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JFO-1872; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS


Journal français d’ophtalmologie (2018) xxx, xxx—xxx

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REVUE GÉNÉRALE

Uvéites antérieures夽,夽夽
Anterior uveitis

J. Gueudry ∗, M. Muraine

Service d’ophtalmologie, hôpital Charles-Nicolle, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76031


Rouen Cedex, France

Reçu le 24 mai 2017 ; accepté le 16 juin 2017

MOTS CLÉS Résumé Les uvéites antérieures sont les plus fréquentes et sont de causes multiples. Après
Uvéites antérieures ; avoir pu examiner le segment postérieur et éliminer une fausse uvéite, l’étape clé du diagnostic
Iridocyclites ; étiologique est sa caractérisation clinique notamment son caractère uni- ou bilatéral et gra-
Uvéites herpétiques ; nulomateux ou non. Les examens complémentaires aideront alors à confirmer les diagnostics
HLA-B27 ; évoqués sur le tableau clinique et l’interrogatoire orienté. La priorité est d’éliminer une infec-
Arthrite juvénile tion, bien que moins fréquente, avant de débuter le plus souvent une corticothérapie adaptée
idiopathique en fonction de la gravité du tableau clinique. Enfin, les biothérapies ont grandement modifié la
prise en charge et la prévention de certaines uvéites, notamment les uvéites sévères associées
au HLA-B27, mais surtout, révolutionné la prise en charge des uvéites pédiatriques associées
aux arthrites juvéniles idiopathiques.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

夽 Version française de l’article qui a été publiée précédemment en anglais dans ce journal sous la référence : J. Gueudry, M. Muraine.

Anterior uveitis. J Fr Ophtalmol 2018;41(1) : https://doi.org/10.1016/j.jfo.2017.11.003


夽夽 Retrouvez cet article, plus complet, illustré et détaillé, avec des enrichissements électroniques, dans EMC-Ophtalmologie : J. Gueudry.

Uvéites antérieures. EMC-Ophtalmologie 2017:1—13 [Article 21-220-A-40].


∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : julie.gueudry@chu-rouen.fr (J. Gueudry).

https://doi.org/10.1016/j.jfo.2017.06.012
0181-5512/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Gueudry J, Muraine M. Uvéites antérieures. J Fr Ophtalmol (2018),
https://doi.org/10.1016/j.jfo.2017.06.012
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2 J. Gueudry, M. Muraine

KEYWORDS Summary Anterior uveitis is the most common form of uveitis. There are several known and
Anterior uveitis; many possible etiologies for anterior uveitis. After examining the posterior segment and ruling
Iridocyclitis; out masquerade syndromes, the main step of etiologic diagnosis is clinical characterization.
Herpetic uveitis; It is essential to establish unilateral versus bilateral involvement and presence or absence of
HLA-B27; granulomatous features. Subsequently, a work-up may be obtained which then helps to confirm
Juvenile idiopathic diagnostic hypotheses based on the detailed history and clinical examination. The priority is to
arthritis rule out an infection, although less frequent, before starting steroid therapy, adapted to the
severity of the clinical picture. Finally, biologics have greatly changed the management and
prevention of some forms of anterior uveitis, in particular uveitis associated with HLA-B27 and
juvenile idiopathic arthritis-associated anterior uveitis.
© 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction de 121/100 000 habitants uniquement pour les causes non


infectieuses. Parmi elles, 80 % seraient représentées par
Les uvéites sont des maladies relativement rares et de des uvéites antérieures [1]. La proportion des uvéites anté-
causes variées. Elles sont potentiellement cécitantes repré- rieures est d’autant plus marquée dans les pays occidentaux
sentant 10 % des cécités légales dans les pays industrialisés du fait de la fréquence du HLA-B27 dans ces populations.
[1]. L’uvéite peut correspondre à la partie émergée d’un Les entités cliniques les plus fréquemment retrouvées dans
iceberg et révéler une maladie générale. Les uvéites anté- les séries des pays occidentaux sont l’uvéite associée au
rieures sont les plus fréquentes. Certains automatismes HLA-B27, la cyclite hétérochromique de Fuchs et l’uvéite
cliniques lors de l’examen initial associés à des examens herpétique [4].
complémentaires simples permettent d’orienter les explo-
rations supplémentaires et le traitement dans la bonne
direction en évitant certains pièges. Diagnostic étiologique
La caractérisation clinique de l’uvéite
Définition de l’uvéite antérieure antérieure
La classification actuelle des uvéites est une classifica- La clé de voûte du diagnostic étiologique d’une uvéite est
tion anatomique, comme énoncé par l’International Uveitis l’examen clinique. La caractérisation d’une uvéite permet
Study Group (IUSG) puis confirmé par le groupe de travail du de l’intégrer dans un cadre nosologique orientant d’emblée
Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) [2,3]. Cette vers certaines étiologies (Tableau 1) [5]. La caractérisation
classification repose sur la notion de site « primaire » ou anatomique d’une uvéite, son mode d’évolutivité et son
« initial » de l’inflammation. Elle repose donc sur le lieu où caractère uni- ou bilatéral sont ainsi nécessaires à une orien-
prédomine l’inflammation. Elle distingue les uvéites anté- tation diagnostique puis thérapeutique pertinente. Enfin,
rieures associées à une atteinte de l’iris et du corps ciliaire, il est nécessaire de définir le caractère granulomateux de
des uvéites intermédiaires associées à une atteinte de la l’atteinte, ce qui permet de restreindre le nombre des étio-
choriorétine périphérique, des uvéites postérieures asso- logies possibles, même si ce n’est pas toujours aisé. Toute
ciées à une atteinte de la choroïde et de la rétine et des uvéite peut commencer sur le mode non granulomateux.
panuvéites. Les complications associées ne font pas chan- Ainsi, il a été décrit que plus de la moitié des patients
ger un type d’uvéite pour un autre. Par exemple, une uvéite pour lesquels le diagnostic de sarcoïdose avait été fina-
antérieure associée au HLA-B27 compliquée d’un œdème lement prouvé histologiquement présentaient initialement
maculaire reste classée comme uvéite antérieure. Le SUN une uvéite non granulomateuse [6].
permet également de distinguer les uvéites en fonction de Les signes fonctionnels habituels amenant à faire consul-
leur mode de révélation, brutal ou insidieux, ainsi que de ter sont la douleur, la rougeur, la photophobie et la baisse
leur évolutivité ; aiguë, en cas de poussée à début brutal d’acuité visuelle. Cependant certains patients peuvent
et limitée dans le temps ; récurrente, en cas de poussées rester asymptomatiques, par exemple en cas de cyclite
multiples séparées dans le temps par des espaces libres hétérochromique de Fuchs ou d’uvéite associée à l’arthrite
supérieurs ou égaux à 3 mois sans traitement ; chronique, juvénile idiopathique (AJI). Il faut également garder à
en cas de poussée persistante avec la survenue de rechute l’esprit que le contraste entre l’aspect d’une inflamma-
dans un délai inférieur à 3 mois après l’arrêt du traitement. tion intraoculaire et un « œil blanc » est évocateur des
masquerade syndromes notamment des pseudo-uvéites néo-
plasiques car il ne s’agit pas d’éléments inflammatoires
Épidémiologie des uvéites antérieures visibles mais bien d’infiltrats cellulaires.
Un cercle périkératique peut être présent. L’examen à
En 2016, sur plus de 4 millions d’Américains, la prévalence la lampe à fente identifie et évalue l’effet Tyndall cellu-
de l’uvéite a été évaluée être de 133/100 000 habitants et laire et/ou protéique et recherchera la présence ou non de

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Uvéites antérieures 3

Tableau 1 Principaux diagnostics à évoquer en fonction du tableau clinique d’uvéite antérieure, d’après Zierhut et al.
[5].
Signes cliniques Orientation diagnostique
ophtalmologiques
Latéralité Unilatérale : HSV/VZV ; CMV ; PSS
Bilatérale : sarcoïdose ; TB ; Behçet
À bascule : HLA-B27
Précipités rétrocornéens Centraux/paracentraux : HSV/VZV ; CMV ; PSS
granulomateux Diffus : CHF ; HSV/VZV
Inférieurs : Sarcoïdose, TB, SEP
Atteinte cornéenne HSV/VZV ; Syphilis ; Lyme ; TB ; Syndrome de Cogan ; Lèpre
Hypertonie oculaire HSV/VZV ; CMV ; PSS ; CHF ; Syphilis ; Sarcoïdose ; Tuberculose ; Lèpre
Corticothérapie
Uvéite associée au cristallin ; UGH
Transillumination irienne Sectorielle : HSV/VZV
Diffuse : CHF ; moxifloxacine
Hétérochromie irienne CHF
Synéchies Élimine CHF (sauf en période postopératoire)
iridocristalliniennes
Hypopion HLA-B27 ; spondylarthrite ; sarcoïdose ; TB ; Behçet
HSV/VZV ; syphilis ; leptospirose
Masquerade syndromes
Hyphéma HSV/VZV
UGH
Signe d’Amsler au cours de la CHF
Sclérite associée Polychondrite chronique atrophiante ; Granulomatose avec polyangéite (maladie de
Wegener) ; MICI ; HLA-B27
HSV/VZV ; syphilis ; sarcoïdose ; TB
« Œil blanc » AJI ; CHF ; masquerade syndromes
HSV : herpes simplex virus ; VZV : varicella-zoster virus ; CMV : cytomégalovirus ; PSS : Posner-Schlossman syndrome ; TB : tuberculose ;
SEP : sclérose en plaques ; CHF : cyclite hétérochromique de Fuchs ; MICI : maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ; AJI :
arthrite juvénile idiopathique ; UGH : uvetis glaucoma hyphema syndrome.

précipités rétrocornéens et nodules iriens. Ils définissent le la sévérité d’une uvéite plutôt qu’un élément du diagnostic
caractère granulomateux d’une uvéite. L’aspect et la dispo- étiologique. Classiquement, il est décrit dans l’uvéite asso-
sition des précipités rétrocornéens sont d’une grande aide ciée au HLA-B27, à la maladie de Behçet, à la prise de
pour l’orientation diagnostique (Fig. 1). rifabutine, ou en cas d’uvéite infectieuse comme l’uvéite
Les précipités granulomateux peuvent être : herpétique [7]. Cependant toute uvéite sévère peut débuter
• fins et spiculés répartis sur l’ensemble de la face pos- par un hypopion.
térieure de la cornée (type cyclite hétérochromique de Certaines uvéites sont typiquement bilatérales comme la
Fuchs) ; sarcoïdose. Le caractère unilatéral doit faire évoquer une
• de taille moyenne plus ou moins centraux, type herpès, infection. Enfin le caractère à bascule est assez caractéris-
souvent gris ou bruns, avec une disposition en « peau de tique de l’uvéite associée au HLA-B27.
léopard » ; Une augmentation de la pression intraoculaire au cours
• de grande taille à disposition triangulaire (comme dans la de l’évolution d’une uvéite peut résulter de multiples causes
sarcoïdose ou la tuberculose), parfois dit en « graisse de comme une réponse à la corticothérapie, l’engorgement du
mouton ». trabéculum, des synéchies extensives iridocristalliniennes
responsables d’un iris tomate ou la progression de synéchies
Les nodules iriens sont dits soit de Koeppe, situés au bord antérieures. Cependant la modification du tonus oculaire est
pupillaire ou de Busacca, situés dans le stroma irien (Fig. 2). au moment même de la poussée et oriente le diagnostic
Ils doivent être recherchés avant la dilatation. À l’inverse, étiologique. Une hypotonie est lors des poussées d’uvéite
des précipités rétrocornéens fins en poussière et de la fibrine antérieure par sidération du corps ciliaire avec un retour à
en chambre antérieure seront évocateurs d’une uvéite non la normale avec la résolution de l’inflammation. Elle est fré-
granulomateuse. Cette fibrine peut s’organiser en chambre quemment observée au cours des uvéites associées au HLA-
antérieure sous la forme d’une membrane et partiellement B27. Cependant une inflammation chronique peut provoquer
ou complétement occlure l’aire pupillaire. L’hypopion est une hypotonie non résolutive permanente sans récupéra-
un amas de cellules inflammatoires qui sédimentent en infé- tion de la fonction sécrétoire du corps ciliaire. À l’inverse,
rieur du fait de la gravité (Fig. 3). Il est plutôt le reflet de une hypertonie intraoculaire oriente vers les uvéites

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Figure 1. Aspect des précipités rétrocornéens granulomateux. a : précipités en « graisse de mouton »; b : disposition en triangle à base
inférieure au cours d’une sarcoïdose ; c et d : aspect blanchâtre stellaire avec une distribution diffuse et régulière jusqu’au sommet de la
cornée évocateur d’une cyclite hétérochromique de Fuchs ; e et f : précipités très peu nombreux, centraux et clairs au cours d’un syndrome
de Posner-Schlossman ; g et h : précipités centraux ou paracentraux, d’aspect pavimenteux et gris d’uvéites herpétiques.

Figure 2. Uvéites antérieures granulomateuses et nodules iriens. a : aspect de nodules iriens multiples au niveau du bord pupillaire
(nodules de Koeppe) et du stroma irien (nodules de Busacca) ; b : nodule de Koeppe isolé au cours d’une uvéite antérieure associée à une
sclérose en plaques ; c et d : nodule irien angulaire au cours d’une sarcoïdose et son aspect en gonioscopie.

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Figure 3. Uvéites non granulomateuses associées au HLA-B27. a : noter la fibrine présente sur la cristalloïde antérieure et le dépôt
cellulaire en « poussière » en inférieur ; b : noter la fibrine au niveau de la cristalloïde antérieure, la synéchie postérieure persistante,
l’hypopion et l’absence de précipités rétrocornéens.

infectieuses comme les uvéites virales, le syndrome de est nécessaire du fait de la morbidité ophtalmologique liée
Posner-Schlossman et la cyclite hétérochromique de Fuchs à la maladie de Behçet et ceci ne sera pas obligatoirement
pour les uvéites unilatérales mais aussi la sarcoïdose ou la rapporté spontanément par le patient (Annexe 1) [8].
tuberculose dans les formes bilatérales. Les uvéites asso-
ciées au cristallin sont souvent également hypertensives.
La kérato-uvéite évoque en priorité une atteinte virale Les examens complémentaires
herpétique ou zostérienne, possible en l’absence d’atteinte
cutanée concomitante. L’hypoesthésie ou l’anesthésie cor- Au terme de cet examen clinique, le diagnostic étiologique
néenne en est aussi évocatrice. Par ailleurs, l’examen de la peut être purement ophtalmologique et ne pas justifier habi-
cornée peut mettre en évidence une kératite en bandelette tuellement d’explorations complémentaires comme pour
qui témoigne d’une inflammation chronique du segment une uvéite herpétique typique, parfois confirmée par ana-
antérieur. lyse par PCR de l’humeur aqueuse après une ponction de
L’examen de l’iris avant dilatation permet aussi parfois chambre antérieure. Cependant, dans la plupart des cas,
d’aider au diagnostic étiologique. L’atrophie irienne secto- les hypothèses diagnostiques nécessiteront une confirma-
rielle visible en transillumination est très évocatrice d’une tion. Un bilan étiologique minimal sera proposé lors de
uvéite herpétique ou zostérienne (Fig. 4). L’hétérochromie l’évaluation initiale d’une uvéite (Annexe 2) [8] et sera com-
est aussi très évocatrice de cyclite de Fuchs du fait de plété en fonction des hypothèses diagnostiques. La sérologie
l’atrophie du stroma irien, tout comme la perte de son relief syphilis est systématique étant donné le polymorphisme de
et la disparition des cryptes. Après dilatation, l’existence l’uvéite associée. La recherche de facteurs antinucléaires
de synéchies iridocristalliniennes oriente également le dia- chez l’enfant est utile pour documenter une éventuelle
gnostic étiologique. arthrite juvénile idiopathique. Le dosage du facteur rhuma-
L’accès au fond d’œil des deux yeux est absolument toïde n’est pas nécessaire systématiquement chez l’adulte.
nécessaire. Il permettra de savoir si l’atteinte est unique- En effet, la polyarthrite rhumatoïde provoque bien plus
ment antérieure et si elle est réellement uni- ou bilatérale. fréquemment des sclérites. Un bilan étendu systématique
Quand le fond d’œil est inaccessible lors de la première garde un intérêt pour les uvéites chroniques sévères. Enfin,
consultation, le renouvellement de l’examen après 24 à de nombreux virus sont capables d’induire de manière
48 heures de traitement permet d’identifier une éventuelle concomitante ou décalée par rapport à l’infection initiale
atteinte postérieure. une uvéite antérieure comme le virus Zika, le Chikungunya
Au terme de l’examen clinique, certains principes ou même le virus de la grippe [9].
peuvent cependant s’appliquer. Ainsi, les uvéites associées Les tests de détection de production d’interféron ␥
au HLA-B27 et à la maladie de Behçet ne sont jamais granulo- aident au diagnostic de tuberculose. Il existe principale-
mateuses. Les synéchies postérieures sont toujours absentes ment deux tests, le QuantiFERON-TB gold® et le T-Spot
dans la cyclite hétérochromique de Fuchs. Une uvéite uni- TB® . Ces tests reproduisent in vitro et de façon stan-
latérale doit faire évoquer avant toute chose un processus dardisée la première étape de la réaction immunologique
infectieux surtout quand elle est granulomateuse et corti- d’hypersensibilité retardée à Mycobacterium tuberculosis.
codépendante ou corticorésistante à de hauts niveaux. Ils se pratiquent à partir d’un prélèvement sanguin. Au
cours de ces tests, les lymphocytes T sanguins sont sti-
mulés in vitro par l’antigène tuberculeux et la production
L’interrogatoire d’interféron ␥ est mesurée le lendemain. La particula-
rité de ces tests est d’utiliser non plus la tuberculine
L’interrogatoire sera donc dirigé en fonction des hypo- mais des antigènes non partagés par le vaccin contre la
thèses diagnostiques issues de l’examen clinique. Certaines tuberculose (BCG) ou la plupart des mycobactéries aty-
questions systématiques sont utiles et éviteront des erreurs. piques. Un test positif traduit la présence, dans le sang
Par exemple, questionner le patient sur une aphtose buccale du sujet, de cellules T effectrices mémoires spécifiques de

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Figure 4. Atrophie sectorielle de l’iris au cours des uvéites antérieures herpétiques. a et b : transillumination sectorielle ; c : atteinte
plus diffuse ; d : atrophie sectorielle de l’iris responsable d’une corectopie, noter les précipités rétrocornéens pigmentés anciens.

M. tuberculosis. Ce test ne permet pas de faire la différence fréquence de l’uvéite est variable en fonction de la durée
entre une infection tuberculeuse latente et une tuberculose d’évolution et du type de spondylarthrite, pouvant aller
maladie active ou guérie. Ces tests ne sont pas recomman- jusqu’à 30 % des patients touchés par ce type de rhuma-
dés en France pour le diagnostic de la tuberculose maladie tisme [12]. La prévalence de l’uvéite est plus importante
en dehors des formes extrapulmonaires de diagnostic dif- en cas de spondylarthrite ankylosante (20—30 %), qu’en cas
ficile, cas de figure des uvéites présumées tuberculeuses. de rhumatismes associés aux maladies inflammatoires chro-
Dans la littérature, deux études en zones de faible endé- niques intestinales (2—9 %) ou de rhumatisme psoriasique
mie ont montré une importance du seuil de positivité du (7—16 %).
test QuantiFERON-TB gold® même si cela n’est pas indi- Au cours des uvéites antérieures récurrentes, environ
qué par le laboratoire qui le commercialise. Ainsi, un test la moitié sont associées au HLA-B27 ou à une spondylar-
supérieur à 1,5 UI/mL [10] ou 2 UI/mL [11] augmenterait le thrite, et jusqu’à 60 % dans une étude récente regroupant
taux de succès du traitement antituberculeux en cas d’une 798 patients avec au moins 2 épisodes d’uvéites antérieures
uvéite associée à une tuberculose présumée, le plus souvent [13]. L’uvéite antérieure est ainsi une porte d’entrée fré-
extrapulmonaire. quente des patients pour le diagnostic de spondylarthrite
La ponction de chambre antérieure (PCA) est sou- alors que des douleurs rhumatologiques sont plus facilement
vent utile, notamment pour le diagnostic des atteintes négligées par le patient. L’uvéite survient de manière déca-
virales présumées, pour pouvoir effectuer l’analyse de lée par rapport aux manifestations rhumatologiques. Monnet
l’humeur aqueuse. Elle est réalisée, sous anesthésie locale et al. ont rapporté un écart de 8 ans en moyenne. La réci-
par tétracaïne, après mise en place d’un blépharostat au dive est fréquente, réputée à bascule, mais il semble que
bloc opératoire le plus souvent, par aspiration à l’aiguille le premier œil atteint soit plus souvent touché et que les
30 Gauge montée sur une seringue à tuberculine de 1 mL, récidives s’espacent au fur et à mesure de l’évolution de la
fermée ensuite par un bouchon. maladie [14].
La présentation clinique habituelle de l’uvéite associée
au HLA-B27 est une uvéite unilatérale aiguë, de début bru-
Entités spécifiques tal, survenant le plus souvent chez un sujet jeune entre 20 et
40 ans, non granulomateuse. Il est parfois difficile de diffé-
Les uvéites antérieures associées au HLA-B27 rencier cette uvéite d’une endophtalmie endogène, quand
le fond d’œil n’est pas accessible. Les synéchies iridocris-
L’uvéite associée au HLA-B27 est fréquente. Elle est asso- talliniennes sont fréquentes. Il est fréquent de retrouver
ciée à une spondylarthrite (spondylarthrite ankylosante, les quelques cellules dans le vitré antérieur plus rarement une
rhumatismes associés aux maladies inflammatoires chro- véritable hyalite diffuse. Les complications les plus fré-
niques intestinales, le rhumatisme psoriasique, les arthrites quentes sont les synéchies postérieures, la cataracte, le
réactionnelles, les spondylarthrites indifférenciées), mais glaucome et le développement d’une uvéite chronique.
peut être isolée sans symptomatologie rhumatismale. La L’œdème maculaire est une complication chez 10 à 30 %

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des patients [15]. Une étude récente a montré que le glau- il apparaît donc utile désormais de rechercher le génome
come secondaire était la cause la plus fréquente de baisse du virus CMV dans l’humeur aqueuse. Les études regrou-
de l’acuité visuelle irréversible dans ce type d’uvéite [16]. pant le plus de patients semblent indiquer que le CMV est
Chaque épisode dure entre 4 à 6 semaines, avec une rémis- retrouvé dans environ la moitié des cas de PSS [23,25].
sion complète habituellement entre chaque poussée. L’évaluation par champ visuel semble utile pour évaluer
la fonction du nerf optique qui peut s’altérer au fur et à
mesure des différentes poussées. À noter qu’il semble que
les PSS CMV positifs soient d’évolution plus défavorable que
Les uvéites antérieures associées aux
ceux CMV négatifs. Ainsi, il a été récemment montré que
virus de la famille herpès la perte endothéliale était plus sévère et que le recours
à la chirurgie filtrante était plus fréquent [25]. Dans les
Les virus du groupe herpès sont des virus à ADN, enve- PSS CMV positifs, un traitement spécifique local et général
loppés, et qui ont la propriété de persister en l’état de peut être débuté. Les anti-herpétiques classiques type aci-
latence dans l’organisme après la primoinfection. Les réac- clovir ou valaciclovir sont inefficaces. Ainsi, il faut utiliser
tivations et les primoinfections peuvent être accompagnées le ganciclovir (Cymévan® ) par voie intraveineuse mais plus
de symptômes. L’uvéite à Herpes simplex virus (HSV) est fréquemment sa prodrogue le valganciclovir (Rovalcyte® )
classiquement unilatérale, récidivante, de type granuloma- disponible par voie orale. Il n’existe pas de protocole thé-
teux ou non granulomateux et le plus souvent hypertensive. rapeutique établi pour la prise en charge de ces uvéites.
Un hyphéma discret est parfois présent. Elle est relative- L’utilisation du ganciclovir 2 % en collyre semble efficace
ment peu synéchiante. L’examen de l’iris est très évocateur en traitement d’induction et d’entretien afin de limiter les
en cas d’atrophie sectorielle associée. Les manifestations récidives [25]. Le traitement local a l’avantage d’éviter la
du segment antérieur associées aux virus HSV et Varicella- toxicité notamment hématologique du ganciclovir et du val-
zoster virus (VZV) ont été précédemment traitées (pour en ganciclovir. En France, le ganciclovir en gel à 0,15 % est
savoir plus). Nous traiterons ici des uvéites antérieures sus- disponible, il pourrait avoir également une certaine effi-
pectées d’être associées au cytomégalovirus (CMV). cacité en association avec une corticothérapie locale [26].
Les uvéites antérieures à CMV surviennent chez Dans les formes CMV négatives, le traitement repose sur
l’immunocompétent à l’inverse des rétinites à CMV, apa- une courte corticothérapie locale et sur des hypotonisants
nage de l’immunodéprimé profond. Le diagnostic ne peut locaux. Cependant le caractère récurrent doit faire renou-
être porté qu’après analyse par PCR de l’humeur aqueuse veler la recherche d’une cause virale qui peut être identifiée
après PCA. Le rôle du CMV dans le syndrome de Posner- après plusieurs tentatives.
Schlossman a été évoqué pour la première fois en 1987,
par l’identification de synthèse locale d’anticorps anti-
La cyclite hétérochromique de Fuchs
CMV dans l’humeur aqueuse par Bloch-Michel et al. [17].
En 2002, cette hypothèse a été confirmée par PCR chez Il s’agit d’une uvéite antérieure chronique et d’évolution
2 patients [18]. Depuis d’autres équipes ont pu également insidieuse. Elle touche le plus souvent des sujets jeunes et
retrouver par PCR la présence du CMV dans des uvéites anté- est le plus souvent unilatérale, bien que 15 % des cas soient
rieures chez l’immunocompétent sans étiologies retrouvées tout de même bilatéraux [27]. Habituellement considérée
[19—21]. comme bégnine, la prise en charge du glaucome secon-
L’uvéite antérieure à CMV se manifeste par une uvéite daire peut être en réalité très complexe et elle ne doit pas
proche des uvéites antérieures à HSV et VZV ; avec des pré- conduire à un usage inadapté de corticoïdes pourvoyeurs eux
cipités bruns, inférieurs, une hypertonie marquée et une aussi de complications. Habituellement, la cyclite hétéro-
atrophie irienne marquée, associée ou non à une endo- chromique de Fuchs (CHF) ne présente pas les symptômes
thélite, mais réfractaire au traitement habituel médical habituels d’une uvéite antérieure avec une absence de rou-
[22] ; ou par le tableau clinique du syndrome de Posner- geur et de douleur. L’inflammation du segment antérieur
Schlossman. À noter également que le génome du CMV a se caractérise par un Tyndall modéré et des précipités
été isolé dans des uvéites identifiées comme une cyclite rétrocornéens fins, blancs étoilés disposés de manière assez
hétérochromique de Fuchs [23]. caractéristique sur toute la hauteur de l’endothélium cor-
néen. L’autre type d’uvéite pouvant donner des précipités
Le syndrome de Posner-Schlossman rétrocornéens diffus est l’uvéite herpétique ou zostérienne.
Une hyalite à gros grains, responsable de corps flottants,
Il s’agit d’une uvéite unilatérale qui touche habituelle- amenant le patient à consulter, est très fréquente. Cepen-
ment les hommes âgés entre 20 à 50 ans. Les patients dant la subtilité des différents signes cliniques peut faire
consultent habituellement pour un flou visuel en rapport que le diagnostic de CHF peut être retardé et être fait au
avec un œdème de cornée souvent à type de buée épi- moment de l’apparition d’une cataracte visuellement inva-
théliale en rapport avec une élévation très importante de lidante. L’hétérochromie est mise en évidence à l’examen
la tension intraoculaire entre 40 et 60 mm Hg. La réac- à la lumière du jour des deux iris avant dilatation. Il s’agit
tion de chambre antérieure est minime et des précipités d’une atrophie progressive diffuse du stroma irien. C’est en
granulomateux en petit nombre, gris centraux, sont visua- général, l’œil le plus clair qui est touché par l’inflammation,
lisables. Les différentes poussées peuvent entraîner une en dehors des yeux bleus très clairs, pour lesquels la visuali-
atteinte sévère glaucomateuse, même si ce syndrome a été sation de l’épithélium pigmentaire de la face postérieure de
longtemps considéré comme bénin et rapidement résolu- l’iris, peut faire apparaître l’iris plus sombre qu’il ne l’est
tif [24]. Devant un syndrome de Posner-Schlossman (PSS), en réalité. En cas d’atteinte bilatérale, l’hétérochromie est

Pour citer cet article : Gueudry J, Muraine M. Uvéites antérieures. J Fr Ophtalmol (2018),
https://doi.org/10.1016/j.jfo.2017.06.012
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8 J. Gueudry, M. Muraine

difficilement identifiable. Il est alors possible de s’aider l’atteinte du segment postérieur peut être absente au stade
de certains signes cliniques d’atrophie irienne comme des initial. Le tableau clinique est le plus souvent bruyant,
zones de transillumination irienne diffuse et discrète ou évoluant par poussée. L’atteinte est de type non granulo-
un aspect plus lisse du stroma irien avec des reliefs moins mateux, accompagnée d’un hypopion assez fréquemment.
marqués. Les vaisseaux iriens deviennent mieux visibles. La Cette atteinte antérieure conditionne rarement le pronos-
fragilité des parois vasculaires peut probablement provo- tic.
quer classiquement la survenue d’un hyphéma lors d’une
ponction de chambre ou signe d’Amsler [28]. De manière
importante et relativement discriminative, les synéchies iri- Les uvéites antérieures associées à la
docristalliniennes et le cercle périkératique sont absents sclérose en plaques
ainsi que l’œdème maculaire chez le patient non opéré de
cataracte malgré une inflammation chronique. Les nodules La prévalence de l’uvéite chez les patients atteints de sclé-
iriens sont relativement fréquents chez plus de 30 % des cas rose en plaques est d’environ 1 % et la prévalence de la
[29]. sclérose en plaques en cas d’uvéites est également d’environ
L’utilisation des anti-inflammatoires au long cours n’est 1 % en se basant sur les plus larges études. Bien que l’uvéite
pas utile et parfois délétère dans la CHF. La prise en charge intermédiaire soit la plus fréquente, la survenue d’une
repose sur le dépistage et le traitement d’une cataracte et uvéite antérieure est possible, entre 14,3 et 28,6 % [40].
d’une hypertonie ou d’un glaucome. Le glaucome secondaire Le caractère granulomateux semble être le plus fréquent
peut être rapidement réfractaire au traitement médical. [41].
L’atteinte glaucomateuse est présente chez 15 à 59 % des
cas [30]. Le pronostic est habituellement bon, avec une Uvéites et médicaments
acuité visuelle de 5/10 ou plus après chirurgie de cata-
racte [31,32]. En période postopératoire, des synéchies Les immunothérapies utilisées dans la prise en charge en
postérieures peuvent se former ainsi que des dépôts sur charge des mélanomes cutanées métastatiques sont respon-
l’implant. Ainsi, l’utilisation de corticoïdes avec une fré- sables d’effets secondaires inflammatoires intraoculaires.
quence importante apparaît utile pendant cette période Les uvéites antérieures ont été rapportées avec les inhi-
pour la prévention de ces complications. biteurs de BRAF notamment le vémurafénib [42] et avec
Alors que la CHF était pensée idiopathique, il existe l’ipilimumab qui a pour but de stimuler la réponse immu-
désormais des éléments pour l’associer à la rubéole. La nitaire T existante [43]. Le fait de savoir, si les anti-TNF␣
présence d’une infection oculaire par la rubéole a été iden- peuvent être responsables de la survenue de novo d’uvéites
tifiée par mesure du coefficient de Goldmann-Witmer dans reste débattu. Lim et al. rapportent tout de même 26 cas
plusieurs études [33—35]. D’autant plus que son incidence d’uvéites possiblement associées à la prise d’anti-TNF␣ pour
semble plus faible depuis la diffusion de la vaccination lesquelles aucune maladie existante prédisposant à la sur-
contre la rubéole par rapport à une population plus âgée venue d’uvéites n’était connue [44]. Cependant des effets
ou étrangère [36]. Bien que son diagnostic soit clinique, un secondaires paradoxaux pourvoyeurs d’uvéites sont pos-
bilan à la recherche d’autres étiologies ainsi qu’une PCA sibles comme l’apparition d’une sarcoïdose.
pour analyse moléculaire de l’humeur aqueuse peuvent être Plus classiquement, les biphosphonates (traitement et
envisagés. Une forme particulière est la CHF associée à prévention de l’ostéoporose, traitement des métastases
la toxoplasmose oculaire, une cicatrice ou un foyer actif osseuses) et la rifabutine (traitement des mycobacté-
devant être systématiquement recherchés [37]. ries atypiques) peuvent engendrer des uvéites antérieures
compliquées ou non d’hypopion. Le traitement de l’uvéite
Les uvéites antérieures associées à la antérieure repose sur une corticothérapie locale. L’arrêt du
traitement inducteur est à mettre en balance avec les béné-
sarcoïdose
fices escomptés. La brimonidine peut également provoquer
L’uvéite associée à la sarcoïdose est habituellement bila- un tableau trompeur d’uvéite antérieure granulomateuse
térale. L’uvéite antérieure est la présentation le plus paradoxalement associée à une hypertonie oculaire, après
fréquente, dans 41 à 75 % des cas. Elle est alors chronique au moins 12 mois d’instillation. Cette uvéite peut être asso-
et granulomateuse ou non [38]. Le diagnostic de la sarcoï- ciée à une conjonctivite allergique qui semble précéder
dose est histologique mais ce diagnostic de certitude est l’uvéite [45]. La moxifloxacine est également incriminée
difficile à obtenir. En 2009, des critères de diagnostic de dans la survenue de pseudo-uvéites associant une dispersion
sarcoïdose oculaire ont été publiés pour définir sur des cri- pigmentaire et une atrophie irienne diffuse [46].
tères cliniques, biologiques et radiologiques, le diagnostic
de sarcoïdose oculaire certain, présumé, probable ou pos-
sible [39]. Les uvéites antérieures de l’enfant
Les uvéites de l’enfant représenteraient 5 à 10 % de
l’ensemble des inflammations intraoculaires. Les uvéites
Les uvéites antérieures associées à la pédiatriques sont majoritairement bilatérales et non
maladie de Behçet infectieuses [47]. L’ensemble des étiologies des uvéites
antérieures de l’adulte peut toucher l’enfant, mais l’uvéite
L’uvéite fait partie des critères diagnostiques de la mala- associée à l’AJI est la plus fréquente et est spécifique
die de Behçet. L’uvéite antérieure est rarement isolée, mais d’un début dans l’enfance. Les sous-groupes d’AJI se

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Uvéites antérieures 9

Figure 5. Diagnostic différentiel des uvéites antérieures. a : aspect de syndrome iridocornéo-endothélial pouvant faire évoquer à tort
une uvéite d’origine herpétique ; l’aspect inversé de la mosaïque endothéliale confirme le diagnostic en microscopie spéculaire (b) par
rapport à celui de l’œil sain (c).

compliquant d’uvéites sont essentiellement les formes à précipités rétrocornéens. Il existe cependant fréquemment
début oligoarticulaire avec des facteurs antinucléaires posi- une rubéose irienne avec pas ou peu d’augmentation de la
tifs. La fréquence de l’uvéite associée à l’AJI est estimée tension oculaire du fait de l’ischémie du corps ciliaire. Les
entre 4 à 38 % [48]. Cette uvéite a alors la particularité signes du segment antérieur peuvent être isolés, cependant,
d’être asymptomatique avec un œil blanc et non doulou- l’atteinte du segment postérieur est la plus fréquente et
reuse jusqu’à la survenue des complications. Typiquement, apporte le plus souvent le diagnostic devant des artères tor-
il s’agit d’une uvéite antérieure chronique, granulomateuse tueuses, des nodules cotonneux et des hémorragies rondes
ou non, et bilatérale. Dans environ 5 % des cas, l’uvéite en moyenne périphérie. La réalisation d’un échodoppler des
précède l’apparition de l’arthrite. troncs supra-aortiques est nécessaire et l’angiographie à la
fluorescéine aide au diagnostic [51].
Le glaucome pigmentaire est pris fréquemment à tort
pour une uvéite antérieure réfractaire. Le diagnostic sera
Diagnostic différentiel : les fausses uvéites clinique en soulignant le caractère pigmenté du Tyndall, la
présence d’un faisceau de Krukenberg (dépôts pigmentés
Certaines pathologies non inflammatoires peuvent mimer verticaux rétrocornéens) ainsi que l’engorgement de l’angle
un grand nombre d’éléments sémiologiques d’une iridocornéen par du pigment en gonioscopie.
uvéite antérieure et égarer ainsi le diagnostic étiolo- Les syndromes iridocornéo-endothéliaux ou ICE syndrome
gique vers une uvéite qui n’en n’est pas une. Ainsi, devant n’ont pas d’étiologie reconnue (Fig. 5). Ils peuvent par
une uvéite antérieure qui résiste au traitement usuel, il l’hypertonie induite, l’atrophie irienne et l’unilatéralité
faudra réévaluer son diagnostic en ce sens avant d’effecteur faire évoquer une uvéite d’origine herpétique. Cependant, il
une escalade thérapeutique [49]. n’y pas d’inflammation de chambre antérieure et pas de pré-
L’infiltration primaire du segment antérieur (extension cipités. L’analyse en microscopie spéculaire avec l’aspect
vers le segment antérieur d’un rétinoblastome ou d’un inversé de la mosaïque endothéliale confirme le diagnostic.
lymphome vitréorétinien) ou secondaire (métastases d’une Le glaucome néovasculaire et le corps étranger intraocu-
leucémie, d’un lymphome systémique, tumeur solide) peut laire passé inaperçu sont aussi des causes de fausses uvéites.
donner l’apparence d’une uvéite antérieure. Ainsi, la leucé-
mie aiguë lymphoblastique est la première cause d’hypopion
chez l’enfant [50].
Le syndrome d’ischémie oculaire chronique d’origine Stratégie thérapeutique
athéromateuse ou artéritique est secondaire à une hypoper-
fusion chronique du globe oculaire par atteinte du système Le traitement des uvéites antérieures a pour but premier de
artériel carotidien. Il peut présenter un tableau similaire traiter l’épisode aigu inflammatoire, puis il sera adapté en
à l’uvéite antérieure par rupture de la barrière hématoa- fonction du passage éventuel à la chronicité ou à la nécessité
queuse qui peut induire un effet Tyndall et plus rarement des de la prévention des rechutes.

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10 J. Gueudry, M. Muraine

intermédiaires ou postérieures réfractaires, pour lesquelles


il existe désormais une AMM européenne [56]. Leur uti-
lisation dans le cadre des uvéites se fait en France en
collaboration avec les médecins internistes, les rhumato-
logues adultes ou pédiatres.
Chez l’enfant, les uvéites bien que moins fréquentes que
chez l’adulte sont responsables d’une morbidité importante
avec des complications potentiellement cécitantes au long
cours, constituant un véritable défi thérapeutique. Concer-
nant la prise en charge des uvéites associées à l’AJI, la
corticothérapie systémique est limitée au maximum du fait
de ses effets secondaires, notamment sur la croissance. Elle
peut être nécessaire sur de courtes périodes en cas de non
contrôle de l’uvéite par le traitement local en attendant
l’effet d’autres molécules. Concernant la corticothérapie
Figure 6. Prise en charge thérapeutique de l’uvéite antérieure
par voie locale, on estime qu’un seuil de corticodépendance
non infectieuse, d’après Le Hoang et al. [52]. supérieur à 3 gouttes par jour de dexaméthasone en collyre
est préjudiciable. Au-delà de cette dose, le risque de surve-
nue d’une cataracte pendant une surveillance moyenne de
En cas d’uvéite antérieure non infectieuse, et après avoir 4 ans est nettement augmenté [57]. Ainsi, il est préférable
éliminé une pseudo-uvéite notamment chez l’enfant, la de commencer un traitement immunosuppresseur par voie
pierre d’angle du traitement repose sur la corticothérapie générale sans nécessairement l’associer à une corticothéra-
en collyre. Seule l’inflammation associée à la CHF ne sera pie systémique. En première intention, le méthotrexate est
pas traitée. La fréquence d’instillation doit être au début utilisé. Son efficacité dans le traitement de l’uvéite de l’AJI
soutenue et adaptée en fonction de l’étiologie suspectée et est reconnue. Environ 75 % des patients peuvent s’attendre
de l’intensité clinique. Initialement, l’instillation horaire de à une amélioration de leur inflammation intraoculaire sous
collyre à la dexaméthasone est prescrite pendant la journée, méthotrexate [58]. Les anti-TNF␣, infliximab (Remicade® )
une pommade antibiocorticoïdes peut être associée au cou- et de adalimumab (Humira® ) ont révolutionné la prise en
cher à la phase aiguë tout comme des collyres mydriatiques charge de ces uvéites sévères pédiatriques [59,60]. Cepen-
à visée antalgique et pour lever les synéchies posté- dant, l’étanercept (Enbrel® ) est efficace dans le contrôle de
rieures. Au bout de 48 heures, la fréquence d’instillation l’arthrite sans pour autant qu’il semble exister une effica-
est réduite progressivement sur plusieurs semaines. En cas cité sur l’uvéite [61].
d’inflammation sévère ou de cas réfractaires, les injections En cas d’uvéites infectieuses, un traitement par voie
sous-conjonctivales de dexaméthasone sont utiles, habi- générale adapté en fonction de l’étiologie identifiée est
tuellement sur 3 jours voire 5 jours consécutifs. Le recours associé à la corticothérapie locale. Une prise en charge plu-
à une corticothérapie par voie générale est exception- ridisciplinaire est nécessaire en cas d’uvéites bactériennes
nel. En cas d’atteinte systémique associée avec l’uvéite d’autant plus qu’il n’existe pas de protocole thérapeutique
antérieure nécessitant un traitement par voie générale, défini notamment en cas d’uvéite tuberculeuse qui reste le
celui ci permet le plus souvent la résolution de l’uvéite plus souvent un diagnostic présomptif et du fait des effets
antérieure. Une stratégie thérapeutique devant une uvéite secondaires possibles de certaines molécules utilisées. Une
antérieure non infectieuse uni- ou bilatérale est proposée prise en charge thérapeutique est proposée dans le Tableau 2
(Fig. 6) [52]. En cas d’hypertonie, seront évités si pos- [62—65].
sible les collyres contenant des prostaglandines même si L’intérêt des anti-TNF␣, notamment l’infliximab et
leur influence péjorative n’a pas été démontrée [53]. En l’adalimumab, dans la prévention des uvéites associées au
cas de complications du segment postérieur notamment HLA-B27, a été démontré [66].
l’œdème maculaire, des injections péri- ou intraoculaires de
corticoïdes retards pourront être utilisées [54]. Les patients
qui présentent une uvéite antérieure chronique sans néces- Complications
sité d’une corticothérapie par voie générale bénéficient le
plus souvent d’une corticothérapie au long cours en collyre Chaque poussée d’uvéite antérieure ou le passage à la
à dose réduite. Les effets secondaires de la corticothéra- chronicité font le lit des complications potentiellement
pie locale au long cours sont bien sûr à garder à l’esprit. cécitantes. Les complications du segment postérieur sont
Plus récemment, les avancées thérapeutiques basées sur possibles notamment la survenue d’un œdème papillaire
plusieurs agents biologiques, notamment les anti-TNF␣, per- ou d’un œdème maculaire. La survenue d’une hyper-
mettent de mieux contrôler l’uvéite au long cours. Des tonie chronique puis d’un glaucome secondaire est une
recommandations publiées en 2014 préconisent l’utilisation complication majeure au cours de l’uvéite antérieure. La
de l’infliximab ou de l’adalimumab comme épargne de cor- cataracte, favorisée par la corticothérapie locale ou géné-
tisone en cas d’uvéites chroniques réfractaires associées rale, complique fréquemment les uvéites antérieures du
aux spondylarthrites ou au HLA-B27 [55]. Cependant, les fait de la chronicité de l’inflammation et de la présence
anti-TNF␣ n’ont pas d’autorisation de mise sur le mar- de synéchies postérieures. Il s’agit le plus souvent d’une
ché (AMM) dans la prise en charge ou la prévention des cataracte sous-capsulaire postérieure. Sa prise en charge
uvéites antérieures, à l’inverse du traitement des uvéites chirurgicale nécessite certaines précautions afin d’éviter un

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Uvéites antérieures 11

Tableau 2 Traitement anti-infectieux à associer en cas d’uvéites antérieures virales ou bactériennes diagnostiquées.
Uvéites virales
Uvéite HSV/VZV Valaciclovir 3 g/j puis décroissance progressive pour traitement d’entretien
Uvéite CMV Valganciclovir 900 mg 2 fois par jour pendant 21 jours puis 900 mg 1 fois par jour en
traitement d’entretien
Essai possible du ganciclovir en gel ophtalmique en traitement local
Uvéites bactériennes
Tuberculose Tri- ou quadrithérapie (2 mois) :
isoniazide 5 mg/kg/j
rifampicine 10 mg/kg/j
pyrazinamide 30 mg/kg/j
± éthambutol 15 mg/kg/j
Puis bithérapie (4 mois)
isoniazide 5 mg/kg/j
rifampicine 10 mg/kg/j
Syphilis Pénicilline G en intraveineuse pendant 14 à 21 jours
Maladie de Lyme Ceftriaxone en intraveineuse 2 g/j pendant 14 à 21 jours
HSV : herpes simplex virus ; VZV : varicella-zoster virus ; CMV : cytomégalovirus.

rebond inflammatoire extrêmement délétère pour le pro- [2] Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT. Standardization
nostic visuel. of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results
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Les uvéites antérieures sont les plus fréquentes et sont de
[4] Miserocchi E, Fogliato G, Modorati G, Bandello F. Review
causes multiples. L’étape clé du diagnostic étiologique est on the worldwide epidemiology of uveitis. Eur J Ophthalmol
la caractérisation clinique de l’uvéite antérieure notam- 2013;23:705—17.
ment son caractère granulomateux ou non. Les progrès de [5] Zierhut M, Pavesio CE, Goldstein DA. Anterior uveitis. In:
la biologie moléculaire ont permis d’identifier certains virus Zierhut M, Pavesio C, Ohno S, Oréfi ce F, Rao NA, editors.
à l’origine d’uvéites pensées idiopathiques. Les biothéra- Intraocular inflammation. Berlin Heidelberg: Springer; 2016.
pies, après concertation multidisciplinaire, ont grandement p. 503—16.
modifié la pris en charge et la prévention de certaines [6] Evans M, Sharma O, LaBree L, Smith RE, Rao NA. Differences
uvéites, notamment les uvéites sévères associées au HLA- in clinical findings between Caucasians and African Americans
B27 mais surtout révolutionné la prise en charge des uvéites with biopsy-proven sarcoidosis. Ophthalmol 2007;114:325—33.
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Déclaration de liens d’intérêts démarche diagnostique et principes thérapeutiques. Rev Med
Interne 2003;24:794—802.
Julie Gueudry est consultant ou investigateur clinique ou [9] Bodaghi B. Les uvéites virales. J Fr Ophtalmol 2004;27:528—37.
orateur pour les laboratoires AbbVie, UCB, Allergan et Théa. [10] Agrawal R, Gonzalez-Lopez JJ, Nobre-Cardoso J, Gupta B,
Marc Muraine est consultant ou investigateur clinique ou Grant R, Addison PK, et al. Predictive factors for treatment fai-
orateur pour les laboratoires Théa, Horus, Dompé et Alcon. lure in patients with presumed ocular tuberculosis in an area of
low endemic prevalence. Br J Ophthalmol 2016;100:348—55.
[11] Gineys R, Bodaghi B, Carcelain G, Cassoux N, Boutin le TH,
Amoura Z, et al. QuantiFERON-TB gold cut-off value: impli-
Annexe 1. Matériel complémentaire cations for the management of tuberculosis-related ocular
inflammation. Am J Ophthalmol 2011;152(3):433—40.
Le matériel complémentaire (Annexes 1 et 2) accom-
[12] Zeboulon N, Dougados M, Gossec L. Prevalence and charac-
pagnant la version en ligne de cet article est teristics of uveitis in the spondyloarthropathies: a systematic
disponible sur http://www.sciencedirect.com et literature review. Ann Rheum Dis 2008;67:955—9.
https://doi.org/10.1016/j.jfo.2017.06.012. [13] Juanola X, Loza Santamaria E, Cordero-Coma M, Group SW. Des-
cription and prevalence of spondyloarthritis in patients with
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Pour citer cet article : Gueudry J, Muraine M. Uvéites antérieures. J Fr Ophtalmol (2018),
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