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Article pédagogique

Avulsions dentaires et kystectomies chez les patients


présentant un déficit constitutionnel en facteurs
de l’hémostase : conduite à tenir

SOCIÉTÉ FRANCOPHONE DE MÉDECINE BUCCALE


ET DE CHIRURGIE BUCCALE

Groupe de travail Didier Gauzeran (Odontologiste, Paris)


Alp Alantar (Odontologiste, Paris), Coordonnateur Philippe Genet (Hématologue, Argenteuil)
Danielle Ginisty (Stomatologiste-Chirurgien Eric Gérard (Odontologiste, Metz)
maxillo-facial, Paris) Patrick Goudot ( Stomatologiste-Chirurgien
Michel Hassin (Stomatologiste, Paris) maxillo-facial, Montpellier)
Antoine Lafuma (Méthodologiste, Paris) Vincent Laborie (Anesthésiste-Réanimateur, Paris) médecine
Didier Luftman ( Anesthésiste-Réanimateur, Paris) buccale
Guy Princ (Stomatologiste-Chirurgien maxillo-
chirurgie
facial, Paris) Gabriel Malka (Stomatologiste-Chirurgien maxillo- buccale
Natalie Stieltjes ( Hématologue, Paris). facial, Dijon)
Louis Maman (Odontologiste, Paris) VOL. 11, N

Daniel Perrin (Odontologiste, Dijon) 2005


Groupe de lecture
Marie-Madeleine Baralle (Stomatologiste- Laurence Pernice (Stomatologiste, La Garde) page 121
Chirurgien maxillo-facial, Lille) Elisabeth Poidatz (Stomatologiste, Paris)
Jean-Louis Blanc (Stomatologiste-Chirurgien François Predine-Hug (Odontologiste, Brest)
maxillo-facial, Marseille) Jean-Pierre Ragot (Stomatologiste, Paris) ✝
Hervé Chambost (Hématologue, Marseille) Yvon Roche (Odontologiste, Paris)
Yves Commissionnat (Stomatologiste, Paris) Marc Samama (Anesthésiste-Réanimateur,
Christian Conseiller (Anesthésiste-Réanimateur, Bobigny)
Paris) Jacky Samson (Stomatologiste, Genève)
Gilbert de Mello (Odontologiste, Rennes) Christian Wang (Odontologiste, Nancy).
Joël Ferri (Stomatologiste-Chirurgien maxillo-facial,
Lille)

Abréviations
AP : Accord professionnel NdP : Niveau de preuve
CFH : Concentré de Facteurs de l’Hémostase rFVIIa : facteur VII recombinant activé
DCP : Déficit-Chirurgie-Patient SFMbCb : Société Francophone de Médecine
FH : Facteur de l’Hémostase Buccale et Chirurgie Buccale
GRF : Gélatine-Résorcine-Formol WFH : World Federation of Hemophilia

Remerciements :
Le groupe de travail tient à remercier pour leur collaboration à ce travail Mesdames Marie Claude LINCHET
(secrétaire médicale, Hôpital Cochin), Geneviève JOLIVET (cadre infirmier, Hôpital Cochin) et Elisabeth TONNEL
(manipulatrice en radiologie, Hôpital Cochin).

Demande de tirés à part :


Alp Alantar – Service de Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale de l'Hôpital Cochin – 27 rue du Faubourg Saint Jacques – 75014 Paris – France
Accepté pour publication le 14 janvier 2005

Article publié par EDP Sciences et disponible sur le site http://www.mbcb-journal.org ou http://dx.doi.org/10.1051/mbcb/2005011
Société Francophone de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale

RÉSUMÉ En pré-opératoire :
Contexte : L’existence de nombreux protocoles 1) prescription d’acide tranexamique et d’anti-
d’hémostase pour les avulsions dentaires chez les biotiques ;
patients adultes ayant un déficit en facteur de l’hé- 2.a) pour les patients ayant un déficit sévère avec
mostase (FH) a conduit le Service de Stomatologie ou sans inhibiteur ou pour des avulsions sous
et de Chirurgie Maxillo-faciale et le Centre de anesthésie générale : perfusion quasi systéma-
Traitement des Hémophiles du Groupe hospitalier tique du FH manquant dans l’heure précédant
Cochin-Saint-Vincent-de-Paul-La-Roche-Guyon l’intervention : facteur VIII pour l’hémophilie A,
(Paris) à proposer des recommandations pour leur facteur IX pour l’hémophilie B, facteur Willebrand
prise en charge. pour la maladie de Willebrand de type 3 ;
Objectif : Etablir des recommandations pour les 2.b) pour les patients ayant un déficit modéré ou
avulsions dentaires et les kystectomies chez les mineur : administration de desmopressine (même
patients atteints d’un déficit congénital (mineur, si la réponse est partielle) pour l’hémophilie A et
modéré ou sévère) en FH revient à définir le pro- la maladie de Willebrand, sans administration sys-
tocole d’hémostase visant à réduire le recours aux tématique de FH.
concentrés de facteurs de l’hémostase (CFH), tout En per-opératoire :
en assurant la sécurité et le confort pour le patient. 1) privilégier l'anesthésie locale faite avec un anes-
Méthodologie : La méthodologie d’élaboration thésique à liaison amide associé à un vasocons-
des recommandations repose sur une revue et tricteur ;
médecine une analyse critique des données de la littérature 2) avulsions multiples réalisées en plusieurs
buccale
scientifique par un Groupe de travail permettant séances, en général par hémi-arcade ;
chirurgie
buccale de définir, sur la base du niveau de preuves scien- 3) avulsion ou kystectomie la moins délabrante
tifiques (NdP 1-2-3-4) et du jugement argumenté possible, complétée par un parage minutieux de
OL. 11, N° 3
2005 du groupe de travail, des recommandations la plaie ;
page 122 (Grades A-B-C). Les recommandations ainsi éla- 4) lambeaux strictement muco-périostés ;
borées sont validées par un groupe de lecture 5) pour réaliser l’hémostase locale on associe
indépendant. suture et/ou colle chirurgicale avec un matériau
Matériel : Les données sources pour l’élabora- tels que des mèches d'oxycellulose ;
tion des recommandations sont issues : 6) pour compléter l’hémostase locale, mise en
1) d’une recherche automatisée sur la banque de place de gouttières hémostatiques ;
données Medline couvrant la période 1966-2003 ; 7) anesthésie générale pour les actes de chirur-
2) d’une recherche manuelle dans les quintes- gie invasive (dents incluses en position ectopique,
sences des 23 et 24 e congrès de la World avulsions multiples touchant les différents qua-
Federation of Hemophilia (WFH) ; drants, édentation totale bimaxillaire, kystecto-
3) la lecture de six ouvrages français et anglais de mie) sous réserve d’une correction préalable du
pathologie et de chirurgie buccales. déficit en FH par un traitement substitutif.
Résultats : La lecture de 279 articles, de 13 résu- En post-opératoire : 1) perfusion(s) de CFH et/ou
més de congrès et de 6 ouvrages ont permis d’éta- de desmopressine à la demande en cas de sai-
blir les recommandations générales suivantes : gnement ou à l’appréciation du chirurgien et de
1) approche pluridisciplinaire associant un héma- l’hématologue ;
tologue et un stomatologiste ou un odontologiste ; 2) prescription d’un antalgique et d’acide tra-
2) protocole d’hémostase adapté au type et à la nexamique ;
sévérité du déficit en FH, ou au type de chirurgie 3) remise au patient d’une fiche de conseils post-
– dent(s) sur l’arcade, dent(s) incluse(s), avulsions opératoires comportant un numéro de téléphone
multiples… – tout en tenant compte de la com- répondant 24 h / 24 aux appels d’urgence ;
pliance du patient (critères DCP). 4) consultation à J7.
Les recommandations sont présentées selon la
chronologie des différents phases opératoires.
Avulsions dentaires et kystectomies chez les patients présentant un déficit constitutionnel en facteurs de l’hémostase

SUMMARY Preoperatively:
Context: A variety of protocols has been proposed 1) tranexamic acid and antibiotics prescription;
for the management of adult patients with hemo- 2.a) severe deficiency with or without inhibitors
stasis factor (HF) deficiency undergoing dental avul- or avulsions under general anaesthesia : perfu-
sions. Therefore the Haemophilia Centre and the sion of HFC one hour before surgery;
Oral and Maxillofacial Surgery Unit of Hospital 2.b) moderate and minor deficiency: eventually
Cochin elaborated Health Care Recommendations single preoperative infusion of HF for haemophi-
(HCR) for the management of these patients. lia B and preoperative desmopressin in patients
Objective: The aim of these HCR is to propose with haemophilia A and Willebrand disease.
clinical practice guidelines in order to reduce Peroperatively:
hemostasis factor concentrate (HFC) requirement 1) local anaesthesia with amid solution plus vaso-
in such patients undergoing dental avulsions and constrictor;
concurrently to improve their safety and comfort. 2) multiple avulsions performed on different days;
Method: The methodology was based on litera- 3) surgical procedure as less traumatic as pos-
ture review and critical appraisal by a multidisci- sible;
plinary working group. Once the guidelines had 4) periosteal flap;
been defined, the document was submitted to a 5) association of sutures and/or surgical glue to
reviewer group for peer review and agreement. a local hemostatic as: oxycellulose;
Data have been collected by: 6) when possible, use of a splint;
1) a literature search using Medline (from 1966 up 7) in case of hard surgery (complete maxillary and médecine
to 2003); mandibulary edentation, wisdom teeth avulsion, buccale
cystectomy) and according to the compliance of chirurgie
2) the analysis of the 23rd and 24th World buccale
Federation of Hemophilia congress; the patient a general anesthesia with provided
3) the lecture of six French and English oral patho- correction of hemostasis can be indicated. VOL. 11, N
2005
logy and oral surgery books. Postoperatively:
page 123
Results: Data have been obtained from 1) (re)infusion of HFC and/or desmopressin in case
279 articles, 13 abstracts of congress and 6 text- of secondary bleeding uncontrollable by local
books; the HCR are the following : means or according to oral surgeon or haemato-
1) multidisciplinary collaboration between the hae- logist;
matologist and the oral surgeon; 2) tranexamic acid and antalgic drugs on demand;
2) pragmatic approach: the choice of the hemo- 3) postoperative written advice including a phone
static technique depends on the severity of the number in case of emergency;
HF deficiency, the type of surgery and the patient’s 4) follow-up on D7.
compliance (DSP criterias).
Société Francophone de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale

Chez les patients atteints d’un déficit constitu- Compte tenu du faible niveau de preuve (études
tionnel en facteur(s) de l’hémostase (FH), les avul- de cas, séries rétrospectives...), les résumés des
sions dentaires et les kystectomies représentent communications internationales des 23 et 24e
un acte comportant un haut risque hémorragique. congrès de la World Federation of Hemophilia
Divers protocoles ont été proposés pour réaliser (WFH) publiés dans la revue Haemophilia (The
ces interventions : utilisation d’hémostatiques Official Journal of the World Federation of
locaux (mèches d’oxycellulose, éponges hémo- Hemophilia) et le dépouillement de six ouvrages
statiques, sutures, colles chirurgicales), de gout- de pathologie et chirurgie buccales de langues
tières hémostatiques, d’antifibrinolytiques locaux française et anglaise ont également été pris en
et de traitements administrés par voie générale compte. Le texte a été relu par les membres d’un
(concentrés de facteurs de l’hémostase – CFH –, groupe de lecture pluridisciplinaire indépendant,
desmopressine, antifibrinolytiques). composé de praticiens hospitaliers. L’existence
L’objectif de cette mise au point, fondée sur l’ana- éventuelle d’un désaccord majeur et argumenté
lyse des différents protocoles publiés pour la réa- d’un ou de plusieurs membres des deux groupes
lisation de ces interventions, est d’élaborer des sur une ou plusieurs recommandations princi-
recommandations pour les patients présentant
pales doit être mentionnée dans le texte final. En
un déficit constitutionnel en FH. Le cas particu-
raison de données scientifiques partielles ou
lier des enfants (conditions locorégionales spé-
absentes ne permettant pas de répondre à l’en-
cifiques, recours fréquent à l’anesthésie générale)
semble des questions, le principe de la méthode
médecine n’est pas abordé dans cette étude.
Delphi (in Jeremy et Jones, 1995) a été appliquée :
buccale
chirurgie renvoi du texte au groupe de lecture afin d’obte-
buccale nir un accord professionnel (AP) sur les points
MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE
OL. 11, N° 3 concernés. Après intégration des différentes
2005 La méthodologie d’élaboration des recomman- remarques et relecture par le groupe de travail,
page 124 dations repose sur la revue et l’analyse critique, les recommandations ont été présentées aux
par le groupe de travail pluridisciplinaire, des don- 47e Journées de la Société Francophone de
nées de la littérature scientifique permettant, selon Médecine Buccale et Chirurgie Buccale
le niveau de preuve scientifique (NdP 1-2-3-4) (SFMbCb), le 22 mai 2004 à Montpellier. Le texte
d’établir des recommandations (Grades A-B-C) a été soumis à nouveau au groupe de lecture pour
(Guyatt et coll., 1995 ; ANAES, 1999) (Tab. 1). la validation finale.

Tableau 1 : Grade des recommandations (ANAES, 2000)

Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature Grade des recommandations


Niveau 1 : A
– Essais comparatifs randomisés de forte puissance Preuve scientifique
– Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés établie
– Analyse de décision basée sur des études bien menées
Niveau 2 :
B
– Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Présomption
– Etudes comparatives non randomisées bien menées
scientifique
– Etudes de cohorte
Niveau 3 :
– Etudes cas-témoin
Niveau 4 : C
– Etudes comparatives comportant des biais importants Faible niveau de
– Etudes rétrospectives preuve scientifique
– Séries de cas
– Etudes épidémiologiques descriptives (transversales, longitudinales)
Avulsions dentaires et kystectomies chez les patients présentant un déficit constitutionnel en facteurs de l’hémostase

Stratégie de la recherche AVULSIONS DENTAIRES ET KYS-


documentaire TECTOMIES CHEZ LES PATIENTS
La recherche automatisée a été effectuée sur la PRESENTANT UN DEFICIT CONSTI-
banque de données MEDLINE (PubMed) couvrant TUTIONNEL EN FACTEUR(S) DE
la période 1966-2003, sans restriction de langue. L’HEMOSTASE (FH) : CONDUITE A
Les mots du MESH suivants ont été interrogés : TENIR (Tab. 2)
– bleeding
– oral hemorrhage Avant tout :
– tooth avulsion – Il doit y avoir une collaboration entre l’odontolo-
– oral surgery giste ou le stomatologiste et l’hématologue pour
le choix du protocole qui est fait sur la base du bilan
Les mots clés initiaux ont été croisés avec : hématologique (caractérisation du déficit : type et
– splint sévérité du déficit en FH, présence ou non d’un
– prevention inhibiteur), de l’examen clinique (ouverture buc-
– inhibitor cale, importance du délabrement dentaire, état des
– tranexamic acid tissus mous, degré d’édentation, taille du kyste) et
– aprotinin radiographique (orthopantomogramme). Le pro-
– desmopressin tocole adopté est expliqué au patient [AP] ;
– blood coagulation factor deficiency – Il faut évaluer les facteurs de risque (critères DCP,
médecine
– hemophilia Tab. 3) qui sont déterminants pour le protocole : buccale
– willebrand • Déficit (D) : par exemple, un patient hémophile chirurgie
buccale
sévère et un patient atteint d’une maladie de
Avec ces interrogations (toutes recherches Willebrand modérée ne peuvent s’inscrire dans VOL. 11, N
confondues avec possibilité de redondance), le même protocole ; 2005
279 références ont été obtenues. Les références • Chirurgie (C) : avulsions uniques ou multiples page 125
citées correspondent aux articles exploitables en de dents sur l’arcade ou de dents incluses, taille
langues anglaise et française. La recherche du kyste, présence d’une réaction inflamma-
manuelle a été basée sur le dépouillement des toire ;
quintessences des 23 et 24e congrès de la WFH • Compliance du patient (P) : évaluation de son
a permis de retrouver 13 résumés abordant ce observance du traitement, de son aptitude à
sujet. Les données recueillies dans les six l’auto-traitement, de sa capacité à comprendre
ouvrages ont été aussi prises en compte. la procédure, de son éloignement du centre hos-
pitalier, de ses habitudes socio-professionnelles
[Grade C].

Questions retenues
1. Quelle(s) techniques (s) d’anesthésie 1. Recommandations pré-opératoires
recommander ?
2. Quelle(s) technique(s) d’avulsion et de 1.1. Indication d’une hospitalisation
kystectomie utiliser ? Elle dépend du type et de la sévérité du déficit en
3. Quelles techniques hémostatiques locales FH, du type d’intervention chirurgicale, du profil
mettre en œuvre ? psychosocial et de la compliance du patient, et
4. Quelles sont les indications d’un traitement de l’éloignement du domicile du patient [AP].
par voie générale ?
5. Comment envisager la surveillance et les 1.2. Prescriptions
traitements post-opératoires ? Elles sont adaptées à chaque cas :
– prescription d’antibiotiques en fonction de l’état
général du patient (VIH, diabète non équilibré…)
Société Francophone de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale

et de l’état infectieux du site opératoire. Elle est – pour un déficit en facteur IX : 30-60 UI.kg-1 de
systématique pour une alvéolectomie, une kys- facteur IX [Grade C] en 5-10 min [AP].
tectomie et lors de la mise en place de gouttières Pour une hémophilie avec inhibiteur
hémostatiques [Grade C] ; – 90 µg.kg-1 de rFVIIa (NovoSeven®) (Grade C] en
– arrêt de tout traitement anti-inflammatoire non 5-10 min, juste avant le geste opératoire [AP] ou,
stéroïdien au moins 48 heures avant l’interven- – 60-100 U.kg-1 de Feiba® en 30-45 min, juste
tion [Grade C] ; on prescrit l’antibioprophylaxie avant le geste opératoire [AP].
habituellement conseillée en odonto-stomato-
logie : 1.4. Patients opérés sous anesthésie générale
• pénicilline A + inhibiteur des bêtalactamases, Les mesures sont les suivantes :
2 g.j-1 per os pendant 5 j ; – indications de l’anesthésie générale : elle est
• en cas d’allergie à la pénicilline : clindamycine conseillée pour les interventions à haut risque
+ gentamicine, 600 mg en pré-opératoire, hémorragique, avulsion des dents incluses ecto-
600 mg.6 h-1 pendant 48 h puis per os pendant piques, avulsions multiples, kystectomie, patients
5 j. pusillanimes [Grade C] ;
– prescription d’acide tranexamique en rinçage – prescriptions pré-opératoires : ce sont les mêmes
(3 min.6 h-1) et per os (2 à 4 g.j-1) pendant 7 j à par- que pour les interventions sous AG [Grade C] ;
tir du jour de l’intervention [Grade C]. – correction pré-opératoire du trouble de la coa-
gulation avec maintien des FH pendant quelques
médecine 1.3. Correction de l’hémostase heures ou plus pour prévenir le risque de saigne-
buccale Elle dépend du déficit en FH. ment nasal ou endo-trachéal s’il y a une intuba-
chirurgie Pour un déficit modéré (1 % FH < 7 %) ou tion naso-trachéale ou oro-trachéale [AP] ;
buccale
mineur (FH 7 %) – pour la chirurgie et l’hémostase locale : on
OL. 11, N° 3 On prescrit de la desmopressine lorsque le test applique les mesures préconisées pour l’anes-
2005
au Minirin® est positif. L’administration se fait thésie locale [Grade C].
page 126
selon deux modalités :
– soit Minirin® : 0,3 µg.kg-1 dans 50-100 ml de
sérum physiologique en perfusion IV lente en 15 2. Recommandations per-opératoires
à 30 min pour l’hémophilie A et la maladie de
Willebrand (sauf pour le type 3), avec surveillance 2.1. Indication de l’anesthésie locale ou de
du pouls et de la tension artérielle, et restriction l’anesthésie générale
des apports hydriques [Grade C]. Le Minirin® L’anesthésie locale est réalisé avec un anesthé-
doit être utilisé avec prudence chez les patients sique du groupe amide à 2-3%, contenant un
présentant une affection cardiovasculaire. Lors vasoconstricteur (1/100.000 à 1/200.000), en uti-
d’administrations répétées, il faut effectuer une lisant des aiguilles fines (0,3 ou 0,4 mm de dia-
surveillance étroite du pouls, de la tension arté- mètre) et en réalisant une aspiration de contrôle
rielle, de la diurèse, de la natrémie et de la res- avant l’injection [AP].
triction hydrique [Grade C]. L’anesthésie générale se fait, si possible, au
– soit Octim® spray nasal : 1 pulvérisation unique masque laryngé [Grade C].
de 150 µg pour les patients de moins de 50 kg et
2 pulvérisations pour les patients de plus de 50 kg 2.2. Réalisation de l’intervention
[Grade C] avec une surveillance identique à celle – pour les avulsions multiples, il faut procéder de
réalisée pour le Minirin®. façon sectorielle par hémi-arcade ; le délai sépa-
Pour un déficit sévère (FH < 1 %) sans inhibiteur rant deux séances est laissé à l’appréciation de
Une dose unique de CFH est injectée dans l’heure l’opérateur qui prend en compte l’évaluation de
précédant l’intervention : la difficulté des avulsions, les suites opératoires
– pour un déficit en facteur VIII : 20-50 UI.kg-1 de de l’intervention précédente et les doléances du
facteur VIII [Grade C] en 5-10 min [AP] ; patient [Grade B] ;
Avulsions dentaires et kystectomies chez les patients présentant un déficit constitutionnel en facteurs de l’hémostase

– avulsion la moins délabrante possible : les mou- tuellement 4 h après la première perfusion ou 60-
vements de circumduction, de rotation ou d’os- 100 U.kg-1 de Feiba® en 30-45 min [Grade C].
cillation doivent être d’amplitude limitée ; la
séparation des racines préférée à l’alvéolectomie 3.2. Prescriptions
[AP] ; Elles comportent :
– pour les interventions avec lambeaux : il faut – des antalgiques : paracétamol ou dextropro-
toujours faire un lambeau strictement muco-péri- poxyphène [Grade C] ;
osté [AP] ; – l’acide tranexamique en rinçage (3 min.6 h-1) et
– toujours effectuer un parage minutieux de la per os (2 à 4 g.j-1) pendant 7 j [Grade C] ;
plaie [AP]. – une antibiothérapie (pénicilline/acide clavula-
nique ou macrolides/métronidazole; 2g.j-1) pen-
2.3. Protocole d’hémostase locale dant 8 j ou plus selon la durée de port des
Les mesures sont les suivantes : gouttières hémostatiques pour prévenir le risque
– sutures résorbables et colle sont associés à un infectieux ou lorsqu’il existe une infection du site
matériau d'hémostase tel que des mèches opératoire [Grade C].
d'oxycllulose [AP] ;
– compression avec des compresses, stériles 3.3. Notice de conseils
imbibées d’acide tranexamique, pendant 5 à Les conseils sont donnés verbalement et par écrit :
20 min [Grade C] ; – l’alimentation doit être liquide ou semi-liquide,
– contrôle de l’hémostase (absence d’hémorra- et tiède ou froide pendant 2 à 8 jours [Grade C] ; médecine
gie dans les 5 min qui suivent la dépose des com- – arrêt du tabac pendant la phase de cicatrisa-
buccale
presses) [AP] ; chirurgie
tion [Grade C] ; buccale
– mise en place de gouttières hémostatiques qui
– pas de bains de bouche intempestifs [GradeC] ;
doivent être stables, légèrement compressives, VOL. 11, N
– en cas de saignement : il faut mordre durant 2005
atraumatiques et ne pas gêner la fonction (pho-
20 min sur une compresse imprégnée d’une page 127
nation et alimentation) [AP]. Si cette mise en place
ampoule (10 ml) d’acide tranexamique et renou-
s’avère impossible (dent de sagesse incluse,
veler la procédure si nécessaire [Grade C] ;
édentation subtotale, dents restantes non réten-
– communiquer un numéro de téléphone répon-
tives, refus du patient) l’utilisation d’une colle
dant 24h/24 aux appels d’urgence.
associée à un matériau hémostatique résorbable
et des sutures est indiquée [Grade C].
3.4. Patients porteurs de gouttières hémo-
statiques
3. Recommandations post-opératoires – lors d’un saignement, le patient doit mordre sur
la gouttière pendant 20 min [AP] ;
3.1. Protocole pour les perfusions de CFH – si la gouttière est mobile, blesse ou lors d’un
Leur indication est adaptée à chaque cas : saignement prolongé malgré la gouttière, le
– les perfusion(s) post-opératoire(s) de CFH sont patient doit revenir en consultation pour une
faites à la demande lors d’un saignement post- reprise de l’hémostase locale [Grade C] : dépose
opératoire ou laissée(s) à l’appréciation du chirur- et éventuellement nettoyage, puis rescellement
gien et de l’hématologue (type et sévérité du déficit, de la gouttière avec un ciment chirurgical ou
type de chirurgie, compliance du patient), voire du repose d’une nouvelle gouttière réalisée extem-
patient lui-même pour les patients hémophiles poranément [AP] ;
sévères pratiquant l’auto-traitement [Grade C] ; – le patient doit être revu une semaine après l’in-
– pour les hémophiles avec inhibiteur : 90 µg.kg-1 tervention pour contrôler la cicatrisation et l’hé-
de rFVIIa (NovoSeven®) en 5-10 min, 2 h et éven- mostase, et déposer les gouttières [Grade C].
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Tableau 2 : Conduite à tenir lors des avulsions dentaires et des kystectomies chez les patients présentant un
déficit constitutionnel en facteur de l’hémostase (FH)

PRE-OPERATOIRES PER-OPERATOIRES POST-OPERATOIRES


Recommandations générales
Détermination Anesthésie locale Immédiates
des critères DCP Amide 2-3 %, vasoconstricteur Compression avec
(Tableau 3) (1/100 000 à 1/200 000) Exacyl® pendant 5-20 min
Aiguilles fines (0,3-0,4 mm) Contrôle de l’hémostase
Aspiration de contrôle 5 min post-opératoires
Protocole d’hémostase Avulsion Ultérieures
Selon les critères DCP (Tableau 3) Multiples par hémi-arcades Poursuite des antibiotiques
Hospitalisation éventuelle Le moins délabrant possible et de l’acide tranexamique
Séparation radiculaire préférable (Ré) administration de FH
à l’alvéolectomie ou de desmopressine si nécessaire
Contrôle à J7
Prescription Lambeaux Notice de conseils
- antalgiques D’emblée muco-périostés Alimentation liquide ou
- antibiotiques Parage semi-liquide
- acide tranexamique Minutieux boissons froides
- AINS contre-indiqués Hémostase locale n° de téléphone
- éventuellement corticothérapie brève Association suture-colle,
à un matériau d'hémostase
médecine
tel que des mèches d'oxycellulose Notice de conseils
buccale
chirurgie
buccale Recommandations spécifiques pour les déficits modérés ou mineurs
En cas d’hémophilie modérée ou mineure ou de maladie de Perfusions de CFH
OL. 11, N° 3 Willebrand (sauf type 3) chez le sujet répondeur à la ou (ré)administration de
2005
desmopressine : Minirin® 0,3 µg.kg-1 /50-100 ml de sérum physiologique Minirin® en fonction des
page 128 Perfusion IV lente en 15-30 min ou spray nasal (Octim®, critères DCP et de
1 pulvérisation unique de 150 µg pour les patients < 50 kg l’évolution clinique
et 2 pulvérisations pour ceux > 50 kg)
Surveillance du pouls, de la TA et restriction des apports hydriques
Surveillance plus rapprochée en cas d’administrations répétées
Administration de CFH en fonction des critères DCP
Recommandations spécifiques pour les déficits sévères
Une dose de CFH injectée dans l’heure précédant l’intervention Perfusion de CFH
Hémophilie A fonction des critères DCP
20-50 UI.kg-1 de facteurs VIII en 5-10 min et de l’évolution clinique.
Hémophilie B
aller- 30-60 UI.kg-1 de facteurs IX en 5-10 min
Recommandations spécifiques pour l’hémophilie avec inhibiteur
Perfusion Perfusion
600 mg
Pour les patients ayant reçu en pré-opératoire du NovoSeven® Réadministration de rFVIIa ou Feiba
90 µg.kg-1 de rFVIIa en 5-10 min en fonction des critères DCP et
de l'évolution clinique

Avulsions sous AG
Correction pré-opératoire des troubles de l’hémostase Perfusions post-opératoires
nécessaire (risque hémorragique lié à l’intubation) Perfusions post-opératoires en cas
de traumatisme à l'intubation
Prescription d’antibiotiques
2 g en pré-opératoire puis 1g, 6 h postopératoire, relais per os 8 j ;
si allergie à la pénicilline : clindamycine/gentamycine,
600 mg puis 600 mg 6 h post op,relais per os pendant 8 j.
Technique d’anesthésie : préférence pour le masque laryngé
Avulsions dentaires et kystectomies chez les patients présentant un déficit constitutionnel en facteurs de l’hémostase

Tableau 3 : Critères DCP [Grade C]

Déficit (D)

– type et sévérité du déficit


– présence d’anticorps circulants

Chirurgie (C)

– avulsions uniques ou multiples


– avulsion de dents sur l’arcade ou de dents incluses
– kystectomie
– présence d’un état inflammatoire

Patient (P)

– observance du traitement
– aptitude à l’auto-traitement
– capacité à comprendre la procédure
– éloignement d’un centre hospitalier
– habitudes socio-professionnelles
médecine
buccale
chirurgie
buccale

VOL. 11, N
2005
page 129
Société Francophone de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale

ARGUMENTAIRE mineure, les manifestations surviennent généra-


lement après un traumatisme ou lors d’une inter-
Epidémiologie et pathogénie des défi- vention chirurgicale. Un saignement prolongé
cits en facteurs de l’hémostase (FH) après avulsion dentaire ou plaie de la muqueuse
(Goudemand, 1997 ; Sonis et Musselman, 1982 ; buccale est fréquemment retrouvé dans les anté-
Heim et coll., 2002 ; Aledort, 1994 ; Aledort et coll., cédents de sujets atteints d'hémophilie mineure ;
1994 ; Rodeghiero et coll., 1987 ; Sadler et coll., il constitue souvent l’incident qui amène à faire le
2000 ; Mannucci et coll., 1981 ; Santagostino et diagnostic de la maladie.
Mannucci, 2000 ; Stubbs et Lloyd, 2001 ; Federici Le pronostic et la qualité de vie des patients
et coll., 2002 ; Brewer et coll., 2003). hémophiles, surtout ceux atteints de la forme
sévère, ont été transformés par la possibilité d’un
Les déficits constitutionnels en FH regroupent traitement substitutif à partir des années 60-70.
plusieurs pathologies au premier rang desquelles L'apport du FH déficitaire par transfusion de sang
se trouvent l’hémophilie et la maladie de total, puis de plasma frais congelé et maintenant
Willebrand. L'hémophilie résulte d'un défaut de de concentrés de facteur VIII ou de facteur IX
synthèse du facteur VIII (hémophilie A) ou du fac- ayant un haut degré de pureté, permet le traite-
teur IX (hémophilie B) de la coagulation. Les gènes ment et la prévention des accidents hémorra-
codant pour ces facteurs sont situés sur le chro- giques et vise de plus en plus à prévenir le
mosome X, ce qui explique que cette maladie, à développement de l'arthropathie hémophilique.
médecine transmission récessive, touche uniquement les Ces traitements ont malheureusement été res-
buccale
sujets mâles. Il s'agit d'une maladie rare (un nou- ponsables de multiples contaminations virales
chirurgie
buccale veau-né mâle atteint sur 5000). Le diagnostic bio- (hépatite B, hépatite C, VIH) jusqu'au milieu des
logique repose sur la mise en évidence d'un années 80. Depuis 1987, la mise au point de
OL. 11, N° 3
2005 allongement isolé du TCA (temps de céphaline méthodes d'inactivation virale pour les dérivés du
page 130 activé) avec un taux abaissé, voire indétectable, sang et la production de FH d'origine recombi-
de facteur VIII ou de facteur IX. Selon l'importance nante ont permis de prévenir toute contamination
du déficit, on distingue les formes sévères (taux par ces virus. Néanmoins, le risque résiduel de
de facteur VIII ou de facteur IX < 1 %), les formes transmission d'éventuels agents infectieux émer-
modérées (1 % taux de facteur VIII ou de fac- geants ne peut pas être totalement exclu : il jus-
teur IX < 7 %) et les formes mineures (taux de fac- tifie le maintien d'une veille sanitaire attentive.
teur VIII ou de facteur IX 7 %). L'expression Les patients atteints d'hémophilie A mineure peu-
clinique est en corrélation directe avec l'intensité vent être traités par desmopressine. Son admi-
du déficit. Dans l'hémophilie sévère, les premiers nistration permet en général une élévation du taux
accidents hémorragiques surviennent très tôt de facteur VIII (multiplié par 3 à 4 une demi-heure
dans l’enfance, spontanément ou après des trau- après l'administration intraveineuse de desmo-
matismes mineurs. Les manifestations cliniques pressine), persistant pendant quelques heures
les plus typiques sont les hémarthroses, qui tou- (retour du taux de facteur VIII à la valeur initiale
chent les chevilles, les genoux et les coudes. Leur en 4 à 8 heures).
répétition aboutit assez rapidement à la consti- Certains patients hémophiles développent des
tution d'une arthropathie hémophilique qui condi- inhibiteurs contre le facteur déficitaire après un
tionne le pronostic fonctionnel. Les hématomes nombre variable de transfusions de FH. Ces inhi-
musculaires sont généralement post-trauma- biteurs ou anticorps anti-facteur VIII ou anti-fac-
tiques. On peut également observer toutes les teur IX apparaissent chez 20 à 30 % des
autres manifestations secondaires à un trouble hémophiles A sévères, plus rarement chez les
de l’hémostase : ecchymose post-traumatique, hémophiles A modérés ou mineurs, et chez 1 à
saignement prolongé après blessure, avulsion 3 % des hémophiles B sévères. Ils constituent
dentaire ou intervention chirurgicale, hémorragie actuellement la principale complication iatrogène
cérébrale… Dans l'hémophilie modérée ou de l’hémophilie. Le traitement substitutif devient
Avulsions dentaires et kystectomies chez les patients présentant un déficit constitutionnel en facteurs de l’hémostase

alors inefficace : pour prévenir ou traiter les com- une hémorragie grave ou une contre-indication à
plications hémorragiques, il est nécessaire de l'utilisation du Minirin®, on doit souvent recourir
recourir à l'administration de fractions coagu- à l'administration de concentré de facteur
lantes activées dont l'efficacité thérapeutique est Willebrand d'origine humaine.
moins satisfaisante et le maniement plus délicat. Tous les autres FH peuvent présenter un déficit
Des traitements assez lourds pour induire une d’origine génétique. Parmi ceux-ci, le déficit en
tolérance immune visant à faire disparaître les facteur XI, relativement fréquent dans certaines
inhibiteurs peuvent être tentés mais leur succès populations, est caractérisé par l'absence com-
est inconstant et souvent long à obtenir. Les plète de corrélation entre l'intensité du déficit et
hémophiles avec inhibiteurs constituent donc une la diathèse hémorragique qui, même en cas de
population à haut risque hémorragique lors de déficit sévère, est parfois totalement asympto-
traumatismes ou d'actes chirurgicaux dans la matique. Le déficit en facteurs V, VII, X, II et en
mesure où le contrôle de l'hémostase est plus fibrinogène se transmet selon le mode autosomal
aléatoire. co-dominant. Les formes hétérozygotes avec des
La maladie de Willebrand est la plus fréquente taux de facteurs intermédiaires sont en général
des maladies hémorragiques constitutionnelles asymptomatiques ; elles ne sont prises en consi-
(incidence 1/1000). Elle est caractérisée par un dération que s’il existe un risque hémorragique
déficit quantitatif ou qualitatif en facteur important. Les formes sévères peuvent justifier le
Willebrand. Elle se transmet sur le mode autoso- recours au traitement substitutif (concentrés de
mal et s'exprime selon un mode dominant ou facteurs VII, XI, fibrinogène, PPSB, plasma frais médecine
buccale
récessif selon le type. La majorité des maladies congelé). chirurgie
de Willebrand, dues à un déficit quantitatif buccale
modéré (maladie de Willebrand type 1), sont peu
VOL. 11, N
symptomatiques : il existe une tendance hémor- Revue des protocoles d’hémostase 2005
ragique variable, intéressant principalement les (Shurafa et MacIntosh, 1987 ; Sindet-Pedersen,
page 131
muqueuses (ménorragies, épistaxis, saignements 1986, 1988 ; Piot et coll., 1994 ; Boyar et coll.,
après avulsions dentaires), le plus souvent en pré- 1998 ; Galeazzi et coll., 1998 ; Alantar et coll.,
sence de facteurs locaux favorisants. Les déficits 1998 ; Stieltjes et coll., 2000 ; De Mello et coll.,
qualitatifs (maladie de Willebrand type 2) ont une 2000 ; Makris et coll., 2000 ; Villar et coll., 2000)
expression clinique parfois plus importante. Les
variants de type 2N, résultant d'un défaut de liai- Les protocoles proposés sont les suivants :
son du facteur Willebrand au facteur VIII, se pré- – Shurafa et MacIntosh (1987) (2 hémophiles
sentent comme des hémophilies mineures ayant un déficit sévère en facteur VIII avec inhi-
(abaissement isolé du taux de facteur VIII). Les biteurs ; 6 interventions chirurgicales) réalisent les
formes sévères (type 3), récessives, très rares interventions chirurgicales sous anesthésie géné-
(1 cas pour 1 million de naissances), sont carac- rale. Ils associent des éponges de gélatine impré-
térisées par un taux de facteur Willebrand indé- gnées de thrombine à du collagène microfibrillaire
tectable et un taux de facteur VIII très bas (< 5 %). avec des sutures résorbables au catgut (points
La symptomatologie associe des saignements croisés) pour rapprocher les berges de la plaie.
muqueux fréquents à des manifestations de type Une compression pendant au moins une heure
hémophilique. est faite à l’aide de compresses stériles. Des
Dans la majorité des cas de maladie de coussins thermiques sont appliqués sur les caro-
Willebrand, l'administration de desmopressine tides primitives jusqu’au lendemain. L’hémostase
permet une élévation transitoire des taux du fac- générale est assurée par l’administration de com-
teur Willebrand et du facteur VIII (qui sont multi- plexe prothrombinique, activé ou non, à raison
pliés par 3 ou 4), assurant le contrôle de la plupart d’une injection toutes les douze heures, la pre-
des saignements. Néanmoins, dans le type 3, mière injection étant réalisée juste avant l’inter-
dans certains types 2, et chez les patients ayant vention. Le traitement est prolongé encore
Société Francophone de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale

24 heures après l’arrêt de saignement, puis un de la plaie ; quand c’est techniquement possible,
relais avec de l’acide epsilon-aminocaproïque est ils mettent en place des gouttières hémostatiques.
institué. Pour les déficits mineurs, il n’y a pas d’adminis-
– Sindet-Pedersen (1986, 1988) (patients ayant tration systématique de CFH. Pour les déficits
un déficit sévère en FH dont le nombre n’est pas modérés, l’injection pré-opératoire de CFH est
précisé) réalise une hémostase locale en asso- réservée aux interventions invasives ; l’adminis-
ciant des sutures à une colle biologique et des tration de desmopressine est systématique pour
gouttières hémostatiques. Chez les patients ayant l’hémophilie A mineure et la maladie de
plus de 10 % de taux de FH, la seule administra- Willebrand. Pour les déficits sévères, l’injection
tion d’un antifibrinolytique (par voies générale et d’une dose pré-opératoire de CFH dans l’heure
locale) permet d’obtenir une hémostase efficace précédant l’intervention est quasi systématique.
sans traitement substitutif. L’administration post-opératoire de CFH est lais-
– Piot et coll. (1994) (20 patients : 3 hémophiles sée à l’appréciation des praticiens (type d’inter-
A modérés, 10 hémophiles A mineurs, 1 hémo- vention, profil psychosocial du patient...) avec une
phile B modéré, 1 hémophile B mineur, 1 maladie attention particulière entre J2 et J5. Avec ce pro-
de Willebrand sévère, 2 maladies de Willebrand tocole, respectivement 100 %, 66 % et 18 % des
mineures, 1 déficit mineur en facteur V, 1 déficit interventions ont pu être réalisées, chez les
mineur en facteur XII ; 26 interventions chirurgi- patients ayant un déficit mineur, modéré ou
cales) associent pour les patients ayant un défi- sévère, sans administration de CFH.
médecine cit sévère, thrombine et collagène, sous – De Mello et coll. (2000) (18 hémophiles : 6 hémo-
buccale
anesthésie générale ; pour les patients ayant un philes A sévères, 5 hémophiles A modérés,
chirurgie
buccale déficit modéré, collagène-thrombine, oxycellu- 4 hémophiles A mineurs et 3 hémophiles B modé-
lose-thrombine ou colle gélatine-résorcine-for- rés) associent mèche d’oxycellulose, colle biolo-
OL. 11, N° 3
2005
mol ; pour les patients ayant un déficit mineur, gique et sutures résorbables ; en post-opératoire,
page 132 thrombine-collagène. La perfusion de CFH est une compression avec de la gaze imprégnée
faite pour tous les patients ayant un déficit sévère d’acide tranexamique est réalisée toutes les
opérés sous anesthésie générale. Les patients quatre heures pendant 7 jours. Ce protocole com-
atteints d’hémophilie A mineure ou de maladie de porte également une perfusion pré-opératoire de
Willebrand bénéficient d’un traitement par la des- CFH mais exclut l’utilisation de gouttières hémo-
mopressine. Pour les patients ayant un déficit statiques. Il a été réactualisé dernièrement
mineur, modéré ou sévère, l’hémostase a été (Frachon et coll., 2005) et les auteurs préconisent
contrôlée en première intention respectivement maintenant : le 1er jour, une compression de
pour 7 interventions sur 17, 4 sur 6 et 2 sur 3. La 10 min toutes les heures, le 2e jour, une com-
durée moyenne d’hospitalisation est de 2,8 jours, pression de 10 min toutes les deux heures, le
tous déficits confondus. 3e jour, une compression de 10 min toutes les trois
– Boyar et coll. (1998) (3 patients à déficit sévère heures et le 4e jour, une compression de 10 min
avec ACC ; 15 interventions chirurgicales) asso- toutes les 4 heures.
cient éponges hémostatiques, thrombine, sutures – Makris et coll. (2000) (25 patients : 20 hémo-
et, pour les avulsions multiples, une gouttière philes, 5 maladies de Willebrand ; 72 avulsions)
hémostatique. Ils constatent une « réduction associent les gouttières hémostatiques à des
importante» des besoins en CFH. sutures, de l’oxycellulose, un silicone occlusif et
– Hassin et Stieltjes (in Galeazzi et coll., 1998 et des bains de bouche avec de l’acide tranexa-
Alantar et coll., 1998 ; Stieltjes et coll., 2000) mique. Les perfusions pré-opératoires sont faites
(53 patients ; hémophilie : 72 %, maladie de avec du facteur VIII ou de la desmopressine. 92 %
Willebrand : 20 %, autres déficits : 8 %, 64 inter- des patients ont eu une hémostase contrôlée en
ventions chirurgicales) associent mèche d’oxy- première intention.
cellulose intra-alvéolaire, sutures puis mèche – Villar et coll. (2000) (88 hémophiles : 34 hémo-
imprégnée de colle cyanoacrylate sur les berges philes sévères, 11 hémophiles modérés, 43 hémo-
Avulsions dentaires et kystectomies chez les patients présentant un déficit constitutionnel en facteurs de l’hémostase

philes mineurs et 7 maladies de Willebrand ; 2000 ; Wang et coll., 2000) et, en corollaire,
95 interventions pour 208 avulsions) n’effectuent nombre moyen de jours d’arrêt de travail (Makris
pas de perfusion pré-opératoire mais réalisent et coll., 2000). Néanmoins, le groupe de travail a
une hémostase locale, associant une colle biolo- pu à la lumière des données de la littérature
gique autologue à des sutures et à une com- répondre aux cinq questions posées initialement.
pression. 88 % des patients ont eu une
hémostase contrôlée ; 9 % des patients un épi-
sode de saignement contrôlé par une reprise de QUESTIONS POSÉES
l’hémostase locale (compression et colle) et 3 %
1. Quelle(s) techniques (s) d’anesthé-
des patients un épisode de saignement qui a
nécessité une perfusion de CFH.
sie recommander ?
L’anesthésie locale doit être préférée à l’anes-
thésie générale (Vinckier et Vermylen, 1985) en
La revue de la littérature ne permet pas de pro-
raison du risque d’hématome endo-trachéal lié à
poser un protocole standard. La majorité des
l’intubation. On réalise une anesthésie para-api-
études ont un NdP de 4 (études retrospectives-
cale avec les précautions d’usage (injection ves-
séries de cas). Les rares études contrôlées (Walsh
tibulaire, contact doux avec le périoste),
et coll., 1971, 1975 ; Forbes et coll., 1972 ; Sindet-
éventuellement complétée par une anesthésie
Pederesen et Stenberg, 1986 et Stajcic, 1985) sur
intra-ligamentaire pour les secteurs latéro-mandi-
l’efficacité de l’acide epsilon-aminocaproïque et
bulaires, avec une aiguille fine (0,3 ou 0,4 mm de
l’étude cas-témoin sur l’évaluation de l’hémostase médecine
diamètre) (Shurafa et MacIntosh, 1987). Une solu- buccale
locale lors des avulsions dentaires chez les
tion de lidocaïne ou d’articaïne de 2 % - 3 % est chirurgie
patients hémophiles (Zanon et coll., 2000) ne sont buccale
recommandée (Scully et coll., 2002) ; l’adjonction
pas randomisées (NdP 2). L’absence d’études d’un vasoconstricteur optimise l’hémostase locale VOL. 11, N
randomisées peut se justifier pour des raisons et l’effet analgésique (Grellet et Laudenbach, 1985 ; 2005
éthiques ; toutefois le caractère contrôlé sur des Patton et Webster, 1994 ; Roche, 1996). page 133
groupes parallèles (versus groupe sain) permet L’anesthésie loco-régionale est contre-indiquée
d’obtenir des preuves satisfaisantes et des résul- si le déficit en FH n’est pas corrigé (Samson et
tats cohérents statistiquement exploitables (Zanon Fiore-Donno, 1987 ; Girard et coll., 1997 ; Evans,
et coll., 2000). 1981 ; Steinberg et Levin, 1984 ; Vinckier et
La comparaison des résultats des différents pro- Vermylen, 1985 ; Roche, 1996 ; Scully et coll.,
tocoles est impossible en raison de l’effet centre 2002 ; Brewer et coll., 2003) ; elle est proscrite en
et de l’effet temps. Enfin, les critères de jugement raison du risque d’hématome latéro-pharyngé
sont variables selon les études : pourcentage de pouvant provoquer une insuffisance respiratoire
patients dont l’hémostase a été contrôlée en pre- aiguë (Gauzeran, 1978 ; Samson et Fiore-Donno,
mière intention (Janczarski et coll., 1990 ; Piot et 1987). Une anesthésie loco-régionale, avec aspi-
coll., 1994 ; Waly, 1995 ; De Mello et coll., 2000 ; ration de contrôle, peut être réalisée (avulsion de
Makris et coll., 2000 ; Villar et coll., 2000), pour- molaire ou de dents de sagesse incluses, kys-
centage de patients ayant eu un saignement tectomie, intervention dans un site inflammatoire)
contrôlé par simple reprise de l’hémostase locale si le trouble de l’hémostase est corrigé (Grellet et
sans perfusion de CFH (De Mello et coll., 2000 ; Laudenbach, 1985 ; Piot et coll., 1994 ; Roche,
Villar et coll., 2000), quantités de CFH perfusés 1996 ; Brewer et coll., 2003). Le risque d’héma-
(µg.kg-1 ou U.kg-1) après ré-intervention chirurgi- tome profond existe aussi pour les autres tech-
cale (Steinberg et Levin, 1984 ; Stajcic, 1985 ; niques d’anesthésie loco-régionale (tubérositaire,
Sindet-Pedersen, 1988 ; Chelappah et Loh. 1990 ; infra-orbitaire, technique d’Akinosi) ; Shurafa et
Boyar et coll., 1998 ; Stieltjes et coll., 2000), MacIntosh (1987) les contre-indiquent sauf en cas
nombre moyen de jours d’exposition aux CFH de correction complète du déficit. Lors d’une
(Stieltjes, 2000), nombre moyen de jours d’hos- infection locale, une antibiothérapie précède l’an-
pitalisation (Piot et coll., 1994 ; Makris et coll., tibioprophylaxie [AP].
Société Francophone de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale

L’anesthésie générale peut être indiquée pour les pince gouge fine (Wang et coll., 2000). Une avul-
interventions chirurgicales invasives (dents sion, avec alvéolectomie vestibulaire et fragmen-
incluses en position ectopique, avulsions mul- tation de la dent incluse ou d’une dent sur
tiples intéressant les différents quadrants, éden- l’arcade, est moins délabrante et moins iatrogène
tation totale bimaxillaire, kystes de grande taille). qu’une avulsion prolongée avec manipulation for-
Les interventions sont alors réalisées en un seul cée (Wang et coll., 2000).
temps, sous réserve d’une correction préalable
du trouble de l’hémostase en raison du risque
d’hématome endo-trachéal lié à l’intubation (Wang 3. Quelles techniques hémostatiques
et coll., 2000) ; la correction est plus ou moins locales mettre en œuvre ?
prolongée en fonction de la technique d’intuba-
tion [AP]. Les techniques d’intubation bucco-tra- 3.1. Matériaux d’hémostase résorbables
chéale guidée par fibroscopie et les matériaux Ils sont présents dans tous les protocoles et uti-
utilisés ont nettement diminué le risque d’héma- lisés en association dans la majorité des cas :
tome laryngé ; il est encore diminué par l’utilisa- mèches de cellulose oxydée (Steinberg et coll.,
tion, si l’ouverture buccale le permet, du masque 1984 ; Vinckier et Vermulen, 1985 ; Vicens et coll.,
laryngé (Young, 1991 ; Cazalaa et Barrier, 1992 ; 1992 ; Galeazzi et coll., 1998 ; Alantar et coll.,
Cherfane et coll., 1994). L’anesthésie générale 1998 ; De Mello et coll., 2000), collagène micro-
permet aussi de réduire le saignement per-opé- cristallin (Evans et coll., 1979 ; Shurafa et
médecine ratoire par l’obtention d’une hypotension contrô- MacIntosh, 1987 ; Piot et coll., 1994), éponges de
buccale gélatine (Shurafa et MacIntosh,1987 ; Boyar et
lée. L’intubation bucco-trachéale est préférée à
chirurgie
buccale l’intubation naso-trachéale qui expose à un risque coll., 1998) et thrombine (Shurafa et MacIntosh,
d’hémorragie nasale pouvant se compliquer d’une 1987 ; Piot et coll., 1994 ; Boyar et coll., 1998).
OL. 11, N° 3
2005 inhalation bronchique de sang [AP]. Pour les dents pluri-radiculées, l’alvéole de
page 134
chaque racine doit être comblée individuellement
(Boyar et coll., 1998). La thrombine d’origine
2. Quelle(s) technique(s) d’avulsion ou bovine (thrombase) n’est pas recommandée en
de kystectomie utiliser ? raison de son origine et, de plus, elle peut favori-
L’avulsion doit être la moins délabrante possible ser le développement d’anticorps anti-facteur V
et suivie d’un parage minutieux de la plaie pour (Streiff et Ness, 2002).
éliminer les débris osseux et le tissu gingival
inflammatoire (Coulon, 1991). Le saignement per- 3.2. Sutures
opératoire est plus important lorsqu’on doit réa- Initialement déconseillées (Mulkey, 1976), elles
liser un lambeau que pour l’avulsion de dent(s) ont montré leur efficacité même pour les avul-
sur l’arcade (Ardekian et coll., 2000). S’il est indis- sions simples car elles réduisent la taille de l’al-
pensable de pratiquer un lambeau (racines rési- véole, assurent une compression, améliorent la
duelles ou divergentes, couronnes délabrées, tenue du caillot et des matériaux intra-alvéolaires :
kystectomie...), celui-ci doit être muco-périosté, elles diminuent donc le risque de saignement et
le périoste richement vascularisé étant soigneu- améliorent le confort post-opératoire (Stajcic et
sement décollé (Wang et coll., 2000). Selon coll., 1989 ; Patton et Webster, 1994). Après un
Shurafa et MacIntosh (1987), l’utilisation de maté- lambeau muco-périosté, on doit chercher à réa-
riel rotatif (fraise à os) doit être limitée pour dimi- liser une suture étanche en assurant un bon rap-
nuer le délabrement osseux. La fragmentation de prochement des berges (Stajcic et coll., 1989 ;
la dent à la fraise Zekrya peut être une bonne Boyar et coll., 1998) et en pratiquant éventuelle-
alternative à l’alvéolectomie qui est toujours plus ment une régularisation osseuse (Boyar et coll.,
délabrante. Pour les avulsions multiples, une régu- 1989). Certains auteurs (Shurafa et MacIntosh,
larisation des crêtes (épines irritatives, septum 1987 ; Coulon, 1991) utilisent du fil résorbable
inter-radiculaire) est faite à la rape à os et/ou à la pour les avulsions simples. En chirurgie invasive,
Avulsions dentaires et kystectomies chez les patients présentant un déficit constitutionnel en facteurs de l’hémostase

le fil non résorbable de type soie (3.0) permet de peuvent s’expliquer par l’interposition entre la
palier les inconvénients de ces sutures à résorp- mèche imprégnée de colle et l’os alvéolaire d’un
tion rapide : caractère iatrogène dû au gonflement matériau intra-alvéolaire. Jastrzebski et coll. (1976)
rapide des fils, durcissement, élimination trop qui utilisent la colle à base de cyanoacrylate chez
rapide ou au contraire trop lente (Wang et les enfants hémophiles A et B ne rapportent pas
coll., 2000). Différents points de sutures peuvent cette complication. Enfin de nombreuses applica-
être utilisés : séparés, en U, en X ; ces derniers tions de cette colle existent en chirurgie cutanée,
sont particulièrement adaptés par leur stabilité et vasculaire, gastro-intestinale (Qureshi et coll., 1997),
leur force de traction (Shurafa et MacIntosh, cérébrale, orthopédique, esthétique, gynéco-obs-
1987). Il faut éviter le surjet passé qui cède com- tétrique et urologique (Cheng et Saing, 1997).
plètement après la rupture d’un point.
3.3.2. Colles biologiques
3.3. Colles et autres moyens d’hémostase L’utilisation d’une colle biologique permet de dimi-
locale nuer les épisodes hémorragiques post-avulsion-
nels et les quantités de CFH perfusés, quel que
3.3.1. Colles chimiques soit le degré du déficit (Wutka, 1978 ; Martinowitz
L’utilisation de la colle gélatine-résorcine-formol et Schulman, 1995 ; Wang et coll., 2000). Selon
ou colle GRF a été abandonnée en raison des dif- Wang et coll. (2000), pour les avulsions multiples
ficultés de mise en oeuvre (bain-marie, nécessité avec un déficit sévère ou modéré, l’utilisation
d’essorages multiples du formol), de ses contre- d’une colle biologique permet de pallier à la désu- médecine
buccale
indications (dents proches des sinus, des fosses nion de la suture secondaire à l’œdème et donc
chirurgie
nasales, du canal mandibulaire et du trou men- de diminuer la quantité de CFH perfusée. buccale
tonnier) (Chauvin et coll., 1984 ; Samson et Fiore- Un cas de choc anaphylactique fatal a été rap-
VOL. 11, N
Donno, 1987 ; Bader et coll., 1994) et de ses porté après utilisation de Tissucol ® chez un 2005
complications éventuelles (nécrose osseuse patient traité par B-bloquants (Bavoux, 2001) ; page 135
induite par le formol) ; ce risque persiste malgré c’est l’aprotinine, antifibrinolytique d’origine
les modifications apportées à la technique d’uti- bovine, qui serait à l’origine de l’accident aller-
lisation (Commissionat et Croizet, 1982 ; Grellet gique. Les accidents par application locale
et Laudenbach, 1989). Elle a cependant rendu de seraient très proches, en gravité, des accidents
grands services pour les praticiens rompus à son liés à l’aprotinine bovine par voie intra-veineuse.
utilisation car elle constitue un progrès important Les colles biologiques actuellement disponibles
pour la réalisation de l’hémostase locale (Vergoz sont préparées à partir de plasma humain et
et coll., 1973 ; Henry et coll., 1974 ; Henry, 1976 ; contiennent de l’aprotinine d’origine bovine.
Grellet et Laudenbach, 1989). Il n’y a pas d’essai contrôlé permettant de com-
Puis ce fut la colle cyanoacrylate. A l’exception parer l’efficacité des colles biologiques et des
de Rozenberg (1984) qui signale un risque de colles chimiques.
nécrose tissulaire, tous les autres auteurs ont
constaté l’absence de risque de nécrose (Pélissier 3.3.3. Gouttières hémostatiques
et coll. 1990). Toutefois, Berthier et coll. (2002) Les gouttières utilisées en France dérivent pour la
rapportent, chez des patients ayant une insuffi- plupart de celles décrites par Szpirglas et Sultan
sance hépatique sévère, deux accidents hémor- (in Pélissier et coll., 1990). Elles sont réalisées en
ragiques graves après utilisation de la colle à base résine acrylique autopolymérisable, en pré-opéra-
de butylcyanoacrylate (Histoacryl®) dûs à une toire ; en post-opératoire immédiat, elles sont gar-
nécrose de la muqueuse, rendant toute suture nies avec une résine auto-polymérisable souple.
impossible. Stieltjes et coll. (2000), dans une étude Bader et coll. (1994) utilisent des gouttières réali-
portant sur 64 interventions (144 avulsions) chez sées avec des feuilles de polyuréthane. Toutes ces
53 patients, n’observent aucune complication tis- gouttières présentent plusieurs inconvénients :
sulaire avec la colle embucrylate ; ces résultats instabilité en occlusion empêchant toute protec-
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tion efficace du caillot, inconfort, contact souvent 3.3.4. Antifibrinolytiques


traumatisant et augmentation de la dimension ver- L’acide tranexamique (Sindet-Pedersen et
ticale responsable d’une hypersalivation qui majore S t e n b e rg, 1986 ; Baudo et coll., 1988 ;
l’effet fibrinolytique de la salive (De Mello et coll., Ramstrom et coll., 1993 ; Waly, 1995 ; Strubbs
2000). Afin de palier à ces inconvénients, Hassin et Lloyd, 2001) est actuellement l’antifibrinoly-
et Stieltjes (in Galeazzi et coll., 1998) proposent tique le plus utilisé en chirurgie buccale. Pour
des gouttières extemporanées qui suppriment la m é m o i re, l’acide epsilon-aminocapro ï q u e
séance préalable d’empreinte. Elles sont mieux (Cooksey, 1966 ; Giordano, 1968 ; Gaum, 1969 ;
adaptées à l’occlusion et à la muqueuse de la crête McIntyre, 1971 ; Short et Ogle, 1974 ; Alagille et
alvéolaire ; ce qui leur donnent une meilleure sta- coll. 1965 ; Lucas, 1981 ; Evans, 1981, 1982 ;
bilité et évite tout traumatisme. Elles sont faites Eastman et coll., 1988 ; Stajcic et coll., 1989)
avec un matériau thermoformable. Placées s’est vu retirer son AMM, car son efficacité est
30 secondes dans de l’eau chaude, les billes de 10 fois inférieure à celle de l’acide tranexamique
plastique se transforment en une pâte visqueuse et ses effets secondaires plus importants
permettant une bonne adaptation à l’arcade den- (Dubber et coll. 1964 ; Forbes et coll., 1972 ;
taire et à l’occlusion du patient. Les mouvements Ta v e n n e r, 1972 ; Rizza, 1980 ; Borea et coll.,
réalisés pendant la période de durcissement per- 1993). Il n’a pas été trouvé de références biblio-
mettent un ajustage précis. Les excès sont éli- graphiques concernant l’utilisation de l’aproti-
minés et, en 5 min, elles deviennent dures et nine en chirurgie buccale, hormis le cas de choc
médecine incassables (Galeazzi et coll., 1998). Les gouttières anaphylactique rapporté (Bavoux, 2001) qui jus-
buccale
sont déposées à J8 (Solary et Belon, 1999). Wang tifie le choix de l’acide tranexamique.
chirurgie
buccale et coll. (2000) ont utilisé, pour un cas d’édentation L’administration de l’acide tranexamique est faite
totale (31 avulsions), deux gouttières extempora- par voie générale (3g.j-1) (Zanon et coll., 2000) et
OL. 11, N° 3
2005
nées avec bourrelet d’occlusion, maintenues à locale, en rinçage, pour réduire l’activité fibrino-
page 136 l’aide d’une fronde. Pour l’avulsion des dents de lytique du milieu buccal (Bjorlin et Nilsson, 1968 ;
sagesse, on peut réaliser des gouttières extem- Bump et Kolodny, 1973 ; Southan, 1981 ; Moody,
poranées en silicone lourd avec rebasage éven- 1982 ; Sindet-Pedersen, 1987 ; Sindet-Pedersen
tuel avec du silicone light. Ce matériau qui permet et Stenbjerg, 1986, 1988 ; Scully et coll., 2002)
une bonne adaptation, peut être utilisé en milieu ou en imprégnant une mèche ou une compresse
humide donc en cas de saignement ; le patient avec la solution [AP]. Ils permettent de réduire
peut même les ôter pour les repas. les doses de CFH utilisés (Walsh et coll., 1971 ;
L’indication des gouttières hémostatiques est dis- Walsh et coll., 1975 ; Webster et coll., 1973 ;
cutée. Pour Piot et coll. (1994), l’hémorragie post- Evans, 1981 ; Statjic, 1985 ; Rodeghiero, 1985 ;
avulsion survient plus fréquemment chez des Sindet-Pedersen et Stenberg, 1986 ; Stajcic et
patients dont le taux de FH est inférieur ou égal à coll, 1989 ; Vinckier et Vermylen, 1985).
7 % et qui ne bénéficient pas de gouttières. Les Un protocole utilisant les antifibrinolytiques seuls
résultats de l’étude de Martinowitz et coll. (1996) (par voie générale ou locale), sans perfusion de
(contrôle de l’hémostase chez 88 % des 106 facteurs, est conseillé chez les patients ayant un
patients opérés ayant différents déficits en FH ; 118 taux de FH supérieur à 10 % (Sindet-Pedersen et
avulsions) et de De Mello et coll. (2000) (contrôle Stenberg, 1986 ; Sindet-Pedersen, 1988 ; Sindet-
de l’hémostase chez 85 % des 18 patients ayant Pedersen, 1998). Aucune donnée bibliographique
différents déficits en FH) semblent plaider pour la ne permet de généraliser cette pratique aux défi-
non utilisation des gouttières quelle que soit la sévé- cits de FH plus sévères où les antifibrinolytiques
rité du déficit. Boyar (1998) réserve les gouttières sont considérés comme un traitement complé-
aux avulsions multiples chez les patients ayant un mentaire permettant de diminuer les perfusions
déficit sévère avec inhibiteur. Les colles peuvent de CFH et les épisodes hémorragiques post-opé-
être une alternative quand on est dans l’impossi- ratoires (Stajciz, 1985 ; Waly, 1995 ; Martinowitz
bilité d’utiliser des gouttières (Piot et coll. 1994). et coll., 1996 ; Zanon et coll., 2000).
Avulsions dentaires et kystectomies chez les patients présentant un déficit constitutionnel en facteurs de l’hémostase

3.3.5. Laser CO2 La diminution des perfusions, voire la non-perfu-


En expérimentation animale, sur mâchoire de sion, de CFH, entraîne une réduction du risque
porc, le laser CO2 a démontré son efficacité dans iatrogène (transmission d’éventuels agents
l’hémostase chirurgicale per-opératoire des tis- méconnus, immunisation contre le facteur per-
sus mous. Toutefois, cette étude préliminaire n’a fusé) et permet une prise en charge plus écono-
pas confirmé son efficacité hémostatique pour le mique (Alantar et coll., 2000).
tissu osseux (Ginisty et coll., 1990). Le laser CO2
(15 W) est efficace chez les patients hémophiles 4.2. Desmopressine (1-désamino-8-D-argi-
A mineurs et modérés dans le traitement des sai- nine vasopressine)
gnements gingivaux (Santos-Dias, 1992 ; Grasser La perfusion, 30 à 60 min avant l’intervention,
et Ackermann, 1997). d’une dose de desmopressine (Minirin®;
0,3 µg.kg-1 dans 50 à 100 ml de sérum physio-
logique en injection IV lente, en 15 à 30 min),
4. Quelles sont les indications d’un trai- associée à l’administration d’un antifibrinoly-
tement par voie générale ? tique, permet l’avulsion de dents chez les
patients bons répondeurs à la desmopressine
4.1. Concentrés de facteurs de l’hémo- atteints d’hémophilie A mineure ou de maladie
stase (CFH) de Willebrand (Abubaker et coll., 1987 ; Leclerc,
L’utilisation des perfusions pré- et post-opéra- 1989 ; Solary et Belon, 1999 ; Federici et coll.,
toires de CFH est rapportée par plusieurs auteurs 2000 ; Stubbs et Lloyd, 2001) sans perfusion de médecine
(Evans, 1982 ; Grellet et Laudenbach, 1985 ; CFH, ni complication hémorragique dans 90 à buccale
Shurafa et MacIntosh, 1987). Les perfusions post- chirurgie
100 % des cas (Herrin et Boyd, 1988 ; Mannucci
buccale
opératoires peuvent s’étendre sur une durée de et coll., 1981, 1997 ; Mariani et coll., 1984 ; De
2 (Shurafa et MacIntosh, 1987) à 10 jours (Grellet la Fuente et coll., 1985; Janczorski et coll., 1990 ; VOL. 11, N
2005
et Laudenbach, 1985), à raison de 2 (Shurafa et Vicens et coll., 1992 ; Im-Erbsin et Suwannuraks,
page 137
MacIntosh, 1987) ou 3 injections par jour (Grellet 1993 ; Piot et coll., 1994 ; Manucci, 1997 ;
et Laudenbach, 1985). L’évolution s’oriente vers Stieltjes et coll. 2000 ; Federici et coll., 2000 ;
la diminution, voire la suppression, de ces perfu- Stubbs et Lloyd, 2001). Elle est réalisée après
sions au profit d’une hémostase locale plus effi- test au Minirin ® positif, avec surveillance du
cace (Sindet-Pedersen, 1988 ; Martinowitz et coll., pouls et de la tension artérielle. L’administration
1996 ; Stieltjes et coll., 1998 ; De Mello et coll., de desmopressine peut se faire en spray nasal
2000 ; Villar et coll., 2000 ; Piot et coll., 2003). La (Octim®). Une surveillance plus rapprochée est
plupart des études (Vinckier et Vermylen, 1985 ; nécessaire en cas d’administration répétée. La
De Mello et coll., 2000 ; Stieltjes et coll., 2000 ; desmopressine agit en augmentant transitoire-
Zanon et coll., 2000) recommandent une perfu- ment les taux plasmatiques de facteur VIII et de
sion unique pré-opératoire ; cette perfusion qui facteur Willebrand (Stubbs et Lloyd, 2001). Elle
se fait dans l’heure précédant l’intervention, doit est inefficace dans les formes sévères de mala-
permettre d’obtenir un taux de FH d’environ 30 % die de Willebrand (type 3) et son emploi est
(Bartlett et coll., 1985 ; Zanon et coll., 2000 ; théoriquement contre-indiqué dans la maladie
Franchini et coll., 2003) ; les perfusions post-opé- de Willebrand de type 2B. Elle doit être utilisée
ratoires, non systématiques, sont indiquées en avec prudence chez les patients présentant une
fonction de la sévérité du déficit, du type de chi- affection cardiovasculaire (hypertension arté-
rurgie et de la compliance du patient, et laissées rielle, insuffisance coronarienne). Dans tous les
à l’appréciation du chirurgien et de l’hématologue cas, les apports hydriques sont diminués pen-
(Vinckier et Vermylen, 1985 ; Sumi et coll., 1985 ; dant 24 heures en raison de l’effet anti-diuré-
Martinowitz et coll., 1996 ; Stieltjes et coll., 1998, tique.
2000 ; Villar et coll., 2000 ; Stubbs et Lloyd, 2001).
Société Francophone de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale

5. Comment envisager la surveillance trisation pour diminuer le risque d’alvéolite post-


et les traitements post-opératoires? opératoire (Meechan et coll., 1988).
Une corticothérapie brève, associée à une anti-
5.1. Hospitalisation biothérapie, en s’opposant entre autres à la com-
Les patients ayant un déficit en FH et nécessitant posante vasomotrice de l’inflammation et donc à
une intervention de chirurgie buccale, doivent être l’hyperhémie, contribue à diminuer le risque
traités en milieu spécialisé avec un plateau tech- hémorragique (De Mello et coll., 2000). Shurafa
nique adéquat (personnel formé, matériel d’hé- et Macintosh (1987) proposent l’application d’un
mostase adapté) (Wilde et coll., 1998 ; Zanon et coussin thermique froid sur les carotides primi-
coll., 2000 ; Scully et coll., 2002; Brewer et coll., tives [NdP 4]. L’application d’un coussin ther-
2003). Des complications exceptionnellement gra- mique froid directement sur la région cutanée en
vissimes nécessitant la ligature de l’artère pala- regard de la zone opérée, 10 min par heure, dans
tine descendante (Wei et coll., 1997) ou celle de les 3 premières heures suivant l’intervention est
la carotide externe (Duarte-Ronces et coll., 1990) la procédure généralement utilisée [NdP 4]. La
ont été rapportées. prescription d’acide tranexamique est faite par
La décision de réaliser l’intervention chirurgicale voie générale (2 à 4 g.j-1 x 7 j ) (Federici et coll.,
en ambulatoire (Leclerc, 1989) ou en hospitalisa- 2000 ; Zanon et coll., 2000), éventuellement com-
tion dépend de la gravité du déficit, du type de plétée en cas de saignement par son utilisation
chirurgie, de la compliance du patient (critères locale en rinçage (1 ampoule de 10 ml d’acide tra-
médecine DCP) et de l’éloignement de son domicile du
buccale nexamique à 5 %, pour un rinçage d’une durée
chirurgie centre hospitalier. Il faut tenir compte du stress et de 2 min toutes les 6 heures pendant 7 jours)
buccale de l’anxiété du patient qui contribuent à l’aug-
(Sindet-Pedersen et Stenberg, 1986 ; Ramström
mentation des risques de saignements post-opé-
OL. 11, N° 3 et coll., 1993 ; Waly, 1995 ; Strubbs et Lloyd J,
2005 ratoires par élévation de la tension artérielle
2001 ; Scully et coll., 2002). Les bains de bouche,
page 138 (Mulkey, 1976 ; Wang et coll., 2000 ; Katz et
en particulier ceux ayant un excipient alcoolique
Terezhalmy, 1988). Le nombre moyen de jours
(effet hyperhémique), sont proscrits afin de pro-
d’hospitalisation est de 2,8 j (min : 0 ; max : 8 j.),
téger le caillot (Girard et coll., 1997). Les bains de
tous déficits confondus (Piot et coll., 1994).
bouche à l’eau glacée peuvent suppléer à cet
inconvénient [Grade C].
5.2. Prescriptions péri-opératoires
Une antibioprophylaxie per os de 8 jours, débu- Les antalgiques sont de type paracétamol ou dex-
tant en pré-opératoire, est recommandée (Shurafa tropropoxyphène, à l’exclusion des anti-inflam-
et MacIntosh, 1987 ; Girard et coll, 1997 ; RPC de matoires risquant de majorer le saignement (Katz
la SFAR, 1999 ; Scully et coll., 2002). Elle permet et Terezhalmy, 1988).
de prévenir une surinfection du site opératoire qui
entraînerait une hypervascularisation et une acti-
vation de la fibrinolyse (Bump et Kolodny, 1973). CONCLUSION
Lors du port de gouttières hémostatiques, l’anti-
bioprophylaxie doit être systématique pour dimi- Ces recommandations pour les avulsions den-
nuer le risque d’infection favorisée par l’anaérobiose taires et les kystectomies chez les patients pré-
sous-prothétique (Stieltjes et coll., 1998, 2000). sentant un déficit constitutionnel en FH reposent
Une alimentation semi-liquide, froide ou tiède, et essentiellement sur des accords professionnels
l’absorption de boissons froides pendant au et des données de grade C ; il n'y a qu’une
moins 24 heures permettent de limiter les trau- recommandation de grade B et aucune de grade
matismes du site opératoire et de protéger le A. Les 273 publications retrouvées ont un NdP 4
caillot (Lewis, 1973 ; Patton et Webster, 1994 ; pour leur quasi-totalité ; un article (Zanon et coll.,
Roche, 1996 ; De Mello et coll., 2000). L’arrêt du 2000) un NdP 3, un article (Cheng et Saing, 1997)
tabac est préconisé pendant la période de cica- un NdP 2, et aucun article n’a un NdP 1.
Avulsions dentaires et kystectomies chez les patients présentant un déficit constitutionnel en facteurs de l’hémostase

Cette mise au point est une première étape per- aux CFH, constitue un atout pour la prévention
mettant de proposer une conduite à tenir selon des risques méconnus liés aux dérivés du sang.
un arbre décisionnel. Le protocole d’hémostase Un deuxième atout est d’augmenter l’indice de
doit être adapté à chaque cas et deux éléments qualité de vie du patient pendant la phase de cica-
déterminent la conduite à tenir : la sécurité et le trisation. Des études de type coût-efficacité chez
confort du patient. La sécurité implique de réduire les patients présentant un déficit en FH et néces-
au maximum le risque hémorragique tout en évi- sitant une intervention de chirurgie buccale
tant un éventuel effet iatrogène. Un protocole qui devraient permettre de valider les techniques
permet de limiter, voire de supprimer le recours d’hémostase proposées.

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