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Traumatismes chez l’enfant

1  -  Fractures de l’enfant


1 . 1  -  Particularités épidémiologiques
1 . 1 . 1  -  Généralités

Les fractures sont les premières causes de consultations chirurgicales en urgence chez l’enfant.

Certaines fractures sont proches de celles rencontrées chez l’adulte. D’autres sont en revanche
spécifiques à l’enfant : fractures sous-périostées, fractures en bois vert, déformations plastiques,
fractures en motte de beurre, décollements épiphysaires, arrachements apophysaires.

L’os de l’enfant est constitué d’une maquette cartilagineuse s’ossifiant progressivement (noyaux
d’ossification). Cette croissance se fait en longueur par le cartilage de croissance, et en largeur
par le périoste.

Le cartilage de croissance, situé entre la métaphyse et l’épiphyse, est d’autant plus actif qu’il est
situé « près du genou, loin du coude ». Le périoste a un rôle essentiel en raison de sa capacité à
constituer rapidement un cal osseux et à permettre le remodelage osseux.

Les fractures chez l’enfant peuvent concerner les différentes zones d’un os long : diaphyse
(corps), épiphyse (extrémités), métaphyse (entre les deux).

Les décollements épiphysaires concernent les fractures survenant au niveau du cartilage de


croissance. La classification de Salter et Harris en cinq stades permet d’apprécier le niveau du
trait de fracture, et d’évaluer les conséquences pronostiques sur la croissance.

Spécificité pédiatrique : cartilage de croissance.

1 . 1 . 2  -  Circonstances

Circonstances habituelles

L’os de l’enfant est mécaniquement moins résistant que celui de l’adulte.

Les entorses graves de l’enfant sont en revanche plus rares, l’os ayant une résistance
mécanique moindre que celle des structures périarticulaires.

Le siège des fractures se situe souvent au poignet, au coude, à la main, à la cheville, à la jambe.

Ces fractures surviennent habituellement après des traumatismes, au cours d’activités sportives
de récréation ou d’accidents domestiques. Les polytraumatismes sont rares.

Circonstancesparticulières

La forme la plus fréquente de fragilité osseuse constitutionnelle est la maladie de Lobstein.

Les fractures sont le plus souvent diaphysaires. Les signes évocateurs sont le caractère familial,
une sclérotique bleue, la survenue de fractures répétées pour des traumatismes minimes.
Ce diagnostic peut être méconnu, et une situation de maltraitance évoquée à tort.

Les fractures pathologiques surviennent au niveau de zones pathologiques fragilisées par des


processus expansifs d’origine bénigne ou maligne.

Certaines lésions osseuses sont plus spécifiques à l’enfant : fracture métaphysaire sur une
lésion kystique (kyste osseux essentiel, kyste anévrismal), fracture sur une lésion lytique
(ostéosarcome, sarcome d’Ewing, métastases de neuroblastome ou néphroblastome).

Ces fractures sont le mode habituel de découverte de la lésion osseuse fragilisante. Elles
doivent être évoquées devant une image anormale radiologique (lyse) ou une inadéquation entre
le type de fracture et le mécanisme de l’accident (par exemple : fracture du fémur suite à une
simple chute de sa hauteur).

Le syndrome de Silverman doit être systématiquement évoqué devant une fracture chez un


très jeune enfant, d’autant plus avant l’âge de la marche.

Il est caractérisé radiologiquement par l’existence de lésions osseuses et de fractures multiples,


souvent d’âges différents, avec présence de cals osseux, d’arrachements métaphysaires et de
décollements périostés (voir chapitre 10). Certaines fractures alertent car incohérentes avec
l’âge de l’enfant : avant-bras < 1 an, clavicules < 2 ans, humérus (spiroïde) < 3 ans.

Son identification doit faire pratiquer des radiographies de l’ensemble du squelette ainsi qu’un
fond d’œil. Une enquête clinique doit rechercher d’autres indices de suspicion de maltraitance.

Fractures chez un très jeune enfant ou répétées : évoquer


une maltraitance.

1 . 2  -  Particularités diagnostiques


1 . 2 . 1  -  Enquête clinique
 Caractéristiques de l’enfant :
o âge ;
o antécédents orthopédiques ;
o côté dominant ;
o statut vaccinal (tétanique).
 Circonstances du traumatisme :
o mécanisme lésionnel ;
o contexte (accident, sport) ;
o éventuels facteurs de risque de maltraitance.
 Examen clinique :
o évaluation de la douleur ;
o attitude antalgique, impotence fonctionnelle ;
o déformation osseuse ;
o signes locaux : œdème, ecchymose, douleur à la palpation ;
o complications immédiates : ouverture cutanée, anomalies vasculonerveuses.

Mécanisme lésionnel, évaluation de la douleur, complications


vasculonerveuses.

1 . 2 . 2  -  Enquête paraclinique


Généralités

Le diagnostic de fracture repose sur la réalisation systématique de radiographies standards.

Il faut demander des clichés radiographiques avec incidences de face et de profil, englobant les
articulations sus- et sous-jacentes, centrées sur les zones douloureuses.

Il n’est pas nécessaire de prescrire systématiquement des clichés du membre controlatéral dans
le cadre des fractures chez l’enfant.

Les clichés doivent être répétés à la moindre discordance clinico-radiographique.

La maquette cartilagineuse étant radiotransparente, toute forte suspicion diagnostique sans


signe radiographique précoce impose d’immobiliser l’enfant dans un premier temps.

Outre la visualisation directe du trait de fracture, la recherche de signes indirects sur les clichés
peut s’avérer utile au diagnostic : refoulement des liserés graisseux périarticulaires en faveur
d’une hémarthrose (coude, cheville), modification des rapports articulaires habituels, œdème des
parties molles.

Pas de cliché bilatéral et comparatif systématique en


traumatologie pédiatrique.

Signes indirects de fracture : refoulement des liserés


graisseux périarticulaires.

1 . 3  -  Particularités thérapeutiques


1 . 3 . 1  -  Généralités

La prise en charge doit être entreprise par des praticiens spécialisés.

Seule l’expérience permet de connaître les délais de consolidation et de remise en charge,


variables en fonction de l’âge, et d’éviter ainsi les pièges et les écueils.

Le traitement doit tenir compte :


 de la présence du cartilage de croissance ;
 du potentiel de correction spontanée de certains cals vicieux ;
 de la durée de consolidation (d’autant plus courte que l’enfant est jeune) ;
 du faible risque d’enraidissement articulaire.
La première urgence est le traitement symptomatique de la douleur.

Le traitement des fractures de l’enfant est avant tout orthopédique, avec réduction sous sédation
et immobilisation par plâtre. Le traitement chirurgical est en revanche indispensable notamment
en cas de fractures articulaires déplacées, et en cas d’interruption de la lignée des cellules
germinales du cartilage de croissance (Salter III et IV).

Un suivi attentif de la reprise de croissance, de la consolidation et du remodelage est nécessaire


pendant au moins 2 ans.
1 . 3 . 2  -  Modalités thérapeutiques

Premières mesures

La prise en charge de la douleur est une priorité (voir chapitre 69). La voie IV sera préférée en
cas d’indication chirurgicale.

Dans l’éventualité d’un traitement chirurgical urgent, il convient également de mettre l’enfant à
jeun et de recueillir un consentement écrit parental.

Priorité au traitement de la douleur.

Traitement orthopédique
 Il s’agit du traitement de la majorité des fractures de l’enfant :
o réduction sous sédation (aux urgences ou au bloc opératoire) ;
o immobilisation par plâtre.
 La possibilité de correction spontanée d’une déviation dépend de plusieurs paramètres :
o type de déviation : les déviations dans le plan frontal et sagittal peuvent se
corriger sous l’effet d’une croissance asymétrique du cartilage de croissance, mais pas les
troubles rotatoires ;
o âge de l’enfant : plus l’enfant est jeune, plus ses possibilités de correction
spontanée sont grandes, car le potentiel de croissance résiduelle est plus important ;
o proximité d’un cartilage de croissance à fort potentiel de croissance : il existe une
activité plus importante « près du genou, loin du coude ».

Prépondérance du traitement orthopédique = réduction sous


sédation et contention par plâtre.

Traitement chirurgical
 Le traitement chirurgical est réservé à certaines indications :
o les fractures ouvertes : pour réaliser un parage de la plaie (utilisation d’un fixateur
externe) ;
o les fractures avec déplacement important, compliquées ou irréductibles par
manœuvres externes ;
o les fractures articulaires (Salter III et IV) : pour obtenir une réduction parfaite afin
d’éviter un décalage articulaire, source d’arthrose précoce ;
o certaines fractures diaphysaires au-delà d’un certain âge (fémur, deux os de
l’avant-bras) : pour permettre une réinsertion sociale et scolaire plus précoce.
 La prise en charge curative chirurgicale comporte deux étapes :
o réduction sous anesthésie générale ;
o puis ostéosynthèse, généralement suivie d’une immobilisation.
Le type de traitement doit être adapté au contexte.

Aucun matériel d’ostéosynthèse ne doit ponter ou traverser le cartilage de croissance. Il existe


en effet un risque d’épiphysiodèse, pouvant aboutir à des déviations axiales ou à des inégalités
de longueur.

Toute fracture articulaire doit être opérée = réduction sous


sédation et ostéosynthèse.

Autres mesures adjuvantes

La prescription d’un traitement antithrombotique préventif chez l’enfant immobilisé n’est pas


justifiée avant la puberté, et est discutée après celle-ci (risque faible de complications thrombo-
emboliques).
La prescription d’une kinésithérapie n’est pas non plus nécessaire à l’ablation de l’immobilisation
(risque faible de raideur d’immobilisation par rapport à l’adulte).

Pas d’anticoagulation ni de kinésithérapie systématiques


comme chez l’adulte.

1 . 3 . 3  -  Suivi de l’enfant

Évolution habituelle

La consolidation est plus facilement obtenue que chez l’adulte, généralement en 45 jours pour
les métaphyses et épiphyses, et en 3 mois pour les diaphyses. Les fractures en motte de beurre
peuvent n’être immobilisées que 3 à 4 semaines.

Surveillance étroite au décours immédiat d’une immobilisation plâtrée :


 œdème, mobilité, coloration et chaleur cutanée ;
 points d’appuis du plâtre ;
 radiographie systématique à J8 pour dépister un déplacement secondaire en l’absence
d’ostéosynthèse.
Le pronostic fonctionnel est bon chez l’enfant, les capacités de remodelage sont d’autant plus
grandes que l’on est près d’un cartilage de croissance très fertile (près du genou, loin du coude).

Complications
 Complications immédiates possibles :
o une ouverture cutanée ;
o des lésions vasculonerveuses.
 Principales complications secondaires possibles :
o un déplacement secondaire sous plâtre ;
o un syndrome des loges (compression sous plâtre ou œdème lié à la fracture) ou
un syndrome de Volkmann.
 Principales complications à distance possibles :
o une inégalité de longueur des membres (liée à l’allongement osseux post-
fracturaire, dit vicariant, ou à une épiphysiodèse) ;
o un pont d’épiphysiodèse (par atteinte de la zone germinale du cartilage de
croissance : Salter III, IV, V) : pont central avec arrêt de croissance de l’extrémité atteinte, pont
périphérique avec désaxation ;
o un cal vicieux.

Surveillance d’un enfant sous plâtre : clinique, cliché de


contrôle à J8.

1 . 4  -  Spécificités des fractures du coude et de la cheville


1 . 4 . 1  -  Fractures du coude

Généralités

Les fractures du coude sont fréquentes (environ 15 à 20 % des fractures en pédiatrie),


principalement chez les enfants âgés de 5 à 10 ans.

Le mécanisme est le plus souvent un choc indirect (chute sur la main) que direct.
Les fractures concernent la métaphyse et l’épiphyse de l’humérus distal. Les lésions dépendent
de l’âge, du fait de l’apparition progressive des noyaux d’ossification primaires et secondaires. Il
faut connaître l’âge d’apparition des principaux noyaux d’ossification : condyle externe à 3 ans,
épitrochlée (ou épicondyle médial) à 6 ans, trochlée à 9 ans et épicondyle latéral à 12 ans.

On distingue les fractures extra-articulaires, correspondant aux fractures supracondyliennes (les


plus fréquentes et plus graves), les avulsions de l’épitrochlée (plus ou moins associées à des
luxations du coude) et les fractures articulaires (condyle externe, condyle interne, capitellum).

Le traitement est habituellement urgent du fait du risque fonctionnel. La réduction doit être le
plus anatomique possible, car le remodelage est faible à ce niveau (20 % de la croissance du
membre supérieur).

Évaluation clinique

Il faut faire préciser le mécanisme de l’accident et la latéralité de l’enfant.

Il faut rechercher une déformation, un gonflement et une ouverture cutanée, ainsi que des
complications vasculonerveuses (pouls radial, coloration de la main). En l’absence de pouls (10
à 20 % des fractures supracondyliennes), la réduction au bloc opératoire est une urgence. Aucun
examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge.

Il faut également tester les 3 nerfs du membre supérieur :


 le nerf médian (flexion de l’interphalangienne de l’index), c’est l’atteinte la plus fréquente
par étirement du nerf interosseux antérieur (branche motrice du nerf médian) ;
 le nerf ulnaire (écartement des doigts par action des interosseux) ;
 ainsi que le nerf radial (extension du pouce par le long extenseur du pouce).
Il faut enfin éliminer un syndrome des loges en cas de retard à la prise en charge et d’œdème
majeur.

Imagerie

Le diagnostic repose sur la radiographie du coude de face et de profil, après avoir immobilisé le
membre douloureux dans une attelle, plutôt en extension pour favoriser la circulation et ne pas
majorer l’œdème.

Les fractures supracondyliennes peuvent être en extension (choc indirect, déplacement du


fragment distal en arrière), et sont classées en 4 stades selon Lagrange et Rigault :
 I = absence de déplacement, signe indirect d’épanchement par refoulement du croissant
graisseux périarticulaire ;
 II = déplacement dans un seul plan (sagittal) ;
 III = déplacement dans plusieurs plans de l’espace (sagittal + rotation le plus souvent) ;
 IV = perte de contact entre les fragments.
Il existe également des fractures en flexion (déplacement du fragment distal en avant), liées le
plus souvent à un traumatisme direct sur le coude, sans classification particulière.

Dans les fractures de l’épicondyle médial, il faut particulièrement rechercher une atteinte du nerf
ulnaire, ainsi qu’une luxation associée du coude dont la réduction serait urgente.

Les fractures du condyle externe correspondent à un Salter IV du coude et doivent être réduites
anatomiquement car ce sont des fractures articulaires dont la mauvaise réduction peut
compromettre la mobilité de l’articulation.

Traitement

Il s’agit d’une urgence. Il consiste à réduire sous anesthésie générale et à immobiliser pendant 5
à 6 semaines, le plus souvent après une ostéosynthèse.
Les fractures supracondyliennes peuvent être traitées par :
 une réduction-immobilisation simple par méthode de Blount (manchette plâtrée coude
fléchi à 120°, fixée par une écharpe autour du cou) pour les fractures sans rupture du périoste
postérieur (stades I à III) ;
 réduction-ostéosynthèse à foyer fermé par broche ;
 réduction-ostéosynthèse à foyer ouvert en cas d’échec de réduction par manœuvres
externes ou en cas de fractures en flexion.
Les critères radiologiques de bonne réduction sont : la restitution du sablier anatomique pour le
plan sagittal, la restitution d’un angle de Baumann physiologique pour le plan frontal (environ 70°
entre l’axe de la diaphyse et le cartilage du noyau d’ossification du condyle externe).

L’immobilisation postopératoire doit bloquer l’épaule et le coude, et repose donc sur un plâtre
thoracobrachial ou l’association d’un plâtre brachio-antébrachio-palmaire (BABP) et d’un Mayo
Clinic pour l’épaule.

Les fractures de l’épicondyle médial et du condyle externe doivent être réduites et


ostéosynthésées par broches, à foyer ouvert pour s’assurer d’une réduction anatomique et
localiser le nerf ulnaire.

Complications

Les principales complications des fractures supracondyliennes sont la déviation secondaire


(cubitus varus ou valgus) en cas de réduction imparfaite, le syndrome des loges, l’infection et la
raideur.

Pour les atteintes du condyle externe, les risques sont la nécrose du condyle, la pseudarthrose,
et l’arthrose secondaire en cas de réduction insuffisante.
1 . 4 . 2  -  Fractures de la cheville

Généralités

Les fractures de cheville sont fréquentes, principalement chez les enfants après l’âge de 11 ans,
et notamment chez le garçon.

Elles surviennent surtout par accidents sportifs et de la voie publique.

Le mécanisme est le plus souvent indirect, en torsion ou en compression.

Le cartilage de croissance (ou physe) est une zone de faiblesse mécanique et est le siège
privilégié des fractures (intérêt de la classification de Salter). En fin de croissance, la physe se
soude d’abord en interne, vers 15 ans chez la fille et 17 ans chez le garçon, puis la fermeture du
cartilage de croissance progresse pour terminer en externe. C’est donc cette zone latérale du
tibia distal qui sera le siège le plus fréquent des fractures en fin d’adolescence.

La cheville est une zone de croissance fertile (45 % du tibia), mais compte tenu de l’âge souvent
avancé, le potentiel de remodelage est faible. Il existe un risque d’épiphysiodèse et d’arthrose en
cas de réduction insuffisante.

Évaluation clinique

Il faut faire préciser le mécanisme de l’accident.

Il faut rechercher une déformation, une douleur à la palpation ainsi que des complications
cutanées (fréquentes) ou vasculonerveuses (rares).
Imagerie

Toute suspicion diagnostique impose la réalisation de radiographies de cheville centrées de


face, de profil, et éventuellement de 3/4. Le scanner peut être nécessaire pour apprécier la
déformation articulaire.

La classification la plus utile est celle de Salter et Harris selon les stades suivants :
 I = décollement épiphysaire pur, souvent en varus forcé, avec atteinte de la fibula et du
tibia ;
 II = refend métaphysaire (les plus fréquentes) ;
 III = fracture articulaire, notamment la fracture de Tillaux isolant un fragment antéro-
externe épiphysaire ;
 IV = fracture de Mac Farland avec trait métaphyso-épiphysaire interne, mécanisme en
adduction, fragment métaphysaire de petit volume, risque élevé d’épiphysiodèse.
Il existe également une entité particulière, la fracture triplane, associant un trait sagittal
épiphysaire (équivalent Salter III), un trait horizontal dans le cartilage de croissance, et un trait
frontal métaphysaire (équivalent Salter II). Le diagnostic repose sur la radiographie mais est
fréquemment confirmé par scanner.

Traitement

Il s’agit d’une urgence en raison du risque d’œdème et de complication cutanée.

Dans un premier temps, il faut prendre en charge la douleur, immobiliser le membre par une
attelle et surélever la jambe.

Pour les fractures extra-articulaires, le traitement repose sur la réduction par manœuvres
externes sous anesthésie, suivie d’une immobilisation cruropédieuse (prendre les articulations
sus- et sous-jacentes) pendant 6 semaines. L’appui est interdit et une anticoagulation préventive
sera discutée en fonction de l’âge.

Pour les fractures articulaires, la réduction se fera le plus souvent à ciel ouvert, afin de restaurer
l’anatomie, et sera suivie d’une ostéosynthèse par broches ou vis, ne traversant pas le cartilage
de croissance dans la mesure du possible.

En cas d’ouverture ou de délabrement cutané, ne pas oublier l’antibioprophylaxie et préférer une


immobilisation par fixateur externe.

Complications

Les complications précoces sont l’ouverture cutanée, l’ischémie et le syndrome de loges, puis
l’infection et le déplacement secondaire.

Les complications tardives sont l’épiphysiodèse, pouvant entraîner une inégalité de longueur ou
une déviation axiale, ainsi que l’arthrose en cas de fracture articulaire mal réduite.

2  -  Traumatisme crânien


2 . 1  -  Généralités

Le traumatisme crânien (TC) est un motif fréquent de consultation aux urgences.

Les mécanismes chez l’enfant sont multiples : chute de sa hauteur lors de l’apprentissage de la
marche, chute de la table à langer ou d’un lit superposé, chute lors de jeux ou d’activités
sportives, accident de la voie publique, situation de maltraitance (rare).

Leur gravité réside dans la survenue de lésions intracrâniennes : fractures du crâne, hématomes
sous-duraux et extraduraux, contusions hémorragiques, lésions axonales diffuses.

La plupart des TC de l’enfant sont mineurs et sans complications.

Les formes graves sont reliées habituellement à des situations d’accidents de la voie publique
(AVP) et de maltraitance. Tout TC nécessite une anamnèse et une évaluation clinique
rigoureuses.

Le médecin doit pouvoir identifier les éléments de gravité conduisant à la réalisation d’une
imagerie cérébrale ainsi qu’à des mesures de surveillance et de prise en charge thérapeutique.

TC de l’enfant : savoir repérer les rares situations de gravité.

2 . 2  -  Évaluation de la gravité et des complications précoces


2 . 2 . 1  -  Anamnèse
 Contexte :
o âge, traumatismes antérieurs, arguments pour une maltraitance ;
o trouble connu de l’hémostase, prise d’aspirine ou d’anticoagulants.
 Au moment du TC :
o heure de survenue, mécanisme et cinétique, hauteur de chute, nature du sol ;
o pleurs immédiats, perte de connaissance (et durée), amnésie de l’épisode.
 Au décours du TC :
o somnolence, troubles du contact ou du comportement ;
o vomissements (et nombre), convulsions, céphalées, troubles visuels.
2 . 2 . 2  -  Examen physique
 Évaluation des fonctions vitales en priorité :
o séquence ABC (voir chapitre 66) ;
o correction d’éventuelles défaillances vitales avant le reste de la prise en charge.
 Examen neurologique rigoureux :
o score de Glasgow pédiatrique (tableau 71.1) ;
o mesure du périmètre crânien, palpation de la fontanelle ;
o examen du crâne et de la face : embarrure, bosse, hématome, otorragie ;
o réflexe pupillaire, examen moteur (tonus, signes de localisation), paires
crâniennes.
 Recherche de lésions associées (notamment si polytraumatisme) :
o palpation abdominale, inspection des urines dans la couche (hématurie) ;
o palpation des reliefs osseux (cage thoracique, rachis, membres).
Tableau 71.1 Score de Glasgow pédiatrique

Spontanée 4

À la demande verbale 3
Ouverture des yeux
À la douleur 2

Aucune 1
Meilleure réponse verbale Orientée 5

Mots 4
Sons 3

Cris 2

Aucune 1
Répondant à la demande verbale 6

Orientée à la douleur 5

Évitement non adapté 4


Meilleure réponse motrice
Décortication (flexion à la douleur) 3

Décérébration (extension à la douleur) 2

Aucune 1

Points forts : Glasgow, PC, embarrure, réflexe pupillaire,


signes de localisation.

2 . 2 . 3  -  Imagerie cérébrale

Le scanner cérébral est l’imagerie de choix pour apprécier l’importance des lésions


intracrâniennes.

Il est à réserver aux seuls tc considérés à « risque élevé » de complications (voir infra).

La radiographie du crâne n’a pas d’indication dans les TC de l’enfant (HAS).

Elle n’est à réaliser qu’en cas de bilan de maltraitance (si ensemble d’arguments anamnestiques
et cliniques dans le sens d’un tel contexte).

Pas de prescription de radiographie du crâne pour un TC de


l’enfant.

2 . 3  -  Modalités de prise en charge


2 . 3 . 1  -  Mesures thérapeutiques urgentes

Le maintien des fonctions vitales est une priorité en cas de TC grave :


 décubitus dorsal à 30°, monitoring cardiorespiratoire, pose d’une VVP ;
 libération des voies aériennes, oxygénation au masque ;
 mannitol IV (en cas de signes d’HTIC).
Un transfert en réanimation pédiatrique peut être envisagé si nécessaire.
Priorité en cas de TC grave : maintien des fonctions vitales.

2 . 3 . 2  -  Algorithme décisionnel

On distingue habituellement trois niveaux de risque (tableau 71.2) :


 élevé : maintien des fonctions vitales, TDM cérébrale en urgence, surveillance prolongée
;
 intermédiaire : surveillance aux urgences avant décision de TDM cérébrale ;
 faible : surveillance à domicile avec conseils.
Un avis auprès d’une équipe de neurochirurgie pédiatrique doit être demandé au moindre doute.

Tableau 71.2 Niveaux de risque dans les TC de l’enfant

Risque
Risque élevé Risque intermédiaire
faible
– Perte de connaissance ≥ 1 min
– Altération de la conscience, irritabilité – Perte de connaissance < 1 min
– Convulsions – Amnésie de l’accident 0
– Signes neurologiques focaux – Âge < 3 mois, mécanisme
persistants violent
– Céphalées intenses et persistantes – Signes neurologiques focaux
– Vomissements répétés ou persistants transitoires
– Fontanelle bombée, augmentation du – Céphalées modérées
PC – Vomissements isolés non répétés
– Embarrure, signes de fracture de la
base du crâne
– Contexte évocateur de maltraitance

Connaître les signes indiquant la réalisation en urgence d’un


scanner cérébral.

2 . 3 . 3  -  Consignes de surveillance

Une décision de retour à domicile nécessite la présence d’un entourage fiable.

Des consignes de surveillance doivent être données aux parents (remise d’un document écrit).

Symptômes devant conduire à une nouvelle consultation médicale :


 troubles de conscience, irritabilité ;
 convulsions, troubles de l’équilibre ;
 céphalées intenses ;
 asymétrie de la taille des pupilles ;
 vomissements répétés.

Consignes de surveillance indispensables lors d’un retour à


domicile.
3  -  Annexes
3 . 1  -  Point de vue de l’expert

Un cas clinique concernant des fractures chez un enfant maltraité est possible.

Un cas clinique incluant les critères d’évaluation et de traitement de la douleur dans un contexte
traumatique est également possible.

Toutes les « classifications » des fractures sont difficiles en revanche à intégrer dans un cas
clinique proposé par les pédiatres.
3 . 2  -  Référence
Que reste-t-il de la radiographie standard du crâne ? - 2008 - (HAS)

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_679833/fr/indications-de-la-radiographie-du-crane-et/ou-
du-massif-facial