis la bifurcation trachéale
jusqu’au niveau de l’orifice diaphragmatique. Ce récessus
pulmonaire s’étend vers la gauche devant le rachis. Cette ligne
médiane prévertébrale a une forme en S allongé. Son tiers
supérieur sous-carinaire est légèrement concave à droite.
Ses deux tiers inférieurs rétrocardiaques sont convexes à
droite. Elle se termine en regard de l’orifice aortique du
diaphragme. La partie la plus haute de cette ligne peut apparaî-
tre en continuité avec l’opacité du bouton azygos dans l’espace
intertrachéobronchique droit.
Ligne de réflexion du poumon sur l’oreillette gauche.
Cette ligne, qui n’est jamais visible à l’état normal chez l’adulte,
se voit chez 50 % des petits enfants. Elle a une forme de « quart
de lune » convexe en bas et à droite (Fig. 18). Elle naît du bord
inférieur de la bronche souche droite et elle rejoint la ligne
para-azygo-œsophagienne.
Ligne de jonction postérieure. Au-dessus du cœur et de la
crosse aortique, les lobes supérieurs qui se moulent sur la face
latérale du rachis (partie haute des lignes paravertébrales)
peuvent former une languette prévertébrale en arrière de
l’œsophage et venir au contact l’une de l’autre pour déterminer
une ligne d’affrontement. Cette ligne est très inconstante (5 %).
Elle se projette sur la ligne médiane au-dessus du manubrium
Figure 19. Lignes postérieures. 13. Ligne paravertébrale droite ; 14. sternal, ce qui permet de la différencier de la ligne de jonction
ligne paravertébrale gauche ; 16. ligne para-aortique gauche ; 17. ligne antérieure. Elle se divise en V vers le haut pour se poursuivre
para-azygo-œsophagienne. avec la ligne périphérique des apex pulmonaires. En bas, elle
s’écarte au-dessus des crosses aortiques et azygos. À droite, elle
peut être en continuité avec le bouton azygos.
Trachée
La trachée et les bronches souches sont des colonnes d’air qui
traversent le médiastin, de densité hydrique, ce qui explique
leur visibilité spontanée. Dès qu’elles sortent du médiastin pour
pénétrer dans les poumons, elles ne sont plus visibles car c’est
de « l’air dans l’air ».
La trachée se présente comme une clarté rectiligne à bords
nets, discrètement latéralisée à droite, oblique en bas et à droite.
Cette latérodéviation est secondaire à la présence de l’aorte à sa
gauche. Sa face latérale droite est bien analysable car elle est
soulignée par la bande latérotrachéale droite ; elle peut être
moins bien visible lorsqu’il existe un peu de graisse dans le
médiastin. La face latérale gauche de la trachée n’est pas visible
car elle n’est pas silhouettée en dehors par l’air pulmonaire dont
elle reste séparée par l’aorte et les gros vaisseaux. Le diamètre
transversal de la trachée est constant de haut en bas. La
bifurcation trachéale se projette en D4-D5. La bronche souche
droite a une direction presque verticale et ne s’écarte que de 20°
à 30° de l’axe rachidien. La bronche souche gauche est au
contraire presque horizontale et s’écarte de 50° de l’axe rachi-
dien. La bronche souche gauche apparaît un peu plus fine que
la droite.
Modifications dynamiques. À l’inspiration, la trachée est
rectiligne. Chez les petits enfants dans la première année de vie
et parfois jusqu’à 2 ou 3 ans, il existe une plicature expiratoire
de la trachée (signe de la baïonnette) : la trachée se coude à
droite à la partie supérieure du thorax (Fig. 21). Ceci s’explique
par le télescopage du médiastin dans la partie basse du cou à la
Figure 20. Pseudofuseau paravertébral : écartement physiologique de faveur de la laxité générale de l’enfant. Cette plicature se fait à
la ligne paravertébrale gauche (flèches). droite car l’aorte et les gros vaisseaux empêchent qu’elle se fasse
à gauche.
Hiles pulmonaires
expliquée par le trajet de l’aorte descendante qui est latérover-
tébrale de D4 à D8, qui commence à croiser le rachis en Ils sont constitués anatomiquement par les artères et les
D8-D9 pour devenir entièrement prérachidienne en D11-D12. veines pulmonaires (Fig. 22, 23), les bronches souches, les

10 Radiodiagnostic - Cœur-poumon
Radiographie normale de face et de profil du thorax chez l’enfant ¶ 32-330-A-20

Face Profil

Inspiration Expiration Inspiration Expiration


Figure 21. Trachée, aspects dynamiques. La trachée se plicature à
droite sur le cliché de face et en avant sur le cliché de profil.
Figure 24. Couple bronche/vaisseau en regard du pédicule lobaire
supérieur droit.
A. Artère vue en coupe.
B. Bronche vue en coupe.

Hile droit. Il a la forme d’un Y couché sur le côté. La


branche supérieure correspond à l’artère lobaire supérieure et à
la veine pulmonaire supérieure. La partie moyenne correspond
à la bifurcation de l’artère pulmonaire. La branche inférieure
correspond à l’artère lobaire inférieure qui croise la bronche
intermédiaire avant de s’incurver en bas et en dedans, parallè-
lement au bord du cœur. L’image dense et curviligne de l’artère
lobaire inférieure reste toujours séparée du bord droit du cœur
par l’espace clair intervasculocardiaque. La clarté de la bronche
souche droite apparaît en continuité avec celle du tronc
intermédiaire environnée par les structures vasculaires denses de
l’artère lobaire inférieure.
Hile gauche. Il est moins apparent que le hile droit en partie
masqué par l’arc moyen. Il est plus haut situé que le hile droit,
quelquefois au même niveau, jamais plus bas. Il a une forme de
virgule qui correspond à l’artère pulmonaire gauche sortant de
l’ombre médiastinale immédiatement en dessous du bouton
Figure 22. Hiles pulmonaires : schéma. Les artères sont en grisé, les
veines en noir.
aortique, au-dessus de la clarté de la bronche souche gauche.
Elle se prolonge après une inflexion à angle droit par l’artère
lobaire inférieure qui se dirige en bas et en dedans, et qui est
très vite masquée par l’ombre cardiaque ; l’artère lingulaire plus
grêle suit un trajet identique, un peu plus externe et peut être
vue en dehors du bord du cœur. L’artère lobaire supérieure
gauche naît sur la convexité de la crosse sur la partie le plus
haut située.
Il est très difficile, sur des radiographies pulmonaires simples,
de distinguer les artères et les veines pulmonaires. Le seul
élément qui permette une approche grossière de cette différen-
ciation est l’analyse de la convergence des vaisseaux. Les artères
pulmonaires divergent à partir des deux hiles. Les veines
pulmonaires convergent vers l’oreillette gauche, plus bas située.
Ainsi, la veine pulmonaire supérieure gauche croise perpendicu-
lairement la crosse de l’artère pulmonaire, oblique en bas et en
dedans, et ce croisement détermine le centre du hile.
Un élément est capital dans les deux hiles : le couple
bronche-vaisseau (Fig. 24). En effet, les vaisseaux et les bronches
sont vus en coupe au niveau des vaisseaux lobaires supérieurs
et surtout à droite. Il existe des deux côtés à droite à la base du
Figure 23. Hiles pulmonaires. a. Artère lobaire supérieure droite ; b. pédicule lobaire supérieur et à gauche dans la convexité de
bifurcation de l’artère pulmonaire ; c. artère lobaire inférieure ; d. artère l’artère pulmonaire, un vaisseau et une bronche qui sont vus en
pulmonaire gauche ; e. artère lobaire inférieure gauche ; f. artère lingu- coupe. Le vaisseau se présente comme une petite pastille
laire ; g. artère lobaire supérieure gauche. blanche bien limitée et la bronche se présente comme un petit
anneau blanc très fin, régulier, dont le diamètre est d’un tiers
inférieur à celui du vaisseau. C’est le seul territoire du poumon
ganglions lymphatiques enveloppés par un manchon pleural où la paroi bronchique normale est visible. C’est donc le site
qui se prolonge en bas par le ligament triangulaire. Ils sont privilégié de l’analyse chaque fois qu’il existe une pathologie
accompagnés par une coulée de tissu cellulaire qui se continue bronchique, en sachant qu’il s’agit d’une bronche segmentaire
en dedans avec le tissu cellulaire du médiastin, et en dehors proximale, alors que les bronches périphériques ne sont jamais
avec le tissu interstitiel péribronchique et périvasculaire. visibles à l’état normal.

Radiodiagnostic - Cœur-poumon 11
32-330-A-20 ¶ Radiographie normale de face et de profil du thorax chez l’enfant

Figure 25. Réseau vasculaire. Figure 26. Paroi antérieure. 1. Ma-


Il existe trois zones concentri- 1 nubrium sternal ; 2. corps du ster-
ques, de dedans en dehors : ré- 6 num ; 3. ligne de réflexion antérieure
seau primaire, réseau secon- du poumon droit ; 4. ligne de ré-
daire, bande avasculaire. flexion antérieure du poumon gau-
3 che ; 5. incisure paracardiaque ; 6.
opacité rétromanubriale.
2 4

“ Points forts
Plan d’interprétation du cliché thoracique
• Identité du patient et date du cliché
• Contenant :
C structures osseuses ;
C parties molles ;
C diaphragme ;
• Contenu :
C médiastin ;
Poumons C hiles ;
C vascularisation et parenchyme pulmonaire.
Les deux poumons correspondent aux structures radiotrans-
parentes, visibles entre le médiastin en dedans, le diaphragme
en bas et la paroi thoracique en haut et en dehors. ■ Thorax de profil
Toutes les structures visibles à l’intérieur des poumons
normaux correspondent à des vaisseaux. L’armature conjonctive La réalisation d’une incidence de profil complémentaire ne
et les structures interstitielles ne sont pas visibles à l’état normal doit pas être systématique chez l’enfant, car la sensibilité et la
car il s’agit de structures très fines, noyées dans un volume d’air spécificité de l’incidence de face sont déjà importantes. [24, 25]
très important, en dessous du pouvoir de définition de l’examen L’exposition de profil est pratiquée « à la demande », après
radiologique. Le mot « trame » ne doit pas être employé car il analyse du cliché de face et en tenant compte de l’indication
évoque la notion de tissu conjonctif de soutien, alors que les initiale.
Il n’y a pas de signes radiologiques qui permettent de
seules structures visibles sont les structures vasculaires.
reconnaître si le profil est droit ou gauche. Seule la personne
qui a réalisé l’examen est capable de déterminer le profil : par
Vaisseaux du poumon convention, un profil droit regarde à droite et un profil gauche
Les vaisseaux du poumon sont répartis en deux réseaux regarde à gauche. Les deux profils montrent exactement les
(Fig. 25). mêmes structures. Le choix du côté est dicté par la structure ou
la pathologie explorée, la définition étant meilleure sur le côté
Le réseau primaire correspond aux gros vaisseaux apparents et
proche de la plaque.
facilement dissociables les uns des autres dans les régions
hilaires et périhilaires.
Le réseau secondaire correspond aux vaisseaux plus périphé-
riques. Au-delà des régions périhilaires, les vaisseaux s’amincis-
sent progressivement et donnent naissance à des arborisations
de taille décroissante. Les vaisseaux vus en coupe donnent des
“ Points forts
opacités micronodulaires rondes et les vaisseaux vus longitudi- Incidence de profil
nalement donnent des opacités en bande. La combinaison des • Indication posée en fonction : de la clinique, des
deux types d’opacités réalise une structure réticulomicronodu- résultats du cliché de face
laire normale qu’il ne faut pas confondre avec une pathologie
• Choix du côté : le côté pathologique au plus près du
interstitielle. Les vaisseaux ne sont plus visibles à la périphérie
capteur
des poumons et ne vont jamais jusqu’à la paroi. Ce défaut de
• Identification des coupoles diaphragmatiques : la
visibilité s’explique par la très petite taille des vaisseaux
coupole gauche est effacée en avant au contact du cœur
périphériques qui existent mais qui sont en dessous du pouvoir
de définition. Il existe donc une bande claire pulmonaire
périphérique avasculaire, physiologique. Cette bande mesure de
1 à 2 cm en fonction de l’âge de l’enfant. Quand la largeur de Paroi antérieure
cette bande augmente, elle traduit toujours un phénomène Les structures analysables sont de dehors en dedans (Fig. 26) :
pathologique d’hypovascularisation ou d’hyperaération pulmo- • la peau, de tonalité hydrique, située entre l’air ambiant et la
naire. densité graisseuse du tissu graisseux sous-cutané ;

12 Radiodiagnostic - Cœur-poumon
Radiographie normale de face et de profil du thorax chez l’enfant ¶ 32-330-A-20

• le tissu cellulaire sous-cutané ;


• les tissus musculaires et aponévrotiques ;
• le sternum, composé par le manubrium en haut et le corps
en bas, qui se soudent à l’âge adulte.
Ces deux éléments forment un angle plus ou moins marqué
qui définit la morphologie du thorax. Les quatre pièces du corps 18
2
du sternum sont diversement ossifiées en fonction de l’âge : 14
petites et nettement séparées chez le nourrisson, elles s’ossifient
progressivement et se soudent à l’âge de 16 ans. Le corps prend 15
8
un aspect continu avec une corticale antérieure, une corticale 16
postérieure et une médullaire. 1
3
L’appendice xiphoïde n’est pas visible chez le petit enfant. 18
19
Lignes de réflexion antérieures pulmonaires
9 17
4
Elles correspondent à la réflexion des languettes pulmonaires
antérieures sur la paroi antérieure du thorax. À l’étage thoraci- 7
que supérieur, les deux languettes sont symétriques, tandis que,
10
à l’étage thoracique inférieur, la languette pulmonaire antérieure 11 12
5
gauche est refoulée en arrière et en dehors par le cœur.
La ligne pulmonaire antérieure droite marque l’interface entre
l’espace extrapleural antérieur et le bord antérieur du poumon
droit. Elle dessine des ondulations qui dépassent en avant la
corticale postérieure du sternum. 6
La ligne pulmonaire antérieure gauche marque l’interface 13
entre l’espace extrapleural antérieur et le bord antérieur du
poumon gauche. Sa partie supérieure est rectiligne, parallèle et
au contact de la corticale postérieure du sternum. Sa paroi Figure 27. Thorax de profil (partie supérieure). 1. Incisure rétromanu-
inférieure s’écarte progressivement de la paroi antérieure, avec briale ; 2. opacité apicale antérieure ; 3. bord antérieur de la veine cave
un trajet oblique en bas et en arrière, le plus souvent rectiligne. supérieure ; 4. bord antérieur de l’aorte ascendante ; 5. infundibulum
Cette ligne délimite avec la paroi une structure opaque triangu- pulmonaire ; 6. bord antérieur du ventricule droit ; 7. espace clair rétro-
laire qui s’appelle l’incisure cardiaque. Chez certains enfants sternal ; 8. trachée ; 9. bronche lobaire supérieure droite ; 10. bronche
obèses ou brévilignes, cet espace peut être le siège d’une lobaire supérieure gauche ; 11. artère pulmonaire droite ; 12. artère
accumulation fibrograisseuse et la ligne prend alors un aspect pulmonaire gauche ; 13. vaisseaux artériels et veineux lobaires inférieurs
convexe en arrière. Cette opacité efface l’angle phrénopariétal droits et gauches ; 14. bandelette trachéale postérieure ; 15. espace clair
antérieur gauche. rétrotrachéal et supra-aortique ; 16. opacité prévertébrale ; 17. rachis ;
18. bord antérieur des omoplates ; 19. aorte.
Opacité rétromanubriale
En arrière du manubrium, les deux lignes de réflexion
antérieure du poumon se confondent et s’écartent progressive- 1
ment de la corticale postérieure du manubrium, et construisent 5
une opacité rétromanubriale qui s’élargit progressivement. 2 10
8
Sommet 11
6 9
L’apex pulmonaire représente toute la partie du poumon 12
3
située au-dessus de la première côte, dont le bord antérieur est 3
oblique en bas et en avant (Fig. 27). Il est recouvert par les deux 7
feuillets du cul-de-sac supérieur de la plèvre et le fascia endo- 4
thoracique. Au-delà se trouvent les tissus de l’espace extrapleural
au-dessus et en avant du dôme pleural, en continuité directe 4
3 13
avec les espaces celluleux du cou.
Dans cet espace extrapleural se trouvent les vaisseaux : à
droite, le tronc artériel et veineux brachiocéphalique, l’artère
sous-clavière ; à gauche, l’artère sous-clavière et sa veine.
L’interface formée par le tissu pulmonaire et l’espace extrapleu-
ral antérieur donne une ligne rétromanubriale.
Figure 28. Thorax de profil (partie inférieure). 1. Sternum ; 2. cœur ; 3.
Cette opacité s’appelle l’opacité apicale antérieure. L’opacité
coupole droite ; 4. coupole gauche ; 5. bord postérieur du cœur ; 6. bord
apicale antérieure et l’opacité rétromanubriale forment l’incisure
postérieur de la veine cave inférieure ; 7. opacité physiologique par
sus- et rétromanubriale. Cette opacité est habituellement
sommation du cœur et du foie ; 8. espace clair rétrocardiaque ; 9. rachis ;
correctement suivie jusqu’au bord postérieur de la trachée. Son
10. trous de conjugaison ; 11. petite côte ; 12. grande côte ; 13. lignes de
bord inférieur est discrètement convexe en bas. En arrière de la
réflexion postérieures du poumon.
trachée, elle est effacée par l’opacité secondaire à la projection
des épaules.

respective des corps et des disques qui varie en fonction de


Paroi postérieure l’âge. L’alignement du bord antérieur des corps vertébraux
constitue le mur antérieur (Fig. 28, 29). L’alignement de la paroi
Elle est constituée par le rachis au centre et les côtes
postérieure des corps constitue le mur postérieur. En arrière des
latéralement.
corps vertébraux, les pédicules délimitent les trous de conjugai-
son ; la clarté des trous de conjugaison est totalement effacée en
Rachis
D1, D2, D3 et D4 par la projection des parties molles des
L’alignement des corps vertébraux décrit une cyphose épaules. Les trous de conjugaison sont de plus en plus nets en
harmonieuse avec un modelage des corps, et une hauteur se rapprochant de la base pulmonaire. La bonne visibilité des

Radiodiagnostic - Cœur-poumon 13
32-330-A-20 ¶ Radiographie normale de face et de profil du thorax chez l’enfant

Figure 30. Sommet et clarté trachéale. a. Manubrium sternal ; b.


clavicules ; c. première côte ; d. incisure sus- et rétromanubriale ; e.
trachée ; f. bronche lobaire supérieure droite ; g. bronche lobaire supé-
rieure gauche.
Figure 29. Parois thoraciques (profil gauche). 1. Tissu cellulograisseux
sous-cutané ; 2. tissu musculaire et aponévrotique ; 3. manubrium ster-
nal ; 4. corps du sternum ; 5. ligne de réflexion pulmonaire antérieure Chez certains enfants, la projection des épaules peut cons-
droite ; 6. ligne de réflexion pulmonaire antérieure gauche ; 7. opacité truire une opacité triangulaire postérieure, à sommet hilaire,
rétromanubriale ; 8. corps vertébral ; 9. disque intervertébral ; 10. pédi- dont le bord antérieur correspond à l’omoplate. Cette opacité ne
cule ; 11. trou de conjugaison ; 12. petite côte (côte gauche) ; 13. grande doit pas être confondue avec une pneumopathie du segment
côte (côte droite) ; 14. coupole gauche ; 15. coupole droite ; 16. ligne de dorsal du lobe supérieur droit puisque l’incidence de face est
réflexion postérieure pulmonaire dans la concavité de la petite côte normale.
(poumon gauche) ; 17. ligne de réflexion postérieure pulmonaire dans la
concavité de la grande côte (poumon droit). Diaphragme
Les deux coupoles dessinent deux courbes à convexité
supérieure, à contours nets, allant du sinus costodiaphragmati-
derniers trous de conjugaison dorsaux est un excellent argu-
que antérieur au sinus costodiaphragmatique postérieur.
ment en faveur de la normalité des segments postérieurs des
Chez le petit enfant, le sinus costodiaphragmatique antérieur
lobes inférieurs et de la plèvre postérieure. Il ne faut jamais
n’est pas creusé et le point le plus haut de la coupole corres-
perdre de vue, en lisant une radiographie pulmonaire de profil,
pond à l’insertion antérieure. Le cul-de-sac antérieur se creuse
qu’un cinquième à un quart du volume pulmonaire se projette
progressivement avec la croissance. Le cul-de-sac postérieur, au
en arrière du bord antérieur du rachis dans les gouttières
contraire, est très profond. La coupole droite est visible dans sa
costovertébrales. Les trous de conjugaison sont limités en arrière
totalité et se poursuit en avant par la ligne pulmonaire anté-
par l’alignement des bords antérieurs des massifs articulaires. Les
rieure droite. La coupole gauche est effacée dans sa portion
structures plus postérieures sont masquées par la superposition
antérieure par l’opacité du cœur qui s’appuie sur elle. La poche
des côtes.
à air gastrique s’inscrit dans sa partie moyenne où la coupole est
silhouettée par l’air du poumon et l’air de l’estomac.
Côtes Le seul élément radiographique fiable pour distinguer les
La portion visible des côtes sur le profil correspond en arrière deux coupoles sur le profil est l’effacement physiologique
à l’arc postérieur. antérieur de la coupole gauche.
Les arcs postérieurs des côtes droites et gauches ne sont
jamais superposés si le profil est correctement réalisé. La côte la Plèvre
plus postérieure est appelée la grande côte et la plus antérieure
est appelée la petite côte. Cette asymétrie est liée à la divergence Les scissures sont parfois visibles sur le cliché de profil.
du faisceau de rayons X : la côte qui est loin de la plaque est Les deux grandes scissures se présentent sous la forme d’une
plus agrandie que la côte qui est près de la plaque. La grande ligne très fine oblique en bas et en avant, allant de la région
côte correspond donc toujours à celle qui est loin de la plaque. dorsale haute à la partie antérieure des coupoles. Le raccorde-
En profil gauche, par exemple, la grande côte est droite et la ment de la scissure avec la coupole est le seul élément qui
petite côte est gauche. permette de préciser le côté de l’une ou de l’autre scissure.
La ligne de réflexion postérieure des deux poumons est visible La scissure horizontale se raccorde avec la partie moyenne de
dans la concavité de l’arc postérieur de chaque côte. la grande scissure droite, ce qui est un autre moyen pour
La saillie des épineuses vertébrales est quelquefois visible en distinguer la grande scissure droite de la gauche. Elle a une
arrière des côtes. direction horizontale et un aspect rectiligne ou ondulé. Elle se
raccorde en avant avec la paroi antérieure. La visibilité des
scissures normales est inconstante à cause de leur finesse, en
Omoplates
particulier chez le petit enfant.
En relevant les bras, pour l’incidence de profil, les omoplates
sont entraînées en avant. Leur bord antérieur est visible sous la Région trachéale
forme de deux opacités linéaires très denses qui croisent, en
haut et d’arrière en avant, la partie haute du rachis grossière- Cette région, centrée par la trachée, correspond à la partie
ment en D4, D5 et D6. supérieure du thorax au-dessus des hiles (Fig. 30, 31).

14 Radiodiagnostic - Cœur-poumon
Radiographie normale de face et de profil du thorax chez l’enfant ¶ 32-330-A-20

LSD

LSG

Figure 31. Projection de la trachée et des grosses bronches sur l’inci-


dence de profil. LSD : bronche lobaire supérieure droite ; LSG : bronche
lobaire supérieure gauche.

Clarté trachéale
La trachée décrit un trajet rectiligne, oblique en bas et en
arrière avec un angle proche de la verticale chez le petit enfant,
et une obliquité qui se majore progressivement avec la crois-
sance pour donner un angle de 5° à 15 ° avec la verticale chez Figure 32. Axe laryngotrachéal de profil en expiration. Plicature cervi-
l’adolescent. cothoracique antérieure normale de la trachée (flèches).
La bifurcation trachéale n’est pas visible directement, mais
elle correspond grossièrement à la réduction progressive de la
partie basse de la trachée thoracique qui prend un aspect
tronconique. Dans cette portion conique, deux clartés arron-
dies se projettent l’une au-dessus de l’autre : la clarté supé-
rieure correspond à la bronche lobaire supérieure droite et la
clarté inférieure correspond à la bronche lobaire supérieure
gauche.

Modifications dynamiques de la trachée


Chez le petit enfant, la trachée subit des modifications de son
calibre et de son trajet avec les mouvements respiratoires.
En expiration, il existe parfois un collapsus localisé de la
partie haute de la trachée thoracique dont le calibre peut se
réduire de 50 % chez des enfants normaux asymptomatiques,
sans aucun stridor qui puisse faire évoquer une trachéomalacie.
La partie haute de la trachée se coude en avant avec une
augmentation de l’épaisseur des parties molles prévertébrales,
qu’il ne faut pas confondre avec une masse rétrotrachéale
(Fig. 32).

Figure 33. Thorax de profil : partie supérieure. 1. Opacité apicale

“ Points forts antérieure ; 2. opacité prétrachéale ; 3. ligne de réflexion du poumon sur


le bord antérieur de la veine cave supérieure ; 4. trachée ; 5. paroi
postérieure de la trachée ; 6. crosse de l’aorte ; 7. espace clair antérieur
Modifications dynamiques de la trachée rétrosternal ; 8. espace clair rétrotrachéal et supra-aortique ; 9. bord
• Plicature expiratoire à droite sur l’incidence de face. antérieur des omoplates ; 10. artère pulmonaire droite ; 11. artère pulmo-
• Plicature expiratoire en avant sur l’incidence de profil. naire gauche.
• Réduction du calibre antéropostérieur sur l’incidence de
profil.
Bande trachéale postérieure
La paroi postérieure de la trachée est, contrairement à la paroi
antérieure, silhouettée par l’air trachéal et l’air du poumon
(Fig. 33). Cette visibilité de la paroi postérieure est permise par
Opacité prétrachéale le décalage gauche de l’œsophage par rapport à la trachée, qui
En avant de la trachée, il existe une bande opaque de 1 à explique l’existence d’un récessus pulmonaire rétrotrachéal
2 cm d’épaisseur dont le bord antérieur est parallèle au bord droit. Ce récessus silhouette la moitié latérale droite de la paroi
antérieur de la trachée et qui correspond aux gros vaisseaux, postérieure de la trachée.
plan veineux en avant, plan artériel en arrière. Le bord antérieur
de cette opacité correspond à la ligne de réflexion pulmonaire Crosse aortique
sur la veine cave supérieure. La paroi antérieure de la trachée se La crosse de l’aorte se projette comme une opacité hydrique
confond avec cette opacité vasculaire, mais son bord postérieur en demi-lune à convexité supérieure qui croise les structures
est dessiné par l’air trachéal. décrites en regard de D4.

Radiodiagnostic - Cœur-poumon 15
32-330-A-20 ¶ Radiographie normale de face et de profil du thorax chez l’enfant

Espaces clairs supérieurs


Les structures que nous venons de décrire délimitent les deux
espaces clairs antérieur et postérieur.
Espace clair antérieur rétrosternal
Il est limité :
• en avant par le sternum ;
• en haut par l’incisure rétromanubriale et apicale antérieure ;
• en arrière par le bord antérieur de la veine cave supérieure en
haut et par le bord antérieur de l’aorte ascendante en bas.
Chez le petit enfant, cet espace clair n’existe pas en raison de
la projection du thymus.
Espace clair postérieur
Il a une forme triangulaire limitée :
• en avant par la bande trachéale postérieure ;
• en bas par le bord supérieur de la crosse de l’aorte ;
• en arrière par le bord antérieur du rachis.
Une anomalie des arcs aortiques, une pathologie de l’œso- Figure 34. Thorax de profil : partie inférieure. 1. Sternum ; 2. cœur ; 3.
phage, peuvent entraîner une mauvaise visibilité de cet coupole droite ; 4. coupole gauche ; 5. bord postérieur du cœur ; 6. bord
espace. [26] postérieur de la veine cave inférieure ; 7. opacité par sommation du cœur
et du foie ; 8. espace clair rétrocardiaque ; 9. rachis ; 10. trous de conju-
Hiles gaison ; 11. petite côte ; 12. grande côte ; 13. ligne de réflexion posté-
rieure du poumon ; 14. vaisseaux lobaires inférieurs ; 15. cul-de-sac
pulmonaire antérieur ; 16. cul-de-sac pulmonaire postérieur.
Région hilaire
Elle est centrée par la bifurcation bronchique qui se reconnaît
au rétrécissement tronconique de la clarté trachéale, avec les en effet plus bas que la coupole droite. La partie inférieure du
clartés annulaires superposées des bronches lobaires supérieures cœur et la partie antérieure du dôme hépatique se superposent
droite et gauche (cf. supra). sur le profil, ce qui donne une opacité antérieure très dense en
Le tronc intermédiaire droit et la bronche lobaire inférieure lentille biconvexe dont le bord supérieur correspond à la partie
gauche se présentent sous la forme de clartés tubulées qui font antérieure de la coupole droite et le bord inférieur au bord
suite aux clartés annulaires des bronches lobaires correspondan- postérieur du cœur. Il faut bien prendre garde à ne pas confon-
tes, la clarté de la bronche lobaire supérieure gauche se proje- dre cette image physiologique avec un épanchement scissural.
tant en arrière de celle du tronc intermédiaire.
Espace clair rétrocardiaque
Artères pulmonaires C’est une fenêtre pulmonaire limitée en avant par le bord
postérieur du cœur, en arrière par le bord antérieur du rachis,
L’artère pulmonaire droite se projette sous forme d’une
en haut par les structures hilaires et en bas par les structures
opacité arrondie ou ovalaire située en avant du plan trachéo-
diaphragmatiques. Il correspond à la sommation des deux lobes
bronchique au niveau de la bronche souche et du tronc inter-
inférieurs. La superposition des vaisseaux lobaires inférieurs
médiaire droits.
artériels et veineux droits et gauches détermine un faisceau
L’artère pulmonaire gauche se projette un peu plus haut, en opaque oblique en bas et en arrière qui traverse cet espace clair.
arrière du plan trachéobronchique, sous forme d’une opacité
arciforme un peu plus petite que celle de l’artère pulmonaire
droite.
Les deux artères pulmonaires forment donc deux opacités
■ Variations de l’aspect en
semi-lunaires accolées par leur base de part et d’autre du plan fonction du temps inspiratoire
trachéobronchique. Il ne faut pas les confondre avec des
adénopathies.
Cliché en expiration
Cœur et espace clair rétrocardiaque Ce cliché est souvent pratiqué en pédiatrie à la recherche
d’un syndrome obstructif. En expiration, chez l’enfant normal :
Cœur • les coupoles diaphragmatiques remontent avec une courbure
qui s’accentue ;
Il se projette comme une opacité hydrique ovalaire dans la • le cœur s’élargit, mais le médiastin reste médian ;
partie antérieure du thorax (Fig. 34). • les poumons se densifient, avec un estompage de toutes les
Son bord antérieur correspond au bord antérieur du ventri- structures vasculaires hilaires et un aspect gris des régions
cule droit. Il se poursuit vers le haut par le bord antérieur de périhilaires ;
l’infundibulum pulmonaire et le bord antérieur de l’aorte • la trachée se plie en avant et à droite chez le petit enfant
ascendante qui limitent en arrière l’espace clair rétrosternal. (Figures 13, 35).
Son bord postérieur correspond à l’oreillette gauche. L’angle La réalisation d’un cliché de face en décubitus latéral a
de raccordement aigu entre le bord postérieur du cœur et la également été proposée, le poumon du côté du décubitus étant
coupole diaphragmatique est barré par une opacité en virgule à moins aéré ; cette technique a été reprise en tomodensitométrie
concavité postérosupérieure qui correspond au bord postérieur chez le petit enfant ne maîtrisant pas sa respiration. [27]
de la portion intrathoracique de la veine cave inférieure.
Le bord inférieur du cœur s’appuie sur la partie antérieure de
la coupole diaphragmatique gauche et l’efface. Cet effacement
Volume pulmonaire
antérieur est le signe le plus fiable qui permette de distinguer la L’appréciation du volume pulmonaire est un élément très
coupole droite de la coupole gauche. important de la lecture du poumon, en particulier chez le petit
Un artefact important à connaître est construit par la som- enfant qui ne répond pas aux sollicitations d’inspiration
mation du cœur et du foie. La coupole gauche et le cœur sont bloquée et qui est toujours radiographié en volume courant.

16 Radiodiagnostic - Cœur-poumon
Radiographie normale de face et de profil du thorax chez l’enfant ¶ 32-330-A-20

Figure 35. Modifications en fonction du temps respira-


toire.
A. Inspiration.
B. Expiration.

A B

Dans cette tranche d’âge en moyenne inférieur à 5-6 ans, où


la pathologie la plus fréquente est la bronchopathie obstructive,
il faut savoir dire sur une radiographie si le volume pulmonaire
est normal ou pathologique.
Une augmentation du volume pulmonaire est en fait la
traduction grossière d’une diminution de la compliance et
plaide, chez ces petits enfants, en faveur d’une pathologie
obstructive.

Critères de la normalité du volume pulmonaire


Position du sommet de la coupole droite
Le sommet de la coupole droite doit se projeter en regard de
la partie postérieure du huitième espace intercostal. Chez le
nouveau-né et chez le très petit enfant, le cul-de-sac antérieur
n’est pas creusé et la tangence à la coupole diaphragmatique se
fait sur la partie la plus antérieure. Il faut donc, en période Figure 36. Coupe échographique transversale du médiastin chez un
néonatale, se repérer surtout par rapport aux arcs antérieurs des nourrisson. Ao : aorte ; Ap : artère pulmonaire ; ApD : artère pulmonaire
côtes : le sommet de la coupole droite doit se projeter en regard droite.
de l’arc antérieur de la cinquième côte. Ceci n’est pas valable
quand le cliché est pris en hyperlordose (arc antérieur des côtes
ascendant). étudier. Chez le nourrisson ou pour l’étude de structures au
Raccordement de la coupole droite avec le cœur contact de la paroi thoracique, les sondes linéaires de 5 à
10 MHz offrent une excellente définition. Chez l’enfant plus
En cas de volume pulmonaire normal, le raccordement de la grand, des sondes de 3 à 7 MHz sont nécessaires, si possible
coupole droite avec le cœur est toujours descendant et se fait sectorielles permettant d’utiliser des fenêtres acoustiques de
selon un angle aigu. petite taille comme la fenêtre suprasternale.
Courbure des coupoles À l’état normal, la plèvre est difficilement analysable. On
peut en temps réel, avec une sonde linéaire haute fréquence,
De face et de profil, les deux coupoles sont convexes vers le observer les mouvements de la plèvre viscérale qui glisse sur la
haut. Sur l’incidence de face, la plus grande hauteur par rapport plèvre pariétale lors de mouvements respiratoires.
à la corde tendue à droite entre le cul-de-sac latéral et l’angle
Le poumon normal aéré est une barrière aux ultrasons,
cardiophrénique définit la flèche diaphragmatique qui doit
responsable d’images d’artefacts en miroir.
toujours être positive.
Le diaphragme apparaît comme une bande hypoéchogène,
Diamètre supérieur du thorax bien visible chez le nourrisson. Chez l’enfant, il est plus difficile
à visualiser du fait de l’hyperéchogénicité liée à la réflexion du
Il doit être, sur la face et le profil, nettement inférieur au
poumon. L’utilisation du mode TM est importante dans l’étude
diamètre basithoracique.
de la mobilité des coupoles. La coupole droite est d’analyse
Le diamètre du cœur doit être normal, avec un index cardio-
facile grâce à la fenêtre acoustique qu’offre le foie. L’étude de la
thoracique de l’ordre de 0,5. Une réduction de ce diamètre est
coupole gauche est parfois gênée par l’air intragastrique car la
en faveur d’une augmentation du volume pulmonaire.
rate offre une fenêtre acoustique plus petite. La partie posté-
rieure du diaphragme est la plus mobile en rapport avec

■ Techniques complémentaires
l’expansion plus importante des lobes inférieurs.
L’étude du médiastin est fondamentale chez le nourrisson, car
une opacité médiastinale antérieure est de découverte fréquente
à cet âge en raison d’une banale hypertrophie thymique.
Échographie thoracique L’échographie est l’examen qui permet d’affirmer ou d’infirmer
L’échographie thoracique reste peu utilisée, bien qu’elle ce diagnostic. L’échographie permet de visualiser les structures
constitue chez l’enfant une technique facile à réaliser, permettant vasculaires médiastinales (Fig. 36) : troncs veineux bra-
une approche diagnostique de nombreuses pathologies. [28-30] chiocéphaliques et veine cave supérieure, aorte et vaisseaux de
L’étude échographique du thorax nécessite des sondes la gerbe aortique, tronc de l’artère pulmonaire, sa branche
différentes en fonction de l’âge de l’enfant, de la structure à droite avec la naissance de l’artère médiastinale du lobe

Radiodiagnostic - Cœur-poumon 17
32-330-A-20 ¶ Radiographie normale de face et de profil du thorax chez l’enfant

supérieur droit et sa branche gauche et bien entendu le cœur,


dont l’exploration est en général confiée aux cardiologues.
L’exploration de ces structures vasculaires peut se faire en
coupes axiales par voies parasternales, en coupes frontales par
voie suprasternale, et en coupes sagittales par voies sus-sternale
et sus-claviculaires. La reconnaissance anatomique de ces
différentes structures permet le cas échéant de caractériser une
pathologie tumorale du médiastin. D’éventuelles adénopathies
peuvent être également reconnues. [31]

Indication des autres examens


La réalisation des autres examens est toujours discutée chez
l’enfant en fonction du résultat des radiographies simples : nous
donnons ici quelques règles générales pour le choix de ces
explorations éventuelles. [32]

Tomodensitométrie
La tomodensitométrie donne une analyse anatomique précise
de l’ensemble des structures thoraciques, paroi, parenchyme
pulmonaire, médiastin. Son rôle est fondamental dans l’étude
complémentaire du parenchyme pulmonaire. La rapidité Figure 37. Thorax néonatal.
actuelle des acquisitions hélicoïdales sur les scanners multidé-
tecteurs réduit les artefacts de mouvement et permet de dimi-
nuer chez l’enfant le recours à une sédation. [33, 34] La pendant la vie fœtale. Il existe une cardiomégalie physiologique
tomodensitométrie est une technique irradiante et son indica- du nouveau-né avec un index cardiothoracique qui se situe
tion doit toujours être discutée. Les directives européennes entre 0,55 et 0,60. Avec la chute en période néonatale des
Euratom 97/43 précisent que l’irradiation doit être le plus faible pressions pulmonaires, cette hypertrophie ventriculaire droite
possible et il faut adapter les constantes au poids du sujet. [35] régresse et la taille du cœur se normalise en 15 jours environ.
Chez le petit enfant, les acquisitions sont réalisées sans apnée
sans dégradation importante de la qualité image. L’étude du Canal artériel
médiastin nécessite une injection de produit de contraste. Chez le nouveau-né, le canal artériel peut être visible pendant
les 12 premières heures de vie sous la forme d’une opacité
Imagerie par résonance magnétique
arrondie, de tonalité hydrique, saillante, se projetant à gauche
Elle apparaît, du fait de son caractère non irradiant, la en regard du bouton aortique. Cette opacité (ductus arteriosus
technique de choix dans l’exploration du médiastin. Elle bump) disparaît pendant le premier jour de vie. Il peut persister
nécessite cependant chez le jeune enfant une sédation. une calcification.

■ Aspects particuliers Thymus


Le thymus, organe lymphoïde essentiel, est formé de deux
Poumon du nouveau-né (Fig. 37)
lobes reliés par un isthme situé au niveau du médiastin anté-
Trois éléments viennent modifier l’aspect radiographique du rieur. Il est en général volumineux chez le nourrisson. Il se
thorax du nouveau-né. développe rapidement dès sa naissance et commence à involuer
vers l’âge de 1 an. Il disparaît sur le plan radiologique le plus
Présence du liquide alvéolaire souvent entre 2 et 3 ans. Des reliquats thymiques de type
Celui-ci donne des opacités hydriques périhilaires bilatérales cellulograisseux persistent jusqu’à l’âge adulte. [36] Chez le grand
et symétriques prédominant aux deux bases, estompant les enfant, on peut observer un résidu thymique dans la fenêtre
contours des hiles. Cet aspect est très marqué chez les enfants aortopulmonaire, posant le problème d’une masse médiastinale.
nés par césarienne. Ces opacités régressent spontanément en 24
à 48 heures et l’aspect se normalise au troisième jour. Radiographie de face
Le thymus apparaît comme une opacité hydrique, homogène.
Hypertrophie ventriculaire droite Il peut avoir n’importe quelle forme avec une asymétrie très
À la naissance, il existe une hypertrophie du ventricule droit fréquente des deux lobes (Fig. 38, 39). L’aspect particulier dit en
qui est secondaire aux hautes pressions de la voie pulmonaire « voile latine » est très évocateur mais ne s’observe que dans

Figure 38. Les différents aspects morphologi-


ques du thymus de face.

18 Radiodiagnostic - Cœur-poumon
Radiographie normale de face et de profil du thorax chez l’enfant ¶ 32-330-A-20

Figure 41. Signe de la vague. Hypertrophie du lobe gauche du thymus


avec aspect ondulé de son bord externe (flèches).

Figure 39. Thymus de face : hypertrophie asymétrique du lobe droit du


thymus.

Figure 42. Signe du raccordement. Incisure au point de raccordement


entre le bord gauche du cœur et le bord externe du lobe gauche
hypertrophique du thymus (flèche).
Figure 40. Thymus de face : hypertrophie du lobe droit du thymus avec
aspect en voile de bateau (cet aspect classique ne représente que 5 % des
hypertrophies thymiques).
Variation de la forme avec le temps respiratoire et la position

5 % des cas (Fig. 40). Quand il existe une hypertrophie des deux Le thymus s’élargit à l’expiration, avec des bords latéraux qui
lobes, l’opacité thymique peut recouvrir toute la silhouette deviennent souvent convexes tandis qu’il s’amincit et s’allonge
cardiaque et simuler une cardiomégalie ou une tumeur médias- à l’inspiration. Le thymus, qui est mou, change de forme avec
tinale. Quand il existe un doute diagnostique, certains signes la gravité en fonction de la position. En cas de doute avec une
séméiologiques permettent de rattacher cette opacité à une tumeur médiastinale, les clichés en décubitus latéral ou tête en
hypertrophie physiologique du thymus. bas peuvent mettre en évidence cette déformation. Cette
modification de forme avec la position n’est pas spécifique du
Signe de la vague thymus et se rencontre avec certaines tumeurs molles du
Le thymus a une consistance très molle. Il s’appuie sur la médiastin, en particulier les lymphangiomes kystiques.
paroi antérieure et se moule sur les espaces intercostaux. Son
bord externe apparaît ondulé : c’est le signe de la vague. Le Radiographie de profil
sommet de la vague correspond à la saillie thymique dans
l’espace intercostal et le creux à son empreinte sur le cartilage Le thymus occupe l’espace rétrosternal, ce qui explique
costal antérieur (Fig. 41). l’absence d’espace clair dans cette région chez le petit enfant. En
cas de thymus en « voile de bateau », le bord inférieur (qui
Signe du raccordement correspond souvent à la scissure horizontale à droite) est très
Le thymus recouvre la silhouette cardiaque. À l’intersection net, silhouetté par l’air du poumon sous-jacent (Fig. 43).
de son bord externe et du bord du cœur, il peut exister une Quels que soient l’aspect et le volume du thymus, une notion
incisure qui correspond au raccordement entre les deux struc- est capitale : un thymus normal n’est jamais compressif. Il n’y
tures (Fig. 42). a pas de symptomatologie clinique et il n’y a pas de signes
radiologiques de compression de la trachée.
Signe du recouvrement hilaire
Sur un cliché bien pénétré, les vaisseaux du hile pulmonaire Échographie
(médiastin moyen) sont visibles à travers l’opacité thymique
(médiastin antérieur) alors qu’ils sont refoulés en dehors par un Chez le nourrisson, l’étude du thymus peut se faire par voie
gros cœur. suprasternale, transsternale (le sternum étant cartilagineux) ou

Radiodiagnostic - Cœur-poumon 19
32-330-A-20 ¶ Radiographie normale de face et de profil du thorax chez l’enfant

naire. L’échographie permet d’affirmer le diagnostic d’extension


thymique en montrant la continuité de la lésion avec le thymus
normal.

Aspects évolutifs
Involution au cours des stress du petit enfant
Chez le petit enfant, et tout particulièrement en période
néonatale, tout stress important produit une fonte rapide du
thymus qui disparaît. La diminution de taille du thymus dès le
premier jour de vie constituerait un facteur prédictif de surve-
nue d’une dysplasie bronchopulmonaire ultérieure. [37] Dès que
l’état de l’enfant s’améliore, le thymus réapparaît. Il faut
toujours avoir cette notion à l’esprit avant d’évoquer la possi-
bilité d’une agénésie thymique chez un nouveau-né qui pré-
sente un état infectieux grave.
Cette involution du thymus à l’occasion des situations de
stress explique la réapparition de l’espace clair rétrosternal dans
les affections obstructives sévères de l’enfant, la fonte du
thymus permettant l’affrontement des deux poumons dans
l’espace rétrosternal.
Retard d’involution
Chez certains enfants, l’hypertrophie d’un ou des deux lobes
du thymus peut persister au-delà de l’âge de 2 à 3 ans et poser
le problème d’une pathologie thymique. Chez l’enfant plus
grand, il peut persister une languette de thymus, en particulier
au lobe gauche, masquant la fenêtre aortopulmonaire (Fig. 45).
Figure 43. Thymus de profil. Le thymus se projette dans l’espace Il ne faut jamais faire d’épreuve hormonale, car les corticoïdes
rétrosternal dont la clarté est effacée. Le bord inférieur est bien silhouetté peuvent faire involuer un thymus normal, mais font également
par l’air du poumon sous-jacent. involuer très rapidement une localisation thymique de leucose
ou de lymphome non hodgkinien. Il faut rester très clinique :
un thymus ne donne jamais de signe de compression, l’enfant
est bien portant et souvent asymptomatique. Dans le doute, on
parasternale. Le thymus normal est une structure bilobée, de peut s’aider de l’échographie qui confirme le caractère non
taille variable, située dans le médiastin antérieur, en avant des compressif et non infiltratif de la formation. L’évolution
vaisseaux. Trois critères échographiques permettent d’affirmer sa favorable sous surveillance confirme la normalité de ces
normalité : l’aspect des contours, l’échogénicité et l’homogé- structures.
néité du thymus. Le thymus présente des bords réguliers du fait
de l’existence d’une capsule fibreuse, son échostructure est Ectopies thymiques
échogène, discrètement hypoéchogène par rapport à la thyroïde
et au foie, et homogène avec de petites images linéaires Il existe plusieurs types d’ectopies thymiques : certaines
hyperéchogènes (Fig. 44). Le doppler montre une vascularisation correspondent à des extensions inhabituelles à partir de la
peu importante. Le thymus peut présenter des extensions glande en position normale dans le médiastin antérieur.
inhabituelles, cervicales, diaphragmatiques, postérieures en D’autres sont des ectopies vraies de tissu thymique, sans
arrière de la veine cave inférieure, dans la fenêtre aortopulmo- connexion directe.

Figure 44. Hypertrophie du


lobe gauche du thymus. La radio-
graphie thoracique de face (A)
montre un élargissement impor-
tant du médiastin. L’échographie
(B) confirme l’existence de tissu
thymique normal recouvrant les
vaisseaux de la base du cœur (Ao :
aorte, AP : artère pulmonaire).

20 Radiodiagnostic - Cœur-poumon
Radiographie normale de face et de profil du thorax chez l’enfant ¶ 32-330-A-20

Figure 45. Retard d’involution du thymus, garçon de 9 ans. Radiogra-


phie thoracique (A) réalisée à l’occasion d’une bronchite : comblement de
la fenêtre aorticopulmonaire. Échographie (B) confirmant la présence de Figure 46. Thymus à prolongement postérieur.
tissu thymique au même niveau. A. Il existe un élargissement du médiastin supérieur droit avec un débord
de la veine cave supérieure.
B. Échographie, coupe transversale montrant l’extension postérieure du
thymus (*).
Extension latérale et postérieure d’un thymus normal
Elle n’est pas exceptionnelle. Sur le cliché simple, il existe
une opacité latéromédiastinale droite ou gauche occupant le
médiastin antérieur, moyen et postérieur, très souvent difficile
à distinguer d’une tumeur postérieure.
L’échographie par voie sus-manubriale montre une forma-
“ Points forts
tion en continuité avec le thymus de même échogénicité, Thymus normal
identique à celle du foie, sans infiltration ni compression de • Visible essentiellement avant 2 ans ;
la trachée et des axes vasculaires (Fig. 46). Le cas échéant, la • Jamais compressif sur les structures normales : trachée,
tomodensitométrie montrerait également la continuité entre la médiastin ;
masse postérieure et le thymus, et confirmerait l’absence de • Mobile avec la position de l’enfant ;
compression et d’infiltration de la trachée et des gros vaisseaux • Taille variable avec le temps respiratoire ;
(Fig. 47). • Morphologie spécifique :
Ectopie postérieure pure Signe de la voile ;
Signe de la vague ;
Elle est impossible à diagnostiquer en préopératoire et elle est Signe du raccordement ;
le plus souvent interprétée comme une tumeur neurogène de Signe du recouvrement hilaire.
l’espace costovertébral. C’est l’examen anatomopathologique
après l’intervention qui permet de faire le diagnostic.
Thymus à extension cervicale
Il correspond au prolongement de la glande en haut et en Ectopie cervicale d’un thymus accessoire
avant, avec une languette de tissu thymique visible en échogra- Elle correspond à une masse cervicale sans connexion avec le
phie en situation sus-sternale, mobile avec la respiration. thymus dans le médiastin. Le diagnostic est le plus souvent

Radiodiagnostic - Cœur-poumon 21
32-330-A-20 ¶ Radiographie normale de face et de profil du thorax chez l’enfant

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J.-F. Chateil, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service (jean-francois.chateil@chu-bordeaux.fr).
Service d’imagerie anténatale, de l’enfant et de la femme, hôpital Pellegrin, Place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.
C. Durand, Praticien hospitalier.
Service de radiopédiatrie, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France.
F. Diard, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service d’imagerie anténatale, de l’enfant et de la femme, hôpital Pellegrin, Place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Chateil J.-F., Durand C., Diard F. Radiographie normale de face et de profil du thorax chez l’enfant. EMC
(Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic - Cœur-poumon, 32-330-A-20, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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