Vous êtes sur la page 1sur 15

 36-586-A-10

Anesthésie-réanimation pour chirurgie


carotidienne
P. Abraham, M.-J. Licker, J.-L. Fellahi

Près de 150 000 patients sont hospitalisés chaque année en France pour maladie cérébrovasculaire.
L’accident vasculaire cérébral (AVC) représente la première cause de mortalité chez les femmes et la troi-
sième chez les hommes. Il est d’origine ischémique dans 85 % des cas et lié à une pathologie vasculaire des
troncs supra-aortiques dans 20 % des cas, tous âges confondus. Les sténoses ou occlusions de l’artère
carotide interne rendent compte d’environ 8 % des AVC. Dans ce contexte, l’endartériectomie caroti-
dienne est l’une des interventions vasculaires les plus pratiquées. Chez certains patients convenablement
sélectionnés, l’endartériectomie carotidienne pourrait réduire le risque relatif d’AVC de près de 50 % par
rapport au seul traitement médical. Sa réalisation comporte un double défi : celui lié à la particularité du
geste chirurgical nécessitant un clampage carotidien et les conséquences qui en découlent, et celui lié au
terrain souvent polyvasculaire des patients. Le double enjeu de la prise en charge périopératoire consiste
d’une part à apprécier la balance bénéfices-risques permettant de sélectionner les patients candidats à
une chirurgie elle-même pourvoyeuse d’une morbimortalité neurologique et cardiovasculaire significative
et d’autre part à optimiser les conditions de transport d’oxygène et protéger le cerveau et le cœur pen-
dant la phase interventionnelle. L’anesthésie locorégionale (ALR) a pris une place grandissante dans cette
indication chirurgicale traditionnellement réalisée sous anesthésie générale. Aujourd’hui encore, le choix
de la technique anesthésique optimale reste dépendant des centres et des équipes sans que les données
récentes de la littérature ne permettent de trancher. L’ALR présente cependant l’avantage d’un monito-
rage cérébral simple et continu. Les complications postopératoires doivent être détectées précocement
afin de bénéficier d’un traitement urgent.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Endartériectomie ; Carotide ; Anesthésie ; Bloc cervical

Plan ■ Conclusion 11

■ Introduction 1
■ Indications opératoires 2
Patients symptomatiques 2
Patients asymptomatiques 3  Introduction
Sténose carotidienne et coronaropathie associée 3
■ Traitements des sténoses carotidiennes 4 L’accident vasculaire cérébral (AVC) représente la première
Traitement médical 4 cause de mortalité pour les femmes, la troisième pour les hommes
Traitement chirurgical : endartériectomie carotidienne 4 et est responsable de près de 150 000 hospitalisations par an
Traitement endovasculaire : angioplastie et endoprothèse en France. Plus de 80 % des AVC sont d’origine ischémique
carotidienne 4 et résultent de thromboses artérielles ou d’embolisations d’une
plaque d’athérome ou de caillots sanguins. Plus rarement, les
■ Conduite de l’anesthésie 4 AVC sont d’origine hémorragique (< 20 %) et résultent d’une
Consultation préanesthésique 4 rupture vasculaire intracérébrale. Dans 20 % des AVC de cause
Choix de la technique anesthésique 6 ischémique, des phénomènes thromboemboliques sont incrimi-
Période postopératoire 9 nés et associés à une atteinte athéromateuse au niveau de la partie
■ Complications per- et postopératoires 9 extracrânienne de l’artère carotide interne [1] . Dans ce contexte,
Complications neurologiques 9 l’endartériectomie carotidienne est l’une des interventions vascu-
Complications cardiovasculaires et coronariennes 10 laires les plus fréquemment pratiquées (environ 15 000 par an en
Autres complications postopératoires 11 France).

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 15 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0289(17)65615-9
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/01/2019 par Université Grenoble Alpes - (29984). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
36-586-A-10  Anesthésie-réanimation pour chirurgie carotidienne

C’est une chirurgie d’une durée moyenne de 45 à 90 minutes modeste (4,6 %) et pourrait être neutralisée par l’incidence
dont la réalisation comporte plusieurs particularités : cumulée de complications postopératoires. Pour les patients
• liées au terrain avec des patients présentant les facteurs de risque avec une sténose carotidienne inférieure à 50 %a , il n’y a plus
cardiovasculaire habituels (âge, hypertension artérielle [HTA], de bénéfice à l’endartériectomie, voire une augmentation du
coronaropathies, diabète, tabagisme, etc.) qui entraînent des risque pour les sténoses inférieures à 30 %a [7] . Le bénéfice pour
macro- ou microangiopathies au niveau des territoires artériels les patients atteints de sténoses pseudo-occlusives est marginal à
coronariens, rénaux, oculaires, cérébrovasculaires et périphé- court terme et inconnu à long terme.
riques ; Ces résultats restent généralisables uniquement pour des
• liées au geste chirurgical : installation du patient, site chirurgical patients sélectionnés et opérés dans des centres experts où le degré
très réflexogène avec potentielle instabilité hémodynamique, de complications chirurgicales est inférieur à 7 % [8] . Cependant,
risques d’ischémie cérébrale ou risque embolique liés au le bénéfice à la prise en charge chirurgicale ne dépend pas uni-
clampage carotidien ainsi que des risques d’œdème cérébral quement du degré de sténose carotidienne mais aussi du délai
cytotoxique et/ou d’hémorragie associés à la reperfusion. avant la réalisation de la chirurgie, du sexe, de l’âge, et du type de
De ce fait, il existe une indication chirurgicale étroite chez symptômes inauguraux (cf. infra).
le sujet asymptomatique où l’évaluation du rapport bénéfices-
risques doit prendre en compte les morbimortalités neurologique
et cardiovasculaire associées. Il en est de même chez le sujet symp- Méthode de mesure des sténoses carotidiennes
tomatique dont la prise en charge endovasculaire ou conservatrice
NASCET et ECST ont utilisé l’angiographie pour évaluer le
doit être discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire.
degré de sténose carotidienne. Cet examen reste aujourd’hui le
Le défi plus particulier à la chirurgie vasculaire carotidienne est
gold standard et est considéré par certaines équipes chirurgicales
la prévention de la double morbimortalité neurologique et car-
comme indispensable dans le bilan préopératoire. Cependant la
diaque qui, conjointe à la bonne sélection des patients, au respect
différence de méthodologie utilisée pour la mesure du degré de
des indications thérapeutiques et à une surveillance postopéra-
sténose nécessite des précisions :
toire rapprochée, permet une prise en charge optimisée.
• la méthode NASCET a évalué le pourcentage de sténoses sur
Traditionnellement réalisée sous anesthésie générale (AG), le
l’incidence la plus péjorative du diamètre luminal résiduel. Le
développement de l’anesthésie locorégionale (ALR) par bloc
pourcentage de sténose est donc égal à 1 – ([diamètre mini-
plexique cervical a pris une place grandissante dans cette
mum/diamètre de référence] × 100), le diamètre de référence
indication chirurgicale. Aujourd’hui encore, le choix de la tech-
étant mesuré sur la partie saine de la carotide interne distale ;
nique anesthésique optimale reste dépendant des centres et
• la méthode ECST évalue également le pourcentage de sténose
des équipes sans que les données de la littérature n’aient pu
sur l’incidence la plus péjorative du diamètre luminal résiduel
trancher en faveur d’une stratégie plutôt qu’une autre. L’ALR
mais comparé à une estimation du diamètre original probable
pourrait cependant diminuer la morbidité et la mortalité et pré-
du bulbe carotidien.
senter l’avantage d’un monitorage cérébral simple et continu.
Le degré de sténose maximal est généralement situé au niveau
Certaines équipes utilisent également l’anesthésie péridurale cer-
du bulbe carotidien dont le diamètre est plus large que la portion
vicale ou l’anesthésie vigile. Les techniques non chirurgicales
distale de l’artère carotide interne. Ainsi, une même sténose sera
se sont également étoffées (angioplastie associée au stenting)
gradée plus sévère en utilisant la méthode ECST que la méthode
et font maintenant partie des algorithmes de prise en charge
NASCET. Il existe toutefois une relation linéaire entre ces deux
thérapeutique.
méthodes de mesures.
L’anesthésie pour résection de tumeur du glomus carotidien,
L’angiographie permet par ailleurs de mettre en évidence une
la cure chirurgicale d’une plaie ou d’un anévrisme carotidien
éventuelle ulcération pariétale et peut donner des renseignements
ne seront pas traitées dans ce chapitre car elles concernent des
dynamiques par les éventuels retards d’opacification post-sténose
patients au contexte physiopathologique très différent.
ou sur l’état du polygone de Willis. Il faut noter que le risque
lié à l’angiographie n’a pas été pris en compte dans les études
suscitées [9] .
 Indications opératoires
Les indications de la chirurgie carotidienne pour la prévention La chirurgie, quel délai ?
des AVC ont été relativement bien définies sur les dernières années
par les études ACAS, ACST, ECST, EVA3S et NASCET [2–6] . Les données épidémiologiques mettent en évidence un sur-
risque de récidive d’AVC ischémique à court terme après un
premier épisode dans un contexte de sténose carotidienne [10] .
Patients symptomatiques Cependant, le délai optimal pour proposer une intervention chi-
Sont définis comme symptomatiques, les patients présentant rurgicale reste débattu.
une sténose carotidienne et ayant présenté au cours des quatre à En effet, il semble dans une étude post hoc de NASCET et
six derniers mois un épisode de déficit hémisphérique focalisé ou ECST que les sujets bénéficiant d’une chirurgie dans les deux
de cécité mono-oculaire transitoire homolatérale. semaines après un AVC ischémique transitoire ou non invali-
dant avaient un pronostic plus favorable (réduction absolue du
Degré de sténose carotidienne risque d’AVC de 30,2 %), que les patients bénéficiant d’une prise
en charge plus tardive [11] (17,6 %, 11,4 % et 8,9 % de réduction
Depuis le début des années 1990, deux études (NASCET et du risque absolu d’AVC pour des prises en charge chirurgicales
ECST) ont clairement démontré la supériorité de la prise en charge entre 2 et 4, 4 et 12 et supérieures à 12 semaines respective-
chirurgicale par rapport au traitement médical chez les patients ment) [7] . Les recommandations de la National Health Service
porteurs d’une lésion sténosante à 70-90 % ayant déjà présenté (NHS) dans le cadre de la National Stroke Strategy ont un temps
un accident vasculaire ischémique transitoire sur les 4 à 6 derniers encouragé la réalisation d’une endartériectomie dans les 48 heures
mois [4, 6] . pour les sujets présentant un statut neurologique stable après
Selon une revue Cochrane de 2011, le bénéfice de un AVC transitoire ou minime [12] . Cependant, le risque inter-
l’endartériectomie carotidienne pour les patients porteurs ventionnel semble élevé si l’endartériectomie est réalisée dans
d’une sténose carotidienne supérieure à 70 % se traduit par les 48 heures versus j3 à j7 après l’événement ischémique céré-
une réduction absolue de 16 % du risque de réinfarcissement bral [13] . L’attitude communément admise en l’absence d’études
cérébral. Pour les patients atteints de sténose carotidienne à prospectives et randomisées est une prise en charge chirurgi-
50–69 %a , la réduction du risque de récidive d’AVC est plus cale dans les deux premières semaines après la survenue de
l’AVC [14, 15] . Cette prise en charge chirurgicale précoce semble
d’autant plus nécessaire chez les patients atteints de sténoses
a
Méthode NASCET. à 50–69 %.

2 EMC - Anesthésie-Réanimation

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/01/2019 par Université Grenoble Alpes - (29984). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Anesthésie-réanimation pour chirurgie carotidienne  36-586-A-10

Pour quelle population de patients ? modeste chez les femmes, alors qu’elle n’est pas démontrée chez
les sujets de plus de 65 à 75 ans.
Le sexe féminin semble un sous-groupe particulier à prendre
un compte pour la prise en charge de cette pathologie. En
effet, la perte du bénéfice chirurgical selon la précocité de la Méthodes diagnostiques
prise en charge semble plus importante chez la femme que chez L’échodoppler des troncs supra-aortiques est l’examen de choix
l’homme [16] . Par ailleurs, le risque de récidive homolatérale traité dans le dépistage des lésions sténosantes pour les patients asymp-
médicalement semble moindre chez les sujets de sexe féminin, tomatiques polyvasculaires ou présentant des facteurs de risque.
alors que leur risque périprocédural est plus élevé [17] . Ainsi, Il peut également être utile dans un contexte d’AVC transitoire
contrairement à l’homme, l’endartériectomie n’est pas toujours ou constitué. Plusieurs techniques peuvent être combinées pour
supérieure à un traitement médical pour des sténoses entre 50 et l’évaluation morphologique et vélocimétrique des sténoses caroti-
69 % chez les femmes avec un profil à faible facteur de risque diennes. L’examen précise l’échogénicité et la texture de la lésion
d’AVC évalué par une version modifiée du stroke prognosis instru- ainsi que la surface endoluminale de la lésion en Doppler couleur
ment II (SPI-II). Le poids de l’espérance de vie dans la décision pour l’évaluation des diamètres nécessaires à la méthode NAS-
chirurgicale reste important car l’âge est un facteur déterminant CET ou ECST. L’impact hémodynamique sur la circulation d’aval
du pronostic. Une méta-analyse récente semble montrer qu’il n’y est également de grand intérêt par l’évaluation de critères vélo-
a pas d’augmentation du risque périprocédural lié à l’âge pour cimétriques [20] . Ces données planimétriques et vélocimétriques
l’endartériectomie carotidienne [18] . doivent être concordantes pour estimer au mieux les lésions
carotidiennes qui sont considérées à surrisque neurovasculaire.
Patients avec une lésion carotidienne sténosante Au-delà du degré de sténose, plusieurs facteurs peuvent être mis en
controlatérale évidence pour parler de sténoses carotidiennes à haut risque : HTA,
hypoéchogénicité et évolutivité de la sténose, retentissement sur
Ces derniers possèdent des risques périprocéduraux plus éle- le débit carotidien ou sylvien, caractère emboligène de la lésion,
vés. Cependant, chez les sujets de la cohorte NASCET avec etc.
sténose carotidienne controlatérale, ce surrisque de complications Cet examen peut être complété par un Doppler transcrânien
périopératoires reste inférieur au potentiel bénéfice d’une endar- pour préciser le retentissement hémodynamique des lésions cervi-
tériectomie versus traitement médical. cales sur la vascularisation intracrânienne. Cela permet également
d’évaluer le réseau de suppléance au niveau du polygone de Willis.
Patients avec sténoses pseudo-occlusives Le Doppler transcrânien pourrait également permettre la détec-
tion de microemboles et affiner la sélection des patients qui sont
Les sténoses pseudo-occlusives sont également un sous-groupe
à haut risque d’AVC [21] .
à part avec un bénéfice chirurgical qui s’épuise à cinq ans.
Les autres méthodes de diagnostic regroupent l’angioscanner,
Ainsi, alors que les indications opératoires étaient largement
l’angio-IRM et l’angiographie standard. L’intérêt de
empiriques et souvent sans évaluation précise du risque pério-
l’angioscanner multicoupes est de ne pas être artefacté par
pératoire, les données récentes de la littérature ont pu changer
les calcifications quand des reconstructions en rendu de volume
l’approche thérapeutique des sténoses carotidiennes symptoma-
sont effectuées. Cependant les limites de cette technique sont la
tiques sur des bases expérimentales solides. Les auteurs de ces
hauteur du volume d’acquisition, ne permettant pas d’explorer
travaux soulignent cependant que les évolutions thérapeutiques
les troncs supra-aortiques en une seule acquisition et la néces-
des statines, des antihypertenseurs et des antithrombotiques
sité de recours à l’injection de produit de contraste [22] . Une
risquent d’élever le degré de sténose au-dessous duquel la chirurgie
évaluation de ces différentes techniques de diagnostic chez une
ne vaudra pas la peine d’être proposée.
cohorte de patients symptomatiques n’a pas mis en évidence de
supériorité d’un examen sur les autres. L’angioscanner a tendance
Patients asymptomatiques à sous-estimer le degré de sténose, alors que l’angio-IRM (ima-
gerie par résonance magnétique) le surestime. La combinaison
Sont décrits comme asymptomatiques les patients sans pré- de deux examens non invasifs, associés en cas de discordance,
sentation neurologique pathologique. Ces patients peuvent à la réalisation d’une angiographie semble raisonnable pour
cependant présenter des séquelles ischémiques en imagerie céré- déterminer les indications opératoires de ces patients [23] .
brale ou une séméiologie neurologique clinique autre que celle
définissant une sténose carotidienne comme symptomatique
(AVC ischémique transitoire de type déficit hémisphérique foca- Sténose carotidienne et coronaropathie
lisé ou cécité monoculaire homolatérale transitoire datant de associée
moins de 4 à 6 mois). La prévalence de la sténose carotidienne
est relativement faible dans la population générale, mais l’âge L’association d’une sténose carotidienne et d’une corona-
semble être un facteur de risque important. Une fois de plus, le ropathie est fréquente [24] . La mortalité à long terme après
challenge est la prévention du risque d’AVC ischémique, estimé endartériectomie carotidienne est plus fréquemment de cause
de nos jours autour de 0,5 à 1 % par an pour une sténose asymp- coronarienne que de cause cérébrovasculaire [25] . Le risque
tomatique supérieure à 50 % bénéficiant d’un traitement médical d’infarctus myocardique périopératoire est de 1,4 à 2,2 % en
optimal. En effet, l’évolution de la prise en charge de ces patients chirurgie carotidienne [26] . Cette dernière peut donc être consi-
bénéficiant maintenant de thérapies médicamenteuses intensives dérée comme une intervention à risque intermédiaire [27] . Cette
a fait baisser leur risque cérébrovasculaire sous le risque procédural conjonction de pathologie carotidienne et coronarienne pose
de l’endartériectomie carotidienne ou du stenting carotidien [19] . la question de l’intérêt d’une chirurgie combinée. En effet, cer-
De nombreuses études ont pu préciser la place de la chirurgie tains travaux suggèrent que l’existence d’un souffle carotidien
par endartériectomie dans la prise en charge globale des patients chez un patient devant subir une chirurgie coronarienne mul-
asymptomatiques. tiplierait par quatre le risque neurologique périopératoire [28] .
Il ressort qu’une prise en charge médicamenteuse optimale Cependant, il semblerait qu’il ne soit pas licite de prati-
permet une réduction du risque de complications neurologiques. quer une endartériectomie carotidienne prophylactique chez le
Cependant, il semblerait que l’endartériectomie carotidienne patient asymptomatique devant subir une chirurgie cardiaque ou
conserve sa supériorité sur un traitement médicamenteux seul vasculaire majeure en regard de la rareté des complications neu-
dans la prévention des AVC malgré les progrès de la prise en rologiques périopératoires chez ce type de patients [29] . En effet
charge des facteurs de risque cardiovasculaire. Par ailleurs, on si des chirurgies combinées ont été proposées, ce type de prise
peut également penser que le risque chirurgical a régressé par en charge s’accompagnait d’un taux de complications plus élevé
l’amélioration des indications, de la technique et de la gestion et d’un pourcentage identique d’AVC [30, 31] . Actuellement, il n’y
périopératoire des patients. La prise en charge doit être adaptée au a pas de données dans la littérature pour supporter la prise en
patient et à ses comorbidités. La supériorité de la chirurgie semble charge prophylactique de la sténose carotidienne avant pontages

EMC - Anesthésie-Réanimation 3
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/01/2019 par Université Grenoble Alpes - (29984). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
36-586-A-10  Anesthésie-réanimation pour chirurgie carotidienne

coronariens [32] . Plusieurs équipes proposent des prises en de réduire le risque d’AVC. Un pontage veineux ou prothétique
charge étagées avec réalisation habituellement première de entre la carotide commune et la carotide interne est plus rarement
l’endartériectomie suivie dans les deux à quatre semaines de la réalisé. En effet, cette approche s’accompagne d’une certaine mor-
chirurgie coronarienne [33, 34] . Ces chirurgies étagées ou en deux bidité et mortalité périopératoires que les techniques chirurgicales
temps (staged surgery) sont cohérentes du fait du faible risque car- et anesthésiques visent à réduire. Le déroulé de l’intervention est
diovasculaire périopératoire de l’endartériectomie et parce que détaillé en Figure 1.
l’incidence d’AVC postopératoire en cas de lésions carotidiennes Le traitement chirurgical est systématiquement associé à la
associées passe en moyenne de 2 à 6–10 %. prise d’aspirine (75–325 mg j–1 ) introduite avant l’intervention.
En pratique, on distingue les situations suivantes : Différentes techniques chirurgicales coexistent : thromboendar-
• un infarctus récent conduit à attendre trois mois ; tériectomie suivie d’angioplastie avec ou sans patch. La technique
• chez un patient dont l’interrogatoire et l’électrocardiogramme par éversion pourrait être associée à un moindre risque de resté-
sont normaux, ou ayant un angor stable ou des séquelles nose et de complications postopératoires. Le choix de la greffe
d’infarctus myocardique, les précautions prises habituellement veineuse carotidienne ou de l’utilisation de la greffe prothé-
chez l’insuffisant coronarien sont préconisées : prévention et tique carotidienne reste opérateur-dépendant avec des taux de
traitement de l’ischémie myocardique ou de ses facteurs favori- complications qui semblent similaires [36] . Cependant, une dimi-
sants (tachycardie et HTA), monitorages per- et postopératoires nution du risque cérébrovasculaire périopératoire et à long terme
du segment ST et surveillance de la pression sanglante ; associée à un moindre risque de resténose pourrait être observée
• en cas d’angor instable et selon l’âge, il faut décider de réa- grâce à l’utilisation de patchs [37] .
liser une coronarographie, suivie éventuellement d’un geste
de revascularisation myocardique associé à la chirurgie caro-
tidienne, soit s’abstenir de toute chirurgie carotidienne.
Traitement endovasculaire : angioplastie
et endoprothèse carotidienne
La procédure consiste en une angioplastie par abord fémoral
 Traitements des sténoses avec pose d’une endoprothèse carotidienne accompagnée souvent
d’une protection cérébrale (ballons occlusifs, filtres de protec-
carotidiennes tion) visant à réduire la migration d’emboles en aval du vaisseau
traité. Le patient est traité par une association d’antiagrégants
Traitement médical plaquettaires avant la procédure. Les complications de cette tech-
Le traitement médical est constamment indiqué. L’utilisation nique peuvent être neurologiques (AVC ischémique par embolie
des statines et des antiagrégants plaquettaires associés à la prise distale), cardiovasculaires (choc vagal, hypotension, bradycar-
en charge des facteurs de risque d’athérosclérose font le cœur die, infarctus du myocarde) ou locales (hématome du point de
de la prise en charge médicale. L’objectif de ce traitement est ponction artériel). L’angioplastie carotidienne s’est développée
de prévenir la formation de thrombus dans la sténose caroti- comme alternative à l’endartériectomie carotidienne pour traiter
dienne, pouvant évoluer vers la formation d’emboles migrant vers les patients récusés pour le traitement chirurgical et les sténoses
les territoires céphaliques. L’évolution relativement récente des non athéromateuses (artérites inflammatoires, sténoses cicatri-
prises en charge médicales (amélioration des thérapeutiques anti- cielles). Les avantages attendus sont la possibilité de réaliser ce
hypertensives, apport des antithrombotiques et introduction des geste sous anesthésie locale, la réduction des coûts et de la durée
statines) a-t-elle conduit à élever le degré de sténose au-dessous d’hospitalisation. Les progrès techniques associés à l’angioplastie
duquel la chirurgie perdrait son bénéfice thérapeutique ? Cette avec stent laissent entrevoir la possibilité d’un élargissement de
question est centrale, notamment dans le contexte des sténoses leurs indications dans le futur, allégeant probablement la prise
asymptomatiques où l’index thérapeutique est étroit. Bien que en charge anesthésique. Les données de la littérature supportant
la majorité des données date des années 1980–1990, on peut la réalisation de l’angioplastie avec endoprothèse sont détaillées
remarquer que dans le protocole de l’étude ACST le risque annuel dans le supplément en ligne.
d’AVC sous traitement médical reste d’environ 2,3 % contre 2,2 % La place de l’angioplastie avec stenting dans la prise en charge
dans l’étude ACAS, réalisée plus de dix ans auparavant. Il est des sténoses carotidiennes symptomatiques a fait l’objet d’une
donc difficile de conclure si les progrès de la prise en charge des recommandation de la Haute Autorité de santé (HAS). Elle peut
facteurs de risque cardiovasculaire ont modifié les indications opé- être discutée :
ratoires pour endartériectomie. On peut par ailleurs penser que • si le chirurgien juge l’intervention contre-indiquée pour des
le risque chirurgical a régressé par une meilleure sélection des raisons techniques ou anatomiques (paralysie récurrentielle
indications, l’évolution des techniques et l’amélioration de la ges- controlatérale, immobilité du cou, trachéotomie, lésions tissu-
tion des patients. Le débat reste donc entier entre une attitude laires sévères ou sténose carotidienne inaccessible) ;
conservatrice associée à une prise en charge médicale intensive • si les conditions médicochirurgicales sont jugées à risque après
versus une indication opératoire fixée aux sténoses asymptoma- une discussion pluridisciplinaire :
tiques supérieures à 60 %. Enfin, une indication chirurgicale peut ◦ risque clinique (insuffisance cardiaque avec fraction
être discutée chez le sous-groupe de patients sans comorbidité d’éjection ≤ 30 %, insuffisance respiratoire sévère, car-
sévère ou risque périopératoire élevé mais présentant une sté- diopathie ischémique instable, cardiopathie valvulaire
nose asymptomatique considérée comme à haut risque d’AVC. sévère),
L’évolution dans le temps de la plaque d’athérome, la détection ◦ risque thérapeutique (patients recevant déjà un traitement
d’antécédents emboliques asymptomatiques, des critères de fra- antiagrégant associant aspirine et clopidogrel et qui ne peut
gilité ou de mauvais pronostic de l’aspect de la plaque ou des être interrompu),
données vélocimétriques associées peuvent faire partie des argu- ◦ risque hémodynamique (occlusion de la carotide controlaté-
ments décisionnels guidant vers une prise en charge chirurgicale. rale).

Traitement chirurgical : endartériectomie  Conduite de l’anesthésie


carotidienne Consultation préanesthésique
Les indications sont maintenant bien établies pour sélectionner
au mieux les patients avec une balance bénéfice/risque favorable
Comorbidités cardiovasculaires
à une prise en charge chirurgicale. La chirurgie carotidienne pour Un des problèmes liés à la prise en charge de ces patients
athérome est le plus souvent une endartériectomie à la bifurcation est la fréquence des comorbidités associées. Selon les études,
carotidienne afin de pratiquer l’exérèse de la plaque athéroma- on compte jusqu’à 40 % de patients diabétiques, près de 85 %
teuse obstruant la circulation vers la carotide interne dans le but d’hypertendus et 20 % de coronariens [38, 39] . Une partie de la

4 EMC - Anesthésie-Réanimation

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/01/2019 par Université Grenoble Alpes - (29984). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Anesthésie-réanimation pour chirurgie carotidienne  36-586-A-10

1 4
2

3
A B C
Figure 1. Endartériectomie carotidienne (d’après [35] ). L’intervention se déroule schématiquement de
la manière suivante : le chirurgien effectue une voie d’abord pré-sterno-cléido-mastoïdienne, dissèque
la bifurcation carotidienne, met la carotide primitive sous lacs, contrôle la carotide interne en aval de
6
la sténose (A), réalise un clampage de la bifurcation carotidienne après héparinisation (B). Un shunt
peut être mis en place. Puis l’endartériectomie est réalisée (C) et l’artériotomie est fermée généralement
sur un patch prothétique (D). 1. Carotide primitive ; 2. lacs ; 3. carotide interne ; 4. clampage ; 5.
endartériectomie ; 6. patch prothétique.

consultation doit être dédiée au dépistage et à l’optimisation de Gestion des anticoagulants


la prise en charge de ces comorbidités cardiovasculaires. La chi-
L’arrêt des antivitamines K (AVK) se fait classiquement à j-5.
rurgie carotidienne est considérée comme une chirurgie à risque
En ce qui concerne les anticoagulants oraux directs, le schéma
intermédiaire de complications cardiovasculaires. La stratégie
proposé par le Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire
de prévention du risque d’ischémie myocardique périopératoire
s’applique indistinctement pour le rivaroxaban, l’apixaban, et
associe les risques liés au patient lui-même (données cliniques,
l’edoxaban du fait de leur similitude pharmacocinétique. Ainsi,
antécédents de cardiopathies ischémiques, scores d’évaluation du
et en tenant compte de l’élimination partiellement rénale de ces
risque, la capacité fonctionnelle du patient) et à l’intervention
médicaments, une dernière prise à j-3 avant le geste est pro-
chirurgicale prévue (degré d’urgence et les modalités), ainsi que
posée pour des clairances à la créatinine (ClCr) supérieures à
l’impact éventuel des examens complémentaires sur le devenir du
30 ml min–1 . Une durée d’arrêt différente est proposée pour le
patient [27] .
dabigatran, en fonction de la ClCr calculée selon Cockcroft : der-
nière prise à j-4 si la ClCr est supérieure à 50 ml min–1 et dernière
Risque neurologique prise à j-5 si la ClCr est comprise entre 30 et 50 ml min–1 [43] . Il est
par ailleurs probablement déconseillé de réaliser des techniques
Les complications neurologiques sont les plus redoutées [40] . Les
d’anesthésies rachidiennes ou des blocs profonds chez les patients
lésions athéromateuses des troncs supra-aortiques, source d’une
pour lesquels une concentration détectable de l’anticoagulant oral
réduction du flux sanguin, et les migrations emboliques sont
direct (AOD) est possible (délai d’arrêt insuffisant), notamment
responsables d’une grande part des AVC transitoires ou consti-
chez les patients traités par dabigatran âgés de plus de 80 ans ou
tués. Les conséquences cérébrales dépendent de la compensation
avec une insuffisance rénale. L’indication du relais par héparine
par la circulation collatérale (polygone de Willis incomplet dans
doit être discutée au cas par cas en fonction des comorbidités du
plus de 50 % de la population) et du pouvoir de désagréga-
patient. Plusieurs publications récentes mettent en évidence une
tion de l’embole. Ce risque est à considérer en préopératoire
augmentation du risque hémorragique lors du relais AVK ou des
comme condition préexistante avec un surrisque d’accident céré-
AOD par des héparines (héparine non fractionnée [HNF] ou hépa-
brovasculaire que l’on cherche à prévenir par la chirurgie, mais
rine de bas poids moléculaire [HBPM]), sans bénéfice sur le risque
aussi en périopératoire comme risque inhérent au geste chirurgi-
thromboembolique chez les patients en fibrillation atriale [44, 45] .
cal. Le bilan préopératoire doit comprendre un scanner cérébral
et/ou une angiographie ou une angio-IRM permettant de confir-
mer les données de l’échodoppler et de faire le bilan des lésions Installation et surveillance
cérébrovasculaires préexistantes. Ces explorations couplées à une Les complications neurologiques périopératoires peuvent être
analyse du parenchyme cérébral, préférentiellement en IRM, res- d’origine ischémique pendant le clampage carotidien, en par-
tent fondamentales pour étudier le retentissement d’une sténose ticulier en présence d’une atteinte carotidienne controlatérale
carotidienne, le mécanisme de l’ischémie et, chez les patients ou vertébrale [46] . L’importance de la circulation de suppléance
symptomatiques, pour chercher une autre cause éventuelle (car- explique l’importance de la position chirurgicale. Il faut probable-
dioembolique, tumeurs, pathologies inflammatoires, hématomes ment éviter une hyperextension ou une rotation latérale de la tête
sous-duraux ou autre). trop prononcée, potentiellement à l’origine d’AVC controlatéraux
La mise en route d’un traitement antiagrégant est recomman- en présence de lésions athéromateuses. Une antibioprophylaxie
dée en préopératoire car elle permet de diminuer le risque d’AVC est à discuter uniquement en cas de pose de prothèse vasculaire.
périopératoires [41] . L’association aspirine-clopidogrel peut se dis- La prise en charge anesthésique doit prévenir les complications
cuter [42] . Si un tel traitement est maintenu jusqu’au jour de périopératoires en rapport avec le terrain polyvasculaire du patient
l’intervention, il convient de ne pas réaliser de bloc du plexus cer- et la technique opératoire. Il est capital de veiller à la protection
vical profond ou d’anesthésie péridurale, et la neutralisation de cérébrale et myocardique. Il convient de maintenir la pression
l’héparine peut être nécessaire en cas de complication hémorra- artérielle (PA) et la fréquence cardiaque (FC) proches des valeurs
gique postopératoire. La place des statines dans la prévention des préopératoires. Une hypotension compromet les perfusions céré-
complications postopératoires reste basée sur des études rétros- brale et myocardique et le traitement par vasopresseurs augmente
pectives chez les sujets symptomatiques. le travail myocardique et le risque d’ischémie myocardique. Une

EMC - Anesthésie-Réanimation 5
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/01/2019 par Université Grenoble Alpes - (29984). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
36-586-A-10  Anesthésie-réanimation pour chirurgie carotidienne

hypertension peut améliorer la perfusion cérébrale, mais peut comme le rémifentanil [58] , le fentanyl [59] , la clonidine [60] , ou le
aussi avoir un effet délétère sur la consommation en oxygène du propofol [61, 62] a également été documentée dans la littérature. Le
myocarde. La survenue d’une hypotension doit être corrigée, tan- Tableau 1 compare les avantages respectifs de l’AG et de l’ALR.
dis qu’une poussée hypertensive modérée doit être dans la mesure
du possible respectée. L’optimisation de la PA peut être facilitée par Anesthésie générale
la mise en place d’une PA sanglante. Il est recommandé chez les
patients à haut risque d’utiliser pendant et après la procédure un Elle pose le problème du choix des agents anesthésiques et
monitorage de détection et d’analyse du segment ST [47] . de la surveillance cérébrale, notamment lors du clampage caro-
tidien, mais permet de diminuer la consommation d’oxygène
myocardique et cérébrale tout en protégeant le cerveau grâce aux
hypnotiques employés. Historiquement, l’AG était utilisée par
Choix de la technique anesthésique une majorité des équipes prenant en charge les patients pour chi-
Quel que soit le choix de la technique anesthésique, les princi- rurgie carotidienne. L’intérêt théorique était de diminuer, grâce
paux objectifs restent le maintien d’une stabilité hémodynamique aux agents anesthésiques et de façon dose-dépendante, la consom-
per- et postopératoires et la possibilité d’une évaluation rapide mation cérébrale d’oxygène, reflet du métabolisme cérébral. Parmi
et complète du statut neurologique. Une étude complète de la ces derniers, les anesthésiques halogénés ont montré un effet
littérature ne permet pas de mettre en avant une technique anes- protecteur cérébral par un certain nombre de travaux cliniques
thésique plutôt qu’une autre. Le choix de réaliser une AG ou une chez l’adulte [63, 64] ou expérimentaux [65] . Cependant, les anes-
ALR reste la liberté du praticien selon le souhait et les comor- thésiques intraveineux peuvent être également utilisés puisque
bidités du patient, les affinités chirurgicales pour une technique aucune étude clinique n’a montré la supériorité d’un agent par
plutôt qu’une autre et l’expérience du centre. En effet, le choix de rapport à un autre et certains agents anesthésiques intraveineux
la technique anesthésique n’a pas d’impact sur les complications étudiés expérimentalement dans divers modèles d’ischémie céré-
postopératoires. brale, comme l’étomidate ou le propofol, pourraient avoir un effet
Une revue Cochrane réactualisée en 2013 collige les don- protecteur cérébral [66] tout en permettant un réveil rapide et une
nées des essais randomisés AG versus ALR dans la chirur- évaluation neurologique postopératoire précoce [67] . En pratique,
gie carotidienne dont l’étude GALA qui a recruté plus de l’induction peut être réalisée avec du propofol et du rémifentanil
3000 patients [48–50] . L’incidence des AVC (groupe ALR 3,2 % ; en anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC)
®

groupe AG : 3,5 %) ou la morbimortalité évaluée par un sous contrôle de l’index bispectral (BIS ) puis maintenue avec une
score composite à j30 AVC/infarctus du myocarde/décès pour concentration cible de propofol à 2,4 ␮g ml−1 et du rémifentanil
®

4046 patients bénéficiant d’une ALR et 20 670 patients sous AG qui est adapté en fonction du BIS et de l’hémodynamique [67] . Le
n’était pas différente entre les deux groupes. Les résultats de contrôle de la capnie sous AG a été source de nombreux débats.
cette méta-analyse sont pondérés de façon importante par l’étude L’hypocapnie permettrait d’augmenter la pression de perfusion
GALA [48] pour laquelle il convient de préciser que : cérébrale et ainsi d’améliorer le débit sanguin cérébral (DSC) régio-
• près de 10 % des patients randomisés dans un bras ont reçu la nal des zones mal perfusées [68] , mais elle ne peut être actuellement
prise en charge opposée. Une analyse en intention de traiter a recommandée au profit du maintien de la normocapnie.
bien été réalisée pour le critère de jugement principal compo-
site mais pas pour les risques individuels d’AVC, d’infarctus du Monitorage cérébral peropératoire
myocarde ou de décès ; Le monitorage cérébral a deux objectifs : poser l’indication d’un
• la proportion de patients nécessitant une prise en charge shunt lors du test de clampage, dépister les accidents ischémiques
médicamenteuse de leur PA en postopératoire semble plus et dater leur survenue afin de comprendre leurs mécanismes.
importante dans le bras AG (72 versus 54 %). L’importance de la surveillance neurologique peropératoire est
Une évaluation post hoc de l’étude GALA met en évidence un attestée par une étude prospective chez 1495 patients opérés sous
moindre coût lié à la réalisation d’une ALR principalement par ALR qui montre que l’apparition peropératoire de signes cliniques
une diminution de la durée de séjour en soins intensifs en post- neurologiques, motivant la réalisation d’un shunt est associée à
opératoire [51] . Ce résultat est retrouvé également dans deux autres un surrisque de morbimortalité, notamment par la survenue de
études non randomisées [52, 53] . complications neurologiques postopératoires (7,0 versus 1,9 %,
Ainsi, étant donné l’incidence faible actuellement des p < 0,001) [69] . Cette surveillance neurologique peut être clinique
complications postopératoires de type accident vasculaire quand la chirurgie est réalisée sous ALR. Sous AG, il convient
cérébral/infarctus du myocarde (AVC/IDM) et décès, liée au d’évaluer la tolérance du clampage carotidien et de surveiller la
progrès de la prise en charge anesthésique (AG ou ALR) et chi- possibilité de migration embolique à l’occasion des manipulations
rurgicale des pathologies carotidiennes, le challenge des études chirurgicales. De nombreuses méthodes peuvent être utilisées,
médicoéconomiques à venir sera probablement de se concentrer que ce soit la surveillance de l’activité électrique cérébrale, de
sur des paramètres plus fins de durée d’hospitalisation, réad- l’hémodynamique ou plus rarement du métabolisme. Le choix de
mission, impact neurocognitif et qualité de vie des patients à ces outils de monitorage reste libre et ne fait pas lieu actuellement
moyen et long termes [54] . L’avantage principal de l’utilisation d’un consensus [35] .
de l’ALR est la possibilité d’un monitorage neurologique simple
et continu en peropératoire par la réalisation de tâches simples Électroencéphalogramme
du côté controlatéral à la zone opérée. Cependant, la réalisation L’électroencéphalogramme (EEG) a été une des premières tech-
d’une ALR requiert un patient coopérant, détendu, sans dys- niques utilisées. Les modifications de l’EEG semblent être un bon
fonction cognitive et capable de maintenir la position opératoire reflet des modifications du DSC. Son utilisation permettait de pré-
en décubitus dorsal pendant toute la durée de l’intervention. voir une ischémie cérébrale, en particulier pendant le clampage
L’utilisation d’une sédation légère pour améliorer le confort du carotidien, devant l’apparition d’une asymétrie électrique entre
patient sous ALR tout en maintenant les capacités d’évaluation les deux hémisphères et donc d’envisager une thérapeutique [70] .
neurologique est régulièrement associée. L’utilisation d’agonistes Cependant, de nombreux travaux cliniques ont précisé l’intérêt et
alpha-sélectifs (par exemple, dexmédétomidine) chez les patients la fiabilité de l’EEG et ces derniers mettent en évidence un manque
de plus de 60 ans semble présenter un intérêt particulier pour de spécificité et de sensibilité de cette surveillance, notamment dès
la réalisation d’interventions variées sous sédation simple dont l’utilisation d’une sédation nécessaire pour le confort du patient.
la chirurgie carotidienne [55, 56] , de par une récupération plus Zampella et al. [71] ont effectué un monitorage associant EEG et
précoce des performances neurocognitives et moins de confusion DSC par clairance du xénon (133 Xe). Durant le clampage caro-
postopératoire. En effet, malgré son potentiel de vasoconstric- tidien, les modifications à l’EEG et la baisse du DSC sont bien
tion de la circulation cérébrale, son utilisation semble efficace corrélées, mais ne permettent pas de prédire les complications
avec une diminution du tonus sympathique central, une part neurologiques. En effet, les limites de cet outil de monitorage
d’anxiolyse, et un effet sédatif associé à une analgésie partielle sont que les ischémies cérébrales intra-opératoires sont globale-
sans dépression respiratoire [57] . L’utilisation d’autres sédatifs ment rares, avec une large part non liée à une diminution du

6 EMC - Anesthésie-Réanimation

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/01/2019 par Université Grenoble Alpes - (29984). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Anesthésie-réanimation pour chirurgie carotidienne  36-586-A-10

Tableau 1.
Avantages et inconvénients de l’anesthésie générale (AG) et de l’anesthésie locorégionale (ALR) pour endartériectomie carotidienne.
AG ALR
Peropératoire
Contrôle tensionnel Plus d’hypotension peropératoire Plus d’hypertension peropératoire
Recours plus fréquents aux vasopresseurs Plus d’hypotension postopératoire
Pus d’hypertension postopératoire
Réalisation shunt Plus fréquent [50]
Surveillance neurologique Nécessite un monitorage multiparamétrique Clinique, facile
Effet neuroprotecteur des agents anesthésiques ? Nécessite un patient coopérant, capable de maintenir
la position peropératoire en décubitus dorsal
Réveil progressif interférant avec une évaluation
neurologique précoce
Complications postopératoires j30 Pas de différence significative [50]
Incidence AVC
% patient victimes AVC ou décédés
Mortalité peropératoire ?
Complications locales
(hématome, lésions nerveuses)
Infarctus du myocarde
Complications pulmonaires
Autres
Durée d’hospitalisation Risque séjour prolongé ? (difficile équilibre
tensionnel postopératoire)
Satisfaction patient Identique [50] Identique [50]
Satisfaction équipe médicochirurgicale Non évaluée dans la littérature Nécessite une équipe chirurgicale habituée
Contrôle des voies aériennes Risque de conversion sous AG
Coût Plus économique ?

AVC : accident vasculaire cérébral.

DSC mais à des phénomènes emboliques. Ainsi, la valeur pré- Elle peut être élevée avec un débit faible si les résistances intracrâ-
dictive positive d’anomalies persistantes à l’EEG est réservée à niennes sont augmentées (par exemple, chez un diabétique avec
une faible proportion de patients. En d’autres termes, la réver- lésions intracrâniennes), ou faible avec un débit élevé (faux posi-
sibilité des anomalies neurologiques ne peut être prédite [35] . Ces tif) si les résistances sont basses. La pression partielle de dioxyde de
données rejoignent les observations de Davies et al. montrant la carbone (PaCO2 ), la température corporelle et les agents anesthé-
faible sensibilité (48 %) des événements neurologiques peropéra- siques influencent ces résistances. Un autre écueil de la mesure
toires comme facteurs prédictifs de complications neurologiques de la PRC est l’absence de détection d’épisodes emboliques. Au
postopératoires [72] . L’EEG comparé à l’évaluation clinique de total, la PRC apparaît comme un indice peu fiable de la perfusion
l’état mental (langage, motricité, sensibilité, conscience) chez des cérébrale et du risque de complications neurologiques postopéra-
patients sous ALR a une sensibilité de 59 % avec un taux de toires. Cependant, un seuil de 40 mmHg en systole est retrouvé
faux négatifs de près de 40 % pour la détection de modifications dans la littérature pour guider le besoin de réalisation d’un shunt
neurologiques [73] . Le développement de monitorages EEG plus avec des performances diagnostiques proches de celles retrouvées
®
légers pose des problèmes similaires. Pour le BIS les résultats sont pour l’EEG [78, 79] . Comparée à un monitorage neurologique cli-
[74, 75]
controversés . nique, la pression carotidienne résiduelle supérieure à 40 mmHg
garde une faible sensibilité [73] .
Potentiels évoqués somesthésiques
Les potentiels évoqués somesthésiques (PES) n’explorent que les Mesure isotopique au xénon 133
fonctions sensitives et nécessitent la stimulation du nerf médian Après injection de xénon 133 (133 Xe), l’enregistrement par
avec enregistrement par deux électrodes corticales et une électrode caméra à scintillation permet d’obtenir un DSC par étude mathé-
médullaire en C7. Deux paramètres sont plus particulièrement matique de la clairance de la molécule. On peut opposer deux
étudiés : l’amplitude du potentiel évoqué cortical (ou premier pic) inconvénients majeurs à cette technique : sa lourdeur et son
et le temps de conduction central (latence entre C7 et le pic cor- caractère discontinu. En effet, en raison de la demi-vie du
tical) [35] . Certains travaux rapportent une sensibilité supérieure 133
Xe, les mesures consécutives doivent être séparées d’au moins
des PES sur l’EEG (100 contre 50 %) et une spécificité compa- 20 minutes [35] . De plus, le xénon aurait des effets propres sur
rable [76] . La performance de ces outils de monitorage EEG et PES l’endothélium vasculaire. Cette technique de recherche a permis
utilisés de façon combinée ou isolée a fait l’objet récemment d’une de mieux apprécier sur le plan hémodynamique le retentissement
évaluation prospective sur plus de 1000 patients sous AG [77] . du clampage carotidien, de définir en association avec l’EEG le
Les modifications des PES étaient associées à une forte spécificité concept de DSC critique et de servir de référence à la technique
(86 %) mais à une faible sensibilité (43 %) pour prédire la survenue par Doppler [80] .
de complications neurologiques périopératoires.
Doppler transcrânien
Pression résiduelle carotidienne L’utilisation d’une sonde Doppler 2 MHz permet la mesure,
La pression résiduelle carotidienne (PRC) se mesure par intro- par une fenêtre osseuse, de la vélocité sanguine dans les
duction d’un cathéter de 20 G relié à un capteur de pression dans artères cérébrales et la détermination de l’index de pulsati-
l’artère carotide commune. On obtient ainsi la PA en aval du lité. En chirurgie carotidienne sont étudiées l’artère cérébrale
clampage carotidien, qui correspond à la pression générée par la moyenne en aval du clampage et l’artère cérébrale antérieure
circulation anastomotique de suppléance provenant du polygone pour la suppléance par l’artère communicante antérieure pen-
de Willis et de la carotide externe par l’artère ophtalmique [35] . dant le clampage. Deux paramètres sont définis : la vélocité
Globalement, la PA dépend du débit et des résistances vasculaires. moyenne et le rapport des vélocités systolique/diastolique [77] . Les

EMC - Anesthésie-Réanimation 7
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/01/2019 par Université Grenoble Alpes - (29984). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
36-586-A-10  Anesthésie-réanimation pour chirurgie carotidienne

vélocités et le DSC isotopique ne sont pas parfaitement corrélés mobilisation de la carotide) ou liée à un bas débit (hypotension ou
et le rapport systolodiastolique semble mieux apprécier le reten- indication de shunt si survient au clampage). Par ailleurs, l’emploi
tissement hémodynamique du clampage [81] . L’intérêt de cette de l’anesthésie locale permet de préserver les réflexes de protection
méthode, outre son caractère continu, réside en de nombreux cérébrale [91] .
points. Le Doppler transcrânien ne peut être effectué chez tous les Anesthésie locale plan par plan
patients en raison de l’épaisseur de la fenêtre osseuse temporale
Une infiltration, plan par plan, est parfois utilisée par les
qui empêche son utilisation dans 10 à 20 % des cas. La tech-
chirurgiens, mais présente l’inconvénient d’œdématier les tis-
nique est relativement simple à réaliser et à interpréter. Giannoni
sus, d’augmenter les doses d’AL administrées et de ne pas
a montré sur une série de 51 patients que ceux qui développaient
suffisamment relâcher les muscles. Cette technique peut venir
un déficit neurologique après le clampage avaient une vélocité
en complément d’une AG pendant laquelle il est important
moyenne dans l’artère cérébrale moyenne inférieure ou égale à
d’anesthésier la bifurcation carotidienne avec de la lidocaïne à
10 cm s−1 [82] . Belardi et al. ont montré que ce critère avait une
1 % pour prévenir les modifications hémodynamiques lors des
sensibilité de 80 %, une spécificité de 97 %, une valeur prédictive
manipulations chirurgicales [92, 93] .
positive de 75 % et une valeur prédictive négative de 98 % par
rapport à une surveillance neurologique clinique sous ALR, tan- Bloc du plexus cervical
dis qu’une diminution supérieure ou égale à 70 % de cette vélocité La réalisation du bloc cervical profond et superficiel comporte
avait une sensibilité de 80 % et une spécificité de 96 % [83] . Enfin, le plus souvent l’association d’un AL d’action courte (lidocaïne
Jansen et al. ont attiré l’attention sur l’importance de la détection ou mépivacaïne) et d’action plus longue (bupivacaïne ou ropiva-
de l’hyperdébit sylvien après déclampage carotidien (augmenta- caïne). Il convient de le réaliser chez un patient informé, installé
tion de vélocité systolique de 175 % et augmentation de l’index de en décubitus dorsal, la tête regardant du côté opposé au bloc. La
pulsatilité de 100 %), qui, associé à une HTA et à des céphalées, est prémédication doit être adaptée afin d’avoir un patient coopérant
annonciateur d’un risque élevé d’hémorragie intracérébrale post- mais non somnolent. Les injections doivent se faire de manière
opératoire, imposant la surveillance et le contrôle de la PA en unité progressive avec aspirations très fréquentes avec une aiguille à
de soins intensifs [84] . biseau court de 25 mm de longueur afin de limiter le risque de
NIRS cérébrale ponction médullaire ou carotidienne. Les fascias cervicaux du
cou permettent de différencier trois espaces de diffusion pour
Il s’agit d’une méthode plus récente qui permet une évalua-
les anesthésiques locaux. Un espace superficiel représenté par le
tion de la saturation régionale en oxygène par le recueil indirect
tissu sous-cutané jusqu’à la lame superficielle et enveloppant les
de la concentration et la consommation en oxygène cérébrale
muscles sterno-cléido-mastoïdien (SCM) et trapèze. Un espace cer-
au moyen de deux optodes appliquées sur la région frontale. La
vical postérieur de la lame superficielle à la lame prétrachéale,
NIRS cérébrale est encore en cours d’évaluation et son emploi cli-
et un espace paravertébral situé sous la lame prévertébrale, qui
nique reste limité. Certains travaux sont prometteurs [85] , mais
s’étend longitudinalement de C2 à D1 et qui se trouve entre le
le seuil de désaturation tissulaire cérébrale semble dépendant des
SCM, les muscles élévateurs de la scapula en haut et scalènes plus
populations étudiées et du type de chirurgie réalisée, ce qui rend
bas [94] . La lame superficielle s’étend de la mandibule à la clavi-
difficile le choix d’un seuil clinique critique [86] conduisant à des
cule, et contient le muscle platysma. Les fascias du cou permettent
modifications de prise en charge [87] .
la diffusion préférentielle des injections d’AL selon un axe cra-
On comprend donc qu’il n’existe aucune méthode de référence
niocaudal au niveau de trois espaces anatomiques : sous-cutané
sous AG. De plus, aucune n’a permis de diminuer la morbidité
(superficiel), cervical postérieur (intermédiaire) et paravertébral
et la mortalité neurologiques. L’utilisation de ces techniques a
(profond).
cependant permis d’en préciser les limites, par leur association
de mieux comprendre certaines modifications observées au cours Bloc cervical superficiel
de cette chirurgie (DSC critique, microemboles au Doppler, hyper- L’aiguille est insérée dans le plan des ultrasons et la pointe est
débit postendartériectomie) et de définir certains seuils de sécurité positionnée entre le muscle platysma et la lame superficielle du
(pour le DSC et le Doppler transcrânien) [35] . De plus, les méthodes fascia cervical profond pour réaliser une injection dans le tissu SC
autorisant une surveillance continue, à l’instar de l’ALR, per- le long du SCM. Un volume de 10 ml d’AL est suffisant. Il consiste
mettent de soupçonner la cause d’une souffrance neurologique à bloquer les branches principales du plexus cervical superficiel.
en fonction du temps de l’intervention : emboles athéromateux Il est le plus souvent associé au bloc cervical profond (BCP) [92, 93] ,
pendant la dissection carotidienne ; insuffisance de la circula- de 20 à 25 ml de lidocaïne sont alors infiltrés en « éventail » sur le
tion de suppléance immédiatement après le clampage carotidien ; trajet de l’incision en remontant jusqu’à la pointe de la mastoïde.
emboles athéromateux ou gazeux lors du déclampage. En pra- Certains centres préconisent la réalisation d’un bloc superficiel
tique, le monitorage cérébral avec le Doppler transcrânien est le sans bloc profond.
plus simple à réaliser. Dans le futur, d’autres techniques simples Bloc cervical profond
et non invasives comme l’oxymétrie cérébrale trouveront proba-
Il consiste à pratiquer une anesthésie des racines C2, C3
blement leur place dans ce type de chirurgie.
et C4, repérées dans l’espace intertransversaire correspondant,
situées sur une ligne reliant le processus mastoïde au tuber-
Anesthésie locorégionale cule de Chassaignac (apophyse transverse de C6 que l’on palpe
La façon la plus simple d’assurer une surveillance neurolo- à hauteur du cartilage cricoïde en arrière du muscle sterno-
gique peropératoire reste la réalisation d’une ALR, associant par cléido-mastoïdien) [95] . Les points de ponction correspondent
exemple un bloc du plexus cervical profond et superficiel. Cette aux projections de C2, C3 et C4 (C2 est situé 2 cm en des-
technique s’est développée depuis le début des années 1990 sous du processus mastoïde, C3 1,5 cm en dessous de C2, et
dans de nombreuses équipes. Ces dernières années, le dévelop- C4 1,5 cm en dessous de C3). L’aiguille (22 G, 40 mm à biseau
pement d’approches échoguidées a facilité l’utilisation de ces court) est dirigée perpendiculairement au grand axe du cou, avec
techniques en pratique courante et a amélioré l’efficacité et la une légère inclinaison caudale de 10◦ à 20◦ jusqu’au contact
sécurité des blocs du plexus cervical (BPC) [88] . Il est fortement osseux avec l’apophyse transverse correspondante afin d’éviter
recommandé d’utiliser l’échoguidage pour la réalisation de ce d’atteindre l’artère intervertébrale et le canal spinal. L’AL est alors
type d’ALR périnerveuse dans le but d’obtenir, pour une efficacité injecté : de 4 à 7 ml de bupivacaïne 0,5 % ou de 6 à 10 ml
équivalente ou supérieure aux autres techniques, une réduc- de bupivacaïne à 0,25 %, ou 10 ml d’un mélange de lidocaïne
tion de la dose d’anesthésiques locaux (AL) utilisés et donc du à 1 % et de bupivacaïne à 0,25 % ou de ropivacaïne à 0,75 %
risque de toxicité systémique [89] . L’intérêt de la réalisation de en proportions égales [88] . Le bloc cervical peut également être
ces techniques d’ALR est la possibilité d’assurer une surveillance réalisé avec une injection unique au niveau de C3 ou C4 de
neurologique peropératoire optimale, simple et constante via 20 à 25 ml d’AL (la solution diffusant dans l’espace paraverté-
la surveillance de l’état de conscience, de la motricité et de la bral). Les effets cardiovasculaires sont négligeables. Les principales
parole [90] . Une altération clinique signe une ischémie qui peut être complications sont les injections intrarachidiennes et intravas-
d’origine embolique (embole d’une plaque d’athérome lié à une culaires, dont la fréquence peut atteindre 0,9 %, ainsi que les

8 EMC - Anesthésie-Réanimation

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/01/2019 par Université Grenoble Alpes - (29984). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Anesthésie-réanimation pour chirurgie carotidienne  36-586-A-10

blessures de l’artère vertébrale. Des tests d’aspiration répétés sont postopératoire doit se faire pour les patients instables en unité
donc nécessaires. Le bloc du nerf phrénique est fréquent, aussi de soins intensifs postopératoires pendant au moins 24 heures.
ce bloc ne doit-il jamais être bilatéral. Les principales contre- En dehors de la surveillance habituelle cardiovasculaire et respira-
indications sont représentées par un patient peu coopérant ou toire, la surveillance porte essentiellement sur la survenue ou non
refusant la technique, des troubles de l’hémostase, l’existence de de complications neurologiques et/ou hémorragiques (recherche
lésions postradiques, de difficultés anatomiques prévisibles (cou d’une hémiplégie du côté opposé à la chirurgie, de troubles pha-
court et épais, plaque athéromateuse carotidienne haut située). siques). Plusieurs études ont tenté de comparer ces complications
Son taux d’échec peut avoisiner 20 %. Cependant, le taux d’échecs en fonction du mode d’anesthésie.
diminue avec l’entraînement de l’anesthésiste et avec l’adaptation
des chirurgiens à la technique [35] . Le bloc cervical profond peut
être réalisé en utilisant un neurostimulateur : le point de ponction Complications neurologiques
est situé à l’intersection du sillon interscalénique et d’une ligne
horizontale passant par le bord supérieur du cartilage thyroïde. Des convulsions peuvent survenir exceptionnellement lors
L’échographie est une alternative à la neurostimulation, tout de l’injection de l’AL. Une injection intravasculaire doit
particulièrement chez les patients présentant des variations anato- être soupçonnée, devant faire interrompre immédiatement
miques : le bloc cervical profond est réalisé en piquant en regard de l’injection. Les convulsions sont traitées par administration intra-
la bifurcation carotidienne, et en injectant les anesthésiques entre veineuse d’une benzodiazépine ou de thiopental, le recours à l’AG
le muscle scalène antérieur et le muscle sterno-cléido-mastoïdien devenant alors nécessaire. Une suspicion d’intoxication aux anes-
sous contrôle échographique. thésique locaux fait prendre les mesure réanimatoires adéquates
Anesthésie péridurale cervicale notamment vers l’utilisation d’émulsions lipidiques, et des doses
réduites d’adrénaline si survenue d’arrêt cardiorespiratoire (ACR).
Une série de 394 patients a été publiée par une équipe
L’avantage principal de l’ALR est de pouvoir surveiller clinique-
française [96] . L’espace C6-C7 ou C7-D1 est ponctionné en posi-
ment et en continu l’état neurologique, le monitorage de l’état
tion assise, la tête fléchie en avant. Une aiguille de Tuohy de 18 G
de conscience, de la conservation de la parole et du discours, et
est insérée par voie médiane après une anesthésie locale cutanée.
la mobilité des extrémités. La survenue d’une agitation, un dis-
Après mise en place d’un cathéter, la solution (15 ml de bupiva-
cours altéré ou confus, la désorientation, ou une faiblesse des
caïne à 0,375 ou 0,40 % et de 50 à 100 ␮g de fentanyl) est injectée
extrémités sont autant de facteurs d’appel d’une mauvaise tolé-
de manière fractionnée, en position de Trendelenburg. Avec cette
rance de l’épreuve du clampage carotidien réalisé pendant une à
concentration d’AL, le bloc moteur du nerf phrénique et des
cinq minutes, et qui doivent conduire à la réalisation d’un shunt.
nerfs intercostaux semble minimisé. En utilisant de la bupivacaïne
Cela représente de 2 à 14 % des cas et survient plus fréquem-
à 0,5 % sans fentanyl, certains cas de défaillances respiratoires
ment en cas de sténose sévère ou d’occlusion controlatérale. En
chez des patients bronchitiques chroniques ont été rapportés.
cas d’apparition d’un déficit moteur ou de troubles de conscience,
Une anesthésie locale complémentaire réalisée par le chirurgien
l’opération peut être réalisée sous couvert d’un shunt carotidien,
peut être nécessaire dans 10 % des cas [97] . Actuellement, cette
soit sous ALR, soit sous AG. Si les troubles de conscience persistent
méthode est peu utilisée au regard de ses complications poten-
avec le shunt, une AG avec intubation trachéale devient obliga-
tielles et de l’expertise technique qu’elle requiert, elle semble
toire. Jacobowitz et al. ont montré que le taux d’AVC était lié
cependant intéressante de par la possibilité de maintien du cathé-
à la mise en place d’un shunt sélectif lorsque le clampage était
ter pendant 24 heures permettant une réintervention en cas de
mal toléré, ainsi qu’au degré de la sténose. L’ALR permettrait de
complication ou d’intervention controlatérale et serait compati-
réduire le nombre de mises en place de shunts carotidiens et, par-
ble avec l’injection d’héparine peropératoire à condition de mettre
tant de ce constat, de réduire la morbidité liée à ce geste [98] . La
en place et de retirer le cathéter en période d’isocoagulabilité [97] .
mise en place d’un shunt doit probablement être guidée par le
monitorage peropératoire chez des patients sélectionnés. Cepen-
Période postopératoire dant, une revue Cochrane réactualisée en 2014 n’a pas permis
d’écarter l’intérêt potentiel ni la dangerosité de la réalisation
Il faut assurer une analgésie multimodale adaptée au patient et en routine d’un shunt carotidien. Aucune méthode de monito-
à ses comorbidités. Une fois écartées les complications hémor- rage pour guider la décision de réaliser un shunt n’a montré sa
ragiques précoces, la reprise d’un traitement anticoagulant est supériorité en termes de diminution de la morbimortalité pério-
discutée. Le traitement antiagrégant plaquettaire par aspirine pératoire [99] . Plus rarement, certains symptômes neurologiques
débute six heures après l’intervention. Le soir même, reprise de apparaissent tardivement durant le clampage. Dans le cas où ceux-
l’alimentation (contrôle d’éventuels troubles de la déglutition ci sont immédiatement précédés d’une baisse de la PA, l’utilisation
temporaire par lésion du nerf hypoglosse) et reprise du traitement d’un vasoconstricteur (phényléphrine 100 ␮g si la FC est supé-
antérieur. Les patients peuvent généralement sortir à domicile rieure à 70 battements par minute ou éphédrine 5 mg si elle est
un à trois jours après la chirurgie. Les causes de prolongation de inférieure à 60 battements par minute) est alors recommandée car
l’hospitalisation sont, en dehors de la survenue de complications, le rétablissement de la PA initiale peut faire disparaître ces symp-
les difficultés de la récupération d’une homéostasie tensionnelle. tômes. Si le geste chirurgical est suffisamment avancé, il peut être
Les patients sont ensuite revus en consultation par le chirurgien demandé au chirurgien de réduire la durée de son geste ou de ne
à un mois après réalisation d’une imagerie de contrôle. Le taux de laisser qu’un petit clamp latéral sur la carotide.
réadmission après chirurgie carotidienne est relativement élevé L’évaluation neurologique après une AG est plus ardue du fait
du fait d’une population opérée âgée avec de nombreux facteurs du réveil progressif des patients. L’effet résiduel des anesthésiques,
de risque de décompensation de maladie chronique. la persistance d’une hypothermie ou hypercapnie sont exclus et la
Selon les habitudes de centre et en l’absence de recommanda- recherche d’un déficit neurologique non présent en peropératoire
tions chirurgicales particulières, le pansement est retiré dès J1 et en est alors le substrat à la réalisation d’examens complémentaires
cas de drainage, ce dernier est retiré dans les 24 à 48 heures s’il reste pour suspicion d’AVC.
calme et sérohématique pour diminuer les risques d’infection. Il Quelle que soit la technique anesthésique utilisée, une évalua-
n’y a pas de recommandations pour la poursuite d’une antibiopro- tion neurologique est réalisée de façon régulière (toutes les heures)
phylaxie en dehors de la période peropératoire en cas de prothèse en postopératoire immédiat. Le nombre de complications neuro-
vasculaire. logiques semble équivalent dans les deux groupes ALR versus AG,
mais la reconnaissance de ces complications a lieu en moyenne
5,5 h après la fin de l’opération sous AG contre 1,75 h sous ALR [50] .
 Complications En fait, les complications neurologiques sont surtout observées
per- et postopératoires en peropératoire au déclampage par emboles athéromateux ou
aériques (purge insuffisante de l’artère ou du shunt). Plus tard
La majorité des complications surviennent essentiellement peuvent survenir une thrombose carotidienne, ou un syndrome
dans les huit premières heures postopératoires. La surveillance de revascularisation avec œdème ou hémorragie cérébrale. Le

EMC - Anesthésie-Réanimation 9
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/01/2019 par Université Grenoble Alpes - (29984). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
36-586-A-10  Anesthésie-réanimation pour chirurgie carotidienne

Figure 2. Algorithme proposant


Hypertension artérielle la conduite à tenir peropératoire
en cas d’hypertension artérielle.
IVSE : intraveineuse à la seringue
électrique.
Contrôle rapproché Pister la possibilité d’entrer
Contrôle de la profondeur
du saignement en dans un syndrome
de l’anesthésie
postopératoire d’hyperperfusion cérébrale

Profondeur de Réévaluation précoce de la tolérance et de


Insuffisante
l’anesthésie satisfaisante l’efficacité des thérapeutiques engagées

Bolus associé à la mise en Prévenir l’équipe


Par l’utilisation de
place d’antihypertenseurs chirurgicale qui peut
morphiniques, et/ou
d’action rapide et de également suspendre
par l’augmentation de
durée de vie courte en temporairement son
la sédation
IVSE geste
Exemple : antagoniste
calcique type nicardipine
ou labétalol

Figure 3. Algo-
Hypotension artérielle rithme proposant
la conduite à tenir
peropératoire en cas
d’hypotension arté-
S’assurer du Maintien d’une PAS rielle. PAS : pression
Association Contrôle de
monitorage du débit (100 à 150 mmHg) pour artérielle systolique.
avec la profondeur
cardiaque chez les assurer une pression de
bradycardie de l’anesthésie
patients à risque perfusion cérébrale

Possibilité de faire Profondeur de


Injection d’atropine réaliser une anesthésie l’anesthésie Profonde
bolus du glomus carotidien satisfaisante
(à répéter au besoin) par le chirurgien
ou Isuprel® (infiltration de
Réévaluation précoce de la
Xylocaïne® à 1 %)
tolérance et de l’efficacité
des thérapeutiques engagées

Demander au
En cas d’aggravation, Allégement de
chirurgien de Évaluation de la précharge
mesure réanimatoire la profondeur
suspendre dépendance ± remplissage
précoce de l’anesthésie
son geste vasculaire

syndrome d’hyperperfusion cérébrale peut être suspecté devant douloureux, peut expliquer la survenue d’hypertensions postopé-
une HTA, des céphalées, une altération de la conscience, une aug- ratoires fréquentes. La dysrégulation du baroréflexe en lien avec
mentation des vélocités sur l’artère cérébrale moyenne au Doppler la chirurgie et/ou la réalisation d’une anesthésie locale du sinus
transcrânien. En cas de constatation d’un déficit postopératoire, carotidien peuvent conduire à une instabilité tensionnelle et ryth-
il convient de réaliser également un contrôle du foyer chirurgical mique. Ainsi, le suivi postopératoire des patients est un challenge
par imagerie Doppler ou une artériographie à la recherche d’un hémodynamique nécessitant une surveillance rapprochée de la
clapet pariétal (flap) ou d’une thrombose carotidienne impliquant PA et de la FC, généralement par cathétérisme intra-artériel et
une réintervention en urgence. une prise en charge antalgique postopératoire multimodale. Les
Figures 2 et 3 proposent des algorithmes de prise en charge per-
opératoire des variations tensionnelles.
Complications cardiovasculaires L’infarctus du myocarde est la deuxième complication majeure
et coronariennes après les complications neurologiques. Sa fréquence va de 0
à 9,6 % dans les séries publiées. La réalisation d’une angio-
En peropératoire, les manipulations chirurgicales du sinus caro- plastie plutôt qu’une endartériectomie serait liée à moins de
tidien peuvent entraîner une bradycardie et une hypotension complications cardiovasculaires [100] . Pour la chirurgie caroti-
artérielle. En postopératoire, les modifications hémodynamiques dienne, une méta-analyse d’études non randomisées rapporte
qui surviennent sont liées à un traumatisme chirurgical du sinus moins de complications cardiaques avec l’anesthésie locale, mais
carotidien ou du nerf sinocarotidien qui peuvent ouvrir la boucle ces données n’ont pas été confirmées dans la revue Cochrane de
d’autorégulation de la PA. Ce mécanisme, associé aux stimuli Vaniyapong et al. [50] .

10 EMC - Anesthésie-Réanimation

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/01/2019 par Université Grenoble Alpes - (29984). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Anesthésie-réanimation pour chirurgie carotidienne  36-586-A-10

Autres complications postopératoires athéromateuses symptomatiques supérieures à 70 %. Le bloc du


plexus cervical profond associé éventuellement à un bloc du
Complications hémorragiques plexus cervical superficiel est la technique d’ALR de référence.
Pour prévenir les complications hémorragiques postopéra- Actuellement, le débat AG versus ALR n’est toujours pas résolu.
toires, il faudra assurer une hémodynamique stable, sans à-coup Les facteurs suivants peuvent influencer le choix de la technique :
hypertensif. Ces derniers peuvent survenir au décours du réveil • la préférence et le profil psychologique (anxiété, agitation) du
lorsque le patient se met à tousser sur sa sonde. Ils entraînent une patient ;
majoration du saignement. Celui-ci peut être extériorisé dans le • les patients à risque neurologique élevé peuvent être plus faci-
drain de redon. En cas de saignement important et après avis chi- lement surveillés sous ALR ;
rurgical, un clampage du redon peut être réalisé pour obtenir un • l’expérience du chirurgien et de l’anesthésiste-réanimateur ;
hématome compressif thérapeutique limitant le saignement. La • la disponibilité de l’appareillage de monitorage cérébral, tout
difficulté réside dans le diagnostic d’un saignement non extério- en sachant que l’utilisation de ce matériel n’a pas fait la preuve
risé, ce dernier pouvant engendrer un hématome très volumineux, définitive de son utilité.
compressif, entraînant une déviation de la trachée qui peut aller
jusqu’à une altération des voies aériennes supérieures et une com-
promission de l’hématose avec syndrome asphyxique nécessitant
une réintubation en urgence. Dans ces deux cas, la reprise chirur-
gicale est rapidement nécessaire. Le diagnostic est le plus souvent
“ Points essentiels
celui d’un lâchage de sutures. L’extubation rapide et en douceur • La chirurgie carotidienne s’est considérablement déve-
est importante dès que le réflexe de déglutition réapparaît. Il est
loppée ces dernières décennies et a permis de réduire le
nécessaire aussi de traiter l’hypertension ou de maintenir, comme
en pré- et peropératoire, le traitement antihypertenseur.
risque d’AVC. C’est l’une des interventions vasculaires les
L’autre complication locale nécessitant une réintervention pré- plus fréquemment pratiquées (environ 15 000 par an en
coce est la thrombose carotidienne. La place d’examen d’imagerie France).
systématique en postopératoire reste controversée, mais est un • Le défi de cette intervention est la prévention de la
véritable atout en cas de complication neurologique (suspicion double morbimortalité neurologique et cardiaque associée
de thrombose, décollement intimal). Ces complications sont qui, conjointe à la bonne sélection des patients, au res-
associées à une plus grande morbimortalité (mortalité intrahos- pect des indications thérapeutiques et à une surveillance
pitalière, AVC, infarctus du myocarde). périopératoire rapprochée permet une prise en charge
optimisée.
Resténoses post-chirurgicales • La sténose carotidienne est symptomatique de la mala-
Les alternatives thérapeutiques pour le traitement des die d’artériosclérose dont il convient de pister les autres
resténoses carotidiennes post-chirurgicales symptomatiques ou localisations et leur éventuel retentissement, notamment
asymptomatiques sont le traitement médical seul ou associé à lors de l’évaluation préopératoire de patients générale-
un geste de revascularisation par endartériectomie ou par angio- ment âgés.
plastie avec stent. Aucune étude comparative de bonne qualité • Le choix de la technique anesthésique optimale reste
méthodologique, randomisée, prospective comparant ces options
n’est disponible dans la littérature. Des études de faible niveau dépendant de la volonté des patients, des centres et des
de preuve (études comparatives rétrospectives ou séries de cas), équipes sans que les données de la littérature n’aient pu
incluant de petits effectifs de patients, ont montré de bons résul- trancher sur la supériorité de l’ALR à ce jour.
tats en termes de mortalité (de 0 à 4 %) et d’AVC à j30 (0 à • L’ALR permet un monitorage neurologique clinique
6,3 %) pour l’angioplastie avec stent comme pour la chirurgie. simple et continu, alors que sous AG le monitorage céré-
Néanmoins, il manque de résultats à long terme pour les deux bral nécessite des outils de monitorage plus complexes ou
techniques. En pratique, le choix de la stratégie thérapeutique doit combinés.
se discuter en fonction du caractère symptomatique ou non de la
sténose, de son degré de sévérité, de l’espérance de vie et de para-
mètres anatomiques. Ce choix thérapeutique doit être discuté en
concertation pluridisciplinaire.

Décès Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
Les décès durant le séjour hospitalier sont inférieurs à 3 % quelle
que soit la technique anesthésique dans les séries publiées. L’ALR
est équivalente à l’AG en termes de décès périopératoires [50] . Un
travail de Gupta et al. a mis en évidence sur une large série de  Références
patients, que le tiers des AVC et infarctus et la moitié des décès
survenaient après la sortie des patients [101] . [1] Petty GW, Brown RD, Whisnant JP, Sicks JD, O’Fallon WM, Wiebers
DO. Ischemic stroke subtypes: a population-based study of incidence
Lésions nerveuses and risk factors. Stroke 1999;30:2513–6.
Des lésions du nerf laryngé récurrent ou une compression post- [2] Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Execu-
opératoire par œdème ou hématome peuvent provoquer une tive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study.
JAMA 1995;273:1421–8.
parésie ou paralysie de la corde vocale homolatérale. La chirurgie
peut également provoquer des lésions du nerf grand hypoglosse [3] Halliday A, Harrison M, Hayter E, Kong X, Mansfield A, Marro J,
et al. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy
et du nerf mandibulaire marginal. Il n’y avait pas de différence
for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial.
significative entre ALR et AG concernant la survenue de lésions
Lancet 2010;376:1074–84.
nerveuses qui sont principalement des atteintes du nerf hypo-
[4] [No authors listed]. Randomised trial of endarterectomy for
glosse récupérant en quelques heures dans la majorité des cas.
recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC
European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351:
1379–87.
 Conclusion [5] Mas J-L, Chatellier G, Beyssen B, Branchereau A, Moulin T,
Becquemin J-P, et al. Endarterectomy versus stenting in patients
La chirurgie carotidienne associée à un traitement médical with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med 2006;355:
est le traitement de référence pour les sténoses carotidiennes 1660–71.

EMC - Anesthésie-Réanimation 11
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/01/2019 par Université Grenoble Alpes - (29984). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
36-586-A-10  Anesthésie-réanimation pour chirurgie carotidienne

[6] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Col- [29] Venkatachalam S, Shishehbor MH. Management of carotid disease in
laborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symp- patients undergoing coronary artery bypass surgery: is it time to change
tomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med our approach? Curr Opin Cardiol 2011;26:480–7.
1991;325:445–53. [30] Loop FD. Changing management of carotid stenosis in coronary artery
[7] Rerkasem K, Rothwell PM. Carotid endarterectomy for symptomatic surgery patients. Ann Thorac Surg 1988;45:591–2.
carotid stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2011;(4):CD001081. [31] Khaitan L, Sutter FP, Goldman SM, Chamogeorgakis T, Wertan MA,
[8] Gorelick PB. Carotid endarterectomy : where do we draw the line? Priest BP, et al. Simultaneous carotid endarterectomy and coronary
Stroke 1999;30:1745–50. revascularization. Ann Thorac Surg 2000;69:421–4.
[9] Warnock NG, Gandhi MR, Bergvall U, Powell T. Complications of [32] Mortaz Hejri S, Mostafazadeh Davani B, Sahraian MA. Carotid
intraarterial digital subtraction angiography in patients investigated for endarterectomy for carotid stenosis in patients selected for coro-
cerebral vascular disease. Br J Radiol 1993;66:855–8. nary artery bypass graft surgery. Cochrane Database Syst Rev
[10] Johansson E, Cuadrado-Godia E, Hayden D, Bjellerup J, Ois A, Roquer 2009;(2):CD006074.
J, et al. Recurrent stroke in symptomatic carotid stenosis awaiting [33] Illuminati G, Ricco J-B, Caliò F, Pacilè MA, Miraldi F, Frati G, et al.
revascularization: a pooled analysis. Neurology 2016;86:498–504. Short-term results of a randomized trial examining timing of carotid
[11] Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ, endarterectomy in patients with severe asymptomatic unilateral caro-
Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Endarterectomy for tid stenosis undergoing coronary artery bypass grafting. J Vasc Surg
symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and 2011;54:993–9 [discussion 998-9].
timing of surgery. Lancet 2004;363:915–24.
[34] Naylor R, Cuffe RL, Rothwell PM, Loftus IM, Bell PR. A systematic
[12] UK Government Web Archive - The National Archives [Internet].
review of outcome following synchronous carotid endarterectomy and
[cited 2016 Oct 1]. Available from: http://webarchive.nationalarchives.
coronary artery bypass: influence of surgical and patient variables. Eur
gov.uk/20130107105354/http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsand-
J Vasc Endovasc Surg 2003;26:230–41.
statistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH 081062.
[13] Strömberg S, Gelin J, Osterberg T, Bergström GM, Karlström L, Oster- [35] Fontaine M, Cannesson M, Lehot J-J. Anesthésie pour endar-
berg K, et al. Very urgent carotid endarterectomy confers increased tériectomie carotidienne. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
procedural risk. Stroke 2012;43:1331–5. Anesthésie-Réanimation, 36-586-A-10, 2016.
[14] Rerkasem K, Rothwell PM. Systematic review of the operative risks of [36] Rerkasem K, Rothwell PM. Patches of different types for carotid patch
carotid endarterectomy for recently symptomatic stenosis in relation angioplasty. Cochrane Database Syst Rev 2010;(3):CD000071.
to the timing of surgery. Stroke 2009;40:e564–72. [37] Rerkasem K, Rothwell PM. Patch angioplasty versus primary clo-
[15] De Rango P, Brown MM, Chaturvedi S, Howard VJ, Jovin T, Mazya sure for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev
MV, et al. Summary of evidence on early carotid intervention for 2009;(3):CD000160.
recently symptomatic stenosis based on meta-analysis of current risks. [38] Mantese VA, Timaran CH, Chiu D, Begg RJ, Brott TG, CREST Investi-
Stroke 2015;46:3423–36. gators. The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting
[16] Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ. Trial (CREST): stenting versus carotid endarterectomy for carotid
Sex difference in the effect of time from symptoms to surgery on disease. Stroke 2010;41(Suppl. 10):S31–4.
benefit from carotid endarterectomy for transient ischemic attack and [39] Park H, Kwon T-W, Kwon SU, Kang D-W, Kim JS, Chung YS, et al.
nondisabling stroke. Stroke 2004;35:2855–61. A retrospective 10-year, single-institution study of carotid endarterec-
[17] Alamowitch S, Eliasziw M, Barnett HJ, North American Symptomatic tomy with a focus on elderly patients. J Clin Neurol 2016;12:49–56.
Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), ASA Trial Group, Carotid [40] Sundt TM, Sharbrough FW, Piepgras DG, Kearns TP, Messick JM,
Endarterectomy (ACE) Trial Group. The risk and benefit of endarte- O’Fallon WM. Correlation of cerebral blood flow and electroence-
rectomy in women with symptomatic internal carotid artery disease. phalographic changes during carotid endarterectomy: with results of
Stroke 2005;36:27–31. surgery and hemodynamics of cerebral ischemia. Mayo Clin Proc
[18] Howard G, Roubin GS, Jansen O, Hendrikse J, Halliday A, Fraedrich 1981;56:533–43.
G, et al. Association between age and risk of stroke or death from [41] Engelter S, Lyrer P. Antiplatelet therapy for preventing stroke and other
carotid endarterectomy and carotid stenting: a meta-analysis of pooled vascular events after carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst
patient data from four randomised trials. Lancet 2016;387:1305–11. Rev 2003;(3):CD001458.
[19] Spence JD. Management of asymptomatic carotid stenosis. Neurol Clin [42] Payne DA, Jones CI, Hayes PD, Thompson MM, London NJ, Bell PR,
2015;33:443–57. et al. Beneficial effects of clopidogrel combined with aspirin in redu-
[20] Bluth EI, Stavros AT, Marich KW, Wetzner SM, Aufrichtig D, cing cerebral emboli in patients undergoing carotid endarterectomy.
Baker JD. Carotid duplex sonography: a multicenter recommenda- Circulation 2004;109:1476–81.
tion for standardized imaging and Doppler criteria. Radiographics [43] Gestion des Anticoagulants Oraux Directs pour la chirurgie et
1988;8:487–506. les actes invasifs programmés : propositions réactualisées du
[21] Best LM, Webb AC, Gurusamy KS, Cheng SF, Richards T. Trans- Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) - Septembre
cranial Doppler ultrasound detection of microemboli as a predictor of 2015 [Internet]. [cited 2016 Dec 6]. Available from: http://site.
cerebral events in patients with symptomatic and asymptomatic carotid geht.org/UserFiles/file/NACO/Reactualisation GIHP AOD actes
disease: a systematic review and meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc programmes septembre2015.pdf.
2016;52:565–80. [44] Siegal D, Yudin J, Kaatz S, Douketis JD, Lim W, Spyropoulos
[22] Nahum H, Frija G, Grenier P, Lewin Zeitoun M, Vignaux O. Traité AC. Periprocedural heparin bridging in patients receiving vitamin
d’imagerie médicale. Paris: Librairie Lavoisier; 2012. K antagonists: systematic review and meta-analysis of bleeding and
[23] Patel SG, Collie DA, Wardlaw JM, Lewis SC, Wright AR, Gibson RJ,
thromboembolic rates. Circulation 2012;126:1630–9.
et al. Outcome, observer reliability, and patient preferences if CTA,
[45] Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, Becker RC, Caprini JA, Dunn
MRA, or Doppler ultrasound were used, individually or together, ins-
AS, et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial
tead of digital subtraction angiography before carotid endarterectomy.
fibrillation. N Engl J Med 2015;373:823–33.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:21–8.
[24] Kawahito S, Kitahata H, Tanaka K, Nozaki J, Oshita S. Risk factors for [46] Schomer DF, Marks MP, Steinberg GK, Johnstone IM, Boothroyd
perioperative myocardial ischemia in carotid artery endarterectomy. J DB, Ross MR, et al. The anatomy of the posterior communicating
Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:288–92. artery as a risk factor for ischemic cerebral infarction. N Engl J Med
[25] Roques XF, Baudet EM, Clerc F. Results of carotid endarterectomy in 1994;330:1565–70.
patients 75 years of age and older. J Cardiovasc Surg 1991;32:726–31. [47] Merle JC, Vignaud C, Yakhou L, Kouyoumdjian C, Motamed C,
[26] Eagle KA, Rihal CS, Mickel MC, Holmes DR, Foster ED, Gersh BJ. Vodinh J. Anesthésie pour chirurgie carotidienne. Conférence actuali-
Cardiac risk of noncardiac surgery: influence of coronary disease and sation 2002.
type of surgery in 3368 operations. CASS Investigators and University [48] GALA Trial Collaborative Group, Lewis SC, Warlow CP, Bodenham
of Michigan Heart Care Program. Coronary Artery Surgery Study. AR, Colam B, Rothwell PM, et al. General anaesthesia versus local
Circulation 1997;96:1882–7. anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised
[27] Abraham P, Piriou V, Fellahi J-L. Évaluation cardiologique préopéra- controlled trial. Lancet 2008;372:2132–42.
toire en chirurgie non cardiaque. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), [49] Rerkasem K, Rothwell PM. Local versus general anaesthesia for caro-
Anesthésie-Réanimation, 36-375-A-15, 2016. tid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD000126.
[28] Reed GL, Singer DE, Picard EH, DeSanctis RW. Stroke following [50] Vaniyapong T, Chongruksut W, Rerkasem K. Local versus general
coronary-artery bypass surgery. A case-control estimate of the risk anaesthesia for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev
from carotid bruits. N Engl J Med 1988;319:1246–50. 2013;(12):CD000126.

12 EMC - Anesthésie-Réanimation

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/01/2019 par Université Grenoble Alpes - (29984). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Anesthésie-réanimation pour chirurgie carotidienne  36-586-A-10

[51] Gomes M, Soares MO, Dumville JC, Lewis SC, Torgerson DJ, Boden- [73] Hans SS, Jareunpoon O. Prospective evaluation of electroencephalo-
ham AR, et al. Cost-effectiveness analysis of general anaesthesia graphy, carotid artery stump pressure, and neurologic changes during
versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA Trial). Br J Surg 314 consecutive carotid endarterectomies performed in awake patients.
2010;97:1218–25. J Vasc Surg 2007;45:511–5.
[52] McCarthy RJ, Walker R, McAteer P, Budd JS, Horrocks M. Patient [74] Deogaonkar A, Vivar R, Bullock RE, Price K, Chambers I, Men-
and hospital benefits of local anaesthesia for carotid endarterectomy. delow AD. Bispectral index monitoring may not reliably indicate
Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22:13–8. cerebral ischaemia during awake carotid endarterectomy. Br J Anaesth
[53] Schechter MA, Shortell CK, Scarborough JE. Regional versus general 2005;94:800–4.
anesthesia for carotid endarterectomy: the American College of Sur- [75] Estruch-Pérez MJ, Barberá-Alacreu M, Ausina-Aguilar A, Soliveres-
geons National Surgical Quality Improvement Program perspective. Ripoll J, Solaz-Roldán C, Morales-Suárez-Varela MM. Bispectral
Surgery 2012;152:309–14. index variations in patients with neurological deficits during
[54] Licker M. Regional or general anaesthesia for carotid endarterectomy: awake carotid endarterectomy. Eur J Anaesthesiol 2010;27:
does it matter? [Editorial]. J Anaesthesiol 2016;33:241–3. 359–63.
[55] Bekker A, Gold M, Ahmed R, Kim J, Rockman C, Jacobovitz G, [76] Lam AM, Manninen PH, Ferguson GG, Nantau W. Monitoring elec-
et al. Dexmedetomidine does not increase the incidence of intraca- trophysiologic function during carotid endarterectomy: a comparison
rotid shunting in patients undergoing awake carotid endarterectomy. of somatosensory evoked potentials and conventional electroencepha-
Anesth Analg 2006;103:955–8. logram. Anesthesiology 1991;75:15–21.
[56] McCutcheon CA, Orme RM, Scott DA, Davies MJ, McGlade DP. [77] Thirumala PD, Natarajan P, Thiagarajan K, Crammond DJ, Habeych
A comparison of dexmedetomidine versus conventional therapy for ME, Chaer RA, et al. Diagnostic accuracy of somatosensory evoked
sedation and hemodynamic control during carotid endarterectomy per- potential and electroencephalography during carotid endarterectomy.
formed under regional anesthesia. Anesth Analg 2006;102:668–75. Neurol Res 2016;38:698–705.
[57] Bekker AY, Basile J, Gold M, Riles T, Adelman M, Cuff G, [78] Calligaro KD, Dougherty MJ. Correlation of carotid artery stump
et al. Dexmedetomidine for awake carotid endarterectomy: efficacy, pressure and neurologic changes during 474 carotid endarte-
hemodynamic profile, and side effects. J Neurosurg Anesthesiol rectomies performed in awake patients. J Vasc Surg 2005;42:
2004;16:126–35. 684–9.
[58] Coppi G, Moratto R, Ragazzi G, Nicolosi E, Silingardi R, Benassi [79] Shahidi S, Owen-Falkenberg A, Ghotthschalksen B. Clinical valida-
Franciosi G, et al. Effectiveness and safety of carotid endarterectomy tion of carotid stump pressure (40 mmHg) for patients undergoing
under remifentanil. J Cardiovasc Surg 2005;46:431–6. carotid endarterectomy under general anesthesia. J Cardiovasc Surg
[59] Sindjelic RP, Vlajkovic GP, Davidovic LB, Markovic DZ, Markovic 2017;58:431–8.
MD. The addition of fentanyl to local anesthetics affects the quality [80] Waltz AG, Sundt TM, Michenfelder JD. Cerebral blood flow during
and duration of cervical plexus block: a randomized, controlled trial. carotid endarterectomy. Circulation 1972;45:1091–6.
Anesth Analg 2010;111:234–7. [81] Halsey JH, McDowell HA, Gelman S. Transcranial Doppler and rCBF
[60] Danelli G, Nuzzi M, Salcuni PF, Caberti L, Berti M, Rossini E, et al. compared in carotid endarterectomy. Stroke 1986;17:1206–8.
Does clonidine 50 microg improve cervical plexus block obtained [82] Giannoni MF, Sbarigia E, Panico MA, Speziale F, Antonini M,
with ropivacaine 150 mg for carotid endarterectomy? A randomized, Maraglino C, et al. Intraoperative transcranial Doppler sonography
double-blinded study. J Clin Anesth 2006;18:585–8. monitoring during carotid surgery under locoregional anaesthesia. Eur
[61] Nordström O, Potemkowski A, Johansson R, De Ridder B, Sternlo JE, J Vasc Endovasc Surg 1996;12:407–11.
Larsson L, et al. Local anaesthesia and propofol-fentanyl sedation for [83] Belardi P, Lucertini G, Ermirio D. Stump pressure and transcranial
carotid artery surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40:724–8. Doppler for predicting shunting in carotid endarterectomy. Eur J Vasc
[62] Krenn H, Deusch E, Jellinek H, Oczenski W, Fitzgerald RD. Remi- Endovasc Surg 2003;25:164–7.
fentanil or propofol for sedation during carotid endarterectomy under [84] Jansen C, Sprengers AM, Moll FL, Vermeulen FE, Hamerlijnck
cervical plexus block. Br J Anaesth 2002;89:637–40. RP, van Gijn J, et al. Prediction of intracerebral haemorrhage after
[63] Messick JM, Casement B, Sharbrough FW, Milde LN, Michenfelder carotid endarterectomy by clinical criteria and intraoperative transcra-
JD, Sundt TM. Correlation of regional cerebral blood flow (rCBF) with nial Doppler monitoring: results of 233 operations. Eur J Vasc Surg
EEG changes during isoflurane anesthesia for carotid endarterectomy: 1994;8:220–5.
critical rCBF. Anesthesiology 1987;66:344–9. [85] Stilo F, Spinelli F, Martelli E, Pipitó N, Barillà D, De Caridi G,
[64] Grady RE, Weglinski MR, Sharbrough FW, Perkins WJ. Correlation et al. The sensibility and specificity of cerebral oximetry, measured
of regional cerebral blood flow with ischemic electroencephalogra- by INVOS - 4100, in patients undergoing carotid endarterec-
phic changes during sevoflurane-nitrous oxide anesthesia for carotid tomy compared with awake testing. Minerva Anestesiol 2012;78:
endarterectomy. Anesthesiology 1998;88:892–7. 1126–35.
[65] Warner DS, McFarlane C, Todd MM, Ludwig P, McAllister AM. [86] Mille T, Tachimiri ME, Klersy C, Ticozzelli G, Bellinzona G, Blangetti
Sevoflurane and halothane reduce focal ischemic brain damage I, et al. Near infrared spectroscopy monitoring during carotid endarte-
in the rat. Possible influence on thermoregulation. Anesthesiology rectomy: which threshold value is critical? Eur J Vasc Endovasc Surg
1993;79:985–92. 2004;27:646–50.
[66] Bazin JE. Effects of anesthetic agents on intracranial pressure. Ann Fr [87] Yu Y, Lu Y, Meng L, Han R. Monitoring cerebral ischemia using
Anesth Reanim 1997;16:445–52. cerebral oximetry: pros and cons. J Biomed Res 2016;30:1–4.
[67] Godet G, Reina M, Raux M, Amour J, De Castro V, Coriat P. [88] Choquet O, Dadure C, Capdevila X. Ultrasound-guided deep or inter-
Anaesthesia for carotid endarterectomy: comparison of hypnotic- and mediate cervical plexus block: the target should be the posterior
opioid-based techniques. Br J Anaesth 2004;92:329–34. cervical space. Anesth Analg 2010;111:1563–4 [author reply 1564-5].
[68] Boysen G, Ladegaard-Pedersen HJ, Henriksen H, Olesen J, Paulson [89] SFAR. RFE Anesthésie Loco-Régionale périnerveuse (ALR-PN)
OB, Engell HC. The effects of PaCO2 on regional cerebral blood [Internet]. [cited 2016 Dec 6]. Available from: http://sfar.org/wp-
flow and internal carotid arterial pressure during carotid clamping. content/uploads/2016/12/RFE ALR 2016.pdf.
Anesthesiology 1971;35:286–300. [90] Markovic D, Vlajkovic G, Sindjelic R, Markovic D, Ladjevic N,
[69] Mayer RC, Bingley J, Westcott MJ, Deshpande A, Davies MJ, Love- Kalezic N. Cervical plexus block versus general anesthesia in
lock ME, et al. Intraoperative neurological changes in 1665 regional carotid surgery: single center experience. Arch Med Sci 2012;8:
anaesthetic carotid endarterectomies predicts postoperative stroke. 1035–40.
ANZ J Surg 2007;77:49–53. [91] McCleary AJ, Maritati G, Gough MJ. Carotid endarterectomy;
[70] Sundt TM, Sharbrough FW, Anderson RE, Michenfelder JD. Cerebral local or general anaesthesia? Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22:
blood flow measurements and electroencephalograms during carotid 1–12.
endarterectomy. J Neurosurg 1974;41:310–20. [92] Forssell C, Takolander R, Bergqvist D, Johansson A, Persson NH.
[71] Zampella E, Morawetz RB, McDowell HA, Zeiger HE, Varner PD, Local versus general anaesthesia in carotid surgery. A prospective,
McKay RD, et al. The importance of cerebral ischemia during randomised study. Eur J Vasc Surg 1989;3:503–9.
carotid endarterectomy. Neurosurgery 1991;29:727–30 [discussion [93] Takolander R, Bergqvist D, Hulthén UL, Johansson A, Katzman PL.
730-1]. Carotid artery surgery. Local versus general anaesthesia as related
[72] Davies MJ, Mooney PH, Scott DA, Silbert BS, Cook RJ. Neuro- to sympathetic activity and cardiovascular effects. Eur J Vasc Surg
logic changes during carotid endarterectomy under cervical block 1990;4:265–70.
predict a high risk of postoperative stroke. Anesthesiology 1993;78: [94] Telford RJ, Stoneham MD, Pandit JJ. Correct nomenclature of super-
829–33. ficial cervical plexus blocks. Br J Anaesth 2004;92:775–6.

EMC - Anesthésie-Réanimation 13
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/01/2019 par Université Grenoble Alpes - (29984). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
36-586-A-10  Anesthésie-réanimation pour chirurgie carotidienne

[95] Chelly JE. Peripheral nerve blocks: a color atlas. Philadelphia: Lip- [101] Gupta PK, Pipinos II, Miller WJ, Gupta H, Shetty S, Johanning
pincott Williams and Wilkins; 2009, 496p. JM, et al. A population-based study of risk factors for stroke after
[96] Bonnet F, Derosier JP, Pluskwa F, Abhay K, Gaillard A. Cervi- carotid endarterectomy using the ACS NSQIP database. J Surg Res
cal epidural anaesthesia for carotid artery surgery. Can J Anaesth 2011;167:182–91.
1990;37:353–8.
[97] Derosier JP, Gaillard A, Habozit B. Role of epidural anesthesia in caro-
tid and vertebral artery surgery. Ann Fr Anesth Reanim 1985;4:535–6.
Pour en savoir plus
[98] Kalko Y, Kafali E, Aydin U, Kafa U, Kosker T, Basaran M, et al. Surgery Pernille C, Swiatek F, Bay H. Nielsen. Local anaesthesia for carotid endar-
of the carotid artery: local anaesthesia versus general anaesthesia. Acta terectomy: pro. Eur J Anaesthesiol 2016;33:236–7.
Chir Belg 2007;107:53–7. Dragana U-S, Jovic M. Local anaesthesia for carotid endarterectomy: con.
[99] Chongruksut W, Vaniyapong T, Rerkasem K. Routine or selective caro- Eur J Anaesthesiol 2016;33:238–40.
tid artery shunting for carotid endarterectomy (and different methods Haute Autorité de santé. Stratégie de prise en charge des sténoses de la bifur-
of monitoring in selective shunting). Cochrane Database Syst Rev cation carotidienne - indications des techniques de revascularisation,
2014;(3):CD000190. mai 2007.
[100] Lane I, Byrne J. Carotid artery surgery for people with existing coro- www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/synthese stenoses
nary artery disease. Heart 2002;87:86–90. bifurcation carotidienne.pdf

P. Abraham, Docteur.
Service d’anesthésie-réanimation, Centre hospitalier Lyon Sud, Hospices civils de Lyon, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69310 Pierre-Bénite, France.
M.-J. Licker, Professeur.
Service d’anesthésie des Hôpitaux universitaires de Genève, rue Gabrielle-Perret-Gentil, 4, 1227 Genève, Suisse.
J.-L. Fellahi, Professeur (jean-luc.fellahi@chu-lyon.fr).
Service d’anesthésie-réanimation, Hôpital Louis-Pradel, Hospices civils de Lyon, 59, boulevard Pinel, 69394 Lyon cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Abraham P, Licker MJ, Fellahi JL. Anesthésie-réanimation pour chirurgie carotidienne. EMC - Anesthésie-
Réanimation 2018;15(1):1-14 [Article 36-586-A-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com


Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

14 EMC - Anesthésie-Réanimation

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/01/2019 par Université Grenoble Alpes - (29984). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Cet article comporte également le contenu multimédia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et
em-premium.com :

1 autoévaluation
Cliquez ici

3 informations supplémentaires

Infosup 1
Patients symptomatiques.
Cliquez ici

Infosup 2
Patients asymptomatiques.
Cliquez ici

Infosup 3
Traitement endovasculaire : angioplastie et endoprothèse carotidienne.
Cliquez ici

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/01/2019 par Université Grenoble Alpes - (29984). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.