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NDS,

 SJRO,  juin  2014   1  

EXAMEN CLINIQUE ORL


Pr. Nicolas Daly-Schveitzer
Introduction
2  

¨  Pas  de  bonnes  pra,ques  sans  clinique  sûre  


¨  L’imagerie  et  la  clinique  se  complètent,  mais  ne  se  
subs,tuent  pas  l’une  à  l’autre  
¨  Nécessité  d’une  technique  et  d’une  instrumenta,on  
adaptées  
¨  Connaissance  de  l’anatomie  et  de  la  séméiologie  des  
paires  crâniennes  indispensables  
¨  Pra,que  et  expérience  nécessaires  

¨  «  On  ne  trouve  que  ce  que  l’on  cherche  »  

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Circonstances
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¨  Bilan  ini,al  


¨  En  cours  de  traitement  

¨  Lors  du  suivi  

¨  Toujours  

¤  Interrogatoire  :  signes  fonc,onnels  +++  


¤  Poids  corporel  et  son  évolu,on  

¤  Examen  ORL  complet  (2°  localisa,on)  

¤  Ne  dispense  pas  du  reste  de  la  clinique  

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Examen clinique « au fauteuil »
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¨  Instrumenta,on  
¨  Examen  cervical  

¨  Examen  neurologique  

¨  Les  différentes  zones  anatomiques  

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EXAMEN ORL INSTRUMENTAL


Matériel
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Matériel
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Matériel irremplaçable
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Miroir laryngé
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Laryngoscope indirect
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Nasofibroscope
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L’EXAMEN CLINIQUE DES


AIRES GANGLIONNAIRES
CERVICALES
Examen  cervical
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Examen cervical
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¨  Ne pas oublier les aires


« accessoires »:
¤  Sous-mentales (plancher
antérieur, lèvre inférieure)
¤  Jugales ou géniennes (nez, joue)

¤  Prétragiennes (cuir chevelu)


¤  Axillaires (N3, cavum)

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Examen cervical
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¨  Adénopathie
¤  Topographie
¤  Taille (2 dimensions)
¤  Consistance
¤  Fluctuation éventuelle
¤  Rapports aux vaisseaux et aux plans
profonds
¨  Etat cutané, fistule
¨  Signes inflammatoires
¨  Nodules de perméation
¨  Compressions
¤  IX X XI XII
¤  CBH
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Examen cervical bi-manuel
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¨  Palper bi-manuel


¤  Diagnostic différentiel : sous-maxillite,
parotidite
n  Glande sousmandibulaire est luxable
sur la mandibule
n  Douleur, écoulement purulent
n  Echographie

¨  Palper cervical bilatéral simultané


¤  Os hyoïde
¤  Cartilage thyroïde

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Examen neurologique
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¨  Les  paires  crâniennes  


¤  Oculomoteurs  
¤  V  (+++)  
¤  VII  
¤  IX  (++)  
¤  X  
¤  XI  
¤  XII  (++)  

¨  Sympathique  cervical  


¨  Plexus  cervical  et/ou  brachial  

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Schémas
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• Dimensions  
• Aspect  macro  
• Rouge  :  vu  
• Bleu  :  palpé  
• Daté,  signé  

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Localisations
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¨  Cavum  et  cavités  naso-­‐sinusiennes  


¨  Cavité  buccale  et  oropharynx  

¨  Pharyngolarynx  

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Cavum
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¨  Rhinoscopie  postérieure,  


fibroscopie  
¨  Fibroscopie  

¤  Fosse\es  de  Rosenmüller    

¤  Parois  latérales    


¤  Souplesse  

¨  Trismus  
¨  Paires  crâniennes    II,  III,  IV,  

V,  VI  
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Cavum
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Cavités naso-sinusiennes
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¨  Examen  clinique  


¤  Examen  de  la  cavité  buccale  
n  Palais  dur,  ves,bules,  gencives,  den,,on  
¤  Palpa,on  du  visage  (par,es  molles,  plancher,  pyramide)  

¤  Ouverture  de  bouche,  paires  crâniennes  

¤  Rhinoscopie  antérieure    


n  Endoscopie  des  fosses  nasales  
n  Au  fibroscope  souple  
n  À  l’op,que  rigide  :  0°,  30°,  70°.  
¤  Cavité  opératoire  

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Cavités naso-sinusiennes  
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Cavités naso-sinusiennes  
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Cavité buccale
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¨  Faire ouvrir largement la bouche !


¨  2 abaisse-langues
¨  Déplisser toute la surface muqueuse
¨  Visualisation des orifices du Sténon et du Wharton
¨  Palpation bimanuelle du plancher latéral et de la région
sousmandibulaire
¨  Dents, aspect, sensibilité et mobilité
¨  Ecart inter-gingival médian (mesuré)

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Cavité buccale
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¨  Plancher  antérieur  

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Cavité buccale
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Cavité buccale
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Cavité buccale
29  

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Cavité buccale
30  

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Cavité buccale
31  

¨  Protrac,on  linguale  :  médiane  ou  déviée  


¨  A  apprécier  par  rapport  au  franchissement  de  l’arc  

mandibulaire  médian  

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Cavité buccale
32  

¨  Palpa,on  ++  


¤  Plancher  buccal  
¤  Langue    
¤  Cavité  buccale  postérieure    
¤  Oropharynx  

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Cavité buccale postérieure
33  

¨  Trigone  rétro-­‐molaire  


¨  Commissure  

intermaxillaire  
¨  RBMI  

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Cavité buccale
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¨  Les  pièges  


¤  Prothèse  dentaire  adjointe  non  enlevée  

¤  Plancher  antérieur  :  les  torus  

¤  Gencives  :  les  deux  faces  


¤  Sous  es,ma,on    
n  De  l’extension  sous  muqueuse  
n  De  l’extension  postérieure  vers  l’oropharynx  (zone  de  
jonc,on  linguale)  

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Oropharynx
35  

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Oropharynx
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¨  Inspec,on  et  palpa,on  


•  Voile:    mobilité,  symétrie  
•  Zone  de  jonc,on  linguale,    BDL  :  palpa,on,  miroir  
•  Sillon  amygdalo-­‐glosse  :  palpa,on,  protrac,on,  miroir  
•  Région  sous  amygdalienne  :  miroir  ,  fibroscope  
•  Carrefour  :  miroir  et  fibroscope  
•  Vallécules  :  miroir  ou  fibroscope  +  protrac,on  
•  Ecart  inter-­‐gingival  médian  (extension  parapharyngée)  

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Oropharynx  
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¨  Palpa,on  

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Oropharynx  
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¨  Les  pièges  


 
¤  Région  sous  amygdalienne  

 
¤  Epaisseur   de  la  langue,  défense  antalgique  
¤  Examen  du  pilier  postérieur  sur  toute  sa  hauteur  
¤  Carrefour  et  margelle  

¤  Extension  haute  sous  une  muqueuse  saine  

¤  Espace  retro-­‐pharyngé  (douleurs),  mas,cateur  médial  


(trismus),  ptérygo-­‐maxillaire  (anesthésie  douloureuse)  

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Pharyngo-larynx
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¨  Inspec,on  par  visualisa,on  indirecte  


¨  Palpa,on  dans  les  tumeurs  évoluées  

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Pharyngo-larynx  
40  

¨  Laryngoscopie  indirecte  

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Pharyngo-larynx  
41  

¨  Laryngoscopie  indirecte  


¤  Posi,on  
n  Poitrine  en  AV  
n  Tête  en  AR  

¤  Faire  respirer  le  pa,ent  par  la  


bouche  
¤  Passer  le  miroir  entre  voile    
et  base  de  la  langue  

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Pharyngo-larynx  
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¨  Laryngoscopie  indirecte  


Corde vocale

Epiglotte

Sillon glosso-
épiglottique
(vallécule)

Base de langue

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Pharyngo-larynx  
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¨  Tout  voir  en  plusieurs  étapes  successives  


¤  Corde  vocale  
¤  Commissure  antérieure  
¤  Face  laryngée  de  l’épiglo\e  +  pied  
¤  Bande  ventriculaire,  ventricule,  margelle  (RAE)  
¤  Carrefour  D  et  G  
¤  Sous  glo\e  (?)  
¤  Mobilité  des  CV,  mobilité  des  aryténoïdes  
¤  Régions  sous  amygdaliennes  
¤  Vallécules  

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Pharyngo-larynx  
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¨  Nasofibroscopie  

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Pharyngo-larynx  
45  

¨  Nasofibroscopie  
n  Mercryl,  salive  du  pa,ent  (an,buée)  
n  Xylocaïne  en  spray  nasal  (non  indispensable)  
¤  Posi,on  du  pa,ent  pendant  l’examen  
n  Tête  légèrement  antéfléchie  
¤  Faire  respirer  par  le  nez  jusqu’au  passage  du  voile  
¤  Trajet  ini,al  du  fibroscope  
n  Horizontal  d’avant  en  arrière  
n  Parallèle  au  plancher  de  la  fosse  nasale  
n  Parallèle  à  la  cloison  nasale  
n  Dans  un  plan  para-­‐sagi\al    

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Nasofibroscopie  
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Cloison     Cornet    
nasale   inférieur  

Plancher  de  la  fosse  nasale  

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Nasofibroscopie  
47  

Choane  
Cloison    
nasale  

Plancher  de  la  fosse  nasale  


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Nasofibroscopie  
48  

Cornet  moyen  

Cloison    
nasale  
Cavum  

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Nasofibroscopie  
49  

Amygdale  pharyngée  

Queue  
Cloison     du  cornet  
nasale  
inférieur  

Cavum  

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Nasofibroscopie  
50  

Fosse\e  de  Rosenmüller  

Amygdale   Sourcil  
pharyngée   tubaire  

Orifice  
tubaire  

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Nasofibroscopie  
51  

Paroi  pharyngée  postérieure  

Face  
postérieure  
du  voile  

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Nasofibroscopie  
52  

Paroi  pharyngée  postérieure  

Face  
postérieure  
du  voile  

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Nasofibroscopie  
53  

Paroi  pharyngée  postérieure  

Epiglo\e  
(bord  libre)  

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Nasofibroscopie  
54  

Paroi  pharyngée  postérieure  

Glo\e  
Epiglo\e  
(bord  libre)  

Ligament  
palato-­‐  
pharyngé   Vallécule  
(pilier   Base  de  
postérieur)   langue  
Lue\e  
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Nasofibroscopie  
55  

Paroi  pharyngée  postérieure  

Glo\e  
Sinus  
piriforme  
Epiglo\e  
(bord  libre)   Repli  ary-­‐
épiglolque  
«  Carrefour  »  
Vallécule  

Base  de  
NDS,  SJRO,  juin  2014   langue  
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Nasofibroscopie  
56  

Paroi  pharyngée  postérieure  

Sinus  
piriforme   Car,lage  
cunéiforme  

Repli  ary-­‐
épiglolque   Corde  
vocale  

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Nasofibroscopie  
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Paroi  pharyngée  postérieure  

Région  rétro-­‐ Aryténoïde  


cricoïdienne  

Sinus  
piriforme   Corde  
vocale  

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Nasofibroscopie  
58  

Bande  ventriculaire  
Corde  
vocale  

Commissure  
Face  
vocale  
laryngée  
antérieure  
de  
l’épiglo\e  

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Nasofibroscopie  
59  

Commissure  laryngée  postérieure  

Sinus  
piriforme  
Trachée  
cervicale  

Repli  ary-­‐
épiglolque  

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Nasofibroscopie  
60  

¨  Manœuvre  de  Valsalva  

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Nasofibroscopie  
61  

¨  Complica,ons  après  traitement  

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Conclusions
62  

¨  Examen  clinique  ORL  «  au  fauteuil  »  :  élément  


majeur  de  la  décision  thérapeu,que  
¤  Renseignements  spécifiques  :  ganglions,  mobilité  
vocale,  examen  neurologique  
¤  Complété  par  l’examen  sous  anesthésie  générale  

¨  Nécessite  une  pra,que  régulière  pour  être  fiable  


et  performant  

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PANENDOSCOPIE SOUS
ANESTHESIE GENERALE
Contenu de la panendoscopie
64  

¨  La  pan-­‐endoscopie  associe:  


Ø  Hypopharyngoscopie,    
Ø  Laryngoscopie,    
Ø  Oesophagoscopie  (au  tube  rigide  ou  souple)    

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Indications de la panendoscopie
65  

¨  Bilan  ini,al  d’extension,  idéalement  après  


l’imagerie  
¨  Evalua,on  du  résultat  du  traitement  

¨  Surveillance  après  traitement  

¨  Endoscopie  thérapeu,que  

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Panendoscopie diagnostique
66  

¨  Indispensable  pour  tous  les  carcinomes  des  VADS  


¨  Excep,ons  :  cavum,  sinus  de  la  face,  mais  le  plus  

souvent  biopsie  sous  AG  


¨  Avantages  

¤  explore  la  totalité  de  la  muqueuse    

¤  évalue  l’extension  de  la  lésion  en  surface  

¤  recherche  une  autre  localisa,on  

¤  permet  la  ou  les  biopsies  

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L’anesthésie
67  

¨  L’anesthésie  doit  être  profonde  mais  courte,  donc  difficile  


¨  La  technique  de  jet  ven,la,on  à  haute  fréquence  avec  
ponc,on  intercrico-­‐thyroïdienne  a  supplanté  l’AG  avec  
intuba,on  et  la  neuroleptanalgésie    

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Le matériel
68  

¨  Les  spatules  et  op,ques  0°  et  70°  


¨  La  source  lumineuse  
¨  Les  instruments  :    
¤  aspira,ons,    
¤  pinces  à  biopsie,    
¤  ouvre  bouche,    
¤  abaisse  langue,    
¤  protège  dents  

¨  Le  microscope  opératoire  


¨  Le  laser  CO2  
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L’œsophagoscopie
69  

¨  Passage de la BO puis


progression lente en
défléchissant
progressivement la tête
¨  Attention à l’arthrose
cervicale
¨  Progression prudente, si
difficultés : ne pas hésiter à
demander une fibroscopie

Une  complica8on  grave:  la  perfora8on  œsophagienne  

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Examen de la cavité buccale et de l’oropharynx
70  

¨  Palpation+++, souvent


impossible en consultation
(réflexes, douleur)
¨  Plutôt en fin d’examen
(risque de saignement
gênant la suite de l’examen)
¨  Extractions dentaires
éventuellement

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Laryngoscopie en suspension
71  

¨  Non systématique :


indiquée en cas
n  De tumeur endolaryngée
n  De possibilité d’exérèse
laryngé
n  De lésion hypopharyngée
pour décoller le larynx
vers l’avant
n  Nécessité de palpation de
la lésion
¨  Utilisation du microscope
¨  Désobstruction laser

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Colorations vitales : bleu de toluidine
72  

¨  Permet  de  visualiser  les  extensions  


en  surface,  mais  les  progrès  des  
op,ques  l’ont  fait  abandonner  
¨  Allonge  le  temps  opératoire  

Œsophage  avant  
bleu  

Œsophage  après  
Carcinome  en   bleu  
nappe  

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Diplôme d’Université de Radiothérapie des Cancers ORL
Résultats de la panendoscopie
73  

¨  Schéma  daté  et  annoté  +++++  


¨  Compte  rendu  détaillé  sur  la  méthode,  les  difficultés  et  sur  
les  résultats  
¤  Recherche  et  décrit  les  extensions  qui  risquent  de  modifier  la  
prise  en  charge  :  chirurgie  conservatrice  vs  mu,lante,  chirurgie  
vs  radiothérapie  
n  ex:  pour  l’endolarynx  :  extension  sous-­‐glolque  commissure  antérieure,  
plancher  du  ventricule  
n  pour  l’hypopharynx  :  bouche  œsophagienne,  SP  car,lagineux  
¤  Dépistage  des  pe,tes  lésions  surtout  basses  (SP  car,lagineux,  BO,  
rétrocricoide)  qui  échappant  à  la  clinique  et  des  localisa,ons  
synchrones  
¤  Lacune  :  la  mobilité  laryngée  

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Conclusions
74  

¨  Examen  clinique,  au  fauteuil  et  sous  anesthésie,  


déterminant  en  oncologie  cervico-­‐faciale  
¨  Prolongé  et  non  remplacé  par  l’imagerie    

¨  Prend  régulièrement  le  pas  sur  les  examens  

complémentaires  
¨  Sa  maîtrise  est  un  prérequis  pour  chacun  des  
acteurs  de  la  prise  en  charge  mul,disciplinaire  

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