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APPAREIL LOCOMOTEUR – Base de l’interprétation des radiographies et sémiologie élémentaire (radiologie standard)

09/10/2019
Alix DEYDIER
CR : Anissa HAMEL
Appareil Locomoteur
Pr. C. CHAGNAUD
20 pages

Base de l’interprétation des radiographies et sémiologie élémentaire (radiologie standard)

Plan du cours
A. Bases physiques ........................................................................................................................................................ 1
I. Principe d’atténuation différentielle..................................................................................................................... 1
II. Principe de la tangence ........................................................................................................................................ 1
III. Rappels de terminologie....................................................................................................................................... 2
IV. La radiographie standard ...................................................................................................................................... 3
B. Sémiologie élémentaire des os ................................................................................................................................. 4
I. Anomalies de densité ........................................................................................................................................... 4
II. Anomalies de forme ........................................................................................................................................... 10
III. Anomalies de structure....................................................................................................................................... 13
IV. Topographie ....................................................................................................................................................... 18

A. Bases physiques

La formation de l’image radiographique dépend de :


• l’absorption différentielle d’un faisceau de rayons X par les structures interposées entre le tube qui
produit le faisceau de rayons X et le détecteur ;
• la tangence du faisceau (règle de la tangence).

I. Principe d’atténuation différentielle

Le corps humain est hétérogène et les éléments ont des coefficients linéaires d’atténuation différents.
L’irradiance sera donc modulée et cette modulation sera retrouvée sur le détecteur et à l’affichage de l’image
sur l’écran.

II. Principe de la tangence

On a un verre cylindrique avec de l’huile d’olive et de l’eau qui ont des coefficients linéaires
d’atténuation très différents.
Si l’on fait une radiographie avec un faisceau vertical (schéma 1), l’image obtenue sera une plage homogène.
En effet, le faisceau aura en toute direction le même coefficient c’est-à-dire celui de l’huile. Il n’y aura donc
aucune ligne de démarcation.
Si on radiographie le verre avec un faisceau positionné à 45° (schéma 2), on aura une projection ellipsoïde
et une plage non homogène en dégradé avec augmentation puis diminution sans démarcation.

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Si le rayon directeur du faisceau est horizontal (schéma 3), on obtient deux plages de tonalités différentes
(graisseuse et hydrique) avec une limite nette entre les deux : un bord.

Schéma 1 : faisceau vertical Schéma 2 : faisceau à 45° Schéma 3 : faisceau horizontal

Maintenant on plonge une lamelle d’aluminium dans l’huile.


Avec un faisceau placé à l’horizontal, on a toujours une plage homogène sans
démarcation. Avec un faisceau à 45°, on a toujours le dégradé. Par contre
lorsque le faisceau est à l’horizontal (schéma ci-contre), on obtient une ligne au
sein d’une plage homogène (deux bords extrêmement rapprochés).
Si cette ligne est très épaisse, elle prendra le nom de bande.

III. Rappels de terminologie

Plage : c’est la zone de l’image sans démarcation en son sein qui peut être homogène ou non. Il peut s’agir
d’une plage opaque ou claire.
En radiographie standard, une image blanche s’appelle une opacité et une image noire s’appelle une clarté.
En effet, opacité signifie que l’objet qui en est à l’origine est opaque aux rayons donc le détecteur ne sera pas
impressionné, ce qui peut sembler paradoxal. De la même manière, une ligne ou une bande dense est blanche
sur le film sur un fond de tonalité variable et une ligne ou une bande claire est noire sur le film.
Bord : c’est une limite nette entre deux plages de tonalités différentes.

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IV. La radiographie standard

Elle est toujours très utilisée puisque, dans l’organisme, sont présentes des structures avec des niveaux
d’atténuation très différents.
Pour l’appareil locomoteur, plusieurs parties du corps vont intervenir :
- l’os minéralisé contient du calcium avec un numéro atomique très élevé donc très atténuant vis-à-vis
des rayons X,
- d’autres structures aux atomes dont les numéros atomiques sont bas avec des coefficients linéaires
d’atténuation plus faibles comme la moelle, les cartilages, les parties molles (muscles, tendons,
vaisseaux, ligaments) et la graisse.
Il y a un fort contraste naturel entre le tissu minéralisé et les parties molle. Les images sont donc
extrêmement informatives et d’une finesse remarquable. C’est la raison pour laquelle la radiographie standard
est le premier examen réalisé dans le cas d’une pathologie de l’appareil locomoteur. Ce n’est pas le cas du
foie, par exemple, pour lequel on utilisera un produit de contraste.

Pour une diaphyse coupée en tronçon, on a en périphérie la corticale et à l’intérieur la moelle osseuse. La
moelle rouge contient 40% de graisse et la moelle jaune 80% de graisse donc elle est peu atténuante.
En appliquant le faisceau de rayons X on a plusieurs zones de tangence des deux côtés :
• au niveau des interfaces tissus mous/corticale
• au niveau face endostéale de la corticale/moelle osseuse.
On obtient alors cette image (ci-dessus) : une faible atténuation autour, un bord, l’image de la corticale, une
plage de faible tonalité au centre (cela ne veut pas dire qu’il n’y pas de corticale devant et derrière, on n’est
simplement pas tangent à ces zones) et la même chose de l’autre côté.
On aura toujours des tangences aux corticales car les os sont des structures assimilables à des cylindres. Pour
la fibula cependant, étant quadrangulaire avec des faces concaves vers l’extérieur, on obtiendra des images
différentes.

A B C

En coupe anatomique sagittale (A) : muscles, tendons, vaisseaux, nerfs se comporteront comme de l’eau, la
corticale se comporte comme du calcium et on a de la graisse en périphérie et à l’intérieur de l’os.

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En cliché radiographique (B et C) : il y a une infinité de tangences aux différentes interfaces muscle/graisse,


eau/corticale, corticale/graisse, eau/graisse, etc. Toutes ces tangences vont être à l’origine de multiples bords
qui vont apparaitre sur le cliché. Il y a également quelques lignes. On a donc une image extrêmement
complexe.

B. Sémiologie élémentaire des os

Nous allons parler de beaucoup de maladies. L’objectif n’est pas de les retenir mais de connaître la sémiologie,
de savoir reconnaître et décrire les anomalies élémentaires.
Il existe des anomalies de densité, de structure et de formes.
Elles peuvent être isolées mais elles sont fréquemment associées. Leur nombre et leur topographie permettent
de s’orienter vers un diagnostic.
En radiologie, il existe une sémiologie élémentaire : on cherche des signes que l’on va regrouper pour les
associer afin de formuler une ou plusieurs hypothèses diagnostiques. C’est en fonction du contexte et d’autres
examens d’imagerie que l’on pourra avoir un diagnostic final.

I. Anomalies de densité

En radiographie conventionnelle, la densité fait référence au coefficient linéaire d’atténuation et non à la


masse volumique bien qu’ils soient liés.
Une augmentation de la densité est une condensation osseuse.
Lorsqu’un os présente une diminution de la densité radiologique, on parle de déminéralisation ou
d’ostéolyse.
Ostéolyse et ostéocondensation peuvent être associés. On parle de lésion de type mixte.

1) Les augmentations de densité

Augmentation de densité locale


Les augmentations de densité peuvent être localisées (focales) et on a une zone qui apparait
hyperdense. Elles s’associent le plus souvent à une anomalie de structure de l’os.
EXEMPLE 1 : Le fémur distal est normal mais le tibia proximal a une plage de très forte
opacité. On a également une anomalie de structure puisqu’on n’observe plus la
différenciation de la corticale spongieuse, on a uniquement une plage homogène sur la
largeur. C’est un ostéosarcome conventionnel de mauvais pronostique.

EXEMPLE 2 : Radiographie des sinus de la face. En projection des sinus, on a une plage
dense assez homogène bien délimitée, les contours sont réguliers, c’est une tumeur
ostéofibreuse du sinus frontal.

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EXEMPLE 3 : Sur l’extrémité supérieur de l’humérus on a une plage de condensation sur


la zone métaphyso-diaphysaire de l’humérus avec un contour spiculé extrêmement
irréguliers. Il s’agit d’un hamartome (ilot condensant bénin géant), c’est la présence
anormale d’os compact à l’endroit du spongieux. C’est très commun et bénin.

En radiographie si les contours sont irréguliers, ce n’est pas forcément malin et


inversement !

EXEMPLE 4 : Chez un patient diabétique, on voit un calcanéum normal et un calcanéum


et d’autres os très dense avec une anomalie de structure.
Il s’agit d’une arthropathie neurogène, c’est le « pied de Charcot ». Le patient a une perte
de la sensibilité proprioceptive et douloureuse. Le diabète est la cause la plus fréquent
mais cela peut aussi se voir avec la syphilis nerveuse, la syringomyélie, etc.

EXEMPLE 5 : On a une zone de condensation très focale aux contours très encochés. La
lésion est à l’intérieur de la médullaire, il s’agit d’une tumeur cartilagineuse bénigne. Les
grains de cartilage se sont ossifiés devenant ainsi radio opaques donc visibles.

EXEMPLE 6 : Augmentation anormale de la densité au niveau d’une des


vertèbres, on parle de « vertèbre ivoire » qui apparait très blanche, elle est
totalement condensée. Ici cette condensation est liée à la maladie d’Hodgkin
mais il peut y avoir un grand nombre d’étiologies.

EXEMPLE 7 : On a une bande de condensation mal circonscrite avec un


dégradé entre la zone normale et la zone pathologique. Il y a une petite anomalie de
forme : c’est un cal osseux chez un enfant après fracture d’impaction. La condensation
correspond à l’ostéoformation avec le cal et ainsi qu’à l’impaction puisqu’il y a eu
augmentation de la concentration en os sur le volume restreint.

Augmentation de densité multifocale


Une augmentation de densité multi focale peut avoir une répartition totalement aléatoire ou sectorielle. Cette
multiplicité va aider pour poser un diagnostic.

i. Répartition aléatoire
Dans ce cas, il n’y a pas de logique dans la topographie des régions touchées. L’augmentation
de densité peut toucher à la fois le squelette axial et le squelette périphérique par exemple.

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EXEMPLE 1 (ci-contre, à gauche) : On a plusieurs vertèbres


denses avec des nodules denses sur la partie médiale de l’aile
iliaque et au niveau sacré. Ce sont des métastases
ostéoplastiques condensantes des os. Le cancer de la prostate
est une des grandes causes chez l’homme.

EXEMPLE 2 (ci-contre, à droite) : Il s’agit de la maladie de


Paget. Plusieurs vertèbres sont concernées par la pathologie,
on pourrait avoir éventuellement le fémur ou les doigts de
manière synchrone ou séparée.
A une image radiologique ne correspond pas une seule pathologie !

ii. Répartition sectorielle


P Répartition multifocale monomélique : elle n’intéresse qu’un seul membre
Cette répartition peut être lié à une mutation somatique précoce survenue dans la cellule à
l’origine d’un bourgeon de membre. Par conséquent, tout le secteur dérivant de cette cellule sera
concerné par la mutation (une partie d’un membre, un membre voire la moitié du corps).

EXEMPLE : Il s’agit de la mélorhéostose, une maladie très rare liée à une mutation plus ou moins précoce.
C’est une maladie qui condense, on a la moitié du sternum, une côte, la clavicule, l’omoplate. Cela dégouline
le long de l’humérus et concerne l’ulna avec respect du radius et de la colonne du pouce, un certain nombre
de métacarpiens et de phalanges sont touchés. On a aussi une anomalie de forme et structure.

P Répartition multifocale hémimélique : elle intéresse un hémi-squelette (moitié du


corps)
EXEMPLE : La partie gauche du crâne et du massif facial est
anormalement dense, les os sont aussi plus gros sans différenciation entre
os cortical et spongieux donc anomalie de forme et de structure. La moitié
droite est parfaitement normale. C’est une mutation très précoce dans le
cadre de la dysplasie fibreuse des os (syndrome de McCune Albright si associé à
troubles endocriniens, peut-être associé à des mixomes, etc.).

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P Répartition sur le squelette axial : elle intéresse le rachis, le crâne, les ceintures, les
côtes mais pas le squelette appendiculaire
Le squelette axial contient la moelle osseuse rouge chez l’adulte (chez l’enfant elle est repartie
dans tout le squelette). Chez l’adulte, une anomalie multifocale retrouvée seulement au niveau
du squelette axial respectant le squelette périphérique laisse donc penser à une pathologie
hématologique.

Augmentation diffuse de la densité


Cela concerne tout le squelette et peut toucher tout l’os ou uniquement un secteur de celui-ci.
Deux pathologies différentes peuvent avoir des images communes.
EXEMPLE 1 : Le bassin et les fémurs sont denses. On a également des
anomalies de formes (multiples fractures sur le fémur droit). Cet os
dense est donc fragile. C’est dans le cadre d’une maladie génétique,
l’ostéopétrose.
/!\ Os dense ne veut pas dire os solide

EXEMPLE 2 : Ici le squelette totalement dense est lié à une intoxication métabolique au
fluor soit une fluorose. Les os sont denses et plus fragiles. Nos sources de fluor sont
diverses : les chewing-gums, le dentifrice, le sel fluoré et l’eau d’alimentation car
certaines communes la supplémentent en fluor. Il faut donc consommer du sel fluoré
uniquement si l’eau de notre commune n’est pas supplémentée puisque la fluorose a
l’effet inverse de celui qui est recherché en ingérant du fluor : elle fragilise les os.

EXEMPLE 3 : coupe de scanner, le squelette est très dense, on ne


reconnait pas ce qui appartient à la corticale ou au spongieux. C’est
une mastocytose systémique.

EXEMPLE 4 : Ici il y a une condensation en bande à chaque plateau


pour chaque vertèbre tandis que la zone équatoriale a une densité
normale (on parle d’un rachis « en maillot de rugby »). Ces deux
images illustrent deux pathologies différentes : l’ostéodystrophie
rénale acquise (à gauche) et l’ostéopétrose (à droite).

EXEMPLE 5 : au niveau des phalanges, ici aussi il y a une répartition


diffuse mais sectorielle. Les diaphyses sont respectées contrairement aux épiphyses
et métaphyses qui sont trop denses. Il s’agit également d’une ostéopétrose.

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EXEMPLE 6 : On a de multiples petits foyers de condensation très proches des articulations, des épiphyses,
très en périphérie. C’est une ostéopoécilie. Il y a de multiples petits îlots condensants bénins, maladie à
découverte fortuite.

EXEMPLE 7 : Des stries denses concernent ici les métaphyses et fusent vers les épiphyses qui ne sont pas
touchées. Le phénomène a lieu en cours de croissance lorsque l’os s’agrandit. C’est une ostéopathie striée.

2) Les diminutions de densité osseuse

Lorsque la diminution de densité est diffuse ou locorégionale, on parle de déminéralisation. Lorsqu’elle est
localisée, très focale, on parle d’ostéolyse. Si on est face à une ostéolyse, il y aura une anomalie de structure
associée.

Déminéralisation locorégionale
Lorsqu’elles sont étendues c’est un diagnostic difficile car on peut faire varier l’impression de densité d’un
os en modifiant les paramètres d’acquisition et de visualisation de l’image. Il est donc intéressant d’avoir un
élément de comparaison pour une anomalie loco régionale (même segment controlatéral radiographié avec
les mêmes paramètres).
Pour une anomalie diffuse ce n’est pas possible, il n’y a aucun élément de comparaison. Cela explique la
difficulté de poser un diagnostic précoce pour l’ostéoporose. On doit par exemple utiliser des procédés tels
que l’ostéodensitométrie pour quantifier.
EXEMPLE : Un poignet est normal tandis que de l’autre côté on a une perte
de densité osseuse loco régionale. Elle démarre au niveau des métaphyses des
os de l’avant-bras, puis les épiphyses, les os du carpe et la base des
métacarpiens. Il s’agit d’une algodystrophie.

Déminéralisation diffuse du squelette


Aucune comparaison n’est possible car tout le squelette est concerné.
L’image dépend de l’exposition (quantité de photons X), la pénétration (énergie des photons X) puis de
l’affichage sur l’écran.

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EXEMPLE 1 : Nous avons cinq versions du même cliché obtenues en modifiant le contraste et la luminosité.
Si l’on met beaucoup plus de rayons X on a une image très noire tandis qu’avec peu de rayons X, le film sera
sous exposé on aura une image très blanche (deux images de droite).
Avec un rayonnement à haute énergie on aura un écrasement du contraste (image centrale) tandis que si on
utilise des photons de basse énergie, le contraste augmente, les os semblent plus blancs (images de gauche).

Pour identifier une anomalie de déminéralisation diffuse, on s’aide alors d’une analyse morphologique avec
l’étude de la :
- diminution d’épaisseur des corticales
- raréfaction des travées du tissu spongieux
- netteté/flou des travées spongieuses
EXEMPLE 2 : microphotographie de vertèbres.

A gauche : coupe anatomique de vertèbre d’un homme jeune (37 ans). On observe un réseau dense de travées
spongieuses et la corticale est épaisse.
A droite : coupe anatomique de vertèbre d’une femme (75 ans) avec ostéoporose post-ménopausique. On
observe une perte des travées spongieuses et une diminution de l’épaisseur de la corticale.
L'ostéoporose est une perte des travées osseuses et de l’os (= moins d’os mais l’os résiduel est normalement
minéralisé). L’os normal est très grillagé car nous avons des travées horizontales et verticales. Lorsque
l’ostéoporose est modérée, le réseau va diminuer et les travées deviennent plus apparentes car moins empilées
sur le plan. En ostéoporose évoluée on ne voit plus que des travées verticales (les travées horizontales ont
tendance à disparaître plus précocement que les travées verticales).

Os normal Ostéoporose modérée Ostéoporose évoluée Ostéomalacie

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EXEMPLE 3 :
A gauche : rachis normal à gauche - A droite : rachis avec ostéoporose
Il y a une perte massive de travées spongieuses. Au niveau morphologique, il y a une diminution d’épaisseur
des corticales et des compressions des vertèbres.

3) Anomalies mixtes diffuses

EXEMPLE : Il y a à la fois déminéralisation et condensation. On peut voir de multiples


zones denses et claires : on appelle cela un « crâne poivre et sel » dû à une
hyperparathyroïdie.

II. Anomalies de forme

On peut observer des augmentations ou des diminutions diffuses de la taille des os.

1) Augmentation diffuse de taille de l’os

EXEMPLE 1 (à gauche) : On voit une vertèbre avec la maladie de Paget.


Elle n’est pas très dense mais a beaucoup moins de travées et les travées
sont plus épaisses et elle est beaucoup plus large.
EXEMPLE 2 (à droite) : Tibia pagétique en fin d’évolution qui a perdu son
galbe devant une sorte de colonne. Il n’a également plus sa différenciation
corticale/spongieux.

Maladie de Paget
Elle démarre vers 45 ans et peut toucher un ou plusieurs os mais jamais la totalité du squelette. Elle se propage
à l’intérieur d’un os. Cela commence par l’épiphyse et s’étend dans la longueur pour les os longs. En effet, il
y a un emballement du processus physiologique du remodelage osseux : un groupe d’ostéoclaste va proliférer
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entrainant une résorption osseuse qui progresse avec une forme de V sur la diaphyse. Après la phase de
résorption, il y a reconstruction mais les corticales sont feuilletées (on perd un peu la différenciation os
spongieux/corticale) et l’os d’origine augmente de taille : il est plus large et plus long.
EXEMPLE 3 (à gauche) : Augmentation de taille locale. Pied avec
un gros orteil démesuré (métatarse et phalanges). On a enlevé le
métatarse du deuxième rayon pour réduire la largeur du pied et
permettre au patient de se chausser. Il s’agit d’une
macrodystrophie lipomateuse qui intéresse plusieurs
mésenchymes où les os et les nerfs et vaisseaux du même secteur
prennent des dimensions supérieures à la normale.
EXEMPLE 4 (à droite) : Affection de même nature que la
précédente mais hémimélique où on a des patients qui ont la
moitié du corps plus développée que l’autre. Le tibia gauche par
exemple est beaucoup plus long que le droit. Cette anomalie
génétique est appelée syndrome de Protée.

2) Diminution diffuse de la taille d’un os

Cette vertèbre est littéralement écrasée par perte de ses propriétés


mécaniques, son corps vertébral se résumant à une petite bande
horizontale. C’est une tassement vertébral majeur appelé « vertebra
plana ». Cela est lié à l’hystocytose chez l’enfant (ganulomatose
presque tumorale). Ce n’est pas dramatique et ça touche le squelette
mais aussi d’autres organes.

3) Augmentation focale de taille

On parle d’un trouble du modelage de l’os : il a perdu son galbe et ses contours
normaux.
EXEMPLE 1 : La métaphyse fémorale distale a augmenté de taille puisqu’il y a une expansion
postérieure. Il y a aussi une anomalie de densité de l’excroissance et de structure, cela fait
une corticale postérieure extrêmement épaisse. Ce type d’ostéosarcome juxta-cortical est
d’agressivité intermédiaire. Il est très rare mais il se situe dans 95% des cas à cet endroit
(phase postérieure de la métaphyse distale du fémur).

EXEMPLE 2 : On a une aile iliaque beaucoup trop épaisse alors qu’elle est normalement
extrêmement fine. On a une belle corticale mais il y a une anomalie de structure : on voit
l’ancien contour de l’os. Chez un adulte, c’est la conséquence d’un hématome sous-
périosté qui a eu lieu pendant l’enfance lors de traumatismes sportifs. Le périoste a été
arraché et il y a eu un hématome entre périoste et os cortical qui s’est ensuite ossifié.

EXEMPLE 3 : La moitié supérieure de la fibula est 5 à 10 fois plus large que la normale.
On a également une anomalie de structure et de densité (zones denses et claires). On ne
reconnait plus rien (corticale/spongieux). On a une dysplasie fibreuse et il y a une tumeur
osseuse.

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EXEMPLE 4 : il s’agit d’une métastase ostéolytique traitée guérie. On observe


une anomalie de taille, de densité et de structure : on ne reconnait plus rien.
L’ostéolyse massive est d’origine métastatique puis après traitement par chimio
et radio, cela s’est reconstitué de manière anormale.

4) Diminution focale de taille

EXEMPLE 1 (à gauche) : Il manque des houppes phalangiennes. C’est une acroostéolyse, une destruction
osseuse des extrémités osseuses due ici à des gelures. Il peut y avoir beaucoup d’étiologies : sclérodermie,
intoxication par chlorure de propyle, mécanique (guitare électrique sans médiator), etc.
EXEMPLE 2 (à droite) : Amputation chirurgicale chez un patient diabétique qui faisait des ostéites que l’on
arrivait pas à traiter.

5) Angulation/incurvation

Les angulations les plus classiques sont les fractures déplacées (clichés ci-dessous).

Il peut aussi y avoir des incurvations.


EXEMPLE 1 (à gauche) : Dysplasie fibreuse. On observe une incurvation du fémur, l’os s’est déformé.
EXEMPLE 2 (au centre) : Maladie de Paget qui intéresse un tibia de profil : il est anormalement incurvé vers
l’avant. C’est ce qu’on appelle une déformation en « lame de sabre ». Il se déforme pour deux raisons : il est
trop long par rapport à la fibula mais il y est toujours attaché donc il va s’arquer. De plus l’os pagétique dans
sa phase de résorption devient mou et peut se déformer.
EXEMPLE 3 (à droite) : Incurvation du tibia chez un enfant dans le cadre d’une neurofibromatose.

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6) Amincissement et épaississement de l’os

A gauche : voûte normale avec le diploé (spongieux) et les tables (corticale)


Au milieu : amincissement focal bilatéral de la voûte. Les tables externes rejoignent les internes en effaçant
le diploé. Ça s’appelle l’amincissement pariétal sénile. On le retrouve en général chez la femme très âgée. Ce
n’est pas grave, c’est juste très impressionnant et inesthétique (elles n’ont plus beaucoup de cheveux).
A droite : épaississement majeur de la voûte du crâne due à une thalassémie (anémie hémolytique). La moelle
doit produire plus de globules rouges donc augmente de volume. L’hypertrophie osseuse est causée par une
hyperplasie de la moelle osseuse et c’est particulièrement sensible au niveau de la voûte du crâne chez l’enfant.

III. Anomalies de structure

1) Anomalie locale de densité

Il s’agit de condensation et d’ostéolyse (voir plus haut).

2) Anomalie d’architecture

Elles peuvent être de quatre types :


- épaississement / amincissement cortical
- épaississement / effacement spongieux
- aspect fibrillaire
- réticulations : parallèles, en rayons de roue

Épaississement / amincissement cortical


L’épaississement cortical est très souvent lié à des « appositions périostées ». C’est une
lame d’os produite par le périoste. Le périoste est une lame porte vaisseaux qui fabrique de
l’os par sa face profonde. S’il se décolle, il forme de l’os en profondeur juste en dehors de la corticale.
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Cette apposition peut avoir plusieurs formes :


P Apposition périostée fine mono lamellaire (ci-dessous, à gauche) : une lamelle d’os épaisse est
pratiquement incorporée à la corticale.
P Apposition périostée fine pluri lamellaire (ci-dessous, à droite) : elles traduisent généralement un
processus tumoral très agressif (ostéosarcome, sarcome d’Hedwig par exemple). On a une image en
« bulbe d’oignon ».
Sur la coupe de scanner du fémur, on voit la corticale et trois fines strates d’os formées en surface et
le périoste qui s’est décollé en plusieurs fois. C’est un ostéosarcome qui est à l’origine de ces
décollements et qui a même détruit les appositions périostées.

P Apposition périostée épaisse (ci-dessous) : les appositions peuvent être très épaisses. Le
périoste se décolle très lentement, sur un temps très long. Il s’agit d’un épaississement
important incorporé à la corticale.

Exemple 4
Exemple 1 Exemple 2 Exemple 3
EXEMPLE 1 : Sur la coupe de scanner passant par l’avant-bras, on a une énorme apposition périostée avec pas
tout à fait la même densité. Il y a eu formation progressive d’un cale sur une fracture de contrainte.
EXEMPLE 2 : Le fémur a, par-dessus la corticale, une deuxième couche devant et derrière. Cela intéresse les
deux membres, c’est l’ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie et Foix. Ces
épaississements périostés diffus touchent essentiellement les membres inférieurs mais aussi les membres
supérieurs et sont associés à un hippocratisme digital.
Cela se rencontre dans des affections thoraciques graves : tuberculose, infection cardiaque droite, cancer
bronchique, etc. Ce sont donc des signes d’alerte.
EXEMPLE 3 : Coupe dans le grand axe d’un fémur. Les corticales sont normales mais on a d’un côté un
épaississement monstrueux. Le périoste s’est décollé très progressivement et cela a formé de l’os. Cela a
même influé sur l’autre côté de la diaphyse. Cela a été fait sous l’influence de la petite tumeur (flèche épaisse)
ostéome ostéoïde (tumeur classique de l’enfant bénigne mais douloureuse) générant de l’inflammation
responsable du décollement périosté et de la production d’os.
EXEMPLE 4 : Au niveau des deux avant pieds, on a un trouble du modelage des métatarsiens qui deviennent
irréguliers aux corticales épaisses. On peut le voir dans l’insuffisance veineuse chronique, dans
l’ostéoarthropathie hypertrophiante, dans l’hyperthyroidie.

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Dans les maladies endocriniennes, les anomalies squelettiques sont diffuses puisque les hormones sont
destinées à tout l’organisme !
P Apposition périostée perpendiculaires « en poils de brosse » : elle se
voit dans des processus tumoraux très agressifs comme les ostéosarcomes.
Le périoste se décolle mais est déjà perforé par la tumeur ce qui lui donne
un aspect de filet (il est plein de trous). L’os n’est produit que là où il en
reste ce qui donne les stries.

P Apposition périostée spiculée : elles sont divergentes, en partant de la


surface de l’os. Dites en « coucher de soleil ». La patiente a une tumeur de
l’extrémité supérieur de l’humérus. On devine les appositions périostées
divergentes.

P Autre cause d’épaississement cortical : maladie de Paget


Il n’y a pas d’apposition périostée. L’aile iliaque droite est pathologique,
elle est plus dense, élargie et a une structure anormale avec des travées
spongieuses épaisses et rares. La maladie de Paget atteint classiquement
l’os coxal.

Autres anomalies d’architectures


L’os a une partie corticale (os haversien dense et compact) et une partie spongieuse (finement trabéculaire).

P Anomalie des travées osseuses


EXEMPLE 1 : Os fibrillaire
Le calcanéum de droite est pagétique (maladie de Paget). L’os est trop dense,
trop gros et les travées spongieuses sont trop rares et trop épaisses.

EXEMPLE 2 : Aspect grillagé


Une seule vertèbre est concernée. Les travées verticales sont anormalement épaisses et moins
nombreuses, la vertèbre a une taille normale. Ceci est visible dans les tumeurs bénignes de
l’os : hémangiomes (tumeur vasculaire à l’intérieur des os, extrêmement fréquent). Ici c’est
cependant une forme agressive où il ne reste que des vaisseaux anormaux et cela va détruire
la vertèbre.
L’ostéoporose intéresserait la totalité du rachis de haut en bas.
EXEMPLE 3 : « Trabéculations en rayons de roue », les travées divergent avec une
disposition radiaire à partir du centre de la voute. C’est un hémangiome de la voûte.
C’est une tumeur vasculaire dont les sites préférentiels sont la voute du crâne et le
corps vertébral. Les autres sites sont exceptionnels.

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P Condensation en verre dépoli : condensation moins compacte que de la corticale.


EXEMPLE 1 : Dysplasie fibreuse de la moitié du squelette. On a une perte de
différenciation, l’os est globalement condensé mais moins dense que la
corticale normale.

EXEMPLE 2 : 3e et 5e métacarpiens sont anormaux. Ils sont élargis et ont


perdu leur différenciation. Ils sont condensés mais moins denses que la
corticale. C’est également une dysplasie fibreuse.

P Structure cotonneuse ou en forme de nuage


Ce crâne présente des îlots de condensation multiples avec des lignes floues,
responsables de cet aspect nuageux. C’est caractéristique de la maladie de Paget
crânienne à un stade très évolué.

P Anomalie de structure en damier ou en dallage


On a une alternance de secteurs normaux et de secteurs
pathologiques qui donne justement cet aspect de damier avec des
limites nettes entre les différents secteurs. C’est également
caractéristique de la maladie de Paget.

P Ostéolyse focale
Ce sont des troubles de la densité et de la structure. On peut déduire sur les radiographies beaucoup de choses
concernant l’agressivité et l’évolution de la maladie.
Pour les lésions condensantes on a peu d’arguments mais pour les lésions ostéolytiques focales on peut avoir
beaucoup d’informations en analysant les contours de la plage d’ostéolyse.
Pour cela, il existe la classification de Lodwick qui permet de classer et de comparer les différentes lésions
ostéolytiques en trois groupes :
Groupe I - les lésions géographiques : plage unique dont on peut en dessiner le contour sans lever le
crayon.
Ia : nette condensée, limitée par une LIGNE ou une BANDE de condensation
Ib : nette non condensée (« lésion à l’emporte-pièce »), limitée par un BORD
Ic : à contour flou, sans limite nette : dégradé progressif entre le centre d’ostéolyse et l’os sain.
Groupe II - les lésions mangées aux mites
Groupe III - les lésions perméatives

Ia : à contour net, limité par un liserai de condensation fin (ligne) ou épais (bande) qui circonscrit la lésion.
Cela correspond à un processus pathologique d’évolution très lente, L’os est résorbé progressivement mais
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a le temps et la possibilité de se reconstruire autour en constituant cette coque d’os néoformé pour circonscrire
la lésion.
Exemple 1 : sur le col fémoral on voit la zone ostéolytique délimité par une bande de plusieurs millimètres
Exemple 2 : plage d’ostéolyse arrondie intéressant métaphyse et épiphyse avec un liserai fin de condensation,
une ligne.
Ib : Il s’agit d’une lésion aux contours nets mais qui aucune condensation périphérique. Elle est délimitée
par un bord. C’est une « lésion à l’emporte-pièce ».
Exemple : On observe une plage d’ostéolyse parfaitement circonscrite mais il n’y a pas de condensation
périphérique.
Ic : Il n’y a pas de délimitation nette, pas de ligne, pas de bord, c’est un dégradé. Il suffit qu’une partie du
contour soit floue pour être classé dans cette catégorie ! En général, cette lésion traduit une lésion très
agressive.
Exemples : il y a une plage d’ostéolyse et un endroit sans limite nette, on ne peut pas dessiner le contour.

II : Lésions mitées ou mangées aux mites. Ce phénomène va intéresser le spongieux, la


corticale ou les deux. Cela correspond à une coalescence de petites lésions
élémentairement de type Ic mais qui ont tendance à confluer.
Exemple : multiples petits foyers d’ostéolyses mal limités qui vont s’agglomérer.

III : Lésions perméatives, c’est extrêmement agressif (ostéosarcome, lymphome) et ce


n’est rencontré qu’au niveau des corticales.
Exemples : on a des petites zones radioclaires verticales donc parallèles au grand axe et aux
limites floues. Au scanner, on voit des petits points correspondant à une colonisation des
canaux de Havers par des cellules malignes qui partent de la cavité médullaire, rentrent dans
les structures vasculaires, élargissent les canaux et ressortent dans les tissus mous.
On a l’impression que la corticale est toujours là, mais qu’elle a été traversée par la tumeur
de part en part en passant par les canaux de Havers par conséquent élargis et donc visibles.

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Anomalies de structures mixtes


Ce sont des lésions associant une ostéolyse et une condensation.

Exemple 1 (à gauche) : ostéome ostéoïde. La lésion interne est ostéolytique de type II mitée et il y a une
énorme plage de condensation à sa périphérie.
Exemple 2 (au milieu) : ostéoblastome qui donne une lésion ostéolytique de type Ia ou Ib avec dans la plage
déminéralisée de la condensation.
Exemple 3 (à droite) : sur ce calcanéum, il manque des travées osseuses. On a une destruction de type mitée
mais aussi de la condensation. Il s’agit d’un ostéosarcome, avec à la fois destruction et production d’os
tumoral. C’est le seul sarcome dont les cellules malignes sont osseuses : on a des ostéocytes tumoraux mais
fabricant de l’os.

IV. Topographie

La topographie de la lésion sur le squelette est importante pour s’orienter vers un diagnostic :
P Est-elle unique, multiple ou diffuse/disséminée ?
P Concerne-t-elle le squelette axial ou appendiculaire? Les deux ?
Il faut retenir que si l’atteinte est sur le squelette axial de l’adulte, il faut
penser en priorité à une maladie en rapport avec la moelle
hématopoïétique.
Il faut aussi savoir :
P le type d’os : long, court ou plat ? C’est important car la fréquence des types histologiques des tumeurs
varie en fonction du type d’os.
P la topographie dans un os en particulier :
Pour les vertèbres : la lésion touche-t-elle le corps vertébral ? L’arc postérieur ? Les deux ? Car des tumeurs
se développent préférentiellement dans l’un ou l’autre. Par exemple, l’ostéome ostéoïde du corps vertébral
n’existe pas, l’ostéoblastome non plus sauf s’il est énorme.
Pour les os longs :
Topographie longitudinale : épiphysaire ? métaphysaire ? diaphysaire ? Plusieurs secteurs = allongée
(épiphyso-métaphyso-diaphysaire) ?
Peu de tumeurs sont étendues (dysplasie fibreuse, lymphome, Ewing). C’est aussi intéressant car une lésion
ostéolytique dans une épiphyse bien limitée a en réalité 99% d’être secondaire à une pathologie de
l’articulation. Si ce n’est pas le cas seules quelques tumeurs primitives se développent initialement à l’intérieur
des épiphyses (chondroblastome, sarcome à cellules claires). On a également très peu de métastases aux
épiphyses mais plus volontiers dans les métaphyses.
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Topographie transversale : intramédullaire centrée ? intramédullaire excentrée ? intra-corticale ? entre


corticale et périoste ? en surface de l’os ?
P Dans quel os en particulier
On a vu l’exemple de la tumeur dense à la phase postérieure de la métaphyse fémorale. Deux autres tumeurs
intéressent dans 95% des cas la face antérieure de la corticale du tibia : la dysplasie ostéofibreuse et
améloblastome.

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