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v.

16 (12/12/2004 21:06)

AGONISTES ß ADRENERGIQUES
Dobutamine Insuffisance cardiaque aiguë Bradycardie Insuffisance coronaire

Aspects fondamentaux
SNA = contingent orthosympathique + contingent parasympathique
Fibres orthosympathiques : distribut° à ~ totalité des viscères, effets par l'intermédiaire de NA et dopamine
Médullosurrénale (secrète Adr) s'intègrent dans le système sympathique

 Recepteur β-Adr
 β1 : tissus cardiaques et appareil juxtaglomérulaire rénal
 Coeur : chronotrope (fréq), inotrope (force), lusitrope, dromotrope (cduct° AV) et bathmotrope (arythmie) +
 App juxtaglomérulaire rénal : augmentation de la sécrétion de rénine
 β2 : fibres musculaires lisses vasculaires, bronchiques et utérines
 relaxation des fibres musculaires lisses
 contrôlent glycogénolyse hépatique et musculaire et la sécrétion de glucagon
 favorisent passage K+ à l'intérieur des cellules (-> risque hypokaliémie au cours d’un stress/admnistration
agoniste, protect° ctre hyperK+ au cours de l'exercice et risque d’hyperK+ si béta bloquant + exercice physique)
 β3 : tissu adipeux
 Régulation des Recepteurs β-adrénergiques
 Nb variable car dégradation / synthèse permanente -> régulations sur plusieurs heures/jours
 Phénomène de désensibilisation (réduction de la réponse cellulaire) après expo prolongée à un agoniste
 Phénomène d’hypersensibilisation lorsque le taux de l'agoniste physiologique baisse
 Rc α-Adr (cf tableau)
 Rcs dopaminergiques : au niveau rénal, mésentérique et cérébral, vasodilatation et augmentation du flux sanguin
-> augmentation diurèse et natriurèse

Principaux effets résultants de la stimulation des Rcs α et β adrénergiques


Rc
Organes cibles Rc Effets physiologiques Effets physiologiques
β1Q β2 Chronotrope +Q
Q
αl Inotrope + β1 β2 Inotrope +Q
Coeur
β1 Dromotrope +Q
αl Bathmotrope + β1 Bathmotrope +Q
Artères coronaires αl VasoconstrictionQ β1 β2 VasodilatationQ
Artères αl VasoconstrictionQ β1 β2 VasodilatationQ
Veines αl α2 VasoconstrictionQ β1 β2 VasodilatationQ
Muscle lisse αl Bronchoconstriction β2 BronchodilatationQ
bronchique
αl α2 Diminution motilité et tonus β1 β2 Diminution motilité et tonus
Tractus digestif
α1 Contraction des sphincters
Rein β1 Augmentation sécrétion de rénine
Pancréas α2 Diminution sécrétion d'insuline β2 Augmentation sécrét° insulineQ et glucagon
Foie αl α2 Augmentation glycogénolyse β2 Augmentation glycogénolyse
Vessie αl Ctract°trigone, sphincter vésical β2 Relaxation détrusor vésicalQ
Utérus αl Contraction β2 RelaxationQ
Tissu adipeux α2 Diminution lipolyse β1 β2 β3 Augmentation lipolyse
Q
Oeil αl Mydriase active
Plaquettes sanguines α2 Augmentation agrégation

AGONISTES ß-ADRENERGIQUES
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(Sympathomimétiques)

Principes des agonistes ß-adrénergiques


 Sympathomimétiques directs (agisse directement s/ Rc Adr) / sympathomimétiques indirects (amphétamines)
(agissent en libérant la NA de ses granules de stockage au niveau de la terminaison nerveuse)
 Sympathomimétiques directs
 catécholamines endogènes (NA, Adr, dopamine) : stimulent Rc α et β
 agonistes β-adrénergiquesQ (isoprénalineQ, dobutamine, salbutamol)
 agonistes α-adrénergiques (éphédrineQ, clonidineQ)

Effets cardiovasculaires des principaux sympathomimétiques


Adr NA Dobutamine Dopamine
dopaminergique >
Mode d’action β2 > β1 > α1 & α2 α1 α2 β1 β1 (β2 α1)
β1 β2 > α1 α2
FC ++ 0 + (dose-dépendant) +
Inotropie ++ ++ ++ ++
Débit cardiaque +++ 0/+ +++ +
Arythmies +++ ++ +/++ 0/+
PAm + ++ 0/+ > 15 µg/kg/min : +
Pression artérielle pulmonaire ++ ++ – 0
1 ~5 µg/kg/min : +
Débit rénal – – 0
> 15 µg/kg/min : –

 Adr
 hormone naturelle, libérée par médullosurrenale et cellules chromaffines lors de stimulation orthosympathique
 Active Rc αQ et βQ-Adr avec ordre d'affinité suivant : β2 > β1 > αQ (1et 2)Q
 Effets vasculaires
Pression Artérielle : effet dose dépendant
 à faible dose (0,1 µg/kg/min) : effet β2 domine -> hypotension
 Pr des poso supérieures, effet α prédomine -> HTA systolique ou systolodiastolique + veinoconstriction
(qui peut participer à l'augmentation du débit cardiaque par augmentation du retour veineux)
Augmentat° pression A. pulmonaire + constrictiction artérioles (peau, muqueuses, viscères notamme t)
 Effets cardiaques
 Puissant agent inotrope positif (β1 surtout), Augmentation modérée de la FC
 A faible dose, augmente Qc (augmentat° VES & FC) -> W cardiaque augmenté -> élévation conso 02 myocarde
 Arythmogène (effet bathmotrope +) et active conduction auriculo-ventriculaire (effet dromotrope +)
 Autres effets
 β2 -> bronchodilatation, relâchement de l'utérus et de la musculature lisse gastro-intestinale
 Fortes doses : mydriase + diminution pression intraoculaire
 Effets métaboliques : élévation glycémie et ac gras libres, hypokaliémie
 Posologie
 Bolus IV : doses de 0,5 à 1 mg
 Perfusion continue : posologies initiales de 0,2 à 0,6 µg/kg/min ensuite adaptées en fct° des effets recherchés
 Voie locale (sous-cutanée ou vaporisation nasale) : propriétés vasoconstrictrices et donc anti-oedémateuses

 Dopamine
 Stimule directement Rc αQ, βQ et dopaminergiquesQ (ordre d'affinité : dopaminergiques > β > α) et peut aussi
agir par mécanisme indirect en tant que précurseur de la NA (Dopamine = précurseur immédiat de NA et Adr)
 Aux faibles doses (1 à 2 µg/kg/min)
 Effets principalement rénaux : augmente débit sanguinQ rénalQ et la natriurèse (effet dopaminergiqueQ)
 Cet effet s'inverse pour des posologies > 12 µg/kg/min
 Entre 2 et 10 µg/kg/min : Effets β-AdrQ apparaissent (inotrope, chronotrope, dromotrope et bathmotrope +)
 Aux fortes doses
 Effet α-Adr : vasoconstrict°Q -> augmente PA systémique (ms limite effets bénéfiques rénaux des faibles doses)
 Pas d'effets centraux car ne franchit pas la barrière hémato-encéphalique
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 Posologie : Toujours perfusion intraveineuse à débit continu, doses variablesQ en fct° de l'effet recherché et
des données hémodynamiques (entre 2 et 20 µg/kg/min)
 Dobutamine (Dobutrex)
 Catécholamine de synthèse, demi-vie ~ 2 min, effets apparaissent environ en 10 min
 Effet pharmaco. dominant : β1 (ms aussi action β2 +, α + et α – dont effet prépondérant est vasodilatateur)
 Effets cardiaques
 Inotrope + puissant sans tachycardie marquée (lorsque < 15 µg/kg/min)
 Epuiset effet inotrope (jamais total) par désensibilisat° Rc β lors utilisat° prolongée (> 72 h)  -> augmenter poso:
phénomène de tachyphylaxieQ
 Lusitrope + (amélioration de la relaxation du ventricule gauche) et action β1+ (bathmotropes et dromotropes +)
 Effets vasculaires dose-dépendants
 2 à 3 µg/kg/min : effet vasoconstricteur très modéré (effet α-agoniste)
 4 à 8 µg/kg/min : effets α et β se neutralisent
 > 15 µg/kg/min : effet β2 vasodilatateur prépondérant mais vasodilatation reste très modérée
 Augmente débit coronaire par vasodilatation coronaire
 Posologie
 administration intraveineuse à débit continuQ
 dose initiale : 2 à 10 µg/kg/min puis adaptée à l'effet recherché et aux données hémodynamiques
 Pas d’intérêt à dépasser la posologie de 20 µg/kg/min

 Salbutamol
 Agoniste β-Adr avec affinité préférentielle pr Rc β2Q -> action bronchodilatatrice (asthme)
 Pas d’effet anti-inflammatoire
 Salmétérol et Formotérol sont des β2-mimétiques à action retardée (environ 15 min) et prolongée (12 h) qui se
distinguent du salbutamol dont l'action est rapide mais brève
 Administration
 IVSE, 1 ~ 10 mg/h en fonction de l'efficacité clinique et spirométrique
 Sous-cut : peut être faite par malade lui-même et recommandée en urgence en attendant l'arrivée du médecin
 NébulisationQ : simple et rapidet efficace : 5 mg dilués dans 4 mL de sérum phy + masque + 6 à 8 L/min d’O2
 Voie orale : efficacité pratiquement nulle
 AérosoQl-doseur +/- chambre d’inhalation (technique d'inhalation +++)
 Indications
 AAG : nébulisations, +/- répétées ttes les 30 à 40 min, +/- par voie IV si échec ou en association pr certains
 Crise d'asthme sans critère de gravité : aérosols à la demande
 β2-mimétiques de longue durée d'action si asthme nocturne (pas d’arrêt brutal car risque d'effet rebond)
 Autre application des agonistes β2-sélectifs : relaxation utérineQ (MAP afin de différer le travail
[tocolyse] et de permettre une maturation adéquate)
 Effets indésirables
 secondaires aux effets périphériques et métaboliques de la stimulation des Rc β2
 surviennent quelle que soit la voie utilisée
 tremblementsQ, tachycardieQ, hyperglycémieQ, trbl du rythme cardiaqueQ, insomnieQ, hypokaliémie, angorQ

Principales indications thérapeutiques (dobutamine, dopamine et Adr)


 Ins cardiaque en stade IV de la NYHA : Dobu 5 à 20 µg/kg/min +/- dopamine à faible dose (surtout si
oligurie)
 Choc cardiogénique
 Dobutamine +/- dopamine en 1ère intention
 Si hypoTA majeure : Adr et NA (inotrope + et action vasoconstrictrice artérielle et veineuse)
 Choc septique
 hypoTA avec Qc élevé et résistances artérielles périph abaissées + dépression myocardique précoce fréquente
 dopamine/dobutamine ou NA/dobutamine (dobutamine pour augmenter débit cardiaque et dopamine ou NA
comme agents vasoconstricteurs pour corriger l'hypotension)
 Arrêt cardiocirculatoire
 Adr 0,5 à 1 mg IVD ttes les 5 min jusqu'à récupération d'une activité cardiaque spontanée
 On peut utiliser d'emblée une dose de 3 mg intraveineux
 Choc anaphylactique : Adr = traitement de référence
 Idéalement : administration IV 0,2 à 0,5 mg avec réinjections de 0,1 à 0,2 mg en fct° évolution symptomato
 En urgence : voie sous-cut ou IM (mêmes poso) ou injection transbronchique (1 mg dans 10 mL de sérum salé)
peuvent être utilisées
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 Contre indications (sauf pour les ß2 en aérosol) :


HTA sévère, hyperthyroïdieQ, insuffisance coronaireQ,
Trouble du rythme ventriculaire, CMO,
CI relative : ins cardiaqueQ

ß BLOQUANTS
(Sympatholytiques)
Propriétés pharmacologiques
Antagonistes sélectifs et compétitifs des récepteurs β-adrénergiquesQ
 CardiosélectivitéQ
 β-bloquants « non cardiosélectifs » se fixent sur tous les récepteurs (β1, β2)
 β-bloquants « cardiosélectifs » = β1-sélectifs (mieux) ont activité antagoniste nettet + puissante sur Rc β1 que
sur récepteurs β2 mais cardiosélectivité est relative (lorsque dose augmente, effet β2-bloquant se démasque)
 Intérêt clinique : la +part des effets 2ndaires des β-bloquants st dus au blocage des Rc β2 (bronchoconstriction,
vasoconstrict° périph, augmentat° lipides plasmatiques, diminut° glycogénolyse hépatique et sécrét°
glucagon...) -> β1-bloquants st mieux tolérés et doivent être utilisés cz les patients diabétiques ou artéritiques
 Caractère lipophile ou hydrophile
 β-bloquants lipophiles (propranolol, métoprolol) : biodispo médiocre (1er passage hépatique +++), T1/2 court
(4-6 h), fixat° protéique imp -> âge, dysthyroïdies, ins hépatique peuvent modifier leur pharmacocinétique
 β-bloquants hydrosolubles (aténolol, sotalol...) : éliminat° rénale prépondérante, faible métabolisme hépatique,
fixation protéique limitée, T1/2 longue (10 à 12 h), insuffisance rénale favorise leur accumulation
 β-bloquants lipophiles franchissent barrière hémato-encéphalique et permettent de restaurer le tonus vagal +++
car diminut° du tonus vagal augmente le risque de mort subite chez les patients coronariens -> intérêt clinique
 Activité sympathomimétique intrinsèqueQ
 = activité agoniste partielleQ lorsque fixation sur Rc
 Effet agoniste partiel β1 => réduit efficacité thérapeutique, mais avantage = faible diminution Fc et inotropie au
reposQ ou lors du sommeilQ ; avec par contre, à l'effortQ, comportement comme les autres β-bloquantsQ
 Effet agoniste partiel β2 (céliprolol) modifie favorablement profil lipidique (baisse du Chol., augmentation du
HDL-C et baisse des TG) mais cet effet est faible et s'atténue avec le temps
 Effet stabilisant de membraneQ ou effet « quinidine-like » Q : pas aux doses habituellet utilisées en
clinique
 lors intoxication, certainsQ β-bloquants ont une action sur canaux sodiques (ralentissement de la conduction) ->
risques de troubles de conduction et d'arythmies ventriculaires graves
 Autres propriétés
 Effet α-bloquant (labétalol, carvédilol) s'ajoute à l'action β-bloquante -> baisse PA dans HTA et améliore
éjection ventriculaire ds ins cardiaque en réduisant la post-charge du VG
 Sotalol : action antiarythmique de classe III de la classification de VaughanWilliams (+ classe II kom tt β-Q)

Propriétés pharmacologiques des β-bloquants


Molécules Nom Sélectivité (β1) ASI Liposolubilité Autres propriétés
Acébutolol Q Sectral Q + + +
Alprénolol Aptine 0 ++ ++
Aténolol Q Ténormine Q + 0 0
Bétaxolol Kerlone + 0 +
Bisoprolol Détensiel, Soprol + 0 + AMM Ins Cardiaque
Cartéolol Mikélan, Cartéol 0 ++ +
Carvédilol Krédex 0 0 + α-bloq, antioxydant, Ins Card
Céliprolol Célectol + + + α-bloquant
Esmolol Brévibloc + 0 +
LabétololQ TrandateQ 0 0 + αQ-bloquant
Métoprolol Seloken, Lopressor + 0 + AMM Ins Cardiaque
Nadolol Corgard 0 0 0
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OxprénololQ TrasicorQ 0 ++ ++
Penbutolol Bétapressine 0 + +
PindololQ++ ViskenQ++ 0 +++Q +
PropranololQ AvlocardylQ, Bétaryl, Béprane, 0Q 0 ++
Sotalol Sotalex 0 0 0 anti-arythmique de classe III
Tertatolol Artex 0 0 +
Timolol Timacor, Bétine, Timoptol 0 0 +
 Régulation des récepteurs β –adrénergiques : Blocage des Rc β entraîne phénomène d’ « up-régulation »
-> augmentation du nb des Rc β -> phénomène de rebond observé à l'arrêt brutal d'un ttt β-bloquant -> n’arrêter ttt β-
bloquant que si nécessaire et tjrs progressivet
Effets des β-bloquants
 Effets cardiovasculaires
 FC : ralentissetQ au repos et s/tt à l'effortQ (effet chronotrope – ), si ASI ralentissent moins FC au repos / nuit
 Contractilité myocardique : effet inotrope –Q, sans cq fonctionnelle au repos cz patient non ins cardiaque mais
peut devenir notable cz patient insuffisant cardiaqueQ
 Débit cardiaque : effets inotrope et chronotrope – => limitation augmentation du Qc et élévation de PA lors de
la stimulation sympathique induite par l'effort -> capacité réduite à l'effortQ
Au repos, diminution du QcQ s/tt due au ralentissement de la Fc, une élévation des résistances périph peut
survenir de façon réflexe à la diminution du débit cardiaque. Cet effet s'estompe le + svt avec le temps, ms peut
persister et aggraver alors des signes d'ischémie périph préexistants (sd de RaynaudQ, artériopathie périph)
 Pression artérielle : suppression de l'effet stimulant du tonus sympathiqueQ sur la libération de rénineQ ->
réductionQ synthèse d'angiotensine II (puissant vasoconstricteur) et de l'aldostérone (rétention hydrosodée) ->
effet antihypertenseur des β-bloquants et augmentation de la kaliémie
 Conso O2 myocarde : inotrope et chronotrope – & baisse PA -> réduct° W cardiaque & conso O2Q myocarde
Parallèlement, augmentat° apports en O2 (améliorat° perfusion coronaire par augmentation du tps de perfusion
diastolique lié à la bradycardie + redistribution du débit coronaire au profit des couches sous-endocardiquesQ)
 Rythme cardiaque et conduction : ralentissement conduction auriculo-ventriculaire (effet dromotrope –) et
diminut° hyperexcitabilité ventriculaire 2ndaire à la stimulation sympathique (effet bathmotrope –)
-> constituent la classe II des antiarythmiquesQ selon la classification de Vaughan-Williams
 Effets sur les bronches : bronchoconstrictionQ++ (au niveau bronchique : surtout Rc β2 + un peu de Rc β1)
 Ts les β-bloquants, quel que soit leur profil pharmaco, st contre-indiqués chez les patients asthmatiques
 Actions métaboliques
 sur le métabolisme glucidique : blocage stimulation des Rc β2 -> diminuent néoglucogenèse hépatique,
glycogénolyse musculaire et sécrétion de glucagon -> il faut utiliser β1-bloquants sélectifs cz patients
diabétiques car ils retardent moins la restauration de la glycémie lors d'une hypoglycémieQ. Les β-bloquants
masquent une partie des symptômes annonciateurs de l'hypoglycémieQ (tachycardie, palpitations, tremblements)
 sur le métabolisme lipidique : modifications modérées : augmentent TG et diminuent HDL-C
β1-bloquants sélectifs modifient moins le profil lipidique que les β-bloquants non sélectifs
 Action oculaire : diminuent la tension intra-oculaire en diminuant sécrétion de l'humeur aqueuse(GAFA)
Indications
INDICATION CARDIOLOGIQUE
 Efficacité du ttt = FC de repos entre 50 et 60 batt/min et un effort modéré (montée d'un escalier par ex.) ne doit
pas l'augmenter de plus de 20 batt/min
 Insuffisance coronaireQ
 β-bloquants = base du traitement de fond de l'ins coronaire chronique
 ttt de choix de l'angor d'effort (surtout si tachycardie, hyperexcitabilité ventriculaire et HTA associées)
 ttt de 1ère intention dans angor instable et ischémie myocardique silencieuse
 Infarctus du myocarde (en l’absence de CI)
 À la phase aiguë : administrés précocement (< 4e h) par voie IV et chez des patients tachycardes et hypertendus,
réduisent la taille de l’IDM et diminuent mortalité de 15 % (propriétés anti-ischémique et anti-arythmique)
 En prévention 2ndaire : réduct° mortalité globale de > 20 % avec un effet + marqué sur incidence mort subite (- 31
%) que sur mort non subite (- 12 %) ; Réduction fréquence des récidives des IDM non mortels (- 27 %)
 Sur mortalité, bénéfices d'autant + imp que patients initialet graves (diminution FEV, arythmie ventriculaire)
 Acébutolol (Sectral) = seul β-bloquant avec ASI qui a prouvé action bénéfique sur mortalité en prévention 2ndaire
 Hypertension artérielleQ
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diminuent PA et complications cardiovasculaires de l'HTA (AVC : - 40 %, coronaropathies - 14 %)
Plurifactoriel : baisse Qc et résistances périph, diminution sécrétion rénine, réduction de la libération de NA
Présence d'un effet α-bloquant associé renforce l'effet antihypertenseur
Ts les β-bloquantsQ commercialisés ont efficacité thérapeutique comparable -> choix en fct° affections
associées Si diabète, AOMI ou BPCO bien équilibrée : β-bloquant cardiosélectif
Si dyslipidémie : β-bloquant avec ASI : Si ins rénaleQ : β-bloquant liposoluble préférable
 Tjrs débuter par faible dose en uneQ priseQ quotidienne
Si objectif tensionnel pas atteint ou si HTA d'emblée sévère (PAs > 180 et PAd > 110) : combinerQ différentes
classesQ d'antiHTA plutôt que d'augmenter la posologie d'un β-bloquant
 Insuffisance cardiaqueQ (3 ont AMM : Carvédilol, métoprolol et bisoprolol)
 Ins cardiaque en stades II, III NYHA, (efficacité pas encore démontrée pr stade IV)
 Chez des patients déjà traités par IEC + diurétiques +/- digoxine, β-bloquant réduisent de 35 % la mortalité
globale et se comportent comme des inotropes + (augmente FEV)
 Seule classe thérapeutique à diminuer la mort subite des patients en ins cardiaque
 Mécanisme : réduction de l'ischémie myocardique par diminution de la conso en O2 du coeur, amélioration de
l'oxygénation des couches sous-endocardiques par diminution de la FC et allongement de la durée de la diastole,
blocage de la stimulation sympathique (dt hyperactivité est néfaste) et du SRAA
 Troubles du rythmeQ
 β-bloquants = classe II de VaughanWilliams (sf sotalol : classe III)
 Action antiarythmique 2ndaire à effet antagoniste sur le sys adrénergique
 ttt de choix de la tachycardie sinusale essentielle si accompagnée d'hyperadrénergie
 ttt curatif et préventif des crises de TJ paroxystique par réentrée intra-nodale
 ttt préventif de choix des FA adrénergiques
 ttt préventif des arythmies ventriculaires ds ctxt d'une cardiopathie ischémique, d'un prolapsus valvulaire mitral,
d'une cardiomyopathie hypertrophique ou d'un syndrome du QT long
 CMH et CMNO  : effet inotrope négatif diminue le gradient de pression intraventriculaire gauche

 INDICATIONS NON CARDIOLOGIQUES


 HTP : diminuent pression ds V portale -> prévention saignement provenant de varices oesophagiennes
 HyperthyroidieQ
 MigraineQ : diminuent fréquence et intensité des crises, mécanisme d'action pas connu
 Glaucome à angle ouvert(GAFA): per os ou localement, diminuent pression intra-oculaire en diminuant
production de l'humeur aqueuse. ATTENTION résorption au niveau de l'oeil -> risque d’effets indésirables
cardiaques ou respiratoires graves chez des sujets sensibles
 Tremblement essentiel
 Ttt du stress : manifestations somatiques de l'anxiété peuvent répondre de façon spectaculaire à de petites
doses de propranolol « prophylactiques »
Contre-indications
 Absolues
 Asthme et BCO spastiques
 BAV haut degré non appareillés
 ins cardiaque aiguë congestive
 Relatives :
Sd de Raynaud, artériopathies périphériques diabète insulino-dépendant
 Ces patho st en fait raret prises en compte devant une indication formelle de traitement β-bloquant ms elles
orientent dans le choix du médicament (cardiosélectivité, activité sympathomimétique intrinsèque. . . )
Effets secondaires
 Aggravation psoriasis, artériopathie périphérique, syndrome de Raynaud
 troubles du transit, du sommeil, asthénie, sd dépressif, impuissance
 Pas contre-indiqués pendant grossesse et l'allaitement mais surveillance rapprochée du nouveau-né dans les
premiers jours suivant sa naissance (risques d’effets 2ndaires cz le nouveau-né, rares : bradycardie, hypoglycémie,
RCIU, hyperbilirubinémie, détresse respiratoire néonatale)
 Effet rebond post sevrage brutal -> Pas d'arrét brutal chez le sujet angineux ou hypertendu
 Adaptation de la posologie si insuffisance rénale ou hépatique
 Surveillance chez le diabétique (signes d'hypoglycémie masqués), cz sujet âgé, en cas de phéochomocytome

 Intoxication aux β-bloquants : peu fréquente mais peut être grave


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 bradycardie + collapsus, voire choc cardiogénique, arrêt circulatoire ou troubles du rythme ventriculaire
 +/- troubles de la conscience et dépression respiratoire centrale
 En l'absence de signe de gravité : ttt = atropine (0,5 à 1 mg en bolus, sans dépasser 3 mg sur 24 h) + remplissage
 Si état hémodynamique d'emblée précaire : glucagon 3 à 10 mg en bolus renouvelable (act° inotrope + à fortes
doses en restaurant l'activité de l’adényl-cyclase sans faire appel au Rc β) ou isoprénaline ou Adr à fortes doses
 SEES / stimulateur externe souvent peu efficace du fait de l'effet bathmotrope négatif des β-bloquants