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La prise en charge des patients à risque

INTRODUCTION
 En pratique odonto-stomatologique, on reçoit (des terrains pathologiques ou physiologiques
particuliers).
 Se sont les patients à risque → des précautions particulières
 Un risque est la survenue d’un événement éventuel incertain en pré,per ou post-
opératoire
 Ce type de patient nécessite une démarche diagnostique et thérapeutique adoptée.
 Par nos gestes → courir des risques tels, syncope, hémorragie, infection………….etc.
 La prise en charge complète d’un patient à risque passe obligatoirement par :
 L’enquête médicale.
 L’évaluation de la pathologie (classification ASA).
 L’application de la conduite à tenir spécifique à la pathologie
 Face à la diversité de ses pathologies →  le médecin dentiste doit être
suffisamment documenté et ce pour une meilleur santé bucco-dentaire

1-Les Cardiopathies :
 Les cardiopathes : motif fréquent de consultation.
 La prise en charge impose collaboration médecin dentiste, cardiologue (connaître le
type de cardiopathie et préparation du patient)
 Les risques :
-          le risque infectieux ;
-          le risque hémorragique ;
-          le risque syncopal.

1-1Le risque infectieux ou oslérien (l’endocardite infectieuse) :

1.1 Définitions :  
 L’endocardite infectieuse :C’est la greffe d’un agent pathogène
(streptocoque) sur un endocarde sain ou antérieurement lésé(les valves).
 La bactériémiC’est le passage transitoire de bactéries dans la circulation
sanguine à partir d’une porte d’entrée buccale. Elle peut être :
 spontanée (mastication, brossage dentaire).
 provoquée (acte dentaire saignant : avulsion dentaire).L’endocardite
peut apparaitre 30 mn après l’acte.

1-2 Classification des cardiopathies en fonction du risque :

 Cardiopathies à haut risque


 Porteurs de prothèses valvulaires
 Antécédents d’endocardite infectieuse
 Cardiopathies congénitales cyanogènes
 Patient candidat à une chirurgie cardiaque
 Cardiopathies à risque modéré
 Valvulopathies : insuffisance aortique, rétrécissement mitral,
bicuspidie aortique et insuffisance mitrale ;
 Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf communication inter
auriculaire
 Dysfonctions valvulaires acquises
 Prolapsus de la valve mitrale et/ou épaississement valvulaire
 Cardiomyopathies obstructives.
 Cardiopathies sans risque oslérien
 Cardiopathies ischémiques, hypertensives ou dilatées
 Communication inter auriculaire
 Pontage coronaire de shunt sans communication résiduelle depuis 6
mois
 Prolapsus valvulaire mitral à valves fines sans souffle
 Stimulateurs cardiaques
 Défibrillateur implantable
 Calcification de l’anneau mitral
 Maladie de Kawasaki sans dysfonction valvulaire
 Polyarthrite rhumatoïde sans dysfonction valvulaire

N.B : Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est considéré comme une


cardiopathie à risque d’endocardite et nécessite les mesures préventives.

1-3 Précautions à prendre face au risque infectieux :

Elles sont basées sur la prévention et visent à réduire la bactériémie spontanée et


provoquée par:

 Contact avec le médecin traitant 


 instauration d’une hygiène bucco-dentaire rigoureuse + suivi
 recherche et éradication de tout foyer infectieux. Ainsi, en fonction du
risque, il faut :
 chez les patients à haut risque :
 Les atteintes parodontales nécessitant un détartrage, un surfaçage
radiculaire, les extractions des dents présentant une atteinte pulpaire doivent
se faire sous antibioprophylaxie;
 Contre-indiquer : les extractions des dents incluses profondes ne présentant
pas de risque de désinclusion ou de péri coronarite ; la chirurgie parodontale,
les implants et la chirurgie péri-apicale.

 chez les patients à risque modéré : 


 Les atteintes parodontales, les avulsions dentaires : même précautions que
pour les patients à haut risque;Les traitements endodontiques(les dents
monoradiculées, en une seule séance, sous digue)le tout sous
antibioprophylaxie);
 La chirurgie parodontale, les implants et la chirurgie péri-apicale sont contre-
indiqués.

 Les patients sans risque seront traités sans précautions particulières


vis-à-vis du risque infectieux.

Modalité de l’antibioprophylaxie :

Le protocole : Posologie adulte


 Sans allergie à la pénicilline – 2 ou 3 g d’amoxicilline per os une heure avant
le geste
 En cas d’allergie à la pénicilline – 1 g de pristinamycine per os une heure
avant le geste – 600 mg de clindamycine per os une heure avant le geste

NB : Si plusieurs séances de traitement sont prévues, il faut respecter un


intervalle minimal de 10 à 15 jours entre chaque séance et alterner l’antibiotique
(amoxicilline ; clindamycine ; pristinamycine).

Si une extraction est indiquée, il est demandé :


 Préparer psychologiquement le patient
 Antibioprophylaxie en fonction du cas (classification)
 Respecter intégralement les protocoles des avulsions dentaires
 L’utilisation des vasoconstricteurs est souhaitée
 agir de la manière la moins traumatisante possible
 suivi du patient

1.2. Le risque hémorragique :

-Notions générales :

 20% des patients sont sous anti-vitamine K (FRANCE) → un risque thromboembolique → une
anticoagulation parfois au long cours.
 La prise en charge de ces patients → une attention particulière des actes chirurgicaux car des
complications hémorragiques per ou postopératoires.
 La problématique →Doit- on arrêté ou non la médication anticoagulante ( évaluer le risque
hémorragique lié à notre acte chirurgical et de le comparer au risque de thrombose en cas
d’arrêt du traitement).
 Plusieurs possibilités sont offertes pour limiter le risque hémorragique sans courir un risque au
patient
 Les moyens d’hémostase locale sont d’un grand secours en cas d’hémorragie
 Le risque hémorragique est lié à la prise d’une médication anticoagulante
 Les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires sont prescrits par le cardiologue en
présence d’un risque thromboembolique (thrombose veineuse, thrombose artérielle,
prothèse valvulaire, infarctus récents ou antécédents d’infarctus).

 Les anticoagulants :
Héparine (calciparine®, Lovenox®):par voie parentérale, effet immédiat, durée
d’action de 8 à 12 h.
Anti-vitamines K (Sintrom®): par voie orale, effet prolongée (Sintrom 3j).

 Les antiagrégants plaquettaires 


Aspirine: après son arrêt, le retour à la normale se fait au bout de 7-10 j.
Ticlopidine (Ticlid®) : antihémostatique et antiagrégant plaquettaire. Son action
est plus importante par rapport à l’aspirine.

-Prévention et prise en charge de l’hémorragie :


Avant l’acte opératoire :
 Faire un bon interrogatoire
 L’avis du médecin traitant pour connaître le type de cardiopathie et la
médication en cours ;
-Si le patient sous anti-vitamines K :
Un bilan de coagulabilité: TP (Taux de Prothrombine) 30 % a 45% ou
INR (International Normalized Ratio) entre 2 et 3

- les patients sous aspirine ou ticlopidine : la tendance actuelle est de ne pas


arrêter les antiagrégants plaquettaires

 Classification des actes / risque :


 Actes sans risque hémorragique :
- Soins conservateurs -Soins prothétiques supra-gingivaux -Anesthésie para-apicale,
intraligamentaire ou intraseptale

Conduite à tenir : Aucune mesure particulière

 Actes à risque hémorragique modéré :


- Avulsions simple localisée -Implant unitaire - Surfaçage
Conduite à tenir :-Compression locale intra-alvéolaire -Sutures -Colle biologique
conseillée
 Actes à haut risque hémorragique :
-Avulsions de plus de trois dents - Chirurgie parodontale, mucogingivale -Désinclusion
avec traction chirurgico-orthodontique -Avulsions en zone inflammatoire - Avulsions de
dents incluses - Implants multiples - Enucléations kystiques et chirurgie apicale -Biopsie

Conduite à tenir
1) Si l’INR est inférieur ou égal à 3 :
-Compression locale intra-alvéolaire - Sutures -Colle biologique conseillée

2) Si l’INR est supérieur à 3 :


- Relais des AVK ou HBPM en milieu hospitalier -Compression locale -Sutures -Colle
biologique systématique

 Gestes contre-indiqués :
-Greffe gingivale libre Est déconseillée : anesthésie loco-régionale du nerf alvéolaire
inférieur

Lors de l’acte opératoire :


 Les anesthésies loco-régionales sont déconseillées. L’anesthésique local doit
contenir un vasoconstricteur sauf dans les rares cas de contre-indication de son
emploi
 Eviter tout traumatisme,
 éliminer les tissus de granulation et les débris osseux,
   utiliser les moyens locaux d’hémostase : compression post-chirurgicale,

sutures hermétiques, colles chirurgicales, gouttière compressive,


éponges hémostatiques ;
 si un bain de bouche est prescrit après un acte saignant, ne le débuter
qu’après 24h pour éviter la désorganisation du caillot .
 Lors des prescriptions médicamenteuses :
-Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et l’aspirine sont
contre-indiqués chez les patients sous anticoagulants;
- Les tétracyclines et les barbituriques sont contre-indiqués chez les
patients sous anti-vitamines K car ils potentialisent leur effet.

Après l’acte opératoire :


 Des instructions claires doivent être données au patient
 Protéger le caillot pendant les 3 premières heures en restant au calme.
 Ne pas se rincer la bouche pendant les 24 premières heures.
 Ne pas désorganiser le caillot par des mouvements de succion ou à
l’aide d’objets étrangers (cure dent).
 Ne pas fumer ni boire de l’alcool.
 Ne pas boire ni manger trop chaud les premiers jours.
1.3. Le risque syncopal :
La syncope est un arrêt cardio-respiratoire de très courte durée avec perte de
conscience complète survenant de manière brutale.

Les cardiopathies prédisposant plus au risque syncopal :

 Les cardiopathies ischémiques ;


 les valvulopathies ;
 les cardiopathies congénitales ;
 le rétrécissement valvulaire aortique.

Prévention de la syncope :

 Interrogatoire pour déceler s’il s’agit d’un patient à risque syncopal ;


 préparation psychologique ;
 préparation sédative pour réduire le stress : hydroxyzine (Atarax® 25) ou
diazépam (Valium® 5 mg : 1 cp la veille et 1cp 1h avant l’acte) ;
 lors de l’acte opératoire :
 température ambiante modérée ;
 ne pas intervenir sur un patient fatigué ou à jeun 
   lors de l’anesthésie : utiliser une seringue avec système d’aspiration, la
carpule doit être tiédie, l’injection doit être lente et pour les
vasoconstricteurs les utiliser sans dépasser 0,04mg (4 carpules) ;
·         éviter de provoquer une douleur ;
·         éviter les interventions longues ;
·         surveiller le patient dans la demi-heure qui suit l’acte.

Traitement de la syncope : Face à une syncope, il faut :


 Arrêter les soins ;
 appeler une équipe médicale spécialisée ;
 assurer la vacuité de la cavité buccale ;
 mettre le patient en position allongée avec la tête en hyper extension ;
 un massage cardiaque externe sera accompagné d’une ventilation artificielle
par bouche à bouche ou en utilisant un appareil spécial,
 Procéder parfois à une injection sous-cutanée d’atropine à raison de 0,5 mg.

Quelques pathologies cardiaques :

1-L’hypertension artérielle (HTA) :

L’hypertension artérielle (HTA) est une pathologie cardiovasculaire définie par une pression


artérielle trop élevée.

La conduite à tenir :
 Intervenir avec des chiffres tensionnels inférieurs à 14/8 ;
 collaborer avec l’operateur et le cardiologue
 prévoir une hémostase locale, →fragilité vasculaire 
2-Le rhumatisme articulaire aigue(RAA) :
Le rhumatisme articulaire aigu (RAA), ou maladie de Bouillaud, est
une complication inflammatoire retardée des infections des voies aériennes
supérieures( angine) par  le Streptocoque β-hémolytique du groupe AAeuess

La conduite à tenir : Le chirurgien dentiste se trouve devant plusieurs éventualités :

 Patient atteint d’un RAA :

 Remettre en état la cavité buccale.


 Antibioprophylaxie en cas d’un acte saignant.

 Patient atteint d’un RAA ancien :

 Les mêmes précautions que dans les valvulopathies

 Patient atteint d’un RAA et ignorant son état cardiaque :

 Prescrire des antibiotiques à titre préventif.


 On demande l’avis du cardiologue sur une éventuelle valvulopathies.