Vous êtes sur la page 1sur 18

Analyse fonctionnelle 123

Analyse fonctionnelle

L'orthopédie dentofaciale moderne ne se limite pas à l'étude statique du système dentaire mais prend
également en compte l'entité fonctionnelle du système manducateur (ESCHLER 1952). L'analyse fonc-
tionnelle constitue une part importante de l'examen clinique. Elle est indispensable, non seulement
pour le diagnostic étiologique, mais également pour le choix thérapeutique entre les différents procé-
dés orthodontiques. Les trois étapes constituant l'analyse fonctionnelle sont :

• La recherche de la position mandibulaire de repos


centrée et de l'intercuspidation maximale
• L'examen des articulations temporomandibulaires
• La recherche de dyskinésies orofaciales

Recherche de la position de repos centrée - Intercuspidation maximale


Détermination de la position de repos
• Détermination de la position de repos
• Enregistrement de la position de repos La détermination de la position de repos exige une relaxa-
• Rapports entre la position de repos et l'intercuspida- tion de la musculature orofaciale. Elle peut être obtenue, lors
tion maximale dans les trois plans de l'espace de l'examen, à l'aide de manipulations passives de la man-
dibule qui consistent à la mobiliser en ouverture et en fer-
meture sur un rythme rapide et constant mais avec douceur
En position de repos, les muscles de la sphère orofaciale, (mouvements de « tap-tap ») ; en même temps, on demande
synergiques et antagonistes ont le même tonus de base et sont au patient de se détendre. Lorsque le patient reste très
en équilibre dynamique. La position mandibulaire dépend contracté, on peut faciliter sa relaxation grâce à un appareil
alors des forces de gravité. Elle dépend également de diffé- envoyant des petites impulsions électriques indolores (par
rents facteurs (par exemple : la fatigue, le stress, l'appré- exemple : Myomonitor®).
hension ) ainsi que de la position de la tête. Ainsi, la recherche Normalement, la mandibule en relation centrée de repos doit
de la position de repos doit se faire dans des conditions très se situer à 2-3 mm au-dessous et en arrière de sa position en
précises. intercuspidation maximale (mesure réalisée dans le secteur
canin). L'espace entre les arcades en position de repos s'ap-
Le patient doit être assis confortablement, le plus détendu pelle l'espace interocclusal.
possible, la tête droite de manière à ce que le plan de Franc- La détermination de la position de repos peut être réalisée
fort se trouve horizontal. par différentes méthodes (voir page 124).
124 -

Méthode directive. On donne « Tordre » au patient d'exécu-


Méthode phonétique ter un certain type de mouvement (par exemple : déglutition)
Méthode directive au cours duquel la mandibule se positionne d'elle-même en
Méthode non directive relation centrée. On peut considérer en quelque sorte la mé-
Méthodes combinées thode phonétique comme une méthode directive.

Méthode non directive. Le patient est distrait (par exemple,


Méthode phonétique. On demande au patient de prononcer par la conversation du praticien) de manière à ce qu'il ne
certains mots ou consonnes (par exemple : « M », « Missis- sache pas qu'on l'examine. Ainsi relaxé, la musculature oro-
sippi ») au cours ou à la fin desquels la mandibule se pla- faciale est détendue et la mandibule reste en relation centrée
cera spontanément en position de repos. de repos.

303 Diagramme des


mouvements extrêmes de la
mandibule dans le sens sagittal
La projection, dans le secteur incisif,
des mouvements extrêmes de la
mandibule dans les plans sagittaux
et verticaux permet d'obtenir un dia-
gramme caractéristique (diagram-
me de Posselt).
: occlusion en relation centrée
A-B : mouvement autour de l'axe
charnière condylien en
rétrusion
: à partir de B, le mouvement
mandibulaire implique un
déplacement en bas et en
avant de l'axe
: centre de rotation des
condyles au cours des
mouvements d'ouverture
buccale en relation centrée
ouverture buccale maximale
occlusion en protrusion
intercuspidation habituelle
(ICH)
position centrée de repos
La position idéale de repos mandi-
bulaire dans le diagramme de Pos-
selt est variable selon les sujets. Elle
doit cependant se situer à 2-3 mm
en arrière et en dessous de la posi-
tion en intercuspidation maximale
(d'après Ramfjord et Ash 1968).

304 Facteurs individuels


de la variation de position
de la relation centrée
résumant les différents fac- Facteurs influençant la position de repos
teurs pouvant influencer à court ou I • I
long terme le contrôle du tonus pos-
tural des muscles orofaciaux. de façon transitoire : de façon prolongée :

• Fluctuations du tonus musculaire • Attrition dentaire


• Respiration • Pertes dentaires
• Position de la tête • Pathologies neuromusculaires
• Stress
• Pathologies de l'articulation
temporomandibulaire
Relation centrée 125
Méthodes combinées. Ces méthodes de détermination de la cernent la région sous-mentale : si celle-ci est parfaitement
position de repos sont plus particulièrement utilisées pour détendue, la mandibule est bien en position centrée de repos.
l'analyse fonctionnelle chez l'enfant. Le patient est tout
d'abord examiné lorsqu'il déglutit et qu'il parle ; si l'enfant Ensuite, on écarte délicatement, entre le pouce et l'index, les
est plus âgé, on peut faire le test du « tap-tap » pour détendre lèvres du patient l'une de l'autre afin d'examiner les rapports
la musculature. On le soumet ensuite à la méthode non di- intermaxillaires en position de repos.
rective.

Indépendamment de la méthode utilisée, on réalise toujours


un contrôle extra-oral permettant de savoir si la mandibule
est effectivement en position centrée de repos. On palpe dou-

305 Position de la tête lors


de la détermination de la relation
centrée
La position de repos dépend de
celle de la tête. L'enregistrement de
la relation centrée doit donc être réa-
lisée dans des conditions cliniques
standards et précises.
La tête doit être droite, le sujet re-
gardant droit devant et parfaitement
détendu.

306 Mobilisation mandibulaire


par le test du « tap-tap »
Le menton est saisi délicatement
entre le pouce et l'index du praticien
qui imprime ensuite à la mandibule
de rapides mouvements d'ouverture
et de fermeture bucca -
afin d'obtenir la relaxation des
muscles masticateurs.
On s'assure ensuite de la décon-
traction musculaire en palpant ooo-
cement la région sous-mentale.

307 Spéculum buccal


Examen de l'occlusion centrée
grâce au spéculum buccal de A.M.
Schwarz. L'appareil est mis en place
latéralement entre les lèvres afin
d'examiner les rapports inter-
maxillaires en position de repos.
En pratique, l'utilisation du spécu-
lum s'avère difficile car il modifie
l'occlusion labiale et les méca-
nismes réflexes du tonus de repc
126 Analyse fonctionnelle

Enregistrement de la position de repos

L*enregistrement de la relation centrée de repos est particu-


lièrement important en orthopédie dentofaciale car l'analyse - Enregistrement téléradiographique
fonctionnelle tient une place prépondérante dans la planifica- - Enregistrement par kinésiographie
tion du traitement. Il existe différentes méthodes : la méthode
intra-orale indirecte, utilisée en prothèse (enregistrement par Enregistrement téléradiographique. Il utilise deux téléradio-
le biais d'empreintes) et la méthode extra-orale directe (en- graphies (indifféremment de face ou de profil) :
registrement et marquage de points de repère). - une téléradiographie en intercuspidation maximale,
La méthode extra-orale indirecte, la plus fiable, regroupe - une téléradiographie en position de repos.
deux types de procédé :

Enregistrement
téléradiographique de la position
do repos centrée

308 Position physiologique


de repos
À gauche : téléradiographie de pro-
fil en intercuspidation maximale.
À droite : téléradiographie de profil
en position de repos.

La position de repos se situe à 3 mm


environ en dessous et en arrière de
la position d'occlusion en intercus-
pidation maximale, c'est-à-dire que
la mandibule passe de la position
d'intercuspidation maximale à celle
de la position de repos centrée par
un mouvement de rotation de la
mandibule autour de l'axe charnière
bicondylien.
L'avantage de l'enregistrement télé-
'iz zgaphique vient du fait que,
contrairement aux autres méthodes,
ne modifie ni l'occlusion labiale ni
les mécanismes réflexes.

309 Position de repos


dans les distocclusions
fonctionnelles
À gauche : cliché en intercuspida-
tion maximale.
À droite : cliché en position de re-
C:Ï

En position de repos, la mandibule


se trouve plus antérieure qu'en po^
sition d'occlusion habituelle. Ce cas
clinique montre qu'il existe un
trouble de translation de l'axe char-
nière bicondylien entraînant un dé-
placement postérieur de celui-ci lors
du mouvement de fermeture à par-
tir de la position centrée de repos.
Chez cette patiente, il est nécessaire
de réaliser une troisième téléradio-
graphie de profil en occlusion de re-
lation centrée avec premier contact
occlusal.
L'analyse des différents clichés pennet de déterminer la tra- Chaque mouvement mandibulaire entraîne des variations d'in-
jectoire mandibulaire. tensité des champs magnétiques entre l'aimant et le récep-
Enregistrement kinesiographique. Le kinésiographe de Jan- teur ; ces modifications sont enregistrées par le kinésiographe
kelson (1984) permet un enregistrement tridimensionnel de et transcrites par l'oscillographe.
la relation centrée. L'enregistrement des mouvements mandibulaires et de la po-
L'enregistrement électronique de la trajectoire mandibulaire sition de repos est bidimensionnel ; l'ordinateur, couplé au
i effectue par : kinésiographe, va permettre de restituer la trajectoire de la
- un aimant fixé sur la face vestibulaire des incisives infé- mandibule en trois dimensions.
rieures ;
- un récepteur composé de six magnétomètres ajusté sur une
monture de lunette.
Enregistrement kinesiographique
de la position de repos

310 Positionnement de
l'appareil de mesure
Mise en place du kinésiographe
mandibulaire de Jankelson sur la
patiente.
L'armature légère en aluminium sup-
porte un système récepteur enre-
gistrant, en trois dimensions, tes
mouvements de l'aimant lors du dé-
placement de la mandibule.
À gauche : fixation de l'aimant grâce
à une résine à durcissement: rapide
(modèle K-5-R, Fab Myo-Tronics Re-
search, Inc., Seattle, Wash., USA).

311 Position de repos stable


En haut : plan vertical
Au milieu : plan sagittal
En bas : plan horizontal
Selon le plan considéré, une dévia-
tion vers le bas de la ligne du k né-
siographe signifie qu'il existe un
mouvement mandibulaire vers l e
bas, l'arrière ou vers la gaucne

Position de repos stable : la mandi-


bule se déplace vers le haut, vers
l'avant et légèrement vers la gaucne
pour passer de la position de repos
à l'occlusion maximale. L'espace
libre est faible (graduation : 2 mm).

312 Position de repos instable


En comparaison des précédents
ces tracés (même patiente que la
fig. 311 ) comportent de nombre jses
interférences.
Exemple d'un mauvais enregistre
ment de la position centrée ce
repos. Il est impossible d'interprèter
ces tracés car la position ce repos
n'a pas pu être obtenue de manière
correcte. Un bon enregistrement
doit impérativement être interprété
par rapport à une position de repos
centrée, stable, servant de réfé-
rence.
Analyse des rapports existant entre la position en relation centrée de repos et l'intercuspidation maximale

Les mouvements mandibulaires à partir de la position de re- Le but de l'analyse fonctionnelle est d'évaluer la longueur
pos sont analysés dans les trois plans de l'espace : plans sa- et la direction des mouvements ainsi que d'étudier ses deux
gittal, vertical et frontal. composantes, rotation et translation. Pour le diagnostic or-
Partant de la position en relation centrée de repos, le mou- thodontique, il est important de différencier tous les types de
vement de la mandibule peut se décomposer en deux phases : mouvement permettant de passer de la position de repos à
l'occlusion :
- Phase libre : déplacement mandibulaire de la position en
relation centrée de repos jusqu'au contact dentaire initial ou - mouvement de rotation pur (mouvement de l'axe char-
prématuré. nière)
- Phase articulaire : déplacement mandibulaire de la posi- - mouvement de rotation avec une composante de transla-
tion de contact dentaire initial à l'occlusion habituelle ou tion antérieure
jusqu'à l'intercuspidation maximale. Dans une occlusion bien - mouvement de rotation avec une composante de transla-
équilibrée, cette phase articulaire peut ne pas intervenir (mou- tion postérieure
vement sans contact dentaire).
Analyse dans le plan sagittal
Ce mouvement de glissement mandibulaire à partir de la po- Ci-dessous, exemples d'analyse fonctionnelle des rapports
sition de repos résulte d'une rotation et d'une translation entre la position de repos et l'intercuspidation maximale dans
condylienne. le plan sagittal, dans des cas d'anomalies de classe II et III.

Mesure des mouvements permettant


de passer de la position de repos à
l'intercuspidation maximale
- Exemples -

313 Enregistrement
téléradiographique
de la position de repos
À gauche : téléradiographie de pro-
fil en position de repos.
À droite : téléradiographie de profil
en intercuspidation maximale.

L'analyse comparative de ces deux


clichés permet de mesurer chacune
des composantes, rotation et trans-
lation, du mouvement permettant à
la mandibule de passer de la posi-
tion de repos à l'intercuspidation
maximale.
3
our cette anomalie de classe II
squelettique, la composante rotative
est de 5°, la translation antérieure
de 2,4 mm.
La méthode de mesure est détaillée
dans la légende de la fig. 314.

314 Méthode de mesure


B0 : angle mandibulaire ( B 4 )'en
occlusion
BR : même angle en position de re-
pos
MM0 : en intercuspidation maxi-
male, distance entre la projection du
point pogonion sur le plan bispinal
et le point A
MMR : même distance en position
de repos
La différence entre BR et BQ donne
le degré de rotation ; celle entre
MMR et MM0 donne l'importance du
mouvement de translation.
Position de repos - Inl 129

Anomalies de classe II

Les anomalies de classe II peuvent se diviser en trois groupes Mouvement de rotation associé à une Translation posté-
différents en fonction des mouvements effectués pour passer rieure. La mandibule glisse dorsalement et se met en dis-
de la position de repos en relation centrée à celle de l'oc- toclusion. Ce n'est pas une classe II vraie mais une
clusion : distoclusion fonctionnelle (fig. 317) ;

- Mouvement de rotation pure sans translation Mouvement de rotation associé à une translation anté-
La fonction neuromusculaire est adaptée aux conditions rieure. La mandibule, en position de repos très postérieure,
morphologiques. Il n'existe pas d'anomalie fonctionnelle glisse vers l'avant en position d'intercuspidation maximale.
(anomalie de classe II vraie, fonctionnelle, légende fig. La dysgnathie de classe II est accentuée en position de re-
316); pos par rapport à l'occlusion habituelle.

315 Divisions fonctionnelles


des anomalies de classe II
par analyse des mouvements
permettant de passer
de la position de repos
à l'intercuspidation maximale

Rouge : trajectoire mandibulaire de


la position de repos à l'intercuspi-
dation maximale.

a Intercuspidation max ma e
b Mouvement de rotation pur
c Mouvement de rotation avec
translation postérieure
d Mouvement de rotation avec
translation antérieure

316 Anomalie de classe II avec


mouvement de rotation pur
À gauche : occlusion habitude
À droite : position de repos

Anomalie de classe II vraie fonc-


tionnelle avec mouvement de rota-
tion pur sans translation pour passer
de la position de repos à l'occlusion
habituelle.
Ce type de mouvement correspond
au schéma b de la fig. 315.

317 Anomalie de classe II


avec translation postérieure
La mandibule passe de la position
de repos (à droite) à l'intercuspi-
dation maximale en réalisant un
mouvement de rotation puis de
translation postérieure. Ce type de
mouvement correspond au sché-
ma c de la fig. 315.
Ce cas correspond à une relation
fonctionnelle de classe I. En occlu-
sion habituelle, la mandibule se
trouve en distocclusion. Le pronos-
tic thérapeutique de cette anomafc
est très favorable.
130

Anomalies de classe III

L'étude fonctionnelle des malocclusions de classe III présente rieure. La mandibule subit un proglissement lors de la phase
un grand intérêt en orthopédie dentofaciale quant aux indi- articulaire créant une prognathie (anomalie de classe III,
cations thérapeutiques et au pronostic. On observe trois va- fausse, fonctionnelle, d'excellent pronostic) (fig. 319, 320).
riantes du mouvement de fermeture mandibulaire (fig. 318) : - Le mouvement de rotation associé à une translation pos-
- Le mouvement de rotation sans aucune translation. Les térieure.
conditions anatomomorphologiques et fonctionnelles vont
dans le même sens (anomalie de classe III vraie, fonc- Il peut exister un mouvement de translation postérieur de la
tionnelle, de pronostic défavorable). mandibule lors de l'intercuspidation maximale dans les pro-
- Le mouvement de rotation associé à une translation anté- gnathies prononcées.

318 Classification fonctionnelle


des anomalies de classe III selon
le type de trajectoire de fermeture
mandibulaire dans le plan sagittal

Rouge : trajectoire de fermeture


mandibulaire de la position de re-
pos centrée à l'occlusion

a Occlusion
b Mouvement mandibulaire de fer-
meture comportant une transla-
tion postérieure
c Mouvement de rotation pur de
l'axe charnière
d Mouvement de fermeture de la
mandibule comportant une trans-
lation antérieure.

Progissement mandibulaire
- Cas clinique —

319 Articulé dentaire


;3e III d'un enfant en denture
mixte.
Les canines de lait sont en articulé
inversé, longues et non abrasées.

320 Relation position de repos -


occlusion habituelle
À gauche : position de repos (cen-
sée
Au milieu : contact dentaire initial.
À droite : occlusion habituelle.
Lors de la fermeture mandibulaire à
partir de la position de repos et
après le premier contact dentaire
canin, la mandibule se déplace vers
l'avant (voir d, fig. 318).
Bien que, dans ce cas, ce proglis-
sement soit associé à une béance,
le pronostic thérapeutique est bon.
Proglissement - pseudopr t mandibulaire

Un mouvement de proglissement. lors de la fermeture en re- loversion des incisives supérieures et linguoversion des in-
lation centrée, d'une anomalie de classe III n'est pas forcé- férieures) entraînant en fin de phase articulaire une transla-
ment un symptôme de proglissement. L'analyse fonctionnelle tion antérieure de la mandibule. Si. par un artifice de
et céphalométrique permet de différencier « un proglissement construction téléradiographique. on efface la compensation
vrai » de bon pronostic d'un « pseudoproglissement » de pro- dento-alvéolaire, on obtient un important articulé inversé.
nostic plus réservé. Cette compensation dento-alvéolaire constitue une diffi-
On entend par pseudoproglissement une véritable dysgnathie culté supplémentaire pour la mise en œuvre d'un traitement
de classe III squelettique dans laquelle il existe une com- orthodontique et entraîne, contrairement au proglissement
pensation dento-alvéolaire des secteurs antérieurs (vestibu- vrai, un pronostic thérapeutique défavorable.

321 Compensation dento-


alvéolaire d'une classe III
Lorsqu'il existe une compensation
dento-alvéolaire d'une classe III
squelettique. par vestibulovers<r
des incisives supérieures et linguo-
version des inférieures, il peut exis-
ter un mouvement de proglissement
de la mandibule lors de la fermeture
en relation centrée. La réaxabon
dento-alvéolaire accentue l'inver-
sion de l'articulé et supprime le pro-
glissement.
A gauche : téléradiographie de pro-
fil d'une compensation dento-alvéo-
laire d'une classe III squeletbc_f

Pseudoproglissement
vue de profil
322 Articulé dentaire
Position en intercuspidation maxi-
male (occlusion habituelle) d'une
compensation dentc-afvéolaire «fune
classe III (examen du cas exposé
fia 321).
A gauche : schéma de la trajectore
mandibulaire. dans le plan sagittal
de cette patiente. Dans la ohase ar-
ticulaire du mouvement de fermetu-
re la mandibule glisse vers j avanl

Courbe d'ouverture
Courbe de fermeture —

323 Fermeture de la position de


repos à l'occlusion habituelle
À gauche : position de repos (er re-
lation centrée)
Au milieu : contact dentaire initial
À droite : occlusion de convenance
(habituelle).

La fermeture mandibulaire en rela-


tion centrée est suivie à partir du
contact occlusal initial d'une trans-
lation antérieure (proglissemenl
due au glissement des incisives
inférieures linguoversées sur es
surfaces dentaires superieur
L'examen clinique combiné à? I ana-
lyse fonctionnelle permet de faire e
diagnostic de pseudoproglissemenl
Analkyse fonctionnelle
132

Analyse des relations entre position de repos


et intercuspidation maximale dans le plan vertical

L'analyse fonctionnelle dans le plan vertical est particulière- L'espace interdentaire est suffisamment important pour per-
ment importante pour l'étude des supraclusies ; elle consiste mettre l'extrusion molaire nécessaire à la normoclusion.
en la mesure de l'espace interdentaire en relation centrée de
repos. HOTZ et MUHLEMANN (1952) ont différencié les su- Pseudosupraclusies avec espace libre restreint. L'origine de
praclusies vraies des pseudosupraclusies (fig. 324). l'anomalie occlusale est la supra-alvéolie incisive. Le pronos-
Supraclusies vraies avec important espace libre en position tic orthodontique est défavorable. Il n'existe dans ce cas au-
de repos. La supraclusie incisive a pour origine l'infraclusie cune indication d'égression molaire, de plus, l'espace inter-
molaire. L'égression molaire, grâce à un traitement orthon- dentaire limité empêcherait la mobilisation orthodontique des
dontique, est d'excellent pronostic. dents et conduirait à la récidive.

324 Rapports fonctionnels des


supraclusies
a Intercuspidation maximale.
b Pseudosupraclusie avec espace
libre limité.
c Supraclusie vraie avec important
espace libre.
Schémas représentant les deux va-
riantes de supraclusie fonctionnelle
d'après Hotz et Muhlemann (1952).
La hauteur de l'espace intermaxil-
laire en position de repos centrée,
mesurée au niveau des canines, va-
rie de manière physiologique en
fonction de l'âge. Il passe de 4 mm
environ chez l'enfant à 2-3 mm chez
l'adulte.

325 Pseudosupraclusie
À gauche: intercuspidation maxi-
male.
À droite : relation centrée de repos.
Anomalie de classe II avec espace
fcre limité en relation centrée de
repos.
L'excès de recouvrement incisif est
combiné avec une supraclusion des
incisives inférieures.
Le traitement des pseudosupraclu-
sies est difficile, l'anomalie ne pou-
vant pas être améliorée par une
extrusion molaire.

326 Supraclusie vraie


À gauche : intercuspidation maxi-
male.
À droite: position en relation cen-
trée de repos.
Excès de recouvrement incisif lors
de l'occlusion, avec important es-
pace interdentaire en position de
repos. Le pronostic de cette ano-
malie est favorable car il est possi-
ble de déterminer l' extrusion molaire
par des appareils orthodontiques
simples.
Les supraclusies vraies sont sou-
vent en relation avec des dyskiné-
sies linguales latérales.
Analyse fonctionnelle du passage de la position de
repos à l'intercuspidation maximale dans le plan
transversal
en intercuspidation maximale. La cause en est une véritable
Les axes médians de la face et de la mandibule vont servir asymétrie neuromusculaire ou osseuse. Un aniculé inversé
de référence dans l'analyse transversale lors de la fermeture unilatéral dans une latérognathie est considéré comme un ar-
mandibulaire en relation centrée. L'analyse fonctionnelle dans ticulé inversé vrai. Le pronostic thérapeutique y est relative-
le plan transversal est particulièrement intéressante pour ment défavorable (fig. 327).
l'étude des articulés inversés unilatéraux. Grâce à elle, on Latéroclusion. Le décalage des deux axes n'existe ici qu'en
peut en effet distinguer deux types de déviation mandibu- intercuspidation maximale ; en relation centrée, les axes mé-
laire : la latérognathie et la latéroclusion. dians facial et mandibulaire sont dans le prolongement l"un
Latérognathie. Il existe dans ce cas un décalage des axes mé- de l'autre. La cause d'une latéroclusion est une anomalie
dians facial et mandibulaire à la fois en relation centrée et dento-alvéolaire (fausse anomalie fonctionnelle) (fig. 329K
Déviation du plan médian
mandibulaire : latérognathie

327 Schémas
Schémas représentant les rapports
morphologiques existant dans une
latérognathie sur une téteradiogra-
phie de face.

À droite : on constate une déviation


de l'axe médian mandtouiaire en in-
tercuspidation maximale. Le point
médian mandibulaire (sptna menta-
lis) est dévié par rapport à Taxe mé-
dian de la face (ligne verticale).

A gauche ; la déviation latérale man-


dibulaire persiste en relation centrée
de repos.

328 Téléradiographie de face


À droite: téléradiographie de face
en intercuspidation maximale.
À gauche : téléradiographie de face
en relation centrée de repos.

Déviation transversale de l'axe mé-


dian mandibulaire à la fois en rela-
tion centrée et en intercuspidation
maximale (latérognathie).

La latérodéviation est d'ongine


squelettique, en rapport avec une
asymétrie du condyle et de la cavité
glénoïde mandibulaire. Même pa>
tiente que fig. 281 à 283.
134 Analytique fonctionnelle

Déviation mandibulaire :
lateroclusion

329 Schémas
Schémas représentani les rapport
maxillomandibulaires dans une late-
roclusion sur une téléradiographie
de face.
À droite : déviation latérale gauche
ae laxe médian mandibulaire par
rapport à l'axe médian de la face
[ligne verticale) en intercuspidation
maximale.
À gauche : en relation centrée de
repos, les deux axes médians facial
et mandibulaire sont superposés.

Rapports entre la relation centrée


et intercuspidation maximale

330 Mandibule en relation


centrée de repos
En relation centrée, les deux axes
sont superposés.
(Chez cette patiente, le point inter-
incisif inférieur correspond à l'axe
médian mandibulaire.)

331 Contact occlusal initial


La première phase de fermeture
mandibulaire en relation centrée
aboutit à un contact interdentaire ini-

existe chez cette patiente un


contact prématuré des incisives
latérales droites.

332 Intercuspidation maximale


Une latérodéviation mandibulaire
vers la gauches est apparue dans la
deuxième phase de fermeture.
Le trouble de l'articulé est la cause
de la latérodéviation en intercuspi-
dation maximale, c'est-à-dire que le
point interincisif mandibulaire est
dévié en occlusion (latéro-occlu-
skxi).
Examen des articulations temporomandibulaires

333 Examen clinique de


l'articulation temporomandibu la •-.
Analyse Analyse (ATM)
Auscultation Palpation L'examen de routine compte"
fonctionnelle radiographique
l'auscultation et la palpation des
ATM, la palpation des muscles
moteurs de la mandibule ainsi
Objet que l'analyse fonctionnelle de la
trajectoire mandibulaire.
• Articulation tem- • Articulation tem- • Articulation tem- • Articulation tem- L'examen des ATM à l'aide d'inci-
poromandibu- poromandibu- poromandibu- poromandibu- dences spéciales n'est indiqué en
laire laire laire laire orthopédie dentofaciale que dans
• Muscles • Trajectoire certains cas particuliers.
mandibulaire
• Occlusion
• Position de
repos
• Contacts
dentaires
prématurés
• Dyskinésies
Symptôme

• Bruits de frotte- • Douleurs à la • Luxation • Luxation


ment pression • Hypermobilité • Modifications
• Craquements • Limitation de forme et de
\ • Déviation structure
• Dyskinésies
orofaciales

Examen clinique mouvements d'ouverture buccale a pour intérêt, outre le fait


d'objectiver une douleur à la pression, de permettre l'examen
Le but de l'examen clinique est la recherche de la triade symp- comparatif des deux ATM, en particulier la mobilité de cha-
tomatique : craquement, douleur, troubles fonctionnels, ca- cun des condyles, l'un par rapport à l'autre. La douleur à la
ractéristiques d'une anomalie de l'articulation temporomandi- pression articulaire n'est retrouvée que dans environ 5^ des
bulaire. cas chez l'enfant.
Yl auscultation à l'aide d'un stéthoscope va tenter de détermi- La palpation des muscles masticateurs lors des mouvements
ner l'instant de survenue, lors des mouvements mandibulaires mandibulaires constitue un des points importants de l'examen.
dans les différents plans de l'espace, de craquements ou de Chez l'adulte, certains (KROGH-POULSEN 1973) préconisent la
frottements dans l'articulation. La survenue d'un craquement palpation de l'ensemble des muscles faciaux et cervicaux.
a une signification différente selon qu'elle est initiale, inter- D'après notre expérience, il existe, chez l'enfant, un muscle
médiaire, terminale ou réciproque. Un craquement initial, en très fréquemment concerné par des douleurs : le muscle pté-
début d'ouverture buccale, est l'expression d'une relative rygoïdien externe. C'est pourquoi, nous pensons qu'il faut, au
rétroposition du condyle par rapport au ménisque ; lorsqu'il cours de toute consultation orthodontique, systématiquement
est intermédiaire il est souvent en rapport avec une modifica- examiner et palper les insertions de ce muscle, surtout si le pa-
tion des structures cartilagineuses articulaires frottant l'une tient présente un trouble articulaire. Chez la plupart de ces pa-
contre l'autre. Un craquement terminal, le plus fréquent, est le tients, la symptomatologie initiale est caractérisée par une
témoin d'une antéposition condylienne trop importante par sensibilité particulière de cette région, fréquemment bilatéra-
rapport au ménisque en ouverture buccale maximale. Le cra- le. Une douleur à la pression bilatérale est souvent le signe
quement réciproque se présente simultanément pendant le d'un trouble articulaire déjà ancien. Dans ce cas. la palpation
mouvement mandibulaire d'ouverture et de fermeture et est des autres muscles masticateurs est souvent douloureuse
caractéristique d'une mauvaise coordination méniscocondy- avant que n'apparaissent des douleurs franches à la pression
lienne lors de mouvements mandibulaires. Les craquements articulaire ; d'où l'intérêt de palper les insertions des autres
sont très rares chez l'enfant. muscles masticateurs.
La palpation des articulations temporomandibulaires lors des
334 Examen clinique local des
articulations temporomandibulaires
Résumé des principaux symptômes
retrouvés à l'examen clinique lors Auscultation et palpation des articulations
d'une pathologie articulaire. temporomandibulaires

• Douleur à la pression
• Craquement
- initial
- intermédiaire
- terminal
- réciproque
• Frottements
• Asymétrie de la mobilité
condylienne

335 Auscultation articulaire


_ r.scultation articulaire au stéthos-
cope peut mettre en évidence des
bruits pathologiques qu'il n'est pas
toujours possible d'entendre par
une simple écoute.
Parallèlement, il faudra localiser le
craquement dans la cinétique man-
dibulaire : initial, intermédiaire, ter-
minal ou réciproque.

336 Palpation latérale articulaire


Le doigt va exercer une discrète
pression latérale sur le condyle,
cette manœuvre étant bilatérale.
On peut enregistrer une éventuelle
douleur à la pression ou une asy-
métrie de la mobilité des condyles
lors des mouvements d'ouverture et
de fermeture buccale. La coordina-
tion entre les mouvements condy-
liens droit et gauche doit être
appréciée.

337 Palpation postérieure de


l'articulation
En plaçant le petit doigt dans le
conduit auditif externe, on peut pal-
per la face postérieure du condyle
lors des mouvements d'ouverture et
de fermeture buccale.
Lors de la fermeture buccale, le
petit doigt est normalement re-
poussé par le condyle.
338 Palpation du muscle
pterygoîdien latéral
ff est possiùie ae parper (a zone de
projection du muscle pterygoîdien
externe, au voisinage de la capsule
articulaire et du col du condyle, en
haut et en arrière de la tubérosité
maxillaire et de déclencher ainsi
une douleur. L'examen est réalisé
bouche ouverte en légère latérodé-
viation mandibulaire du côté opposé
au muscle examiné.
Initialement, la douleur à la pression
musculaire est unilatérale puis se bi-
latéralise dans les formes plus an-
ciennes.

339 Palpation du muscle temporal


La palpation du muscle temporal est
d'abord extra-orale et bilatérale. Il
faudra palper séparément les fais-
ceaux antérieur, moyen et postérieur
du muscle.
L'examen sera réalisé en intercus-
pidation maximale en demandant au
sujet de serrer très fort ses mâ-
choires.

À gauche : l'examen intra-oral sera


réalisé en position bouche mi-ou-
verte, la palpation de l'insertion du
tendon du temporal sur le coroné
étant effectuée en plaçant la pulpe
du doigt dans la partie la plus pos-
térieure du vestibule supérieur.

340 Palpation du muscle masséter


Le faisceau superficiel du masséter
est aisément palpé en dessous de
l'arcade zygomatique, le long de la
ligne verticale passant par le can-
thus externe.
Le faisceau profond est palpé à la
même hauteur mais plus en arrière,
à deux travers de doigt en avant du
tragus.

À gauche : si l'on demande à la pa-


tiente de réaliser une contraction
maximale de ses muscles mastica-
teurs élévateurs, il est possible d'ap-
précier par la palpation la largeur et
la direction du faisceau superficiel du
masséter. En même temps, on palpe
les insertions musculaires à la recher-
che d'une douleur à la pression.

341 Mesure de la distance


interincisive
En ouverture maximale et à l'aide d'un
pied à coulisse on mesure la distance
entre le bord libre des incisives su-
périeures et inférieures. Afin d'obtenir
une mesure plus exacte, on ajoute à
la distance mesurée la hauteur du re-
couvrement incisif ou on en soustrait
la hauteur d'une éventuelle béance
antérieure. L'ouverture buccale maxi-
male se situe normalement entre 40
et 45 mm. Dans le cadre de la patho-
logie fonctionnelle de l'articulation tem-
poromandibulaire, on observe souvent
une augmentation de cette ouverture
buccale dans les stades précoces puis
une limitation dans les cas patholo-
giques plus anciens.
Mouvement mandibulaires I 03

345 Schémas représentant les


mouvements d'ouverture et de
fermeture de la mandibule
À gauche : courbes d'ouverture et
de fermeture dans le plan sagittal
(plan XZ).
Croisement variable des courbes
d'ouverture et de fermeture ( « cros-
sing-over »).
La courbe d'ouverture présente de
grandes déviations alors que celle
de fermeture est régulière et uni-
forme.

Au milieu : courbes d'ouverture et de


fermeture dans le plan horizontal
(plan XY).
La courbe d'ouverture est patholo-
gique, en forme de « C ».
En fin de fermeture, la courbe subit
une petite déviation vers la gauche.

À droite : courbes d'ouverture et de


fermeture dans le plan frontal (plan
YZ).
La courbe d'ouverture est normale ;
en fin de fermeture, il existe un pe-
tit glissement vers la gauche d'ori-
gine dentaire (1 mm = 0,5 mm de
mouvement réel).

346 Représentation
tridimensionnelle des
mouvements d'ouverture et de
fermeture de la mandibule
Représentation dans l'espace des
courbes de la fig. 345 (marquage
de la courbe d'ouverture et de fer-
meture).
À gauche : abrasion de la canine su-
périeure gauche de la patiente,
symptôme de l'interférence occlu-
sale (voir articulé dentaire de la pa-
tiente fig. 344).
Mouvements d'ouverture et de fermeture de la plans sagittal et frontal lors de f ouverture et de la fermeture
mandibule buccale. Chez les patients présentant un trouble de l'articulé
dentaire, les mouvements anormaux sont l'expression d'un
Les mouvements d'antépulsion. de rétropulsion mandibulaire asynchronisme de la contraction musculaire. Parmi les
(ainsi que l'excursion latérale) et de diduction au cours de troubles cinétiques rencontrés, les plus caractéristiques sont
l'ouverture et de la fermeture buccale seront étudiés dans le la non-coïncidence des courbes d'ouverture et de fermeture
cadre de l'analyse fonctionnelle. Au cours de l'examen cli- et les zigzags de la mandibule dus à l'incoordination des
nique, l'importance et la direction des mouvements seront muscles. Les déviations typiques sont en forme de « C » ou
évaluées. Les modifications minimes de ces mouvements ne de « S ». L'analyse occlusale sur articulateurs, relativement
pourront être mises en évidence que par des instruments de peu utilisée chez l'enfant, est réservée à des patients qui pré-
mesure électroniques (exemple : kinésiographe). Les premiers sentent des troubles fonctionnels patents des articulations
signes fonctionnels qui apparaissent au début des patholo- temporomandibulaires.
gies des ATM sont des déviations mandibulaires dans les

Enregistrement des mouvements


d'ouverture et de fermeture
buccale

342 Mise en place de l'appareil


de mesure électronique
Vue frontale et sagittale du posi-
tionnement de l'appareil. Un aimant
est fixé sur la mandibule et permet
ainsi de créer un champ magnétique
tridimensionnel. L'armature faciale
de l'appareil est une antenne ca-
pable d'enregistrer les variations du
champ magnétique, provenant des
mouvements mandibulaires (siro-
gnathographe, Fab. Siemens, Bens-
heim).

343 Système de coordonnées


Les variations du champ magné-
tique au cours des mouvements
mandibulaires sont transformées en
variations de potentiel électrique par
l'antenne puis converties en unités
arithmétiques x, y et z, selon leur po-
sition dans l'espace.
Une construction géométrique per-
met de calculer les projections des
mouvements dans les trois plans fa-
ciaux :
- plan X-Z plan sagittal,
- plan X-Y plan horizontal,
- plan Y-Z plan frontal.

Exemple clinique. Fig. 344 à 346

344 Articulé dentaire


Occlusion habituelle de face et de
profil d'une jeune femme de 21 ans.
À gauche, les incisives latérales sont
en bout à bout ; les canines supé-
rieures sont fortement abrasées.
140 Analyse fonctionnelle

Examen radiographique de l'articulation


temporomandibulaire L'analyse radiologique précisera : la position des condyles
par rapport à la cavité glénoïde, la largeur de l'interligne ar-
Chez l'enfant, Xexamen radiographique sera réservé unique- ticulaire, les modifications de forme et de structure du condyle
ment aux patients présentant des troubles fonctionnels. Il est et de la cavité glénoïde. La pathologie articulaire la plus fré-
rare que chez l'enfant, contrairement à l'adulte, on obtienne quemment rencontrée chez l'adolescent est celle qui accom-
une image radiologique anormale de l'articulation lorsqu'il pagne une anomalie de classe II/l associée à des dyskinésies
existe des troubles fonctionnels. Il existe de nombreuses in- labiales (mordillements, succion des lèvres). C'est pour cela
cidences radiologiques, en intercuspidation maximale et/ou qu'il est important de rechercher par l'examen clinique,
bouche ouverte, permettant d'explorer l'articulation temporo- d'éventuelles dyskinésies orofaciales, responsables d'anoma-
mandibulaire (incidence antéropostérieure de Clement- lies de l'articulé dentaire puis, secondairement, d'une patho-
schitsch, incidence de Schiiller, Parma, et tomographies). logie fonctionnelle de l'articulation temporomandibulaire.

Examen radiographique des


articulations temporomandibulaires
- Exemple -

347 Cas clinique


Patiente de 22 ans présentant une
importante dyskinésie labiale.
À droite : l'examen occlusal montre
une anomalie de classe 11/1 avec im-
portante pro-alvéolie et augmenta-
tion du surplomb incisif.

348 Tomographies des ATM,


bouche fermée
Tomographies des 2 ATM en occlu-
sion (projection dans le plan sagit-
tal).
I existe une importante différence
de morphologie des condyles, des
cavités glénoïdes et de l'épaisseur
des interlignes articulaires.
À droite : la tomographie de l'ATM
gauche montre un important aplatis-
sement du condyle et de la cavité
glénoïde ; de plus, il existe une anté-
position du condyle.

349 Tomographies des ATM,


bouche ouverte
À gauche : il existe une subluxation
du condyle droit en ouverture.
À droite : le sommet du condyle
gauche se situe juste en dessous du
tubercule zygomatique antérieur.