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Des mêmes auteurs, dans la même collection


L’attachement  : approche théorique, par N. Guédeney et A. Guédeney.
2016, 4e édition, 376 pages.
Petite enfance et psychopathologie, par A. Guédeney. 2014, 312 pages.

Dans la même collection


Adolescence et psychopathologie, par D. Marcelli, A. Braconnier. 2013,
8e édition, 688 pages.
Enfance et psychopathologie, par D. Marcelli, D. Cohen. 2012, 9e édition,
688 pages.
Psychopathologie de la scolarité. De la maternelle à l’université, par
N. Catheline. 2012, 3e édition, 432 pages.
Psychopathologie transculturelle, par T. Baubet, M.-R. Moro. 2009,
312 pages.
Le développement affectif et intellectuel de l’enfant, par B. Golse. Collec-
tion « Médecine et Psychothérapie ». 2008, 4e édition, 400 pages.
Psychopathologie du sujet âgé, par G. Ferrey, G. Le Gouès. 2008, 384 pages.
L’autisme et les troubles du développement psychologique, par P. Lenoir,
J. Malvy, C. Bodier-Rethore. 2007, 2e édition, 280 pages.
Manuel de psychologie et de psychopathologie clinique générale, par
R. Roussillon et al. Collection « Psychologie ». 2007, 720 pages
Introduction à la psychopathologie, par A. Braconnier, E. Corbobesse,
F. Deschamps et al. 2006, 352 pages.
La schizophrénie de l’adulte. Des causes aux traitements, par M. Saoud,
T. d’Amato. 2006, 248 pages.
Psychopathologie de l’adulte, par Q. Debray, B. Granger, F. Azaïs. 2005,
3e édition, 416 pages.
Psychopathologie du nourrisson et du jeune enfant, par P. Mazet,
S. Stoléru. 2003, 448 pages.

Autres ouvrages
L’angoisse de séparation, par D. Bailly. Collection « Médecine et Psycho-
thérapie ». 2004, 2e édition, 160 pages.
Les Âges de la vie
Dirigée par Pr Daniel Marcelli

L’attachement : approche
clinique et thérapeutique
Nicole Guédeney, Antoine Guédeney
Avec la collaboration de :
F. Atger, C. Attale, V. Bekhechi, L. Dubois de Bodinat,
I. Duquesnoy, R. Dugravier,

L. Evrat, C. Genet, C. Lamas, W. Lahouel-Zaier, A.-S. Mintz,


M. Moralès-Huet, F. Perdereau,

C. Rabouam, S. Tereno, L. Vulliez-Coady

2e édition
Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que
représente pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le
domaine universitaire, le développement massif du « photo-copil-
lage ». Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les
établissements d’enseignement, provoque une baisse brutale des
achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs
de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement
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ISBN : 978-2-294-74519-5
e-ISBN : 978-2-294-74581-2

Elsevier Masson  SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442  Issy-les-Moulineaux cedex


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Liste des collaborateurs
Frédéric Atger, pédopsychiatre, ancien chef de clinique-assistant des hôpi-
taux de Paris, chef de service, bureau d’aide psychologique universitaire,
Fondation Santé des Étudiants de France, Paris.
Catherine Attale, pédopsychiatre, praticien hospitalier, Centre Didier
Anzieu, Lyon.
Violaine Bekhechi, pédopsychiatre, praticien hospitalier, service de pédia-
trie et CAMSP, centre hospitalier régional d’Orléans.
Ludivine Dubois de Bodinat, pédopsychiatre, Exercice libéral, Lisbonne.
Isabelle Duquesnoy, pédopsychiatre, Centre médico-psychologique
enfants, Vincennes.
Romain Dugravier, pédopsychiatre, praticien hospitalier, centre de psy-
chopathologie périnatale, Institut Paris Brune (CPPB), centre hospitalier
Sainte-Anne, Paris.
Laurence Evrat, psychologue, psychothérapeute, Paris.
Christine Genet, psychiatre, praticien hospitalier, centre hospitalier Jean-
Martin Charcot, Plaisir.
Antoine Guédeney, pédopsychiatre, professeur de psychiatrie de l’enfant et
de l’adolescent, hôpital Bichat-Claude-Bernard ; université René-Diderot-
Paris-VII, unité INSERM PSIGIAM U 669.
Nicole Guédeney, pédopsychiatre, ancien chef de clinique-assistant des
hôpitaux de Paris, praticien hospitalier, docteur ès sciences, département
de psychiatrie, Institut Mutualiste Montsouris, Paris.
Claire Lamas, psychiatre, ancien chef de clinique-assistant de la faculté,
département de psychiatrie de l’adolescent, Institut Mutualiste Montsouris,
Paris.
Wafa Lahouel-Zaier, pédiatre praticien hospitalier, DIU de médecine et réa-
nimation néonatale, DU de médecine fœtale, maternité des Lilas, Paris.
Anne-Sophie Mintz, pédopsychiatre, praticien hospitalier, département de
psychiatrie infanto-juvénile, Institut Mutualiste Montsouris, Paris.
Martine Moralès-Huet, psychologue-psychothérapeute, Service Psycho-
thérapique pour enfants et adolescents, Hôpital Civil, Hôpitaux Universi-
taires de Strasbourg (HUS), Strasbourg.
Fabienne Perdereau, pédopsychiatre, ancien chef de clinique-assistant de
la faculté de Paris ; praticien hospitalier, thérapeute familiale au Centre
de santé mentale et de réadaptation de Paris – MGEN.
VI

Catherine Rabouam, psychologue, psychothérapeute, centre médicopsy-


chologique, Institut Mutualiste Montsouris, Paris.
Susana Tereno, docteur en psychologie, professeur associée, psychologue
clinicienne, thérapeute familiale, institut de psychologie, université Paris
Descartes-Sorbonne Paris Cité, laboratoire de psychopathologie et proces-
sus de santé (LPPS, EA4057).
Lauriane Vulliez-Coady, pédopsychiatre, chef de clinique, service de
pédopsychiatrie du CHU de Besançon, université de Franche-Comté.
Liste des abréviations
AAI Adult attachment interview
ABC Attachment and biobehavioral catch up
AI Adoption internationale
AQS Attachment Q-sort
BASQ Brief attachment screening questionnaire
BPD Borderline personality disorder
BS Base de sécurité
CAPA Child and Adolescent Psychiatric Assessment
CATS Client attachment to the therapist scale
CAVEAT Clinician assisted video-feedback exposure-approach therapy
CAVES Clinician assisted video-feedback exposure session
COS Circle of security
CPP Child-parent psychotherapy
DCM Dementia Care Mapping
DDT Dyadic developmental therapy
DI Déficience intellectuelle
DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual – Revision 4
DSM-V Diagnostic and Statistical Manual – Revision 5
FA Figure d’attachement
FPN Faible poids de naissance
FRP Fonction réflexive parentale
GP Grande prématurité
HH Hostile-helpless
HPA Hypothalamic Pituitary Adrenocortical
IA Insightfulness assessment
ICD International Classification of Diseases
IHDP Infant health and development program
IMC Infirmité motrice cérébrale
IPP Infant-parent psychotherapy
MAST Manchester attachment scale
MBTF Mentalized based treatment for families
MBTP Mentalization based treatment for parents
MCAS Manchester child attachment story
MIO Modèle interne opérant
MITP Mother infant transaction program
MM Maladie mentale
MMSE Mini mental state examination
MTB Neonatal individualized developmental care and assessement program
MTFC-P Multidimensional treatment foster care for preschoolers
MTP Mothers and toddlers program
NICHD National Institute of Child Health and Human Development
NIDCAP Neonatal individualized developmental care and assessement program
VIII

PAAS Preschool attachment assessment system


PASI Paediatric attachment style indicator
PDA Parent diary attachment
PDI Parent development interview
PFR Promoting first relationships
PRI Program in relational intervention
PT-AAI Patient therapist adult attachment interview
PTSD Post-traumatic stress disorder
RAD Reactive attachment disorder
RPQ Relationship problem questionnaire
SBHO Secure base safe haven observation list
SCPD Symptômes comportementaux et psychologiques de la démence
SMK Soins maternels kangourou
SSP Strange situation procedure
STRS Student teacher relationship scale
SVP Standard visiting procedure
TCA Trouble du comportement alimentaire
TD Trouble dissociatif
TDAH Trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité
TDCS Trouble désinhibition du contact social
TED Trouble envahissant du développement
TGP Très grande prématurité
TLP Trouble limite de la personnalité
TOM Theory of mind
TOP Trouble oppositionnel
TPP Toddler-parent psychotherapy
TRA Trouble réactionnel de l’attachement
TSA Trouble du spectre autistique
USIN Unité de soins intensifs de néonatalogie
VIPP Video-feedback intervention to promote positive parenting
WAOQ Ward attachment observation questionnaire
WMCI Working model of the child interview
Préface
L’attachement
Voici un ouvrage extrêmement complet et pratique sur la clinique de
l’attachement. Un groupe de cliniciens motivés, avec une formation
assez homogène nous propose, sous la coordination d’Antoine et Nicole
Guédeney, un ensemble de chapitres déclinant les divers aspects d’une
théorie maintenant bien établie et dont on trouvera les développements
conceptuels dans un premier ouvrage dirigé par ces deux mêmes auteurs
au sein de cette même collection. Au travers de ces deux ouvrages, le lec-
teur pourra donc accéder aux données scientifiques et théoriques les plus
récentes mais aussi aux applications pratiques. Que vaut en effet une théo-
rie qui ne se soucie pas de la clinique, que vaut un enseignement qui ne
cherche pas à faire le lien entre la théorie et la pratique ?
En ce sens, tous les auteurs qui ont participé au présent ouvrage sont à
féliciter pour leur constante attention à articuler le plus clairement pos-
sible le niveau de l’observation clinique et le niveau théorique. Pendant
longtemps, la théorie de l’attachement a en effet fonctionné comme un
beau concept théorique, mais dont les applications cliniques restaient en
suspens, sauf dans quelques domaines décrits dès le début par son créateur,
John Bowlby. Avec ce présent travail, on ne peut plus faire ce reproche ! Le
champ qui est ici présenté est impressionnant puisqu’il va des situations
bien connues de la clinique de l’attachement telles que les placements,
l’adoption, les deuils et les séparations, jusqu’à des domaines où l’on attend
moins cette théorie, tels que la question de l’autorité, du handicap, de la
précarité, avec bien sûr les conséquences du modèle d’attachement sur le
développement de l’être humain à l’adolescence, à l’âge adulte, et même
chez la personne âgée !
En réalité, peu de domaines cliniques échappent à la problématique de
l’attachement, et les divers auteurs nous invitent en fait à une relecture de la
clinique à la lumière de cet angle de vue. Il est vrai aussi que la théorie de
l’attachement se révèle vivante, évolutive et créatrice, en particulier grâce
à la conception puis à la description des modèles internalisés de l’atta-
chement permettant d’articuler les facteurs externes d’environnement au
sens le plus large et les facteurs intrapsychiques ouvrant à la compréhen-
sion psychopathologique. De cet ouvrage, il ressort incontestablement des
conclusions très concrètes, pratiques, que bien des cliniciens et peut-être
même des institutions devraient s’attacher à mettre en œuvre. C’est dire
l’intérêt de sa lecture qui devrait concerner tous les cliniciens et tous les
responsables d’institutions accueillant non seulement des enfants mais
aussi des individus ayant dépassé l’âge de l’enfance. Cet ouvrage devrait
X

donc connaître un succès analogue à la première édition qui a été tellement


complétée et remaniée qu’on peut considérer cette seconde édition comme
un nouvel ouvrage à part entière.
Daniel Marcelli, professeur émérite de psychiatrie
de l’enfant et de l’adolescent
Directeur de la collection Les Âges de la vie, Elsevier-Masson
Avant-propos
Cette deuxième édition de l’ouvrage L’attachement : approche clinique change
de titre pour devenir L’attachement  : approche clinique et thérapeutique.
Presque entièrement révisée, cette nouvelle édition comprend six chapitres
supplémentaires, traitant de sujets aussi divers que l’exercice de l’autorité,
l’enfant handicapé ou la précarité.
Cet ouvrage veut rendre compte du développement continu de l’applica-
tion de la théorie de l’attachement à la clinique, et ceci à toutes les étapes de
la vie et dans des contextes de plus en plus diversifiés. À la demande des
lecteurs de la première édition, les chapitres déjà existants ont été étoffés en
ce qui concerne les suivis thérapeutiques. Par exemple, le chapitre sur les
troubles de l’attachement, si fréquents dans certaines populations et pour-
tant encore très mal connus, décrit les éclairages psychopathologiques les
plus récents et donc les nouvelles approches thérapeutiques. La richesse
des apports de la théorie de l’attachement à l’enfance (protection, santé
mentale et pédiatrie) est maintenant reconnue par tous. Les professionnels
de la petite enfance pourront ainsi découvrir la complexité des questions
touchant à la prématurité, au handicap, et de manière générale à l’exercice
de la pédiatrie. Le développement des connaissances entre théorie de l’atta-
chement et pédagogie, et les apprentissages sont en plein développement,
mais également celles concernant les adolescents ou les personnes âgées.
Les auteurs, tous cliniciens et théoriciens expérimentés de l’attachement,
ont essayé à la fois de transmettre leur expérience clinique et thérapeu-
tique mais toujours en s’appuyant sur les données scientifiques récentes,
comme le montrent les références bibliographiques. Ils y ont contribué
avec enthousiasme, rigueur et endurance, et nous les remercions de tout
notre cœur pour leur engagement. À notre époque, l’apport de la théorie de
l’attachement prend toute sa valeur. Comprendre les phénomènes cliniques
et interpersonnels dans une dimension transversale, centrée sur la peur et
l’inconnu, et les réactions au vécu de menaces apporte un choix d’options
thérapeutiques, prioritaires ou associées à d’autres, au service des patients et
de leurs familles. Nous espérons dans cette nouvelle édition, démontrer une
fois de plus la rigueur, la pertinence de concepts comme celui de la sécurité
ou de la confiance, quand ils sont saisis dans leur complexité. Nous pensons
que cette édition aidera chaque professionnel, dans le domaine qui est le
sien, à se sentir encore plus confortable et explorateur dans ses choix sur la
manière d’aider les personnes dont il a la charge.
Nicole et Antoine Guédeney
1 Garde non parentale
des enfants (crèche
ou nourrice) : séparation
et nouveaux liens
d’attachement. Aide
aux professionnel(le)s

Catherine Rabouam

La garde non parentale d’un enfant implique des séparations d’avec ses
parents, fréquentes, régulières, souvent quotidiennes, et plus ou moins
longues. La théorie de l’attachement peut aider à explorer ses effets sur le
développement et la qualité de ses attachements à ses parents en tentant
de répondre aux interrogations portant sur trois points principaux  : les
effets de la séparation imposée par la garde non parentale sur la sécurité
des attachements de l’enfant  ; l’attachement de l’enfant aux personnes
qui s’occupent de lui lorsqu’il séjourne régulièrement et plusieurs heures
par jour dans une crèche ou chez une nourrice ; et l’influence possible sur
l’adaptation socio-émotionnelle ultérieure des enfants.

Influence de la garde non parentale


sur la sécurité de l’attachement aux parents
À partir des années 1970, de plus en plus de femmes sont entrées dans la
vie professionnelle, reprenant leur travail quelques mois, voire quelques
semaines après la naissance de leur bébé. Les jeunes mères sont d’autant
plus enclines à éprouver un profond sentiment de culpabilité qu’émerge
alors dans les pays anglo-saxons (mais pas en France) un débat passionné
sur les mères au travail et sur la garde de l’enfant pendant la journée
(Karen, 1998). La théorie de l’attachement est alors au cœur du débat qui
oppose notamment Scarr (1984), représentante des mouvements féministes
et défendant l’activité professionnelle des jeunes mères, et Belsky (Belsky
et Steinberg, 1978), qui souligne le risque d’émergence d’un attachement
insécure chez les jeunes enfants très tôt séparés de leur mère pour être mis
en crèche. Ce dernier conclut dans un premier temps qu’un mode de garde
de grande qualité ne semble compromettre ni le lien du jeune enfant à ses

L’attachement : approche clinique et thérapeutique


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2 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

parents ni son développement. Il évoque néanmoins le risque de survenue


de troubles émotionnels chez des bébés confiés très tôt et à plein temps à
des structures collectives sans qualité. La qualité des soins prodigués semble
alors le seul facteur déterminant : à cette époque, on pense que si la crèche
est de bonne qualité, sa fréquentation, même durant de longues heures
hebdomadaires, n’augmente pas les risques d’attachement insécure.
Belsky (1986) précisera par la suite que l’entrée précoce et la fréquenta-
tion intensive de la crèche ou de la nourrice constituent aussi une épreuve
pour les enfants sécures, et entraînent un risque sur la sécurité de l’attache-
ment, comme toute situation de séparation d’avec les parents. La précocité
de l’entrée et l’intensité de la fréquentation sont associées, spécialement
pour les lieux de garde collectifs, à un niveau plus élevé d’agressivité et de
problèmes de comportements entre 2 ans et 11 ans, ceci une fois contrôlées
les variables familiales et la qualité de l’accueil.
Pour Bowlby (1988), des séparations quotidiennes répétées d’avec la mère
avant l’âge de 3 ans ne sont pas souhaitables pour l’enfant, à moins qu’il
ne soit confié à « une personne affectueuse et stable, se comportant avec lui
comme une mère substitutive pendant plusieurs années », autrement dit à
une nourrice s’occupant de lui durablement. Cette position, exagérément
caricaturée par ceux qui s’y opposaient, et particulièrement des féministes,
suscita beaucoup d’hostilité à son égard et à l’égard de la théorie de l’atta-
chement. Sroufe, de son côté (1988, cité par Rutter, 1999) pointe le fait
que les enfants qui sont gardés expérimentent la séparation ainsi que le
retour de leur mère comme prédictibles. Il insiste sur l’importance de la dis-
ponibilité émotionnelle et de la proximité de la mère pour l’enfant dans ce
contexte de séparations quotidiennes.
En 2001, Belsky présente les conclusions d’une étude de grande ampleur,
conduite par le National Institute of Child Health and Human Develop-
ment (NICHD) à propos des effets des modes de garde non parentale pré-
coce sur la sécurité de l’attachement aux parents. Ces effets ne seraient pas
seulement liés à la qualité des soins donnés, mais également à la quantité de
temps passé en garde non maternelle. Ces études montrent que si la garde
de l’enfant en dehors de la famille dure plus de 10 heures hebdomadaires
dès la première année de vie, et que la mère n’est pas particulièrement
sensible, le risque d’attachement insécure, mesuré à la strange situation ou
situation étrange à 15 et 36 mois, augmente (Belsky, 2001, 2004). Les fac-
teurs quantité de temps et précocité de la garde non parentale augmentent
le risque d’attachement insécure de l’enfant à ses parents.
D’autres études montrent qu’un plus grand nombre d’heures de garde
non parentale pour un enfant prédit moins de sensibilité maternelle (quand
les enfants ont 6 mois) et moins d’engagement positif de l’enfant avec sa
mère (Howes et Spieker, 2008). Ces résultats sont particulièrement impor-
tants quand on sait que, du fait du travail des femmes en dehors de la
Garde non parentale des enfants (crèche ou nourrice)... 3

maison, de plus en plus d’enfants sont gardés en crèche durant les trois
premières années de leur vie, et que leur séjour quotidien y est de plus en
plus long. Pourtant, en France, très peu d’études paraissent sur les effets de
la garde non parentale sur le développement de l’enfant, alors que 80 % des
femmes françaises travaillent et que près de 60 % des enfants de moins de
3 ans ont leurs deux parents qui travaillent (Guédeney et al., 2004).
La manière très disparate dont les auteurs relatent les résultats de ces
études (Belsky, 2001), comme l’importance de la controverse entre les fémi-
nistes et les « attachementistes » aux États-Unis dans les années 1980, mon-
tre que cette question reste brûlante. Elle a donné et donne encore lieu à des
prises de position idéologiques ou politiquement correctes qui altèrent la
portée scientifique de ces études rigoureuses. La question des répercussions
de la garde non parentale sur le développement des enfants apparaît donc
à la fois cruciale et très difficile. Il s’agit d’un modèle complexe, avec de
nombreuses variables difficiles à contrôler (d’où les résultats parfois contra-
dictoires des nombreuses études faites aux États-Unis). Pour évaluer les
effets de la garde non parentale, on doit en effet tenir compte de multiples
facteurs : la qualité de la relation du bébé à la mère, celle de la relation aux
auxiliaires, l’âge d’entrée à la crèche et le nombre d’heures de fréquentation
de la crèche. Belsky (2001) conclut à partir de résultats de l’étude du NICHD
que la garde parentale a un effet insécurisant sur l’attachement des enfants,
quoique d’ampleur modérée, et ce d’autant plus que l’âge de début est pré-
coce, la fréquentation supérieure à 20 heures par semaine, et la qualité des
soins insuffisante.
Ces études sur les conséquences de la garde non parentale des enfants ont
également fait un lien entre l’intensité (nombre d’heures) de la fréquenta-
tion d’un mode de garde collectif et davantage de problèmes de comporte-
ment à 4 ans et demi (Belsky, 2001), mais aussi avec plus de prise de risque
et d’impulsivité à 15 ans (Vandell et al., 2010).
En revanche, avoir bénéficié d’un mode de garde de très bonne qua-
lité est associé à moins de problèmes de comportement à 2, 3 et 15  ans
(Belsky, 2010). Un lien a aussi été montré avec de meilleures compétences
cognitives et de langage à 15 mois et 2  ans, une fois contrôlés les fac-
teurs familiaux, comme la stimulation cognitive à la maison et les habiletés
langagières de la mère (Belsky, 2009), mais aussi de meilleures performances
cognitives et académiques à 15 ans (Vandell et al., 2010).
Dans un modèle explicatif de risques cumulatifs, l’insuffisance de la qua-
lité des soins non parentaux apparaît comme un facteur de risque addi-
tionnel pour des enfants vulnérables ou venant de familles à risque. Mais
un modèle compensatoire met en avant que ces enfants sont ceux qui ont
le plus à gagner d’une garde parentale de haute qualité. Enfin, suivant le
modèle dit « des ressources perdues », les enfants sans problème et correc-
tement stimulés à la maison seraient ceux qui auraient le plus à perdre en
4 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

fréquentant un lieu de garde non parental, particulièrement si celui-ci n’est


pas de qualité optimale (Guédeney et al., 2004). Une étude pilote menée
dans une crèche française sur les liens entre sécurité de l’attachement, tem-
pérament et problèmes de santé à l’entrée en crèche a montré d’une part
que les enfants les plus malades à l’entrée en crèche sont des enfants diffi-
ciles avec attachements insécures ou en retrait, mais aussi que les enfants
sécures sont les plus sujets au retrait relationnel à l’entrée en crèche : ceci
semble confirmer l’idée que les enfants sécures éprouvent une certaine souf-
france à l’entrée en crèche (Guédeney et al., 2004).
Il ressort aussi des études que les facteurs et les processus familiaux
(conditions économiques, qualité du couple parental, mère non déprimée,
soins parentaux sensibles aux besoins de l’enfant) ont un poids supérieur
dans la prédiction du fonctionnement et du bien-être de l’enfant à celui des
facteurs non parentaux, dont les caractéristiques de l’accueil non parental
(Belsky, 2001). Mais Belsky (2009) conclut que si les effets de la garde non
parentale restent modestes en eux-mêmes, même s’ils ne sont pas insigni-
fiants, ils concernent énormément d’enfants, et que des petits effets et des
facteurs de risque modérés peuvent s’additionner et avoir de grandes consé-
quences en termes de santé publique. Il insiste sur l’importance de donner
aux parents le choix d’élever eux-mêmes leurs enfants ou pas, et de les
sensibiliser à rechercher des gardes non parentales de qualité, et à garantir
leur disponibilité.
De nombreuses mères ont besoin, pour leur équilibre personnel autant que
pour des raisons matérielles, de retravailler en dehors de la maison avant la
fin de la première année de l’enfant. La satisfaction de la mère quant à
la solution trouvée est un aussi un facteur important : lorsque les parents
sont suffisamment à l’aise avec leur décision et si le bébé a une nourrice ou
une auxiliaire de crèche qui lui permet de s’attacher à elle et lui procure un
sentiment de sécurité, l’enfant peut développer un attachement sécure avec
elle, tout en construisant de solides liens avec ses parents (Karen, 1998).
La mise en crèche ou en nourrice peut avoir des conséquences favorables
au développement de l’enfant (modèle compensatoire) quand il vit dans
une famille à risques multiples, où les parents sont très entravés dans leurs
capacités de caregiving par de multiples facteurs négatifs. Il y a pour lui un
risque accru d’attachements insécures, voire désorganisés, et la fréquenta-
tion d’une crèche de qualité ou d’une bonne nourrice peut être intéres-
sante en ce qu’elle peut donner à l’enfant l’occasion de développer des
attachements plus sécures : elle peut avoir une dimension protectrice. Un
accueil de qualité se définit par des soins attentifs aux besoins tant maté-
riels qu’émotionnels des enfants, qui répondent à leurs signaux verbaux et
non verbaux, qui stimulent leur curiosité et leur désir d’apprendre sur le
monde, de manière émotionnellement chaleureuse, soutenante et attentive
(Belsky, 2009).
Garde non parentale des enfants (crèche ou nourrice)... 5

Constitution d’attachements
avec les caregivers de substitution
Une condition importante pour protéger l’enfant du stress des séparations
d’avec les parents serait que l’enfant puisse nouer des attachements aux
personnes qui s’occupent de lui quotidiennement. Bowlby (2007) a parti-
culièrement insisté sur la nécessité que l’enfant puisse avoir recours à une
figure d’attachement secondaire quand il est séparé de ses parents, et que le
risque de garde non parentale sans figure d’attachement secondaire serait
plus grand dans les crèches collectives que chez une nourrice qui serait plus
susceptible de devenir une figure d’attachement secondaire. Il développe
un modèle de garde non parentale fondé sur la promotion d’attachements
secondaires sécures de l’enfant à ses caregivers.
Dans quelles conditions l’enfant peut-il nouer des attachements avec les
caregivers alternatifs ? Les jeunes enfants semblent pouvoir développer une
relation d’attachement avec leur nourrice de la même manière qu’avec leur
mère (Howes et Spieker, 2008), et la nature de cette relation peut être décrite
avec les mêmes outils que l’attachement à la mère qui évaluent les compor-
tements de base de sécurité (Ahnert et al., 2006).
D’après l’étude un peu ancienne de Goossens (1990), l’attachement avec
les professionnels n’apparaît pas plus insécure qu’avec les parents, et les
attachements avec les professionnels seraient indépendants de ceux avec
les parents. Cependant, d’autres travaux (Ahnert,  2005) ont montré qu’il
y a une corrélation modeste entre attachement aux deux parents et atta-
chement à la nourrice : sans doute peut-on faire l’hypothèse que les parents
choisissent une nourrice qui fonctionne plutôt comme eux. Mais on peut
aussi penser que l’occasion de rencontrer une nourrice plus sécurisante que
ses parents est une chance pour un enfant si ses attachements à ses parents
sont très insécures, car cela permettra à l’enfant de modifier précocement
ses représentations d’attachement en développement.
Une intéressante recherche (Ahnert, 2009) a mis en relation les compé-
tences relationnelles des très jeunes enfants en groupe et leur attachement
aux professionnels : les enfants qui jouent plus longtemps avec leurs pairs
sont ceux qui ont des attachements plus sécures avec les professionnels. Il
semble également que l’attachement sécure aux professionnels soit associé
à une meilleure flexibilité de l’attention (Pallini et Laghi, 2012).

Facteurs favorisant le développement


d’attachements sécures avec la nourrice
ou les auxiliaires en crèche
Pour qu’un lien d’attachement ait des chances de se nouer entre un enfant
et un adulte, il faut que le nombre de caregivers soit restreint, qu’ils soient
6 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

engagés dans les soins de manière régulière, prévisible et cohérente, tant


matériellement qu’émotionnellement. Le facteur du ratio adulte/enfant
dans les crèches a été étudié (Sagi et al., 2002) : un rapport d’un adulte pour
trois enfants favorise davantage la sécurité des attachements aux adultes
qu’un ratio plus élevé. Un autre facteur favorisant est celui du temps passé
ensemble  : les professionnels avec qui les attachements se nouent sont
ceux qui sont là la plupart du temps. Plus de temps avec les profession-
nels entraîne plus de sécurité avec eux (alors que l’âge de début n’a pas
d’effet sur la sécurité de l’attachement aux professionnels) : ceci souligne
la nécessité de modes de garde stables (Anhert et al., 2006). À propos de la
question des différences entre les modes de garde, Ahnert et al. (2006) ont
montré dans leur méta-analyse que les attachements étaient plus sécures
avec des nourrices à la maison qu’en collectivité, quand les enfants sont
évalués longtemps après la mise en crèche, et que ce sont des filles. Alors
que la sensibilité des nourrices aux enfants prédit la sécurité de l’attache-
ment (comme celle entre l’enfant et sa mère) seulement dans les petits
groupes d’enfants, une forme de sensibilité particulière, plus centrée sur
le groupe, qui serait caractéristique des modes de garde collectifs avec des
professionnelles, est un facteur prédictif valable de l’attachement sécure
de l’enfant à la professionnelle (Anhert et al., 2006). Une étude (Pluess et
Belsky, 2008) s’intéresse à la susceptibilité différente des enfants aux expé-
riences de garde non parentale en fonction de leur fonctionnement émo-
tionnel, ce qui pourrait expliquer les résultats pas toujours concordants des
études sur les effets de la garde non parentale. Ces travaux montrent que les
enfants au tempérament difficile (moins adaptables, très actifs, moins bien
régulés) sont plus affectés positivement ou négativement par la qualité de
la garde non parentale que les autres enfants : la qualité du mode de garde
prédit le fonctionnement social de ces enfants difficiles, alors qu’elle n’a
pas d’influence sur les enfants sans problème  ; il est donc intéressant de
proposer à un enfant au tempérament difficile un mode de garde de grande
qualité, qui apportera plus de bénéfices pour son développement.

Que peut-on faire pour améliorer l’accueil des


jeunes enfants en crèche ou chez la nourrice ?
Sachant que le mode de garde de l’enfant a un impact même modéré sur ses
attachements et sur son développement ultérieur, il est important d’aider
les professionnels à devenir plus sensibles aux besoins d’attachement des
enfants et à augmenter leurs capacités à devenir des figures d’attachement
sécurisantes. Dans cet objectif, un programme d’aide aux équipes s’avère
particulièrement intéressant, le Tuning In (Elicker et al., 2008), adaptation
du « Video-feedback intervention to promote positive parenting » (VIPP) de
Garde non parentale des enfants (crèche ou nourrice)... 7

Juffer et al. (2008) pour les professionnels de la garde non parentale. C’est un
programme court (4 séances hebdomadaires) qui diffuse les notions basiques
sur l’attachement et les stratégies sécurisantes pour les jeunes enfants dans
un contexte groupal, et utilise la vidéo pour renforcer la sensibilité des pro-
fessionnels et leur efficacité à répondre aux enfants de manière sécurisante.
Il s’agit, en regardant des films d’interaction entre professionnels et enfants,
de focaliser l’attention des professionnels sur le repérage des signaux émis
par les enfants, de stimuler leurs talents d’observation et d’empathie, de
renforcer leurs comportements sensibles et positifs, ainsi que les stratégies
relationnelles favorables à l’attachement (comme commenter  les actions
et les intentions des enfants, se mettre à leur hauteur, se montrer expressif
émotionnellement et verbalement, respecter leurs désirs, etc.), tout en res-
pectant des priorités dans leurs réponses (par exemple on répond d’abord à
l’enfant qui s’est blessé, à celui qui manifeste de la détresse, à celui qui a le
plus de mal à attendre, en fonction des tempéraments).

Conclusion
Rutter et al. (2008) résument les idées à retenir sur les effets conjoints de la
séparation du bébé de ses parents et de ses attachements aux personnes qui
s’occupent de lui : si on sait qu’une solution de garde de mauvaise qualité
présente des risques, la grande majorité des enfants bénéficiant d’une garde
de bonne qualité, même collective, s’en sortent bien ; les enfants difficiles
ou venant de familles à risque peuvent bénéficier d’une garde non parentale
si celle-ci est supérieure à celle de leur mère ; les facteurs âge de début et
durée hebdomadaire comptent, mais la question du nombre d’heures et de
la mise en crèche collective avant l’âge de 1 an reste ouverte ; il est plus dif-
ficile de fournir des soins de très bonne qualité dans les systèmes collectifs,
du fait du partage des tâches. Rutter en conclut que la question de savoir si
une garde parentale ou non parentale est préférable pour un enfant dépend
de la qualité des deux.
En définitive, il semble possible d’atténuer les risques de répercussions
négatives de la garde non parentale sur le développement des jeunes
enfants, à condition bien sûr de s’en donner les moyens, en particulier en
termes de formation des professionnels de la petite enfance aux besoins
d’attachement des jeunes enfants et de ratio enfant/adulte.

Références
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2 Conflits parentaux
et divorce : effets
sur les enfants

Catherine Rabouam

Les conflits parentaux et le divorce entraînent une activation importante


du système d’attachement des enfants et des parents : ils impliquent la mise
à mal et parfois la rupture du lien affectif puissant qui unit les deux parte-
naires d’un couple ; ils peuvent avoir des conséquences sur les représenta-
tions de l’enfant quant à ses liens avec ses parents. Ce chapitre aborde la
manière dont le conflit entre les parents, et éventuellement leur séparation,
affecte directement et indirectement les attachements des enfants.

Effets des conflits parentaux sur les enfants


Un niveau élevé de satisfaction, peu de conflits et une bonne commu-
nication dans le couple sont associés à la sécurité des attachements des
jeunes enfants (Howes et Markman,  1989). Les conflits conjugaux graves
et violents augmentent le risque d’attachement insécure, voire désorganisé
(Owen et Cox, 1997). Trois niveaux d’explication sont possibles, quand on
considère les trois facteurs de stress qui peuvent affecter l’enfant : les effets
sur le caregiving des parents, les effets directs du conflit sur l’enfant, et les
effets des séparations répétées sur l’enfant après la séparation de ses parents
(McIntosh, 2011b).

Impact du conflit chronique sur le caregiving


Lorsque les parents sont en conflit de manière chronique, c’est une source
de stress pour chacun d’eux : leurs capacités individuelles de caregiving ris-
quent d’être plus ou moins mises à mal, du fait d’une concurrence entre
leur motivation individuelle à se protéger et celle de protéger leurs enfants
et de répondre à leurs besoins émotionnels. Père et mère apportent cha-
cun une contribution distincte dans la constitution des attachements
des enfants, mais pour un caregiving efficace, les parents doivent assurer
un coparenting. Cette notion est issue des travaux sur la thérapie familiale
et implique que les parents soient dans une relation de coopération dans
l’objectif de s’occuper des enfants. Un bon accord est caractérisé par un
soutien mutuel des comportements de soin vis-à-vis des enfants, qui peut
d’ailleurs contribuer à des attachements concordants de ceux-ci aux deux

L’attachement : approche clinique et thérapeutique


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12 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

parents (Caldera et Lindsey,  2006). Kobak et Mandelbaum (2003) parlent


d’« alliance de caregiving » pour ce qui concerne plus spécifiquement l’atta-
chement. Quand la relation conjugale est satisfaisante, l’accord parental
est favorisé, et le coparenting et l’alliance de caregiving sont plus efficients.
En cas de conflit prolongé entre les parents, ceux-ci peuvent éprouver plus
de difficulté à maintenir un niveau de coopération et d’alliance efficace
autour des enfants, ce qui risque d’insécuriser leurs attachements (Caldera
et Lindsey, 2006).

Assister à des conflits violents entre les parents


Les conflits violents ont aussi des effets directs très négatifs sur les enfants
quand ils en sont témoins, et augmentent le risque d’insécuriser leurs atta-
chements, en particulier de les désorganiser (Kaplan et Pruett, 2000 ; Owen
et Cox, 1997 ; Zeanah et al., 1999). Même si les enfants ne sont pas menacés
directement, leurs caregivers leur font vivre la peur de manière répétitive  :
peur pour leurs parents qu’ils perçoivent en danger, et peur de leurs parents,
qui manifestent de la colère et de la violence ; les comportements d’attache-
ment des enfants sont inéluctablement activés et exprimés de manière plus
ou moins claire et directe selon leurs patterns d’attachement. Si le parent peut
comprendre la détresse des enfants et y répondre, les conséquences restent
limitées. Mais les enfants peuvent aussi ne pas avoir trouvé chez leurs parents
de recours pour être rassurés, soit du fait de la perception de sentiments
négatifs (colère, tristesse, peur…) chez le parent qui le font vivre comme
indisponible, soit à cause de leur insécurité antérieure, soit encore du fait de
la préoccupation des parents. Ceux-ci, absorbés par le conflit, sont momen-
tanément indisponibles aux besoins de protection de leurs enfants, ce qui
aggrave le risque de désorganisation de leurs attachements (Solomon, 2003).
Ceci peut pousser les enfants à adopter des comportements d’hypervigilance,
et entraîner chez eux à plus long terme une inversion des rôles préoccupante
(MacFie et al., 2008). Le contact répété de l’enfant avec la violence entre les
parents augmente la réactivité émotionnelle de l’enfant en cas de conflit et
entraîne des expressions de détresse intenses (colères, agressivité), qui peu-
vent détourner les parents de leur conflit. Cependant, l’augmentation de la
sensibilité maternelle peut modérer les effets négatifs sur l’enfant et augmen-
ter ses capacités prosociales : l’enfant peut exprimer sa détresse plus directe-
ment et obtenir plus de réassurance de sa mère, sans avoir besoin de mettre
en place des problèmes de comportement et des manifestations de colère
excessive pour détourner les parents de leur conflit (Manning et al., 2014).

Impact du conflit chronique et devenir de l’enfant


L’impact du divorce serait moins important en lui-même que celui du conflit
parental prolongé dans le devenir des enfants (Kaplan et Pruett,  2000).
Conflits parentaux et divorce : effets sur les enfants 13

Hetherington et Stanley-Hagan (2002) constatent que l’ajustement psy-


chologique des enfants d’âge scolaire est le moins bon en cas de conflit
parental grave, le meilleur quand il n’y a pas de conflit parental, et entre les
deux pour les enfants de parents divorcés. Dans le groupe des mariages dits
« intacts » mais avec expressions fréquentes et importantes de colère dans le
couple, il y a des risques de problèmes d’attention, de dépression, de compor­
tement chez les enfants. Heinicke et al. (1997) lient les « patterns conjugaux
négatifs persistants » à une tendance chez les enfants jeunes à externaliser
les conflits, et à avoir des comportements antisociaux et incontrôlables. Ces
enfants utilisent plus la violence pour résoudre leurs conflits, et ont une
plus mauvaise estime d’eux-mêmes que ceux qui n’ont pas été témoins de
la violence des parents.
Dans un tel contexte, la séparation des parents peut avoir des effets de
soulagement pour toute la famille en faisant baisser les tensions. Mais cet
effet de soulagement peut n’être que temporaire, et les conflits continuer
autour de la garde des enfants.

Séparation
Les résultats des recherches sur les effets du divorce apparaissent d’abord
très contradictoires ; les différences entre les enfants de parents divorcés et
les autres sont rarement importantes, et les résultats ne sont pas très consis-
tants. Mais les méthodologies sont multiples, les effets du divorce sur les
enfants sont mesurés à plus ou moins long terme, et on ne prend pas forcé-
ment en compte la qualité des attachements des enfants préalablement à la
séparation (Feeney et Monin, 2008).

Séparation et impact sur l’attachement de l’enfant


La séparation des parents elle-même, dans certaines conditions, peut
avoir des effets négatifs sur la sécurité de l’attachement des enfants à leurs
parents, voire parfois comporter des risques de troubles émotionnels,
comportementaux et relationnels. Les modèles internes des enfants sont
construits à partir de leurs expériences avec leurs figures d’attachement,
liées d’abord à leur proximité, leur disponibilité, puis leur accessibilité. La
séparation des parents affecte plus ou moins leur accessibilité dans la mesure
où l’enfant est toujours séparé d’un parent quand il est avec l’autre (Feeney
et Monin, 2008). Le divorce entraîne des ruptures dans la vie des enfants,
avec des routines modifiées, des changements de résidence, un grand nom-
bre de passages d’une maison à l’autre et d’un parent à l’autre. Le niveau
économique de la famille peut aussi être dramatiquement menacé par la
séparation (Kaplan et Pruett,  2000). Tous ces facteurs peuvent constituer
des risques sur la sécurité des attachements, d’autant plus que les enfants
sont plus jeunes.
14 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

Émotions de l’enfant et caregiving des parents


séparés
Les enfants ressentent des émotions fortes lors de la séparation de leurs
parents : soulagement, quand ils sont témoins de conflits, mais aussi tris-
tesse, colère et anxiété de séparation (Bretherton,  1997). Les enfants ont
alors besoin de réponses adéquates de la part de leurs parents pour retrouver
un sentiment de sécurité, notamment au moment des séparations et des
retrouvailles (Solomon et George,  1999a). Les parents peuvent d’autant
mieux répondre que leur caregiving était sécurisant auparavant, mais le
divorce a, parfois, un impact sur cette compétence. Après un soulagement
immédiat, les parents se sentent parfois déprimés, jaloux, en colère, ou
animés d’émotions très contradictoires en fonction en partie de leurs styles
d’attachement (Solomon, 2003), ce qui réduit leur disponibilité et leur sen-
sibilité aux besoins des enfants.

Facteurs modulant l’impact de la séparation


sur l’attachement
Si l’activation du système d’attachement face à ces séparations imposées
d’avec les figures d’attachement est inéluctable, les effets varient en fonction
de l’âge et du développement cognitif des enfants. Un enfant de moins de
2 ans a besoin de la proximité avec ses figures d’attachement pour retrouver
et maintenir son sentiment de sécurité. Il peut réagir par des difficultés à se
séparer, des troubles du sommeil, des régressions dans son développement.
En grandissant, l’enfant acquiert plus de possibilités de se représenter le
lien, et son sentiment de sécurité repose davantage sur les notions de dis-
ponibilité et d’accessibilité des parents. Il a plus de capacités à supporter
l’absence et l’attente, et davantage de capacités d’autorégulation.
Bretherton et Page (2004) ont montré que l’impact du divorce des parents
sur le sentiment de sécurité de l’enfant est inéluctable mais très variable
selon la capacité des parents à continuer à assurer une alliance de caregiving
et fournir ainsi à l’enfant une base de sécurité.
Feeney et Monin (2008) montrent que plusieurs facteurs médiatisent
l’association entre divorce et sécurité d’attachement chez les jeunes enfants :
la qualité du caregiving, l’influence du schéma de garde chez le père sur
l’attachement mère-enfant, l’influence du niveau d’éducation de la mère
et des revenus familiaux, et aussi les capacités intellectuelles de l’enfant.
L’arrivée de beaux-parents joue aussi un rôle important : les enfants doivent
accepter définitivement que leurs parents sont séparés et s’adapter ; de nou-
veaux liens d’attachement peuvent s’établir, à condition que l’autre parent
ne les empêche pas (Kaplan et Pruett, 2000).
La séparation des parents est actuellement considérée comme une tran-
sition ou une perturbation qui mettent les enfants dans une situation de
Conflits parentaux et divorce : effets sur les enfants 15

risque pour un certain temps (Kaplan et Pruett, 2000). Bretherton et Page


(2004) rappellent que la plupart des enfants de parents divorcés deviennent
des adultes compétents, surtout quand existent des facteurs de protection,
mais qu’il ne faut pas minimiser la détresse de ces enfants à court et long
terme, et la prendre en compte (« la résilience n’est pas l’invulnérabilité »,
p. 571). Les enfants sécures à la situation étrange à 12 mois ont plus de
risques d’avoir un état d’esprit insécure à l’adult attachment interview (AAI)
à 18  ans si, entre-temps, est survenu le divorce des parents (Feeney et
Monin,  2008). Les effets de la séparation des parents, qui est un événe-
ment de vie stressant, sont surtout liés à la manière plus ou moins sensible
avec laquelle les parents aménagent les séparations et les réunions pour les
enfants, de manière à leur éviter trop de détresse et d’anxiété (Solomon et
George, 1999a). Il existe un impact du divorce à plus long terme avec une
surreprésentation de l’insécurité chez les adolescents et les jeunes adultes
issus de couples divorcés avec, là encore, de nombreux facteurs qui peuvent
médiatiser cette association entre divorce et insécurité de l’attachement à
l’âge adulte (Feeney et Monin,  2008)  : le remariage des parents, les per-
ceptions sur les raisons du divorce (notamment l’idée qu’on n’est pas res-
ponsable de la séparation) et le genre (les femmes seraient plus sensibles à
l’expérience du divorce de leurs parents que les hommes, particulièrement
si elles étaient jeunes au moment du divorce) (Crowell et al., 2009).

D’une génération à l’autre


Crowell et al. (2009) ont étudié l’éventuelle transmission intergénération-
nelle du divorce  : il n’y a pas de lien direct entre divorce des parents et
divorce des enfants plus tard, mais un lien entre divorce des parents
et sécurité de l’attachement des enfants, et entre sécurité des enfants et
divorce ultérieur ; les enfants de parents divorcés restés sécures divorcent
peu durant les six premières années de mariage. Ces résultats encouragent à
développer des facteurs de protection de la sécurité des attachements des
enfants dans les situations de séparation des parents, notamment autour de
l’organisation de la garde des enfants.

Apports de la théorie de l’attachement sur


les décisions concernant la résidence de l’enfant
Ce que la théorie de l’attachement apporte comme
informations pour aider à l’évaluation
Byrne et al. (2005) recommandent de se servir de la théorie de l’attachement
comme d’un canevas conceptuel pour l’évaluation, plutôt que d’appliquer
directement les mesures de l’attachement qui ont été construites pour la
16 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

recherche. De plus, la situation étrange ne mesure pas bien l’attachement au


père, et l’AAI n’est pas pertinent. Les outils de mesure devraient contribuer
à savoir quelle est la figure d’attachement principale de l’enfant, identifier
les forces et les faiblesses du caregiving de chacun des parents, et informer les
différentes options alternatives de garde de l’enfant.
Solomon (in Bretherton et al., 2011) recommande d’utiliser la Caregiving
Interview. Bretherton et al. (2011) évoquent une autre dimension à évaluer
avant de décider où sera la résidence principale de l’enfant, surtout lorsque
la décision est délicate du fait des difficultés importantes de chacun des
parents : l’importance du réseau de soutien de chaque parent.

Notion de figure d’attachement principale


Pour que le sentiment de sécurité de l’enfant ne soit pas trop menacé, il
faut que chacun des parents reste accessible à l’enfant, et ce, d’autant plus
concrètement et physiquement que l’enfant est plus jeune. Si la séparation
a lieu au cours de la constitution des attachements aux parents, c’est-à-dire
au cours de la première année de vie de l’enfant, le lien physique à la figure
d’attachement principale (souvent la mère) et les routines de vie doivent
être absolument préservés. La figure d’attachement secondaire (souvent le
père) devrait voir son bébé très souvent, mais sans pour autant mettre en
péril la qualité de l’attachement avec la figure d’attachement principale.
Si l’on se place dans cette perspective de protection des attachements de
l’enfant, ceci rend très difficile pour les parents de vivre très éloignés l’un
de l’autre dans les premières années de la vie de leurs enfants. Quand
l’enfant grandit et que ses moyens cognitifs et langagiers lui permettent de
se représenter ses liens avec ses parents de manière plus solide et durable
(au-delà de 3 ans), on peut envisager un allongement des séparations d’avec
la figure d’attachement principale.
L’âge de l’enfant est une variable capitale pour l’établissement de schémas
de garde qui protègent et promeuvent la sécurité de ses attachements, et
qui doivent évoluer en fonction des différents temps de la constitution des
attachements et de son développement.

Liens avec la figure d’attachement secondaire


Les liens d’attachement avec le parent qui n’a pas la garde doivent être
préservés. La « disparition » d’une figure d’attachement impliquerait une
perte très dommageable pour le développement de l’enfant. Les apports
de chaque parent au sentiment de sécurité sont spécifiques, et le rôle de
chacun est unique et irremplaçable dans la vie de l’enfant. Il ne s’agit
pas seulement, pour le parent qui n’a pas la garde, de « voir » son enfant lors
des visites, mais de développer ou de mesurer des attachements sécurisants
malgré les séparations répétées. Si le facteur temps passé avec le deuxième
Conflits parentaux et divorce : effets sur les enfants 17

parent compte (fréquence et durée suffisantes des visites), le facteur qualité


des interactions est aussi important, notamment la capacité du parent à
réconforter et à soutenir l’enfant (McIntosh et al., 2010). Si l’attachement
à la figure d’attachement secondaire est non sécure, il importe de soutenir
la relation plutôt que de séparer l’enfant de son parent moins sécurisant
(Solomon in Bretherton et  al.,  2011). En effet, du côté des pères, il y a
souvent le sentiment de ne pas avoir suffisamment d’occasions de déve-
lopper une relation pleine de sens avec leurs petits. L’intervention devrait
porter, dans ce cas, davantage sur une guidance qui facilite la relation que
sur les aménagements concrets autour du partage du temps (Solomon et
George, 1999b). Il semble que la coopération du père, dans les moments
de séparations et de retrouvailles, si elle est acceptée par la mère, soit un
facteur très important pour aider les mères à augmenter leur sensibilité,
et donc à favoriser la sécurité de l’attachement chez l’enfant (Solomon et
George, 1999b).

Alternance retrouvailles/séparations liée


aux modes de garde : le soutien à l’enfant
À propos des week-ends chez le père, Solomon et George (1999a) ont
conclu d’une étude sur les familles où les parents se sont séparés avant
les 3 ans de l’enfant que les nuits répétées chez le père n’auraient d’effet
ni positif ni négatif sur la qualité de l’attachement à celui-ci, mais que
dans certaines conditions, elles peuvent faire peser un risque sur la sécu-
rité de l’attachement à la mère. Ce résultat a suscité d’autres études, dont
celle de MacIntosh et al. (2010) qui a montré que les nuits répétées chez
le père, en dessous de 2  ans, sont associées à plus d’irritabilité chez les
enfants, plus de vigilance à maintenir la proximité avec la mère, plus de
difficulté à être calmé au moment de la séparation, plus de pleurs incon-
solables, et plus de troubles du sommeil. Chez les 2-3 ans, on observe plus
de dysrégulation émotionnelle et moins de persistance dans le jeu ; mais
à 4-5 ans, il n’y aurait pas d’effet repérable des nuits répétées à l’extérieur.
De même, Tornello et al. (2013), dans une étude portant sur un très grand
nombre d’enfants, ont montré que pour les enfants de moins de 3  ans,
la multiplication des nuits chez le père est associée à un risque plus élevé
d’insécurisation de l’attachement à la mère, mais pas pour les enfants
entre 3 et 5 ans.
Cependant, cette question des nuits répétées chez le père reste polémique,
comme le montrent notamment certains commentaires sur les interviews
de théoriciens de l’attachement de 2011 rassemblés par McIntosh (2011b)
à propos du divorce, tels celui de Ludolph (2012). Cette dernière critique
le fait que des théoriciens et chercheurs, dont elle juge qu’ils sont moins
traditionalistes concernant la notion d’attachement principal, n’aient
18 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

pas eu voix au chapitre. Elle remet également en cause la méthodologie


des recherches, notamment en ce qu’elles s’appuient principalement sur des
données fournies par les mères au sujet des pères et ne présentent pas
de données sur l’attachement des enfants à leur père. Tornello et al. (2013)
remarquent aussi que les pères qui gardent souvent leur tout-petit la nuit
sont considérés par les mères comme de meilleurs parents. S’occuper d’un
bébé la nuit demande un engagement important, ce qui n’empêche pas
forcément l’insécurité de l’attachement de l’enfant.
Solomon et George (1999a) ont, en outre, souligné l’importance d’un
autre facteur pouvant modérer l’effet des nuits répétées en dehors de chez
la mère sur la qualité de l’attachement jeune enfant-mère. La différence ne
réside pas seulement dans les aménagements concrets des nuits chez le père
(nombre, régularité, âge de début…), mais aussi dans l’importance du sou-
tien psychologique fourni à l’enfant par la mère autour de ces séparations
mère-enfant, et le fait qu’il y a moins de conflits ou d’évitement radical
entre parents à communiquer. Si, autour des moments de séparations et
de retrouvailles, c’est-à-dire lorsque le système d’attachement de l’enfant
est activé, la mère peut ne pas se sentir trop désespérée elle-même, prendre
en compte le besoin de soutien de son enfant, se sentir capable d’aider
et de rassurer l’enfant stressé, ne pas avoir peur d’être rejetée, l’enfant a
plus de chances de conserver un attachement sécure avec elle. Il faut tou-
tefois noter qu’actuellement, les parents qui divorcent pendant la petite
enfance de leurs enfants veillent de plus en plus à ne pas les séparer trop
longtemps de chacun d’eux. Cela peut conduire certains à mettre en place
une garde alternée très précoce qui implique pour l’enfant des changements
très fréquents de maison et de parent, pour raccourcir les séparations. Ceci
entraîne la nécessité pour l’enfant de s’adapter constamment et de vivre en
permanence des séparations et des retrouvailles, ce qui est beaucoup trop
coûteux pour lui, a fortiori quand le deuxième parent est éloigné du premier
(McIntosh, 2011b).
Le plus important semble donc la manière dont les parents soutiennent
émotionnellement les enfants lors des séparations et des retrouvailles.
Ceci implique qu’ils puissent laisser de côté leurs conflits pour protéger
leur enfant, c’est-à-dire que leur système de caregiving l’emporte sur leurs
motivations personnelles, ce qui est parfois très difficile. Ceci devrait être
la cible des processus de médiation, d’évaluation et d’intervention auprès
de ces familles, afin d’augmenter la sensibilité des parents et d’aider à l’éla-
boration de leurs sentiments l’un envers l’autre, pour permettre l’exercice
de ce co-caregiving (Solomon et George, 1999a). Ce problème de l’absence de
communication au sujet des questions concernant l’enfant et son «  édu-
cation » entraîne souvent, dans les divorces très conflictuels, de violentes
critiques entre les parents sur les différences de caregiving maternel et pater-
nel : les pères trouvent les mères trop protectrices, et les mères jugent les
Conflits parentaux et divorce : effets sur les enfants 19

pères pas assez protecteurs. Dans ce type de divorce, les parents perdent
leurs capacités à différencier leurs propres besoins d’attachement de ceux
de leurs enfants, alors qu’ils peuvent continuer à fonctionner normalement
lorsqu’ils sont dans un contexte n’évoquant pas la séparation (Seligman in
Bretherton et al., 2011). Une intéressante étude d’Emery, relatée par Main
et al. (2011), a récemment montré que, plusieurs années après un divorce,
les parents qui n’ont pas la résidence principale de leurs enfants, les voient
beaucoup plus souvent s’ils ont entrepris une médiation avec l’autre parent
pour trouver une issue à leurs conflits.

Aide à la prise de décision pour les juges aux affaires


familiales
Les décisions concernant la résidence des jeunes enfants lors de la sépa-
ration de leurs parents sont très délicates à prendre. On pourra se servir
utilement des éléments apportés par la théorie de l’attachement pour rester
dans l’objectif de garantir la sécurité émotionnelle des enfants qui vivent
cette situation, et ainsi faire baisser les risques liés à la séparation.
On peut d’abord mettre en avant le facteur âge de développement de
l’enfant  : la plupart des travaux des auteurs s’inspirant de l’attachement
montrent que les séparations d’avec la figure d’attachement principale
devraient être réduites durant les deux ou trois premières années de vie
de l’enfant, avec un schéma de résidence qui évolue en fonction de son
développement cognitif, langagier et émotionnel, et notamment de ses
capacités à supporter des séparations de plus en plus longues.
Les nuits répétées chez le parent qui est la figure d’attachement secon-
daire, le plus souvent le père, ne deviennent envisageables que lorsque
celui-ci est aussi devenu source de réconfort et de sécurité pour le jeune
enfant (McIntosh, 2011a). L’enfant doit donc avoir des occasions fréquentes
de renforcer son attachement à celui-ci sans mettre en danger sa relation
d’attachement à sa figure d’attachement principale. Ceci implique que les
parents ne soient pas trop éloignés l’un de l’autre pour que ces visites soient
possibles dans la petite enfance, puis que l’accessibilité de chaque parent
soit garantie quand l’enfant grandit et peut voyager seul (Main et al., 2011).
La résidence alternée ne devrait être possible qu’à condition que les
parents ne vivent pas trop éloignés l’un de l’autre pour garantir la conti-
nuité de la vie de l’enfant, qu’ils puissent communiquer, et que l’enfant
ne soit pas trop jeune pour être éloigné trop longtemps de sa figure d’atta-
chement principale (aux alentours de 5-6 ans selon la majorité des auteurs).
Les relations avec les figures d’attachement alternatives (notamment les
grands-parents, la nourrice) devraient être préservées pour soutenir l’enfant,
à condition qu’elles ne prennent pas parti pour l’un ou l’autre des parents
(Main et al., 2011).
20 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

Lorsque le divorce est conflictuel (avant et/ou après la séparation), un


travail de médiation devrait être prescrit aux parents pour réduire le risque
d’insécurisation voire de désorganisation des attachements de l’enfant
exposé aux conflits. La médiation apparaît surtout efficace dans les tech-
niques qui comprennent une écoute de l’enfant (Main et al., 2011).
Dans le cas des divorces très conflictuels, qui posent des problèmes spé-
cifiques, on peut recommander qu’une tierce personne, neutre vis-à-vis des
parents, accompagne concrètement et émotionnellement l’enfant lors de
ses passages d’un parent à l’autre, et que l’enfant voie un thérapeute réguliè-
rement (Main et al., 2011). Quand le parent qui s’occupe le plus de l’enfant
interfère trop dans la relation de l’enfant à l’autre parent, de manière à l’en
séparer le plus possible ou d’altérer sa relation avec lui, ces auteurs pen-
sent utile d’interdire au premier d’interférer dans la communication entre
l’enfant et l’autre parent, et de compenser en donnant plus de temps avec
celui-ci. Si c’est le parent qui n’a pas la garde principale qui tente de détruire
la relation de l’enfant avec l’autre, on devrait demander des visites médiati-
sées pour le premier, et lui prescrire de se faire aider psychologiquement, de
même que s’il a été violent avec son conjoint. Si ce parent reste menaçant,
les visites devraient être suspendues jusqu’à ce que ses soins l’aident à chan-
ger (Lieberman, 2011).

Conclusion
La théorie de l’attachement revisite l’impact du divorce sur les enfants.
De multiples facteurs modulent les répercussions du conflit conjugal et
du divorce sur les enfants, qui donnent autant de possibilités d’interven-
tion pour prévenir la désorganisation des attachements, voire les troubles
durables de l’attachement chez les enfants. Mais il n’en reste pas moins que
ces situations familiales, qui suscitent chez tous les protagonistes des émo-
tions négatives intenses, posent des questions délicates à résoudre pour les
professionnels. La théorie de l’attachement apporte des éléments à l’éva-
luation de chaque situation pour trouver les réponses les plus adaptées à
chaque enfant.

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3 L’enfant malade
ou hospitalisé

Laurence Evrat, Romain Dugravier, Violaine Bekhechi,


Ludivine Dubois de Bodinat

La maladie et l’hospitalisation sont deux contextes paradigmatiques de


l’activation du système d’attachement. La maladie, source de fatigue,
de douleurs, d’inquiétudes diverses, est une menace pour le corps ; l’hos-
pitalisation confronte l’enfant à un environnement nouveau, avec des cou-
tumes nouvelles, au contact de multiples étrangers prodiguant des soins
plus ou moins invasifs et à qui il est nécessaire de faire confiance. La mala-
die, la séparation, l’hospitalisation n’ont cependant pas le même impact
selon l’âge de l’enfant, qui est surtout vulnérable entre 6 mois et 3 ou 4 ans.
La théorie de l’attachement permet de mieux comprendre les besoins cru-
ciaux d’un enfant lors de ces situations particulièrement stressantes.

Rappel historique
Comme le soulignent Van Der Horst et Van Der Veer (2009), rappeler les
pratiques en cours à la fin des années 1940 aide à se représenter l’évolution
des attitudes des professionnels dans le domaine du soin fourni aux enfants
hospitalisés.

Dogme de la séparation
À cette époque, lorsqu’un enfant est hospitalisé, il est tout à fait habituel
de restreindre les visites parentales (une heure par jour maximum), qui
énerveraient les enfants et perturberaient l’équipe médicale, et d’éviter au
maximum le contact des enfants avec les soignants afin de minimiser la
transmission des infections. Le milieu médical dans sa majorité pense aussi
que ce ne sont pas les enfants qui ont besoin de visites, mais les mères,
exagérément anxieuses. Pour y remédier, le corps soignant proposait aux
mères de jeter un rapide coup d’œil à leur enfant endormi et de rencontrer
l’équipe médicale. Dès 1940, Bowlby a l’intuition que ces hospitalisations
prolongées sans visites des parents augmentent le risque d’évolution vers
les troubles antisociaux. Dans ce contexte, certains médecins soulignent la
souffrance des jeunes enfants hospitalisés privés du contact régulier avec
leurs parents. Ils encouragent alors les infirmières de leur service à prendre
les enfants fréquemment pour les câliner, et introduisent le principe d’une

L’attachement : approche clinique et thérapeutique


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24 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

infirmière dédiée à chaque enfant. Ces recherches initiales permettent enfin


d’envisager la séparation de l’enfant d’avec son parent comme potentielle-
ment nuisible, de favoriser des visites plus régulières des parents, et de
donner l’occasion à l’enfant de nouer temporairement de nouveaux liens
avec une personne de substitution. Un pédiatre anglais, Spence, propose
la mise en place de suites spéciales mère-enfant à l’hôpital, les infirmières
apprenant ainsi aux mères à s’occuper des enfants, tout en ayant davantage
de temps à consacrer à leurs autres tâches.

Changement des mentalités après la Seconde Guerre


mondiale
Au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, René Spitz travaille auprès
d’enfants séparés de leur mère et montre que ceux-ci, bien que correc-
tement nourris et soignés, se dégradent progressivement. Bowlby, dans
son rapport intitulé Soins maternels et santé mentale, publié par l’Organisa-
tion mondiale de la santé en 1951 (in Bowlby, 1990), après consultation
de nombreux experts dans toute l’Europe (voir L’attachement  : approche
théorique, chapitre  1) ainsi qu’aux États-Unis, procède à un inventaire
des différents modes d’accueil dans de nombreuses institutions qui
ne tiennent guère compte des besoins affectifs des jeunes enfants. Il fait
un certain nombre de recommandations dans le cadre d’une hospitalisa-
tion : la mère doit rester sur place pour un enfant de moins de 3 ans ; les
visites doivent être fréquentes et si possible journalières pour les enfants
âgés de 3 à 6 ans ; une infirmière doit être affectée à chaque enfant ; il est
nécessaire de préparer les enfants pour leur séjour à l’hôpital. Il travaille
avec les Robertson pour étudier les conséquences des séparations sur de
jeunes enfants hospitalisés.

Hospitalisations mère-enfant
À la suite de ces différents travaux, le gouvernement britannique en vient
à considérer les effets de l’hospitalisation sur les jeunes enfants, et le parle-
ment constitue une commission parlementaire présidée par sir Harry Platt.
Son rapport, intitulé The Welfare of Sick Children in Hospital (Platt, 1959) et
fortement influencé par les films des Robertson (1952, 1958), recommande
des soins plus humains pour les enfants dans les hôpitaux, en reprenant les
recommandations de visites non restrictives, la possibilité pour les parents
de dormir auprès de leur enfant s’il est âgé de moins de 5 ans, et la mise
en place d’installations de jeux pour l’enfant. Ce rapport est reconnu dans
le monde entier. À partir de cette date, le ministère de la Santé soutient
les changements qui doivent s’instaurer dans les politiques hospitalières.
Mais ces recommandations sont encore peu respectées par les médecins et
infirmières, comme le montrent les sondages de l’époque.
L’enfant malade ou hospitalisé 25

Ce débat concernant les modes d’accueil des jeunes enfants hospitalisés


aura duré plus de 40 ans, et ce n’est qu’à partir des années 1970-1980 que
ces pratiques se sont généralisées, permettant de reconsidérer les pratiques
institutionnelles de l’époque qui se centraient sur les soins somatiques au
détriment des besoins émotionnels de l’enfant. En témoigne la généralisa-
tion, et par exemple l’inscription dans la loi française, de la pratique des
hospitalisations mère-enfant pour les enfants jeunes.

Hospitalisation et processus d’attachement


chez le jeune enfant
Réactions émotionnelles du jeune enfant
à l’hospitalisation
Elles ont été décrites grâce au travail des Robertson (voir L’attachement  :
approche théorique, chapitre  1). Ceux-ci s’appuient sur la vidéo pour sou-
tenir leurs thèses. Bowlby et Robertson (Bowlby, 1973) travaillent ensem-
ble et décrivent les réactions successives d’un jeune enfant à la séparation
d’avec son parent. Ils identifient ainsi, pour la première fois, en 1952, trois
phases distinctes : la protestation, le désespoir, et enfin le détachement. Le
deuxième film de Robertson (1958), qui montre comment Sally, une petite
fille, gère son séjour à l’hôpital sans anxiété grâce à la présence de sa mère,
reçoit un accueil plus enthousiaste.
Ces diverses observations soulignent la souffrance des jeunes enfants
séparés de leurs parents lors d’une hospitalisation, sans visites ou présence
des caregivers suffisantes et sans interactions satisfaisantes avec le personnel.
Avant 6 mois, l’hospitalisation brève n’engendre aucune réaction visible, ce
qui ne signifie pas pour autant que le nourrisson ne ressent pas de détresse
émotionnelle. Les enfants de plus de 6 mois manifestent plus de réactions.
Ils expriment leur tristesse dans un premier temps par des pleurs intenses,
puis au bout de quelques semaines, ils « gèlent » leurs affects et semblent
indifférents aux retrouvailles avec leur figure d’attachement. Les enfants
de plus de 7 mois usent de signaux d’attachement intenses et manifestent
une forte angoisse en présence d’étrangers. Quel que soit leur âge, tous les
enfants ont un rythme de sommeil perturbé. Chez le tout-petit, comme
chez l’enfant plus grand, l’indisponibilité du caregiver favorise l’anxiété, la
colère et la tristesse, puis un désengagement émotionnel.

Besoins d’attachement de l’enfant hospitalisé


et présence de la figure d’attachement
Lorsque l’enfant doit affronter la maladie ou l’hospitalisation, il tente de
faire appel à sa figure d’attachement comme havre de sécurité. Pour assurer
26 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

ce rôle protecteur, la figure d’attachement principale doit à la fois être pré-


sente physiquement et émotionnellement disponible : cette situation parti-
culièrement stressante pour l’enfant accentue son besoin de proximité
d’avec sa figure d’attachement (au mieux principale, ou subsidiaire) : proxi-
mité physique (besoin de contacts) et proximité visuelle (besoin qu’elle soit
à portée de vue), et ce d’autant plus que l’enfant est jeune (avant 3 ou
4 ans).
Lorsque des soins en milieu hospitalier sont nécessaires et occasionnent
une séparation avec la figure d’attachement, l’enfant est confronté à une
rupture avec le milieu sécurisant représenté par le cadre de vie habituel
et la perte de sa figure d’attachement. De plus, l’indisponibilité émotion-
nelle éventuelle de la figure d’attachement confrontée à cette menace que
représente l’hospitalisation de son enfant ne peut qu’accroître l’inconfort
et l’anxiété de l’enfant.
C’est avant l’âge de 5 ou 6  ans que les hospitalisations sont les plus
susceptibles d’entraîner des troubles psychologiques dans les mois qui
suivent, si la figure d’attachement principale de l’enfant n’est pas acces-
sible physiquement pendant de longues périodes, et notamment les
nuits, lors de l’hospitalisation. Moins les mères viennent rendre visite à
leur enfant hospitalisé, plus ceux-ci souffrent de la séparation. Même en
cas d’hospitalisation brève, il est très important que le parent reste aux
côtés de l’enfant, et particulièrement lorsque celui-ci est jeune (Robinson
et al., 1996). Les réactions négatives face à la séparation induite par l’hos-
pitalisation (anxiété de séparation, anxiété au moment de l’endormis-
sement, désordres alimentaires, énurésie nocturne) diminuent dès lors que
les parents sont autorisés à rendre visite à leur enfant sur de plus longues
durées.

Attachement de l’enfant hospitalisé et visites


des parents
Robinson et  al. (1996) ont observé que la seule variable prédictive de la
fréquence des visites maternelles lors d’une hospitalisation était la qualité
de l’attachement de l’enfant envers la mère. Les mères d’enfants insécures
leur rendaient visite moins fréquemment. Elles interpréteraient le compor-
tement évitant de leur enfant, manifesté par un détachement, comme étant
un signe que leur enfant n’a pas besoin d’elle et qu’il se satisfait d’être en
présence d’étrangers tels que le personnel hospitalier. On peut aussi se
demander si ce n’est pas la qualité des relations mère-enfant préalables à
l’hospitalisation qui a contribué au développement d’un pattern insécure
chez l’enfant, qui se traduit par la quantité des visites maternelles. Un taux
de visites plus faible pourrait, en tout cas, être le reflet d’une plus faible
sensibilité de la mère à la détresse de son enfant.
L’enfant malade ou hospitalisé 27

Comportement face à la maladie ou hospitalisation


en fonction du style d’attachement
Les comportements face à la maladie en fonction du style d’attachement
ont été largement étudiés chez l’adulte, mais peu chez l’enfant. Ce contexte
active les stratégies conditionnelles de l’enfant qui s’exprimeront sous forme
de comportements et d’attentes. La qualité de l’attachement de l’enfant
influence en particulier son comportement pour faire face à la maladie. Les
travaux de Feeney (2000) ont particulièrement bien décrit les réactions des
enfants hospitalisés selon leur style d’attachement.
Les enfants sécures, bien que stressés par la maladie, expriment leurs affects
(anxiété, colère, peur) sans pour autant aliéner la relation au donneur de
soin. Ces enfants peuvent donc supporter plus aisément l’état inconfortable
de la maladie et bénéficier du support qui leur est proposé. Lors d’une hos-
pitalisation, ils manifestent leur détresse lors de la séparation et recherchent
ensuite activement le contact avec leur figure d’attachement au moment
des retrouvailles pour se rassurer. Les enfants anxieux ambivalents ont une
forte expression émotionnelle, puisqu’ils expriment de la détresse dans leur
recherche de proximité combinée avec une colère de résistance. Ils ont donc
une faible capacité à réguler leurs affects.
Les enfants insécures évitants vont, au contraire, avoir une faible expres-
sion émotionnelle correspondant à une surrégulation de leurs affects. Les
enfants avec un attachement désorganisé ne montrent aucun pattern cohé-
rent (Feeney, 2000).

Impact de la maladie sur le processus


d’attachement
Les conséquences de la douleur, des maladies graves chroniques et des
événements associés (hospitalisation, procédures des soins, tests doulou-
reux…) affectent la relation parent-enfant. Il est en particulier difficile de
maintenir des visites régulières sur le long terme. Le risque de constitution
d’un attachement insécure semble donc accru, surtout lorsque les réactions
des parents face à la maladie, dont notamment l’anxiété maternelle, per-
turbent leur caregiving (Goldberg et al., 1995 ; Minde, 1999 ; Feeney, 2000).
On retrouve ainsi une augmentation significative des indicateurs d’atta-
chement non sécures (patterns ou scores de sécurité) sur des échantillons
d’enfants atteints de différentes maladies somatiques  : fibrose cystique
et maladie cardiaque congénitale, asthme chronique précoce (Goldberg
et al., 1995 ; Cassibba et al., 2004). Ainsi, en étudiant particulièrement le
caregiving maternel dans l’asthme, il apparaît que les problèmes respira-
toires de l’enfant provoqueraient chez les mères une attitude surprotec-
trice ou, à l’inverse, un comportement négligent si elles ont elles-mêmes
28 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

été asthmatiques dans l’enfance et que la maladie représente à leurs yeux


quelque chose d’insupportable. Une autre population est très étudiée  : il
s’agit des enfants prématurés (de poids inférieur à 1 500 grammes). Il semble
qu’il n’y ait pas de différence significative dans la distribution des patterns
d’attachement étudiés avec la situation étrange lorsque l’enfant a entre 12
et 18 mois (Sajaniemi et  al.,  2001  ; Brisch et  al.,  2003). En revanche, il
existe une surreprésentation des enfants insécures, et en particulier de ceux
présentant un attachement désorganisé, lorsque coexistent à la prématurité
des facteurs contextuels (stress, précarité socioéconomique) ou personnels
maternels qui sapent le caregiving et la sensibilité maternelle (Wille, 1991 ;
Borghini et al., 2006).

Quelle aide proposer aux enfants hospitalisés


et à leurs parents ?
Prendre en compte l’attachement de l’enfant
Toute maladie somatique, ou toute hospitalisation en pédiatrie, active
inéluctablement le système d’attachement de l’enfant  : détresse, douleur,
milieu inconnu, éloignement des figures d’attachement…

Créer des conditions de sécurité pour l’enfant


Pour un enfant de moins de 3 ans, la présence physique permanente de la
figure d’attachement principale ou d’une figure d’attachement auxiliaire
est recommandée. Pour les enfants plus grands, des visites régulières de la
part des parents au cours de la journée aident l’enfant à mieux supporter le
stress de l’hospitalisation. Des personnes relais (comme le personnel médi-
cal) clairement identifiées, avec le principe de soignant référent, peuvent
suppléer aux besoins d’attention et de soutien des enfants. Le doudou,
lorsque la mère n’est pas disponible, peut aussi aider l’enfant à se rassurer.
Pour l’hospitalisation de courte durée, il est préconisé de proposer une hos-
pitalisation conjointe mère (figure d’attachement)-enfant  : la possibilité
pour l’un des parents de dormir sur place avec l’enfant diminue le risque de
retentissement de l’hospitalisation sur la relation d’attachement.

Repérer les stratégies de protection de l’enfant quant


à l’attachement
La possibilité de repérer les enfants insécures permettrait aux professionnels
de mieux les intégrer dans les dispositifs de soins en s’adaptant à leurs inter-
actions et en aidant les parents à comprendre les réactions de leurs enfants et
les besoins réels d’attachement sous-jacents aux comportements exprimés.
On pourrait ainsi, pour les enfants anxieux, informer les parents sur la
nécessité de créer pour l’enfant un environnement particulièrement calme
L’enfant malade ou hospitalisé 29

et sécurisant, minimisant les situations stressantes. Pour les enfants insé-


cures évitants, les professionnels de santé et les parents devraient être infor-
més de leurs particularités relationnelles (distance émotionnelle comme
stratégie protectrice) et de l’importance d’aller au-devant de leurs besoins,
sachant qu’il est vain d’attendre une demande spécifique. Ils devraient être
particulièrement attentifs aux enfants qui ne présentent aucun signe appa-
rent de souffrance. Enfin, ils devraient pouvoir adapter leur façon de faire
avec les parents et les enfants aux niveaux de dépendance et d’anxiété de
ceux-ci (Feeney, 2000.)

Créer une alliance comme base de sécurité avec l’enfant


Les enfants hospitalisés ainsi que leurs familles mettent en place une rela-
tion continue et complexe avec les soignants au cours de visites médicales
régulières. Les enfants, ainsi que les adolescents chroniquement malades,
continuent à compter sur leurs parents pour les aider à mettre en place des
stratégies qui leur permettent de gérer la maladie (Ely et al., 2005).
Il est important aussi, pour ces enfants, de leur permettre de suivre leur
traitement de manière autonome et indépendante, afin qu’ils adhèrent
mieux aux soins (Feeney, 2000). La qualité de cette alliance est prédictive
de l’adhésion au traitement médical, de l’amélioration de l’état de santé,
et de la qualité de vie de la famille ainsi que celle de ces enfants. Le déve-
loppement d’une alliance de travail entre les enfants malades chroniques
et leurs soignants semble au premier plan : il s’agit de la co-construction
avec l’enfant d’un lien positif et confiant, associé à un accord sur les objec-
tifs et les moyens pour y parvenir. Il est question en quelque sorte, comme
on le verra dans le chapitre 32, de la construction d’une base de sécurité
avec un réel partenariat.

Soutien du corps médical auprès de la famille


On pourrait le résumer comme la capacité de résoudre ce dilemme  :
comment impliquer davantage les parents à rester aux côtés de leur enfant
hospitalisé ou subissant des examens ou des interventions, sous une forme
qui permette de supporter cette implication ? Il y a besoin d’une évaluation
familiale et la nécessité d’une assistance à la fois auprès des familles et du
corps médical afin d’établir des conditions favorables qui évitent des rup-
tures ou des discontinuités des liens d’attachement de ces enfants malades
(Minde, 1999).

Fournir aux parents une base de sécurité


Les parents peuvent, eux aussi, être très vulnérables au stress que provoque
l’hospitalisation, et avoir besoin de soutien pour assurer leurs tâches de
parents. Face à la détresse émotionnelle de leur enfant (notamment lors des
procédures médicales traumatisantes), certains parents sont en difficulté
30 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

pour répondre avec sensibilité aux besoins de l’enfant et notamment pour


l’apaiser. Soutenir ces parents, accorder de l’attention à leurs propres besoins
émotionnels au cours de l’hospitalisation, cela les rassure et contribue au
bien-être de leur enfant.
Le personnel hospitalier peut développer des stratégies d’aide aux parents
qui leur permettent de rester à proximité de leur enfant lors des procédures
médicales douloureuses et stressantes. Par exemple, avoir un soignant
unique, référent, sur lequel les parents puissent s’appuyer lors de l’hos-
pitalisation, et qui les guide afin qu’ils soient eux-mêmes disponibles pour
soutenir leur enfant, semble très efficace (Koening, 2003).
De même qu’il est important de construire une alliance avec l’enfant,
il l’est aussi d’en construire une avec les caregivers. Les parents souhaitent
communiquer avec les professionnels de manière plus empathique, plus
respectueuse, et que ces derniers témoignent davantage d’intérêt pour leur
situation. Ils ont également besoin que s’établisse une relation de bien-
veillance à l’égard de leur enfant, une relation fondée sur l’empathie, la
compréhension et le soutien de l’enfant.

Faciliter la présence des parents à l’hôpital


Il est maintenant couramment admis dans les hôpitaux que les parents
puissent rendre visite à leur enfant malade, et cela de manière illimitée. Peu
de parents profitent de cette opportunité en évoquant différents motifs  :
familiaux, professionnels, culturels…
Le personnel médical doit donc dans un premier temps comprendre les
réactions et les attitudes des parents face à l’idée de rester à l’hôpital avec
leur enfant, puis les encourager autant que possible à dormir sur place dans
les unités pédiatriques ou à rendre fréquemment visite à leur enfant. Les
modalités de séjour des parents doivent être confortables, matériellement
adaptées (Guédeney et  al.,  1986). Si la présence des parents s’espace, elle
doit alerter les soignants sur une possible « mise en danger » du parent face
à ce séjour à l’hôpital et évaluer la nature de ce « danger » pour les parents
afin de proposer le soutien adéquat.

Conclusion
Bowlby et Robertson ont été parmi ceux qui ont le plus contribué à modi-
fier les pratiques concernant les enfants malades et hospitalisés. La théorie
de l’attachement apporte un éclairage incontournable aux pratiques des
professionnels et à la compréhension des réactions des enfants et de leurs
parents  ; des pratiques de soins à la fois sensibles et personnalisées au
sein des services de pédiatrie dans les hôpitaux peuvent préserver l’enfant
atteint de maladie chronique sévère de troubles de l’attachement qui ris-
quent d’aggraver le pronostic.
L’enfant malade ou hospitalisé 31

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4 Perte et deuil chez le jeune
enfant et chez l’adulte

Martine Moralès-Huet, Anne-Sophie Mintz

Bowlby fut préoccupé par les conséquences psychologiques de la perte


d’une figure d’attachement ou d’un être cher durant toute sa carrière. Dès
1946, il publie son étude sur Quarante-quatre jeunes voleurs, leur personnalité
et leur vie de famille, où il développe l’idée que la perte précoce d’une figure
d’attachement est un facteur de risque pouvant prédisposer à des troubles
du comportement antisociaux à l’adolescence. Plus tard, il consacre le
troisième tome de son ouvrage Attachement et Perte (1980) à la description
détaillée des manifestations du deuil chez l’enfant et chez l’adulte.

Perte d’un parent chez le jeune enfant


Rappel historique
Les premières études des enfants confrontés à la perte d’un parent remontent
à plus d’une soixantaine d’années (Freud et Burlingham ; Spitz ; Bowlby ;
Robertson). Mais la littérature sur les deuils précoces est succincte et a été
marquée par des désaccords théoriques, certains auteurs soutenant que les
enfants en dessous de l’âge de 5 ans ne peuvent pas vraiment connaître la
douleur du deuil. S’appuyant sur des données éthologiques et sur l’observa-
tion et le traitement de jeunes enfants, Bowlby (1960) et Robertson furent
parmi les premiers à montrer que la douleur et le deuil peuvent exister
chez les très jeunes enfants, même en l’absence de la maturité cognitive
et émotionnelle dont disposent les enfants plus âgés et les adultes. Tous
deux décrivirent les trois phases successives de la protestation, de la tris-
tesse, et du détachement, observables chez de jeunes enfants séparés de
leur mère. Ces études portaient sur les réactions des jeunes enfants à des
séparations prolongées dues à la guerre, à une hospitalisation ou à d’autres
événements  particuliers. Leur pertinence s’est trouvée confirmée par
des  études plus récentes concernant des enfants dont le parent est mort
dans différentes circonstances, et aussi des enfants ayant été témoins de
cette mort (Osofsky et al., 1995 ; Lieberman et al., 2003 ; Hinshaw-Fuselier
et al., 2004). Ces études mettent en avant que la perte d’un parent constitue
une expérience traumatique particulière chez le jeune enfant.

L’attachement : approche clinique et thérapeutique


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34 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

Impact de la mort d’un parent sur le jeune enfant


Notion de traumatisme
Avant l’âge de 6 ans, l’enfant se représente la mort comme une séparation.
Vers 5 ou 6 ans, il commence à pouvoir se représenter la mort comme uni-
verselle et irréversible mais, étant encore dans la pensée magique, l’enfant
en deuil a une double attitude  : il sait que sa mère est morte, mais il lui
parle et ne cesse d’attendre son retour (Lieberman et  al.,  2003). Bowlby
(1980) fut le premier à avoir parlé du «  traumatisme de la perte  » pour
décrire les effets de la mort d’un parent quand elle survient pendant les
cinq premières années de la vie, avant que l’enfant n’ait pu développer un
sens de lui-même suffisamment indépendant de la protection du parent.
Pour un jeune enfant, la mort d’un parent est toujours prématurée, causée
par un accident, un épisode de violence, un suicide ou une maladie subite,
plutôt que par des facteurs liés à l’âge et au vieillissement. La théorie de
l’attachement insiste sur les effets désorganisants et traumatiques de cette
perte chez les très jeunes enfants qui ne peuvent pas encore comprendre la
signification de la mort (Lieberman et al., 2003).

Facteurs modulant la sévérité du traumatisme :


du côté des circonstances de la mort
Lieberman et Van Horn (2004) proposent de conceptualiser la sévérité de
ce traumatisme sur un continuum allant de l’expérience traumatique la
moins grave à la plus sévère, en fonction de l’effet conjugué de facteurs de
risque et de facteurs de protection : la teneur émotionnelle et la qualité
de l’attachement au parent décédé  ; les circonstances et les causes de
la mort ; le fait que l’enfant en a été ou non le témoin ; son âge et son
développement cognitif et émotionnel pour faire face à cet événement
de vie (plus il est jeune, moins il a la capacité de se représenter la perte
et de verbaliser ses émotions) ; les réactions de l’entourage, en particulier
l’impact de cette mort sur le parent restant, sa propre capacité à faire face
au deuil et à soutenir l’enfant, et la qualité de l’attachement de l’enfant
à ce parent.
Du côté des expériences les moins perturbantes, il peut s’agir de la mort
d’un parent consécutive à une maladie de longue durée et identifiée,
lorsque cela aura permis à l’enfant et à la famille de s’y préparer et lorsque
l’enfant aura été soutenu dans cette épreuve. Les expériences les plus trau-
matiques sont celles où se trouvent cumulés plusieurs facteurs de risque ou
événements tragiques : mort soudaine et violente du parent dont l’enfant a
été témoin, alors qu’il était jusque-là pour une grande part dépendant des
soins prodigués par ce parent, et que du fait de son très jeune âge il n’a pas
encore la maturité cognitive lui permettant de comprendre ce qui vient de
se produire.
Perte et deuil chez le jeune enfant et chez l’adulte 35

Du côté de l’enfant et de son entourage


Outre les circonstances externes de la perte, les réactions de l’enfant dépen-
dent de ses caractéristiques, de son développement, de ses capacités de
régulation émotionnelle, et de la qualité de son attachement au parent sur-
vivant. Les enfants qui avaient jusque-là un attachement sécure à ce dernier
vont pouvoir se rapprocher de lui et s’appuyer sur lui. Ceux qui avaient
un attachement insécure ambivalent agressent fréquemment le parent
endeuillé, et ceux qui avaient un attachement insécure évitant se protègent
en restant distants et silencieux, enfermés dans leur souffrance.
Enfin, les réactions de l’enfant vont être influencées par les effets de la
mort du parent sur son entourage immédiat et par les changements provo-
qués de ce fait dans la vie familiale. Dans les cas difficiles, ces changements
peuvent constituer des facteurs de stress supplémentaires, voire des trauma-
tismes secondaires dans la vie de l’enfant. En particulier, la sécurité de l’atta-
chement au parent restant peut être remise en cause par la dépression de
ce dernier, qui n’a plus la même disponibilité émotionnelle pour l’enfant.
Dans l’évaluation du trouble chez l’enfant, tout comme dans l’approche
thérapeutique envisagée, il est important de prendre en compte ces facteurs
de stress « secondaires », car ils ont un impact négatif supplémentaire sur
son état émotionnel (Lieberman et al., 2003).

Processus de deuil et réactions habituelles d’un jeune


enfant à la mort d’un parent
Description clinique
Quand un jeune enfant perd l’une de ses principales figures d’attachement,
il perd le lien intime et les échanges quotidiens autour desquels s’organi-
saient jusque-là son développement et le sens de lui-même et des autres.
Cette perte engendre une douleur durable et peut entraîner, s’il n’est pas
assez soutenu, des risques pathologiques ultérieurs dans l’enfance, à l’ado-
lescence ou à l’âge adulte (Bowlby, 1980). Le processus de deuil implique
de reconnaître la réalité de la perte, d’abandonner l’espoir de voir reve-
nir le parent disparu et d’être capable de se tourner vers une autre figure
d’attachement en espérant avoir de nouveaux liens d’amour et de sécurité
avec elle. Ces réactions de l’enfant sont influencées par le comportement
du parent restant et sa capacité à faire lui-même un travail de deuil, et à
permettre à ce dernier d’exprimer ce qu’il ressent.
Les réactions du jeune enfant séparé de ses parents ont été décrites par
Robertson et Bowlby avec la séquence bien connue de la protestation, suivie
d’une période de désespoir et de tristesse, puis par une période d’apparente
indifférence. En réalité, l’enfant n’est pas «  détaché  », mais il a renoncé à
recourir à des comportements de recherche qui ont été mis en échec
(Shaver et Fraley,  2008). Dans le cas d’une perte définitive, ces réactions
36 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

réapparaissent de façon cyclique pendant une période prolongée, avec des


différences individuelles dans leur expression, leur durée et leur intensité.
Les manifestations de ce deuil sont fluctuantes, mais généralement réveillées
par des objets rappelant le parent disparu, ou à des moments de transition
dans la routine de la vie quotidienne. Lieberman et  al. (2003) observent
aussi une intensification d’angoisses développementales « normales », notam-
ment des angoisses de séparation, et la peur de perdre le parent restant, ce
qui peut se traduire par un agrippement excessif à ce dernier.
Certains enfants souffrent d’une anxiété généralisée. Ils ont peur main-
tenant de s’engager dans certaines activités ou présentent des symptômes
somatiques, comme des troubles de l’appétit. Comme si ce qui est arrivé au
parent décédé pouvait leur arriver. Aussi est-il essentiel de dire à un jeune
enfant, qui appréhende les événements à travers la pensée magique, que la
mort n’est pas contagieuse et que lui-même et son entourage sont en bonne
santé. Ces troubles anxieux témoignent de son besoin d’être rassuré sur le
fait qu’il ne va pas mourir, qu’on ne va pas le laisser seul, et que ceux pré-
sents pour s’occuper de lui seront là pour assurer son bien-être et sa sécurité.
La colère est une autre réaction fréquente à la perte, souvent dirigée
contre ceux qui remplacent le parent disparu. On sait que les colères ont
tendance à diminuer à partir de l’âge de 3 ou 4 ans. Les enfants de cet âge
confrontés au deuil peuvent subitement manifester une grande intolérance
à la frustration avec des accès de cris et de pleurs difficiles à apaiser. Les
comportements régressifs, comme la réapparition d’un langage « bébé » ou la
résurgence de difficultés au plan de l’apprentissage de la propreté, sont aussi
fréquemment observés. Ces troubles réactionnels sont souvent sous-tendus
par une idéalisation du parent mort et un ressentiment à l’égard du parent
restant, perçu comme incapable d’être la réplique de celui-là. Une autre
pensée omniprésente est celle de se croire responsable de la mort du parent,
comme si la colère ou les sentiments ambivalents à son endroit avaient
provoqué sa disparition. Il faut enfin évoquer le déni, qui permet de ne pas
ressentir la douleur de l’absence.
Deuil de l’enfant dans les classifications diagnostiques :
modélisation
Dans une démarche diagnostique, il n’est pas toujours facile de distinguer
l’impact du traumatisme lié aux circonstances de la mort et l’impact de la
perte en elle-même. Après la perte de sa figure d’attachement, l’enfant peut
présenter un trouble de l’humeur caractérisé par une réaction de deuil prolon-
gée (Zero to Three Revised, 2005). Celle-ci est marquée par des comporte-
ments de protestation et des réactions de désespoir face à l’impossibilité de
retrouver le parent, un retrait émotionnel, la tristesse, un manque d’inté-
rêt pour les activités de cet âge, des troubles de l’appétit et du sommeil,
et une vive sensibilité à des situations impliquant une séparation ou des
Perte et deuil chez le jeune enfant et chez l’adulte 37

retrouvailles. La réaction traumatique au stress est caractérisée par une mise


en scène compulsive de l’événement traumatique, des cauchemars répétés,
de sévères troubles de l’endormissement, des moments de dissociation, et
l’apparition de symptômes n’existant pas auparavant, comme des compor-
tements agressifs ou sexualisés.
Les descriptions cliniques de Lieberman ont été modélisées par Hinshaw-
Fuselier et al. (2004), qui définissent les critères permettant un diagnostic
différentiel entre le trouble lié à la rupture du lien d’attachement et le trouble
post-traumatique. Le premier inclut les comportements caractéristiques du
syndrome triphasique décrit par Bowlby et Robertson et les signes comme :
la recherche de la figure parentale absente, le retrait émotionnel, des effets
de ruptures dans les fonctions de régulation physiologiques (sommeil, appé-
tit), une indifférence aux souvenirs ou à ce qui évoque le caregiver disparu
ou, à l’inverse, une extrême sensibilité aux thèmes liés à la séparation ou à
la perte, avec une gêne fonctionnelle manifeste dans les relations sociales.
Les critères distinctifs caractérisant le syndrome de stress post-traumatique
sont la peur, l’hypervigilance et une intense anxiété de l’enfant plutôt que
le retrait émotionnel.

Comment aider le jeune enfant qui vient de perdre


un parent
Lieberman propose une approche spécifique des jeunes enfants confrontés
au deuil. Elle insiste sur leur besoin d’avoir des informations et d’être ras-
surés sur leur devenir. Tous les enfants, y compris ceux qui ne savent pas
encore parler, ont besoin d’avoir une explication sur la mort du parent qui
tienne compte de leurs capacités à comprendre les mots et à utiliser le lan-
gage. C’est l’adulte le mieux placé qui annoncera cette perte à l’enfant et
qui le réconfortera, en l’assurant qu’il y a d’autres personnes qui l’aiment,
que lui est là et prendra désormais soin de lui.
Parmi les recommandations données à la famille comme aux clini-
ciens, Lieberman souligne la nécessité de répéter très tôt à l’enfant qu’il
n’est pas responsable de la mort du parent, que ce dernier ne voulait ni
mourir ni l’abandonner, qu’il ne pourra plus jamais être avec lui et que le
parent disparu ne reviendra pas. Ces explications posent problème quand
le parent s’est suicidé. Le parent restant peut ne pas vouloir en parler et
attendre que l’enfant soit plus âgé, dans une attitude de mensonge ou de
déni. Ces enfants supposés ne pas savoir ce qu’ils savent et ne pas éprou-
ver ce qu’ils éprouvent risquent de développer des troubles au long cours,
comme des phénomènes d’amnésie, une perception distordue de la réalité,
une méfiance chronique envers les autres, une profonde défiance à l’égard
de leurs propres perceptions et ressentis, et une inhibition de la curiosité
intellectuelle (ne pas chercher à savoir) (Bowlby, 1988). Cependant, dire la
38 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

vérité sur la mort d’un parent ne signifie pas en révéler tous les détails même
les plus douloureux, ce qui pourrait entraîner un traumatisme secondaire.
Il vaut mieux donner progressivement à l’enfant certaines informations,
en tenant compte de son développement et de ses difficultés du moment.

Deuil chez l’adulte


Le conjoint est souvent une figure d’attachement importante. Son décès
entraîne une forte réaction émotionnelle qui va dépendre en grande partie
pour un sujet « du chemin par lequel son système d’attachement s’est orga-
nisé pendant l’enfance » (Bowlby, 1980). C’est à partir des données décrites
par Bowlby que les recherches les plus récentes ouvrent de nouvelles pers-
pectives en venant enrichir ses travaux.

Deuil normal
Travaux de Bowlby
En 1980, il décrit le déroulement du deuil en quatre phases  : engourdis-
sement, protestation, désespoir, détachement.
Phase d’engourdissement
La première phase ou phase d’engourdissement est la réaction à la mort du
conjoint et s’étend de l’annonce à quelques jours ou semaines après celle-ci.
La majorité des personnes endeuillées se sentent abasourdies et incapables
à divers degrés d’accepter cette nouvelle. En fonction des styles d’attache-
ment, diverses réactions peuvent se produire : poursuivre sa vie à l’identique
en se sentant simplement inquiet et tendu, présenter une symptomatologie
variée comme des attaques de panique, des insomnies, être extrêmement en
colère, ou d’autres manifestations. Cet événement est tellement douloureux
à accepter qu’il semble pouvoir être cognitivement incompréhensible dans
un premier temps.
Phase de protestation
La deuxième phase ou phase de protestation débute quelques jours ou
semaines après le décès. Elle est liée à la perte du lien avec la figure d’atta-
chement et faite, surtout au début, d’une alternance de deux états : recon-
naissance que la mort s’est produite (ce qui entraîne douleur, tristesse,
alanguissement sans espoir et incrédulité se manifestant par l’espoir que
ce vécu va avoir une fin) et le besoin de rechercher la personne décédée. Le
style d’attachement du sujet va moduler l’intensité de ses réactions. Paral-
lèlement à l’expression de tous ces affects négatifs peuvent se manifester
une grande agitation, une insomnie et un état de préoccupation psychique
intense, toutes les pensées tournées vers le défunt pouvant entraîner une
impression de sa présence effective, comme s’il n’avait pas disparu. La colère
Perte et deuil chez le jeune enfant et chez l’adulte 39

est centrale durant cette phase et s’exprime vers différentes personnes : le


défunt à qui le survivant reproche de l’avoir abandonné, l’équipe médicale
qui est accusée de ne pas avoir sauvé la personne perdue, les instances reli-
gieuses, voire dieu qui a envoyé une malédiction. Pour Bowlby, cette colère
est normale et fait partie intégrante des réactions à une séparation subie. La
recherche de la personne perdue fait également partie du deuil tout comme
par moments la sensation qu’elle est revenue, qu’elle est là. Tout cela n’est
pas pathologique. Ce phénomène est compréhensible dans une perspective
éthologique de recherche de proximité avec le défunt, et également dans
une perspective évolutionniste du gain d’avoir une figure d’attachement
proche de soi, y compris pour un adulte.
Phase de désespoir
La troisième phase, la phase de désespoir, est celle de l’acceptation de la perte.
L’anxiété, le déni et la colère font progressivement place à la tristesse, au
désespoir. Pour Bowlby, il est nécessaire, pour que le deuil ait une issue favo-
rable, que la personne endeuillée se confronte à ces affects négatifs. Alors,
elle pourra graduellement accepter la perte comme définitive et examiner
le réaménagement nécessaire de sa vie. Pour de nombreux adultes, cette
période est marquée par divers troubles, et la présence de l’entourage proche
peut apporter du soutien, mais cette présence n’apportera pas le même
réconfort que celui ressenti en présence du conjoint défunt (Bowlby, 1980).
Phase de détachement
La quatrième phase est la phase de détachement, appelée actuellement phase
de réorganisation. Elle est marquée par une alternance entre des moments de
désespoir profond et une acceptation de la situation. Bowlby a pris en
compte la capacité des adultes à parler de leurs expériences douloureuses
et à les traiter cognitivement et émotionnellement. Grâce à ces capacités, le
sujet peut réorganiser son modèle interne opérant, ce qui ne nécessite pas
un détachement complet mais un réaménagement des représentations de
lui-même et de la personne perdue. Cela permet de se redéfinir comme per-
sonne seule. Ces notions sont reprises actuellement dans la perspective de la
continuité des liens avec les figures d’attachement perdues. Cette « remise
à jour  » n’implique pas un total détachement. L’ensemble de ces phases
nécessite deux à trois ans avant qu’un sujet ne puisse retrouver un fonction-
nement psychique satisfaisant.
Critique des travaux de Bowlby
Nouvelles modélisations
Depuis les travaux de Bowlby, les recherches sur le deuil se poursuivent
(Parkes, 1991). Parmi celles-ci, les théories cognitives de gestion du stress
ont permis à Stroebe et  al. (2005) de développer un modèle de compré-
hension des stratégies cognitives mises en place au décours d’un deuil.
40 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

Ils modélisent ainsi le « travail de deuil », notion très utilisée par les dif-
férentes théories mais pas toujours clairement explicitée. Ils postulent que
toute personne en deuil est exposée à deux catégories de stress, celui lié à la
perte de l’être aimé et celui lié à la reconstruction de sa propre identité, et
qu’elle oscille en permanence entre deux pôles, confrontation et évitement
de ces stress. Cette régulation de la confrontation à la perte a une fonction
adaptative face au deuil.
Selon les types d’attachement, cette oscillation ne sera pas identique. La
théorie de l’attachement met l’accent sur l’importance de la confrontation
aux affects négatifs, mais ces mécanismes cognitifs montrent le rôle adapta-
tif qu’ont les affects positifs dans la reconstruction, et l’importance pour un
sujet de pouvoir « osciller ». Cette approche permet de modéliser les deuils
pathologiques.

Autres critiques des travaux de Bowlby


Description des stades du déroulement d’un deuil
Il ressort actuellement que la majorité des personnes endeuillées « se dépla-
cent au travers des différents stades de façon non rigide  ». Deux études
(Fraley et Shaver, 1999 ; Shaver et Trancredy, 2001) confirment qu’elles pas-
sent par divers états émotionnels proches de ceux décrits par Bowlby, mais
remettent en cause l’ordre rigide de leur succession  : l’oscillation dépend
entre autres du style d’attachement et des tâches auxquelles la personne
endeuillée doit faire face. Maciejewski et al. (2007) explorent les sentiments
d’incrédulité, de nostalgie, de colère, de dépression et d’acceptation, et
trouvent ainsi les évolutions suivantes  : l’acceptation accompagnée de
nostalgie et de chagrin semble dominer plus que l’incrédulité la période
entre un et 24 mois après le deuil. L’incrédulité décroît entre le postdécès
immédiat et un mois après celui-ci, le chagrin et la nostalgie atteignent un
pic quatre mois après le décès, la colère cinq mois après, et la dépression six
mois après.

Critique de la fin d’un deuil


Klass (1996) et d’autres ont critiqué la nécessité de la « rupture » des liens
affectifs avec la personne décédée à la fin du deuil, ce que Bowlby (1980)
avait revisité en passant du stade de détachement au stade de réorganisa-
tion. Certaines personnes gardent très présente à l’esprit l’idée du défunt,
ce qui alimente la perspective de la « théorie de la continuité des liens ».
Comme le montre Field (2006), certains auteurs n’ayant pas tenu compte
des « deuils pathologiques », une prudence dans l’interprétation de ces don-
nées s’impose. Il faut analyser le contenu des représentations concernant
le sujet décédé  : s’agit-il de représentations positives qui les soutiennent
dans une certaine dépendance « sécure » au défunt, ou de représentations
négatives qui sont délétères pour l’évolution du deuil  ? Stroebe et Schut
(2005) concluent : « Il est impossible de dire si la continuité des liens est
Perte et deuil chez le jeune enfant et chez l’adulte 41

généralement bénéfique ou délétère dans l’aménagement d’un deuil. » Des


études doivent être poursuivies dans cette exploration.

Deuils « pathologiques »
Généralités
Bonanno et al. (2005) montrent que la majorité des personnes endeuillées
ressentent des émotions négatives, des désordres physiologiques et des
problèmes de santé à des degrés modérés, mais réagissent en acceptant
cette épreuve et en pouvant y faire face. Selon Parkes (2006), les réactions
à la perte chez les adultes peuvent se décrire comme une variable allant
de l’absence de réaction à la détresse chronique, les extrêmes décrivant les
deuils pathologiques. Ces réactions sont liées à de multiples facteurs, dont
les modèles internalisés depuis l’enfance et qui guident les attentes relation-
nelles, les émotions et les comportements en situation de stress. Le décès du
conjoint active le système d’attachement et donc « réveille » ces stratégies.
Les autres facteurs actifs dans la qualité du déroulement d’un deuil sont
l’âge, le sexe, la qualité de la relation avec la personne décédée, sachant que
cette dimension est elle-même liée au style d’attachement, le caractère sou-
dain ou prévisible de la disparition, la nature de la maladie ayant entraîné
la mort, les croyances religieuses, les facteurs culturels.

Selon les styles d’attachement


Sujets à l’attachement sécure
Ils s’adaptent le mieux à cette situation en ressentant la détresse, mais en
n’étant pas envahis en permanence par cette dernière. Shaver et Tancredy
(2001) montrent que les sujets sécures sont davantage capables d’osciller
de façon flexible entre l’orientation vers les affects de perte et les affects de
reconstruction. Ils peuvent penser au défunt, garder et aménager leur lien
avec lui tout en reconstruisant leur vie sans cette personne. Mais la confron-
tation à un deuil traumatique peut perturber la qualité de cette adaptation
(Shaver et Tancredy, 2001 ; Stroebe et Schut, 1999).
Sujets à l’attachement insécure
Ils ont plus de difficulté à réguler leurs émotions négatives, ce qui entrave
l’ajustement émotionnel nécessaire face au deuil.
Attachement anxieux ambivalent et deuil chronique
Ces sujets ressentent une expérience intense d’anxiété, de colère et de tris-
tesse, ont des attentes persistantes vis-à-vis de leur partenaire, n’acceptent
pas la perte, et ont d’importantes difficultés à reconstruire une nouvelle vie.
Ils sont intensément envahis par des souvenirs de leur partenaire décédé
et ont des difficultés à se réorganiser. De plus, la perte vient confirmer
leur croyance générale pessimiste sur leur vie. Ils ne présentent pas ou peu
d’oscillations entre les différentes stratégies décrites précédemment et ne
42 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

sont presque orientés que vers la perte. Ils développent plus souvent une
pathologie dépressive et « ruminent » les émotions négatives concernant le
défunt (Boelen et al., 2006 ; Neimeyer et al., 2002).
Attachement évitant et absence de deuil conscient
Ces sujets inhibent leur anxiété et leur tristesse, n’accordent pas d’impor-
tance à la perte et tentent de garder le contrôle des pensées sur le défunt
en les excluant de leur conscience. Bowlby appelait cela «  l’absence de
deuil conscient ». Il est difficile de dire si cette absence apparente de tris-
tesse résulte d’une suppression défensive réussie des affects de tristesse et
de colère, ou est une réelle absence de ces émotions. Edelstein et Shaver
(2004) et Mikulincer et al. (2004) montrent que les sujets évitants oublient
les informations sur la perte quand ils écoutent un texte lu, et que leurs
défenses sont efficaces pour évacuer les souvenirs et pensées concernant
la perte ou la séparation. Ils peuvent néanmoins être très perturbés par la
réapparition de pensées supprimées, et leurs défenses peuvent être débor-
dées en situation de forte sollicitation. Ces sujets orientent leurs stratégies
cognitives quasi exclusivement vers la restauration, évitant les émotions
négatives liées à la perte et montrant ainsi peu de signes de deuil.
Sujets avec un attachement désorganisé
Ils sont incapables de s’ajuster de façon cohérente face à un deuil, sont
anxieux et apeurés par leurs ressentis et ne peuvent pas affronter ces vécus
émotionnels. Ils sont particulièrement exposés au développement d’une
pathologie psychiatrique (dépression, post-traumatic stress disorder [PTSD]).
Ce sont les «  pertes non résolues  » caractérisées par une incapacité à
comprendre et à accepter la perte (Bonanno et al., 2007).

Conclusion
Les travaux de Bowlby ont révolutionné la compréhension du deuil. Ses
successeurs ont enrichi ses théorisations, permettant une approche plus
fine et plus complexe de la perte d’une figure d’attachement à tous les âges.
Cette perspective donnée par la théorie de l’attachement est utile et per-
tinente pour évaluer les effets psychologiques de cette perte et guider le
clinicien dans l’élaboration du projet thérapeutique qu’il pourra proposer
aux enfants et aux adultes qui traversent cette épreuve, si cela lui paraît
nécessaire.

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5 Attachement et autorité
chez les enfants
d’âge préscolaire :
de la théorie à la guidance
développementale

Nicole Guédeney

Pour un parent, le passage de son enfant de la première année à l’entrée


en primaire peut représenter un défi majeur. Le jeune enfant, mû par le
désir d’explorer et de s’affirmer ainsi que de développer son autonomie,
s’oppose de plus en plus souvent aux demandes du parent. La question de
l’autorité est un motif fréquent de consultation en santé mentale à cet âge.
Dans ce chapitre, nous décrirons l’éclairage de la théorie de l’attachement
à l’exercice de l’autorité, tant pour le parent que pour l’enfant, ainsi que les
principaux programmes d’aide aux parents, attachement-informés.

Autorité et obéissance : importance de la pose


de limites dans le développement de l’enfant
Définitions
L’obéissance se définit comme la capacité de réaliser ses propres objectifs
selon les normes et règles sociales, sans violer l’intégrité des objectifs des
autres. Elle implique l’affirmation de soi aussi bien que la compliance
aux normes sociales et aux mandats sociaux  : elle appartient donc aux
phénomènes prosociaux et représente un trait central de la compétence
sociale (Howe, 2011). Dès que les souhaits de l’enfant, liés à ses nouvelles
compétences, sont en conflit avec ceux des parents, les interactions parents-
enfant changent de registre. Dès que l’enfant peut toucher un objet qui
lui est interdit et se déplacer pour, les interactions deviennent coercitives.
Les parents datent souvent le début des difficultés au moment de l’acquisi-
tion de la marche ! Chez les plus de 18 mois, la recherche de l’autonomie
sous forme de l’exploration des limites et de la non-obéissance sollicite les
parents : c’est le fameux « terrible two ».
L’exercice de l’autorité signifie la pose de limites. Elle consiste en diffé-
rentes stratégies de contrôle, plus ou moins directives, qui permettent le

L’attachement : approche clinique et thérapeutique


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46 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

développement d’une autorégulation efficace et socialement inscrite


(Lecuyer et Houck,  2006). Ces auteurs décrivent plusieurs types de straté-
gies : celles liées au pouvoir (ordres et actions physiques) et celles liées au
développement de l’autorégulation (distraction, guidance, raisonnement et
« responsivité » sensible). En fonction de l’époque historique et de l’environ-
nement culturel, l’équilibre de ces stratégies varie. Nous nous limiterons ici
au contexte actuel des sociétés occidentales industrialisées et démocratiques.
Les principales théories sur le processus de l’autorité (du côté des parents)
et de l’obéissance (du côté de l’enfant) sont la théorie de l’apprentissage
social (Paterson,  1982  ; Baumrind,  1971) et la théorie de l’attachement.
Initialement indépendantes, elles sont actuellement considérées comme
complémentaires et sont d’ailleurs intégrées dans les programmes d’inter-
vention (Messmann et al., 2008).

Théorie de l’apprentissage social :


notions fondamentales
Baumbrin (1971) différencie autorité et autoritarisme. Le parent qui montre
de l’autorité est sensible à l’enfant dont il soutient et accueille l’individua-
lité et l’affirmation de soi. Il est en même temps tout à fait explicite sur ce
qu’il demande à l’enfant pour s’intégrer à la société, par la régulation de son
comportement, grâce à la discipline et à la supervision. Le parent autoritaire
est, en revanche, peu sensible et très exigeant, cherchant à imposer son
point de vue sans prendre en compte la perspective de l’enfant.
Paterson (1982) développe la théorie de la coercition à propos de l’exercice
de la discipline. Il s’agit de l’usage de comportements aversifs ou antisociaux
pour exercer un contrôle à court terme sur une autre personne. Ici, l’enfant
tente de contrôler ses parents pour éviter d’avoir à satisfaire une demande
qui ne lui convient pas. Le parent essaie de manière répétée d’obtenir que
l’enfant obéisse et se heurte aux difficultés croissantes de comportement. Si
le parent cède, c’est-à-dire se retire, les comportements aversifs de l’enfant
sont renforcés de manière négative : il y a finalement une récompense pour
l’enfant à sa non-collaboration puisqu’il échappe à ce qu’il ne voulait pas.
Dans cette discipline inefficace, l’incohérence, l’échec à renforcer positi-
vement les comportements prosociaux et d’obéissance de l’enfant, et le
renforcement négatif entraînent le parent et l’enfant dans un cercle vicieux
qu’est le « piège du renforcement » (Van Zeijl et al., 2006).

Théorie de l’attachement et processus


autorité/obéissance
L’approche attachementiste de l’autorité (Greenberg et Speltz,  1988  ;
Speltz, 1990) permet de comprendre comment un caregiving sécurisant et la
Attachement et autorité chez les enfants d’âge préscolaire... 47

sécurité dans l’attachement contribuent à l’exercice d’une autorité sensible


ou discipline inductive, et facilitent la collaboration de l’enfant.

Concepts théoriques les plus utiles


Greenberg et Speltz (1988) insistent sur la planification conjointe : elle est
issue du partenariat corrigé quant au but mais associée à la manière dont
l’agrément est obtenu. La communication, l’atmosphère émotionnelle et
le style de la dyade jouent un rôle crucial dans la collaboration de l’enfant.
La capacité de collaboration est essentielle pour le développement social
de l’enfant (Tomasello, 2009). La question de l’interdépendance est un des
défis du développement humain (Edward,  2002). Il s’agit de l’acquisition
de la coopération avec les autres, de l’absence d’antinomie entre soi et les
autres, entre l’intérêt autocentré et celui pour les autres, entre l’individua-
lisme et la mise en relation. Pour collaborer, il faut être en connexion avec
les autres et se montrer empathique avec les autres ; chacun a alors le sen-
timent d’être gagnant et d’une appartenance à une entité plus grande que
son propre soi (Edward, 2002).
Bowlby (1973), Cassidy et Berlin (1994), Greenberg (1999) ont largement
mis en évidence la valeur des émotions négatives de l’enfant (en particulier
de la colère) comme signal de recherche d’attention. La colère est éveillée
lorsque nos objectifs sont contrariés, que nous nous sentons attaqués, ou
que ceux qui sont importants pour nous le sont  ; elle est donc très solli-
citée en situation d’autorité (Feldman et al., 2011). La colère a une valeur
adaptative qui pousse à l’approche (côté proactif)  ; souvent très intense
(en particulier au niveau psychophysiologique), elle nécessite, pour être
fonctionnelle, une autorégulation efficace. Entre 2 et 4 ans, l’enfant maî-
trise quelques stratégies de régulation intrapersonnelle qui minimisent, en
temps réel, la colère : efforts pour se calmer soi-même, diversion de l’atten-
tion, exploration, jeu symbolique. Cependant, il reste encore largement
tributaire de la régulation interpersonnelle, en particulier des réponses de
caregiving fournies par le caregiver (Speltz,  1990). L’autorégulation, favo-
risée par un attachement sécure, facilite l’acceptation de pose de limites
qui, elle-même, renforce les capacités d’autorégulation (Houck et Lecuyer-
Maus, 2004). Une expérience en est très illustrative : l’enfant qui a un atta-
chement sécure est beaucoup plus attiré par des jouets interdits durant une
tâche consistant à «  résister à la tentation  » (exploration forte), mais il a
beaucoup moins de risque de transgresser cette interdiction en l’absence de
sa mère ; de plus, il exprime plus facilement son regret s’il a cédé à la tenta-
tion (Laible et Thomson, 2000). Le développement de la mentalisation, de
l’empathie et du sens moral grâce aux conversations dites « sécurisantes »,
favorise le développement des comportements prosociaux (aider, partager,
réconforter, agir de manière altruiste et coopérer) (Kobak et Esposito, 2004).
L’enfant découvre le sentiment d’autoefficacité et une vision réaliste mais
48 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

optimale de ce qu’il peut faire seul ; il peut accepter que ce soit aussi le cas
pour les autres, ce qui facilite la coopération (Edward, 2002). Le concept de
sécurité de l’exploration (Grossmann et Grossmann,  1999) est utile dans
l’exercice  de l’autorité sensible. L’enfant a besoin de s’affronter aux diffi-
cultés de l’exploration sans que le parent intervienne trop prématurément.
Ceci lui permet de développer ses propres capacités à tolérer la frustration
ou la difficulté à retarder la gratification (Edward,  2002). La tolérance au
délai de gratification (par exemple, pouvoir réfréner son envie de toucher
à un objet interdit) est une acquisition psychologique particulièrement
importante pour permettre à l’enfant de s’inscrire dans le processus d’auto-
rité (Houck et Lecuyer-Maus, 2004).
Le parent sensible au défi de l’obéissance/autorité soutient à la fois l’envie
de l’enfant de maîtriser quelque chose et, en même temps, l’aide à conte-
nir et à faire face aux émotions inéluctables de frustration, de colère ou
d’anxiété. Les émotions soulevées par l’exercice de la discipline sont donc
particulièrement pertinentes au regard de l’attachement. Hugues (2009) en
décrit deux dimensions, une augmentation de la sécurité et une augmen-
tation de l’anxiété  : la sécurité parce que l’enfant sait que son parent est
activement impliqué dans la situation et a l’expérience et le savoir pour
la traiter au mieux ; l’anxiété parce que la décision du parent pour traiter
cette situation risque de contrarier ses propres désirs ou ses souhaits et donc
de créer la frustration et le conflit. De tels conflits génèrent une incertitude
sur la qualité de la relation parents-enfant, particulièrement quand l’enfant
n’est pas très au clair sur les motifs des parents.

De la sécurité à l’autorité sensible :


perspective attachementiste
À partir de 2 ans, le parent passe du besoin prioritaire de répondre à la proxi-
mité au besoin de fournir un soutien pour un comportement autonome et
de poser des limites (Speltz, 1990). Être enfant, c’est être exposé à d’inévi-
tables tensions entre sécurité et discipline, socialisation et individualisme,
exploration et sécurité sans mise en danger, séparation et réconfort. Ces
tensions sont plutôt négociées avec succès lorsque les parents sont flexibles,
sensibles au contexte, et peuvent décider en temps réel de la réponse adé-
quate : faut-il donner ou prendre, céder ou se confronter, raisonner, suivre
ou négocier ou suggérer ? (Howe, 2011)

Étapes du processus de la discipline inductive


Elles sont bien individualisées (Speltz, 1990).
1. Poser des limites explicites : le parent doit exprimer sa décision en rapport
avec la discipline dans un état confiant et ouvert, avec clarté et avec l’infor-
mation sur ses propres raisons et les conséquences souhaitées. L’objectif de
Attachement et autorité chez les enfants d’âge préscolaire... 49

cette information n’est pas d’obtenir l’accord de l’enfant mais plutôt de


lui donner l’information dont il a besoin pour comprendre la décision du
parent.
2. Montrer qu’on comprend la perspective de l’enfant. Le parent reste
ouvert à la perspective de l’enfant de sorte que l’enfant sait que son parent
a confiance dans son choix et a pris en compte ce qui est le mieux tout en
connaissant les souhaits de l’enfant. Le parent, calmement mais fermement,
exprime sa décision tout en se montrant empathique pour la frustration que
va probablement ressentir l’enfant, du fait de l’écart entre ce qu’il voudrait
et ce que son parent lui permet. L’enfant expérimente la compréhension et
le réconfort de la détresse suscitée par la mesure de discipline : il accepte
plus facilement la décision parentale.
3. Donner des solutions pour aider l’enfant à obéir tout en développant la
maîtrise de soi et son autorégulation. Nous y reviendrons en détail dans les
programmes d’intervention, mais il s’agit de donner des alternatives, de
projeter dans le futur, de donner des choix.
4. Féliciter quand l’enfant a réussi à accepter d’obéir, et appliquer les consé-
quences négatives prévues si l’enfant n’a pu réussir.
5. Toutes ces étapes doivent se dérouler dans un climat émotionnel paren-
tal calme mais ferme, avec une maîtrise de soi. Aider l’enfant à examiner
l’impact de son comportement sur les autres l’aide non seulement parce
qu’il attire son attention sur les effets problématiques du comportement,
mais aussi parce qu’il clarifie l’impact des actions de l’enfant sur les autres.
Ceci crée un cercle vertueux en raison de l’empathie et de l’expression pour
chacun de ses propres besoins.
Modèles de travail ou modèles internes opérants :
sécurité et anticipation confiante de l’enfant
ayant un attachement sécure
Kobak et Esposito (2004) insistent particulièrement sur la qualité des
modèles internes opérants (MIO) de soi et de l’autre, pour le caregiver
comme pour l’enfant, qui permettent cette discipline inductive. Le parent
a un MIO de soi comme caregiver compétent ; l’enfant a un MIO de l’autre
(le parent) comme disponible et sensible. La confiance de l’enfant a priori
lui donne une anticipation positive vis-à-vis de ce qui viendra du parent ; la
confiance du parent dans sa capacité à s’occuper de l’enfant soutient l’enga-
gement et lui permet de trouver un équilibre entre réponses aux besoins de
l’enfant et pose de limites. Les attentes positives de soi et de l’autre créent
les conditions d’un climat émotionnel de qualité dans lequel sera traitée
l’information. Du fait de la confiance de base entre le parent et l’enfant,
un comportement inadmissible de l’enfant est vu comme une exception :
il prend donc valeur de signal et d’alarme, obligeant le parent à s’interroger
sur ce qui se passe. Quand une relation est sécure, les conflits sont de courte
50 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

durée et donnent l’opportunité d’apprendre et d’accommoder au sein de la


relation parent-enfant : le parent est vu comme une solution et non comme
un problème (Kobak et Esposito, 2004). Raikes et al. (2013) rappellent que la
sécurité de l’attachement est associée à une capacité plus grande de trouver
des solutions aux problèmes liés aux relations et de ne pas avoir de biais
attributifs hostiles aux situations ambiguës. Si l’enfant, de manière innée,
est prêt à la socialisation, il est aussi influencé par ses expériences précoces
d’attachement et les MIO qui se sont construits à partir de ces interactions
précoces. Un enfant sécure, qui a bénéficié d’interactions chaleureuses et
cohérentes, a plus de chance d’être prosocial et motivé pour obéir d’autant
qu’il a un développement moral (en termes d’empathie et d’internalisation
des normes) précoce. Un enfant insécure a surtout des attentes négatives,
d’où un manque de motivation pour internaliser les règles et de faibles
compétences d’autorégulation  : son comportement peut rapidement tra-
duire une recherche d’attention négative (Greenberg, 1999).

Fonction d’ancrage
Cette théorisation récente semble particulièrement pertinente pour relier
sécurité de l’attachement et processus d’autorité : elle ajoute une dimension
d’autorité au concept de base de sécurité (Omer et al., 2013). La fonction
d’ancrage représente le rôle de sauvegarde du parent qui lui permet de proté-
ger l’enfant des dangers de l’exploration. Elle implique que le parent ait un
sentiment de compétence et d’efficacité personnelles. Il n’y a pas d’autorité
sans structure. La structure est l’ensemble des règles et des routines, définies
par les parents, qui garantissent et protègent les activités de la famille et de
l’enfant. La structure reflète aussi l’organisation de liens protecteurs par le
parent ; cette notion se réfère également à la définition des rôles, du statut
juridique, de l’accessibilité et des droits des différents membres de la famille.
Elle joue un rôle majeur dans l’établissement d’une trame sécure et stable
dans la vie de la famille. La présence parentale est signifiée par des actions
et des attitudes qui montrent à l’enfant que leurs parents sont disponibles et
sensibles et qu’ils répondent dans les situations de détresse comme dans
l’exercice de l’autorité. La tâche de supervision du parent sécure est parti-
culièrement mise en valeur. Pour Omer et al. (2013), il n’y a pas d’autorité,
surtout après 2 ans, sans une extrême vigilance parentale, c’est-à-dire sans
un sentiment de responsabilité et d’engagement parental. Waters et  al.
(1990) suggèrent que le comportement protecteur de la première année
change d’expression mais ne décline pas ; il devient juste de plus en plus
dépendant de la coopération de l’enfant. Cependant, en situation d’auto-
rité, la coopération n’est pas évidente. Le parent doit assumer la responsa-
bilité et le maintien de sa présence quand l’enfant s’oppose. Cette vigilance
se manifeste à la fois dans l’attention, le radar visuel (watchfulness), la sen-
sibilité aux signaux éventuels de besoin ou de détresse de l’enfant, et par la
Attachement et autorité chez les enfants d’âge préscolaire... 51

détermination à rester proche même quand l’enfant essaie de repousser le


parent. Omer et al. (2013) décrivent trois niveaux de vigilance, quel que soit
l’âge de l’enfant, du moment qu’il est sous notre responsabilité : l’attention
ouverte est décrite dans les situations où il ne se passe rien (le parent peut
faire autre chose mais garde son « radar » ouvert au cas où il y aurait besoin
d’intervenir) ; le niveau d’alerte focalisée est atteint si le parent détecte un
signe de détresse (il est attentif, en étant proche, mais ne prend pas de
position active de protection : il regarde si l’enfant va surmonter tout seul
cette détresse) ; si celle-ci persiste, le parent passe au niveau de protection
active (il agit pour soulager la détresse du bébé). Le passage flexible d’un
niveau à l’autre, continu, spontané, adapté au contexte, permet au parent
d’utiliser ses ressources de manière informée, en fournissant la protection
tout en minimisant l’intrusion. Pour Omer et al. (2013), plus grande est la
flexibilité du parent entre ces trois niveaux de vigilance, plus efficace est
son autorité. L’enfant qui a expérimenté que son parent est toujours là mais
sans intrusion, n’a pas besoin d’aller au bout des limites pour vérifier que le
parent est bien là : il apprend plutôt à se restreindre lui-même.
Le contrôle de soi et la persistance sont donc des tâches essentielles de
la fonction d’ancrage du parent (Omer et al., 2013). Elles évitent l’escalade
dans l’interaction. En faisant face aux intimidations sans en rajouter et en
résistant à la contagion émotionnelle (colère en particulier), les parents
renforcent leur présence rassurante. L’autorité parentale est davantage vue
comme une fonction de contrôle de soi du parent plutôt qu’un essai de
contrôler l’enfant. Le contrôle de soi donne aussi la capacité de persister
dans sa réponse, donner une réponse retardée et, si on a fait une erreur,
s’excuser.

Disciplines non sensibles


La discipline trop rude (harsch) et punitive peut perturber la capacité de
l’enfant à réguler ses émotions. Les comportements agressifs des parents
submergent la capacité de l’enfant à moduler ses affects et minent son
sentiment de compétence à s’autoréguler : le modèle des comportements
agressifs pour trouver une solution n’est pas un modèle idéal pour l’enfant.
Ils peuvent saper l’image du parent comme source fiable de soutien et de
la relation interpersonnelle comme un modèle positif des interactions (de
Klyen et al., 1998). Joosen et al. (2012) résument les liens entre traitement
de l’information sociale et sensibilité, en cas de discipline dure. Dans la
première phase, les parents à risque punitif sont moins sensibles et moins
attentifs aux comportements de leur enfant. Dans la deuxième phase, ces
parents ont plus tendance à attribuer des intentions hostiles aux compor-
tements négatifs de l’enfant et à voir ces comportements comme dus à des
facteurs de l’enfant. Dans la troisième phase, les parents n’intègrent pas
de manière adéquate l’information  ; ils ont moins tendance à utiliser les
52 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

informations contextuelles ou à les nuancer lors du processus de sélection


de leur réponse  ; leur réponse est souvent limitée à une utilisation plus
rigide de la punition lorsque l’enfant n’obéit pas. Dans la quatrième phase,
ces parents ont du mal à « monitorer » et à modifier leurs réponses et leurs
stratégies parentales. Joosen et  al. (2012) montrent que la sensibilité et
l’intrusivité des parents dans leur interaction avec leur bébé à 3 mois prédit
le risque de discipline autoritaire et brutale à 2 ans, la sensibilité à 6 mois
étant un facteur médiateur. Pour ces auteurs, l’intrusivité, c’est-à-dire le
manque de respect pour l’autonomie de l’enfant et l’interférence physique
avec le comportement de l’enfant, particulièrement durant l’exploration,
associée avec des interprétations biaisées des comportements négatifs de
l’enfant et une réponse rigide caractérisent les parents trop punitifs. Le
manque d’empathie et de prise en compte de la perspective de l’enfant pour
comprendre ses comportements distord l’interprétation et donc la réponse
appropriée à ces signaux, en particulier dans les situations d’autorité.
Le parenting permissif associe une sous-implication des parents, l’usage de
demandes indirectes et une discipline incohérente avec des réponses arbi-
traires aux comportements de l’enfant lorsque ceux-ci ne sont plus tolérés
(Webster-Stratton,  1992). Il est souvent associé à des explosions d’autori-
tarisme. Il est particulièrement délétère pour le développement car il ne
donne pas de structure (Howe, 2011).

Exercice de l’autorité sensible chez les parents :


ce qui facilite et ce qui entrave
Le soutien social (la famille élargie, les amis, les communautés ou ins-
titutions) facilite l’exercice de l’autorité (Kobak et Esposito,  2004). Un
contexte de risques multiples (promiscuité, violence domestique ou de
voisinage, stress environnementaux) mine l’exercice de la discipline (Omer
et  al.,  2013). La qualité de la relation conjugale joue sur la qualité de
l’implication paternelle et sur l’augmentation de l’irritabilité et des critiques
(Ramchandani et al., 2013)

Dilemme domination/soumission et insécurité


de l’attachement
Crittenden (1995) a décrit la stratégie coercitive de l’enfant, chez les enfants
ayant un pattern d’attachement ambivalent/résistant. Maintenir le conflit
devient une stratégie efficace pour s’assurer de la constante disponibilité
d’un caregiver qui, sinon, répond de manière non prévisible aux signaux
d’attachement de l’enfant. Les comportements coercitifs typiques chez
l’enfant associent des menaces, des actions liées à la colère et exigeant
une réponse du caregiver, mais aussi des comportements timides et dés-
armants qui déclenchent attention et protection de la part du caregiver.
Attachement et autorité chez les enfants d’âge préscolaire... 53

La non-obéissance de l’enfant est associée à un parenting soit excessivement


permissif, soit autoritariste et brutal.
Lyons-Ruth et al. (2004) ont décrit le dilemme des parents « impuissants-
hostiles  ». Ces parents ont une discipline marquée par la coercition, la
suppression de la colère de l’enfant et l’encouragement prématuré vers
l’autonomie. Le parent cherche à contrôler le comportement de l’enfant
avec le risque de cercle vicieux et d’escalade dans la coercition et l’expres-
sion d’hostilité et d’agressivité. Si l’enfant a eu une réponse non sécuri-
sante à ses comportements et affects d’attachement précoce, il entre dans
la période des 2-4 ans avec moins d’engagement à maintenir un lien positif
avec son caregiver, une anticipation a priori d’une réponse non coopérative
du parent et avec des réponses physiologiques atypiques au stress trop
fortes qui rendent la régulation émotionnelle difficile, ce qui va rendre la
tâche du parent encore plus difficile. Ce dernier risque de réagir avec des
sentiments d’impuissance à satisfaire ou à guider l’enfant et de se mettre
de plus en plus en colère contre l’enfant, tout en étant terrifié par sa propre
rage. Ces auteurs évoquent le dilemme, pour ces parents, entre réconfort
et autorité, séparant la tâche parentale de répondre aux besoins d’attache-
ment de celle de poser des limites (ce qui relève du respect des droits des
autres). Les parents avec un modèle relationnel hostile-impuissant (hostile-
helpless [HH]) font face à un paradoxe douloureux. D’une part, ils peuvent
supprimer leur propre colère et capituler, abdiquant de manière impuis-
sante devant la volonté de leur enfant pour éviter une rétorsion agressive et
dans la crainte de la perte de toute relation ultérieure positive. Mais cet état
d’impuissance ne répond pas à la colère de l’enfant qui résulte de l’indispo-
nibilité émotionnelle sous-jacente du parent et s’exprime par une escalade
de comportements coercitifs ou punitifs. De plus, certains parents admi-
rent, de manière plus ou moins consciente, ces comportements de l’enfant :
c’est la preuve que leur enfant n’est pas dans la même impuissance que celle
qu’ils ressentent. D’autre part, les parents peuvent aussi, face aux manifes-
tations coercitives de l’enfant, se sentir parents dominateurs et en colère.
Le dilemme autour de la pose de limites et du comportement d’affirmation
est souvent lié à un dilemme plus profond résultant de traumatismes de
l’attachement dont le vécu d’abandon. Si les parents posent des limites, ils
deviendront le parent haï dominant de leur propre enfance ; s’ils échouent,
c’est l’enfant qui deviendra la figure abusive haïe du passé.

Principaux programmes thérapeutiques


informés par l’attachement
Les interventions sur les problèmes de discipline, à l’âge préscolaire, ont
un rôle préventif majeur sur la survenue de troubles du comportement
ultérieurs dont on sait qu’ils sont favorisés par une discipline brutale, ainsi
54 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

que l’absence de sensibilité, de cohérence et de prévisibilité dans la pose


des limites (Guttmann-Steinmetz et Crowel, 2006). Différentes approches
thérapeutiques permettent d’améliorer la qualité des relations d’attache-
ment, la discipline ou autorité positive, et la régulation du comportement
de l’enfant. Ces programmes ont tous en commun de :
1. vouloir aider les parents à focaliser leur attention sur les signaux de
l’enfant qui mettent au défi leurs propres schémas, non conscients, négatifs
des relations ;
2. améliorer l’attention aux besoins émotionnels de l’enfant et leur repé-
rage ;
3. apprendre des stratégies proactives pour prévenir les cercles vicieux coer-
citifs du conflit parent-enfant (Scott et Dadds, 2009 ; Van Zeijl et al., 2006).
Nous décrirons ici deux interventions attachement-informées et spécifi-
quement construites pour atteindre ces objectifs.

Approche pionnière de Webster Stratton (1992) :


« The Incredible Years »
Elle est surtout inspirée de la théorie de l’apprentissage social mais utilise
beaucoup de concepts attachementistes. C’est un programme thérapeu-
tique destiné aux parents d’enfants entre 2 et 8 ans, qui existe aussi sous la
forme d’un livre de vulgarisation utilisable directement par les parents. Les
groupes de parents peuvent être associés à un travail avec l’enfant si celui-ci
a des troubles des conduites. Les principes de base sont les suivants :
1. règle de l’attention : l’enfant a besoin de sentir que nous faisons attention
à lui  ; s’il n’a pas cette attention de manière positive, il la cherchera de
manière négative, ce qui est mieux que rien du tout ;
2. importance de la prévisibilité  : au niveau de la structure, elle autorise
la flexibilité aux besoins extra-«  ordinaires  » de l’enfant. L’intervention
aide dans un premier temps les parents à développer des expériences de
partage positif avec leur enfant (par exemple, les « moments spéciaux »).
Elle les aide ensuite à trouver les manières de faire des demandes et de
réagir quand l’enfant ne veut pas obéir  ; elle initie aux techniques pour
éviter les confrontations violentes et trouver d’autres approches. Puis, elle
encourage les parents à trouver des idées sur comment aider l’enfant à
résoudre les problèmes. Des techniques cognitivo-comportementales sont
proposées pour aider les parents à mieux contrôler le stress et à faire face
aux pensées automatiques (dépressives, colériques, anxieuses, désespérées)
sur leurs compétences. Enfin, les stratégies de communication et de colla-
boration parentale sont mises en valeur. Les intitulés des chapitres de ce
livre, résument bien le programme (par ordre d’apparition) : Jouer, Féliciter,
Récompenser, Poser les limites, Ignorer ce qui peut être négligé et le Time
out (mise à distance).
Attachement et autorité chez les enfants d’âge préscolaire... 55

Approche du « Video intervention for promoting


positive parenting-sensitive discipline »
C’est un exemple de programme structuré, bref, dévolu à la discipline
et attachement-informé. Le «  Video intervention for promoting positive
parenting-sensitive discipline  » (VIPP-SD) (Juffer et  al., 2008  ; Messman
et al., 2008) intègre également la théorie de la coercition de Paterson ; il est
destiné aux enfants entre 2 et 7 ans. L’intervention a comme objectifs d’une
part d’augmenter la sensibilité des parents et donc la probabilité que la
relation avec le parent soit sécure ; et d’autre part de développer les compé-
tences de discipline sensible.
Les objectifs du VIPP sont divisés en quatre thèmes en lien avec la sensi-
bilité (l’exploration versus l’attachement, le « parler pour le bébé », la chaîne
de sensibilité, et le partage des émotions), et quatre thèmes liés à la disci-
pline (la discipline inductive, la distraction, le renforcement positif, le time
out sensible et l’empathie pour l’enfant). Ces thèmes sont traités au cours
de six séances très formalisées à domicile. Les quatre premières séances
sont focalisées sur la sensibilité et la discipline, et les deux dernières sont
des séances de renforcement. Elles s’appuient sur des clips vidéo filmés à
domicile, selon un protocole strict, et travaillés à la séance suivante. Cette
intervention nécessite une formation et une supervision du professionnel.
Le feedback vidéo aide les parents à prendre la perspective de l’enfant et à
associer les signaux de l’enfant à leurs propres réponses et aux réponses en
retour de leur enfant, sans que cela ne demande trop aux parents en termes
de mémoire de travail ou d’attention (Hodes et  al.,  2014). L’intervention
se fonde sur le développement d’une relation de confiance entre le parent
et le professionnel. Toute notion nouvelle est illustrée par des fragments
vidéo où le parent a appliqué le procédé, suivis de moments où il ne l’a pas
appliqué. Le parent découvre, sans jugement de valeur, les conséquences
positives et négatives de ses propres actions.
Le descriptif des séances vu par Messman et  al. (2008) est le suivant.
Durant la première séance, les notions de distraction active (une manière
d’aider l’enfant à se focaliser sur autre chose que l’action interdite) et de
discipline inductive (importance de l’explication des règles et des consé-
quences du comportement de l’enfant sur les autres, qui promeut l’inter-
nalisation morale chez l’enfant) sont introduites comme exemples de
réponses non coercitives à un comportement difficile de l’enfant ou dans
une situation potentiellement difficile. Puis, parents et professionnel regar-
dent la vidéo (une tâche vidéoscopée «  ne pas toucher  » pendant la ses-
sion est préprogrammée au laboratoire) et repèrent si les techniques sont
utilisées. L’échec à fournir un renforcement positif pour les comportements
prosociaux et d’obéissance est le thème central de la deuxième séance. On
utilise une vidéo filmée lors de la séance précédente (l’enfant joue seul, puis
56 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

joue avec la mère puis doit ranger puis la mère lit une histoire à l’enfant).
Le professionnel encourage la mère à féliciter l’enfant quand il fait les
choses correctement au lieu de se focaliser seulement sur le comportement
réprouvé. Lui-même joue aussi un rôle de modèle en félicitant l’enfant et
en renforçant la mère quand elle complimente l’enfant. Il répète aussi les
suggestions de discipline non coercitive. Par exemple, pour la tâche de
rangement, il donne la technique de futur : au lieu de refuser ou juste dire
« non » à un enfant qui veut encore jouer, on encourage les mères à dire
qu’il pourra jouer après avoir rangé ou reprendre plus tard l’activité.
Au cours de la troisième séance, le thème spécifique lié à la discipline est
celui du time out. La vidéo, faite lors de la session 2, porte sur un repas. Le
professionnel explique que si l’enfant a une crise de colère, le time out peut
l’aider à retrouver son calme. Deux possibilités sont proposées  : la mère
peut mettre l’enfant dans une autre pièce ou un autre coin de la pièce, ou
choisir de se retirer de la scène, en adaptant le temps à l’âge de l’enfant (on
recommande une minute par année d’âge). On suggère que la mère reste
en visuel pour l’enfant afin de lui éviter de se sentir abandonné ou en insé-
curité. On insiste sur l’importance de dire les choses calmement. La mère
doit rester calme tout en expliquant qu’elle jouera avec l’enfant quand il
sera calmé. Il importe de finir l’épisode sur une note positive en félicitant
l’enfant pour ses efforts d’autocontrôle. Le time out est un moyen d’éviter
l’escalade et de normaliser de nouveau l’interaction, une manière de se
retrouver soi-même pour arriver à se calmer avec ses propres ressources,
non pas de punir l’enfant ou de l’isoler au sens de l’exclure.
Dans la quatrième séance, le thème lié à la discipline est celui de l’empa-
thie. Il s’agit de développer la capacité de la mère à comprendre les pensées,
sentiments et motivations de l’enfant quand celui-ci est confronté aux
règles de faire et de ne pas faire. La vidéo, filmée à la session 3, porte sur un
jeu d’encastrement qui est source de frustrations. Le professionnel rappelle
l’importance d’expliciter les règles à l’enfant et de lui faire savoir que l’on
comprend que la situation peut être difficile. Ceci entraîne l’enfant à être
empathique aux autres et facilite le développement de comportements pro-
sociaux. Cette séance insiste aussi sur l’importance de la cohérence et de la
régularité de la règle. Leur absence est source de confusion pour l’enfant.
On encourage le parent à décider quelles règles sont importantes et doivent
être renforcées de manière cohérente.
Au cours des cinquième et sixième séances, les deux parents sont invités
à participer. On répète les conseils des séances précédentes, ce qui permet
d’impliquer le père sans donner le sentiment à la mère qu’on pense qu’elle
a oublié ou qu’elle n’a pas compris. Ceci offre aussi la possibilité aux parents
d’évaluer ensemble leurs attitudes et comportements respectifs par rapport
à la discipline. Le VIPP-SD a été récemment appliqué aux parents avec des
retards mentaux (Hodes et al., 2014).
Attachement et autorité chez les enfants d’âge préscolaire... 57

Conclusion
La théorie de l’attachement éclaire le processus de la discipline inductive
en réconciliant deux points de vue souvent vécus comme antinomiques :
donner une structure et respecter la perspective de l’enfant. Inscrite dans les
théories du développement, elle donne lieu à des programmes d’interven-
tion extrêmement aidants pour les parents en clinique pédopsychiatrique.
Le rôle préventif de ces interventions sur le développement de troubles du
comportement semble prometteur.

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6 La question
de l’attachement
dans l’adoption

Nicole Guédeney

L’adoption réalise de manière quasi expérimentale une rupture des liens de


l’enfant avec ceux qui l’ont élevé en même temps qu’elle permet la création
de nouveaux liens avec ceux qui l’adoptent et qui prennent la nouvelle res-
ponsabilité de l’élever. Une famille adoptive représente donc une situation
expérimentale naturelle pour observer si et comment le nouvel environne-
ment interpersonnel influence le développement du pattern d’attachement
entre l’enfant et ses nouveaux parents. L’adoption internationale (AI) est le
type d’adoption le plus étudié à la lumière de la théorie de l’attachement.
Dans les pays occidentalisés, elle est de plus en plus tardive en raison du
nombre croissant de pays qui signent la convention de La Haye. L’adoption
internationale y est considérée comme une intervention extraordinaire à
n’utiliser que lorsque tous les autres essais de maintenir l’enfant dans son
pays d’origine ont échoué (Pace et al., 2012). La théorie de l’attachement
s’intéresse aux besoins d’attachement dits « extraordinaires » (special needs)
de ces enfants. Il s’agit d’enfants plus âgés, ayant vécu dans des condi-
tions de préadoption de mauvaise qualité et qui souvent présentent des
problèmes spécifiques. Ces enfants demandent donc des réponses parti-
culières de la part des parents adoptifs. Nous aborderons dans ce chapitre
les connaissances actuelles sur l’attachement chez les enfants adoptés, le
processus de formation de l’attachement chez ces enfants, l’évaluation chez
l’enfant adopté, les procédures d’agrément informées par l’attachement,
l’aide aux parents adoptifs et à l’enfant adopté pour faire de cette adoption
une nouvelle chance. Ce chapitre est à lire de manière complémentaire avec
les chapitres 7 et 8.

Attachement et adoption
État de l’attachement chez les enfants adoptables
(préadoption)
Les deux seules études publiées sur le sujet, l’une sur de très jeunes enfants
grecs élevés en Metera (institution en vue de l’adoption où l’on privilégie
des relations privilégiées avec un caregiver spécifique), l’autre sur de jeunes

L’attachement : approche clinique et thérapeutique


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62 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

enfants roumains élevés en orphelinat (avec un environnement relationnel


de piètre qualité) semblent montrer une surreprésentation des attache-
ments désorganisés (Vorria et al., 2003 ; Smyke et al., 2002). Il y a d’autant
plus de risques de trouver un trouble de l’attachement que le ratio adulte/
enfant est élevé. Par exemple, deux tiers des enfants roumains étudiés pré-
sentent un trouble réactionnel de l’attachement (reactive attachment disorder
[RAD]) de type désinhibé avec sociabilité indiscriminée. Chez les enfants
qui présentent des patterns d’attachement plus discernables, seuls 3  %
ont des patterns comparables à ceux d’enfants élevés en famille d’accueil
(Zeanah et al., 2002).
Les enfants élevés dans un milieu « familial » (famille biologique, famille
d’accueil, placement dans la parentèle), finalement proche des conditions
d’« adaptétude » évolutionniste, ont surtout un problème de « qualité » de
leur attachement. Ceux élevés dans les institutions avant l’adoption souf-
frent d’une absence d’attachement (Nieman et Weiss, 2011).

Études sur l’état de l’attachement chez les enfants


après l’adoption
La méta-analyse de Van IJzendoorn et Juffer (2006) souligne l’effet de
récupération qu’apporte l’adoption sur l’état de l’attachement des enfants
adoptés. Il y a beaucoup moins de désorganisation et beaucoup plus de
patterns sécures chez les enfants adoptés que chez ceux restés en ins-
titution. L’adoption est donc la forme la plus efficace d’intervention sur
les troubles de l’attachement (O’Connor et Zeanah,  2003). En revanche,
si l’on considère la sécurité de l’attachement, les dyades parents-enfants
adoptés réussissent moins bien que les dyades parents-enfants non adoptés,
même 20 mois après l’adoption. L’adoption internationale sous-tend des
défis plus complexes que l’adoption nationale, du fait de l’âge plus tardif
d’adoption et des conditions d’institutionnalisation précédant l’adoption.
Les besoins d’attachement particuliers de ces enfants adoptés dans le cadre
de l’adoption internationale tardive peuvent mettre leurs parents adoptifs
en difficulté.

Devenir de l’attachement dans les adoptions


La question essentielle pour les parents adoptifs est celle du temps néces-
saire d’interactions dans sa nouvelle famille pour voir émerger un attache-
ment nettement identifiable chez l’enfant adopté et comment l’expérience
antérieure de caregiving affecte cette temporalité (Niemann et Weiss, 2011).
Deux études pionnières, portant sur l’adoption nationale et l’attache-
ment, ont commencé à répondre à cette question. Vorria et al. (2006), en
Grèce, étudient des enfants adoptés entre 9 et 20 mois et les évaluent un
peu plus de deux ans après l’adoption. Construire un attachement, passé
La question de l’attachement dans l’adoption 63

les 12 premiers mois de vie, prend du temps (il y a toujours une majo-
rité d’enfants insécures) et peut être plus difficile si l’adoption occasionne
la perte d’un attachement de qualité préexistant. Verissimo et Salvaterra
(2006), au Portugal, évaluent, après 30 mois, des enfants adoptés précoce­
ment (à l’âge moyen de 9 mois). Ils trouvent une distribution du score
de sécurité évalué au Q-sort comparable à celle des enfants non adoptés.
Depuis, la méta-analyse de Van Dries et al. (2009) a montré que les résultats
varient selon la source d’évaluation. L’évolution semble toujours plus favo-
rable lorsque les mères répondent. Les études basées sur des observateurs
montrent que les difficultés persistent alors même que les enfants ont été
adoptés relativement jeunes. Les recherches de Cohen et Farnia (2011) et
de Pugliese et al. (2010) sur des enfants d’origine chinoise, adoptés à 1 an
et demi environ, constatent qu’ils présentent à leur arrivée des comporte-
ments d’attachement très différents de l’échantillon contrôle. La trajectoire
devient en revanche comparable dans les six mois suivants pour aboutir
(mais selon l’avis des mères) à des distributions comparables entre les deux
groupes à 24 mois. L’étude de Nieman et Weiss (2011) porte sur des enfants
adoptés à 13 mois, issus de pays variés. Ces enfants, avant leur adoption,
étaient soit en famille d’accueil soit en orphelinat. Le score de sécurité éva-
lué au Q-sort, six mois après l’arrivée, est comparable aux études publiées.
Les enfants issus de familles d’accueil, surtout si elles sont de bonne qualité,
montrent des comportements de base de sécurité plus tôt que ceux issus des
institutions. Les auteurs séparent leur échantillon en deux groupes selon
les valeurs extrêmes de sécurité. Les enfants dont le score de sécurité est le
plus élevé ont tous des comportements actifs et fréquents de recherche de
proximité physique ou de demande d’aide ; ils apprécient ces contacts phy-
siques, quel que soit le niveau de stress. Ceux qui ont le score le plus bas de
sécurité ne recherchent pas activement le contact et la proximité, et vivent
les initiatives maternelles comme contrôlantes. Les enfants issus d’orpheli-
nat acceptent ces contacts qu’ils n’ont pas recherchés et se calment, ce qui
est différent d’une stratégie ambivalente-résistante.

Adoption internationale et attachement


Types d’attachement
Les études donnent des résultats variables selon l’âge d’adoption et le pays
d’origine des enfants. Pour les enfants adoptés avant 12 mois, il semble que
la distribution de l’attachement soit comparable à la population générale
avec, cependant, un risque de surreprésentation de l’attachement désorga-
nisé pour les enfants adoptés entre 6 mois et 12 mois (Stams et al., 2002 ;
Juffer et al., 2005 ; Van Londen et al., 2007) confirmé par la méta-analyse
de Van der Dries et al. (2009) qui trouve que 30 % d’enfants adoptés présen-
tent un attachement désorganisé, quel que soit l’âge de l’adoption.
64 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

En revanche, le risque de trouver un attachement non sécure augmente


d’autant plus que l’adoption est tardive. Deux grands groupes d’études
longitudinales, qui portent sur des enfants roumains adoptés tardivement
(entre 3 et 5 ans), ont beaucoup apporté à la description de l’attachement
dans l’adoption internationale tardive. Ce sont les études de l’équipe de
Chisholm au Canada (Chisholm et al., 1995 ; 1998 ; Marcovitch et al., 1997) et
celles de l’équipe de O’Connor et de Rutter en Angleterre (O’Connor et al.,
1999 ; 2000 ; Rutter et al., 2007). Nous résumerons les caractéristiques et les
résultats de ces deux études. Les enfants sont évalués environ une année
après leur adoption, puis à des intervalles réguliers. Quelles que soient les
modalités de mesure de l’attachement (catégories ou scores de sécurité), on
retrouve une sous-représentation des attachements sécures et une surrepré-
sentation des attachements désorganisés avec des comportements contrô-
lants. La présence d’une déprivation (institutionnalisation) et sa durée sont
spécifiquement associées avec la présence d’un pattern d’attachement dit
atypique qui reflète la désorganisation.
Lors de l’évaluation à quatre ans après l’adoption, les résultats sont dif-
férents selon la source de l’information  : lorsque celle-ci est le parent, il
n’y a pas de différence significative du taux de sécurité chez les enfants
adoptés. En revanche, l’évaluation objective montre une surreprésentation
significative des patterns insécures (plus des deux tiers des enfants adoptés)
et également une surreprésentation des patterns d’attachement insécure
atypiques, ce que trouvait également l’étude de Rushton et al. (2003) sur
des enfants d’origine non roumaine, adoptés tardivement.
Roman et al. (2012), en Espagne, étudient 40 enfants venant de Russie.
Ils les comparent à deux groupes contrôles (un groupe d’enfants élevés
en institution en Espagne et un groupe d’enfants élevés dans leur famille
biologique avec un niveau bas de risque). Les enfants étaient adoptés
en moyenne à 3 ans et étudiés entre 4 et 8 ans. Ils avaient donc passé en
moyenne 49 mois dans leur nouvelle famille adoptive. Parmi ces enfants,
95  % venaient d’institutions en Russie  ; leurs expériences familiales pré-
coces avaient toutes été marquées par l’abus et la négligence. Trois ans
après, persistent des scores plus élevés d’insécurité, d’évitement et de dés-
organisation au Q-sort, ce qui confirme l’impact durable des institution-
nalisations prolongées. Ces scores étaient significativement plus élevés
que ceux du groupe élevé en institution en Espagne. Cette étude confirme
également les résultats de Hodges et  al. (2003)  : plus le temps passé en
famille augmente, plus le score de sécurité augmente. En cas d’adoption
d’une fratrie, il y avait moins d’insécurité et de désorganisation, suggérant
un rôle protecteur de l’adoption d’une fratrie sur ses membres. Les auteurs
évoquent des facteurs favorisants comme l’existence d’une relation signi-
ficative protectrice avec un membre de la fratrie ou un sentiment plus fort
de continuité.
La question de l’attachement dans l’adoption 65

Il y a très peu d’études récentes sur les enfants adoptés après 3 ans, alors
qu’actuellement la majorité des enfants issus de l’AI sont adoptés entre 3
et 8 ans et présentent souvent des particularités ou des handicaps associés.
Dans ces études portant sur des enfants plus grands, il sera important de
différencier l’étude de l’attachement envers les parents adoptifs et l’évolu-
tion du système de représentations de l’enfant adopté tel qu’évalué par les
histoires à compléter (Barone et Lionetti, 2011).
Facteurs jouant sur l’attachement
Ces études sur l’attachement dans l’adoption internationale confirment
que toute étude portant sur l’attachement dans des populations différentes
de la population générale doit systématiquement prendre en compte deux
dimensions : celle de la sécurité/insécurité et celle de la désorganisation.
Ces études donnent des résultats qui concernent des groupes et non pas
des individus : elles justifient d’analyser les facteurs contribuant à la varia-
bilité individuelle afin d’enrichir notre compréhension des mécanismes en
jeu dans la constitution de l’attachement (Haugaart et Hazan,  2003). Les
pistes actuelles de recherche sont multiples : la qualité des expériences avant
et après l’adoption, les caractéristiques de l’enfant, comme le tempérament,
les appariements famille-enfant (génétique, tempérament, état d’esprit), le
style d’éducation parentale des parents adoptifs, les interactions avec la fra-
trie, la taille de la famille adoptive nucléaire et élargie, le soutien familial et
les caractéristiques environnementales plus larges (Dozier et Rutter, 2008).

Nouvelles données sur la constitution


de l’attachement. Construction
du lien d’attachement : les narratifs
Comment le changement radical lié à l’adoption, et particulièrement dans
le cadre de l’AI, va-t-il se refléter dans le système de représentations de
l’enfant ?
Du côté des enfants adoptés
Les enfants issus de l’adoption internationale ont des problèmes d’attache-
ment qui vont de légers à sévères, mais il est exceptionnel qu’ils ne consti-
tuent pas d’attachement dans la famille qui les accueille (Chambers, 2005).
L’étude pionnière de Hodges et  al. (2003) sur l’évolution des narratifs
des enfants adoptés tardivement aide à comprendre le processus de
construction de l’attachement avec leur nouvelle famille. Lors d’une pre-
mière évaluation proche de l’adoption, les narratifs sont caractérisés par
des manœuvres d’évitement, un contenu terrorisant ou négatif avec dés-
organisation. Deux tendances sont observées, qui évoquent l’attachement
désorganisé : thèmes terrorisants et colère explosive, et répression et inhibi-
tion du jeu et des contenus. Les représentations des parents et des relations
66 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

parent-enfant sont négatives. Une année plus tard, on observe une diminu-
tion significative des manœuvres d’évitement, des narratifs traduisant plus
de maîtrise et d’adaptation à la réalité. Il persiste des réponses émotion-
nelles désorganisantes mais qui entravent moins leur fonctionnement. Il y a
des changements positifs des représentations des parents sans transforma-
tion radicale des modèles internes opérants : de nouvelles représentations
plus positives des figures d’attachement se développent mais ne transfor-
ment pas automatiquement les représentations déjà établies.
Depuis, d’autres études ont précisé les choses en utilisant le Manchester
Child Attachment Story Task (MCAST). Viorra et  al. (2006) trouvent des
scores plus bas que dans le groupe contrôle dans la résolution des histoires,
la cohérence narrative et les thèmes prosociaux. Plus récemment, Baronne
et Lionetti (2011) étudient un échantillon d’enfants adoptés en Italie entre
3 et 5 ans, 12 à 18 mois après leur adoption : 35 % des enfants présentent
un attachement désorganisé. Pace et al. (2012) étudient des enfants adoptés
entre 4 et 7 ans dont 82 % étaient issus de l’AI et 89 % avaient eu une ins-
titutionnalisation durable. Le MCAST ainsi qu’une strange situation proce­
dure (SSP) sont proposés 40 jours après l’arrivée dans la famille adoptive. Il
n’y a pas de pattern d’attachement à la SSP ; au MCAST, ils trouvent 14 %
des enfants sécures, 50  % évitants, 36  % ambivalents-résistants, et 37  %
désorganisés. Ces enfants, dont 60 % des mères adoptives avaient un AAI
de type autonome, sont évalués six mois plus tard : 42 % sont sécures et
les sécures le sont restés. Les enfants insécures à l’arrivée qui avaient une
mère autonome avaient plus de chance de devenir sécures six mois après ;
ceux dont les mères étaient insécures avaient des stratégies ambivalentes
colériques ou d’évitement et de retrait passif. En revanche, les représenta-
tions désorganisées étaient toujours présentes au MCAST, surtout pour les
enfants dont les mères avaient un AAI non autonome. Un score élevé sur
l’échelle d’idéalisation de la mère des AAI semblait avoir valeur d’indicateur
de risque.
Influence du style d’attachement des mères adoptives
Steele et al. (2003) montrent que les mères dont l’état d’esprit à l’AAI était
insécure ont plus de risques que leur enfant présente un score élevé de
thèmes agressifs que celles qui avaient un AAI autonome. Les enfants adop-
tés, dont les mères adoptives restent dans un état irrésolu quant au trauma,
ont des scores plus élevés sur les indices d’inversion du rôle parental et
d’agressivité, et des scores plus bas sur les indices de maîtrise réaliste de
la situation et d’aide par les pairs ou la fratrie. Les enfants adoptés par ces
mères semblent moins capables d’utiliser une stratégie organisée pour faire
face aux conflits. Roman et al. (2013) étudient l’AAI des mères au début de
l’adoption. Ils constatent que les mères autonomes utilisent plus sponta-
nément les comportements facilitants de l’attachement (Steele et al., 2007)
La question de l’attachement dans l’adoption 67

comme impliquer l’enfant, faire des références à des expériences partagées


antérieures, utiliser le «  nous  » au lieu du «  tu  » ou du «  je  ». Barone et
Lionetti (2011) étudient l’AAI des parents à l’arrivée. Il y a une corres-
pondance de 80 % pour la sécurité versus l’insécurité entre l’AAI de la mère
et l’évaluation de l’enfant aux temps de l’étude. La correspondance est de
60  % si l’on considère la sécurité versus le type d’insécurité. Il n’y a pas
de correspondance avec l’AAI du père. Ils concluent que, si au moins un
des parents a un AAI autonome, il y a moins de risque d’insécurité chez
l’enfant.

Évaluation chez l’enfant adopté :


ce qui tient à l’attachement
et ce qui ne tient pas à l’attachement
Adoption et attachement : les notions
d’adoption précoce et adoption tardive
D’un point de vue théorique, l’attachement différencie les adoptions
selon l’âge de l’enfant adopté : a-t-il ou non eu le temps de constituer un
lien d’attachement  ? La méta-analyse de Van IJzendoorn et Juffer (2006)
confirme l’âge de 12 mois comme valeur de seuil pour la qualité de la récu-
pération, tant de l’attachement aux parents (désorganisation versus organi-
sation) que des relations aux pairs.
Les adoptions dites « précoces » sont donc celles qui s’effectuent avant
12 mois. Elles concernent des enfants qui n’ont pas encore constitué de
figure d’attachement proprement dite avant l’adoption. Ce sont donc les
parents adoptifs qui les constitueront. La qualité des parents adoptifs jouera
un rôle majeur dans la constitution des patterns d’attachement de l’enfant.
Les éventuelles problématiques d’attachement seront liées aux interactions
au sein de la famille adoptive.
Les adoptions tardives concernent des enfants de plus de 12 mois.
Reconstituer l’histoire d’attachement de l’enfant devient alors essentiel.
Les enfants de l’adoption internationale ont forcément une histoire d’atta-
chement traumatique, dont les risques et l’expression sont décrits dans le
chapitre 13 (Schoffield et Beek, 2006).

Évaluation des enfants adoptés, adoption


internationale et facteurs de risque associés
Complexité de l’évaluation
Si l’on connaît assez bien actuellement les besoins généraux des enfants
adoptés tardivement, on ne sait pas ce qu’il en est pour chaque enfant
68 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

en particulier (Chambers,  2005). L’évaluation d’un enfant adopté doit


déterminer, d’une part, ce qui est lié à une problématique d’attachement
et à son risque évolutif ou à ses besoins spécifiques et, d’autre part, ce qui
est lié aux facteurs de risque associés à l’adoption, à leurs risques évolutifs
propres et à leurs besoins thérapeutiques spécifiques.
Les facteurs de risques pré- et postnatals immédiats sont bien connus et
existent dans les deux types d’adoption : prématurité, maladies familiales
somatiques ou psychiatriques, pathologies maternelles pendant la grossesse
(drogue, alcool, dénutrition), conditions d’élevage initial des bébés liées aux
conditions socio-économiques et culturelles du pays d’origine (Miller, 2005).
Des facteurs de risque expérimentés avant l’adoption peuvent expliquer
certaines difficultés émotionnelles de l’enfant adopté avant 12 mois alors
qu’il semble élevé dans des conditions particulièrement sécurisantes par ses
parents adoptifs (O’Connor et al., 2000).
Pour les enfants adoptés tardivement, les facteurs de risque sont ceux
des institutionnalisations prolongées  : 50  % des enfants de l’adoption
internationale tardive ont plus de quatre facteurs de risque parmi ceux-
ci  : exposition prénatale aux drogues ou à l’alcool, malnutrition mater-
nelle pendant la grossesse, prématurité, institutionnalisation de plus de
six mois, négligence affective sociale ou physique, abus (Chambers, 2005).
L’histoire d’attachement sera d’autant plus prégnante que l’enfant a été
adopté tardivement ; elle n’explique cependant jamais à elle seule toutes
les difficultés observées dans le devenir de certains enfants adoptés, en
particulier les troubles du comportement (Rutter et  al.,  2009). De nom-
breux praticiens alertent en particulier sur l’usage abusif du diagnostic
de troubles de l’attachement préalables à l’adoption qui ne prend pas
en compte la qualité des interactions avec la famille adoptive, peut-être
non adaptée aux besoins d’attachement spéciaux de cet enfant (Chaffin
et al., 2006).

Modalités de l’évaluation
Une évaluation multifactorielle, portant sur les facteurs liés à l’enfant et
à son histoire ainsi qu’à l’histoire interpersonnelle construite avec ses
parents adoptifs, permet une compréhension des difficultés dans toute leur
complexité. Un calendrier d’évaluation développementale est actuellement
proposé (Schoffield et Beek, 2006) : évaluation dans les premières semaines
de l’arrivée, évaluation à six mois de l’évolution de l’attachement et de
la récupération du retard de développement. En l’absence d’évolution des
liens d’attachement, une évaluation approfondie par des professionnels
formés aux questions de l’institutionnalisation est nécessaire afin de démê-
ler ce qui est de l’ordre des troubles liés à l’attachement, de ce qui est lié
aux facteurs de risque associés et à la qualité des interactions entre enfant
adopté et famille adoptive (Dozier et Rutter, 2008).
La question de l’attachement dans l’adoption 69

Apport de la théorie de l’attachement


pour informer les procédures
d’agrément pour les parents adoptifs
Vécu des parents adoptifs
Lieberman (2003) insiste sur l’importance du vécu douloureux des parents
adoptifs vus en consultation. La situation d’adoption active leurs propres
histoires d’attachement et, en particulier, leur histoire potentiellement irré-
solue de chagrin et de perte liée à leur stérilité. Harf et al. (2013) insistent
sur l’importance du traumatisme de la première rencontre entre le parent
et l’enfant de l’AI. Ils décrivent deux émotions majeures ressenties par les
parents : se sentir effrayé et se sentir seul. Ce sont des vécus émotionnels
très proches de ceux que vit l’enfant lui-même qui ressent crainte et aban-
don. La symétrie de ces émotions, vécues par l’enfant et par le parent, jus-
tifie l’importance de la préparation avant l’adoption. Celle-ci peut diminuer
l’intensité du stress initial au moment des premières rencontres, stress qui
risque de peser sur le développement d’une relation d’attachement de qua-
lité (voir chapitre 7).

Programmes d’évaluation
La procédure d’agrément informée par la théorie de l’attachement essaie
de repérer les parents qui risquent d’être en difficulté pour répondre aux
besoins spéciaux d’attachement de leur futur enfant, afin de les aider plus
efficacement. En Angleterre, dans le cadre du «  Children act  » et de son
application à l’adoption, il est recommandé d’évaluer chez tout futur
adoptant la capacité à obtenir un soutien social et la capacité à deman-
der de l’aide ainsi que la qualité de soutien dans la relation conjugale, ces
trois indicateurs renseignant sur la qualité du système d’attachement des
parents (Bifulco, 2008 ; Bifulco et Thomas, 2013). Tout élément évoquant
une possible insécurité de l’attachement chez les parents devrait conduire à
proposer une aide avant l’arrivée de l’enfant adopté. L’évaluation de l’atta-
chement des parents est d’autant plus cruciale qu’il existe une transmission
transgénérationnelle de l’attachement dans les dyades non « biologiques »
(Steele et al., 2003).

Information aux parents


La nécessaire information des parents repose sur l’idée que les enfants issus
de l’adoption internationale ont des besoins spéciaux et que les tâches de
caregiving requièrent des compétences et des capacités spécifiques (Shoffield
et Beek, 2006). Cette aide ne peut être efficace que si elle est proposée au
sein d’une relation nouée entre le professionnel et les parents adoptifs avant
70 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

l’adoption et qui joue le rôle d’une base de sécurité. Cette information a


plusieurs objectifs : préparer les parents à accueillir leur enfant, leur fournir
un savoir pour comprendre l’expérience de l’enfant et quelles stratégies ils
peuvent utiliser pour y faire face. Pour des enfants adoptés tardivement,
il faut un caregiving extrêmement sensible qui ressemble quasiment à des
soins intensifs (Dozier et al., 2005).

Constituer un attachement avec les adoptants


Rencontre
Les modalités de rencontre avec l’enfant adopté sont une question essen-
tielle à laquelle tous les parents qui vont adopter devraient être sensibilisés et
préparés, en particulier en cas d’adoption internationale tardive (Schulte
et Springer, 2005). Les bases de l’attachement pour un enfant se construi-
sent dans les soins physiques de routine et les interactions de la vie quoti-
dienne réservées aux parents et, cela, dès les premiers contacts. Chambers
(2005) recommande une durée minimale du congé parental de quatre à six
mois pour faciliter l’instauration d’un attachement spécifique aux figures
privilégiées que sont les parents adoptifs. Toutes les routines du sommeil,
du bain et de la toilette, des repas, exonération ou élimination sont aussi
des moments privilégiés. Les interactions de jeu ou de plaisir qui facilitent
l’attachement sont privilégiées et facilitent les premières interactions. La
transition vers des modes de garde comme les crèches ou la nourrice ou vers
l’école est un moment crucial (Chambers, 2005). Steele et al. (2007) insis-
tent sur l’importance pour les parents adoptifs de s’adresser à leur enfant
par son nom, de faire le plus souvent possible à des expériences person-
nelles partagées, d’utiliser le pronom personnel « nous » plutôt que « tu »
lorsque le parent est en train d’interagir avec l’enfant.

Adoption et intervention sur l’attachement


Nous ne décrirons ici que les programmes construits pour aider les parents
adoptifs à répondre aux besoins d’attachement dans les premiers temps de
l’adoption. Ils reposent tous sur les mêmes principes  : interventions pré-
coces, dans les premières semaines, brèves, focalisées sur l’augmentation de
la sensibilité des parents adoptifs aux signaux et aux besoins d’attachement,
avec utilisation de la vidéo et information grâce à différents supports.
Les Pays-Bas proposent, par exemple, une intervention brève focalisée,
le « Video intervention for promoting positive parenting » (VIPP) (Juffer
et  al.,  2007) détaillé dans les chapitres 5 et 21. Cette intervention est
quasi gratuite, destinée à toutes les nouvelles familles adoptives, assurée
par le Centre pour les services d’adoption (qui est aussi responsable de
La question de l’attachement dans l’adoption 71

la préparation obligatoire avant l’adoption), et ceci, quels que soient les


problèmes ou l’âge d’arrivée de l’enfant. Le programme d’intervention de
Dozier et  al. (2005), le Biobehavioral Catch Up détaillé dans le chapitre  7
a été adapté à la situation de l’adoption. Steele et  al. (2007) ont déve-
loppé un programme d’aide aux parents et au professionnel en charge de
la famille pour l’adoption associant famille et professionnels de l’adop-
tion, basé sur des séances de jeu de co-construction. Le programme du
Cercle de sécurité (Circle of Security [COS]) (Hoffman et  al., 2006  ; voir
chapitre 21) est aussi proposé dans les adoptions pour faciliter la réponse
des parents aux besoins d’attachement de leur enfant adopté. Le pro-
gramme de Shoffield et Beek (2006) est utilisé en Angleterre  ; il est des-
tiné aux travailleurs sociaux en charge des familles adoptives. Il est bien
connu en France car l’ouvrage qui le décrit a été récemment traduit. Il
s’agit d’une approche globale, flexible car adaptée aux besoins des familles,
qui combine le domicile et le hors domicile. Il associe discussions, atten-
tion aux situations de la vie quotidienne, sensibilisation sous forme de
guidance développementale aux besoins d’attachement et informations
sur ce qu’est l’attachement. Il repose sur le développement de capacités
de « parenting thérapeutique » chez le parent adoptif pour répondre aux
besoins « extraordinaires d’attachement » de la majorité des enfants adop-
tés issus de l’AI. Les parents sont sensibilisés et encouragés à démontrer à
leur enfant qu’ils sont dignes de confiance et fiables. Ils sont également
sensibilisés à la valeur protectrice des stratégies élaborées par leur enfant
dans le passé pour lui permettre de maintenir un minimum de sentiment de
sécurité  : ils apprennent à ajuster leur approche afin que leur enfant
se sente à l’aise et non pas menacé ou suspicieux et puisse ainsi accepter
leur aide. Cinq dimensions sont individualisées : être disponible et aider
l’enfant à faire confiance ; répondre de manière sensible et aider l’enfant à
«  manager  » ses sentiments et son comportement  ; accepter l’enfant et
construire son estime de soi  ; établir un caregiving coopératif et aider
l’enfant à sentir efficient ; promouvoir l’appartenance à la famille et faire
en sorte que l’enfant se considère comme un membre de la famille. Le tra-
vailleur social est une figure disponible et fiable, tout autant attentive aux
besoins de l’enfant qu’à ceux du parent. Le programme du Mentalized
Based Treatment for Families (MBTF) (Muller et al., 2012) est issu des traite­
ments fondés sur la mentalisation et adapté aux situations d’adoption.
Cette approche vise plusieurs objectifs :
1. aider les familles à mieux comprendre le comportement de leurs enfants.
Des informations sur l’attachement, le traumatisme et la mentalisation
sont  apportées afin d’aider les parents à réaliser que les problèmes, les
comportements et les émotions qui se manifestent dans chaque situation
reflètent à la fois une susceptibilité biologique et une stratégie pour faire
face et s’adapter à une situation insécurisante ;
72 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

2. stimuler la curiosité de chacun à propos des émotions des autres et, parti-
culièrement, dans les situations de stress qui activent l’attachement et peu-
vent entraîner le fait que l’enfant ou le parent perde le contact avec l’autre ;
3. développer la capacité du parent à tolérer et réguler ses propres états émo-
tionnels, ce qui, en retour, lui permet de mieux tolérer et réguler ceux de
son enfant.
4. Parents, famille, école sont associés afin de fournir une trame cohérente
d’interprétations. Le programme comporte également une approche indi-
viduelle de l’enfant sous forme de thérapie par le jeu (play therapy). Cette
approche psychothérapeutique renforce la capacité de l’enfant à prendre
conscience de ses états mentaux et leur explicitation. Le thérapeute établit
une relation de confiance et de compagnonnage  : il peut alors travailler
sur les émotions liées aux conflits de loyauté, à l’ambivalence, aux senti-
ments d’abandon, de perte et d’incertitude, et sur les deuils non résolus
et les pertes liées à l’adoption. Il aide l’enfant à réguler ses émotions et à
développer le jeu symbolique.

Conclusion
La situation d’adoption est une des situations cliniques les plus susceptibles
de bénéficier de l’apport de la théorie de l’attachement. Les études sur l’atta-
chement dans l’adoption, en particulier internationale tardive, interrogent
des concepts théoriques élaborés principalement à partir d’enfants élevés
dans leurs familles biologiques. La théorie de l’attachement informe les pro-
cessus d’évaluation et interventions auprès de ces parents et de ces enfants
rendus d’autant plus nécessaires du fait de l’âge de plus en plus tardif de
l’adoption.

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7 L’apport de la théorie
de l’attachement
à la situation de placement
des enfants

Nicole Guédeney

Dans ce chapitre, complémentaire de celui sur l’adoption, nous traiterons


de ce que représente la situation de placement pour un enfant, au regard de
son système d’attachement, des enjeux pour les professionnels qui l’accueil-
lent et pour les institutions qui s’occupent de la protection de l’enfance, de
l’aide à la décision de placement et de la question des liens entre enfant,
parents biologiques et familles d’accueil.

Vulnérabilité des enfants placés


Les enfants placés doivent être considérés a priori comme ayant une pro-
blématique d’attachement affirment Dozier et Rutter (2008). En effet, les
enfants placés ont forcément une histoire traumatique de l’attachement.
Plus l’enfant est âgé, plus grand est le risque de troubles graves et durables
de la relation parents-enfant, de maltraitance, de négligence, d’exposition à
divers événements traumatiques (violence domestique) et de discontinuités
dans la relation avec ses caregivers, du fait parfois de placements multiples.
La population des enfants placés est une de celles qui semblent le plus à
risque d’attachement désorganisé (Dozier et al., 2002a ; Bernier et al., 2004 ;
Ballen et al., 2010). La récente méta-analyse de Van der Dries et al. (2009)
qui porte sur neuf études le confirme : 30 % des enfants placés ont un atta-
chement désorganisé. Comme on l’a vu dans le tome 1 (voir L’attachement :
approche théorique, chapitre  26), l’attachement désorganisé est un des fac-
teurs de risque les plus significatifs d’une adaptation ultérieure de mauvaise
qualité et, en particulier, de troubles psychopathologiques.
Un environnement non sécurisant ne permet pas à l’enfant de dévelop-
per des réponses adéquates au stress. Les enfants placés sont rapidement
désorganisés par les situations stressantes et submergés par les émotions
négatives comme la colère, la peur ou le chagrin. Cette sensibilité au stress
se reflète par une activité de l’axe hypothalamo-pituitaire-adrénal (HPA),
atypique et plus élevée que celle observée dans la population générale, avec

L’attachement : approche clinique et thérapeutique


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78 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

une modification du rythme journalier du cortisol. Cet émoussement de la


réponse au stress chronique coexiste avec une réponse hyperréactive aux
stress aigus (Dozier et al., 2006 ; Fisher et Kim, 2007). Ces anomalies de l’axe
HPA et, en particulier, la dysrégulation diurne du cortisol chez les enfants
soumis à des stress précoces traduiraient une activité neuroendocrinienne
diminuée avec une sous-régulation de l’axe HPA. Cette « anomalie » serait
en fait une réponse adaptative à un environnement précoce de caregiving
marqué par l’absence de sensibilité réactive qui, elle, protégerait le petit du
stress et du déclenchement des émotions négatives. Plus que l’impact per se
des événements traumatiques qu’a pu vivre l’enfant placé, c’est bien le fait
que ces enfants ont expérimenté ces traumatismes en l’absence d’un care-
giver sensible qui aurait pu faire office de « système de régulation externe »
du stress de l’enfant, qui joue sur la réactivité de l’enfant et donc sur son
devenir. Cette sensibilité au stress est bien sûr liée à l’exposition précoce et
parfois durable à des circonstances environnementales adverses, mais elle
peut aussi être entretenue par les relations qui se nouent entre l’enfant et
ses parents d’accueil si ceux-ci ne répondent pas de manière adéquate à ses
besoins (Balen et al., 2010).

Début du placement : éclairage par la théorie


de l’attachement
La théorie de l’attachement apporte un éclairage que l’on peut qualifier
de révolutionnaire à ce que peuvent représenter, pour un enfant placé, les
premiers jours du placement. Comme le soulignent Bernier et  al. (2004),
les enfants maltraités ou négligés par leur caregiver primaire, puis séparés et
placés dans une nouvelle famille, font face à un défi des plus terribles pour
leur système d’attachement.

Placement comme situation d’activation


de l’attachement de l’enfant placé
Dozier et al. (2002a, 2002b, 2005) ont particulièrement bien étudié ce que
représente l’expérience du placement et de la rencontre avec une famille
d’accueil pour l’enfant. Ce dernier est plongé dans un milieu inconnu
(donc potentiellement dangereux selon la théorie de l’attachement)  ; il
perd ses figures d’attachement antérieures, ce qui, inéluctablement et quelle
que soit leur qualité, active fortement son système d’attachement et réveille
donc ses stratégies de protection habituelles. L’attachement de ces enfants
est d’autant plus fortement activé dans les premiers jours d’un nouveau
placement que leurs figures d’attachement principales restent inaccessibles
sans qu’ils puissent espérer retrouver leur proximité, qui seule pourrait dés-
activer leur système d’attachement.
L’apport de la théorie de l’attachement à la situation de placement... 79

Placement et modèles internes opérants de l’enfant


placé
Modèles multiples
L’enfant entre dans la nouvelle famille d’accueil avec des modèles internes
opérants déjà constitués qui, comme on l’a vu, gouvernent non seulement
ses attentes et ses perceptions des expériences actuelles, mais organisent
aussi les émotions, comportements et cognitions en rapport avec le système
d’attachement. Chaque nouvelle situation est appréhendée au travers des
déformations perceptives des MIO. Le risque est grand chez l’enfant placé,
du fait de la fréquence de l’attachement désorganisé, de la coexistence de
modèles de travail multiples et ségrégués qui associent des images multiples
et incompatibles du monde et de lui-même, en situation de détresse ou
d’alarme (voir L’Attachement  : approche théorique, chapitre  25). En gran-
dissant, l’enfant avec un attachement désorganisé risque de plus en plus
d’avoir recours à des stratégies contrôlantes sur les autres en position de le
protéger : ces stratégies ont une valeur de sauvegarde et sont donc difficiles
à abandonner. La priorité pour l’enfant placé est de ne pas revivre la situa-
tion menaçante en termes de survie psychologique qu’a représentée, pour
lui, l’expression libre de ses besoins d’attachement, surtout lorsqu’il y a eu
maltraitance ou abus.

Méfiance
Schoffield et Beeck (2006) insistent sur la méfiance de ces enfants placés qui
ont dû, préalablement au placement, s’adapter à un environnement dis-
tordu et « effrayant », généralement marqué par la maltraitance physique
ou émotionnelle. Comme nous le verrons dans le chapitre  8, ces enfants
ont appris à ne compter que sur eux-mêmes, à ne pas faire confiance aux
apparences et à surveiller étroitement l’environnement (spécialement le
visage et l’humeur des accueillants). Ils risquent de sélectionner, dans leur
environnement, ce qui est congruent avec leurs attentes. Ceci amplifie
leur sentiment d’insécurité et de menace et stabilise encore plus leurs stra-
tégies défensives.

Paradoxe de la qualité de l’accueil comme source de menace


potentielle
De manière totalement paradoxale, l’accueillant peut même aggraver cette
notion de danger. Plus les accueillants offrent des soins de qualité, plus ils
apparaissent comme « anormaux » à l’enfant placé, et plus il y a de risque
qu’ils soient traités avec peur (puisqu’inconnus) et mépris (stratégie protec-
trice) (Dozier, 2005). De plus, l’accueillant n’est pas toujours parfaitement
fiable, et l’enfant peut craindre de revivre les expériences d’abus ou de rejet
expérimentées avec ses premières figures d’attachement. Ces  moments
80 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

risquent de confirmer et de renforcer les modèles existants de l’enfant. Les


mécanismes cognitifs d’assimilation qui jouent sur la stabilité ou le chan-
gement des MIO rendent les enfants placés fortement résistants au chan-
gement (accepter ou apprendre des nouvelles expériences relationnelles
sécurisantes et sensibles) : ils ont souvent tendance à repousser les mouve-
ments de l’adoptant (Schoffield et Beek, 2006). Les enfants placés qui ont
été maltraités ont plus de mal encore à tenir compte de la réalité de l’autre
et de leurs propres motivations, en raison d’un défaut de mentalisation
(Cicchetti et al., 2006).

Troubles du comportement en début de placement


La théorie de l’attachement donne un triple éclairage aux troubles du
comportement en début de placement (Wotherspoon et  al., 2008  ;
Schoffield et Beek, 2006). Ces comportements «  indésirables  » peuvent
traduire les stratégies habituelles de l’enfant pour réguler la proximité et
contrôler la réponse d’un caregiver imprévisible et effrayant. L’enfant peut
aussi, surtout après de multiples placements, préférer être responsable de
l’échec du placement plutôt que de subir une nouvelle rupture. Ce pro-
blème est particulièrement aigu chez les adolescents, lorsqu’ils ont souffert
de multiples placements ou lorsqu’ils sont en fin de placement de longue
durée. Les comportements indésirables peuvent enfin être le reflet de la
sensibilité au stress des enfants placés (Dozier et al., 2001).
Les troubles du comportement de l’enfant placé peuvent aussi être
liés à des troubles préexistants. Tarren-Sweeney (2013) souligne l’impor-
tance des difficultés d’adaptation sociale et dans les relations interperson-
nelles des  enfants placés. Ceux-ci présentent souvent une complexité de
symptômes qui ne peuvent être facilement catégorisés sur l’axe 1 des clas-
sifications internationales. Dans son étude, seulement 35  % des enfants
placés présentaient des profils simples, alors que 20  % présentaient une
symptomatologie complexe liée à l’attachement et au trauma. Ces enfants
sont ceux qui ont expérimenté l’adversité précoce la plus sévère et la plus
durable, le plus d’instabilité dans les placements et qui, souvent, ont déjà
consulté en santé mentale.

Objectifs des placements pour jeunes enfants


informés par l’attachement
Zeanah et al. (2011) résument ce que devrait être une politique de place-
ment en famille d’accueil, inspirée par la psychologie du développement.
La prise en charge d’un enfant en famille d’accueil a deux objectifs  :
1) mettre l’enfant hors de danger physiquement et répondre aux besoins
basiques de protection  ; 2) tout aussi essentiel mais probablement
L’apport de la théorie de l’attachement à la situation de placement... 81

moins universellement admis, répondre à ses besoins d’attachement et de


développement de son autonomie, ce qui signifie permettre le développe-
ment de nouvelles figures d’attachement, particulièrement pour les enfants
de moins de 5 ans. En effet, comme le rappellent Zeanah et al. (2011), ces
enfants ne peuvent garder « vivant » leur attachement à leurs parents biolo-
giques, du fait même de la séparation. Ils doivent donc, dans cette période
de placement, trouver des figures d’attachement « alternatives ».
Zeanah et  al. (2011) établissent une liste de sept défis accompagnés de
recommandations largement inspirées par la théorie de l’attachement pour
les placements d’enfants de moins de 5 ans :
1. les parents d’accueil deviennent des figures d’attachement, ce qui signifie
un engagement émotionnel de la famille d’accueil, d’autant que la durée
des placements est d’au moins 18 mois en moyenne ;
2. la qualité de l’attachement aux deux familles (biologique et accueil)
prédit l’adaptation ultérieure de l’enfant. Ils recommandent une formation
spécifique pour les familles d’accueil afin de favoriser un attachement de
l’enfant placé de type organisé et, si possible, de type sécure ;
3. l’enfant a besoin de se sentir une priorité pour ses parents d’accueil.
Ceux-ci doivent être engagés et s’impliquer émotionnellement ;
4. les enfants peuvent vivre un conflit de loyauté avec leurs parents biolo-
giques, surtout s’ils sont grands. Les parents d’accueil devraient assumer
la double tâche de s’engager avec l’enfant et de soutenir la relation avec la
famille biologique et les transitions entre les deux familles ;
5. les ruptures de placement ont un effet délétère pour l’enfant placé. La
stabilité du placement devrait être une règle, sauf si le placement lui-même
se révèle préjudiciable à l’enfant ;
6. les visites aux parents biologiques sont souvent stressantes pour l’enfant.
Les professionnels en charge du placement devraient établir une collabo-
ration entre parents biologiques et famille d’accueil pour soutenir l’enfant
dans ces moments nécessaires mais stressants ;
7. les transitions trop brutales (comme les fins de placement) sont dange-
reuses et devraient être progressives avec maintien du contact après le pla-
cement avec les parents d’accueil.

Formation d’un nouvel attachement


avec la famille d’accueil
Nécessité pour l’enfant placé de pouvoir s’attacher
aux accueillants
L’enfant a besoin de s’attacher à ses accueillants qui, en retour, doivent
répondre à ses besoins et devenir de nouvelles figures d’attachement. « Il est
vital qu’un enfant ait au moins une personne vers laquelle il se tourne pour
82 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

chercher du réconfort et pour laquelle il sent qu’il est unique et “spécial” »


(Heller et  al.,  2002). Ce n’est pas le placement en soi mais les nouvelles
relations instaurées dans ce cadre qui jouent un rôle de protection et de
soin pour l’enfant (Lawrence et al., 2006). Il est donc urgent que les services
de protection de l’enfance trouvent des solutions pour proposer une aide
psychologique adéquate aux enfants placés, une formation des accueil-
lants aux besoins « spéciaux » d’attachement de ces enfants, et un soutien
adapté aux accueillants dans l’exercice de leurs tâches. Rutter et O’Connor
(2008) soulignent combien les services de protection de l’enfance devraient
reconsidérer leurs objectifs à la lumière de la théorie de l’attachement, qui
insiste sur le caractère indispensable de la constitution d’un lien d’attache-
ment entre l’enfant et l’accueillant.

Installation d’un lien d’attachement


Les premières études publiées (Stovall-McClough et Dozier, 2004 ; Bernier
et al., 2004) portent sur des enfants placés très jeunes (moins de 20 mois).
Elles constatent que pour ces enfants jeunes, un attachement se constitue
très vite (moins de quatre semaines) et qu’au moins la moitié des enfants,
quelques mois après leur arrivée, présentent un attachement sécure à leur
nouveau caregiver (l’accueillante designée). Il semble que les enfants qui
montrent le plus de variabilité dans leurs comportements d’attachement
(recherche de proximité, signaux de détresse) les premiers jours du place-
ment ont plus de risque de présenter un attachement désorganisé quelques
mois plus tard que ceux qui montrent une certaine stabilité initiale. Des
études plus récentes (Van der Dries et al., 2009, pour les enfants placés dans
la première année  ; Ponciano,  2010, pour des enfants placés à 24 mois)
montrent que les enfants sont attachés de manière sécure à leurs parents
d’accueil mais affichent plus de désorganisation associée. Jacobsen et  al.
(2014) étudient, entre 22 et 25 mois, des enfants placés avant 8 mois dans
leur placement final. Ils ne trouvent pas de différence de distribution des pat-
terns d’attachement entre le groupe des enfants placés et le groupe contrôle.
Ceux qui sont sécures à 2 ans le sont toujours à 3 ans ; les quelques enfants
qui présentent un attachement désorganisé à 2 ans le sont moins à 3 ans.
Quels facteurs favorisent le développement d’un attachement sécure au
nouveau caregiver? Combien de temps faut-il pour constituer ce nouvel
attachement  ? Peu d’études répondent à ces questions cruciales. Gabler
et al. (2014) étudient le niveau de sécurité (Q-sort) sur un échantillon de
46 enfants placés entre 9 et 66 mois (en moyenne 2 ans et demi) juste après
leur arrivée dans la famille d’accueil puis après deux mois et six mois. Le
niveau de sécurité des enfants placés est toujours plus bas, quel que soit le
moment de l’évaluation, que celui des enfants du groupe contrôle. Jacobsen
et al. (2014) confirment que constituer un nouvel attachement peut prendre
L’apport de la théorie de l’attachement à la situation de placement... 83

du temps. Il n’y a pas à notre connaissance d’étude sur des enfants placés
plus tardivement.

Facteurs favorisant un lien d’attachement de qualité


dans les placements de très jeunes enfants
Soins de caregiving
Dozier et al. (2013) résument les objectifs incontournables de toute inter-
vention auprès des familles d’accueil :
1. il faut renforcer et développer leurs capacités (et également celles des
parents biologiques) à donner un soin émotionnellement nourrissant (nur-
turing) et synchrone ainsi que promouvoir des relations stables ;
2. en plus de la protection de l’enfant, les parents d’accueil doivent jouer
auprès de l’enfant placé un rôle de co-régulation émotionnelle dès que
nécessaire ;
3. la sensibilité, la stabilité des soins et l’engagement du caregiver sont d’une
importance majeure pour le caregiving des enfants à haut risque.

Composantes de la sensibilité particulièrement pertinentes


pour l’enfant placé
Dozier et  al. (2013) différencient d’une part la synchronie qui représente
le fait de suivre les signaux de l’enfant et qui soutient l’autonomie, et
d’autre part le soin émotionnel qui soutient l’attachement et qui est le
fait de répondre aux besoins d’attachement et à la détresse de l’enfant,
de manière disponible et prévisible. De Schipper et  al. (2012) soulignent
que, pour les enfants placés entre 2 et 6 ans, soutenir l’autonomie devient
tout aussi crucial que répondre aux besoins d’attachement du très jeune
enfant. Le parent d’accueil sensible doit donc à la fois soutenir les enfants
dans leur tâche de régulation des émotions mais aussi respecter et soutenir
leurs efforts émergents pour fonctionner de manière autonome, tâche parti-
culièrement difficile pour des enfants exposés à des dysfonctionnements
précoces empêchant toute acquisition d’une régulation émotionnelle et
à des modèles de relation non fonctionnels (antécédents de maltraitance,
négligence, abus sexuels).

Facteurs tempéramentaux et génétiques


Les facteurs tempéramentaux peuvent aussi influencer la qualité des soins.
Il existerait une sensibilité différentielle aux conditions de caregiving. De
Schipper et al. (2013) constatent sur leur échantillon d’enfants placés que
les enfants timides avec des parents d’accueil très sensibles sont plus sou-
vent attachés de manière sécure (hypothèse du meilleur) que les enfants
timides avec des parents moins sensibles. Lorsque les enfants ne sont pas
timides, on n’observe pas cette sensibilité différentielle.
84 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

Deux facteurs semblent particulièrement significatifs dans la constitu-


tion de ce nouveau lien d’attachement chez des enfants placés. L’âge seuil
de 12 mois semble jouer un rôle en lui-même sur la capacité de l’enfant
à construire rapidement un attachement de qualité avec son nouveau
caregiver, et ce, dès les deux premiers mois  ; plus les enfants sont jeunes,
plus ils montrent, dans les deux premiers mois du placement, des niveaux
élevés de comportements sécures et des niveaux moindres d’évitement
(Stovall-McClough et Dozier, 2000). Il semble que la notion d’âge dépende
aussi des conditions de vie avant le placement  : elle est particulièrement
cruciale pour les enfants placés en institution (Smyke et al., 2010).
L’âge du parent d’accueil a récemment été étudié. Gabler et  al. (2014)
constatent que plus le parent d’accueil est jeune, plus le taux de sécurité
(Q-sort) est élevé. Ils confirment l’étude de Ponciano (2010) qui trouvait
que moins la mère d’accueil avait eu d’enfants placés antérieurement,
plus l’enfant avait un niveau élevé de sécurité (Q-sort). Gabler et al. (2014)
soulèvent la douloureuse question du vécu des parents d’accueil qui ont
expérimenté plusieurs départs, plus ou moins bien préparés et brutaux, des
enfants dont ils avaient la charge. Ces parents d’accueil peuvent mettre une
certaine distance pour se protéger de la séparation future éventuelle avec les
enfants qu’ils continuent, malgré tout, d’accueillir.
La qualité de l’état d’esprit de l’accueillant est aussi essentielle (Dozier
et al., 2002b, 2001) : il existe en effet un niveau élevé de correspondance
entre l’état d’esprit de l’accueillant et l’attachement de l’enfant lorsque
celui-ci est jeune. Les enfants placés avant l’âge de 18 mois développent
un attachement qui reflète l’état d’esprit du caregiver de la famille d’accueil,
quels que soient les événements auxquels ils ont été soumis préalablement.
Il semble que le lien entre l’état d’esprit quant à l’attachement de type insé-
cure, et pas seulement non résolu, est associé à plus de risque que l’enfant
placé continue d’avoir un attachement désorganisé ou d’en présenter un.
Ces parents d’accueil ont plus de risque de présenter des comportements
parentaux «  atypiques  » (c’est-à-dire désorganisants). Dozier et  al,  2002b
trouvent une surreprésentation des AAI non sécures chez les parents
d’accueil. Le processus est inverse pour les enfants plus grands : les accueil-
lants commencent par refléter le style d’attachement de l’enfant dont ils
ont la charge. L’investissement émotionnel des accueillantes maternelles
semble essentiel. Les enfants qui ne sont pas en présence d’un caregiver suf-
fisamment impliqué émotionnellement ne peuvent trouver les conditions
nécessaires pour changer leur modèle de soi en un modèle digne d’amour et
d’intérêt (Ackerman et Dozier, 2005 ; Dozier et Lindhiem, 2006).

Niveau de stress familial dans la famille d’accueil


L’instabilité et la dysrégulation dans le système familial d’accueil affectent
le niveau de stress parental qui, en retour, entrave la sensibilité parentale
et prédit une moindre sécurité chez l’enfant accueilli (Gabler et al., 2014).
L’apport de la théorie de l’attachement à la situation de placement... 85

Outils d’observation utiles pour les accueillants


Des outils d’évaluation de l’attachement de l’enfant ont été adaptés à la
situation de placement.
Le «  Journal de la vie quotidienne  » (Parent Diary Attachment [PDA]) a
été élaboré par Stovall-McClough et Dozier (2000) pour mesurer et capter
l’attachement qui se développe avec le parent d’accueil et les réactions de
l’accueillant à ces comportements. On demande à ces derniers de remplir
chaque jour le journal, en pensant à trois incidents pénibles, typiques de ce
qui peut arriver à un enfant dans sa vie quotidienne, et qui sont des situa-
tions prototypiques des conditions d’activation du système d’attachement
de l’enfant. L’accueillant écrit également un petit récit de chaque incident
quotidien.
L’entretien « C’est mon bébé » (This is my baby) de Dozier et Lindhiem
(2006) explore l’engagement de l’accueillant dans la relation avec l’enfant
placé. Un engagement élevé se caractérise par un fort investissement
émotionnel de l’enfant, par le fait que le parent met toutes les ressources
possibles pour favoriser le développement de l’enfant, qu’il est accepté et
«  adopté  » tel qu’il est et totalement intégré à la famille. Ainsi, même si
l’accueillant sait que l’enfant doit un jour quitter la maison, il le considère
comme un de ses enfants tant qu’il est chez lui.

Éléments d’évaluation apportés par la théorie


de l’attachement pour décider d’un placement
ou de la fin d’un placement
Pour Gauthier et al. (2004), la question principale à se poser avant de pren-
dre toute décision à propos d’un placement est celle-ci : « qui doit protéger
qui  ?  ». Il rappelle les principes développementaux issus de la théorie de
l’attachement : l’adulte doit protéger l’enfant et ce, d’autant qu’il est plus
jeune ; le temps du bébé n’est pas celui de l’adulte ; les besoins de sécurité
de l’enfant sont prioritaires avant 5 ans.
Les services de protection de l’enfance de plusieurs pays intègrent main-
tenant les données de l’attachement dans les prises de décision sur le pla-
cement.
On peut noter qu’en France, bien que la théorie de l’attachement soit
encore mal connue, la loi sur la protection de l’enfance de 2007 insiste sur
les besoins de continuité, de sécurité, et sur la place prioritaire que l’enfant
doit prendre dans la prise des décisions le concernant. En Angleterre, le
programme du parenting, dans le cadre du Children act, aide les profes-
sionnels à prendre les décisions de séparation ou de maintien des liens  :
les notions d’attachement, de continuité et de protection sont au cœur de
86 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

l’évaluation (Reder et Lucey,  1995). Au Canada, la Clinique de l’attache-


ment a été une expérience pionnière (Gauthier et al., 2004) et a conduit à
l’inscription dans les lois de protection de l’enfance de la notion de temps
de l’enfant  dans l’élaboration des projets de placement et de priorité de
l’intérêt de l’enfant par rapport à celui de l’adulte. Aux États-Unis, le Foster
Care Team aide les juges à prendre les décisions (Zeanah et Smyke, 2005).
L’article de Willemsen et Marcel (2001) apporte ainsi aux professionnels
juridiques des éléments de la théorie de l’attachement qui peuvent les aider
à définir les objectifs du placement. Le placement est en général avant tout
l’éloignement d’un milieu «  dangereux  » afin de protéger l’enfant. Cette
séparation, nous l’avons vu, sera aussi souvent un drame pour lui  ; ceci
impose, même en urgence, de préparer le placement du point de vue du sys-
tème d’attachement de l’enfant. Le placement peut avoir comme objectif
de fournir une nouvelle expérience « thérapeutique » en donnant la pos-
sibilité à l’enfant de nouer des liens d’une autre qualité avec les accueil-
lants : le mode d’accueil, sa durée et la formation des accueillants doivent
favoriser l’attachement. Interrompre un placement parce que l’enfant serait
trop attaché à son accueillant est une aberration au regard de l’attachement
(Dozier et Rutter, 2008).
Les connaissances sur les processus d’attachement et de caregiving peu-
vent aussi aider les juges dans leur décision de placer un enfant ou de ter-
miner un placement. Comment faire comprendre aux parents biologiques
la nécessité du placement  ? Quels éléments pour décider de confier de
nouveau un enfant placé à ses parents biologiques  ? La théorie de l’atta-
chement nous démontre qu’on doit dissocier le fait d’« aimer son enfant »
et celui de « savoir ou de pouvoir le protéger et le réconforter ». Être atta-
ché à un accueillant, c’est-à-dire rechercher et trouver sécurité auprès de
cette personne, n’efface pas l’amour et le sentiment unique qu’a l’enfant
vis-à-vis de ses parents biologiques ; on peut avoir plusieurs figures d’atta-
chement différenciées sans qu’il y ait pour l’enfant compétition entre elles
quant à leur importance pour lui. Cette différenciation des dimensions des
liens parents-enfants peut contribuer à atténuer le dilemme entre droits/
intérêts des parents et droits/intérêts des enfants. Elle peut aider à aména-
ger les modalités du maintien des liens avec la famille biologique pendant
le placement lorsque cela est possible et celles du retour éventuel dans la
famille biologique. La question de la stabilité du placement doit aussi être
au cœur de l’évaluation quand il s’agit de commencer, maintenir ou ter-
miner un placement. L’instabilité des placements a un effet négatif sur le
devenir ultérieur des enfants placés avec, en particulier, un risque accru de
troubles du comportement (Lawrence et al., 2006 ; Dozier et al., 2013). Cet
effet est même objectivé au niveau biologique, en particulier sur l’activité
diurne de l’axe HPA (Fisher et al., 2011).
L’apport de la théorie de l’attachement à la situation de placement... 87

Travail avec les enfants placés


et les accueillants, informé
par la théorie de l’attachement
Principaux « programmes d’aide » aux familles
d’accueil et aux enfants placés
Généralités
Le travail avec la famille d’accueil est une condition nécessaire de l’efficacité
thérapeutique du placement. Il vise à ce que celle-ci fournisse un caregiving
«  thérapeutique  ». Placer un enfant dans une famille d’accueil n’est pas
forcément suffisant si, que ce soit du côté de l’enfant ou de l’accueillant, il y
a impossibilité à créer ou à répondre au désir de créer une nouvelle relation
qui soit de qualité sécurisante. Le rôle thérapeutique de la relation avec
l’accueillant est particulièrement crucial pour les enfants placés de plus de
20 mois, pour les adolescents, et lorsque le placement est un placement
de longue durée (Dozier et al., 2001 ; Schoffield et Beek, 2006).
Spécificités des programmes d’aide
Un certain nombre de programmes thérapeutiques fondés sur la théorie de
l’attachement ont été modélisés.

Une base commune


Ces programmes reposent sur une base commune. L’idée clé est que la
famille d’accueil est elle aussi un moteur du soin. Un accueil de bonne
qualité est la meilleure alternative pour prendre soin des jeunes enfants
négligés ou maltraités et qui doivent être retirés de leur famille d’origine
(Zeanah et al., 2011). Trois cibles sont décrites dans les programmes d’aide
aux parents accueillants  : augmenter leur sensibilité, diminuer le niveau
de stress, et développer les stratégies pour faire face, afin de faciliter un
environnement stable, disponible, prévisible et aimant pour l’enfant placé
(Gabler et al., 2014).

Information donnée aux accueillants


Étant donné les besoins spéciaux d’attachement et l’histoire d’attachement
souvent traumatique des enfants placés, les réponses bienveillantes mais
intuitives des accueillants risquent d’être insuffisantes. Ceux-ci doivent
bénéficier d’une information claire qui les sensibilise sur plusieurs points
majeurs. Les comportements de l’enfant risquent de ne pas éveiller chez le
caregiver de réponse sensible. Les enfants placés ont des besoins d’attache-
ment particuliers : ils doivent souvent être considérés comme s’ils étaient
plus jeunes (Schoffield et Beek, 2006).
88 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

Qualité des soins de caregiving des accueillants


Les soins des accueillants répondent à plusieurs objectifs. Ils doivent déve-
lopper les capacités d’autorégulation de l’enfant accueilli  : il est essentiel
d’aider l’enfant placé, quel que soit son âge, à expérimenter un sentiment
de maîtrise ou d’efficience dans son univers ; il importe de créer un monde
que l’enfant vive comme contrôlable, de l’aider à faire l’expérience d’un
monde interpersonnel prévisible et sensible. L’accueillant doit aider l’enfant
à exprimer ses émotions, afin d’amplifier les émotions positives et d’apaiser
les émotions négatives. Il doit s’autoriser à s’engager émotionnellement
envers l’enfant, à développer son sentiment d’appartenance à cette nou-
velle famille d’accueil (Schoffield et Beek, 2006).
Soutien aux accueillants
Aider les accueillants à comprendre leurs réactions vis-à-vis de l’enfant
qu’ils accueillent et leurs propres difficultés à répondre à ses besoins
d’attachement est capital  : cet accompagnement doit cependant prendre
en compte les sensibilités particulières des accueillants liées à leur propre
système d’attachement (Dozier et Sepulveda, 2004). Comme l’ont montré
Ballen et al. (2010), les adultes qui choisissent de devenir parents d’accueil
ont probablement expérimenté certaines expériences d’adversité, en parti-
culier dans l’enfance. Ceci leur donne cette motivation à accueillir mais
représente aussi un facteur de risque d’exercer un caregiving non optimal,
chaque fois que le comportement de l’enfant vient réveiller des trauma-
tismes non résolus ou accentue leurs stratégies conditionnelles de protec-
tion. Bick et al. (2012) montrent que l’état d’esprit quant à l’attachement
des parents d’accueil (évalué par l’AAI) est un prédicteur de l’utilisation du
programme Attachment and Biobehavioral Catch up ou ABC (voir infra). Les
mères non autonomes ont, au début de traitement, plus de difficultés mais
changent beaucoup plus, tout au long du traitement, dans leurs capaci-
tés réflexives que les mères autonomes, à condition que les professionnels
s’adaptent à leur rythme de changement et les confrontent à un « défi qui
reste gentil ».
L’importance de la prise en compte du niveau de stress auquel est soumis
le parent accueillant est mise en lumière (Healey et Fisher,  2011  ; Gabler
et al., 2014). Le stress auquel est exposé le parent au moment de l’accueil
de l’enfant, les différents événements de vie, sources de stress, qui peuvent
l’atteindre, la dynamique familiale, peuvent, au-delà d’un seuil spécifique à
chaque parent d’accueil, interférer avec la capacité de répondre de manière
sensible aux besoins de l’enfant.
L’institution aussi joue un rôle majeur par son soutien aux familles
d’accueil et par les critères de placement retenus. La reconnaissance profes-
sionnelle, salariale et sociale du rôle crucial des familles d’accueil est essen-
tielle (Dozier et al., 2005).
L’apport de la théorie de l’attachement à la situation de placement... 89

Description des programmes spécifiques


Nous avons choisi de présenter quatre programmes car ils sont les plus étu-
diés et validés actuellement.

Programme « Attachment and biobehavioral catch up » (ABC)


Le programme de Dozier et  al. (2005) (Bick et Dozier,  2013), Attachment
and Biobehavioral Catch up (ABC) est destiné aux enfants de moins de
3 ans et a été spécialement construit pour cibler les besoins spécifiques des
enfants placés, l’objectif étant le renforcement de la sensibilité de la famille
d’accueil. Trois objectifs sont décrits :
1. aider les parents à réinterpréter les signaux de l’enfant et à donner des
soins sensibles et émotionnellement riches, même quand l’enfant ne les
recherche pas ;
2. aider les parents à suivre les signaux de l’enfant et à répondre efficace-
ment et de manière synchrone aux signaux et indices de l’enfant (ce qui va
permettre une expérience inédite de régulation externe émotionnelle pour
ces enfants placés) ;
3. cibler toute manifestation de type effrayant du parent dans les inter-
actions mère-enfant afin de diminuer le risque d’attachement désorganisé
avec la famille d’accueil.
Ce programme est constitué de dix séances associant séances à domi-
cile, travail sur les enregistrements vidéo avec l’accueillant, et information
initiale sur les comportements problématiques des enfants. Il est adapté
de manière flexible aux besoins de chaque famille. Le professionnel en
charge cherche avant tout à établir une relation soutenante, bienveillante
et encourageante.
Les séances 1 et 2 associent une information sur le rôle de la sensibilité
et des soins émotionnellement soutenant pour le développement, sur le rôle
des comportements contrôlant de l’enfant, l’importance de contextualiser
leur survenue et leur valeur adaptive au contexte antérieur au placement.
Est discutée l’importance de répondre de manière dite thérapeutique aux
besoins de l’enfant qui ne demande rien. Les échanges se font autour de
vignettes récentes de la vie quotidienne, puis les protagonistes travaillent
en vidéo-feedback sur un extrait de vidéo filmé au moment de l’évalua-
tion, avant l’entrée dans le programme. On part toujours des moments de
réponse adéquate puis de moments où cela a été plus difficile.
Les séances 3 et 4 sont basées sur la notion de suivre l’enfant avec plaisir, à
l’occasion de deux tâches (lire un livre, jouer avec des blocs). Les accueillants
sont sensibilisés à l’importance de faire attention aux signaux de l’enfant et
d’y répondre de manière sensible. Ils sont encouragés à créer un environne-
ment ou une situation où l’enfant expérimente et développe un sentiment
de maîtrise et de contrôle. Cela peut être aussi pour les plus jeunes lors d’un
90 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

moment de repas. On soutient et on encourage l’enfant à prendre des ini-


tiatives, puis on travaille sur des vidéos faites lors de la séance précédente.
Les séances 5 et 6 reposent sur le repérage de comportements « effrayants »
au sens d’anomalies de la communication. Les accueillants regardent d’abord
des clips de comportements parentaux effrayants de personnes inconnues et
discutent des conséquences négatives de tels comportements pour l’enfant.
Ils sont ensuite invités à jouer aux marionnettes avec leur propre enfant et
à regarder et noter les signes subtils de frayeur, de bouleversement ou de
surstimulation. Ils sont aussi guidés pour répondre de manière sensible à
ces signaux. Lors de la séance suivante (6), les accueillants sont invités à dis-
cuter sur des souvenirs d’expériences où ils ont été effrayés par un caregiver
ou un adulte proche alors qu’ils étaient enfants (comme tous les adultes)
et ce dont ils se souviennent. Après cette réflexion sur leurs propres expé-
riences d’enfant, ils sont amenés avec bienveillance à prendre la perspective
de l’enfant. C’est souvent l’occasion de discussions de sujets plus person-
nels qui sont introduits dans les séances suivantes.
Les séances 7 et 8 se focalisent sur les propres expériences de l’accueillant
en tant qu’enfant et en relation avec ses parents et comment ces expériences
peuvent impacter son caregiving avec l’enfant accueilli. Le professionnel
aide la mère d’accueil à réaliser comment les expériences antérieures de
soins parentaux peuvent influencer le présent : « ces voix du passé » peu-
vent empêcher de répondre de manière sensible. Le professionnel insiste sur
l’importance d’identifier ces voix, ce qui permet de surmonter les réactions
automatiques qu’elles déclenchent. Reconnaître ses propres voix du passé est
une clé pour devenir un « parent » sensible et émotionnellement soutenant.
Durant les séances 9 et 10, le professionnel discute de l’importance des
contacts physiques proches avec l’enfant accueilli. Toucher, caresser, aident
les jeunes enfants à développer la régulation des émotions négatives et du
stress. La dernière séance est centrée sur l’importance d’aider l’enfant à
comprendre les émotions qui l’agitent. Labelliser les émotions, encourager
leur expression, quel qu’en soit le registre, sont encouragés. Cette séance est
aussi un retour sur tous les objectifs traités, une reconnaissance des progrès
ou des enrichissements obtenus et une « célébration » des efforts réalisés
pour répondre de manière sensible aux besoins de l’enfant placé.
Plusieurs études (Dozier et al., 2006, 2008, 2009; Bick et Dozier, 2013 ; Bick
et  al.,  2012) ont montré l’efficacité du programme ABC auprès de mères
d’accueil. L’étude récente de Bick et al. (2012) apporte des précisions quant
à l’efficacité du programme qui est modérée par l’état d’esprit quant à l’atta-
chement de la mère d’accueil. Les séances doivent donc être adaptées à ce
que le parent peut accepter et supporter. Le programme est d’autant plus
efficace que les mères ont développé une fonction réflexive sur l’enfant,
quelles que soient leurs expériences antérieures d’attachement. Toutes
les mères participantes ont amélioré leur sensibilité alors qu’elles étaient
L’apport de la théorie de l’attachement à la situation de placement... 91

soumises à une incertitude sur la durée du placement, et les enfants ont


montré moins de troubles du comportement et développé un attachement
de meilleure qualité.

Intervention de la Nouvelle-Orléans
Il s’agit d’un programme global qui cible quatre dimensions clés (Zeanah
et al., 2005). L’approche du soin est cordonnée avec des aides au niveau de
la communauté, depuis l’intervention auprès des familles jusqu’à l’infor-
mation aux juges et aux services de protection de l’enfance. L’équipe de
professionnels en santé mentale travaille en collaboration avec les services
de la protection tout en restant les avocats de décisions qui sont centrées
sur l’intérêt de l’enfant, des parents biologiques et des parents d’accueil.
L’intervention est destinée aux enfants de moins de 5 ans et applique les
mêmes points que ceux décrits dans l’ABC (Dozier et  al.,  2013). Ce pro-
gramme est particulièrement attentif à la situation quasi paradoxale pour
le parent d’accueil qui doit s’engager comme si l’enfant placé était le sien
mais, en même temps, soutenir tout ce qui pourrait permettre à l’enfant
de revenir dans sa famille biologique et aider aux contacts ou reprise de
contacts avec les parents biologiques en évitant une fin de placement qui
serait une nouvelle rupture, cette fois iatrogène. Le travail avec les accueil-
lants et la famille biologique se centre, particulièrement pour les enfants
jeunes, sur les transitions qui sont soigneusement planifiées et accompa-
gnées. Le parent d’accueil reste dans le circuit comme un proche (parrain)
et soutient la famille biologique.

Programme « Multidimensional Treatment


Foster Care for Preschoolers » (MTFC-P)
Ce programme s’adresse aux besoins émotionnels et développementaux des
enfants placés, âgés entre 3 et 6  ans (Fisher et  al., 2000, 2006). L’objectif
principal est d’éviter l’échec du placement et de rompre le cercle vicieux
qui s’ensuit avec un risque de placement en institution. Les accueillants
reçoivent une formation intensive, une supervision, et un soutien indi-
viduel et en groupe. L’objectif est d’acquérir des stratégies efficaces pour
promouvoir le comportement positif et la pose de limites efficaces aux
troubles du comportement que présente l’enfant placé. Celui-ci bénéficie
de soins individuels et participe à des groupes thérapeutiques hebdoma-
daires. Ces soins sont adaptés au type de troubles : les interventions sont
focalisées sur le développement des compétences dans la résolution des
problèmes et de comportements prosociaux. L’approche tant vers le parent
d’accueil que vers l’enfant est inspirée du modèle de la coercition (voir
chapitre 5). Quand cela est possible, un traitement familial est proposé aux
parents biologiques pour éviter la reprise des difficultés après le placement.
Le thérapeute familial aide les parents à découvrir de nouvelles stratégies
92 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

pour faire face et répondre aux comportements de l’enfant ; il accompagne


les visites parents-enfant lorsque l’enfant est placé. Le traitement dure de
neuf à 12 mois et davantage si persistent des troubles du comportement ou
un risque de mise en échec du placement.

Approche de Shofield et Beek


Dans ce programme (2006), les auteurs travaillent avec les familles d’accueil
dans les débuts de placement et développent un modèle qui associe théo-
rie de l’attachement et théories de la résilience, particulièrement indiqué
pour les grands enfants et les adolescents. Elles insistent particulièrement
sur l’importance de développer chez l’enfant une confiance dans la dis-
ponibilité du caregiver, une fonction réflexive, l’estime de soi, l’autonomie
et le sentiment d’appartenance à la famille (voir chapitre 6 sur l’adoption).

Objectifs spécifiques des interventions


auprès des familles d’accueil en fonction
de l’âge des enfants placés
L’accent sur la sensibilité est caractéristique des interventions auprès
d’enfants très jeunes  : celles-ci se focalisent surtout sur l’amélioration
de la capacité du caregiver à détecter les signaux de détresse de l’enfant,
même quand ces signaux sont ambigus ou peu clairs, et à répondre de
manière sensible en suivant l’initiative de l’enfant. « L’accueillant a besoin
d’aide pour réinterpréter les signaux de l’enfant placé et reconnaître que
l’enfant a besoin de lui, indépendamment du fait que le message soit claire-
ment communiqué ou non » (Dozier et Sepulveda, 2004).
Les interventions auprès d’enfants plus grands mettent l’accent sur les
problèmes de comportement. Elles insistent sur l’importance du soutien
aux caregivers afin qu’ils développent des réponses cohérentes, prévisibles
et conformes aux comportements, positifs et négatifs. Une guidance auprès
des accueillants aide à l’établissement d’une discipline et d’une autorité qui
ne sont ni coercitives ni punitives (Fisher et al., 2006).
L’accent sur les relations sociales est la spécificité des interventions desti-
nées aux enfants les plus grands et aux adolescents : ces interventions asso-
cient groupes et travail sur la mentalisation des accueillis. L’accent est mis
sur l’importance pour les accueillants de développer les jeux libres en lais-
sant l’enfant prendre l’initiative et en favorisant confiance et partenariat,
qui sont des composantes importantes du développement de l’attachement
pour ces grands enfants voire ces adolescents (Wotherspoon et al., 2008).

Études expérimentales
L’efficacité des interventions sur les enfants placés est actuellement démon-
trée (Fisher et Kim, 2007 ; Dozier et al., 2008 ; Fisher et al. 2011 ; Bick et
L’apport de la théorie de l’attachement à la situation de placement... 93

Dozier, 2013 ; Jonkman et al., 2012, 2013). Elles montrent une amélioration


significative au niveau des comportements d’attachement (plus d’attache-
ments organisés et, en particulier, sécures). L’enfant s’appuie davantage sur
ses accueillants pour obtenir du réconfort en cas de détresse et emploie
moins souvent des stratégies insécures. Il y a une diminution significa-
tive des troubles du comportement, ce qui diminue le stress des familles
d’accueil qui répondent aux besoins des enfants accueillis de manière plus
sensible, dans un cercle vertueux. Il y a également moins d’échecs des pla-
cements permanents. Enfin, on observe une amélioration des indicateurs
biologiques de la réactivité au stress avec une normalisation de la courbe
nycthémérale du cortisol.

Liens pendant et après le placement


La question du maintien des liens avec la famille biologique pendant le
placement est essentielle (Lawrence et  al., 2006  ; Ackermann et Dozier,
2006 ; Zeanah et al., 2011). Le travail avec la famille biologique pendant le
temps du placement vise à préparer le retour, à condition que ces contacts
n’ébranlent pas le sentiment de sécurité de l’enfant (Ostler et Haight 2011 ;
Haight et  al.,  2003). Si le projet de réunion est une option viable et sur-
tout si l’enfant est jeune, les visites sont essentielles et doivent être fré-
quentes et régulières. Pour des enfants de moins de 36 mois, Haight et al.
(2003) recommandent des visites plurihebdomadaires de quelques heures
et avec des activités de caregiving. Après 4-5  ans, des visites hebdoma-
daires dans un  environnement proche de celui d’une maison suffisent.
En l’absence d’un tel rythme, le placement risque d’entraîner une atteinte
irréparable des liens parents-enfant, surtout si l’enfant est placé jeune et
de manière  durable et stable dans une famille d’accueil. Il considérera
davantage les parents d’accueil comme ses figures d’attachement primaires
que ses parents biologiques qui ont, de plus, gravement failli dans les soins
de protection puisque l’enfant leur a été retiré. Comment faire alors pour
soutenir et les parents (biologiques et d’accueil) et l’enfant, avant, pendant
et après la visite ? Pour Ostler et Haight (2011), une visite est une réunion
qui peut être crainte et/ou désirée et une séparation qui peut être imposée
et brutale. Une visite réalise donc une situation de réunion-séparation (une
SSP en quelque sorte) naturelle. Les visites de l’enfant à ses parents biolo-
giques donnent donc un aperçu unique sur la capacité maternelle à jouer
un rôle de mentalisation et de caregiving, sur le pattern d’attachement de
l’enfant et sur l’existence d’un éventuel attachement désorganisé et, enfin,
sur les capacités de l’enfant de s’autoconsoler lorsque les deux protagonistes
sont soumis à un stress environnemental. Les parents biologiques ont en
effet souvent beaucoup de mal avec le stress des visites. Elles ont lieu géné-
ralement dans des endroits non familiers et peu adaptés aux interactions
94 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

domestiques ; elles sont souvent brèves. Ces visites activent donc intensé-
ment les systèmes d’attachement des parents et de l’enfant. Les comporte-
ments et les sentiments, chez le parent comme chez l’enfant, reflètent leur
histoire commune d’attachement antérieure et actuelle. À la différence de
la SSP, est particulièrement informatif ce qui va se passer au moment de la
fin de la visite, c’est-à-dire de la séparation parent-enfant. Certaines mères
maintiennent un état d’esprit calme et ouvert et sont réceptives à ce que
l’enfant vit et ressent ; elles agissent et parlent d’une manière qui donne du
sens aux sentiments de leur enfant et qui l’aide à comprendre ce qu’il vit ;
elles l’aident à y faire face en lui affirmant leur amour, en le rassurant sur
le fait qu’il y aura d’autres visites et en le consolant et le câlinant. D’autres,
au contraire, sont totalement désorganisées avec une rupture de la commu-
nication émotionnelle. L’existence de comportements d’attachement dés-
organisés chez l’enfant en présence du parent est un signal d’alarme. Ils jus-
tifient de mettre en place une prise en charge et un soutien pour le parent
(vidéo-feedback par exemple) et pour l’enfant (soutien émotionnel) afin de
maintenir chez celui-ci un sentiment de sécurité. Haight et al. (2003) pro-
posent aussi d’interpréter à la lumière de la théorie de l’attachement tout
ce qui se passe avant la visite (annulation, parent qui ne vient pas, enfant
qui ne veut pas y aller).
L’ajustement émotionnel des enfants au placement est favorisé quand
leurs caregivers, biologiques ou d’accueil, se reconnaissent des rôles paren-
taux différents, qu’ils peuvent communiquer directement à ce sujet et
négocier les conflits interpersonnels avec l’aide des professionnels de
l’institution, c’est-à-dire qu’ils peuvent construire un coparenting (Linares
et al., 2006).
Garder des contacts avec les accueillants, après la fin du placement, sous
forme de parrainage ou d’un personnage de «  tata  », est crucial à la fois
pour l’enfant et pour l’accueillant : ceci favorise l’engagement émotionnel
chez l’accueillant et évite le vécu d’abandon chez l’enfant en créant une
énième rupture de liens d’attachement nouvellement construits (Zeanah
et al., 2011).

Conclusion
La théorie de l’attachement apporte un éclairage théorique qui peut amé-
liorer l’efficacité des interventions dans le domaine de la protection de
l’enfance. Elle amène le même bouleversement des pratiques dans les insti-
tutions de protection de l’enfance (et les mêmes résistances à la réévaluation
des pratiques !) que celui que la psychologie du bébé et les connaissances
sur les interactions précoces parents-enfant ont apporté sur la question de
la séparation du jeune enfant avec ses parents.
L’apport de la théorie de l’attachement à la situation de placement... 95

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8 Maltraitance
et négligence de l’enfant :
apport de la théorie
de l’attachement

Nicole Guédeney

La théorie de l’attachement est centrée sur l’étude des solutions interper-


sonnelles que peut trouver l’enfant dans son milieu naturel, auprès des
adultes qui l’ont en charge, pour développer ses propres mécanismes de
régulation de la peur. Lorsque l’environnement familial ne répond pas aux
besoins basiques de l’enfant (négligence) ou contribue à terrifier l’enfant
(maltraitance ou abus), celui-ci est exposé à une situation délétère pour
son développement. Dans ce chapitre, nous développerons les principaux
apports de la théorie de l’attachement à la question de la maltraitance et de
la négligence.

Définitions de la maltraitance
et de la négligence
La maltraitance ou abus peut être physique, émotionnelle ou sexuelle, les
trois types pouvant être associés (Cicchetti et al., 2006). Elle est perpétrée
par des adultes qui, en général, appartiennent à la famille  : les caregivers
(parents, grands-parents) mais aussi les oncles ou la fratrie plus âgée.
La maltraitance physique se définit comme les actions non accidentelles
infligées par un adulte à l’enfant qui entraînent des blessures physiques.
Sont également évoquées les pratiques éducatives brutales, effrayantes et
dangereuses, indépendamment des variantes culturelles sur ce qui est admis
ou pas comme degré de châtiment. Les soins parentaux y sont de style dur,
rude (harsh), sévère, brutal, coercitif, contrôlant ou agressif. Les abus phy-
siques sont non seulement une attaque du corps mais aussi de l’intégrité
psychologique en raison des intenses émotions d’impuissance et de détresse
expérimentées par l’enfant (Shemming et Shemming, 2009).
La maltraitance psychologique (ou abus émotionnel) est peut-être moins
souvent reconnue en tant que telle. Elle ne laisse pas de trace sur le corps mais
est tout autant délétère pour l’enfant. Les parents perçoivent la détresse de
leur enfant mais échouent à y répondre, volontairement ou défensivement,

L’attachement : approche clinique et thérapeutique


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100 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

ou y réagissent de manière hostile et rejetante (Howe, 2005). Au minimum,


les parents n’acceptent pas ces besoins, ne renforcent pas le sentiment de
sécurité et d’estime de soi, ne soutiennent pas le développement de l’auto-
nomie de manière appropriée à l’âge, ne donnent jamais de retour positif
sur ce que fait l’enfant. Au pire, ils peuvent contrecarrer violemment ces
besoins : extrême sévérité, propos ridiculisants, dénigrants ou méprisants,
hostilité exprimée de manière ouverte, expression de ressentiment envers
l’enfant, propos toujours négatifs. Les menaces d’abandon, de suicide, de
torture ou de violence terrorisent l’enfant, ainsi que l’exposition de l’enfant
à la violence conjugale. On trouve aussi l’abandon de l’enfant, son isole-
ment des autres enfants ou la suppression d’activités agréables, l’exploita-
tion et la corruption qui encouragent l’enfant à développer des comporte-
ments antisociaux. Parfois, le parent peut réagir par un silence vaincu et
craintif qui terrorise tout autant l’enfant, suivi soudainement d’une menace
brutale de lui faire du mal (Howe, 2005).
L’abus sexuel est lié à des essais ou vrais contacts sexuels entre l’enfant et
le caregiver, qui ont comme objectif la satisfaction sexuelle du caregiver ou
des bénéfices financiers (Howe,  2005). Ces différentes formes de maltrai-
tance surviennent toujours dans un contexte relationnel très perturbé, mar-
qué par l’imprévisibilité et le chaos. Les perturbations globales de la relation
parent-enfant associent hostilité et bas niveaux de réciprocité, d’engage-
ment et de synchronie (Cicchetti et al., 2006 ; Tarabulsy et al., 2008).
La négligence est l’échec à fournir une réponse aux besoins basiques phy-
siques de nourriture, de vêtements, d’hébergement et de soins médicaux,
ainsi qu’une attention inadéquate aux besoins de surveillance, d’éducation,
d’attention et aux besoins émotionnels de l’enfant (Cichetti et al., 2006).
On ne traitera pas dans ce chapitre des situations d’extrême négligence
telles que celles rencontrées dans les institutions (voir chapitre 13).

Maltraitance et qualité de l’attachement


chez l’enfant exposé
Attachement désorganisé
Les enfants maltraités forment bien des attachements à leurs caregivers
maltraitants, mais ces attachements sont de mauvaise qualité (Cicchetti
et al., 2006). L’enfant apprend que le parent ne peut être une source fiable
de réconfort et de protection sur laquelle s’appuyer. Au contraire, il voit
le parent comme une source potentielle de peur (Tarabulsy et  al.,  2008).
L’attachement désorganisé est bien au cœur de la relation de maltraitance.
Si la méta-analyse de Van IJzendoorn (1999) trouve une proportion de 48 %
d’enfants maltraités présentant un attachement désorganisé, certaines
études (Carlson et al., 1989 ; Cicchetti et al., 2006) trouvent entre 80 à 90 %
Maltraitance et négligence de l’enfant : apport de la théorie de l’attachement 101

d’enfants maltraités ayant un attachement désorganisé. La méta-analyse de


Cyr et  al. (2010) confirme que la maltraitance est un facteur majeur
de risque de survenue d’un attachement désorganisé chez les enfants à haut
risque psychosocial.

Développement des stratégies contrôlantes


chez l’enfant d’âge préscolaire
Crittenden (1999) a particulièrement travaillé sur les enfants en situation
de risque extrême. L’enfant maltraité développe des stratégies adapta-
tives  de plus en plus complexes et sophistiquées pour réduire le danger
lié à l’environnement. On retrouve les stratégies contrôlantes décrites dans
l’attachement désorganisé mais appliquées à des situations de maltraitance
avérée. Grâce à l’autosuffisance compulsive ou au comportement agres-
sif punitif, l’enfant évite au parent de devoir jouer un rôle protecteur et
s’épargne ainsi la souffrance de voir ses besoins de réconfort inassouvis.
L’enfant devient vigilant, attentif et compliant afin d’anticiper l’humeur
et les comportements du caregiver. Howe (2005) insiste sur les variations de
présentation de l’enfant en fonction du niveau de stress. Quand le niveau
de stress est bas (par exemple, une énième consultation sans les stress de la
vie quotidienne), il se peut qu’aucun comportement n’alerte. En cas de
stress modéré, apparaît cette compliance vigilante. En l’absence d’adulte,
ces mêmes enfants pourront se comporter de manière très agressive. En cas
de stress intense, des épisodes de dysrégulation majeure sont possibles.
La négligence qui, en général, est présente dans les situations de mal-
traitance, favorise également la désorganisation : savoir qu’on ne sera pas
protégé et sans espoir de ne jamais l’être est source d’alarme ; ne pas avoir de
figure d’attachement protectrice vers qui diriger ses comportements d’atta-
chement entraîne une activation chronique et aiguë du système de l’atta-
chement puisqu’il n’y a pas de possibilité de désactivation (Howe, 2005)

Modèles internes opérants de l’enfant maltraité


Bowlby (1980) évoque la possibilité de trois types de processus défensifs
en cas de négligence, rejet et abus. Ils ont comme objectif de garder les
sentiments, pensées et souvenirs douloureux en dehors de la conscience.
L’exclusion défensive-déactivation est un processus qui réduit la conscience
ou l’intensité des indices qui pourraient activer le système d’attachement
(stratégie de minimisation de l’attachement). La déconnexion cogni-
tive déconnecte les affects liés à l’attachement de leur origine  : l’enfant,
de manière intermittente, peut être conscient de la détresse liée à l’atta-
chement, ce qui entraîne tristesse et désir de devenir proche de la figure
d’attachement (stratégie de maximisation). Les modèles ségrégés sont
la forme extrême de l’exclusion défensive. Les souvenirs et émotions liés
102 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

aux traumatismes en rapport avec l’attachement sont, en quelque sorte,


stockés dans des modèles organisés mais séparés, afin de les garder hors de
la conscience. Ce processus ne marche pas de manière constante, d’autant
que l’enfant maltraité est particulièrement sensible aux indices d’attache-
ment ; la détresse peut alors le submerger (Howe, 2005).

Évaluations des représentations


chez les enfants maltraités
La classification en patterns d’attachement ne suffit pas pour comprendre les
variations de comportement des enfants maltraités. Les chercheurs utilisent
surtout des marqueurs de sécurité et de désorganisation. Les études pion-
nières (Hodges et al., 2003 ; Steele et al., 2003) trouvent des indicateurs de
désorganisation, en particulier des signes d’agression dysrégulée et des
scénarios catastrophe. Chez des enfants entre 3-5 ans, Venet et al. (2007)
constatent que les enfants négligés ont plus d’évitement, plus de maté-
riel effrayant et des représentations maternelles moins disponibles que
les enfants du groupe contrôle non exposés à la négligence. Webster et
Kisst-Hackett (2011) trouvent des marqueurs de dysrégulation  : l’absence
physique ou psychique de la mère, une histoire effrayante ou qui entraîne
une perte de contrôle du comportement de l’enfant, l’impossibilité de
répondre ou un évitement actif, des signes d’anxiété voire de peur chez
l’enfant ou des comportements contrôlants lors de la passation des tests.

Enfants maltraités et attachement :


échec de la mentalisation
Dès 1989, Carlson et  al. suggèrent une atteinte des capacités d’attention
conjointe chez les enfants maltraités, du fait de la désorganisation, ce
qui  risque d’altérer le développement de la théorie de l’esprit (Theory of
Mind [TOM]). Cicchetti et al. (2003) constatent que les enfants maltraités
dans la petite enfance, en particulier, échouent davantage que les enfants
non maltraités aux tâches des fausses croyances. Le lien entre maltrai-
tance et déficit de la TOM observée chez les enfants maltraités se fait au
travers des interactions enfant-caregiver et, particulièrement, au travers de
la relation d’attachement et de la mauvaise qualité du partenariat corrigé
quant au but, durant la période préscolaire, période clé pour le dévelop-
pement de la TOM (Pears et Fisher,  2005). Cicchetti et  al. (2003) propo-
sent plusieurs mécanismes : la maltraitance peut contribuer à l’acquisition
d’« une cécité partielle de l’esprit » en compromettant une communication
réflexive ouverte entre l’enfant et le parent ; elle peut miner le bénéfice tiré
par l’enfant du fait d’apprendre au sujet des liens entre les états internes
et les actions dans les relations d’attachement («  tu mérites bien ce qui
Maltraitance et négligence de l’enfant : apport de la théorie de l’attachement 103

t’arrive  »), notamment quand ceci vient d’un membre de la famille  : si


elle est d’origine extrafamiliale, le fait que le parent n’en ait pas connais-
sance peut invalider la communication de l’enfant avec son parent au sujet
de ce qu’il ressent. L’affirmation du pouvoir par la force et la discipline abu-
sive sont particulièrement délétères pour la théorie de l’esprit en atteignant
le développement du langage intérieur et des capacités de représentation
de soi (Pears et Fisher, 2005). Pour Fonagy (2008), la maltraitance, en dés-
organisant le système d’attachement, entraîne des atteintes de la menta-
lisation. Celles le plus souvent décrites sont  : moins d’engagement dans
le jeu dyadique et symbolique, moins d’empathie à la détresse des autres
enfants, piètre qualité de la régulation des affects, moins de références à son
propre état mental interne, et difficulté à comprendre les expressions émo-
tionnelles, en particulier du visage. L’enfant maltraité lutte en permanence
pour détecter les états mentaux derrière les actions. Éviter la mentalisation
permet également à l’enfant de s’abstenir de percevoir les pensées et sen-
timents ouvertement hostiles et malveillants à son sujet de son abuseur,
particulièrement quand il s’agit d’un caregiver.

Maltraitance, régulation émotionnelle


et relations sociales : la méfiance
Les soins parentaux aident les enfants à acquérir leurs propres capacités
de régulation émotionnelle. La maltraitance précoce associe un environ-
nement désorganisé et imprévisible qui rend les enfants particulièrement
vulnérables aux expériences émotionnelles négatives (colère, frustration,
réactivité et irritabilité). C’est donc une menace majeure pour le dévelop-
pement optimal de la reconnaissance, de la compréhension, de l’expres-
sion, et de la régulation des émotions négatives (en particulier la colère) par
l’enfant, surtout si elles surviennent dans un contexte de relations sociales
avec les pairs (Cicchetti et al., 2006). Les enfants maltraités sont en général
hypersensibles aux signaux de menace. Ce qui est un avantage dans un
environnement hostile devient problématique dans un autre environne-
ment. Les enfants maltraités ont ainsi plus tendance à répondre agressive-
ment à des situations sociales problématiques (Cicchetti et al., 2003). Pears
et Fisher (2005) insistent sur l’importance de la dysrégulation de la colère et
de la méfiance qui reflètent bien les distorsions de la mentalisation chez
l’enfant maltraité. Ce dernier doit apprendre, pour sa survie, à faire face à
la colère de ses proches en développant des stratégies protectrices : il peut y
avoir absence de toute expression de colère mais, dès que l’enfant est hors
de la présence de ses parents, celle-ci peut le submerger. La méfiance chez
l’enfant maltraité a été particulièrement étudiée par les attachementistes.
L’enfant maltraité vit des interactions avec ses caregivers d’abord agréables
puis elles évoluent sous forme d’agression en fonction de l’état intérieur du
104 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

caregiver, ou bien il vit des interactions dans lesquelles les signaux d’amour
et d’affection sont communiqués sous forme d’actes d’agression voire de
violence. On ne doit donc pas faire confiance aux signaux et à l’information
émotionnels (Crittenden, 1999 ; Shoffield et Beek, 2006). Les enfants mal-
traités ont plus appris à résister qu’à communiquer ouvertement sur leurs
émotions ; leur vigilance les aide à comprendre ce que font les autres mais
pour les manipuler et les contrôler sans intérêt ou empathie réciproque.
De plus, si les autres adultes ou enfants semblent bienveillants ou désireux
d’entrer en relation, cela peut être perçu comme un signe de faiblesse ou de
menace (Shoffield et Beek, 2006).

Études sur le devenir émotionnel


et psychopathologique des enfants maltraités
Tous les efforts psychologiques de la plupart des enfants maltraités sont
concentrés sur la survie et la sécurité : le développement social, émotionnel
et cognitif ne peut qu’être gravement compromis (Tarabulsy et al., 2008).
Pour Lowell et al. (2014), le rôle de l’attachement comme facteur de média-
tion entre maltraitance infantile, fonctionnement émotionnel, et compor-
tement ultérieur est majeur. L’attachement désorganisé est un des mar-
queurs les plus précoces de problèmes du développement socioémotionnel :
il y a donc un risque accru de troubles internalisés et externalisés, surtout
si les expériences de maltraitance sont multiples et/ou sévères (Kimspoon
et al., 2013 ; Lowell et al., 2014).

Études biologiques, imagerie, génétique


L’axe hypothamo-pituito-adrénergique (HPA) est un des circuits les pre-
miers impliqués dans le système de réponse au stress chez les petits. En cas
de caregiving abusif ou extrêmement insensible, la qualité des soins paren-
taux précoces ne protège pas l’axe et son développement des effets délétères
du stress (Gunar et Quevedo,  2007). Cicchetti et  al. (2011) ont examiné
les effets de la maltraitance sur la régulation du cortisol chez des enfants
dans le cadre d’interventions préventives. Ils ne trouvent pas de différence
au niveau de la ligne de base mais au niveau des trajectoires de régulation
du cortisol en fonction du temps. Les enfants maltraités et sans prise en
charge efficace deviennent de plus en plus dysrégulés avec des niveaux de
cortisol plus bas le matin, alors que ceux qui sont traités ne diffèrent pas des
enfants non maltraités.
Les études génétiques sont récentes et d’interprétation complexe. Elles
vont dans le sens de la susceptibilité différentielle aux conditions d’élevage,
sauf si la maltraitance est trop sévère. L’impact de l’environnement domine
alors les sensibilités génétiques (Cicchetti et  al.,  2011). Pour Toth et  al.
Maltraitance et négligence de l’enfant : apport de la théorie de l’attachement 105

(2013), le fait qu’un certain allèle donne un risque plus grand si l’environne-
ment est adverse, mais représente un facteur de protection si les conditions
environnementales sont soutenantes, peut aider à comprendre la résilience
et l’évolution favorable de certains enfants maltraités ou, au contraire, le
risque accru de développer une dépression ou des tendances antisociales.
C’est une voie majeure pour la recherche de marqueurs qui seraient exami-
nés comme des modérateurs potentiels et de la maltraitance et des traite-
ments, au même titre que le sont le tempérament ou l’émotionnalité.

Maltraitance et négligence :
du côté des parents
La nature dysfonctionnelle de l’interaction parent maltraitant-enfant mal-
traité est au cœur de l’approche attachementiste de la maltraitance. Les
actions et comportements maltraitants et/ou négligents des parents sont
liés à une perturbation de leurs états mentaux du fait d’un environnement
extrême ou de difficultés psychologiques internes (Lyons-Ruth et al., 1987).
Les familles qui sont suivies par la protection de l’enfance sont souvent
celles qui ont le moins de ressources psychologiques pour faire face au
stress alors qu’elles sont exposées à des situations extrêmement stres-
santes (Howe,  2005). Crittenden (1999) rappelle que les parents qui sont
aux extrêmes des pratiques communes d’éducation des enfants sont ceux
qui vivent dans les circonstances les plus dangereuses et/ou qui ont expéri-
menté les plus grands dangers dans le passé.

Contexte actuel et antécédents


Les parents maltraitants ont, dans une écrasante majorité, des histoires
infantiles d’abus ou de négligence, et bénéficient d’un soutien social
limité ; ils ont des facteurs de stress dans de multiples domaines (Tarabulsy
et al., 2008). Le modèle transactionnel de Cicchetti et al. (2006) est parti-
culièrement utile pour décrire les transactions entre les caractéristiques et
attitudes parentales, celles de l’enfant (tempérament, difficultés, handicaps)
et les facteurs environnementaux (soutien social, conditions économiques
ou d’hébergement). Le risque devient significatif quand d’autres facteurs de
risque s’ajoutent de manière transactionnelle ou que les facteurs de protec-
tion diminuent ou sont absents. En général, il y a d’autant plus de risque de
maltraitance que coexistent des facteurs qui mettent à mal les compétences
parentales : facteurs intrapsychiques comme perte ou trauma non résolu,
troubles mentaux, facteurs de risque socioéconomique multiples (niveau
socioéconomique bas, stress social élevé, faible niveau scolaire, isolement
social), ou que les besoins de l’enfant sollicitent trop les capacités du parent
qui ne peut plus assumer son rôle de protection (très jeunes enfants, grands
106 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

prématurés, enfants avec une maladie chronique ou un handicap, enfants


avec troubles du comportement, enfants non désirés ou séparés des parents
à la naissance) (Moss et al., 2011 ; Howe, 2005).

Caregiving des parents maltraitants


Lorsque le système d’attachement de l’enfant est activé, celui du parent le
devient aussi car il peut se sentir angoissé, impuissant, menacé ou stressé.
Ceci active les stratégies habituelles du parent et entraîne des réponses
de caregiving inadéquates (maltraitance émotionnelle) voire l’extinction du
caregiving (négligence) ou la désorganisation avec une dysrégulation émo-
tionnelle intense (abus) (Howe,  2005). Shemming et Shemming (2009)
rappellent que les mères abusives, en présence de leur bébé en détresse,
perdent leur capacité de mentalisation, c’est-à-dire leurs capacités de
résoudre les problèmes et leur flexibilité cognitive, et fonctionnent en pen-
sées automatiques dysfonctionnelles avec des interprétations distordues des
signaux de leur enfant. La situation réveille les souvenirs de leurs propres
traumatismes d’attachement. L’anxiété peut conduire le parent au retrait
émotionnel, au détachement et à l’évitement des questions liées à l’atta-
chement (Lyons-Ruth et al., 1987).

Interactions
Il y a alors un risque important de l’établissement d’un cercle vicieux car
le comportement hostile ou impuissant du parent maltraitant ou négligent
active encore plus le système d’attachement de l’enfant qui, à son tour,
entraîne une plus grande désorganisation de l’attachement chez le parent
et des ruptures de son fonctionnement avec abandon de ses tâches de pro-
tection et de régulation dans les soins. Il y a véritablement compétition
entre l’attachement du parent et son caregiving. Il n’y a plus de motivation
ni de capacité à aider l’enfant à se sentir en sécurité et consolé, régulé et
contenu : l’enfant est une menace pour la survie du parent (Howe, 2005).
Les abuseurs, dans un contexte où il n’y a pas d’activation de l’attache-
ment et lorsque l’enfant est indépendant, peuvent être ainsi relativement
chaleureux et acceptants. En l’absence de stress, ils peuvent même impres-
sionner les professionnels par leurs réelles compétences, mais dès que le
stress monte, la colère surgit brutalement (Howe, 2005).

État d’esprit des parents maltraitants


Peu d’études ont étudié l’état d’esprit quant à l’attachement (avec l’AAI)
des caregivers dans les familles maltraitantes. Lorsque les études se servent
uniquement de la catégorie non résolue quant à la perte ou au trauma, les
résultats sont pour le moins étonnants, surtout quand on sait que l’écra-
sante majorité des parents d’enfants maltraités rapporte des expériences de
Maltraitance et négligence de l’enfant : apport de la théorie de l’attachement 107

trauma dans l’enfance (Cort et al., 2011). Frigerio et al. (2013) étudient un


petit échantillon de mères maltraitantes ou à haut risque de maltraitance
et trouvent respectivement 38 % et 29 % d’AAI non résolus par rapport à
la perte ou au trauma. Lindhiem et  al. (2011) trouvent 13  % d’AAI non
résolus dans des familles avec négligence. Lorsque les études utilisent la
classification «  impuissant/hostile  » (hostile-helpless [HH]) de Lyons-Ruth
et al. (2004), les résultats sont plus cohérents : entre 60 et 75 % des mères
ont un AAI de type HH (Frigerio et al., 2013 ; Milot et al., 2014).

Distorsions de mentalisation des parents


Tarabulsy et al. (2008) en résument les principales : mauvaise interprétation
des signaux de détresse, idées fausses sur le développement des enfants
avec des attentes irréalistes sur ce que devrait faire l’enfant à son âge, mon-
trer sa déception ou punir l’enfant pour ne pas répondre à des attentes
inadéquates quant à une autonomie précoce ou à une compétence motrice,
attribution d’une intentionnalité négative à l’enfant. Les parents maltrai-
tants ne peuvent jouer le rôle de « coach de mentalisation » : ils échouent à
fournir à l’enfant toute information sur ce qui leur arrive, à eux, les parents,
émotionnellement. Il n’y a pas non plus d’essai pour aider l’enfant à donner
du sens à ce qui lui arrive au niveau cognitif et comportemental.

Transmission transgénérationnelle
de la maltraitance : ce qui favorise
et ce qui bloque
Plus sévères sont l’abus et la négligence, plus le risque de perpétrer l’abus
est élevé (Howe,  2005). Cependant, la transmission transgénérationnelle
peut être bloquée. Les parents qui ont pu résoudre les pertes et traumas
de leur enfance grâce à des relations d’attachement de bonne qualité avec
un parent non abusif et sécurisant, un partenaire soutenant émotionnelle-
ment, une famille d’accueil de qualité, un thérapeute compréhensif, ou un
enseignant, et développé un état d’esprit de sécurité acquise (earned secure)
ont un risque faible de maltraiter leurs enfants (Tarabulsy et al., 2008).

Évaluation de la maltraitance
et de la négligence : apport
de la théorie de l’attachement
L’idée clé apportée par la théorie de l’attachement est que l’on peut aimer
son enfant mais ne pas savoir ou ne pas pouvoir le protéger (Bowlby, 1988).
La question n’est pas tant celle de la détection de la maltraitance quand il y
en a des traces que celle de l’évaluation quand il y a seulement suspicion de
108 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

maltraitance et de négligence. Nous avons choisi le programme de Shemming


et Shemming (disponible sur http  ://arpractice.org.uk/index.html) comme
exemple d’un programme d’évaluation fondé sur l’attachement, spécifique-
ment destiné à ces situations où il y a suspicion de maltraitance sans preuves
suffisantes pour agir.
Il nécessite quatre jours de formation théorique intensive, à un mois
d’intervalle, associés à une assistance en ligne pendant un an pour fournir
soutien et conseils. L’attitude du praticien associe empathie, sensibilité,
respect et sincérité à la fermeté et l’autorité, s’il y a besoin de prendre des
décisions. Celui qui fait l’évaluation est celui qui suit ensuite la famille. Les
informations sont intégrées dans une approche globale et aboutissent à un
projet d’intervention. Le parenting « réel » est évalué lors d’observations gra-
duées et pertinentes, depuis les scènes de la vie quotidienne (change, bains,
jeu) jusqu’aux défis plus difficiles comme, par exemple, « ne pas toucher à ».
L’intérêt de ces observations est de mettre en évidence les éventuelles difficul-
tés du parent suspecté d’être maltraitant à maintenir longtemps un parenting
stimulant et de repérer les indices d’attachement désorganisé chez l’enfant.

Prises en charge des enfants maltraités


ou des familles maltraitantes inspirées
par la théorie de l’attachement
Généralités
Les prises en charge des enfants maltraités posent la question de l’extension
de programmes d’intervention thérapeutique, dont l’efficacité est prouvée,
aux interventions dans la communauté (Toth et Todd-Manly, 2011). Nous
nous limiterons dans ce chapitre aux interventions pour des enfants très
jeunes car elles sont les mieux étudiées actuellement. Elles visent à infléchir
les trajectoires négatives et à limiter l’impact de la maltraitance sur le déve-
loppement de l’enfant (Toth et al., 2013). Pour Tarabulsy et al. (2008), les
interventions efficaces sur la maltraitance doivent toujours comporter un
volet sur la relation (facteur proximal). Ils insistent également sur l’absence
d’« effet domino » dans le cadre de la maltraitance : lorsqu’un enfant gran-
dit dans un environnement complexe et à haut risque dans lequel un grand
nombre de facteurs prédisposent au risque d’un développement probléma-
tique, chaque niveau de l’écologie développementale requiert l’attention
des intervenants. Une seule cible d’intervention ne peut suffire à limiter les
effets développementaux de la maltraitance.
Tarabulsy et al. (2008) résument les objectifs de toute intervention atta-
chementiste auprès des parents d’enfants maltraités ou négligés :
1. améliorer leur compréhension des comportements, émotions et signaux
de l’enfant ;
Maltraitance et négligence de l’enfant : apport de la théorie de l’attachement 109

2. apprendre à s’occuper de son enfant de manière adéquate, en dépit des


expériences douloureuses ou traumatiques du passé et des préoccupations
actuelles personnelles ;
3. fournir un environnement interpersonnel qui encourage le dévelop-
pement des capacités de régulation émotionnelle et comportementale
de l’enfant. Il s’agit en particulier de développer la sensibilité parentale
pour faciliter le développement d’une relation d’attachement sécure chez
l’enfant ;
4. créer un environnement prévisible et donc contrôlable par l’enfant et, en
particulier, favoriser le jeu et l’exploration ;
5. travailler sur les représentations parentales. Cela est essentiel, étant
donné les distorsions d’interprétations, perceptions par les parents maltrai-
tants des signaux de détresse de leur enfant mais aussi de leurs compétences
réelles en fonction de l’âge.

Principaux programmes informés par la théorie


de l’attachement
Nous nous limiterons aux interventions à domicile dont l’efficacité a été
prouvée par des études récentes.
La psychothérapie parent-enfant (Child-Parent Psychotherapy [CPP])
(Liebermann et Van Horn, 2004) a été développée à partir de l’expérience de
Fraiberg (1980). Ce programme thérapeutique intégratif, d’origine psycha-
nalytique, est destiné aux enfants de moins de 5 ans. Les visites à domicile,
hebdomadaires, d’une heure, se poursuivent pendant environ une année
et sont centrées sur la relation parent-enfant, à partir des interactions et
des conflits qui surgissent lors de la séance. Le thérapeute « parle pour le
bébé » quand nécessaire, ce qui développe et renforce la capacité du parent
à comprendre les besoins, souhaits et craintes de son enfant. Cette attitude
donne aussi un modèle de relation à l’enfant. Le thérapeute parle aussi pour
les besoins propres du parent, ses souhaits et peurs, et leurs impacts sur la
relation à son enfant. Le rapport au thérapeute est donc à la fois un soutien
pour améliorer la relation parent-enfant et une expérience émotionnelle
correctrice pour le parent. Son efficacité sur les enfants maltraités, et ce, de
manière durable, est actuellement prouvée (Cicchetti et al., 2006 ; Toth et
Gravener, 2012 ; Pickreign Stronach et al., 2013).
La psychothérapie parent-jeune enfant (Infant-Parent Psychotherapy [IPP] ;
Cicchetti et  al.,  2006) est aussi inspirée par l’approche de Fraiberg. Les
séances thérapeutiques visent à améliorer la relation d’attachement en
diminuant l’influence des représentations négatives sur l’interaction parent-
enfant. Lors de visites à domicile hebdomadaires sur une année, le théra-
peute a une approche soutenante non directive et non didactique incluant
la guidance développementale. Là encore, on part des préoccupations du
110 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

parent (en général, il s’agit de la mère), et les deux adultes s’engagent dans
une observation de la relation avec le bébé. La relation thérapeutique sécu-
risante pour le parent permet de travailler sur les réactions émotionnelles
maternelles et sur les perceptions distordues de son enfant, et de relier ces
représentations au passé. L’expérience émotionnelle correctrice permet à la
mère de développer de nouvelles représentations de la relation actuelle avec
son bébé et de développer sa sensibilité.
L’approche du Video Intervention for Promoting ¨Positive Parenting-sensitive
discipline (VIPP-SD) (Messman et  al., 2008  ; voir chapitres 5 et 21) vise à
améliorer la sensibilité parentale, la sécurité de l’attachement et à diminuer
le risque d’attachement désorganisé. Elle a été récemment appliquée à des
situations de maltraitance sur des enfants entre 1 et 5 ans et a montré son
efficacité (Pereira et al., 2014 ; Moss et al., 2014).
L’« Attachment and Biobehavioral Catch up » (ABC) (Dozier, 2005 ; voir
chapitre 7) est applicable aux familles maltraitantes biologiques ayant des
enfants de moins de 3 ans (Bernard et al., 2012).
L’intervention « Promoting first relationships » (PFR) (Kelly et al., 2008) est
une intervention à domicile brève de dix séances hebdomadaires, fondée éga-
lement sur la vidéo-feedback et destinée aux enfants maltraités et élevés par de
multiples caregivers, du fait de leur prise en charge en protection de l’enfance.
Elle cherche à améliorer la compréhension par le parent des besoins et émotions
de l’enfant et ainsi à améliorer la sensibilité parentale (Speiker et al., 2012).
Le programme dans l’intervention relationnelle (PRI) (Moss et al., 2011)
intègre les différents programmes précédents. C’est une intervention brève,
préventive, fondée sur l’attachement et destinée aux parents d’enfants de
12 mois à 5 ans signalés pour abus ou négligence. Des visites à domicile,
hebdomadaires, de 1 heure 30, sont composées d’activités interactives sui-
vies d’une vidéo-feedback. Elles se focalisent sur trois objectifs :
• la compréhension des parents de la signification des émotions, des
comportements et des signaux de l’enfant ;
• aider les mères à se focaliser sur la détection et la réponse adéquate des
signaux émotionnels de l’enfant ;
• réaliser que l’état émotionnel du petit et son développement sont influen-
cés par la qualité du comportement parental, et aider les parents à fournir
un environnement supervisé et sécure pour l’exploration sans pour autant
rejeter la détresse.
Les représentations parentales sont également examinées (Tarabulsy
et al., 2008).

Conclusion
La théorie de l’attachement devient actuellement incontournable dans
toutes les situations de protection de l’enfance  : elle donne un nouvel
éclairage aux situations de maltraitance et de négligence, et apporte des
Maltraitance et négligence de l’enfant : apport de la théorie de l’attachement 111

réponses thérapeutiques dont l’efficacité peut être évaluée. Elle permet une
approche aussi attentive et respectueuse des besoins de l’enfant que soute-
nante et compréhensive des propres douleurs du parent.

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9 L’attachement
dans le cadre
de la prématurité

Wafa Lahouel-Zaier, Violaine Bekhechi

Les progrès dans la médecine périnatale et néonatale ont permis une


augmentation significative du taux de survie des enfants prématurés. Est
prématurée toute naissance qui survient avant 37 semaines d’aménorrhée
(SA), soit 35 semaines de grossesse. Au sein de cette prématurité globale, il
faut distinguer une prématurité moyenne (de 33 SA à 36 SA + 6 jours), une
grande prématurité (28 à 32 SA + 6 jours) et une très grande prématurité
(avant 28 SA).
On connaît l’impact de la prématurité sur le processus des soins paren-
taux, particulièrement à risque dans la première année. La prématurité
est un facteur de risque de maltraitance, qui est bien l’échec du caregiving
(Minde, 2000). Les enfants nés très prématurés ou les prématurés avec des
complications médicales ou très hypotrophes sont à risque, à long terme,
de problèmes du développement, émotionnels ou de troubles de comporte-
ment. Dans ce chapitre nous étudierons le retentissement de cette situation
sur les processus de caregiving (du côté des parents) et d’attachement (du
côté de l’enfant). Nous développerons également les approches thérapeu-
tiques informées par la théorie de l’attachement.

Effet de la naissance prématurée


sur le caregiving des parents
Les parents d’enfants prématurés sont confrontés à des difficultés et à des
défis dans le processus de «  bonding  » et de caregiving, liés à la précocité
de la naissance, une hospitalisation prolongée et des patterns spécifiques
du comportement social et du développement chez l’enfant prématuré
(Goldberg et DiVitto, 2002).

Entrave au développement de l’investissement


représentationnel prénatal
Plusieurs facteurs peuvent perturber les premières interactions parents-
enfant :

L’attachement : approche clinique et thérapeutique


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116 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

1. l’interruption prématurée de la grossesse. Elle arrête brutalement le pro-


cessus psychologique prénatal d’élaboration progressive des représenta-
tions des idées et des attentes concernant l’apparence et les caractéristiques
de l’enfant à naître : les mères se posent la question de savoir à quoi il va
ressembler, comment il va se comporter, tout en se prémunissant contre
une certaine déception lors de la rencontre avec l’enfant réel (Stern, 1991).
Avoir un enfant de manière si prématurée augmente le sentiment d’incom-
pétence et d’insécurité maternelles ;
2. l’aspect stressant et traumatique de la naissance prématurée pourrait
négativement interférer avec le processus de caregiving. Les parents passent
la plupart de leur temps à l’hôpital à côté de l’enfant prématuré, avec des
incertitudes quant à sa survie. Cette situation émotionnelle pourrait être
tellement effrayante et accablante pour les parents qu’elle entraînerait une
distance émotionnelle de l’enfant (Leckman, 1999 ; Muller-Nix et Ansermet,
2009 ; Shah et al., 2011) ;
3. les enfants prématurés avec leur faible poids de naissance, leur aspect
fœtal ont une apparence moins attirante que les bébés nés à terme
(Goldberg et DiVitto, 2002).

Mise à mal du caregiving


Atteinte du bonding
La séparation mère-enfant, dès l’accouchement, induite par l’hospitalisa-
tion du prématuré constitue un facteur de risque pour la formation du lien
maternel en empêchant l’établissement des contacts mère-enfant immé-
diats et soutenus après la naissance. Comme nous l’avons vu (voir L’Atta-
chement : approche théorique), ceux-ci favorisent le bonding. La notion d’être
responsable de ce bébé-là et l’éprouvé de sentiments chaleureux pour lui
est un puissant facilitateur du caregiving. Ne pas avoir l’impression, pour un
parent, d’être irremplaçable pour l’enfant qu’il va avoir en charge, met la
dyade à risque pour le développement d’un caregiving sécurisant, car le sen-
timent de compétence de la mère à protéger son enfant est lui aussi dimi-
nué. Les mères de très grands prématurés ont souvent, dans les premières
semaines après la naissance, le sentiment d’avoir échoué à protéger l’enfant
et de lui être inutile (Brooten et al., 1988). Feldman et al. (1999) insistent
sur l’impact de la grande prématurité sur les deux composantes du bonding
(anxiété et comportements de protection et de vérification, engagement
relationnel et système récompense-plaisir), qui ne fonctionnent plus en
synergie. Deux cas de figure semblent particulièrement fréquents chez les
mères avec des bébés très grands prématurés hospitalisés et dont le pronostic
vital est menacé : soit une diminution des deux composantes, soit une aug-
mentation de l’anxiété sans activation de la dimension de plaisir (Feldman
et al., 1999). Borghini et al. (2006) précisent dans ce cas que l’expérience
L’attachement dans le cadre de la prématurité 117

de séparation et d’éloignement du grand prématuré, alors que le parent sait


son enfant en situation de détresse, crée une activation intense du caregiving
sans désactivation possible. De plus, les caractéristiques morphologiques
des grands prématurés (attractivité moindre, absence de câlinité, hyper-
sensibilité, manque de consolabilité) risquent de ne pas déclencher aussi
efficacement le caregiving maternel et stimulent peu le système de plaisir-
récompense maternel (Carter, 2005).
Les études concernant le bonding et l’investissement des parents d’enfants
prématurés sont contradictoires. Si Muller-Nix et Ansermet (2009) trouvent
des difficultés persistantes du bonding des parents avec leurs enfants pré-
maturés, Goldberg et DiVitto (2002) trouvent que, malgré les émotions
négatives initiales, la plupart des parents sont impliqués et engagés avec
leur enfant. Plus récemment, Hoffenkamp et al. (2012) retrouvent un score
élevé de bonding chez les parents d’enfants prématurés comparativement
aux parents d’enfants nés à terme. Les auteurs émettent l’hypothèse que, du
point de vue évolutionniste, le facteur le plus important qui peut influencer
l’investissement des parents pour l’enfant prématuré est l’accès des parents
aux ressources externes  : dans les pays développés avec des ressources
adéquates, le bonding pourrait être plus élevé chez les parents d’enfants
prématurés.

Problèmes associés à une naissance prématurée


Les grands ou très grands prématurés ont des difficultés pour traiter l’infor-
mation, ce qui les rend hypoactifs ou hyporéactifs et entraîne une fréquente
désorganisation. Lire de manière adéquate les signaux du grand prématuré
se révèle plus difficile pour leurs parents, qui ont tendance à les surstimuler
puis à se retirer devant leur désorganisation. Les problèmes neurologiques
surajoutés à la grande prématurité ont un impact sur le développement du
caregiving maternel (Brisch et al., 2003). Les troubles psychiatriques mater-
nels comme l’état de stress post-traumatique (PTSD), les états dépressifs ou
anxieux, les traumatismes irrésolus liés aux accidents périnataux antérieurs
éventuels sont très fréquents chez les mères de très grands prématurés
(Schechter et al., 2005). Ils retentissent sur la capacité maternelle à donner
toute son attention au bébé prématuré et à se concentrer sur la construction
d’une relation (Brisch et al., 2003).

Compétition attachement-caregiving
lors d’une naissance prématurée
Les conditions de stress associées à une naissance prématurée (non-familiarité
du contexte hospitalier, stress de la parturition, menace physique et incer-
titude sur la vie de l’enfant) exposent les mères aux émotions négatives
d’impuissance, de perte de contrôle et d’incompétence, d’alarme, et activent
118 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

donc leur propre système d’attachement. En cas d’insécurité de l’attache-


ment, on a déjà vu qu’il y a un risque accru de compétition pour la mère,
entre la désactivation urgente de l’attachement et l’exercice du caregiving:
par exemple, certaines mères réagissent par le retrait et viennent peu voir
le bébé, tandis que d’autres insistent pour être près de leur bébé et obtenir
une place dans une unité kangourou (Flacking et al., 2006). Hurst (2001)
montre combien les mères de grands prématurés semblent adapter leurs
comportements de caregiving à la spécificité de la situation et arriver, malgré
tout, à protéger leur bébé durant l’hospitalisation. Par exemple, dans l’inté-
rêt de l’enfant et à défaut de pouvoir s’en occuper directement, certaines
essaient d’établir un partenariat avec les soignants afin d’être sûres que
ces derniers le feront correctement. Les mères pensent souvent que le fait
d’être bien vues du personnel constitue une garantie de sécurité pour  le
bébé. D’autres sont très demandeuses d’informations sur la prématurité, les
problèmes spécifiques de leur bébé, les traitements et le pronostic, afin de
pouvoir évaluer correctement les besoins du bébé et repérer les situations
menaçant sa sécurité.
Les stress contextuels au moment d’une naissance peuvent miner le care-
giving d’une mère ou la confronter à des dilemmes insolubles. Rappelons
ceux qui auront le plus d’impact pour une mère d’enfant prématuré hospi-
talisé réclamant sa présence : alliance parentale de mauvaise qualité, autres
personnes à protéger ou dont elle doit s’occuper (ascendants, partenaire,
fratrie surtout s’il y a des enfants jeunes, et ceux du bébé), stress au travail,
précarité socioéconomique (George et Solomon, 2008).

Représentations des mères de leur enfant prématuré


Si les représentations des futures mères au sujet de leurs enfants commen-
cent pendant la grossesse, elles continuent de se développer et de se façonner
après la naissance, les comportements dyadiques entre la mère et l’enfant
pouvant les influencer (Zeanah et Benoit, 1995 ; Benoit et al., 1997). Chez
les mères d’enfants nés à terme, les représentations maternelles d’attache-
ment sont stables tout au long de la première année de la vie de l’enfant
(Benoit et al. 1997; Theran et al., 2005). Il y a une concordance entre ces
représentations et la sécurité de l’attachement de l’enfant (Hall et al., 2014).
Les études sur ces représentations utilisent le Working Model of the Child
Interview (WMCI) (Benoit et al., 1997 ; voir tome 1, L’attachement : approche
théorique) qui renseigne sur la perception et sur l’expérience subjective du
caregiver à propos de son enfant et sur le modèle interne opérant (MIO)
du parent vis-à-vis de son enfant. Certaines constatent un taux élevé de
représentations dites «  déséquilibrées  » avec moins de représentations
sécures chez les mères d’enfants prématurés évalués à 6 mois comparées
aux mères d’enfants nés à terme (Borghini et  al., 2006  ; Forcada-Guex
et al., 2011). Les mères de nourrissons prématurés à faible risque faisaient
L’attachement dans le cadre de la prématurité 119

état de représentations désengagées, alors que les représentations défor-


mées étaient plus fréquentes chez le groupe d’enfants prématurés à haut
risque. Borghini et al. (2006) et Korja et al. (2009) trouvent également que
les mères d’enfants prématurés ont moins de cohérence et d’acceptation et
plus de peurs irréalistes pour la sécurité de l’enfant que les mères d’enfants
à terme. Borghini et al. (2006) repèrent que les mères des prématurés ont
moins de sensibilité et d’investissement dans leurs représentations que les
mères d’enfants à terme.
Des études récentes ne retrouvent plus d’effet de la prématurité sur les
représentations maternelles (Korja et al., 2009, 2010; Meijssen et al., 2011;
Hall et  al.,  2014; Tooten et  al.,  2014). Ces résultats pourraient être expli-
qués par le développement considérable du soutien accordé aux parents
d’enfants prématurés par l’équipe de néonatalogie, l’implication active dans
le caregiving et le nursing pendant l’hospitalisation de l’enfant prématuré et
par le développement des unités kangourou, ce qui pourrait atténuer les
sentiments d’impuissance et de stress liés à l’événement traumatique. Selon
Hall et al. (2014), les mères qui ont un style représentationnel préalable de
type non perturbé sont capables de s’adapter à la réalité de la situation  :
leur système représentationnel (fondé sur les expériences d’attachement
précoce avec leur propre caregiver) leur permet de réguler les émotions
négatives, de rechercher du soutien, et de s’accommoder à la spécificité de
l’enfant prématuré.
Les représentations maternelles et paternelles chez les parents d’enfants
prématurés ont été comparées (Tooten et  al.,  2014)  : les représentations
maternelles déséquilibrées ou distordues sont plus souvent désorientées que
désengagées, alors que les représentations paternelles perturbées sont plus
souvent désengagées que désorientées. Les représentations maternelles per-
turbées sont marquées par la confusion et la désorientation, contrairement
aux représentations paternelles qui sont caractérisées par le retrait.

Comportement interactif des mères d’enfant


prématuré ou style relationnel
Hopkins et al. (2013) montrent que la sécurité de l’attachement de l’enfant
prématuré est fortement prédite par deux composantes du comportement
maternel  : la sensibilité/étayage (scaffolding) et l’hostilité/coercition. De
plus, le comportement maternel intrusif et détaché est associé à une dimi-
nution de la sécurité de l’attachement.
Les caractéristiques interactives des dyades mères-enfants prématurés et
nés à terme semblent différentes (Korja et al., 2012). Les enfants prématurés
sont décrits comme moins alertes, attentifs, actifs et réactifs que les enfants à
terme, et leurs signaux sont plus difficiles à interpréter. Les mères d’enfants
prématurés sont décrites comme plus actives, stimulantes, intrusives ou
120 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

plus distantes dans l’interaction que leurs homologues d’enfants à terme


(Forcada-Guex et al., 2011). Forcada-Guex et al. (2006) évoquent un modèle
spécifique d’interaction dit contrôlant, où la mère est intrusive et moins
impliquée émotionnellement et l’enfant plus passif avec un comporte-
ment compliant compulsif. Le modèle de coopération (cooperative pattern)
où la mère est sensible et l’enfant coopérant est moins fréquent que dans
les dyades d’enfants à terme (Forcada-Guex et  al.,  2011). Ces résultats
sont actuellement plus nuancés. Dans une récente revue de la littérature,
Korja et al. (2012) trouvent que dans cinq études sur les 18 examinées, les
comportements interactifs sont qualitativement équivalents ou même meil-
leurs chez les dyades mères-enfants prématurés. Par exemple, Korja et  al.
(2008) rapportent des périodes longues de portage affectueux chez les mères
d’enfants prématurés comparativement aux mères d’enfant à terme.

Influence de l’attachement maternel


sur le caregiving d’un enfant prématuré
Coppola et  al. (2007) montrent que le système d’attachement maternel
semble jouer un rôle modérateur sur l’influence de la prématurité sur le
comportement maternel de caregiving: les mères sécures, confrontées à la
naissance prématurée, sont capables d’augmenter leur sensibilité, alors que
les mères insécures deviennent moins sensibles dans les mêmes conditions.
Les mères avec un état d’esprit sécure, ayant des représentations d’atta-
chement équilibrées et signifiantes, sans traumatismes non résolus, s’adap-
tent à la particularité de l’enfant prématuré. Au contraire, chez une mère
insécure, la prématurité peut réactiver des souvenirs d’expériences d’atta-
chement douloureuses et pénibles. Dans un besoin de préserver son état
d’esprit défensif en lien avec l’attachement, de type incohérent, la mère,
dans des situations d’attachement pertinentes, peut avoir un comporte­
ment insensible. L’esprit de la mère quant à l’attachement facilite ou entrave
l’adaptation aux besoins spécifiques et problématiques de l’enfant préma-
turé. Ces résultats peuvent avoir des implications pratiques, notamment
pour identifier les dimensions maternelles particulières qui nécessitent une
intervention précoce en unité de soins intensifs pour prévenir les effets à
long terme sur le développement socioémotionnel du nouveau-né.

Sécurité de l’attachement chez l’enfant


prématuré
Problèmes méthodologiques
L’impact de la naissance prématurée sur la sécurité de l’attachement n’est
pas clairement établi. Les problèmes méthodologiques sont au premier
plan avec des études difficilement comparables : âge gestationnel variable,
L’attachement dans le cadre de la prématurité 121

échantillons de petite taille, hétérogénéité des critères d’évaluation, groupe


contrôle non apparié. L’utilisation de la situation étrange (SSP) à 12 mois
(âge corrigé pour la prématurité) pose des problèmes d’interprétation : cer-
tains enfants sont non mobiles et moins habiles à manifester les comporte-
ments typiques du système d’attachement (Laganière et al., 2003).
Korja et  al. (2012) retrouvent sept études sur huit où les enfants pré-
maturés ont une distribution des patterns d’attachement comparable aux
enfants à terme dans une population de classe moyenne. La seule étude
(Wille, 1991) qui trouve plus d’enfants prématurés classés insécures (56 %)
que chez l’enfant à terme (17  %) porte sur des familles de faible niveau
socioéconomique.
Plusieurs facteurs associés à une naissance prématurée sont susceptibles
d’influencer la relation d’attachement de l’enfant à sa mère. La naissance
prématurée peut prédire des difficultés d’interactions sociales et d’atta-
chement uniquement en présence d’autres facteurs de risque sociaux
(niveau socioéconomique faible, dépression maternelle) (Korja et al., 2009;
Poehlmann et al., 2009) ou en cas de représentations mentales maternelles de
l’enfant distordues (Borghini et al., 2006). Certains risques spécifiques peu-
vent affecter la sécurité de l’attachement de l’enfant prématuré, comme les
troubles neurologiques associés qui augmentent le risque d’insécurité de
l’attachement (Brisch et al., 2005). Les prématurés qui ont eu des problèmes
respiratoires avec une hospitalisation longue en unité de soins intensifs
montrent un style d’attachement résistant plus souvent que les prématu-
rés sans troubles respiratoires ou avec une période d’hospitalisation courte
(Plunkett et al., 1986).
Chez les adolescents, nés extrêmement prématurés, on trouve à l’Adult
Attachment Interview (AAI) une faible proportion d’états d’esprit quant à
l’attachement de type autonome et une proportion élevée d’états d’esprit
de type détaché, même après correction des variables d’intelligence et de
niveau socioéconomique (Hallin, 2012).

Impact de la prématurité sur l’organisation


de l’attachement
La prématurité augmente le risque de désorganisation : un tiers des enfants
très prématurés (moins de 32 SA) ou de très faible poids de naissance (moins
de 1 500  g) ont un attachement désorganisé contre 17  % des enfants à
terme (Wolke et  al.,  2014; Miljkovitch et  al.,  2013). Cette différence par
rapport aux mères d’enfants à terme émerge, bien que les mères d’enfants
prématurés ou de faible poids soient plus sensibles (à la naissance) ou de
sensibilité égale (à 3 mois) (Wolke et al., 2014).
On ne retrouve pas de lien significatif entre la sensibilité maternelle et
l’organisation de l’attachement chez l’échantillon d’enfants très prématurés
122 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

comparativement au groupe d’enfants à terme (Miljkovitch et  al.,  2013;


Wolke et  al.,  2014). Il semble que chez les enfants très prématurés et de
très faible poids de naissance, les caractéristiques de l’enfant soient plus
importantes pour le développement de l’attachement. Les cris pénibles et
le retard de développement sont des prédicteurs forts de désorganisation
de l’attachement chez le groupe d’enfants prématurés au point que Wolke
et al. (2014) évoquent le risque de désorganisation comme une séquelle de
la prématurité au même titre que la gamme de déficits neurodéveloppe-
mentaux secondaires à la prématurité et à l’hypotrophie.

Interventions précoces
Les enfants prématurés sont exposés pendant plusieurs semaines à des
facteurs de stress, séparation, soins douloureux, lumières, bruits, manipu-
lations fréquentes, complications médicales. Cette exposition peut avoir
une influence sur les réponses physiologiques ultérieures au stress, parti-
culièrement sur la régulation de l’axe hypothalamo-pituitaire-adrenocortical
(HPA) et sur la libération de cortisol qui constitue la principale réponse
neuroendocrinienne de stress (Heim et Nemeroff,  1999). Cette réactivité
différente à long terme peut avoir des effets sur la capacité du sujet à réguler
ses comportements et ses émotions face à des événements même peu stres-
sants (Borghini et al., 2009).
Un grand nombre d’études ont montré les bienfaits d’une intervention
psychologique auprès de parents de prématurés pour faciliter le développe-
ment d’un caregiving de qualité et espérer ainsi faciliter la construction d’un
attachement sécure chez l’enfant prématuré (Melnyk et al., 2002). Dans leur
méta-analyse, Melnyk et al. (2002) postulent que les interventions doivent
commencer précocement dans les unités de soins intensifs, en fournissant
aux parents les informations sur des comportements spécifiques de leurs
enfants immatures, sur la manière de répondre d’une manière sensible aux
signaux et de s’impliquer dans les soins. Les interventions précoces dans les
unités de soins intensifs néonataux (USIN) et les interventions brèves après
la sortie peuvent améliorer le développement des modèles d’interaction et
faciliter les issues favorables du développement de l’enfant.
Brecht et  al. (2012) décrivent les principes qui, actuellement, inspirent
les interventions pour les parents de nouveau-nés prématurés ou de petit
poids  : plus grande reconnaissance et prise en compte du traumatisme
des parents et des réactions de stress post-traumatique  ; développement
d’interventions informées par la théorie de l’attachement, fondées sur des
preuves et qui ciblent le caregiving et la relation parents-enfant. Quatre
types d’interventions sont individualisés : celles de longue durée (un à trois
ans), les interventions  brèves focalisées sur les comportements parentaux
et les interactions, les interventions brèves focalisées sur le PTSD parental ;
L’attachement dans le cadre de la prématurité 123

les interventions autres. Nous nous limiterons à donner un ou deux exem-


ples des deux premières car elles sont plus spécifiquement attachement-
informées.
Le Infant Health and Development Program (IHDP), (McCarton et al., 1997)
est un programme d’intervention longue qui comprend des visites à
domicile, des groupes de parents, une guidance développementale pour
les parents d’enfants prématurés, de la sortie jusqu’à l’âge de 3  ans. Les
recherches récentes ont montré que ces types d’interventions sont associés
à une amélioration du développement cognitif, incluant la lecture et les
mathématiques, ainsi qu’à un taux élevé d’emploi de la mère et ce jusqu’à
l’âge de 18 ans (McCormick et al., 2006; Martin et al., 2008).
Le Mother Infant Transaction Program (MITP) (Rauh et  al.,  1988) est une
intervention brève de 11 séances éducatives, associées à des documents
pédagogiques, qui commence lors de la dernière semaine d’hospitalisation
de l’enfant et dure jusqu’au troisième mois. Elle vise à améliorer l’environ-
nement du nourrisson grâce à l’implication des parents qui sont sensibilisés
à mieux interpréter les signaux, les états du nourrisson, et à donner les
réponses appropriées et sensibles. On observe une réduction du stress au
parentage, une attitude plus positive dans l’éducation de l’enfant, une amé-
lioration de la sensibilité et une image plus positive de l’enfant (Kaaresen
et al., 2008; Olafsen et al., 2008; Nordhov, 2010). Les effets chez le nour-
risson sont des interactions plus longues, moins de difficultés dans les
comportements de régulation, et une amélioration du développement de la
substance blanche cérébrale (Newnham et al., 2009; Milgrom et al., 2010).
Les soins maternels kangourou (SMK) sont une alternative efficace et sûre
aux soins néonataux conventionnels chez les nourrissons de faible poids
de naissance (FPN), en particulier dans les pays aux ressources limitées. Le
principal composant des SMK est le contact corporel entre une mère et son
nouveau-né. Les deux autres composants sont un allaitement fréquent et
exclusif ou quasi exclusif et une sortie d’hôpital précoce, dans la mesure du
possible. Ces interventions améliorent le caregiving ainsi que le développe-
ment moteur et cognitif du prématuré : elles ont un effet bénéfique sur la
dépression maternelle, augmentent la sensibilité maternelle, et améliorent
la qualité de l’environnement familial (Feldman, 2002).
Le programme Neonatal Individualized Developmental Care and Assesse­ment
Program (NIDCAP) a comme objectif d’améliorer l’environnement émotion-
nel et physique du prématuré en aidant les parents à s’impliquer d’une
manière sensible dans les soins de leur enfant : l’observation et le « moni-
torage » des réponses au stress du nouveau-né ainsi que la modification de
l’environnement de soins du nourrisson en sont les deux axes principaux.
L’intervention de Brisch et  al. (2003) consiste en des sessions attache-
ment-orientées qui se focalisent sur les expériences d’attachement des
parents avec leurs propres parents dans le but de les aider à réfléchir sur
124 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

leurs propres expériences et à mieux répondre aux besoins d’attachement


de leur nouveau-né prématuré. Un entraînement à la sensibilité aide parti-
culièrement les parents à mieux comprendre les signaux de l’enfant afin
de promouvoir un attachement sécure. Brisch et al. (2003) confirment une
tendance non statistiquement significative vers l’attachement sécure dans
le groupe intervention.
Sajaniemi et al. (2001) proposent un programme d’interventions hebdo­
madaires de 60 minutes sur une période de six mois à un an. Des psycho-
motriciens spécialisés (occupational therapy practionners) interviennent à
domicile dans le but d’adapter l’environnement aux besoins de l’enfant.
Par exemple, un enfant qui a une hypersensibilité tactile peut montrer des
difficultés au portage et lors de l’alimentation. Le thérapeute donne des
recommandations utiles par rapport à ces situations. L’application de ces
interventions sur un échantillon d’une centaine d’enfants montre à l’âge
de 4 ans une diminution des patterns non sécures et désorganisés dans le
groupe intervention par rapport au groupe avec prise en charge habituelle.
Les scores de développement cognitif (performance verbale) sont également
meilleurs dans le groupe intervention.

Conclusion
Il semble que les enfants prématurés ne soient pas à plus grand risque d’atta-
chement insécure que les enfants nés à terme. Les interactions mère-enfant
prématuré révèlent des difficultés qui nécessitent des interventions de sou-
tien au caregiving durant l’hospitalisation et après la sortie, ainsi qu’une aide
à la résolution du traumatisme pour les mères avec PTSD. Cependant, les
grands prématurés sont à risque d’attachement désorganisé. Dans ce cadre,
la désorganisation est une séquelle neurodéveloppementale non liée à un
parentage défaillant.
La recherche doit maintenant s’intéresser aux interactions père-bébé.

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10 Attachement et handicap

Wafa Lahouel-Zaier, Violaine Bekhechi

La présence d’un handicap dans la famille bouleverse toutes les relations.


Lorsque c’est l’enfant qui en est porteur, le diagnostic va souvent précipiter
les parents dans un remaniement de leurs compétences éducatives et, au-
delà, de leurs compétences émotionnelles. On peut parler d’un véritable
traumatisme pour le caregiving (Sheeran et al., 1997) avec une mise en cause
du système de l’attachement de chacun. Plusieurs mécanismes contribuent
à l’augmentation du risque de problématique de l’attachement chez l’enfant
handicapé :
1. l’effet direct d’un dysfonctionnement cérébral, dans certains handicaps ;
2. la présence d’une altération des compétences mentales, sensorielles, phy-
siques, éducatives, qui vont affecter l’expression émotionnelle et les inter-
actions avec l’environnement ;
3. les changements dans le fonctionnement familial et la nécessité d’une adap-
tation émotionnelle des autres membres de la famille à l’enfant handicapé.
Dans ce chapitre, nous traiterons de l’impact du handicap sur le care-
giving, de la construction de l’attachement en situation de handicap, et
de l’intérêt de la théorie dans l’organisation des soins auprès des jeunes
enfants handicapés, puis nous aborderons les questions spécifiques selon la
nature du handicap.

Adaptation des parents au traumatisme


du handicap
Résolution du traumatisme
Lorsqu’un parent est confronté au fait que son enfant a un problème médi-
cal grave, qui peut donner lieu à un handicap, on peut parler de véritable
traumatisme pour le caregiving (Pianta et al., 1996). Les parents qui viennent
d’apprendre la nouvelle ont des réactions similaires à celles de personnes
ayant perdu un proche : choc et déni, chaos émotionnel avec mélange de
colère, de culpabilité, de désillusion, puis acceptation de l’événement dou-
loureux. La résolution du traumatisme laisse alors les parents plus dispo-
nibles pour une représentation précise et adéquate des capacités de l’enfant ;
ils peuvent garder des attentes élevées mais qui restent réalistes, et ils conser-
vent une certaine lucidité à propos de l’avenir et de ses incertitudes. Les
parents peuvent se décrire de manière mesurée et évoquer les aspects positifs
et négatifs de leur expérience. Ils ont cessé de mener une quête active à la

L’attachement : approche clinique et thérapeutique


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130 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

recherche d’une cause explicative, quête qui a pour fonction de distraire leur
attention de la réalité présente. Ils peuvent alors être réellement disponibles
pour l’enfant et s’adapter à ses nouveaux besoins (Pianta et al., 1996).

Risques pour le caregiving d’une non-résolution


du traumatisme
En cas de non-résolution du traumatisme, les parents restent indisponibles
dans l’ici et maintenant pour les tâches de caregiving. Les pensées de récri-
mination, les sentiments de chagrin et de déni des parents à propos de l’état
médical de leur enfant, ainsi que les stratégies utilisées par le caregiver pour
faire face au traumatisme, perturbent leur capacité à servir de base de sécu-
rité à l’enfant. Leurs perceptions peuvent être distordues, filtrées, ignorées
ou amplifiées, et ne permettent pas des réponses sensibles, flexibles et équi-
librées aux besoins et aux signaux de l’enfant (Pianta et al., 1996 ; Barnett
et al., 1999). Certains facteurs liés à l’attachement propre du parent, comme
la qualité non soutenante de son réseau social actuel, ou les antécédents de
perte(s) non résolue(s) ou encore de traumatisme(s) dans l’enfance, sem-
blent avoir un impact sur le risque de non-résolution du traumatisme lié au
diagnostic de handicap (Pianta et al., 1996).

Handicap physique et qualité de l’attachement


La question des mesures
Peu d’études ont spécifiquement étudié la qualité de la relation l’attache-
ment avec des procédures standardisées entre le parent et l’enfant handi-
capé. Il est très important de tenir compte des facteurs associés au handicap
comme les complications (hospitalisations prolongées) ou les déficits spéci-
fiques (retard de développement) qui ont leur impact par eux-mêmes sur la
constitution du lien d’attachement et sa qualité (Cox et Lambrenos, 1992).
Un handicap physique, un retard mental ou des difficultés d’interaction
sociale peuvent rendre difficile l’usage et l’interprétation des instruments
habituels d’évaluation comme la SSP et l’« Attachment Q-sort » (AQS). Par
exemple, la SSP a été validée pour un âge de 12 à 24 mois en population
normative, alors que dans les études sur l’autisme, les enfants ont un âge
chronologique de plus de 2  ans. Des comportements de désorganisation
peuvent aussi être confondus avec la sémiologie autistique (Wahl et  al.,
2010). La procédure de la SSP a été jugée valide pour évaluer l’attachement
de l’enfant avec trisomie 21, en l’utilisant à un âge mental supérieur à
2 ans (Atkinson, 1999). Le Brief Attachment Screening Questionnaire (BASQ)
(Bakermans-Kranenbourg et al., 2003) est un outil dérivé de l’AQS, adapté
et utilisé pour évaluer la sécurité de l’attachement chez les enfants avec
trouble du spectre autistique grâce à une observation en milieu naturel.
Attachement et handicap 131

Certains instruments d’évaluation du comportement d’attachement de


l’enfant déficient intellectuel modéré ou sévère ont été développés comme
le Secure Base safe Haven Observation list (SBHO). Le professionnel observe
et cote le comportement de l’enfant sur une liste dérivée de l’AQS  : par
exemple un item du SBHO est libellé  : «  quand cette personne a peur
de quelque chose, elle s’approche de moi » ou « quand cette personne trouve
quelque chose de nouveau pour jouer avec, elle me l’apporte ou me le mon-
tre à une certaine distance » (De Shipper et Shuengel, 2010). Cet instrument
peut être utilisé en institution pour identifier le caregiver favori et mieux
organiser les soins (Buntix, 2008). Le Manchester Attachment Scale (MAST) est
un outil adapté pour les adultes déficients mentaux : on demande aux pro-
fessionnels une description générale, et pas spécifiquement avec un caregiver
donné, du comportement d’attachement (Hare et al., 2011).

Résultats
La méta-analyse de Van IJzendoorn et al. (1992) ne retrouve pas d’associa-
tion significative entre l’existence d’un handicap congénital et une insécu-
rité de l’attachement. Depuis, Clement et Douglas (2002) ont comparé la
qualité de l’attachement chez des enfants avec des anomalies congénitales :
les enfants avec des troubles neurologiques étaient beaucoup plus à risque
de développer des attachements insécures que ne l’étaient les enfants sans
troubles neurologiques. La qualité de la sensibilité influence partiellement
la relation entre la condition médicale de l’enfant et la sécurité de l’attache-
ment. Plusieurs études ont montré un taux élevé d’attachement désorga-
nisé et « non classable » (unclassifiable) parmi les enfants avec des besoins
particuliers. Ces taux sont particulièrement élevés chez les enfants avec des
troubles neurologiques comme la trisomie 21 (Vaughn et al., 1994 ; Ganiban
et al., 2000 ; Atkinson et al., 1999) ou l’autisme (Van IJzendoorn et al., 1999 ;
Green et al., 2002). La combinaison d’un déficit intellectuel avec un trouble
envahissant du développement est significativement associée à la désorga-
nisation de l’attachement (Willensen-Swinkels et  al.,  2000). Le handicap
de l’enfant est donc plus un facteur de vulnérabilité quant à la qualité de
l’attachement. De nombreux parents, en particulier ceux qui sont dans des
circonstances émotionnelles et sociales favorables, peuvent compenser effi-
cacement l’impact du handicap sur leur caregiving.

Impact de la situation de handicap


chez l’enfant sur le caregiving parental
Besoins et signaux de l’enfant handicapé
Le handicap de l’enfant ou sa maladie peuvent retentir sur sa capacité à
envoyer des signaux clairs, qui activent de manière adéquate le caregiving
132 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

des parents. Les besoins particuliers de l’enfant peuvent déborder les capa-
cités de caregiving « normalement sensible » du parent (Barnett et al., 1999).
Des troubles neurologiques, comme l’infirmité motrice cérébrale (IMC)
ou des malformations de la face (fente labio-palatine) peuvent interférer
avec l’expressivité émotionnelle et verbale de l’enfant et rendre difficile
l’interprétation des signaux de ce dernier par ses parents (Clements et
Douglas, 2002). Les handicaps comme la trisomie 21 entraînent des retards
ou des déficits dans les modes de communication et dans les comporte-
ments liés à l’attachement : ces enfants envoient des signaux émotionnels
beaucoup moins précis et difficiles à discriminer au sein de leurs manifes-
tations générales (Atkinson et  al.,  1999). Par exemple, l’expression émo-
tionnelle comme la communication de la peur et de la détresse peut être
modifiée de telle manière qu’elle est difficile à percevoir et à interpréter par
le parent. Le caregiver peut avoir une grande difficulté à soulager la détresse
de l’enfant : par exemple le contact visuel et le simple sourire de loin qui
sont habituellement suffisants pour calmer la détresse ne le sont plus
dans certains handicaps. D’autres difficultés peuvent être liées au fait que
l’enfant n’a pas la capacité d’interpréter la réponse du parent ou de réguler
son propre état émotionnel. De même, l’enfant peut avoir une difficulté
physique à se rapprocher et à s’orienter vers le caregiver pour augmenter le
sentiment de sécurité. Le défaut d’autorégulation émotionnelle et les faibles
capacités de comportement de recherche de proximité augmentent le stress
de l’enfant handicapé. Le parent doit pouvoir compenser, par exemple
anticiper les besoins de l’enfant (se rapprocher de lui lorsqu’il ne peut se
déplacer) ou réduire l’anxiété de l’enfant qui n’arrive pas à s’autoréguler
(Cox et Lambrenos, 1992).

Nature des handicaps et impact sur le caregiving


Il semble y avoir un risque plus important pour les parents dont les enfants
souffrent d’anomalies congénitales de répondre de manière moins sensible
et adéquate à leur enfant (Endriga et  al.,  1998). L’impact de l’apparence
physique semble la variable la plus importante sur la sensibilité parentale :
plus l’anomalie physique est apparente (comme dans les malformations
faciales), meilleure semble la qualité du caregiving; les handicaps qui font
ressentir l’enfant comme plus vulnérable stimulent davantage le caregiving
parental (Clements et Barnett, 2002). Les maladies neurologiques (cogni-
tives et motrices) peuvent ne pas donner la même impression immédiate
de vulnérabilité. Au contraire, et particulièrement en cas de retard mental,
elles peuvent évoquer une telle vulnérabilité, et être tellement blessantes
pour le parent qu’elles paralysent le caregiving: le parent peut penser que
prendre soin de son enfant ne servira finalement à rien.
Attachement et handicap 133

Nature du handicap et qualité du caregiving


Il semble y avoir, dans les cas d’infirmité motrice cérébrale, un intérêt pri-
vilégié du parent pour les conditions physiques et les actions de protection
plutôt que pour les émotions de l’enfant. Pour les parents d’enfants épilep-
tiques, le côté imprévisible des crises, la crainte de déclencher une crise ou
de ne pas savoir différencier une colère d’une crise et la difficulté à lire les
signaux et à sélectionner la réponse adéquate rendent leur caregiving parti-
culièrement difficile, oscillant entre surprotection, abdication ou retrait.
Enfin, les caractéristiques du problème somatique (évolutivité ou stabilité,
intensité légère ou sévère, évolution plus ou moins prévisible) peuvent
saper le sentiment du parent de pouvoir atteindre ses objectifs de protection
de l’enfant (Pianta et al., 1996 ; Barnett et al., 1999).

Handicap physique congénital et interactions


précoces mère-enfant
Les interactions précoces mère-enfant handicapé sont différentes de celles
des dyades mère-enfant non handicapé. Les mères sont plus actives et mon-
trent moins d’affects positifs (Rogers, 1988). Les caractéristiques des interac-
tions peuvent être modifiées par des facteurs associés comme l’association
au handicap d’un déficit intellectuel, de troubles des interactions sociales,
ou la persistance de complications respiratoires. Par exemple, Brooks-Gunn
et Lewis (1984) comparent trois groupes de mères selon le handicap de leur
enfant (porteurs d’une trisomie 21, avec infirmité motrice cérébrale, et avec
un retard de développement) : la sensibilité maternelle est corrélée à l’âge
de développement et non à l’âge chronologique ou au type de handicap.
L’effet du handicap de l’enfant sur la relation mère-enfant ne devient évi-
dent que s’il y a association d’adversité psychosociale, ou d’autres facteurs
comme les hospitalisations longues.
Il y a aussi la question de savoir si les parents sont en quelque sorte « pré-
parés  » pour répondre de façon spécifique à certaines phases de dévelop-
pement des enfants, et ont donc plus de difficultés pour réguler leur sensi-
bilité aux enfants lorsque ceux-ci atteignent tardivement certaines étapes
du développement social. Par exemple, la sensibilité maternelle semble
diminuer, la deuxième année, chez les mères d’enfant IMC et continue à
décliner avec l’âge (Cox et al., 1992). Grollemund et al. (2010) soulignent
l’importance d’un suivi psychologique systématique, précoce et durable
pour les parents d’enfants porteurs de fente palatine.
Barnett, Douglas et  al. (2011) ont particulièrement étudié la question
de la sollicitude ou de la sollicitation excessive et du surinvestissement du
caregiver envers l’enfant dans les dyades où l’enfant handicapé présentait un
134 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

attachement désorganisé. Dans le groupe d’enfants avec anomalie congéni-


tale, l’étude a montré que la surstimulation (par exemple, jouer à la place de
l’enfant, faire intrusion dans le jeu de l’enfant, se comporter de façon trop
enjouée et trop chaleureuse pendant les jeux libres) était significativement
corrélée à la désorganisation. Le surinvestissement parental serait alors une
réaction adaptative pour élever un enfant vulnérable avec un effet positif
sur le maintien de la sécurité physique de l’enfant et le développement
cognitif et moteur. Cependant, l’hyperengagement parental pourrait avoir
un coût sur d’autres domaines comme l’attachement et la régulation
émotionnelle.

La question de l’attachement
dans les handicaps spécifiques
Exemple de handicap physique : enfants avec fente
labio-palatine
La naissance d’un enfant avec un handicap physique apparent comme la
fente labio-palatine représente un événement traumatique pour les parents,
l’enfant n’a plus l’apparence physique de bébé babysh qui normalement
stimule le caregiving. Les représentations précoces de l’enfant ainsi que le
développement des interactions précoces peuvent être perturbés. Pourtant,
les nombreuses études portant sur la qualité de l’attachement chez les
enfants nés avec une fente palatine n’ont jamais mis en évidence de dif-
férence significative par rapport aux populations d’enfants sans problème
médical (Koomen et Hoeksma, 1992 ; Habersaat et al., 2013). Une étude a
même montré que la qualité de la parentalité était meilleure lorsque la fente
était complexe, peut-être parce que l’enfant paraît extrêmement vulnérable
(Clements et Barnett, 2002).

Exemple de handicap sensoriel congénital :


l’attachement chez les enfants sourds
La présence dans la famille d’un enfant sourd ou malentendant peut alté-
rer le climat familial et les relations interpersonnelles, surtout lorsque les
parents sont entendants. Comment ce handicap affecte-t-il la relation
d’attachement  ? Lederberg et Prezdindowski (2000) ont listé les raisons
«  théoriques  » pour lesquelles les enfants malentendants sont à risque
d’attachement insécure : les mères subissent un stress quand la surdité est
diagnostiquée et peuvent négliger les besoins de leur enfant ; elles peuvent
échouer à ajuster leur communication en tenant compte du déficit auditif
et être insensibles aux besoins, souhaits et initiatives de leurs enfants.
Attachement et handicap 135

Par ailleurs, l’enfant malentendant est inconscient de l’importance de sa


propre voix dans la communication et peut échouer à influencer le compor-
tement des autres pour recevoir l’attention et le réconfort. Le réconfort par
la voix maternelle n’est pas possible, ce qui peut augmenter l’angoisse de
séparation. Pourtant l’étude de la littérature ne retrouve pas de différence
significative dans la sécurité de l’attachement entre les enfants malen-
tendants ou sourds et les enfants sans déficience auditive (Lederberg et
Mobley,  1990  ; Lederberg et Prezdindowski,  2000). Les auteurs concluent
que les interactions de la première année dépendent plus des compétences
de la mère à répondre aux besoins de l’enfant que des caractéristiques de
l’enfant (la surdité). Koester et al. (2000) évoquent la notion de parentage
intuitif : les mères modifient et ajustent intuitivement leur comportement à
l’enfant sourd, ce qui facilite la communication. Ceci confirme l’hypothèse
que le moment du diagnostic chez beaucoup d’enfants malentendants
(au-delà de 1 an) permet un démarrage normal de la relation mère-enfant.
À l’âge préscolaire, Lederberg et Prezdindowski, (2000) trouvent que la
communication globale, chez les enfants malentendants et leurs mères,
améliore la sécurité de l’attachement contrairement à la communication
orale. La présence de langage de signes dans la communication précoce est
associée à plus de sécurité de l’attachement.

Attachement et déficience intellectuelle


dans la trisomie 21
Patterns observés
L’étude d’enfants porteurs d’une trisomie 21 est intéressante puisque c’est
une étiologie homogène de retard mental avec un fonctionnement hété-
rogène  ; de tels échantillons permettent de vérifier la contribution de la
cognition à la sécurité de l’attachement. Atkinson et  al. (1999) trouvent
une grande proportion (47 %) d’attachement non classable (unclassifiable)
D-like et une minorité d’enfants avec un attachement sécure (40  %). Ces
résultats posent la question de l’influence du niveau de fonctionnement
intellectuel sur la qualité organisée ou non de l’attachement. On pourrait
penser qu’un niveau cognitif satisfaisant pour avoir les prérequis (à savoir
la permanence de l’objet et le partenariat corrigé par rapport au but) est
suffisant pour montrer le comportement de base de sécurité, ce qui n’est pas
le cas dans cette population. Ce paradoxe suggère qu’un autre élément, pro-
bablement distinct de la cognition mais relié à la cognition, est nécessaire
pour la sécurité de l’attachement. Atkinson et al. (1999) suggèrent l’impor-
tance des compétences suivantes : la signalisation affective et la motivation.
La sécurité de l’attachement des enfants atteints de trisomie 21 est liée à
l’interaction de la sensibilité maternelle avec les compétences cognitives.
Les mères d’enfants sécures sont plus sensibles que les mères d’enfants
136 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

classés insécures et non classifiables (A, C, D, U) (Atkinson et  al.,  1999).


Les précurseurs de la désorganisation de l’attachement, observés chez les
enfants avec déficience intellectuelle (DI) sont nombreux : stress parental,
parentage inefficace, capacités cognitives limitées de l’enfant avec l’absence
de permanence de l’objet et la persistance du sentiment permanent de
détresse à la séparation, institutionnalisation qui peut entraîner une rup-
ture de la continuité dans les soins et le risque de ne pas avoir d’interactions
sensibles avec les professionnels (Janssen et al., 2002).
Attachement, stress et déficience intellectuelle
La théorie de l’attachement apporte également un éclairage novateur dans
l’explication des comportements difficiles des enfants avec handicap intel-
lectuel sévère et profond. On sait que l’attachement contribue à des diffé-
rences individuelles dans la sensibilité au stress (Maunder et Hunter, 2001).
Le niveau de cognition joue également un rôle important pour faire face au
stress : les enfants déficients intellectuels ont une difficulté dans l’évalua-
tion et le traitement des informations et un répertoire de comportement
limité ; ils perçoivent leur environnement comme non structuré et impré-
visible et, par conséquent, ils développent moins de stratégies pour faire
face au stress. La combinaison du stress et de l’insécurité de l’attachement
rend ces enfants déficients intellectuels à risque de troubles du comporte-
ment, en particulier ceux fréquemment observés en institution comme les
comportements d’automutilation, de stéréotypies, d’agressivité et d’agita-
tion (Deb et Bright, 2001 ; Janssen et al., 2002). Le modèle attachement-
stress semble actuellement très prometteur pour la compréhension et la
prévention des troubles du comportement de l’enfant déficient intellectuel
(Janssen et al., 2002).

Prise en charge des enfants avec déficit intellectuel/


moteur et attachement
Ce n’est qu’au début des années 2000 que les spécialistes du handicap men-
tal ont commencé à trouver un intérêt de la théorie de l’attachement dans
l’évaluation, la prévention, les interventions et l’éducation des enfants défi-
cients (Schungel et al., 2013). De Schipper et al. (2006) et Schungel (2010)
trouvent que les enfants handicapés mentaux en institution montrent un
comportement d’attachement différencié avec des caregivers professionnels
spécifiques. La variation des comportements d’attachement est en partie
expliquée par les différences de caregiving entre les soignants profession-
nels. Le SBHO décrit plus haut peut être utilisé par les professionnels pour
évaluer les comportements d’attachement des enfants avec un déficit intel-
lectuel modéré à sévère, envers les soignants. L’intérêt clinique de cet outil
est sa capacité à expliquer certaines difficultés comportementales (comme
Attachement et handicap 137

irritabilité/agitation, retrait/léthargie, stéréotypies, hyperactivité) et à sen-


sibiliser les soignants aux comportements d’attachement qui peuvent être
négligés ou mal interprétés (De Shipper et Shuengel,  2010). Les enfants
handicapés ont un meilleur développement en milieu familial qu’en ins-
titution. Les enfants en institution ont un comportement socioémotionnel
immature (comme courir partout, se coller et étreindre les étrangers), avec
une sociabilité indiscriminée ; 65 à 85 % d’entre eux peuvent avoir un atta-
chement désorganisé (Groark et McCall,  2011). De Shipper et  al. (2009)
insistent sur la pertinence de l’identification d’un soignant favori et la stabi-
lité des liens enfant-soignant pour un meilleur développement émotionnel
de l’enfant en institution. Les personnels en institutions sont formés aux
soins assurant la santé et la sécurité physiques mais moins aux besoins psycho­
affectifs des enfants handicapés. En particulier, les enfants subissent des
expériences répétées de changement de soignants qui ne fournissent pas
les interactions chaleureuses, sensibles et sécurisantes et continues dont ils
auraient besoin. La rotation ou le renouvellement des soignants font vivre
à l’enfant déficient intellectuel des expériences répétées de séparation ou
de perte. Les professionnels prenant en charge ces enfants doivent être for-
més et encouragés à avoir des interactions sensibles durant les activités de
routine et les jeux libres ainsi que la permission de s’engager émotionnelle-
ment. L’entraînement à la sensibilité doit s’accompagner d’une supervision
bienveillante. Groark et McCall (2011) proposent ainsi un programme, qui
décrit les dix étapes à mettre en œuvre dans les institutions accueillant des
nourrissons et des jeunes enfants. Ce programme a comme objectif d’ame-
ner les professionnels à un modèle d’institution qui se rapproche plus du
modèle familial, un entraînement à la sensibilité pendant les jeux et les
activités de routine, une supervision, et un schéma d’organisation qui res-
pecte les besoins émotionnels de l’enfant ; par exemple la répartition des
groupes tient compte de la relation de l’enfant avec un caregiver spécifique
et de ses affinités avec d’autres enfants et non plus seulement de l’âge ou
du type de handicap.
La théorie de l’attachement est un outil pertinent pour repenser la prise
en charge des enfants handicapés, comme l’annonce du handicap faite à
plusieurs ou les consultations conjointes (pédiatre/pédopsychiatre). Cette
relation de travail de confiance entre les consultants les aide à désactiver
leur propre attachement lors de l’annonce ou de la consultation et sou-
tient leur caregiving (Toureille, 2014). La rééducation de l’enfant handicapé
moteur à la lumière de la théorie de l’attachement peut être également une
modalité d’approche efficace : par exemple mettre l’enfant en situation de
non-activation de ses besoins d’attachement permettra de réaliser les objec-
tifs de la kinésithérapie et l’amélioration de ses capacités motrices d’explo-
ration autonome (Blondin, 2010).
138 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

Exemple de handicap neurodéveloppemental :


la question de l’attachement chez les familles
avec enfant ayant un trouble du spectre autistique
Attachement chez les enfants autistes
Les difficultés à attribuer des pensées aux autres (Baron-Cohen, 1989, 1991),
retrouvées spécifiquement chez les autistes, ont d’abord fait conclure que
ces enfants étaient incapables de former des relations d’attachement sécures
avec leurs caregivers. La méta-analyse de Rutgers et al. (2004) montre l’exis-
tence de comportements d’attachement observables chez les enfants por-
teurs d’un trouble du spectre autistique (TSA) : 50 % de ces enfants forment
un lien d’attachement sécure avec leurs caregivers. Le nombre d’enfants
avec autisme manifestant des comportements sécures est inférieur à celui
des enfants non TSA, mais cette différence disparaît dans les échantillons
d’enfants autistes ayant les plus hauts niveaux de développement ainsi que
dans les échantillons où les enfants sont porteurs de symptômes autistiques
moins sévères. En revanche, un TSA sévère et la présence d’un retard mental
semblent réduire significativement la probabilité que l’enfant développe un
attachement sécure. Lors de la SSP, certains enfants suspectés d’autismes
ont des comportements de détresse à l’adresse de leur mère lorsqu’ils sont
stressés ; ils sont capables de discriminer leur mère par rapport à une per-
sonne non familière  ; ils recherchent leur mère durant la séparation et
ont tendance à majorer l’expression de comportements de recherche de
proximité lors des retrouvailles avec leur mère faisant suite à une sépara-
tion (Bernabei et al., 1998). De même, d’autres auteurs rapportent que les
enfants autistes manifestant un attachement de type sécure font plus sou-
vent des demandes, montrent de plus grandes capacités dans le langage
réceptif (Capps et al., 1994) et répondent plus fréquemment aux tentatives
d’attention conjointe (Charman,  2003) que les enfants autistes manifes-
tant des patterns d’attachement insécure. Les enfants autistes ne présen-
tent pas plus d’attachement désorganisé que les enfants témoins lorsque
l’on contrôle l’âge chronologique et l’âge mental (Willemsen-Swinkels
et  al.,  2000). Rappelons (voir chapitre  13) que certains comportements
socialement déviants chez le jeune enfant sont communs aux troubles du
spectre autistique et au trouble réactionnel de l’attachement. L’évaluation
de la qualité de l’attachement d’un enfant porteur d’une symptomatologie
d’allure autistique est donc utile non seulement sur un plan clinique mais
aussi pour l’adaptation de sa prise en charge (Wahl et al., 2010).
Caregiving et enfants avec trouble du spectre autistique
Les résultats des études récentes sur le retentissement du TSA sur le care-
giving parental sont contradictoires. Van IJzendoorn et al. (2007) étudient
le lien entre la sensibilité parentale et la qualité de l’attachement chez des
Attachement et handicap 139

enfants présentant des troubles autistiques, des retards de langage et/ou des
retards mentaux, à l’âge de 4 ans. Dans cette étude, les parents d’enfants
porteurs de troubles autistiques sont aussi sensibles que les parents des
enfants présentant d’autres types de difficultés que l’autisme, mais il n’y a
pas de concordance significative entre la sensibilité parentale et la sécurité
de l’attachement chez les enfants TSA. Les auteurs font l’hypothèse d’un fac-
teur modérateur, d’origine biologique, qui diminuerait voire supprimerait
le lien attendu entre la sensibilité maternelle et l’attachement de l’enfant
dans le cas de la pathologie autistique : les difficultés de communication
sociale de l’enfant porteur de TSA annuleraient l’influence des comporte-
ments sensibles parentaux. D’autres auteurs trouvent un lien entre sensibi-
lité maternelle et sécurité de l’attachement chez l’enfant TSA. Capps et al.
(1994) rapportent de forts niveaux de sensibilité maternelle chez les mères
d’enfants autistes ayant des patterns d’attachement sécures. Koren-Karie
et al. (2009) montrent que les mères des enfants porteurs de TSA et attachés
de manière sécure sont plus sensibles que les mères dont l’enfant est classé
insécure-organisé/désorganisé. Cette association entre la sensibilité mater-
nelle et la sécurité de l’attachement de l’enfant porteur de TSA reste signi-
ficative quand sont statistiquement contrôlés la sévérité des symptômes
autistiques et le niveau de fonctionnement cognitif. Seskin et  al. (2010)
ont examiné les associations potentielles entre l’état d’esprit quant à l’atta-
chement (évalué par l’AAI) d’une part, et les comportements fonctionnels
et relationnels de dyades parent/enfant autiste d’autre part (évalués par une
mesure spécifiquement développée pour cette population). Ils trouvent que
les enfants autistes dont les parents ont un état d’esprit autonome à l’AAI
témoignent d’une plus grande capacité à s’engager dans des interactions
sociales plus appropriées par rapport à leur développement  : ces enfants
étaient capables d’initier la communication avec leur parent en utilisant
des comportements tels que le sourire réciproque  ; ils étaient davantage
capables d’intégrer leurs perceptions de soi et de l’autre pour résoudre avec
leur parent des problèmes d’ordre social. De plus, les scores élevés obtenus
sur la sous-échelle de capacité d’élaboration par les enfants autistes dont
les parents ont un état d’esprit autonome pourraient être liés aux hauts
niveaux de fonction réflexive de ces parents (Seskin et al., 2010).
La capacité de mentalisation maternelle peut être réduite en cas de
non-résolution du traumatisme lié à l’annonce du diagnostic (Marvin et
Pianta, 1996). Oppenheim et al. (2009) examinent les liens entre sensibi-
lité, capacités d’insight de la mère (avec l’Insightfulness Assessment [IA]) et la
sécurité de l’attachement d’enfants porteurs de TSA. Ils constatent que les
mères ayant à la fois résolu le traumatisme du diagnostic et ayant les meil-
leures capacités de prise en compte de la perspective de l’enfant (insight)
sont plus susceptibles d’avoir des enfants avec un attachement sécure que
les mères ayant peu d’insight et/ou n’ayant pas résolu le traumatisme du
140 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

diagnostic d’autisme. Oppenheim et  al. (2012) montrent que la sensibi-


lité maternelle serait le médiateur de l’association trouvée entre capacités
d’insight et résolution du traumatisme d’une part, attachement de l’enfant
d’autre part, dans une population d’enfants porteurs de TSA. Réussir à
dépasser la souffrance d’avoir un enfant malade et être capable de percevoir
les choses du point de vue de l’enfant favorisent l’expression de comporte-
ments parentaux sensibles lesquels facilitent à leur tour le développement
d’un attachement sécure chez l’enfant.
La qualité du caregiving reçu par ces enfants vulnérables avec des besoins
extraordinaires aurait un impact plus fort que sur des enfants se dévelop-
pant normalement. Les enfants porteurs de TSA ont moins de ressources
personnelles sur lesquelles s’appuyer et, par conséquent, les effets salutaires
d’un caregiving sensible, ou au contraire les effets néfastes d’un caregiving
peu optimal, pourraient être majorés chez eux (Dawson, 2008). La sécurité
de l’attachement du caregiver et sa capacité à offrir un caregiving optimal à
l’enfant sont des facteurs importants à considérer pour le développement
d’interventions thérapeutiques, notamment chez les parents ayant des
représentations insécures d’attachement. De même, la prise en compte du
style d’attachement parental est pertinente pour comprendre la façon dont
les parents gèrent le stress d’élever un enfant porteur de troubles autistiques
et parviennent ou pas à résoudre ce traumatisme (Siller et al., 2014).

Conclusion
La situation de handicap place l’enfant dans un risque de soins insensibles si
le parent a un état d’esprit non résolu par rapport au traumatisme du handi-
cap. Le déficit intellectuel augmente également le risque de désorganisation
et la vulnérabilité au stress. L’éclairage des troubles du comportement chez
les enfants handicapés par la théorie de l’attachement apporte de nouvelles
options thérapeutiques. Aider les parents à accepter le handicap, stimuler
leur sensibilité, entourer l’enfant de professionnels stables, sensibles à leurs
besoins d’attachement, et développer des soins attachement-informés sont
des opportunités de prévention et d’intervention pour améliorer le bien-
être des enfants handicapés.

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11 Apport de la théorie
de l’attachement
en maternité
et en consultation
de pédiatrie

Wafa Lahouel-Zaier

L’enfance est la période la plus étudiée par Bowlby (1969/1982) et ses suc-
cesseurs  : la dimension interactive de la théorie de l’attachement aide à
comprendre les liens interpersonnels entre l’enfant et ceux qui l’élèvent
comme la relation usagers-soignants. Les pédiatres ainsi que les profes-
sionnels paramédicaux de la petite enfance sont les premiers à observer
cette dynamique relationnelle, à soutenir l’émergence de la parentalité, à
dépister les difficultés pour pouvoir prodiguer une guidance parentale pour
un développement optimal de l’enfant. Dans ce chapitre, nous essaierons
de détailler l’apport de la théorie de l’attachement dans la prise en charge de
la femme enceinte et le suivi pédiatrique de l’enfant.

Attachement en périnatalité : soutenir


le caregiving des parents
Par ses dimensions à la fois intime et universelle, la période périnatale
marque l’un des moments les plus importants du développement humain.
De tout temps, cette étape de vie a exigé de la part de la communauté une
bienveillance particulière envers les futures mères et leur famille. Les rôles
dans l’accompagnement et les moyens utilisés n’ont cessé d’évoluer en
fonction du contexte socioculturel et des savoirs accumulés jusqu’à leur
forme actuelle très diversifiée.

Prendre soin de ceux qui prennent soin


Prendre soin de ceux qui prennent soin, ou «  caring for the caregiver  »
(Kobak et Mandelbaum, 2003), est une nécessité. Soutenir et prendre soins
de la mère, qui est le plus souvent celle qui va le plus s’occuper du bébé dans
les premiers mois, est une priorité et la base de toute réflexion sur l’orga-
nisation des soins en maternité. Devenir parent pour un couple sollicite

L’attachement : approche clinique et thérapeutique


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146 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

le système d’attachement (Feeney,  2004)  ; la grossesse avec les nouvelles


sensations, les pensées et les interrogations qui s’y associent peut être une
menace activant les besoins d’attachement. Donner à la femme enceinte
une sécurité émotionnelle dans la relation clinique avec les professionnels
de santé est une priorité pour les soins en maternité informés par la théorie de
l’attachement.

Relation professionnel-femme enceinte


Tous les moyens pour réduire les facteurs de stress prénatal et périnatal
devraient être mis en place : un niveau de stress trop intense en hyperacti-
vant le système d’attachement peut entraîner une extinction du système du
caregiving. Dès les premiers contacts pour suivi de grossesse (premier accueil
téléphonique, secrétariat), il est essentiel de fournir attention, considération
et bienveillance (Brish, 2002). Les lieux d’accueil des femmes enceintes,
les salles de naissances et les structures du post-partum, en fournissant
un environnement chaleureux et convivial, aident les mères à développer un
sentiment de familiarité et de sécurité émotionnelle tout en se sentant sur-
veillées, elles et leur fœtus, et protégées par une équipe médicale qui se
veut discrète mais efficace. La continuité de l’équipe soignante au cours
des neufs mois de grossesse permet à la mère de construire une relation
stable, fiable et sécurisante avec l’équipe soignante. Kahn (1993) décrit huit
dimensions clés dans ces interactions : l’accessibilité, l’intérêt, l’attention,
la validation, l’empathie, le soutien, la compassion, et la cohérence.
La formation des professionnels qui prennent en charge les femmes
enceintes à la théorie de l’attachement est cruciale pour une relation soignant-
patiente sensible et sécurisante. Elle peut les aider à réagir de manière appro-
priée en fonction du type représentationnel du comportement de la future
mère en demande d’aide et, par là même, de mieux l’accueillir.

Entretien du quatrième mois


Il est primordial que le suivi périnatal soit équilibré en matière de stress et
d’apaisement. L’entretien prénatal précoce va permettre au couple de trou-
ver un peu d’humanité dans ce suivi en intégrant la dimension affective
et émotionnelle. L’entretien du quatrième mois de grossesse ou entretien
prénatal précoce (Isserlis et  al.,  2008) est une opportunité pour détecter
une difficulté sociale ou psychologique, renforcer les capacités de la partu-
riente et les compétences parentales. Il peut détecter des difficultés dans les
représentations maternelles du caregiving liées à la propre histoire précoce
d’attachement du parent et aide à orienter et coordonner les professionnels
de la parentalité autour de la femme enceinte. Les études longitudinales ont
montré un lien entre les représentations maternelles, les comportements
de parentage, et la transmission intergénérationnelle de la relation d’atta-
chement (Dayton, 2010).
Apport de la théorie de l’attachement en maternité et en consultation... 147

Accouchement
L’expérience maternelle de la naissance et l’interprétation que la mère en
fait influencent son caregiving. Les pratiques de soins ne devraient pas repo-
ser sur les besoins des professionnels mais sur ceux de la mère. La maternité
devrait pouvoir offrir à toutes les femmes en travail la possibilité d’avoir
auprès d’elles la ou les figures de leur choix (père, partenaire, membres de la
famille ou amis). Les ressources du réseau privé aux yeux de la mère et non
prédéfinies par les soignants sont un facteur de protection majeur contre
le stress et de soutien au caregiving (voir L’Attachement : approche théorique).
Figures de soutien
Faire participer le père ou le partenaire de choix à toutes les étapes de la
grossesse, de la naissance, du post-partum est bénéfique pour le suivi obs-
tétrical et néonatal. Cette présence fournit une base de sécurité à la mère et
peut faciliter son adaptation à la nouveauté et à la transition de la maternité
(Guédeney et Tereno, 2010). De plus, les nouveaux pères qui ont eu l’oppor-
tunité de s’occuper de leur bébé deviennent rapidement aussi compétents
que les mères pour fournir une réponse sensible au comportement du
nouveau-né (Raphael-Leff,  2010). Chaque future mère devrait avoir un
accès illimité au soutien psychologique et physique fourni par une femme
formée à cet effet (une sage-femme qui a assuré le suivi de la grossesse ou
une doula) (Guédeney et Tereno, 2010). Le rôle des figures féminines sou-
tenantes dans le privé ou soignant autour de la mère est crucial « le besoin
d’une figure d’attachement sécure que ressent une nouvelle mère (et pas le
nouveau bébé) est crucial […] les nouvelles mères ont besoin d’une base de
sécurité que leur apportent des femmes expérimentées […] l’idée d’un atta-
chement sécure pour la mère et d’un environnement soutenant semblent
se fondre ensemble […] » (Stern, 2006).
D’un point de vue évolutionniste, ce sont les conditions naturelles dans
la plupart des sociétés traditionnelles. Ainsi, dans certaines d’entre elles,
pendant la période des 40 jours du post-partum, les mères reçoivent beau-
coup d’attention et d’aide. Le rôle de la mère doit se limiter à materner
(nourrir son bébé, rester à proximité et répondre à ses pleurs). La mère
bien soignée et entourée par les siens se sent importante, elle ressent une
sécurité émotionnelle, ce qui lui permet une expression optimale de son
caregiving (attachement désactivé). Ces conditions ont disparu dans nos
sociétés modernes. La famille classique avec plusieurs générations vivant
en communauté est de plus en plus rare : la famille est réduite à la famille
nucléaire, avec peu de liens de proximité et de solidarité extérieurs. Dans
nos sociétés actuelles, ces mères, très tôt après l’accouchement, se retrou-
vent à faire beaucoup, vite et seules. En mettant l’accent sur le caractère
essentiel du soutien des fonctions parentales dès la grossesse pour le devenir
à long terme de l’enfant, la théorie de l’attachement permet d’alimenter la
148 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

réflexion sur des questions de politique de santé publique tels les congés
parentaux (Guédeney et Mistycki, 2007).
Dans le cadre du suivi grossesse, des cours de préparation à la paren-
talité doivent s’ajouter aux cours de préparation à la naissance, en met-
tant l’accent sur l’importance des besoins d’attachement du bébé et celle
d’y répondre afin de favoriser un attachement sécure. Il n’existe pas une
période sensible pour la formation du lien d’attachement, mais favoriser
les soins proximaux (toucher, prendre dans les bras, caresser) a des effets
bénéfiques (Simpson, 1999 ; Polan et Hoffer, 1999). La continuité entre les
environnements pré- et postnataux fournis par le corps de la mère peut
aider à construire un pont entre les deux phases par le biais de comporte-
ment de préférence sensorielle et favoriser pour le nouveau-né le sentiment
de familiarité, d’où l’action souvent très efficace de la voix maternelle, de
la caresse maternelle, ou de son odeur sur les pleurs du bébé (Polan et
Hoffer, 1999). Le label « Ami des bébés » en maternité, qui encourage l’allai-
tement maternel, la cohabitation mère-enfant, la conception de chambre
familiale ou maison de naissance, le maternage de proximité, le portage, le
massage, la prise en charge de la douleur, etc., répondent aux recomman-
dations issues de la théorie de l’attachement (Fisher et al., 2010). Dans les
situations à risque multiple ou de psychopathologie, il faut encourager la
proximité du bébé avec sa mère. En effet, les modifications biologiques liées
à l’allaitement et aux contacts intimes entre la mère et l’enfant pourraient
jouer un rôle facilitant dans la constitution du caregiving mère-enfant (Salve
et Guédeney, 2010).

Appartenance à une minorité culturelle comme


facteur de difficulté
La théorie de l’attachement aide aussi à comprendre l’importance d’accorder
des soins adaptés culturellement, tenant compte des différentes croyances,
valeurs et coutumes de l’ethnie ou de la religion à laquelle elles appartien-
nent en les respectant. Les immigrés subissent une rupture du lien d’atta-
chement qui peut être une menace pour le sentiment de sécurité et entrer
en compétition avec le système du caregiving. L’attachement des parents à
certaines pratiques culturelles peut être lu comme une recherche de sécu-
rité et non pas comme un échec d’intégration dans la culture d’accueil. La
phase de transition de l’état de femme à l’état de mère se traduit à travers
le monde, dans toutes les sociétés, par des rites de passage, effectués par la
femme ou son environnement social autour de la période de naissance  :
de tels rituels sont un moyen de reconnaissance et de réponse aux besoins
émotionnels de la mère (Manuel didactique Marcé de la Société Marcé franco-
phone, 2005). Il ne serait pas non plus judicieux de penser que toute femme
appartenant à une culture particulière suivra obligatoirement sa culture
Apport de la théorie de l’attachement en maternité et en consultation... 149

d’origine. Chaque individu a ses propres besoins et ses propres désirs qui
doivent être pris en compte (par exemple une mère de culture africaine où
toutes les mères allaitent, peut choisir de ne pas allaiter). Les mères peuvent
maintenir activement certaines traditions culturelles de leur communauté
et, en même temps, adopter des aspects de leur nouveau modèle de vie. Les
difficultés que peuvent avoir certaines femmes à trouver l’équilibre entre les
rituels traditionnels ou les coutumes locales ou la pratique hospitalière peu-
vent être source de stress et d’activation du comportement d’attachement.

Choix de l’allaitement
La théorie de l’attachement donne un nouvel éclairage sur les manières
de considérer le choix de l’alimentation. Le choix d’allaiter ou non a une
valeur adaptative ; il représente la meilleure stratégie que la mère a trou-
vée compte tenu de son histoire personnelle. Le professionnel doit aider
les familles à faire leur choix de manière la plus informée et la plus res-
pectueuse possible. Ces choix peuvent révéler une vulnérabilité qu’il faut
détecter précocement afin d’intervenir vite et en éviter la cristallisation
(Lamas et Guédeney, 2006).

Intérêt de la théorie de l’attachement


pour les conseils de puériculture
Les conseils donnés aux parents doivent se fonder davantage sur des preuves
que sur des « opinions » d’experts ou des préférences personnelles. Les études
transculturelles (Small, 1997 ; Zeifman, 2001) montrent que les pratiques de
puériculture prônées dans nos sociétés occidentales industrialisées ne sont
pas toujours les plus adaptées aux besoins des nourrissons. En particulier,
elles préconisent de mettre l’enfant à distance et de ne pas réagir trop vite à
ses pleurs, ce qui, au vu de la théorie de l’attachement et du développement
de la régulation du stress, ne peut qu’en accentuer l’intensité et la durée. On
se demande actuellement si les bébés ne recevraient pas moins de soins et
d’interactions qu’ils n’ont en besoin et/ou s’ils ne deviendraient pas moins
aptes à réguler leurs comportements (Zeifman, 2001 ; Bleah, 2010).
Plusieurs sites en ligne destinés aux parents mettent à disposition les
principes fondamentaux de la théorie l’attachement afin de les informer
sur ce qui peut aider leur bébé à développer un attachement sécure. Evolu­
tionnary parenting où « l’histoire et la science se rejoignent pour la parenta-
lité » est un site fondé et animé par Tracy Cassels (psychologue diplômée
en sciences cognitives). Des études scientifiques pour les parents et les pro-
fessionnels de la petite enfance y sont commentées. Le site web API ou
Attachment Parenting International (Sears et Sears) propose une philosophie
de parentage, inspirée de la théorie de l’attachement, qui développe un style
150 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

de soins parentaux fondé sur sept grands principes ou « Baby B’s » : bonding
(sentiment du lien envers l’enfant), breastfeeding (allaitement maternel),
baby wearing (portage), balance (équilibre), bedding close to baby (sommeil
partagé), belief in the signal value of baby’s cry (croire aux pleurs du bébé),
beware of baby trainers (savoir mettre des limites). En France, deux mono-
graphies de vulgarisation, L’Attachement un lien vital (Guédeney, 2011) et Ça
sert à quoi des parents ? (Genet et Wallon, 2015), peuvent aider les parents et
les professionnels de la petite enfance à comprendre ce qu’est un caregiving
sécurisant et pourquoi les jeunes enfants ont besoin de voir leurs besoins
d’attachement entendus et satisfaits.

Consultations pédiatriques : apport


de la théorie de l’attachement
La pédiatrie, discipline médicale récente, joue de plus en plus un rôle dans
l’accompagnement et le soutien dans l’émergence de la parentalité chez les
femmes comme chez les hommes.
Le suivi pédiatrique, surtout lorsqu’il est continu, peut soutenir la mise
en place d’un caregiving sécurisant dans la relation parents-enfant.

Consultation pédiatrique : une situation naturaliste


pour évaluer l’attachement
Crowell (2003) et Zeanah et al. (2011) évoquent deux approches cliniques
issues de la recherche pour une évaluation adéquate de l’attachement chez
les jeunes enfants  : l’observation de l’équilibre entre le comportement
d’exploration et le comportement de recherche de proximité dans les inter-
actions parents-enfant, et les questions posées au caregiver.
La consultation pédiatrique confronte l’enfant à une personne incon-
nue (si c’est la première consultation), dans un environnement non
familier avec une crainte de la douleur, de l’examen médical et/ou du
vaccin (Crowell, 2003). Ce stress active le système d’attachement dans un
contexte proche de la situation étrange (SSP). Pendant l’observation en
situation naturelle, le pédiatre sera particulièrement attentif à la présence
ou l’absence de comportements de recherche de proximité, l’évitement, la
résistance ou la désorganisation en réponse à la détresse en présence du
parent, l’équilibre entre le comportement d’exploration et de recherche de
proximité, la manière avec laquelle l’enfant utilise sa mère pour réguler
sa détresse : montrer de l’affection, rechercher l’intimité, demander l’aide,
coopérer (Boris et al., 1999) et le monitorage du parent (check in). Du côté
de la mère, on observe le comportement de base de sécurité, c’est-à-dire le
soutien à l’exploration, la protection et le réconfort de l’enfant s’il montre
Apport de la théorie de l’attachement en maternité et en consultation... 151

un stress, la résolution des problèmes et le monitorage de l’environnement


pour prévenir les risques de l’exploration (Crowell, 2003).
Les praticiens doivent interpréter le comportement en fonction de l’âge
et du niveau du développement. Plus l’enfant est jeune ou déficient mental,
plus il montre le besoin de proximité. Les parents sont plus protecteurs
(contact intime, portage) quand l’enfant est plus jeune (Crowell,  2003).
Pour les grands enfants, les capacités de négociation des conflits sont parti-
culièrement pertinentes (Crowell, 2003).
Zeanah et  al. (2011) sensibilisent le pédiatre à repérer dans les inter-
actions certains comportements ou discours parentaux particulièrement
désorganisants pour l’enfant. Ces éléments sont issus de l’instrument d’éva-
luation des comportements maternels atypiques (AMBIANCE) (Bronfman,
Parsons et Lyons-Ruth, 1999 ; Benoit, 2000 ; Lyons-Ruth 2008 ; voir L’Atta­
chement : approche théorique). Ce sont les erreurs de communication affective
(par exemple se moquer de la détresse de l’enfant), le retrait (diriger l’enfant
vers les jouets et ne pas répondre à ses sollicitations), la confusion de rôle/
de limite (par exemple communiquer avec l’enfant comme un adulte), le
comportement parental effrayé/désorienté (comme un changement bru-
tal de l’humeur maternelle), les comportements intrusifs ou coercitifs (la
maman prend le petit comme un paquet pour l’amener sur la table d’exa-
men), les attributions négatives (« c’est du cinéma, c’est un chouineur »)
faites à propos des besoins de l’enfant, de sa colère, de sa douleur, ou de sa
frayeur qui sont aussi pertinentes. Un discours parental marqué par l’indif-
férence, la colère, la culpabilité, la honte, une faible capacité à imaginer les
sentiments et les besoins de l’enfant et le manque d’empathie sont égale-
ment cliniquement pertinents pour la qualité sécure ou non de l’attache-
ment et sécurisante ou non du caregiving (Zeanah et al., 2011).

Indicateur du style d’attachement en pédiatrie


L’indicateur du style d’attachement en pédiatrie (Paediatric Attachment Style
Indicator [PASI]) (Berger, 1992; Favez et Berger, 2011) est une grille d’obser-
vation utilisable en contexte de consultation pédiatrique. Une étude de
validité sur une population américaine (N = 67) a montré une convergence
de 78,5 % de la classification du PASI avec celle obtenue pour les mêmes
enfants dans la situation étrange (Berger, 1992). Favez et Berger (2011) en
ont assuré la traduction et l’adaptation sur un échantillon suisse franco-
phone. Cet outil, de grande utilité en pratique de routine pédiatrique, permet
de catégoriser les comportements de l’enfant selon les trois grandes catégo-
ries d’attachement, (sécure, évitant, et ambivalent/résistant), et de décrire
les comportements prototypiques correspondants (Favez et Berger, 2011).
Si le comportement est sécure  : l’enfant est décontracté et s’intéresse à
l’environnement. Il fait partager ce qu’il voit à sa mère, la sollicite de façon
152 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

active, accepte ses sollicitations et répond à ses questions. Les émotions


peuvent être positives mais l’enfant peut aussi être méfiant. La mère tend
à se retirer lors de l’examen pédiatrique tout en restant dans le champ
visuel de l’enfant (elle se met à un ou deux mètres de la table d’examen). La
mère peut avertir l’enfant qu’il va y avoir une piqûre au moment où l’assis-
tante va chercher le matériel de vaccination. L’enfant peut ne pas pleurer
pendant la vaccination. Si pleurs il y a, ils sont brefs, et l’enfant est vite
consolé. La mère peut féliciter l’enfant. L’enfant revient très rapidement à
l’état émotionnel « pré-impact » (l’impact est la vaccination). Il peut mon-
trer l’endroit du vaccin, dire « bobo », « mal », partager avec sa mère ce qu’il
ressent. Elle l’écoute mais parle rapidement des activités qui vont suivre et
de ce qu’ils vont faire après la consultation. Les affects positifs réémergent
rapidement.
Si le comportement est évitant  : l’enfant est calme et passif. Les émo-
tions sont neutres mais pas décontractées. Les émotions sont plus positives
envers le pédiatre que la mère, il y a peu d’échanges visuels avec la mère.
L’enfant se laisse examiner ; il peut pleurnicher un peu, mais ne reçoit pas
de réconfort de la part de sa mère. L’enfant peut s’intéresser à l’environne-
ment mais de façon un peu mécanique, en posant par exemple des ques-
tions de façon répétitives (« c’est quoi ? »). La mère parle peu à l’enfant, ne
l’avertit pas du vaccin à venir, et est beaucoup plus encline à parler avec les
autres adultes présents qu’avec l’enfant. À l’examen, l’enfant peut pleurer
(ou non) mais se reprend très vite. S’il est assis sur les genoux de la mère,
l’enfant s’en sépare très vite dès le vaccin terminé. Après le vaccin, l’enfant
est vite calmé mais peut rester triste. Il y a globalement peu de fluctuations
émotionnelles, et l’enfant donne l’impression d’être sur le qui-vive tout au
long de la consultation. Des affects positifs peuvent survenir au moment du
rhabillage qui signale la fin de la consultation.
Si le comportement est ambivalent  : l’enfant montre immédiatement
des comportements de résistance. Il refuse les gestes pédiatriques. Il peut
pleurer, voire hurler, dès le début de la consultation. La mère n’arrive pas
à le calmer et doit souvent le cadrer en le contraignant physiquement. Elle
reste en général très proche de l’enfant avec de nombreux contacts tactiles ;
elle le « rassure » fréquemment et banalise ou, au contraire, le gronde sur un
ton agressif. Pendant l’impact, la mère peine à maintenir l’enfant sur ses
genoux. Les pleurs au moment du vaccin sont très intenses, avec hur-
lements. L’enfant ne se console pas au contact de sa mère. À la fin de
la consultation, il ne se calme pas et continue à pleurer. Tout au long de la
consultation se dégage l’impression que l’enfant est hypervigilant et hyper-
réactif à la moindre modification de l’environnement. Il manifeste encore
des comportements de résistance au moment d’être habillé.
Favez et Berger (2011) confirment ainsi que l’examen pédiatrique peut
être utilisé comme une situation naturaliste pour évaluer la qualité de
Apport de la théorie de l’attachement en maternité et en consultation... 153

l’attachement mère-enfant. Le pédiatre peut alors aménager les conditions


stressantes pour l’enfant et dépister des relations à risque.
Le parent qui a les capacités d’être une base de sécurité est une aide puis-
sante pour l’enfant et pour le clinicien. Typiquement, il est coopératif,
contrairement au parent n’ayant pas cette fonction ; le praticien doit alors
fournir beaucoup d’efforts pour améliorer la relation parent-enfant et éta-
blir une alliance de soins (comme convaincre le parent d’un traitement ou
de l’intérêt d’une vaccination) (Crowell, 2003).

Un autre regard sur les pleurs du nourrisson


ou coliques
Les pleurs précoces inexpliqués, excessifs ou prolongés sont généralement
désignés par le terme de « coliques ». Ces pleurs sont une source de préoccu-
pation importante pour les parents, et l’un des principaux motifs de consul-
tation dans les premiers mois de vie. Ces consultations sont une occasion
d’aborder les notions d’attachement et de redéfinir ces pleurs comme un
comportement de signalisation, bénéfique, qui provoque les interactions
nécessaires pour le développement du lien d’attachement (Sherman
et al., 2013). Les enfants ont besoin d’être touchés, caressés, pris dans les
bras de leurs parents, ce qui contribue au développement de leur système
de régulation du stress et, de manière plus générale, au développement de
leurs compétences cognitivo-émotionnelles (voir L’Attachement  : approche
théorique).
La sollicitation excessive du pédiatre pour ce motif doit, en revanche,
alerter : s’agit-il d’un nourrisson au tempérament difficile et/ou d’un parent
en difficulté dans son caregiving en partie du fait de ses propres difficultés
d’attachement  ? Un nourrisson perçu comme «  difficile  » posera plus de
défis à ses caregivers. Le tempérament constitue un facteur de risque de soins
insensibles et de développement d’un attachement insécure ou désorga-
nisé si le parent est lui-même non sécure (Vaughn et Bost, 1999 ; Tereno
et al., 2007).

Pédiatres ou professionnels de la petite enfance :


des figures d’attachement pour qui ?
Les relations temporaires comme celles avec les pédiatres peuvent-elles être
considérées comme des relations d’attachement et pour qui  : l’enfant ou
le parent ? De tels soignants peuvent-ils être considérés comme des figures
d’attachement et pour qui ?
Du côté des parents, le pédiatre peut effectivement devenir une figure
d’attachement. Ainsworth et  al. (1978) suggèrent que ces relations tem-
poraires peuvent être envisagées plutôt comme des «  attachements
154 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

naissants ». Comme on l’a vu dans le tome 1 sur l’approche théorique, le


pédiatre appartiendrait plutôt aux figures d’attachement dites « spécifiques
au contexte » qui sont une source réelle ou potentielle de réconfort et de sou-
tien dans des contextes particuliers (Mikulincer et Shaver, 2007 ; Mikulincer,
2005). Le pédiatre suit les enfants pendant plusieurs années : si la relation se
développe sur un modèle sécure avec les parents, elle devient une ressource
pour les parents en jouant le rôle de base de sécurité, source d’autonomie et
de développement du sentiment de compétences personnelles.
Du côté de l’enfant, Howes (1999, 2001, cité dans Prior et Glaser, 2010) se
centre sur les qualités du soignant plutôt que sur l’enfant pour vérifier si les
soignants professionnels se qualifient comme figures d’attachement pour
l’enfant. Trois critères sont proposés : fournir des soins physiques et émo-
tionnels, donner une continuité ou une cohérence dans la vie de l’enfant,
et s’investir émotionnellement auprès de l’enfant. Si le suivi pédiatrique se
fait avec un investissement affectif envers l’enfant et dans la continuité, le
pédiatre peut représenter également pour l’enfant une figure d’attachement
subsidiaire qui pourrait être utile pour l’aider à affronter les défis de l’exis-
tence infantile (maladie chronique, situation de perte, maladie d’un parent,
maltraitance, adolescence, etc.). On connaît bien ces familles où l’enfant
devenu parent amène ses propres enfants à son pédiatre et le sollicite pour
une aide dans des moments personnels difficiles.

Importance de la théorie de l’attachement


dans la communication médicale
Les principes de la communication médicale ont évolué  ; les droits du
patient sont au centre de la pratique clinique  ; l’impératif d’impliquer
le patient comme partenaire est au cœur des politiques de santé ; le patient
est devenu un partenaire à qui l’on doit une information éclairée et qui
décide en derniers recours (par exemple, on lui donne le choix dans les
options thérapeutiques). Cette situation de partenariat peut être rendue
problématique de par le style d’attachement du parent et donc de ses
modèles internes opérants de soi et des autres sollicités dans la relation
clinique. La théorie de l’attachement met l’accent sur l’importance de
prendre en compte ces représentations différentes de soi, des autres et
de son propre sentiment d’efficacité sur l’autre en période de détresse (la
définition des MIO) pour adapter la communication, contrairement aux
principes de prise en charge standardisée. Salmon et Young (2009) mon-
trent ainsi que les patients au style préoccupé peuvent se sentir en danger
dans une situation de choix, contrairement aux patients évitants qui, eux,
se sentent plus sécurisés quand la décision leur revient  : ils ne font pas
confiance au praticien, imaginant difficilement que celui-ci puisse être
sensible à leur intérêt.
Apport de la théorie de l’attachement en maternité et en consultation... 155

Le système d’attachement du médecin peut être également sollicité dans


la relation médecin-malade  ; sa perception des besoins d’attachement du
parent ou de l’enfant est variable en fonction de son propre style d’atta-
chement. La compréhension de la motivation à soigner est très importante,
surtout lorsque cette motivation s’enracine dans les propres besoins d’atta-
chement non satisfaits du pédiatre (Salmon et Young 2009 ; Ciechanowski
et al., 2006 ; voir chapitre 27). Un style d’attachement insécure du méde-
cin peut être un facteur de risque de mauvaise gestion du stress lié à une
demande excessive des soins (Adshead, 2010). Ces notions seront traitées
plus en détail dans les chapitres 19, 23 et 27.

Conclusion
La théorie de l’attachement donne une place essentielle aux professionnels
de la petite enfance qui accueillent les parents et leur nouveau-né et les
accompagnent tout au long des défis du développement et de la construc-
tion de leurs interactions. Les pédiatres jouent un rôle majeur dans la pré-
vention, le dépistage et le soin portés aux problématiques de l’attachement
et du caregiving.

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12 Conséquences des troubles
psychiatriques maternels
sur le caregiving

Romain Dugravier, Ludivine Dubois de Bodinat

Si ce n’est pas systématique, loin s’en faut, il se vérifie que les mères atteintes
de troubles psychiatriques ont plus de risque de perdre la garde de leur
enfant et de développer des attitudes parentales mal adaptées (caregiving de
mauvaise qualité, moins de sensibilité, de capacité à répondre, et d’adapta­
bilité ; plus d’intrusion et de provocation ; une mauvaise compréhension
des besoins basiques de l’enfant, et une certaine ambivalence quant à assu­
mer la responsabilité de l’enfant).
Nous nous intéresserons ici aux mères plutôt qu’aux parents, la plupart
des recherches à ce jour étant centrées sur cette question et les enfants ayant
plus de probabilité d’être élevés par une mère souffrant de troubles psy­
chiques que par un père avec une maladie mentale (Oyserman et al., 2000) ;
cela ne doit pas occulter pour autant l’impact potentiel de la psycho­
pathologie paternelle.
Nous évoquerons d’abord les conséquences de la maladie mentale (MM)
maternelle sur l’enfant puis sur le caregiving maternel et les mécanismes en
cause. Ensuite, nous étudierons les conséquences spécifiques de certaines
pathologies psychiatriques, en particulier la dépression maternelle, dont
les effets sur le caregiving ont été étudiés de manière approfondie. Enfin, nous
décrirons brièvement les approches thérapeutiques attachement-pertinentes
les plus abouties actuellement dans ce contexte.

Pathologies psychiatriques maternelles


et devenir des enfants
Une évolution sociétale issue des progrès
thérapeutiques
L’évolution de la psychiatrie, l’apparition des neuroleptiques, l’émergence
des nouveaux antipsychotiques ont permis à toujours plus de femmes pré­
sentant des troubles psychiques de mener à bien leur désir d’enfant (Burr
et al., 1979). De nombreuses grossesses sont aussi le résultat de conduites
plus désordonnées, sans réel projet. On estime à 3 500 par an le nombre

L’attachement : approche clinique et thérapeutique


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160 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

d’enfants qui naissent de mères schizophrènes, et que 1,2 % des mères pré­
sentent un trouble de la personnalité borderline, ou plus encore que 60 %
des femmes bipolaires rechutent en post-partum. La dépression post­
natale, à elle seule, est un enjeu de santé publique en raison de sa fréquence
(12-15 %) et d’un diagnostic encore bien trop rare (Nezelof et Dodane, 2011).

Désir de grossesse affirmé


Bien que le fait d’être parent soit souvent difficile pour les mères présentant
de sévères troubles psychiques, celles-ci font part, en général, de leur désir
d’avoir des enfants et de s’en occuper (Caton et al., 1998) ; souvent elles
expriment un fort désir de grossesse, à distinguer du désir d’enfant, avec le
risque d’un décalage entre les représentations d’un enfant imaginé, idéal, et
l’enfant réel et ses besoins.

Conséquences pour l’enfant


Un certain nombre de ces femmes ont de sérieux problèmes pour être
parents et ne peuvent pas apporter de soins cohérents sur le long terme à
leurs enfants (Apfel et Handel, 1993). Elles risquent plus que les autres de
ne pas se montrer aussi disponibles que nécessaire, de s’engager dans des
échanges plus discontinus, voire des comportements incohérents, bien que
cela soit variable selon le type de pathologie et la sévérité du trouble.
Une pathologie psychiatrique en phase aiguë, une toxicomanie active, un
traumatisme dans l’enfance de la mère, le stress lié au fait d’être parent, la
propension à la violence sont autant de facteurs de risque de maltraitance
(Oyserman et al., 2005).

Effets variables dépendant de l’accumulation


de facteurs de risque
Les effets de la maladie mentale sur le caregiving dépendent de différents
facteurs et varient selon les individus. La manière dont une mère MM prend
soin de son enfant est influencée par ses connaissances sur les soins de
l’enfant et le développement, ses expériences avec ses caregivers dans sa
petite enfance (Main et Hesse,  1990), son âge, le nombre d’enfants dont
elle prend soin, la relation avec son époux ou son partenaire, les ressources
économiques, la conscience de ses troubles et de leur impact sur le fait
d’être parent, la sensibilité, la capacité à lire les signaux de l’enfant, les
représentations maternelles de l’enfant et de la relation, la réponse aux trai­
tements et le soutien social qu’elle reçoit dans son rôle de parent (Fendrich
et al., 1990).
De même, l’âge développemental de l’enfant au moment de l’épisode
chez la mère est un élément pronostique important. La première année
de vie semble une période particulièrement cruciale, car c’est à travers
Conséquences des troubles psychiatriques maternels sur le caregiving 161

l’interaction avec leur caregiver que les enfants développent leur attache­
ment et leur sens du soi. Les séparations dans la petite enfance dues à la
MM semblent aussi un des éléments majeurs du pronostic, quelle que soit
la pathologie mentale (Oyserman et al., 2000).

Retentissement social de la maladie mentale


Les maladies mentales ont des conséquences générales sur l’insertion sociale
et professionnelle des patientes : difficultés à garder un emploi stable, rup­
ture familiale, séparation des couples, situation économique précaire. Ces
difficultés socioéconomiques engendrent une instabilité et une fragilité qui
minent les capacités de caregiving et diminuent les possibilités de soutien
du caregiving par le partenaire, l’entourage, la société. Si la MM maternelle
a un impact non négligeable sur l’enfant, c’est la conjonction de facteurs
tels que MM maternelle, précarité, isolement qui est déterminante pour son
devenir.

Insécurité de l’attachement chez les enfants


de mères souffrant de maladie mentale
Les études portant sur l’attachement des enfants de mère MM mettent
en évidence des taux élevés d’attachements insécures et, en particulier,
des taux élevés de désorganisation qui peuvent atteindre 60  % si l’on
a de plus une précarité socioéconomique. Ces résultats ont aussi été
retrouvés pour les enfants de mères ayant des problèmes d’abus de sub­
stances (D’Angelo, 1986 ; De Mulder et Radke-Yarrow, 1991 ; Lyons-Ruth
et al., 1990).
Cet attachement non sécure de l’enfant apparaît lié à des capacités de
caregiving maternel altérées en raison des troubles mentaux (Lyons-Ruth et
Block, 1996). Mais il semble surtout que les aptitudes parentales sont plus
fragilisées par la sévérité et la chronicité de la pathologie mentale que par le
type de pathologie (Teti et al., 1995).
Ces troubles se caractérisent alors par la difficulté du parent à organiser
un monde stable et cohérent pour son jeune enfant. Celui-ci est confronté
à l’imprévisibilité, au rejet parfois, à l’intrusion souvent. Les aléas de la
pathologie maternelle confrontent l’enfant à des alternances de présences
et d’absences imprévisibles mais aussi à une succession d’engagements et
de désengagements relationnels mal ajustés. En effet, l’indisponibilité psy­
chique des mères est le symptôme commun aux diverses pathologies psy­
chiatriques et le principal facteur de risque de troubles de l’attachement et
de troubles psychiques ultérieurs.
Les mères ont alors plus de mal à percevoir et interpréter les signaux
de détresse de leur enfant, à le protéger et en prendre soin. Souvent, elles
162 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

expriment de surcroît un manque de confiance dans leur capacité à être


parent, et emploient des règles éducatives trop lâches ou trop sévères
(Oyserman et  al.,  2005). Il est alors difficile pour ces mères de représen­
ter une base de sécurité fiable pour leur enfant. Ces troubles interactifs de
type intrusion/désengagement favoriseraient le développement d’un atta­
chement désorganisé que l’on sait corrélé avec des compétences sociales
altérées (Schneider et al., 2001) et de plus fréquents troubles internalisés et
externalisés (NICHD Early Child Care Research Network, 2006).

Mécanismes d’interaction entre maladie mentale


et caregiving
Comme nous l’avons vu (voir L’Attachement : approche théorique, chapitre 3),
on doit prendre en compte les modèles internes opérants (MIO) d’attache­
ment et les MIO de caregiving. On retrouve plus de mères insécures parmi
les mères MM que les mères sans MM, et leur fonction réflexive est alors
souvent altérée ; la pathologie des mères pourrait avoir un impact sur leurs
MIO d’attachement par le biais des distorsions cognitives causées par la MM
(Dozier et al., 2008).
La MM aurait une incidence directe sur le caregiving car elle altérerait la
sensibilité maternelle, entraînerait une perception atténuée ou déformée des
signaux de l’enfant, et une diminution des capacités de régulation émotion­
nelle. Les mères MM ont moins de capacité à s’interroger sur leurs propres
états mentaux et ceux de leurs enfants (Jacobsen et Miller, 1999). Ces der­
niers trouvent que les mères MM des enfants ayant des patterns d’attache­
ment organisés (sécures ou insécures) les décrivent de manière équilibrée,
ont moins de perceptions inadaptées de l’enfant et davantage conscience
de leur pathologie et des effets que cela peut avoir sur leur caregiving. Les
attitudes de caregiving sont suffisamment adaptées et elles font preuve d’une
certaine sensibilité. Les mères MM des enfants avec un trouble de l’atta­
chement sont moins soutenues par leur entourage dans les aspects de leur
parentalité, d’où un sentiment d’impuissance et d’isolement en tant que
caregiver. Elles font des descriptions très pauvres et schématiques de leurs
enfants, et ne semblent pas connaître leurs besoins en tant qu’individu.
Ces enfants sont peu investis. Celles des enfants désorganisés en font une
description idéalisée, avec un investissement émotionnel important.
C’est donc plutôt la conjonction de la MM et de représentations pré­
alables d’attachement non sécure des mères qui aura le plus de conséquences
sur le caregiving et donc sur le développement de l’enfant.
Fonction réflexive et maladie mentale
La capacité de mentalisation sur soi est souvent affectée dans les patho­
logies psychiatriques telles que la dépression et l’anxiété, comme dans les
troubles de la personnalité. Or, elle semble bien liée à la capacité d’être
Conséquences des troubles psychiatriques maternels sur le caregiving 163

parent (pouvoir montrer des émotions positives avec les enfants au cours
d’interactions, éviter de s’engager dans des interactions négatives, punitives
ou aversives).

Fonction réflexive parentale


La fonction réflexive parentale est la capacité du parent à réfléchir sur ses
expériences mentales internes (mentalisation sur soi) et celles de son enfant
pour comprendre les comportements à la lumière des états mentaux sous-
jacents et des intentions (Slade, 2005). Elle est particulièrement importante
dans la petite enfance quand les comportements sont les moyens premiers
de l’enfant pour faire part de ses états mentaux à son parent.
Le travail de mentalisation du parent vis-à-vis de son (jeune) enfant néces­
site de tenir compte des capacités de celui-ci en fonction son âge, d’avoir
des attentes ajustées à son développement et d’en reconnaître et interpréter
les émotions à partir des signaux non verbaux (les comportements). Cette
aptitude à mentaliser pour l’enfant favorise des comportements maternels
plus appropriés, en particulier dans les situations de stress.

Impact sur le caregiving des différentes


maladies mentales
Dépression
Caregiving et interactions mère-enfant
Quel que soit l’âge de leur enfant, les mères déprimées ont plus de difficul­
tés à s’engager dans des activités demandant une attention partagée, telles
que jouer, lire un livre, discuter, et faire des câlins (Paulson et  al.,  2006).
Elles expriment moins leur affection ; leurs règles éducatives sont souvent
moins cohérentes, elles ont plus tendance à user de comportements intru­
sifs et punitifs ; elles expriment aussi se sentir moins attachées et plus reje­
tantes envers leur enfant, comparativement à un groupe contrôle (Cornish
et al., 2006 ; Lovejoy et al., 2000 ; Kavanaugh et al., 2006). En revanche,
les  pratiques concernant la sécurité et l’alimentation ne diffèrent pas
entre les mères déprimées et non déprimées (McLearn et al., 2006). Ainsi,
ces mères s’engagent dans des interactions moins riches avec leurs enfants
mais préservent généralement l’essentiel en termes de protection et de soins.
Les symptômes de la dépression tels que la tristesse, la fatigue, l’irrita­
bilité, le retrait social et émotionnel, peuvent contribuer à l’indisponibi­
lité psychique des parents déprimés et à leurs difficultés pour interagir de
manière sensible avec leur enfant (Cummings et Cicchetti, 1990). Plus les
symptômes dépressifs sont chroniques et graves (mères plus intrusives et
plus hostiles), moins les mères sont sensibles, quel que soit l’âge de l’enfant
(Lok et McMahon, 2006).
164 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

Représentations de caregiving
Les schémas de soi d’une personne déprimée incluent typiquement des
thèmes dépressifs d’impuissance, d’échec, de perte et d’autodévalorisation,
ainsi que des biais dans les perceptions, les interprétations et les souve­
nirs des expériences personnelles, qui influencent leur interprétation des
événements passés et présents : la dépression d’une mère favorise aussi un
biais négatif dans sa perception des comportements de l’enfant (Sheppard
et Teasdale, 2004 ; Richters, 1992).
Une femme, lors d’un épisode dépressif majeur, aurait plus tendance à
croire qu’elle n’est pas une bonne mère, que son enfant présente des diffi­
cultés de comportement ou de tempérament (et qu’elle en est responsable)
ou que son enfant serait mieux sans elle (Kissane et Ball, 1988). Les mères
déprimées auraient tendance à moins prendre de plaisir et à exprimer plus
de souffrance émotionnelle concernant leur relation à leur enfant et leur
rôle de caregiving (Toth et al., 2006).

Effets de la dépression sur le caregiving maternel


Si la dépression a un impact sur le caregiving, une proportion non négligeable
de mères déprimées est néanmoins capable de fournir un environnement
sensible et soutenant à leurs enfants (NIHCD Early Child Care Research
Network, 1999). Il semblerait que ce soit plus la durée et la période de la
dépression maternelle qui ont des conséquences sur le style d’attachement
de l’enfant que la sévérité de la dépression en elle-même (Toth et al., 2006).
Une étude s’est ainsi intéressée aux effets à long terme de la dépression
chronique (Campbell et al., 2004) montrant que le risque était plus élevé
de désorganisation et d’insécurité à 3 ans. Cependant, cette association ne
se retrouve pas si les symptômes dépressifs n’ont pas persisté au-delà de
15 mois en post-partum. McMahon et al. (2006) ont aussi montré que les
mères déprimées et ayant un état d’esprit insécure concernant l’attache­
ment à l’AAI risquaient tout particulièrement d’avoir un enfant avec un
attachement insécure.

Dépression, sensibilité maternelle et fonction réflexive


parentale
La sensibilité maternelle apparaît comme un médiateur de la relation entre
dépression chez la mère et troubles éventuels de l’enfant (Cummings et
Cicchetti,  1990). Trapolini et  al. (2008) mettent aussi en évidence que
l’association entre dépression chronique et manque de sensibilité mater­
nelle est en partie influencée par la fonction réflexive parentale. Les mères
déprimées en postnatal avaient significativement moins de chance d’avoir
un état d’esprit sécure concernant l’attachement. Elles auraient donc moins
de capacité à prendre en compte l’état d’esprit de leurs propres figures
d’attachement et aussi à comprendre la perspective de leur enfant.
Conséquences des troubles psychiatriques maternels sur le caregiving 165

Schizophrénie
Si les troubles des interactions mère-enfant sont bien documentés (Wan
et al., 2008), les études qui tentent de décrire les styles d’attachement sont
rares et concernent typiquement de petits échantillons. Globalement, les
résultats suggèrent un risque plus élevé d’attachement insécure et/ou dés­
organisé pour les enfants des mères ayant les syndromes les plus sévères,
dont la schizophrénie, même si les résultats des quelques études sont parfois
contradictoires (Hippwell et al., 2000 ; Wan et al., 2009). Si les symptômes
positifs de la schizophrénie (hallucinations, idées délirantes) ont des consé­
quences sur les attitudes parentales, la négligence et une attitude distante
sont probablement plus préjudiciables à long terme.
Les parents schizophrènes ou avec un trouble psychotique peuvent en
effet avoir plus de difficultés à discerner les signaux non verbaux (recon­
naître des affects à partir des expressions verbales), à favoriser les inter­
actions avec moins de comportement d’initiation de l’échange (moins
de jeux, de stimulation) (Seeman, 1996) ; ils sont souvent plus en retrait,
développent moins d’interactions centrées sur l’enfant, et sont plus en
difficulté pour répondre et s’ajuster à leur enfant. Certains peuvent avoir
un comportement imprévisible, inapproprié et/ou agressif avec leur enfant,
en raison de la fluctuation des symptômes psychotiques. Les traitements
antipsychotiques peuvent affecter le caregiving en réduisant l’expression
affective et en diminuant la capacité de se réveiller en réponse aux cris d’un
bébé (Jacobsen et Miller, 2001). Wan et al. (2008) ont étudié le contenu et le
style du discours de mères schizophrènes. Le manque de discours centré sur
l’enfant refléterait une moindre sensibilité maternelle s’expliquant par une
faiblesse de théorie de l’esprit et des affects.

Syndrome de stress post-traumatique


En raison d’une comorbidité importante avec les troubles anxieux et
dépressifs, l’impact du PTSD en lui-même est difficile à évaluer. Le PTSD
semble cependant associé à des comportements maternels intrusifs, voire
hostiles (Cohen et  al.,  2008), ou sinon incohérents et non protecteurs
(Schechter et al., 2015). Les reviviscences traumatiques, les flash-backs, la
lutte anxieuse contre les souvenirs traumatiques sont autant de symptômes
qui provoquent des discontinuités importantes dans les interactions avec
les enfants, avec une alternance de disponibilité psychique et d’absence
assez imprévisible. De plus, les comportements des enfants peuvent être
des éléments de rappel du traumatisme, qui déclenchent alors des réactions
inexplicables voire effrayantes du parent.
Chez les mères souffrant de PTSD, les représentations mentales de
l’enfant sont déformées, en particulier de manière hostile ou avec inversion
des rôles. Pour Schechter et al. (2015), la dérégulation maternelle des affects
166 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

négatifs dans le sillage d’un traumatisme passé fausse les représentations


mentales de l’enfant dans le présent. Chez ces mères, la présence d’une
fonction réflexive de bonne qualité est un facteur de protection, permet­
tant des représentations plus équilibrées de l’enfant. Néanmoins, la rela­
tion entre PTSD et fonction réflexive est plus complexe : un caregiver peut
avoir une bonne fonction réflexive en général, mais aussi des symptômes
de PTSD importants dans certaines situations spécifiques, qui vont alors
interférer avec ses capacités de fonction réflexive.

Personnalité borderline
Des symptômes spécifiques de ce trouble sont susceptibles d’affecter les
capacités des mères borderline à entrer en relation avec leur enfant : instabi­
lité de l’humeur, impulsivité, difficulté à contrôler la colère. Elles vont avoir
des difficultés particulières pour développer un concept de soi en tant que
parent et le sentiment de leur capacité à nourrir et protéger un enfant. De
plus, les mères borderline ressentent une anxiété continue dans toutes les
relations, caractérisée par une peur de s’investir avec les autres et par un
besoin intense de toutes les relations interpersonnelles (Newman,  2008).
Par ailleurs, une majorité de ces mères a subi des abus ou une négligence,
elles ont donc peu de chance d’avoir connu des modèles appropriés sur les­
quels fonder leurs propres comportements interactifs. Les rares études por­
tant sur les enfants de mère borderline relèvent une instabilité importante de
l’environnement familial (Weiss et al., 1996).
Les mères borderline sont moins disponibles émotionnellement, moins
satisfaites dans leur rôle de mère, plus stressées et ont moins confiance en
elles-mêmes en tant que parent que les mères de la population générale
(Newman et al., 2007). Elles sont aussi moins sensibles, moins capables de
structurer le jeu, et plus hostiles dans les interactions.

Des protocoles de soins attachement-orientés


prometteurs
Traiter la pathologie psychiatrique des mères ne paraît pas suffisant pour
améliorer la qualité de leur relation à leur enfant, ni pour prévenir le déve­
loppement d’un attachement insécure/désorganisé. Ainsi, les programmes
déjà existants, bien qu’ayant atténué la symptomatologie et amélioré
la qualité de vie du parent, se sont avérés décevants pour ce qui est des
interactions parent-enfant (Kerwin, 2005 ; Suchman et al., 2006 ; Nijssens
et  al.,  2012). Ceci pourrait s’expliquer par des approches essentiellement
comportementales et tenant trop peu compte des enjeux émotionnels de
cette relation (Suchman et al., 2004).
Les projets les plus aboutis concernent aujourd’hui les mères avec un
trouble de la personnalité borderline (borderline personality disorder [BPD]),
Conséquences des troubles psychiatriques maternels sur le caregiving 167

les mères ayant développé un syndrome de stress post-traumatique (PTSD)


à la suite de violences, les mères déprimées (Toth et al., 2006), et les mères
ayant des problèmes d’abus de substances (Nijssens et al., 2012 ; Suchman
et al., 2006). Partant du constat établi plus haut, ils prônent tous l’impor­
tance de traiter dans le même temps aussi bien les symptômes de l’adulte
que la prise en considération les problématiques spécifiques de la parenta­
lité. Ils insistent aussi sur le fait que ces patientes ont souvent des histoires
antérieures d’attachement insécure, et la nécessité donc de centrer l’inter­
vention sur cet aspect, et en particulier sur les difficultés de mentalisation.
Il apparaît que la mentalisation est, pour une large part, spécifique des
relations, ce qui explique les limites des programmes antérieurs car ils ne
se centrent pas assez sur la fonction réflexive parentale. Ainsi, les études ci-
dessous intègrent toutes un module spécifique sur la fonction réflexive en
relation avec l’enfant. Elles insistent aussi sur un premier temps nécessaire
de développement d’une alliance thérapeutique avant de travailler sur
les enjeux relationnels qui seront abordés à partir de courtes vidéos
d’interactions.

Le « Mentalization based treatment for parents »


(MBTP)
Le système d’attachement des parents BPD serait trop facilement activé
en situation de stress, se reflétant par un mélange d’hyperactivation et de
désactivation des stratégies d’attachement conduisant à des défauts dans
la capacité de mentalisation. Dans ces conditions, ils «  mentaliseraient  »
de manière excessive et, secondairement, en viendraient à une rupture de
mentalisation (Ensink et Mayes, 2010) avec l’émergence de processus peu
élaborés.
Le MBTP se centre sur l’amélioration de la fonction réflexive parentale
(FRP) des mères BPD (Nijssens et  al.,  2012). Il associe à un protocole de
soin déjà existant, le Mentalization Based Treatment Intensive Out Patient
(ambulatoire) (MBT-IOP) qui a pour but d’améliorer la fonction réflexive du
patient BPD, un module parent-enfant.
Le MBT-IOP consiste en des sessions de thérapie de groupe (une heure,
deux fois par semaine) et des sessions individuelles de 45 minutes, hebdo­
madaires, les deux étant focalisées sur l’amélioration des capacités de men­
talisation du patient ; la mentalisation en tant que parent n’est clairement
pas un objectif du MBT-IOP. Le module parent-enfant se focalise sur la FRP
en utilisant la vidéo-feedback et d’autres techniques de promotion de  la
mentalisation. Il inclut une séance de psychothérapie parent-enfant  de
45 minutes tous les 15 jours et 6 séances de groupe de 90 minutes sur une
période de deux mois. Durant toute la période de prise en charge, les visites
à domicile, les appels téléphoniques et toutes les autres activités extérieures
168 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

font partie du traitement. Toutes ces activités sont généralement assurées


par des infirmières formées.

Le « Mothers and Toddlers Program » (MTP)


Les mères consommatrices de toxiques auraient développé des stratégies de
déni comme mécanisme de défense qui les empêcheraient de reconnaître
les propres signaux de détresse de leur enfant et d’y répondre de manière
sensible. De plus, les manifestations de l’enfant raviveraient les besoins
d’attachement insatisfaits de ces mères, engendrant une mentalisation alté­
rée concernant leur entourage et elles-mêmes.
Le MTP est un programme de psychothérapie individuelle à un rythme
hebdomadaire qui s’étend sur 12 semaines  ; il est proposé en complé­
ment du traitement ambulatoire de patientes consommatrices (Suchman
et al., 2010 ; Suchman et al., 2012). Le MTP repose, dans un premier temps,
sur la construction de l’alliance de travail particulièrement difficile avec les
mères qui abusent de toxiques et qui doutent a priori des intentions du thé­
rapeute, ce qui augmente le risque d’une interruption prématurée des soins.
Le thérapeute doit donc s’ajuster aux enjeux de la relation et encourager la
mère à parler librement. Il l’aide aussi lorsque des difficultés matérielles se
présentent si elle lui demande, ceci afin de démontrer son souhait d’être
aidant. Ensuite, le thérapeute encourage la mère à s’engager dans un proces­
sus de mentalisation à propos des situations du quotidien qu’elle trouve
particulièrement stressantes. Chaque situation est examinée au travers du
filtre des pensées, émotions, souhaits, intentions qui sous-tendent la réponse
que la mère a pu donner ; cela permet de donner du sens aux réactions de
la mère. L’intervention se centre ensuite sur le modèle interne opérant de la
mère concernant son enfant et leur relation, avec une attention particu­
lière aux aspects déniés ou déformés de ses représentations mentales. Enfin,
le thérapeute essaie d’aider la mère à mentaliser pour l’enfant : considérer
les intentions, souhaits et émotions de l’enfant  pour  mieux comprendre
ses comportements. Le thérapeute et la mère usent régulièrement de vidéos
d’interactions ; le thérapeute prodigue aussi des notions sur le développe­
ment de l’enfant. Dans l’étude pilote (Suchman et al., 2006), les mères MTP
sont plus à même de donner du sens à leurs propres émotions négatives et
leur impact sur leur enfant (la mentalisation sur soi) mais n’étaient pas plus
capables de reconnaître les émotions de leur enfant et les conséquences sur
elles-mêmes (mentalisation de l’enfant).

La « Toddler-Parent Psychotherapy » (TPP)


Les mères déprimées sont décrites comme moins sensibles, exprimant plus
d’affects négatifs et moins d’affects positifs durant les échanges avec leur
enfant. L’attachement insécure serait plus fréquent pour les enfants dont les
Conséquences des troubles psychiatriques maternels sur le caregiving 169

mères ont été déprimées durant plus longtemps que les six premiers mois
après la naissance (Campbell et al., 1993). Bien que les femmes déprimées
bénéficient d’interventions thérapeutiques (traitement médicamenteux
et psychothérapie individuelle), il est plus rare que de telles interventions
considèrent ces femmes en tant que mères et s’occupent aussi de la relation
en construction entre mère et enfant. La TPP a pour but d’optimiser la qua­
lité de la relation mère-enfant chez des femmes qui, alors que leur enfant a
20 mois, ont expérimenté à un moment ou un autre depuis leur accouche­
ment, une dépression majeure. L’intervention n’est pas centrée sur l’amélio­
ration de la dépression maternelle mais sur la promotion d’un attachement
sécure chez l’enfant.
La TPP est inspirée des travaux de Fraiberg, Adelson et Shapiro (1991) sur
le passé irrésolu et ses conséquences sur la relation mère-enfant en construc­
tion. La mère et l’enfant sont reçus en séances de thérapie conjointes hebdo­
madaires, et les thérapeutes s’appuient sur un manuel d’intervention.
À partir de l’observation de la relation mère-enfant, des opportunités
émergent d’observer l’influence des représentations maternelles sur le
mode d’interactions entre mère et enfant. Les thérapeutes doivent tenir
compte aussi bien des interactions que des représentations. L’intervention
repose sur des observations et des commentaires empathiques, de manière
à soutenir la mère concernant ses représentations d’elle-même et de son
enfant et d’en corriger les perceptions biaisées. La TPP prodigue ainsi une
expérience émotionnelle correctrice dans le contexte de la relation entre
l’enfant, la mère et le thérapeute. Le nombre de sessions varie selon les
dyades avec une moyenne de 45. La qualité de l’implantation est soute­
nue par une supervision individuelle hebdomadaire, des présentations de
groupe hebdomadaires et des discussions fondées sur des séances de thé­
rapie enregistrées en vidéo. L’étude randomisée (Toth et al., 2006) menée
auprès de 130 familles, débutée lorsque les enfants sont âgés de 20 mois,
montre les effets bénéfiques sur la sécurité de l’attachement lorsque les
enfants ont 3 ans.

La « Clinician Assisted Video-feedback


Exposure-Approach Therapy » (CAVEAT)
L’hypothèse est que si les mères traumatisées peuvent être soutenues par un
clinicien expérimenté pour réguler les émotions à distance du moment de
stress, alors elles pourront modérer leurs attributions négatives concernant
les comportements de leur enfant.
Le clinicien, par sa fonction réflexive, soutient la capacité de la mère
à tolérer et intégrer les émotions négatives, associées parfois de manière
complexe au traumatisme. Ces émotions sont activées par la vie quoti­
dienne avec l’enfant (pleurs, réactions de l’enfant à la séparation, crises de
170 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

colère). Elles sont pour la mère envahissantes, non maîtrisables, avec une
impression de débordement d’émotions entremêlées qu’elle ne parvient pas
à désintriquer ni à comprendre seule. Le CAVEAT consiste en 16 séances
(Schechter et Rusconi-Serpa,  2014). Les trois premières sont des sessions
d’évaluation de la relation mère-enfant et du trauma ainsi que le travail sur
vidéo développé sous la forme du Clinician Assisted Video-feedback Exposure
Session (CAVES)  : c’est un premier temps d’échange sur les souvenirs que
la mère peut avoir du rendez-vous précédent. Puis, quatre extraits de 30
secondes de ce même rendez-vous sont regardés conjointement par la mère
et le clinicien  : un moment optimal (joie, attention conjointe, mutua­
lité), un moment de séparation (quand la mère n’est pas dans la salle), un
moment de réunion (quand la mère revient), un moment déroutant (clown
et jouets bizarres). L’objectif est de soutenir la mère en l’aidant à se concen­
trer sur les interactions avec son enfant à une distance sécurisante, régu­
lée et soutenue (Schechter et al., 2015). Ensuite, un rendez-vous entier est
consacré à établir un plan d’intervention avec la mère. Enfin, deux modules
de six séances combinent une thérapie cognitive centrée sur le trauma et
une guidance interactive mise en place après que les thérapeutes aient tra­
vaillé avec le CAVES.

Conclusion
Les maladies mentales ont un impact important sur le caregiving, surtout si
elles sont sévères et chroniques, ou associées à d’autres facteurs de risque
tels que précarité, isolement, état d’esprit insécure.
Étant donné les conséquences de la MM parentale sur le caregiving et sur
le devenir des enfants, il est nécessaire de prendre en charge ces patients en
tant que personne et en tant que parent, sans oublier le bien-être émotion­
nel de l’enfant. Dans certaines situations à haut risque, se pose la question
du placement de l’enfant avec le dilemme suivant  : les enfants de mère
MM sont dans une situation potentiellement à risque avec leur mère mais
également en cas de placement.
Les professionnels de la périnatalité s’interrogent ainsi souvent sur les
aptitudes de ces mères malades mentales et sur la nécessité ou non de sépa­
rer l’enfant en organisant un placement. Répondre à cette question néces­
siterait de tenir compte de multiples facteurs sachant que les troubles psy­
chiques ne sont pas en eux-mêmes une condition rédhibitoire à l’exercice
de la parentalité. Ainsi, dans de telles situations il serait utile de mesurer au
mieux les aptitudes de caregiving de ces mères selon leur situation person­
nelle (âge, situation familiale, insertion sociale, ressources économiques,
relations avec le compagnon), la connaissance de leur propre maladie
(adhésion et réponse au traitement, capacité à faire alliance avec les théra­
peutes et les professionnels de la petite enfance), et tout particulièrement
Conséquences des troubles psychiatriques maternels sur le caregiving 171

le soutien de l’entourage dans leur rôle de parent, et en interrogeant leurs


propres relations avec leurs caregivers dans la petite enfance.
Une condition pour que les mères qui en expriment le désir et qui pré­
sentent une maladie mentale chronique puissent élever leur enfant serait
l’identification très précoce d’un réseau de soutien (familial, social et thé­
rapeutique) qui leur permettrait de mieux surmonter les difficultés liées à
la pathologie et à l’éducation d’un enfant et de s’appuyer sur des caregivers
alternatifs en cas de nécessité.

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13 Troubles de l’attachement
chez le jeune enfant

Antoine Guédeney, Nicole Guédeney

D’un point de vue clinique, on décrit trois grandes catégories de troubles


de l’attachement : les troubles de distorsion de la base de sécurité qui sur-
viennent dans des conditions d’élevage plus habituelles, les troubles réac-
tionnels de l’attachement liés à des circonstances d’élevage particulières
(Reactive Attachment Disorder [RAD]), et enfin les troubles de la rupture du
lien d’attachement. Les premiers seront brièvement décrits car toujours peu
développés depuis leur description initiale  ; les derniers sont traités dans
le chapitre  4 sur le deuil. Ce chapitre sera donc essentiellement consacré
aux troubles réactionnels de l’attachement, étant donné le développement
actuel considérable des connaissances à leur sujet.

Troubles de distorsion de la base de sécurité


Zeanah et Boris (2000) ont proposé une description des « distorsions de la
base de sécurité » dans lesquelles l’enfant entretient une relation d’attache-
ment sérieusement altérée avec les parents. Ces troubles sont fréquemment
observés en clinique mais ne ressortent actuellement d’aucune classifica-
tion diagnostique. Quatre catégories de troubles de la base de sécurité sont
décrites par Boris et Zeanah (1999) et par Zeanah et al. (1993).

Troubles de l’attachement avec mise en danger


Les capacités de mobilité de l’enfant augmentent considérablement au
cours de la deuxième année, et l’enfant doit maintenir l’équilibre entre son
besoin d’exploration et son besoin de proximité de la figure d’attachement.
Dans le type « mise en danger », l’enfant s’éloigne de la figure d’attachement
sans en vérifier la présence et la proximité. Il s’engage dans des activités
dangereuses, provocantes, pouvant s’accompagner d’agression contre lui-
même ou contre le parent. La caractéristique du comportement est d’être
spécifique d’une relation. La violence familiale, directement sur l’enfant ou
à l’intérieur de la famille, semble être associée à ce comportement de mise
en danger dans lequel l’enfant cherche l’attention et la protection d’un
parent souvent inaccessible ou peu fiable.

L’attachement : approche clinique et thérapeutique


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176 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

Troubles de l’attachement avec accrochage


et exploration inhibée
À l’inverse du précédent, ce type de troubles de l’attachement se manifeste
par une inhibition de l’exploration. Cette inhibition n’est pas générale,
spécifique de certaines situations, lorsque l’enfant est en présence de sa
figure d’attachement mais se trouve dans une situation inhabituelle ou
en présence d’un adulte qui n’est pas familier. Le fait que l’inhibition soit
spécifique de la relation permet de faire la différence avec des aspects
tempéramentaux.

Troubles de l’attachement avec vigilance


et compliance excessives
L’enfant est ici hypervigilant, avec une restriction émotionnelle et une
compliance exagérée vis-à-vis des demandes du parent. L’enfant semble
craindre par-dessus tout de déplaire aux parents. Ce mode a été souvent
décrit comme celui de la « vigilance glacée ». Cette catégorie est proche de
la description de l’attachement désorganisé (type D). Elle s’associe à une
relation marquée par l’abus et l’effroi.

Troubles de l’attachement avec renversement


des rôles
Ici, l’enfant assure la charge émotionnelle de la relation intégrée inappro-
priée à son développement. Ce type de trouble s’associe avec un contrôle
de l’enfant sur le parent, d’une façon soit punitive, soit avec une sollicitude
excessive. Ce type de trouble est moins facile à reconnaître qu’on pourrait
le penser, et il n’est pas non plus très facile de distinguer un mode adaptatif
d’un trouble manifeste. En effet, dans le renversement des rôles, l’enfant est
remarqué et valorisé. La difficulté est donc de déterminer à quel point ce
type de relation compromet le développement de l’enfant.

Diagnostic différentiel
Il est difficile de faire la différence entre des troubles de la relation et un
trouble réactionnel de l’attachement par distorsion de la base de sécurité.
Zeanah (1993) suggère que le trouble de l’attachement doit inclure des
difficultés profondes et permanentes dans le fait qu’un enfant reçoive du
confort, de la réassurance et du support de la part d’un adulte qui soit une
figure d’attachement distincte pour lui.
Les troubles de la base de sécurité vont être inclus en axe I dans la
seconde révision de la classification DC : 0-3 (Task Force dirigée par Zeanah,
Troubles de l’attachement chez le jeune enfant 177

publication prévue en 2016), en tant que catégories d’axe I des troubles de


la relation, tout en maintenant l’axe II (relations parent-enfant et relations
familiales).

Troubles réactionnels de l’attachement


Historique : carence de soins maternels, séparation et
lente prise en compte des troubles de l’attachement
À partir des années 1970, le tableau des effets de la carence relationnelle,
qu’elle soit intra- ou extrafamiliale, est de mieux en mieux reconnu. En
Angleterre, Tizard montre le niveau insuffisant des stimulations cognitives
et des relations enfant-caregiver en institution, et décrit la familiarité indis-
criminée chez ces enfants exposés à la carence affective et sociale prolon-
gée (Tizard et Rees,  1975  ; Tizard et Hodges,  1978). Cependant, le sujet
n’intéresse pas grand monde, jusqu’aux premières études sur les cohortes
d’enfants roumains adoptés au Canada et en Angleterre. En 1996, Zeanah
évoque la question des troubles de l’attachement, au-delà de l’insécurité
(Zeanah,  1996), et propose ensuite la notion de troubles de la base de
sécurité qui décrit les difficultés de l’attachement en situation habituelle
(Zeanah et Boris, 2000 ; Zeanah, Scheeringa, Boris et al., 2004 ; Zeanah et
Smyke, 2009).
L’intérêt pour le RAD se poursuit avec les études de suivi et d’intervention
des adoptés roumains, en Roumanie même (Zeanah et Smyke), au Canada
(Shisolm et al.), et en Angleterre (O’Connor et Rutter). Zeanah propose, à la
suite de Minnis, de Green et de Smyke, de scinder le RAD, présent en axe I
dans le Diagnostic and Statistical Manual – Revision 4 (DSM-IV) et l’Internatio-
nal Classification of Diseases – Revision 10 (ICD-10) en deux formes cliniques
différentes sous la forme du trouble réactionnel de l’attachement (Reactive
Attachement Disorder) en deux entités distinctes. Cette distinction, fondée
sur les différences étiologiques et évolutives est adoptée par le DSM-V
(American Psychological Association [APA], 2013).

Troubles réactionnels de l’attachement : évolution


des deux sous-groupes du RAD en deux catégories
diagnostiques distinctes
C’est essentiellement la différence d’évolution dans un environnement
sécurisant qui a conduit à modifier la classification des RAD (APA, 2005).
Les modes de RAD désinhibés peuvent en effet coexister avec des atta-
chements devenus sécures. Le RAD inhibé se modifie beaucoup dans un
placement de qualité, sans qu’il semble exister de période sensible pour la
178 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

capacité à développer un attachement. Le mode désinhibé peut rester stable


et durable, alors même qu’un attachement sécure peut se développer avec
les figures d’attachement d’accueil ou d’adoption.
L’attachement, ou plutôt son absence ou son caractère très ténu ou encore
difficile à percevoir, semble bien être au centre du RAD au sens strict, de
type inhibé. L’absence prolongée de relation d’attachement dans le début
de la vie en est clairement la cause. La forme désinhibée semble, quant
à elle, liée à des expériences intersubjectives massivement et durablement
discordantes, pendant la petite enfance, avec des relations d’attachement
généralement insécures, mais pas absentes. Son existence et sa stabilité
évoquent l’idée d’une période sensible pour le développement de l’inter-
subjectivité, alors qu’il ne semble pas en exister pour le développement de
l’attachement.
Description des deux diagnostics du DSM-V
On les trouve dans la catégorie des troubles liés à des traumatismes et à des
facteurs de stress.
Trouble Réactionnel de l’Attachement
Le Reactive Attachement Disorder of early chidhood ou Trouble Réactionnel de
l’Attachement (TRA) (313.89 dans le DSM-V et F94.1 dans l’ICD-10) décrit
un mode de comportement d’attachement nettement inadapté et inappro-
prié du point de vue du développement, manifeste avant l’âge de 5  ans,
dans lequel l’enfant ne se tourne pas, ou très peu, vers une figure d’atta-
chement distincte, pour être réconforté, aidé, demander sa protection et en
être nourri. Le trouble apparaît comme un mode stable de comportement,
inhibé, émotionnellement en retrait, dans lequel l’enfant ne dirige pas ou
très rarement ses comportements d’attachement vers un adulte quelconque,
source de soins.
Trouble désinhibition du contact social
Le Dishinhibited Social Engagement Disorder ou Trouble Désinhibition du
Contact Social (TDCS) (313.89 dans le DSM-V et F94.2 dans l’ICD-10) décrit
un comportement de familiarité excessive vis-à-vis des adultes non fami-
liers avec au moins deux des critères suivants  :  1) absence ou réduction
de la réticence à l’approche et à l’échange avec un adulte non familier ; 2)
attitude ouvertement familière (violant les limites physiques et verbales des
habitudes sociales usuelles ; 3) absence ou diminution du comportement
de référence sociale (checking back) vis-à-vis de l’adulte après s’être aventuré
à distance, même dans des lieux non familiers ; 4) volonté de partir sans
hésitation avec un adulte non familier.
Le trouble survient dans des circonstances de négligence persistante des
besoins émotionnels de base de l’enfant, ou lors de changements répétés
des personnes qui s’occupent de l’enfant (caregivers), ce qui empêche la
Troubles de l’attachement chez le jeune enfant 179

formation de liens stables d’attachement (par exemple changements fré-


quents de famille d’accueil).
Les signes du TDCS peuvent être recueillis par l’entretien des troubles de
l’attachement (Smyke et  al.,  2002), et par le questionnaire de problèmes
dans les relations (Relationship Problem Questionnaire [RPQ]) de Minnis et al.
(2002). Plusieurs études ont permis la validation de ces critères pour le
dépistage clinique (Zeanah et Gleason, 2010).
Une précision importante est apportée par Zeanah (Zeanah et Gleason,
2010) en distinguant l’aspect symptomatique selon l’âge, et en décri-
vant  l’évolution de la symptomatologie de la petite enfance (0-3  ans) à
l’enfant plus âgé :
1. l’échec à différencier une figure d’attachement évolue en agressivité
vis-à-vis de soi-même ;
2. l’absence de recherche de réconfort spécifiquement lors de la détresse
évolue en absence de conscience de cette absence ;
3. l’absence de réponse au réconfort évolue en attitude semblant figée par la
peur ;
4. l’absence de réciprocité sociale et émotionnelle évolue en fuite en cou-
rant quand on l’approche ;
5. les difficultés de régulation émotionnelle évoluent en démonstrations
d’affectivité fausses et en proximité/familiarité imprévisible.

Prévalence de ces deux formes de troubles


En orphelinat roumain, chez des enfants de 22 mois, Gleason et al. (2011)
trouvent 31,8 % de trouble de l’engagement social (TDCS) et 4,6 % de RAD
typique à forme inhibée. Dans leur étude anglaise de 1 646 enfants de 6 à
8 ans, Minnis et al. (2013) trouvent une prévalence du RAD de 1,4 % (inter-
valle de confiance [IC] 95  %  : 0,94-2,10), dans une population d’enfants
carencés en secteur urbain, avec l’aide du RPQ (Minnis et al., 2006) et un
score de 7 et au-dessus, mais ils indiquent que la prévalence réelle pourrait
être supérieure et qu’un score de 6 et au-dessus serait en fait le meilleur
en termes de spécificité et de sensibilité. Kay et Green (2013) pensent que
plus de la moitié des adolescents suivis en Angleterre par la protection
de l’enfance ont une fréquence élevée de symptômes de RAD. En Afrique
du Sud, dans la population très défavorisée des townships comme celui de
Kayelitsha, Pritchett, Rochat, Tomlinson et Minnis (2014) retrouvent un
taux de RAD de 12,5 % chez les enfants de 10 ans en utilisant le Manchester
Child Attachment Story Task (MCAST) ; tous étaient des garçons et présen-
taient la forme désinhibée. L’attachement à 18 mois, évalué par la situation
étrange, n’était pas prédictif du RAD à 10 ans, alors que le RAD était à l’âge
de 10 ans très associé à la désorganisation de l’attachement.
Cette nouvelle catégorie diagnostique du trouble de l’engagement social
désinhibé devrait permettre une reconnaissance et, de ce fait, un usage
180 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

beaucoup plus large du diagnostic, comme l’effet de carences graves d’atti-


tude parentale avec violations répétées et durables de l’intersubjectivité et
comme étape possible vers un trouble du comportement établi, sans qu’il
y ait nécessairement eu de séjour précoce et prolongé en institution. On
observe ce tableau chez des enfants ayant subi des placements multiples et
répétés du fait de carences et de maltraitances dans la famille.
L’étude de Kay et Green (2013) confirme la validité de ces catégories diag-
nostiques, en dehors même des populations d’enfants en institution, en
apportant des précisions sur l’importance relative des dimensions du syn-
drome, en étudiant 153 adolescents anglais à haut risque avec histoire de
carences et de mauvais traitements, comparés à 42 adolescents appariés à
faible risque. Le taux de RAD est élevé chez ces adolescents à haut risque :
63 % des hauts risques ont un RAD avec 58 % de sociabilité indiscriminée,
52  % de recherche d’attention, 56  % de relations superficielles, et 20  %
d’imprévisibilité. Cet état s’associe à des expériences multiples de mau-
vais traitements, un début précoce, et un taux élevé de psychopathologie
associée.
L’étude de jumeaux de Minnis et  al. (2007) montre le rôle conjoint de
l’environnement (harsh parenting) et de la susceptibilité génétique, avec une
part plus importante de la susceptibilité génétique pour les garçons. L’étude
de Bucarest de Zeanah et al. (Drury et al., 2012) a permis elle aussi de mon-
trer un effet « gène × environnement », selon que les enfants étaient ran-
domisés en « soins comme d’habitude » ou en « soins en famille d’accueil
de qualité  ». L’étude montre que le taux de comportement de sociabilité
indiscriminée à 5 ans dépend d’une interaction entre type de soins et type
de génotype (allèles court ou long du 5HTTLPR ou du met 66BDNF).

Aspects cliniques et physiologiques récemment


mis en évidence dans les troubles réactionnels
de l’attachement
Merz et al. (2013) notent qu’en fonction de la durée de séjour, le contrôle
de l’inhibition de l’action et les difficultés de la mémoire de travail peuvent
perdurer chez ces enfants. Willbarger et al. (2010) trouvent une association
entre institutionnalisation et capacité de modulation sensorielle. Les études
en résonance magnétique nucléaire montrent que le séjour prolongé en ins-
titution est associé à un volume amygdalien augmenté et une diminution
de la régulation émotionnelle (Tottenham et  al.,  2010). Un électroencé-
phalogramme (EEG) atypique semble être plus nettement associé avec une
désinhibition sociale, chez des enfants issus de l’adoption internationale
(Tarullo et  al.,  2011). Les troubles attentionnels avec hyperactivité et les
troubles du type externalisé sont nettement plus fréquents et intenses chez
les enfants institutionnalisés (Wiik et  al.,  2011). Goldwyn et Hugh-Jones
Troubles de l’attachement chez le jeune enfant 181

(2011) proposent l’AAI à dix adolescents anglais avec un RAD, et trouvent


un haut degré d’insécurité, avec cinq organisés-insécures et cinq Cannot
Classify  ; deux dimensions nouvelles sont identifiées  : le détachement
extrême et l’extrême dépréciation (derogation).

Troubles de l’attachement et comorbidité


Le RAD s’associe à de nombreuses comorbidités. Lehman (2013), en
Norvège, trouve un taux de RAD de 19,4 % chez 279 enfants de 6 à 12 ans
placés en famille d’accueil. Parmi eux, le taux de comorbidité est de 50,9 %
d’enfants avec un ou plusieurs diagnostics DSM-IV. Les troubles les plus fré-
quents sont les troubles du comportement (21,5 %), les troubles émotion-
nels (20,0 %), et le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperacti-
vité (TDAH) (19,0 %), avec 30,4 % ayant l’un de ces trois troubles et 13 %
ayant les trois. Raaska et al. (2011) insistent sur la fréquence des troubles
des apprentissages associés au RAD dans la cohorte finlandaise d’adoptés
FINADO (n = 1 450 ; Afrique et Europe de l’Est) : en cas de RAD, les troubles
des apprentissages sont de 2,5 à 8 fois plus fréquents et en lien avec le
nombre de placements avant adoption.

Troubles de l’attachement, troubles


du spectre autistique et troubles
envahissants du développement
Il existe peu d’études sur les façons de faire cette différence. Bien sûr, on
peut rechercher une capacité normale à la relation sociale chez les enfants
porteurs d’un trouble réactionnel de l’attachement par rapport au trouble
envahissant du développement. On s’attend aussi à une évolution plutôt
positive des troubles quand l’enfant atteint d’un trouble réactionnel de
l’attachement est de nouveau élevé dans un contexte favorable, ou devant
une évolution très positive pendant l’évaluation d’un trouble apparais-
sant d’abord comme un trouble envahissant du développement (TED).
Willemsen-Swinkels et al. (2000) ont confirmé que l’on pouvait séparer la
sémiologie du retrait autistique de celle, plus fluctuante, plus contextuelle et
transitoire liée à la désorganisation de l’attachement. Le trouble réactionnel
de l’attachement dans sa forme inhibée peut se présenter avec des aspects
autistiques mais qui évoluent plus vite qu’un autisme typique lorsque
l’enfant est accueilli dans un milieu favorable (O’Connor, Bredenkamp
et Rutter, 1999 ; Zeanah et Smyke, 2009). Pour O’Connor, Bredenkamp et
Rutter, 6 % d’un groupe de onze enfants adoptés roumains présentaient un
autisme. Cependant, la sémiologie de ce syndrome autistique comportait
des particularités, notamment des recherches intenses de sensations, sur-
tout tactiles. La symptomatologie autistique est beaucoup plus facilement
mobilisable au cours de l’adoption  ; de plus, le sex-ratio de ces formes
182 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

d’allure autistique du RAD est de 1, alors qu’il est de 1 fille pour 4 garçons
dans l’autisme typique. Les enfants avec TSA sont le plus souvent tou-
chés dans tous les domaines, alors que ceux avec un RAD ont des scores
au-dessous du seuil en ce qui concerne les comportements répétitifs et
stéréotypés. Cependant, les enfants avec un RAD apparaissent au moins
autant atteints que ceux ayant un TSA dans le domaine de la communica-
tion sociale, en particulier en ce qui concerne la pragmatique du langage. À
l’école comme à la maison, les enfants avec un RAD sont donc socialement
désavantagés (Amber Sadik et al., 2012).

Évaluation des troubles de l’attachement


Woolgar et Baldock (2015) insistent sur la nécessité d’évaluations diagnos-
tiques multidisciplinaires, avec les caregivers usuels dans un contexte acti-
vant l’attachement, de façon à diagnostiquer précisément le RAD et son
type.
L’évaluation va ainsi préciser la longueur du séjour en institution,
l’importance de la sociabilité indiscriminée, et rechercher d’éventuelles sus-
ceptibilités ou pathologies génétiques ou épigénétiques (syndrome alcoo-
lique fœtal, en particulier, carences en fer). Les tests de niveau cognitif don-
nent le niveau de l’hétérogénéité du fonctionnement, mais sans caractère
prédictif. On vérifiera systématiquement l’existence de trouble attentionnel
(qui peut exister sans hyperactivité), trouble du développement du langage,
trouble de type dyspraxie visuo-spatiale (qui peuvent grandement gêner
l’insertion scolaire, l’estime de soi et les apprentissages). Le test des histoires
à compléter (McArthur Story Stem Battery) permet de mesurer le degré de
désorganisation et de sécurité de l’attachement, et il étaie les indications
de thérapie individuelle. La stratégie d’évaluation est la même avec la
recherche de problèmes neurodéveloppementaux (Kokovska et al., 2012).
Les difficultés de communication sociale et de sociabilité indiscriminée
doivent être recherchées systématiquement, ainsi que les signes de trouble
attentionnel, avec ou sans hyperactivité, et les signes de syndrome  post-
traumatique. Le Relationship Problem Questionnaire (RPQ) (Minnis et al., 2002)
est l’un des questionnaires les plus utilisés pour le dépistage et le diagnostic
du TRAPE et du TESD. Le Disorder of Attachement Interview de Smyke
(Smyke, Dumitrescu et Zeanah, 2002) est une interview structurée, utile
en recherche clinique pour diagnostiquer le RAD. Le Child and Adolescent
Psychiatric Assessment (CAPA) d’Angold et Castello (Angold et Castello,
2009 ; Follan, 2011) est destiné aux parents et permet le diagnostic de RAD
dans les formes inhibées et désinhibées. Très clinique et détaillé, il est utile
en clinique pour guider les questions aux parents ou aux caregivers. Notons
encore le questionnaire court pour observation en salle d’attente des symp-
tômes de sociabilité indiscriminée de McLaughlin, Espie et Minnis (2010).
Troubles de l’attachement chez le jeune enfant 183

Thérapeutique des troubles de l’attachement


Les troubles de l’attachement ont des indications thérapeutiques encore
larges et imprécises. En 2009, Rutter et al. (2009) soulignent qu’aucun pro-
gramme d’intervention n’a été modélisé ni évalué de manière randomisée.
Les revues de Boris et Zeanah (2005) et de Chaffin et al. (2006) recomman-
dent d’associer trois modalités psychothérapeutiques de base  : le travail
avec celui qui a en charge l’enfant, le caregiver (parents d’accueil, parents
adoptifs…), indispensable surtout lorsque celui-ci est trop stressé ou sub-
mergé par la détresse ou la colère  ; l’intérêt pour les parents de groupes
de soutien qui les autorisent à exprimer leur frustration, détresse et le
sentiment d’incompétence ; une information sur les troubles de l’attache-
ment, même s’il y a encore peu de connaissances véritablement consen-
suelles. D’emblée ou dans un second temps, le travail dyadique doit être
élargi au niveau familial. La guidance développementale porte sur les expé-
riences réciproques des partenaires et sur les patterns de la communication
émotionnelle dans la dyade  ; elle se focalise également sur la sociabilité
indiscriminée que présentent les enfants ayant un grave trouble de l’atta-
chement. Les points forts de l’intervention sont les suivants : développer
la recherche de réconfort, la démonstration d’affection, la confiance dans
l’idée d’aide, la coopération, l’exploration, les réponses à la réunion, et la
réponse à l’étranger, et répondre de manière adéquate aux comportements
contrôlants (Boris et Zeanah,  2005). La thérapie conjointe se focalise sur
les forces et ressources du parent. Une fois la confiance rétablie, grâce à
ce renforcement positif, le thérapeute traite des moments de frustration et
de désengagement. Le traitement de l’enfant avec RAD est indispensable.
L’aide psychothérapeutique individuelle peut être psychodynamique ou
cognitive, ayant pour objectif de travailler sur ses modèles interactifs et
son traitement de l’information sociale. Aider l’enfant à résoudre et à déve-
lopper des capacités à trouver des solutions aux problèmes, à améliorer la
compréhension émotionnelle et à faciliter ses relations aux pairs ne peut
se faire que dans une relation de partenariat confiante, progressivement
construite avec et par le thérapeute (Buckner et al., 2008).
Les modalités d’intervention vont différer assez nettement selon que l’on
est en face d’un trouble avec socialisation indiscriminée ou d’un trouble
réactif à forme inhibée.
Trouble réactif à forme inhibée
Il s’agit du suivi d’un enfant le plus souvent adopté. La guidance parentale,
en présence de l’enfant, permet de résoudre les difficultés liées à l’atta-
chement et à la crainte de séparation qui peuvent s’exprimer sous diverses
formes, inhibition, ou troubles comportementaux, du type distorsion de la
base de sécurité. Bennet et Minnis (2009) et Raaska et al. (2011) insistent
184 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

sur la nécessité d’une éducation adaptée ainsi que sur la prise en compte des
difficultés sociales, de manière aussi intensive que pour les TSA.
Dans le cas d’un trouble avec socialisation indiscriminée, il s’agit d’une
situation qui se rapproche de celles que l’on observe dans les familles dites
à difficultés multiples. L’accent sera mis sur les stratégies attachementales
en cas de stress et sur l’aide à la mentalisation.
Sur le plan psychothérapeutique individuel, Becker-Weidman (2008) pro-
pose le modèle de la thérapie dyadique développementale en donnant des
éléments de son efficacité à 4 ans par rapport à un groupe contrôle lui aussi
sous traitement, mais moins spécifiquement centré sur l’attachement et les
relations sociales. Les principes de la thérapie dyadique développementale
(Dyadic Developmental Therapy [DDT] (Hughes, 2004) apparaissent en effet
très liés à l’attachement : ils sont centrés sur les stratégies d’attachement du
patient mais aussi du thérapeute ; le thérapeute utilise une variété de types
d’intervention, avec en particulier des stratégies cognitivo-comportemen-
tales. Ce type de stratégie entraîne pour Weidman une capacité accrue des
enfants RAD d’utiliser le thérapeute comme base de sécurité, une diminu-
tion des aspects de deuil et de douleurs morales liées à l’abus et à la carence,
une capacité renforcée à former des relations sociales non superficielles et à
diminuer les troubles du comportement, une amélioration de la capacité à
penser les relations causales. Les autres programmes utiles sont décrits dans
le chapitre 7.

Traitement des troubles associés


La prise en charge des troubles associés au RAD est indispensable  : prise
en charge des troubles du comportement et des conduites associée à une
guidance parentale qui permet d’établir une autorité sensible (Buckner
et al., 2008) ; prise en compte des troubles instrumentaux et des troubles
attentionnels. Les groupes thérapeutiques, qui visent à améliorer les capa-
cités de socialisation des enfants avec RAD, semblent particulièrement
utiles pour les aider à développer de meilleures capacités à réguler leurs
problèmes d’interaction sociale : il s’agit de s’appuyer sur d’autres systèmes
interpersonnels que l’enfant a pu développer, comme le système affiliatif
(Wilson, 2006).

Conclusion
Les études concernant les troubles de l’attachement, leur sémiologie et leur
pronostic sont encore rares. Elles vont dans le sens de la validité de l’indivi-
dualisation de ces troubles. Une meilleure reconnaissance clinique associée
à une prise en charge globale intensive et spécifique permet une évolution
plus positive.
Troubles de l’attachement chez le jeune enfant 185

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14 Attachement
et psychopathologie
durant l’enfance.
Le modèle des troubles
du comportement

Romain Dugravier

Dans une lettre datée du 16 décembre 1939, Bowlby, Miller et Winnicott,


alertent la communauté sur les conséquences psychologiques de l’évacua-
tion des jeunes enfants et de la séparation d’avec leurs parents (Bowlby
et  al.,  1939). Selon eux, les séparations répétées vécues par un enfant de
moins de 5  ans «  entraînent, outre cette grave anomalie qu’est la délin-
quance chronique, des troubles mineurs du comportement, des angoisses
et une vague tendance à somatiser  ». Ils s’appuient pour cela sur les tra-
vaux menés par Bowlby dans lesquels celui-ci retrace l’anamnèse de jeunes
voleurs et constate que ceux qui paraissent dépourvus d’affects ont en
commun d’avoir subi précocement des séparations répétées et/ou prolon-
gées d’avec leur mère (Bowlby, 1946).
Bowlby relit aussi divers aspects de la psychopathologie infantile sous
l’angle des relations intrafamiliales  ; il comprend ainsi les phobies dites
« scolaires » comme résultant d’un climat d’insécurité instauré au sein de
la famille, l’enfant en venant à craindre qu’un malheur ne le sépare de sa
figure d’attachement. Son refus de se rendre à l’école s’expliquerait plus
comme une anxiété de séparation qu’une crainte de l’école.
Depuis lors, l’intérêt des chercheurs ne s’est jamais démenti pour tenter
de comprendre les troubles psychiques de l’enfance avec l’aide de la théorie
de l’attachement.

Enseignements tirés des premières


études longitudinales
L’étude prospective menée dans les années 1980 dans le Minnesota auprès
d’une population de jeunes enfants (avec de nombreux facteurs de risque),
systématiquement évalués avec la situation étrange, a montré que les
enfants insécures ont plus de problèmes de comportement à 5 ans que les
enfants sécures, et que les enfants insécures évitants sont particulièrement

L’attachement : approche clinique et thérapeutique


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190 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

vulnérables (Sroufe et al., 2009). Ces résultats ont grandement influencé la


communauté scientifique et les travaux ultérieurs, même si une autre étude
prospective (Bates et al., 1985) contemporaine ne donnait pas les mêmes
conclusions, ce qui peut s’expliquer par divers biais méthodologiques
(Fearon et al., 2010). On finissait par considérer l’existence d’un lien, d’une
part, entre l’attachement évitant et les troubles externalisés tels l’hyper-
activité ou les troubles des conduites et, d’autre part, entre l’attachement
ambivalent et les troubles internalisés tels les troubles anxieux ou la dépres-
sion (Rubin et al., 1991).
Plusieurs équipes ont ensuite montré que l’attachement désorganisé,
nouvellement introduit, pouvait être considéré comme un facteur de risque
de troubles externalisés (Carlson, 1998 ; Moss et al., 2004). Néanmoins, une
étude longitudinale plus récente menée auprès de plus de 1 000 enfants ne
retrouve pas une telle association (Belsky et Fearon, 2002 ; NICHD, 2006).
Les données issues des études étant très contrastées, plusieurs méta-
analyses récentes permettent de faire le point sur les liens entre attache-
ment et psychopathologie dans l’enfance.

Méta-analyses et éléments
de preuve du lien entre attachement
et psychopathologie
Troubles externalisés
Le rôle potentiel de l’insécurité de l’attachement concernant le dévelop-
pement des comportements agressifs et antisociaux est régulièrement
évoqué (Lyons-Ruth et al., 1993 ; Van Ijzendoorn, 1997) avec des résultats
apparemment contradictoires, des études non répliquées ou difficilement
comparables qui créent de la confusion.
La méta-analyse de Fearon et al. (2010) qui repose sur 69 études soit 5 947
enfants offre des réponses nuancées. Elle montre d’une part qu’il existe un
lien entre insécurité de l’attachement et troubles externalisés (c’est encore
plus vrai chez les garçons), et d’autre part que l’attachement joue un rôle
significatif dans l’évolution des problèmes de comportement des enfants
aussi bien à partir de la population générale que de populations cliniques.
Néanmoins, ces résultats ne sont que corrélation et non-causalité, et il n’est
pas possible, à partir de ces travaux, de tirer des conclusions quant aux
mécanismes (Fearon et Belsky, 2011).
En ce qui concerne les différents styles d’attachement, ce sont surtout
les enfants avec un attachement désorganisé plus que les enfants insécures
évitants et non les enfants insécures ambivalents-résistants qui risquent de
développer des troubles externalisés.
Attachement et psychopathologie durant l’enfance 191

Troubles internalisés
On a longtemps considéré que les enfants qui risquaient de développer
des troubles internalisés et surtout des troubles anxieux étaient les enfants
insécures ambivalents-résistants (Sroufe,  2003) ainsi que les enfants dés-
organisés (Carlson,  1998). La méta-analyse de Groh et  al. (2012), fondée
sur 42 études indépendantes concernant 4 614 enfants, montre qu’il
existe bien une (modeste) association entre insécurité de l’attachement
et troubles internalisés qui persiste avec l’âge et ceci indépendamment du
genre. Cette association est vraie pour les enfants insécures évitants et non
pour les enfants ambivalents-résistants ou désorganisés. De la même façon,
lorsqu’on s’intéresse aux différents syndromes, il n’existe pas d’association
entre attachement insécure résistant ou attachement désorganisé et anxiété
ou dépression, alors qu’il y a bien une association entre attachement insé-
cure évitant et retrait social. Néanmoins, si on compare avec l’association
entre attachement insécure et troubles externalisés, l’ampleur de l’effet est
ici très faible. En s’appuyant sur les résultats de ces méta-analyses, nous
nous centrerons particulièrement sur les liens entre attachement et troubles
du comportement.

Modèle des troubles du comportement


La nosologie psychiatrique dans ce domaine paraît encore imprécise, et
le terme usuel de trouble des conduites ne peut être satisfaisant. Ce sont
plutôt divers aspects des troubles du comportement qui sont ainsi étudiés
dans la littérature.

Agressivité physique chronique


Tremblay a développé un modèle décrivant le développement des troubles
du comportement en centrant ses études prospectives sur la question de
l’agressivité physique répétée durant l’enfance (Tremblay,  2004). Selon
lui, les individus n’ont jamais autant recours à de tels comportements
que durant la petite enfance. Alink et al. (2006) ont répliqué son travail et
confirment que les comportements agressifs débuteraient vers 1 an (ici, la
moitié des enfants de la cohorte), avec un pic entre 24 et 36 mois (autour
de 80 % des enfants) et une décroissance ultérieure (entre 3 et 4 ans) qui se
poursuivra, y compris à l’adolescence. Les enfants usant de comportements
agressifs à 24 et 36 mois avaient tendance à encore user de ce registre un
an après. Ainsi, l’agressivité physique serait une réponse naturelle des très
jeunes enfants lors de situations déplaisantes (colère, frustration). Que ces
comportements régressent peut se comprendre par le fait que, pour la plu-
part, les enfants commencent à intérioriser des règles et des valeurs, appren-
nent à se contrôler et réguler leur colère, s’intègrent dans la vie de groupe
192 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

(à l’école), développent une théorie de l’esprit, prennent mieux conscience


de leurs émotions et de celles des autres, faisant donc preuve d’empathie.
Ils apprennent ainsi des réponses plus adaptées socialement que le recours à
l’agir. De surcroît, leur langage progresse, ce qui contribue à d’autres modes
de relation.
Seuls 3  % des enfants, majoritairement des garçons, restent anormale-
ment agressifs physiquement au-delà de 6 ans, sans parvenir à réfréner leur
impulsivité (Tremblay et al., 2004). Ceux-là, qui ont souvent des difficultés
langagières, semblent mal comprendre les intentions, les affects d’autrui.
Si ce modèle n’intègre pas la théorie de l’attachement, il nous semble
néanmoins que la sécurité de l’attachement peut être comprise comme
un médiateur essentiel dans ces trajectoires de développement. Plusieurs
études ont tenté de le démontrer.

Recherches confirmant le lien entre attachement


et troubles du comportement
S’il est établi que les conflits entre pairs décroissent entre 4 et 8 ans, une
étude récente menée auprès de jeunes enfants évalués à 24 mois avec
l’« Attachment Q-sort » (AQS) montre que la sécurité de l’attachement est
liée à moins de conflits et à une décroissance plus manifeste de ces conflits
chez les enfants d’âge scolaire (Raikes et al., 2013). En revanche, Guttman-
Steinmetz et Crowell (2006) ont montré que l’insécurité ou la désorganisa-
tion de l’attachement peuvent jouer à de multiples niveaux (stress, inter-
actions familiales, choix des pairs, environnement) sur l’augmentation du
risque de survenue de troubles du comportement. Greenberg et al. (2001)
suggèrent qu’un attachement insécure ne favorise la survenue d’un trouble
oppositionnel (TOP) que s’il est associé avec d’autres facteurs de vulnérabi-
lité (décrits plus bas). Ils ont évalué que plus de la moitié (54 %) des enfants
ayant un tel diagnostic avaient un attachement insécure (mesuré avec le
Preschool Attachment Assessment System [PAAS]) comparativement à moins
d’un cinquième des enfants du groupe contrôle (Speltz et al., 1999).
Plus encore, l’attachement évalué à 18 mois avec la situation étrange
prédirait dans un échantillon à haut risque les troubles du comportement
de l’enfant à 7 ans, selon les parents aussi bien que selon les enseignants.
Parmi les enfants évalués par les enseignants comme ayant d’importants
troubles externalisés à 7 ans, 83 % étaient à la fois désorganisés et avec un
score inférieur à la moyenne à l’échelle de Bayley (évaluation du dévelop-
pement cognitif) à 18 mois (Lyons-Ruth et al., 1997).
L’étude de Morell et Murray (2003) montre que, dans un environnement
défavorable, les garçons présentent plus souvent un trouble des conduites
précoce que les filles, ce qui s’expliquerait par des attitudes maternelles dif-
férentes selon le genre (plus hostiles avec les garçons et plus coercitives
Attachement et psychopathologie durant l’enfance 193

avec les filles). Les relations avec les pairs et la qualité du voisinage peuvent
aussi constituer des facteurs de risque (ou de protection) qui, en interaction
avec l’attachement, précipitent (ou empêchent) la survenue de troubles du
comportement (Weissberg et Greenberg,  1997). Un même facteur aurait
plus ou moins d’influence selon le stade de développement de l’enfant.
Plus l’enfant est jeune, plus les expériences traumatiques associées à un
attachement insécure auraient d’impact quant à la formation de troubles
ultérieurs. En revanche, l’influence des modèles éducatifs serait plus impor-
tante vers l’âge de 8 à 10 ans (Miljkovitch et al., 2012).

Attachement et hyperactivité avec déficit


attentionnel
Plusieurs études récentes (Pinto et  al.,  2006  ; Thorell et  al.,  2012) souli-
gnent qu’il existe bien un lien entre attachement insécure (désorganisé en
particulier) et trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH).
Une recherche menée auprès de 641 adolescents adoptés trouve même que
l’intensité des symptômes de TDAH serait liée à l’intensité des carences
affectives estimée par l’âge auquel l’enfant a été adopté : plus l’enfant est
âgé lorsqu’il est adopté, plus les symptômes de TDAH sont intenses à l’ado-
lescence. Ainsi, des négligences au cours d’un mois de vie dans la petite
enfance auraient des conséquences sur les symptômes de TDAH des années
plus tard. Le processus d’attachement contribuerait aux compétences atten-
tionnelles et aux régulations émotionnelles et comportementales. Le TDAH
serait un devenir caractéristique des carences précoces, ce qui ne serait pas
aussi vrai des troubles internalisés et externalisés (Roskam et al., 2014).

Insécurité de l’attachement, un facteur de risque


parmi d’autres
Même si nombre d’enfants insécures présentent des troubles psychiques, il
est rare que le fait d’avoir constitué un tel style d’attachement suffise en soi à
engendrer un trouble ultérieur (Cicchetti et al., 1995). C’est la combinaison
avec d’autres facteurs de risque (individuels, familiaux, environnementaux,
éducatifs, sociaux) qui accroît la probabilité d’émergence d’une pathologie ;
l’attachement ne constitue qu’un facteur de risque parmi d’autres (Cicchetti
et Rogosch, 1997). Autrement dit, si un attachement insécure potentialise
bien le développement de troubles ultérieurs chez l’enfant, on ne peut en
déduire pour autant que ces troubles soient spécifiquement liés à l’attache-
ment ou requièrent un attachement perturbé. Les différents modes d’atta-
chement ne peuvent être considérés comme pathologiques ou impliqués de
manière causale dans la psychopathologie (Sroufe et al., 1999).
Greenberg et son équipe proposent un modèle multirisque qui intègre
la qualité de l’attachement. Ils distinguent quatre grands domaines  : les
194 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

caractéristiques de l’enfant (vulnérabilités biologiques), l’attachement


enfant-parent, les pratiques parentales, et l’adversité familiale (Speltz
et al., 1998). Ce serait essentiellement l’accumulation des facteurs de risque
plus que leur spécificité qui serait en cause dans les troubles du compor-
tement (Trentacosta et  al.,  2008). Ils ont comparé 80 enfants de moins
de 6  ans ayant un diagnostic de trouble oppositionnel avec un groupe
contrôle. Ils ont recherché les facteurs de vulnérabilité et ont évalué l’atta-
chement parent-enfant avec le PAAS entre 4 ans et 5 ans et demi. Il apparaît
que, quand un enfant présente au moins un facteur de risque parmi trois
de ces domaines, et en particulier que les pratiques parentales sont de mau-
vaise qualité, le risque de troubles externalisés est bien plus élevé. Quand
tous les domaines sont concernés, le risque que l’enfant ait un trouble du
comportement significatif (clinique) serait 34 fois supérieur à celui des
enfants du groupe contrôle. Ces résultats montrent aussi qu’il n’existe pas
une trajectoire unique pour que se constitue un trouble du comportement
mais plutôt des voies multiples de développement (Greenberg et al., 2001).

Particularités de l’attachement désorganisé


Les tableaux cliniques des enfants avec un attachement désorganisé
comportent des éléments qui dépassent la conceptualisation des troubles
en termes d’internalisation et d’externalisation. Par exemple, au-delà d’une
attitude hostile et agressive à l’égard d’autrui, certains de ces enfants pré-
sentent des comportements sociaux atypiques, intrusifs et contrôlants
(Jacobvitz et Hazen, 1999).
Main et Hesse (1990) suggèrent qu’en l’absence d’un pattern prévisible
et cohérent de caregiving, ces enfants, se trouvant dans des situations
impossibles à résoudre tenteraient de contrôler la relation avec leur parent
en situation de stress. Bien que cette attitude permette de maintenir la
connexion (même négative) et d’améliorer la prévisibilité des échanges
relationnels, cela risque d’évoluer en conduites coercitives caractéristiques
des troubles du comportement. On constate ainsi que ces enfants ont une
vision chaotique et menaçante du monde et qu’ils sont beaucoup plus à
risque en matière de psychopathologie (Greenberg et al., 1993 ; Solomon
et al., 1995).
Les enfants avec un attachement désorganisé peuvent ainsi présenter
des comportements dits contrôlants. Les enfants qui ont subi des mauvais
traitements tendent à développer un style contrôlant/punitif, tandis que
ceux qui sont issus de familles touchées par la perte d’un proche manifes-
tent davantage un style contrôlant/soignant (controling/caregiving) (Moss
et  al.,  2004). Ainsi, associé à des pratiques éducatives permissives, un
attachement contrôlant/punitif prédisposerait à l’apparition ultérieure de
troubles du comportement (De Vito et Hopkins, 2001). Ces enfants auraient
Attachement et psychopathologie durant l’enfance 195

également un risque accru de troubles dissociatifs, au sens anglo-saxon du


terme (Liotti,  1992). Dans le cas précis des enfants qui sont désorganisés
à la suite de violences, deux modèles de relations opposés seraient inté-
riorisés  : l’un marqué par la domination et l’autoritarisme, et l’autre par
la soumission. Chacun de ces modèles peut être activé alternativement
selon la situation. Les enfants peuvent alors présenter tantôt un comporte-
ment contrôlant et menaçant, tantôt un comportement soumis et effrayé
(Milkovitch et al., 2012).
S’il n’existe pas de lien de causalité entre la qualité de l’attachement et
les divers troubles psychiques de l’enfance, néanmoins, cette théorie nous
offre des perspectives intéressantes pour mieux comprendre les mécanismes
potentiellement en cause dans l’émergence des troubles du comportement.

Mécanismes en jeu dans le lien entre


attachement et troubles du comportement
Plusieurs mécanismes peuvent être associés à l’émergence de troubles du
comportement (Deklyen et Speltz, 2001).

Mécanisme basé sur la pérennisation


des comportements
Certains comportements perturbateurs dans la petite enfance sont aussi des
stratégies d’attachement, surtout quand d’autres stratégies potentiellement
plus adaptatives ont échoué. Pleurer, geindre, désobéir peuvent servir à
réguler la proximité avec les parents ou l’enseignant. Ainsi, des compor-
tements décrits comme «  troubles des conduites  » peuvent être considé-
rés comme des stratégies pour obtenir l’attention ou la proximité de leur
caregiver qui sinon ne répond pas. En d’autres termes, l’enfant a recours
à des comportements générant du conflit pour réguler l’attention de son
parent (Greenberg et Speltz,  1988). Si ces comportements paraissent être
adaptatifs dans un premier temps, ils favorisent des comportements tels
que la coercition parentale, engendrant le développement d’interactions
familiales perturbées et la probabilité ultérieure de trouble des conduites.
Ces comportements peuvent aussi être compris chez le jeune enfant comme
une réaction (peur, angoisse, tristesse, frustration) à son incapacité à obtenir
autrement l’accessibilité de sa figure d’attachement (Greenberg et al., 1988).

Mécanisme basé sur les modèles internes opérants


Les enfants insécures développent le sentiment de ne pas mériter d’être
aimés ainsi que l’idée que les relations sont sources de frustration. Ils déve-
loppent alors une attitude méfiante ou dépendante vis-à-vis d’autrui, qui
196 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

risque de gêner l’établissement de rapports satisfaisants. Leurs MIO cristalli-


sent des représentations des relations aux autres caractérisées par la colère,
le manque de confiance, la peur, l’anxiété. Ces enfants développent ainsi
des biais d’attribution hostiles résultant en des comportements agressifs
réactionnels. Ils en viennent à faire des erreurs d’attribution. Selon Fonagy
et Target (1997), les MIO se généraliseraient aux liens de l’enfant avec les
institutions et les adultes qui les représentent. Sachant qu’un attachement
sécure facilite la compréhension des états mentaux des autres, l’enfant peut
développer des capacités représentationnelles plus élaborées qui l’aident à
faire face à l’anxiété, la tristesse et la peur. Les enfants insécures ont plus de
difficultés à élaborer des représentations des aspects préoccupants de leur
vie et se montrent moins efficaces pour les résoudre. Leurs émotions néga-
tives persistent et, à terme, ils sont envahis par un haut niveau d’anxiété, ce
qui les rend vulnérables. Les troubles des conduites seraient alors la consé-
quence d’un lien altéré avec les institutions, d’un défaut de mentalisation.

Exemple de l’attachement insécure évitant


L’enfant évitant apprendrait qu’il est préférable de ne pas demander d’aide
pour ne pas risquer d’être déçu. Il en vient à considérer qu’il vaut mieux
compter sur soi-même plutôt que demander de l’aide. En se détournant des
sentiments de rejet et de frustration que ses figures d’attachement suscitent
en lui, il a tendance à nier ses propres émotions et n’a donc guère accès à
sa souffrance ou à celle des autres. Il peut alors développer un pattern hos-
tile, antisocial en réponse à un caregiving rejetant, non disponible émotion-
nellement (Cassidy et Berlin,  1996). Étant donné qu’il ne peut exprimer
cette colère, s’il veut préserver sa relation avec ses parents, il l’exprimera de
manière détournée et la dirigera vers ses camarades ou d’autres adultes (tels
que les enseignants). Il aura aussi tendance à réagir de manière hostile si les
sollicitations de l’adulte lui apparaissent trop intrusives.

Mécanisme basé sur les difficultés de régulation


émotionnelle apprise dans les échanges précoces
parent-enfant
Les enfants sécures ont plus d’aptitude à réguler leurs émotions. N’ayant pas
à s’inquiéter pour leur sécurité, ils ont l’esprit libre pour tenter de résoudre
les problèmes qui se présentent à eux. Ainsi développent-ils des capacités
représentationnelles plus élaborées qui les aident à faire face à l’anxiété, la
tristesse et la peur (Slade, 1987 ; Main, 1996). Dans le jeu, il est fréquent
que les enfants rejouent des scènes de la vie réelle comme pour tenter d’en
résoudre les aspects préoccupants. Cette tentative de donner du sens à leur
expérience et de la maîtriser leur permet d’atténuer les sentiments d’insé-
curité ressentis et de continuer à se développer sans encombre. Les enfants
Attachement et psychopathologie durant l’enfance 197

insécures se montrent toutefois moins efficaces dans leurs tentatives de


résoudre les aspects problématiques de leur existence. En conséquence,
leurs émotions négatives persistent et, à terme, leur accumulation conduit
à des niveaux d’anxiété difficiles à gérer (Miljkovitch et al., 2012).
Les enfants ayant des difficultés de régulation émotionnelle ou des biais
d’attribution auront plus de difficultés à comprendre leurs propres états
mentaux et ceux d’autrui. Ces troubles de la mentalisation font que l’enfant
aura davantage de mal à mettre en perspective ses émotions et qu’il pourra
plus facilement transgresser les droits d’autrui pour qui il n’a que peu
d’empathie (Fonagy et Target, 1997).

Protocole de soin destiné aux jeunes enfants


présentant des troubles du comportement
Speltz (1990) propose un modèle d’intervention intégratif pour les jeunes
enfants (moins de 6 ans) qui présentent des troubles du comportement ; ce
programme implique l’enfant et les parents. Speltz insiste sur l’importance
de travailler au niveau des représentations, en considérant les modèles
internes opérants de l’enfant et des parents. Le principe est de mener de
front des objectifs à court terme de diminution des conflits, et des objectifs
à long terme concernant le développement de l’enfant ainsi que la relation
parents-enfant, en structurant cinq temps successifs d’intervention. C’est le
premier modèle de soin qui intègre une approche fondée sur l’attachement
afin de compléter des programmes plus comportementaux. Il s’appuie sur
les concepts développés par Greenberg et Speltz (1988) décrits plus haut.
La phase d’évaluation (2 ou 3 séances) consiste en des entretiens sur l’his-
toire de l’enfant et celle des parents, leur mode de relation, ainsi que des
mises en situation avec de jeux et des moments de séparation/réunion. Les
éléments obtenus sont ensuite restitués aux parents.
La phase d’éducation (1 à 2 séances) explique au parent les enjeux déve-
loppementaux, aussi bien sur le plan social que sur le plan émotionnel, à
cet âge. Ainsi, sont abordées les aptitudes langagières et motrices avec le
postulat que, souvent, les parents ont tendance à attendre que leur enfant
comprenne mieux leurs demandes que ce qui est possible à son âge. On
insiste aussi sur l’évolution des besoins de l’enfant en ce qui concerne ses
relations d’attachement : les échanges symboliques et langagiers succèdent
à la recherche de proximité physique comme moyen de maintenir une rela-
tion étroite avec les parents.
La phase d’interactions centrées sur le jeu avec l’enfant (3 à 5 séances) cherche
à favoriser la régulation des comportements de caregiving durant les inter-
actions ludiques ; l’enfant joue et dirige le jeu ; le parent est encouragé à
commenter ce que fait l’enfant, voire à l’imiter. Ces séquences sont filmées
et revues avec le parent.
198 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

La phase d’élaboration des limites (2 à 3 séances) a pour but de diminuer à


court terme les conflits. Elle repose sur la mesure des efforts nécessaires pour
assurer la sécurité de l’enfant et le besoin du parent de maintenir les règles.
Le parent est amené à distinguer les comportements qui nécessitent de fixer
des limites et ceux qui peuvent être ignorés sans danger pour l’enfant et
sans conséquences pour leur relation.
La phase axée sur la communication parent-enfant (4 à 6 séances) se centre
sur les patterns de communication parent-enfant ; elle prend en compte le
partenariat corrigé quant au but et aide les protagonistes à accéder à un
mode de relation fondé sur la régulation mutuelle. Cette séquence repose
sur des jeux de rôle entre le parent et le thérapeute, et des jeux avec des
marionnettes pour l’enfant  ; des situations potentiellement conflictuelles
(brèves séparations, comportements perturbateurs de l’enfant) sont utilisées
comme moyen de travailler sur leur communication. Ces séquences sont fil-
mées et reprises avec le parent. Les parents sont encouragés à être vigilants à
ces situations au domicile. Ils doivent alors tenter de négocier ces moments
en s’inspirant de ce qu’ils ont appris durant les séances.

Conclusion
Bowlby a émis nombre d’hypothèses concernant l’implication de l’attache-
ment dans la psychopathologie de l’enfant. Les données longitudinales ne
les confirment que partiellement. En revanche, les recherches traitant de ce
sujet soulignent la pertinence de ce concept dans la genèse et la compré-
hension des troubles du comportement.
Il paraît évident maintenant que la qualité de l’attachement d’un enfant
à l’égard de ses proches constitue pour lui soit un facteur de résilience soit
un facteur de vulnérabilité. Plus sûrement encore, l’attachement doit être
compris comme un élément parmi d’autres dans un modèle de facteurs de
risque cumulés. À partir de ce constat, des propositions thérapeutiques sou-
vent centrées sur l’amélioration des capacités de représentations parentales
et de la fonction réflexive émergent qui représentent autant de thèmes de
recherche pour l’avenir.

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15 École, apprentissages
et attachement
pendant l’enfance

Anne-Sophie Mintz

L’adaptation à l’école, avec ses exigences académiques et ses règles, repré-


sente un défi que la plupart des enfants ont à relever aujourd’hui. L’inadap-
tation au milieu scolaire est un facteur de risque majeur pour le développe-
ment de l’enfant, plus particulièrement dans ses dimensions émotionnelles
et sociales. Les facteurs qui influencent cette adaptation sont multiples et
interagissent de façon complexe. Ils appartiennent à l’enfant, à l’enseignant,
et sont éminemment influencés par la qualité de la relation enseignant-
enfant. Dans ce chapitre, nous étudierons ces différents axes dans la pers-
pective de la théorie de l’attachement.

Défi scolaire : facteurs de risque et éventuelles


conséquences
La situation d’apprentissage mobilise l’enfant, son enseignant autour d’une
tâche qu’ils doivent réaliser ensemble. Geddes (2006) parle du triangle des
apprentissages. Pour s’épanouir à l’école et apprendre, l’enfant doit mobiliser
ses capacités cognitives et instrumentales, mais aussi ses compétences rela-
tionnelles, sa curiosité et son aptitude à explorer la nouveauté, ses capacités
d’adaptation aux diverses règles qui lui sont imposées. Sa réussite dépend
également de son contexte familial, avec le soutien pour la scolarité et
la stimulation que ce dernier lui procure (Carobene et  al.,  2009  ; Landry
et Smith, 2008). Ces différentes dimensions peuvent être autant de facteurs
de risque pouvant fragiliser un enfant dans ses chances de relever ce défi. La
qualité de l’attachement d’un enfant étant le socle de son équilibre socio­
émotionnel, c’est ainsi que l’attachement « s’invite » à l’école.
Les compétences des enseignants sont elles aussi fondamentales pour la
réussite scolaire d’un enfant. Elles dépendent de sa formation, son style
d’attachement, sa capacité à faire face au stress, sa sensibilité, mais aussi
de ses conditions de travail avec le soutien et la reconnaissance qu’il y
trouve. Ces dimensions sont autant de facteurs de risque potentiels pour
l’enseignant et qui peuvent entraver la qualité de l’enseignement délivré
(Riley, 2011).

L’attachement : approche clinique et thérapeutique


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204 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

Ces deux protagonistes (maître et élève) sont en relation autour des


tâches scolaires : l’influence de la qualité de cette relation sur le parcours
scolaire de l’enfant est donc essentielle (Myers et Pianta, 2008 ; Verschueren
et al., 2012). L’adéquation de cette relation est d’autant plus déterminante
que l’enfant présente des facteurs de risque d’inadaptation à l’école dont
les conséquences peuvent être décisives pour lui. Une mauvaise relation
enseignant-élève aura un impact négatif sur son estime de lui-même
(Humphrey et Mullins, 2002), notamment en ce qui concerne ses compé-
tences académiques (Frederiksen et Rhodes,  2004) et sur sa motivation
scolaire (Hess et al., 1984). Cela peut aussi entraîner le rejet par ses pairs et
freiner le développement de ses habiletés socioémotionnelles (Hallahan
et al., 1985). Enfin, l’ensemble de ces difficultés peut mener jusqu’au décro-
chage scolaire (Kochenderfer et Ladd,  1996) avec des conséquences délé-
tères sur la vie sociale du jeune devenu adulte.

Système d’attachement de l’enfant


dans la classe
Qualité de l’attachement et compétences cognitives
et instrumentales
Les capacités cognitives et instrumentales qui se développent au cours de
l’enfance permettent à l’enfant d’accéder à la compréhension de ce qui lui
est enseigné. Les liens entre le niveau de quotient intellectuel (QI) et les pat-
terns d’attachement ne sont pas clairement établis, mais l’attachement dés-
organisé abrase le niveau cognitif des enfants (Moss et Saint Laurent, 2001).
Le niveau de langage occupe une place centrale à l’école. Or, le langage se
développe au sein des relations interpersonnelles et, entre autres, dans les
relations précoces avec les figures d’attachement. Parmi les enfants souf-
frant d’un trouble spécifique du langage, la proportion d’enfants présen-
tant un attachement insécure-évitant ou désorganisé est très nettement
supérieure à celle de la population générale (Robel, non publié). En outre,
la qualité du langage permet d’exprimer ses émotions et de les partager
avec autrui ; les enfants sécures sont plus à l’aise en cela que les insécures
(Lemche et al., 2007). Ainsi, les enfants insécures qui souffrent d’un trouble
spécifique du langage seront doublement défavorisés dans leurs possibili-
tés d’exprimer leurs besoins et leurs difficultés mais aussi de solliciter du
soutien. L’impact du trouble spécifique du langage sur leur réussite scolaire
risque d’être majoré. En ce qui concerne les compétences en mathéma-
tiques, l’attachement insécure est un facteur de risque de moins bonne
réussite dans cette discipline (Keller et  al.,  2008). Bosmans et De Smedt
(2015) relient cette corrélation à l’anxiété que la résolution des problèmes
École, apprentissages et attachement pendant l’enfance 205

de mathématique peut générer. Ainsi, l’influence de la qualité de l’attache-


ment d’un enfant sur ses capacités d’apprentissage n’est pas directe mais
associée à divers mécanismes médiateurs modelés par cet attachement
(West et al., 2013).

Apprentissages, qualité de l’exploration et capacité


de régulation émotionnelle
Dès 1969, Bowlby décrit la façon dont l’attachement permet à l’enfant
d’apprendre à réguler ses états émotionnels grâce à sa relation avec son care-
giver et, ainsi, de réduire son stress et d’avoir plus de temps pour apprendre
à résoudre de nouvelles tâches et des problèmes. Ainsworth (1990) dépeint
les effets de la qualité de cette régulation sur l’aptitude à l’exploration. La
qualité de l’attachement influence les capacités de l’enfant à explorer son
environnement en se servant de son caregiver comme d’une base de sécurité.
L’exploration permet à l’enfant d’apprendre de l’environnement
(Ainsworth et Bell, 1970). À la suite de ses travaux pionniers, les apprentis-
sages seront assimilés à une activité d’exploration que l’enfant réalise avec
plus ou moins de tranquillité, de sentiment de sécurité interne en lien
avec les représentations mentales de ses modèles internes opérants (MIO).
Pianta et Harber (1996) montrent que la sécurité de l’attachement dans
le contexte interactif va de pair avec la sécurité de l’exploration dans le
domaine des apprentissages. O’Connor et McCartney (2007) ainsi que
West et al. (2013) montrent que la qualité de l’attachement à 36 mois, éva-
luée avec la strange situation procedure (SSP), est fortement prédictive des
compétences dans les apprentissages à l’école primaire, grâce à la qualité de
l’exploration et de l’engagement dans les tâches scolaires de l’enfant.
Les enfants sécures se montrent, en effet, plus motivés avec un intérêt
plus important pour les tâches scolaires et avec un plus grand plaisir. Les
enfants insécures-évitants ont moins de plaisir dans la découverte, dans la
réalisation de ce qui leur est demandé, et se montrent moins créatifs, plus
«  académiques  ». Ceux qui ont un attachement insécure-ambivalent res-
sentent souvent un haut niveau d’anxiété et d’incertitude en classe, surtout
quand ils doivent s’engager dans l’exploration des nouvelles notions ; ils
peuvent parfois refuser de faire ce qui leur est demandé (Sroufe et al., 1999 ;
Moss et Saint-Laurent, 2001). Pour Ainsworth (1969), les enfants insécures-
ambivalents sont peu sûrs de la disponibilité de la figure d’attachement
et, ainsi, préoccupés d’obtenir l’attention ou la proximité au détriment de
l’activité d’exploration.
Les enfants avec un pattern d’attachement désorganisé vont rencontrer
les plus grandes difficultés face aux apprentissages. Ils n’acceptent pas de ne
pas savoir et peuvent refuser certaines tâches pour échapper au stress que la
situation de découverte leur fait vivre.
206 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

L’exploration que nécessitent les apprentissages confronte l’enfant à


l’inconnu. Il est face à des nouveautés qu’il ne maîtrise pas et doit alors
supporter de ne pas savoir. Il doit affronter l’incertitude qui entraîne un
stress, un inconfort émotionnel et parfois de l’inquiétude, ce qui va acti-
ver son système d’attachement. C’est ainsi que ses capacités de régulation
émotionnelle associées à la qualité de son attachement (Ainsworth, 1990)
sont sollicitées et influencent ses apprentissages. L’équilibre qui existe entre
l’activation du système d’attachement et la capacité d’exploration fait qu’un
enfant ne peut pas explorer si son système d’attachement est trop activé
(Grosmann et Grosmann,  1991). Blair et Denis (2010) postulent quant à
eux que la réussite scolaire dépend, entre autres, de l’équilibre émotion-
cognition qui procure pour l’enfant un socle à la capacité de penser dans les
situations de résolution de problème et donc d’apprentissage scolaire. Un
enfant ne peut pas raisonner et être disponible pour des apprentissages s’il
est émotionnellement instable.
Ses capacités de régulation émotionnelle permettent à l’enfant de
contrôler son comportement (Morrisson et  al.,  2010) ; il est donc stable
et peut développer ses compétences académiques (Blair et Diamond,
2008 ; Sektnan et al., 2010). Il peut ainsi accéder à une pensée complexe
(Nisbett et  al.,  2012) et soutenir un investissement scolaire de qualité
(Graziano et al., 2007). Le contrôle de son comportement et la régulation
de ses émotions permettent aussi à l’enfant d’inhiber une réaction immé-
diate pour attendre une récompense future (Rueda, 2012). Ainsi, les enfants
sécures supportent de faire des efforts pour obtenir un résultat et parfois
même de s’ennuyer en classe car ils savent mieux différer l’obtention d’une
satisfaction (O’Connor et McCartney, 2007). À l’inverse, les enfants insé-
cures-ambivalents, et surtout ceux qui ont un attachement désorganisé,
sont instables, pouvant avoir des comportements contrôlants ou opposants
et se montrer très exigeants. Ils se défendent ainsi de la peur que certaines
tâches scolaires leur font vivre.
Ces notions permettent de cerner l’attitude d’un enfant quand il ne
comprend pas une nouvelle notion, craint une évaluation, ne semble pas
s’intéresser à ce qui lui est proposé, ou ne parvient pas à réaliser un exercice
alors qu’il en a les capacités cognitives.

Apprentissages et estime de soi


Les enfants sécures ont bénéficié de relations sensibles et ajustées de la part
de leur caregiver, ce qui leur permet de se vivre comme étant dignes de soins
et aimables (Bowlby, 1982).
Ces relations font qu’ils ont, en lien avec leur MIO, une représentation
positive d’eux-mêmes, ce qui n’est pas le cas des enfants qui ont un atta-
chement insécure (Cassidy et al., 1988, 2003).
École, apprentissages et attachement pendant l’enfance 207

Les enfants sécures ont ainsi confiance en eux de façon générale et aussi
dans leurs compétences scolaires (Verschueren et  al.,  2012). La qualité de
leurs compétences les préoccupe peu, et ils ont une estime d’eux-mêmes
solide mais réaliste (Cassidy et al., 2003). Ils peuvent ainsi faire face à leurs
points de faiblesse, leurs difficultés, et à l’incertitude que génère la nou-
veauté. À l’inverse, les enfants insécures ont une moins bonne estime d’eux-
mêmes et ont moins confiance en leurs compétences scolaires. Les enfants
avec un attachement insécure-évitant peuvent nier leurs difficultés, rester
inhibés face à leur tâche, voire feindre d’avoir compris. Quant aux enfants
qui ont un attachement insécure-ambivalent, s’ils se sentent en difficulté ils
vont vite être anxieux et auront besoin du soutien de l’adulte pour les ras-
surer et leur permettre de réaliser la tâche qui leur est demandée (Cassidy
et al., 2003).
Les enfants avec un pattern d’attachement désorganisé ne supportent pas
de ne pas savoir. Ils peuvent alors se montrer très contrôlants, omniscients,
avoir des comportements et des réactions émotionnelles inadaptées face
aux défis des apprentissages pour se défendre de la peur de ce qu’ils vivent
comme étant leur incompétence (Cassidy et al., 2003).

Apprentissages et capacité à demander de l’aide,


confiance en la relation
Au cours de l’exploration que nécessitent les apprentissages, la question
de la capacité à demander de l’aide – donc de la confiance en l’autre, en la
relation – se pose, faisant un autre lien entre les capacités d’apprentissage et
le système d’attachement.
En lien avec leur MIO, les enfants ont plus ou moins confiance en
l’adulte, en la relation qu’ils ont avec lui. Ils sollicitent donc différemment
l’aide, le soutien et acceptent plus ou moins bien de coopérer dans les
tâches d’apprentissage. L’enfant pourra-t-il dire qu’il n’a pas compris,
demander des explications complémentaires, solliciter de l’aide et l’accep-
ter ? Restera-t-il à sa table sans rien dire, ou sera-t-il en demande incessante
de soutien sans jamais être assez être rassuré pour poursuivre sa tâche  ?
Les enfants sécures communiquent mieux avec leur enseignant, les solli-
citent quand ils sont en difficulté et profitent du soutien qu’ils reçoivent
(Kerns, 2008). Les enfants insécures-évitants nient avoir besoin de soutien
quand ils sont en difficulté et peuvent même le refuser si l’enseignant
le leur propose. Ils ont besoin de se sentir indépendants de l’adulte. Le
manque de confiance dans l’aide que l’adulte pourrait leur procurer peut
en conduire certains à refuser de faire différentes tâches, évitant ainsi de se
sentir en difficulté (Geddes, 2006). Ceux qui ont un attachement insécure-
ambivalent se montrent très dépendants de l’enseignant et demandeurs de
son aide et de son attention quand les apprentissages activent leur système
208 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

d’attachement. Ils  peuvent devenir hostiles quand ils n’obtiennent pas


cette attention et alors être difficiles à apaiser. Certains de ces enfants pour-
ront ainsi être instables, irascibles et insatisfaits de ce qui leur est proposé,
dans une attente irréaliste d’exclusivité (Geddes, 2006). Quant aux enfants
qui ont un attachement désorganisé, ils n’ont aucune confiance dans leur
enseignant, peuvent demander et refuser l’aide dans le même temps. Ils
n’acceptent pas que ce dernier leur apprenne quelque chose, se vivant alors
comme totalement incompétent (Geddes,  2006). Ces enfants sont ceux
qui mettent le plus en difficulté les enseignants (Geddes, 2006 ; O’Connor
et al., 2011).
L’intensité des comportements inadaptés d’un élève à l’école semble
être autant liée à ses propres difficultés qu’à la qualité de la relation qu’il
construit avec son enseignant. Si ce dernier interprète correctement ses
demandes, ses comportements, et qu’il peut l’apaiser, l’enfant pourra se
montrer plus accessible. Il pourra modifier ses comportements et, à terme,
sa représentation de lui-même à l’école, « son estime de lui-même acadé-
mique  » (Verschueren et  al.,  2012). Il investira alors mieux les apprentis-
sages. En revanche, ces comportements inadaptés vont s’aggraver si l’enfant
est en conflit avec son enseignant (Baker, 2006 ; Hamre et Pianta, 2001). La
place de la relation enseignant-élève dans le parcours scolaire de ce dernier
prend alors toute son importance.

Socialisation et règles de vie à l’école


L’adaptation de l’enfant aux règles de vie de la classe, de la discipline
demandée, aux exigences académiques est aussi en lien avec l’attachement
en sollicitant particulièrement la qualité du partenariat corrigé quant au but
(voir chapitre 5).

Relation enseignant-élève à la lumière


de la théorie de l’attachement
Pianta et al. (1992) sont les premiers à avoir étudié la façon dont la qua-
lité des relations enseignant-élève influence le développement global des
enfants et, particulièrement, celui des enfants qui ont des facteurs de risque
d’inadaptation au milieu scolaire.

Enseignant comme figure d’attachement


alternative-secondaire
Les enseignants à la maternelle ont un rôle de base de sécurité et de havre de
sécurité. Les enfants les sollicitent pour trouver du réconfort quand ils sont
en détresse, en manifestant des comportements d’attachement envers eux
(Howes et al., 2000). À l’école primaire, ces demandes sont moins directes
École, apprentissages et attachement pendant l’enfance 209

mais existent encore, et les enseignants demeurent des bases de sécurité


et/ou des havres de sécurité s’ils acceptent de jouer ce rôle.
Bien que la relation enseignant-élève ne soit pas une relation d’attache-
ment selon les critères définis par Ainsworth (1990), on peut considérer
que l’enseignant sert de figure d’attachement dans le hic et nunc du temps
scolaire (Zajac et Koback,  2006) comme le suggèrent les similitudes de
comportement observées entre ce qui se passe avec les parents et avec les
enseignants pour un enfant, quand son système d’attachement est activé
(Cassidy, 2008). Ce rôle de figure d’attachement secondaire est d’autant
plus important que l’enfant est jeune et/ou vulnérable car son système
d’attachement s’active plus facilement et plus intensément. Ses capa-
cités d’autorégulation étant limitées, l’enseignant aura un rôle de sou-
tien, de réassurance et d’aide, fondamental auprès d’eux (Verschueren
et al., 2012).

Importance de la relation élève-enseignant


pour les apprentissages
Les relations enseignant-élève sont complexes et influencées par des fac-
teurs individuels pour chacun des protagonistes, familiaux pour l’enfant,
et aussi par les caractéristiques de la classe et de l’environnement social au
sens large (Samerouff, 1993 ; Bronfenbrenner et Morris, 1998). Du point de
vue de l’attachement, la qualité de la relation enfant-enseignant dépend
de plusieurs dimensions  : des MIO antérieurs de l’enfant qui influencent
la relation qu’il construit avec son enseignant (assimilation), mais aussi
de  la façon dont l’enseignement répond, dans la réalité des interactions,
aux besoins d’attachement de l’enfant.
Dans la plupart des études, la qualité de cette relation est évaluée avec le
questionnaire élaboré par Pianta et al. (2001), le Student Teacher Relationship
Scale (STRS). Ce questionnaire explore, du point de vue de l’enseignant,
trois dimensions de la relation enseignant-élève : la proximité, le conflit,
et la dépendance. La proximité désigne les affects positifs que l’enseignant
ressent dans la relation avec l’élève ; le conflit décrit les rapports négatifs
ou l’absence de relation entre eux ; et la dépendance se réfère à la capacité
de l’enfant à explorer sans avoir besoin d’une trop grande proximité avec
son enseignant.
La relation de soutien enseignant-élève est centrale pour le parcours
scolaire d’un enfant. Elle influence sa réussite académique ainsi que son
engagement à l’école (Howes et al., 2000 ; Pianta et al., 2003). Les enfants
qui décrivent une relation proche de leur enseignant ont tendance à avoir
de meilleurs résultats scolaires, moins de troubles du comportement, et de
meilleures compétences sociales (Crosnoe et al., 2004 ; Ladd et al., 1997).
Au contraire, les enfants qui ont des relations conflictuelles avec leur
210 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

enseignant voient leurs difficultés préexistantes s’aggraver (Crosnoe et al.,


2004 ; Ladd et al. 1997 ; Davis, 2003).
Une corrélation existe entre les patterns d’attachement de l’enfant et la
relation qu’il a avec son enseignant. Les élèves insécures/désorganisés ont
de moins bonnes relations avec leurs enseignants que les élèves sécures,
surtout pendant la petite enfance. Cependant, cette corrélation n’est pas
très forte et s’amenuise quand les enfants entrent à l’école primaire puis
dans les années suivantes. Surtout, elle est faible chez les enfants qui ont
des facteurs de risque d’inadaptation à l’école. Ainsi, O’Connor et  al.
(2011) ont montré que cette qualité de la relation est davantage liée aux
compétences relationnelles des adultes qu’aux patterns d’attachement de
l’enfant.

Effets d’une relation sécurisante sur l’évolution


d’un élève
La théorie de l’attachement montre que la qualité de la relation entre un
enfant et un adulte dépend surtout de la sensibilité et de la responsivité de
l’adulte (Van IJzendoorn et  al.,  1995). La sensibilité des enseignants aux
signaux comportementaux et émotionnels des élèves, et l’adaptation de
leur réponse (y compris comportementale) à ces sollicitations permettent
d’améliorer la qualité des relations avec les enfants insécures ou désorgani-
sés (Buyse et al., 2011). Ces dimensions permettent à l’enseignant de pro-
curer aux élèves un support émotionnel qui rassure et soutient les enfants
concernés, ce qui influence le climat affectif général de la classe (O’Connor
et al., 2007). Les élèves se sentent alors en confiance, ce qui a un impact
sur leur engagement dans la classe et donc sur la qualité des apprentissages
(Howes et al., 1992 ; Pianta et al., 2008).
Une relation de bonne qualité avec un enseignant peut permettre à des
enfants qui présentent des facteurs de risque d’inadaptation à l’école de
mieux évoluer. Ainsi, ceux d’entre eux qui souffrent de troubles exter-
nalisés subissent moins les effets délétères de leur comportement et ont
de meilleures capacités sociales et relations avec leurs pairs, ainsi qu’une
réussite scolaire supérieure (Baker, 2006  ; Baker et  al., 2008  ; Hamre et
Pianta,  2001). Ceux qui ont subi un caregiving précoce de mauvaise
qualité peuvent construire une relation proche avec leur enseignant. Ils
auront alors une représentation positive de cette relation particulière et
infléchiront ensuite positivement leur comportement à l’école (Sabol
et Pianta, 2012).
Un enseignant sécurisant fournit l’opportunité de créer de nouveaux
MIO  des relations d’attachement grâce aux expériences relationnelles
inédites qu’il procure à l’enfant insécure et/ou désorganisé. Ces nou-
velles représentations peuvent modifier ses relations ultérieures avec ses
École, apprentissages et attachement pendant l’enfance 211

enseignants en  remaniant la représentation de sa valeur personnelle et


de la confiance en l’autre (accommodation). Cela facilite l’investissement
scolaire et peut, pour certains, entraîner une amélioration des compétences
académiques (Bronfenbrenner et Morris, 1998).
Quant aux enfants qui ont des difficultés de compréhension, une rela-
tion positive avec un enseignant leur permet de garder ou de construire
une certaine confiance en eux pour poursuivre leurs apprentissages ; cela
n’aura cependant que peu d’influence sur leur réussite académique en elle-
même (Baker, 2006 ; Murray et Yingling, 2000). Enfin, si un enfant présente
plusieurs facteurs de risque d’inadaptation à l’école, le rôle protecteur de la
relation à l’enseignant n’aura pas d’impact sur le parcours de l’enfant (Sabol
et Pianta, 2012).
Comme la sensibilité et la responsivité sont influencées par les représenta-
tions d’attachement des adultes, les chercheurs se sont intéressés à l’atta-
chement du côté des enseignants.

Influence de la qualité du système


d’attachement de l’enseignant
sur l’exercice de sa profession
La théorie de l’attachement étudiée chez d’adulte informe, du point de vue
de l’adulte, la compréhension des dynamiques relationnelles qui s’instal-
lent entre l’enseignant et ses élèves dans une classe.

Motivations inconscientes à devenir enseignant.


L’identité d’enseignant
Le choix de devenir enseignant est soutenu par de multiples motivations
et influences et, en particulier, les expériences émotionnelles d’élève qu’a
eu cet adulte avec ses enseignants et par celles qu’il a eues avec ses propres
parents (Wright et Sherman, 1965). Certains enfants insécures vont expé-
rimenter une relation émotionnelle correctrice positive avec un ensei-
gnant et ainsi modifier, pour une part, leurs MIO. Cette expérience peut
ultérieurement leur faire choisir cette profession afin d’offrir à d’autres la
possibilité d’une telle expérience et de l’issue favorable qu’ils ont vécue.
Mais il est aussi possible que cette expérience correctrice soit incomplète ; la
motivation à devenir enseignant peut être alors de rechercher indéfiniment
la sécurité dans la classe. Ces enseignants peuvent rencontrer des difficul-
tés car ils seront en recherche de sécurité pour eux-mêmes dans l’exercice
de leur profession plus qu’en fonction de caregiver; ils risquent d’attendre de
leurs élèves, collègues ou hiérarchie la satisfaction de leurs propres besoins
de sécurité émotionnelle (Riley, 2011).
212 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

Influence du style d’attachement de l’adulte


sur l’exercice de la profession d’enseignant
La profession d’enseignant est encore trop souvent considérée comme
exclusivement une profession de transmission de savoirs rationnels et
logiques : on sous-estime ainsi l’importance des relations interpersonnelles
et des vécus émotionnels qu’elle comporte (Rogers, 1990). Les différentes
relations d’un enseignant avec les élèves, les parents, les collègues, et la hié-
rarchie, sont plus ou moins fluides. Quand elles sont difficiles, elles génè-
rent des situations de stress qui peuvent déborder les capacités de régulation
émotionnelle de l’adulte concerné, allant jusqu’à l’expression de colère non
contrôlée vis-à-vis d’un élève. L’émergence de cette émotion devrait être
prise en compte comme un indice fort dans la relation pour réfléchir à ce
qui se passe et pour réaménager les relations dans la classe, alors qu’elle est
le plus souvent non considérée, banalisée voire justifiée (Roffman, 2004).
Si certains enseignants sont très attentifs à ces dimensions relationnelles,
à l’implication émotionnelle personnelle et à leurs conséquences dans
l’exercice de leur profession, d’autres n’en ont aucune conscience, d’autant
plus qu’elles sont négligées dans leurs programmes de formation. Du fait
de leur rôle de figure d’attachement dans le temps scolaire, les enfants qui
rencontrent des difficultés au sein de la classe, interpellent leurs ensei-
gnants qui doivent face à ces émotions mais aussi à leur propre ressenti.
Ils peuvent alors se trouver en difficulté. Les capacités de régulation émo-
tionnelle, la sensibilité et la responsivité d’un adulte sont influencées par ses
représentations d’attachement, elles-mêmes liées à son style d’attachement.
Ainsi Riley (2011), à partir du modèle de Bartholomew (voir L’attachement :
approche théorique), a modélisé l’influence des styles d’attachement adultes
sur l’exercice de la profession d’enseignant.
Les enseignants qui ont un style d’attachement autonome sont soucieux
de la confiance que les élèves ont en eux, de la qualité de leurs relations,
et cherchent en cas de difficulté la solution en se remettant aussi en ques-
tion. Ils tentent de comprendre leurs élèves et ont pour but de trouver la
meilleure façon de tous les intéresser pour qu’ils réussissent. Les élèves de
ces enseignants ont du plaisir à partager leur réussite avec leur enseignant et
décrivent une bonne ambiance dans la classe, un climat affectif positif qui
soutient leurs apprentissages (Royzman et Rozin, 2006).
Ceux qui ont un style d’attachement préoccupé sont perçus comme non
fiables dans leur façon de traiter les élèves. Ils en favorisent certains et en
dévalorisent d’autres, ce qui met à mal la confiance des élèves dans leur
enseignant et installe un climat affectif négatif dans la classe. Ces ensei-
gnants ne peuvent pas garder la bonne et même distance avec l’ensemble
de leurs élèves. Ils peuvent se montrer très contrôlants, ce que leur position
professionnelle leur permet, mais cette attitude entrave chez les enfants
École, apprentissages et attachement pendant l’enfance 213

l’exploration dans la confiance. Les enfants insécures-ambivalents seront le


plus à l’aise avec ces enseignants, tandis que les enfants insécures-évitants
mettront ces adultes en difficulté en refusant la proximité que l’enseignant
peut rechercher (Riley, 2011).
Ceux qui ont un style d’attachement détaché attendent de leurs élèves
qu’ils restent à distance émotionnellement et soient adaptés scolairement
et socialement (Lewis, 2001). Ils seront en difficulté face à des enfants qui
recherchent une proximité en cas de détresse et risquent alors de majorer
leurs besoins d’attachement et d’augmenter leur anxiété. Ces enseignants,
pour maintenir la distance relationnelle dont ils ont besoin, sont souvent
très autoritaires : ils ne peuvent pas partager les émotions négatives et donc
soutenir émotionnellement les élèves qui en ont besoin. Si l’enfant main-
tient l’expression de ses besoins d’attachement ou de son anxiété, il peut
susciter de la colère ou du rejet chez l’enseignant (Riley, 2011).
Enfin, les enseignants qui ont un style d’attachement « non résolu » rencon-
trent de nombreuses difficultés dans leur classe. Ils ne trouvent pas la bonne
distance émotionnelle avec leurs élèves : ils recherchent autant la proximité
qu’ils la fuient, et ils ont besoin d’être reconnus par leurs élèves. Ils sont peu
sûrs de leurs compétences et attendent que leurs élèves les rassurent et les
sécurisent émotionnellement. Ils peuvent être angoissés par les élèves en
difficulté qui les sollicitent et avoir alors des réactions émotionnelles et/ou
comportementales inadaptées envers eux (Riley, 2011).

Institution scolaire, base de sécurité


pour les enseignants
Face aux défis que les enseignants ont à relever, ils ont eux aussi besoin de
se sentir reconnus et soutenus par leur hiérarchie et par l’institution qui
les emploie. Les élèves qui ont des enseignants bénéficiant d’un soutien
adapté de la part de leur administration, et particulièrement de la part de
leur hiérarchie directe, décrivent de meilleures relations entre eux (ISQ
Briefing, 2007). Ces enseignants, ayant une base de sécurité, peuvent à leur
tour jouer ce rôle auprès de leurs élèves. Il serait donc particulièrement utile
de former l’ensemble du personnel de l’Éducation nationale aux dimen-
sions relationnelles et émotionnelles de cette profession.

Pistes de formation pour les enseignants.


Exemples de programmes
La formation des enseignants aux besoins émotionnels et relationnels de
leurs élèves ainsi qu’à l’importance de la qualité de leur réponse aux signaux
des enfants s’avère indispensable (Pianta et  al., 2003  ; Goodlad,  1991).
Pianta et al. (2008) ont développé un programme centré sur la transmission
214 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

des connaissances de ce qui constitue une relation et sur les interactions


entre les élèves et l’enseignant dans la classe («  MyTeachingPartner  »).
Ils sensibilisent les enseignants à l’impact de leurs représentations et
croyances au sujet des relations sur la façon dont ils enseignent. Puis, ils ana-
lysent la qualité des relations enseignant-élève avec des séquences d’ensei-
gnement filmées. Les évaluations réalisées après ces programmes montrent
que les enseignants qui y ont participé sont plus sensibles aux signaux et
aux besoins des élèves, qu’ils y répondent de façon plus ajustée et ont une
meilleure estime d’eux-mêmes par la suite (Spilt et  al.,  2012). Driscoll et
Pianta (2010) ont mis en place des sessions pendant lesquelles l’enseignant
est seul avec son élève et se focalise sur l’amélioration de leur relation en
analysant l’ajustement émotionnel de leurs interactions. Les enfants qui
ont bénéficié de ces sessions ont moins de problème de comportement et de
meilleures relations avec leurs pairs que les autres dans la classe.
La formation de l’ensemble des personnels de l’école intervenant auprès
des élèves est particulièrement utile pour les enfants à risque d’inadaptation
scolaire. Ces enfants reçoivent alors un soutien plus global, ce qui leur per-
met de mieux s’engager dans les apprentissages et diminue l’absentéisme
(Anderson et al., 2004).

Conclusion
La théorie de l’attachement donne un éclairage fécond aux enjeux multiples
qui se jouent autour des apprentissages, autant pour les élèves que pour les
enseignants. Ces éléments fournissent des pistes de compréhension utiles
pour les enfants sans difficultés spécifiques et donnent des éléments de col-
laboration avec les enseignants pour aider ces derniers à appréhender les
relations stressantes et conflictuelles.

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16 Psychopathologie
à l’adolescence
et attachement

Claire Lamas, Lauriane Vulliez-Coady, Frédéric Atger

L’adolescence marque un tournant dans les relations d’attachement : elle


signe l’évolution de relations d’attachement centrées sur les figures paren-
tales vers un système de représentations complexe et enrichi. Cette période
est caractérisée par la prééminence des comportements d’exploration, la
différenciation progressive vis-à-vis des figures principales d’attachement,
et l’intégration dans un réseau complexe d’interactions et d’interrela-
tions. Le degré de sécurité des relations d’attachement aux figures paren-
tales modifie sans aucun doute l’expression de cette période de transition
complexe. Une relation d’attachement sécure autorise une plus grande flui-
dité de ces mouvements de va-et-vient entre comportements d’exploration
et recherche de sécurité auprès des figures d’attachement de l’enfance.
L’évaluation de la sécurité de l’attachement à l’adolescence ne repose pas
sur les mêmes éléments que durant l’enfance. Séparations et réunions ont
moins d’importance ; c’est davantage la capacité des parents et des adoles-
cents à communiquer et à négocier autour des sujets et potentiels conflits
liés aux revendications d’autonomie qui permet l’évaluation de la qualité
de cette relation d’attachement.
L’insécurité du système d’attachement ne constitue toutefois pas en elle-
même un élément psychopathologique. Si l’insécurité de l’attachement
est un facteur de risque en santé mentale, elle ne constitue pas un facteur
explicatif suffisant aux troubles mentaux avérés à l’adolescence en dehors
de situations très particulières. D’autres facteurs (génétiques, tempéramen-
taux, cognitifs, environnementaux) sont susceptibles d’amplifier les effets
des expériences d’attachement pour conduire à l’expression de ces troubles
(Mikulincer et Shaver 2012). Peu d’études existent sur le rôle de l’attache-
ment, son évaluation et ses applications cliniques en population adoles-
cente. Cependant, les études menées en population clinique suggèrent un
lien entre organisation de l’attachement et santé mentale : l’insécurité de
l’attachement pourrait constituer un facteur de risque pour le développe-
ment de troubles psychiques, marqueur de la difficulté de ces adolescents à
résoudre la tâche développementale de l’adolescence.

L’attachement : approche clinique et thérapeutique


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220 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

Adolescence : développement de l’autonomie


Si l’on considère le système d’attachement, cette période de transition
s’organise autour d’un axe central : l’autonomisation progressive vis-à-vis
des figures d’attachement de l’enfance avec, comme corollaire, le dévelop-
pement de la capacité à fonctionner indépendamment de celles-ci et de
devenir potentiellement figure d’attachement pour ses propres enfants, ou
ses partenaires, ou encore ses pairs (Allen, 2008). Comme chez l’enfant plus
jeune, l’organisation du système d’attachement dans ses aspects comporte-
mentaux ou intrapsychiques (état d’esprit vis-à-vis de l’attachement) consti-
tue un équilibre dynamique et adaptatif par rapport à l’environnement et
aux réponses de celui-ci. Le système d’attachement proprement dit s’intègre
au sein d’un ensemble de systèmes comportementaux (système d’explora-
tion, système affiliatif…) en étroite correspondance. À l’adolescence, la sol-
licitation de l’exploration, maximale, ne pourra intervenir que si le système
d’attachement est désactivé. Cette désactivation du système d’attachement
suppose l’acquisition de modèles internes de soi et des autres suffisamment
sécurisants pour permettre la régulation des états émotionnels fluctuants
sans le recours direct à la proximité de la figure d’attachement. Les parents
d’adolescents conservent un double rôle  : assurer le confort et la protec-
tion tout en soutenant l’exploration. Toutefois, ils doivent s’adapter aux
besoins nouveaux de leurs adolescents. L’attachement à l’adolescence est
ainsi le résultat de la capacité des parents et de l’adolescent à redéfinir leurs
relations d’attachement, en tenant compte du processus d’individuation,
c’est-à-dire des changements développementaux en termes de compétences
sociales, cognitives et émotionnelles.
Un point marquant de ce processus d’individuation est le besoin crois-
sant de distance de l’adolescent vis-à-vis de ses parents. Le temps passé
avec les parents devient moins important  ; la proximité physique n’est
plus nécessaire pour apporter la protection et le réconfort. La confiance
en la disponibilité et l’accessibilité en cas de besoin sont des indicateurs
forts de la sécurité de l’attachement à l’adolescence. Du fait de cet accès
à des modalités plus symboliques, l’attachement à l’adolescence devient
davantage une caractéristique individuelle que relationnelle. Cet «  état
d’esprit » sous-tend les comportements et modalités de pensées ainsi que
les stratégies de régulation du stress de l’adolescent (Allen,  2008). Les
états émotionnels intenses et changeants éprouvés par les adolescents
peuvent aisément activer le système d’attachement, les conduisant à se
sentir facilement submergés émotionnellement, impuissants face aux dif-
ficultés (Rosenblum, 2006). Cette labilité émotionnelle tout comme les
besoins d’attachement encore présents dans les situations de stress sol-
licitent la capacité à avoir recours aux parents et souligne l’importance
de préserver une bonne communication avec les parents, en particulier
Psychopathologie à l’adolescence et attachement 221

dans le cas où ces adolescents ont développé un attachement insécure qui


les rend plus vulnérables aux troubles du comportement (Rosenstein et
Horowitz, 1996).

Un modèle de compréhension
de la psychopathologie à l’adolescence :
le modèle de Hilburn-Cobb
Nous développerons ce modèle en détail, car il est actuellement l’un des
plus élaborés et aboutis. À partir de sa réflexion autour de la théorie de
l’attachement, Hilburn-Cobb (2004) propose un modèle de compréhension
de la psychopathologie à l’adolescence particulièrement intéressant par sa
modélisation de l’interaction entre les différents systèmes comportemen-
taux (motivationnels) et leurs dysfonctionnements.

Importance du sentiment de sécurité


Hilburn-Cobb considère que certains troubles psychopathologiques à l’ado-
lescence correspondent à un effort pour maintenir un sentiment de sécurité
ou, autrement dit, une expérience de régulation interne, par des moyens
matériels, là où les relations d’attachement se sont trouvées en défaut
pour garantir la continuité de cette expérience de sécurité interne. Dans ce
modèle, les comportements d’attachement constituent uniquement un des
aspects de la théorie générale des systèmes de contrôle du comportement
développée par Bowlby. Des systèmes comportementaux multiples inter-
viennent afin d’expliquer tel ou tel type de comportement en situation de
stress. Il existerait ainsi une interaction hiérarchique entre système d’atta-
chement, système affiliatif, et système de subordination/soumission, que ce
soit en situation clinique ou dans la vie de tous les jours.

Régulation des états internes


La régulation des états internes (physiologiques, émotionnels et cognitifs)
constitue un élément clé de la survie de l’individu. Si les comportements
d’attachement (recherche de proximité puis d’accessibilité de la figure
d’attachement) jouent un rôle prépondérant dans les premières années, des
stratégies appartenant à d’autres systèmes comportementaux peuvent être
développées de manière alternative afin de servir cette régulation. Cette
sécurité «  instrumentale  » fait intervenir une régulation par des moyens
externes (tools and supplies) (jouet qui apaise, aliments, alcool ou drogues,
statut social, travail…), qui peuvent impliquer une personne mais avec
laquelle il n’existe pas de lien spécifique et qui est donc interchangeable.
222 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

Qualité de la sécurité et risque psychopathologique


Toutefois, la sécurité obtenue par ce biais demeure moins satisfaisante que
celle apportée dans le cadre d’une relation d’attachement et place l’individu
dans une grande dépendance vis-à-vis des contingences externes. Le risque
de développer des troubles psychopathologiques serait accru par la coïnci-
dence chez un individu de deux facteurs : la persistance de l’organisation
des systèmes comportementaux en une hiérarchie rigide, peu flexible, et
la tentative, en situation de stress, de regagner un sentiment de sécurité
interne en renonçant aux buts de l’attachement (proximité) en faveur de
ressources instrumentales. Le risque est majeur à l’adolescence où la pres-
sion vers l’autonomie fait courir le risque d’une renonciation prématurée
et inadaptée au soutien des figures principales d’attachement, au profit
d’autres systèmes de régulation encore immatures.
Dans le contexte de relations d’attachement anxieuses, le besoin de
mobiliser le caregiver va organiser de nombreux domaines du quotidien
(apprentissages, relations sociales…), alors que dans le cadre d’un attache-
ment sécure, le système d’attachement est sollicité uniquement en situa-
tion de stress. Une hiérarchie rigide, où l’attachement demeure au cœur de
la relation même dans les situations de faible stress, est conservée qui ne
permet pas l’épanouissement des autres systèmes motivationnels comme
le système affiliatif pour négocier les enjeux sociaux ou le système sexuel.

Impact de l’organisation de l’attachement


dans différents troubles
Rôle des patterns d’attachement
dans la psychopathologie
Organisation de l’attachement et santé mentale
L’organisation de l’attachement est progressivement apparue comme un
élément essentiel du développement comportemental et émotionnel à
l’adolescence. Un attachement sécure est associé à un devenir générale-
ment positif à l’adolescence  : niveaux plus élevés d’adaptation sociale et
de popularité auprès des pairs, meilleures capacités d’intimité dans les rela-
tions d’amitié et amoureuses, stratégies plus adaptées de coping, meilleure
perception de sa propre valeur (Allen et al, 2005 ; Scharf et al., 2004).
À l’inverse, on trouve chez les adolescents les plus perturbés (hospitali-
sés) une surreprésentation d’attachements insécures et d’états d’esprit non
résolus vis-à-vis de l’attachement (Wallis et Steel,  2001). Bien que la dés-
organisation paraisse constituer un facteur de vulnérabilité dans l’appari-
tion de troubles mentaux à l’adolescence, son impact semble actuellement
sous-estimé.
Psychopathologie à l’adolescence et attachement 223

Les stratégies d’attachement des individus préoccupés et évitants seraient


également associées à un moins bon fonctionnement psychosocial et à des
patterns différents de difficultés (Allen, 2008 ; Allen et al., 1996, 2002, 2008).
Les adolescents préoccupés rapportent davantage de symptômes dépressifs
et anxieux lors des périodes de transition (comme l’entrée au lycée), un
sentiment accru de solitude, et présentent des niveaux de stress et de délin-
quance à l’adolescence plus élevés (Allen 2002) ainsi qu’une association
plus fréquente à des violences intrafamiliales (Bakermans-Kranenburg et
Van IJzendoorn, 2009).
Les adolescents évitants présenteraient davantage de difficultés marquées
à rechercher de l’aide, un retrait important, une méfiance vis-à-vis de
l’entourage, une autosuffisance excessive et une réduction progressive des
stratégies sociales durant le passage à l’âge adulte. Cette organisation d’atta-
chement serait fréquemment associée aux troubles externalisés comme
l’abus de substances, les troubles des conduites, les symptômes alimentaires
(Bakermans-Kranenburg et Van Ijzendoorn, 2009). Ces symptômes peuvent
être appréhendés comme une stratégie de diversion de l’attention, pour les
autres comme pour eux-mêmes, des indices d’attachement.
Une publication récente (Dawson et al., 2014) apporte un éclairage inté-
ressant à divers titres sur cette question. Cette étude longitudinale évalue
la valeur prédictive d’une organisation de l’attachement insécure à l’adoles-
cence (préoccupé ou évitant) sur l’apparition de troubles du comportement
externalisés à l’âge adulte, évalués à la fois par les sujets mais également par
leurs proches. Dans un second temps, les stratégies de coping inadaptées
sont également évaluées ainsi que leur rôle potentiel de médiateur dans la
relation entre attachement insécure et futures conduites externalisées.
Cette cohorte de 184 adolescents, issus de la population générale, est
évaluée à 14 ans puis sept à huit années plus tard, avec leurs amis les plus
proches. L’évaluation de l’attachement est réalisée à l’aide de l’AAI. Un atta-
chement préoccupé ou évitant à l’âge de 14  ans est prédictif de troubles
du comportement externalisés huit ans plus tard (autoquestionnaires).
Cependant, seule la préoccupation est prédictive de troubles externalisés
dans les questionnaires des proches. Les stratégies de coping inadaptées
sont médiatrices uniquement de la relation entre évitement et compor-
tements externalisés autoévalués. La différence observée entre auto- et
hétéro-évaluation est interprétée de manière intéressante ; les adolescents
préoccupés qui se trouvent dans une hyperactivation constante de leur sys-
tème d’attachement mettraient en œuvre des troubles du comportement
dans une recherche de l’attention d’autrui. Ainsi, si l’on interroge les soi-
gnants, les adolescents hospitalisés préoccupés présentent davantage de
comportements de recherche d’attention négative, incluant un plus grand
degré de rébellion, de transgression des règles, et présentent fréquemment
un diagnostic de trouble de la personnalité caractérisé par une recherche
224 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

d’attention et une émotivité excessive (Zegers et al., 2008). En revanche, les


adolescents évitants ne recourraient pas pour les mêmes motifs aux troubles
du comportement. Ces adolescents ont un moindre support social et ne
peuvent s’appuyer sur leurs relations afin de gérer les facteurs de stress.
Les troubles du comportement surviendraient alors davantage comme un
moyen de régulation du stress et des émotions sans relation avec l’environ-
nement immédiat et passeraient davantage inaperçus de l’entourage.

Organisation de l’attachement, contexte environnemental


et santé mentale : une interaction pertinente
Le style d’attachement n’a cependant pas à lui seul une valeur prédictive
suffisante sur le risque en santé mentale. Il interagirait avec une large
gamme de facteurs psychosociaux et environnementaux pour prédire des
évolutions critiques. Par exemple, l’hyperactivation du système d’attache-
ment observée chez les adolescents préoccupés les conduit à être très sen-
sibles à leur environnement social. Un adolescent préoccupé exposé à un
environnement « confus » serait à risque de symptômes internalisés tels que
des idéations suicidaires accrues, des symptômes anxieux ou dépressifs. En
revanche, dans d’autres situations où ces manifestations sont ignorées du
fait de l’insensibilité ou de l’indisponibilité de l’environnement, ces mêmes
adolescents sont exposés à un risque accru de comportements externalisés
comme l’abus de substances, une sexualité précoce, des conduites délin-
quantes (Allen et al., 1998). Le système d’attachement, bien qu’en situation
d’hyperactivation problématique, demeure fonctionnel et, dans le cas de
rencontres positives, permet une évolution positive de l’adolescent avec un
devenir favorable (McElhaney et al., 2006).
Par exemple, le style de traitement des conflits par leurs amis jouerait
un rôle modérateur dans la relation entre attachement préoccupé et symp-
tômes dépressifs à l’adolescence (Chango et  al.,  2009). Les adolescents
préoccupés présentent une augmentation des symptômes dépressifs quand
leurs amis font preuve d’attaques très personnalisées, alors que ces mêmes
symptômes dépressifs décroissent quand leurs amis évitent les conflits. Ces
résultats suggèrent une sensibilité excessive des adolescents préoccupés aux
qualités de la relation avec les pairs qui pourrait nuancer les modalités ulté-
rieures de fonctionnement.
De plus, dans le cas de troubles externalisés, les comportements des care-
givers pourraient être en partie impliqués dans la relation existant entre
insécurité de l’attachement et psychopathologie. Les caregivers, trop pré­
occupés par leurs propres besoins d’attachement, manifestant une hos-
tilité importante envers leurs enfants ou inconsistants dans leurs réponses,
favoriseraient l’insécurité de l’attachement. Toutefois, dans le cas de
troubles externalisés, l’inadéquation de la base de sécurité apportée par
les caregivers pourrait également constituer un facteur de risque majeur du
Psychopathologie à l’adolescence et attachement 225

développement de ces troubles du fait de l’échec à assurer la protection de


l’adolescent dans son environnement en raison d’une faible supervision ou
du peu d’implication (Guttman-Steinmetz et Crowell, 2006).

Applications à différents troubles


Dépression à l’adolescence
Négociation des conflits
La dépression à l’adolescence peut être envisagée, sous l’angle de la théorie
de l’attachement, comme l’échec de l’adolescent à négocier auprès de ses
parents les tâches liées à l’autonomie tout en maintenant une proximité
et une intimité suffisantes pour assurer son sentiment de sécurité interne
(Diamond et Stern, 2003). La famille – les parents – doit être en mesure de
tolérer des niveaux de conflit modérés tandis que l’adolescent augmente ses
demandes d’autonomie. Ni les conflits extrêmes, ni leur absence ne facili-
tent cette tâche développementale. Comme durant l’enfance, la sécurité
de l’attachement repose sur la perception par l’adolescent de la possibilité
d’une communication ouverte avec son caregiver, l’accessibilité de ces figures
d’attachement, et de la possibilité pour ceux-ci d’apporter aide et réconfort
en cas de besoin. Mais, alors que la proximité physique est déterminante
pour le petit enfant, le développement des capacités cognitives à l’adoles-
cence fait du dialogue avec les parents un élément essentiel de négociation
de cette sécurité de l’attachement (Kobak et Duemmler, 1994).
Émotions négatives
En cas d’insécurité de l’attachement, l’adolescent manque de confiance
dans la stabilité de ses relations interpersonnelles et « protège » ses parents
de sa colère, de sa tristesse, inquiet qu’ils puissent être submergés et le
rejeter. Ces adolescents risquent de développer une mauvaise image d’eux-
mêmes qui les prédispose à la dépression (Kobak et  al.,  1991). Les expé-
riences de perte, négligences et abus constituent des expériences fréquentes
pour ces adolescents et entretiennent la construction de modèles inter-
nalisés de soi comme non dignes d’amour, et des autres comme indignes
de confiance. L’irritabilité, les conflits au quotidien, les conduites destruc-
tives contre eux-mêmes et les autres peuvent être alors entendus comme
l’expression de leur colère vis-à-vis de ces failles centrales de l’attachement
(Diamond et Stern, 2003). Par ailleurs, ces adolescents insécures ne sont pas
en mesure de se tourner vers les autres afin d’obtenir réconfort et soutien
dans les moments de détresse. Cette caractéristique les rend vulnérables à
une faible estime d’eux-mêmes, aux sentiments de désespoir, de solitude ;
elle majorerait le risque de passage à l’acte suicidaire. Ainsi, l’insécurité de
l’attachement (anxieux ou évitant) serait plus élevée chez les individus pré-
sentant des antécédents de passage à l’acte suicidaire (Lizardi et al., 2011).
Cette vulnérabilité aux tentatives de suicide pourrait être accrue du fait de
226 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

l’insécurité de l’attachement en raison de la faiblesse des liens sociaux et


des affects dépressifs, de la faible estime de soi en résultant. La faiblesse du
support social ne permet pas de l’utiliser afin de traverser les événements de
vie négatifs et stressants.
En population clinique, les adolescents avec des antécédents de passage
à l’acte suicidaire estiment avoir un plus faible attachement maternel et
paternel (Inventory of Parent and Peer Attachment), ainsi qu’une moindre
cohésion et adaptabilité familiale (Sheftall et  al.,  2013). Ils vivent aussi
plus d’expériences de confusion des rôles avec leur parent dont les capaci-
tés de caregiving sont souvent altérées (Obsuth et al., 2014). Les expériences
précoces de non-réponse de l’environnement aux besoins d’attachement
pourraient ainsi conduire à un sentiment de déconnexion vis-à-vis de
l’environnement  social, d’absence de support, facteurs de risque de pas-
sages à l’acte suicidaire. Ces adolescents seraient particulièrement à risque
de récidive de passages à l’acte suicidaire et pourraient bénéficier de thé-
rapies centrées sur les relations d’attachement comme l’Attachment-Based
Family Therapy (Diamond et al., 2010) (voir chapitre 24) visant à traiter ou
réduire cette insécurité au sein de la famille.
Les données de la littérature soulignent le rôle de médiateur de la régula-
tion émotionnelle entre qualité de l’attachement et dépression à l’adoles-
cence. Les stratégies d’hyperactivation en particulier sont régulièrement
identifiées comme médiatrices entre attachement anxieux et symptomato-
logie dépressive (Malik et al., 2014).

Rôle médiateur de schémas cognitifs précoces inadaptés


Dans cette hypothèse, la relation entre insécurité de l’attachement et psy-
chopathologie serait sous-tendue par des schémas cognitifs précoces ina-
daptés. Ainsi, Bosmans et al. (2010) mettent en évidence, dans une popula-
tion de 289 adolescents, le rôle médiateur de schémas de pensées inadaptés
(déconnexion/rejet, dirigé vers les autres c’est-à-dire un schéma défini par
un focus excessif sur les besoins des autres au détriment des siens propres)
dans la relation observée entre attachement anxieux et psychopathologie.
Ces schémas dysfonctionnels sont retrouvés comme médiateurs de la rela-
tion entre attachement insécure et dépression (Roelofs et al., 2011).

Phobie scolaire
La théorie de l’attachement apporte un éclairage pertinent sur la phobie
scolaire ou refus anxieux scolaire à l’adolescence.

Activation chronique du système d’attachement


Les enjeux développementaux de l’adolescence créent, en particulier dans
les familles à attachement ambivalent, « un état continu d’activation de sys-
tème d’attachement ; et donc augmentent l’impact de la relation parentale
insécure sur l’adolescent  » (Allen et Land,  1999). L’activation du système
Psychopathologie à l’adolescence et attachement 227

d’attachement chez l’adolescent se manifeste par des comportements bien


identifiés : incapacité à quitter la maison, agrippement physique au parent,
crainte qu’il arrive quelque chose aux parents ou à eux-mêmes s’ils sont
séparés, réassurance par la présence physique uniquement. Dans le même
temps, les systèmes motivationnels affiliatifs et sexuels – habituellement
activés et support de l’autonomisation au moment de l’adolescence – sont
inhibés. On retrouve souvent dans ces situations de phobie scolaire des
difficultés de socialisation (parfois bouc émissaire), des relations de « col-
lage » avec les pairs et peu d’expériences amoureuses (Mackey, 2003). Cette
insécurité empêche également l’activation du système exploratoire de
l’adolescent aussi bien vers la découverte de ses propres états émotionnels
et capacités cognitives que dans l’exploration de la relation à autrui, avec
une représentation assez hostile du monde extérieur.
Constellation familiale
Une confusion des rôles est souvent présente, et ce d’autant plus que les
limites intergénérationnelles sont floues. Cette confusion des rôles peut
se comprendre comme un contrôle actif de l’attention, du comportement
et surtout de l’état émotionnel des parents, fragilisés par le processus de
séparation-individuation de l’adolescence. Cette insécurité parentale
empêche alors la perception des émotions de l’adolescent et renforce la
difficulté à négocier les conflits avec eux (Allen et al., 1994). Enfin, l’adoles-
cent dont le système d’attachement est hyperactivé est plus rapidement
déstabilisé par des changements environnementaux (déménagement,
changement familial : départ de l’aîné, chômage, dépression d’un parent,
divorce, décès…) et développe plus d’anxiété dans les périodes de change-
ment et de transition (Kobak et Cole, 1995).
L’émergence du refus scolaire anxieux à l’adolescence pourrait s’envisager
comme la résultante de la conjonction d’une insécurité ou d’une désorgani-
sation de l’attachement, de facteurs de prédisposition (anxiété), de facteurs
environnementaux, dans le contexte de l’adolescence (elle-même source
d’insécurité pour certaines familles).

Comportements addictifs
L’adolescence apparaît comme un moment privilégié de l’expérimentation
de substances psychoactives, mais seule une minorité de ces adolescents
s’engagera à plus long terme dans des conduites d’abus ou de dépendance.
Ces conduites addictives ont été peu étudiées sous l’angle de la théorie
de l’attachement, alors que des concepts similaires comme la «  régula-
tion émotionnelle  » et les «  stratégies de coping» interviennent dans leur
compréhension (Belsky,  2002). L’abus de substances peut être envisagé
comme une « automédication vis-à-vis de la détresse émotionnelle » et une
tentative pour gérer « l’instabilité émotionnelle et le manque de contrôle »
associés à un pattern général de dysrégulation comportementale, cognitive
228 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

et affective (Schlinder et al., 2005). La théorie de l’attachement distingue


différents patterns d’attachement qui impliquent divers types de régulation
émotionnelle. La sécurité de l’attachement est retrouvée de manière majo-
ritaire dans les populations témoins, alors que l’insécurité de l’attachement
est constamment reliée aux consommations problématiques de substances
psychoactives. Globalement, le pattern évitant (avoidant/dismissing) semble
être largement prépondérant parmi les gros consommateurs de substances
psychoactives, et ce, dans la quasi-totalité des études ayant utilisé le modèle
d’Hazan et Shaver ou le modèle de Bartholomew (voir L’Attachement  :
approche théorique, chapitre 24) et de façon un peu plus mitigée dans celles
ayant utilisé l’AAI (pour revue, voir Schindler et al., 2005). Cette relation
semble d’autant plus forte qu’il existe un biais dans l’autoévaluation des
consommations de substances : les individus « évitants » ou « détachés »
ont tendance à minimiser leurs comportements problématiques et peuvent
avoir sous-évalué leur niveau de consommation (Crowell et al.,1999). Ceci
vient renforcer l’hypothèse selon laquelle les individus «  détachés  » ou
«  évitants  », qui excluent leurs affects, décrits comme autonomes et dis-
tants dans les relations interpersonnelles avec un manque de compétences
sociales, sont plus à risque de développer des troubles externalisés dont
font partie les conduites addictives. Le style d’attachement permettrait
selon certains (Schlinder et  al.,  2009) de différencier les consommateurs.
Les consommateurs d’héroïne, par exemple, se recruteraient davantage
parmi les sujets «  évitants-craintifs  »  ; l’héroïne serait utilisée comme un
substitut émotionnel face au manque de stratégies de coping; l’abus de can-
nabis recruterait préférentiellement des individus « détachés » et sécures, le
cannabis étant utilisé pour soutenir les stratégies existantes de désactivation
et de distanciation.
La complexité de l’influence de l’attachement sur la consommation
addictive est montrée par d’autres résultats qui pourraient a priori surpren-
dre  : il existe une corrélation positive entre la sécurité d’attachement et
la dimension occasionnelle de l’utilisation de substances dans des popu-
lations de jeunes adultes et d’adolescents (Cooper et  al., 1999  ; McNally
et al., 2003). On pourrait parler d’« expérimentations », à rapprocher des
conduites d’exploration particulièrement activées à l’adolescence  : l’équi-
libre attachement/exploration sécure chez de tels adolescents peut expli-
quer que cette consommation, de l’ordre de la découverte, reste ponctuelle
et ne va pas jusqu’à la mise en danger de soi. Cette consommation ne sem-
ble effectivement pas représenter un facteur de risque de développer des
conduites de dépendance.

Troubles des conduites alimentaires


Hypothèses théoriques
Les troubles du comportement alimentaire (TCA) touchent dans leur majo-
rité des jeunes filles et débutent au moment de l’adolescence. Les différents
Psychopathologie à l’adolescence et attachement 229

modèles de compréhension de ces troubles convergent vers l’hypothèse


d’une interaction entre des facteurs biologiques, psychologiques, envi-
ronnementaux et sociologiques. La régulation émotionnelle occupe une
place centrale dans cette approche. Les TCA peuvent ainsi être appréhen-
dés comme une modalité de régulation de l’équilibre psychique de l’indi-
vidu face aux menaces de séparation et de perte réactivées par les enjeux
de l’adolescence. Le recours au comportement survient quand les moyens
habituels de régulation – ressources internes du sujet et étayage sur les
figures d’attachement – se trouvent débordés. Cole-Detke et Kobak (1996)
suggèrent que ces jeunes filles pourraient tenter de contrôler leur monde à
travers le comportement alimentaire en dirigeant l’attention loin de leurs
propres sentiments de détresse, stratégie qui n’est pas sans évoquer une
stratégie évitante.

Études expérimentales
Cette hypothèse théorique n’est pas confirmée par les études expérimentales
actuelles. Si toutes retrouvent une surreprésentation des attachements insé-
cures et très peu d’attachements sécures (quel que soit le mode de mesure de
l’attachement), les résultats diffèrent sur les modalités d’insécurité prédo-
minantes, évitante/détachée ou préoccupée (Fonagy et al., 1996 ; Candelori
et Ciocca,  1998  ; Ramaccioti et  al.,  2001  ; Ward et  al.,  2000). Comment
interpréter cette absence de consensus  ? Différents facteurs peuvent être
pris en compte  : l’hétérogénéité des TCA (anorexie mentale, boulimie,
formes mixtes), la catégorisation choisie des « styles » ou « états d’esprit »
d’attachement qui prennent en compte ou non la désorganisation, la petite
taille des échantillons, l’hétérogénéité des mesures, avec une prédominance
des outils du courant psychosocial (Ward et al., 2000).

Style d’attachement et type de troubles du comportement


alimentaire
Deux études essaient de comprendre la nature des associations entre le type
de TCA et le type d’insécurité, mais elles donnent des résultats divergents.
Fonagy et  al. (1996) trouvent une nette prépondérance du style «  pré­
occupé » à l’AAI avec, dans la majorité des cas, un état d’esprit non résolu
vis-à-vis de l’attachement. Les patientes présentant un style d’attachement
« détaché » auraient en revanche une meilleure évolution en termes de fonc-
tionnement global. Les auteurs relèvent également chez les patientes un
haut degré d’idéalisation des parents et un faible score de fonction réflexive.
Candelori et al. (1998) s’intéressent quant à eux à une population d’adoles-
centes hospitalisées pour des TCA en les différenciant en fonction du type
de TCA. Les patientes anorexiques restrictives sont surreprésentées dans la
catégorie « détachée », et les boulimiques dans la catégorie « préoccupée ».
Les formes mixtes de TCA se trouvent également plus souvent dans le
groupe « préoccupé ».
230 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

Enfin, il semble exister une surreprésentation d’histoires familiales trau-


matiques quant à l’attachement avec, en particulier, des traumatismes ou
pertes non résolus chez les mères des patientes et des conflits familiaux
masqués entre les parents (Ringer et McKinsey-Crittenden, 2007).
Troubles du comportement
Les études ciblées sur les adolescents confirment l’existence d’un lien entre
styles d’attachement et troubles du comportement, en particulier de nature
antisociale, addictive et criminelle, avec une surreprésentation des atta-
chements évitants et de la désorganisation (Allen et al., 1996 ; Rosenstein
et Horowitz,  1996). La nature de ce lien est très complexe et différents
domaines sont impliqués, influencés par l’attachement : régulation émo-
tionnelle, attributions sociales, développement du sens moral et transmis-
sion transgénérationnelle de ces comportements (Guttman-Steinmetz et
Crowell, 2006).

Théorie cognitive des processus dissociatifs (au sens DSM) :


désorganisation de l’attachement
Modèle de Liotti
États dissociatifs
Le terme de « troubles dissociatifs » (Liotti, 1999) regroupe des troubles sans
cause primaire neuro-anatomique ni toxique, c’est-à-dire des troubles fonc-
tionnels dissociatifs. Il s’agit des syndromes associant mauvaise régulation
de l’impulsivité, difficultés interpersonnelles et expériences dissociatives
(dépersonnalisation avec ou sans attaque de panique, sentiments envahis-
sants de vide, amnésie, processus de pensée désorganisés).
Modèles multiples
La construction précoce de modèles internes opérants multiples dans le
cadre d’un attachement désorganisé fournit une base développementale à
l’hypothèse des «  MIOs multiples  », hypothèse souvent évoquée dans ce
type de troubles (Liotti, 1999).
Sous le terme de « modèles multiples », on décrit des représentations de
soi et de l’autre, au sein d’une relation unique, qui sont multiples et incom-
patibles et ne peuvent être intégrées en un seul modèle, complexe mais
cohérent. Elles s’originent dans un attachement précoce désorganisé. Il y a
toujours dans la genèse des modèles multiples une impossibilité d’échap-
per à l’émotion douloureuse et, à un niveau secondaire, une absence de
structures de signification (meaning structures) cohérentes qui pourraient
permettre l’assimilation de l’expérience. Le sujet n’a aucun moyen de faire
autrement face à de tels traumatismes dans ses relations d’attachement
précoces auxquels se rajoutent quasi systématiquement des traumatismes
relationnels ultérieurs : cette théorisation explique en partie les multiples
aspects transférentiels observés avec les sujets ayant une telle pathologie.
Les sujets, en raison des conséquences cognitives de leur attachement
Psychopathologie à l’adolescence et attachement 231

désorganisé précoce, sont enclins à construire les événements interper-


sonnels qui impliquent l’activation du système d’attachement selon les
différentes images de soi et de l’autre. Liotti (2004) fait l’hypothèse d’une
relation entre le développement de modèles internes opérants multiples et
incompatibles et un déficit métacognitif portant sur la fonction intégrative
de la mémoire, de la conscience et de l’identité : tout événement trauma-
tique risque de réactiver les représentations paradoxales internes de soi avec
l’autre. Dans cette théorisation, le rôle de la désorganisation de l’attache-
ment est compris comme un facteur de vulnérabilité pour le sujet au sein
d’autres facteurs de risque ou de protection (Carlson, 1998).
Modèle de Lyons-Ruth
Lyons-Ruth et al. (2006) enrichissent cette description par l’analyse fine des
processus dyadiques prédisposant au développement de cette vulnérabilité
à la dissociation. La capacité des figures d’attachement à moduler les affects
de crainte dans un dialogue ouvert avec l’enfant a un impact majeur sur le
développement à terme de symptômes dissociatifs. Lyons-Ruth et al. insis-
tent sur l’importance de ces interactions au quotidien et des réponses des
parents aux besoins de réconfort et de réassurance de leur enfant inter-
venant également dans le développement des capacités propres de l’enfant
à réguler son stress. Cette approche est complémentaire des théories autour
de l’impact de traumatismes dans le développement des troubles dissocia-
tifs. Elle permet de mieux comprendre pour quelles raisons certains indivi-
dus prédisposés par cette absence d’un dialogue partagé avec leurs parents
dans les situations de peur et de stress vont se trouver dans l’incapacité de
réagir autrement que par ces symptômes dissociatifs à un événement trau-
matique, reproduisant le silence et l’absence de possibilité d’un dialogue
émotionnel des premières interactions.
L’élaboration d’un instrument d’évaluation de la collaboration dans la
dyade parent-adolescent apporte un éclairage précieux et rigoureux des
relations d’attachement à l’adolescence et de la continuité avec les troubles
de l’interaction dans l’enfance. Les formes de comportements désorgani-
sés (désorientés, punitifs, inversion des rôles) définies par cet instrument
d’observation et d’évaluation de la relation parent-adolescent apportent
des éléments soutenant l’hypothèse d’une association entre ces comporte-
ments désorganisants et un moins bon devenir dans de multiples domaines
à l’adolescence : conflits et abus dans les relations amoureuses, niveau de
psychopathologie (symptômes dépressifs, dissociatifs et morbidité psychia-
trique en général) (Obsuth et al., 2014).

Conclusion
Si l’insécurité de l’attachement est un facteur de risque en santé mentale,
elle ne constitue pas un facteur explicatif suffisant aux troubles mentaux
232 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

avérés à l’adolescence, en dehors de situations très particulières. La théorie


de l’attachement apporte cependant un éclairage nouveau à la psychopa-
thologie de l’adolescent en insistant sur la dimension contextuelle et rela-
tionnelle de la symptomatologie et sur le sens que peuvent prendre certains
comportements dans une perspective dimensionnelle et non plus syndro-
mique. Ces comportements traduisent la perte du sentiment de sécurité
dans l’attachement ou dans l’exploration.

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17 Psychopathologie
de l’adulte et attachement

Christine Genet, Fabienne Perdereau,


Claire Lamas, Isabelle Duquesnoy

Bowlby a souligné très tôt les implications psychopathologiques des dys-


fonctionnements plus ou moins précoces de l’attachement. En 1942, il
a proposé dans son premier livre Personnalité et maladie mentale un lien
entre la perte parentale précoce et les problèmes de santé mentale. Dans la
mesure où le vécu de sécurité, un des objectifs du système d’attachement,
est aussi un des régulateurs de l’expérience émotionnelle et des modalités
relationnelles interpersonnelles, le système d’attachement est sollicité par
de nombreux troubles mentaux (Fonagy et  al.,  2000). Dans la psychopa-
thologie de l’adulte, il intervient comme facteur de vulnérabilité ou de
résilience. L’influence des relations d’attachement sur la santé mentale peut
se manifester de manière différente. La rupture ou la cassure des liens d’atta-
chement peut constituer en elle-même une cause de perturbation (Bolwby
1951, 1954). L’internalisation de patterns d’attachement précoces perturbés
peut infiltrer les relations ultérieures et rendre la personne à la fois plus
exposée et plus vulnérable au stress. Enfin, la perception actuelle des rela-
tions par un sujet et l’usage qu’il fait de ces relations peut le rendre plus ou
moins vulnérable aux effondrements face à l’adversité (Holmes, 1993). Les
relations d’attachement et leurs difficultés peuvent également influencer la
qualité des réponses aux soins (Fonagy et al., 1996).
Même si l’insécurité de l’attachement ou sa non-organisation se situe la
plupart du temps dans un registre adaptatif et non pathologique, elle res-
treint l’individu dans la flexibilité de ses réponses émotionnelles face aux
événements de la vie et entrave sa capacité à pouvoir solliciter et profiter
d’une aide apportée par autrui. Les stratégies d’interaction et de compré-
hension de l’environnement sont souvent rigides et peuvent devenir ina-
déquates, favorisant ainsi un certain nombre de symptômes. Il est encore
difficile d’expliquer les mécanismes par lesquels les attachements insécures
peuvent conduire à des pathologies très différentes et comment ils peuvent
favoriser le déploiement de symptômes différents selon les personnes (la
question des trajectoires différentes).
Après avoir abordé les liens entre l’attachement et les troubles mentaux
(anxio-dépressifs, addictions, troubles psychotiques) ainsi que ses rapports
avec les traumas et les troubles de la personnalité, nous décrirons un

L’attachement : approche clinique et thérapeutique


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238 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

exemple de modèle transdiagnostique qui peut expliciter comment un


attachement non sécure peut influencer le développement de troubles psy-
chopathologiques chez l’adulte.

Apport de la théorie de l’attachement


aux troubles anxio-dépressifs
Troubles dépressifs
Études « historiques »
Bowlby suggère, dès 1980, que trois types de circonstances sont plus à risque
d’être associés au développement ultérieur d’une dépression : la mort d’un
parent pendant l’enfance, l’impossibilité pour l’enfant de développer avec
ses figures parentales une relation sécure et par conséquent un modèle de
soi de bonne qualité, la présence de parents indisponibles. On a alors souli-
gné les ponts entre cette théorie et celle de Seligman (1975) sur l’impuis-
sance apprise.
Harris et Bifulco (1990, 1991) intègrent ces données dans un modèle
étiologique plurifactoriel de la dépression. Parmi les expériences de perte
identifiées comme agent provoquant et comme facteur de vulnérabilité
d’un épisode dépressif à l’âge adulte, deux concernent la théorie de l’atta-
chement : l’absence de relation de confiance avec le partenaire et la perte de
la mère avant l’âge de 11  ans. L’étude du processus selon lequel la perte
de la mère pendant l’enfance est liée à la dépression chez l’adulte prend en
compte la nature de la perte (décès, séparation) et l’adéquation ainsi que la
continuité des soins que l’enfant reçoit après cette perte (Harris et al., 1990).
Parkes (1991), dans son étude rétrospective sur des sujets venus consulter
pour des troubles survenus a priori à la suite d’un deuil, définit deux types
de vulnérabilités liées à l’enfance des sujets. L’« inquiétude apprise » prédis-
pose aux troubles anxieux et l’« impuissance apprise » aux troubles dépres-
sifs. L’auteur a isolé chez l’enfant des facteurs prédictifs de l’état d’impuis-
sance : la perte d’un parent avant l’âge de 17 ans, des parents indisponibles
ou moquants et rejetants. Les facteurs prédictifs d’anxiété seraient plus le
fait d’avoir des parents anxieux et en conflit. Il suggère donc que les patterns
d’attachement formés pendant l’enfance colorent les liens entre adultes et
influencent alors indirectement les réactions à la perte et à la rupture de
ces liens.
Études plus récentes
Dozier et al. (1999) évoquent l’impact de la qualité de l’attachement aux
figures parentales, des événements et des expériences survenues au cours de
la vie et de l’état d’esprit actuel par rapport à l’attachement au cours de la
dépression. Il semble qu’il existe un lien entre insécurité de l’attachement
Psychopathologie de l’adulte et attachement 239

(quel que soit le type de mesure choisi) et une vulnérabilité accrue des sujets
adultes aux troubles dépressifs, quel qu’en soit le type : dépressions dysthy-
miques, trouble dépressif majeur, troubles bipolaires de type I (Bifulco et al.,
2002a ; Marazziti et al., 2007 ; Moriss et al., 2009 ; Harnic et al., 2014 ; West et
George,  2002) en population clinique comme non clinique (Ein-Dor
et al., 2015). Dans une méta-analyse portant sur les études utilisant l’AAI,
Bakermans-Kranenburg et  al. (2009) confirment le lien entre état d’esprit
non sécure (mêlant détachés et préoccupés) et dépression. Cette hétéro-
généité pourrait s’expliquer par le polymorphisme de la symptomatologie
des troubles dépressifs. La trajectoire développementale de la dépression
évaluée dans l’étude de Minnesota de 1975 (Sroufe,  2005) corrobore les
conclusions des études croisées concernant les liens d’attachement et la
dépression : les styles d’attachement anxieux-résistants et évitants sont liés
à la dépression à l’adolescence (Ein-Dor et al., 2015).
D’autres études ont montré que les attachements insécures chez les
adultes augmentent de façon notable le risque de dépression entre un mois
et deux ans (Ein-Dor et al., 2015). Les attachements insécures sont associés à
des facteurs de vulnérabilité concernant la dépression, comme les relations
avec les proches, l’estime de soi et l’adversité vécue dans l’enfance (Bifulco
et  al.,  2002b). Les événements adverses de l’enfance et leur signification
dans l’histoire du sujet, l’existence de facteurs génétiques impactent la
survenue d’épisodes dépressifs à l’âge adulte (Ruter et Sroufe,  2000). Une
étude longitudinale de Wei et al. (2004) concernant des étudiants de pre-
mière année de faculté montre l’impact de l’attachement insécure sur le
sentiment de solitude et de dépression. Celui-ci est modulé par le manque
de support social en ce qui concerne l’attachement anxieux, alors qu’il est
modulé par l’inconfort du dévoilement en ce qui concerne l’attachement
évitant. D’autres études montrent également un lien entre dépression,
styles d’attachement et croyances cognitives négatives : baisse de l’estime
de soi (Roberts et Gotlib, 1996), style cognitif négatif (Safford et al., 2004),
ruminations (Burnette et  al., 2006, 2009  ; Kim et Oh,  2009), perfection-
nisme désadapté (Wei et  al.,  2004), ouvrant la possibilité d’applications
thérapeutiques intégrant la dimension attachementiste dans les stratégies
de soin.

Troubles anxieux
Toutes les formes d’anxiété seraient, d’après Bowlby, en relation avec
l’attente de disponibilité de la figure d’attachement. Les troubles anxieux,
bien que très hétérogènes, sont remarquables par le lien établi entre l’atta-
chement de l’enfant, qualifié de résistant, et le développement de troubles
anxieux à l’adolescence (Warren et al., 1999). L’agoraphobie a été le premier
trouble anxieux étudié à la lumière de la théorie de l’attachement. Au-delà
240 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

de ses traits comportementaux (évitement de la solitude, situations de


détresse dans les lieux où l’accès rapide à un lieu familier et sûr est impos-
sible), on isole des éléments singuliers : on retrouve fréquemment, dans les
événements de vie précédant le début des troubles des situations de perte
ou de séparation, impliquant un changement dans les relations du sujet,
celui-ci étant « aveugle » au sens de ses émotions (ses symptômes sont liés à
une maladie indépendante de sa vie interpersonnelle et de ses expériences).
Bowlby (1973) a mis en évidence trois caractéristiques : l’inversion du rôle
parental où l’agoraphobe est recruté pour soulager l’anxiété de séparation
du parent, ses propres craintes que quelque chose de terrible n’arrive au
parent quand il est loin, et sa crainte que quelque chose de terrible ne lui
arrive quand il est loin de la protection de ses parents. Un attachement insé-
cure, construit pendant l’enfance et conduisant à l’utilisation de l’exclu-
sion défensive comme protection face au conflit insoluble pour le sujet
entre la satisfaction de ses besoins d’attachement et les réponses de son
environnement, semble jouer un rôle de vulnérabilité aux troubles (Liotti,
1991). Des études plus récentes se sont particulièrement intéressées à
l’anxiété généralisée et à la phobie sociale et ont montré le lien entre les
indicateurs d’attachement anxieux et ces troubles (Cassidy et al., 2009). Les
attachements insécures aboutissent à des dysfonctionnements cognitifs qui
peuvent exacerber les réactions de peur et aux stress (attachement anxieux)
ou émousser le potentiel anxiogène de la détresse (attachement évitant),
qui font partie du tableau des troubles anxieux. Des études longitudinales
supplémentaires permettraient d’affiner la part des attachements anxieux et
évitants dans ces troubles (Ein-Dor et al., 2015).
Dans la phobie sociale ou l’anxiété sociale, les études montrent un lien
entre les indicateurs d’attachement anxieux et les troubles anxieux (Cassidy
et  al.,  2009), entre les troubles anxieux et l’état irrésolu à l’AAI (Fonagy,
1996), ainsi qu’entre les modèles internes opérants (MIO) qui guident les
croyances et les attentes quant aux relations sociales (Eng et  al., 2001  ;
Vertue, 2003).

Attachement et troubles liés au trauma


Attachement et troubles dissociatifs
Il s’agit de troubles dans lesquels il existe une dissociation des différentes
parties du self qui sont normalement intégrées. Le DSM-IV décrit les disso-
ciations de l’identité (troubles dissociatifs de l’identité, fugues dissociatives),
de la mémoire (amnésies dissociatives), et de la conscience (dépersonnali-
sation). Le trouble dissociatif (TD) de l’adulte s’inscrit dans l’évolution de
l’attachement désorganisé de l’enfant (Liotti, 2005), résultant d’interactions
répétées avec un parent au comportement effrayant/effrayé (Lyons-Ruth,
2006). Ce type d’interactions génère chez l’enfant un conflit non résolu et
Psychopathologie de l’adulte et attachement 241

une « peur sans solution » (modèle de Main et Hesse, 1990). Liotti évoque
la désorganisation de l’attachement comme trauma relationnel précoce et
comme type de processus dissociatif (Liotti 2004  ; Liotti et  al., 2008). Il
considère en effet la désorganisation chez l’enfant comme un précurseur
du trouble dissociatif. Les enfants abusés, les enfants de caregiver ayant un
état d’esprit quant à l’attachement non résolu par rapport à un trauma,
présentent souvent des signes d’effondrement des stratégies d’attachement
avec des signes de dissociation mineure dans la situation étrange, similaires
à celui des états dissociatifs de l’adulte (Liotti, 2004). Les enfants ayant vécu
des expériences précoces de « Peur sans solution » développent des modèles
multiples incompatibles de soi et de l’autre qu’ils ne peuvent pas intégrer
du fait de leur immaturité (modèles ségrégés). Ils vont donc construire des
relations d’attachement associées à des représentations variables d’eux-
mêmes et de leur figure d’attachement (FA), oscillant dans un «  triangle
dramatique » (Liotti, 2004) : persécuteur, sauveur, victime.
Ces expériences traumatiques d’attachement précoces altèrent la théo-
rie de l’esprit, l’activité réflexive et la mentalisation (Fonagy et al., 1996).
Elles constituent un obstacle à l’intégration consciente des états mentaux
désagrégés et favorisent la survenue de troubles de la personnalité border-
line (BPD) et d’états dissociatifs. Cette dynamique constitue un véritable
modèle attachementiste des troubles liés au trauma  : TD, BPD et PTSD
(Liotti, 2004).
L’étude longitudinale de Waters et al. (2000) met en évidence une rela-
tion significative entre la désorganisation et la symptomatologie dissocia-
tive évaluée par les enseignants du primaire au lycée. On retrouve 35 % de
désorganisés à 12 mois, 43 % à 18 mois. La désorganisation à la situation
étrange est prédictive d’une symptomatologie dissociative plus fréquente à
19 ans et chez l’adulte. On ne retrouve pas de relation entre désorganisation
et variables évaluant une vulnérabilité endogène. L’étude longitudinale de
Lyons-Ruth et al. (2005) concerne le suivi de 56 adolescents avec évalua-
tion à la situation étrange entre 12 et 18 mois, échelles d’expériences dis-
sociatives, qualité de la communication affective avec les parents, qualité
des soins, psychopathologie des parents, histoire de maltraitance. Parmi les
indicateurs pertinents de symptômes dissociatifs chez les adolescents, on
retrouve la désorganisation à la situation étrange avec la mère, les ruptures
de la communication émotionnelle avec elle, et la négligence maternelle.
Les expériences infantiles ont un lien avec la dissociation chez l’adulte  :
chez deux tiers des adultes avec un TD, la mère avait perdu un proche
moins de deux ans après la naissance de son enfant (Liotti,  2004). Main
et Hesse (1990) mettent en évidence un risque d’abus ultérieur plus élevé
chez les enfants désorganisés dont les caregivers, du fait de leur état d’esprit
non résolu, adoptent des comportements effrayants/effrayés et se mon-
trent menaçants ou non protecteurs. Les enfants qui ont un attachement
242 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

désorganisé et sont ensuite abusés pourraient être particulièrement suscep-


tibles de développer un TD (Liotti, 2004).
Toutefois, il existe des adultes présentant des TD qui n’ont pas d’anté-
cédents de trauma (Lyons-Ruth, 2006). Toutes les victimes de trauma ne
présentent pas de TD. Les facteurs familiaux jouent aussi un rôle dans
l’étiologie du TD : comportement incohérent des parents, discipline exces-
sive, niveau de risque familial, dissociation chez les parents. Liotti (2006)
s’est intéressé aux contextes interpersonnels qui peuvent faire apparaître la
dissociation : les pertes et séparations actuelles ou prévues des FA, la créa-
tion de nouveaux liens d’attachement, le manque de réponses appropriées
apaisantes à tout type de facteur de stress, dont les stress traumatiques, les
expériences de la vie qui invalident les stratégies défensives fondées sur
un caregiving compulsif ou une compétition compulsive pour la réussite
sociale. Les symptômes dissociatifs peuvent survenir, non pas en réaction
aux expériences traumatiques en tant que telles, mais à travers le filtre
déformé des MIO désorganisés, ségrégés et multiples qui surgissent chaque
fois que la douleur mentale active le système d’attachement (Liotti, 2006).
Le risque de TD varie en fonction de l’évolution de la désorganisation. Trois
trajectoires sont possibles :
1. désorganisation, pas de nouveaux traumas, choix de l’un des MIO des
relations d’attachement et développement en accord avec ce modèle, posi-
tif ou négatif ;
2. désorganisation, pas de nouveaux traumas, persistance d’incohérences et
de contradictions dans les interactions parents-enfant, dissociation dans les
situations de stress extrême ;
3. désorganisation, nouveaux traumas, renforcement des MOI contradic-
toires et non intégrés, risque majeur de TD (Liotti 2004).

Syndrome de stress post-traumatique


Confrontées au même événement traumatique (guerre, accident, catas-
trophe naturelle…), certaines personnes ont la capacité de mobiliser des res-
sources internes et externes qui leur permettent d’échapper à des séquelles
psychiques importantes, alors que d’autres sont amenées à souffrir, parfois
de manière durable, des suites de ce traumatisme. Cette souffrance s’orga-
nise le plus souvent sous la forme d’un PTSD. Selon le DSM-V, ce trouble
comporte des symptômes d’intrusion (comme la reviviscence de la scène
traumatique), des symptômes d’évitement, d’émoussement (retrait social),
des altérations négatives persistantes dans les cognitions et l’humeur, ainsi
que des symptômes neurovégétatifs (troubles du sommeil).
Or, en cas d’expérience traumatique, le système de défense/alarme
(combat/fuite/figement) est fortement mobilisé (Cantor, 2005), entraînant
également l’activation du système d’attachement, avec recherche d’aide de
Psychopathologie de l’adulte et attachement 243

la  part de la FA (Liotti,  2004). Ces systèmes sont désactivés quand l’évé-
nement  traumatique prend fin. Les symptômes du PTSD traduisent la
persistance de cette double activation. En cas de traumas cumulés, les sys-
tèmes de défense et d’attachement sont hyperactivés durablement, favori-
sant l’apparition d’un PTSD complexe, avec un sous-type « avec symptômes
dissociatifs  », qui renvoie au modèle attachementiste des troubles liés au
trauma, en lien avec la personnalité borderline et la dissociation (Liotti, 2004).
La sécurité de l’attachement ferait partie des éléments protecteurs du
développement d’un tel trouble. Les sujets sécures sont mieux équipés pour
assurer la résolution de l’expérience traumatisante. En effet, l’attachement
anxieux faciliterait la reviviscence de l’expérience traumatique ainsi que
les sentiments de n’être ni entendu ni aidé dans sa souffrance, même en
condition de stress moyen, alors que l’attachement évitant prédisposerait à
dénier le trauma et à majorer les symptômes d’émoussement et d’évitement
(Mikulincer et Shaver, 2007) et serait lié à des conditions de stress prolongé
ou extrême (Ein-Dor, 2015). Arikan et  al. (2015) et Tedeschi et Calhoun
(2004) montrent comment la qualité de l’attachement, son impact sur la
régulation émotionnelle du trauma et la tonalité des processus cognitifs peu-
vent faire glisser du PTSD à la reprise de développement post-traumatique,
expérience d’un changement positif après l’adversité.

Personnalité borderline
Les travaux concernant les liens entre états limites et attachement suivent
plusieurs voies simultanées. Ils ont été favorisés par le repérage au sein
de la symptomatologie des personnalités limites de symptômes particu-
lièrement pertinents pour la théorie de l’attachement (West et al., 1993).
Trois des critères principaux du DSM-IV sont en rapport avec un mode
de relations interpersonnelles instables et intenses  : efforts effrénés pour
éviter les abandons réels ou imaginaires, instabilité marquée et persistante
de l’image ou notion de soi, instabilité affective. De même, on a vite remar-
qué les similitudes entre certaines des caractéristiques de fonctionnement
des patterns ambivalents/préoccupés et le fonctionnement observé chez les
états limites  : vérifier la proximité, envoyer les signaux de recherche de
contact et d’attention, rechercher l’aide pour ne pas s’en servir, s’accrocher
à l’autre.
Les études sur les antécédents des sujets états limites montrent de
manière quasi consensuelle la fréquence significativement plus élevée
d’expériences traumatiques (Paris et  al.,  1993)  : les abus sexuels précoces
(Ogata et al., 1990), la négligence émotionnelle (Patrick et al., 1994) et les
séparations prolongées avec la figure d’attachement (Zanarini et al., 1989)
semblent jouer un rôle dans le développement et la sévérité des troubles
limites de la personnalité. Liotti et Pasquini (2000) concluent que les
244 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

expériences traumatiques précoces et un deuil chez la figure d’attachement


dans les deux années entourant la naissance du sujet sont des facteurs de
risque indépendants de développer un trouble limite de la personnalité.
Rappelons le modèle de Liotti reliant traumas dans l’enfance, MIO ségré-
gés, désorganisation de l’attachement dans un environnement nocif pour
l’enfant et évolution vers une personnalité borderline (BPD).
Il existerait une susceptibilité génétique se traduisant par une sensibilité
biologique au contexte variable d’un enfant à l’autre. La modulation géné-
tique de la réponse au stress, de la régulation de l’anxiété, du tempérament
et de l’affiliation affectent directement le système d’attachement, favorisant
ou non la désorganisation de l’attachement et augmentant ou non le risque
de psychopathologie (Steel et Siever, 2010).
En étudiant les styles d’attachement, West et Keller (1994) isolent quatre
critères reliés au trouble limite de la personnalité : peur de la perte, recherche
d’une base de sécurité, recherche compulsive de soins, et retrait coléreux.
Ces deux derniers représentent, d’après les auteurs, les styles défensifs
utilisés contre un attachement insécure anxieux. Une étude longitudinale
sur dix ans de Lois et al. (2010), portant sur 295 patients (249 à dix ans)
confirme la stabilité de critères en rapport avec l’intolérance à la solitude,
la peur de l’abandon, et le conflit autour de la dépendance et des relations
de soin.
Les études portant sur l’état d’esprit par rapport à l’attachement (à partir
de l’AAI) retrouvent plus fréquemment la catégorie préoccupée et non
résolue (Fonagy et  al., 1996  ; Bakermans-Kranenburg et  al., 2009) qu’en
population non clinique, et quand la distribution à quatre catégories est
utilisée, l’attachement non résolu est aussi significativement surreprésenté
comparé à la distribution en population non clinique. La combinaison des
deux catégories d’état d’esprit quant à l’attachement dans les groupes BPD
apparaît spécifique à ce trouble, d’où l’hypothèse que le BPD pourrait être lié
à un trouble de l’attachement caractérisé par un dilemme autour de la peur
et des besoins d’attachement ainsi que des distorsions représentationnelles
de soi et des autres (Lois et al., 2009). Fonagy et al. (2000) montrent aussi
chez les sujets souffrant d’un trouble limite une réduction impressionnante
de leurs capacités réflexives (Bateman et Fonagy, 2004 ; Fossati et al., 2011).
Les auteurs font une double proposition : les individus qui ont expérimenté
des traumatismes précoces peuvent très tôt inhiber de manière défensive
leur capacité de mentalisation. Certaines caractéristiques du trouble de la
personnalité sont liées à cette inhibition : les relations intimes sont particu-
lièrement dangereuses car elles réveillent des modèles précoces. Un certain
nombre d’auteurs traduisent ainsi l’état limite comme en partie expliqué par
un ensemble de stratégies de maximisation du système d’attachement asso-
cié à l’expérience irrésolue d’abus (Fonagy et al., 2000 ; Dozier et al., 1999).
Psychopathologie de l’adulte et attachement 245

Théorie de l’attachement et troubles addictifs


Conduites addictives
Les conduites addictives, comme l’ensemble des troubles psycho­
pathologiques, sont associées à un attachement insécure (Mikulincer et
Shaver, 2007 ; Schlinder et al., 2005, 2009). La faible occurrence des atta-
chements sécures parmi les consommateurs de drogues suggère que la
sécurité de l’attachement constitue une forme de protection vis-à-vis de
ces conduites.

Conduites addictives et styles d’attachement


Certaines études ont exploré la relation entre conduites addictives en
général et des patterns spécifiques d’attachement insécure. Les études
utilisant l’AAI retrouvent des résultats peu reproductibles avec princi-
palement des représentations évitantes (Allen et  al.,  1996), évitantes et
préoccupées (Rosenstein et Horowitz, 1996), préoccupées et non résolues
(Fonagy et  al.,  1996), et irrésolues (Riggs et Jacobvitz,  2002). Les études
procédant à l’aide d’autoquestionnaires retrouvent principalement un lien
avec un style d’attachement évitant (Finzi-Dottan et al., 2003 ; Mickelson
et al., 1997) ou un pattern évitant craintif (Schlinder et al., 2005), qui sont
assez proches.
Empiriquement, le lien le mieux documenté est celui entre abus de sub­
stances et attachement craintif évitant. Ce concept d’attachement craintif
évitant est développé par Bartholomew (voir L’Attachement  : approche
théorique). Shaver et Mikulincer (2002) soulignent la différence entre « évi-
tant » et « craintif évitant » ; alors que l’attachement évitant implique un
fonctionnement adéquat de stratégies de désactivation et d’inhibition des
indices de peur et des besoins d’attachement, l’évitement craintif pour-
rait impliquer le collapsus de ces stratégies dans des conditions de stress
extrêmes. Les individus évitants craintifs veulent être proches des figures
d’attachement mais se sentent simultanément incapables de leur faire
confiance et de compter sur elles. Cela sollicite l’activation permanente du
système d’attachement alors que les stratégies comportementales suggèrent
la désactivation. Les individus craintifs semblent percevoir la détresse liée
à l’attachement de la manière dont le font les individus préoccupés, si ce
n’est qu’ils ne voient pas la recherche de proximité comme solution et
n’adoptent pas une stratégie d’hyperactivation. Ils ne semblent pas avoir
de stratégies d’attachement pour gérer la détresse émotionnelle. Quand ces
individus ont réalisé qu’ils sont capables de « soigner » leur détresse, l’abus
de substances deviendrait une manière attractive de gérer la détresse émo-
tionnelle (Schlinder et al., 2009).
246 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

Styles d’attachement et types d’addiction


Hypothèses théoriques
Les substances psychoactives ont des effets communs. Elles stimulent les
circuits de récompense, ont un impact sur les états affectifs et le niveau
d’activation physiologique et sont potentiellement addictives. Mais il existe
une grande variété de substances que l’on peut différencier. Les substances
sédatives (alcools, opioïdes, cannabis, benzodiazépines) conduisent à une
désactivation physiologique et émotionnelle, à une inhibition des processus
cognitifs et à un retrait social dont les effets de désactivation et retrait pour-
raient être recherchés par les individus évitants. Les substances stimulantes
(cocaïne, amphétamines, ecstasy) activent les processus cognitifs, affectifs
et physiologiques, conduisant à des distorsions dans la perception de la réa-
lité. Les consommateurs perçoivent de manière subjective une facilitation
des rapports sociaux, mais l’abus prolongé conduit à un retrait social. Les
stimulants pourraient être plus attractifs pour les individus préoccupés avec
des stratégies d’hyperactivation et de recherche de proximité (Schlinder
et al., 2009).
Études expérimentales
Molnar et al. (2010) démontrent que les attachements anxieux rendent plus
vulnérables aux conséquences de l’abus d’alcool, soulignant l’importance
des styles d’attachement comme facteur de risque vis-à-vis de l’abus d’alcool
et de ses conséquences. Une étude de Thorberg (2011) montre un lien inté-
ressant entre attachement anxieux, alexithymie et alcoolisations compul-
sives (craving). Toutefois, aucune étude ne compare les différents  abus de
substances. Seules quelques études mentionnent les substances utilisées –
uniquement alcool et héroïne. Les résultats pour l’alcool sont peu repro-
ductibles, et pour l’héroïne, en faveur d’un profil évitant craintif. Schlinder
et al. (2009) réalisent une étude intéressante au sens où ils retrouvent des
représentations d’attachement différentes selon les substances consom-
mées avec des héroïnomanes évitants craintifs, des abuseurs de cannabis
évitants et sécures, et des contrôles sécures. Les groupes diffèrent également
en fonction de leur fonctionnement global, meilleur pour les consomma-
teurs de cannabis que pour les héroïnomanes.

Troubles des conduites alimentaires


Les résultats des études étudiant les liens entre attachement et TCA dif-
fèrent, mais les comparaisons sont rendues difficiles par des différences
méthodologiques.
En population générale, les travaux (Evans et Wertheim, 1998  ; Sharpe
et al., 1998) montrent un lien entre un attachement non sécure et les pré­
occupations concernant le poids ou l’alimentation ainsi qu’une faible
estime de soi.
Psychopathologie de l’adulte et attachement 247

En population clinique, certaines études ont utilisé l’AAI (Fonagy et al.,


1996 ; Candelori et Ciocca, 1998 ; Ramacciotti et al., 2001). Les tailles des
échantillons sont assez faibles pour chacune d’entre elles et fort inhomo-
gènes, mêlant hommes et femmes aux pathologies variées  : anorexie res-
trictive ou purgative, boulimie purgative ou non, et TCA non spécifique.
Ces travaux mettent en évidence une forte proportion de patients ayant un
état d’esprit vis-à-vis de l’attachement actuellement non sécure sans que
l’on puisse conclure au vu des effectifs à la prépondérance d’un style d’atta-
chement pour un type de trouble.
D’autres études utilisent des outils de mesure du courant psychosocial sur
des échantillons de taille plus élevée et trouvent une surreprésentation des
traits de type anxieux et évitant chez les anorexiques comme chez les bouli-
miques (Ward et al., 2000a et b ; Tereno et al., 2008). Le niveau d’insécurité
serait lié à l’intensité de l’insatisfaction concernant l’image du corps ainsi
qu’au niveau d’anxiété, que ce soit chez les anorexiques ou les boulimiques
(Troisi et al., 2006).
Les sujets souffrant de TCA ont donc très majoritairement un attache-
ment non sécure, sans qu’une relation soit établie entre les différentes
symptomatologies et les catégories d’attachement. Des études prospectives
commencent également à s’intéresser à la valeur prédictive et à l’impact
des stratégies thérapeutiques en fonction du pattern d’attachement. Ainsi,
Tasca et al. (2004) ont étudié la compliance aux soins de patients adultes
souffrant d’anorexie restrictive ou purgative. Les scores élevés d’évitement
sont corrélés avec une fin des soins prématurée chez les sujets atteints
d’anorexie purgative, mais pas chez les sujets atteints d’anorexie restrictive.
Zackrisson et Skarderu (2010), dans une revue de littérature concernant
l’attachement et les TCA, proposent cinq hypothèses théoriques : 1) les TCA
seraient l’expression directe de patterns d’attachement ; 2) les TCA auraient
une fonction de recherche de proximité  ; 3) il y aurait une transmission
intergénérationnelle de mère à fille  ; 4) le système familial exercerait un
rôle souterrain (qui reste à définir) ; 5) l’influence de l’attachement serait
indirecte, opérant à travers une troisième variable comme la régulation des
affects (à explorer).

Troubles psychotiques
Les troubles psychotiques, dans leur lien avec la problématique d’attache-
ment, ont donné lieu à moins d’études que les autres troubles psychopatho-
logiques. Cet intérêt modéré et plus tardif est probablement lié à plusieurs
facteurs. Tout d’abord, dans les hypothèses étiologiques de ces troubles,
le poids des facteurs généticobiologiques est important, incitant plus aux
recherches dans ce type de domaines. Ensuite, devant les dysfonctionne-
ments cognitifs auxquels ils sont liés, la pathologie psychotique interroge la
248 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

pertinence des outils d’évaluation de l’attachement, classiquement utilisés


dans des populations non cliniques. Ainsi, dans une transcription issue
de l’AAI, la présence de troubles du cours de la pensée ou des croyances
déréelles (concernant une personne décédée par exemple) peut amener à
considérer l’état d’esprit évalué comme « non résolu », alors que les troubles
du cours de la pensée et la conviction délirante font partie intégrante du
tableau clinique classique de la schizophrénie (Berry et al., 2007a). Berry a
justement élaboré un instrument de mesure de l’attachement spécifique-
ment destiné aux adultes atteints de troubles psychotiques.
L’AAI a cependant été utilisée dans ce type de population clinique avec
les travaux pionniers de l’équipe de Dozier et al. (1999, 2001). Ils ont mon-
tré un niveau d’insécurité plus élevé dans la population clinique que dans
la population générale, ainsi qu’un plus haut niveau de détachement que
chez des sujets atteints de troubles affectifs. Cette surreprésentation d’états
d’esprit détachés ainsi que d’états d’esprit non résolus quant à l’attache-
ment est retrouvée chez des sujets schizophrènes par Tyrell et  al. (1999).
Ces résultats (surreprésentations des états d’esprit insécures) sont retrouvés
sur une population d’adultes autistes de haut niveau (Taylor et al., 2008).
Actuellement, le rôle de la théorie de l’attachement dans le développe-
ment des psychoses est devenu incontournable du fait de l’implication
de l’attachement dans la régulation des affects, le fonctionnement inter-
personnel, les représentations de soi et des autres, en lien avec le caregiving
parental (Mikulincer et Shaver, 2012), complétant et élargissant les modèles
théoriques de développement et de continuité des psychoses.
Une étude récente de Korver-Nieberg (2015) montre que les attachements
anxieux sont corrélés à l’intensité des symptômes positifs et affectifs des
psychoses, indépendamment des différences culturelles, alors que les atta-
chements anxieux et évitants sont associés à l’intensité des hallucinations
et des éléments de persécution.
Parmi les éléments prédictifs de l’évolution des troubles psychotiques, les
liens interpersonnels et familiaux semblent jouer un rôle judicieusement
éclairé par la théorie de l’attachement. Ainsi, Berry et al. (2007b) confirment
le faible réseau social et le peu de relations proches des patients schizo-
phrènes. Ce faible réseau social peut être un désavantage en ne permettant
pas au patient d’accéder à une relation d’aide en cas de détresse, mais il
évite aussi la complexité d’avoir plusieurs repères de sécurité qui, particuliè-
rement chez ces sujets, peuvent être difficiles à gérer.
Liotti et Gumley (2008) proposent un modèle développemental intégra-
tif des psychoses, incluant la désorganisation de l’attachement, le trauma
et la dissociation dans les mécanismes de dysfonctionnements cognitifs et
métacognitifs (mentalisation) des psychoses, notamment les schizophré-
nies. Dans ce modèle, la désorganisation de l’attachement dans l’enfance
constitue un risque précoce de formation de MIO fragmentés et ségrégés
Psychopathologie de l’adulte et attachement 249

et de dérégulation des affects. Les réponses dissociatives au trauma pro-


duisent des représentations multiples, dramatiques, fragmentées et aliénées
de soi et des autres. Elles interviennent dans le développement ultérieur de
troubles mentaux sévères de par l’impact des expériences dissociatives elles-
mêmes et de leurs effets dans les relations interpersonnelles. Celles-ci sont
aggravées par la faillite de mentalisation qui rend plus vulnérable aux évé-
nements stressants et constitue une véritable base de schémas de désorgani-
sation précoce de l’attachement qualifiée de « style dissociatif d’attention et
de traitement des informations ». Cette base constitue le terreau des symp-
tômes positifs et négatifs de la psychose, notamment dans la schizophrénie.
Les symptômes positifs (hostilité, sentiment de grandeur ou d’impuissance)
seraient produits par la désorganisation de la régulation des stratégies affec-
tives et leur débordement (« peur sans solution ») ; les symptômes négatifs
(alogie : diminution des pensées avec baisse de la fluence et de la produc-
tivité du discours, émoussement des affects, apathie) seraient produits par
l’organisation de la régulation des affects en lien direct avec la fragmenta-
tion des expériences de désorganisation de l’attachement. La désactivation
des stratégies de régulation des affects, caractéristique d’un attachement
évitant, est retrouvée de façon significative chez les schizophrènes. Les
symptômes négatifs, associés aux graves perturbations des relations inter-
personnelles et de la mentalisation, peuvent être appréhendés comme une
tentative de faire avec la désorganisation et la « peur sans solution ». Dans
cette dynamique attachementiste, la schizophrénie partagerait des voies de
développement communes avec d’autres pathologies mentales caractérisées
par des dysfonctionnements de la régulation des affects et des états d’esprit
fragmentés, comme les troubles bipolaires et les états dissociatifs. Toutefois,
il faudrait affiner ce modèle pour mieux comprendre ce qui est spécifique
de la schizophrénie (Liotti et Gumley, 2008).
Enfin, tout comme pour les autres troubles psychopathologiques, les
modalités d’attachement ont un impact sur la compliance aux soins, l’insé-
curité étant liée à un moindre engagement dans les soins (Tait et al., 2004).

Troubles des conduites, conduites délinquantes,


psychopathie
Dans son étude sur les 44 voleurs (1944), Bowlby met en en évidence un
manque d’affection et de chaleur chez ces jeunes sujets. Les expériences de
douleur, de frustration, de séparation durable et prolongée avec les parents
peuvent conduire à un manque d’affects caractérisé par la méfiance et
l’hostilité envers les parents, et un manque d’empathie et de compassion
vis-à-vis des autres. De fait, cette animosité vis-à-vis des parents peut être
redéployée vers les autres, la société, les institutions sans causer ni regret ni
250 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

culpabilité. De cette façon, les attachements insécures peuvent mener à des


troubles des conduites. Un parenting de faible qualité vers 42 mois résultant
de l’attachement évitant de la mère constitue un facteur de risque de trouble
externalisé (Ein-Dor, 2015). Beaucoup d’études ont eu pour objet l’associa-
tion d’attachements insécures aux parents et aux pairs dans l’adolescence,
et leur implication dans des comportements délinquants (vols et attaques),
délictueux, belliqueux en prison, et des tendances antisociales. Les résultats
sont mitigés, notamment entre attachements évitants et anxieux, probable-
ment du fait de différences de mesures, d’échantillons, de variables non
prises en compte. Les mêmes divergences sont retrouvées dans les études
qui utilisent l’AAI (Ein-Dor, 2015). Une étude longitudinale relie l’insécurité
de l’attachement, la colère de l’enfant, son pouvoir coercitif et les conduites
antisociales (Grazyna et Sanghag, 2012). Une étude prospective de Shi et al.
(2012) permet de dérouler des facteurs prédictifs tout au long de l’enfance :
le retrait maternel dans l’enfance serait prédictif de l’apparition de traits
de psychopathie 20 ans plus tard, indépendamment d’abus subis. Plus tard
dans l’enfance, l’attachement désorganisé et les troubles du comportement
à l’école constitueraient des facteurs prédictifs. Les traits psychopathiques
chez le jeune adulte auraient donc des précurseurs en rapport avec la qua-
lité de l’attachement avec les parents et de son évolution au fil du temps.
D’autres études constatent une surreprésentation (trois fois plus qu’en
population normale) des sujets avec un état d’esprit évitant par rapport à
l’attachement et par rapport aux expériences liées à l’attachement, une sur-
représentation de sujets ayant un état d’esprit non classifiable ou irrésolu
quant au trauma ou à l’abus précoce, contrastant avec l’absence de sujets
ayant un état d’esprit autonome/sécure (Bakermans-Kranenburg et Van
IJzendoorn, 2009 ; Fonagy et al., 1996). Une étude intéressante concernant
des patients hospitalisés en psychiatrie et ayant commis des actes médi-
colégaux objective une quasi-absence des typologies sécures au profit des
non-résolus et des non-classifiés à l’AAI, une augmentation des expériences
de séparation précoce des FA, une association entre insécurité de l’attache-
ment et troubles de la personnalité (Van Ijzendoorn et al., 1997).
Une étude plus récente sur des patients ayant commis des actes médi-
colégaux et des prisonniers montre une surreprésentation du style craintif
(Timmerman et Emmelkamp, 2006). Dans ce sens, Meloy (2002) distingue
des comportements de violence à type de harcèlement (the preoccuped
crime), qui seraient plutôt reliés à des attachements préoccupés anxieux,
et les comportements psychopathiques, reliés aux attachements évitants
(the dismissive criminal). Chez les psychopathes, on observe également un
manque d’empathie et de compassion (Cleckley, 1988 ; Hare, 1993 ; Brook
et Cosson,  2013) ainsi qu’un déficit de mentalisation associés aux atta-
chements insécures (Flight et Forth, 2007). Plus le déficit d’empathie et de
mentalisation est marqué, plus les traits psychopathiques sont prononcés
Psychopathologie de l’adulte et attachement 251

et le risque de passage à l’acte élevé (Taubner et al., 2013 ; Robinson, 2013).


D’où des implications thérapeutiques visant à améliorer la mentalisation et
l’empathie dans ces populations à haut risque de passage à l’acte agressif,
voire violent (Bateman et al., 2013).

Apport de la théorie de l’attachement


aux troubles de la personnalité
Comme nous l’avons vu dans le chapitre 16 du tome 1 (voir L’attachement :
approche théorique), les styles d’attachement s’intègrent au développement
et au fonctionnement de la personnalité, se généralisant sous forme de
traits caractéristiques. Un certain nombre d’études ont montré qu’il existe
une association significative entre les indicateurs d’attachement insé-
cure chez l’adulte et les diagnostics de troubles de la personnalité (Riggs
et al., 2007). Il semble en particulier que la dimension d’évitement de l’atta-
chement soit plutôt associée aux troubles de la personnalité caractérisés par
une vue négative des autres (personnalité évitante ou paranoïde), avec les
troubles de la personnalité caractérisés par la restriction de la gamme des
interactions sociales (personnalité évitante, schizoïde ou schizotypique) et
par l’anxiété sociale (personnalité évitante ou schizotypique). La dimension
d’anxiété dans l’attachement est associée avec les diagnostics de troubles
de la personnalité caractérisés par des besoins excessifs d’attention et de
soutien des autres et des sentiments d’intolérance à la solitude (personna-
lité dépendante, personnalité histrionique) et d’intolérance à l’abandon
(personnalité borderline, comme on l’a vu plus haut) (Fossati et al., 2003).
Là encore, l’impact des événements familiaux douloureux dans l’enfance
est important : des études montrent un lien entre attachements insécures,
troubles de la personnalité et facteurs familiaux (comme la mort d’un
parent, le divorce), et les représentations actuelles des relations précoces
d’attachement avec les parents (Brennan et Shaver, 1998).

Influence des attachements non sécures :


proposition d’un modèle transdiagnostique
La recherche indique que les attachements insécures sont associés à
une vulnérabilité à différents types de maladies mentales (Mikulincer et
Shaver, 2012), sans toutefois en préciser les mécanismes. En effet, comment
les attachements insécures peuvent-ils conduire à des désordres différents
(finalité multiple)  ? Pourquoi un individu donné avec un attachement
insécure développera-t-il un certain type de symptômes alors qu’un autre
individu insécure en développera un autre ? (question des trajectoires diver-
gentes [Ein-Dor et Doron, 2015]). D’où l’intérêt d’une approche diagnostique
252 L’attachement : approche clinique et thérapeutique

transversale avec construction de modèles spécifiques de maladies


(Farchione et al., 2012 ; Mansell et al., 2009). Les auteurs Ein-Dor et Doron
proposent donc, dans leur article de 2015, un modèle transdiagnostique
des attachements insécures qui se réfère aux processus causaux possibles
reliant le style d’attachement aux principaux troubles psychiatriques en
s’inspirant du modèle diagnostique transversal de la psychopathologie
de l’adulte de Noelen-Hoeksema et Watkins (2011). Il s’agit de sortir de la
causalité linéaire qui conduirait directement d’un attachement insécure
vers une pathologie mentale, pour y introduire une dynamique plurifacto-
rielle. Dans ce modèle, les attachements anxieux et évitants constituent des
facteurs de risque distaux, qui affectent des facteurs de risques proximaux
dénommés « la triade noire », décrits plus loin, qui affectent à leur tour des
facteurs modérateurs qui peuvent alors conduire aux pathologies psychia-
triques telles que les troubles anxieux, la dépression majeure, les PTSD, et
les comportements antisociaux.
L’attachement anxieux entraîne :
1. une désadaptation de la régulation émotionnelle avec hyperactivation
des émotions négatives ;
2. une hypervigilance aux signaux d’alarme et un haut niveau d’empathie ;
3. un bas niveau de perception de la sensibilité et du soutien d’autrui,
constituant la triade noire (dark triad).
L’attachement évitant entraîne :
1. une hyporégulation émotionnelle avec stratégies de mise à distance ;
2. une autosuffisance compulsive ;
3. un bas niveau de soutien social et de leur perception, constituant une
deuxième « triade noire ».
Les facteurs environnementaux (menace chronique, potentiel familial
antisocial), la perte, le trauma, les échecs, constituent des modérateurs
d’arrière-plan qui modulent à leur tour les facteurs de risque. Les triades
noires influencent les facteurs de risque, et cette chaîne d’influences succes-
sives produit des effets en cascade qui peuvent contribuer à des trajectoires
très différentes selon les individus. Dans ce modèle, l’impact des facteurs
génétiques et dyadiques (couple) n’est pas pris en compte, ce qui pourrait
être envisagé et le rendre encore plus pertinent.

Conclusion
La théorie de l’attachement semble une voie actuelle de réflexion promet-
teuse dans la compréhension de la psychopathologie de l’adulte. Certains
faits sont indiscutables : toute perte d’une figure parentale dans l’enfance
augmente le risque de survenue de nombreux troubles mentaux (dépres-
sion, anxiété, personnalité antisociale). En population clinique, et ce, quel
que soit le trouble considéré, l’insécurité, les états d’esprit non résolus,
Psychopathologie de l’adulte et attachement 253

«  non classifiables  », ou encore le style craintif-évitant sont largement


majoritaires.
Actuellement, les voies de recherche les plus pertinentes semblent celles
s’intéressant à l’attachement comme un élément intégratif de modèles
développementaux et transversaux des pathologies mentales, et comme un
élément prédictif de bonne réponse à certains types d’interventions théra-
peutiques ou de devenir. Cependant, ces études prospectives sont difficiles
à mettre en place et encore trop peu nombreuses.

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