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LES SERVICES DE SANTÉ : LIEU D’UN RACISME MÉCONNU

Marguerite Cognet
in Omar Slaouti et al., Racismes de France

La Découverte | « Cahiers libres »

2020 | pages 74 à 86
ISBN 9782348046247
Article disponible en ligne à l'adresse :
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https://www.cairn.info/racismes-de-france---page-74.htm
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Les services de santé :
lieu d’un racisme méconnu

Marguerite Cognet

La pandémie de covid-19 et ses conséquences dramatiques


ont contribué à mettre sur le devant de la scène politico-
médiatique la question des inégalités de santé, ou plutôt des
inégalités sociales de santé. Celles-ci se manifestent par des
risques de prévalence 1 et de mortalité variables entre les diffé‑
rentes catégories de population. Tant aux États-Unis qu’en
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Grande-Bretagne ou au Canada, les chiffres attestent de taux
de morbidité 2 et de surmortalité plus élevés parmi les minorités
ethnoraciales 3 et ce, après contrôle d’autres facteurs pouvant
avoir des incidences, comme le sexe, l’âge et le contexte socio­
économique local 4. Il semble que ces données persistent même

1 La prévalence désigne le nombre de cas pour une maladie dans une popula‑
tion donnée à un moment précis. Par exemple, le nombre total de personnes
diagnostiquées pour la covid-19 à la date du 11  mai 2020, sur l’ensemble de
la population résidente sur la métropole française (définie comme population
à risque). Le taux de prévalence diffère du taux d’incidence qui, lui, mesure
le nombre de nouveaux cas observés d’une pathologie pendant une période
donnée (par exemple, le nombre de nouveau cas de covid-19 enregistrés entre
le 12 mai et le 22 juin 2020).
2 L’incidence (nouveaux cas) ou la prévalence (la somme de tous les cas) sont
deux façons d’exprimer la morbidité d’une maladie dans une population donnée.
3 Voir, entre autres, « The color of coronavirus. Covid-19 deaths analyzed by race
and ethnicity in the US », APM Research Lab, 10  juin 2020   ; Estelle Carde,
« La covid-19 creuse les inégalités d’aujourd’hui, mais aussi celles de demain »,
TheConversation.com, 27 mai 2020.
4 En Angleterre, les personnes d’origine bangladaise avaient environ deux fois
plus de risques de mourir de la covid-19 que les personnes d’origine britannique
blanches. Les personnes d’origine chinoise, indienne, pakistanaise, les autres
Asiatiques, les Caribéens et autres personnes noires avaient entre 10 % et 50 %
plus de risques de décès par rapport aux Blancs britanniques. Cf. Public Health

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Les services de santé : lieu d’un racisme méconnu

après contrôle des facteurs cliniques de comorbidité (diabète,


HTA, insuffisance respiratoire notamment) 5. Les écarts persis‑
tants entre minorités ethnoraciales et population majoritaire
blanche seraient en grande partie dus à leurs situations sociopro‑
fessionnelles respectives. Plus souvent employées dans le secteur
des services (agents de nettoyage, des transports, des restau‑
rations rapides,  etc.) et des petits boulots des autres secteurs
(journaliers, ouvriers du BTP, etc.), les personnes racisées sont
aussi les plus exposées. Leurs difficiles conditions de travail se
doublent d’une précarité économique. Elles vivent en majorité
dans des quartiers défavorisés marqués par le surpeuplement et
doivent plus souvent que les populations plus aisées recourir aux
moyens de transport collectifs. Leur accès aux biens de première
nécessité et aux soins médicaux est également restreint. Bref,
leur surreprésentation dans les positions les moins favorisées sur
l’échelle sociale les rend manifestement beaucoup plus vulné‑
rables à la covid-19 que la population majoritaire.
Dans un article de mai  2020, le sociodémographe Patrick
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Simon et la sociologue Solène Brun appelaient à examiner la
situation française où, là aussi, des écarts entre les territoires
mettent en exergue le poids des « origines 6 ». Ainsi, même si la
surmortalité liée à la covid-19 est générale sur l’ensemble
du territoire et plus spécifiquement dans les régions les plus
touchées par l’épidémie, la capitale et ses banlieues apparaissent
très fortement concernées comme en témoigne les taux de
surmortalité 7 (+  68,4 % à Paris, +  112,1 % dans les Hauts-de-
Seine, + 94,5 % dans le Val-de-Marne), en particulier en Seine-
Saint-Denis (+  123,4 %) 8, un département où les minorités

England, « Disparities in risks and outcomes of Covid-19 », PHE Publications,


Londres, juin 2020.
5 Elizabeth Williamson et al., « OpenSAFELY  : factors associated with
­Covid-19-related hospital death in the linked electronic health records of
17 million adult NHS patients », medRxiv.org, 7 mai 2020.
6 Solène Brun et Patrick Simon, « L’invisibilité des minorités dans les chiffres du
coronavirus : le détour par la Seine-Saint-Denis », De facto/Institut Convergences
migrations, 15 mai 2020.
7 Comptabilisation du nombre de décès domiciliés sur les territoires à la date
du 29 mai 2020 et survenus entre le 1er mars et le 30 avril 2020 rapporté aux
décès observés sur la même période en 2019.
8 Données de l’Insee, « Nombre de décès quotidiens », disponibles à l’adresse
suivante : <www.insee.fr/fr/statistiques/4500439?sommaire=4487854>.

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Quand le racisme structure nos vies

ethnoraciales sont largement surreprésentées 9. La surmortalité


au sein des populations socioéconomiquement défavorisées
n’est pas une nouveauté en France. Les taux de prévalence et
mortalité par sida ou tuberculose en témoignaient déjà. Nous
savons depuis le xviiie siècle que les inégalités de santé reflètent
les inégalités sociales. Ce sont les classes sociales défavorisées
qui payent le plus lourd tribut à la covid-19 et, parmi elles, les
catégories racisées et ethnicisées, surreprésentées, sont en tête
de pont. Difficile cependant de distinguer la classe de la race,
de déterminer le poids ultime des « origines » une fois contrôlé
le facteur socio­économique. Devons-nous parler de racisme, de
classisme ou d’une imbrication des deux concernant les chiffres
de la covid-19 ? Pour l’heure, l’absence d’études complémen‑
taires nous invite à la prudence dans les interprétations.
Ce que nous aborderons ici met en lumière un autre pan
des inégalités sociales en santé où le racisme fait moins de doute.
Il s’agit d’examiner si, en France, les populations ethnicisées et
racisées accèdent aux services de santé et à des soins de qualité
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optimale au même titre que les majoritaires 10.

Le monde de la santé :
un espace humaniste et empathique
Depuis la reconnaissance officielle, à la fin des années 1990,
de la réalité des discriminations raciales en France 11, nombreux
sont ceux qui conviennent aujourd’hui que le racisme et les

9 En 2016, la population immigrée représentait 30 % des résidents du départe‑


ment alors qu’elle est de 9 % en France en moyenne. On compte parmi eux
en très large nombre les originaires des pays d’Afrique et leurs descendants
ainsi que de Turquie, soit les minorités les plus à risque de racialisation dans
le contexte français. Voir Solène Brun et Patrick Simon, « L’invisibilité des
minorités dans les chiffres du coronavirus », art. cit.
10 La notion de majoritaire entend ici définir les Français métropolitains nés
de deux parents français métropolitains. À l’inverse, la notion de minoritaire
regroupe les personnes mises en situation de subordination en raison des
origines « étrangères » et, subséquemment, des différences que les majoritaires
leur prêtent. Ce qui est central dans le concept de minorité, c’est le processus
de minorisation qui caractérise une situation de domination.
11 Le 21  octobre 1998, Martine Aubry, ministre de l’Emploi et de la Solidarité
du gouvernement Jospin, présente au Conseil des ministres le premier plan
de lutte contre les discriminations en France.

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Les services de santé : lieu d’un racisme méconnu

discriminations liées aux « origines » réelles ou supposées


interviennent dans divers secteurs de la société française  : par
exemple dans l’accès à l’emploi, au logement, ou encore à
certains services ou ressources 12. Pour autant, le domaine de la
santé bénéficie, avec celui de l’éducation, d’une représentation
beaucoup plus favorable que d’autres espaces sociaux et, de ce
fait, les discriminations y sont largement sous-examinées 13. Le
secteur de la santé n’est pas perçu et ne se perçoit pas lui-même
comme producteur d’inégalités et encore moins de pratiques
racistes 14. La représentation dominante repose sur l’idée d’un
engagement désintéressé des médecins comme des infirmières
et des infirmiers 15, fondé sur une éthique humaniste tournée
vers le mieux-être d’autrui, l’éducation et la guérison, et des
principes universalistes et égalitaires, et est réaffirmée à chaque
fois par les serments et les codes professionnels partagés par tout
le corps soignant. Ces principes apparaissent comme un rempart
suffisant pour prévenir tous préjugés racistes et pratiques discri‑
minatoires.
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Pourtant, le savoir médical entretient historiquement une
relation étroite avec la racialisation des individus. On peut, avec
Colette Guillaumin, rappeler que le racisme n’a pas besoin de
la race pour exister 16 –  il est un rapport social de domination
qui instruit les relations et rapports sociaux. Et, comme le
précise, Véronique De Rudder « c’est le racisme qui a inventé
la catégorie de “race”, et non la “race” qui a servi de point
d’appui ou de prétexte au racisme 17 ». La médecine s’est, elle,

12 Cris Beauchemin, Christelle Hamel et Patrick Simon (dir.), Trajectoires et


Origines. Enquête sur la diversité des populations en France, Ined éditions, « Grandes
Enquêtes », Paris, 2015.
13 Marguerite Cognet et Fabrice Dhume, « Racisme et discriminations raciales à
l’école et à l’université. Une réalité sous-estimée », AOC.media, 6 avril 2019.
14 Elizabeth McGibbon et Joyce Mbugua, « Race and racialization in health,
healthcare, and nursing education » ; in Carol McDonald et Marjorie McIntyre
(dir.), Realities of Canadian Nursing. Professional, Practice, and Power Issues, Wolters
Kluwer Health, Philadelphie, 2019, p. 17‑31.
15 Voir le serment médical (version moderne du serment d’Hippocrate) prêté
par tous les jeunes médecins au moment de leur entrée en fonction et le code
déontologique de la profession infirmière.
16 Colette Guillaumin, L’Idéologie raciste. Genèse et langage actuel, Mouton,
La Haye, 1972.
17 Véronique De Rudder, « Racisation », Pluriel Recherche. Vocabulaire historique et
critique des relations interethniques, n° 6‑7, 2000, p. 111‑113.

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Quand le racisme structure nos vies

construite sur des catégories de race 18. Les regroupements tels


que « Noirs », « Africains », « Blancs » ou « Caucasiens » ont
instruit les catégories épidémiologiques et s’ancrent encore
dans des représentations et préjugés susceptibles d’affecter
les pratiques des équipes de soins 19. Cela n’implique pas pour
les acteurs du soin une conscience du caractère arbitraire de ces
catégorisations ni de leur effet pervers. À leurs yeux, le racisme
et les discriminations raciales dans le domaine de la santé ne
sont pas liés aux représentations des soignants. Ils constitue‑
raient plutôt des réponses aux agissements inappropriés, voire
hostiles, d’usagers envers les personnels 20. Ainsi, la difficulté à
reconnaître l’existence du racisme et des discriminations dans
les organisations de santé, à quelque niveau que ce soit, tient
à la fois à la spécificité du milieu social et professionnel, et à
l’idée de ce qu’est le racisme.

Quand les faits contredisent les représentations


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Malgré les valeurs portées par les acteurs et actrices du
secteur médical et paramédical, le racisme et la discrimination
sont observables dans deux espaces-temps d’un continuum de
soins : l’accès primaire aux soins de santé et l’accès secondaire.
Le premier renvoie d’une part à l’accès théorique, c’est-à-dire
au droit d’accès aux soins (soit les droits ouverts en fonction
du type d’assurance maladie), et d’autre part à l’accès réel, qui
désigne plus spécifiquement le véritable accès aux services de
santé et aux médecins. Ce dernier questionne par exemple
l’accessibilité géographique ou l’accueil différenciés des bénéfi‑
ciaires de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l’aide
médicale d’État 21 (AME) relativement à celui des assurés du

18 Claude-Olivier Doron, « Race et médecine  : une vieille histoire », Médecine/


Sciences, vol. 29, n° 10, octobre 2013, p. 918‑922.
19 Birgitta Essén, Birgit Bödker, Nils-Otto Sjöberg, Jens Langhoff-Roos, Gorm
Greisen, Saemundur Gudmundsson et Per-Olof Östergren, « Are some
perinatals deaths in immigrant groups linked to suboptimal perinatal care
services ? », BJOG, vol. 109, n° 6, 2002, p. 677‑682.
20 Marguerite Cognet, « Quand l’infirmière est noire. Les soins et services de
santé dans un contexte raciste », Face à face. Regards sur la santé, n° 6, 2004.
21 Cette aide, qui offre un accès à un panier de soins réduit, est spécifique aux
étrangers en situation irrégulière résidant en France depuis plus de trois mois

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Les services de santé : lieu d’un racisme méconnu

régime général. L’accès secondaire renvoie plutôt à la qualité


des soins donnés 22, à leur degré d’optimalité 23.
Plusieurs études ont révélé l’existence de discriminations et
de pratiques racistes au niveau de l’accès primaire aux soins.
Des enquêtes menées peu après la réforme de l’AME et de
l’assurance maladie instituant la CMU 24 ont ainsi montré que
les bénéficiaires de ces types d’assurance maladie, parmi lesquels
les immigrés et leurs enfants sont surreprésentés 25, avaient plus
de difficultés à faire valoir leurs droits aux prestations et à être
reçus par les médecins que les assurés du régime général 26. En
2006, une enquête diligentée par Médecins du Monde rappor‑
tait que 37 % des généralistes conventionnés en secteur 1 – soit
ceux ne pratiquant pas de dépassements d’honoraires – avaient
refusé des soins aux patients porteurs d’AME ; ce taux montait
à 59 % chez les généralistes secteur 2 27. Une autre étude confir‑
mait que le refus de soins aux porteurs de CMU était également
plus courant parmi les médecins exerçant en secteur  2 28. Ces
mêmes patients couraient également beaucoup plus de risques
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de se voir refuser ou retarder des soins en s’adressant à un
médecin spécialiste ou à un dentiste (41 % de refus chez les
premiers 29 et 39,1 % chez les seconds). Tout récemment, une

et n’ayant pas de ressources supérieures à un plafond fixé annuellement


(752,67 €/mois en 2020).
22 La qualité des soins est entendue ici comme l’ensemble des actes de soin, des
prescriptions, de l’administration des traitements et des recommandations que
les personnes reçoivent au cours d’une maladie.
23 Birgitta Essén et al., « Are some perinatals deaths in immigrant groups linked
to suboptimal perinatal care services ? », art. cit.
24 Voir la loi 99‑641 du 27 juillet 1999 relative à la couverture maladie universelle
entrée en vigueur le 1er janvier 2000.
25 Cris Beauchemin, Christelle Hamel et Patrick Simon (dir.), Trajectoires et
Origines, op. cit.
26 Comede, « La santé des exilés », rapport d’activité et d’observation, Le Kremlin-
Bicêtre, 2006.
27 Médecins du Monde, « Je ne m’occupe pas de ces patients », enquête réalisée
par la Coordination France, Paris, 2006.
28 16,7 % en secteur 2 pour seulement 1,6 % des généralistes en secteur 1. Voir
Caroline Desprès et Michel Naiditch, « Analyse des attitudes de médecins et de
dentistes à l’égard des patients bénéficiant de la couverture maladie universelle.
Une étude par testing dans six villes du Val-de-Marne », étude commanditée
par le Fonds CMU, 2006.
29 Avec quelques différences de taux selon les spécialités : 33,3 % des ophtalmo‑
logues, 40,9 % des pédiatres, 50 % des psychiatres, 44,4 % des gynécologues.

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Quand le racisme structure nos vies

nouvelle étude de type testing 30, soit des enquêtes en condi‑


tions réelles, a confirmé des discriminations en raison des
origines, appréhendées par la consonance du patronyme, et
de la vulnérabilité économique, évaluée par la détention d’une
complémentaire CMU (CMU-C) ou d’une aide au paiement
d’une complémentaire santé (ACS). Les résultats de l’enquête
montrent que les refus de soins discriminatoires sont explicites
et directs  : plus d’un cabinet sur dix en secteur  1 refuse de
recevoir les personnes en raison de leur situation sociale et de
leurs origines, taux encore plus élevé chez les professionnels du
secteur 2. Au total, 42 % des patients bénéficiaires de la CMU-C
ou de l’ACS n’ont pas eu accès à un rendez-vous lors de ce test.
Les psychiatres accusent les taux de refus les plus élevés (15 %),
suivis par les gynécologues (11 %) et les dentistes (9 %). Ces
études ont révélé que les obstacles à l’accès primaire aux soins
sont principalement liés à la méconnaissance de leurs droits
de la part des usagers, à des difficultés administratives, à des
barrières linguistiques, ainsi qu’à des discriminations du fait
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des origines réelles ou supposées ou du statut socioéconomique
des patients. Ces discriminations se prolongent-elles une fois
la consultation obtenue –  qu’il s’agisse de soins en cabinet de
ville ou dans le monde hospitalier ? Qu’en est-il de la qualité
des soins ? Sont-ils dispensés de la même manière pour tous et
toutes ? Les critères sociaux ou ethniques ont-ils un impact sur
le continuum des soins ?

Saisir le racisme et la discrimination


dans le continuum des soins
Les travaux portant sur l’accès secondaire aux soins de santé
sont beaucoup moins nombreux 31 et ce n’est qu’assez récem‑
ment que des études ont été conduites sur ce qu’il se passe dans

30 Sylvain Chareyron, Yannick L’Horty et Pascale Petit, « Les refus de soins


discriminatoires. Tests multicritères et représentatifs dans trois spécialités
médicales », rapport de recherche réalisé à la demande du Défenseur des
droits et du Fonds CMU-C, 2019.
31 Pierre Lombrail, Thierry Lang et Jean Pascal, « Accès au système de soins et
inégalités sociales de santé. Que sait-on de l’accès secondaire ? », Santé, société
et solidarité, n° 2, 2004, p. 61‑71.

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Les services de santé : lieu d’un racisme méconnu

le cours des interactions entre des soignants et des soignés. Dans


l’idéal soignant, a priori, tout usager des services de santé devrait
être traité de manière égalitaire. Mais, au sein des services spécia‑
lisés, cette question est délicate tant les états de santé – risques
relatifs aux antécédents d’un patient, réactions aux thérapeu‑
tiques – peuvent légitimement fonder un traitement différentiel
entre deux individus malades. Aussi est-il utile de préciser qu’un
traitement différentiel ne devient discriminatoire que si ce traite‑
ment est illégitime et arbitraire. Illégitime parce que sa justi‑
fication ne concorde pas avec l’objectif visé et les moyens mis
en œuvre ; arbitraire parce que les orientations et les décisions
thérapeutiques reposent sur des postulats, des critères subjec‑
tifs, des préjugés et/ou des stéréotypes. L’idée véhiculée dans
les services de gynécologie d’une durée de gestation différente
chez les femmes noires – appelée « terme ethnique » – donnant
lieu à des protocoles spécifiques en est un exemple particu‑
lièrement révélateur 32. Dans les faits, les préjugés racistes des
soignants appartenant au groupe majoritaire imprègnent, bon
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gré, mal gré, les relations de soin –  tant en milieu hospitalier
qu’en consultation de ville. Les recherches menées en France
démontrent que ces préjugés, s’ils ne remettent pas en cause
l’accès aux soins minimaux, peuvent cependant en affecter forte‑
ment la qualité et modifier sensiblement les trajectoires théra‑
peutiques des patients en orientant les pratiques soignantes.
Le racisme et les discriminations se manifestent le plus
fréquemment à bas bruit dans les pratiques les plus courantes,
banales et souvent impensées de la vie de tous les jours 33. C’est

32 Cette représentation qui consistait à considérer, sur la base d’une étude améri‑
caine, que les femmes noires avaient une gestation plus courte de cinq jours
que toutes les autres femmes conduisait les soignants à déclencher leur accou‑
chements quitte à les césariser. Il a fallu attendre 2011 pour que le Collège
national des gynécologues et obstétriciens français déclare que ces protocoles
discriminants ne se justifiaient pas. Voir à ce sujet l’excellente thèse de Priscille
Sauvegrain, « Différence de traitement et traitements différentiels. Les trajec‑
toires de soins des femmes “africaines” en maternité publique », sociologie,
université Paris-Diderot Paris-VII, 2010. Voir aussi Priscille Sauvegrain, « La
santé maternelle des “Africaines” en Île-de-France  : racisation des patientes
et trajectoires de soins », Revue européenne des migrations internationales, vol. 28,
n° 2, 2012, p. 81‑100.
33 Philomena Essed, Understanding Everyday Racism. An Interdisciplinary Theory, Sage,
Newbury Park, 1991.

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Quand le racisme structure nos vies

pourquoi ces dernières sont souvent inaperçues des profession‑


nels et parfois aussi des individus et groupes qui les subissent,
lesquels peuvent être conduits à les euphémiser. Ceci est d’autant
plus vrai en médecine qu’il est difficile pour une personne en
soin de savoir ce qui est fait ou dit aux autres patients. Deux
études illustrent la façon dont le racisme et les discriminations
peuvent se manifester.
La première a été conduite dans les années  1990 au sein
d’un établissement de soins psychiatriques 34. Elle a mis au
jour une augmentation assez marquée d’hospitalisations sous
la contrainte de jeunes hommes issus de ce que l’on appelait
alors la « deuxième génération d’immigrés » pour bien signi‑
fier l’extériorité supposée de ces jeunes à la nation française.
La psychiatrie avait pour mission de les « contenir » à défaut
de les « rééduquer » 35. Une fois hospitalisées, ces personnes
auraient pu espérer recevoir un traitement de qualité égale à
celui de n’importe quel autre patient présentant les mêmes
symptômes. Or les préjugés qui affectaient ces jeunes « beurs »
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dans la société perduraient au sein des institutions de soin.
Le racisme et les discriminations subis par ces patients allaient
des vexations quotidiennes jusqu’à des privations de droits. Par
exemple, ceux qui demandaient un régime casher ou hallal en
étaient souvent privés. « J’en ai marre de ces Nord’Af [Africains
du Nord], j’y comprends rien avec ces feuilles de régime » ; « Ils
demandent leur régime quand ça les arrange. Ils sont rusés
et tu te fais toujours avoir » sont des exemples de réflexions
fréquemment entendues au sein des services. Les croyances
religieuses, réelles ou supposées, des patients conduisent les
services hospitaliers de psychiatrie –  mais nous l’avons égale‑
ment observé plus tard en médecine interne, en pneumologie
et en endocrinologie  – à opérer des regroupements de tables
ou de chambrées, organisant de facto une ségrégation. Mais les
discriminations fondées sur les origines ne s’arrêtent pas là. En
psychiatrie, cela se traduit par une administration nettement

34 Marguerite Cognet, Migrations, groupes d’origines et trajectoires. Vers une ethni-


cisation des rapports socioprofessionnels ?, Presses universitaires du Septentrion,
Villeneuve-d’Ascq, 1999.
35 Nous reconnaissons là l’anatomopolitique de Michel Foucault, développée dans
Surveiller et Punir. Naissance de la prison, Gallimard, Paris, 1975.

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Les services de santé : lieu d’un racisme méconnu

plus fréquente de traitement par voie injectable alors qu’elle


est essentiellement orale pour les majoritaires. Les soignants se
justifient en invoquant des catégories raciales : « Ces patients-là,
il faut qu’ils soient traités tout de suite. » Ceux qui sont identifiés
comme « noirs » sont souvent réputés violents et les équipes s’en
méfient. De là des contentions plus fréquentes. Ils sont par la
suite davantage surveillés et les consultations post-hospitalisation
se font davantage à l’hôpital qu’en ville. Les mêmes pratiques
s’observent dans les services de maladies infectieuses.
Nous avons comparé les trajectoires thérapeutiques d’une
centaine de patients hospitalisés pour une sérologie positive au
VIH échantillonnés à partir d’un ensemble de variables relatives
à l’état de leur santé et à leur profil migratoire 36. Des différences
de traitement ont pu être observées entre les patients majori‑
taires et minoritaires, dès la phase du dépistage et l’orientation
en services spécialisés. Pour tous les majoritaires et les patients
d’origine européenne, le dépistage s’est fait à leur demande.
Pour les originaires du continent africain, en revanche, le dépis‑
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tage a le plus souvent été effectué à l’initiative du médecin,
parfois à leur insu, ce qui est contraire à la loi.
Une fois le diagnostic posé, ces mêmes minoritaires sont le
plus souvent dirigés par le praticien vers un service sans avoir
été consultés sur le choix de l’établissement ni informés de la
possibilité de demander confirmation du diagnostic à un autre
médecin. Sans remettre en cause les compétences médicales
et le fondement clinique ayant présidé à ces décisions, nous
constatons qu’à cette étape de la maladie, les marges de négocia‑
tions sont, d’ores et déjà, bien différentes selon les origines des
uns et des autres. La trajectoire thérapeutique des majoritaires
procède des choix qu’ils font au fur et à mesure ; ils sont pensés
comme des acteurs.
Ce traitement différentiel se poursuit pendant toute la
durée des soins. Soupçonnés de mal ou de ne pas prendre leurs
médicaments, les patients minoritaires sont plus souvent dirigés

36 Marguerite Cognet, Sandra Bascougnano et Émilie Adam-Vezina, « Traitement


différentiel dans les parcours thérapeutiques. Maladies infectieuses : Vih-sida,
tuberculose », rapport de recherche, DREES-ministère de la Santé et de la
Jeunesse, 2009.

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Quand le racisme structure nos vies

vers une consultation d’éducation à l’« observance 37 ». Les


analyses statistiques, après contrôle de toutes les autres variables
(comme le sexe, l’âge, mais aussi les résultats des examens
cliniques), ont révélé que les individus nés ou dont les deux
parents sont nés dans un pays d’Afrique subsaharienne avaient
cinquante-huit fois plus de risques d’être mis sous surveillance
d’observance que la population majoritaire. Ce risque était seize
fois plus élevé pour les personnes originaires du Maghreb. De
même, l’inclusion dans des protocoles de recherches cliniques
(essais thérapeutiques pour de nouvelles molécules ou nouveaux
traitements antirétroviraux, études de cohorte, études physio‑
pathologiques ou épidémiologiques) est largement déterminée
par cette variable, puisqu’elle est quasiment le privilège des
seuls majoritaires  : 100 % d’entre eux participent au moins
à une étude, notamment à des essais thérapeutiques pour de
nouveaux traitements. Seuls 20 % des hommes nés dans un pays
d’Afrique subsaharienne ou enfants de parents nés dans l’un
de ces pays ont pu participer à ce type de protocole. Quant aux
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femmes issues de cette même région du monde, elles ne sont
incluses dans des études de cohorte que si elles sont enceintes,
pour surveillance fœtale. Pour les personnes originaires du
Maghreb, hommes ou femmes, ce pourcentage n’atteint que
10 %. Autrement dit, la prédiction de la mise sous surveillance
d’observance ou de l’inclusion dans un nouvel essai thérapeu‑
tique est très fortement déterminée par l’origine supposée des
patients.
En réponse aux demandes d’explicitation de ces résultats,
les médecins avancent plusieurs arguments. Ils considèrent par
exemple que participer à une recherche clinique – ce qui peut
être assez contraignant, notamment dans le cas des essais théra‑
peutiques où il faut suivre strictement une posologie, se prêter
à des contrôles de dosage, suivre un régime, etc. – nécessite de
faire preuve de très bonnes capacités d’observance. Si ceux qu’ils

37 En théorie, une telle décision s’appuie sur des résultats d’analyse de marqueurs
(charge virale, taux de CD4 qui sont des globules blancs qui servent à la
défense immunitaire). Lors d’une infection VIH, le taux de CD4 s’abaisse. Mais
aujourd’hui, de plus en plus de patients ont une charge virale indétectable et
un taux de CD4 qui peut rester bas indépendamment de la prise d’antirétro­
viraux.

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Les services de santé : lieu d’un racisme méconnu

catégorisent comme « africains » sont, disent-ils, « plutôt obser‑


vants », ils estiment toutefois qu’ils sont les plus « à risque » de
ne pas ou ne plus l’être : « Les patients africains, ils ont tendance
à partir, ils font un peu ce qu’ils veulent » ; « Ils consultent à
l’africaine ». Aux côtés d’explications d’ordre socioéconomique
(« Leur priorité, c’est trouver du travail, avoir des papiers »),
les médecins attribuent à ces patients des capacités cognitives
et culturelles stéréotypées (« Ça ne sert à rien de leur en parler
[des recherches cliniques] parce que ce n’est pas dans leur
culture »). Et au final, dans ces services comme en psychiatrie,
les préjugés des médecins les amènent à vouloir « cadrer » ces
patients :
Pour ce genre de patients, moi, j’augmente en flèche le
nombre de consultations. […] Je les fais venir beaucoup plus
souvent que je ne devrais pour être sûr que tout est bien
compris et suivi !
Les soignants adaptent ainsi leurs pratiques à l’endroit des
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patients en fonction de leurs origines réelles ou supposées,
même s’ils n’agissent pas en ayant l’intention de faire subir un
préjudice. Bien au contraire, ils disent et pensent souvent « faire
au mieux ». Néanmoins, dans la mesure où ces adaptations
prennent appui sur des catégories de « race » perçues comme
objectives, elles conduisent effectivement à des traitements diffé‑
rentiels constitutifs de discriminations.

Un habitus soignant à déconstruire


Si les soignants peuvent agir ainsi, c’est parce qu’ils disposent
de ressources cognitives (des façons de penser et de classer,
autrement dit, une représentation opératoire de la réalité à
partir des perceptions, susceptible de guider les actions), et
culturelles (comme les catégories « raciales » instruites par l’épi‑
démiologie). C’est aussi parce qu’ils disposent de ressources
symboliques supérieures qu’ils peuvent se montrer, a priori,
ouverts, généreux, vertueux et responsables. Leur conduite est
enfin guidée par leur maîtrise des conditions organisationnelles
(règles locales, organisation du service, etc.) et institutionnelles
(textes juridiques, orientations des politiques publiques). Cet

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Quand le racisme structure nos vies

ensemble combiné de ressources permet aux soignants de


penser comme ils pensent et de faire ce qu’ils font.
Si, pour les besoins de l’analyse, les études empiriques
doivent distinguer trois niveaux d’accès aux soins, les différentes
voies par lesquelles le racisme et les discriminations raciales
affectent le monde de la santé sont en réalité interconnectées
et rendent compte de ce que Colette Guillaumin 38 dénonçait
comme les faces pratique et matérielle du racisme. Les micro‑
logiques d’agression, d’exclusion, de discrimination et d’humi‑
liation, vécues comme autant d’expériences routinières 39, font
système et s’articulent ainsi à des macrologiques plus structu‑
relles et parfois institutionnalisées (discriminations légales, etc.).

Pour aller plus loin


Marguerite Cognet, « Quand l’infirmière est noire. Les soins
et services de santé dans un contexte raciste », Face-à-face.
Regards sur la santé, n° 6, 2004.
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Birgitta Essén, Birgit Bödker, Nils-Otto Sjöberg, Jens
Langhoff-Roos, Gorm Greisen, Saemundur Gudmundsson
et Per-Olof Östergren, « Are some perinatals deaths in
immigrant groups linked to suboptimal perinatal care
services ? », BJOG, vol. 109, n° 6, 2002, p. 677‑682.
Elizabeth McGibbon et Joyce Mbugua, « Race and racializa‑
tion in health, healthcare, and nursing education », in Carol
McDonald et Marjorie McIntyre (dir.), Realities of Canadian
Nursing. Professional, Practice, and Power Issues, Wolters Kluwer
Health, Philadelphie, 2019, p. 17‑31.
Dorothée Prud’Homme, « La racialisation en urgence.
Représentations et pratiques des professionnels hospitaliers
à l’égard des patients présumés roms (2009‑2012) », doctorat
de science politique, université de Bordeaux, 2015.
Ritchie Witzig, « The medicalization of race  : scientific
legitimization of a flawed social construct », Annals of Internal
Medicine, vol. 125, n° 8, 1996, p. 675‑679.

38 Colette Guillaumin, L’Idéologie raciste, op. cit.


39 Philomena Essed, Understanding Everyday Racism, op. cit.

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