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Soin de base part 2

PRISE DE CONSTANTES

I. LA TEMPERATURE
I.1 Définition
La température est le degré de chaleur du corps humain. Elle est variable d’un organe à l’autre
à l’intérieur de l’organisme
Plus les organes sont au milieu de l’organisme, plus la température est haute, il existe une
répartition de la chaleur de l’intérieur vers l’extérieur.
I.2 Les variations de la température
La température est régulée par l’hypothalamus grâce à la thermorégulation qui comprend la
thermolyse et la thermogenèse.
I.2.1 Les variations physiologiques

Température basse Température haute


Climat Climat froid Climat chaud
Digestion Diète Digestion
Activité Repos et sommeil Activité physique
Cycle circadien Nuit et matin : 4h – 8h Après-midi : 16h – 20h
Age Personne âgée Nouveau-né
Sexe Femme : ovulation, grossesse

I.2.2 Les variations pathologiques


Les hypothermies : Une hypothermie est caractérisée par une température inférieure à 35°.
C’est une urgence. Il existe deux causes à l’hypothermie :
o Les centres de la thermorégulation fonctionnent mais sont dépassés
– Exposition prolongée au froid extérieure, Vasoconstriction cutanée.
– Tachycardie.

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– Claquement des dents.


– Augmentation de la tension.
o Les centres de la thermorégulation ne fonctionnent plus :
– Maladie infectieuse, septicémie,
– produit anesthésique, empoisonnement par les drogues.
Les hyperthermies :   elle est caractérisée par une température supérieure à 38°.
o Les centres de la thermorégulation fonctionnent mais sont dépassés : exposition
prolongée au chaud, activité musculaire excessive.
o Disfonctionnement des centres de la thermorégulation : fièvre.

I.3 La prise de température


I.3.1 Règles générales
o La température doit être prise à heures régulières, deux fois par jour.
o La personne doit être au repos depuis 20 min avant la prise de température.
I.3.2 Les méthodes
o Température au passage des gros vaisseaux
– Se prend aux plis de flexion : creux axillaire (aisselle), creux poplité (genoux),
creux de l’aine (cuisse).
– Tamponner le pli de flexion pour enlever la sueur puis placer le thermomètre et
fermer le pli.
– Laisser 10 minutes.
– Ajouter 7/10ème de degré à la température relevée.
I.3.3 Température buccale
– Thermomètre réservé à cet usage à placer sous la langue.
– Laisser 5 minutes.
– Ajouter 2/10ème de degré à la température relevée.

I.3.4 Température tympanique


– Thermomètre électronique à infrarouges.
– Le conduit auditif doit être propre, pas de cérumen ou d'écoulement.
– Mettre une protection couvre-sonde  à usage unique sur l'extrémité de la sonde à
infrarouges.
– Placer l'extrémité de la sonde dans le conduit auditif en dirigeant la sonde vers le
bas du canal.
– S'assurer de l'étanchéité (pas de passage d'air) entre la sonde et le conduit
auditif.
– Appuyer sur le bouton afin de déclencher la mesure.
– Retirer la sonde lors du signal sonore.
– Jeter et changer la protection couvre-sonde à chaque utilisation.

I.3.5 Précautions à prendre


– Nettoyer le thermomètre après chaque utilisation : eau froide savonneuse,
alcool, désinfectant.
– Avant l’emploi, vérifier que le thermomètre soit sec.
– Evaluer le degré d’autonomie de la personne.
– Se laver les mains avant et après la mesure.
– Transmettre et inscrire sur la feuille de surveillance le résultat de la mesure.

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II. LES PULSATIONS


2.1 Définition
Une pulsation correspond à une contraction ventriculaire. La prise des pulsations ou pouls,
permet de percevoir les battements de l'artère qu'on palpe et donc de mesurer le rythme, la
fréquence, l'amplitude et le caractère des battements cardiaques.
2.2 Matériel
o Une montre avec trotteuse ou un chronomètre.
o Un oxymètre de pouls.
2.3 Réalisation du soin
o Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains
par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.
o Choix du pouls artériel :
- Pouls radial : se situe sur l'artère radiale : face interne du poignet, entre le tendon
fléchisseur radial du carpe et le radius.
- Pouls carotidien : se situe au niveau du cou en dessous de la trachée sous l'angle
maxillaire.
- Pouls humérale : se situe au niveau du tendon du biceps un peu au-dessus du pli du
coude.
- Pouls fémoral : se situe dans le sillon inguinal (pli de l'aine) entre l'os du pubis et l'os
iliaque.
- Pouls pédieux : se situe sur la face dorsale du pied dans le prolongement du tibia.
- Pouls poplité : se situe dans le creux poplité : face postérieure du genou.
- Pouls tibial postérieur : se situe en arrière de la malléole interne au niveau de la
cheville.
- Pouls temporal : se situe à l'arcade sourcilière près de l'œil.
- Pouls abdominal : se situe juste au-dessus de l'ombilic.
o Presser contre l'artère la pulpe des trois doigts : index, majeur, annulaire. On n'utilise
jamais le pouce pour mesurer les pulsations puisque son artère très pulsatile peut
fausser les résultats
o La mesure s'effectue durant 1 minute.
o Evaluer la fréquence, le rythme et l'amplitude du pouls.
2.4 Surveillances et évaluations
2.4.1 La fréquence
Pulsations : normes
Age Pulsations par minute
Adulte 60 - 80
bradycardie : < 60
tachycardie : > 100
Personne âgée 60 - 70
Enfant 90 - 110
Nourrisson 100 - 130
Nouveau-né 130 - 140
2.4.2 Le rythme
- Arythmie : pouls irrégulier.
- Bradyarythmie : bradycardie et arythmie.

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- Tachyarythmie : tachycardie et arythmie.


2.4.3 L'amplitude
- Bien frappé.
- Filant.

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III. LA PRESSION ARTERIELLE


3.1 Définition
La pression artérielle ou tension artérielle est la force exercée par le sang sur les parois
artérielles et qui tend ces parois.
La pression artérielle est une variable entre deux extrêmes :
o La pression artérielle systolique (PAS) : pression dans les artères au moment de la
contraction cardiaque, on l'appelle encore en langage courant " maxima ".
o La pression artérielle diastolique (PAD) : pression dans les artères pendant le
relâchement du ventricule, on l'appelle encore en langage courant " minima ".
o La pression artérielle moyenne (PAM) : moyenne de la pression artérielle systolique
(PAS) et de la pression artérielle systolique (PAD).
o Entre ces deux valeurs (PAS et PAD), on a la Pression Différentielle ou Pression Pulsée :
c'est elle qui donne la sensation du pouls.
3.2 Indications
o Surveillance de l'hémodynamique.
o Surveillance d'un traitement : efficacité, effets secondaires.

3.3 Matériel
3.3.1 Mesure auscultatoire
o Stéthoscope.
o Tensiomètre ou Sphygmomanomètre :
- Manomètre anéroïde à cadran gradué en millimètre de mercure (mmHg) qui mesure la
pression dans le brassard. 
- Poire de gonflage munie d'une valve permettant à l'air du brassard de s'évacuer.
- Brassard circulaire inextensible muni d'une poche de caoutchouc gonflable : la
dimension doit être adaptée à la circonférence du bras pour assurer une compression
efficace de l'artère :
3.3.2 Mesure automatique ou oscillométrique : Appareil électronique à affichage digital
o Prévenir le patient.
o Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains
par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.
o S'assurer que le patient est détendu, confortablement installé, au calme depuis plusieurs
minutes.
o Effectuer la mesure à distance de tout événement favorisant une augmentation des
chiffres tensionnels: l’émotion, l’exposition au froid, les efforts physiques, le repas, la
consommation de tabac dans la demi-heure précédente, la douleur, la réplétion vésicale.
o Le bras doit être libre de tout vêtement éventuellement constricteur, c’est-à-dire nu.
o Repérer la zone de battement maximal de l’artère humérale au pli du coude.
o Installer le brassard en s’assurant que le centre de la poche gonflable soit positionné en
regard du trajet de l’artère humérale et que le bord inférieur du brassard reste 2 à 3 cm
au-dessus du pli du coude.
o Placer le stéthoscope sur le battement huméral au pli du coude.
o Gonfler le brassard pour une première estimation de la PAS jusqu’à la disparition du
pouls radial.

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o Gonfler de nouveau le brassard environ 30 mmHg au-dessus du point de disparition du


pouls.
o Dégonfler doucement le brassard, avec lecture simultanée de la pression artérielle sur le
manomètre. Un dégonflage trop rapide sous-estime la PAS et surestime la PAD.

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3.3.3 Surveillances et évaluations

Pression artérielle : Norme OMS chez l'adulte > 18 ans


Pression systolique Pression diastolique
Classification
(mmHg) (mmHg)
Pression artérielle optimale  < 120 < 80
Pression artérielle normale < 130 < 85
Pression artérielle normale haute 130 - 139 85 - 89
Degré 1 HTA légère 140 - 159 90 - 99
Degré 2 HTA modérée 160 - 179 100 - 109
Degré 3 HTA sévère 180 110

IV. LA RESPIRATION

4.1 Définition
Fonction essentielle des poumons permettant d’approvisionner l’organisme en O2 et d’en
éliminer le CO2. Elle est composée de 2 mouvements :
o L’inspiration : pour faire rentré l’O2
o L’expiration : pour évacuer le CO2
Elle est involontaire, inconsciente et s’effectue de façon automatique.

4.2 Fréquences respiratoire


o Le nouveau né : 45 mvts/mn
o L’enfant : 20 à 30 mvts/mn
o L’adulte : 16 à 20 mvts/mn

4.3 Variation physiologiques


o Le repos et le sommeil ralentissent la fréquence respiratoire
o L’émotion, l’exercice physique et l’altitude accélèrent la fréquence respiratoire

4.4 Variations pathologiques


o Apnée : arrêt de la respiration
o Polypnée : accélération de la fréquence respiratoire
o Bradypnée : ralentissement de la fréquence respiratoire
o Dyspnée : gène respiratoire ou difficultés à respirer
o Orthopnée : gène respiratoire qui oblige le patient apprendre une position assise

4.5 Mesure de la fréquence respiratoire


o Patient au repos depuis quelque minute
o Découvrir le tronc
o Observer l’ampliation thoracique en mouvement

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o Compter le nombre de mouvements (inspiration et expiration) par minute


o Noter le résultat trouvé sur la fiche de surveillance

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