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Le Judo: La syndesmose tibio-

fibulaire distale.
L’immobilisation versus le
traitement chirurgical.
R. ROUSSEAU (IAL Nollet, Paris)
A. FREY (CHI Poissy/St Germain)
F. KHIAMI (CHU La Pitié-Salpétrière, Paris)
ANATOMIE
Syndesmose=4 groupes
ligamentaires:
1- Ligament tibio-
fibulaire antero-
inferieur ( LTFAI)
2- Ligament Inter-
osseux (LIO)

Golano et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2010)


ANATOMIE
3- Ligament Tibio-fibulaire postéro-
inferieur (LTFPI): superficiel
4-Ligament tibio-fibulaire
transverse: profond

Golano et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2010)


MECANISME LESIONNEL
Propositions et illustrations R . GUIU
antérieur
Talus

LTFAI

médial
latéral

LIO
Tibia

LTFPI

postérieur
Mouvements TFD
1. Rotation neutre

R.GUIU
Mouvements TFD
2. Rotation externe fibula et talus
et mise en tension LTFAI et
convexité LTFPI

R.GUIU
Mouvements TFD
3. Poursuite rotation externe avec
entrainement du tibia par le LTFAI
tendu

R.GUIU
Mouvements TFD
4. Rupture LTFAI

R.GUIU
Mouvements TFD
5. Poursuite rotation externe talus et fibula, tibia qui se
remet en position neutre → dissociation complète mobilité
tibia et fibula

R.GUIU
Mouvements TFD
6. Dilacération progressive LIO

R.GUIU
Mouvements TFD
Hypothèse 1 7.A. Impaction insertion tibiale
avec lésion de délamination LTFIP

R.GUIU
Mouvements TFD
Hypothèse 2 7.B. Impaction insertion tibiale
avec délamination LTFIP
et lésion osseuse ?

R.GUIU
Mouvements TFD
Hypothèse 3 7.C. Avulsion tibiale LTFIP par
Le mouvement luxation postérieure isolée de la
associé du talus fibula ?
entraine
probablement
d’autres lésions
osseuses ( malléole
interne? Fibula?) et
lesion du LLI

Malléole
interne?

R.GUIU
Mouvements TFD
Hypothèse 4 7.D. Recul brutal de la fibula et du
Le mouvement talus qui fracture la marge tibiale
associé du talus postérieure ?
entraine
probablement
d’autres lésions
osseuses ( malléole
interne? Fibula?) et
lésion du LLI

Malléole
R.GUIU interne?
Fracture malléole postérieure
La section complète des trois composantes de la TFD provoquant un diastasis
correspondrait à un mécanisme en valgus pur et est probablement
exceptionnelle en l’absence de lésions osseuses associées et du LLI

R.GUIU
Rechercher la lésion de la
syndesmose!
Pourquoi?
• Fréquent : 11 à 32% (Porter et al, journal of sports medicine, 2014, Mauntel 2017, Mulcahey
2018)
• Mauvais pronostic (Miller et al, sports medicine, 2014)
• Traitement spécifique

Moyens :
1/ Rechercher des signes anamnestiques et des
tests cliniques lors de l’examen

2/ quelle imagerie proposée et quel traitement?


Tests cliniques TFI
(Sman et al, Br J Sports med. 2012)

• Palpation LTFAI
• Flexion dorsale/rotation externe
• Test de Kleiger (Test de provocation en
rotation latérale)

LCM associé !!
• Squeeze test Test de hopkinson
• Cross Leg test
• Test de flexion/compression (en 2 temps)

• Sautillement unipodal !
IMAGERIE
• Rx (F, F en RM et profil strict) Ottawa?
• Échographie
– Très performante pour rupture LTFAI
(Mei Dan et al. The American Journal of Sports Medicine, 2009)

• IRM=gold standard (Oae et al, Radiology, 2003)


– Bilan lésionnel atteinte TFI (howard et al, sport health, 2012)
– Critère de lésion ligamentaire
• Rupture complète
• Rupture partielle
• Aspect détendu (épaississement)
TRAITEMENT MEDICAL
Selon la classification de Porter (2014)

• Grade 1 TT fonctionnel ?, souvent vue tardivement


car bonne tolérance, rééducation

• Grade 2 TT orthopédique de l’orthèse à la botte en


résine (4 à 6 semaines) puis rééducation

• Mais diastasis ou non dans le grade 2 ??


• Burssens in Foot Ankle Int. 2018 (scanner cone beam pour
analyser le diastasis?)
• Lubberts in Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018 (étude
cadavérique = cheville instable si diastasis >3.1 mm )
ET SINON, LA CHIRURGIE…
EXEMPLE SIMPLE…?

Fracture malléole
externe
Marginale postérieure
et diastasis interne
Traitement chirurgical…

Bien réduit!
Oui mais…TDM!
RISQUES A MOYEN ET LONG TERME
• Douleurs
• Raideur
• Synostose
• Arrêt sportif
• Instabilité
Entorse de la syndesmose: militaire
refus du ttt
Revu à 1 mois avec des douleurs et
une impotence +++
DIFFICULTES DANS LES LESIONS DE LA
SYNDESMOSE
• Faire le diagnostic
• Variété lésionnelle
• Associations lésionnelles
Les variétés lésionnelles
Lésion isolée de
la PTI

Aigue Chronique

Sans Avec Sans Avec


diastasis diastasis diastasis diastasis

Rupture Rupture Rupture


partielle complète complète
Les associations lésionnelles

PTI associée

Fracture LLI

Bimalléolaire Maisonneuve Sans diastasis Avec diastasis

Lésion Rupture
Lésion occulte
évidente complète
Lésion des rétinaculum des extenseurs
LESIONS SYNDESMOSES
EVIDENTES
Fracture de Maisonneuve
Avec une lésion du LCM
Avec une incarcération du LCM
Avec une fracture marginale
Chercher le diastasis: lésion occulte
Y a t il une PTI ?

Rajagopalan S. New intra-operative technique for testing the distal tibiofibular syndesmosis. Ann
R Coll Surg Engl. 2010 Apr;92(3):258.
Classification (ESSKA-AFAS)
• Délai prise en charge
– Lésions aigues : < de 6 semaines
– Lésions chroniques: > 6 mois
– Lésions subaigues: entre 6 semaines et 6 mois
TRAITEMENT DES LESIONS AIGUES

• Sans diastasis TFD :


– Traitement orthopédique ?
– Traitement chirurgical?
– Evaluation du potentiel d’instabilité…
– Diastasis dynamique? Ou Diastasis occulte?
• Avec diastasis TFD (entorse grave) :
– Traitement chirurgical
– Réduction + vissage percutané
Classification lésionnelle: la base !
• Grade 1:
– rupture partielle du LTFAI +/- LIO +/-
LCM (partie antérieure) =Pas de
diastasis = STABLE et FACILE-
>traitement ORTHO
• Grade 2:
– Rupture complète du LTFAI +/- LIO +
LCM (parties antérieure et profonde) =
Pas de diastasis = STABLE OU
INSTABLE??? et DIFFICILE->ORTHO OU
CHIR???
• Grade 3:
– Rupture complète de la syndesmose =
Diastasis = INSTABLE ET FACILE -> CHIR
Porter DA. Optimal management of ankle syndesmosis injuries. Open Access J Sports Med. 2014
Que faire devant une lésion isolée de
la syndesmose sans diastasis ?
• Différencier grade 1 et 2 +++
• Car le grade 2 est très souvent instable donc
chirurgical…
• Place de l’évaluation arthroscopique (Turky
Foot&Ankle 2018)

• Grade 1:
– rupture partielle du LTFAI +/- LIO +/- LCM (partie
antérieure) =Pas de diastasis = STABLE et FACILE
• Grade 2:
– Rupture complète du LTFAI +/- LIO + LCM (parties
antérieure et profonde) = Pas de diastasis =
INSTABLE et DIFFICILE
• Grade 3:
– Rupture complète de la syndesmose = Diastasis =
INSTABLE ET FACILE
TRAITEMENT DES LESIONS
AIGUES: les lésions associées

• Fractures
• LCM
FORMES CHRONIQUES SANS
DIASTASIS

• Sans diastasis TFD :


– Avivement de la syndesmose
– Vissage
– Ligamentoplastie de la PTI
– Chirurgie arthroscopique avec endobutton
FORMES CHRONIQUES AVEC
DIASTASIS

• Traitement chirurgical
• But : Réduction du diastasis
• Abord centré sur la TFD
• Excision des tissus fibreux
• Réduction davier (vérifier interligne TT)
• Vissage percutané
• Ligamentoplastie
Technique opératoire:
Réduction / Stabilisation
L’endobouton et position de la vis
Que faire de la vis après ?
• La retirer !!!! 1 à 2 mois post-opératoire
• Retirer la vis améliore la fonction de la
cheville
• La vis casse … et le patient va mieux...

Functional and radiographic results of patients with syndesmotic screw fixation: implications
for screw removal. Manjoo A

Functional outcomes after syndesmotic screw fixation and removal. Miller AN. Arch Orthop
Trauma Surg. 2011 Jul

To retain or remove the syndesmotic screw: a review of litterature. T Scheper


ET EN PRATIQUE…AU JUDO…?
ETUDE SYNDESMOSE INSEP

• Inclusion :
– tout traumatisme sportif aigu de cheville de
février 2015 à octobre 2018
– SHN
• Exclusion :
– traumatisme direct
– Pas d’échographie ou d’IRM
• Recueil données :
– Etude prospective ouverte
– Suivi à J8, 4-6 semaines puis à 3 et 6 mois
Protocole ENTORSE DE CHEVILLE
(EXAMEN CLINIQUE J0)

PROTOCOLE RX SI CRITERES
POLICE OTTAWA

ECHOGRAPHIE
DE CHEVILLE

EXAMEN CLINIQUE
À J3-J6

LESION SANS PAS DE LESION


RUPTURE LTFAI
RUPTURE LTFAI LTFAI

IRM
Résultats

➢329 traumatismes de cheville

➢255 sans atteinte de la TF<

➢74 atteinte TF< soit 22.5%


74 atteinte de la TF< (22,5%)
• 53 hommes, 21 femmes
• Age moyen = 22 ans [15-30 ans]
• Sports principaux touchés
• Judo, lutte, gymnastique (série INSEP en cours)
JUDO
30 lésions de la syndesmose sur 74 soit 40%
30 lésions de la syndesmose sur 63 entorses de la
cheville au judo soit 47%!
Mécanisme
Sensibilité Spécificité

Rotation
20 35% 94%
externe

Varus 23 27% 38%

Flexion dorsale 18 34% 93%

Inconnu 16 22% 70%

Flexion
9
plantaire

valgus 6

• Attention, 23/74 (31%) atteinte LTFAI en varus!


• Mécanisme inconnu : 16/74 (21.5%)
• Au judo, même proportion dans les mécanismes retrouvés
Tests cliniques
J (0-1) Sensibilité Spécificité
Palpation LTFAI 94% 86%
Test RE/flexion 85% 97%
Squeeze test 35% 97%

J (8) Sensibilité Spécificité


Palpation LTFAI 98% 88%
Test RE/flexion 88% 97%

Douleur remontant dans la jambe = 22/74 soit 29.7%


Au judo, même pourcentage
Traitement
Grade 1 Grade 2 Grade 3

LTFAI TT Attelle Botte de Résine chirurgie


Fonctionnel Sauber marche
Total 27 (36.5%) 10 (13.5%) 20 (27%) 15 (20.3%) 2 (2.7%)

30% n’ont pas respecté la durée du port de l’attelle ou botte de marche


2 opérés au judo
Retour à la compétition

LTFAI Semaines
Épaississement 2-3
Rupture partielle 6
Rupture complète 10 ou +

Aucune récidive sauf une entorse contro-latérale


Quelques douleurs résiduelles souvent sur reprise trop précoce
discussion
• Données de la Littérature
– Signes cliniques : bonne corrélation
(Sman et al, Br J Sports med 2013 )
– Pronostic clinique : différences en fonction de la lésion du LTFAI
(miller et al, sport health 2012, Howard et al. Health sports, 2012)
– Utilisation écho/IRM : en cours de validation
(Howard et al. Health sports, 2012, Sikka et al. Foot and ankle international, 2012)

• Perspectives
– Poursuite de l’étude INSEP jusqu’à fin 2018
– Intérêt d’une étude multicentrique
– Optimiser l’arbre décisionnel d’imagerie et choisir le bon
traitement en cas de rupture du LTFAI (partielle versus complète)
avec lésions associées ou non
Take home message
• Faire le diagnostic+++
• Judo: lésion de la syndesmose non rare, se méfier des
« fausses-entorses du LLE »
• Outils cliniques
– Anamnèse = DorsiFx avec rotation latérale, inconnu
≠ varus équin forcé (« classique » entorse du LCL)
– Signes cliniques spécifiques (dorsiFx RL, palpation)
• Échographie/IRM
– Si lésion du LTFAI en échographie, faire une IRM
– Poursuivre étude sur la recherche d’un diastasis
• Traitement
– Pas de traitement fonctionnel
– Lequel en cas de rupture partielle et quelle durée?
– Lequel en cas de rupture complète mais sans diastasis?
Take home message
• Syndesmose: indication chirurgicale:
– Diastasis
– Lésion associées
• Grade 2=grade « discuté »
– Orthopédique au minimun
– Toujours chirurgical en cas de diastasis
– Chirurgie si haut niveau ou grade 2 avec lesions
instables (LCM, fracture associées, lésions étendues
avec rupture complète)
• Technique rigoureuse donne de bons résultats
fonctionnels
• Mauvais diagnostic=Mauvais résultats