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Institut Régional de Formation

Sanitaire et Sociale du Limousin

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE

DE LIMOGES

Travail Ecrit en vue de l’obtention du

Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute

D.R.J.S.C.S du Limousin

Juin 2015

PRISE EN CHARGE MASSO-KINESITHERAPEUTIQUE

D’UNE PATIENTE DE 52 ANS EN PHASE PRE-OPERATOIRE

POUR DOULEURS D’EPAULE

MADELEINE Cyril

Sous la direction de :

Frédéric Parpeix, Cadre de santé de rééducation, filière MK, IRFSS


Limousin
2

Institut Régional de Formation


Sanitaire et Sociale du Limousin

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE

DE LIMOGES

Travail Ecrit en vue de l’obtention du

Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute

D.R.J.S.C.S du Limousin

Juin 2015

PRISE EN CHARGE MASSO-KINESITHERAPEUTIQUE

D’UNE PATIENTE DE 52 ANS EN PHASE PRE-OPERATOIRE

POUR DOULEURS D’EPAULE

MADELEINE Cyril

Sous la direction de :

Frédéric Parpeix, Cadre de santé de rééducation, filière MK, IRFSS


Limousin
3

Remerciements :

Je tiens remercier Monsieur Frédéric Parpeix, responsable de filière sanitaire


de l’IRFSSL, pour ses conseils avisés et pour le temps qu’il a consacré à la
réalisation de mon travail.

Je souhaite remercier Monsieur Jean-Marie Chalivat, masseur-kinésithérapeute


à la clinique Chénieux, pour son aide, ses conseils et ses corrections. Plus
généralement, je remercie toute l’équipe du cabinet libéral de masseur-
kinésithérapeute pour leur accueil lors de ce stage.

Merci à toutes les personnes qui m’ont aidée pour leurs relectures et leurs
conseils.

Enfin, j’exprime toute la gratitude à mes proches qui m’ont permis de suivre ce
cursus, m’ont soutenu pendant ces trois années d’études et ont participé à la
correction de mon écrit.
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Sommaire

Introduction et Cadre théorique ............................................................................... 9

1) L’anatomie de l’épaule ......................................................................... 11

1.1) Le complexe articulaire de l’épaule .............................................. 11

1.2) Le système capsulo-ligamentaire de l’épaule ............................... 12

1.3) Le système musculaire de l’épaule ............................................... 13

1.4) Cas particulier de la longue portion du biceps .............................. 14

2) Biomécanique de l’épaule .................................................................... 15

2.1) La zéroposition, et la position fonctionnelle de l’épaule .............. 16

2.2) Le paradoxe de Codman ............................................................... 17

3) La physiopathologie ............................................................................. 17

3.1) Intérêt du travail pré- et post-opératoire ....................................... 20

Partie illustrative ...................................................................................................... 22

1) Bilan diagnostic kinésithérapique initial .............................................. 23

Relaté.........................................................................................................23

1.1) Présentation du patient .................................................................. 23

1.2) Histoire de la maladie ................................................................... 23

1.3) Modalités chirurgicales ................................................................. 23

1.4) Consignes chirurgicales ................................................................ 24

1.5) Antécédent .................................................................................... 24

Observé...................................................................................................... 24

1.6) Bilan morphostatique .................................................................... 24

1.7) Bilan algique et palpatoire ............................................................ 24

1.8) Bilan cutané, trophique et vasculaire ............................................ 25

1.9) Profil psychologique ..................................................................... 25


5

Mesuré .......................................................................................................25

1.11) Bilan musculaire ........................................................................... 26

1.12) Bilan fonctionnel........................................................................... 26

2) Diagnostic masso-kinésithérapique ...................................................... 27

3) Principes et Objectifs ......................................................................... 28

4) Moyens et techniques de rééducation .................................................. 28

4.1.1) Les méthodes antalgiques, et de relâchement musculaire ............ 28

4.1.2) L’auto-mobilisation, et l’éducation thérapeutique du patient. ...... 29

4.1.3) La mobilisation manuelle.............................................................. 29

4.1.4) Travail scapulaire .......................................................................... 29

5) Bilan diagnostic kinésithérapeute de fin de stage ................................ 31

Relaté.........................................................................................................31

Observé...................................................................................................... 31

5.1) Bilan algique et palpatoire ............................................................ 31

5.2) Profil psychologique ..................................................................... 31

Mesuré .......................................................................................................31

5.3) Bilan articulaire............................................................................. 31

Discussion .................................................................................................................. 32

Conclusion................................................................................................................. 38

Bibliographie ............................................................................................................ 40
6

Charte anti-plagiat de la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et


de la Cohésion Sociale du Limousin

La Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale


délivre sous l'autorité du Préfet de région les diplômes du travail social et des
auxiliaires médicaux et sous l'autorité du Ministre chargé des sports les diplômes du
champ du sport et de l'animation.

Elle est également garante de la qualité des enseignements délivrés dans les
dispositifs de formation préparant à l'obtention de ces diplômes.

C'est dans le but de garantir la valeur des diplômes qu'elle délivre et la qualité
des dispositifs de formation qu'elle évalue que les directives suivantes sont formulées
à l'endroit des étudiants et stagiaires en formation.

Article 1

Tout étudiant et stagiaire s'engage à faire figurer et à signer sur chacun de ses
travaux, deuxième de couverture, l'engagement suivant :

Je soussigné ……………………………….. atteste avoir pris connaissance de


la charte anti plagiat élaborée par la DRJSCS Limousin et de m'y être conformé.

Et certifie que le mémoire/dossier présenté étant le fruit de mon travail


personnel, il ne pourra être cité sans respect des principes de cette charte.

Fait à .........................................Le ……………………… Suivi de la signature.


7

Article 2
« Le plagiat consiste à insérer dans tout travail, écrit ou oral, des
formulations, phrases, passages, images, en les faisant passer pour siens. Le
plagiat est réalisé de la part de l'auteur du travail (devenu le plagiaire) par
l'omission de la référence correcte aux textes ou aux idées d'autrui et à leur
source »1.
Article 3
Tout étudiant, tout stagiaire s'engage à encadrer par des guillemets tout
texte ou partie de texte emprunté(e) ; et à faire figurer explicitement dans
l'ensemble de ses travaux les références des sources de cet emprunt. Ce
référencement doit permettre au lecteur et correcteur de vérifier l'exactitude
des informations rapportées par consultation des sources utilisées.
Article 4
Le plagiaire s'expose aux procédures disciplinaires prévues au
règlement intérieur de l'établissement de formation. Celles-ci prévoient au
moins sa non présentation ou son retrait de présentation aux épreuves
certificatives du diplôme préparé.
En application du Code de l'éducation 2 et du Code pénal 3, il s'expose
également aux poursuites et peines pénales que la DRJSCS est en droit
d'engager. Cette exposition vaut également pour tout complice du délit.

1. Site Université de Genève


http://www.unige.ch/droit/reglements/facDroit/plagiat/directives_plagiat12.p
df

2. Article L311-3 du Code de l'éducation « les fraudes commises dans les


examens et les concours publics qui ont pour objet l'acquisition d'un diplôme
délivré par l'Etat sont réprimées dans les conditions fixées par la loi du 23
décembre 1901 réprimant les fraudes dans les examens et concours publics »

3. Articles 121-6 et 121-7 du Code pénal.


8

Glossaire

LCH : Ligament coraco-acromial

LGH : Ligament gléno-huméral

CDR : Coiffe des rotateurs

SE : Sus-épineux

LPB : Longue portion du biceps

RI : Rotation interne

RE : Rotation externe

RSH : Rythme scapulo-humérale

ABD : Abducteur

ADD : Adducteur

CGE : Concept global de l’épaule

S.F.R.E : Société française de rééducation de l’épaule


9

Introduction et Cadre théorique


10

Durant mes études, la rééducation de l’épaule m’a très tôt intéressé suite à une
blessure sportive contractée à l’épaule. Nous avons eu cours sur deux techniques de
recentrage passif de l’épaule. Ces cours comprenaient les examens et les corrections
des dyscongruences articulaires selon le Concept Sohier et le Concept Global de
l’Epaule.

Durant notre 5ème stage de janvier, nous avons pris en charge une patiente en
phase pré-opératoire. La patiente est arrivée pour 8 séances de rééducation dont
l’indication était « assouplissement de l’épaule en vue d’une opération », sur une
tendinopathie calcifiante du muscle sub-scapulaire gauche avec signe de conflit.

Selon l’étude de Srour F. (2013), les douleurs d’épaule sont la troisième cause
de douleurs musculo-squelettiques. Toujours d’après cet article 10 à 25 patients sur
1000 qui se présentent en médecine générale ont des douleurs d’épaule. Elle atteint
un pic chez les patients entre 45 et 64 ans.

La pathologie de la coiffe des rotateurs est dans 75% des cas responsables des
douleurs d’épaule. L’ANAES la définit comme étant un terme générique qui
comprend des lésions dégénératives et traumatiques (ANAES, 2001).

Les troubles musculo-squelettiques du membre supérieur (TMS-MS)


représentent plus de deux tiers des maladies professionnelles (Srour F., 2013).
L’épaule est l’articulation dont les pathologies ont les séquelles les plus importantes
au sein des TMS-MS. Depuis dix ans, ces pathologies augmentent plus vite que les
TMS-MS dans leur ensemble et représentent une part croissante des consultations
médicales et de kinésithérapie.

On comprend alors qu’il est important d’être formé afin de mener la meilleure
rééducation possible. Lors de la rééducation de l’épaule, il faut absolument respecter
la règle de la non-douleur. Selon Sohier R. (1966), « l’épaule de par sa sensibilité
particulière réagit parfois de manière disproportionnée à des stimuli d’origines
diverses ».
11

Les questions, qui m’ont accompagné dans ce travail de fin d’étude sont:

 Comment diminuer la douleur et gagner en amplitude articulaire au niveau de


l’épaule opérée ? Comment bien mener la rééducation de l’épaule opérée ?
 Dans quel cas le recentrage articulaire passif est-il conseillé ? A quel moment
cette technique de recentrage est-elle efficace ?
 Quels sont les pratiques courantes du renforcement musculaire et de
recentrage dynamique de l’épaule ? Quelles en sont les modalités
spécifiques pour l’épaule opérée ?

1) L’anatomie de l’épaule
1.1) Le complexe articulaire de l’épaule

Dans l’ouvrage du Membre Supérieur de Kapandji A.I. (2011), l’épaule est le


complexe articulaire avec la plus grande mobilité du corps. Elle possède trois degrés
de liberté et se mobilise grâce à trois axes.

Elle est composée de 5 articulations (3 vraies au niveau anatomique et 2


fausses ou plans de glissement). Dufour et Pillu (2006) parle de complexe thoraco-
scapulo-brachial, car il existe une véritable synergie entre les mouvements de bras,
de la scapula et le tronc.

 L’articulation Scapulo-humérale

Une énarthrose, avec 3 degrés de libertés. La tête de l’humérus présente un


rayon de courbure deux fois plus important que celle de la cavité glénoïdale. Elle est
tournée vers l’avant (130°). La présence du bourrelet glénoïdien améliore la
concordance entre les deux surfaces qui reste pourtant peu congruente. Le néo-
acétabulum (cf annexe 1) décrit par Berthe (Dufour M. et al, 2006), triple la surface
de l‘articulation, de 6 à 18cm². Cette structure apporte une grande mobilité mais une
perte de stabilité, comparé à l’acétabulum de la hanche.
12

 L’articulation acromio-claviculaire

Articulation de type arthrodie, surfaces planes ou légèrement convexes qui est


séparée par un fibro-cartilage inter-articulaire.

 L’articulation Sterno-costo-claviculaire

Articulations de type toroïde, dite en selle. Elle autorise les mouvements


d’élévation, abaissement, projection en avant et en arrière.

 L’articulation acromio-sous-deltoïdienne

Elle correspond à un plan de glissement entre le deltoïde et la coiffe des


rotateurs. Les récepteurs contenus dans la bourse participent à l’organisation motrice
de la gléno-humérale (Marc T. et al, 2008).

 L’articulation scapulo-thoracique

Elle comprend deux espaces de glissement l’espace omo-sératique (entre


l’omoplate et le dentelé antérieur) et l’espace thoraco-sératique (entre le dentelé
antérieur et la paroi thoracique)

1.2) Le système capsulo-ligamentaire de l’épaule

Le système capsulo-ligamentaire participe à l’organisation proprioceptive et


motrice de l’articulation (fonction informationnelle). Il peut être responsable des
contractures péri-articulaires retrouvées (Marc T et al, 2010). Il peut aussi créer des
décentrages du côté opposé en cas de rétraction. Ils existent 3 pôles ligamentaires (cf
annexe 2) de l’épaule : le pivot médial, l’ancrage latéral et le verrou antéro-latéral.

Le système ligamentaire de l’épaule intervient à des moments clés, avec l’aide


de la musculature afin de centrer la tête humérale (Blaimont P. et Taheri A., 2006).
Le ligament coraco-huméral (LCH) et le ligament gléno-huméral (LGH) sont deux
moyens d’union très important de la scapulo-humérale (Forthomme B., 2014).
13

Le LCH limite la rotation externe. Le rapprochement de ses insertions lors de


l’abduction permet une rotation externe plus importante que lors de la position basse
(RE1). Il limite également la flexion et l’extension.

Les LGH sont tendus par la rotation externe, et détendus en rotation interne
(RE1). Ils limitent le risque de luxation antérieure, mais ils existent des points
faibles. Le LGH inférieure à un rôle d’hamac sous l’articulation. Il est responsable
de la rotation externe lors de l’abduction (Dufour et Pillu, 2006).

1.3) Le système musculaire de l’épaule

Les muscles superficiels, ou muscles translateurs :

 Les stabilisateurs de la scapula (Le trapèze, l’élévateur de la scapula, les


rhomboïdes, le dentelé antérieur et le petit pectoral) assurent un placement
stable de la scapula pour un bon appui de la tête humérale.
 Les 3 grands (grand pectoral, grand dorsal et grand rond). Elles interviennent
différemment selon les mouvements de l’épaule. Elles ont un rôle indirect
14

dans l’abduction. Elles exercent une composante d’abaissement (Dufour et


Pillu, 2006).
 Le deltoïde, muscle important qui est le seul groupe latéral de l’épaule.

Les muscles profonds ou de la coiffe de rotateurs (CDR) :

Les muscles de la CDR (le sub-scapulaire, le sus-épineux, l’infra-épineux et


le petit rond) sont des muscles coapteurs (cf annexe 3). Ils assurent une fonction
motrice mais surtout stabilisatrice (statique et dynamique). Cette fonction
stabilisatrice s’exprime dans le centrage actif de la tête humérale par la coiffe basse
(Head Depressors) et la compression de la tête humérale sur la glène (Marc T. et al,
2010). Elles s’opposent à la force ascensionnelle des forces translateurs vers le
dehors et le dedans.

Les 4 muscles de la coiffe des rotateurs échangent des fibres entre eux pour
une répartition homogène des forces. Ces liaisons expliquent les phénomènes de
compensation lors de rupture de coiffe non opérée (Pallot A., 2013). Leurs fonctions
motrices peuvent être suppléés, mais la fonction stabilisatrice de l’infra-épineux et du
petit rond ne peut être compensée. On comprend avec l’article « Bases Biomécanique
de la rééducation des tendinopathies » (Marc T. et al, 2010), l’importance de
l’intégrité de la coiffe. La contraction de la coiffe basse diminue de 61% les
pressions au niveau de l’espace sous acromial. Elle permet de s’opposer à 42% aux
forces ascensionnelles des muscles translateurs.

Le sus-épineux (SE) par sa position mécanique assure la composante


d’abaissement lors des mouvements d’élévation. Elle joue un rôle très important
d’arbitre entre les rotateurs internes (RI) et externe (RE) du complexe (Piret Q.,
2009). Selon l’article, lors d’une élévation saine, les forces ascensionnelles doivent
être compensées par la coiffe. Cependant le rapport RE/RI doit être également
respecté. On retrouve au niveau de la coiffe 7 RI, dont 4 principaux contre 3 RE.

1.4) Cas particulier de la longue portion du biceps

La longue portion du biceps (LPB) fait partie de la coiffe des rotateurs


fonctionnelles et assurent aussi un rôle de centrage de la tête humérale. Sa lésion
15

diminue la captation de la tête, et la force d’abduction de 20%. On retrouve par


ailleurs dans 90% des cas des lésions du long biceps sur des épaules douloureuses
(Piret Q., 2009). D’après l’article (Piret Q., 2009), son état reflète l’état
biomécanique de l’épaule de par sa position et sa structure.

2) Biomécanique de l’épaule

La grande mobilité, le défaut de congruence et les forces de cisaillement de la


gléno-humérale impliquent des mouvements spécifiques importants à son niveau : les
roulements-glissements.

Les roulements-glissements interviennent lors des mouvements sous


influence ligamentaire et musculaire. Ils permettent un mouvement sain et de garder
les surfaces en contact. Si une surface concave est mobile sur une surface convexe
les roulement-glissement se font dans le même sens, dans l’autre cas l’inverse se
produit (Génot C. et al, 1983).

 L’abduction (le contraire pour l’adduction) entraîne un roulement vers le haut


et un glissement vers le bas de la tête huméral sur la glène.

 La rotation latérale (le contraire pour la rotation médiale) entraîne un


roulement postérieur et un glissement antérieur de la tête humérale sur la
glène.

 L’abduction horizontale (le contraire pour l’adduction horizontal) entraîne un


roulement postérieur et un glissement antérieur de la tête humérale sur la
glène.

 La flexion(le contraire pour l’extension) entraîne un roulement vers l’avant et


un glissement vers l’arrière bas de la tête huméral sur la glène.

Le rythme scapulo-huméral (RSH) est très important, toute modification


signe une anomalie fonctionnelle de l’épaule (Sohier R., 1966). « Lorsque la
scapulo-thoracique tourne de deux degrés, la scapulo-thoracique tourne en même
temps de 1 degré ». En réalité elle fait intervenir les cinq articulations et le rachis.
16

Son intégrité permet un mouvement sain de l’élévation du bras. On connaît


deux RSH physiologiques (Cf annexes 4 et 5) : le rythme balistique de Gagey, et le
mode inversé ou mode dynamique de Gagey.

 Le rythme balistique, est utilisé généralement pour l’élévation sans charges.


On y observe une sonnette latérale (Muscle trapèze supérieur et dentelé
antérieur), ainsi qu’une bascule postérieure.
 Le rythme inversé est utilisé lors de port de charges, d’atteinte de la coiffe des
rotateurs (CDR). Elle débute par une sonnette médiale, et une bascule
antérieure (muscles angulaire, petit pectoral et rhomboïdes). Elle augmente de
manière prématurée, la pression sous acromiale par sa bascule antérieure
(Marc T. et al, 2008). Son intérêt est que dans le cas de CDR non
fonctionnelle l’abaissement, la sonnette médiale et la bascule antérieur de la
scapula met le bras de levier du deltoïde en position optimale (Dauzac C.,
2006) de verrouillage du bras sur la scapula par le deltoïde. Ce dernier permet
son élévation, en suppléant la coiffe des rotateurs.

La finalité de ces deux rythmes est la recherche de la zéroposition


(Forthomme, B., 2014).

2.1) La zéroposition, et la position fonctionnelle de l’épaule

La zéroposition (Forthomme B., 2014) est une position ou la congruence est


maximale. Le verrouillage capsulo-ligamentaire est maximal (cf annexe 6). Les
muscles de la coiffe ont une tension équilibrés. Le supra-épineux est en position
courte et le deltoïde devient coapteur de la tête sur la glène. Le chef long du biceps
bloque les mouvements de rotations transversales. Elle est atteinte plus précocement
avec le deuxième rythme (Marc T. et al, 2010). Elle est située à 165° d’élévation
dans le plan de la scapula.
17

La close-packed position (Kapandji A.I., 2011) de l’épaule est la position de


verrouillage de l’épaule en abduction. Elle intervient lorsque l’axe de l’humérus est
perpendiculaire à la glène de la scapula. Elle survient à 150° d’abduction en pleine
rotation externe. Le verrouillage capsulo-ligamentaire est maximal.

La position de stabilité fonctionnelle (Dufour et Pillu, 2006) est le meilleur


placement afin de garantir la stabilité dans les gestes usuels (cf annexe 7). Les
muscles de la coiffe ont une tension identique (Kapandji A.I., 2011). Elle est oblique
dans les 3 plans de l’espace : 40° d’abduction et de flexion pure, 40° de rotation
interne. Selon l’article (Hsu et al, 2002), la resting position ou loose-packed position
est atteinte à 40° (+/-5) d’abduction dans le plan de la scapula. La loose-packed
position correspond à la position minimale de congruence articulaire, et de plus
grande laxité capsulo-ligamentaire. Elle permet la plus grande facilité de
mobilisation articulaire (mouvement accessoires…).

2.2) Le paradoxe de Codman

Le paradoxe (Cf annexe 8) implique « que tout mouvement dans les deux
plans verticaux (frontal et sagittal) implique une rotation automatique dans le
troisième plan (transversal) ». La descente du bras dans le plan frontal ou sagittal,
entraîne une rotation médiale ou latérale. Elle est due à des rotations automatiques
enclenchée par le système de « guidance » ligamentaire.

3) La physiopathologie

On décrit 3 formes de tendinopathies : les tendinopathies sans rupture, les


tendinopathies avec rupture accompagnées ou non d’arthrose scapulo-humérale et les
tendinopathies calcifiantes. Selon l’article de l’ANAES (2001), elles sont à l’origine
de 75% des pathologies d’épaule.
Notre patiente est atteinte d’une tendinopathie calcifiante du sub-scapulaire
gauche et présente les signes d’un conflit sous acromial (signe de Neer et Jobe
positif). Il existe au niveau de l’espace sous acromial (ESA) antérieur un conflit
mécanique potentiel entre supra-épineux et voûte coraco-acromial entre 90° et 120°
18

(Gazielly D.F., 2006). Le conflit peut être primitif ou secondaire. Il suit cette
chronologie : une bursite, une tendinopathie simple, puis rompue.

Les muscles supra-épineux (SE) et la longue portion du biceps (LPB) sont les
muscles de la coiffe des rotateurs fonctionnelles les plus soumis aux contraintes
articulaires (Baillargeon M. et al, 1998). Elles interviennent dans les mouvements
d’élévations de manière répétée (dynamique et statique), directement sous la voute-
acromiale. D’après le même ouvrage, les autres tendons de la coiffe sont rarement
atteints seuls mais plutôt font suite à une décompensation du SE. L’extension de
l’atteinte du SE, se fait vers le tendon de l’infra-épineux en arrière et le tendon du
sub-scapulaire en avant. L’atteinte d’un des muscles de la coiffe des rotateurs aura
une répercussion sur le rapport RM/RL (Cf annexe 9), et a fortiori sur la cinétique
articulaire.

La tendinopathie calcifiante est une manifestation particulière de la maladie


tendineuse dont la cause est inconnue (Dauzac C., 2006). La douleur est d’apparition
brutale, mécanique et inflammatoire (douleurs diurnes et nocturnes). Elle entraîne
une impotence fonctionnelle sévère. La cellule tendineuse se transforme en cellule
cartilagineuse et osseuse. Elle produit des cristaux de calcium s’agglomérant en
calcification. Ces calcifications sont responsables de poussées douloureuses
hyperalgiques. Elle est présente depuis un an chez la patiente. L’opération est
nécessaire car la douleur est devenue trop importante pour assurer une fonction
normale de son bras droit. L’opération accélère la disparition des calcifications par
ponction radiographique ou ablation arthroscopique. A un certain volume de la
calcification, et de la fragilisation du système de maintien de l’épaule, la
tendinopathie calcifiante peut entraîner un conflit.

On retrouve parmi les causes d’un conflit-sous acromial:

La forme de l’acromion et de la clavicule du patient joue un rôle dans la genèse


du conflit. Ces dernières peuvent prendre secondairement au conflit une forme
agressive par développement d’ostéophytes (Dauzac C., 2006)
19

Les phénomènes traumatique de fracture de la tête humérale, de luxation


acromio-claviculaire, ou fracture acromiale entraînent une modification de la
morphologie et adaptation de la cinématique scapulo-humérale sous la voûte coraco-
acromiale (Dauzac C., 2006).

Il existe une zone hypo-vascularisée ou critique du sus-épineux (Pallot A. et al,


2013). Directement située sous l’acromion, il est de plus soumis à de fortes
compressions troublant sa vascularisation dans certaines positions (Srour F., 2013).

Les hyper-sollicitations professionnelles ou sportives déséquilibrent l’appareil


musculaire (Baillargeon M. et al 1998). Elles multiplient par 9 le risque de
dégénérescence tendineuse (Srour F., 2013).

Le conflit sous-acromial peut être engendré par un mauvais placement


scapulaire dynamique. Un défaut de sonnette latérale et de bascule postérieure
augmenteraient le risque de conflit sous-acromial (Thierry G. et al, 2014). L’article
de Thierry G. et al (2014) expose et explique les principales anomalies du mauvais
placement scapulaire dynamique :

- Il existe un déséquilibre du ratio trapèze/ dentelé antérieur. Le trapèze supérieur est


chez ces personnes recrutées de manière excessive. Le trapèze moyen, inférieur et
dentelé antérieur étant moins sollicités, sont plus faibles que chez une personne
saine. On retrouve également comme défaut une bascule « antérieure »ou raideur du
petit pectoral.

-Les contractures, sont responsables d’une non- ou sous-utilisation de l’amplitude


articulaire possible.

- La cyphose thoracique et/ou une anté-projection de la tête modifient les amplitudes


de l’épaule. Si elle est associée à un enroulement des épaules, elle augmente
potentiellement le risque de conflit (Srour F., 2013).

- La dégénérescence tendineuse liée à l’âge et le sexe, aurait également une


incidence sur la genèse d’un conflit (Srour F., 2013).
20

3.1) Intérêt du travail pré- et post-opératoire

Une absence de mouvement (orthopédique, douleur, ou paralysie) a des


répercussions néfastes sur le tissu musculaire, veineux, osseux et cartilagineux
(Génot C. et al, 1983).

Une étude menée sur le chien (Gelberman R.H., 1982) montre que la
mobilisation passive permet de lutter contre l’enraidissement articulaire, d’améliorer
l’amplitude articulaire et la force. Les résultats sont meilleurs pour le groupe
mobilisé précocement, comparé au groupe mobilisé à retard. On retrouve chez le
groupe non mobilisé, un enraidissement, une diminution d’amplitude articulaire et de
force.
Une étude sur la rééducation d’épaule opérée du rat (Galatz L.M., 2009) a
montré que la mobilisation passive améliore la bonne cicatrisation du tendon
comparée à une absence de mouvement. Elle ne contrecarre pas les effets de
l’absence de mouvement (fonte musculaires…). L’étude montre également que la
force appliquée sur le tendon lors de la mobilisation joue un rôle dans sa bonne
cicatrisation. Une force trop importante entraîne une formation de tissu de médiocre
qualité. Une mobilisation passive ou actif-aidée douce prend toute son importance
lors de rééducation d’épaule opérée et ceux durant la phase de cicatrisation.

La prise en charge de notre patiente se déroule en phase pré-opératoire. Cette


phase est recommandée par l’HAS, s’il existe une raideur articulaire avant
l’opération (HAS, 2008). Elle permet d’apprendre aux patients les gestes d’auto-
mobilisation, de l’informer sur le déroulement de la prise en charge postopératoire
(Gazielly D.F., 2006). La rééducation post-opératoire est recommandée dans le but
de retrouver une épaule mobile, indolore et stable. Les résultats attendus ne sont pas
tous les mêmes et nécessite une adaptation. Elle dépend de la pathologie qui a causée
l’opération, et de son ancienneté.
21

Le document de Gleyze P. et al (2011) a évalué l’impact d’exercices de


rééducation et d’auto-rééducation sur l’évolution clinique de 148 patients avec
épaule raide. Les patients ont été réparti en 3 groupes, respectivement rééducation
classique (T1), auto-rééducation exclusive (T2), et association de la rééducation
classique et de l’auto-rééducation(T3). Les résultats montrent que le groupe T3 a
obtenu au bout de 3 mois le meilleur score de Constant (70/100). On remarque
également une meilleure optimisation de la rééducation et une progression plus
constante en comparaison aux deux autres groupes. Le handicap au quotidien est
moins ressenti. La diminution de la douleur diurne et nocturne est plus importante
dans ce groupe. Les résultats des groupes T1 et T2 étaient similaires.

L’HAS (2008) retrouve également des résultats similaires. Elle se base sur 4
études réalisées sur des épaules opérées. Dans le cadre de ces études, on retrouve un
bénéfice équivalent entre la rééducation conventionnelle avec le kinésithérapeute, et
l’auto-rééducation. Cependant ces études sont de faibles niveaux de preuve, et n’ont
pas été réalisé en France. Les données actuelles de la littérature ne permettent pas de
conclure à la supériorité d’une des deux types de rééducation. Les professionnels
réunis par la HAS constatent que l’auto-rééducation se développe en France grâce à
l’évolution des pratiques professionnelles. Il faut savoir qu’un protocole d’auto-
rééducation seul, ne peut être réalisé que sous certaines conditions (HAS, 2008).

Selon l’étude de Gleyze P.et al (2011), l’association de la rééducation


classique et de l’auto-rééducation (T3) dépasse les résultats des groupes T1 et T2.
Ainsi d’après l’étude, un protocole d’auto-rééducation allié à une prise en charge
conventionnelle est plus bénéfique aux patients.

Notre prise en charge préopératoire consistera à éduquer le patient aux gestes


d’auto-mobilisation à réaliser seul et de l’allier à une prise en charge conventionnelle
de l’épaule douloureuse.
22

Partie illustrative
23

1) Bilan diagnostic kinésithérapique initial

Relaté
1.1) Présentation du patient

Mme P. est une patiente de 53 ans, née en 1962. Elle mesure 1m50 pour
52kilos, et est droitière. Elle est mariée, et mère de deux grands enfants. Elle
s’occupe régulièrement de son petit-fils de 2 ans. Elle travaille comme assistante
maternelle avec des enfants de 2 à 6 ans. Son travail est devenu très « pénible ».
Depuis quelques mois, la patiente d’habitude dynamique a arrêté toute activité
physique en raison des douleurs de l’épaule gauche. La patiente est fatiguée et
douloureuse lors des séances en fin de soirée.

1.2) Histoire de la maladie

Mme P. a mal à son épaule gauche. Son épaule gauche est le siège d’une
tendinopathie calcifiante du sub-scapulaire. Ses douleurs ont débuté depuis octobre-
novembre 2013. Les douleurs au cours de cette période se sont progressivement
intensifiées. Elle a déjà eu des séances de masso-kinésithérapie, 20 séances dont les
dernières en septembre-octobre 2014. Ces dernières séances n’ont pas permis de
diminuer les douleurs ou de regains fonctionnels. Le Docteur B. a réalisé des
infiltrations de corticoïdes (début juillet et fin août). Bien qu’efficaces, elles l’ont été
sur de courtes périodes. Le Docteur L. lui a alors prescrit 8 séances de masso-
kinésithérapie afin d’assouplir son épaule gauche. Ces séances se déroulent à raison
de deux séances par semaine. Nous voyons Mme P. pour la première fois à sa
deuxième séance pré-opératoire

1.3) Modalités chirurgicales

L’opération de Mme P. est prévue le 9 févier 2015. Elle est opérée par le Dr L.,
pour une exérèse d’une calcification du sub-scapulaire. L’espace sous acromial est
intact chez la patiente, mais son acromion est de forme agressif. Elle est aussi
positive au Test de Neer, de Jobe. Lors de l’opération, une acromioplastie sera
effectuée ainsi qu’une ténodèse du long biceps.
24

1.4) Consignes chirurgicales

La patiente ne sera pas immobilisée. Elle portera un gilet pour mettre son bras
au repos lors de douleurs, ou pour un meilleur confort la nuit. La rééducation du
rythme scapulo-humérale est vivement conseillée par le chirurgien (Clé de l’épaule).

1.5) Antécédent
Scoliose avec Gibbosité Droite

Observé
Ce bilan a été réalisé le mercredi 16 janvier 2015.

1.6) Bilan morphostatique

Mme P. est arrivée seule. Son membre supérieur gauche est étendu le long du
corps. On remarque sans t-shirt que son épaule gauche est enroulée et ascensionnée.
Elle est due à une hypo-extensibilité du trapèze supérieur et du petit pectoral
(position antalgique). On retrouve également une gibbosité droite associé à un
décollement de cette scapula.

1.7) Bilan algique et palpatoire

Mme P se plaint de douleurs lors de la montée du bras entre 80 et 120 degrés.


Ces douleurs sont exacerbées à l’effort et à la fin de la journée. Elle est réveillée la
nuit vers 3-4h du matin. Les douleurs se situent sous l’acromion et sur la face
antérieure de l’épaule. Sa douleur est identique sur EVA (Echelle Visuelle
analogique) ou EN (Echelle Numérique). Elle la cote à 5/10 au repos, et 8/10 lors des
poussées.

On retrouve des contractures musculaires douloureuses au niveau du trapèze


supérieur et moyen ainsi qu’au petit pectoral. La palpation du long biceps brachial
est désagréable pour la patiente.
25

1.8) Bilan cutané, trophique et vasculaire

La peau est souple, dans un état normal. On ne remarque pas de sudation


anormale, de rougeur, chaleur par rapport au moignon de l’épaule gauche. Le signe
du godet est négatif, et aucune amyotrophie n’est à signaler.

1.9) Profil psychologique

Mme P souhaite au plus vite récupérer une épaule mobile et sans douleur.
Elle souhaite reprendre dans un premier temps son travail, et ensuite de s’occuper de
son petit-fils. Elle est motivée, et réalise son auto-rééducation plusieurs fois par jour.
Sa plus grande crainte est l’apparition de douleurs.

Mesuré
1.10) Bilan articulaire

La mobilité du coude, poignet et main sont normales.

On remarque un manque de mobilité au niveau de la scapulo-thoracique


gauche par rapport au côté droit. Ce manque de mobilité se retrouve dans les
mouvements de translations verticales, latérales, de bascule postérieure, et les
mouvements de sonnettes.

On retrouve également un manque de mobilité des glissements


antéropostérieurs de l’acromio-claviculaire gauche par rapport au côté droit.

On retrouve une diminution importante et une mobilisation douloureuse de la


gléno-humérale en flexion, rotation externe et abduction. La rotation interne main-
fesse est possible, mais douloureuse. Les amplitudes retrouvées sont de 60° en
flexion, de 40° en rotation externe en passif (en décubitus dorsal). L’abduction est
douloureuse et non mesurée. Elle possède 100° de rotation interne avec bascule
antérieure de la scapula. L’extension est douloureuse, donc non mesurée. On ne
retrouve pas d’anomalies au niveau de l’amplitude articulaire du rachis cervical en
flexion/extension, en rotation et en inclinaison
26

1.11) Bilan musculaire

La force des doigts et du poignet est similaire du côté gauche que du côté droit.
Les Test de Jobe et Neer sont positifs. L’évaluation de la force musculaire (Break
Test) n’est pas réalisable. De plus, Mme P. est prescrit pour « assouplissement de
l’épaule ». Une douleur apparaît à la flexion contrariée du coude. Elle est en rapport
avec la douleur de la face antérieur de l’épaule.

On retrouve plusieurs muscles hypertoniques: trapèze supérieur et moyen, du


petit pectoral, de l’élévateur de la scapula

1.12) Bilan fonctionnel

Mme P est droitière, son épaule dominante n’est pas touchée. Cependant, Mme
P est gênée dans sa vie de tous les jours. Elle décrit sa pathologie comme un
«handicap ».

Son score de constant est de 31.25. Le score attendu pour une patiente de son
âge, et pour une épaule non dominante est de 71. La patiente n’a pas pu réaliser la
partie musculaire du Score de Constant (cf annexe 10).

Son questionnaire DASH du membre supérieur nous montre l’impact de sa


pathologie sur les activités de la vie quotidienne (AVQ). L’impact de son
« handicap » est coté à 78% pour les AVQ selon le questionnaire DASH (cf annexes
11 et 12). Elle est également cotée à 87.5% pour les activités sportives (cf annexe 13)
et à 100% pour l’activité professionnelle (cf annexe 13), selon le questionnaire
DASH. Plus ce pourcentage est haut, plus la personne est handicapée dans la vie de
tous les jours. La patiente a dû arrêter ses cours de gymnastique, de course à pied et
de tricotage. Elle ne peut plus s’occuper de son petit-fils correctement. Le travail et
les tâches ménagères sont devenus difficiles. Le port d’une bouteille d‘eau 1.5 litres
est devenu très difficile.
27

2) Diagnostic masso-kinésithérapique
 Déficience de structure

Tendinopathie calcifiante du muscle sub-scapulaire.

 Déficience de fonctions

Douleurs du membre supérieur gauche lors d’efforts ou à la fin de la journée.


Perte importante des amplitudes de tous les mouvements de l’épaule gauche. Perte de
force globale des muscles de l’épaule. Ces déficits gênent la fonction du membre
supérieur gauche.

 Limitations d’activités

La patiente a désormais besoin d’aide dans son travail (collègues), dans les
activités de la vie courante ou de loisirs. Elle a besoin d’aide aux ports de charges.

 Restriction de participation au sein de la société

La patiente ne pratique plus d’activité de loisirs (tricotage, gymnastique, ou


course à pied). Elle ne profite plus de sa famille en rentrant chez elle. Pour cause, la
patiente est douloureuse et fatiguée en soirée.

 Projet du patient

La patiente souhaite reprendre son travail. Elle souhaite également reprendre


ses loisirs et occupations antérieures avec le moins de séquelles possibles.
28

3) Principes et Objectifs
Principes :

-Ne pas travailler la rotation interne main-dos, et l’abduction


-Ne pas entraîner de capsulite, ni d’algoneurodystrophie.
-Ne pas déclencher de douleurs lors de la rééducation

Objectifs :
Il faudra retrouver une épaule indolore, et plus mobile.

4) Moyens et techniques de rééducation


4.1.1) Les méthodes antalgiques, et de relâchement musculaire

Le relâchement musculaire est le 1er axe à travailler. C’est le point le plus


difficile à maîtriser pour le patient et le critère le plus important de toute rééducation
(Sohier R., 1966). Il permet un gain d’amplitude articulaire lors de la mobilisation
passive, une sédation des contractures douloureuses.

Le massage est l’outil de base qui nous permet de prendre contact. « Le


massage est au muscle dégénéré ce qu’est le training pour le muscle sain » (Sohier
R., 1966). Il permet un contrôle du thérapeute sur l’état musculaire (tonicité,
atrophie) et d’en suivre l’évolution. Il doit être agréable, et doit pas créer
d’inflammation.

On pourra utiliser les différents outils de la physiothérapie. Parmi laquelle on


retrouve entre autres la cryothérapie discontinue, le TENS.

L’étirement des muscles hypertoniques, les plus atteints sera nécessaire (le
trapèze supérieur et l’élévateur de la scapula dans le groupe d’ « élévateur », et du
petit et grand pectoral dans le groupe « enrouleur »). Il est également important
d’étirer la capsule postérieure (Vaillant J., 2012).
29

La Balnéothérapie dans la rééducation des épaules opérées, présente des effets


relaxants et antalgiques. Elle améliore la sensibilité du patient, soulage le poids du
bras et peut dans certains mouvement offrir une résistance.

4.1.2) L’auto-mobilisation, et l’éducation thérapeutique du patient.

L’auto-mobilisation constitue la base de notre rééducation en phase pré- et


post-opératoire. Elle est recommandée à tous les patients, sauf contre-indication. Elle
est passive, active-aidée ou active. Elle est effectuée, après apprentissage et
acquisition en dehors des séances de kinésithérapie. Elle est réalisée en complément
des mobilisations manuelles réalisées par le professionnel, ou dans le cadre d’un
programme d’auto-rééducation. Les gestes de flexion, d’abduction (physiologique) et
de rotation externes, sont les mouvements les plus difficiles à rééduquer (Dufour M.
et Pillu, 2006). Il sera important pour le patient de comprendre sa rééducation. Il
devra réaliser plusieurs mouvements montrés par le kinésithérapeute, plusieurs fois
par jour.

4.1.3) La mobilisation manuelle

Elle s’intéresse à toutes les articulations du complexe articulaire de l’épaule.


Elle ne dépasse pas les amplitudes permises par le patient. On pourra par exemple ne
pas dépasser les amplitudes réalisées par le patient lors de son auto-rééducation.
Dans le but de rester infra-douloureux. Les mouvements à travailler sont identiques à
celle de l’auto-rééducation : la flexion, l’abduction physiologique et les rotations.
Elles suivent le même ordre : passifs, actifs-aidées et actifs.

4.1.4) Travail scapulaire

Le « placement scapulaire actif » constitue le primum movens de tout


mouvement fonctionnel de l’humérus par un rapport harmonieux entre les deux
surfaces articulaires (Dufour et Pillu, 2006). On retrouve lors de dyskinésie
scapulaire : une bascule postérieure limitée, un haussement de l’épaule, un
décollement du bord médial de la scapula, et/ou une attitude hyper-cyphosique.
30

Les dyskinésies scapulaires sont multifactorielles, ni pathologiques, ni


spécifiques à elles-seules. Ils existent 3 tests à connaître le Yes/No Test, le Scapular
Rétroposition test, et le Scapular Assistance Test.

Les objectifs du rétablissement du placement scapulaire actif sont la


normalisation de l’extensibilité musculaire (petit pectoral, grand pectoral et capsule
postérieur), la récupération de la coordination musculaire par la rééquilibration des
ratios musculaires (on sollicitera d’avantage les trapèzes moyens, inférieurs et
dentelé antérieurs comparés au trapèze supérieur).
31

5) Bilan diagnostic kinésithérapeute de fin de stage

Ce bilan est réalisé le lundi 2 février.

Relaté
Identique au bilan diagnostic kinésithérapeute initial

Observé
5.1) Bilan algique et palpatoire

La patiente cote sa douleur à 3/10 au repos, et 6/10 lors des poussées. On


retrouve toujours des contractures musculaires douloureuses au niveau du trapèze
supérieur et moyen, ainsi qu’au petit pectoral. La palpation du long biceps brachial
est encore désagréable pour la patiente.

5.2) Profil psychologique

La patiente dort mieux depuis le 26/01/15, jour de son arrêt maladie. Elle est
moins fatiguée, ce qui influe sur son moral, la douleur et ses performances. Elle
attend avec impatience son opération.

Mesuré
5.3) Bilan articulaire

La flexion de l’épaule de la patiente a été mesurée à 90° en passif sans


douleurs. La rotation externe à 60° en passif sans douleurs. Les mesures ont été
réalisées en décubitus dorsal.
32

Discussion
33

Mon 2ème stage de 3ème année de masso-kinésithérapie s’est déroulé dans une
clinique privée de Limoges. Elle m’a permis de mieux comprendre la rééducation de
patient avec épaule douloureuse avant et après opération. Elle m’a permis de
comprendre les techniques employées et les objectifs à valider pour avancer tout le
long de cette prise en charge. Une des difficultés de mon stage fut que les techniques
de recentrage passif et actif n’étaient pas appropriées à la phase de traitement à
laquelle j’ai pris en charge ma patiente. De plus les articles qui étudient les effets de
ces techniques spécifiques sont de faible niveau de preuve. Ils s’intéressent
généralement à l’épaule pathologique non opérée. Cependant certains auteurs
semblent les utiliser à des moments clés de la rééducation de l’épaule opérée.

Une des premières questions de ma problématique portait sur « la diminution


de la douleur et le regain d’amplitude passive ». Le peu d’étude dans la littérature et
leurs faiblesses méthodologiques ne permettent pas de certifier l’efficacité du
massage, cryothérapie discontinue, TENS, balnéothérapie, mobilisation manuelle et
auto-mobilisations dans le traitement de l’épaule opérée (HAS, 2008). Néanmoins
rien ne montre aussi son inefficacité ou nuisance dans cette prise en charge. Le
groupe de travail de l’HAS recommande par consensus professionnel les techniques
citées ci-dessus. Il est nécessaire de les raisonner selon les objectifs thérapeutiques
du patient, les contre-indications, les phases de rééducation et la prescription
médicale.

La deuxième série de questions était de savoir : dans quels cas les techniques
de mobilisations analytiques spécifiques type Sohier ou recentrage articulaire de la
méthode CGE (concept global de l’épaule) sont efficaces ? Ces techniques sont-elles
aussi efficaces sur une épaule opérée qu’une épaule non opérée ?

Les mobilisations analytiques spécifiques ne s’adressent qu’à une seule


articulation lorsqu’il y a limitation d’amplitude articulaire. Elles associent des
mouvements de glissements et de décompression (Génot C. et al, 1983). Les effets
34

des mobilisations analytiques spécifiques sont essentiellement étudiés sur les


pathologies non opérées de l’épaule. Bien qu’on retrouve des effets bénéfiques, les
études sont de faibles niveaux de preuve. Une synthèse de 3 études belges (M.
Boisdequin et al, 2001), montre une augmentation de la force musculaire immédiate
chez des sujets sportifs traités par la méthode Sohier. On la retrouve dans les trois
études, sur des mouvements différents. Cependant la synthèse est de faible niveau de
preuves. L’effectif était faible, et les critères de sélection de l’étude étaient peu
sélectifs.

Les études Hjelm et Conroy (ANAES, 2001) ont montré une augmentation de
l’abduction physiologique grâce à la mobilisation en glissement de la tête humérale
(techniques de Maitland).

Des études anglophones ont observé un effet bénéfique des mobilisations


analytiques spécifiques combinées à l’exercice (technique de Mulligan). Cet effet
était comparé à l’absence de mobilisations analytiques spécifiques sur les
« impingement syndrom ». D’après Bang M.D. et al (2000), elles permettent une
augmentation de l’amplitude articulaire. En plus de ses effets positifs sur l’amplitude
articulaire, elle diminue la douleur (Camarinos J. et al, 2009). L’étude de Camarinos
J.et al, est une méta-analyse de forte puissance scientifique.

Une étude sur la rééducation après réparation tendineuse de la coiffe des


rotateurs compare les résultats de différent types de prise en charge (Marc T., 2009).
Les différentes prises en charge se déroulent soit en hospitalisation en centre de
rééducation, ou en cabinet libéral selon un protocole CGE. Les résultats sont
examinés avec un minimum de recul de 2 ans sur 80 patients. Selon cette étude, on
retrouve dans les deux modes de prises en charge un gain significatif (34 points) du
Score de Constant. De plus cette étude montre que la rééducation en cabinet libéral
est corrélée avec un score de douleur plus faible. Bien que le protocole CGE
comprenne des techniques de recentrage passif de la tête humérale, les effets du
recentrage passif ne sont pas étudiés isolément. De plus l’étude dans sa globalité est
de faible niveau de preuve.
35

La S.F.R.E (société française de rééducation de l’épaule) recommande le


recentrage passif à partir des 5-6ème semaines post-opératoire dans l’article
« réparation tendineuse ». A cet instant, elle ne troublera pas la cicatrisation de
l’épaule opérée. Cette recommandation se fait sans justification.

Dans l’état actuel des connaissances, des études supplémentaires de puissance


scientifiques plus fortes sont nécessaires pour mesurer les effets des mobilisations
analytiques spécifiques sur les épaules non opérées et opérées.

Une autre partie de ma problématique était de savoir « Quels sont les pratiques
courantes du renforcement musculaire, ou recentrage actif de l’épaule ? Quelles en
sont les modalités pour l’épaule opérée ? ». Le recentrage actif comprend toute
technique visant à corriger les déséquilibres de la coiffe des rotateurs par une
réharmonisation des balances musculaires antagonistes/agonistes.

On retrouve d’après mes recherches dans la littérature française, deux types de


recentrages actifs effectués par les professionnels. D’une part, une technique de
neuro-programmation musculaire utilisant les abaisseurs longs extrinsèques de la tête
humérale. Et d’autre part, le renforcement musculaire des rotateurs de la scapulo-
humérale.

Le grand pectoral, grand dorsal et sub-scapulaire interviennent


physiologiquement dans l’abduction en synergie avec le deltoïde (Dufour et Pillu,
2006). Les résultats sont tirés des études de Revel et coll. (1984) et Revel (1999).
De ces résultats s’est développée, la théorie de rééducation des abaisseurs longs afin
de suppléer la coiffe des rotateurs.

Une étude d’Alfonso et coll. (2000) a voulu déterminer l’action de ces muscles
sur l’espace sous acromial (ESA). Elle porte sur 22 sujets jeunes et sains. On
retrouve une augmentation de l’ESA lors du mouvement d’abduction. Cependant la
population étudiée était jeune, et sans douleurs « Qu’en serait-il sur des patients non
sains ? ». Les clichés pris, l’était sur un mode statique lors d’un mouvement
d’abduction « Qu’en est-il sur les autres mouvements ? Et sur des clichés en mode
36

dynamique ? ». Une étude de Barbier et coll. (2000) cité par l’ANAES (2001),
retrouve une augmentation de l’ESA si et seulement si une sonnette médiale est
réalisée lors du mouvement d’élévation. L’article d’Alfonso et coll. ne parle pas de
ce paramètre sonnette médiale. Or d’après Marc T. et al (2008), l’utilisation du
rythme inversée diminuerait l’ESA. L’ANAES (2001) ne recommande pas
actuellement cette technique. « Il n’y a pas de consensus sur l’intérêt de
l’abaissement actif de la tête humérale. Si ces techniques semblent être justifiées au
moins sur le plan théorique, des études complémentaires sont nécessaires ».

Certains auteurs Marc T. et al (2008) et Piret Q. (2009) sont en contradiction


avec cette rééducation. Elle déséquilibrerait le ratio Rotation externe/Rotation interne
(RE/RI) au profit des RI déjà plus nombreux. L’article d’Alfonso et coll. (2000) pose
également la question de l’efficacité de la rééducation des abaisseurs longs. Serait-
elle bénéfique grâce au réel abaissement de la tête humérale, ou par intervention sur
l’équilibre RE/RI et Abducteur/Adducteur (ABD/ADD) ?

Les ratios RE/RI et ABD/ADD sont calculés grâce aux appareils


d’isocinétisme (Piret Q., 2009). Les appareils d’isocinétisme permettent de travailler
selon : une vitesse fixe, une adaptation de la résistance afin de rester à une vitesse
fixe. Elle fonctionne selon 2 modes : un mode concentrique et un mode excentrique.
Ces paramètres s’inter-influencent, et différent également selon la position
(angulation). Les moments de force changent selon la vitesse, la position
(angulation), du mode concentrique ou excentrique.

Un ratio diminué de 15% par rapport à l’épaule saine est pathologique


(Forthomme B. et al, 2008). La S.F.R.E et Piret Q. (2009) indique un ratio similaire,
respectivement RE/RI =0.66 sur un mode concentrique. La S.F.R.E se réfère à une
étude de Reid D.C. (1989). Toutefois nous remarquons que la vitesse d’exécution du
mouvement, la position d’examen et le mode de contraction musculaire ne sont pas
précisés.

Les auteurs travaillant sur l’isocinétisme déplorent le fait qu’il n’existe


actuellement pas de protocole standardisé sur l’isocinétisme de l’épaule. Il reste
encore beaucoup de progrès à faire. Il en ressort cependant des observations
37

intéressantes. Sept mois après suture chirurgicale de la coiffe, un déficit


statistiquement significatif moyen de 20 % persiste à 60°/s sur les ABD et les RE
(Forthomme B. et al, 2008). On retrouve d‘après la littérature un déficit musculaire
des RM dans les instabilités d’épaule. Ce point est discuté, l’article d’Edouard P. et
Calmels P. (2012) nuance ce propos en expliquant que dans les instabilités d’épaule,
le déficit est aussi bien présent sur les RE que les RI. Un déficit du ratio RE/RI dans
les conflits sous acromiaux en défaveur des RE est retrouvé d’après Piret Q. (2009).

Les ratios RE/RI et ABD/ADD présentent une variabilité interindividuelle


importante. Il n’existe actuellement pas de consensus sur le ratio protecteur
physiologique RE /RI, ainsi que ABD/ADD. Il n’existe également aucune norme sur
les moments forces des RE, RI, ABD, et ADD. Les appareils d’isocinétisme ne
calculent pas une force, mais un moment de force. Le ratio est alors calculé sur les
moments de force. Il est important de comprendre qu’un ratio normal n’est pas
gage de protection. Si il existe un déficit proportionnel sur les RI et RE, le ratio
semblera normal.

Il faut à l’avenir effectuer des études à l’aide de protocoles uniformisés.


L’isocinétisme est un outil intéressant mais à utiliser avec précaution. Aucune étude
clinique n’a étudié le rapport bénéfice/risque de l’isocinétisme pour les patients
d’épaules opérées. Selon l’HAS (2008), « Les activités contre résistance sont
autorisées dans le cadre d’activités fonctionnelles de réadaptation à partir du 4ème
mois, sauf contre-indication. Le renforcement musculaire analytique contre
résistance des muscles réparés et les travaux de force ne sont pas recommandés avant
le 6e mois postopératoire. Elle nécessite un avis du chirurgien ou du médecin MPR
avant d’être mis en œuvre ». L’HAS recommande au 3ème et 6ème mois, de tester la
force musculaire à partir d’échelles composites, tel le score de Constant ou à partir
d’échelle d’évaluation manuelle de la force musculaire. Au-delà du 6ème mois post-
opératoire, les mesures instrumentales plus objectives, en particulier isocinétiques,
sont possibles mais d’indications restreintes.
38

Conclusion
39

Les études récentes concernant le renforcement musculaire prônent pour


l’équilibration du ratio agonistes/antagonistes des muscles de l’articulation scapulo-
humérale. Ainsi le ratio RE/RI de l’épaule lésée doit se rapprocher de celle de
l’épaule saine. Il n’existe pas actuellement de consensus sur un ratio RE/RI
protecteur de l’épaule. Ces données doivent être interprétées avec précaution. Bien
que le ratio RE/RI est souvent cité, il faut équilibrer tous les groupes musculaires
agonistes/antagonistes présents au niveau de l’épaule. L’HAS recommande d’utiliser,
lorsque la force musculaire est cotée (par analogie au testing) supérieure à la
cotation 3/5, des appareils instrumentaux plus objectifs.

Au terme de ce travail de fin d’étude, nous ne pouvons pas recommander de


travailler exclusivement de façon analytique en phase pré- et post-opératoire, car il
existe une complémentarité entre le travail analytique et globale.

Dans le cas de patients avec perte d’amplitude importante, nous veillerons dans
un premier temps à travailler les gestes globaux fonctionnels. Il sera ensuite
nécessaire de travailler de manière adaptée sur la balance analytique/globale pour ne
pas léser l’épaule opérée. Pour cela l’auto-rééducation est indispensable à mettre en
œuvre afin de maintenir puis développer les acquis obtenus durant la séance de
rééducation.
40

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Vaillant, J., (2012). Le conflit sous-acromial de la coiffe des rotateurs (impingement


syndrom) : quelles recommandations récentes ? (2e partie), Kinésithérapie
Scientifique n°537, pp. 55-57
44

Annexe 1

Le Néo acétabulum :

Source : Frank H. Netter (2011, 5ème Edition), Atlas d’anatomie humaine


45

Annexe 2

Le système ligamentaire de l’épaule :

Source : Dufour, M., & Pillu M. (2006). Biomécanique Fonctionnelle


Membres-Tête-Tronc.
46

Annexe 3

Les muscles de la coiffe des rotateurs :

Source : Frank H. Netter (2011, 5ème Edition), Atlas d’anatomie humaine


47

Annexe 4

Le rythme scapulo-huméral normal :

Source: Marc, T., & Gaudin, Th., & Teissier, J., (2008). Bases Biomécanique de la
rééducation des tendinopathies, Kinésithérapie Scientifique n° 489.
48

Annexe 5

Le rythme scapulo-huméral inversé :

Source: Marc, T., & Gaudin, Th., & Teissier, J., (2008). Bases Biomécanique de la
rééducation des tendinopathies, Kinésithérapie Scientifique n° 489.
49

Annexe 6

La zéropostion :

Source : Photo prise en stage


50

Annexe 7

La position de fonction de l’épaule :

Source : Kapandji A.I. (5ème Edition, 1980), Physiologie articulaire Tome 1 :


Membre supérieur
Annexe 8

Le paradoxe de Codman:

Source : Kapandji A.I. (5ème Edition, 1980), Physiologie articulaire Tome 1 :


Membre supérieur
Annexe 9

Le ratio RL/RM:

Source : Piret, Q. (2009). Sos Biceps : Intérêt du renforcement des rotateurs


latéraux dans la préservation des atteintes dégénératives du tendon du long
biceps, Kinésithérapie Scientifique n°,499
Annexe 10

Le score de constant :
Annexe 11

Le score DASH (Partie 1) :


Annexe 12

Le score DASH (Partie 2) :


Annexe 13

Le score DASH (Partie 3) :


Résumé

L'épaule est le complexe articulaire le plus mobile du corps. Il doit assurer


mobilité et stabilité. Son système musculaire est très important. Il est
quotidiennement soumis aux stress (facteurs intrinsèques et extrinsèques).Tous
déséquilibres musculaires entraînent une cascade de compensations et tous stimuli
non adapté, lors de la rééducation, peut majorer la douleur du patient.

Ce travail de fin d’étude, présente Mme P prescrite en phase pré-opératoire


pour une prise en charge masso-kinésithérapeute de son épaule douloureuse. Mme P
souffre depuis plus d’un an d’une tendinopathie calcifiante du sub-scapulaire gauche.
La prise en charge doit être analytique et globale, l’auto-rééducation doit y être
associée.

Le rôle du kinésithérapeute a évolué. D’un rôle curatif, il a désormais un rôle


préventif et éducatif. Cette pratique doit se généraliser.

Mots-Clés : épaule, auto-rééducation, mobilisation analytique, coiffe des rotateurs

Abstract

The shoulder is the most mobile joint complex of the body. It must ensure
mobility and stability. His muscular system is very important. It is daily subjected by
stress (intrinsic and extrinsic factor). Any muscle imbalance causes a cascade of
compensation and any not suitable stimulus, during rehabilitation, may increase the
patient's pain.

Mrs. P., our patient is prescribed in a pre-operative stage for a masso-


physiotherapy care of his sore shoulder. She suffers for more than a year of calcific
tendinopathy of the left subscapularis. The shoulder’s management should be
analytical and overall, self-rehabilitation must be associated

The physiotherapist’s role has evolved. From a curative role, he now has a
preventive and educational role. This practice should be generalized.

Keywords: shoulder, self-rehabilitation, specific mobilization, rotator cuff