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FORMULAIRE D’AUTO-EVALUATION

NOM & Prénoms Date d’embauche Période d’évaluation

Direction/Département/Service Fonction

Instructions. Ce document est un formulaire d’auto-évaluation. Il est à renseigner par l’employé et permet de préparer et faciliter les échanges lors
l’entretien d’évaluation avec son responsable hiérarchique. Les différentes rubriques qui sont à renseigner par l’employé, portent sur ses principales
réalisations, les compétences qu’il a pu développer dans la réalisation de ses objectifs sur la période d’évaluation, ses aspirations en termes de
développement de compétence, d’évolution professionnelle et personnelle.
La partie 1 : requiert des informations sur la période d’évaluation (année écoulée)
La partie 2 : requiert des informations sur l’exercice à venir
NB : Une copie du formulaire renseigné doit être transmise au responsable hiérarchique au moins une semaine avant la date d’entretien.

Partie 1 : PERIODE D’EVALUATION

BILAN DES REALISATIONS – Veuillez mentionner vos principales réalisations sur l’année écoulées. Ces principales réalisations peuvent être en rapport directs avec vos
objectifs validés sur la période d’évaluation ou des activités qui vous ont été confiées en dehors des objectifs validés.

COMPETENCES MOBILISEES – Veuillez décrire les compétences qui vous ont permis de réaliser cette performance. Ces compétences peuvent être des connaissances que
vous avez su exploiter et qui vous ont permis d’atteindre ce niveau de performance. Ces connaissances peuvent être aussi le résultat de vos recherches personnelles, de votre
expérience du métier, du coaching de votre responsable hiérarchique, ou l’aide de votre équipe de travail etc.

NOUVEAUX ACQUIS (COMPETENCES DEVELOPPEES) – Veuillez décrire ce que vous avez appris de plus dans la réalisation de vos activités sur la période d’évaluation.
Cela peut être de nouvelles connaissances apprises, de nouvelles façons de faire ou de travailler en termes de méthode ou d’organisation de votre travail, de coaching de votre
responsable hiérarchique, des apports de votre équipe de travail etc.

POINTS D’AMELIORATION – Veuillez décrire les capacités qui si elles avaient été renforcées, vous auraient permis d’améliorer les réalisations obtenues (performance). Ces
capacités à renforcer peuvent être pour vous des besoins de formation. Dans ce cas dites dans quel domaine vous souhaiteriez bénéficier de formation. Et selon vous, ce ou
ces besoins de formation peuvent-ils être comblés par une formation spécifique ? (à préciser), par du coaching ? Par des efforts personnels?
NOM & Prénoms Date d’embauche Période d’évaluation

PARTIE 2: EXERCICE A VENIR

OBJECTIFS DE L’ANNEE A VENIR – Veuillez décrire vos objectifs individuels pour l’année à venir. Ces objectifs doivent être précis, réalistes, assortis de délai et
d’indicateurs de mesure en ligne avec les orientations et objectifs de votre entreprise/direction/département/service.

COMPETENCES A ACQUERIR – Veuillez indiquer les compétences qu’il vous faut acquérir pour faciliter la réalisation de vos objectifs sur l’année à venir. Ces compétences
peuvent être des efforts personnels à faire, un besoin de coaching de votre responsable, une formation spécifique (indiquer le domaine ou le module de formation). Assurez-vous
que ces compétences vous aideront effectivement à réaliser vos objectifs et permettront d’apprécier vos progrès.

PLAN D’ÉVOLUTION PROFESSIONNELLE – Veuillez indiquer dans les 3 prochaines années, vos aspirations d’évolution professionnelle y compris vos aspirations en
termes d’orientation (mobilité, reconversion professionnelle). Vous pouvez également faire mention des facteurs d’ordre personnel.

GENERAL – Renseignez ici les éléments qui n’auraient pas été pris en compte par les rubriques ci-dessus et dont vous voudriez faire cas.

Date & signature