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2.

Épidémiologie en prothèse
B. Ôwall

INTRODUCTION À l'échelle d'une population, les paramètres, tels


que le nombre de dents, le nombre de prothèses amo-
vibles complètes, l'esthétique et la fonction buccale,
L'épidémiologie, l'étude de la répartition des maladies mettront en évidence un handicap oral, ayant une inci-
au sein des populations humaines, provient à l'origine dence directe sur les aspects social, socio-économique
de l'étude des maladies infectieuses épidémiques (c'est- ou culturel.
à-dire maladies atteignant 20 % ou plus d'une popula- À l'échelle d'une communauté, la mise en œuvre du
tion). En recherche dentaire, l'épidémiologie était utili- service dentaire, incluant les facteurs tels que rapport
sée à un stade précoce pour décrire la répartition des dentiste/habitant, réalisation des soins prothétiques, ser-
maladies, caries et parodontopathies, qui sont encore vice du laboratoire dentaire, coûts ou tiers payant, cor-
des maladies d'un grand intérêt. L'épidémiologie respond en quelque sorte à l'épidémiologie en prothèse.
moderne s'est élargie en incluant les définitions de la
santé, en établissant les critères d'une maladie, en iden-
tifiant les facteurs influençant la répartition santé/mala-
die, en analysant les programmes de santé et leurs utili- NOMBRE DE DENTS
sations, ainsi que les aspects financiers des soins, etc.
L'épidémiologie est une science liée à la population, et Le nombre de dents naturelles restantes est une des
dans les pays ayant des systèmes nationaux de santé méthodes de mesure les plus largement utilisées en
publique, elle a pris une grande place, puisque c'est qua- matière de santé buccale. D'un point de vue traitement
siment le seul moyen de mettre en évidence les besoins restaurateur/prothétique, l'inverse du nombre de dents
et l'efficacité d'un système de soins. restantes (c'est-à-dire le nombre de dents absentes) doit
La prothèse correspond à la plus grande partie des être évalué en terme d'effets sur les différentes fonctions
soins dentaires, et a une grande influence sur le bien-être de la dentition.
des individus. À cause de ses méthodes, elle est ainsi sou- Dans la plupart des études épidémiologiques, la den-
vent plus chère, comparée aux autres domaines de santé. tition de 28 dents est prise comme référence. Cependant,
Néanmoins, les facteurs de la prothèse n'ont pas été beau- il y a en prothèse des arguments pour prendre 32 dents
coup étudiés en matière d'épidémiologie buccale. La pré- comme référence. Par exemple, la présence ou l'absence
valence à la carie (dents cariées et obturées) et les paro- d'une troisième molaire n'est pas d'un grand intérêt
dontites/gingivites existent dans pratiquement 100 % de la dans une dentition complète; en revanche, sur une
population adulte dans presque tous les pays. Comme arcade où beaucoup de dents sont absentes, la présence
l'absence d'une dent peut également être considérée ou l'absence d'une troisième molaire peut fondamenta-
comme une maladie — « la maladie prothétique » — c'est lement modifier le calage occlusal aussi bien que les
une maladie aussi représentative que les deux autres. En possibilités de traitement.
réalité, l'absence d'une ou de plusieurs dents, et l'édente- La cause d'une extraction est d'une extrême impor-
ment ou l'édenté appareillé, ont été inclus dans les indices tance pour considérer le taux de dents absentes. Une
utilisés pour étudier les maladies carieuses et parodon- étude présentant les différentes causes d'extraction dans
tales. Cependant il manque des précisions concernant l'as- un cabinet privé à Washington DC (Krogh, 1958) a mis
pect prothétique, et cela risque d'entraîner une mauvaise en évidence que 25 % des personnes ayant plus de
interprétation des définitions relatives à la prothèse. 30 ans ont eu des dents extraites pour des raisons dites
L'épidémiologie en prothèse utilise bien sûr les prothétiques.
mêmes principes que pour les autres domaines de l'épi- D'autres études plus récentes rapportent des élé-
démiologie, en tenant compte en fonction de l'échan- ments identiques. Kay et Blikhorn (1987) ont énoncé
tillonnage, des risques d'échec et de validité, etc. que « le fait le plus marquant est que le traitement qu'un
(Geaglehole et coll., 1993). Ce chapitre présentera les patient reçoit n'est pas directement lié au niveau de la
différents aspects épidémiologiques spécifiques à la pro- maladie dentaire». Deux cent huit praticiens écossais
thèse, débattra des méthodes, et rapportera certains ont relevé le nombre de dents permanentes extraites en
résultats, avec le but d'insister sur l'importance de telles une semaine. Si l'on inclut les patients consultant régu-
études et la nécessité de définitions précises. On mettra lièrement et irrégulièrement, 11,1 % de toutes les extra-
également l'accent sur les risques de déviation dans la ctions sont préprothétiques, 6,7 % sont orthodontiques,
présentation de l'étude, le choix des paramètres en pro- et 4,5 % sont faites à la demande du patient. Les auteurs
thèse et l'interprétation des résultats. de cette étude apportent les conclusion suivantes : «la

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Prothèse dentaire

fréquence des extractions dentaires reflète non seule- visibles sur la radiographie panoramique; celles qui
ment la prévalence des pathologies sous-jacentes, mais sont impactées ou qui n'ont pas fait leur éruption ne sont
aussi une certaine complexité dans les attitudes des pas considérées comme absentes».
patients et des praticiens». Plus une méthode utilise un nombre de facteurs
L'expression «une dent restante» n'est pas une défi- important, plus le risque d'obtenir des résultats diffé-
nition très précise. Les dents qui n'ont pas fait leur érup- rents est grand, avec des examinateurs différents ou à
tion sont presque toujours considérées comme absentes. des périodes différentes. Il est donc nécessaire d'avoir
Quelques mauvaises dents restantes, qui ne sont d'au- des tests de référence. Cependant, très peu d'études épi-
cune utilité pour quelque fonction orale que ce soit, peu- démiologiques disposent de tests de référence concer-
vent créer des problèmes de définitions dans les études nant le nombre de dents, sans doute parce qu'il a tou-
épidémiologiques, comme peuvent le faire les dents cas- jours été considéré comme très simple de compter des
sées ou cariées, qui devraient en principe être traitées et dents, et aussi parce qu'une double vérification consti-
restaurées. Dans un article sur une enquête concernant tue des obstacles purement pratiques (2.1).
la santé dentaire chez les employés d'une usine sué-
doise, Bjôrn (1971) a dit qu'un individu ayant quelques
dents restantes en mauvais état est édenté d'un point de
DENTS FONCTIONNELLES
vue pratique et clinique. Des définitions précises sont Presque toutes les études épidémiologiques ont utilisé les
donc nécessaires pour une étude particulière. termes tels que nombre de dents, dents restantes, dents
Liedberg et coll. (1991), dans une étude épidémiolo- permanentes présentes, dents naturelles, etc., pour décrire
gique qui traitait essentiellement des aspects fonctionnels des dents avec des racines naturelles. Ceci doit être inter-
de la dentition, utilisait les critères suivants : « des racines prété comme étant «la dentition restante». Les termes
sans couronne clinique n'étaient pas considérées comme « dentition naturelle » ou « personnes avec des dents natu-
des dents existantes, puisque d'un point de vue fonction- relles/sans prothèse amovible» ont également été utilisés ;
nel et esthétique, elles sont comparables à des dents l'unanimité existe donc sur la véritable limite entre les
absentes.» Zimmerman et coll. (1988), dans une étude différentes dentitions : celle entre dents amovibles et
chez des réfugiés, utilisaient les critères suivants pour les dents fixées. Dans les pays ou dans les groupes de popu-
dents restantes (y compris les troisièmes molaires !) : lation avec beaucoup de prothèses fixées, il est donc à la
«toute dent estimée non restaurable d'un point de vue cli- fois important et difficile de définir si un pontic, au sein
nique et radiographique est considérée comme absente.» d'un bridge, est défini comme appartenant à la dentition
En revanche, Helldén et coll. (1989) avançaient le prin- naturelle ou à la dentition artificielle. Là encore, une défi-
cipe que «les racines qui étaient considérées comme nition précise est nécessaire. Peut-être est-il nécessaire
assez solides pour être restaurées par une couronne dans de nombreuses publications — pour pouvoir établir
étaient répertoriées comme "dents restantes"». une comparaison — de définir à la fois le nombre de
Dans une étude danoise réalisée par Kirkcgaard et dents dans une dentition fixée, incluant les pontics, et seu-
coll. (1987), une dent pouvait être considérée comme lement le nombre de dents naturelles, c'est-à-dire celles
«une dent permanente présente» ou comme «une ayant leurs racines naturelles.
simple racine». Les dents fortement cariées étaient L'objectif de cette étude serait de déterminer la
considérées comme présentes si la hauteur complète de présentation la plus adaptée. Ainsi, une étude sur la
la couronne était conservée, autrement elles étaient maintenance prothétique ou les causes de la perte des
considérées comme «racine résiduelle». Les racines dents, résultat de maladies dentaires ou d'extractions
n'étaient pas considérées comme dents restantes. préprothétiques, pourrait utiliser simplement le
Halling (1987), dans des études odontologiques faites nombre de dents. En revanche, une étude, par exemple
sur des femmes vivant en zone urbaine, d'âge moyen, sur l'esthétique, sur la fonction occlusale en rapport
définissait les dents absentes comme «les dents non avec des problèmes du point de vue de l'articulation

2 . 1 De nombreuses racines sont conservées, la plupart


n'étant pas restaurables. Quoi qu'il en soit, ce patient a une
arcade maxillaire complète avec toutes ses dents naturelles,
selon la définition que l'on donne à une dent.

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Êpidêmiologie en prothèse

temporo-mandibulaire (ATM) et des muscles ou sur la patiente 2.2 comme une édentée partielle, comme il le
mastication, devrait inclure les pontics dans le nombre serait de la considérer comme ayant uniquement des
des dents. dents naturelles. D'un point de vue esthétique et fonc-
Le terme «dents fonctionnelles» a été établi par tionnel, elle a des dents fixées. Le terme «dents fonc-
Cushing et coll. (1986), qui avançaient le principe selon tionnelles» devrait donc concerner également les
lequel les autres choses étant équivalentes, la fonction des implants unitaires.
dents restaurées, par ailleurs saines, est similaire à la fonc-
tion des dents saines sans carie. «Les dents fonctionnelles
en dentition fixée» a été utilisé pour la même raison par
DENTS ABSENTES
Liedberg et coll. (1991), pour les dents naturelles et les Les dents absentes sont des dents perdues à la suite
pontics, puisque les pontics fonctionnent comme des dents d'extractions (pour quelque raison que ce soit), de perte
naturelles et devraient être considérés comme tels. spontanée, ou ne s'étant pas développées ou n'ayant pas
fait leur éruption. Comme il l'a été mentionné précé-
IMPLANTS demment, les dents absentes doivent être considérées
comme le contraire des dents présentes. Concrètement,
Le problème de savoir comment définir «une dent» cela signifie que le nombre de dents absentes est 28 (ou
devient encore plus important depuis l'utilisation crois- 32) moins le nombre de dents enregistrées.
sante des implants. Dans des études provenant de Le terme « dents absentes » peut être interprété assez
régions particulières, le nombre de personnes ayant des simplement comme équivalent à l'espace d'une dent,
implants serait aujourd'hui si important que les résultats cependant, ce n'est pas toujours le cas. Une migration
pourraient être faussés. Savoir si une personne réhabili- dentaire spontanée ou un traitement orthodontique peu-
tée par une prothèse complète sur implants doit être ou vent fermer cet espace. 2.3 représente un individu ayant
non considérée comme édentée sera abordé plus tard perdu son incisive droite maxillaire et une incisive man-
dans ce chapitre. La difficulté de classification intéresse dibulairc. Il n'y a apparemment aucune raison de discu-
également les implants unitaires ou les implants chez les ter de restauration et sa dentition est quasi-équivalente à
cdentés partiels. Il serait invraisemblable de classer la une dentition complète.

2 . 2 a, b Patiente avec absence congénitale de ses incisives latérales maxillaires, et couronnes unitaires sur implants. D'un
point de vue fonctionnel, elle est complètement dentée, mais la façon dont elle doit être référencée épidémiologiquement n'est
pas claire.

2 . 3 Individu avec absence congénitale de son incisive


latérale droite maxillaire et d'une incisive mandibulaire.
D'un point de vue fonctionnel, il s'agit d'une personne
complètement dentée.

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Prothèse dentaire

Bjôrn et Ôwall (1979) ont considéré l'espace d'une nelles» (on n'a trouvé aucun implant dans la population
dent comme tel s'il était plus large que la moitié d'une étudiée).
prémolaire (c'est-à-dire 35 mm). Widstrom (1982) utili- Pour la même raison, les prothèses amovibles qui
sait la même méthode. La fermeture orthodontique ou remplaçaient les dents leur rendant esthétique et fonc-
spontanée d'un espace dentaire ne peut être prise en tion étaient considérées comme des dents naturelles ou
considération que s'il existe des dents adjacentes. Chez des dentitions «fixées». Pour autant que l'on sache, cet
les individus ayant eu de nombreuses extractions, les aspect n'a jamais été abordé dans la littérature, mais il
espaces fermés qui existaient avant les extractions ne est largement reconnu qu'une prothèse amovible est
peuvent pas être pris en compte. Néanmoins, Bjôrn et inférieure aux dents naturelles et fixées de tous les
Ôwall (1979) et Widstrom (1982) ont trouvé respective- points de vue, et c'est pourquoi il est nécessaire de faire
ment que 20 % et 24 % des dents absentes ne laissaient une distinction nette entre dents fixées et dents amo-
pas l'espace d'une dent. L'étude de Bjôrn et Ôwall vibles.
(1979) intéressait des employés d'une compagnie de Une dent absente peut ou non créer un espace den-
construction navale suédoise ; ils étaient âgés de 41 à 65 taire. Cependant, une fermeture incomplète d'un espace
ans. L'étude de Widstrom (1982) concernait des dentaire entraîne un diastème, et cela pose la nécessité
Finlandais âgés de 20 à 80 ans, qui avaient immigré en de distinguer nettement un diastème d'un espace den-
Suède. Dans une étude sur les dentitions appareillées taire. En accord avec la définition des dents absentes, les
par une prothèse amovible partielle, Ôwall et Taylor espaces inférieurs à la moitié d'une demi-prémolaire ne
(1989) utilisaient le principe selon lequel «les dents doivent pas être considérés comme des espaces. Ceci est
absentes dont l'espace avait été fermé orthodontique- dû au fait qu'un diastème, résultant de la version des
ment ou spontanément étaient répertoriées comme des dents ou de l'absence d'une dent, ne pose pas habituel-
dents existantes » pour éviter toute interférence avec les lement l'indication d'une dent artificielle.
crêtes édentées.

ESPACES DENTAIRES
PROTHÈSES AMOVIBLES
La plupart des études ne tiennent pas compte des
espaces dentaires, sans doute parce qu'ils sont considé- Tout type de prothèse amovible doit être pris en consi-
rés comme étant le contraire d'une dent restante. dération pour chaque arcade, comme l'avait recom-
Comme c'est le défaut qui est important d'un point de mandé à la fois Ôwall (1986) et l'OMS (1987). Il y a un
vue prothétique, il est sans doute plus précis de tenir nombre important de publications qui ne font pas nette-
compte de l'espace dentaire comme tel, et de mettre en ment la distinction entre un édentement d'une ou de
évidence son importance. deux arcades et/ou une arcade appareillée. L'édentemcnt
Un espace dentaire peut être soit «ouvert» (c'est-à- peut intéresser une arcade ou les deux, et peut être sans
dire restaurable ou non prothétiquement) soit «fermé» prothèse amovible, alors qu'une prothèse amovible peut
par un traitement orthodontique ou une migration den- être partielle ou totale, sur une ou deux arcades. En fait,
taire spontanée. Il est évident qu'un espace dentaire qui il y a différentes combinaisons possibles avec la denti-
a été fermé par des moyens orthodontiques ou par une tion naturelle (dents fonctionnelles), les prothèses amo-
migration dentaire spontanée, ne peut pas être considéré vibles et les édentements (Ôwall, 1986 ; Axéll et Ôwall,
comme un espace dentaire. Un espace dentaire traité 1979; Liedberg et coll., 1991).
prothétiquement n'est plus considéré comme un espace Aucune définition n'a été donnée pour la prothèse
d'un point de vue fonctionnel ou esthétique. Le but amovible partielle ou complète par l'OMS (1987), et
d'une étude et des définitions utilisées serait de préciser très peu de publications proposent une définition. Une
clairement ces points. Si par exemple, l'objectif d'une méthode courante consiste à noter «la présence ou l'ab-
étude est de faire un état de la dentition tenant compte sence d'une prothèse amovible partielle ou complète au
du nombre des espaces dentaires et de l'importance des niveau des arcades supérieures et inférieures » (Hugoson
traitements prothétiques, ces espaces dentaires devraient et coll., 1986). Axéll et Ôwall (1979) font une distinc-
donc être classés comme ouverts/non traités et traités. tion entre une prothèse amovible complète et une pro-
Si, en revanche, l'étude traite par exemple des aspects thèse amovible partielle. Une prothèse amovible par-
sociaux, de l'esthétique ou de la fonction manducatrice, tielle était considérée comme telle dans tous les cas où
il serait sans doute plus raisonnable de considérer les elle comportait des emplacements pour les dents res-
prothèses fixées et les couronnes sur implants comme tantes, sous-entendant que ces dents étaient effective-
faisant partie de la dentition «fixée». ment présentes sur l'arcade. S'il manquait toutes les
Hanson et coll. (1994) ont étudié les associations dents sur une arcade, la prothèse amovible était définie
entre les facteurs psychosociaux, tels que la profession, comme complète, indépendamment de son étendue. La
le milieu social et l'état dentaire. L'objectif de l'étude distinction entre prothèse amovible partielle et complète
était de considérer les dents remplacées par des pro- était rarement difficile à faire, bien que l'échantillon-
thèses fixées (pontics) comme des «dents fonction- nage clinique comptait 20333 individus.

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Êpidémiologie en prothèse

Liedberg et coll. (1991) ont utilisé la définition sui- La comptabilisation des prothèses amovibles com-
vante : «les prothèses amovibles complètes étaient plètes délivrées et de celles réellement portées peut poser
considérées comme telles quand les arcades concernées des problèmes, compte tenu de la diversité des méthodes
étaient édentées ou qu'une overdenture complète recou- de comptabilisation. Tervonen et coll. (1985) réperto-
vrait les racines (2.4, 2.5). Les prothèses amovibles par- riaient une prothèse amovible complète si le patient la por-
tielles étaient considérées comme prothèses amovibles tait régulièrement, alors que pour Liedberg et coll. (1991),
complètes, quand les dents restantes n'existaient plus et si le patient n'en portait pas le jour de l'examen, elle
que la prothèse amovible partielle était encore utilisée. n'était pas enregistrée. Cette dernière étude consistait en
Les prothèses amovibles partielles étaient considérées une enquête sur la santé générale ; les participants étaient
comme telles quand il restait une ou plusieurs dents avec examinés par des médecins et des infirmières à l'hôpital,
leurs couronnes cliniques et qu'elles n'étaient pas et l'examen dentaire représentait une faible part de cet
recouvertes par une overdenture». examen. La définition reposait sur le fait que si une per-
La nécessité d'établir une distinction nette entre sonne ne portait pas sa prothèse au moment de l'examen,
édentement et arcade appareillée est démontrée par le médecin considérait que cette personne ne l'utilisait pas.
l'étude de Tervonen et coll. (1985) réalisée sur 400 Une étude réalisée par Nyhlin et Gunne (1989) sur
personnes âgées de 65 ans. Ils ont trouvé que 58,7 % les prothèses amovibles partielles démontre clairement
n'avaient pas de dents et des prothèses amovibles les problèmes existant avec le port des prothèses. Ils ont
complètes aux deux arcades, alors que 6,3 % n'avaient mené une étude sur 40 prothèses amovibles partielles au
pas de dents et seulement une arcade appareillée, et bout de 1-2,5 années. Deux prothèses n'ont jamais été
que 5 % n'avaient ni dents, ni prothèse amovible com- utilisées, 7 l'ont été seulement quelques heures par jour,
plète. et 2 n'ont pas été utilisées aux heures des repas.

2 . 4 a, b Patient porteur d'une prothèse amovible complète, avec deux racines recouvertes
par la prothèse. Est-ce que cette personne est dentée, édentée, ou porteuse d'une prothèse
amovible complète, concernant le maxillaire?

2 . 5 a, b Personne avec seulement la plaque-base d'une ancienne prothèse amovible au


niveau de l'arcade maxillaire. S'agit-il d'une prothèse amovible partielle ou d'une prothèse
amovible complète? La seule dent restante à la mandibule est complètement compromise sur
le plan parodontal. Est-ce que cette personne est dentée ou édentée à la mandibule?

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Prothèse dentaire

PROTHÈSES FIXÉES résultats ont montré qu'il n'y avait pas de couronnes ou
de bridges sur piliers implantaires, ni de bridges collés.
La plupart des études s'intéressant à la prothèse fixée Il serait intéressant, dans de futures études menées
concernent à la fois les couronnes et les prothèses fixées ailleurs dans le monde, de changer les termes «scellé
partielles (bridges). Les définitions acceptées pour définitivement» et «dent préalablement préparée», pour
chaque étude spécifique doivent clairement énoncer de pouvoir tenir compte de ces traitements alternatifs.
quoi il s'agit, comme l'ont fait par exemple Ranta et En accord avec la définition de Ranta et coll. (1987),
coll. (1987). Leur étude précise que : «la prothèse fixée Liedberg et coll. (1991) n'ont répertorié comme pro-
inclut à la fois les couronnes artificielles et les bridges. thèses fixées que les prothèses qui avaient un pontic. Les
La définition d'une couronne nécessite qu'elle soit scel- auteurs ont insisté sur cela en ajoutant : «les couronnes
lée définitivement sur une dent préalablement préparée. solidarisées par soudure mais ne remplaçant pas de
Les couronnes en composite ou faites avec des maté- dents absentes ne sont pas considérées comme des
riaux de dentisterie restauratrice étaient exclues. Un bridges». C'est le cas dans la plupart des études, mais il
bridge consiste en au moins un pilier et un pontic ». Les existe souvent des incertitudes.

2 . 6 a Valeurs obtenues d'après Bjôrn


et Ôwall (1979) et Liedberg et coll.
(1991) montrant les dents remplacées
prothèse fixée
par de la prothèse fixée. Les deux
études ont été faites sur des patients en
Suède, b Valeurs obtenues d'après
Bjôrn et Ôwall (1979) et Liedberg et
coll. (1991) montrant les dents
remplacées par de la prothèse
amovible. Les deux études ont été faites
sur des patients en Suède. Comme cela
est clairement démontré, plus de dents
antérieures que de dents postérieures
sont remplacées par de la prothèse
fixée et par de la prothèse amovible.

nombre de dents

prothèse amovible

nombre de dents
maxillaire

mandibule

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Épidémiologie en prothèse

Meeuwissen et Eschen (1985) utilisaient les termes à partir de radiographies de 579 personnes d'âges diffé-
de «couronnes» et «dents piliers» pour parler de la rents, ont présenté le nombre possible d'implants cylin-
mise en place d'une couronne. Ils voulaient sans doute driques endo-osseux qui pouvaient être placés dans les
parler de dents piliers au niveau d'un bridge, mais si régions antérieures aux molaires. Sur l'ensemble,
l'on se réfère aux définitions de «pilier» dans Le glos- 1 048 sites de fixtures étaient utilisables, 78 % de ces
saire des termes prothétiques (1994), il s'agit : «(1) de sites était trouvés sur des patients entre 60 et 70 ans.
la partie qui reçoit directement la poussée ou la pres- Toutes les mandibules édentées et 70 % des maxil-
sion ; (2) un ancrage et une dent, une portion de la dent, laires édenlés étaient jugés aptes à recevoir des implants.
ou la portion d'un implant dentaire qui sert à supporter Petersson et coll. (1992) ont réalisé une étude simi-
et/ou à retenir une prothèse». Un pilier peut ainsi être le laire sur 300 individus, choisis au hasard dans différents
support d'une prothèse partielle fixée ou amovible. groupes d'âges. 89 d'entre eux avaient des maxillaires
Trois équipes suédoises, Halling et Bengtsson édentés, dont 67 ont été examinés radiographiquement.
(1981), Hugoson et coll. (1986), et Helldén et coll. L'étude montrait que 80 % avaient des structures
(1989), ont fait des études épidémiologiques. Halling et osseuses permettant le traitement du maxillaire par des
Bengtsson n'ont pas répertorié d'alternatives à «leurs
propres dents» et aux «prothèses partielles» (en Suède,
une prothèse partielle est obligatoirement amovible),
alors que Hugoson et coll. (1986) n'ont pas répertorié de
«pontics de bridges» dans leur enquête de 1973, mais
dents recouvertes par des
en ont répertorié dans celle de 1983. Cependant, ils ne
overdentures
l'ont pas fait séparément dans leurs résultats, et on ne
sait pas précisément s'ils étaient définis comme des dents
dents restantes ou non. Helldén et coll. (1989) avaient espaces dentaires absentes ou
ouverts
seulement deux alternatives : «dents restantes» et «pro- amovibles
thèses amovibles partielles». Il est cependant évident,
d'après les autres sources d'informations, que les
Suédois avec des prothèses fixées sont nombreux. dents remplacées
D'après les résultats de Bjôrn et Ôwall (1979) et de par des PAP
Liedberg et coll. (1991), ceci est évident puisque res-
pectivement 316 dents chez 543 personnes et 460 dents dents remplacées par des dents
chez 483 personnes ont été remplacées par des pontics PF sur piliers dentaires fonctionnelles
de prothèses fixées (2.6). ou sur p'iliers implantaires
espaces dentaires fermés
orthodontiquement
TRAITEMENTS ALTERNATIFS POUR ou spontanément
UNE DENT, DES ESPACES, DES racines pouvant être restaurées
PROTHÈSES AMOVIBLES

Comme l'a démontré la discussion précédente, il y


a de bonnes raisons pour que les études à orientation
prothélique rapportent toutes les alternatives à une
vision globale de l'état dentaire pour une dent, pour un
dents naturelles restantes
espace, pour une restauration, etc., pour chaque dent.
2.7 et 2.8 proposent de telles alternatives qui couvrent
la plupart d'entre elles. Cependant, dans certaines
populations, des définitions spécifiques en cas de
défauts généraux ayant des conséquences sur les dents
(ex. : les défauts congénitaux ou acquis avec perte de
dents) peuvent être nécessaires. résines résiduelles ou dents
irrécupérables

IMPLANTOLOGIE 2 . 7 Alternatives possibles pour chaque dent d'une arcade


dentaire dans des enquêtes épidémiologiques. Le pourcen-
Jusqu'ici, l'implantologie n'a été prise en considéra- tage d'alternatives pour la population dans sa totalité doit
tion dans les études épidémiologiques que de façon très être répertorié. Quand les côtés droit et gauche d'une arcade
limitée. Une considération importante en implantologie sont notés ensemble, le nombre de chaque type de dent équi-
vaut à deux fois le nombre de participants. 0-100 % sont les
est la possibilité anatomique de mettre en place des fix-
alternatives. Sous 0 %, il y a les dents qui, par définition, ne
tures dans les zones édentées. Bergendal et coll. (1994), peuvent pas être prises en compte; au-dessus de 100 %, il y
a les dents qui comptent double.

27
Prothèse dentaire

implants, alors que les autres nécessitaient une greffe sonnes âgées de 42 à 84 ans et qui étaient les patients de
osseuse pré-implantaire. deux écoles dentaires en Allemagne. Ils ont déterminé la
Une étude menée par Palmqvist et coll. (1991) trai- demande subjective en fonction d'une amélioration de la
tait du besoin subjectif de l'implantologie, avec des prothèse amovible : 16 patients voulaient de manière
bridges sur piliers implantaires. Ils ont envoyé un ques- inconditionnelle une amélioration, alors que 16 autres
tionnaire à 3000 personnes au hasard, âgées de 45 à n'en voulaient qu'à condition de l'obtenir facilement,
69 ans, accompagné de renseignements sur les procédés c'est-à-dire qu'ils ne voulaient pas s'investir trop d'un
chirurgicaux et le coût des implants, ainsi que des préci- point de vue temps et dépense. Le refus des implants
sions sur les modalités du traitement alternatif au sein concernait le plus fréquemment les patients de plus de 67
du Système national d'assurance dentaire suédois. ans, qui se trouvaient trop vieux, et ceux de moins de 67
L'étude a montré que 23 % de ceux qui portaient des ans, qui étaient contents de leur situation actuelle.
prothèses amovibles partielles, 17 % de ceux qui avaient
une seule arcade édentée, et 8 % de ceux qui étaient
édentés au niveau des deux arcades, ont répondu qu'ils ÂGE DE LA POPULATION
voulaient des implants si cela était techniquement pos-
sible. Ils ont demandé aux personnes qui avaient toutes L'âge de l'échantillonnage est critique pour évaluer les
leurs dents de formuler un choix hypothétique sur le dents absentes et la prévalence des prothèses amovibles,
traitement qu'elles choisiraient en cas de perte d'une ou puisque ces facteurs sont souvent en relation avec l'âge.
de deux dents : 51 % ont choisi des implants. L'édentement non appareillé est souvent un problème
Millier et coll. (1994) ont appliqué les méthodes épi- négligé dans de nombreuses études. 2.9 (Axéll et Ôwall,
démiologiques dans un questionnaire adressé à 64 per- 1979) démontre clairement que l'édentement non appa-

arcades avec résines résiduelles prévalence


ou dents irrécupérables, donc édenté

édenté non appareillé

édenté traité avec de la PF


sur piliers implantaires

âge (années)
prothèse amovible, n'importe quel type, une des deux arcades
prothèse amovible complète, une des deux arcades
prothèse amovible complète, les deux arcades
prothèse amovible partielle, une des deux arcades
édentement, pas de prothèse amovible, une des deux arcades

restauré par une prothèse amovible 2 . 9 Prévalences [%] d'arcade appareillée et édentée dans
complète une étude suédoise sur 30 1 1 8 individus (avec l'aimable
autorisation de Axéll et O w a l l , 1979).

overdenture complète recouvrant des implants

overdenture complète recouvrant


des racines naturelles

2 . 8 Alternatives possibles pour des arcades édentées dans des


enquêtes épidémiologiques. Le pourcentage présenté doit
concerner toutes les arcades édentées de la population étudiée.

28
Épidémiologie en prothèse

reillé dans le groupe le plus âgé, 75 ans et plus, est aussi étaient réellement utilisées. Les patients avaient rap-
commun que les prothèses amovibles partielles dans le porté 16 prothèses amovibles partielles (8 maxillaires,
groupe des 55-64 ans. Cependant, la littérature aborde 8 mandibulaires) et 61 prothèses amovibles complètes
beaucoup plus le premier groupe. 2.9 montre également (38 maxillaires, 23 mandibulaires). Le calage postérieur
que la prévalence des prothèses amovibles (de toute (une paire de molaires en occlusion) a également été
sorte) augmente dans le groupe le plus âgé, avec un estimé par les patients eux-mêmes. Neuf erreurs sur les
résultat comparable pour l'édentement non appareillé et 91 sujets ont été trouvées en comparant les informations
avec la plus faible prévalence pour les prothèses amo- provenant d'une auto-examination et celles issues d'un
vibles partielles. Le terme «porteur de prothèse amo- examen clinique réalisé par un praticien.
vible» ou «appareillé» n'est pas le plus approprié pour Palmqvist et coll. (1991) ont examiné cliniquement
décrire la situation dentaire d'une population. Un certain 100 personnes choisies au hasard, parmi 2 383 (de 45 à
nombre d'études ne tiennent pas compte des patients au- 69 ans) qui ont répondu à un questionnaire concernant
dessus d'un certain âge, et ceci est critiquable pour éta- huit groupes standard alternatifs de dents et de prothèses
blir des comparaisons ou tirer des conclusions. amovibles, respectivement au maxillaire et à la mandi-
bule. Les auteurs ont conclu que les informations
recueillies à partir d'une auto-évaluation pouvaient être
utilisées pour évaluer la présence de prothèses amo-
INVESTIGATION CLINIQUE vibles, alors que les informations sur le nombre de dents
OU QUESTIONNAIRE absentes et remplacées ne pouvaient être utilisées
qu'après correction, car elles étaient souvent imprécises
Le choix entre une investigation clinique et une étude lorsqu'on les comparait au diagnostic clinique.
comprenant des questionnaires remplis par des patients Willemsen et coll. (1995) ont vérifié la validité de
dépend de nombreux aspects pratiques et économiques. 130 questionnaires choisis au hasard parmi 861 remplis
En effet, les détails d'ordre professionnel ne peuvent pas par des sujets entre 15 et 74 ans. Les participants utili-
être obtenus dans une étude avec un questionnaire, mais saient un miroir et étaient aidés par des dessins. Ils indi-
d'un autre côté, il est plus facile d'avoir un groupe quaient les dents absentes, les couronnes, les bridges et
représentatif, par exemple, d'une population nationale. les prothèses amovibles. Des photos intrabuccales
La fiabilité d'une information obtenue à partir de étaient ensuite utilisées pour établir une comparaison.
questionnaires et d'une auto-examination est une consi- Elles confirmaient les questionnaires dans 68 % des cas
dération importante. Helôe (1972) a comparé les infor- pour le nombre de dents, dans 65 % pour les couronnes
mations sur l'état dentaire obtenues à partir de question- et les bridges, dans 86 % pour les prothèses amovibles.
naires, d'interrogatoires et d'examens cliniques chez Les couronnes et les bridges étaient correctement loca-
216 individus de 20 à 60 ans. Le nombre de dents res- lisés pour moins de la moitié des sujets ayant ce type de
tantes et la présence de prothèses amovibles étaient restauration. En conclusion, Willemsen et coll. (1995)
obtenus par un questionnaire adressé par courrier. Au ont trouvé que les données issues d'une auto-évaluation
bout de quatre mois, les participants étaient interrogés et étaient imprécises vis-à-vis de l'emplacement exact des
examinés. Les chiffres pour les dents restantes étaient dents et des couronnes/bridges, mais étaient fiables du
répertoriés par groupes de dents (aucune, 1-4, 5-9, 10- point de vue de la présence des prothèses amovibles.
14, 15-19, 20 et plus). Une surévaluation existait dans
23 cas, et une sous-évaluation dans 13. La présence des
prothèses amovibles était enregistrée à partir de « Est-ce
que vos dents absentes ont déjà été remplacées par une FIABILITÉ, REPRODUCTIBILITÉ
prothèse amovible?», sans aucune distinction entre pro-
thèses amovibles complètes ou partielles. Cinq des 145 Relativement peu d'études cliniques ont présenté les
patients appareillés avaient donné une réponse erronée. résultats de tests fiables. Une des principales raisons à
Kônônen et coll. (1986) ont comparé les informa- cela était qu'il semblait à la fois simple et sûr de réper-
tions provenant d'une auto-examination de 93 patients torier dents, couronnes, bridges et prothèses amovibles.
sur le nombre et la répartition des dents restantes Hugoson et coll. (1995) ont fait une analyse de l'er-
(excluant les fragments dentaires, les racines et les dents reur d'observation de certaines variables cliniques
impactées), la présence de prothèse amovible et de radiographiques chez 20 personnes sélectionnées au
calage postérieur, avec les renseignements issus d'un hasard. Les huit examinateurs étaient d'accord entre eux
examen clinique et panoramique. On a demandé aux lorsqu'il s'agissait de répertorier les dents absentes. Le
patients de choisir entre différents groupes pour le coefficient de corrélation intra-classe (CCI) était de
nombre des dents, selon la méthode utilisée par Helôe 0,989, c'est-à-dire que le désaccord entre les examina-
(1972). L'âge des patients s'étalait de 20 à 60 ans et teurs était de 1,1 %. Ils n'ont pas vérifié la fiabilité des
plus. En moyenne, chaque patient a rapporté de façon informations concernant les prothèses partielles amo-
incorrecte 2,1 dents restantes. L'étude a trouvé que 17 vibles et fixées.
prothèses amovibles partielles (6 maxillaires, 11 mandi- Dans un examen clinique sans radiographies, il n'y
bulaires) et que 60 prothèses amovibles complètes a aucune possibilité de réévaluation. Liedberg et coll.

29
Prothèsedentaire

(1990) ont fait un examen clinique sur 6 % des partici- occlusales et à la symétrie de l'arcade dentaire raccour-
pants sélectionnés au hasard, 21-41 jours après l'exa- cie (Kàyscr, 1984; Chapitre 3). Des index ont égale-
men, avec une nouvelle répartition des examinateurs. ment été utilisés pour l'épidémiologie des prothèses
Pour les prothèses amovibles et les espaces fermés, la amovibles complètes (Rise, 1978). Un système d'éva-
fiabilité était de 100 %. Pour 463 dents fonctionnelles, luation pour les prothèses amovibles complètes est par-
incluant les pontics, il y avait une différence de 6, ce qui fois très difficile à instaurer, car les résultats peuvent se
signifie une fiabilité de 87,5 %, ce qui semble relative- superposer. Rise a conclu que «à propos des pro-
ment faible. Différentes explications existent : les cou- grammes pour la planification gériatrique publique et du
ronnes soudées ont été assimilées par erreur à des point de vue de la méthodologie épidémiologique, le
bridges, ou l'extension d'un bridge a pu être répertorié système simplifié de la dichotomie semble préférable».
par erreur lorsqu'il était en contact avec une couronne
réalisée avec le même matériau, ou encore des pontics
ont été pris par erreur pour des piliers ou vice-versa. PRODUCTION DE PROTHÈSES
La fiabilité d'une étude est également affectée par
l'abandon d'un participant. Van't Hof et coll. (1991) ont Il n'y a eu que des études très limitées sur la production
présenté une bonne analyse des non-participants dans des traitements prothétiques, c'est-à-dire le nombre de dif-
une enquête dentaire nationale sur une population âgée férents dispositifs prothétiques fabriqués pendant une
de 15 à 74 ans. Des facteurs, tels que la régularité des période spécifique ou pour une certaine population, ou par
visites dentaires, l'état dentaire (édenté ou non), l'assu- exemple, le temps accordé par un dentiste à la prothèse.
rance de santé et le statut socio-économique, étaient en Gardant en mémoire le nombre important de techni-
relation avec l'abandon du participant. Ils n'ont trouvé ciens de laboratoire dentaire qui produisent encore une
aucune différence significative dans la participation quantité importante de dispositifs prothétiques dans de
avec l'édentcment et l'assurance de santé. Cependant, il nombreux pays industrialisés, et avec la centralisation
y avait une relation significative entre le statut socio- qui a été faite depuis longtemps sur la prévention des
économique et la régularité des visites dentaires. Ceci a maladies dentaires, cela semble être un domaine de
pu entraîner un abandon sélectif concernant, par recherche relativement négligé.
exemple, les espaces fermés, les bridges, etc. Il faudrait Utilisant les statistiques du Système national d'assu-
également noter que ces résultats ne s'appliquent pas à rance dentaire suédois, Sundberg et Ôwall (1989) ont
des patients ayant plus de 74 ans, un groupe pour lequel montré que le nombre total d'extractions avait baissé
le problème de l'abandon est tout particulier. d'environ 50 % pour tous les groupes d'âges sur une
période de 10 ans, alors que les prothèses amovibles
avaient baissé d'environ 30 % par rapport à la produc-
INDICES tion d'origine, et la prothèse fixée semble continuer à
augmenter pour les personnes de plus de 60 ans, après
L'indice d'Eichner (Eichncr, 1995; Eichner, 1984; que les premiers investissements financiers de la pro-
Eichner, 1990) (2.10) est un indice qui a été utilisé dans thèse fixée ont été amortis au bout de 5 ans (2.12). Le
de nombreuses études épidémiologiques (Magnusson et Système d'assurance s'appliquait à tous les habitants de
Carlsson, 1978 ; Ôsterberg et Carlsson, 1979 ; Ôsterberg plus de 19 ans, et les calculs étaient faits sur ceux qui
et coll., 1985; Elmstâhl et coll., 1988; Helldén et coll., étaient traités au cours d'une certaine année.
1989). Il se réfère à un contact antagoniste sur les zones Aux Pays-Bas, des valeurs précises ont été publiées
supports. Les zones supports sont les régions prémo- sur la production prothétique, incluant à la fois, le
laires et molaires. L'indice a été modifié pour être utilisé Service de santé national et les patients privés
avec ou sans prothèse amovible (Ôsterberg et coll., (Bronkhorst et coll., 1994). Comme le montre 2.13, il y
1984). L'indice a également été analysé pour sa validité avait une production plus importante de prothèses fixées
(Blume, 1987) lorsque l'on trouvait que le taux d'échec et de prothèses amovibles partielles en 1994 qu'en 1992,
était de 1,9 %, mais jusqu'à 12,1 % pour un groupe d'in- et plutôt moins importante de prothèses amovibles com-
dices, résultat d'une migration dentaire et modification plètes. De telles études constituent des références
d'une valeur d'indice à une autre. Cet indice a égale- importantes pour juger de la nécessité du pouvoir pro-
ment été utilisé pour des études relatives aux problèmes thétique et pour évaluer les changements dans les moda-
d'ATM et musculaires, par exemple en mordant sur de lités de traitement.
fines languettes en plastique (Bakkc et coll., 1992). Gutschow et Jakslat (1991) ont noté la prévalenec
Freytag et coll. (1988) ont utilisé un indice pour le des traitements prothétiques lors de l'examen clinique
« traitement prothétique » (en allemand : « Prothetischen de militaires appelés, âgés de 18 à 25 ans. Comme cette
Versorgungs-index») dans lequel le nombre de dents population est relativement jeune, les valeurs obtenues
remplacées prothétiquement était en rapport avec le peuvent assez bien refléter la production prothétique
nombre de dents absentes. L'« indice du traitement pro- totale de ce groupe d'âge au cours des 10 années précé-
thétique» était alors exprimé en pourcentage (2.11). Le dentes. Il y avait en moyenne 0,36 % de couronnes par
concept de l'arcade dentaire raccourcie a été étudié épi- appelé, et l'on pourrait extrapoler les résultats de cette
démiologiquement, utilisant un indice relatif aux unités étude pour montrer que 8,4 % de la population dans ce

30
Épidémiologie en prothèse

2 . 1 0 Indice d'Eichner, basé sur «les


zones supports des contacts antagonistes
dans les régions prémolaire et molaire»,
(avec l'aimable autorisation de Helden et
coll., 1989).

Al : contacts opposés dans les A2 : contacts opposés dans les


4 zones supports 4 zones supports
(régions prémolaire et molaire) espace(s) limité(s) à une dent
dans une arcade

A3 : contacts opposés dans les


4 zones supports
espace(s) limité(s) à une dent
dans les deux arcades

Bl : contacts opposés B2 : contacts opposés


dans 3 zones supports dans 2 zones supports

B3 : contacts opposés B4 : aucune zone opposée dans les régions


dans 1 zone support prémolaire et molaire, contacts opposés
uniquement dans la région antérieure

Cl : dents sur les deux arcades, C2 : dents sur une seule arcade
sans contacts opposés

C3 : édenté

3J
Prothèsedentaire

groupe d'âge avaient une prothèse fixée, allant de 3 élé- que de dents postérieures. En Pologne, 85,4 % des pro-
ments (74,4 %) à 8 éléments (0,8 %). thèses amovibles étaient faites en résine, sans châssis
Les méthodes utilisées pour répertorier les différents métallique, contre moins de 20 % en Amérique du Nord.
types de prothèses amovibles partielles produites dans
les divers pays, et les types de dentitions correspon-
dantes, sont présentées dans une étude venant de
Pologne (Lewandowska et coll., 1989) et une autre CONCLUSION
venant d'Amérique du Nord (Ôwall et Taylor, 1989).
Des tableaux et des questionnaires dentaires (Pologne) Comme on l'a montré précédemment, les méthodes et
ou des photographies (Amérique du Nord) de prothèses les définitions utilisées en épidémiologie prothetique
amovibles partielles, produites dans les laboratoires doivent être sélectionnées très soigneusement. Comme
dentaires en Pologne et en Amérique du Nord, ont été dans toute épidémiologie, il est important non seule-
utilisés pour établir la répartition des dents dans les ment d'utiliser les méthodes correctes pour les échan-
arcades traitées. Dans les deux pays, les prothèses amo- tillons et l'évaluation des résultats, mais aussi d'avoir
vibles partielles remplaçaient plus de dents antérieures une technique fiable, c'est-à-dire qui doit mesurer ce qui

2 . 1 1 Pourcentage de patients avec


maxillaire différents traitements prothétiques
(%) alternatifs dans six groupes d'âges
(1 : 15-19 ans, 2 : 20-29 ans,
3 : 30-39 ans, 4 : 40-49 ans,
5 : 50-59 ans, 6 : 60-85 ans) (avec
l'aimable autorisation de Freytag et
coll., 1988).

âge (groupe)

mandibule
(%)

sans traitement prothétique

couronnes unitaires
bridge latéral
bridge antérieur
bridges latéral et antérieur
prothèse mixte : PF et PAP

PAP supportée parodontalement

prothèse amovible complète


PAP supportée gingivalement
PAP supportée gingivalement et parodontalement

32
Épidêmiologie en prothèse

doit être vraiment mesuré. Dans l'épidémiologie prothé- fiable des techniques et des paramètres, aucune compa-
tique, il est parfois difficile, comme on l'a démontré, de raison n'est possible. Néanmoins, comme on peut le
définir ce que l'on mesure. L'épidémiologie est large- voir d'après les exemples donnés, les informations
ment utilisée pour établir des comparaisons entre des abondent dans la littérature sur l'épidémiologie prothé-
populations. Cependant, sans description correcte et tique, permettant ainsi une lecture critique.

2 . 1 2 a Production des prothèses amovibles, partielle et


complète, dans le Système national d'assurance dentaire
suédois, incluant presque tous les praticiens privés. Les
calculs sont faits sur 1 0 0 0 patients, utilisant les valeurs de
1974 comme référence des 100 % (avec l'aimable
autorisation de Sundberg et O w a l l , 1989). b Production
des éléments de prothèse fixée (couronnes, piliers et pontics)
dans le Système national d'assurance dentaire suédois,
incluant presque tous les praticiens privés. Les calculs sont
faits sur 1 0 0 0 patients, utilisant les valeurs de 1974 comme
référence des 100 % [avec l'aimable autorisation de
Sundberg et Ô w a l l , 1989).

Production prothétique aux Pays-Bas


en 1992 et en 1994

1992 1994
Couronnes 529289 538958
Prothèse fixée partielle 26065 27893
Prothèse amovible partielle 211640 226122
Prothèse amovible complète 143240 141231
Population âgée de
19 ans et plus : pays entier 11567390 11766968

2.13 Production prothétique aux Pays-Bas en 1992 et en


1994 (avec l'aimable autorisation de Bronkhorst et coll., 1994).

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