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Prolapsus génitaux chez la femme

I. Introduction-Définition
 migration anormale permanente ou transitoire d’un ou plusieurs organes pelviens
modifiant la forme et/ou la situation des parois vaginales pouvant aller jusqu’à leur
extériorisation à travers la fente uro-génitale.
 Les organes des trois étages du pelvis peuvent être concernés : la vessie (cystocèle),
l’utérus (hystérocèle), le rectum (rectocèle). Le prolapsus peut également concerner le
dôme vaginal en cas d’antécédent d’hystérectomie, le cul-de-sac de Douglas seul
(élytrocèle) ou associé à des anses intestinales (entérocèle) ; l’élytrocèle antérieure
(prolapsus du cul de sac vésico-utérin) est exceptionnelle.
 affectent directement la qualité de vie des patientes. Le prolapsus génital est une
pathologie FONCTIONNELLE
 perte de confiance en elles, se sentent moins attractive physiquement et sexuellement,
se sentent moins féminine et ont une altération de l’image de soi

Les patientes opérées d’un prolapsus génito-urinaire ont généralement entre 3 et 4 attentes

 Correction des troubles urinaires


 Correction des troubles digestifs

 Volonté de retrouver des activités normales (sport …)

 Améliorer leur santé globale

 Améliorer leur image de soi

 Améliorer leurs relations avec les autres


De nombreuses techniques existent et sont adaptées régulièrement en même temps que
progressent les connaissances physiopathologiques et qu’apparaissent de nouveaux
matériaux. Cependant malgré les évolutions majeures qu’ont connues ces techniques, de
nombreuses questions demeurent :

 Quelle voie d’abord choisir : haute ou basse ?


 Faut il ou non mettre des prothèses ?
 Faut il ou non faire systématiquement une hystérectomie ?
II. Rappels
A. Epidémiologie
 Le prolapsus génital est une pathologie fréquente.
 La prévalence du prolapsus urogénital est de 30,8 % dont 21 % sont au stade 3 à 70
ans. Le risque global de la chirurgie du prolapsus est de 11,1 % à 80 ans et la récidive
d’une réintervention est estimée à 29,2.
 Dans les 30 ans à venir, le pourcentage des patientes âgées ira en augmentant et l’on
estime un nombre de consultations pour cette pathologie multiplié par 10.
B. Anatomie fonctionnelle du plancher pelvien
 Les structures de soutien des viscères pelviens comprennent le plancher pelvien
proprement dit avec le muscle élévateur de l’anus et ses deux faisceaux pubo- et
iliococcygien et le muscle coccygien solidaire du ligament sacroépineux.
 Le périnée inclue les structures musculo-aponévrotiques sous-jacentes au muscle
élévateur de l’anus : antérieur avec le sphincter strié de l’urètre et les muscles ischio-
et bulbocaverneux, postérieur avec les fosses ischio-anales.
 Les fascias pelviens doublent ces muscles: fascia pelvien et ses renforcements par les
ligaments utérosacrés et cardinaux, en outre, les arcs tendineux du fascia pelvien
(ATFP) et du muscle élévateur de l’anus (ATLA).
 La statique pelvienne repose sur l’action conjuguée de toutes ces structures qui
assurent un support antérieur (le « hamac » périnéal), moyen (les ligaments
cardinaux et utérosacrés) et postérieur (fascia rectovaginal et centre tendineux du
périnée).
 L’orientation des viscères pelviens contribue à la statique pelvienne avec les
angulations des réservoirs pelviens urinaire, génital, digestif Lors de la dynamique
pelvienne, la modification de ces angles sous l’action des structures musculo-
aponévrotiques est la traduction de l’adaptation pelvienne.

C. Mécanismes de la statique pelvienne


 Le maintien d’une anatomie pelvi-périnéale « normale » repose sur trois systèmes
d’action synergiques :
o un système suspensif (structures ligamentaires),
o un systéme cohésif (accolements conjonctifs entre les différents organes)
o un systéme de soutien (plancher pelvien constitué des muscles releveurs de
l’anus, s’unissant entre vulve et anus pour former le noyau fibreux central du
périnée).
 Normalement, la résultante des forces de pression intra-abdominale est orientée
vers le périnée postérieur et la concavité sacrée, préservant le point faible que
constitue la fente uro-génitale.
 Lorsque la statique pelvienne est perturbée, la résultante des forces de pression
sollicite la fente uro-génitale.
D. Mécanismes du prolapsus génital
 L’étiologie des prolapsus est multifactorielle, avec schématiquement deux éléments
à l’origine de la rupture d’équilibre de la statique pelvienne : dégradation des
structures anatomiques et surcharge de pression imposée à celles-ci.
 Le facteur essentiel est le traumatisme obstétrical : l’accouchement est responsable
de lésions pelvi-périnéales plus ou moins importantes.
 Les facteurs sont :
o Les facteurs traumatiques : accouchement grossesse, chirurgie
o L’hyperpression (toux, constipation obésité activité physique)
o une prédisposition congénitale (laxité ligamentaire, anomalies du tissu
conjonctif),
o le vieillissement, la carence hormonale ménopausique,
III. Symptomatologie
IV. Examen clinique

Inspection
 Trophicité vulvo-vaginale,
 existence de cicatrices,
 mobilité du plancher périnéal antérieur (bombement de l’étage antérieur avec
ouverture de la fente vulvaire lors d’un effort de poussée),
 Périnée descendu (Défaillance complète plancher pelvien avec Risque de
neuropathie pudendale d’étirement et d’insuffisance sphinctérienne (urétrale et
anale) neurogène).
Examen au spéculum monté
 Examen gynécologique, état du col utérin.
 Recherche d’une hystéroptose : traction à l’aide d’une pince de Pozzi (La mobilité
normale ne dépasse pas 2 cm)
 extraction progressive à l’effort de poussée du spéculum monté refoulant les
colpocèles antérieure et postérieure
 toucher vaginal en position debout et en poussée.
Manoeuvre des valves
 manoeuvre de la valve antérieure :Une des valves du spéculum démonté est appliquée
sur la paroi vaginale antérieure et permet d’analyser la paroi vaginale postérieure pour
rechercher une colpocèle postérieure
 manoeuvre de la valve postérieure :la valve est appliquée sur la paroi vaginale
postérieure et permet d’analyser la paroi vaginale antérieure à la recherche d’une
colpocèle antérieure habitée habituellement par la vessie. S’il existe un prolapsus, la
valve le refoulera et pourra permettre de démasquer à l’effort de poussée une
incontinence d’effort.
o Cystocèle par hernie médiane : volumineuse, forme classique en œuf de
pigeon, perte des stries transversales du vagin, non corrigée par ascension
des culs-de-sac vaginaux.
o Cystocèle latérale : moins volumineuse, plus large, disparition des cul-de-sac
vaginaux, persistance des stries transversales du vagin, corrigée par ascension
des culs-de-sac vaginaux.
Touchers pelviens
 Perméabilité + mobilité vaginale + qualité des élévateurs de l’anus.
 Testing musculaire : cote de 0 à 5 la force de contraction, en qualité et en durée, des
faisceaux pubo-coccygiens à l’aide de doigts en crochet posés à la partie postérieure
du vagin lors d’un effort de retenue.
 Le toucher rectal apprécie le tonus anal et la force de contraction du sphincter,
recherche une lésion de l’ampoule rectale, un prolapsus muqueux et surtout une
rectocèle en plaçant l’index en crochet.
 Le toucher bidigital recherche l’existence d’une élytrocèle au niveau de la cloison
recto-vaginale.

Autres examens

 Etat général
 sensibilité périnéale
V. Classification des troubles de la statique pelvienne
 Baden et Walker sont les premiers promoteurs d’une description détaillée de ce
qu’ils ont appelé le profil vaginal.

L’évaluation doit se faire sur forte poussée abdominale et, si besoin en position debout. Ils
proposent l’utilisation d’une «grille » de 4 stades sur 4 sites, à savoir: 1. L’urètre 2. La vessie
3. Le col utérin (ou le fond vaginal) 4. Le rectum. Ces quatre sites sont évalués et classifiés
selon la description du tableau 2.

 Une nouvelle classification est proposée en 1994 par les membres de l’ICS («
International Continence Society ») et le «Commitee on Standardisation of
Terminology ». Cette classification propose une standardisation multidisciplinaire de
la terminologie permettant une comparaison plus fiable des résultats des études
réalisés par des centres spécialisés.
 appliquées à des points de repère anatomiques :
Les auteurs proposent donc de regrouper en stades dont le stade attribué concerne la partie
la plus prolabée du prolapsus.
Voici la classification proposée par les membres de l’ICS POP Q:

 Stade 1 : tout reste intravaginal. Les critères du stade 0 ne sont pas respectés.
o Le point plus bas du prolapsus est < -1cm.
 Stade 2 : Le point plus bas est à la vulve.
o -1cm £ prolapsus £ +1cm.
 Stade 3 : Le prolapsus est extériorisé.
o +1cm>prolapsus< lvt-2cm.
 Stade 4 : Le prolapsus est totalement extériorisé.
o Prolapsus ≥ lvt-2cm

En cas de prolapsus associé à une incontinence urinaire, il faut utiliser une des 2
classifications, celle de l’ICS a le mérite d’être objective et reproductible mais elle est
compliquée et peut être réservée aux études cliniques. En pratique clinique courante la
classification de Baden et Walker est recommandée.

VI. BILAN RADIOGRAPHIQUE


A. Stadification du prolapsus vésical et de l’incontinence
urinaire
1) Cystographie

Examen radiologique de base : étude de la vessie et de l’urètre + étude de la continence et la


miction.
Vidéo urodynamique : couplage d’images scopiques et de données urodynamiques.
Différents types de cystoptose

 La cervicocystoptose est définie par la descente du col et de la base vésicale en


dessous de l’horizontale au bord inférieur de la symphyse pubienne.
 différencier la descente du col vésical (cervicoptose) du reste de la base vésicale.

Différents stades de cystoptose


 ptose vésicale de moins de 2 cm en dessous du bord inférieur de la symphyse
pubienne = cliniquement à un prolapsus n’atteignant pas l’introït,
 une ptose comprise entre 2 et 5 cm =prolapsus atteignant l’introït
 un prolapsus de plus de 5 cm = prolapsus extériorisé.

Incontinence urinaire : Mobilité et incompétence du col vésical.


Autres éléments:

 la capacité vésicale :
 l’aspect du détrusor, souple ou présentant des plages de rigidité segmentaire, voire
vessie de lutte diverticulaire ;
 la présence d’anomalies urologiques associées : reflux vésicourétral, diverticule de
l’urètre
 le calibre de l’urètre, apprécié par le calibrage urétral, mais dont la cystographie
montre l’éventuelle plicature liée à la cervicocystoptose ;
 le résidu postmictionnel.

2) Échographie
 Différentes voies d’abord
– La voie sus-pubienne a laissé la place aux voies périnéale, introïtale (sonde
sectorielle endocavitaire placée immédiatement sous le méat urétral),
endovaginale et transrectale pour l’étude de la morphologie et de la mobilité
de la JVU.
 Classification des cystocèles
– stade 0 : pas de descente visible de la base vésicale sous la symphyse ;
– stade 1 : descente de la base qui n’atteint pas l’introït ;
– stade 2 : la base arrive à l’introït ;
– stade 3 : la base descend sous l’introït et refoule la sonde échographique
 Étude du col vésical : différencier l’IUE par hypermobilité du col de l’IUE par
incompétence du col. Il est admis par la plupart des auteurs que la mobilité «
normale » du col, entre le repos et l’effort, est inférieure à 1 cm.
 Appréciation du résidu postmictionnel, dilatation pyélocalicielle,
 exploration globale du pelvis surtout utérine
 étude des structures péri-urétrales (diverticule de l’urètre), évaluation du sphincter
anal.
B. Exploration globale des trois compartiments
1) Colpocystodéfécographie
pathologie anorectale et en particulier les
rectocèles antérieures avec éventuelle
invagination rectale,
 les descentes périnéales
 entérocèles.
2) IRM
 L’IRM permet de réaliser une vision dynamique
globale des trois compartiments du pelvis
(comme la CCD)
 une vision morphologique de l’ensemble des
organes avec, en outre, une appréciation
morphologique et dynamique de l’ensemble des
structures musculoligamentaires.

VII. AUTRES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES


 Un examen cytobactériologique des urines systématique
 L’examen urodynamique si cystocèle + incontinence urinaire ou prolapsus complexe.
 L’urétrocystoscopie : signe urinaire bas associé ou antécédent de chirurgie pelvienne
 FCV
 Bilan ano-rectal : Systématique si constipation terminale, même en l’absence
d’incontinence anale
 La manométrie ano-rectale permet
 l’étude des pressions dans le canal anal et dans l’ampoule rectale au repos, Lors
de la contraction volontaire, Lors de la poussée abdominale
 L’évaluation des propriétés capacitives du rectum
 La recherche d’éventuels troubles de la sensibilité rectale lors de la distension
 Anomalies en cas de constipation terminale :
o Sphincter externe :
- Hypertonie
- Contraction paradoxale , défaut de relâchement à la poussée
(dyssynergie ano-rectale = anisme)  Indication de BFB avant-
après chirurgie +++
o Troubles de la sensibilité rectale : Élévation du seuil de perception
consciente du besoin
o Troubles de la compliance rectale : Mégarectum  Vérification de
l’absence d’un déficit de la contraction volontaire du sphincter anal qui
pourrait se décompenser après chirurgie (IA de novo) +++
 La défécographie permet :
o L’étude de la synchronisation ano-rectale
 Fermeture du canal anal au repos
 Fermeture de l’angle ano-rectal en retenue
 Ouverture du canal anal lors de la défécation
o . Le diagnostic radiologique :
 Rectocèle > 3 cm
 Elytrocèle, entérocèle
 Prolapsus rectal interne (intra-rectal, intra-anal)
 Périnée descendant
VIII. TRAITEMENT NON CHIRURGICAL :
A. MESURES Prophylactiques
 Eviter tout accouchement dystocique
 Dépister les troubles de la statique avant chirurgie pelvienne
B. TRAITEMENT MÉDICAL
 améliorer la trophicité des tissus, soit pour préparer le terrain avant une intervention
chirurgicale, soit pour retarder l’échéance de cette intervention.
 Hormonothérapie(colpotrophine 1 ovule / jour en cure mensuelle)
C. KINÉSITHÉRAPIE (rééducation , biofeedback, électrostimulation)
 Adaptée aux cystocèles intravaginales,
 Aucune efficacité sur les cystocèles extériorisées.
D. PESSAIRE
 Dispositif intra-vaginal prenant appui sur les releveurs qui permet d’éviter
l’extériorisation des prolapsus uro-génitaux et qui en atténue certains symptômes
(pesanteurs, dysurie, dyschésie)
o Effet support: par mise en tension des parois vaginales, le pessaire est
maintenu sur les faisceaux pubo-rectaux du releveur

o Effet volume: comblement du hiatus uro-génital, le pessaire est maintenu par


un effet « ventouse » sur les parois vaginales (cube)

 INDICATIONS :
o Quelque soit le type anatomique: mais meilleure efficacité sur les symptômes
des prolapsus des étages antérieurs et moyens
o Quelque soit le stade: malgré échec probable en cas d’éversion vaginale
complète
o Quelque soit l’âge: ne pas le réserver aux femmes âgées inopérables
o Respecter le refus, mais insister sur l’intérêt d’un test au pessaire avant
chirurgie:
 En cas de douleur
 En cas de troubles urinaires (dysurie, IU): facteur prédictif pour la
chirurgie
 Facteurs limitants:
o mauvaise compliance au suivi avec les anneaux
o IU démasquée
o Déficience des releveurs et béance vulvaire
 Complications des pessaires: rares

o Suppuration

o Incarcération

o Fistules

o Cancers

IX. CHIRURGIE DU PROLAPSUS


 chirurgie fonctionnelle, indiquée uniquement en cas de gêne
physique..
 Le but de cette chirurgie est de :
– corriger les dégradations anatomiques en remontant l’organe
prolabé et en le soutenant dans sa position idéale, quitte à
surcorriger le prolapsus ;
– éviter de créer ou de favoriser de nouvelles dégradations
anatomiques ou de nouveaux troubles fonctionnels (dysurie,
élytrocèle...) ;
– permettre une miction, une défécation et, le cas échéant, une
activité sexuelle normale.
– geste opératoire antérieur doit être associé à une chirurgie
préventive postérieure
A. Voie haute ou basse ?

aucun consensus n’est véritablement établi.


• La voie abdominale upposée avoir

 résultats plus durables à long terme


 moins de cicatrices vaginales,
 risque général plus important.
 préférentiellement proposée aux femmes jeunes.
 réalisée par voie conventionnelle, c’est à- dire par laparotomie, et
de plus en plus par voie coelioscopique (laparoscopie) voir
robotique.

• La voie vaginale est

 proposée préférentiellement à partir de la ménopause et chez les


femmes à haut risque chirurgical (multiparité).

B. TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DES PROLAPSUS UTERINS


A. Voie haute :

La promontofixation reste actuellement le gold standard de la réparation du prolapsus


utérin

1) Techniques
 L’abord coelioscopique donne des résultats comparables à l’abord laparotomique et
représente actuellement la technique de choix
 Ouverture du péritoine precervicale, et décollement vesico vaginal jusqu’au col
(ballonnet)
 et retro cervical jusq’au promontoire et dissection recto vaginal
 fixation de la bandelette ant au niveau de la face antérieure du vagin et de la
bandelette post su le muscle élévateurs de l’anus
 fixation des 2 bandelettes sur le promontoire
 reperitonisation
2) Résultats anatomiques
 Des résultats excellents à long terme :
o 90-95% correction anatomique
o Absence de prolapsus de l’apex : 78 à 100%
o Absence de prolapsus : 58 à 100%
o Réintervention pour récidive : 4,4%
o Réintervention pour IUE : 4,9%
o Erosion de la prothèse : 3,4
 Les échecs répondent :
o Soit à des corrections d’emblée imparfaites
o Soit à l’apparition ou à l’aggravation d’une composante de prolapsus qui
n’aurait pas été traitée (cystocèle latérale, rectocèle basse)
o Soit à l’apparition plus lointaine d’un élément de prolapsus témoignant de la
dégradation progressive des structures du maintien pelvien (1-2 %)

3) Place de l’hysterectomie
 ne se discute pas si l’utérus est pathologique (dysplasie, fibrome...)
 conservation utérine s’impose le plus souvent chez la femme jeune d’autant plus qu’il
existe un désir de maternité.
 La question reste par contre toujours débattue chez la femme âgée sans pathologie
utérine associée au prolapsus.
o Il n’existe pas d’arguments en faveur de l’hystérectomie ou de la conservation
utérine en termes de résultats sur la statique pelvienne, que ce soit pour l’étage
moyen mais aussi pour les étages antérieur et postérieur.
o en revanche l’hystérectomie semble augmenter significativement la morbidité
per et postopératoire récoce.
o L’hystérectomie subtotale, comparativement à l’hystérectomie totale, réduit
cette morbidité en diminuant l’importance du saignement et la durée opératoire
et de l’érosion
o Il est actuellement impossible d’établir des conclusions sur un éventuel
retentissement urinaire de la conservation ou non de l’utérus.
o Enfin en cas de conservation, doit être discuté le risque de cancer de l’endomètre
ou sur col restant en cas d’hystérectomie subtotale, même si ce risque reste
faible chez les patientes correctement dépistées en préopératoire
4) Les complications de la voie haute
- Hémorragies 0,3 %
- Plaies vésicale 1%
- Phlébites 0,6 %
- Sepsis pelvien 0,3 %
- Occlusion intestinale 1,5 %
- Eventrations 0,5 %
- Spondylodiscite 0,3 %
- Erosions vaginales 2-3 %
- Constipation 15-20% ?
- Dyspareunie 5%

B. Voies Basses
1) RICHTER : sacrospinofixation avec hysterectomie

Principe :
 Le petit ligament sacrosciatique : appui solide.
 Gold standard de la chirurgie vaginale

Technique :

- colpotomie postérieure en Y renversé.


- clivage entre le vagin et le rectum,
- ouverture large de la fosse pararectale : perception d’ »
une corde de piano » tendue entre le sacrum et l’épine
sciatique postérieure ;
o ligament sacroépineux droit : Nichols et Richter
o gauche : (l’aiguillage, pour un droitier, est plus
facile).
o les deux ligaments : Jacquetin
o L’aiguillage « à l’aveugle », en utilisant
l’endostitch (Tycot) ou à « ciel ouvert ».
- amarrage du ligament par deux points de fils non
résorbables passés à travers l’épaisseur vaginale au
niveau du dôme du prolapsus. Le vagin est alors amené
sur le ligament sacroépineux.
- Associer impérativement une myorraphie des releveurs
de sorte à empêcher une exacerbation de la rectocèle.

Avantages :

- Avantages de la chirurgie vaginale (pas d’incision abdo …)


- Unicité de la voie d’abord (TVT…)
- Economique
- Faisable sous ALR
- Résultats comparables à la promontofixation
- Préservation de la longueur vaginale et de la sexualité
- Revue : Guérison objective : 67-97 %
Complications du Richter (Métanalyse, N=1922)

o Risque de cystocèle après Richter : jusqu’à 22-25%


o Risque :
o Le pédicule vasculaire honteux interne + nerf honteux interne contournent le
ligament à son origine.
o Les racines du plexus sciatique convergent obliquement vers le canal
souspyramidal dont la limite supérieure est représentée par le muscle pyramidal
et la limite inférieure par le ligament sacroépineux luimême
2) L’intervention de Richardson
o sacrospinofixation avec conservation utérine.
o C’est l’utérus lui-même qui est suspendu au ligament sacroépineux, de
manière unilatérale, par l’intermédiaire du col, de l’isthme, des
ligaments utérosacrés ou de bandelettes vaginales.
o résultats anatomiques des interventions de Richter et de Richardson
sont comparables.

3) Intervention de MANCHESTER
o amputation intravaginale du col utérin et d’une ligamentopexie des ligaments
utérosacrés.
o Ceux-ci sont sectionnés à leur insertion utérine, puis transposés en avant et fixés sur la
face antérieure de l’isthme utérin.
o risques de réduction de la fertilité et de fausses couches liés à l’amputation du col 
abandonnée au profit de l’intervention de Richardson.
4) SACROPEXIE INFRACOCCYGIENNE “IVS postérieur”
o Le principe : placer une bandelette de polypropylène entre le périnée et le fond vaginal
(ou l’utérus)  créé un néoligament artificiel qui remplace ou renforce les ligaments
utérosacrés.
o Techniquement,
o Colpotomie postérieu et liberation latérale large aux fosses ischio rectales
o les incisions cutanées périnéales : 3 cm en dehors et 3 cm sous l’anus, afin
d’éviter une lésion de la branche rectale inférieure du nerf pudendal.
o Le trajet idéal de la bandelette est la traversée de la fosse ischiorectale, puis la
pénétration de la fosse pararectale entre le muscle releveur et le ligament
sacroépineux, sans forcément transfixier ce dernier
o réalisation rapide (30 à 60 minutes), peu morbide (pertes sanguines moyennes
de 120ml, douleur minimale) et réalisable au cours d’une hospitalisation de
24heures, grâce à l’absence de douleur postopératoire
o Succès : 94 %
o Erosions : 5 %
5) La ligamentopexie selon McCall
o une plastie du cul- de-sac de Douglas (culdoplastie), par raccourcissement et fixation
sur la ligne médiane des ligaments utérosacrés en association avec une
hystérectomie.
o La morbidité est faible et elle est efficace dans 90 % des cas à deux ans, sans risque
de décompenser un autre élément de prolapsus.
o Recommandée
o pour la prévention du prolapsus au moment de la réalisation d’une
hystérectomie vaginale pour pathologie utérine bénigne, raison d’une
morbidité inférieure. E
o traitement des prolapsus modérés du dôme vaginal
6) COLPOCLEISIS / VULVOCLEISIS
o Le cloisonnement vaginal est une intervention palliative Compromettant la fonction
sexuelle
o Intervention de ROUHIER : avec hystérectomie
o Intervention de LEFORT : sans hystérectomie
o Réservés au patientes âgées et/ou à haut risque
o Faisable sous anesthésie locale
o Indications limitées aux prolapsus extériorisés de la femme âgée.

7) Place de l’hystérectomie dans la voie basse


• de préférer, en cas d’hystérocèle largement extériorisée, de col utérin très volumineux
ou siège d’importants troubles trophiques, une hystérectomie totale.
o habituellement techniquement faciles, permettent de réaliser dans le même temps une
annexectomie sans grande difficulté, supprimant le risque carcinologique et celui d’une
réintervention secondaire pour pathologie utérine ou cervicale, y compris pour
allongement secondaire du col.
o en revanche de limiter les colpotomies si l’on choisit de faire une réparation prothétique
afin de réduire au maximum le risque d’exposition secondaire du treillis. Une dissection
« rétrograde » de la vessie et/ou du rectum en faisant l’économie d’une incision vaginale
longitudinale est préférable ici ;
• de privilégier, dans tous les autres cas, une conservation utérine en respectant les
précautions d’usage.

C. TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DES PROLAPSUS


ANTERIEURS
1) PLICATURE SOUS-VESICALE : Intervention de Marion-Kelly
“Anterior colporraphy” :
o Incision en “T” inversé (Crossen), libérer la vessie du vagin jusqu’à individualiser les
fibres musculaires du pubo-coxygien. Ces dernières sont amarrées entre elles en
réalisant un paletot sous-vésical. Dans certains cas, est associée la réalisation d’une
bourse vésicale ou, en cas de tissus de qualité satisfaisante, une plicature du fascia de
Halban.
o Bénéficiant d’une technique simple à réaliser et offrant de bons résultats
anatomiques immédiats, elle peut toujours être proposée pour des cas bien
sélectionnés
2) PARAVAGINAL REPAIR” : Fixation vaginale bilatérale à l’arc
tendineux du fascia pelvien
- Faisable aussi par voie retropubienne
- Avantage voie basse : évite incision abdominal + correction defect central
- Incision médiane
- Dissection vésico-vaginale complète latéralement vers la paroi pelvienne latérale
depuis la branche pubienne jusqu’au niveau de l’épine ischiatique.
- La possibilité d’introduire le doigt dans l’espace retro pubien confirme le defect
latéral
- 4 à 6 points au fil non résorbable prennent l’ATFP et l’aponévrose de l’élévateur
depuis le niveau de l’épine ischiatique jusqu’à la symphyse pubienne
- Si nécessaire : colporraphie antérieure, plicature cervicale, mesh…
3) PLASTRON VAGINAL

Soutènement vésical par un rectangle de vagin

4) PROTHESES
o traitement du prolapsus des trois étages dont l’étage antérieur urinaire : en
deuxième intention après échec d’un traitement chirurgical antérieur ou si un
élément clinique particulier fait craindre un risque élevé de récidive
o 20-50% échec des cures de cystocèle par voie vaginale sans prothèse

Les différents matériaux prothétiques

Caractéristiques des Prothèses Non Résorbables


Polypropyléne monofilament tricoté
Techniques :

o incision vaginale courte,


o le respect de l’utérus s’il n’est pas pathologique,
o l’absence de résection de paroi vaginale.
o fixation par kit avec quatre bras transobturateurs est actuellement l’option la plus
fréquente. ( autre sous vésical libre)

Les principales complications à distance sont l’érosion (3 à 4 % des cas) ou la rétraction (11
% des cas).

Contre-indications absolues à l’utilisation des prothèses synthétiques

- Antécédent d’infection post-opératoire


- Diabète non équilibré
- Corticothérapie au long cours
- Immunodépression
- Ascite d’origine cirrhotique
- Prothèse synthétique autre que le polypropylène monofilament tricoté
- Plaie vésicale et rectale per-opératoire .

E. TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DES RECTOCELES


1) Voie abdominale: rectopexie coelioscopique ou laparotomique
Laparoscopic Repair
Ouverture de l’espace recto-vaginal jusqu’au noyau fibreux central
du périnée, qui est suturé au septum rectovaginal + réparation de tout
defect noté.

2) Voie vaginale ou périnéale:


a. Colporraphie postérieure classique (fig 4) :
- Incision en losange + résection de la muqueuse vaginale
- Incision médiane jusqu'à l’apex du losange
- Dissection recto-vaginale
- Plicature du fascia recto vaginal latéral suivi par l’élévateur de l’anus sur la ligne
médiane
- Colpectomie postérieure si nécessaire

Succès : 76%.
Complications : cicatrice vaginale, sténose, dyspareunie (20–50%), symptoms digestifs de
nove vidange (22%), constipation (23%), incontinence fecale (8%).

b. Plication of Prerectal and Pararectal Fascia and Levator Reconstruction


- Incision en V inverse
- Dissection vésicovaginale
- Exposition du fascia prerectal et pararectal
- Surjet sur le plan de l’élévateur prenant la paroi vaginale et les fascias pre et para
rectal (Fig. 5).
- Fermeture vaginale et périnéale (rapprochement des bulbocaverneux, transverse
périnéal, et sphincter anal externe)

Efficacité : 69% rectocèle asymptomatique à 22 mois


Récidive grade 2 ou plus : 4%
Complications: constipation 26%
c. Defect-Specific Rectocele Repair
o Plicature du plancher postérieur spécifique au defect des fascias
o Technique idem mais laisser les fascias sur le rectum pendant la dissection.
o Identification du defect par doigt intra rectal
o Suture selon direction et forme du defect (Fig. 6). (Fig. 7).

Efficacité : 12 à 36 mois, succès anatomique 77 - 92%


Dyspareunie de novo 2.4%
Comparaison rétrospective site-specific repair vs standard posterior colporrhaphy :
defectspecific : récidives plus importantes.

3) Voie trans-anale:

Résection circonférentielle de la paroi rectale en excès

• avantages: traitement simple, permet de corriger un prolapsus rectal et de faire


périnéorraphie si nécessaire

• inconvénients: pas possible si élythrocèle

• complications: IA liée à la dilatation


Indication :

1) Traitement de la cystocèle isolée


a. Cas général
• promontofixation de la paroi vaginale antérieure comme intervention de référence
L’intervention doit être réalisée avec une bandelette de matériel synthétique non
résorbable.
o S’il n’existe pas de prolapsus associé, aucun autre geste n’a de caractère
systématique lors de cette intervention.
o Dans le cas où une hystérectomie est indiquée dans le même temps
opératoire, l’intervention doit comporter en l’absence de contre-indication
une conservation du col utérin afin de limiter le risque d’érosion secondaire
• Si IUE patente ou masqué par le prolapsus un geste de continence peut être proposé
dans le même temps opératoire
o bandelette sous uréthrale : il n’est pas indispensable d’associer
systématiquement une bandelette de fixation de la paroi vaginale postérieure
o colposuspension : il est impératif de positionner une bandelette de
promontofixation de la paroi vaginale postérieure afin de prévenir le risque
de colpocèle postérieure
• en revanche, elle se discute en cas d’IUE potentielle.
• aucun critère prédictif absolu permettant de prédire la continence après
chirurgie du prolapsus.
• Une IUE peut survenir chez une patiente continente en préopératoire et
présentant un test de continence négatif, et ce, même après refoulement du
prolapsus.
b. Cas particuliers
• réparation par voie vaginale est retenue (comorbidité..)
o la réparation avec interposition d’un matériel prothétique est
indiquée,
2) Traitement d’une hystéroptose isolée
o deux options thérapeutiques :
o soit une intervention de promontofixation utérine
o soit une intervention par voie vaginale avec sacrospinofixation utérine.
o hystéroptose sans allongement du col utérin: la promontofixation utérine est
globalement préférable
o En cas d’allongement hypertrophique du col utérin, une amputation cervicale doit être
proposée pouvant être associée à la promontofixation ;
o prolapsus du fond vaginal à distance d’une hystérectomie : il n’est pas possible de
conclure quant à l’avantage d’une technique par rapport à l’autre,
3) Traitement d’une rectocèle isolée
o En première intention : voie vaginale : réfection de la paroi rectale antérieure
sans utilisation de matériel prothétique. myorraphie des muscles élévateurs
de l’anus à la réparation du défect de la paroi rectal n’est pas documenté en
cas de rectocèle isolée et peut augmenter le taux de dyspareunie
postopératoire
o interventions prothétiques menées par voie vaginale peuvent être proposées
si rectocèle récidivée.
o promontofixation avec prothèse uniquement en cas de rectocèle récidivée ou
surtout en cas de prolapsus multicompartimentaire.
4) Traitement des prolapsus combinés
o traitement de référence est la réalisation d’une intervention de promontofixation de la
paroi vaginale antérieure et de l’utérus
o hystérectomie pas systématique,
o pas d’indication de principe à la mise en place d’une bandelette postérieure s’il
n’existe pas de colpocèle postérieure associée et si aucun geste de
colposuspension de type Burch n’est réalisé dans le même temps opératoire
.
Dans quelles situations la voie vaginale doit-elle être préférée à la voie abdominale ?
 existence de facteurs de comorbidités propres à la patiente pouvant
augmenter le risque de complications postopératoires de la promontofixation
comme par exemple des antécédents de chirurgie intrapéritonéale, un
antécédent de réfection pariétale prothétique, une obésité morbide, terrain
général ;
 situation de prolapsus récidivé à distance d’une première promontofixation
 situations cliniques de colpocèle antérieure de stade supérieur à 3 (POP Q)
réparation par promontofixation semble donner de moins bons résultats
anatomiques qu’une réparation par voie vaginale même si les résultats
fonctionnels sont probablement comparables
En cas de prolapsus associant les trois étages, les données actuelles de la littérature
indiquent que le traitement de référence est la promontofixation avec fixation
d’une bandelette antérieure et postérieure ou l’association d’une promontofixation
avec bandelette antérieure et réalisation d’un temps vaginal non prothétique de
correction du défect de la paroi antérieure du rectum

CONCLUSION

 La prise en charge isolée d’un type de symptôme par une spécialité


(urologie, gynécologie ou colo-proctologie) est devenue insuffisante
 Les réunions multidisciplinaires sont devenues indispensables

 Les questionnaires spécifiques sont des outils de mesure important


pour la prise en compte de l’aspect fonctionnel des différentes
formes de prolapsus génital

 La finalité est de mieux répondre aux attentes des patientes