Vous êtes sur la page 1sur 16

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL)

Historique et épidémiologie
. Soulier et Boffa (1980) découvrent l'association
avortements multiples / thrombose / lupus anticoagulant (LA).
. Harris et Hughes décrivent le SAPL en 1983

. La prévalence du SAPL est faible, comparable à celle du lupus.


. Le pic de fréquence est observé chez l'adulte jeune.

Définition
Le SAPL est caractérisé par la présence d’Ac dirigés soit contre
des phospholipides, soit contre des protéines plasmatiques
liées à des phospholipides anioniques.

SAPL primaires : Ac anti-phospholipides surviennent isolément


SAPL secondaires : présence d’une maladie générale associée
(LED, maladies rhumatologiques, infections, ou médicaments).
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL)

Physipoathologie :
. Auto-immunisation
. Grande diversité d’ Ac anti-phospholides qui vont se fixer sur les
phospholipides membranaires (anioniques ou neutres)
. Présente une activité pro-thrombotique

. La cible de ces Ac semble être principalement des co-facteurs


associés à ces phospholipides
B2GP1, prothrombine, protéine C, protéine S, annexine V, kininogènes

. Donc le terme d’Ac anti-phospholipides recouvre une famille


hétérogène d’auto-Ac reconnaissant des phospholipides et/ou des
protéines plasmatiques ou endothéliales qui leurs sont associées
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL)

Manifestations cliniques :

Thromboses veineuses > thromboses artérielles.


. Profondes au niveau de la jambe
. Thrombose cérébrale la plus fréquente, mais aussi territoires
rénaux, hépatiques ou rétiniens. coronaires, mésentériques.
. Récidives fréquentes (10% à 4 ans)

. Compliqué d’embolies et infarctus pulmonaires chez 1/3 des


patients ayant des embolies récidivantes.
->HTAP et insuffisance cardiaque droite
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL)

Manifestations cliniques :
Mort fœtale inexpliquée
Avortements spontanés récidivants

Habituellement au cours du deuxième trimestre.


Seulement 14% des grossesses chez des femmes ayant un SAPL arrivent à terme.
La mort fœtale inexpliquée, est fortement évocatrice du SAPL (risque relatif de 27 chez les
femmes ayant des aPL).
Les avortements le sont beaucoup moins (risque relatif 2,6).

Retard de croissance intra-utérin.

Stérilité
Les aPL pourraient directement intervenir sur l'implantation de l'œuf.
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL)

Manifestations cliniques :

Atteinte cérébrale :
. Accidents ischémiques transitoires ou constitués.
-> déficits neurologiques, démence vasculaire, chorée.

. Sont secondaires à des thrombi artériels ou des embols


d’endocardite de Libmann-Sachs associée au SAPL.

Des lésions multiples de petite taille sur la RMN sont suggestives de vasculopathie du SAPL
Présence d’Ac anti-phospholipides chez 20 % des patients de moins de 40 ans avec un accident
vasculaire cérébral sans cause apparente)

. Atteintes periphériques :peuvent être indépendantes d'une


occlusion vasculaire
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL)

Manifestations cliniques :
Infarctus occipital

Infarctus occipital chez un patient atteint de syndrome


primaire des antiphospholipides : aspect d'hypersignal en T2
à l'IRM cérébrale.
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL)

Manifestations cliniques :
Atteinte cutanée :
. livedo réticularis
. vascularite livédoïde
. nécrose cutanée et infarctus
. thrombophlébite, gangrène des doigts
. ulcérations cutanées
. lésions nodulaires et maculaires simulant une vascularite.

Syndrome de Sneddon = association d’un livedo réticularis et


d’accidents ischémiques cérébraux.
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL)

Livedo
réticularis Nécrose cutanée
Ischémie digitale
du menton

Nécrose cutanée du menton chez une Ischémie digitale chez une jeune femme
(T. Hannedouche) patiente révélant un SAPL primaire de 15 ans ayant un SAPL primaire
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL)

Manifestations cliniques :

Atteinte rénale : 25 % des patients avec un SAPL primitif


. Thrombi dans les glomérules et les petites artères
- se recanalisent avec une assez grande fréquence
- l’absence de dépôts immuns permet notamment de les distinguer des lésions de néphrite
lupique parfois associées.

. Thrombose de la veine rénale


. Gravité variable :
protéinurie modérée inférieure à 2 g/j, asymptomatique
jusqu’à un tableau d’insuffisance rénale progressive avec HTA
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL)

Infactus rénal
Infactus rénal

(T. Hannedouche)
Infactus rénal récent de la zone infarcie pale,
avec cortex et medulla congestionnés

(T. Hannedouche)

Infarctus polaire inférieur du rein droit


par un thrombus cruorique d'origine embolique
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL)

Manifestations cliniques :

Mais aussi :
. Cardio-vasculaires : IDM, valvulopathies, embolie pulmonaire.
. Endocrinien : Insuffisance surrénale par thrombose veineuse
. Osseux : Ostéonécrose aseptique

Maladie générale associée (SAPL secondaires) :


- Maladies rhumatologiques (lupus érythémateux ++).
. Les SAPL au cours d’un lupus ont plus fréquemment une anémie hémolytique auto-immune,
une neutropénie, une thrombocytopénie et des taux abaissés de C4.

. Chez un patient avec un SAPL primitif, le risque de survenue


ultérieure d’un lupus est faible (- de 5 % , recul de 5 à 7 ans).

Les infections : syphilis, VIH, ….


. Les aPL associés aux infections sont peu thrombogènes.
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL)

Diagnostique biologique : NFS


Bilan d’hémostase
Recherche d’Ac anti-CL et anti- ß2GPI
- Anticoagulant circulant :
. allonge un test fonctionnel de coagulation dépendant des
phospholipides (ex. du temps de céphaline activé), non corrigé
par du plasma normal
- Ac anticardiolipines (aCL), Ac anti- ß2GPI : (technique Elisa)
. Isotype IgG ou IgM, de taux élevés.

Habituellement on utilise la cardiolipine comme antigène (qui est un phospholipide extrait du


cœur de bœuf). les anticorps détéctés sont des aCL.
La ß2GPI est un inhibiteur de la coagulation présent dans le plasma et le sérum ayant une grande
affinité pour les phospholipides acides, ce qui la met en compétition avec les facteurs de coagulation.
Certains aPL ont besoin d'un cofacteur, la ß2-glycoprotéine I (ß2GPI) pour pouvoir se fixer sur la
cardiolipine. La cible de ces aPL est en réalité la ß2GPI.

. Les Ac anti-ß2GPI ont une très forte valeur prédictive pour le SAPL.
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL)

Diagnostique biologique :

Les signes biologiques mineurs :

. Thrombocytopénie auto-immune fréquente


. Anémie hémolytique auto-immune parfois.
. Sérologie syphilitique dissociée (VDRL positif, TPHA négatif)

Des réactions syphilitiques "faussement positives" existent chez des patients non syphilitiques
ayant des aPL. Chez eux, le VDRL (qui détecte des aPL) est positif mais le TPHA (qui détecte les
anticorps spécifiques du tréponème) est négatif.
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL)

Critères diagnostiques du SAPL :

- Repose sur la présence d'au moins un des signes cliniques suivants :


. Thrombose veineuse, artérielle ou microvasculaire
. Une mort fœtale inexpliquée ou une naissance prématurée (- de 34
semaines) par prééclampsie ou syndrome HELLP (Hemolysis, Elevated
Liver Enzymes, Low Platelet) ou des avortements à répétition (au moins 3)

- Associé à au moins une anomalie biologique révélatrice d'aPL:


. LA, aCL, aß2GPI d'isotype IgG ou IgM , sérologie de la syphilis dissociée.
doit être présent chez le patient pendant au moins 6 semaines
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL)

Diagnostic différentiel :

-SAPL primaire et SAPL secondaire.


Le diagnostic de SAPL primaire sera posé en l'absence de LES ou
d'une autre maladie autoimmune.
Le SAPL primaire peut évoluer vers un SAPL secondaire

SAPL et lupus induit. Les médicaments le plus souvent incriminés


dans l'induction de lupus avec présence d'aPL sont :
la chlorpromazine, la quinidine, et l'hydralazine.
Les aPL induits par les médicaments ne sont pas thrombogènes.
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL)

Principe de traitement :
. Le traitement est curatif et préventif.
. La découverte fortuite d'aPL à la suite d'un bilan systématique,
ne justifie pas d'entreprendre un traitement

Traitement prophylactique :
.Traiter les autres facteurs de risque de thrombose
LES, athéroscélrose, HTA, obésité, diabète, syndrome inflamm.
. Prévention primaire des thromboses: aspirine 100 mg/j.
. Les oestrogènes constituent un facteur de risque et la pilule oestro-
progestative ne peut être prescrite.

Traitement au cours d'une thrombose :


Si thrombose massive : thrombolyse ou thrombolectomie.
Héparine ou HBPM adaptée à l'activité anti-Xa, relais par un anti-
vitamine K.

Complications obstétricales :
Aspirine 100 mg/j ou association aspirine + héparine.