REGISTRE DES SERVICES

DE DISTRIBUTION A BASE COMMUNAUTAIRE

EN SMNEA

PILOTE MOMENTUM

Juin 2018
PROVINCE
DIVISION PROVINCIALE DE LA SANTE …………………………………………………..
ZONE DE SANTE …………………………………………………..
ITM/IEM ………………………………………….………

ADRESSE DU DISTRIBUTEUR ………………………………………….………

REGISTRE DES SERVICES

DE DISTRIBUTION A BASE
COMMUNAUTAIRE EN SMNEA

Date d’ouverture du registre : le …../…../20

 INSTRUCTIONS DE REMPLISSAGE DU REGISTRE DE SERVICE
DE DBC EN SMNEA

Le registre des services de DBC en SMNEA est un outil de collecte des données
journalières qui lui permet de recueillir les informations sur les tâches accomplies.

A. IDENTIFICATION

 Province : mentionner le nom de la province

 Zone de santé : mentionner le nom de la zone de santé où il exerce ses
tâches.
 ITM/IEM : mentionner le nom de l’école de sciences infirmières là où il étudie
 Nom du DBC: Mentionner le nom du distributeur à base
communautaire/SMNEA en toute lettre.
 CODE DE L’ADBC/PF : mentionner le code de l’ITM et le numéro attribué par
la zone de santé

B. INFORMATIONS GENERALES DU REGISTRE

 Date de la visite : Préciser le jour, le mois et l’année où le DBC visite la fille

enceinte/mère pour la première fois
 Noms et post- noms : mentionner le nom et post nom de la fille
enceinte/mère pour la première fois
 Age : mentionner l’âge en année de la fille enceinte/mère pour la première
fois
 Adresses: mentionner le numéro, l’avenue (si possible), le quartier, la
commune/secteur où réside la fille enceinte/mère pour la première fois
 Age de la grossesse : mentionner le nombre de mois de grossesse de la fille
à partir des dates de dernières règles
 CPN1 à la seizième semaine : Cocher si la fille enceinte a effectué la
première visite de CPN dans une structure sanitaire à la 16 ème (4 mois) de sa
grossesse
 CPN2 : Cocher si la fille enceinte a effectué la deuxième visite de CPN dans
une structure sanitaire
 CPN3: Cocher si la fille enceinte a effectué la troisième visite de CPN dans
une structure sanitaire
 CPN4 : Cocher si la fille enceinte a effectué la quatrième visite de CPN dans
une structure sanitaire médicale
 Risque/signe de danger ‘’détecté’’: mentionner les signes de danger
identifiés par le DBC chez la fille enceinte lors de la visite à domicile
 Risque/signe de danger ‘’référée’’: mentionner le nom de la structure
sanitaire auprès de laquelle la fille enceinte avec signes de danger a été
référée
 Test/ Paludisme : cocher si le test de diagnostic rapide (TDR) du paludisme
a été effectuée par le DBC chez la fille enceinte
 Traitement/ SP : Cochez si la Sulfadoxine-Pyriméthamine est administré à la
fille enceinte par le DBC pour prévenir le paludisme
 Traitement/ Paracétamol : Cochez si le paracétamol est administré contre la
fièvre à la fille enceinte
 Traitement/ Amoxycilline : Cochez si l’Amoxycilline est administré à la fille
enceinte pour soigner une infection
 Traitement/ Autre : mentionner le nom de tout autre médicament administré
à la femme enceinte
 Méthode PF-PP choisie : mentionner la méthode de planification familiale du
post-partum que la fille enceinte a choisie après un counseling
 Partenaire masculin conseillé : Cochez si le partenaire masculin de la fille
enceinte a été conseillé sur la planification familiale en post-partum
 Influenceur de ménage conseillé sur PF-PP : Mentionner le profil (mère,
belle-mère, …) de l’influenceur de ménage de la fille enceinte conseillé sur la
planification familiale
 CPoN 1 (6è heure) : Cochez si la mère a bénéficié de CPoN à la 6 ème heure
après son accouchement dans la structure sanitaire
 CPoN 2 (6è jour) : Cochez si la mère a bénéficié de CPoN à 6 jours après
son accouchement
 CPoN3 (6è semaine) : Cochez si la mère a bénéficié de CPoN à 6 semaines
après son accouchement
 Problèmes maternels/ détectés : mentionner les problèmes de santé
identifiés par le DBC chez la mère pour la première fois lors de la visite
 Problèmes maternels/ Référée : mentionner le nom de la structure sanitaire
auprès de laquelle la mère pour la première fois avec des problèmes de santé
a été référée
 Traitement/ Paracétamol : Cochez si le paracétamol est administré contre la
fièvre à la mère pour la première fois
 Traitement/ Amoxycilline : Cochez si l’Amoxycilline est administré à la mère
pour la première fois pour soigner une infection
 Traitement/ Autre : mentionner le nom de tout autre médicament administré
à la mère pour la première fois
 Méthode PF-PP utilisée : mentionner la méthode de planification familiale du
post-partum que la mère pour la première fois utilise, et lui administré par le
DBC
 Test/ Paludisme : cocher si le test de diagnostic rapide du paludisme a été
effectuée par le DBC chez la mère pour la première fois
 Date de naissance : mentionner le jour, le mois et l’année de naissance du
nouveau-né de la mère pour la première fois
 Etat nutritionnel : mentionner l’état nutritionnel (rouge, jaune ou vert) du
nouveau-né après évaluation à l’aide du ruban MUAC
 Plaintes/ Toux : cocher si le nouveau-né présente une toux au moment de la
visite par le DBC
 Plaintes/ Fièvre : cocher si le nouveau-né présente une fièvre au moment de
la visite par le DBC, après prélèvement de la température à l’aide d’un
thermomètre
 Plaintes/ Diarrhée : cocher si le nouveau-né présente une diarrhée au
moment de la visite par le DBC
 Plaintes/ Autre : mentionner toute autre plainte de la mère pour son
nouveau-né au moment de la visite par le DBC
 Traitement/ SP : Cochez si la Sulfadoxine-Pyriméthamine est administré au
nouveau-né par le DBC pour prévenir le paludisme
 Traitement/ Paracétamol : Cochez si le paracétamol est administré contre la
fièvre au nouveau-né
 Traitement/ Amoxycilline : Cochez si l’Amoxycilline est administré au
nouveau-né pour soigner une infection
 Traitement/ SRO : Cochez si le sel de réhydratation oral est administré au
nouveau-né pour soigner une infection
 Traitement/ Zinc : Cochez si le Zinc est administré au nouveau-né pour
soigner une infection
 Traitement/ Autre : mentionner le nom de tout autre médicament administré
au nouveau-né au moment de la visite par le DBC
 Test/ Paludisme : cocher si le test de diagnostic rapide (TDR) du paludisme
a été effectuée par le DBC chez le nouveau-né
 Constats / Problèmes et Observations : mentionner les signes de danger chez
le nouveau-né ou référence du nouveau-né, ou toute autre information utile
lors de la visite