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Université Mouloud MAMMERI de

Tizi-Ouzou

Faculté de médecine

Département de pharmacie

Module : pharmacie clinique

Rédigé par : DR.S.TAZEKRITT

Année universitaire : 2019/2020 5ème année pharmacie


Traitement des dysthyroïdies UMMTO

I. Rappels sur la glande thyroïde :


1. Structure de la thyroïde :
La thyroïde est une glande endocrine constituée d’un ensemble d’espaces sphériques
creux appelés : follicules.
Chaque follicule est composé de thyréocytes qui délimitent un espace appelé lumière
folliculaire dans laquelle se trouve la substance colloïde où se trouve la thyroglobuline
(TGB)

Figure n°01 : histologie de follicule thyroïdien.


2. Biosynthèse des hormones thyroïdiennes :

Les hormones thyroïdiennes possèdent une même structure organique : la thyronine,


formée par deux noyaux aromatiques reliés par un pont éther.
Il existe deux hormones thyroïdiennes :
T4 (Levothyroxine ou thyroxine ou tétraïodothyronine) : c'est une pro-
hormone, a une durée de vie d’environ une semaine.
T3 (Liothyronine ou tri-iodothyronine) : elle est biologiquement active
avec une demi-vie de 24 heures.
La synthèse des hormones thyroïdiennes est assurée par les thyréocytes. Elle
nécessite l’iode, la thyroglobuline et la thyroperoxydase (TPO).
La biosynthèse se déroule en plusieurs étapes : captation des iodures à partir du
sang; la synthèse de la TBG ; oxydation/organification de l’iode et couplage des
précurseurs : mono-iodo-tyrosine (MIT) et la di-iodo-tyrosine (DIT).

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La libération des hormones thyroïdiennes se fait après hydrolyse lysosomale de la


liaison T3 ou T4 à la TBG.

Figure n°02 : biosynthèse des hormones thyroïdiennes.


3. Métabolisme et distribution :
Au niveau de la circulation ; les hormones thyroïdiennes se lient à des protéines de
transport spécifiques (TBG -Thyroxin Binding Globulin lie préférentiellement la T4. et
la transthyrétine) et non spécifique (Albumine).
La désiodation périphérique est le fait de la 5’ désiodase qui permet la conversion de
T4 en T3 (active) et dont il existe plusieurs types.
La dégradation des HT se fait au niveau du foie et du rein par diverses voies :
conjugaison (puis excrétion biliaire),
désamination et décarboxylation de la chaîne latérale alanine, désiodation
périphérique, ...
4. Effets physiologiques et régulation des hormones thyroïdiennes :
Les hormones thyroïdiennes exercent des effets sur :
La croissance, la résorption osseuse et le fonctionnement du SNC ;
Le métabolisme : catabolisme des protéines ; hyperglycémie ; thermogenèse ; et
stimule l’hématopoïèse ;
Les différents organes : cœur (chronotrope et inotrope positif), accélération du
transit…etc.
La synthèse et sécrétion des hormones thyroïdiennes sont régulées par l’axe
thyréotrope (TRH-TSH).

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II. Hyperthyroïdies
1. Signes cliniques et complication:
La thyréotoxicose constitue le tronc commun de toutes les hyperthyroïdies ; elle
comporte:
Des signes généraux : amaigrissement, hypersudation, polydipsie,
hyperthermie…
Des signes cardiaques : l’hyperthyroïdie a un effet chronotrope et inotrope
positif sur le myocarde se manifestant par une tachycardie sinusale et des
palpitations de repos gênant considérablement le malade.
Des signes neuromusculaires : tremblement, fatigue, troubles du sommeil et
du comportement, agitations…
Les complications d’une hyperthyroïdie sont : cardiothyréose (insuffisance cardiaque
et arythmies) ; l’ostéoporose et la crise aigue thyréotoxique.
2. Etiologies des hyperthyroïdies :

3. Diagnostic :
Le diagnostic d’une hyperthyroïdie repose sur :
Biologique : dosage de la TSH et T4 ;
Echographie ;
Scintigraphie ;
Recherche des anticorps anti récepteur de la TSH.
5. Traitement des hyperthyroïdies :
A. Classification des traitements :
Les traitements spécifiques de la thyroïde regroupent : les antithyroïdiens de synthèse
(ATS), l’iode radioactif et la chirurgie.

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B. Mécanisme d’action :
Les antithyroïdiens de synthèse :
Ils inhibent la synthèse des hormones thyroïdiennes en inhibant la thyroperoxydase
enzyme catalysant l’organification de l’iode et le couplage des précurseurs de ces
hormones. De plus, le propylthiouracile inhibe la transformation de la T4 en T3 par les
tissus périphériques.
Iode radioactif I131 :
L’iode radioactif, comme l’iode stable, a une très grande affinité pour la thyroïde. La
radioactivité émise par l’131I { dose thérapeutique détruit partiellement la glande en cas
d’hyperthyroïdie.
Ce traitement a pour but de détruire la thyroïde ou les zones hyperactives par
irradiation interne.
6. Critères de choix thérapeutiques :
A. Situations urgentes :
Les situations suivantes nécessitent l’hospitalisation du patient :
 une crise aigue thyréotoxique ;
 une cardiothyréose chez une personne âgée ou atteinte de maladie cardiaque ;
 une orbitopathie maligne ;
 une forme cachectisante du vieillard ;
 une maladie de Basedow évolutive chez une femme enceinte.
B. Traitement spécifique des hyperthyroïdies :
Chez l’adulte jeune :
En plus d’un éventuel traitement non spécifique ; le traitement médical { base d’ATS
est recommandé en première intention. (Voir figure n°03)
Place d’un traitement radical : chirurgie et irathérapie.
Un traitement radical est recommandé dans les cas suivants : récidive après arrêt de
l’ATS ; d’intolérance aux ATS, de goitre de gros volume, de nodule suspect de
malignité, de leucopénie importante ou chez des sujets particuliers (peu coopérants,
personne âgée).
Cas de la chirurgie : thyroïdectomie (ou lobectomie) précédée par un traitement de 1
à 2 mois par un ATS. En post chirurgie, instaurer un traitement à base de
Levothyroxine.

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Cas de l’irathérapie : il nécessite une préparation par ATS afin d’obtenir un état
d’euthyroïdie. Le traitement par l’131I est habituellement proposé aux patients de plus
de 35- 40 ans et pour les femmes qui ne désirent plus de grossesse.

Figure n°03 : traitement médical des hyperthyroïdies chez l’adulte.


La femme enceinte :
L’hyperthyroïdie doit être traitée et surveillée pour trouver un équilibre entre le
risque de l’hyperthyroïdie maternelle et celui de l’hypothyroïdie fœtale iatrogène.
Le traitement repose soit sur :
- Propylthiouracil : { dose minimale efficace (risque d’hépatotoxicité et de
vascularite);
- Chirurgie à partir du 2ème trimestre de grossesse après euthyroïdie obtenu par
traitement à base du propylthiouracil durant le premier trimestre.
7. Prévention du risque iatrogène :
Antithyroïdiens de synthèse

Effets indésirables Précautions nécessaire


Réaction d’hypersensibilité : PE : administration d’antihistaminiques
cutané, arthralgie… (croisée)
PE : contrôle de la FNS avant et au début du traitement hebdomadaire
Agranulocytose (croisée) durant les 6 premières semaines/ Arrêt du traitement : si angine et
fièvre CI : ATCD d’agranulocytose et d’hémopathies malignes
Hypothyroïdie PE : réalisation des bilans thyroïdiens CI : cancer THS dépendant

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Irathérapie

Effet indésirable Précaution nécessaire


Hypothyroïdie tardive réalisation du bilan thyroïdien / traitement par hormones
insidieuse thyroïdiennes
Irradiation fœtale CI : grossesse PE : test de grossesse et une contraception avant
l’irathérapie

III. Hypothyroïdies
1. Etiologies :
Auto immune Iatrogène Secondaire

Auto anticorps : TPO, TG et TSHr Radiothérapie cervicale Cancer


Goitre ferme Irathérapie Post chirurgie
Antécédents familiaux Médicaments : amiodarone, lithium Post partum
Carence { l’iode

2. Signes cliniques et complications :


La clinique des hypothyroïdies associent :
 Infiltration cutanéo muqueuse « Myxœdème »
 Signes d’hypométabolisme :
 Ralentissement global : physique, psychique, intellectuel.
 Diminution de la température centrale : frilosité, perte de la sudation.
 Troubles neuromusculaires : ralentissement des réflexes et des neuropathies
périphériques.
 Troubles cardiovasculaires : bradycardie, tendance { l’hypotension artérielle.
Les principales complications des hypothyroïdies :
 Complications cardiovasculaires : troubles de conduction, insuffisance
coronaire, péricardite et myocardite myxœdémateuses,
 Coma myxœdémateux : (rare et grave) se manifeste par des troubles de
conscience, une hypothermie sévère, une bradycardie, une hypotension
artérielle, des troubles de ventilation avec risque d’obstruction des voies
aériennes supérieures, une dilution sévère avec hyponatrémie majeure, parfois
hypoglycémie.

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3. Diagnostic :
L’examen clinique est important et comporte la recherche de signes généraux et
la palpation de la glande thyroïde ;
Le bilan thyroïdien : TSH et T4 ;
Recherche des auto-anticorps ;
L’échographie de la glande thyroïde.
4. Traitement des hypothyroïdies :
A. Médicaments des hypothyroïdies :

B. Mécanisme d’action :
Les hormones thyroïdiennes stimulent le metabolisme de base, la consommation
en oxygène et le débit cardiaque.
Les récepteurs à la T3 sont localisés au niveau nucléaire. En l’absence d’hormone,
les récepteurs sont liés à des éléments de réponse (thyroid response element ou
TRE) situés sur l’ADN et ils répriment la transcription des gènes. En présence de
ligand, la répression est levée et la transcription est effective.
C. Pharmacocinétique des hormones thyroïdiennes :
Les hormones thyroïdiennes présentent une absorption rapide et une bonne
biodisponibilité après administration per os.
Une forte liaison aux protéines plasmatiques ;
Un métabolisme hépatique (CEH est décrit pour la Levothyroxine) ;
Elles présentent un faible passage de la barrière foeto-placentaire ;

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Tiratricol a un tropisme pour le système nerveux central.


5. Critères de choix thérapeutique :
Le but du traitement est de restaurer l’euthyroïdie. La mise en place d’un traitement
doit tenir compte de l’âge du sujet, du risque coronarien et de la sévérité des signes
cliniques de la maladie.
A. Hypothyroïdies de l’adulte :
Hypothyroïdie clinique : Levothyroxine en 1ère intension à une posologie
moyenne est de 1,6 à 2,0 μg/kg/jour.
Hypothyroïdies fruste (subclinique) : Levothyroxine en 1ère intension à une
posologie de 0,8 à 1,0 μg/kg/jour.
Coma myxœdémateux : le traitement par Levothyroxine par voie
intraveineuse est instauré à la posologie 50 à 100 μg/j.
B. Hypothyroïdies du sujet âgé :
Le bénéfice du traitement substitutif doit être évalué au regard du risque coronarien,
la dose moyenne substitutive de levothyroxine est approximativement diminuée de 20
% par rapport au sujet jeune.
C. Hypothyroïdies du nourrisson :
Le traitement à base de LT4 doit débuter dans les deux premières semaines de vie à la
posologie initiale de 7- 10 μg/kg/j. La posologie sera ensuite adaptée en fonction des
résultats biologiques à la fin du premier mois pour atteindre une posologie efficace de
3 à 5 μg/kg/j.
D. Hypothyroïdies au cours de la grossesse :
L’administration d’hormones thyroïdiennes chez les patientes traitées pour
hypothyroïdies ne doit absolument pas être interrompue pendant leur grossesse avec
une augmentation de la dose de LT4 de 30 à 50 % soit une dose de l’ordre de 2 μg/kg/j.
6. Optimisation thérapeutique :
La dose initiale de LT4 est de 25 μg/jour avec augmentation de la posologie par palier
de 12.5 à 25 μg tous les 15- 30 jours.
Chez le sujet coronarien, l’initiation du traitement se fera a plus faible dose (12,5 μg/j)
et beaucoup plus progressive (12,5 μg toutes les 3 semaines). Les bétabloquants, dont le
propranolol, peuvent être associés.

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7. Prévention du risque iatrogène :


Les effets indésirables :
Effet indésirables Conduite à tenir

Aggravation d’une cardiopathie PE :  progressive de la dose et adaptation du traitement de


préexistante ex : IC, arythmies la cardiopathie
CI : cardiopathies décompensées
Signe de thyrotoxicose : trouble du PE : arrêt du traitement puis reprendre au bous de qlq
rythme, douleurs thoraciques… jours/ ajuster le dose des hormones thyroïdiennes
CI : hyperthyroïdies en monothérapie
Risque d’hypercalcémie et de fracture PE : femme post ménopause/ ajuster la dose
(surdosage)

Les interactions médicamenteuses :


Association Risque Conduite

Hormones thyroïdiennes + AVK Hémorragie et potentialisation Surveillance étroite de l’INR


des effets des hormones
thyroïdiennes
Hormones thyroïdiennes+  de l’effet des antidiabétiques Renforcer la surveillance de la
hypoglycémiants glycémie et adapter la dose de
l’antidiabétique
Hormones thyroïdiennes +  des effets des hormones Adapter la dose des hormones
inducteurs enzymatiques (ex thyroïdiennes thyroïdiennes
rifampicine, phénytoine…)
Hormones thyroïdiennes + sels de  de l’absorption des hormones Espacer entre les prises des deux
fer ou cholestyramine ou topiques thyroïdiennes médicaments
gastro-intestinaux
Levothyrox + amiodarone  des effets de LT4 Ajuster la posologie de LT4

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