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I. Introduction-Définition
migration anormale permanente ou transitoire d’un ou plusieurs organes pelviens
modifiant la forme et/ou la situation des parois vaginales pouvant aller jusqu’à leur
extériorisation à travers la fente uro-génitale.
Les organes des trois étages du pelvis peuvent être concernés : la vessie (cystocèle),
l’utérus (hystérocèle), le rectum (rectocèle). Le prolapsus peut également concerner le
dôme vaginal en cas d’antécédent d’hystérectomie, le cul-de-sac de Douglas seul
(élytrocèle) ou associé à des anses intestinales (entérocèle) ; l’élytrocèle antérieure
(prolapsus du cul de sac vésico-utérin) est exceptionnelle.
affectent directement la qualité de vie des patientes. Le prolapsus génital est une
pathologie FONCTIONNELLE
perte de confiance en elles, se sentent moins attractive physiquement et sexuellement,
se sentent moins féminine et ont une altération de l’image de soi
Les patientes opérées d’un prolapsus génito-urinaire ont généralement entre 3 et 4 attentes
Inspection
Trophicité vulvo-vaginale,
existence de cicatrices,
mobilité du plancher périnéal antérieur (bombement de l’étage antérieur avec
ouverture de la fente vulvaire lors d’un effort de poussée),
Périnée descendu (Défaillance complète plancher pelvien avec Risque de
neuropathie pudendale d’étirement et d’insuffisance sphinctérienne (urétrale et
anale) neurogène).
Examen au spéculum monté
Examen gynécologique, état du col utérin.
Recherche d’une hystéroptose : traction à l’aide d’une pince de Pozzi (La mobilité
normale ne dépasse pas 2 cm)
extraction progressive à l’effort de poussée du spéculum monté refoulant les
colpocèles antérieure et postérieure
toucher vaginal en position debout et en poussée.
Manoeuvre des valves
manoeuvre de la valve antérieure :Une des valves du spéculum démonté est appliquée
sur la paroi vaginale antérieure et permet d’analyser la paroi vaginale postérieure pour
rechercher une colpocèle postérieure
manoeuvre de la valve postérieure :la valve est appliquée sur la paroi vaginale
postérieure et permet d’analyser la paroi vaginale antérieure à la recherche d’une
colpocèle antérieure habitée habituellement par la vessie. S’il existe un prolapsus, la
valve le refoulera et pourra permettre de démasquer à l’effort de poussée une
incontinence d’effort.
o Cystocèle par hernie médiane : volumineuse, forme classique en œuf de
pigeon, perte des stries transversales du vagin, non corrigée par ascension
des culs-de-sac vaginaux.
o Cystocèle latérale : moins volumineuse, plus large, disparition des cul-de-sac
vaginaux, persistance des stries transversales du vagin, corrigée par ascension
des culs-de-sac vaginaux.
Touchers pelviens
Perméabilité + mobilité vaginale + qualité des élévateurs de l’anus.
Testing musculaire : cote de 0 à 5 la force de contraction, en qualité et en durée, des
faisceaux pubo-coccygiens à l’aide de doigts en crochet posés à la partie postérieure
du vagin lors d’un effort de retenue.
Le toucher rectal apprécie le tonus anal et la force de contraction du sphincter,
recherche une lésion de l’ampoule rectale, un prolapsus muqueux et surtout une
rectocèle en plaçant l’index en crochet.
Le toucher bidigital recherche l’existence d’une élytrocèle au niveau de la cloison
recto-vaginale.
Autres examens
Etat général
sensibilité périnéale
V. Classification des troubles de la statique pelvienne
Baden et Walker sont les premiers promoteurs d’une description détaillée de ce
qu’ils ont appelé le profil vaginal.
L’évaluation doit se faire sur forte poussée abdominale et, si besoin en position debout. Ils
proposent l’utilisation d’une «grille » de 4 stades sur 4 sites, à savoir: 1. L’urètre 2. La vessie
3. Le col utérin (ou le fond vaginal) 4. Le rectum. Ces quatre sites sont évalués et classifiés
selon la description du tableau 2.
Une nouvelle classification est proposée en 1994 par les membres de l’ICS («
International Continence Society ») et le «Commitee on Standardisation of
Terminology ». Cette classification propose une standardisation multidisciplinaire de
la terminologie permettant une comparaison plus fiable des résultats des études
réalisés par des centres spécialisés.
appliquées à des points de repère anatomiques :
Les auteurs proposent donc de regrouper en stades dont le stade attribué concerne la partie
la plus prolabée du prolapsus.
Voici la classification proposée par les membres de l’ICS POP Q:
Stade 1 : tout reste intravaginal. Les critères du stade 0 ne sont pas respectés.
o Le point plus bas du prolapsus est < -1cm.
Stade 2 : Le point plus bas est à la vulve.
o -1cm £ prolapsus £ +1cm.
Stade 3 : Le prolapsus est extériorisé.
o +1cm>prolapsus< lvt-2cm.
Stade 4 : Le prolapsus est totalement extériorisé.
o Prolapsus ≥ lvt-2cm
En cas de prolapsus associé à une incontinence urinaire, il faut utiliser une des 2
classifications, celle de l’ICS a le mérite d’être objective et reproductible mais elle est
compliquée et peut être réservée aux études cliniques. En pratique clinique courante la
classification de Baden et Walker est recommandée.
la capacité vésicale :
l’aspect du détrusor, souple ou présentant des plages de rigidité segmentaire, voire
vessie de lutte diverticulaire ;
la présence d’anomalies urologiques associées : reflux vésicourétral, diverticule de
l’urètre
le calibre de l’urètre, apprécié par le calibrage urétral, mais dont la cystographie
montre l’éventuelle plicature liée à la cervicocystoptose ;
le résidu postmictionnel.
2) Échographie
Différentes voies d’abord
– La voie sus-pubienne a laissé la place aux voies périnéale, introïtale (sonde
sectorielle endocavitaire placée immédiatement sous le méat urétral),
endovaginale et transrectale pour l’étude de la morphologie et de la mobilité
de la JVU.
Classification des cystocèles
– stade 0 : pas de descente visible de la base vésicale sous la symphyse ;
– stade 1 : descente de la base qui n’atteint pas l’introït ;
– stade 2 : la base arrive à l’introït ;
– stade 3 : la base descend sous l’introït et refoule la sonde échographique
Étude du col vésical : différencier l’IUE par hypermobilité du col de l’IUE par
incompétence du col. Il est admis par la plupart des auteurs que la mobilité «
normale » du col, entre le repos et l’effort, est inférieure à 1 cm.
Appréciation du résidu postmictionnel, dilatation pyélocalicielle,
exploration globale du pelvis surtout utérine
étude des structures péri-urétrales (diverticule de l’urètre), évaluation du sphincter
anal.
B. Exploration globale des trois compartiments
1) Colpocystodéfécographie
pathologie anorectale et en particulier les
rectocèles antérieures avec éventuelle
invagination rectale,
les descentes périnéales
entérocèles.
2) IRM
L’IRM permet de réaliser une vision dynamique
globale des trois compartiments du pelvis
(comme la CCD)
une vision morphologique de l’ensemble des
organes avec, en outre, une appréciation
morphologique et dynamique de l’ensemble des
structures musculoligamentaires.
INDICATIONS :
o Quelque soit le type anatomique: mais meilleure efficacité sur les symptômes
des prolapsus des étages antérieurs et moyens
o Quelque soit le stade: malgré échec probable en cas d’éversion vaginale
complète
o Quelque soit l’âge: ne pas le réserver aux femmes âgées inopérables
o Respecter le refus, mais insister sur l’intérêt d’un test au pessaire avant
chirurgie:
En cas de douleur
En cas de troubles urinaires (dysurie, IU): facteur prédictif pour la
chirurgie
Facteurs limitants:
o mauvaise compliance au suivi avec les anneaux
o IU démasquée
o Déficience des releveurs et béance vulvaire
Complications des pessaires: rares
o Suppuration
o Incarcération
o Fistules
o Cancers
1) Techniques
L’abord coelioscopique donne des résultats comparables à l’abord laparotomique et
représente actuellement la technique de choix
Ouverture du péritoine precervicale, et décollement vesico vaginal jusqu’au col
(ballonnet)
et retro cervical jusq’au promontoire et dissection recto vaginal
fixation de la bandelette ant au niveau de la face antérieure du vagin et de la
bandelette post su le muscle élévateurs de l’anus
fixation des 2 bandelettes sur le promontoire
reperitonisation
2) Résultats anatomiques
Des résultats excellents à long terme :
o 90-95% correction anatomique
o Absence de prolapsus de l’apex : 78 à 100%
o Absence de prolapsus : 58 à 100%
o Réintervention pour récidive : 4,4%
o Réintervention pour IUE : 4,9%
o Erosion de la prothèse : 3,4
Les échecs répondent :
o Soit à des corrections d’emblée imparfaites
o Soit à l’apparition ou à l’aggravation d’une composante de prolapsus qui
n’aurait pas été traitée (cystocèle latérale, rectocèle basse)
o Soit à l’apparition plus lointaine d’un élément de prolapsus témoignant de la
dégradation progressive des structures du maintien pelvien (1-2 %)
3) Place de l’hysterectomie
ne se discute pas si l’utérus est pathologique (dysplasie, fibrome...)
conservation utérine s’impose le plus souvent chez la femme jeune d’autant plus qu’il
existe un désir de maternité.
La question reste par contre toujours débattue chez la femme âgée sans pathologie
utérine associée au prolapsus.
o Il n’existe pas d’arguments en faveur de l’hystérectomie ou de la conservation
utérine en termes de résultats sur la statique pelvienne, que ce soit pour l’étage
moyen mais aussi pour les étages antérieur et postérieur.
o en revanche l’hystérectomie semble augmenter significativement la morbidité
per et postopératoire récoce.
o L’hystérectomie subtotale, comparativement à l’hystérectomie totale, réduit
cette morbidité en diminuant l’importance du saignement et la durée opératoire
et de l’érosion
o Il est actuellement impossible d’établir des conclusions sur un éventuel
retentissement urinaire de la conservation ou non de l’utérus.
o Enfin en cas de conservation, doit être discuté le risque de cancer de l’endomètre
ou sur col restant en cas d’hystérectomie subtotale, même si ce risque reste
faible chez les patientes correctement dépistées en préopératoire
4) Les complications de la voie haute
- Hémorragies 0,3 %
- Plaies vésicale 1%
- Phlébites 0,6 %
- Sepsis pelvien 0,3 %
- Occlusion intestinale 1,5 %
- Eventrations 0,5 %
- Spondylodiscite 0,3 %
- Erosions vaginales 2-3 %
- Constipation 15-20% ?
- Dyspareunie 5%
B. Voies Basses
1) RICHTER : sacrospinofixation avec hysterectomie
Principe :
Le petit ligament sacrosciatique : appui solide.
Gold standard de la chirurgie vaginale
Technique :
Avantages :
3) Intervention de MANCHESTER
o amputation intravaginale du col utérin et d’une ligamentopexie des ligaments
utérosacrés.
o Ceux-ci sont sectionnés à leur insertion utérine, puis transposés en avant et fixés sur la
face antérieure de l’isthme utérin.
o risques de réduction de la fertilité et de fausses couches liés à l’amputation du col
abandonnée au profit de l’intervention de Richardson.
4) SACROPEXIE INFRACOCCYGIENNE “IVS postérieur”
o Le principe : placer une bandelette de polypropylène entre le périnée et le fond vaginal
(ou l’utérus) créé un néoligament artificiel qui remplace ou renforce les ligaments
utérosacrés.
o Techniquement,
o Colpotomie postérieu et liberation latérale large aux fosses ischio rectales
o les incisions cutanées périnéales : 3 cm en dehors et 3 cm sous l’anus, afin
d’éviter une lésion de la branche rectale inférieure du nerf pudendal.
o Le trajet idéal de la bandelette est la traversée de la fosse ischiorectale, puis la
pénétration de la fosse pararectale entre le muscle releveur et le ligament
sacroépineux, sans forcément transfixier ce dernier
o réalisation rapide (30 à 60 minutes), peu morbide (pertes sanguines moyennes
de 120ml, douleur minimale) et réalisable au cours d’une hospitalisation de
24heures, grâce à l’absence de douleur postopératoire
o Succès : 94 %
o Erosions : 5 %
5) La ligamentopexie selon McCall
o une plastie du cul- de-sac de Douglas (culdoplastie), par raccourcissement et fixation
sur la ligne médiane des ligaments utérosacrés en association avec une
hystérectomie.
o La morbidité est faible et elle est efficace dans 90 % des cas à deux ans, sans risque
de décompenser un autre élément de prolapsus.
o Recommandée
o pour la prévention du prolapsus au moment de la réalisation d’une
hystérectomie vaginale pour pathologie utérine bénigne, raison d’une
morbidité inférieure. E
o traitement des prolapsus modérés du dôme vaginal
6) COLPOCLEISIS / VULVOCLEISIS
o Le cloisonnement vaginal est une intervention palliative Compromettant la fonction
sexuelle
o Intervention de ROUHIER : avec hystérectomie
o Intervention de LEFORT : sans hystérectomie
o Réservés au patientes âgées et/ou à haut risque
o Faisable sous anesthésie locale
o Indications limitées aux prolapsus extériorisés de la femme âgée.
4) PROTHESES
o traitement du prolapsus des trois étages dont l’étage antérieur urinaire : en
deuxième intention après échec d’un traitement chirurgical antérieur ou si un
élément clinique particulier fait craindre un risque élevé de récidive
o 20-50% échec des cures de cystocèle par voie vaginale sans prothèse
Les principales complications à distance sont l’érosion (3 à 4 % des cas) ou la rétraction (11
% des cas).
Succès : 76%.
Complications : cicatrice vaginale, sténose, dyspareunie (20–50%), symptoms digestifs de
nove vidange (22%), constipation (23%), incontinence fecale (8%).
3) Voie trans-anale:
CONCLUSION