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Fièvre au retour d’un voyage en pays


tropical
M. Hentzien, V. Pourcher

La fièvre est une cause fréquente de consultation au retour de voyage en pays tropical. Le point clé
est d’interroger le patient sur les détails de son voyage, et de caractériser au mieux les signes cliniques
et entre autres la fièvre. Les principales causes de fièvre au retour de voyage en pays tropical sont le
paludisme, les infections digestives, les infections respiratoires, urinaires et les pathologies cutanées. Il
est primordial et urgent d’éliminer un paludisme quelle que soit la symptomatologie associée. Les autres
étiologies possibles sont à envisager en fonction du délai d’apparition de la fièvre par rapport aux délais
d’incubation, des signes associés et des résultats des examens paracliniques initiaux. Enfin, il ne faut pas
négliger une infection communautaire ou cosmopolite à potentiel évolutif sévère.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Fièvre ; Voyage en pays tropical ; Paludisme

Plan On note une augmentation régulière de ces voyages au cours des


20 dernières années [1] .
■ Introduction 1 Les voyageurs, quelles que soient leurs destinations, sont fré-

quemment victimes de problèmes de santé, pendant ou au retour
Conduite à tenir initiale 2
d’un voyage en zone tropicale où les conditions sanitaires et
Interrogatoire 2
d’hygiène alimentaire sont le plus souvent précaires. Le taux de
Examen physique 3
voyageurs malades varie de 15 à 70 % selon les études, dépen-
Situations à risque infectieux – risque de maladie contagieuse
dant du type de voyageur, de la destination, et des conditions
et transmission de bactéries multirésistantes 3
d’hygiène au cours du séjour [2] . Les accidents et les maladies car-
Prélèvements biologiques initiaux 4
diovasculaires restent néanmoins les principales causes de décès
■ Orientation diagnostique 4 ou de rapatriement sanitaire du voyageur [2] . Les infections ne
Fièvre associée à un ictère 4 rendent compte que de 1 à 3 % des décès [2] .
Fièvre associée à une diarrhée 5 Environ 8 % des voyageurs consultent un médecin au retour
Fièvre associée à une douleur de l’hypocondre droit 5 de voyage [3] . En France, les principales causes de consultation au
Fièvre associée à une splénomégalie 5 retour de voyage sont les troubles digestifs, les infections respira-
Fièvre associée à des adénopathies 5 toires, les dermatoses et la fièvre [4] .
Fièvre associée à des signes cutanés 5 Le paludisme à Plasmodium falciparum représente la première
Fièvre associée à une hyperéosinophilie 5 cause de fièvre au retour de voyage en France et même de patho-
Fièvre associée à des signes hémorragiques 6 logie au retour de voyage [5] . De ce fait, et du fait de sa gravité
Fièvre isolée 6 potentielle, toute fièvre au retour d’une zone d’endémie palustre
Autres causes 6 est un paludisme jusqu’à preuve du contraire. Ce diagnostic
■ Prise en charge initiale 6 doit être systématiquement évoqué car c’est une urgence médi-
Sans hospitalisation 6 cale. Les autres causes de fièvre au retour de voyage sont en
Hospitalisation en urgence 6 premier lieu les infections cosmopolites (infections respiratoires
■ Conclusion 7 basses, infections urinaires, infections oto-rhino-laryngologiques
[ORL]), mais aussi les arboviroses, les rickettsioses, les salmo-
nelloses, la leptospirose, l’amibiase hépatique, et les hépatites
virales, variant selon le lieu et les conditions de séjour. Le diag-
nostic reste indéterminé dans 8 % [6] à 55 % des cas [7] selon les
 Introduction séries.
L’interrogatoire principalement et l’examen physique per-
Les Français voyagent : en 2015, on comptait environ 24 mil- mettent d’évaluer la gravité initiale et d’élaborer la liste
lions de séjours dans un pays étranger, dont 5,5 millions hors des principales hypothèses diagnostiques qu’il est nécessaire
Europe, avec une durée moyenne de voyage de neuf nuitées [1] . d’explorer.

EMC - Traité de Médecine Akos 1


Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)78283-X
1-0600  Fièvre au retour d’un voyage en pays tropical

Figure 1. Arbre décisionnel. Conduite à tenir


Fièvre au retour de voyage en pays tropical devant une fièvre au retour de voyage en pays
tropical. NFS : numération-formule sanguine ;
CRP : protéine C réactive ; ECBU : examen
cytobactériologique des urines ; ␤-hCG : beta-
Éliminer une Interrogatoire À éliminer en urgence human chorionic gonadotrophin.
pathologie thromboembolique - destination, dates - paludisme ++++
- conditions de séjour - infection cosmopolite sévère
- vaccinations, traitements
- caractériser la fièvre
- conduites à risque

Examen clinique Bilan de première intention


- complet - frottis sanguin-goutte épaisse
- recherche de signes de gravité - NFS, CRP, transaminases
- recherche de signes associés - hémocultures, ECBU
à la fièvre - β-hCG
- bandelette urinaire - cliché thoracique

Envisager les étiologies en fonction :


- des durées d’incubations (cf. Tableau 1)
- de l’interrogatoire
- des signes associés à la fièvre (cf. Tableau 2)
- des examens paracliniques

 Conduite à tenir initiale Tableau 1.


Durée d’incubation des principales maladies d’importation.
Dans la démarche diagnostique initiale, trois éléments sont Incubation courte (inférieure à 7 j)
d’une importance capitale : l’interrogatoire, l’examen physique Shigellose 1–4 j
et le bilan biologique de première intention (Fig. 1). Salmonelloses mineures 1–4 j
Choléra 2–7 j
Interrogatoire Peste 2–5 j
Principales arboviroses
Fondamental, il rend la possibilité d’une maladie tropicale plus
ou moins plausible en fonction des données propres au voyage et Fièvre jaune 3–6 j
au voyageur. Il est parfois gêné pour des raisons linguistiques ou Dengue 5–8 j
culturelles : Encéphalite japonaise 5–10 j
• la destination du ou des voyages avec les dates d’arrivée et de Chikungunya 3–12 j
retour, sans oublier les escales éventuelles, et le temps écoulé
Zika virus 3–10 j
entre la date de retour et l’apparition des premiers symptômes.
Ces premiers éléments, notamment le délai d’apparition des Incubation longue (supérieure à 7 j)
symptômes par rapport aux dates du voyage, permettent déjà Rickettsiose 5–14 j
d’orienter le diagnostic puisque les durées d’incubation varient Paludisme à Plasmodium 7 j–2 mois
selon le pathogène (Tableau 1). Il est utile de se renseigner à falciparum
cette occasion sur les événements sanitaires en cours dans la Paludisme à Plasmodium vivax, 7 j–10 mois (reviviscences tardives
zone de voyage (exemple : www.who.int/countries/fr/) ; Plasmodium ovale, Plasmodium possibles, jusqu’à 20 ans pour
• l’itinéraire, en précisant le ou les séjours en zone rurale ; malariae, Plasmodium knowlesi Plasmodium malariae)
• les conditions du séjour en termes de salubrité, d’accès Trichinose 2 j–1 mois
à l’eau minérale, de type d’alimentation, de climatisation,
Bilharziose invasive 15–65 j
d’exposition aux insectes, etc. ;
• patient originaire de la région du voyage ou non ; Histoplasmose 7–21 j
• la recherche d’activités à risque (baignades, marche pieds nus, Fièvre typhoïde 7–21 j
relations sexuelles non protégées, etc.) ; Borréliose 4–15 j
• la notion d’exposition vectorielle : piqûres de moustiques, Syphilis 10–90 j
morsures de tiques et le respect des mesures de prophylaxie
Leptospirose 7–15 j
antivectorielle (répulsifs, moustiquaires, etc.) ;
• la recherche de contact avec des animaux domestiques ou sau- Fièvres hémorragiques virales 7–21 j
vages (rats, chauve-souris, etc.) ; Trypanosomose africaine 7–21 j
• l’utilisation d’une chimioprophylaxie antipalustre et son Brucellose 7–21 j
interruption éventuelle, volontaire ou non (vomissements), Hépatite A 15–45 j
vérification que la prophylaxie choisie était bien adaptée au
Hépatite E 21–65 j
pays visité [2] et de sa poursuite au retour de voyage, selon la
durée recommandée pour la molécule utilisée ; Hépatite B 45–120 j
• les traitements pris (antipyrétiques, antidiarrhéiques, anti- Primo-infection VIH 15–45 j
infectieux, etc.) ; Leishmaniose viscérale Supérieure à 1 mois
• les vaccinations : Abcès amibien du foie Supérieure à 1 mois
◦ la validité du calendrier vaccinal français [8] (diphtérie, téta-
nos, poliomyélite, coqueluche, rougeole), VIH : virus de l’immunodéficience humaine.

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Fièvre au retour d’un voyage en pays tropical  1-0600

Tableau 2.
Principales causes de fièvre au retour de voyage en fonction des signes associés.
Signes associés Bactéries Virus Parasites et champignons
Syndrome septique Infections bactériennes à porte d’entrée Paludisme, helminthiases invasives,
urinaire, pulmonaire, cutanée amibiase hépatique
Syndrome hémorragique Leptospirose, méningococcémie Fièvre jaune, fièvres hémorragiques Paludisme
virales transmissibles (Crimée-Congo,
Lassa, Marburg, Ebola), dengue,
chikungunya, hépatite fulminante
Pneumopathie Pneumocoque, légionellose, mélioïdose Grippe Champignons dimorphiques (dont
histoplasmose)
Diarrhée Salmonellose, shigellose, Hépatites virales, rotavirus Paludisme (enfant), Entamoeba histolytica
campylobactériose, yersiniose, E. coli
(ETEC, EAEC, EHEC)
Adénopathies Peste, rickettsiose Primo-infection VIH, dengue et autres Trypanosomose africaine, leishmaniose
arboviroses viscérale, filariose lymphatique
Algies Hépatites virales, fièvres hémorragiques, Trichinose
arboviroses (dengue++)
Hépatomégalie Hépatites virales Leishmaniose viscérale, paludisme,
amibiase hépatique
Splénomégalie Typhoïde, brucellose, borrélioses Trypanosomose africaine, leishmaniose
viscérale, paludisme
Ictère et/ou hépatite Typhoïde, rickettsiose, leptospirose, Hépatites virales, arboviroses Paludisme (hémolyse), amibiase
pneumocoque, mycoplasme (hémolyse) (principalement fièvre jaune), EBV, CMV hépatique (selon localisation)
Éruption cutanée Typhoïde, syphilis secondaire, Dengue, Zika, chikungunya, et autres Trypanosomose africaine et
rickettsiose, leptospirose arboviroses, primo-infection VIH sud-américaine, helminthiases invasives,
toxoplasmose, trichinellose
Signes neurologiques Typhoïde, méningite bactérienne Arboviroses, fièvres hémorragiques Paludisme grave

E. coli : Escherichia coli ; E. coli ETEC : E. coli entérotoxigénique ; E. coli EAEC : E. coli entéroagrégatif ; E. coli EHEC : E. coli entérohémorragique ; VIH : virus de
l’immunodéficience humaine ; EBV : virus d’Epstein-Barr ; CMV : cytomégalovirus.

◦ les vaccinations conseillées en cas de voyage dans un pays à Situations à risque infectieux – risque
faible niveau d’hygiène (hépatite A, hépatite B, choléra, fièvre
typhoïde) [2] , de maladie contagieuse et transmission
◦ les vaccinations obligatoires ou à risque spécifique (fièvre de bactéries multirésistantes
jaune, rage, grippe, encéphalite japonaise, encéphalite à
tiques, méningocoque) [2] ; Au cours des dernières années, certaines épidémies ont néces-
• la connaissance d’un contage éventuel pendant le voyage ou sité la mise en place de mesures spécifiques de santé publique dans
au retour ; les cas de retour de voyage dans ces zones. C’est le cas par exemple
• les antécédents du patient (notamment déficit immunitaire), des épidémies de virus Ebola en Afrique de l’Ouest de 2013 à 2015,
les traitements habituels et ceux introduits récemment (anti- ou de Middle-East Respiratory Syndrome (MERS)-coronavirus au
biotiques, anti-inflammatoires, etc.) ; Moyen-Orient depuis 2012 par exemple. En situation de retour
• pour les femmes jeunes, il faut s’assurer du mode de contracep- de voyage dans une zone concernée par une alerte épidémiolo-
tion et de l’éventualité d’une grossesse évolutive (en particulier gique, il est nécessaire d’évaluer ce risque, d’isoler le patient avant
en cas de voyage en zone d’endémie de virus Zika) ; tout prélèvement et de notifier sans délai la situation clinique aux
• le contact avec le système de soins (évaluation du risque Agences régionales de santé selon les procédures officielles, afin de
d’acquisition de bactéries multirésistantes). classer le cas suspect comme possible ou non, permettant la mise
L’interrogatoire recherche des signes fonctionnels associés à en place de mesures prophylactiques visant à limiter l’apparition
la fièvre : algies, signes généraux, digestifs, neurologiques, uri- de cas secondaires d’une maladie contagieuse sévère et d’optimiser
naires, respiratoires, ORL et cutanés. Il est important de préciser la prise en charge du patient.
l’évolution de la fièvre, sa périodicité éventuelle, sa tolérance et Par ailleurs, il existe un risque élevé de portage de bacté-
l’effet des traitements déjà administrés. ries multirésistantes au retour de voyage, en particulier en cas
d’hospitalisation, de prescription d’antibiothérapie ou de diar-
rhée au cours du séjour. Ainsi, les patients ayant eu dans les 12
Examen physique derniers mois une hospitalisation de plus de 24 heures quel que
soit le secteur ou une prise en charge dans une filière de soins
Les signes cliniques permettent d’orienter le diagnostic vers un spécifiques (dialyse) à l’étranger sont considérés comme suspects
ou plusieurs pathogènes mais aucun signe clinique n’est pathog- d’être porteurs de bactéries hautement résistantes émergentes [9] .
nomonique (Tableau 2). Cela concerne également les rapatriements sanitaires. Des mesures
L’examen physique doit être complet avec recherche en prio- complémentaires « contact » doivent également être instaurées
rité des signes de gravité. Il doit systématiquement être associé chez ces patients en cas d’hospitalisation [9] .
à la prise des constantes vitales (pouls, température, tension Ces différentes mesures doivent être mises en place dès
artérielle, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, saturation l’admission pour limiter le risque de transmission interhumaine
en oxygène), à la recherche de marbrures, de purpura vascu- et les cas suspects doivent être notifiés aux Agences régionales de
laire, de syndrome méningé, de signes de défaillance d’organe santé lorsque c’est indiqué.
y compris neurologique, et à la réalisation d’une bandelette uri- Il est également nécessaire de mettre en place un isolement de
naire. Le reste de l’examen physique s’attache à la recherche type « entérique » devant toute diarrhée du voyageur.
de point d’appel infectieux, d’une éruption cutanée, d’une Ne pas oublier enfin que certaines pathologies du voyageur
escarre d’inoculation, et à éliminer une pathologie thrombo- sont à ce jour à déclaration obligatoire afin de mettre en place
embolique. les mesures prophylactiques appropriées (virus Zika, dengue,

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chikungunya, fièvre jaune, fièvres hémorragiques africaines, fièvre Bilan hépatique complet
typhoïde, peste, paludisme autochtone ou d’importation dans les
Il permet d’orienter le diagnostic étiologique. L’augmentation
pays d’outre-mer, etc.).
privilégiée des alanine-aminotransférases (ALAT) oriente vers une
hépatite virale, une fièvre jaune, une arbovirose, une typhoïde,
Prélèvements biologiques initiaux un paludisme, un abcès hépatique ou une fièvre hémorragique
virale.
En complément à la clinique, des examens biologiques simples
doivent être réalisés rapidement pour orienter le diagnostic et Radiographie thoracique
confirmer ou non les étiologies évoquées à l’interrogatoire et à
l’examen physique. Elle peut mettre en évidence une pneumopathie. Une ascension
de la coupole diaphragmatique droite, une atélectasie de la base
Numération-formule sanguine droite, un comblement du cul-de-sac costodiaphragmatique droit
sont des éléments indirects pouvant faire suspecter une amibiase
Elle peut avoir une bonne valeur d’orientation diagnostique hépatique.
mais les anomalies de la numération sont le plus souvent non
spécifiques et peu sensibles.
• Une hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile oriente Autres examens complémentaires
vers une affection bactérienne, une leptospirose ou un abcès Les données de l’examen clinique et les résultats du bilan bio-
amibien du foie. logique systématique peuvent conduire à la prescription d’autres
• Une leuconeutropénie oriente vers le paludisme, la fièvre examens complémentaires d’orientation diagnostique :
typhoïde, les arboviroses, et la leishmaniose viscérale. • beta-human chorionic gonadotrophin (␤-hCG) : il est primordial
• Une hyperéosinophilie est habituellement due à une helmin- d’éliminer une grossesse évolutive chez toute femme en âge de
thiase invasive. procréer ;
• Une lymphomonocytose évoque une infection virale. • coproculture en cas de troubles du transit intestinal ;
• Une plasmocytose évoque une trypanosomose africaine. • examen parasitologique des selles (examen à répéter au moins
• Une anémie peut être observée dans le paludisme, la leishma- trois fois à quelques jours d’intervalle en raison de l’émission
niose viscérale et certaines infections bactériennes. intermittente des parasites) à pratiquer également mais la pro-
babilité qu’un parasite digestif soit à l’origine d’une diarrhée
Numération des plaquettes fébrile est peu élevée en dehors de Isospora belli et Cyclospora
cayetanensis ;
Elle recherche une thrombopénie. Celle-ci est fréquente au
• ponction lombaire, imagerie cérébrale (scanner ou imagerie par
cours du paludisme et est également observée au cours des arbo-
résonance magnétique [IRM]), et électroencéphalogramme en
viroses, dengue notamment, de la leishmaniose viscérale, et des
cas de signes neuroméningés, selon la situation clinique ;
fièvres hémorragiques virales.
• échographie hépatique et sérodiagnostic de l’amibiase en cas
de suspicion d’amibiase hépatique ;
Procalcitonine et/ou protéine C réactive (PCR)
• sérodiagnostic des infections virales en cas de virose : virus de
Les mesures de la PCR et/ou de la procalcitonine permettent l’immunodéficience humaine (VIH), hépatites A, B, C, E, arbo-
la recherche d’un syndrome inflammatoire. Avec leur limite en virose, etc. L’antigène NS1 et/ou la PCR dengue peuvent être
termes de sensibilité et de spécificité, elles permettent d’orienter réalisés à la phase aiguë d’une suspicion de dengue (jusqu’au
vers des maladies bactériennes ou parasitaires plutôt que virales à 5e j).
l’origine de la fièvre. Elles permettent un suivi évolutif biologique D’autres examens peuvent être demandés en fonction de
de l’infection. l’orientation clinique.

Recherche de paludisme
Il est recommandé la réalisation d’un frottis sanguin (qui per-
met le diagnostic d’espèce et la mesure de la parasitémie) et d’une
®
“ Point fort
technique sensible (goutte épaisse, QBC-Malaria Test ou tech-
nique de biologie moléculaire à réponse rapide) avec un rendu de Examens paracliniques de première intention : NFS, PCR,
résultat dans les deux heures. Ils doivent être pratiqués en urgence frottis sanguin-goutte épaisse, hémocultures, examen
sans attendre un frisson ou un pic thermique. cytobactériologique des urines (ECBU), transaminases, ␤-
Outre les hématozoaires du paludisme, le frottis sanguin peut hCG, radiographie thoracique.
mettre en évidence des trypanosomes, au cours de la trypano-
somose humaine africaine en phase lymphaticosanguine, des
leishmanies, et des Borrelia dans les fièvres récurrentes à poux ou
à tiques.
Un frottis sanguin-goutte épaisse négatif n’élimine pas le palu-
disme et doit être répété dans les heures qui suivent en cas de forte
 Orientation diagnostique
suspicion diagnostique. S’il n’existe pas de critères de gravité justifiant une hospita-
Il existe aussi des tests diagnostiques plus rapides comme lisation en urgence, la recherche étiologique dépend des signes
l’utilisation d’acridine orange, la détection de l’antigène HRP2 ou fonctionnels retrouvés lors de l’interrogatoire, des données de
d’antigènes « panspécifiques ». l’examen physique et du résultat des prélèvements biologiques.
Nous allons donc envisager les différents diagnostics en fonction
Hémocultures de ces différentes données (Tableau 2).
Idéalement, au moins trois paires d’hémocultures sont à
réaliser. Elles peuvent permettre l’identification d’une bactérie
pyogène à l’origine d’une septicémie dans le cadre d’une infection Fièvre associée à un ictère
communautaire (respiratoire, urinaire, cutanée, ORL) ou d’une
Les principaux diagnostics à envisager sont le paludisme grave,
salmonellose mais aussi la recherche de leptospires ou de Borrelia
une hépatite virale, une leptospirose ictérohémorragique, une dis-
(prélèvements spécifiques).
tomatose hépatobiliaire et une fièvre jaune.
Le mécanisme de l’ictère (hémolyse ou cholestase, intra-
Examen cytobactériologique des urines ou extrahépatique) permet d’orienter le diagnostic. En cas
Il doit être pratiqué à la recherche d’une infection urinaire en d’hémolyse, se méfier des hémoglobinopathies et des déficits en
particulier si le patient est symptomatique. glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD).

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En faveur d’un paludisme, l’examen physique retrouve une En faveur d’une brucellose, on retrouve la notion de consom-
splénomégalie. Il n’y a pas d’hyperleucocytose sur la NFS. mation de produits laitiers non pasteurisés ou de contact avec
L’anémie reflète l’hémolyse. La thrombopénie est quasi constante. les ruminants domestiques, une fièvre ondulante, l’absence
En faveur d’une hépatite virale (le plus souvent de type A, par- d’hyperleucocytose à l’hémogramme. Le diagnostic est confirmé
fois B par contamination sexuelle, mais ne pas oublier les autres par la positivité des hémocultures (culture longue) et de la sérolo-
hépatites notamment E), l’examen physique est normal en dehors gie.
de l’ictère, et, sur le plan biologique, on retrouve une élévation
importante des transaminases (ALAT).
En faveur d’une distomatose hépatobiliaire (Fasciola hepatica ou Fièvre associée à des adénopathies
Fasciola gigantica), l’examen physique retrouve une hépatoméga- Le diagnostic est guidé par le caractère localisé ou non, doulou-
lie douloureuse, ou, plus tardivement, un tableau d’angiocholite reux ou non et la présence d’une lésion d’inoculation.
fébrile. Sur le plan biologique, il existe une franche hyperéosino- Les diagnostics à envisager devant une polyadénopathie sont,
philie (supérieure à 1000/mm3 ). outre les causes classiques à évoquer systématiquement (VIH,
En faveur d’une fièvre jaune, l’examen physique retrouve un EBV, cytomégalovirus [CMV], toxoplasmose, tuberculose, lym-
voyage dans un pays à risque, l’absence de vaccination, une alté- phome, etc.), la trypanosomose, les filarioses lymphatiques.
ration de l’état général, l’existence d’un syndrome hémorragique En faveur d’une trypanosomose africaine ou maladie du som-
et d’une insuffisance rénale. meil, on retrouve un séjour en Afrique noire ou en pays à risque,
En faveur d’une leptospirose, on retrouve la notion de baignade l’existence d’une porte d’entrée cutanée (aspect de furoncle sur les
en eau douce, une éruption maculeuse du tronc, des céphalées, des parties découvertes), l’existence d’adénopathies essentiellement
myalgies, un syndrome hémorragique, et une insuffisance rénale. cervicales ou sus-claviculaires non suppurées, une altération de
l’état général, des troubles du comportement (léthargie, confu-
sion). Dans une phase plus avancée, la fièvre tend à disparaître et
Fièvre associée à une diarrhée le tableau neurologique devient prédominant.
Les principaux diagnostics à évoquer sont le paludisme (en par- En faveur d’une filariose, on peut retrouver initialement un
ticulier chez l’enfant), une salmonellose mineure, une typhoïde tableau fébrile avec l’adénite et la lymphangite, ainsi qu’une
(salmonelle majeure), une shigellose, une yersiniose, une diarrhée hyperéosinophilie majeure.
invasive à Escherichia coli (E. coli entérohémorragique ou entéro- Les diagnostics à envisager devant des adénopathies localisées
invasif), une amibiase (compliquée d’atteinte hépatique si fièvre), sont la peste, les bartonelloses, la tularémie, la syphilis, les myco-
une hépatite virale au stade initial. bactérioses et l’histoplasmose. En faveur d’une peste, l’existence
En faveur d’une typhoïde, à l’examen physique, on retrouve d’un bubon et de son adénopathie satellite, ainsi qu’une altération
des céphalées, une éruption maculeuse du tronc, une diar- marquée de l’état général (signes toxiques).
rhée « jus de melon » (inconstante), des signes neurologiques
(tuphos) à la phase d’état et, sur le plan biologique, l’absence Fièvre associée à des signes cutanés
d’hyperleucocytose, une discrète cytolyse, la positivité des hémo-
cultures et/ou de la coproculture. La fréquence des différents Les signes cutanés peuvent consister en une éruption générali-
signes est très variable selon les séries [10] . sée maculeuse, à type d’urticaire, morbilliforme, purpurique, ou
En faveur d’une hépatite, à l’examen physique, on retrouve en une éruption localisée.
l’ictère et, sur le plan biologique, l’élévation des transaminases. Il faut avant toute chose éliminer un purpura fulminans.
En faveur d’une shigellose, d’une yersiniose ou d’une infection Lorsque l’éruption est généralisée, on peut évoquer une rickett-
à E. coli, on retrouve l’aspect des selles glairosanglantes témoi- siose (notion de morsures de tiques), une hépatite virale (triade de
gnant d’une diarrhée entéro-invasive, un état général altéré, une Caroli), une typhoïde au stade initial, une borréliose, une primo-
hyperleucocytose sur la NFS et la positivité des coprocultures. infection par le VIH, une rougeole, une syphilis, une leptospirose,
une arbovirose (notamment dengue, Zika, chikungunya) et les
fièvres hémorragiques virales. Lorsque l’éruption est localisée ou
Fièvre associée à une douleur unique, on peut évoquer une maladie de Lyme ou toute autre
de l’hypocondre droit complication liée à des piqûres, griffures ou morsures.
La dengue est une arbovirose et représente la deuxième cause
Les diagnostics à envisager sont le paludisme, un abcès tropicale de fièvre au retour d’une zone d’endémie après le palu-
hépatique dont l’amibiase hépatique et une distomatose hépa- disme. Un exanthème maculeux fébrile associé à un syndrome
tobiliaire. arthromyalgique, une injection conjonctivale et des céphalées
En faveur d’une amibiase, l’examen physique retrouve une diar- rétro-orbitaires intenses, et sur le plan biologique une leuco-
rhée glairosanglante, une altération de l’état général, des douleurs neutropénie et une thrombopénie, font évoquer le diagnostic.
spontanées de l’hypocondre droit exacerbées par l’ébranlement, Généralement bénigne, elle se complique de formes graves dans
une franche hyperleucocytose à l’hémogramme associée à un environ un cas sur 1000 (syndrome de choc et/ou dengue hémor-
syndrome inflammatoire biologique franc. Les coprocultures ragique).
retrouvent l’existence de kystes d’Entamoeba histolytica (rarement
dans les formes extra-intestinales), l’échographie abdominale
montre une ou plusieurs images d’abcès, et la sérologie confirme Fièvre associée à une hyperéosinophilie
le diagnostic dans les 48 heures.
L’éosinophilie est significative lorsqu’elle est supérieure à
500/mm3 . Le principal diagnostic à évoquer est une helminthiase
Fièvre associée à une splénomégalie à la phase d’invasion tissulaire : bilharziose, filariose, trichinose,
larva migrans cutanée, gnathostomose et distomatose.
Les principaux diagnostics à envisager sont le paludisme, la En faveur d’une bilharziose, on retrouve la notion de baignade
fièvre typhoïde, la leishmaniose viscérale, une borréliose (fièvres en eau douce ou de marche dans les marigots. La forme fébrile
récurrentes) et la brucellose. est la forme aiguë (fièvre de Katayama) associant une asthénie,
En faveur d’une leishmaniose viscérale, on retrouve une fièvre des céphalées, et à des degrés divers une diarrhée, une toux
hectique résistant aux antipyrétiques, une hépatosplénomégalie, sèche asthmatiforme, une dyspnée, une urticaire, des arthralgies
des adénopathies, une altération de l’état général, une pancyto- et des myalgies. Elle peut durer 2 à 3 mois et évolue par accès.
pénie, une élévation polyclonale des gammaglobulines. L’hyperéosinophilie est majeure. Des atteintes cardiaques, pul-
En faveur d’une borréliose, on retrouve une fièvre entrecou- monaires ou neurologiques sévères sont possibles. Le diagnostic
pée de périodes d’apyrexie, la notion de piqûres de tiques, une est difficile et repose sur la positivité de la sérologie (souvent
éruption maculeuse localisée ou généralisée, la positivité du frottis prise en défaut à la phase aiguë), car les œufs ne sont retrou-
sanguin, de la sérologie ou de la PCR. vés dans les selles ou les urines que deux mois après l’infestation.

EMC - Traité de Médecine Akos 5


1-0600  Fièvre au retour d’un voyage en pays tropical

Le traitement antiparasitaire est inefficace, voire dangereux à la


phase aiguë.
 Prise en charge initiale
En faveur d’une filariose, on retrouve l’adénite et la lymphan- Sans hospitalisation
gite, ainsi que la positivité de la sérologie.
En faveur d’une trichinose, on retrouve la consommation En attendant le résultat des prélèvements (cf. supra), la pres-
de viande mal cuite, des myalgies et un œdème de la face. cription initiale est fonction de la symptomatologie clinique :
L’hyperéosinophilie est souvent supérieure à 2500/mm3 , les • antipyrétiques (paracétamol) en cas de fièvre mal tolérée, de
enzymes musculaires sont élevées. La sérologie est positive. myalgies, de céphalées ;
En faveur d’une larva migrans (infection à Toxocara canis), on • antispasmodiques en cas de douleurs abdominales et de diar-
retrouve une altération modérée de l’état général, une toux, une rhée ;
éruption maculeuse ou à type d’urticaire et la positivité de la séro- • antidiarrhéiques antisécrétoires (acétorphan = racécadotril) en
logie. cas de diarrhée liquidienne, ralentisseurs du transit (lopéra-
Le diagnostic d’une helminthiase intestinale (ascaridiose, mide) uniquement si diarrhée non sanglante, non fébrile et
ankylostomiase, anguillulose) n’est confirmé qu’a posteriori, à après prélèvements à visée diagnostique.
l’examen parasitologique des selles. Les mesures diététiques sont adaptées : repos, apport hydrique
pour prévenir la déshydratation due aux pertes digestives, régime
sans résidu en cas de diarrhée.
Fièvre associée à des signes hémorragiques Dans un second temps, un traitement spécifique est prescrit en
fonction de l’étiologie (infection urinaire, salmonellose, parasi-
Les diagnostics à évoquer sont ceux d’arboviroses compliquées, tose, etc.).
de paludisme, de leptospirose ictérohémorragique, de fièvres La prise en charge thérapeutique du paludisme dépend de la
hémorragiques (Ebola, Lassa, Marburg, Crimée-Congo, imposant présentation clinique initiale. Les dernières recommandations de
un isolement strict immédiat), de dengue hémorragique, voire prise en charge du paludisme d’importation à P. falciparum datent
d’une hépatite fulminante. Il est clair que l’existence de signes de 2017 [13] .
hémorragiques constitue un critère de gravité et qu’il faut hospi- La prise en charge ambulatoire intégrale par le médecin géné-
taliser les patients en urgence en respectant les recommandations raliste est possible sous certaines conditions [13] :
d’isolement. Les critères diagnostiques et les signes cliniques ne • diagnostic parasitologique fiable, absence d’échec d’un premier
sont donc pas détaillés ici. traitement ;
• absence de facteur de risque de mauvaise observance ;
• absence de facteur de risque associé (isolement, grossesse, splé-
nectomie, immunodépression) ;
Fièvre isolée • mise à disposition de l’antipaludique (pharmacie hospitalière
L’accès palustre est le premier diagnostic à évoquer et à éliminer ou service) ;
en raison de sa gravité potentielle. • proximité d’un hôpital, numéro de téléphone fourni ;
• suivi possible à j3 et j7 ;
• plaquettes supérieures à 50 000/mm3 , hémoglobine supérieure
à 10 g/dl, créatininémie inférieure à 150 ␮mol/l ;
Autres causes • parasitémie inférieure à 2 %.
Il faut systématiquement rechercher les causes infectieuses Le diagnostic de paludisme doit conduire immédiatement au
cosmopolites et communautaires : pneumopathie, infections uri- traitement curatif car la précocité du traitement améliore le pro-
naires, ORL et cutanées qui restent, en termes statistiques, plus nostic. La constatation de signes de gravité impose l’orientation
fréquentes que les maladies tropicales. Il ne faut pas oublier en réanimation.
les maladies sexuellement transmissibles (attention au tourisme Les schémas de traitement à privilégier reposent en première
sexuel), entre autres l’infection par le VIH qu’il faut toujours éli- ligne sur les dérivés de l’artémisinine (posologies chez l’adulte) :
• 1re ligne : artéméther + luméfantrine (Riamet ) : per os quatre
®

miner de principe.
Les pneumopathies du voyageur sont une cause non négli- comprimés à h0, h8, h24, h36, h48 et h60, au cours d’un repas
geable d’infections au retour de pays tropical et sont responsables ou avec une boisson lactée ;
• 1re ligne : dihydroartémisinine + pipéraquine (Eurartesim ) :
®

d’environ 1 % de décès. Parmi les pneumopathies bactériennes,


la légionellose est la plus fréquemment rapportée, surtout après une prise par jour à heure fixe pendant trois jours, avec de l’eau,
des croisières en bateaux, ainsi que les infections à pneumo- sans aliment, à au moins trois heures d’un repas. Dose adaptée
coque [11] . Il existe des cas de transmission de la tuberculose au poids (par exemple : pour un patient de 36 à moins de 75 kg,
lors de voyages en avion. Les autres cas d’infections respira- 3 comprimés par prise, et pour un patient de 75 à 100 kg, 4
toires bactériennes à évoquer dans ce contexte sont le charbon, comprimés par prise).
l’ehrlichiose, la tularémie, la peste pulmonaire et la mélioïdose. Peuvent également être proposés les traitements suivants :
• 2e ligne : association atovaquone-proguanil (Malarone ) :
®

Les causes virales sont la grippe, les viroses à virus Hantaan, la


rougeole et la dengue. Les causes fongiques sont les infections quatre comprimés dosés à 250 mg d’atovaquone et 100 mg de
à Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis et Coccidioides proguanil, en une fois par jour, au milieu des repas, pendant
immitis. trois jours ;
• 2e ligne (chez l’enfant) : méfloquine (Lariam ) : per os 25 mg/kg
®

Les infections urinaires peuvent représenter 15 % des fièvres au


retour de voyage en pays tropical chez les femmes [12] . une cure en un jour, répartie en deux à trois prises, ne pas utiliser
si prophylaxie par méfloquine ;
• 3e ligne : quinine (Quinimax ) : per os 8 mg/kg de quinine trois
®

fois par jour, sept jours.


“ Point fort Chez la femme enceinte, le paludisme non compliqué à P. falci-
parum justifie une hospitalisation et peut être traité par la quinine
ou l’atovaquone-proguanil lors du 1er trimestre. À partir du 2e
Il faut systématiquement rechercher les causes infectieuses trimestre, l’artéméther-luméfantrine doit être privilégié [13] .
cosmopolites et communautaires : pneumopathie, infec-
tions urinaires, ORL et cutanées qui restent, en termes
statistiques, plus fréquentes que les maladies tropicales Hospitalisation en urgence
ainsi que les maladies sexuellement transmissibles, entre En attendant le transport à l’hôpital, il faut essentiellement
autres l’infection par le VIH. expliquer la situation et rassurer le patient et son entourage. En
cas de crises comitiales, injecter une ampoule de diazépam en

6 EMC - Traité de Médecine Akos


Fièvre au retour d’un voyage en pays tropical  1-0600

intramusculaire, veiller à la liberté des voies aériennes supérieures,  Références


mettre le patient en position latérale de sécurité.
La prise en charge d’un paludisme grave est une urgence. La [1] Direction générale des entreprises. Chiffres clés du tourisme. Édition
prise en charge du paludisme grave a été actualisée en 2013 2016. Disponible sur : www.entreprises.gouv.fr/files/files/directions
par l’avis du Haut Conseil de la santé publique sur la place de services/etudes-et-statistiques/stats-tourisme/chiffres-cles/2016-
l’artésunate injectable dans le traitement du paludisme grave de Chiffres-cles-tourisme-FR.pdf.
l’adulte et de l’enfant [14] , et par la mise à jour des recomman- [2] Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2016. Bull
dations de pratique clinique de 2017 [13] . Tout paludisme grave Epidemiol Hebd 2016;(hors-série). Disponible sur : http://invs.
doit être hospitalisé en réanimation ou en unité de soins inten- santepubliquefrance.fr/content/download/126467/449811/version/59/
sifs. Le traitement par artésunate en intraveineuse (2,4 mg/kg par file/BEH Recos.pdf.
voie intraveineuse à h0, h12, h24, puis toutes les 24 h pendant [3] Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, Fisk T, Robins R, von
7 j maximum) est désormais le traitement de référence et doit Sonnenburg F, et al. Spectrum of disease and relation to place of
être instauré dès que le diagnostic de paludisme grave est évoqué. exposure among ill returned travelers. N Engl J Med 2006;354:
Un relais per os par un traitement complet de première intention 119–30.
du paludisme simple est à envisager après la 3e injection si amé- [4] Ansart S, Perez L, Vergely O, Danis M, Bricaire F, Caumes E. Ill-
lioration. En cas de difficultés à un accès rapide à l’artésunate, un nesses in travelers returning from the tropics: a prospective study of
622 patients. J Travel Med 2005;12:312–8.
traitement par quinine intraveineuse avec dose de charge doit être
[5] Schlagenhauf P, Weld L, Goorhuis A, Gautret P, Weber R, von Son-
instauré.
nenburg F, et al. Travel-associated infection presenting in Europe
(2008-12): an analysis of EuroTravNet longitudinal, surveillance data,
and evaluation of the effect of the pre-travel consultation. Lancet Infect
 Conclusion Dis 2015;15:55–64.
[6] O’Brien DP, Leder K, Matchett E, Brown GV, Torresi J. Illness in
La fièvre est un motif fréquent de consultation au retour de returned travelers and immigrants/refugees: the 6-year experience of
voyage. En France, le paludisme à P. falciparum en représente la two Australian infectious diseases units. J Travel Med 2006;13:145–52.
première cause. Ce diagnostic doit être systématiquement évoqué [7] Casalino E, Le Bras J, Chaussin F, Fichelle A, Bouvet E. Predictive
et éliminé car c’est une urgence médicale. factors of malaria in travelers to areas where malaria is endemic. Arch
Les principales autres causes de fièvre liées au voyage sont les Intern Med 2002;162:1625–30.
diarrhées invasives, les hépatites virales, les arboviroses, les salmo- [8] Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2016.
nelloses, l’amibiase hépatique et les infections communautaires. Bull Epidemiol Hebd 2016;(hors-série). Disponible sur : http://social-
Une histoire récente de voyage en pays tropical peut être trom- sante.gouv.fr/IMG/pdf/calendrier vaccinal 2016.pdf.
peuse et il faut insister sur la fréquence élevée des infections [9] Haut Conseil de la santé publique. Prévention de la transmission
cosmopolites : urinaires, bronchopulmonaires, cutanées et ORL. croisée des bactéries hautement résistantes aux antibiotiques émer-
gentes (BHRe). 2013. Disponible sur : http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/
La survenue d’une fièvre au retour de voyage doit aussi faire évo-
Telecharger?NomFichier=hcspr20130710 recoprevtransxbhre.pdf.
quer systématiquement la possibilité d’une maladie d’importation
[10] Caumes E, Ehya N, Nguyen J, Bricaire F. Typhoid and paratyphoid
car certaines d’entre elles sont à surveiller plus particulièrement, fever: a 10-year retrospective study of 41 cases in a Parisian hospital.
étant donné leur risque épidémique potentiel. J Travel Med 2001;8:293–7.
La démarche diagnostique s’appuie sur un interrogatoire [11] Ansart S, Pajot O, Grivois JP, Zeller V, Klement E, Perez L, et al.
précis, un examen physique rigoureux et quelques examens Pneumonia among travelers returning from abroad. J Travel Med
complémentaires simples d’orientation diagnostique, ne permet- 2004;11:87–91.
tant pas toujours de poser le diagnostic. [12] Zeller V, Didier B, Dos Santos G, Bossi P, Bricaire F, Caumes E.
Upper urinary tract infection as a leading cause of fever among
female travelers returning from the tropics. J Travel Med 2003;10:
“ Points essentiels [13]
139–40.
Société de pathologie infectieuse de langue française. Prise en
charge et prévention du paludisme d’importation : mise à jour
• Toute fièvre au retour d’un pays tropical est un accès 2007 des recommandations pour la pratique clinique 2007. Dis-
palustre jusqu’à preuve du contraire, quelle que soit la ponible sur : www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/2017-
palu-texte-final.pdf.
présentation clinique. [14] Haut Conseil de la santé publique. Avis relatif à la place de
• L’examen physique doit rechercher des signes de gravité l’artésunate injectable dans le traitement du paludisme grave chez
qui nécessiteraient une hospitalisation en urgence. l’adulte et l’enfant. 2013. Disponible sur : www.hcsp.fr/Explore.cgi/
• Les prélèvements biologiques simples doivent être faits Telecharger?NomFichier=hcspa20130201 palugraveartesunate.pdf.
en urgence et récupérés dans les heures qui suivent.
• Évoquer de principe une infection bactérienne commu-
nautaire.
• Évoquer de principe une thrombose veineuse favorisée Pour en savoir plus
par un long voyage. Une double infection est toujours
Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) :
possible. www.infectiologie.com.
Ministère des Affaires étrangères : www.diplomatie.gouv.fr/fr/conseils-aux-
voyageurs/.
Institut Pasteur : www.pasteur.fr/fr/centre-medical.
Organisation mondiale de la santé (OMS) : www.who.int/ith/fr/.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens Center for Disease Control (CDC) : www.cdc.gov/travel/.
d’intérêts en relation avec cet article. Institut de veille sanitaire (InVS) : http://invs.santepubliquefrance.fr/.

M. Hentzien, MD, MPH.


Service de médecine interne, maladies infectieuses, immunologie clinique, Université de Reims Champagne-Ardenne, Centre hospitalier universitaire Robert-
Debré, avenue du Général-Koenig, 51092 Reims cedex, France.

EMC - Traité de Médecine Akos 7


 2-0610

Anesthésie et analgésie locorégionales


pour le praticien
P.-J. Zetlaoui

Depuis le début des années 2000, l’anesthésie locorégionale vit une révolution fondamentale provoquée
par le repérage échographique des nerfs. Cette évolution technologique a entraîné un bouleversement
des pratiques, facilité par les modifications du matériel (aiguilles échogènes, sondes d’échographie haute
fréquence pour les nerfs superficiels). Ces changements ont entraîné une amélioration de la qualité des
blocs, une réduction drastique des doses injectées, des taux d’échec et des complications. Par ailleurs,
les anesthésiques locaux potentiellement les plus toxiques ont été abandonnés au profit de molécules
plus sûres, et des agents de courte durée d’action ont trouvé leur place dans le cadre de la chirurgie
ambulatoire. La disponibilité d’antidotes efficaces et la diffusion de protocoles clairs pour la prise en
charge des accidents de toxicité aiguë par les anesthésiques locaux ont participé à améliorer la sécurité de
l’anesthésie locorégionale, particulièrement dans le domaine de l’analgésie obstétricale. La prise en charge
de la douleur aiguë postopératoire (du nouveau-né au grand vieillard), l’intégration dans les protocoles
thérapeutiques de certains syndromes douloureux chroniques ont permis à l’anesthésie locorégionale
d’investir de nouveaux territoires. Ces évolutions ont conduit à proposer ces techniques d’anesthésie ou
d’analgésie à un nombre croissant de patients. À partir de l’analyse de ces collectifs très importants de
patients, il apparaît alors que le pronostic à court, moyen et long termes des patients ayant bénéficié
d’une anesthésie locorégionale est meilleur que celui des patients qui reçoivent une anesthésie ou une
analgésie périopératoire assurée essentiellement par des morphiniques. Il convient alors de proposer le
plus souvent possible au patient, une anesthésie ou une analgésie locorégionale.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Anesthésie locorégionale ; Analgésie locorégionale ; Anesthésique local ; Douleur postopératoire ;


Douleur chronique ; Rachianesthésie ; Anesthésie péridurale ; Bloc plexique ; Bloc nerveux périphérique

Plan ■ Problèmes postopératoires auxquels le praticien


peut être confronté 8
■ Introduction 1 Douleurs au point de ponction 8
Globe vésical 8
■ Nouveautés 2 Syndrome d’hypotension intracrânienne 8
Échoguidage 2 Déficit neurologique après chirurgie sous anesthésie
Chirurgie ambulatoire 2 locorégionale 9
Analgésie locorégionale 2 Syndrome d’irritation radiculaire transitoire 9
Anesthésie-analgésie locorégionale et cancer 3 Méningite d’inoculation 9
■ Agents de l’anesthésie locorégionale 3 ■ Conclusion 9
Anesthésiques locaux 3
Adjuvants aux anesthésiques locaux 3
Antidotes des anesthésiques locaux 3
■ Techniques d’anesthésie locorégionale
Anesthésies médullaires
4
4
 Introduction
Anesthésies plexiques ou tronculaires 5
L’anesthésie locorégionale connaît depuis le début des
Blocs sensitifs purs 5
années 2000 une (r)évolution déclenchée par l’avènement de
Blocs de parois 5
trois modifications de la pratique médicale : l’échoguidage, la chi-
Anesthésie péribulbaire 5
rurgie ambulatoire et la nécessité d’une analgésie postopératoire
Infiltrations 6
de qualité. Il est important que le praticien soit au courant de cette
■ Indications, contre-indications, adaptation des traitements 6 évolution pour comprendre les avantages de l’anesthésie locoré-
Indications 6 gionale pour le patient, pour le conseiller avant une intervention
Contre-indications 7 et savoir détecter les signes de possibles événements indésirables
Adaptation des traitements 8 ou de complications pouvant apparaître en postopératoire. La

EMC - Traité de Médecine Akos 1


Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)73113-4
2-0610  Anesthésie et analgésie locorégionales pour le praticien

a
3

A 2 B
Figure 1. Bloc échoguidé du nerf médian au poignet (A, B). L’échographie permet de montrer la position réelle du nerf, la position exacte de l’aiguille par
rapport au nerf et la diffusion de la solution anesthésique autour du nerf. Quand une diffusion quasi circonférentielle est obtenue, le taux de succès du bloc
est de 100 %. 1. Anesthésique local autour du nerf ; 2. nerf médian ; 3. aiguille ; a. antérieur ; b. latéral.

prise en charge des syndromes douloureux chroniques est une


nouvelle option thérapeutique que l’anesthésie locorégionale

NVPO
20 %

Mal de gorge
peut proposer au patient.

 Nouveautés
15 %
Échoguidage

Enrouement
Incidence en %
Avant les années 2000, le repérage des structures ner-
veuses, cible de l’anesthésie locorégionale, était réalisé par
neurostimulation. Un neurostimulateur permet de délivrer une 10 %

Lésions labiales
impulsion électrique standardisée à proximité d’un nerf ou

Rétention d’urines
d’un plexus nerveux, déclenchant une réponse motrice stéréo-
typée. L’interprétation, tant quantitative que qualitative, de cette

Divers
réponse permet d’évaluer la distance de l’extrémité de l’aiguille
par rapport au nerf ciblé. Après optimisation de la réponse, 5%
l’anesthésique local est injecté au contact du nerf. Cette procé-
dure aveugle comporte toujours un risque d’incertitude, d’erreur,
d’échec et in fine de complication. La généralisation très rapide
de l’échographie pour le repérage des nerfs a été une vraie révolu-
tion, car elle permet de voir les structures nerveuses, les structures 0%
anatomiques nobles à proximité des nerfs (vaisseaux, plèvre, Figure 2. Complications mineures après chirurgie ambulatoire. Étude
etc.), mais aussi l’anesthésique local qui est injecté [1] (Fig. 1). réalisée sur 12 276 patients (d’après [2] ). Cette étude montre que
Simplification des procédures et optimisation de la performance l’anesthésie locorégionale (toutes techniques confondues) est respon-
(diminution des redirections de l’aiguille) ont entraîné une amé- sable de moins de complications mineures que l’anesthésie générale après
lioration du taux de succès. retour au domicile. NVPO : nausées-vomissements postopératoires.
L’échographie a permis d’améliorer la sécurité de l’anesthésie
locorégionale en réduisant de façon significative l’incidence des
deux principales complications potentiellement graves ou dra- d’anesthésie la plus adaptée au contexte ambulatoire, responsable
matiques de l’anesthésie locorégionale que sont le traumatisme de moins de complications que l’anesthésie générale (Fig. 2) [2] .
nerveux direct par l’aiguille et l’injection intravasculaire de Sauf exceptions, il n’est plus réalisé d’anesthésie générale pour
l’anesthésique local (potentiellement mortelle), grâce à la dimi- une chirurgie de la cataracte ou du canal carpien. L’avantage
nution sensible des doses injectées permise par l’optimisation de supplémentaire apporté par l’anesthésie locorégionale est une
la procédure d’injection (visualisation de la cible et de la solution diminution de l’incidence des nausées et des vomissements post-
injectée). opératoires et un meilleur contrôle de la douleur postopératoire.
Toutes les techniques de l’anesthésie locorégionale sont utili-
sables en chirurgie ambulatoire. La mise à disposition récente
d’anesthésiques locaux de courte ou très courte durée d’action
“ Point fort a permis de réhabiliter la rachianesthésie dans ce contexte.

L’échographie en temps réel permet de visualiser la cible Analgésie locorégionale


(nerf, plexus), son environnement (vaisseaux, plèvre, etc.),
L’analgésie locorégionale est la façon moderne d’envisager le
l’aiguille au cours de sa progression et à proximité de la contrôle de la douleur postopératoire [3] . Elle ne se différencie de
cible et la diffusion autour de la cible de la solution injectée. l’anesthésie locorégionale que par l’utilisation de concentrations
diluées des solutions injectées et la nécessité de placer parfois un
cathéter à proximité des nerfs ou plexus visés, pour assurer une
prolongation de l’analgésie. Cette analgésie postopératoire doit
être initiée avant l’incision pour minorer les réponses neuroen-
Chirurgie ambulatoire docriniennes et métaboliques au stress chirurgical. Elle peut être
poursuivie quelques heures ou quelques jours en postopératoire.
Le développement de la chirurgie ambulatoire a conduit à En ambulatoire, le patient peut retourner à son domicile avec un
une augmentation des techniques locorégionales (anesthésie et cathéter (dans le défilé interscalénique au contact du plexus bra-
analgésie) car celles-ci permettent habituellement une autonomi- chial par exemple) pour une durée de 48 heures, comme pour la
sation rapide du patient. De nombreuses études montrent que chirurgie de réparation tendinoligamentaire de l’épaule. La per-
l’anesthésie locorégionale, quand elle est possible, est la technique fusion est assurée par un dispositif autonome (électronique ou

2 EMC - Traité de Médecine Akos


Anesthésie et analgésie locorégionales pour le praticien  2-0610

élastomérique) ; la participation de prestataires de soins externes les plus puissants mais les plus toxiques (comme l’étidocaïne),
est cruciale pour la réussite de ces programmes, et pour soulager et à développer des anesthésiques locaux (ropivacaïne, lévo-
le praticien de cette charge de travail et assurer une continuité des bupivacaïne) un peu moins puissants, mais beaucoup moins
soins. toxiques. De l’autre côté, la mise à disposition d’anesthésiques
La disponibilité prochaine de nouvelles formes galéniques locaux de durée plus courte que la lidocaïne a permis de
d’anesthésiques locaux permettra une analgésie prolongée pen- répondre aux impératifs de récupération rapide nécessaires à
dant 48 heures, sans la nécessité d’une perfusion continue et sans l’ambulatoire. Ainsi la chloroprocaïne dont la durée d’action ne
bloc moteur. Des présentations permettant une libération lente dépasse pas 60 minutes est indiquée en chirurgie ambulatoire.
et prolongée de bupivacaïne (anesthésique local de longue durée Revers de la médaille, les anesthésiques locaux de courte durée
d’action) sont déjà commercialisées en Amérique du Nord ; leur d’action nécessitent une prise en charge précoce de la douleur
arrivée en France est imminente. postopératoire. L’anesthésiste-réanimateur peut maintenant choi-
sir en fonction du patient, de la durée de l’intervention, de
l’intensité prévisible de la douleur postopératoire, et du carac-
Anesthésie-analgésie locorégionale et cancer tère ambulatoire ou non de l’intervention, l’anesthésique local
Un nombre important de publications (essentiellement rétros- le plus adapté pour la période opératoire et pour la période
pectives) rapportent que les patients opérés d’une pathologie postopératoire (Tableau 1).
carcinologique et ayant bénéficié d’une analgésie locorégionale
per- et postopératoire présenteraient une incidence plus faible de
récidives métastatiques, en comparaison avec ceux qui ont reçu
une analgésie per- et postopératoire à base de morphiniques [4] .
Il est probable que cet effet favorable ne soit pas uniquement
“ Point fort
en relation avec l’analgésie locorégionale. L’anesthésie locorégio- Les anesthésiques locaux de courte durée d’action, sou-
nale minore les réactions neuroendocrines au stress chirurgical
vent utilisés en chirurgie ambulatoire, nécessitent une prise
et n’altère pas l’immunité cellulaire à l’inverse de ce qui se pro-
duit avec les agents de l’anesthésie générale. Les anesthésiques
en charge précoce de la douleur postopératoire.
locaux par eux-mêmes joueraient une action modeste mais cer-
taine, mais la diminution drastique des doses de morphiniques
serait le facteur le plus important. En effet, il est établi que
les agents de l’anesthésie générale et particulièrement les mor-
phiniques sont de puissants immunodépresseurs (cancer, virus, Adjuvants aux anesthésiques locaux
etc.) [5] . Quel que soit le mécanisme précis, qui est sûrement mul-
tifactoriel, ces constatations conduisent au concept d’opioid free Ils sont utilisés pour prolonger la durée d’action des anesthé-
anesthesia (OFA) (anesthésie sans morphinique) dans lequel les siques locaux, particulièrement sur les fibres sensitives, essayant
morphiniques ne sont plus utilisés en période per- ou postopé- de ne pas prolonger les effets sur les fibres motrices.
ratoire, ouvrant un champ immense pour l’anesthésie-analgésie La morphine et ses différents dérivés sont très souvent adminis-
locorégionale. trés au niveau médullaire pour améliorer la qualité de l’anesthésie
et prolonger la durée de l’analgésie, sans effet sur les fibres motrices
ou sympathiques. Les effets secondaires sont la dépression venti-
 Agents de l’anesthésie latoire et la dysfonction vésicale.
Les agonistes alpha2 (dexmédétomidine ou clonidine) adminis-
locorégionale trés par voie médullaire ou périphérique améliorent et prolongent
la durée de l’analgésie. La sédation et l’hypotension artérielle sont
Anesthésiques locaux des effets secondaires qui peuvent en limiter l’utilisation, particu-
lièrement en ambulatoire.
Les anesthésiques locaux utilisés en clinique sont des bloqueurs
La dexaméthasone (4 à 8 mg) administrée par voie intra-
réversibles du canal sodique, empêchant les mouvements trans-
veineuse prolonge la durée de l’analgésie postopératoire de
membranaires de sodium [6] . Ce sont des bloqueurs ubiquitaires,
l’anesthésie locorégionale périphérique. Ses effets anti-émétiques
bloquant aussi bien les canaux sodiques des cellules nerveuses
et anti-inflammatoires en font un adjuvant de choix, particuliè-
que ceux des cellules myocardiques (ce qui explique l’effet anti-
rement en ambulatoire. Elle pourrait être administrée par voie
arythmique de la lidocaïne) ; cependant, leur affinité est plus
périnerveuse à la dose de 1 mg, mais son absence de toxicité par
importante pour les cellules nerveuses. Ils bloquent la conduction
cette voie n’est pas formellement établie.
nerveuse au niveau les fibres nerveuses motrices, sensitives et sym-
De nombreux autres adjuvants (benzodiazépines, kétamine,
pathiques. Ils se classent en deux familles différentes en fonction
magnésium) ne sont pas retenus pour une utilisation clinique.
de leur structure chimique, les aminoesters et les aminoamides.
Cette différence de structure chimique entraîne une différence
dans le mécanisme d’action. Les aminoamides bloquent le canal Antidotes des anesthésiques locaux
sodique par voie intracellulaire. Les aminoesters ne pénètrent
pas dans le canal sodique, se fixent probablement sur un récep- Un peu par hasard a été découvert l’intérêt des émulsions lipi-
teur extramembranaire, situé à proximité du canal sodique, dont diques (utilisées pour la nutrition parentérale) dans le traitement
ils modifient la conformation empêchant ainsi les mouvements des accidents de toxicité aiguë secondaire à ces injections intravas-
transmembranaires de Na+ . culaires d’anesthésiques locaux [7] . Bien que le mécanisme d’action
Les anesthésiques locaux se différencient essentiellement ne soit pas encore aujourd’hui clairement identifié, un nombre
®
par leur puissance, leur durée d’action et leur toxicité (par- important de cas cliniques rapportent l’efficacité de l’Intralipide
ticulièrement myocardique) qui sont proportionnelles à leur 20 % dans le traitement d’intoxications aiguës potentiellement
liposolubilité. mortelles par les anesthésiques locaux. Pour des raisons éthiques,
Globalement, plus un anesthésique local est liposoluble, plus il n’existe pas d’étude contrôlée sur le sujet, mais ce traitement a
il est puissant, plus son action est prolongée et plus il est car- été étendu, aussi avec succès, dans le traitement d’intoxications
diotoxique. La lidocaïne, anesthésique local de référence, a une graves par de nombreux toxiques lipophiles (olanzapine, méto-
durée d’action intermédiaire (90 min au maximum) mais une très prolol, sertraline).
faible toxicité. La bupivacaïne offre une puissance et une durée Ainsi, l’association des nouveaux anesthésiques locaux peu
d’action au moins quatre fois supérieures à celles de la lidocaïne, cardiotoxiques (prévention), de l’échographie (précision de
mais sa cardiotoxicité est beaucoup plus importante. Des acci- l’injection) et des émulsions lipidiques (traitements) a fait dispa-
dents toxiques par surdosage, exceptionnellement mortels, ont raître les accidents graves d’intoxications par les anesthésiques
conduit à écarter de l’utilisation clinique les anesthésiques locaux locaux.

EMC - Traité de Médecine Akos 3


2-0610  Anesthésie et analgésie locorégionales pour le praticien

Tableau 1.
Tableau récapitulatif des différents anesthésiques locaux disponibles.
Dénomination internationale Dénomination commerciale Liaison Délai Durée Puissance
d’action d’action relative
Durée d’action courte et puissance faible
®
Chloroprocaïne Chlorotékal Ester Court 0,5 à 1 h 1
Durée d’action et puissance intermédiaires
®
Lidocaïne Xylocaïne Amide Court 1 à 1,5 h 1
®
Mépivacaïne Carbocaïne Amide Court 1,5 à 2 h 1 à 1,5
®
Prilocaïne Baritékal Amide Court 1,5 à 2 h 1
Durée d’action longue et puissance élevée
®
Bupivacaïne Marcaïne Amide Long 8 à 12 h 4
®
Lévobupivacaïne Chirocaïne 4 à 9h 4
®
Ropivacaïne Naropeine Amide Long 3 à 8h 4

 Techniques d’anesthésie
locorégionale
Anesthésies médullaires
Les anesthésies médullaires visent à injecter les médicaments
au plus proche de la moelle ; deux techniques sont possibles :
l’anesthésie péridurale ou la rachianesthésie (Fig. 3) [6] . Elles réa-
lisent un bloc métamérique des nerfs spinaux. Sont bloqués en 5
même temps les nerfs moteurs (parésie ou paralysie), les nerfs 6
1
sensitifs (anesthésie ou analgésie) et les nerfs sympathiques (vaso-
dilatation responsable d’une hypotension, bradycardie en cas de
bloc remontant au niveau thoracique et bloquant le système 2
sympathique cardiaque, dysfonction vésicale par blocage du para- 3
sympathique sacré). 4 7

Rachianesthésie 8
Elle permet d’injecter les médicaments choisis (anesthésiques
locaux, morphiniques, agonistes alpha2) directement dans le
9
liquide cérébrospinal (LCS), après avoir franchi la dure-mère,
comme pour une ponction lombaire. La ponction est réalisée
au niveau d’un espace interépineux lombaire en dessous du
niveau du cône médullaire (en dessous de L2-L3). La diffusion du
médicament injecté permet, en fonction du volume et des caracté-
ristiques physicochimiques de la solution injectée, une extension
céphalique de l’anesthésie au-delà des métamères lombaires. Prin-
cipale technique anesthésique utilisée pour la césarienne en raison Figure 3. Anatomie des anesthésies périmédullaires. L’espace péridu-
de sa sécurité chez la parturiente et de sa rapidité d’installation, la ral (épidural) est un espace virtuel délimité en périphérie par le ligament
rachianesthésie est aussi adaptée à la chirurgie pelvienne, urolo- jaune en arrière et latéralement et par les parois osseuses du canal rachi-
gique, orthopédique et vasculaire des membres inférieurs. Elle est dien ; en dedans il est délimité par la dure-mère. C’est dans cet espace
toujours responsable d’une hypotension artérielle liée à la vasodi- que sera réalisée l’anesthésie péridurale (APD). L’espace virtuel compris
latation intense induite par le bloc sympathique ; il est obligatoire entre la dure-mère et l’arachnoïde est l’espace sous-dural. De façon excep-
de l’anticiper et de la traiter le cas échéant. Le principal défaut de tionnelle et toujours involontaire, l’anesthésique local peut être injecté à
la rachianesthésie en injection unique est que sa durée n’est pas ce niveau. Il se produit alors un bloc sympathique très étendu, sans bloc
modulable. En fonction de l’anesthésique local, la durée possible moteur. L’espace délimité par l’arachnoïde est l’espace sous-arachnoïdien :
de la chirurgie va de 40 minutes avec la chloroprocaïne, deux il contient le liquide cérébrospinal (LCS). C’est à ce niveau qu’est réalisée
heures avec la prilocaïne et trois heures avec la bupivacaïne. Chez la rachianesthésie (R). 1. Espace sous-arachnoïdien contenant le LCS ; 2.
les patients les plus fragiles (insuffisance cardiaque ou respira- racine ; 3. espace sous-dural ; 4. arachnoïde ; 5. plexus veineux péridu-
toire non contrôlée, rétrécissement aortique serré, hypertension ral ; 6. dure-mère ; 7. espace péridural ; 8. ligament jaune ; 9. ligament
artérielle pulmonaire sévère, etc.), la mise en place d’un cathé- interépineux.
ter dans l’espace sous-arachnoïdien permet d’injecter des doses
fractionnées d’anesthésiques locaux, pour obtenir une anesthésie
d’excellente qualité, prolongée à la demande et sans les consé- des concentrations utilisées, il est possible d’obtenir des anesthé-
quences délétères de variations hémodynamiques incontrôlées. sies ou des analgésies péridurales. La mise en place habituelle d’un
cathéter permet de prolonger l’analgésie pendant quelques heures
(analgésie du travail en obstétrique) ou quelques jours (analgésie
Anesthésie et analgésie péridurale postopératoire en chirurgie majeure).
L’anesthésie péridurale consiste à injecter la solution anesthé- Le risque principal est lié à la difficulté de repérer cet espace
sique dans l’espace péridural où transitent les nerfs rachidiens. virtuel et de faire une brèche méningée comme au cours d’une
Cet espace virtuel est délimité en dedans par la dure-mère, et en rachianesthésie (ou d’une ponction lombaire), mais avec une
dehors par le ligament jaune. La ponction est réalisée entre deux aiguille de diamètre beaucoup plus important. Le diamètre
processus épineux vertébraux, à n’importe quel niveau du rachis ; d’une aiguille de rachianesthésie classiquement utilisée varie de
ainsi l’on peut réaliser, en fonction des indications, des anesthé- 0,36 mm (27 gauges [G]) à 0,45 mm (25 G), alors que le dia-
sies péridurales cervicales, thoraciques ou lombaires. En fonction mètre d’une aiguille de péridurale est de 1,02 mm (18 G). Chez

4 EMC - Traité de Médecine Akos


Anesthésie et analgésie locorégionales pour le praticien  2-0610

la femme enceinte, la taille de l’espace péridural est réduite en Blocs de parois


raison de l’engorgement du plexus veineux péridural, la pres-
sion y est plus positive, et le ligament jaune est moins résistant. L’innervation des parois thoracique et abdominale est sous la
Ces trois conditions expliquent que les brèches méningées soient dépendance des nerfs intercostaux. Ces nerfs peuvent être blo-
plus fréquentes au cours de l’analgésie péridurale obstétricale qués soit au plus proche de leur émergence rachidienne (bloc
et que les conséquences cliniques de cette brèche soient plus intercostal ou paravertébral), soit à distance de cette émergence
importantes. Le risque de développer un syndrome d’hypotension rachidienne (bloc du plan du muscle transverse ou bloc spécifique
intracrânienne est 30 à 50 fois plus élevé après une brèche réa- d’un nerf).
lisée avec une aiguille de péridurale qu’avec une aiguille de
rachianesthésie. Blocs intercostal et paravertébral
De très nombreux agents pharmacologiques sont actifs par voie Pour le bloc intercostal, la ponction est réalisée entre deux côtes,
péridurale, mais pour des raisons d’efficacité et de sécurité, la de préférence au niveau dorsal. Il réalise l’anesthésie d’un seul
pratique clinique ne retient que les anesthésiques locaux, les mor- métamère. Les volumes sont limités à 3–5 ml par injection.
phinomimétiques et les agonistes alpha2. Pour le bloc paravertébral, la ponction est réalisée 3 à 4 cm laté-
ralement à l’axe des processus épineux, pour atteindre l’espace
Rachianesthésie-péridurale combinées paravertébral. Il s’agit d’un espace virtuel, à partir duquel une
Il est possible de combiner ces deux techniques. La injection localisée peut diffuser sur plusieurs niveaux vertébraux,
rachianesthésie-péridurale séquentielle [8] associe une rachianes- permettant une anesthésie ou une analgésie unilatérale étendue
thésie et une anesthésie péridurale. L’analgésie est induite très sur plusieurs métamères. Les volumes sont nécessairement éle-
rapidement par l’injection de faibles doses d’un morphinique ou vés, proches de 20 ml. Un cathéter peut y être mis en place pour
d’un anesthésique local dans l’espace sous-arachnoïdien, et elle prolonger la durée du bloc.
est entretenue ou adaptée par voie péridurale. C’est l’analgésie
obstétricale qui bénéficie le plus de cette association. Blocs à distance du rachis
Blocs de la paroi thoracique
Récemment décrits, ces blocs visent l’analgésie pour la chirurgie
Anesthésies plexiques ou tronculaires de la paroi thoracique, particulièrement en chirurgie mammaire,
Les anesthésies des plexus ou troncs nerveux permettent de mais aussi pour la mise en place de chambres implantables, des
bloquer, par un seul point de ponction, l’ensemble des nerfs fractures de côtes ou même des douleurs zostériennes. L’utilisation
constituant un plexus (le plexus brachial pour les interventions d’anesthésiques locaux de longue durée est recommandée.
portant sur le membre supérieur), ou un nerf particulier (le nerf Le PECs1 (bloc pectoral) consiste en l’injection échoguidée d’un
sciatique pour la chirurgie du pied). large volume d’anesthésique local (20 ml en moyenne) entre les
Les blocs plexiques ou tronculaires peuvent être associés entre muscles pectoral majeur et mineur, à proximité de l’artère thora-
eux. Il est possible d’associer un bloc du plexus lombaire et un bloc coacromiale. La diffusion habituelle de l’analgésie aux territoires
du plexus sacré pour réaliser une chirurgie majeure du genou. Il est des nerfs pectoral médial et latéral et du nerf du pectoral mineur
suffisant pour la chirurgie du canal carpien d’associer au niveau limite les indications isolées de ce bloc.
du poignet des blocs des nerfs médian et ulnaire [9, 10] . Le PECs2 associe un PECs1 avec une injection de 10 ml, et une
Lors de l’association de différents blocs, il est possible d’injecter seconde injection plus latérale, presque dans le creux axillaire,
des anesthésiques locaux de durées d’action différentes en fonc- entre les muscles pectoral mineur et serratus (dentelé antérieur) au
tion des besoins d’analgésie postopératoire. Ainsi, une chirurgie niveau du 3e espace intercostal. L’efficacité supérieure du PECs2 est
de la main d’une durée de 60 minutes peut être réalisée avec expliquée par une diffusion plus importante ; les nerfs habituelle-
un bloc axillaire réalisé avec de la lidocaïne (durée 90 min), et ment bloqués sont les nerfs pectoraux, le nerf intercostobrachial,
l’analgésie dans la zone opérée sera assurée par des injections dis- le nerf thoracique long et les nerfs intercostaux entre les 3e et le
tales au niveau des nerfs radial et médial avec de la ropivacaïne 6e espaces intercostaux.
faiblement concentrée pour prolonger la durée de l’analgésie au- Enfin pour le bloc du serratus, l’injection est réalisée sur la ligne
delà de 18 heures. L’intérêt de ces associations de techniques et de axillaire au niveau de la 3e ou 4e côte, dans le plan interfascial
molécules est de permettre une autonomisation rapide du patient entre le muscle serratus en avant et les muscles intercostaux en
et son retour au domicile avec un membre supérieur mobilisable, profondeur. L’injection d’un volume important (20 à 30 ml) per-
dont seule la zone opérée est analgésiée. L’échoguidage a profon- met d’espérer une diffusion du bloc sur plusieurs étages. Ces deux
dément modifié ces techniques d’analgésie en permettant de ne blocs sont plus indiqués en chirurgie mammaire [11] .
bloquer spécifiquement (quand cela est possible) que les branches Blocs de la paroi abdominale
sensitives. Après avoir quitté l’espace intercostal, les nerfs rachidiens tho-
Les progrès de la neurochirurgie fonctionnelle sont liés aux raciques de C6 à C12 cheminent entre les plans des muscles
progrès de l’anesthésie locorégionale. La neurochirurgie éveillée transverses de l’abdomen et oblique interne, pour innerver la
nécessite une anesthésie parfaite de la région opérée, que seule paroi abdominale. Leur localisation est peu aisée. L’échographie
permet l’anesthésie locorégionale. L’échographie, en facilitant la qui « dessine » les plans musculaires pariétaux permet de repé-
localisation des nerfs sensitifs purs, responsables de la sensibilité rer facilement l’espace entre ces deux muscles, pour une injection
du scalp et du crâne, permet le développement de la neurochirur- précise de l’anesthésique local. Le bloc peut être uni- ou bilatéral.
gie éveillée. En quelques années, ces blocs de parois se sont généralisés pour
assurer une analgésie postopératoire de qualité. Des interventions
comme l’appendicectomie, la césarienne ou même la transplan-
Blocs sensitifs purs tation rénale peuvent bénéficier de ces nouvelles techniques
Une des limites majeures de la neurostimulation est qu’elle ne d’analgésie. Chez le nourrisson opéré d’une sténose du pylore,
permet pas de repérer les nerfs ou plexus sensitifs purs, comme l’anesthésie de la paroi abdominale (bloc de la gaine des muscles
le nerf cutané latéral de la cuisse ou le plexus cervical superfi- droits) permet une chirurgie et une analgésie périopératoire sans
ciel. Cependant, ils sont très largement impliqués dans la douleur morphinique, réduisant les risques d’apnées postopératoires aux-
per- et postopératoire. L’échoguidage qui facilite la localisation quels il est particulièrement exposé.
de ces structures avec une grande précision permet d’améliorer
l’analgésie périopératoire. Il devient aisé de réduire la douleur Anesthésie péribulbaire
postopératoire de la chirurgie thyroïdienne ou carotidienne avec
un bloc antalgique du plexus cervical superficiel, ce qui permet Le principe est d’injecter la solution anesthésique dans l’espace
de réduire de façon très importante l’incidence des cervicalgies extraconique (ou péribulbaire) compris entre la paroi de l’orbite
chroniques après chirurgie thyroïdienne. en périphérie et le cône (globe oculaire, muscles droits et leurs

EMC - Traité de Médecine Akos 5


2-0610  Anesthésie et analgésie locorégionales pour le praticien

aponévroses) pour bloquer les branches du nerf ophtalmique de Tableau 2.


Willis (V1). L’anesthésie péribulbaire a remplacé l’anesthésie rétro- Principales indications et techniques de l’anesthésie locorégionale.
bulbaire, au cours de laquelle l’injection était réalisée dans le cône Chirurgie des membres supérieurs Bloc du plexus brachial ou de
à proximité du nerf optique et des vaisseaux rétiniens. Cependant, ses branches
elle tend à être supplantée par l’anesthésie topique (instillation de
Chirurgie des membres inférieurs Rachianesthésie ou bloc des
collyre d’anesthésique local et d’anti-inflammatoire) pour la chi-
plexus lombaire et sacré, ou de
rurgie du segment antérieur. La chirurgie du segment postérieur, leurs branches
plus longue et plus douloureuse, justifie encore de l’anesthésie
Chirurgie ophtalmologique Anesthésie péribulbaire (ou ses
péribulbaire.
variantes)
Anesthésie topique par le
Infiltrations chirurgien pour le segment
antérieur
Infiltration intra-articulaire Chirurgie sous-ombilicale et/ou Rachianesthésie (plus
pelvienne rarement anesthésie
Cette technique est essentiellement utilisée en chirurgie arthro-
péridurale)
scopique du genou. À la fin de la procédure, l’opérateur injecte un
mélange de morphine (3 à 5 mg) et d’anti-inflammatoires non sté- Chirurgie carotidienne Bloc du plexus cervical +
infiltration chirurgicale
roïdiens (AINS) dilué dans au moins 20 ml d’anesthésique local
de longue durée d’action. Cette injection intra-articulaire procure Césarienne et chirurgie Rachianesthésie
une analgésie compatible avec la chirurgie ambulatoire, sans effet gynécologique
secondaire, autorisant l’autonomisation rapide du patient ; cepen-
dant, son efficacité n’est pas établie pour toutes les interventions.
Si l’infiltration péri- et intra-articulaire est efficace pour la chirur- Tableau 3.
gie du genou, cette efficacité n’est pas établie pour la chirurgie Principales indications de l’analgésie locorégionale.
de hanche. L’analgésie intra-articulaire est contre-indiquée pour
les petites articulations (épaule, cheville) en raison de la chon- Chirurgie des membres supérieurs Bloc du plexus brachial ou de ses
branches
drotoxicité des anesthésiques locaux. À l’opposé, elle peut être
utilisée dans la chirurgie de prothèse totale, car il n’existe plus Chirurgie du pied Bloc du nerf sciatique
dans ce contexte de risque de chondrotoxicité. Chirurgie abdominopelvienne Bloc de paroi, analgésie péridurale
mineure
Infiltration sous-cutanée Chirurgie thoracique Analgésie péridurale ou
paravertébrale
Une anesthésie chirurgicale (pour la chirurgie de la hernie
inguinale par exemple) mais plus souvent une analgésie post- Travail obstétrical Analgésie péridurale
opératoire de qualité peuvent être obtenues par l’infiltration Neurochirurgie Blocs multitronculaires
sous-cutanée ou péricicatricielle d’anesthésiques locaux de longue
Dans tous les cas, l’analgésie peut être prolongée sur plusieurs heures à jours par
durée d’action [12] . La neurochirurgie, la chirurgie mini-invasive de la mise en place d’un cathéter.
la hernie discale, les chirurgies oto-rhino-laryngologique (ORL),
thoracique, abdominale et péritonéale bénéficient certainement
de ces techniques d’infiltrations réalisées par le chirurgien en ou céphaliques font rarement appel à l’anesthésie locorégionale ;
début ou en fin de procédure. La mise en place d’un cathéter mais elles peuvent et doivent bénéficier d’une analgésie locoré-
multiperforé au niveau de la cicatrice permettrait de prolonger gionale.
l’analgésie sur plus de 48 heures. En chirurgie carotidienne, l’anesthésie du plexus cervical offre
De même, la pulvérisation intrapéritonéale d’anesthésique local une efficacité et des conditions opératoires favorables ; elle per-
de longue durée d’action permet de réduire sensiblement la met un suivi permanent de l’état neurologique lors du clampage
douleur postopératoire au décours de la cholécystectomie cœlio- carotidien, une détection précoce de l’ischémie cérébrale et une
scopique. réduction des indications de shunt.
Toute la chirurgie ophtalmologique peut être réalisée sous
anesthésie locorégionale. La chirurgie de l’œil ne justifie plus,
 Indications, contre-indications, hors cas particuliers, d’une anesthésie générale. L’anesthésie péri-
bulbaire et ses différents avatars (anesthésie caronculaire ou
adaptation des traitements sous-ténonienne) permettent de réaliser toutes les interventions
portant sur l’œil et les paupières. Seuls l’enfant et le sujet non
Indications (Tableaux 2, 3) coopérant ou claustrophobe ne peuvent être opérés sous anes-
thésie locorégionale ; cependant, ils doivent bénéficier sous
Anesthésie et analgésie chirurgicale anesthésie générale de ces techniques de bloc pour assurer une
L’analgésie péridurale minore les réactions endocriniennes et parfaite analgésie postopératoire.
métaboliques de l’agression chirurgicale. Elle permet en chirurgie L’obstétrique nécessite de différencier l’analgésie du travail et
thoracique une sortie plus rapide de l’unité de réanimation, et en l’anesthésie pour césarienne. L’analgésie du travail obstétrical
orthopédie une diminution de l’incidence des événements throm- est au mieux assurée par la mise en place d’un cathéter péri-
boemboliques postopératoires [13] . Des études sur des collectifs très dural ; l’utilisation de très faibles concentrations d’anesthésique
importants de patients montrent que l’anesthésie locorégionale local et de morphinique permet une analgésie efficace sans bloc
améliore le pronostic à long terme des patients. Ainsi, pour la pro- moteur. La rachianesthésie, outre une efficacité constante, réduit
thèse de hanche ou de genou, la rachianesthésie est associée à une la morbimortalité maternelle de la césarienne, particulièrement
diminution du risque de mortalité qui peut dépasser 50 % dans en urgence ; elle s’impose comme la technique de référence. Il faut
certaines études. De plus, la durée d’hospitalisation ainsi que le donc proposer aux parturientes une analgésie péridurale pour le
risque d’infection secondaire des prothèses sont réduits [14] . Ainsi, travail et une rachianesthésie pour la césarienne (Fig. 4, 5).
en l’absence de contre-indication, l’analgésie locorégionale doit Chez l’enfant, l’analgésie locorégionale permet une prise en
être proposée à tous les patients, même ceux opérés sous anesthé- charge efficace de la douleur postopératoire, même si le plus sou-
sie générale. vent l’intervention est réalisée sous anesthésie générale. Cette
L’anesthésie locorégionale doit être proposée en première inten- association des deux techniques devrait être plus fréquente.
tion aux patients devant être opérés d’une chirurgie des membres, Par exemple, la chirurgie du strabisme nécessite chez l’enfant
supérieurs ou inférieurs, de la région sous-ombilicale et/ou pel- une anesthésie générale. Cependant, la réalisation dès le début
vienne. Les interventions sus-ombilicales, thoraciques, cervicales de l’intervention, chez un enfant endormi, d’une analgésie

6 EMC - Traité de Médecine Akos


Anesthésie et analgésie locorégionales pour le praticien  2-0610

Figure 4. Arbre décisionnel. Place de


Pas de contre-indication Césarienne l’anesthésie locorégionale (ALR) dans la
Rachianesthésie
à I’ALR techniquement simple prise en charge anesthésique des césariennes
programmées (d’après [8] ).

Césarienne
potentiellement difficile
Enfant et/ou mère Rachi-péri
Césarienne
fragiles combinée
programmée
Nécessité d’éviter (ou péridurale)
les variations
hémodynamiques

Anesthésie
Contre-indication à I’ALR
générale

Figure 5. Arbre décisionnel. Place de


Souffrance fœtale l’anesthésie locorégionale (ALR) dans la prise
Anesthésie générale
aiguë en charge anesthésique des césariennes non
programmées (d’après [8] ).

Cathéter péridural
en place

Pas de souffrance Injection dans le


Césarienne non fœtale aiguë cathéter péridural
programmée

Urgence
Anesthésie générale
immédiate

Pas de cathéter
péridural en place Rachianesthésie ou
anesthésie péridurale
Urgence non
suivant le dégré
immédiate
d’urgence
maternelle ou fœtale

péribulbaire (ou sous-ténonienne) réduit les besoins en médi- peut être facilitée par des blocs ciblés permettant une mobilisation
caments de l’anesthésie, améliore la douleur postopératoire et d’abord passive puis active.
diminue l’incidence des vomissements postopératoires qui sont
fréquents dans cette chirurgie. Chez l’ancien prématuré que
l’immaturité des centres respiratoires expose pendant de nom- Contre-indications
breux mois à des dépressions respiratoires retardées et prolongées, Il existe peu de contre-indications à l’anesthésie locorégionale.
l’anesthésie locorégionale constitue, chaque fois qu’elle est pos- L’allergie vraie aux anesthésiques locaux est exceptionnelle,
sible, la meilleure alternative. mais elle existe. Les aminoesters sont plus allergisants que les
aminoamines ; ils sont peu utilisés. La porphyrie est une contre-
indication aux aminoamides.
Douleurs chroniques L’anesthésiste-réanimateur en collaboration avec le patient doit
L’analgésie locorégionale va prendre une place de plus en plus choisir au cours de la consultation d’anesthésie la meilleure stra-
importante dans le traitement et la prise en charge des dou- tégie d’anesthésie et d’analgésie, en fonction de l’intervention
leurs chroniques résistant aux traitements médicaux. La Société chirurgicale prévue. Le refus du patient, quelle qu’en soit la
française d’anesthésie-réanimation (Sfar) et la Société française raison, est la première contre-indication. Ce refus doit presque
d’étude et de traitement de la douleur (SFETD) ont publié conjoin- toujours être respecté, mais il est parfois important de convain-
tement des recommandations dans ce domaine [15] . Ainsi, la place cre le patient opposant de l’intérêt de l’anesthésie locorégionale.
des blocs périphériques a été précisée : le bloc du nerf d’Arnold L’allergique sévère, l’asthmatique ou l’insuffisant respiratoire
(branche de la 2e racine cervicale) est indiqué pour les algies cer- chronique sévère, et certains patients souffrant de cardiopathies
vicales ou faciales ne répondant pas au traitement médical. Les évoluées doivent être opérés sous anesthésie locorégionale quand
syndromes douloureux régionaux complexes ne justifient plus l’intervention le permet.
d’injections intravasculaires, mais de blocs répétés ou de la mise L’insuffisance cardiaque décompensée, les pathologies val-
en place de cathéter, si un bloc test a été efficace. vulaires évoluées (rétrécissement aortique ou mitral serré), la
Dans le même ordre d’idée, la rééducation motrice de patients cardiomyopathie obstructive et l’hypertension artérielle pulmo-
souffrant de séquelles motrices d’un accident vasculaire cérébral naire sévère sont des indications pour les blocs plexiques ou

EMC - Traité de Médecine Akos 7


2-0610  Anesthésie et analgésie locorégionales pour le praticien

tronculaires. Ils peuvent bénéficier des anesthésies médullaires


à la condition qu’elles soient induites très progressivement. Les
 Problèmes postopératoires
anesthésies périmédullaires sont peu indiquées en présence d’un auxquels le praticien
état de choc, de troubles acquis ou congénitaux de l’hémostase et
de la coagulation. Les déformations rachidiennes importantes ou peut être confronté
les antécédents de chirurgie rachidienne compliquent la réalisa-
tion des anesthésies périmédullaires. L’existence d’une pathologie Même quand tout s’est bien passé et bien terminé, le patient
neurologique est considérée par certains comme une contre- ayant bénéficié d’une anesthésie ou d’une analgésie locorégionale
indication à l’anesthésie locorégionale. Peu de données justifient peut souffrir de désagréments ou de complications, généralement
cette attitude, si ce n’est la crainte de majorer un déficit déjà bénignes, secondaires à l’anesthésie locorégionale. Il est impor-
existant. S’il est vrai que des sclérose en plaques ont connu des tant de les connaître, soit pour rassurer le patient, soit pour initier
poussées sévères après anesthésie locorégionale, de pareilles pous- une stratégie adaptée, soit enfin pour rediriger rapidement le
sées, ou même des épisodes inauguraux, ont été rapportés après patient vers l’anesthésiste qui l’a pris en charge.
anesthésie générale.
Douleurs au point de ponction
Adaptation des traitements
Elles sont fréquentes et banales quand elles sont limitées à la
Cette question est du domaine exclusif de l’anesthésiste- zone de ponction. L’examen clinique recherche l’existence de
réanimateur, et il est parfois dommage de constater que des signes locaux d’inflammation, ou pire, d’infection. Dans ces cas
recommandations inadaptées sont transmises aux patients. Les exceptionnels, le patient doit être adressé à l’équipe qui l’a pris
risques de l’anesthésie locorégionale sont les risques hémor- en charge. En l’absence de tout signe anormal, l’évolution est
ragiques liés à la ponction et ceux des interférences entre bénigne en quelques jours, bien que certains patients focalisent
l’anesthésie et les traitements. leur douleur postopératoire sur ce point de ponction, dernière
• L’aspirine ne doit pas être interrompue avant une intervention sensation douloureuse perçue durant l’intervention.
chirurgicale, même réalisée sous anesthésie locorégionale.
• Les anticoagulants oraux directs (dabigatran [Pradaxa ], riva-
®

® ®
roxaban [Xarelto ] et apixaban [Eliquis ]), le clopidogrel
® ® ®
Globe vésical
(Plavix ), le prasugrel (Efient ) et le ticagrélor (Brilique )
doivent être suspendus avant une intervention chirurgicale pro- La rachianesthésie et les morphiniques (ainsi que le néfopam)
grammée. sont responsables d’une dysfonction vésicale qui peut entraîner
Les antivitamines K sont suspendues dans tous les cas, sauf pour un globe vésical. Les hommes plus que les femmes y sont exposés.
la chirurgie du segment antérieur de l’œil. Leur substitution par Elle ne concerne le praticien que dans le cadre de l’ambulatoire,
une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) n’est actuellement où le globe vésical représente une des causes les plus fréquentes
pas systématique ; elle est fonction du risque du patient qui peut de réhospitalisation.
être apprécié par le score CHA2 DS2 - VASc.
• Les HBPM doivent être suspendues 24 heures avant
l’intervention. Syndrome d’hypotension intracrânienne
La rachianesthésie est par définition responsable d’une brèche

“ Point fort méningée réalisée par l’aiguille lors de la ponction. Accidentelle-


ment, l’analgésie péridurale peut aussi se compliquer d’une brèche
méningée. L’absence de fermeture spontanée de cette brèche
engendre un syndrome d’hypotension intracrânienne, équivalent
Un traitement par un anticoagulant oral direct doit du syndrome post-ponction lombaire [17] . Cette complication
être suspendu avant une intervention chirurgicale, que s’exprime habituellement avec un délai de 1 à 3 jours après la
l‘anesthésie soit générale ou locorégionale. ponction, qui explique qu’elle peut passer inaperçue lors du séjour
hospitalier (particulièrement en ambulatoire) ou ne se révéler
qu’après la sortie de l’hôpital. Il se caractérise par des céphalées
positionnelles (calmées par le repos et le coucher, majorées par le
Certains médicaments homéopathiques ou de phytothérapie lever et l’activité), parfois intenses, accompagnées de façon non
peuvent poser des problèmes en raison de leur effet anti-agrégant obligatoire par des nausées, vomissements, vertiges, acouphène,
plaquettaire. Les gélules d’ail concentré majorent le risque hémor- des troubles auditifs ou visuels. Bien que parfois accompagnée
ragique : un arrêt de dix jours est conseillé. Un arrêt de trois d’une photophobie, la céphalée est apyrétique (diagnostic diffé-
jours pour les médicaments contenant des alcaloïdes du ginkgo rentiel avec une méningite postopératoire). Ces signes traduisent
est souhaitable [16] . la persistance de la brèche qui, entretenant la fuite de LCS, pro-
Dès lors que ces recommandations sont respectées, il n’y a pas voque une hypotension intracrânienne. Ces signes justifient que
de contre-indication à réaliser une anesthésie locorégionale si elle le patient soit adressé rapidement vers l’anesthésiste qui l’a pris en
est indiquée, le risque hémorragique de l’anesthésie locorégionale charge. Des antalgiques simples, des anti-Cox2 et le repos peuvent
étant inférieur à celui de la chirurgie. soulager le patient dans l’intervalle ; le tramadol et les dérivés
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antago- morphiniques ne sont pas indiqués. L’existence d’une diplopie,
nistes des récepteurs de l’angiotensine 2 altèrent les capacités traduisant une souffrance de la VIe paire crânienne, justifie d’une
d’adaptation à l’hypovolémie et réduisent l’efficacité de certains prise en charge immédiate. Dans les cas douteux ou difficiles,
vasoconstricteurs. Ils ne doivent pas être administrés dans les l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est le seul examen
24 heures avant l’intervention réalisée sous anesthésie périmé- utile pour confirmer le diagnostic, qui est dans l’immense majorité
dullaire ou générale, en raison d’une majoration des risques des cas porté sur les signes cliniques et l’interrogatoire. Le traite-
d’hypotension artérielle. Des études récentes montrent que le pro- ment le plus performant est le blood-patch, colmatage de la brèche
nostic des patients est amélioré si ces médicaments ne sont pas par l’injection de 15 à 20 ml de sang du patient dans l’espace péri-
administrés dans la période périopératoire. Ils peuvent cependant dural, réalisé au bloc opératoire. Dans la grande majorité des cas,
être maintenus pour une intervention mineure réalisée sous anes- un seul blood-patch est suffisant ; parfois, deux à trois sont néces-
thésie locorégionale périphérique, comme pour une chirurgie de saires. Il est fondamental, si le praticien confirme ou évoque une
la cataracte ou du canal carpien telle complication, qu’il confie le patient rapidement à l’équipe
Les ␤-bloqueurs et les inhibiteurs calciques sont toujours main- qui a assuré l’anesthésie, pour une prise en charge adaptée qui
tenus, parfois leur posologie adaptée chez le coronarien. Les autres évitera la chronicisation du syndrome d’hypotension intracrâ-
traitements n’interfèrent pas avec l’anesthésie locorégionale. nienne.

8 EMC - Traité de Médecine Akos


Anesthésie et analgésie locorégionales pour le praticien  2-0610

“ Point fort “ Point fort


Le syndrome d’hypotension intracrânienne est une Les neuropathies inflammatoires postopératoires consti-
complication de la brèche méningée. Le traitement le plus tuent une nouvelle entité pathologique. Elles ne sont
efficace est le colmatage de la brèche par injection de sang pas secondaires à une lésion traumatique du nerf. Le
du patient dans l’espace péridural (blood-patch). Le patient diagnostic évoqué par l’IRM est confirmé par la biopsie
doit être adressé à l’équipe qui a assuré l’anesthésie pour neuromusculaire.
confirmer le diagnostic et proposer le traitement adapté.

Déficit neurologique après chirurgie Méningite d’inoculation


sous anesthésie locorégionale Moins de 100 cas de méningites bactériennes après rachi-
anesthésie sont rapportés dans toute la littérature. Il s’agit
Le traumatisme direct d’un nerf par l’aiguille peut être respon- habituellement de méningites retardées car décapitées par
sable d’un déficit neurologique. En fonction du type anatomique l’antibioprophylaxie périopératoire, le plus souvent après césa-
de la lésion, le déficit peut s’exprimer en postopératoire immédiat rienne [19] . La gravité d’une telle complication nécessite que le
ou dans les jours suivant la sortie. L’incidence de ces complications praticien soit au courant de ce risque pour une prise en charge
semble avoir diminué dans les années les plus récentes. L’étude immédiate.
la plus récente, sur plus de 27 000 blocs axillaires réalisés sous
échoguidage, retrouve une incidence de complications neuro-
logiques de 0,037 %. Cependant, il existe toujours un risque
quand une aiguille est placée à proximité d’un nerf, et toute
 Conclusion
l’attention de l’anesthésiste-réanimateur doit être concentrée lors
De nombreuses études multicentriques rapportent
de la ponction sous échographie à ne pas toucher le nerf avec
que l’anesthésie locorégionale améliore le pronostic des
l’aiguille.
patients [10, 11, 13] . L’anesthésie locorégionale moderne amé-
La visualisation échographique en temps réel de la ponction et
liore la prise en charge peropératoire immédiate, la gestion de
de l’injection de la solution anesthésique a montré que l’injection
la douleur postopératoire, et dans de nombreuses situations,
dans le nerf lui-même n’était qu’exceptionnellement responsable
le pronostic à long terme. L’anesthésiste-réanimateur dispose
de complication neurologique. Force a été de reconsidérer la
actuellement d’arguments épidémiologiques pour proposer
responsabilité de l’anesthésie locorégionale (et de l’anesthésiste)
aux patients une anesthésie locorégionale comme technique
dans ces complications neurologiques survenant au décours d’une
d’anesthésie pour leur intervention chirurgicale. Il convient de
intervention réalisée sous anesthésie locorégionale. De nom-
proposer au patient la technique qui lui convient le mieux, en
breuses études confirment que le traumatisme chirurgical est la
sachant, que les interventions dont la durée prévue dépasse 90 à
première cause de complications neurologiques postopératoires.
Certaines études montrent même que l’anesthésie locorégionale
est associée à une diminution du risque.
Par ailleurs, une nouvelle entité physiopathologique, les neu-
ropathies inflammatoires postopératoires, a été décrite [18] . Ces
neuropathies, indépendantes d’un traumatisme chirurgical ou
“ Points essentiels
anesthésique ou d’un mécanisme toxique local, sont liées à une
• L’échographie permet la localisation précise des nerfs et
microvascularite, peut-être d’origine auto-immune, et déclen-
chées par l’agression que constitue l’intervention chirurgicale. des plexus. Elle en dessine l’environnement réel (artère,
Elles peuvent se révéler en postopératoire immédiat ou avec une veines, plèvre, etc.) permettant d’améliorer la qualité de
latence de plusieurs jours, et dans ce cas, la participation du l’anesthésie et de réduire les risques de la ponction.
praticien dans la prise en charge et l’orientation des patients pré- • Cette visualisation en temps réel du nerf, de l’aiguille et
sentant une telle complication est primordiale. Ces neuropathies de la solution injectée permet de réduire les doses injectées
inflammatoires, à la fois sensitives (douleur) et motrices (paré- et les risques d’intoxication aiguë par les anesthésiques
sie), sont souvent plurifocales et asymétriques. L’IRM et la biopsie locaux.
neuromusculaire sont à la base du diagnostic. La prise en charge • Les anesthésiques locaux les plus toxiques ont été reti-
spécialisée (neurologue, interniste) peut conduire à des corticothé-
rés de la pratique clinique alors que des agents de courte
rapies agressives, pour accélérer la guérison qui peut être longue,
et des séquelles sont possibles. durée d’action ont facilité la diffusion de l’anesthésie loco-
régionale en chirurgie ambulatoire.
• Le traitement des intoxications aiguës par les anesthé-
siques locaux a bénéficié de la publication de protocoles
Syndrome d’irritation radiculaire transitoire de prise en charge clairs recommandant l’utilisation d’un
Il était rarement rapporté, 2 à 3 jours après des rachianesthésies, antidote adapté.
un tableau associant des sensations de brûlures, de paresthésies • L’analgésie postopératoire et certains syndromes dou-
dans les membres inférieurs et dans les territoires sacrés. Les signes loureux chroniques permettent une diffusion large des
s’amendaient sans séquelle en quelques jours. Il est probable que techniques locorégionales en dehors des blocs opératoires.
la lidocaïne (qui n’est plus utilisée en France dans cette indication) • Les études de cohorte montrent que le pronostic final
en rachianesthésie ait été responsable de la majorité des cas. Ces des patients qui ont bénéficié d’une anesthésie locorégio-
cas d’irritation radiculaire transitoire sont devenus exceptionnels,
nale est meilleur (sortie plus rapide de l’hôpital, plus faible
mais n’ont pas totalement disparu. Confronté à un tel tableau
quelques jours après une rachianesthésie, le praticien doit ras- incidence des douleurs chroniques, des sepsis en chirurgie
surer le patient car la guérison est toujours complète ; elle peut prothétique, et de la maladie thromboembolique veineuse
être hâtée par une administration d’AINS pendant 3 à 4 jours. postopératoire) que celui des patients qui ne reçoivent que
Le patient doit être adressé à l’équipe qui l’a pris en charge pour des morphiniques.
confirmer le diagnostic.

EMC - Traité de Médecine Akos 9


2-0610  Anesthésie et analgésie locorégionales pour le praticien

120 minutes sont plus confortablement réalisées sous anesthésie [9] Zetlaoui PJ, Choquet O. Techniques d’anesthésie régionale péri-
générale. Cependant, il faut le plus souvent proposer une analgé- phérique du membre supérieur. EMC Anesthésie-Réanimation
sie locorégionale, débutée avant l’incision et entretenue si besoin 2013;11:1–28 [Article 36-321-A-10].
en postopératoire. [10] Choquet O, Zetlaoui PJ. Techniques d’anesthésie régionale péri-
phérique du membre inférieur. EMC Anesthésie-Réanimation
2014;11(4):1–22 [Article 36-323-A-10].
[11] Bouzinac A. Indications et réalisation des blocs tronculaires et chirur-
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts gie du sein. Prat Anesth Reanim 2016;20:33–7.
en relation avec cet article. [12] Beaussier M, Aissou M. Infiltrations cicatricielles en injections
uniques. Neurochirurgie, chirurgie ORL, thoracique, abdominale et
périnéale. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:e163–73.
 Références [13] Guay J, Choi P, Suresh S, Albert N, Kopp S, Pace NL. Neuraxial
blockade for the prevention of postoperative mortality and major
[1] Bouaziz H, Aubrun F, Belbachir AA, Cuvillon P, Eisenberg E, Jochum morbidity: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane
D, et al. Échographie en anesthésie locorégionale. Recommandations Database Syst Rev 2014;(1):CD01108.
formalisées d’experts. Ann Fr Anesth Reanim 2011;30:e33–5. [14] Perlas A, Chan VW, Beattie S. Anesthesia technique and mortality
[2] Lehmann M, Monte K, Barach P, Kindler CH. Postoperative patient after total hip or knee arthroplasty: a retrospective, propensity score-
complaints: a prospective interview study of 12 276 patients. J Clin matched cohort study. Anesthesiology 2016;125:724–31.
Anesth 2010;22:13–21. [15] Belœil H, Viel E, Navez ML, Fletcher D, Peronnet D. Techniques
[3] Aubrun F, Nouette Gaulain K, Fletcher D, Belbachir A, Beloeil H, analgésiques locorégionales et douleurs chroniques. Ann Fr Anesth
Carles M, et al. Réactualisation de la recommandation sur la douleur Reanim 2013;32:275–84.
postopératoire. Anesth Reanim 2016;6:421–30. [16] Baillard C. Conduite à tenir concernant le traitement médicamenteux
[4] Capdevila X, Nouette-Gaulin K, Dadure C. Anesthésie locorégionale des patients adressés pour chirurgie programmée. Ann Fr Anesth Rea-
et chirurgie carcinologique. Prat Anesth Reanim 2012;16:19–28. nim 2005;24:1360–74.
[5] Kim R. Anesthetic technique and cancer recurrence in oncologic sur- [17] Zetlaoui PJ. Céphalées par hypotension du liquide cérébrospinal. In:
gery: unraveling the puzzle. Cancer Metastasis Rev 2017;36:159–77. Brasseur L, Djian MCL, editors. Douleurs : techniques invasives. Paris:
[6] Beloeil H, Mazoit JX. Pharmacologie des anesthésiques locaux. EMC Arnette; 2010. p. 157–84.
(Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-320-A-10, [18] Staff NP, Engelstad J, Klein CJ, Amrami KK, Spinner RJ, Dyck
2010. PJ, et al. Post-surgical inflammatory neuropathy. Brain 2010;133:
[7] Zetlaoui PJ. Intralipides et toxicité des anesthésiques locaux. Le 2866–80.
remède universel ? Prat Anesth Reanim 2015;19:282–8. [19] Gorce P, Varlet C, Ouaknine B, Pourriat JL. Méningites après anes-
[8] Eledjam JJ. Les blocs périmédullaires chez l’adulte. Recommandations thésie locorégionale rachidienne. Ann Fr Anesth Reanim 2000;19:
pour la pratique clinique. Ann Fr Anesth Reanim 2007;26:720–52. 375–81.

P.-J. Zetlaoui (paul.zetlaoui@aphp.fr).


Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital de Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Zetlaoui PJ. Anesthésie et analgésie locorégionales pour le praticien. EMC - Traité de Médecine Akos
2018;13(1):1-10 [Article 2-0610].

Disponibles sur www.em-consulte.com


Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

10 EMC - Traité de Médecine Akos


 1-0380

Diarrhée aiguë
A. Pariente

Les diarrhées aiguës, très fréquentes et bénignes, sont le plus souvent d’origine virale. Leur gravité peut être
liée à la déshydratation (diarrhées hydroélectrolytiques), au sepsis, au terrain, ou, rarement, à des lésions
intestinales sévères. L’hospitalisation est nécessaire en cas de déshydratation sévère ou d’impossibilité de
réhydratation orale. Des examens complémentaires (incluant un examen microbiologique des selles) ne
sont nécessaires qu’en cas de syndrome dysentérique, de signe de gravité, de prise récente d’antibiotiques,
de terrain fragilisé (indiquant dans ces cas également une antibiothérapie probabiliste, par azithromycine)
ou de persistance des symptômes au 5e jour. Dans les autres cas, une hydratation orale associée à un
traitement symptomatique minimal sont suffisants. D’autres causes non infectieuses de diarrhée aiguë
sont possibles, notamment médicamenteuses.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Diarrhée aiguë ; Diarrhée sécrétoire ; Diarrhée du voyageur ; Diarrhée postantibiotique ;


Clostridium difficile ; Diarrhée médicamenteuse

Plan aqueuse, généralement abondante, sans grande douleur abdomi-


nale ou, au contraire, de type dysentérique avec de fortes douleurs
■ Introduction 1 avant chaque selle, peu abondante, mêlée ou réduite à des glaires
et/ou du sang, du ténesme et des faux besoins. La diarrhée est dite
■ Définition 1 « persistante » entre deux et quatre semaines. La diarrhée peut
■ Mécanismes de la diarrhée 1 être associée à des nausées, des vomissements, des douleurs abdo-
■ Apprécier la gravité : déshydratation et sepsis 1 minales, un ballonnement, de la fièvre (principalement en cas de

diarrhée infectieuse).
Moyens du diagnostic 2
■ Stratégie diagnostique 2
■ Principales causes 2  Mécanismes de la diarrhée
■ Traitement des diarrhées infectieuses 3
Traitement de la déshydratation 3 Il existe deux grands mécanismes schématiques de diarrhée
Antibiothérapie 4 aiguë :
Antidiarrhéiques 4 • des diarrhées sécrétoires, hydroélectrolytiques, sans lésion
Toxi-infection alimentaire collective 4 macroscopique intestinale (toxines sécrétoires de staphylo-
coque doré, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, entérites
virales, colites microscopiques) ;
• des diarrhées lésionnelles, moins abondantes, mais souvent
 Introduction associées à l’émission de glaires et de sang en cas d’atteinte iléale
et/ou colique directe par le germe (salmonelle, shigelle, Cam-
Les diarrhées aiguës sont extrêmement fréquentes (une par pylobacter, Escherichia coli entéro-invasif) ou sa toxine (E. coli
personne et par an environ) et le plus souvent liées à des gas- entérohémorragique, Clostridium difficile).
troentérites virales bénignes [1] . Les deux impératifs sont de Les agents infectieux sont transmis par l’eau, les aliments, la
dépister et de traiter la déshydratation qui peut compliquer les baignade, et par les mains d’un porteur de germes.
diarrhées aqueuses, les colites et sepsis graves. Elles sont essen-
tiellement de cause infectieuse, virale chez l’enfant et l’adulte
jeune, bactérienne ou parasitaire, et médicamenteuse. Les diar-
rhées infectieuses à germes invasifs peuvent être à l’origine de  Apprécier la gravité :
syndromes de l’intestin irritable séquellaires et de manifestations déshydratation et sepsis
extra-intestinales.
La gravité peut être liée à la déshydratation (perte de poids,
tachycardie, hypotension d’abord orthostatique, oligurie, voire
 Définition choc hypovolémique) confirmée par les examens biologiques
(augmentation de l’hématocrite et des protides par hémoconcen-
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit une diarrhée tration, tendance à l’hypernatrémie [déshydratation cellulaire], à
aiguë comme l’émission de plus de deux selles molles à liquides l’acidose [perte de bicarbonates], à l’hypokaliémie, à l’insuffisance
par jour depuis moins de deux semaines. La diarrhée peut être rénale fonctionnelle à natriurèse nulle).

EMC - Traité de Médecine Akos 1


Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)78162-8
1-0380  Diarrhée aiguë

La gravité peut être liée au sepsis : fièvre élevée ou hypothermie, Diarrhées d’allure infectieuse sans notion d’antibiothérapie. Il
frissons, tachycardie, polypnée et au maximum choc infectieux faut toujours penser à éliminer une infection intra-abdominale
avec hypotension, oligurie, encéphalopathie, acidose lactique, aiguë, notamment une appendicite aiguë et un paludisme au
thrombopénie et coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), retour de pays d’endémie.
hypoxémie. Les diarrhées postantibiotiques [3] sont fréquentes ; une diar-
La gravité peut être due (exceptionnellement) à une colectasie rhée légère est banale et cesse à l’arrêt du traitement. La diarrhée
qui ne complique que les colites aiguës (favorisée par les antidiar- peut survenir dans les deux mois suivant l’arrêt du médicament.
rhéiques), responsable d’un météorisme abdominal silencieux à Les diarrhées hydriques ou dysentériques plus sévères avec ou
l’auscultation, elle est reconnue par les radiographies d’abdomen sans fièvre sont habituellement dues à une infection par C. diffi-
sans préparation ou le scanner ; elle expose à un risque de perfo- cile. L’examen clinique est pauvre. En cas de douleur abdominale
ration colique. permanente et/ou de défense, un scanner sans injection doit éli-
Certains E. coli (entérohémorragiques) et les shigelles sécrètent miner une colectasie et une perforation. Le diagnostic est fait par
une vérotoxine qui lèse l’endothélium vasculaire : ils peuvent la recherche rapide de C. difficile et de ses toxines et, si besoin,
déclencher un syndrome hémolytique et urémique (thrombopé- la rectosigmoïdoscopie avec biopsies (en cas de signe de sévérité
nie, anémie hémolytique mécanique, insuffisance rénale aiguë). clinique [âge supérieur à 60 ans, fièvre supérieure à 38,5 ◦ C, ascite]
Les infections à Campylobacter peuvent déclencher une ou biologique [hyperleucocytose supérieure à 15 000/␮l, créatini-
polyradiculonévrite, plusieurs germes entéro-invasifs peuvent némie supérieure à 50 % valeur de base, albuminémie inférieure à
provoquer un rhumatisme inflammatoire. 30 g/l]). En plus, il s’agit de maintenir une rééquilibration hydro-
Enfin, le terrain joue un rôle important dans la gravité : âges électrique dans les formes sévères, et de prendre les précautions
extrêmes, valvulopathie ou prothèse aortique, tares viscérales, d’hygiène et de désinfection (double lavage des mains au savon,
immunodépression. évitement des solutés hydroalcooliques, lavage des surfaces à l’eau
L’existence de signes de gravité indique l’hospitalisation (sauf de Javel diluée au 1/5e ). Dans les formes légères, on peut utiliser
une déshydratation modérée avec réhydratation orale possible). le métronidazole (500 mg trois fois/jour pendant dix jours). Dans
les formes sévères (cf. supra), on emploie la vancomycine per os
 Moyens du diagnostic (500 mg quatre fois/jour pendant 10 à 14 jours) ou la fidaxomicine
(200 mg deux fois/jour pendant dix jours). Une récidive survient
L’interrogatoire fait préciser le mode de début, brutal, le dans 10 à 15 % des cas. La première peut être traitée par vancomy-
contexte épidémique, la notion d’un voyage récent, les aliments cine ou fidaxomicine suivie d’un mois de Saccharomyces boulardii,
à risque, les prises médicamenteuses (antibiotiques surtout, mais la seconde par 1 g/j pendant dix jours de vancomycine suivie de
aussi tous les autres) du mois précédant la diarrhée, les antécédents décroissance progressive, la troisième relève d’une transplantation
pathologiques (valvulopathies, immunodépression), les symp- fécale réalisée dans un cadre strict, avec 80 à 90 % d’efficacité [4] .
tômes associés (vomissements, intolérance alimentaire, fièvre, Des colites aiguës hémorragiques, avec de fortes douleurs et des
signes cutanés, articulaires, oculaires etc.), un contexte vénérien. émissions peu abondantes d’emblée sanglantes, dues à K. oxytoca
L’examen clinique de l’abdomen, souvent sensiblement nor- (qu’on peut isoler à la coproculture), peuvent être observées chez
mal, recherche une sensibilité localisée, un météorisme, et des malades recevant de l’ampicilline, de la dicloxacilline, de la
comporte un toucher rectal. On recherche aussi des anomalies pristinamycine ; elles guérissent à l’arrêt du traitement.
extradigestives. Les diarrhées nosocomiales sont dues principalement à C. diffi-
Les examens biologiques ne sont pas systématiques en cas de cile, plus rarement à des salmonelloses.
diarrhée aqueuse sans signe de gravité ni tare viscérale. Dans les Les diarrhées du voyageur sont dominées par des diarrhées dues
autres cas (et en cas de diarrhée nosocomiale), on fait un hémo- à des E. coli entérotoxinogènes. D’autres pathogènes sont en cause
gramme, un dosage de la protéine C réactive (CRP), de l’urémie, selon le pays visité (Giardia lamblia, Aeromonas, Cryptosporidium
de la créatininémie, de l’ionogramme, des hémocultures en cas parvum, Cyclospora, shigelles, salmonelles, amibes).
de fièvre, de frissons ou d’hypothermie, une coproculture avec Chez les malades immunodéprimés (virus de l’immuno-
recherche de salmonelle, shigelle, Campylobacter, Yersinia et, en déficience humaine [VIH], transplantés, recevant des immuno-
cas de diarrhée hémorragique pour E. coli O157:H7 (et pour Kleb- suppresseurs ou des chimiothérapies anticancéreuses), outre les
siella oxytoca en cas de diarrhée sanglante postantibiotique) ; la causes bactériennes banales, il faut redouter particulièrement
recherche de C. difficile et de ses toxines est indiquée en cas de une colite à cytomégalovirus (CMV) (endoscopie, biopsie, viré-
diarrhée postantibiotique, nosocomiale ou d’épidémie. Un exa- mie, traitement d’urgence), une infection à C. difficile, même en
men parasitologique des selles est indiqué en cas de syndrome l’absence d’antibiothérapie, et en cas de diarrhée hydrique prolon-
dysentérique (recherche d’amibes pathogènes, voire de Cyclo- gée une cryptosporidiose, une microsporidiose, une isosporose.
spora ou de schistosomes) avec voyage en pays endémique. La Les toxi-infections alimentaires collectives sont principalement
recherche de microsporidies et de cryptosporidies est indiquée en dues à des salmonelles. C. perfringens, B. cereus et Staphylococcus
cas d’immunodépression. Une coproculture est également indi- aureus sont responsables de diarrhées hydriques liées à la sécrétion
quée lors de l’investigation d’une diarrhée épidémique, lorsqu’il de toxines.
existe un risque pour la santé publique (cuisinier par exemple) et Enfin, une rectite aiguë dans un contexte vénérien doit faire
lorsque la diarrhée persiste au 5e jour. rechercher une infection par Chlamydia trachomatis, Neisseria
Récemment, des tests de diagnostic rapide fondés sur la poly- gonorrhae et le virus Herpès simplex (écouvillonnage, biopsies rec-
merase chain reaction (PCR) ont été développés, permettant le tales avec microbiologie, sérologie). Une co-infection syphilitique
diagnostic rapide (cinq heures) des principaux responsables de et par le VIH doit être systématiquement recherchée dans ce
diarrhée infectieuse ; ils sont plus sensibles que les méthodes contexte.
classiques, mais leur application en clinique courante reste à pré-
ciser [2] .
L’endoscopie est habituellement limitée à une rectosigmoïdo-
scopie qui permet la recherche de lésions macroscopiques et des
 Principales causes
biopsies et/ou écouvillonnage pour histopathologie et microbio-
logie, et peut beaucoup aider au diagnostic différentiel. Les principales causes des diarrhées infectieuses [5, 6] sont indi-
quées dans le Tableau 1.
Les diarrhées médicamenteuses (hors antibiothérapie) sont fré-
 Stratégie diagnostique quentes [7] , et surviennent généralement dès les premiers jours
de l’ingestion (colchicine, laxatifs, metformine, etc.). Cependant,
On peut schématiquement distinguer les diarrhées aiguës com- certaines nécessitent la constitution de lésions et peuvent donc
munautaires d’allure infectieuse sans notion d’antibiothérapie, les apparaître plus tardivement, comme les colites microscopiques
diarrhées postantibiotiques, et les diarrhées survenant dans des (après prise de veinotoniques, L-Dopa, lansoprazole, etc.). Elles
contextes particuliers. régressent à l’arrêt du médicament responsable.

2 EMC - Traité de Médecine Akos


Diarrhée aiguë  1-0380

Tableau 1.
Principales causes des diarrhées infectieuses.
Site Diagnostic a Terrain Diarrhée Spécificité
Diarrhées virales (50–70 %)
Rotavirus Grêle Immunodiagnostic Enfant, adulte Hydrique Printemps/été
fécal jeune
Norovirus Grêle Immunodiagnostic Enfant, adulte Hydrique Hiver
fécal jeune
Adénovirus Grêle Immunodiagnostic Enfant, adulte Hydrique
fécal jeune
CMV Grêle, côlon Biopsie, virémie (PCR) Immunodéprimé Dysentérique Traitement urgent
Diarrhées bactériennes (15–20 %)
Escherichia coli entérotoxigène Grêle Hors routine Voyageur, Hydrique
communautaire
Vibrio cholerae Grêle Coproculture, Voyageur Hydrique Déshydratation
immunodiagnostic
E. coli entéropathogène Grêle Hors routine Voyageur, Hydrique
communautaire
E. coli entéro-invasif Iléocolique Hors routine Voyageur, Dysentérique
communautaire
E. coli entéroadhérent Iléocolique Hors routine Voyageur, Dysentérique
communautaire
E. coli entérohémorragique Coproculture, Communautaire Diarrhée sanglante Risque de SHU
immunodiagnostic
Salmonelles Iléocolique Coproculture, Communautaire Hydrique/dysentérique
immunodiagnostic Neutropénie
Infections prothétiques
Shigelles Colique Coproculture Voyageur, Dysentérique Risque de SHU
communautaire
Campylobacter Iléocolique Coproculture Communautaire Hydrique/dysentérique Polyradiculonévrite
Yersinia enterocolitica Iléocolique Coproculture, sérologie Communautaire Hydrique/dysentérique Érythème noueux,
rhumatisme
Staphylococcus aureus (toxine) Grêle Coproculture TIAC
Clostridium perfringens (toxine) Grêle Coproculture TIAC
Mycobacterium avium intracellulaire Grêle Biopsies duodénales Immunodéprimé Hydrique VIH
Diarrhées parasitaires (10–15 %)
Giardia intestinalis Grêle Selles, biopsies Voyageur, Hydrique, malabsorption
duodénales communautaire
Entamoeba histolytica Côlon Selles, biopsies rectales Voyageur Dysentérique
Schistosomes Côlon Selles, biopsies rectales voyageur Dysentérique
Strongyloides stercoralis Grêle Selles, biopsies Voyageur, Hydrique
duodénales immunodéprimé
Cryptosporidium parvum Grêle Selles, biopsies Voyageur, Hydrique VIH (prolongé)
duodénales immunodéprimé
Microsporidiose Grêle Selles Immunodéprimé Hydrique VIH (prolongé)
Cyclospora Grêle Selles Immunodéprimé Hydrique
Isospora belli Grêle Selles Immunodéprimé Hydrique

CMV : cytomégalovirus ; PCR : polymerase chain reaction ; SHU : syndrome hémolytique et urémique ; TIAC : toxi-infections alimentaires collectives ; VIH : virus de
l’immunodéficience humaine.
a
Le diagnostic de certitude n’est pas obligatoire dans la plupart des cas sans signe de gravité. Des tests diagnostiques rapides.

Les diarrhées toxiques surviennent habituellement dans un


contexte d’ingestion accidentelle ou suicidaire (intoxications par
 Traitement des diarrhées
les champignons ou par des toxiques industriels). infectieuses [5, 6]

Les maladies inflammatoires de l’intestin peuvent commen-


cer par une diarrhée aiguë. L’absence de cause, la persistance des Les mesures d’hygiène (lavage des mains après chaque selle,
signes au-delà d’une semaine (ou avant en cas de signe de gra- non-partage des couverts et des objets de toilette, désinfection
vité) indiquent une exploration morphologique de l’intestin. Les des W.-C.) sont systématiques et complétées en milieu hospitalier
colites ainsi révélées sont plus souvent difficiles à classer (rectoco- par un isolement, notamment en cas d’infection à C. difficile.
lite ou maladie de Crohn) d’emblée.
Les colites ischémiques provoquent habituellement des
coliques intenses, suivies d’une diarrhée glairo-sanglante sans Traitement de la déshydratation
fièvre, et sont facilement reconnues par la coloscopie courte (les La réhydratation doit compenser la perte (égale à la perte de
lésions siégeant le plus souvent sur le sigmoïde et le côlon gauche). poids). Elle est menée per os de façon fractionnée en l’absence
Les diarrhées alimentaires non infectieuses peuvent être liées de vomissement et alterne boissons légèrement salées (eau de
à l’ingestion trop abondante d’aliments laxatifs (fruits, champi- ®
Vichy par exemple) et sucrées (thé léger sucré), alimentation
gnons par exemple), d’édulcorants laxatifs (xylitol par exemple), salée à base de riz ou de pâtes (le transport actif du glucose
d’aliments riches en histamine (thon par exemple). dans l’entérocyte, couplé à celui du sodium et donc de l’eau est

EMC - Traité de Médecine Akos 3


1-0380  Diarrhée aiguë

respecté au moins partiellement dans la très grande majorité des


cas). On peut utiliser des solutions de réhydratation orale commer-
®
ciales (Adiaril ). Il faut arrêter la supplémentation liquidienne dès
▲ Attention
l’arrêt ou la forte réduction de la diarrhée lorsque la perte de poids
est corrigée, surtout chez les patients à risque d’hypervolémie Les erreurs à éviter
(insuffisants cardiaques par exemple). Les médicaments hypoten- • Une diarrhée aiguë fébrile peut révéler une appendicite,
seurs (particulièrement les diurétiques, les inhibiteurs de l’enzyme mais aussi (surtout chez l’enfant) une otite ou une autre
de conversion et les sartans qui aggraveraient l’hypovolémie et infection (pulmonaire, rénale, biliaire etc.).
l’insuffisance rénale) doivent être suspendus, puis repris dès la • Donner trop facilement des ralentisseurs du transit (qui
disparition de la diarrhée en fonction de l’évolution tensionnelle.
augmentent le risque de colectasie en cas de colite aiguë).
• Faire des examens de selles dès le premier jour en
Antibiothérapie l’absence de signes de gravité.
Une antibiothérapie probabiliste n’est que rarement indiquée, • Oublier de peser les malades.
la très grande majorité des diarrhées infectieuses étant de cause
virale et spontanément résolutive. Même en cas de diarrhée bac-
térienne invasive, elle pourrait avoir des effets délétères (infection
secondaire à C. difficile par exemple). Elle est indiquée en cas
de diarrhée d’allure invasive, de terrain fragile (valvulopathie
ou prothèse aortique, comorbidités sévères, syndrome septicé- Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare : conseil et conférences pour
mique, déshydratation majeure). En première intention, on utilise les laboratoires Zambon, Mayoly-Spindler et Intercept.
l’azithromycine per os (500 mg trois fois/j), de préférence aux qui-
nolones (auxquelles Campylobacter est de plus en plus résistant, et
potentiellement facilitatrices d’infection à C. difficile).  Références
Au retour de pays d’endémie, du métronidazole doit être pres-
crit (1,5 g/j) pour traiter une amibiase éventuelle. [1] Pawlowski SW, Warren CA, Guerrant R. Diagnosis and treat-
ment of acute or persistent diarrhea. Gastroenterology 2009;136:
1874–86.
Antidiarrhéiques [2] Rochat L, Croxatto A, De Vallière S, d’Acremint V, Genton B.
Ils ne doivent être prescrits qu’en cas de diarrhée hydrique. Ils Panels gastro-intestinaux par PCR multiplex pour la prise en charge
écourtent au mieux de 24 heures la durée des diarrhées aiguës des diarrhées du voyageur : performants et utiles ? Rev Med Suisse
d’allure infectieuse. 2017;13:963–7.
[3] Beaugerie L. Diarrhée post-antibiotiques. FMC-HE. Post’U 2014.
Le lopéramide peut être prescrit à raison de 10 mg après chaque
http://www.fmcgastro.org/textes-postus/postu-2014/diarrhee-post-
selle diarrhéique, il ralentit le transit et doit être évité en cas de
antibiotiques.
ballonnement et de nausées. Le radécadotril (100 mg trois fois par [4] Trang C, Scanzi J, Galperine T, Mosca A, Batista R, Sokol H. Trans-
jour jusqu’à disparition de la diarrhée sans dépasser sept jours) est plantation fécale dans le cadre des infections à Clostridium difficile
dépourvu d’action sur la motricité. récidivantes : actualisation des recommandations pour la pratique cou-
Les probiotiques sont sans efficacité démontrée dans le traite- rante. Hepato Gastro 2017;24:319–25.
ment curatif des diarrhées aiguës [6] . [5] Beaugerie L, Sokol H. Diarrhées infectieuses aiguës de l’adulte : épi-
démiologie et prise en charge. Presse Med 2013;42:52–9.
Toxi-infection alimentaire collective [6] Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical guideline: diag-
nosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults.
En cas de suspicion (au moins deux cas groupés d’épisode Am J Gastroenterol 2016;111:602–22.
digestif similaire attribuables à la même cause alimentaire), une [7] Pariente A. Entéropathies médicamenteuses. FMC-HGE. Post’U 2015.
déclaration à la direction départementale des affaires sanitaires est http://www.fmcgastro.org/textes-postus/postu-2015/enteropathies-
nécessaire. medicamenteuses.

A. Pariente (alex.pariente@free.fr).
Médecin des hôpitaux retraité, 40240 Mauvezin d’Armagnac, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Pariente A. Diarrhée aiguë. EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(1):1-4 [Article 1-0380].

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4 EMC - Traité de Médecine Akos


 1-0470

Dysphonie de l’adulte
B. Verillaud, N. Oker, R. Kania, P. Herman

La dysphonie est une altération de l’émission vocale, en rapport avec une limitation de la mobilité
laryngée, ou avec la présence d’une lésion de corde vocale. L’élément d’orientation essentiel est l’examen
nasofibroscopique pratiqué en consultation. La majorité des lésions de corde vocale sont bénignes, mais
il faut savoir évoquer un cancer dans certaines situations. En présence d’une lésion suspecte de corde
vocale, a fortiori chez un patient fumeur, il faut pratiquer une laryngoscopie directe sous anesthésie
générale et des biopsies pour éliminer un cancer ; en présence d’un trouble de la mobilité laryngée sans
lésion visible ni cause évidente, on prescrit un scanner injecté depuis la base du crâne jusqu’au thorax.
L’objectif est d’explorer le larynx à la recherche d’un blocage mécanique par une tumeur profonde ou
une inflammation locale, mais aussi l’ensemble du trajet des nerfs vagues ou laryngés inférieurs : une
atteinte de ces nerfs peut en effet être responsable d’une paralysie laryngée.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Dysphonie ; Larynx ; Corde vocale ; Paralysie laryngée ; Nerf vague ; Nerf récurrent

Plan Le squelette cartilagineux est représenté de haut en bas par


le cartilage thyroïde, les deux cartilages aryténoïdes, et le car-
■ Introduction 1 tilage cricoïde. La musculature laryngée peut schématiquement
être divisée en une musculature extrinsèque reliant le larynx
■ Bases anatomiques et physiologiques 1 aux structures adjacentes (os hyoïde, sternum, clavicules), et une
■ Définition et diagnostics différentiels 2 musculature intrinsèque reliant entre eux les différents cartilages
■ Interrogatoire 2 laryngés.

On décrit trois étages au larynx : l’étage supra-glottique, consti-
Examen clinique 2
tué par l’épiglotte en avant, les aryténoïdes en arrière, les replis
■ Explorations complémentaires 2 muqueux reliant ces éléments (replis ary-épiglottiques), et par les
■ Stratégie diagnostique et principales étiologies 2 bandes ventriculaires, situées juste au-dessus des cordes vocales ;
Lésion confirmée de corde vocale 2 l’étage glottique, qui correspond aux cordes vocales ; l’étage sous-
Cordes vocales normales, mais anomalie de la mobilité laryngée 3 glottique sous le plan des cordes vocales.
Cordes vocales normales et mobiles 4 Les cordes vocales sont elles-mêmes constituées d’un muscle
■ Conclusion 4 vocal (muscle thyro-aryténoïdien), d’un ligament vocal et d’un
revêtement muqueux. L’espace de Reinke est un espace de « glis-
sement » qui sépare la muqueuse du ligament vocal. Le muscle et
le ligament vocaux sont insérés en arrière sur l’apophyse vocale
 Introduction des cartilages aryténoïdes. La mobilité des cordes vocales est
commandée, via la musculature intrinsèque du larynx, par le nerf
La dysphonie est un trouble de l’émission vocale. Ses causes laryngé inférieur, ou nerf récurrent et, dans une moindre mesure,
sont variées, et peuvent aller de la simple laryngite virale à la par le nerf laryngé supérieur. Les cordes vocales se placent norma-
tumeur maligne. L’objectif de cet article est, après un rappel des lement en position ouverte (abduction) lors de la respiration, et
bases anatomiques et physiologiques, de présenter les moyens en position fermée (adduction) lors de l’émission vocale ou de la
d’explorations disponibles, et de proposer au praticien une straté- déglutition (Fig. 1). Les nerfs laryngés inférieurs et supérieurs sont
gie diagnostique en décrivant succinctement les principales causes des branches du nerf vague (X).
de dysphonie. La voix est le son produit lors du passage de l’air expiré à travers
les cordes vocales. Les paramètres qui déterminent la qualité de
la voix sont la capacité à émettre un flux d’air expiré suffisant en
 Bases anatomiques maintenant une pression suffisamment élevée sous le plan glot-
tique, la mobilité des cordes vocales, notamment leur capacité à se
et physiologiques [1, 2]
placer en adduction, et les propriétés vibratoires de la muqueuse
et du ligament vocal. En effet, c’est la vibration de la muqueuse à
Le larynx est le principal organe impliqué dans l’émission la surface des cordes vocales qui est responsable de l’émission de
vocale. Il est constitué d’une armature cartilagineuse doublée d’un la fréquence fondamentale (de l’ordre de 250 Hz) de la voix. La
appareil ligamentaire et musculaire et d’un revêtement muqueux richesse sonore et la signature acoustique de chaque voix corres-
sur sa face endolaryngée. pondent à l’enrichissement de cette fréquence fondamentale par

EMC - Traité de Médecine Akos 1


Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)54535-4
1-0470  Dysphonie de l’adulte

gique du larynx, en précisant l’aspect des muqueuses et la présence


de lésions bourgeonnantes, ulcérées ou œdémateuses, et sa mobi-
lité. La sensibilité laryngée peut également être testée à l’aide de
l’extrémité du nasofibroscope. Enfin, la laryngoscopie est complé-
tée par un examen des paires crâniennes, notamment des IX, X,
XI et XII.

Droite
 Explorations

Avant
A B
complémentaires [1, 3]

Figure 1. Aspect du larynx avec les cordes vocales en position ouverte


(A) et fermée (B). Réalisée en dehors du cadre particulier des lésions suspectes
ou des immobilités laryngées, c’est la vidéo-laryngo-stroboscopie
qui va permettre d’apprécier au mieux les anomalies des cordes
les harmoniques (multiples de la fréquence) générés par les réso- vocales, et donc de définir les modalités thérapeutiques. Cet
nateurs (ventricules laryngés, oropharynx, fosses nasales, etc.). La examen spécialisé couple la laryngoscopie à un enregistrement
parole naît de la modulation du son lors de son passage à tra- vidéo et à la stroboscopie (appréciation de la vibration des cordes
vers le reste du tractus vocal (pharynx, cavité buccale, lèvres, avec vocales). La vidéo-laryngo-stroboscopie trouve toute sa place
également un rôle de la cavité de résonance formée par les fosses dans l’évaluation des lésions bénignes de corde vocale, ce qui
nasales). représente de fait la situation la plus fréquente. Un bilan vocal
phoniatrique (enregistrement et analyse de la voix) peut y être
associé.
 Définition et diagnostics Si une lésion suspecte est mise en évidence, une biopsie doit être
différentiels effectuée : elle est réalisée sous anesthésie générale, au cours d’une
endoscopie. Le patient est placé en décubitus dorsal, et l’opérateur
Une dysphonie est un trouble de l’émission vocale. Elle peut effectue une « laryngoscopie directe » à l’aide d’un tube rigide. Ce
être liée à un défaut d’accolement des cordes vocales, typiquement laryngoscope rigide peut aussi être calé sur une table chirurgicale
dans les paralysies laryngées, et/ou à une anomalie de vibration ou directement sur le thorax du patient : on parle alors de laryn-
de la muqueuse de recouvrement des cordes vocales, par exemple goscopie en suspension. Cette technique permet, en utilisant un
dans le cas d’une tumeur de corde vocale. microscope opératoire, d’obtenir une vision directe sur le larynx,
En revanche, il peut exister des altérations vocales sans dys- et d’effectuer des gestes de biopsie, d’exérèse ou de plastie sur le
phonie vraie : rhinolalie ouverte (liée par exemple à une larynx à l’aide d’une instrumentation dédiée. Dans certains cas,
fente vélopalatine), rhinolalie fermée (par obstruction nasale ou l’examen est complété par un examen de la sous-glotte, voire de la
comblement du cavum), voix « étouffée » des obstacles oropha- partie haute de la trachée à l’aide d’un endoscope rigide branché
ryngés (souvent d’origine tumorale oropharyngée). sur une caméra.
Les autres diagnostics différentiels sont la dysarthrie, qui cor- L’imagerie laryngée peut être nécessaire si une lésion suspecte
respond à un défaut d’articulation de la parole d’origine souvent est retrouvée à l’examen : il s’agit en règle générale d’un scan-
neurologique, et l’hypophonie, par impossibilité de maintenir ner cervicothoracique avec injection de produit de contraste ;
un flux expiratoire suffisant chez les patients insuffisants respi- l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est moins pratiquée :
ratoires. les durées d’acquisition des images sont en effet plus longues, et les
mouvements de respiration et de déglutition sont alors à l’origine
d’artefacts de mouvements. Les autres explorations radiologiques
 Interrogatoire (scanner thoracique, etc.) ou par imagerie métabolique sont gui-
dées par le contexte clinique. Il convient de noter que l’imagerie
n’a, en général, pas d’intérêt dans les lésions bénignes de corde
Outre les antécédents généraux, on recherche plus particu- vocale.
lièrement des antécédents de chirurgie cervicale (notamment Des explorations plus spécialisées peuvent être proposées dans
thyroïdienne), thoracique, œsophagienne ou du rachis cervical. des cas particuliers : on peut notamment citer l’électromyographie
L’exposition au tabac et à l’alcool est recherchée et quantifiée. (EMG) laryngée, réalisée à visée diagnostique dans les dystonies
Il faut également demander au patient s’il exerce une activité ou en cas de difficulté diagnostique entre paralysie laryngée et
professionnelle pouvant être responsable d’un traumatisme ou blocage mécanique des cordes vocales.
surmenage vocal (enseignant, chanteur, etc.). Les circonstances
de survenue et l’ancienneté de la dysphonie sont précisées. On
recherche enfin des troubles associés : troubles de la dégluti-
tion, blocages alimentaires, douleurs, fièvre, gêne respiratoire,  Stratégie diagnostique
etc. et principales étiologies
La stratégie diagnostique repose essentiellement sur les données
 Examen clinique [1, 3]
de la laryngoscopie indirecte (nasofibroscopie).

L’urgence est d’éliminer une dyspnée laryngée associée, avec


typiquement une dyspnée inspiratoire, un bruit inspiratoire et des Lésion confirmée de corde vocale
signes de lutte. L’inspection recherche une cicatrice ou une tumé-
C’est l’aspect de la lésion qui oriente le diagnostic.
faction cervicale. À l’examen cervical, les aires ganglionnaires, la
thyroïde et les reliefs des cartilages laryngés doivent être palpés. Il
faut ensuite examiner la cavité orale et l’oropharynx, à l’aide d’un Cancer de corde vocale
abaisse-langue. Il se présente comme une lésion irrégulière, bourgeonnante,
L’examen laryngé est effectué par l’oto-rhino-laryngologiste parfois ulcérée. Plus rarement, la lésion peut être infiltrante, et
(ORL) à l’aide d’un nasofibroscope : la fibre souple est introduite donc de diagnostic plus difficile. Il s’agit le plus souvent d’un car-
par une narine, franchit la fosse nasale et le nasopharynx, puis cinome épidermoïde, lié au tabac et à l’alcool, mais les patients
permet de visualiser le larynx. À noter, cette « laryngoscopie indi- non fumeurs peuvent aussi être concernés. La présence d’une
recte » était par le passé réalisée à l’aide d’un simple miroir passé lésion suspecte du larynx impose une laryngoscopie directe avec
par la cavité orale. La laryngoscopie apprécie l’aspect morpholo- des biopsies [3] . L’examen permet par ailleurs d’examiner le reste

2 EMC - Traité de Médecine Akos


Dysphonie de l’adulte  1-0470

des voies aérodigestives supérieures à la recherche de lésions syn- • les laryngites chroniques sont souvent associées au tabagisme,
chrones : on parle de panendoscopie. Si le diagnostic est confirmé, comme dans le pseudomyxome des cordes vocales, œdème cor-
le bilan d’extension est complété par un scanner cervicothora- dal à l’origine d’une voix rauque chez certains patients fumeurs.
cique injecté, un bilan des comorbidités, et le traitement est Il convient de noter que l’amylose peut entraîner une infiltra-
discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire : il peut s’agir tion laryngée pseudotumorale.
d’une exérèse chirurgicale par laryngectomie partielle (par voie Un traumatisme laryngé externe (coup, pendaison) peut
endoscopique ou par voie externe) ou totale, d’une radiothéra- s’accompagner d’une fracture d’un cartilage laryngé ou d’un
pie, ou de la combinaison des deux. La chimiothérapie est parfois hématome laryngé : il faut alors rechercher un emphysème
proposée en première intention pour des tumeurs évoluées dans sous-cutané cervical, et la laryngoscopie indirecte est volontiers
le cadre de protocoles de préservation laryngée. complétée par un scanner cervical.

Lésions précancéreuses Cordes vocales normales, mais anomalie


Elles correspondent à des dysplasies légères à sévères. Elles de la mobilité laryngée [7, 8]
prennent la forme de plaques blanches (leucoplasie) ou rouges
L’immobilité laryngée peut être due à un blocage de
(érythroplasie) à la surface des cordes vocales. Ces lésions sont
l’articulation cricoaryténoïdienne, ou à une paralysie par atteinte
biopsiées ou réséquées au cours d’une laryngoscopie directe.
de la commande motrice. Il n’est pas toujours facile de faire la dif-
Même si la dégénérescence maligne reste exceptionnelle, on peut
férence entre les deux : lorsque l’examen clinique et le scanner ne
aussi classer dans cette catégorie les papillomatoses laryngées,
permettent pas de conclure, une EMG laryngée peut être proposée.
d’origine virale (human papilloma virus [HPV]), qui touchent les
Cet examen a un but purement diagnostique, car la distinction
enfants mais parfois aussi les adultes : ces lésions papillomateuses
entre paralysie et ankylose ne débouche en effet que rarement sur
rares, qui touchent aussi d’autres régions de la sphère ORL ou
une modification de la prise en charge. Il est important de préciser
la trachée, peuvent être à l’origine d’une dysphonie, voire d’une
que la position de la corde vocale immobilisée détermine la nature
dyspnée lorsque leur volume engendre une obstruction laryngée.
et l’importance des symptômes : une immobilité unilatérale en
Le traitement de référence est la chirurgie, associée dans certains
fermeture (adduction) est peu symptomatique ; une immobilité
cas à des traitements médicamenteux le plus souvent administrés
unilatérale en ouverture (abduction) est à l’origine d’une voie
par voie locale. Les récidives restent malgré tout très fréquentes. À
soufflée, faible, bitonale et parfois de fausses routes ; une immo-
noter que le cidofovir est régulièrement utilisé en injection locale
bilité laryngée bilatérale en ouverture accentue ces symptômes ;
par autorisation temporaire d’utilisation (ATU).
enfin, une immobilité bilatérale en fermeture est à l’origine d’une
dyspnée inspiratoire.
Lésions dites « fonctionnelles compliquées »
Elles regroupent les kystes, polypes et nodules et sont parfois Immobilité laryngée par blocage de l’une
générées par un effort vocal ou une mauvaise utilisation de la voix, ou des deux articulations cricoaryténoïdiennes
notamment chez les professionnels de la voix (chanteurs, ensei- Elle est soit d’origine tumorale, par infiltration sous-muqueuse
gnants, etc.). On entend par « mauvaise utilisation de la voix » d’une tumeur laryngée ou hypopharyngée par exemple, soit
une attitude qui consiste à augmenter le volume sonore au prix liée à une inflammation de l’articulation, dans le cadre d’une
d’un effort musculaire laryngé, au lieu de privilégier le travail sur maladie systémique (polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose, etc.)
le souffle et la pression de l’air expiré. Elles relèvent d’une rééduca- ou au décours d’une intubation prolongée. Une luxation de
tion orthophonique, parfois couplée à un geste de phonochirurgie l’articulation cricoaryténoïdienne peut également survenir lors
en laryngoscopie en suspension [4] . Ces lésions représentent de d’une intubation traumatique. Si l’examen clinique n’est pas
fait la grande majorité des causes de dysphonie. Une description contributif, on demande un scanner cervical avec injection, et
plus détaillée de la physiopathologie et des modalités de prise en une laryngoscopie en suspension est éventuellement réalisée pour
charge est disponible dans un autre chapitre de ce traité [5] . tester la mobilité aryténoïdienne et faire des biopsies profondes.

Lésions congénitales, kyste et sulcus glottidis Paralysie laryngée unilatérale


Elles peuvent être à l’origine d’une dysphonie dès le plus jeune Elle est due à une atteinte du X ou du nerf récurrent homola-
âge. Une rééducation et/ou une chirurgie sont proposées [6] . téraux. En l’absence de contexte évocateur (chirurgie au contact
d’un des segments du X ou du nerf récurrent comme dans le
cas de la chirurgie de la thyroïde), le bilan étiologique repose
Laryngites sur un scanner injecté de la base du crâne jusqu’au thorax, qui
Elles se traduisent par un aspect inflammatoire des deux cordes couvre ainsi l’ensemble du trajet du nerf. Les causes possibles
vocales, voire de l’ensemble du larynx : sont : une tumeur maligne de la base du crâne, de la thyroïde, de
• les laryngites aiguës sont fréquemment d’origine virale. Elles l’œsophage, du médiastin, ou de l’apex pulmonaire ; une maladie
surviennent dans un contexte d’atteinte virale avec rhinopha- neurologique comme le syndrome de Guillain-Barré, la sclérose en
ryngite et/ou trachéobronchite. L’examen retrouve des cordes plaques (SEP), ou certains accidents vasculaires cérébraux (AVC)
vocales normales, ou rosées, érythémateuses, œdématiées, voire du tronc cérébral : il existe alors d’autres signes neurologiques
croûteuses. Le traitement repose sur une corticothérapie orale associés ; exceptionnellement, une cause cardiaque comme la
courte (par exemple, prednisolone 1 mg/kg/j pendant cinq maladie mitrale ou la coarctation de l’aorte. Enfin, dans 20 % des
jours) parfois associée à des aérosols humidificateurs ; cas, aucune cause n’est retrouvée : on retient alors a posteriori le
• la survenue d’une dyspnée, d’une dysphagie et d’une voix diagnostic d’élimination de paralysie laryngée idiopathique.
étouffée doivent faire évoquer une épiglottite, relevant d’une
prise en charge urgente en milieu réanimatoire du fait du risque Paralysie laryngée bilatérale
d’arrêt respiratoire ; Elle peut être due aux mêmes causes que la paralysie unilaté-
• plus rarement, les laryngites peuvent être en rapport avec rale, sous réserve que l’atteinte touche le X ou le nerf récurrent de
des bactéries particulièrement virulentes. La laryngite tuber- façon bilatérale : cette situation peut ainsi être rencontrée dans
culeuse est à l’origine d’une dysphonie chronique avec un une chirurgie basicervicale bilatérale (typiquement dans une thy-
aspect pseudotumoral des cordes vocales. L’atteinte laryngée roïdectomie totale) ou du tronc cérébral, dans un cancer évolué
de la diphtérie (croup) prend la forme d’une laryngite avec thyroïdien ou œsophagien, dans un AVC ou une tumeur du tronc
fausses membranes épaisses et dyspnée inspiratoire. D’autres cérébral, une SEP, une sclérose latérale amyotrophique ou dans les
germes (staphylocoques, streptocoques, Haemophilus influen- polynévrites. La stratégie diagnostique est identique à celle d’une
zae, syphilis) peuvent également être à l’origine d’une laryngite paralysie unilatérale. Dans le cas particulier de la paralysie bilaté-
bactérienne ; rale en fermeture, le mode de présentation peut être dramatique,

EMC - Traité de Médecine Akos 3


1-0470  Dysphonie de l’adulte

avec une dyspnée laryngée et un engagement du pronostic vital.  Conclusion


À la phase aiguë, l’intubation ou la trachéotomie doivent être
envisagées. Selon le contexte et la cause (réversible ou non) de Devant un patient dysphonique, les données de l’interrogatoire
la paralysie, on propose ensuite soit une trachéotomie à demeure, et surtout de l’examen nasofibroscopique, en appréciant à la fois
en privilégiant les canules « parlantes » avec valve phonatoire, soit l’aspect et la mobilité des cordes vocales, permettent d’orienter
un élargissement chirurgical de la filière respiratoire par cordoto- le diagnostic et de guider les examens complémentaires. Même
mie ou aryténoïdectomie, au prix alors d’une dégradation vocale si les lésions bénignes restent de loin les plus fréquentes, on
définitive. retient qu’une dysphonie récente, a fortiori chez un patient
fumeur, doit faire systématiquement rechercher une lésion
Cordes vocales normales et mobiles maligne.
Certaines étiologies doivent être évoquées dans cette situation :
• dysphonie spasmodique [9] : il s’agit d’une dystonie laryngée Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
parfois associée à d’autres dystonies cervico-faciales, qui est à d’intérêts en relation avec cet article.
l’origine d’une voix serrée, étranglée, spasmée, sans trouble de
la déglutition associée ;
• dysphonie psychogène ;
• myasthénie ;
 Références
• remaniements des cordes vocales en rapport avec l’âge (atro- [1] Céruse P, Ltaief-Boudrigua A, Buiret G, Cosmidis A, Tringali S.
phie cordale) ou avec certains troubles hormonaux comme Anatomie descriptive, endoscopique et radiologique du larynx. EMC
l’hypothyroïdie [10] ; (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-630-A-10,
• enfin, le surmenage vocal peut être à l’origine d’une dysphonie 2012.
intermittente avec un examen clinique normal, aussi nommée [2] Giovanni A, Lagier A, Henrich N. Physiologie de la phonation. EMC
dysphonie « dysfonctionnelle » : une rééducation orthopho- (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-632-A-10,
nique est alors conseillée. 2014.
[3] Whited CW, Dailey SH. Evaluation of the dysphonic patient (In: Func-
tion preservation in laryngeal cancer). Otolaryngol Clin North Am

“ Points essentiels 2015;48:547–64.


[4] Behlau M, Zambon F, Madazio G. Managing dysphonia in occu-
pational voice users. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg
2014;22:188–94.
• Une dysphonie est un trouble de l’émission vocale. [5] Giacchero P, Osta A, Adrey B, Perrière S, Castillo L. Dys-
• La stratégie diagnostique repose essentiellement sur les phonies dysfonctionnelles. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
données de la laryngoscopie indirecte au nasofibroscope. Oto-rhino-laryngologie, 20-752-A-15, 2014.
• L’apparition récente ou la modification d’une dysphonie [6] Smith ME. Care of the child’s voice: a pediatric otolaryngologist’s
perspective. Semin Speech Lang 2013;34:63–70.
chez un patient tabagique doit faire pratiquer une laryn-
[7] Laccourreye O, Malinvaud D, Ménard M, Bonfils P. Unilateral
goscopie indirecte à la recherche d’une lésion cancéreuse laryngeal nerve paralysis in the adult: epidemiology, symp-
ou précancéreuse de corde vocale. toms, physiopathology and treatment. Presse Med 2014;43(4Pt1):
• La présence d’une lésion suspecte de corde vocale, a 348–52.
fortiori chez un patient tabagique, impose la réalisation [8] Brake MK, Anderson J. Bilateral vocal fold immobility: a 13-year
d’une laryngoscopie directe sous anesthésie générale avec review of etiologies, management and the utility of the Empey index.
des biopsies. J Otolaryngol Head Neck Surg 2015;44:27.
[9] Murry T. Spasmodic dysphonia: let’s look at that again. J Voice
• Un trouble de la mobilité laryngée sans lésion de corde
2014;28:694–9.
vocale doit être exploré par un scanner avec injection [10] Marino JP, Johns 3rd MM. The epidemiology of dysphonia in the
depuis la base du crâne jusqu’au thorax. aging population. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2014;22:
455–9.

B. Verillaud (benjamin.verillaud@aphp.fr).
N. Oker.
Service d’oto-rhino-laryngologie, Hôpital Lariboisière, AP–HP, Université Paris-7-Denis Diderot, 2 rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France.
R. Kania.
P. Herman.
Service d’oto-rhino-laryngologie, Hôpital Lariboisière, AP–HP, Université Paris-7-Denis Diderot, 2 rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France.
EA 7334 REMES Paris-7, Université Paris-7-Denis Diderot, 75010 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Verillaud B, Oker N, Kania R, Herman P. Dysphonie de l’adulte. EMC - Traité de Médecine Akos
2018;13(1):1-4 [Article 1-0470].

Disponibles sur www.em-consulte.com


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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

4 EMC - Traité de Médecine Akos


 1-0645

Grosse jambe rouge


O. Steichen, C. Bachmeyer

Les causes de grosse jambe rouge sont dominées par l’érysipèle. Des signes de gravité locaux ou généraux
font suspecter une dermohypodermite nécrosante, dont la prise en charge est une urgence médicochi-
rurgicale. Par ailleurs, certains éléments cliniques, dont l’absence d’évolution rapidement favorable sous
antibiotiques, peuvent orienter vers d’autres causes moins courantes que l’érysipèle.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Érysipèle ; Dermohypodermite ; Cellulite ; Diagnostic différentiel ; Examen clinique

Plan • antécédents généraux (facteurs d’immunodépression et de


fragilité) et locaux (vasculaire, rhumatologique et dermatolo-
■ Introduction 1 gique), et tout particulièrement antécédents de grosse jambe
rouge ;
■ Approche clinique d’une grosse jambe rouge 1 • facteurs d’exposition notables (traumatisme, plaie, piqûre, mor-
■ Érysipèle 1 sure, baignade, etc.) ;
Diagnostic clinique 1 • date et mode de début (brutal, insidieux) ;
Formes cliniques 2 • prodromes, notamment infectieux ;
Examens complémentaires 2 • modalités évolutives, en spécifiant l’effet d’éventuels traite-
Traitement 2 ments ;
Évolution 3 • localisation (notamment uni- ou bilatérale) ;
■ Dermohypodermite bactérienne nécrosante 3 • signes fonctionnels (douleur, prurit) ;

• lésions élémentaires dermatologiques (érythème, purpura, vési-
Diagnostic différentiel 3
cules, bulles, nécrose, perte de substance) et porte d’entrée
Lipodermatosclérose 3
potentielle ;
Eczéma 4
• signes d’insuffisance veineuse, artérielle, ou lymphatique ;
Thrombose veineuse 4
signes d’arthrite ;
Lymphangite 4
• adénopathies inguinales ;
Hypodermites 4
• signes généraux (fièvre, état général, signes de mauvaise tolé-
Lésions causées par des animaux 4
rance).
Cellulite et fasciite à éosinophiles 5
Syndromes auto-inflammatoires 5
Coup de soleil 5
Affections ostéoarticulaires 5  Érysipèle
■ Conclusion 5
La prise en charge de cette dermohypodermite aiguë streptococ-
cique (groupes A, B, C et G) est détaillée dans les recommandations
françaises établies en 2000 [1] . L’érysipèle est la première cause de
 Introduction grosse jambe rouge aiguë unilatérale à évoquer, en raison de sa
fréquence et du traitement antibiotique à débuter rapidement.
La grosse jambe rouge est un motif de recours fréquent en soins Les signes de gravité doivent être cherchés d’emblée. Ce n’est
primaires et aux urgences hospitalières. L’érysipèle est la cause la qu’en cas d’atypie clinique, notamment évolutive, que d’autres
plus fréquente de grosse jambe rouge aiguë avec une incidence diagnostics sont envisagés.
estimée à 2/1000 par an chez l’adulte aux États-Unis, mais les
autres causes ne doivent pas être méconnues. Cette revue détaille Diagnostic clinique
la démarche qui guide le diagnostic étiologique des grosses jambes
rouges en vue d’un traitement adapté. L’érysipèle de jambe touche habituellement l’adulte de plus de
40 ans, avec un pic de fréquence autour de 60 ans. Sa survenue est
favorisée par l’existence d’une porte d’entrée cutanée (intertrigo
 Approche clinique d’une grosse ou fissure interdigitoplantaire préférentiellement aux troisième
et quatrième espaces interorteils, plaie traumatique, lésions de
jambe rouge grattage, ulcère), une stase veineuse ou lymphatique, une immu-
nodépression, une obésité [2] .
La clinique est fondamentale pour porter le diagnostic La fièvre est élevée et débute brutalement, souvent avant
d’érysipèle, pour identifier les dermohypodermites nécrosantes l’apparition des signes inflammatoires locaux. Dans les 48 heures
nécessitant une prise en charge spécifique en urgence, et pour suivantes, le placard cutané unilatéral se constitue, œdématié
ne pas méconnaître les autres diagnostics éventuels : mais circonscrit, érythémateux, douloureux spontanément et à la

EMC - Traité de Médecine Akos 1


Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)83613-9
1-0645  Grosse jambe rouge

Chez un patient diabétique souffrant de troubles trophiques,

“ À retenir l’infection est subaiguë, peu fébrile, peu ou pas douloureuse en cas
de neuropathie associée, les signes inflammatoires locaux sont peu
marqués, la réponse thérapeutique plus lente [3] . L’antibiothérapie
doit couvrir au moins le staphylocoque doré en plus du strepto-
Éléments de gravité d’une dermohypodermite
coque, à des doses et pour une durée qui dépendent de la présence
infectieuse ou non d’une ostéite associée.
Terrain à risque : hospitalisation ± traitement intraveineux : Des germes atypiques doivent être suspectés en cas de terrain ou
• immunodépression ; de facteur d’exposition spécifique : immunodépression, morsures
• comorbidités susceptibles de décompensation ; ou griffures, baignade en eau trouble, etc.
• contexte social : dépendance, précarité.
Signes généraux de mauvaise tolérance : hospitalisation,
traitement intraveineux ± réanimation : Examens complémentaires
• fièvre élevée et mal tolérée (confusion) ; Devant une forme typique et en l’absence d’élément de gravité,
• hypotension, tachycardie, autres extrémités froides, aucun examen complémentaire n’est nécessaire. Les hémocul-
marbrures ; tures sont positives dans moins de 5 % des cas [4] . En cas
• tachypnée ; d’immunodépression, de facteur d’exposition spécifique ou de
• oligurie ; placard inflammatoire étendu (notamment à la cuisse), elles sont
• confusion. plus rentables et peuvent mettre en évidence un germe atypique.
Signes locaux de dermohypodermite nécrosante : hospi- En cas de terrain à risque ou de doute diagnostique,
l’hyperleucocytose et l’élévation de la C reactive protein (CRP) cor-
talisation, traitement intraveineux, réanimation, chirurgie
roborent le diagnostic, et leur décroissance sous traitement est un
en urgence : marqueur d’évolution favorable.
• douleur spontanée très intense ; En cas de signes de gravité, les examens nécessaires à
• œdème induré ; l’évaluation et à la surveillance des défaillances d’organe sont
• extension rapide des lésions ; indiqués.
• hypoesthésie ou anesthésie ;
• zones de lividité ;
• bulles hémorragiques ; Traitement
• crépitation à la palpation ; Antibiotiques
• nécroses profondes (taches cyaniques en « carte de géo-
Le traitement repose sur une antibiothérapie antistrepto-
graphie »). coccique pendant 10 à 15 jours selon les recommandations
françaises [1] , mais des durées de 5 à 10 jours semblent suffire en cas
de bonne réponse clinique initiale [5, 6] . L’amoxicilline (trois fois
1 g/24 h) peut être administrée par voie orale ou intraveineuse.
L’hospitalisation et le traitement intraveineux sont indiqués en
cas de terrain à risque, de mauvaise tolérance, de signes de gra-
vité locaux ou d’évolution défavorable. En cas de traitement par
voie orale en ambulatoire, une réévaluation dans les 48 heures
est nécessaire pour vérifier la bonne évolution. La pristinamycine
(trois fois 1 g/24 h) peut être utile comme alternative orale en cas
d’intolérance ou d’allergie à la pénicilline.

“ Point fort
Indication d’hospitalisation d’un patient suspect
d’érysipèle
Hospitalisation d’emblée :
• doute diagnostique ;
Figure 1. Érysipèle compliquant une insuffisance veineuse chronique
avec un placard, rouge, chaud et douloureux sur une jambe scléreuse. • échec d’un traitement adapté préalable par voie orale ;
• suivi impossible en ambulatoire ;
• comorbidité à risque de décompensation ;
palpation (Fig. 1). Il n’y a pas de bourrelet périphérique contraire- • mauvaise tolérance générale ;
ment à l’érysipèle du visage. Des lésions bulleuses ou purpuriques • complications ou signes de gravité locaux.
limitées peuvent être associées, sans signification défavorable. Hospitalisation secondaire :
L’examen régional relève une porte d’entrée éventuelle, une • persistance de la fièvre après 72 heures ;
lymphangite et/ou une adénopathie inguinale homolatérale. • apparition de nouveaux signes locaux ou généraux de
gravité ;
• décompensation d’une maladie associée.
Formes cliniques
Le placard inflammatoire est l’élément clé du diagnostic
d’érysipèle ; son évolution est favorable sous antibiotiques.
L’érythème peut être difficile à discerner sur peau noire, mais la
chaleur et la douleur sont toujours présentes.
Autres mesures
Certains érysipèles débutent de façon subaiguë, avec des signes La jambe est surélevée pour limiter la stase. Un traitement
généraux peu marqués. La porte d’entrée manque dans 40 % des antalgique est systématiquement proposé. Une héparinothérapie
cas, la lymphangite et l’adénopathie satellite dans plus de 50 % préventive se discute en cas de facteurs de risque thromboembo-
des cas. lique associés.

2 EMC - Traité de Médecine Akos


Grosse jambe rouge  1-0645

Tableau 1.
Diagnostic différentiel des jambes rouges aiguës.
Érysipèle a
Autres dermohypodermites bactériennes :
- non nécrosantes : terrains (diabète, immunodépression) ou facteur
d’exposition (morsure de mammifère, exposition à l’eau
contaminée) particuliers ;
- nécrosantes : fasciite nécrosante, gangrène gazeuse, autres
dermohypodermites nécrosantes
Dermohypodermites non infectieuses :
- lipodermatosclérose a (insuffisance veineuse chronique), poussée de
lymphœdème
- cellulite et fasciite à éosinophiles
- syndromes auto-inflammatoires (FMF, TRAPS)
Eczéma a
Lymphangite
Thrombose veineuse
Figure 2. Dermohypodermite nécrosante à Streptococcus A ␤- Hypodermites (en particulier érythème noueux)
hémolytique chez un patient diabétique. Les bulles hémorragiques et la Lésions causées par des animaux
nécrose sous-cutanée sur le dos du pied indiquent un avis chirurgical en Coup de soleil
urgence. Arthrite, ostéomyélite

FMF : fièvre méditerranéenne familiale ; TRAPS : tumor necrosis factor receptor-1


associated periodic syndrome.
a
Cause fréquente.
La prévention des récidives repose sur la prise en charge des
facteurs favorisants : porte d’entrée, insuffisance veineuse ou lym- Les prélèvements locaux (notamment peropératoires) et
phatique, immunodépression. les hémocultures sont alors systématiques pour préciser le
ou les germes responsables. Les examens complémentaires
sont nécessaires pour identifier une extension profonde
Évolution (créatine-phosphokinases [CPK], scanner ou imagerie par réso-
nance magnétique) et des défaillances d’organes. Ces examens
L’évolution est généralement favorable sous antibiotiques. La ne doivent pas retarder la prise en charge chirurgicale.
fièvre est la première à disparaître, en moins de 72 heures. Il La prise en charge se fait en milieu spécialisé. Le traitement asso-
est utile de marquer au feutre et de dater les limites du placard cie des mesures de réanimation, une antibiothérapie empirique
inflammatoire au diagnostic pour en suivre l’évolution. Il peut y à large spectre à adapter secondairement au résultat des prélè-
avoir une phase d’extension limitée dans les 24 premières heures vements bactériologiques, et surtout l’excision chirurgicale des
(à marquer et dater également), mais les signes inflammatoires tissus nécrosés, souvent lourde et délabrante, tout retard pouvant
locaux régressent ensuite. Une desquamation postinflammatoire mettre en jeu le pronostic vital.
est possible, en particulier en cas d’insuffisance veineuse ou lym-
phatique.
Des abcès plus ou moins profonds peuvent se former,
nécessitant incision et drainage. Ils suggèrent une infection sta-
 Diagnostic différentiel (Tableau 1)
phylococcique, requérant une antibiothérapie adaptée. En cas de Certaines affections peuvent donner un tableau de jambe
doute clinique sur une collection profonde, l’échographie des par- tuméfiée et inflammatoire [8, 9] . Idéalement, elles sont évo-
ties molles est l’examen de première intention [7] . quées d’emblée devant des atypies cliniques. Malheureusement,
Des signes de sepsis, voire de choc, peuvent être observés même leur diagnostic est souvent plus tardif, après une évolution
en l’absence de complication locale en cas de bactériémie impor- non favorable sous antibiotique, ce qui a pour conséquence
tante ou de choc toxique streptococcique. un surcoût et une exposition inutile aux antibiotiques et
Lorsque l’évolution sous traitement n’est pas favorable, il faut à leurs complications [10] . Les méprises les plus fréquentes
évoquer un germe inhabituel résistant à l’antibiotique prescrit, impliquent l’insuffisance veineuse chronique compliquée de lipo-
une mauvaise observance, une immunodépression, une évolution dermatosclérose (infiltration scléro-inflammatoire) ou d’eczéma.
vers la nécrose ou l’abcédation, ou enfin un autre diagnostic. Contrairement à l’érysipèle dans sa forme classique, ces deux enti-
Les syndromes poststreptococciques – glomérulonéphrite aiguë tés ne sont ni douloureuses ni fébriles, et volontiers bilatérales.
notamment – sont exceptionnels depuis le recours facile aux anti-
biotiques.
La survenue d’un érysipèle révèle un terrain à risque ; les réci- Lipodermatosclérose
dives sont fréquentes s’il existe des facteurs de risque qui ne sont
L’insuffisance veineuse chronique superficielle (varices) ou
pas traités. Certains érysipèles récidivants justifient une antibio-
profonde (syndrome postphlébitique) peut se compliquer de der-
prophylaxie au long cours.
mohypodermite inflammatoire. Cette dernière se caractérise par
une sclérose rétractile débutant souvent au tiers inférieur de
jambe, évoluant par poussées inflammatoires (Fig. 3), conduisant
 Dermohypodermite à terme à l’aspect de botte sclérodermiforme. Les poussées ne
s’accompagnent ni de fièvre, ni d’adénopathie satellite, ni de syn-
bactérienne nécrosante drome inflammatoire biologique. D’autres signes d’insuffisance
veineuse chronique sont associés de façon variable : œdèmes
Les dermohypodermites bactériennes nécrosantes, quel que vespéraux avec sensation de pesanteur, dermite ocre, atrophie
soit le ou les agents pathogènes (streptocoque, staphylocoque, blanche, ulcères. En l’absence d’artériopathie oblitérante des
bacilles à Gram négatif dont pyocyanique, anaérobies), ont des membres inférieurs, le traitement repose sur la compression
caractéristiques sémiologiques et des principes de prise en charge élastique. Si celle-ci est inefficace ou impossible malgré les antal-
thérapeutique similaires. Elles doivent être distinguées précoce- giques, le repos jambes surélevées est important.
ment des dermohypodermites non nécrosantes. L’âge avancé, le De façon analogue, les œdèmes lymphatiques peuvent être le
diabète, les AINS et les états d’immunodépression sont des fac- siège de poussées inflammatoires non infectieuses avec aspect de
teurs favorisants. Les signes généraux sont marqués et associés à « peau d’orange » marqué. La prudence est toutefois de mise car
des signes locaux de gravité (Fig. 2). les surinfections sont fréquentes sur ce terrain.

EMC - Traité de Médecine Akos 3


1-0645  Grosse jambe rouge

Figure 3. Lipodermatosclérose simple. Figure 5. Lymphangite de cuisse.

observé dans 25 % des cas, sans pouvoir être confondu avec le


placard inflammatoire caractéristique de l’érysipèle.
Compte tenu de la fréquence et de la gravité potentielle des
thromboses veineuses profondes, il s’agit d’un diagnostic à ne
pas méconnaître. Les D-dimères sont élevés en cas d’infection
et donc inutiles pour distinguer de la thrombose. L’échodoppler
veineux est pratiqué en cas de doute mais pas en cas de placard
typique signant un érysipèle, car l’association avec une phlébite
est rare [12] .
La thrombose veineuse superficielle se traduit cliniquement
par un cordon sous-cutané induré et sensible, parfois érythé-
mateux mais sans œdème local. En cas de phlébite superficielle
récidivante, il faut penser à une thrombophilie sous-jacente
(notamment un cancer ou un syndrome des antiphospholipides)
ou à une angéite touchant les veines (maladie de Buerger ou
thromboangéite oblitérante, maladie de Behçet).
Figure 4. Dermite de contact au kétoprofène gel. Les limites très nettes
de l’érythème correspondent à la zone d’application du topique.
Lymphangite
Eczéma Dans sa forme typique, elle réalise au membre inférieur
un placard inflammatoire linéaire suivant le trajet lympha-
L’eczéma correspond à un placard érythémateux prurigineux, à tique vers une adénopathie inguinale (Fig. 5). Le patient est
contours émiettés, vésiculeux à la phase aiguë, avec une sérosité généralement fébrile et une porte d’entrée doit être cherchée.
claire liée à la rupture des vésicules, puis devenant squameux et L’antibiothérapie doit couvrir le staphylocoque doré en plus du
parfois lichénifié à la phase chronique. Il survient souvent dans streptocoque.
un contexte d’insuffisance veineuse chronique. L’eczéma ne peut
pas être confondu avec un érysipèle devant sa symptomatologie
prurigineuse et l’absence de fièvre. Hypodermites
Il peut s’agir d’un eczéma de contact lié à une allergie à un pro-
Les hypodermites se manifestent par des nodules inflam-
duit utilisé pour les soins locaux d’un ulcère (produits utilisés pour
matoires siégeant au niveau d’une ou plusieurs structures de
le nettoyage, antiseptiques et antibiotiques locaux, sparadrap) ou
l’hypoderme (septums, lobules adipeux, vaisseaux). L’érythème
d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) topiques appliqués
noueux est une hypodermite septale avec des nodules habituel-
à visée antalgique (Fig. 4).
lement situés en avant des tibias. Les nodules sont profonds,
Un eczéma chronique (érythématosquameux ou croûteux) non
initialement rouges, chauds et douloureux à la palpation, mal
allergique, de mécanisme mal connu, peut se surajouter à la
limités et parfois confluents en placard (Fig. 6). Une fièvre et
lipodermatosclérose, réalisant le tableau communément appelé
des arthralgies sont associées les premiers jours. Chaque nodule
« dermite de stase ». Cette dernière est en général bilatérale. Cet
évolue en passant par les teintes de la biligénie avant de dispa-
élément est important car un érysipèle est exceptionnellement
raître sans cicatrice en deux à trois semaines. Plusieurs poussées
bilatéral.
subintrantes sont habituelles.
La prise en charge repose sur l’éviction des allergènes et irri-
tants (nettoyage à l’eau et au savon habituel, pas de sparadrap
à même la peau) et sur les dermocorticoïdes. La prise en charge Lésions causées par des animaux
de l’insuffisance veineuse associée est fondamentale (compression
élastique). Dans le cas des insectes et arachnides, le diagnostic est évident
quand la piqûre ou la morsure a été observée, mais cela n’est pas
toujours le cas. La réaction d’hypersensibilité est généralement
Thrombose veineuse arrondie avec une progression centrifuge en tâche d’huile. Les fila-
ments des méduses, les piquants des oursins et des coraux, l’épine
La thrombose veineuse profonde donne un œdème douloureux, de certains poissons-chats et les morsures de serpents peuvent pro-
habituellement blanc et prenant le godet [11] . Cependant, une asy- voquer le même type de réaction ; l’exposition est alors toujours
métrie de chaleur cutanée est fréquente, et un léger érythème est évidente.

4 EMC - Traité de Médecine Akos


Grosse jambe rouge  1-0645

l’articulation font le diagnostic. La bursite prérotulienne réalise


une tuméfaction inflammatoire et fluctuante en avant de la rotule.
Les ostéomyélites aiguës sont volontiers associées à un œdème
chaud et parfois érythémateux. De même, certaines tumeurs
osseuses (ostéosarcome, métastases) peuvent provoquer une réac-
tion inflammatoire du tégument adjacent.
Le syndrome douloureux régional complexe (algodystrophie)
donne une douleur distale avec un œdème et une vasodilatation
cutanée fluctuante provoquant rougeur et chaleur.

 Conclusion
La variété des causes de grosse jambe rouge ne doit pas faire
oublier que la plus fréquente est l’érysipèle et la plus grave est
la dermohypodermite bactérienne nécrosante. Les deux autres
causes fréquentes de jambe rouge aiguë sont la lipodermatosclé-
Figure 6. Érythème noueux (hypodermite nodulaire aiguë) réalisant rose et la dermite de stase, toutes les deux sans fièvre. Les examens
un placard inflammatoire à la face antérieure de jambe résultant de la complémentaires ont un intérêt modéré pour le diagnostic posi-
confluence de plusieurs nodules enchâssés dans le derme. tif et différentiel : la formulation des hypothèses diagnostiques et
l’évaluation de la gravité potentielle dépendent avant tout d’une
approche clinique méthodique.
L’érythème migrant représente la première phase de la borré-
liose de Lyme, transmise par morsure de tique. Il s’agit d’une
réaction érythémateuse non douloureuse survenant entre 3 et
30 jours après la morsure qui laisse parfois une petite escarre
centrale. L’évolution annulaire centrifuge est caractéristique. “ Points essentiels
• L’érysipèle est la cause la plus fréquente de grosse jambe
Cellulite et fasciite à éosinophiles
rouge aiguë, son diagnostic est clinique et indique la mise
Le syndrome de Wells, ou cellulite à éosinophiles, est carac- en route rapide du traitement antibiotique.
térisé par des plaques prurigineuses et érythémateuses, mais • Les signes de gravité généraux (fièvre très élevée,
peu chaudes et peu douloureuses. Elles peuvent apparaître sur troubles de conscience, défaillances viscérales) ou locaux
n’importe quelle zone du corps et évoluent de façon spontané- (douleur intense, hypoesthésie ou anesthésie, bulles
ment favorable en quelques jours. Les récidives sont fréquentes.
hémorragiques, nécrose, crépitation) doivent conduire à
L’éosinophilie sanguine est inconstante.
La fasciite à éosinophiles débute de façon aiguë par un œdème une hospitalisation et une prise en charge thérapeutique
distal symétrique auquel fait rapidement suite une induration en urgence dans l’hypothèse d’une dermohypodermite
scléreuse de la peau, avec des signes inflammatoires locaux. nécrosante.
L’éosinophilie sanguine est constante mais transitoire. • Un terrain à risque (immunodépression, comorbidité à
risque de décompensation) et la difficulté d’un suivi en
ambulatoire nécessitent également une hospitalisation.
Syndromes auto-inflammatoires • La recherche et la prise en charge d’une porte d’entrée
La fièvre méditerranéenne familiale (FMF) est une maladie auto- et de facteurs de risque sont indispensables.
somique récessive marquée par des épisodes fébriles et douloureux • Un autre diagnostic doit être suspecté en cas de tableau
durant moins de trois jours (abdomen, thorax, grosses articula- non aigu, non fébrile, bilatéral ou persistant sous antibio-
tions). Des accès cutanés peuvent survenir, d’aspect clinique très tiques.
comparable à l’érysipèle. La notion d’épisodes antérieurs est un
élément diagnostique important.
Le tumor necrosis factor receptor-1 associated periodic syndrome
(TRAPS) est un syndrome auto-inflammatoire plus rare, autoso-
mique dominant à pénétrance incomplète. Les épisodes fébriles
durent au moins cinq jours et sont associés à des douleurs muscu- Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
laires. Une éruption érythémateuse d’un ou plusieurs membres, d’intérêts en relation avec cet article.
d’évolution descendante, est classique mais inconstante.

Remerciements : au docteur Laurent Blum, service de dermatologie, centre


Coup de soleil hospitalier René-Dubos, Pontoise, pour les clichés illustrant cet article.

Le coup de soleil fait suite à une exposition intempestive aux


ultraviolets, notamment chez des individus à risque (peau et che-
veux clairs, traitements photosensibilisants ou phototoxiques :  Références
AINS, quinolones, tétracyclines, diurétiques, amiodarone, etc.).
L’érythème est constant et peut s’accompagner d’un œdème et [1] Société de pathologie infectieuse de langue française et Société
de bulles. Les jambes sont des sites fréquemment concernés, et française de dermatologie. Conférence de consensus. Érysipèle
l’exposition solaire est généralement mentionnée par le patient. et fasciite nécrosante : prise en charge. Ann Dermatol Venereol
2001;128:463–82.
[2] Quirke M, Ayoub F, McCabe A, Boland F, Smith B, O’Sullivan R,
Affections ostéoarticulaires et al. Risk factors for non-purulent leg cellulitis: a systematic review
and meta-analysis. Br J Dermatol 2016 [Epub ahead of print].
Les arthrites septiques ou microcristallines de cheville ou de [3] Garg A, Lavian J, Lin G, Sison C, Oppenheim M, Koo B. Clinical cha-
genou peuvent s’accompagner de signes inflammatoires locaux. racteristics associated with days to discharge among patients admitted
Dans la goutte, ils débordent souvent l’articulation affectée. with a primary diagnosis of lower limb cellulitis. J Am Acad Dermatol
L’impotence fonctionnelle et la douleur à la mobilisation de 2017;76:626–31.

EMC - Traité de Médecine Akos 5


1-0645  Grosse jambe rouge

[4] Gunderson CG, Martinello RA. A systematic review of bacteremias in [9] Hirschmann JV, Raugi GJ. Lower limb cellulitis and its mimics: Part
cellulitis and erysipelas. J Infect 2012;64:148–55. II. Conditions that simulate lower limb cellulitis. J Am Acad Dermatol
[5] Hepburn MJ, Dooley DP, Skidmore PJ, Ellis MW, Starnes WF, 2012;67, 177.e1–177.e9.
Hasewinkle WC. Comparison of short-course (5 days) and standard [10] Weng QY, Raff AB, Cohen JM, Gunasekera N, Okhovat J-P, Vedak
(10 days) treatment for uncomplicated cellulitis. Arch Intern Med P, et al. Costs and consequences associated with misdiagnosed lower
2004;164:1669–74. extremity cellulitis. JAMA Dermatol 2016 [Epub ahead of print].
[6] Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, [11] Anand SS, Wells PS, Hunt D, Brill-Edwards P, Cook D, Ginsberg JS.
Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and mana- Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA 1998;279:1094–9.
gement of skin and soft tissue infections: 2014 update by the [12] Gunderson CG, Chang JJ. Risk of deep vein thrombosis in patients
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014;59: with cellulitis and erysipelas: a systematic review and meta-analysis.
147–59. Thromb Res 2013;132:336–40.
[7] Tayal VS, Hasan N, Norton HJ, Tomaszewski CA. The effect of soft-
tissue ultrasound on the management of cellulitis in the emergency
department. Acad Emerg Med 2006;13:384–8. Pour en savoir plus
[8] Falagas ME, Vergidis PI. Narrative review: diseases that mas- Raff AB, Kroshinsky D. Cellulitis: a review. JAMA 2016;316:325–37.
querade as infectious cellulitis. Ann Intern Med 2005;142: CEDEF. Item 345 - UE 11 - Grosse jambe rouge aiguë. Ann Dermatol
47–55. Venereol 2015;142(Suppl. 2):S240–5.

O. Steichen (olivier.steichen@aphp.fr).
C. Bachmeyer.
Service de médecine interne, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Steichen O, Bachmeyer C. Grosse jambe rouge. EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(1):1-6 [Article
1-0645].

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Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

6 EMC - Traité de Médecine Akos


 1-1000

Splénomégalie
D. Gobert

Toute rate palpable est considérée comme pathologique. Une splénomégalie peut être asymptoma-
tique, ou révélée par des douleurs abdominales à type de pesanteur de l’hypochondre gauche. Une
splénomégalie volumineuse peut se compliquer d’infarctus, d’hématome sous-capsulaire, voire d’une
rupture de rate. Une pancytopénie peut être associée à la splénomégalie, sans préjuger de la cause,
par séquestration des éléments figurés du sang ou par hémodilution. La démarche diagnostique intègre
des éléments cliniques (fièvre, signes d’hypertension portale, adénopathies), biologiques (numération
formule sanguine [NFS] avec frottis sanguin, bilan hépatique, sérologies virales, hémocultures) et des
examens complémentaires morphologiques (échographie abdominale avec Doppler, endoscopie œso-
gastro-duodénale à la recherche de varices œsophagiennes, scanner thoraco-abdomino-pelvien à la
recherche d’adénopathies). Les principales étiologies sont l’hypertension portale, l’infiltration réaction-
nelle en contexte infectieux et les hémopathies malignes. Les hémopathies bénignes (hémoglobinopathies,
anémie hémolytique), les connectivites et les maladies de surcharge doivent être évoquées dans un
deuxième temps.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Splénomégalie ; Hypertension portale ; Hémopathie maligne ; Infection ; Tuberculose ;


Hémoglobinopathies

Plan  Physiologie de la rate


■ Introduction 1 La rate est un organe intrapéritonéal, situé dans l’hypochondre

gauche. Sa taille normale est habituellement de 12 cm de longueur
Physiologie de la rate 1
× 8 cm de largeur × 4 cm d’épaisseur, son poids normal de 200 g
■ Diagnostic positif 1 environ.
Clinique 1 Ses fonctions sont multiples et localisées dans diverses struc-
Paraclinique 2 tures spléniques [1] :
■ Diagnostic différentiel 2 • fonction lymphoïde : élaboration de la réponse humorale et de
■ Physiopathologie 2 la réponse cellulaire innée (cellules natural killer [NK]) dans la
pulpe blanche de la rate formée par les follicules lymphoïdes ;
■ Étiologies des splénomégalies 2 • fonction myéloïde : clairance sanguine des hématies sénes-
Hyperdestruction des hématies 2 centes ou recouvertes d’anticorps, des débris cellulaires (en
Augmentation de la fonction macrophagique 2 témoignent les corps de Jolly ou corps de Heinz présents sur
Hypervascularisation splénique : hypertension portale 3 le frottis sanguin après splénectomie ou en cas d’asplénie fonc-
Infiltration 3 tionnelle) et de micro-organismes infectieux par opsonisation
■ Orientation diagnostique 3 dans la pulpe rouge formée par les cordons de Billroth, très
■ Conclusion 5 riches en macrophages et monocytes ;
• filtre vasculaire : réservoir des plaquettes (30 % du pool circu-
lant environ), stockage du fer, des facteurs V et VIII, drainage
vasculaire vers le système porte dans les sinus veineux.
 Introduction
La splénomégalie ou augmentation de taille de la rate, qui  Diagnostic positif
devient palpable, est toujours anormale, et la cause de cette splé-
nomégalie doit être recherchée. Les principaux mécanismes d’une
Clinique
augmentation de taille de la rate sont un excès de macrophages, Pour rechercher une splénomégalie, il convient d’examiner le
une surcharge métabolique, une hypertension portale, ou une patient alors qu’il est en décubitus dorsal, à plat, éventuelle-
infiltration par des cellules hématopoïétiques ou extrahémato- ment les genoux fléchis afin que l’abdomen soit convenablement
poïétiques. détendu, l’examinateur étant placé du côté droit du patient, et
La démarche diagnostique intègre des éléments cliniques, bio- palper l’abdomen en remontant de la fosse iliaque jusque sous
logiques et d’imagerie, orientés en fonction du contexte clinique. l’hypochondre gauche. La hauteur de la rate est mesurée en

EMC - Traité de Médecine Akos 1


Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)83653-X
1-1000  Splénomégalie

Figure 1. Splénomégalie volumineuse avec infarctus dans le cadre Figure 2. Ptose d’une volumineuse splénomégalie dans le cadre d’une
d’une maladie de Gaucher. leucémie lymphoïde chronique (cliché du Dr J.-B. Fraison).

En cas de doute diagnostique clinique, l’imagerie (scanner abdo-


centimètres entre l’auvent costal et la pointe de la rate, sa lar- minopelvien) permet d’authentifier le diagnostic.
geur entre le rebord splénique et l’ombilic. On peut sensibiliser
l’examen en installant le patient en décubitus latéral droit, sa
cuisse gauche étant fléchie à 45◦ . Une « pointe de rate » peut être  Physiopathologie
palpée en fin d’inspiration profonde, les doigts de l’examinateur
étant placés sous le rebord costal. À l’inverse, une splénoméga- L’augmentation du volume de la rate peut être due à [2] :
lie volumineuse peut être prise à tort pour une paroi tonique si • un excès de macrophages, réactionnel à une hyperhémolyse,
l’examinateur ne prend pas soin de débuter la palpation par la un agent infectieux, une pathologie inflammatoire ;
fosse iliaque gauche. • une surcharge métabolique dans les macrophages de la rate ;
Une rate palpable est pathologique, sauf de rares exceptions, • une hypertension portale ;
chez le sujet longiligne. • une infiltration splénique par hyperplasie lymphoïde, métapla-
Une splénomégalie peut occasionner des douleurs de sie myéloïde, du granulome ou des cellules tumorales.
l’hypochondre gauche à type de pesanteur ou une dyspep-
sie [2] . Une violente douleur de l’hypochondre gauche et un
décalage thermique traduisent le plus souvent un infarctus splé-
 Étiologies des splénomégalies
nique (Fig. 1), lui-même pouvant se compliquer d’un hématome La fréquence des étiologies rencontrées varie selon l’origine géo-
sous-capsulaire ou de rupture de rate, responsable d’un choc graphique : en Europe, les plus fréquentes sont l’hypertension
hémorragique. On peut également craindre l’exceptionnelle portale et les hémopathies malignes ; en zone tropicale, il s’agit
« ptose » de la rate par élongation des ligaments fixant norma- des causes parasitaires ; dans le pourtour méditerranéen et en Asie
lement la rate dans le quadrant supéro-externe de l’abdomen [3] du Sud-Est, les hémoglobinopathies prédominent.
(Fig. 2). Cette rate « baladeuse » peut s’infarcir par torsion du
pédicule vasculaire ou entraîner un volvulus gastrique.
Hyperdestruction des hématies
Hémolyse constitutionnelle
Paraclinique Pathologie de la membrane des hématies : microsphérocy-
tose de Minkowski-Chauffard ; hémoglobinopathie : thalassémies,
Une splénomégalie peut être suspectée :
drépanocytose (la splénomégalie est cependant rare du fait des
• sur la numération formule sanguine (NFS) par l’existence
infarctus spléniques répétés au cours des crises vaso-occlusives) ;
de cytopénies (anémie, leuconeutropénie, thrombopénie) par
déficits enzymatiques : déficit en pyruvate kinase, en glucose-6-
excès de séquestration et de destruction des éléments figurés
phosphate déshydrogénase (G6PD).
du sang, ou par hémodilution ;
• devant une diminution isolée du facteur V par séquestration Hémolyse acquise extravasculaire
splénique.
Anémie hémolytique à anticorps chauds ou agglutinines
En cas d’examen difficile (obésité, ascite), on a recours à
froides, hémoglobinurie paroxystique nocturne (anémie hémo-
l’imagerie afin de mesurer la taille de la rate (échographie abdo-
lytique non immunologique liée à un déficit en protéines
minale ou scanner).
membranaires).

Augmentation de la fonction macrophagique


 Diagnostic différentiel Augmentation réactionnelle
Il s’agit de tumeurs intrapéritonéales : tumeur de l’angle colique Infectieuse
gauche, tumeur de la queue du pancréas, hypertrophie du lobe Bactérienne (infection à pyogènes, endocardite infectieuse,
gauche du foie, ou rétropéritonéales : tumeur rénale gauche. tuberculose, brucellose, fièvre typhoïde), virale (virus du groupe

2 EMC - Traité de Médecine Akos


Splénomégalie  1-1000

herpès : primo-infection Epstein-Barr virus [EBV], cytomégalovi-


rus [CMV] ; primo-infection par le virus de l’immunodéficience
humaine [VIH]), parasitaire (autochtone : toxoplasmose, hyda-
tidose, babésiose, ou tropicale : paludisme aigu ou chronique,
leishmaniose viscérale, trypanosomiase) ou mycotique (candidose
hépatosplénique de l’immunodéprimé).
Syndrome d’activation macrophagique [4]
Il est associé à la splénomégalie fièvre, polyadénopathies,
pancytopénie par hémophagocytose, hyperferritinémie, cyto-
lyse hépatique, et hypertriglycéridémie. Les étiologies peuvent
être infectieuses (EBV, CMV, VIH, brucellose, tuberculose, leish-
maniose), inflammatoire (maladie de Still, lupus érythémateux
systémique), tumorale (lymphome T) ou génétique (lymphohis-
tiocytose familiale).
Connectivites
A B
Lupus érythémateux systémique, polyarthrite rhumatoïde qui,
lorsqu’elle est sévère et évoluée, peut associer une splénomégalie Figure 3. Hépatosplénomégalie avec (A) et après (B) corticothérapie
– secondaire à l’hypertension portale induite par une hyperplasie systémique dans le cadre d’une sarcoïdose.
nodulaire régénérative – et une neutropénie, constituant ainsi le
syndrome de Felty.

Maladies de surcharge  Orientation diagnostique (Fig. 4)

Amylose, notamment dans le cas d’une fièvre méditerra- Étant donné la multiplicité des étiologies potentielles d’une
néenne familiale (FMF), hémochromatose secondaire, maladie de splénomégalie, l’orientation diagnostique repose sur l’examen cli-
Gaucher [5] (Fig. 1), maladie de Niemann-Pick [6] , maladie des his- nique qui, par l’interrogatoire et l’examen physique, va permettre
tiocytes bleus. de guider le choix des examens complémentaires :
• origine géographique (zone d’endémie tuberculeuse, hémo-
Hypervascularisation splénique : globinopathies héréditaires), voyages en zone tropicale (para-
sitoses), contage infectieux (cirrhose virale C, tuberculose),
hypertension portale éthylisme chronique (cirrhose), toxicomanie intraveineuse ;
La cause peut être un bloc intrahépatique (cirrhose), • hépatomégalie, signes d’hypertension portale (circulation vei-
sus-hépatique (thrombose des veines sus-hépatiques) ou sous- neuse collatérale abdominale, reperméabilisation de la veine
hépatique (thrombose ou compression extrinsèque de la veine ombilicale, ascite) ; fièvre vespérale, sueurs nocturnes, adéno-
porte). L’hyperplasie nodulaire régénérative est une cause pathies qui peuvent orienter vers une cause infectieuse ou une
d’hypertension portale de cause hépatique sans cirrhose. hémopathie maligne ; souffle cardiaque qui oriente vers une
endocardite infectieuse.
Le Tableau 1 indique les examens utiles pour investiguer.
Infiltration Les examens de première intention sont :
• la NFS avec examen du frottis sanguin, à la recherche :
Infiltration lymphoïde ◦ d’une anémie régénérative (anémie hémolytique),
Diverses hémopathies malignes peuvent infiltrer la rate : lym- ◦ d’une microcytose (thalassémie),
phome de Hodgkin, lymphome non hodgkinien B ou T, leucémie ◦ d’une sphérocytose (maladie de Minkowski-Chauffard),
lymphoïde chronique (Fig. 2), leucémie à tricholeucocytes (la ◦ d’un syndrome mononucléosique (infections VIH, CMV,
présence d’une monocytopénie associée est pathognomonique), EBV),
maladie de Waldenström. ◦ d’une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, d’une
L’infiltration lymphoïde peut également être bénigne, dans le monocytose, d’une polyglobulie, d’une thrombocytose,
cas du déficit immunitaire commun variable [7, 8] , ou du syndrome d’une myélémie ou de dacryocytes (syndrome myéloproli-
lymphoprolifératif avec auto-immunité (maladie de Canale-Smith fératif),
ou autoimmune lymphoproliferative syndrome [ALPS]). ◦ d’une hyperlymphocytose (leucémie lymphoïde chronique
ou lymphome avec cellules circulantes),
Infiltration myéloïde ◦ d’une monocytopénie ou de tricholeucocytes (leucémie à tri-
choleucocytes),
La leucémie aiguë, la leucémie myélomonocytaire chronique et ◦ de blastes (leucémie aiguë) ;
les syndromes myéloprolifératifs (métaplasie myéloïde au cours • la protéine C réactive (CRP), le fibrinogène à la recherche d’un
de la maladie de Vaquez, de la thrombocytémie essentielle, de syndrome inflammatoire ;
la splénomégalie myéloïde, de la leucémie myéloïde chronique) • le bilan hépatique incluant transaminases, phosphatases alca-
peuvent causer une splénomégalie. lines, bilirubine, albuminémie, taux de prothrombine (TP) à la
recherche de stigmates de cirrhose ;
Infiltration par des cellules • lactate deshydrogénase (LDH), haptoglobine, bilirubine qui
extrahématopoïétiques orientent vers une hémolyse ;
• une électrophorèse des protéines plasmatiques pour rechercher
L’histiocytose langerhansienne, granulomatose de la sarcoïdose
un bloc bêta-gamma (cirrhose), un pic monoclonal (hémo-
(Fig. 3) s’intégrant dans le cadre d’un déficit immunitaire commun
pathie maligne), une hyper-gamma-globulinémie polyclonale
variable [8] .
(sarcoïdose, hépatites virales, connectivites), une hypo-gamma-
globulinémie (déficit immunitaire commun variable) ;
Tumeur splénique • une échographie abdominale avec Doppler, afin de préciser la
Tumeur splénique bénigne : hamartomes, hémangiome, lym- morphologie de la rate (splénomégalie homogène ou nodulaire,
phangiome kystique. kystes), de rechercher des adénopathies, une hépatomégalie,
Tumeur splénique maligne : lymphome primitif de la rate, des signes d’hypertension portale (inversion du flux porte, du
angiosarcome, métastase splénique ; il s’agit essentiellement de flux splénique).
métastases d’adénocarcinomes pulmonaire, colique, pancréatique Le scanner abdominal avec injection d’iode apporte des infor-
ou ovarien. mations comparables mais expose à une irradiation qu’on préfère

EMC - Traité de Médecine Akos 3


1-1000  Splénomégalie

Figure 4. Arbre décisionnel. Une splénoméga-


lie.
Splénomégalie

Fièvre, adénopathies, éruption Sérologies VIH, EBV, CMV


cutanée, syndrome Hémocultures/échographie cardiaque
inflammatoire biologique, Intradermoréaction/QuantiFERON®
syndrome mononucléosique Frottis sanguin goutte épaisse
Étiologie infectieuse ? Sérologies brucella, leishmaniose, toxoplasmose

Doppler hépatique
Hépatomégalie, ascite Fibroscan®
Circulation veineuse collatérale Sérologies hépatites B/D, C
Intoxication alcoolique Sérologie bilharziose
chronique Anticorps anti-tissus
Coefficient de saturation de la transferrine
Hypertension portale ? Endoscopie digestive haute
Ponction biopsie hépatique

Altération de l’état général,


adénopathies
Anomalies de la NFS, Myélogramme/biopsie ostéomédullaire
pic monoclonal, blastes sur Scanner thoraco-abdomino-pelvien
le frottis sanguin Scintigraphie au 18FDG
Élévation des LDH
Hémopathie ?

Anémie régénérative
LDH, bilirubine élevées
Haptoglobine basse Électrophorèse de l’hémoglobine
Microcytose Test de Coombs

Hémolyse ?

Toux, hypergammaglobulinémie polyclonale,


élévation de l'enzyme de conversion de
l’angiotensine : sarcoïdose ?

Photosensibilité, vespertilio, alopécie,


Autres étiologies :
polyarthralgies : lupus ?

Douleurs osseuses, syndrome extrapyramidal,


pic monoclonal : maladie de Gaucher ?

éviter en première intention ; on note qu’au scanner une rate • d’une biopsie transpariétale de rate : longtemps considérée
tumorale est hétérogène ; cet aspect est à différencier des ano- comme un geste à haut risque hémorragique, la biopsie de rate a
malies de perfusion au temps précoce après injection, qui sont fait l’objet de publications récentes [9, 10] montrant que le risque
banales. de complications est de l’ordre de 5 à 10 %, avec 3 à 5 % de
En deuxième intention, en l’absence d’éléments d’orientation, complications hémorragiques, ce qui est comparable aux taux
on réalise un phénotypage lymphocytaire et un myélogramme de complications des biopsies rénales, hépatiques ou pancréa-
afin de rechercher une pathologie hématologique (leucémie aiguë, tiques, avec une rentabilité diagnostique élevée (sensibilité : de
lymphome avec envahissement médullaire). Le myélogramme l’ordre de 88 % ; spécificité : 96 %), surtout pour le diagnostic
permet également de rechercher une maladie de Gaucher. On de lymphome ;
réalise un bilan immunologique à la recherche d’un lupus éry- • d’une biopsie ostéomédullaire pour rechercher une maladie
thémateux systémique ou d’une sarcoïdose, des hémocultures, hématologique ou une tuberculose ;
• d’une splénectomie : à visée diagnostique à la recherche d’une
®
des sérologies infectieuses et un QuantiFERON . Pour poursuivre
la recherche d’une hépatopathie, on complète le bilan par un pathologie tumorale, notamment hématologique, qui n’aurait
®
FibroScan et une endoscopie œso-gastro-duodénale. pas été mise en évidence auparavant, ou en cas de spléno-
En l’absence de diagnostic à ce stade, on discute alors : mégalie volumineuse à risque de rupture ou compliquée d’un
• d’une tomographie par émission de positions (TEP) couplée hypersplénisme important.
au scanner qui peut mettre en évidence un hypermétabo- On note que la splénectomie est risquée en cas
lisme focal évoquant une pathologie tumorale (lymphome d’hypersplénisme important (du fait de l’élévation du débit
principalement) ou infectieuse, et permettre ainsi des biopsies cardiaque consécutif à l’élévation du débit splénique, estimé à
ciblées ; 1 ml/kg), et contre-indiquée en cas de maladie de surcharge, du
• d’une ponction biopsie hépatique à la recherche d’une cause fait du risque de pneumopathie interstitielle en cas de maladie
d’hypertension portale (cirrhose, granulomatose, hyperplasie de Niemann-Pick, et d’hypertension artérielle pulmonaire et
nodulaire régénérative), d’un lymphome ; d’encéphalopathie en cas de maladie de Gaucher.

4 EMC - Traité de Médecine Akos


Splénomégalie  1-1000

Tableau 1.
Exploration d’une splénomégalie.
Examens de première intention Examens biologiques de Examens morphologiques de Examens de troisième intention, selon
deuxième intention, selon deuxième intention, selon l’orientation diagnostique
l’orientation diagnostique l’orientation diagnostique
NFS + frottis sanguin Myélogramme (hémopathie, Endoscopie gastrique Dosage de pyruvate kinase, de G6PD (hémolyse
LDH, haptoglobine, bilirubine parasitose, maladie de Gaucher) Scanner constitutionnelle)
libre Phénotypage lymphocytaire thoraco-abdomino-pelvien Électrophorèse de l’hémoglobine (thalassémie,
CRP, fibrinogène (hémopathie) Échographie cardiaque drépanocytose)
ASAT, ALAT, gammaGT, Test de Coombs direct (hémolyse) transthoracique ± Recherche du transcrit BCR-Abl, recherche d’une
Phosphatases alcalines, TP Si anomalies hépatiques : transœsophagienne mutation de JAK-2 ou de la calréticuline
Électrophorèse des protéines - sérologies des hépatites virales B et (syndrome myéloprolifératif)
plasmatiques C Clones B et T (hémopathie lymphoïde B ou T)
Échographie abdominale avec - coefficient de saturation de la Clone hémoglobinurie paroxystique nocturne
Doppler transferrine (hémochromatose) (HPN)
- anticorps anti-tissus Dosage pondéral des immunoglobulines (déficit
(hépatopathies auto-immunes) immunitaire commun variable)
- cérulosplasmine, cuprémie, Frottis sanguin goutte épaisse (paludisme)
cuprurie (maladie de Wilson) Sérologie bilharziose
- clairance de l’alpha1 anti-trypsine Sérologie Brucella
Si fièvre : Sérologie Salmonella typhi
- hémocultures Sérologie et leucoconcentration à la recherche de
- sérologie toxoplasmose leishmaniose
- frottis sanguin goutte épaisse Facteur rhumatoïde, anticorps antipeptides
(paludisme) citrullinés (polyarthrite rhumatoïde)
- sérologie VIH, EBV, CMV Dosage de bêta glucocérébrosidase (maladie de
- intradermoréaction à la Gaucher)
®
tuberculine, QuantiFERON Mesure de l’activité sphingomyélinase dans les
Anticorps antinucléaires (lupus leucocytes (maladie de Niemann-Pick)
érythémateux systémique) Recherche de mutation du gène de la FMF
Enzyme de conversion de (maladie périodique)
l’angiotensine, calcémie Biopsie des glandes salivaires accessoires avec
(sarcoïdose) coloration au rouge congo (amylose, sarcoïdose)
Biopsie ostéomédullaire
Ponction biopsie hépatique
Scintigraphie au 18 FDG : TEPscan (lymphome,
néoplasie, maladie inflammatoire, infection
chronique)

NFS : numération formule sanguine ; LDH : lactate deshydrogénase ; CRP : protéine C réactive ; ASAT : aspartate aminotransférase ; ALAT : alanine aminotransférase ; GT :
glutamyltranspeptidase ; TP : taux de prothrombine ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; EBV : Epstein-Barr virus ; CMV : cytomégalovirus ; G6PD : glucose-6-
phosphate déshydrogénase ; BCR-Abl : breakpoint cluster region-Abelson ; JAK-2 : Janus kinase 2 ; FMF : fièvre méditerranéenne familiale ; FDG : fluorodésoxyglucose ; TEP :
tomographie par émission de positons.

La splénectomie doit être précédée d’une vaccination anti- en raison du risque de sepsis par des germes encapsulés, risque
pneumocoque, anti-Haemophilus influenzae et anti-méningoco- qui est maximal dans les deux ans qui suivent une splénectomie.
que, et suivie d’une antibioprophylaxie (habituellement par Le patient doit être informé du risque d’infection fulminante et
®
Oracilline 1 million d’unités matin et soir) pendant deux ans, de l’absolue nécessité de consulter dans les heures qui suivent tout
épisode de fièvre ou, le cas échéant, débuter un traitement antibio-
tique (classiquement une céphalosporine de 3e génération ou, à

“ Points essentiels défaut, une fluoroquinolone à spectre actif sur le pneumocoque).

• Une rate palpable est pathologique.  Conclusion


• Les principales étiologies sont l’hypertension portale, les
infections, les hémopathies malignes. Les principales étiologies d’une splénomégalie sont
• En l’absence d’éléments cliniques d’orientation, les exa- l’hypertension portale, les hémopathies malignes, les causes
infectieuses (principalement parasitaires dans les zones tropicales,
mens de première intention doivent comprendre : NFS et virales dans les pays occidentaux) et les hémoglobinopathies.
avec frottis sanguin, bilan hépatique, CRP, électrophorèse La démarche diagnostique face à une splénomégalie doit être
des protéines plasmatiques, échographie abdominale avec hiérarchisée, et adaptée au contexte clinique du patient.
Doppler.
• En deuxième intention, on recherche une patholo-
gie hématologique, par la réalisation d’un phénotypage Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
lymphocytaire, d’un myélogramme et d’un scanner en relation avec cet article.
thoraco-abdomino-pelvien ; une hépatopathie, une mala-
die infectieuse ou auto-immune.
• La ponction biopsie hépatique a sa place en troisième  Références
intention, à la recherche d’une hépatopathie responsable
d’une hypertension portale, dont le diagnostic est parfois [1] Lee GR, Bithell TC, Foerster J, Athens JW, Lukens JN. Wintrobe’s
clinical hematology. Philadelphia: Lea and Febiger; 1993.
difficile sur les examens morphologiques. [2] Godeau P, Herson S, Piette JC. Traité de médecine. Paris: Médecine-
• Enfin, on peut avoir recours à une splénectomie à visée Sciences Flammarion; 1996.
diagnostique. [3] Reisner DC, Burgan CM. Wandering spleen: an overview. Curr Probl
Diagn Radiol 2017 [Epub ahead of print].

EMC - Traité de Médecine Akos 5


1-1000  Splénomégalie

[4] Karras A, Hermine O. Syndrome d’activation macrophagique. Rev Med [10] Olson MC, Atwell TD, Harmsen WS, Konrad A, King RL, Lin Y, et al.
Interne 2002;23:768–78. Safety and accuracy of percutaneous image-guided core biopsy of the
[5] Stirnemann J, Caubel I, Belmatoug N. La maladie de Gaucher. spleen. AJR Am J Roentgenol 2016;206:655–9.
Encyclopédie Orphanet, décembre 2004, http://www.orpha.net/data/
patho/FR/fr-gaucher.pdf.
[6] Wasserstein MP, Schuchman EH. Acid sphingomyelinase deficiency.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1370/. Pour en savoir plus
[7] Salzer U, Warnatz K, Peter HH. Common variable immunodeficiency:
an update. Arthritis Res Ther 2012;14:223. Varet B. Le livre de l’interne. Hématologie. Paris: Médecine-Sciences Flam-
[8] Pavic M, Pasquet F, Fieschi C, Malphettes M, Sève P. Granuloma- marion; 2006.
toses au cours des déficits immunitaires primitifs de l’adulte. Rev Med Blétry O, Girszyn N, Gepner P, Kahn JE, Leport J, Mathieu E, et al. Du
Interne 2013;34:154–8. symptôme à la prescription en médecine générale. Paris: Masson; 2000.
[9] McInnes MD, Kielar AZ, MacDonald DB. Percutaneous image- Lévy JP, Varet B, Clauvel JP, Lefrère F, Bezeaud A, Guillni MC. Hématologie
guided biopsy of the spleen: systematic review and meta-analysis of et transfusion. Paris: Masson; 2001.
the complication rate and diagnostic accuracy. Radiology 2011;260: Handin RI, Lux SE, Stossel TP. Blood - Principles and practice of hemato-
699–708. logy. Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins; 2003.

D. Gobert, Praticien hospitalier (delphine.gobert@aphp.fr).


Service de médecine interne, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Gobert D. Splénomégalie. EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(1):1-6 [Article 1-1000].

Disponibles sur www.em-consulte.com


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6 EMC - Traité de Médecine Akos


 3-0810

Prise en charge thérapeutique du diabète


de type 2
V. Rigalleau, B. Cherifi, L. Blanco, L. Alexandre, K. Mohammedi

Le traitement du diabète de type 2 (DT2) doit être fondé sur un diagnostic positif solide, acquis en
quelques minutes d’entretien : l’âge, les circonstances de découverte, l’histoire familiale et l’histoire pon-
dérale sont caractéristiques. Il commence par une modification thérapeutique du mode de vie, portant
sur l’alimentation et l’activité physique, et dont le premier objectif est le contrôle de l’excès pondéral, qui
peut faire discuter une chirurgie bariatrique en cas d’obésité morbide. La première prescription médica-
menteuse est la metformine, dans le respect de ses contre-indications, et l’attention aux effets indésirables
digestifs. Les antidiabétiques oraux de seconde intention peuvent être choisis selon leur cible glycémique,
à jeun (sulfamides hypoglycémiants) ou postprandiale (glinides, gliptines, acarbose) et selon le risque
hypoglycémique (avec les deux premières classes), donnant tout son intérêt à l’autosurveillance glycé-
mique. Les injections deviennent ensuite nécessaires, avec les analogues du glucagon-like peptide-1
(GLP-1) pour les glycémies postprandiales et pour leur effet favorable sur le poids, sans risque hypo-
glycémique, et/ou l’insuline « bed-time » efficace sur l’hyperglycémie à jeun. L’intensification vers les
schémas de multi-injections d’insuline est une suite logique, développée progressivement (« basal-plus »
puis « basal-bolus »), ou immédiatement en cas d’hyperglycémie accélérée par une pathologie inter-
currente. Elle peut aller jusqu’à l’utilisation d’une pompe externe à insuline en cas de phénomène de
l’aube, de grande insulinorésistance, ou de grossesse. Dans tous les cas, la stratégie est multifactorielle,
associée aux contrôles de l’hypertension artérielle (HTA) et de la dyslipidémie, et à une orientation diété-
tique méditerranéenne pour atténuer le risque cardiovasculaire. L’éducation thérapeutique des patients
est à chaque étape essentielle pour les autonomiser dans l’acquisition d’un mode de vie favorable, de
l’autosurveillance glycémique, des injections et des adaptations de doses, et dans la prévention des lésions
des pieds quand leur sensibilité est altérée.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Diabète de type 2 ; Diététique ; Activité physique ; Antidiabétiques oraux ; Analogues du GLP-1 ;
Insulinothérapie ; Éducation thérapeutique ; Autosurveillance glycémique

Plan ■ Traitements injectables : analogues du « glucagon-like


peptide-1 » et insuline 5
■ Introduction 1 Analogues du « glucagon-like peptide-1 » 5
Insulines et leurs analogues 6
■ Diagnostic de diabète de type 2 2 Insulinothérapie « bed-time » 6
Diagnostic positif 2 Multi-injections d’insulines 6
Diagnostics différentiels 2 Limites de l’insulinothérapie 6
■ Modification thérapeutique du mode de vie 3 ■ Conclusion : la stratégie thérapeutique 6
En première intention 3 Objectif d’HbA1C personnalisé 6
Contrôle de l’excès pondéral 3 Prise en charge multifactorielle 7
En pratique 3
Limites des règles hygiénodiététiques 3
■ Antidiabétiques oraux 4
Metformine (glucophage, Stagid® )
Insulinosécréteurs conventionnels : sulfamides
4
 Introduction
hypoglycémiants et glinides 4
Le diabète de type 2 (DT2) concerne 4,5 % des Français. Enjeu de
Gliptines 4
santé publique, le traitement du DT2 a fait l’objet de recomman-
Acarbose (Glucor® ) 5
dations de la Haute Autorité de santé (HAS) [1] . Ici, il est proposé
Gliflozines 5
une approche pragmatique, centrée sur la consultation médicale :

EMC - Traité de Médecine Akos 1


Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)69798-9
3-0810  Prise en charge thérapeutique du diabète de type 2

Tableau 1. par leur médecin traitant. Mais 10 % sont diagnostiqués par


Deux principaux types de diabètes. un spécialiste d’organe lors d’un accident vasculaire inaugural :
Type 1 (10 %) Type 2 (90 %) infarctus du myocarde (IDM), ou accident vasculaire cérébral
(AVC). Chez les femmes, l’ancienneté du dysmétabolisme est
Âge de découverte Avant 35 ans Après 35 ans aussi reflétée par les antécédents obstétricaux : macrosomies
Circonstance de Polyurie, soif Dépistage (90 %) néonatales et/ou diabètes gestationnels des années auparavant ;
découverte Acidocétose (enfant) Complication vasculaire • le DT2 est une pathologie héréditaire. Des antécédents fami-
d’emblée (10 %) liaux au premier degré sont présents dans la majorité des
Hérédité DT1 possible (3 à DT2 habituel (20 % des cas. Même chez des patients DT1 typiques, un antécédent
5 % des parents parents atteints) parental de DT2 altère la présentation, avec plus de surpoids
atteints) et de syndrome métabolique [3] . Aucun examen paraclinique
Histoire pondérale Perte de poids Surpoids androïde ne remplace aujourd’hui l’analyse de l’histoire familiale par
l’interrogatoire, qui conduit parfois à envisager les diabètes
Pathologies Maladies Hypertension artérielle,
associées auto-immunes dyslipidémie
monogéniques : transmission maternelle du diabète mito-
chondrial, hérédité autosomique dominante des maturity onset
DT1, 2 : diabète de type 1, 2. diabetes of the young (MODY), qu’on peut confirmer par des ana-
lyses biologiques génétiques. L’origine ethnique des patients est
aussi intéressante. Le DT2 est fréquent dans les minorités eth-
niques, prédisposées à une forme particulière, notamment chez
les sujets noirs africains : le ketosis-prone diabetes, caractérisé
par des acidocétoses récurrentes, sans pathologie intercurrente,
suivies de rémissions qui permettent d’arrêter l’insuline ;
• le DT2 est une complication de l’obésité. Il faut demander
au sujet le poids maximal atteint au cours de sa vie : l’indice
de masse corporelle (IMC) a dépassé 25 kg/m2 . C’est l’obésité
androïde qui entraîne l’insulinorésistance du syndrome méta-
bolique. Le tour de taille dépasse alors 80 cm chez les femmes,
94 cm chez les hommes, et l’association à l’hypertension arté-
rielle (HTA) et à une dyslipidémie (hypertriglycéridémie, high
Figure 1. Acanthosis nigricans. density lipoprotein [HDL]-cholestérol bas) sont caractéristiques.
Deux minutes d’interrogatoire suffisent pour recueillir ces infor-
mations et porter un diagnostic positif de DT2. Mais comme
une base diagnostique, des outils thérapeutiques qui ne sont pas environ 90 % des diabètes sont de type 2, la tentation d’un diag-
que des médicaments, et une stratégie thérapeutique. nostic direct, par « argument de fréquence », est grande. Or,
les cas qui ne correspondent pas à un tableau typique doivent
faire envisager un autre type de diabète. Plutôt que la prescrip-
 Diagnostic de diabète de type 2 tion d’examens paracliniques coûteux (recherches de mutations)
ou d’interprétation délicate (dosage d’insulinémie), le mieux est
d’adresser les patients porteurs de diabètes atypiques à un spécia-
Le diabète sucré est un état d’hyperglycémie chronique secon-
liste de diabétologie.
daire à un déficit de sécrétion d’insuline, une production excessive
de glucose par le foie, et une utilisation insuffisante de l’insuline
par les tissus sensibles : muscle et tissu adipeux. Son diagnostic est
établi sur l’un des trois critères suivants : Diagnostics différentiels
• glycémie veineuse à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l ;
Plusieurs pièges diagnostiques méritent d’être mentionnés :
• glycémie supérieure à 2 g/l à n’importe quel moment de la
• à la maturité, le DT1 se développe de façon progressive,
journée associée à des signes cardinaux ;
« à marche lente ». L’absence d’obésité et de syndrome
• ou glycémie supérieure à 2 g/l après deux heures
métabolique, d’antécédents familiaux, et parfois un cortège
d’hyperglycémie provoquée par voie orale. Le diabète expose à
auto-immun (thyroïdite, vitiligo), font évoquer ce diagnostic,
un risque élevé de plusieurs complications aiguës, métaboliques
confirmé par la présence d’autoanticorps anti-glutamate acide
et chroniques, particulièrement vasculaires.
décarboxylase (GAD). Plus qu’une modification thérapeutique
du mode de vie et d’un amaigrissement, ces sujets ont à terme
Diagnostic positif besoin d’une insulinothérapie ;
• l’hyperglycémie peut être le mode de révélation de cer-
L’American Diabetes Association définit le DT2 comme tains diabètes secondaires : la pancréatite chronique,
l’association d’une résistance à l’insuline, et d’une carence l’hémochromatose, la prise de médicaments antipsycho-
insulinique relative, par opposition au DT1, qui résulte d’une insu- tiques atypiques peuvent relever de mesures spécifiques. Les
linodéficience absolue [2] . L’opposition au DT1 a une grande valeur maladies endocriniennes comportant une hypersécrétion
pratique. Le faisceau d’arguments qui permet cette distinction est d’hormone de la contre-régulation : glugagonome, phéochro-
résumé dans le Tableau 1 : mocytome, syndrome de Cushing, et acromégalie, sont des
• le DT2 est une pathologie de la maturité, survenant après 35 ans. causes rares, dont le diabète est rarement révélateur ;
Avec l’épidémie d’obésité, des apparitions dès l’enfance ou • la contre-régulation glycémique est mobilisée, de façon plus
chez le jeune adulte sont maintenant possibles. La fixation de banale, en réponse à l’agression d’une pathologie intercurrente
l’insuline en excès sur les récepteurs des kératinocytes se mani- infectieuse, inflammatoire, voire psychologique. La présenta-
feste alors par un aspect épaissi, brunâtre de la peau au niveau tion chronique du DT2 est alors accélérée, avec une grande
des plis : l’acanthosis nigricans (Fig. 1) ; hyperglycémie et ses signes cliniques. Ces pathologies peuvent
• le DT2 est une pathologie chronique, lente et insidieuse. être au premier plan (IDM, AVC, septicémie), mais elles sont
L’hyperglycémie n’a de traduction clinique qu’au-delà du seuil parfois masquées (cancer profond). Il faut les rechercher chez
rénal de réabsorption du glucose (∼1,80 g/l), avec alors une gly- les patients fortement hyperglycémiques sans explication évi-
cosurie, une polyurie osmotique et une soif. Pendant les années dente, avec un examen clinique poussé et des explorations
qui précèdent l’atteinte de ce seuil, seul un dépistage chez un paracliniques ;
sujet à risque (obèse, hypertendu, dyslipidémique, avec des • le cancer du pancréas est alors la hantise de la diabétologie.
antécédents familiaux de diabète) permet le diagnostic. Quatre- Deux fois plus fréquent en cas de diabète que dans la popu-
vingt-dix pour cent des patients DT2 sont ainsi diagnostiqués lation générale, et cinq fois plus fréquent en cas de diabète

2 EMC - Traité de Médecine Akos


Prise en charge thérapeutique du diabète de type 2  3-0810

récent, il reste heureusement une exception : l’épidémiologie


évalue son risque à 0,85 % dans les trois ans suivant la décou- Répartition, Sécrétion
verte d’un diabète après 50 ans [4] . Aucun marqueur ne permet intensité insulinique
aujourd’hui un dépistage systématique, mais les présentations Dépôts
cliniques inquiétantes (amaigrissement, douleurs abdominales) ectopiques
doivent y faire penser.
Dans tous ces cas, la modification thérapeutique du mode de
vie, base du traitement du DT2, qui va maintenant être envisagée,
n’est pas la priorité. AGL Foie
Obésité DT2
Adipokines Muscle

▲ Mise en garde
Sédentarité
Ne pas porter solidement le diagnostic de DT2, c’est
gagner deux minutes d’interrogatoire, une fois, lors d’une Troubles du sommeil
consultation. Mais cela conduit à ne jamais évoquer le Figure 2. Mécanismes conduisant de l’obésité au diabète de type 2
DT1 à marche lente, les diabètes secondaires, les diabètes (DT2). AGL : acides gras libres.
monogéniques, et à proposer à ces patients (voire à des
DT1 typiques) les premières étapes des recommandations
de la HAS de prise en charge du DT2 : suivre un régime nécessitant une escalade thérapeutique, jusqu’à
pour maigrir (beaucoup de ces patients sont déjà amai- l’insulinorequérance. À toutes ces étapes, l’excès ou la prise
gris) ; prendre de la metformine. Or ces recommandations de poids ont un effet accélérateur, facilitant l’apparition d’un
ne sont pas adaptées dans leurs cas. état prédiabétique, sa conversion en diabète, puis l’élévation
progressive de l’HbA1C. Le contrôle de l’excès pondéral est donc
la priorité.

En pratique
 Modification thérapeutique Les mesures qui permettent ce contrôle du poids relèvent en pre-
mière intention de la consultation de médecine générale. Le poids
du mode de vie doit y être surveillé. Sur la base d’une enquête alimentaire simple,
les erreurs évidentes peuvent être corrigées : aliments riches
En première intention en calories, gras et sucrés, hyperphagie prandiale, grignotages,
Mettre au premier rang du traitement les règles hygiéno- consommation de boissons caloriques (dans une maladie qui
diététiques est consensuel, et ne reflète pas une arrière-pensée peut donner soif !). L’alimentation conseillée doit être équilibrée.
moralisatrice, ni un souci d’économie. Les changements de mode Son orientation est méditerranéenne en fonction du risque car-
de vie sont difficiles à obtenir, et leur coût réel dépasse celui diovasculaire. L’aide d’une diététicienne est précieuse. L’activité
des médicaments : investissement du patient, chronophagie des physique doit être promue. En seconde intention, on peut pro-
consultations et ateliers éducatifs, organisation du « coaching ». poser une prise en charge spécialisée et l’éducation thérapeutique
L’efficacité de ces mesures a été évaluée dans les étapes précoces (ateliers diététiques et d’activité physique), voire l’hospitalisation
du DT2. Chez les sujets prédiabétiques, les essais de la Finnish au cours de laquelle l’alimentation est contrôlée, avec un effet
Prevention Study et du Diabetes Prevention Program [5] ont mon- démonstratif sur les glycémies. En cas d’obésité morbide, une chi-
tré que le travail sur l’alimentation et l’activité physique réduit de rurgie bariatrique peut être indiquée. Ses effets, notamment ceux
moitié le risque d’apparition d’un DT2, mieux que la metformine. du court-circuit gastrique sur la rémission du DT2, sont attestés
Les sujets inclus dans l’essai de l’United Kingdom Prospective Dia- par des études randomisées contrôlées [8] , avec plus de rémission
betes Study (UKPDS) dans l’année suivant le diagnostic de DT2 ont si le diabète est récent, non compliqué, traité sans insuline. Si la
bénéficié de conseils diététiques pendant trois mois, avant leur chirurgie bariatrique entre dans l’organigramme des recomman-
randomisation vers des traitements intensifs ou conventionnels : dations américaines de la prise en charge du DT2 dès 27 kg/m2
ils ont alors perdu en moyenne 3,7 kg, et réduit leur hémoglo- d’IMC, elle ne s’adresse en 2017 en France qu’aux patients DT2
bine glyquée (HbA1C) de –1,9 % [6] . Même si ce résultat a été ayant un IMC supérieur à 35 kg/m2 .
obtenu au début de la prise en charge, sans risque d’hypoglycémie,
chez des patients dont la motivation était attestée par leur parti-
cipation à un essai randomisé, aucun médicament antidiabétique
oral n’est aussi efficace. C’est un travail logique sur la part envi-
▲ Mise en garde
ronnementale de l’insulinorésistance, dont il faut connaître les
mécanismes. Ne pas obtenir d’un patient porteur de DT2 le contrôle de
son poids, ne pas parler d’alimentation ni d’activité phy-
sique, ce n’est pas préserver son temps, mais c’est engager
Contrôle de l’excès pondéral le patient dans une surenchère médicamenteuse rapide et
Comme indiqué sur la Figure 2, l’obésité conduit à la sécrétion moins efficace.
d’acides gras libres et d’adipokines (tumor necrosis factor α [TNF-␣],
résistine, etc.) qui entraînent une résistance à l’insuline [7] . Si le
tissu adipeux en excès est viscéral abdominal, ces sécrétions sont
drainées vers le foie où elles fournissent de l’énergie pour la néo-
glucogenèse. D’autres mécanismes relient l’obésité à la résistance Limites des règles hygiénodiététiques
à l’insuline : sédentarité, troubles du sommeil, dépôts ectopiques
de graisse dans les tissus insulino-sensibles. Les répartitions En moyenne, les pertes de poids obtenues sont modestes chez
d’adiposité et les capacités de sécrétion insulinique variables les patients obèses, et moindres en cas de diabète. La correction
expliquent que tous les sujets obèses ne développent pas un de l’hyperglycémie met en route des mécanismes de résistance
diabète. L’insulinodéficience des DT2 s’aggrave au fil des années, à l’amaigrissement : arrêt de la fuite calorique liée à la glyco-
d’où la détérioration progressive de leur contrôle glycémique surie, réduction de la dépense énergétique de repos, collations

EMC - Traité de Médecine Akos 3


3-0810  Prise en charge thérapeutique du diabète de type 2

compensatrices si le patient prend un médicament entraînant des Insulinosécréteurs conventionnels :


hypoglycémies. L’essai Look-Action For Health in Diabetes (Look-
AHEAD), qui testait une prise en charge intensifiée portant sur le sulfamides hypoglycémiants et glinides
mode de vie chez 5145 Américains DT2 en surpoids, a obtenu un Ces molécules se fixent sur des récepteurs spécifiques de la
amaigrissement et des effets favorables sur la néphropathie, sur cellule ␤ et y entraînent une sécrétion d’insuline découplée
l’humeur, mais il a été interrompu après trois ans car il n’y avait de la glycémie du patient. Leurs effets indésirables (allergies,
pas d’effet sur la morbi-mortalité cardiovasculaire [9] . Pour être hépatites, intolérances digestives) sont très rares. La principale
favorable, la perte de poids doit être intentionnelle, c’est proba- limite à leur utilisation est leur efficacité. En moyenne, le gain
blement plus l’intention, et les changements comportementaux d’HbA1C sous sulfamides est « bon » (–1 %), mais il devient
qu’elle entraîne, que le résultat pondéral, qui permet le bénéfice insuffisant avec la progression de l’insulinodéficience. Le vrai pro-
à long terme. Les amaigrissements involontaires traduisent plutôt blème est l’efficacité excessive et l’apparition d’hypoglycémies.
l’évolution de la carence insulinique, ou une pathologie inter- Ces accidents peuvent être sérieux, chez des sujets qui n’en
currente, et sont associés à une réduction d’espérance de vie [10] . ont pas l’habitude, âgés, fragiles, avec des conséquences trauma-
tiques. L’hypoglycémie peut se répéter dans les heures suivant
un resucrage efficace si le sulfamide s’est accumulé du fait d’une

▲ Mise en garde insuffisance rénale. Ces hypoglycémies ont un caractère « puni-


tif » et injuste, si elles suivent un changement de mode de vie
dont le patient attendait un bénéfice : efforts de modération ali-
mentaire, mise en route d’une activité physique, et amélioration
Ne pas surveiller le poids d’un patient porteur de DT2,
récente de l’HbA1C. Les patients ou leurs familles sont enclins à
c’est gagner trente secondes lors de chaque consultation, considérer que de telles hypoglycémies sont des erreurs médicales.
mais c’est perdre un indicateur majeur en cas d’HbA1C L’éducation thérapeutique est déterminante pour les prévenir. Les
élevée. Le déséquilibre du DT2 est en effet lié au mode patients doivent apprendre à contrôler les glucides dans leur ali-
de vie lorsqu’il est associé à une prise de poids : alimenta- mentation, et à surveiller leurs glycémies digitales pour réduire
tion excessive et/ou activité physique insuffisante. Chez les la dose dès que des chiffres inférieurs à 0,80 g/l apparaissent.
patients ayant un diabète déséquilibré et qui maigrissent, Cette adaptation est facilitée par l’étendue de la fenêtre posolo-
®
il faut évoquer une pathologie intercurrente ou la carence gique : 0,5 mg à 6 mg/j en une prise pour le glimépiride (Amarel ),
®

insulinique. 30 mg à 120 mg/j en deux prises pour le glicazide (Diamicron ),


®
1,25 mg à 15 mg/j en trois prises pour le glibenclamide (Daonil ,
®
Hémidaonil sécable), et 0,5 mg à 12 mg/j en trois prises pour le
®
répaglinide (Novonorm ). Une monoprise quotidienne de sulfa-
® ®
mide (Amarel , Diamicron LM) est mieux observée que des prises
 Antidiabétiques oraux multiples, mais est limitée par la glycémie « de sécurité », la plus
basse de la journée, or la prise est conseillée le matin et la glycé-
La prescription d’antidiabétiques oraux est consensuelle : les mie de 17 h 00 est souvent limitante. Quand elle est à 0,80 g/l,
patients souhaitent différer les injections autant que possible. il n’est plus possible d’augmenter la dose du sulfamide, même si
Deux arguments pratiques (Fig. 3) aident au choix du prescrip- d’autres périodes de la journée sont hyperglycémiques. Transférer
teur. D’abord, les médicaments insulinosécréteurs conventionnels la prise au soir est parfois la solution, mais expose aux hypoglycé-
(sulfamides hypoglycémiants, glinides) peuvent entraîner des mies nocturnes, facilement ignorées et dangereuses. La demi-vie
hypoglycémies. Les autres molécules n’affectent pas la réduction longue du glimépiride permet la monoprise quotidienne, mais elle
normale de la sécrétion insulinique quand la glycémie baisse. expose particulièrement aux hypoglycémies chez les sujets âgés
Ensuite, les mécanismes d’action et les pharmacocinétiques font ou en cas d’insuffisance rénale. Plus astreignantes, les multiprises
distinguer des médicaments réduisant l’hyperglycémie à jeun permettent une adaptation au profil glycémique du patient. Le
(metformine, sulfamides hypoglycémiants), alors que les autres repaglinide est particulier par sa cinétique rapide (pleine action
(glinides, gliptines, acarbose) corrigent les excursions hypergly- une heure après la prise prandiale) et son élimination biliaire qui
cémiques postprandiales. Donc après la metformine en première limite le risque d’accumulation en cas d’insuffisance rénale, per-
intention, l’autosurveillance glycémique est intéressante pour mettant donc son utilisation en cas d’insuffisance rénale. Le risque
choisir la cible glycémique : à jeun ou postprandiale, puis déter- d’hypoglycémie est diminué de moitié par rapport aux sulfamides,
minante pour la sécurité du patient : dépistage de la première mais il n’est actif que sur les hyperglycémies postprandiales.
hypoglycémie qui va faire réduire la dose d’insulinosécréteur.

® Gliptines
Metformine (glucophage, Stagid )
Elles inhibitent la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), enzyme qui
Elle réduit la production hépatique de glucose et donc catabolise le GLP-1, entraînant une élévation du taux sérique
l’hyperglycémie à jeun, sans risque d’hypoglycémie. Elle entraîne de cette incrétine. Les incrétines (GLP-1, glucose-dependent insu-
une diarrhée dans environ 20 % des cas. Débuter à doses pro- linotropic peptide [GIP]) sont des hormones gastro-intestinales
gressives, prendre les comprimés pendant les repas, réduire la libérées après une prise orale de glucose, qui doublent la sécrétion
®
dose, utiliser le Stagid mieux toléré, permet de la limiter. Un d’insuline en réponse à l’hyperglycémie. La sécrétion insulinique
amaigrissement de quelques kilogrammes est observé sous met- n’est stimulée qu’en hyperglycémie, sans risque d’hypoglycémie.
formine, même sans diarrhée, favorable en cas de surpoids, mais Les chercheurs qui ont compris cet intérêt du GLP-1 se sont
pas chez une personne âgée dénutrie. L’effet indésirable le plus acharnés à en développer l’utilisation chez les patients DT2, par
redouté est l’acidose lactique, en cas de pathologie intercurrente voie parentérale puisque cette hormone polypeptidique, comme
aiguë, ou d’accumulation du médicament du fait d’une insuffi- l’insuline, est détruite par les enzymes digestives. Ils ont rencontré
sance rénale sévère. Cet accident rare est prévenu par le respect une difficulté inattendue : le GLP-1 perfusé disparaît immédia-
des contre-indications : réduction de la dose lorsque la filtra- tement du sang circulant, du fait d’un catabolisme puissant par
tion glomérulaire est inférieure à 60 ml/min/1,73 m2 , arrêt en DPP-4. Des dizaines d’années de travail ont été nécessaires pour
cas de filtration inférieure à 30, de pathologie intercurrente aiguë, franchir cet obstacle, en développant des analogues du GLP-1
48 heures avant une anesthésie générale ou une injection de pro- résistants à DPP-4, injectables, ou en inhibant DPP-4, avec les
duit de contraste. La metformine peut entraîner une carence en gliptines. Ces antidiabétiques oraux agissent sur l’hyperglycémie
vitamine B12 , habituellement modérée mais qui peut aggraver une postprandiale, avec un effet moins prononcé que les sulfamides
neuropathie diabétique [11] . On prescrit la metformine à des doses sur l’HbA1C (–0,7 %), mais sans hypoglycémie. Les gliptines dis-
® ®
qui peuvent aller de 500 mg (une prise) à 3000 mg/j (trois prises), ponibles sont la sitagliptine (Januvia , Xelevia , 100 mg/j en une
®
selon la tolérance digestive et la fonction rénale du patient. prise), la vildagliptine (Galvus 100 mg en deux prises de 50 mg/j)

4 EMC - Traité de Médecine Akos


Prise en charge thérapeutique du diabète de type 2  3-0810

Figure 3. Cible glycémique et risque hypoglycémique des


Cible Glycémie Glycémie médications antidiabétiques. GLP-1 : glucagon-like peptide-1.
à jeun postprandiale

Gliptines
(rares pancréatites, pemphigoïdes)
Absent Metformine
Acarbose
(diarrhée, rares acidoses
(flatulence)
lactiques)

Risque Analogues du GLP-1


d’hypo- (nausées, vomissements à
glycémie l'introduction, rares pancréatites)

Sulfamides Glinides

Présent Insuline bed-time Insuline prandiale

®
et la saxagliptine (Onglyza 5 mg/j en une prise), il existe aussi l’hypo-insulinisme relatifs sont majorés par des circonstances
des « combos » facilitant leur association à la metformine. Ces défavorables : maladie intercurrente, jeûne, déshydratation, dimi-
médicaments récents sont plus coûteux (1,5 D /j) que la metfor- nution des doses d’une insulinothérapie associée, intoxication
mine ou les sulfamides (0,3 D /j et 1,2 D /j pour le répaglinide). éthylique. Les risques associés à l’inhibition de SGLT-2 au long
Leur tolérance est excellente, mais leur large prescription a montré cours sont quand même probablement limités. Les gliflozines
la possibilité d’effets indésirables : pancréatites aiguës et insuffi- peuvent être également responsables d’effets indésirables liés à la
sances cardiaques dans certaines études [12] . DPP-4 est le cluster diurèse osmotique et à la baisse de la volémie. Les mutations inac-
de différenciation 26 (CD26) exprimé sur les leucocytes, et les tivatrices de SGLT-2 des diabètes rénaux congénitaux entraînent
premiers essais des gliptines ont rapporté des infections respira- des glycosuries plus importantes, dans l’ensemble bien tolérées.
toires, mais ce risque n’a pas été confirmé depuis. En fait, DPP-4 Réduire l’hyperglycémie de cette façon a aussi des avantages :
est exprimé dans de multiples tissus, dont la peau. Des pemphi- l’effet, proportionnel à l’hyperglycémie, s’arrête quand la glycé-
goïdes bulleuses ont été rapportées sous gliptines, surtout avec la mie est normale, sans risque d’hypoglycémie. La perte calorique
vildagliptine [13] . de la glycosurie aide au contrôle du poids, et la perte sodée a un
effet diurétique antihypertenseur. Les gliflozines entraînent une
® réduction de l’HbA1C en moyenne de –0,7 %, mais aussi une
Acarbose (Glucor ) perte de poids d’environ –2 kg, et une réduction de la pression
Cet inhibiteur des ␣-glucosidases intestinales ralentit la diges- artérielle de –5 mmHg, ce qui contribue à la réduction de morbi-
tion des glucides et réduit l’hyperglycémie postprandiale. Son mortalité cardiovasculaire chez les patients DT2 après trois années
utilisation est limitée par des flatulences, voire des douleurs abdo- de traitement dans l’essai EMPA-REG [16] .
minales. Dans l’essai Study to Prevent Non-Insulin-Dependent
Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM), qui a montré l’efficacité de
l’acarbose pour prévenir le DT2, 13 % des participants ont arrêté le
 Traitements injectables :
traitement mais, en pratique courante, près d’un patient sur deux analogues du « glucagon-like
ne le tolère pas. La posologie initiale est de 50 mg/prise, on peut
la monter à trois fois 200 mg/j si la tolérance le permet. peptide-1 » et insuline
Vingt pour cent environ des patients DT2 sont traités avec des
Gliflozines injections en France : insuline ou analogues du GLP-1. Cette étape
® ®
nécessite une éducation diététique et thérapeutique pour la réa-
L’empagliflozine (Jardiance ), la canagliflozine (Invokana ), lisation des injections, l’adaptation des doses d’insuline fondée
®
et la dapagliflozine (Forxiga ) ne sont pas encore disponibles sur l’autosurveillance glycémique, la reconnaissance et la gestion
en France. Ces inhibiteurs de sodium/glucose cotransporteur 2 des hypoglycémies. Dans certains cas, la responsabilité des injec-
(SGLT-2) empêchent la réabsorption du glucose au niveau du tions est confiée à une infirmière qui les réalise à domicile, au prix
tubule contourné proximal, entraînant une glycosurie propor- d’une astreinte pour le patient qui va devoir attendre ses passages,
tionnelle à l’hyperglycémie, bien avant que le seuil rénal normal et d’un surcoût.
du glucose (∼1,8 g/l) ne soit atteint. La réabsorption rénale
du glucose est pathologiquement élevée au cours du diabète,
avec un seuil de glycosurie vers 2,2 g/l, contribuant à aggra-
Analogues du « glucagon-like peptide-1 »
®
ver l’hyperglycémie, ce qui est un argument pour la réduire. Les analogues du GLP-1 (exénatide : Byetta , liraglutide :
®
Ce mécanisme d’action original a deux défauts. La glycosurie Victoza ) offrent une alternative à l’insulinothérapie, qui évite la
importante (jusqu’à 70 g/j) favorise les infections urogénitales. prise de poids. Le GLP-1 modifié résiste au catabolisme par DPP-4,
Les vulvovaginites mycotiques réagissent aux traitements usuels, et stimule la sécrétion d’insuline médiée par l’hyperglycémie, avec
mais peuvent nécessiter l’arrêt de la gliflozine. Des études méca- une diminution de l’HbA1C de -1 %, mais aussi une réduction
nistiques ont montré que l’organisme réagit à la glycosurie en de la prise alimentaire et la perte de quelques kilos. Celle-
augmentant sa sécrétion de glucagon et sa production endogène ci survient indépendamment des effets indésirables digestifs :
de glucose [14] . Les gliflozines sont disponibles aux États-Unis et nausées, vomissements, parfois diarrhée, en général transitoires
dans plusieurs pays européens depuis 2013, et plusieurs dizaines lors des premières injections. Pour améliorer la tolérance, on
d’acidocétoses « normoglycémiques » (glycémie < 3 g/l) ont débute à demi-dose pendant un mois. L’effet hypoglycémiant
été rapportées [15] . Il faudra savoir les diagnostiquer lorsque la s’exerce essentiellement sur l’hyperglycémie postprandiale, ce
réduction de disponibilité du glucose, l’hyperglucagonémie et qui rend l’association à la metformine ou à l’insuline bed-time

EMC - Traité de Médecine Akos 5


3-0810  Prise en charge thérapeutique du diabète de type 2

complémentaire. Le développement d’analogues du GLP-1 à libé- nique permet d’arrêter les antidiabétiques oraux contre-indiqués
® ®
ration prolongée (exénatide : Bydureon , dulaglutide : Trulicity ) (metformine). Les multiples injections permettent une ascension
permet des injections hebdomadaires. L’antécédent de pan- rapide des doses tant que l’hyperglycémie l’exige, puis leur
créatite aiguë reste une contre-indication. La réduction de diminution avec la résolution de l’affection intercurrente. Dans
morbi-mortalité cardiovasculaire observée après quatre ans de les mois suivant sa résolution, le retour aux antidiabétiques oraux
traitement par liraglutide dans l’essai Liraglutide Effect and Action peut être organisé avec l’avis d’un spécialiste de diabétologie.
in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results (LEA-
DER) renforce l’intérêt pour ces traitements [17] . Les événements
cardiovasculaires non mortels ont aussi été moins fréquents sous Limites de l’insulinothérapie
sémaglutide (injections hebdomadaires) dans l’essai SUSTAIN [18] , Au-delà de l’astreinte et de la réticence naturelle des
mais les complications rétiniennes ont été plus fréquentes dans patients, les limites de l’insulinothérapie sont d’abord qu’elle
le groupe traité, sans raison évidente. Le coût des analogues du ne traite qu’une partie de la maladie, l’insulinodéficience, et
GLP-1 est élevé (4 D /j). pas l’insulinorésistance. Cette dernière est importante chez les
patients les plus obèses ou sédentaires. Le maintien d’un mode
Insulines et leurs analogues de vie favorable est crucial pour limiter la prise de poids avec le
meilleur contrôle glycémique : quelques kilos en moyenne, mais
Toute la panoplie des insulines humaines et analogues de en fait on peut craindre le retour au poids maximal atteint par les
l’insuline peut avoir un intérêt au cours du DT2, avec par ordre patients avant l’insulinothérapie [19] . Dans les « mauvais cas », un
de cinétique : cercle vicieux peut s’installer : prise de poids importante aggravant
• les analogues rapides (Novorapid , Humalog , Apidra ) et
® ® ®

® ® ®
l’insulinorésistance, administration de fortes doses d’insuline
l’insuline ordinaire (Actrapid , Umuline rapide, Insuman ), (> 2 U/kg/j), hypoglycémies obligeant à des collations compensa-
qui couvrent le métabolisme d’un repas (durée d’action : quatre trices et à une restriction de l’activité physique, répétées si les doses
heures pour un analogue rapide et six heures pour une insuline ne sont pas réduites, conduisant à davantage de prise de poids, et
ordinaire) ; à une désespérance. Le maintien de la metformine peut limiter ce
• les insulines intermédiaires (Insulatard , Umuline NPH), qui
® ®
phénomène, dans un essai clinique chez des patients DT2 insu-
couvrent le besoin basal de la moitié d’une journée (durée linoréquérants, sa réintroduction a permis un meilleur contrôle
d’action :12 heures), et sont associées à des analogues rapides glycémique (HbA1C : –0,4 %), pondéral (–3 kg), avec une dose
®
dans des mélanges préconditionnés (Novomix 30, 50, et 70 et d’insuline réduite d’une vingtaine d’unités/j [20] . La coprescription
®
Humalog Mix 25 et 50), pour couvrir aussi le besoin du repas d’analogues du GLP-1, voire la chirurgie bariatrique peuvent aussi
suivant l’injection ; être des solutions. Les limites sont aussi celles de la pharmacoci-
• les analogues lents, qui visent à couvrir le besoin basal des nétique des insulines, comme dans le DT1 : aucun analogue, aussi
®
24 heures en une injection : Lévémir (durée d’action : lent soit-il, ne peut répondre à certains « phénomènes de l’aube »
® ®
16 heures), Lantus (durée d’action : 24 heures), Toujéo (durée où le besoin en insuline augmente entre 3 h 00 du matin et le
d’action : > 24 heures). réveil, ce qui peut justifier l’utilisation d’une pompe externe. Un
essai français a montré que l’administration par pompe permet
Insulinothérapie « bed-time » de réduire de 20 % la dose d’insuline par rapport aux multi-
injections chez ces patients [21] . La pompe peut aussi être utile
L’indication principale est le DT2 « insulinorequérant », hyper- pour le contrôle glycémique intensif au cours des grossesses des
glycémique malgré un traitement bien conduit associant les règles patientes DT2.
hygiénodiététiques et des antidiabétiques oraux à dose maximale.
L’insulinothérapie du diabétique insulinorequérant commence
par une injection d’insuline intermédiaire ou d’un analogue lent
au coucher (« bed-time »), avec une dose initiale de 0,2 U/kg,
 Conclusion : la stratégie
adaptée dans les semaines suivantes en fonction de l’objectif fixé thérapeutique
pour la glycémie du réveil, en général entre 0,80 et 1,20 g/l. Une
fois cet objectif atteint, si l’HbA1C reste excessive, une injection La connaissance des outils thérapeutiques présentés ici
d’analogue rapide est ajoutée avant le repas le plus hyperglycé- débouche sur une escalade qui fait logiquement se succéder :
miant, débouchant sur un schéma « basal-plus ». L’intensification la modification du mode de vie ; puis la metformine en mono-
progressive et rationnelle vers un schéma « basal-bolus » est thérapie initiale ; puis son association à un, voire deux autres
ensuite possible, les injections préprandiales d’analogues rapides antidiabétiques oraux, choisis en fonction de la cible glycémique
venant remplacer les prises d’antidiabétiques oraux insulino- (à jeun ou postprandiale) et du niveau d’éducation thérapeutique
sécréteurs conventionnels. Une alternative à cette escalade est du patient, capable ou non de gérer le risque d’hypoglycémies ;
l’instauration d’emblée d’un schéma comportant deux injections ensuite, les injections, commençant en général par un analogue
® ®
de mélanges (Novomix 30 ou Humalog Mix 25) avant le petit du GLP-1 ; et, enfin, l’insulinothérapie.
déjeuner et le dîner, permettant une adaptation anticipatoire
des doses avec le passage deux fois par jour d’une infirmière à
domicile qui surveille les glycémies digitales, réalise les injections
Objectif d’HbA1C personnalisé
d’insuline, et adapte la dose du matin sur la glycémie du soir et On module la rapidité de cette escalade en fonction de
la dose du soir sur la glycémie du matin. Ce schéma simplifié a l’objectif d’HbA1C, personnalisé : une surmortalité a été rappor-
une efficacité limitée (mauvaise couverture de l’excursion hyper- tée dans l’essai Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
glycémique suivant le déjeuner) et un risque hypoglycémique (ACCORD) chez les patients DT2 randomisés dans le groupe de
(particulièrement à midi si le déjeuner tarde), mais il est appli- traitement intensif (HbA1C ≤ 6,5 %), donc en termes d’HbA1C
cable chez des patients qui ne prennent pas en charge eux-mêmes « the lower is not the better » [22] . Un objectif d’HbA1C inférieur
leur insulinothérapie. ou égal à 7 % est actuellement recommandé par la HAS [1] , sauf en
cas de :
• DT2 récent, sans antécédent cardiovasculaire, avec une espé-
Multi-injections d’insulines rance de vie supérieure à 15 ans, un objectif inférieur ou égal à
La deuxième indication est l’insulinothérapie transitoire mise 6,5 % peut souvent être atteint sans utiliser de médicament qui
en place chez un patient DT2 « agressé » par une pathologie expose à des hypoglycémies ;
intercurrente : accident vasculaire ou infectieux, intervention • DT2 ancien (> 10 ans) chez des patients fragiles présentant
chirurgicale. L’insuline est alors le traitement le plus sûr, rapi- des comorbidités graves ou des complications macrovasculaires
dement efficace, finement adaptable, favorable sur le plan évoluées, une espérance de vie inférieure à cinq ans, ou des anté-
nutritionnel, et le schéma d’insulinothérapie « basal-bolus » a cédents d’hypoglycémies sévères, l’objectif inférieur ou égal à
plusieurs avantages. La couverture complète du besoin insuli- 8 % est plus raisonnable.

6 EMC - Traité de Médecine Akos


Prise en charge thérapeutique du diabète de type 2  3-0810

Prise en charge multifactorielle [7] Rigalleau V, Lang J, Gin H. Étiologie et physiopathologie du diabète de
type 2. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Endocrinologie-Nutrition,
La prévention des complications du diabète ne se résume pas 10-366-A-10, 2007.
au contrôle glycémique, et doit être multifactorielle, contrôlant [8] Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Aminian A, Brethauer SA,
aussi la pression artérielle et le LDL-cholestérol. Cette stratégie a et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes -
été testée avec succès chez les patients DT2 microalbuminuriques 5-year outcomes. N Engl J Med 2017;376:641–51.
dans l’essai Steno-2, avec une amélioration de l’espérance de vie [9] Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P, Brancati FL, Bray
de huit ans, et une réduction des complications macro- et micro- GA, Clark JM, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle inter-
vasculaires, à l’exception de la neuropathie [23] . Cette dernière doit vention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013;369:145–54.
être dépistée, et justifie une éducation thérapeutique spécifique, [10] Gregg EW, Gerzoff RB, Thompson TJ, Williamson DF. Trying to lose
pour prévenir les lésions des pieds. weight, losing weight, and 9-year mortality in overweight U.S. adults
with diabetes. Diabetes Care 2004;27:657–62.
[11] Wile DJ, Toth C. Association of metformin, elevated homocysteine, and
methylmalonic acid levels and clinically worsened diabetic peripheral
Déclaration de liens d’intérêts : Vincent Rigalleau déclare avoir reçu des prix neuropathy. Diabetes Care 2010;33:156–61.
de recherche en nutrition du Comité interprofessionnel de la dinde en France en [12] Rehman MB, Tudrej BV, Soustre J, Buisson M, Archambault P, Pouchain
1996, et de l’Institut Appert en 1999, de l’ALFEDIAM et de l’Académie nationale D, et al. Efficacy and safety of DPP-4 inhibitors in patients with type 2
de médecine en partenariat avec l’Institut Servier du Diabète en 1992, 1995, et diabetes: meta-analysis of placebo-controlled randomized clinical trials.
1999, en partenariat avec Roche en 2001, et en partenariat avec Merck Lipha Diabetes Metab 2017;43:48–58.
Santé en 2003, avoir été président du comité de titration de l’essai GALAPAGOS [13] Béné J, Moulis G, Bennani I, Auffret M, Coupe P, Babai S, et al.
(Sanofi-Aventis), et avoir été pris en charge pour congrès (transport, hôtel, repas) Bullous pemphigoid and dipeptidyl peptidase IV inhibitors: a case-
par les laboratoires Bayer, GSK, Novo, Lilly, Pfizer, Takeda, Schering-Plough, noncase study in the French Pharmacovigilance Database. Br J Dermatol
MSD, Novartis, et Abbott. 2016;175:296–301.
Blandine Cherifi déclare avoir reçu, à titre personnel ou pour des associations de [14] Merovci A, Solis-Herrera C, Daniele G, Eldor R, Fiorentino TV, Tripathy
recherche dont elle est membre, des soutiens financiers, sous forme d’honoraires D, et al. Dapagliflozin improves muscle insulin sensitivity but enhances
pour communication ou expertise, ou d’invitation à des congrès des sociétés endogenous glucose production. J Clin Invest 2014;124:509–14.
suivantes : Ipsen, Novartis, Novo-Nordisk. [15] Rosenstock J, Ferrannini E. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a predic-
Kamel Mohammedi déclare avoir reçu, à titre personnel ou pour des asso- table, detectable, and preventable safety concern with SGLT2 inhibitors.
ciations de recherche dont il est membre, des soutiens financiers, sous forme Diabetes Care 2015;38:1638–42.
d’honoraires pour communication ou expertise, ou d’invitation à des congrès des [16] Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S,
sociétés suivantes : Boehringer-Ingelheim, Eli Lilly, Medtronic, MSD, Novo- et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2
Nordisk, Proteor, Roche, Sanofi-Aventis, Servier, Takeda, et VitalAire. diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117–28.
Laurence Blanco et Laure Alexandre déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts [17] Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann JF,
en relation avec cet article.
Nauck MA, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2
diabetes. N Engl J Med 2016;375:311–22.
[18] Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jodar E, Leiter LA,
et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2
 Références diabetes. N Engl J Med 2016;375:1834–44.
[19] Larger E. Weight gain and insulin treatment. Diabetes Metab
[1] HAS. Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de 2005;31(4Pt2), 4S51–54S56.
type 2. Recomm Bonne Prat 2013. [20] Kooy A, de Jager J, Lehert P, Bets D, Wulffelé MG, Donker AJ, et al.
[2] ADA. 2. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care Long-term effects of metformin on metabolism and microvascular and
2015;38(Suppl. 1):S8–16. macrovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Arch
[3] Thorn LM, Forsblom C, Wadén J, Söderlund J, Rosengård-Bärlund M, Intern Med 2009;169:616–25.
Saraheimo M, et al. Effect of parental type 2 diabetes on offspring with [21] Reznik Y, Cohen O, Aronson R, Conget I, Runzis S, Castaneda J, et al.
type 1 diabetes. Diabetes Care 2009;32:63–8. Insulin pump treatment compared with multiple daily injections for treat-
[4] Chari ST, Leibson CL, Rabe KG, Ransom J, de Andrade M, Petersen GM. ment of type 2 diabetes (OpT2mise): a randomised open-label controlled
Probability of pancreatic cancer following diabetes: a population-based trial. Lancet 2014;384:1265–72.
study. Gastroenterology 2005;129:504–11. [22] Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Ger-
[5] Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin stein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Bigger JT. Effects
JM, Walker EA, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med
with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346: 2008;358:2545–59.
393–403. [23] Gæde P, Oellgaard J, Carstensen B, Rossing P, Lund-Andersen H,
[6] United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Relative effi- Parving H-H, et al. Years of life gained by multifactorial interven-
cacy of randomly allocated diet, sulphonylurea, insulin, or metformin in tion in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria:
patients with newly diagnosed non-insulin dependent diabetes followed 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial. Diabetologia
for three years. Br Med J 1995;310:83–8. 2016;59:2298–307.

V. Rigalleau (vincent.rigalleau@chu-bordeaux.fr).
B. Cherifi.
L. Blanco.
L. Alexandre.
Service d’endocrinologie-nutrition, CHU de Bordeaux, Hôpital Haut-Lévêque, avenue de Magellan, 33600 Pessac, France.
K. Mohammedi.
Hôpital Bichat, AP–HP, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Rigalleau V, Cherifi B, Blanco L, Alexandre L, Mohammedi K. Prise en charge thérapeutique du diabète
de type 2. EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(1):1-7 [Article 3-0810].

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Traité de Médecine Akos 7


 3-0815

Activité physique dans le diabète de type 2


M. Duclos

Chez des sujets à risques métaboliques élevés de développer un diabète de type 2 (DT2) (intolérants
au glucose), les études interventionnelles permettent de confirmer avec un niveau élevé de preuves que
l’activité physique (AP) représente un moyen majeur pour prévenir la survenue d’un DT2 : réduction de
50 %, en moyenne, de l’incidence du DT2, mais aussi diminution du surrisque cardiovasculaire. La séden-
tarité (temps passé assis) est aussi un facteur de risque de développer un DT2, indépendant du niveau
d’AP. Chez les sujets ayant un DT2, les effets de l’AP dépassent le cadre des effets sur l’insulinorésistance
et l’aide à l’obtention d’un meilleur équilibre glycémique car ils participent aussi au contrôle lipidique,
du profil tensionnel et des comorbidités associées au DT2, tout en améliorant la qualité de vie. Ces effets
favorables de l’AP sont obtenus quel que soit le type d’AP : endurance ou renforcement musculaire, ou
combinaison des deux. Nombre des effets favorables de l’AP sur l’état de santé peuvent être obtenus
en l’absence de modification du poids. La plupart des patients ayant un faible niveau quotidien d’AP et
étant physiquement déconditionnés, la prescription d’AP doit être individualisée, adaptée et progressive.
De plus, les effets favorables de l’AP sont de durée limitée dans le temps, ce qui souligne l’importance
de la régularité de l’AP et de son maintien à long terme. La pérennisation d’un mode de vie actif chez le
patient DT2 nécessite non seulement une coopération entre les différents professionnels de santé, mais
aussi des stratégies associant un support (social, familial, associations de patients, réseaux diabète, etc.)
avec acquisition des compétences nécessaires à l’amélioration de l’état de santé et à la gestion du diabète
en particulier (importance de l’éducation thérapeutique) et un suivi régulier.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Équilibre glycémique ; Facteurs de risques cardiovasculaires ; Microangiopathie ;


Activité physique adaptée ; Endurance ; Renforcement musculaire ; Suivi ; Régularité

Plan ■ Recommandations d’activité physique 5


Recommandations 5
■ Introduction 1 Repères pratiques : traduire les prescriptions d’intensité
d’exercice pour le patient 6
■ Définitions : activité physique, inactivité physique, sédentarité 2
■ Précautions et activités physiques recommandées
Activité physique 2
Inactivité physique et comportement sédentaire 2 en présence de comorbidités 6
Types d’activité physique 2 Complications cardiovasculaires 6
Rétinopathie 6
■ Mécanismes d’action et effets de l’activité physique chez Microalbuminurie et néphropathie 7
des sujets à risques de DT2 et chez des patients ayant un DT2 2 Neuropathie périphérique 7
Métabolisme du glucose 2 Arthrose 7
Effets de la pratique régulière de l’AP sur le métabolisme
■ Interactions entre médicaments et activité physique 7
des acides gras 3
Autres effets de l’AP régulière de type endurance 3 ■ En pratique 7
Autres effets de l’AP régulière de type renforcement musculaire 3 Avant la prescription 7
■ Activité physique régulière et prévention du diabète de type 2 3 Avec la prescription (ordonnance) : où adresser les patients
L’activité physique régulière est un facteur de prévention pour réaliser l’AP adaptée ? 8
du DT2 chez les sujets à hauts risques métaboliques 3 Surveillance 8
L’activité physique régulière diminue le surrisque cardiovasculaire ■ Conclusion 8
des sujets à risques élevés de développer un DT2 4
■ Activité physique comme thérapeutique non médicamenteuse
du DT2
L’AP régulière améliore l’équilibre glycémique des DT2
4
4  Introduction
L’AP régulière réduit les facteurs de risques cardiovasculaires
Le diabète de type 2 (DT2) est une maladie multifactorielle résul-
des DT2 4
tant d’une interaction gène-environnement, avec un rôle majeur
Autres effets de l’AP régulière chez les sujets ayant un DT2 5
des facteurs environnementaux dans le développement du DT2 :
■ Rôle de la lutte contre la sédentarité dans la prévention le risque de DT2 est multiplié par 16 avec l’association obésité et
et la prise en charge du DT2 5 inactivité physique.

EMC - Traité de Médecine Akos 1


Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)81662-8
3-0815  Activité physique dans le diabète de type 2

L’activité physique (AP) joue un rôle majeur dans la prévention Activités développant les fonctions musculaires :
du DT2 chez les sujets à risque et dans sa prise en charge. Les effets force et puissance musculaires
de l’AP dépassent le cadre des effets sur l’équilibre glycémique car
ils participent au contrôle lipidique, du profil tensionnel et des La force musculaire est définie comme la capacité à dévelop-
autres comorbidités associées au DT2. Pour ces raisons, les recom- per une tension contre une résistance et la puissance musculaire
mandations pour l’adoption et le maintien d’une AP régulière résulte d’une interaction entre la force développée et la vitesse de
sont nécessaires, mais doivent tenir compte des caractéristiques contraction.
de chaque individu. Les fonctions musculaires (force, puissance) sont sollicitées,
voire développées, par le travail musculaire lors des activités de
la vie quotidienne (montées et descentes d’escaliers, levers de
chaise, port de charges, etc.) ou lors de séances dédiées (utilisa-
 Définitions : activité physique, tion du poids du corps ou de bracelets lestés, de bandes élastiques,
d’appareils spécifiques, etc.).
inactivité physique, sédentarité Le niveau de développement de l’aptitude à développer de la
force avec l’entraînement spécifique dépend de l’état initial des
Activité physique fonctions musculaires, du type d’exercices réalisés, de leur fré-
L’AP est définie comme « tout mouvement corporel produit quence, durée, intensité et de l’âge des sujets. On peut l’évaluer à
par la contraction des muscles squelettiques entraînant une aug- 25–30 % sur une période de six mois de pratique d’un entraîne-
mentation de la dépense énergétique par rapport à la dépense ment dédié et à 50 % chez le DT2 [4] .
énergétique de repos ». L’AP regroupe l’ensemble des activités
qui peuvent être pratiquées dans différents contextes avec quatre Activités d’équilibre
principaux domaines de pratique : le travail, les déplacements, les L’équilibre permet d’assurer le maintien de postures contre la
activités domestiques et les loisirs. Ces derniers incluent l’exercice, gravité, en dynamique ou en statique. Son importance est fon-
le sport et l’AP de loisirs non structurée [1] . damentale pour la réalisation de tous les mouvements de la vie
L’AP est le plus souvent quantifiée en termes de MET (metabo- quotidienne. Chez les sujets avançant en âge, le maintien de
lic equivalent task), c’est-à-dire d’équivalent métabolique, sachant l’équilibre contribue fortement à la prévention des chutes et au
qu’un MET correspond à la dépense énergétique d’un sujet au maintien de l’autonomie.
repos assis (= 3,5 ml d’oxygène/kg/min ou environ 1 kcal/kg/h).
Différentes intensités d’AP sont ainsi définies :
• 1,6 MET ≤ activités de faible intensité < 3 MET ;
• 3 MET ≤ activités d’intensité modérée < 6 MET ;
 Mécanismes d’action et effets
• 6 MET ≤ activités d’intensité élevée < 9 MET ; de l’activité physique
• activités d’intensité très élevée ≥ 9 MET.
chez des sujets à risques de DT2
et chez des patients ayant un DT2
Inactivité physique et comportement
sédentaire Métabolisme du glucose
[5]
Le terme « inactif » (inactivité physique) caractérise un niveau Effets d’une session d’exercice (in )
insuffisant d’AP d’intensité modérée à élevée, c’est-à-dire inférieur Au cours de l’exercice
au seuil d’AP recommandé pour la santé [1] . L’exercice musculaire augmente la captation musculaire de glu-
La sédentarité (ou comportement sédentaire) est définie comme cose chez le sujet sain comme chez le DT2, jusqu’à cinq fois plus
une situation d’éveil caractérisée par une dépense énergétique par rapport au repos. En effet, la contraction musculaire stimule
proche de la dépense énergétique de repos en position assise ou le transport et le métabolisme du glucose dans les muscles solli-
allongée [1] . cités au cours de l’exercice par des voies qui ne dépendent pas de
l’insuline. À cet effet se surajoute celui de l’insuline, sachant que
l’augmentation du débit sanguin augmente la quantité d’insuline
Types d’activité physique [1] et de glucose arrivant aux muscles (cet effet insulinodépendant
Activités développant l’aptitude persiste plusieurs heures après l’arrêt de l’exercice).
cardiorespiratoire (endurance) Période postexercice
La capacité cardiorespiratoire, également appelée endurance Chez le sujet sain comme chez le DT2, après l’exercice la
aérobie, se traduit par l’aptitude à maintenir des exercices pro- captation musculaire de glucose reste augmentée par des méca-
longés, continus ou intermittents. nismes qui ne dépendent pas de l’insuline (pendant 2 heures en
L’efficacité des activités développant l’endurance est jugée moyenne) et par des mécanismes insulinodépendants (persistant
sur l’évolution de variables physiologiques (consommation jusqu’à 48 heures après la fin de l’exercice) si l’exercice est de durée
maximale d’oxygène [VO2 max]) mesurées au cours d’épreuves prolongée, ce qui est lié au besoin de reconstituer les réserves mus-
fonctionnelles : des AP d’endurance peuvent augmenter VO2 max culaires en glycogène (augmentation de l’activité de la glycogène
de 10 à 30 %. synthétase).
Les exercices qui développent l’endurance sont des activités qui Il existe une augmentation de la sensibilité musculaire à
mobilisent une masse musculaire importante et qui doivent être l’insuline qui peut durer 24 heures pour les exercices de durée
maintenus sur de longues durées : marche rapide, course à pied, courte (20 minutes) d’intensité élevée ou proche de l’intensité
marche nordique, cyclisme, natation, etc. Ces activités seront maximale (c’est le cas des exercices à haute intensité intermit-
proposées en définissant pour chacune d’entre elles la durée, la tents) [6] . Mais même des exercices aérobie de faible intensité et de
fréquence et l’intensité de pratique. durée supérieure ou égale à 60 minutes augmentent la sensibilité
Des études récentes ont également montré que ces exercices à l’insuline chez les sujets obèses, insulinorésistants.
physiques réalisés à haute intensité, sur de courtes durées, entre- [2, 7]
coupés de périodes de récupération, et répétés (high intensity Effets de l’entraînement (in )
intermittent training [HIIT]), avaient des effets aussi marqués sur L’entraînement en endurance augmente la sensibilité à
l’amélioration des capacités cardiorespiratoires que des exercices l’insuline chez le sujet sain ou insulinorésistant, normoglycé-
d’intensité moindre et maintenus beaucoup plus longtemps. Cette mique ou DT2. Ces données ont été obtenues aussi bien dans
modalité de pratique est associée à une réduction du temps consa- les études transversales (comparant des sujets inactifs à des sujets
cré à l’AP [2, 3] . entraînés en endurance) que dans les études d’intervention (où

2 EMC - Traité de Médecine Akos


Activité physique dans le diabète de type 2  3-0815

des sujets peu actifs ont été soumis à un entraînement). Cette limitation de la perte de la masse et de la fonction musculaires,
augmentation de la sensibilité à l’insuline (qui se traduit par une une prévention de l’ostéoporose, une amélioration du profil ten-
consommation de glucose majorée de 30 à 40 %) peut se prolon- sionnel et du contrôle glycémique [4] .
ger jusqu’à 48 à 72 heures après la dernière session d’exercice,
ce qui permet d’exclure un effet aigu du dernier exercice
réalisé.
L’entraînement en endurance augmente la sensibilité
 Activité physique régulière
musculaire à l’insuline chez les sujets prédiabétiques et DT2 et prévention du diabète
en proportion avec la charge totale d’AP hebdomadaire, quelle
que soit l’intensité à laquelle l’exercice est réalisé [8] . Même une de type 2
faible charge hebdomadaire (15 minutes d’AP d’intensité modé-
rée cinq fois par semaine) augmente la sensibilité à l’insuline L’activité physique régulière est un facteur
chez l’adulte initialement physiquement inactif [8] . Ce sont ceux de prévention du DT2 chez les sujets à hauts
qui ont au départ l’insulinorésistance la plus importante qui pré-
sentent les plus grandes améliorations avec un effet dose-réponse
risques métaboliques
entre la quantité d’exercice et l’augmentation de la sensibilité à Résultats des grandes études d’intervention
l’insuline [8] .
Les effets de l’entraînement sur le métabolisme du glucose sont Les cinq grandes études d’intervention qui ont été publiées
multiples : augmentation de la signalisation post-récepteur de depuis le milieu des années 1990 ont confirmé l’intérêt des modifi-
l’insuline, du transport du glucose, de la capacité oxydative du cations du mode de vie (AP et/ou alimentation) chez des individus
muscle, de la densité capillaire et de la vasodilatation monoxyde à risque de développer un DT2 (intolérants au glucose). Sur le plan
d’azote (NO)-dépendante, diminution de la production hépatique méthodologique, il s’agissait d’études interventionnelles dont la
de glucose, modification de la composition musculaire (augmen- durée était supérieure ou égale à trois ans, randomisées avec
tation de la proportion de fibres oxydatives de type I) et, en plus groupe contrôle, ayant inclus un nombre élevé de sujets d’origine
pour l’entraînement de type renforcement musculaire (RM), aug- ethnique variée (in [1] ). Elles rapportent des résultats similaires :
mentation de la masse musculaire et donc de la capacité totale à réduction de 28 à 67 % de l’incidence du DT2 chez des sujets into-
utiliser le glucose. lérants au glucose après 3 à 6 ans. Ces études interventionnelles
Tous les types d’entraînement augmentent la sensibilité à permettent donc de confirmer de façon convaincante (niveau I de
l’insuline et de façon équivalente en termes d’efficacité : RM, preuve) que l’AP représente un moyen majeur dans le cadre d’une
entraînement en endurance, HIIT. Combiner endurance et des modification du mode de vie pour prévenir la survenue d’un DT2
exercices de RM apporte les plus fortes améliorations sur la sensi- chez des sujets à risques métaboliques élevés.
bilité à l’insuline [2] .
Enfin, ces effets sont obtenus même sans perte de poids, mais L’effet de l’AP est indépendant de la diététique
ils sont réversibles avec le désentraînement. et de la perte de poids
Dans les cinq études citées, c’est l’effet combiné des conseils
Effets de la pratique régulière de l’AP alimentaires et de l’AP (et souvent d’une perte de poids modérée)
sur le métabolisme des acides gras [2, 7] qui a été étudié. Seule l’étude chinoise Da Quing [11] , une des plus
anciennes, a inclus un groupe exercice seul. Par rapport au groupe
L’entraînement en endurance augmente l’oxydation des acides témoin, la prévalence du DT2 au bout de six ans était réduite de
gras au cours de l’exercice musculaire d’intensité modérée en 46 % dans le groupe exercice (versus 42 % dans le groupe diété-
agissant sur les différentes étapes de la lipolyse adipocytaire, du tique plus exercice et 31 % dans le groupe diététique) démontrant
transport intramusculaire des acides gras à longue chaîne, et de un effet significatif de l’AP per se. Afin de préciser ces résultats, une
leur oxydation dans les mitochondries des fibres musculaires. Ces analyse post hoc a été réalisée sur la cohorte de l’étude finlandaise
effets biologiques de l’AP régulière contribuent à augmenter la DPS [12] . Quand l’ensemble des sujets est pris en considération
mobilisation, le transport et l’utilisation métabolique des acides indépendamment du groupe de traitement, les résultats montrent
gras au cours de l’exercice. que marcher au moins 2,5 h par semaine diminue le risque de DT2
de près de 65 %, et cela indépendamment des effets des conseils
alimentaires ou de l’indice de masse corporelle [IMC] de départ et
Autres effets de l’AP régulière de type de sa variation au cours du suivi. Il ressort aussi de ce travail que
endurance sont bénéfiques à la fois l’AP d’intensité modérée à intense et l’AP
de faible intensité et cela toujours indépendamment des apports
La capacité en endurance est reconnue aujourd’hui comme un alimentaires ou de l’IMC. Ces données suggèrent que dans ces
facteur prédictif puissant et indépendant de mortalité. Elle est un populations à risques métaboliques élevés, inactives et le plus sou-
excellent témoin de la capacité individuelle d’exercice et est aug- vent obèses, la durée de l’AP et l’énergie totale dépensée comptent
mentée par l’AP régulière. Tout gain de 1 MET s’accompagne d’une davantage que l’intensité à laquelle cette AP est réalisée.
réduction de 12 % de la mortalité chez les sujets en bonne santé
et chez les sujets présentant une pathologie chronique (cardio-
vasculaire, métabolique ou respiratoire) [9] , quel que soit leur âge Les effets de l’AP se prolongent au-delà
(60–65 ans, > 70 ans). de la période d’accompagnement actif
Chez les sujets DT2, l’AP en endurance est associée à une dimi- (« coaching »)
nution significative de la mortalité totale et cardiovasculaire [10] .
Dans les cinq études d’intervention, la durée moyenne de la
période d’intervention a été de 3 à 4 ans. Les résultats à sept, dix,
Autres effets de l’AP régulière de type 15 et 20 ans de trois de ces études ont été publiés. Par rapport au
renforcement musculaire groupe contrôle, les sujets du groupe intervention ont une inci-
dence du DT2 diminuée de 27 à 43 % sur une période cumulée de
La force et la masse musculaires sont développées au cours 7 à 20 ans. Ainsi, une intervention modifiant le mode de vie pen-
de l’entraînement de type RM. Cependant depuis une dizaine dant 3 à 6 ans peut prévenir ou retarder la survenue du DT2 jusqu’à
d’années, les effets démontrés de ce type d’AP sur la santé car- au moins 14 à 15 ans après la période d’intervention active [11] .
diométabolique et osseuse ont conduit à le proposer aussi dans En conclusion, les études interventionnelles permettent de
les programmes d’AP chez les sujets à risques de développer un confirmer de façon convaincante (niveau I de preuve) que l’AP
DT2 et avec un DT2. représente un moyen majeur dans le cadre d’une modification du
Chez ces patients, l’entraînement de type RM est associé à une mode de vie pour prévenir la survenue d’un DT2 chez des sujets
augmentation de la force musculaire, des capacités physiques, une à risques métaboliques élevés (intolérants au glucose) : réduction

EMC - Traité de Médecine Akos 3


3-0815  Activité physique dans le diabète de type 2

de 50 % en moyenne de l’incidence du DT2 sur une période de 15 Tableau 1.


à 20 ans. Effets de l’activité physique (AP) régulière chez les sujets à risques élevés
de développer un diabète de type 2 (DT2) et chez les DT2.
Les sujets obèses ayant une AP régulière Effets de l’AP chez les sujets à hauts Type d’AP
ont une diminution du risque de DT2 risques métaboliques (intolérants au
glucose)
L’association individuelle entre l’obésité et l’AP a été étudiée
sur la population de l’étude des infirmières américaines (Nurses’ AP seule a
Health Study) [13] . Elle montre que l’obésité et l’inactivité phy- ↓ risque de DT2 Endurance et/ou
sique contribuent indépendamment au développement du DT2, endurance + RM
mais que l’importance du risque lié à l’obésité serait plus grande Intolérants au glucose : ↓ 50 % incidence du
que celle imputable à l’insuffisance d’AP (par rapport aux femmes DT2 sur 15 à 20 ans
de poids normal et ayant une AP régulière, le risque relatif de DT2 Obèses :
est de 16,75 pour les femmes obèses et n’ayant pas d’AP, de 10,74 ↓ surrisque cardiovasculaire Endurance (marche)
pour les femmes ayant une AP régulière mais obèses et de 2,08
Effets de l’AP chez les sujets DT2 Type d’AP
pour les femmes minces et inactives). Cependant, ces résultats
montrent que les bénéfices de l’AP ne sont pas limités aux sujets AP seule a
de poids normal : pour chaque niveau d’IMC, une AP plus élevée ↓ HbA1c : –0,51 % Endurance ou RM et/ou
est associée à un risque moindre de développer un DT2. Ainsi, combinaison des 2
les sujets obèses ayant une AP régulière bénéficient aussi d’une ↓ facteurs de risques cardiovasculaires :
diminution du risque de DT2. masse grasse viscérale, profil lipidique, profil
tensionnel
↓ morbidité et mortalité cardiovasculaires
L’activité physique régulière diminue
AP + nutrition
le surrisque cardiovasculaire des sujets ↓ HbA1c : –0,51 %
à risques élevés de développer un DT2 ↓ facteurs de risques cardiovasculaires
Les sujets intolérants au glucose sont eux-mêmes à risques + ↓ néphropathie, apnées du sommeil,
plus élevés que des sujets normoglycémiques de présenter des gonalgies, rétinopathie, coûts de santé
complications diabétiques micro- et macroangiopathiques même RM : renforcement musculaire.
en l’absence de diabète déclaré. a
AP seule signifie que cet effet s’observe indépendamment de la nutrition, de
S’il n’existe pas à ce jour d’essai randomisé visant à déterminer l’indice de masse corporelle initial, de la perte de poids.
le bénéfice cardiovasculaire de l’AP chez des patients présen-
tant un prédiabète, les données issues de l’étude NAVIGATOR
ont montré que chez des sujets intolérants au glucose ayant  Activité physique comme
participé à un programme d’éducation nutritionnelle et d’AP
(objectifs : perte durable de 5 % de leur poids et pratique d’au thérapeutique non
moins 150 minutes par semaine d’AP d’endurance d’intensité
modérée), le nombre de pas à l’entrée dans l’étude était associé au
médicamenteuse du DT2 (Tableau 1)
risque d’événements cardiovasculaires (survenue d’un décès car-
diovasculaire, d’un accident vasculaire cérébral [AVC] non fatal ou
L’AP régulière améliore l’équilibre glycémique
d’un infarctus du myocarde) au cours des cinq années de suivi ulté- des DT2
rieur. Ainsi, par rapport à l’AP à l’entrée de l’étude, pour 2000 pas
Plusieurs méta-analyses ont démontré les effets bénéfiques de
supplémentaires effectués par jour, l’incidence des événements
l’AP régulière sur l’équilibre glycémique des DT2, indépendam-
cardiovasculaires était diminuée de 10 %. L’évolution du nombre
ment de la nutrition et/ou de la perte de poids. De plus, il a
de pas à un an d’intervalle était également associée au risque
récemment été montré que dans le cadre de programmes d’AP
cardiovasculaire : pour une augmentation ou une diminution de
supervisés, tous les types d’AP étaient efficaces et s’associaient à
2000 pas/j par rapport au nombre de pas à l’entrée dans l’étude,
une diminution significative de l’HbA1c de –0,51 à –0,73 % (par
l’incidence d’événements cardiovasculaires était respectivement
rapport aux sujets ne recevant que des conseils) : endurance :
augmentée et réduite de 8 % [14] .
–0,73 %, renforcement musculaire : –0,57 % et combinaison des
Dans l’essai DPP (Diabetes Prevention Program) réalisé chez des
deux types d’entraînement : –0,51 % ; sans différence d’efficacité
personnes à haut risque de diabète, un critère composite d’atteinte
entre les types d’AP [16] . De plus, l’AP supervisée et structurée de
microvasculaire (neuropathie au monofilament, atteinte réti-
plus de 150 minutes par semaine est associée à une plus grande
nienne, microalbuminurie) se trouvait réduit de 21 % dans le
réduction de l’HbA1c (–0,89 %) par rapport à une AP comprise
groupe AP par rapport au placebo et de 22 % par rapport à la
entre 30 et 150 minutes par semaine (–0,36 %).
metformine chez les femmes seulement ; en revanche, cet effet
bénéfique n’était pas retrouvé chez les hommes [15] .
En conclusion, l’AP régulière diminue le surrisque cardio-
vasculaire des sujets à risque élevé de développer un DT2, L’AP régulière réduit les facteurs de risques
indépendamment de l’IMC, et cet effet est obtenu dès qu’une cardiovasculaires des DT2
augmentation de 2000 pas/j est obtenue, ce qui correspond à
20 minutes de marche à bon rythme (intensité modérée). Par comparaison avec le traitement médicamenteux, les effets
L’AP régulière peut prévenir la survenue de la moitié des DT2 de l’AP ne se limitent pas à l’équilibre glycémique chez le DT2.
chez des sujets prédiabétiques. Ces résultats sont très encou- L’AP régulière est un facteur démontré de protection vasculaire à
rageants car même si ces programmes ne font que retarder part entière (effet anti-ischémique, antiarythmique, antithrombo-
l’apparition de la maladie, le retentissement sur l’état de santé des tique, anti-inflammatoire), et d’autre part elle diminue les autres
personnes peut être important car les complications du diabète facteurs de risques cardiovasculaires : diminution de la masse
sont étroitement liées à la durée d’exposition à l’hyperglycémie et grasse viscérale sans variation de poids, amélioration du profil
aux cofacteurs de risque vasculaire. Un retard de l’apparition du lipidique dans un sens moins athérogène, baisse du profil tension-
diabète pourrait également générer un retard à l’apparition de ses nel, diminution de la morbidité cardiovasculaire et de la mortalité
complications, ce qui représente un véritable bénéfice en termes cardiovasculaire [2, 7] . Ainsi la méta-analyse de Kodama [17] por-
de morbimortalité. En plus de l’effet sur le risque de développer tant sur 17 études de cohortes de sujets DT2 dont le niveau d’AP
un diabète, la pratique d’une AP régulière diminue les facteurs de habituel, sans intervention, a été mesuré de façon prospective
risque cardiovasculaires. ou rétrospective, a montré que toute augmentation de l’AP de

4 EMC - Traité de Médecine Akos


Activité physique dans le diabète de type 2  3-0815

1 MET-h/sem s’associe à une diminution de la mortalité totale de contrôle glycémique et à la présence de plusieurs risques méta-
9 % et cardiovasculaire de 7 %. boliques [24, 25] . À l’inverse, interrompre les périodes prolongées
La réduction des risques cardiovasculaires (IMC, tour de taille, de position assise par des pauses en position debout (breaks) de
profil lipidique et tensionnel) est identique quel que soit le type moins de cinq minutes ou une AP de faible intensité (marche,
d’AP : endurance ou RM (méta-analyse de 12 études chez des déambulation) toutes les 30 minutes améliore le contrôle glycé-
adultes ayant un DT2) [18] . mique chez les sujets sédentaires en surpoids/obèses et chez les
femmes ayant une intolérance au glucose [26] .
Chez les sujets ayant un DT2, interrompre des périodes assises
Autres effets de l’AP régulière chez les sujets prolongées par 15 minutes de marche en postprandial après
ayant un DT2 chaque repas (trois fois par jour) ou par trois minutes de marche
à faible intensité (donc à une intensité inférieure aux recomman-
Look AHEAD Study [19] est une étude d’intervention randomi- dations) toutes les 30 minutes ou par trois minutes de marche
sée multicentrique (États-Unis) avec intervention intensive sur à faible intensité et des exercices de renforcement musculaire
le mode de vie chez des patients DT2 en surpoids ou obèses. employant uniquement le poids du corps toutes les 30 minutes
L’intervention (groupe intensif) associait régime hypocalorique améliore la glycémie postprandiale (et l’insulinémie), diminuant
et hypolipidique à un programme d’AP supervisé pendant un an ainsi les excursions glycémiques postprandiales [27] . L’efficacité à
(175 min/sem d’AP) puis un suivi régulier, avec un objectif de long terme sur la santé et sur l’équilibre glycémique reste à déter-
perte de 7 % du poids initial à un an, à maintenir par la suite. La miner pour les sujets avec ou sans DT2.
prise en charge « standard » se limitait à trois sessions annuelles En conclusion, la sédentarité est un facteur de risque indé-
d’éducation diététique et d’encouragement à l’AP en groupes. pendant du niveau d’AP du risque de développer un DT2. Il est
À dix ans, de nombreux critères de jugement secondaires ont été important de diminuer le temps total passé assis pour diminuer
significativement améliorés dans le groupe intensif par comparai- le risque de DT2 et pour limiter les excursions glycémiques post-
son au groupe standard (in [20] ). Ainsi, chez des sujets DT2 d’âge prandiales chez les DT2.
moyen 59 ans dont 86 % sont obèses et dont 15 % insulinotrai-
tés, les effets de l’AP et la diététique sont multifactoriels : poids,
équilibre glycémique, profil lipidique, diminution des besoins et  Recommandations d’activité
coûts des traitements, apnées du sommeil, incidence plus faible
de néphropathie diabétique rénale sévère et de la rétinopathie, physique
de dépression, dysfonction sexuelle, incontinence urinaire, gonal-
gies, meilleure mobilité, qualité de vie et diminution des coûts de Recommandations
santé.
Les recommandations actuelles chez les sujets à hauts risques
En revanche, elle n’a pas montré de réduction de l’incidence
métaboliques de développer un DT2 et chez les patients DT2 sont
des maladies cardiovasculaires à dix ans chez des patients DT2 en
centrées sur l’amélioration de l’équilibre glycémique, le maintien
surpoids ou obèses [19] . L’absence d’effet sur les objectifs cardiovas-
du poids, et la réduction du risque cardiovasculaire. Pour l’AP, elles
culaires peut s’expliquer par la non-stratification en fonction de
associent trois points [2, 7] : lutter contre la sédentarité, augmen-
l’AP des patients (mesurée seulement les quatre premières années)
ter l’AP dans la vie quotidienne et pratiquer une AP structurée
et les caractéristiques des sujets inclus : à l’entrée de l’étude, l’âge
régulièrement.
moyen des sujets était de 59 ans et leur IMC supérieur à 36 kg/m2 .
Or les changements obtenus sur dix ans (durée de l’étude) ont
peu d’impact par rapport aux effets de plusieurs décennies de sur- Lutter contre la sédentarité
poids. D’autre part, il faut plus de dix ans pour que les effets d’une Quel que soit le contexte (travail, transport, domestique, loi-
prise en charge intensive se manifestent sur la macroangiopathie. sirs), il est recommandé :
Enfin, il aurait fallu contrôler dans le groupe intensif tous les fac- • de réduire le temps total quotidien passé en position assise,
teurs de risque aussi strictement que dans le groupe standard. Ainsi autant que faire se peut (il n’existe pas actuellement de consen-
l’étude Sténo-2 a montré que chez des DT2 une réduction adaptée sus sur la durée maximale recommandée pour le temps passé à
de la pression artérielle, associée à un contrôle glycémique, une ces occupations sédentaires) ;
prescription de statines et une intervention sur le mode de vie • d’interrompre les périodes prolongées passées en position assise
ont conduit à une amélioration rapide et significative (sur le plan ou allongée, toutes les heures ou toutes les 90 minutes par une
statistique mais aussi clinique) des objectifs cardiovasculaires [21] . minute toutes les heures ou 5 à 10 minutes toutes les 90 minutes
En conclusion, les adultes ayant un DT2 devraient idéalement par une AP de faible intensité (marche lente).
associer une AP régulière combinant endurance et RM pour des
résultats optimaux sur les paramètres glycémiques, en particulier,
Augmenter l’AP dans la vie quotidienne
et sur la santé globale.
Les patients DT2 sont encouragés à augmenter leur AP au
quotidien (activités dites non structurées) en privilégiant les
 Rôle de la lutte contre déplacements à pied, ou prendre le vélo plutôt que la voiture,
les escaliers à la place de l’ascenseur, etc. Une population peu
la sédentarité dans la prévention active bénéficiera, sur le plan de nombreux paramètres de santé,
d’une augmentation de l’AP des 24 heures en utilisant toutes les
et la prise en charge du DT2 opportunités d’augmenter son activité (quelle que soit l’intensité
de l’exercice).
Indépendamment du niveau d’AP d’intensité modérée à
intense, des temps prolongés assis (au bureau, devant un écran,
Pratiquer des activités physiques et/ou sportives
lors des transports, etc.) sont associés à des risques augmen-
tés de développer des pathologies cardiovasculaires et certains structurées
cancers (côlon, endomètre) et à une mortalité prématurée aug- Exercices d’endurance.
mentée [22, 23] . Ils sont aussi associés à un risque significativement Fréquence : au moins trois jours par semaine (voire tous les jours
plus élevé de développer un DT2 et une obésité [22, 23] . À l’inverse, si possible) avec pas plus de deux jours consécutifs sans AP.
même des activités de faible intensité comme rester debout ou Intensité : au moins modérée, voire intense.
marcher dans la maison ou au travail (déambulation, AP de faible Durée : au minimum 150 minutes par semaine d’activités
intensité < 3 MET) sont associées à un risque plus faible de déve- d’intensité modérée, pratiquées par sessions d’au moins dix
lopper un DT2. minutes à chaque fois dans le but d’arriver au minimum à
Chez les sujets à risques de développer un DT2 et chez les DT2, 30 minutes par jour, et réparties dans la semaine, au moins trois
des périodes prolongées assises sont associées à un moins bon jours par semaine.

EMC - Traité de Médecine Akos 5


3-0815  Activité physique dans le diabète de type 2

Tableau 2.
Classification des activités physiques en fonction de leurs intensités et de l’évaluation subjective de leur tolérance (d’après [1] ).
Intensité Mesures objectives Mesures subjectives Exemples
Sédentaire < 1,6 MET Pas d’essoufflement Regarder la télévision
< 40 % FCmax Pas de transpiration Lire, écrire, travail de bureau (position assise)
< 20 % VO2 max Pénibilité de l’effort < 2 a
Faible 1,6 à 3 MET Pas d’essoufflement Marcher (< 4 km/h) b
40 à 55 % FCmax Pas de transpiration Promener son chien
20 à 40 % VO2 max Pénibilité : 3 à 4 Conduire (voiture)
S’habiller, manger, déplacer de petits objets
Activités manuelles ou lecture (debout)
Modérée 3 à 5,9 MET Essoufflement modéré Marche (4 à 6,5 km/h) b , course à pied (< 8 km/h) b ,
55 à 70 % FCmax Conversation possible vélo (15 km/h) b
40 à 60 % VO2 max Transpiration modérée Monter les escaliers (vitesse faible)
Pénibilité : 5 à 6 Nager (loisirs), jouer au tennis
Peut être maintenu 30 à 60 min a
Élevée 6 à 8,9 MET Essoufflement important Marche (> 6,5 km/h ou en pente) b , course à pied (8 à
70 à 90 % FCmax Conversation difficile 9 km/h) b , vélo (20 km/h) b
60 à 85 % VO2 max Transpiration abondante Monter rapidement les escaliers
Pénibilité : 7 à 8 Déplacer des charges lourdes
Ne peut être maintenu plus de 30 min b
Très élevée ≥ 9 MET Essoufflement très important Course à pied (9 à 28 km/h) b
< 90 % FCmax Conversation impossible Cyclisme (> 25 km/h) b
< 85 % VO2 max Transpiration très abondante
Pénibilité > 8
Ne peut être maintenu plus de 10 min b

MET : metabolic equivalent task ; FC : fréquence cardiaque ; VO2 max : volume maximal d’oxygène.
a
Sur une échelle de 0 à 10 (Organisation mondiale de la santé [OMS]).
b
Ces repères sont donnés à titre d’exemples, pour un adulte d’âge moyen, de condition physique moyenne.

Pour les sujets capables d’avoir une AP d’intensité élevée (par patient à un exercice qui fait transpirer et qui induit un essouffle-
exemple courir à ∼10 km/h pendant 25 minutes de façon conti- ment qui empêche de maintenir une conversation et une sudation
nue), 75 minutes par semaine d’AP intense, en trois sessions de importante (exemple : montée rapide d’escaliers).
25 minutes chacune. Cette AP intense peut se concevoir de façon Il est important de rappeler que les 30 minutes d’AP d’intensité
isolée ou en association avec une activité d’endurance d’intensité modérée peuvent être réparties en fractions de dix minutes cha-
modérée. cune.
Exercices contre résistance (renforcement musculaire) :
• fréquence : au moins deux fois par semaine, sur des jours non
consécutifs ;  Précautions et activités
• intensité modérée : 50 % d’une répétition maximale [1-RM] à
élevée : 75 à 80 % de 1-RM ; physiques recommandées
• durée : chaque session devrait au minimum inclure cinq à
dix exercices impliquant les principaux groupes musculaires
en présence de comorbidités
avec réalisation de 10 à 15 répétitions jusqu’à apparition de la
fatigue, avec une progression au cours du temps vers des charges
Complications cardiovasculaires
plus élevées soulevées huit à dix fois (= une série) ; De nombreux arguments plaident pour un effet cardiovascu-
• séries : trois séries de huit à dix répétitions par exercice. laire bénéfique de l’AP chez le sujet en bonne santé comme chez
Dans tous les cas, une approche individualisée et progressive est le DT2, en prévention primaire et en prévention tertiaire [17, 28] .
recommandée pour éviter le risque d’accident et pour augmenter En prévention tertiaire, l’AP est indiquée si la pathologie car-
la compliance. L’importance d’une période initiale d’exercice sous diovasculaire est stabilisée, avec les particularités suivantes :
supervision, qui peut bénéficier des compétences d’un profession- • hypertension artérielle (HTA) stable : endurance et RM en évi-
nel de l’AP adaptée, est soulignée. tant les manœuvres de Valsalva ;
Les exercices d’étirement et d’assouplissement sont à ajouter et à • pathologies coronariennes et AVC : après infarctus du myo-
réaliser régulièrement, au minimum deux à trois fois par semaine. carde, syndrome coronarien aigu, AVC : l’AP doit être démarrée
sous supervision en unité de réadaptation cardiovasculaire puis
poursuivie à domicile, associant endurance et RM [2, 7] .
Repères pratiques : traduire les prescriptions
d’intensité d’exercice pour le patient [1] Rétinopathie
(Tableau 2)
Chez les DT2, la présence d’une rétinopathie instable ou d’une
Exercices d’intensité modérée (40 à 60 % du volume d’oxygène rétinopathie proliférante sévère est une contre-indication à la pra-
maximal [VO2 max] ou 55 à 70 % de la fréquence cardiaque maxi- tique d’une AP d’intensité élevée, car celle-ci pourrait entraîner
male ou 3-6 MET) (exemple : marche à allure modérée) : autour l’aggravation de la rétinopathie (survenue d’hémorragies intravi-
de 3 MET, ces activités entraînent une légère augmentation de la tréennes ou d’un décollement rétinien). Sinon, même en cas de
température corporelle et donc une sensation de chaleur. Lorsque rétinopathie proliférante, l’AP telle que la marche, la natation,
l’intensité augmente, ces activités se caractérisent par un essouf- l’utilisation de vélo d’appartement est autorisée en évitant les
flement, qui ne doit toutefois pas constituer un obstacle à une exercices de forte intensité [2, 7] .
conversation suivie, ainsi qu’une transpiration modérée à impor- En présence d’une rétinopathie modérée non proliférante, la
tante. Les activités d’une telle intensité peuvent être généralement seule contre-indication est la pratique d’activités sportives ris-
maintenues entre 30 et 60 minutes. quant d’entraîner une élévation tensionnelle majeure et brutale
Exercices intenses (> 60 % VO2 max ou 70–90 % de la fréquence (telles que l’haltérophilie), ou s’apparentant à une manœuvre de
cardiaque maximale ou > 6 MET) : ils correspondent pour le Valsalva.

6 EMC - Traité de Médecine Akos


Activité physique dans le diabète de type 2  3-0815

En dehors de ces cas, l’AP ne présente pas de risque vis-à-vis de la nécessaire avec une diminution de la posologie (voire un arrêt)
rétinopathie. Au contraire, la pratique d’AP régulière est associée du sulfamide hypoglycémiant précédant l’exercice. Il faut surtout
à une diminution du risque d’avoir une rétinopathie diabétique surveiller la glycémie de début et de fin d’exercice (et rajouter une
proliférante chez la femme diabétique [2, 7] . collation de 20 g de glucides si la glycémie au cours ou en fin
d’exercice est inférieure à 0,80 g/l).
Le risque hypoglycémique lié à l’utilisation des glinides semble-
Microalbuminurie et néphropathie rait plus faible que celui associé aux sulfamides, car ces molécules
ont un effet plus rapide, plus bref et un pouvoir hypoglycémiant
Une session d’exercice peut élever transitoirement la microal-
plus faible que les sulfamides. Néanmoins, en l’absence de don-
buminurie (du fait de l’augmentation de la pression artérielle
nées objectives, la prudence s’impose et il est donc conseillé de
pendant l’exercice). Cependant, cette augmentation est transi-
réduire la posologie avant un exercice.
toire et la microalbuminurie induite par l’exercice n’est pas un
La diminution de la posologie des biguanides, de l’acarbose et
marqueur prédictif de la microalbuminurie permanente dans le
des médicaments dits « incrétines » (agonistes du glucagon-like
DT2 [2, 7] . Des études épidémiologiques suggèrent, au contraire,
peptide-1 [GLP-1] et inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 [DPP4])
une association entre l’AP régulière et une meilleure fonction
n’est pas nécessaire, car il s’agit de molécules n’induisant aucun
rénale chez des patients diabétiques. De plus, une participation
risque hypoglycémique.
régulière à des AP d’intensité modérée à intense retarde la pro-
Il est par ailleurs possible qu’une diminution des antidia-
gression de la néphropathie diabétique [2, 7] .
bétiques oraux soit nécessaire après un certain temps lorsque
En cas d’insuffisance rénale, l’AP à type de RM permet de
l’entraînement est efficace sur le contrôle métabolique.
lutter contre la sarcopénie. Chez le patient dialysé, l’exercice régu-
Enfin, lorsque le patient est insulinotraité, les conseils de dimi-
lier améliore la capacité oxydative musculaire, la qualité de vie,
nution des doses d’insuline donnés aux patients diabétiques
le contrôle tensionnel, le profil lipidique, la rigidité artérielle,
insulinodépendants sont applicables. Le choix et la posologie de
l’insulinosensibilité, les marqueurs de l’inflammation et l’anémie.
bêtabloquants (dont l’indication incontournable est celle d’un
Au total, la présence d’une néphropathie n’est pas une contre-
angor chronique stable) doivent être adaptés afin de ne pas entraî-
indication à la pratique d’une AP. Et il faut penser à demander à un
ner de limitation importante à l’exercice. En ce qui concerne
patient chez qui on découvre une microalbuminurie anormale, si
le risque de masquer les signes d’hypoglycémie au cours des
la veille du prélèvement il a eu une AP intense.
exercices prolongés, il faut surtout intensifier la surveillance gly-
cémique chez ces sujets.
Neuropathie périphérique [2, 7]
L’AP a un effet bénéfique démontré dans la prévention de la
neuropathie périphérique sensitivomotrice diabétique.
 En pratique
Chez les sujets ayant une neuropathie diabétique, la présence
d’un mal perforant plantaire, contre-indique de façon absolue la
Avant la prescription
pratique d’une AP en charge concernant non seulement le pied
Évaluation du niveau habituel d’AP et du temps
lésé, mais aussi le pied controlatéral.
de sédentarité
Méthodes déclaratives
Arthrose La méthode du carnet (ou journal) d’AP correspond au report
La masse musculaire et les capacités physiques diminuent phy- par le sujet lui-même de ses activités sur un carnet à intervalles
siologiquement avec l’âge, mais la présence d’un DT2 accélère la réguliers et permet une autoévaluation par le patient au cours du
perte de masse musculaire. De ce fait, les DT2 sont à risques éle- suivi.
vés d’incapacité physique et plus particulièrement de perte ou de Les questionnaires représentent la méthode d’évaluation de
réduction de la mobilité. l’AP la plus répandue. En pratique clinique, des questions simples
Plusieurs mécanismes se surajoutent pour diminuer la mobi- doivent permettre d’évaluer de façon systématique, en quelques
lité chez les sujets DT2 autour d’un cercle vicieux centré sur minutes :
l’arthrose : augmentation de l’inactivité physique, augmentation • l’AP habituelle des patients dans les quatre domaines : AP pro-
de l’incidence des pathologies arthrosiques et des comorbidités fessionnelle, domestique (ménage), lors des loisirs (activités
associées au DT2 (neuropathie périphérique) et à l’obésité, modi- sportives mais aussi jardinage, bricolage, etc.), lors des dépla-
fication de la composition corporelle avec perte de la masse et de cements et trajets ;
la qualité musculaires (sarcopénie relative). • et les temps de sédentarité (entre le lever et le coucher) : temps
L’AP d’intensité modérée et le RM font partie du traitement non passé assis au travail, lors des transports passifs (en voiture,
pharmacologique recommandé de l’arthrose, quelle que soit la transports collectifs), et à la maison (écrans, lecture, etc.).
population [29] . Chez les sujets ayant une arthrose modérée, l’AP Pour chaque AP, il faut noter le type, la durée, la fréquence
diminue aussi la douleur, l’inflammation et augmente les ampli- (nombre de fois par semaine) et l’intensité (faible, modérée,
tudes articulaires [30] . Il est recommandé de privilégier les activités intense). Pour les personnes qui travaillent, les questionnaires
portées (natation, vélo, aquagym) et les exercices de RM. doivent être renseignés lors des jours travaillés et lors des jours
En conclusion, la présence de complications dégénératives non travaillés.
du diabète n’est pas une contre-indication à la pratique d’une Méthodes objectives
AP régulière. Les effets aggravants potentiels de l’AP sur des
Le podomètre, le plus simple et le plus utile des compteurs
complications existantes sont largement contrebalancés par les
de mouvement, permet de mesurer le nombre de pas effectués
effets bénéfiques.
en marchant ou en courant. Après avoir mesuré la longueur du
pas habituel du sujet, le résultat peut être converti en distance
parcourue. Le podomètre ne permet pas d’évaluer l’intensité du
 Interactions entre mouvement ni la dépense énergétique liée à l’activité. La précision
médicaments et activité dans l’estimation du nombre de pas effectués et de la distance
parcourue est variable en fonction des modèles disponibles. Le
physique [2, 7]
podomètre permet une autoévaluation par les sujets eux-mêmes
de leur activité ambulatoire, pouvant aider à fixer des objectifs réa-
Les sulfamides hypoglycémiants sont capables d’induire une listes et à évaluer s’ils ont été atteints. Une méta-analyse récente a
hypoglycémie lors de l’exercice lorsque les patients sont bien montré une différence de plus de 2000 pas/j en moyenne en com-
équilibrés et que l’exercice est de durée prolongée (> 60 min). parant dans des études d’intervention les groupes ayant porté un
Dans ces cas particuliers un ajustement des doses peut parfois être podomètre par rapport aux groupes sans instrument.

EMC - Traité de Médecine Akos 7


3-0815  Activité physique dans le diabète de type 2

L’accéléromètre est un compteur de mouvement plus sophis- Secondairement ou de prime abord si la première étape n’est
tiqué, utilisé actuellement surtout dans le cadre de la recherche. pas nécessaire, le relais peut être assuré par des structures propo-
La mesure du signal d’accélération-décélération permet d’obtenir sant des activités physiques et sportives adaptées aux patients :
une estimation du mouvement et de son intensité dans la vie cou- associations de patients, associations sportives (marche nordique,
rante. Des profils individuels d’AP, et de sédentarité, peuvent être athlécoach, aquagym, natation, etc.) (à noter : certaines fédéra-
définis. La diffusion d’accéléromètres dans les smartphones per- tions sportives pour adultes proposent maintenant des activités
met d’estimer (faible validité des mesures obtenues, mais bonne sportives adaptées aux maladies chroniques avec des profession-
autoestimation intra-individuelle) l’AP quotidienne, au moins nels formés aux pathologies chroniques).
pour les données transformées en nombre de pas par jour (ne pas L’important est que le patient continue à être suivi régu-
tenir compte des valeurs de dépense énergétique). lièrement par son médecin et bénéficie d’un soutien (familial,
pair, professionnel sportif compétent...). À cet effet, les nouvelles
Autres éléments à renseigner technologies connectées ou non (podomètre, smartphone, télé-
médecine) peuvent être une aide à l’évaluation de son AP et de
Il s’agit des conditions de vie du patient : quartier de résidence, sa progression en interactivité avec le médecin, le professionnel
zone urbaine, suburbaine ou rurale, conditions climatiques ; type sportif, voire un pair (autre patient DT2 physiquement actif).
d’habitat (maison, immeuble) ; offre en services à proximité, équi- Il est possible de faire appel ponctuellement aux structures
pements, espaces verts, infrastructures de transport. de réadaptation cardiovasculaire : la réadaptation s’adresse aux
patients diabétiques porteurs d’une pathologie cardiovasculaire
Évaluation, des facteurs favorisants, des freins dans le respect des indications mais aussi, au titre de la préven-
et de la motivation à la pratique de l’AP tion primaire, en tant que patients à haut risque cardiovasculaire,
en particulier lorsque les modifications comportementales (ali-
La prise en compte des freins et des facteurs favorisants consti-
mentaires, sevrage tabagique et pratique d’activités physiques
tue le socle du diagnostic éducatif concernant l’accompagnement
régulières) sont de réalisation difficile sans accompagnement. La
à l’AP.
prise en charge ambulatoire est la règle dans cette indication.
Parmi les freins, le soignant doit permettre au patient de les
exprimer par l’intermédiaire de l’entretien motivationnel.
Le médecin reste la principale source d’information des patients Surveillance
sur les modifications du mode de vie (nutrition et AP). Les barrières
perçues par le médecin à la pratique de l’AP chez leurs patients Surveillance métabolique
ainsi que le niveau d’AP des médecins sont corrélés au niveau Elle est indiquée au début de la pratique, à titre éducatif,
d’AP de leurs patients diabétiques [30] . pour que le patient puisse prendre conscience de l’effet de
l’AP sur ses glycémies. L’autosurveillance glycémique (avant et
Dans quels cas faut-il faire un bilan avant AP chez après l’exercice) est aussi recommandée pour les DT2 à risque
le DT2 ? d’hypoglycémie (traitement par sulfamides, glinides et/ou insu-
line) quand ils s’engagent dans une AP, surtout au moment de la
Pour les sujets désirant participer à des AP de faible intensité période d’initiation ou lors de la réalisation d’un exercice inha-
comme la marche, la décision revient au clinicien de savoir s’il bituel et/ou de durée prolongée. Par la suite, quand le diabétique
y a nécessité de rajouter d’autres investigations que celles déjà connaîtra ses réponses glycémiques à un type d’exercice donné,
réalisées dans le cadre du bilan du diabète. En règle générale, la l’autosurveillance pourra être allégée quand il réalisera ce type
prescription d’une AP régulière ne modifie pas le rythme de la d’exercice.
surveillance du bilan du diabète (vérification de l’équilibre méta- L’utilisation d’un carnet de suivi est conseillée pour noter la
bolique, recherche de complications dégénératives). durée de séances et surtout les résultats de l’autosurveillance gly-
En revanche, si le patient souhaite démarrer une AP d’intensité cémique avant et après exercice. Il permet au patient d’adapter ses
élevée, il peut y avoir indication à réaliser une épreuve d’effort. doses d’hypoglycémiants avec l’aide du diabétologue et, surtout,
Celle-ci est également indiquée chez les patients potentiellement à cette autosurveillance glycémique démontre au patient les effets
très haut risque ischémique comme ceux qui ont une longue durée bénéfiques de l’activité sur ses glycémies.
d’exposition au diabète et qui présentent de multiples facteurs de
À noter que le meilleur moment pour utiliser l’effet poten-
risque associés mal contrôlés (cf. Recommandations de la Société
tiellement hypoglycémiant des exercices d’endurance se situe en
française de cardiologie et de la Société francophone du diabète).
postprandial.

Avec la prescription (ordonnance) : Autres éléments de surveillance


où adresser les patients pour réaliser l’AP Examen soigneux des pieds avant et après l’exercice (neuropa-
thie périphérique).
adaptée ? Équipement adéquat (en particulier, port de chaussures adap-
L’AP n’est pas facile à mettre en œuvre pour bon nombre de tées au sport pratiqué).
personnes diabétiques.
Dans certains cas, l’AP structurée doit être supervisée par un
professionnel de l’AP adaptée (APA) au moins pour la première  Conclusion
partie de démarrage de l’AP (6 semaines à 3 mois en moyenne). Il
convient de travailler sur l’estime de soi et l’auto-efficacité perçue L’AP joue un rôle majeur dans la prévention du DT2 chez les
de telle sorte que la personne diabétique reprenne le contrôle de sa sujets à risque et dans la prise en charge des patients DT2. Les
santé. Cela nécessite des compétences particulières que les profes- effets de l’AP dépassent le cadre des effets sur l’insulinorésistance
sionnels de l’APA (sciences et techniques des activités physiques et l’aide à l’obtention d’un meilleur équilibre glycémique car ils
et sportives [STAPS]) et les kinésithérapeutes ont acquises. Ces der- participent aussi au contrôle lipidique, du profil tensionnel et des
niers exercent principalement dans les réseaux Diabète ou autres comorbidités associées au DT2, tout en améliorant la qualité de
réseaux (réseaux de santé) et dans les hôpitaux, voire dans les dis- vie. Nombre des effets favorables de l’AP sur l’état de santé peuvent
positifs « sport sur ordonnance ». Il y a aussi possibilité de faire être obtenus en l’absence de modification du poids. Cependant,
appel ponctuellement aux structures de réadaptation cardiovas- les effets favorables de l’exercice sont de durée limitée dans le
culaire. temps, soulignant l’importance de la régularité de l’AP et de son
La loi de modernisation de la santé (26 janvier 2016) propose maintien à long terme. La pérennisation d’un mode de vie actif
pour les patients en affection de longue durée (ALD) une AP adap- chez le patient DT2 nécessite non seulement une coopération
tée prescrite par le médecin traitant dans le cadre du parcours de entre les différents professionnels de santé mais aussi des straté-
soins (cette AP n’est pas financée par le système de santé). gies associant un support (social, familial, associations de patients,

8 EMC - Traité de Médecine Akos


Activité physique dans le diabète de type 2  3-0815

réseaux Diabète, etc.) avec acquisition des compétences néces- [11] Li G, Zhang P, Wang J, Gregg EW, Yang W, Gong Q, et al. The long-
saires à l’amélioration de l’état de santé et à la gestion du diabète term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China
en particulier (importance de l’éducation thérapeutique) et un Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet
suivi régulier. 2008;371:1783–9.
[12] Laaksonen DE, Lindstrom J, Lakka TA, Eriksson JG, Niskanen L,
Wikstrom K, et al. Physical activity in the prevention of type 2 dia-
betes: the Finnish diabetes prevention study 1. Diabetes 2005;54:
“ Points essentiels 158–65.
[13] Rana JS, Li TY, Manson JE, Hu FB. Adiposity compared with phy-
sical inactivity and risk of type 2 diabetes in women. Diabetes Care
• L’AP permet de réduire de 50 % en moyenne l’incidence 2007;30:53–8.
du DT2 sur une période de 15 à 20 ans chez des sujets à [14] Yates T, Haffner SM, Schulte PJ, Thomas L, Huffman KM, Bales
risques métaboliques élevés (intolérants au glucose). CW, et al. Association between change in daily ambulatory acti-
vity and cardiovascular events in people with impaired glucose
• Chez les sujets ayant un DT2, l’AP régulière améliore
tolerance (NAVIGATOR trial): a cohort analysis. Lancet 2014;383:
l’équilibre glycémique (diminution de l’HbA1c de –0,51 1059–66.
à –0,73 %) et réduit les facteurs de risques cardiovascu- [15] Delahanty LM, Dalton KM, Porneala B, Chang Y, Goldman VM, Levy
laires, quel que soit le type d’AP (endurance, renforcement D, et al. Improving diabetes outcomes through lifestyle change–A
musculaire ou combinaison des deux). randomized controlled trial. Obesity 2015;23:1792–9.
• La sédentarité est un facteur de risque de développer un [16] Umpierre D, Ribeiro PA, Schaan BD, Ribeiro JP. Volume of supervised
exercise training impacts glycaemic control in patients with type 2 dia-
DT2, indépendant du niveau d’AP.
betes: a systematic review with meta-regression analysis. Diabetologia
• La présence de complications dégénératives du diabète 2013;56:242–51.
n’est pas une contre-indication à la pratique d’une AP [17] Kodama S, Tanaka S, Heianza Y, Fujihara K, Horikawa C, Shimano
régulière. H, et al. Association between physical activity and risk of all-cause
• La prescription d’AP doit être individualisée, adaptée et mortality and cardiovascular disease in patients with diabetes: a meta-
progressive. analysis. Diabetes Care 2013;36:471–9.
• Les effets favorables de l’exercice sont de durée limitée [18] Yang Z, Scott CA, Mao C, Tang J, Farmer AJ. Resistance exercise
versus aerobic exercise for type 2 diabetes: a systematic review and
dans le temps, d’où l’importance de la régularité de l’AP meta-analysis. Sports Med 2014;44:487–99.
et de son maintien à long terme. [19] Wing RR, Bolin P, Brancati FL, Bray GA, Clark JM, Coday M, et al.
Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 dia-
betes. N Engl J Med 2013;369:145–54.
[20] Pi-Sunyer X. The Look AHEAD Trial: a review and discussion of its
outcomes. Curr Nutr Rep 2014;3:387–91.
[21] Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a mul-
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts tifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med
en relation avec cet article. 2008;358:580–91.
[22] Wilmot EG, Edwardson CL, Achana FA, Davies MJ, Gorely T, Gray
LJ, et al. Sedentary time in adults and the association with diabetes,
 Références cardiovascular disease and death: systematic review and meta-analysis.
Diabetologia 2012;55:2895–905.
[1] ANSES. Actualisation des repères du PNNS-révision des repères rela- [23] Biswas A, Oh PI, Faulkner GE, Bajaj RR, Silver MA, Mit-
tifs à l’activité physique et à la sédentarité; 2016. https://www.anses.fr/ chell MS, et al. Sedentary time and its association with risk
fr/system/files/NUT2012SA0155Ra.pdf. for disease incidence, mortality, and hospitalization in adults: a
[2] Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, Riddell MC, Dunstan DW, Dempsey systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015;162:
PC, et al. Physical activity/exercise and diabetes: a position statement of 123–32.
the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39:2065–79. [24] Dunstan DW, Salmon J, Healy GN, Shaw JE, Jolley D, Zimmet PZ,
[3] Maillard F, Rousset S, Pereira B, Traore A, de Pradel Del Amaze P, et al. Association of television viewing with fasting and 2-h post-
Boirie Y, et al. High-intensity interval training reduces abdominal fat challenge plasma glucose levels in adults without diagnosed diabetes.
mass in postmenopausal women with type 2 diabetes. Diabetes Metab Diabetes Care 2007;30:516–22.
2016;42:433–41. [25] Healy GN, Wijndaele K, Dunstan DW, Shaw JE, Salmon J, Zimmet
[4] Gordon BA, Benson AC, Bird SR, Fraser SF. Resistance training PZ, et al. Objectively measured sedentary time, physical activity, and
improves metabolic health in type 2 diabetes: a systematic review. metabolic risk: the Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study
Diabetes Res Clin Pract 2009;83:157–75. (AusDiab). Diabetes Care 2008;31:369–71.
[5] Gulve EA. Exercise and glycemic control in diabetes: benefits, chal- [26] Henson J, Dunstan DW, Davies MJ, Yates T. Sedentary beha-
lenges, and adjustments to pharmacotherapy. Phys Ther 2008;88: viour as a new behavioural target in the prevention and treatment
1297–321. of type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2016;32(Suppl. 1):
[6] Gillen JB, Little JP, Punthakee Z, Tarnopolsky MA, Riddell MC, Gibala 213–20.
MJ. Acute high-intensity interval exercise reduces the postprandial [27] Duvivier BM, Schaper NC, Hesselink MK, van Kan L, Stienen N,
glucose response and prevalence of hyperglycaemia in patients with Winkens B, et al. Breaking sitting with light activities vs structured
type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2012;14:575–7. exercise: a randomised crossover study demonstrating benefits for gly-
[7] Duclos M, Oppert JM, Verges B, Coliche V, Gautier JF, Guezennec Y, caemic control and insulin sensitivity in type 2 diabetes. Diabetologia
et al. Physical activity and type 2 diabetes. Recommandations of the 2017;60:490–8.
SFD (Francophone Diabetes Society) diabetes and physical activity [28] Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al.
working group. Diabetes Metab 2013;39:205–16. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocar-
[8] Dube JJ, Allison KF, Rousson V, Goodpaster BH, Amati F. Exercise dial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control
dose and insulin sensitivity: relevance for diabetes prevention. Med Sci study. Lancet 2004;364:937–52.
Sports Exerc 2012;44:793–9. [29] O’Donnell S, Rusu C, Bernatsky S, Hawker G, Canizares M, Mac-
[9] Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. kay C, et al. Exercise/physical activity and weight management
Exercise capacity and mortality among men referred for exercise tes- efforts in Canadians with self-reported arthritis. Arthritis Care Res
ting. N Engl J Med 2002;346:793–801. 2013;65:2015–23.
[10] Sluik D, Buijsse B, Muckelbauer R, Kaaks R, Teucher B, Johnsen [30] Duclos M, Dejager S, Postel-Vinay N, Di NS, Quere S, Fiquet B.
NF, et al. Physical activity and mortality in individuals with dia- Physical activity in patients with type 2 diabetes and hypertension–
betes mellitus: a prospective study and meta-analysis. Arch Intern Med insights into motivations and barriers from the MOBILE study. Vasc
2012;172:1285–95. Health Risk Manag 2015;11:361–71.

EMC - Traité de Médecine Akos 9


3-0815  Activité physique dans le diabète de type 2

M. Duclos, Professeur des Universités, praticien hospitalier, PhD, HDR (mduclos@chu-clermontferrand.fr).


Service de médecine du sport et d’explorations fonctionnelles, Hôpital Gabriel-Montpied, CHU de Clermont-Ferrand, 63000 Clermont-Ferrand, France.
INRA UMR 1019, UNH, CRNH Auvergne, 63000 Clermont-Ferrand, France.
Unité de nutrition humaine, Université Clermont-Auvergne, BP 10448, 63000 Clermont-Ferrand, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Duclos M. Activité physique dans le diabète de type 2. EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(1):1-10
[Article 3-0815].

Disponibles sur www.em-consulte.com


Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

10 EMC - Traité de Médecine Akos


 4-0379

Transplantation hépatique chez l’adulte


P. Houssel-Debry, M. Latournerie, M. Rayar, C. Jezequel, C. Camus, L. Sulpice,
V. Desfourneaux, H. Jeddou, A. Merdrignac, K. Boudjema

Le nombre de greffes hépatiques réalisées chaque année en France ne cesse d’augmenter. Cette croissance
ne permet pourtant pas de satisfaire à une demande toujours plus importante. Aujourd’hui, il y a deux
fois plus de malades en attente de greffe que de greffons disponibles. Cet état de pénurie fait de la
transplantation d’organes, et de foie en particulier, – en l’absence de solution alternative comme la dialyse
ou le cœur artificiel – un exercice complexe. Il ne s’agit pas simplement de reconnaître l’indication chez le
bon patient mais il faut aussi reconnaître le bon moment en intégrant le délai qu’il faudra probablement
attendre pour trouver le bon greffon. La maîtrise de cette stratégie, les progrès de l’immunosuppression et
l’expertise chirurgicale assurent aujourd’hui de très bons résultats. Pratiquement 70 % des greffés vivent
normalement après la greffe, toutes indications confondues. Ces résultats sont le fruit d’indications bien
posées, au bon moment, d’une expertise dans la réalisation du geste technique, d’une prise en charge
périopératoire adaptée à la gravité de la maladie initiale et au terrain du receveur, d’un suivi régulier et
attentif à la recherche des deux principales sources d’échecs au long cours : la récidive de la maladie initiale
et les complications des traitements immunosuppresseurs. Parmi les nombreux défis qui restent encore à
relever, l’amélioration de l’accès à la greffe est sans doute le plus prégnant. Cela suppose d’augmenter
le nombre des greffons et de réduire le délai d’attente sur la liste de greffe.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Transplantation hépatique ; Complications ; Carcinome hépatocellulaire ; Cirrhose ; Score MELD ;


Immunosuppression ; Rejet

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Depuis les premières tentatives au début des années 1970, le
nombre de greffes hépatiques réalisées chaque année en France
■ Organisation générale de la transplantation hépatique n’a jamais cessé d’augmenter : quelques-unes en 1980, 658 en
en France 2 1990 et presque 1500 en 2016. Toutes indications confondues,
■ Maladies du foie pouvant être traitées par la transplantation près de sept greffés sur dix sont bien portants dix ans après la
hépatique 2 greffe, résultats en constante amélioration [1] . Mais il y a deux fois
Cirrhoses 2 plus de malades en attente de greffe que de greffons disponibles. La
Carcinome hépatocellulaire 3 politique du « plus grave d’abord », le recours au donneur vivant
Retransplantations 4 et le prélèvement sur donneurs en arrêt circulatoire ne permettent
Insuffisances hépatiques aiguës graves 4 pas de réduire le fossé entre la demande et l’offre.
Maladies métaboliques et héréditaires 4 Cette pénurie de greffons fait de la transplantation d’organes,
Indications compassionnelles ou en devenir 4 et de foie en particulier (parce qu’il n’y a pas de solution alterna-
■ Moment de la maladie où procéder à l’inscription tive comme la dialyse ou le cœur artificiel), un exercice difficile
en liste d’attente 4 et oblige chaque équipe à s’assurer que chaque greffon utilisé va
En cas de cirrhose sans carcinome hépatocellulaire 5 donner le meilleur résultat possible, immédiatement et au long
En cas de carcinome hépatocellulaire sur cirrhose 5 cours.
En cas d’insuffisance hépatique aiguë grave 5 Dans ce contexte, la greffe de foie ne pouvait pas rester une
En cas de cholangiopathies primitives ou secondaires 6 affaire de centre ou d’équipe. En 1996, l’association France-

Transplant, régie par la loi de 1901, en charge de l’organisation de
Bilan prégreffe et suivi d’un malade en attente
de transplantation hépatique 6 la greffe, fait place à une agence d’État, l’Établissement français
des greffes, qui va devenir, en 2006, l’Agence de la biomédecine
■ Déroulement de la greffe 6 (ABM). Elle doit assurer équité et transparence dans l’allocation
■ Suivi d’un malade greffé 7 des greffons prélevés en France. Pour cela, elle fait appel à la
Notions d’immunosuppression 7 réflexion d’experts et de sociétés savantes pour évaluer les résultats
Complications de la transplantation hépatique 7 de chacun et faire évoluer les indications.
Modalités de surveillance 8 Rares sont les médecins généralistes qui n’ont pas dans leur
■ Conclusion 9 patientèle au moins un patient transplanté du foie. Si le rôle de la
surveillance spécialisée ne leur échoit pas, ils ne peuvent ignorer

EMC - Traité de Médecine Akos 1


Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)54659-1
4-0379  Transplantation hépatique chez l’adulte

les grands principes de ce traitement, pour savoir détecter tôt chez qui font l’objet d’une discussion au cas par cas pour indexer au
leur patient le dysfonctionnement du greffon, les premiers signes score foie une « composante expert », seule capable de raccourcir
d’une infection ou encore les effets indésirables des médicaments le délai d’attente.
antirejet pour l’adresser au plus vite à l’équipe de transplantation. C’est l’ABM qui organise et régule l’activité de la transplanta-
C’est donc à eux que s’adresse ce chapitre de l’EMC. Il est aussi tion hépatique. Elle gère la liste nationale d’attente, définit avec
utile aux étudiants en troisième cycle des études de médecine qui, les experts de la spécialité les composantes additionnelles, reçoit
souvent, fréquentent ces services spécialisés. Il s’adresse enfin aux toutes les propositions de greffon qu’elle répartit sur les malades
hépatologues, médecins ou chirurgiens, qui souhaitent devenir et le centre dont ils dépendent en fonction de leur rang sur la liste.
« transplanteurs ». La compatibilité immunologique se limite à l’identité du groupe
sanguin.
Aussitôt le greffon proposé par l’ABM à une équipe pour
 Organisation générale un malade, seuls interviennent des critères morphologiques et
fonctionnels pour accepter ou refuser l’organe. Les greffons dits
de la transplantation hépatique « marginaux », parce que trop gros ou trop petits, stéatosiques,
en France plus ou moins fibreux, âgés, sont de plus en plus fréquents [4] .
Il y a actuellement 17 centres de transplantation hépatique
adulte en France. Toutes les spécialités médicales des établisse-  Maladies du foie pouvant être
ments qui transplantent sont sollicitées dans la prise en charge
des malades avant, pendant et après la greffe. traitées par la transplantation
La liste d’attente de transplantation hépatique est unique et
nationale. Tout malade en attente de greffe en France doit y être
hépatique
inscrit, et ce dans un seul centre. Le rang de chaque malade sur la La transplantation hépatique s’adresse à tout malade dont la
liste dépend de la gravité de sa maladie. Pour pouvoir classer les survie est compromise à court terme par une maladie aiguë ou
malades, ce risque est quantifié par un score appelé « score foie ». chronique du foie, dès lors que toute autre forme de traitement
Le score foie est établi au moment de l’inscription et fixe le rang médical ou chirurgical est inefficace.
d’attente, puis est réajusté au minimum tous les trois mois. Le Les indications de greffe sont définies en six groupes, en dis-
score foie est calculé à partir du niveau de gravité de l’insuffisance tinguant les défaillances chroniques bien souvent associées à la
hépatique, évaluée par le model for end stage liver disease (MELD) cirrhose, et les insuffisances hépatiques aiguës graves qui sur-
résultat de la formule suivante : 0,957 × log (créatininémie en viennent sur un foie jusque-là normal.
mg/dl) + 0,378 × log (bilirubinémie en mg/dl) + 1,120 × log (inter- La Figure 1 montre cette classification et donne la proportion
national normalized ratio [INR]) + 6,4. C’est un puissant facteur de greffes réalisées dans chaque groupe en France en 2015. Le
prédictif de décès à trois mois chez le patient cirrhotique [2] . Tableau 1 rapporte le taux de survie des malades et des greffons
D’autres variables pondèrent le score foie, comme la nature de la implantés entre 1993 et 2014 [1] .
maladie (CHC, cirrhose) ou la distance qui sépare le lieu du prélè-
vement du greffon et le centre de greffe. Plus le MELD d’un patient
est élevé, plus son score foie s’élève (0 à 1000 points) et plus le délai
Cirrhoses
qui le sépare de la greffe est court. Depuis la mise en place du score La Figure 2 montre les différentes indications de greffe de foie
foie, la mortalité en liste d’attente n’augmente plus, sans que ce pour cirrhose en France en 2015 [1] .
soit accrue la mortalité après greffe [1, 3] . Cependant, le score foie
trouve ses limites dans le calcul du risque pour des maladies dont Cirrhose alcoolique
la gravité ne se juge pas sur le niveau de l’insuffisance hépato- C’est la deuxième indication de transplantation hépatique en
cellulaire : maladies auto-immunes ou métaboliques notamment France (25 % des indications de transplantation hépatique et 50 %
des indications pour cirrhose).

7%
3% Cirrhoses
4% 6%
7% Cirrhoses alcooliques
CHC/cirrhose
9%
Retransplantations Cirrhoses virales C

49 % 14 % Cirrhoses virales B
Insuffisances
hépatiques aiguës Cirrhoses autoimmunes
54 %
Maladies 4% Cirrhoses biliaires secondaires
28 % métaboliques
Autres causes rares de
Autres causes 15 %
cirrhoses

Figure 1. Classement des indications de greffe de foie et taux qu’elles


représentent dans l’activité de greffe en France en 2015. CHC : carcinome Figure 2. Pourcentage des différentes indications de greffe de foie pour
hépatocellulaire. cirrhose en France en 2015.

Tableau 1.
Taux de survie des malades et des greffons (à partir du jour de la greffe) implantés entre 1993 et 2013 (données issues du rapport 2015 de l’Agence de
biomédecine).
Période de greffe Nombre de malades greffés Taux de survie des malades greffés
1993–2013 17 451 1 mois 1 an 5 ans 10 ans
93,4 % 84,7 % 73,2 % 62,4 %
Taux de survie des greffons
1 mois 1 an 5 ans 10 ans
90,6 % 81,3 % 69,1 % 57,6 %

2 EMC - Traité de Médecine Akos


Transplantation hépatique chez l’adulte  4-0379

Tableau 2.
Taux de survie des malades greffés en France entre 1993 et 2013 (données issues du rapport 2015 de l’Agence de biomédecine).
Maladie initiale n Survie à 1 mois (IC 95 %) Survie à 1 an (IC 95 %) Survie à 5 ans (IC 95 %) Survie à 10 ans (IC 95 %)
Autre cause 2575 92 % (90,8–92,8) 83 % (81,6–84,4) 74,3 % (72,6–76) 66,7 % (64,7–68,6)
Cirrhose alcoolique 4682 95 % (94,4–95,6) 87 % (86–87,9) 75,6 % (74,3–76,8) 59,7 % (58,1–61,3)
Cirrhose posthépatique (B, C ou D) 3105 94,2 % (93,3–95) 82,7 % (81,4–84) 70,1 % (68,5–71,7) 60,3 % (58,1–61,3)
Insuffisance hépatique aiguë 973 81,7 % (79,2–83,9) 71,8 % (68,9–74,5) 65,5 % (62,4–68,3) 61,6 % (58,4–62,2)
Pathologie biliaire 1721 93 % (91,7–94) 88,1 % (86,5–89,5) 82,8 % (80,9–84,5) 78,8 % (76,4–80,7)
Tumeur hépatique 3268 95,2 % (94,5–95,9) 86,5 % (85,4–87,6) 68,1 % (66,8–70,1) NO

IC : intervalle de confiance ; NO : non observable.

L’inscription d’un patient pour cette indication n’est envisa- détectable au moment de la transplantation hépatique. Depuis
geable qu’associée à une prise en charge de la maladie alcoolique 2013, grâce aux nouveaux agents antiviraux d’action directe
avant et après la transplantation hépatique par un service spé- (inhibiteurs de NS5A et NS5B, antiprotéases, etc.), le traitement
cialisé en addictologie. On estime à environ 15 % le taux de du VHC en prétransplantation est possible avec une excellente
greffés qui consomment à nouveau de l’alcool de manière exces- tolérance et efficacité (taux de guérison > 95 %). Le recul sur ces
sive après la greffe. Du fait d’un risque non négligeable de récidive traitements est insuffisant pour dire s’ils vont permettre de limiter
de la maladie initiale, il est important de s’assurer de l’arrêt pro- cette indication de transplantation hépatique et d’améliorer les
longé et solide de la consommation d’alcool avant la greffe [5] . taux de survie dans cette indication [13] .
Une période d’abstinence de six mois avant la transplantation
hépatique est recommandée. Cette période d’abstinence per- Cirrhoses auto-immunes
met aussi de juger de l’évolution de la fonction hépatique, car
Elles représentent 10 % des transplantations hépatiques en
celle-ci s’améliore dans près de 80 % des cas après trois mois
France. Le risque de récidive de la maladie initiale est faible mais
d’interruption complète de l’intoxication alcoolique [6] , rendant
réel, même après dix ans et justifie une immunosuppression ren-
alors la greffe inutile. Cependant, d’après la dernière conférence de
forcée (maintien de la corticothérapie).
consensus française [7] « si le sevrage en alcool est indispensable, la
À côté de la cirrhose auto-immune, classique, très rare,
durée de six mois d’abstinence ne doit pas être une règle intangible
les cholangiopathies chroniques auto-immunes (principalement
et ne doit plus être considérée à elle seule comme une condition
cholangite biliaire primitive [CBP] et cholangite sclérosante pri-
d’accès à la greffe ». Ainsi, en cas d’hépatite alcoolique aiguë grave
mitive [CSP]) représentent 8 % des indications de transplantation
corticorésistante, la transplantation hépatique améliore significa-
hépatique en France. La survie des malades après greffe est excel-
tivement la survie [8] . Un essai clinique national est en cours pour
lente, située aux environs de 80 % à dix ans. Les indications de
valider un algorithme de sélection pour la transplantation hépa-
transplantation hépatique pour CBP ont considérablement dimi-
tique des patients atteints d’une hépatite alcoolique aiguë sévère
nué depuis le traitement par l’acide ursodéoxycholique (AUDC).
cortico-résistante.
La CSP peut se compliquer d’angiocholite, de prurit, d’ictère
La survie des malades greffés pour cirrhose alcoolique est repré-
mais également de la survenue imprévisible d’un cholangiocarci-
sentée dans le Tableau 2. Une cause particulière de décès des
nome des voies biliaires intrahépatiques ou extrahépatiques.
malades dans cette indication est la survenue d’un cancer oto-
rhino-laryngologique (ORL), pulmonaire ou de l’œsophage liés
au terrain alcoolotabagique [9] .
Cirrhose biliaire secondaire
Il faut regrouper sous cette indication les cirrhoses compli-
Cirrhose « métabolique » quant les maladies congénitales des voies biliaires (atrésie des
Dans les pays occidentaux, on note depuis une quinzaine voies biliaires) et les cirrhoses biliaires secondaires (exemple : trau-
d’années une prévalence croissante des stéatohépatopathies non matisme des voies biliaires postcholécystectomie). Là encore, les
alcooliques (NAFLD). Les lésions histologiques vont de la simple angiocholites récidivantes et la sévérité de l’insuffisance hépatique
stéatose (NAFL), d’évolution le plus souvent bénigne, à des lésions doivent faire envisager la greffe.
de stéatohépatites (NASH) évolutives avec l’apparition d’une
fibrose hépatique et d’une cirrhose (15 % à cinq ans) [10] . La préva- Autres cirrhoses
lence de la cirrhose liée à la NASH est difficile à apprécier. En effet, Il existe d’autres causes de cirrhose et des cirrhoses de
l’onglet « cirrhose métabolique » n’existe pas comme tel dans cause encore inconnue. L’indication repose sur le niveau de
la liste des maladies hépatiques à renseigner pour l’inscription l’insuffisance hépatocellulaire ou la survenue de complications
sur la liste de transplantation hépatique. Les études de cohortes qui menacent le pronostic vital sans pouvoir être traitées par les
américaines jugent que l’indication de greffe pour NAFLD a méthodes conventionnelles. Le risque de récidive de la maladie
augmenté de 170 % en dix ans et serait donc la deuxième indi- initiale est alors mal connu.
cation de transplantation hépatique aux États-Unis. Les résultats
post-transplantation hépatique sont similaires à ceux rapportés
pour les autres causes de cirrhose. Néanmoins, il y a plus de Carcinome hépatocellulaire
complications cardiovasculaires en lien avec le terrain métabo- Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est le plus fréquent des
lique du receveur [11] . cancers primitifs du foie. Il est presque toujours associé à la cir-
rhose. Le CHC sur foie non cirrhotique, exceptionnel, est soit
Cirrhoses virales B et C limité en taille et au foie et donc accessible à la résection, soit diffus
Les cirrhoses virales B et C ne représentent que 20 % des indi- et alors trop évolué pour être une bonne indication de greffe.
cations de transplantation pour cirrhose (2 % des indications de Le CHC sur cirrhose représente la première indication de
transplantation hépatique pour le virus de l’hépatite B [VHB] et transplantation hépatique en France (30 % des indications de
8 % pour le virus de l’hépatite C [VHC]). Pour le VHB, la survie transplantation hépatique). Le taux de survie à cinq ans est de
des malades est excellente grâce à la prévention de la réinfec- 70 %, résultat particulièrement bon lorsqu’on sait que les autres
tion virale B du greffon. Cette prévention associe l’administration méthodes thérapeutiques conservatrices assurent à peine 20 % de
régulière d’immunoglobulines anti-HBs (permettant de neutrali- survie à deux ans.
ser l’antigène [Ag] HBs) à un traitement antiviral à haute barrière Tous les CHC sur cirrhose ne sont pas une indication à la
de résistance (ténofovir, entécavir) [12] . greffe. Un CHC unique inférieur ou égal à 2 cm sur cirrhose bien
Concernant le VHC, la principale complication était la récidive compensée peut être traité par la résection classique ou la radio-
virale sur le greffon, constante, dès lors que la virémie était fréquence avec d’excellents résultats. Un CHC de plus de 6 cm,

EMC - Traité de Médecine Akos 3


4-0379  Transplantation hépatique chez l’adulte

Tableau 3.
Liste non exhaustive des principales indications de greffe du foie pour
Intoxication paracétamol
maladies métaboliques héréditaires.
50 %
Hépatite médicamenteuse (anti- À expression hépatique Hémochromatose génétique
tuberculeux...) Maladie de Wilson
Amylose
VHA, VHE, VHB, HSV 15 % Glycogénoses de types I, III et IV
Déficit héréditaire en ␣1 antitrypsine
Amanite Tyrosinémie de type I
À expression Hyperoxalurie de type 1
Hépatite auto-immune 10 % extrahépatique Neuropathie amyloïde
Protoporphyrie hématopoïétique, etc.

Maladie de Wilson
d’hépatite aiguë grave est posé (taux de prothrombine [TP] < 50 %
Syndrome de Budd Chiari
et encéphalopathie hépatique quel que soit le stade).
10 %
Foie hypoxique
Maladies métaboliques et héréditaires
Stéatose aiguë gravidique/HELLP
Il s’agit d’un ensemble de maladies hépatiques, ou d’origine
hépatique, liées à un défaut ou à une anomalie de synthèse enzy-
matique. La liste de ces affections est longue, les principales sont
Indéterminée 15 % résumées dans le Tableau 3. Elles s’expriment généralement dans
les premiers mois de la vie, mais le moment de la greffe peut ne
se présenter qu’à l’âge adulte.
Le défaut enzymatique peut être d’origine hépatique ou non,
Figure 3. Causes des inscriptions en liste d’attente pour insuffisances être associé ou non à la destruction du parenchyme hépatique
hépatiques aiguës graves. VHA, E, B : virus des hépatites A, E, B ; HSV : et/ou à celle d’un autre organe. La transplantation hépatique
herpes simplex virus ; HELLP : hemolysis elevated liver enzymes and low peut être indiquée pour traiter la destruction du parenchyme
platelet. hépatique, conséquence du défaut enzymatique (exemple : hémo-
chromatose génétique) ou pour traiter le défaut de synthèse
des nodules trop nombreux, un CHC s’étendant dans le réseau d’origine hépatique (exemple : hyperoxalurie primitive), qu’il soit
veineux porte ou sus-hépatique ou sécrétant une quantité impor- ou non associé à une destruction du parenchyme hépatique [14, 15] .
tante d’alphafœtoprotéine (AFP) sont des situations associées à un
risque très élevé de progression de la maladie après transplantation Indications compassionnelles ou en devenir
hépatique.
À chaque fois qu’une maladie hépatique menace le pronostic
vital et reste inaccessible aux thérapeutiques conventionnelles,
Retransplantations il est légitime de penser à la transplantation hépatique. La dis-
cussion qui mène à la greffe se fait au cas par cas, mettant en
Elles représentent moins de 10 % des indications de transplan-
balance d’un côté les chances de succès de la greffe et de l’autre
tation hépatique.
le risque de récidive de la maladie ou de complications mor-
Une retransplantation peut être nécessaire immédiatement
telles postgreffe avec pour conséquence la perte d’un greffon
après la greffe si le greffon ne fonctionne pas (non-fonction pri-
qui aurait pu bénéficier à un autre malade à l’indication plus
maire) ou que son artère se thrombose. Les malades sont alors
classique.
réinscrits en super-urgence et deviennent prioritaires. La proba-
Aujourd’hui, ces situations sont essentiellement représentées
bilité de trouver un greffon dans les 48 heures est de l’ordre de
par les cancers primitifs du foie, en particulier le CHC sur foie
80 %.
sain localement avancé et inextirpable, les cholangiocarcinomes
La retransplantation peut être nécessaire plus tardivement, des
ou, plus rarement, les hémangioendothéliomes épithélioïdes et
mois, voire des années après la greffe. Les trois causes principales
les métastases hépatiques des cancers endocrines du tube digestif
sont la récidive de la maladie initiale (auto-immune, virale), la
ou d’adénocarcinomes colorectaux.
thrombose tardive de l’artère hépatique qui entraîne la nécrose
Malades jeunes, en excellent état général, absence de méta-
ischémique des voies biliaires, ou le rejet chronique.
stases extrahépatiques, primitif réséqué en rémission complète et
La survie après retransplantation précoce est moins bonne que
tumeur hépatique à l’évolution maîtrisée par les chimiothérapies
lorsque la retransplantation est dite « tardive » (supérieure à trois
ou la radiothérapie sont les prérequis indispensables à l’ouverture
mois après la première transplantation hépatique).
de la discussion, souvent dans le cadre d’essais de recherche cli-
nique. Les dossiers, très sélectionnés, sont soumis aux experts
Insuffisances hépatiques aiguës graves nationaux qui peuvent autoriser l’inscription en liste, assortie
d’une composante pour un accès à la greffe dans un délai de zéro,
Il s’agit de la destruction aiguë, brutale, rapide du parenchyme
trois ou six mois.
hépatique sous l’action d’un virus, d’un toxique ou d’une cause
Une greffe peut être envisagée dans le cas de tumeurs bénignes
inconnue. Les différentes causes sont regroupées dans la Figure 3.
compliquées et non accessibles à un traitement chirurgical :
Elles représentent moins de 5 % des inscriptions sur liste. Tous
adénomes rompus, polyadénomatose compliquée, hémangiomes
les inscrits ne seront pas transplantés : décès avant accès à un
géants compliqués d’une coagulopathie de consommation, etc.
greffon ou amélioration spontanée de la fonction hépatique. La
transplantation hépatique a bouleversé le pronostic des insuffi-
sances hépatiques aiguës graves en assurant une survie prolongée  Moment de la maladie
après greffe supérieure à 70 %.
Toute la difficulté dans cette indication est de savoir porter où procéder à l’inscription
l’indication de greffe suffisamment tôt pour se donner une chance
de trouver un greffon, mais pas trop tôt non plus pour éviter
en liste d’attente
de transplanter un malade dont le foie aurait régénéré spontané- L’inscription en liste d’attente est conditionnée par la gravité
ment. Cette décision ne peut se prendre que dans un centre expert de la maladie hépatique. Ni trop tôt pour éviter les greffes préma-
à qui il faut savoir transférer le malade dès lors que le diagnostic turées, ni trop tard pour réduire les trois risques que sont le décès

4 EMC - Traité de Médecine Akos


Transplantation hépatique chez l’adulte  4-0379

Tableau 5.

“ Point fort Le score alphafœtoprotéine (AFP) permet de reconnaître les bonnes indi-
cations de transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire sur
cirrhose, il est calculé à partir de la taille et du nombre des nodules ainsi
que du taux sanguin d’AFP.
• La cirrhose alcoolique représente 25 % des transplan-
tations hépatiques et nécessite une prise en charge de la Paramètres Classe Score
maladie alcoolique avant et après la transplantation hépa- Taille < 3 cm 0
tique. 3–6 cm 1
• Les cirrhoses virales C et B sont d’excellentes indications > 6 cm 4
de transplantation hépatique, en diminution du fait de Nombre de nodules ≤3 0
l’efficacité des traitements antiviraux. ≥4 2
• Le CHC représente l’indication de transplantation hépa- AFP (ng/ml) ≤ 100 0
tique la plus fréquente (petits CHC sans extension 100–1000 2
> 1000 3
vasculaire ou extrahépatique).
L’inscription en liste d’attente n’est autorisée que si le score est inférieur ou égal
à 2.

Tableau 4.
Liste des exceptions au model for end stage liver disease (MELD). La sur- En cas de carcinome hépatocellulaire
venue de ces complications est possible à un score MELD bas et elles
justifient un avancement sur la liste d’attente par l’attribution de points
sur cirrhose
supplémentaires après avis d’experts. Seuls les « petits CHC », c’est-à-dire limités en nombre et
en taille, sont des indications de transplantation hépatique en
Ascite réfractaire et score MELD < 15 l’absence d’extension tumorale dans les vaisseaux porte ou sus-
Encéphalopathie chronique et score MELD < 15 hépatique et en l’absence de métastase extrahépatique. Dans les
Hémorragies digestives récidivantes et score MELD < 15
années 1990, les critères de Milan (un nodule unique inférieur
Syndrome hépatopulmonaire
ou égal à 5 cm, ou jusqu’à trois nodules dont le plus gros est
Hypertension portopulmonaire
inférieur ou égal à 3 cm) sont adoptés comme limite de trans-
Prurit réfractaire
CSP et CPB avec bilirubine totale > 100 ␮mol/l
plantabilité des CHC car leur respect permet d’obtenir des taux de
Angiocholites récidivantes survie globale et sans récidive comparables à ceux des autres indi-
Maladie de Rendu-Osler cations de TH (70 % à 5 ans) [18] . À ces critères morphologiques
Polykystose hépatique s’ajoute la concentration sérique d’AFP dont le niveau est corrélé à
Neuropathie amyloïde familiale l’invasion microvasculaire de la maladie et donc à celui de récidive
Cholangiocarcinome extrahépatique, intrahépatique précoce après la greffe. Taille, nombre des CHC et concentration
Métastases hépatiques des tumeurs endocrines digestives sérique d’AFP permettent le calcul du score AFP, rapporté dans
Autres tumeurs hépatiques rares, etc. le Tableau 5, qui conditionne l’inscription en liste d’attente [19] .
Lorsque le score AFP est supérieur à 2, le risque de récidive post-
CSP : cholangite sclérosante primitive ; CBP : cholangite biliaire primitive.
greffe est élevé. Un traitement du CHC est alors proposé pour
ramener le score AFP inférieur ou égal à 2 et rouvrir l’accès à la
en liste d’attente, l’aggravation de la maladie au point de sortir greffe (principe du down staging).
des critères d’indication de greffe (exemple : CHC sur cirrhose), Le délai d’attente sur liste de transplantation hépatique pour
l’altération de l’état général avec risque de décès périopératoire. CHC est actuellement de 12 à 18 mois. Un traitement du CHC
dans l’attente de la transplantation hépatique est donc souhai-
table si la fonction hépatique le permet (chirurgie, radiofréquence,
radioembolisation, chimioembolisation lipiodolée).
En cas de cirrhose sans carcinome Si un patient est inscrit sur liste d’attente de transplantation
hépatocellulaire hépatique pour CHC avec un score AFP inférieur ou égal à 2 et un
L’indication de transplantation hépatique chez un patient cir- MELD élevé, l’accès à la transplantation hépatique via la gravité
rhotique repose sur la gravité de l’insuffisance hépatocellulaire de l’insuffisance hépatocellulaire prédomine et diminue le délai
et/ou sur la survenue d’une complication. d’attente.
La classification de Child-Pugh évalue le degré d’insuffisance
hépatocellulaire (ascite, encéphalopathie hépatique, TP, albumi- En cas d’insuffisance hépatique aiguë grave
némie, bilirubinémie). Un stade C de Child signe une insuffisance
hépatique sévère et donc l’indication de transplantation hépa- La greffe se décide dans un contexte d’urgence ; mais ni trop tôt
tique. pour ne pas annuler les chances d’une régénération spontanée, ni
Aujourd’hui, le score MELD a supplanté la classification de trop tard pour ne pas corriger l’insuffisance hépatique alors que
Child. Tant que le score MELD reste inférieur à 15, l’indication de le malade va décéder de lésions cérébrales irréversibles.
greffe est prématurée (bénéfice attendu inférieur aux risques liés Les patients sont inscrits sur une liste nationale de transplan-
à la greffe) [16] . Le score MELD est l’élément principal de calcul du tation hépatique sous le statut « super-urgence » qui leur donne
score foie (cf. « Organisation générale de la transplantation hépa- la priorité absolue en cas de greffon disponible en France. Huit
tique en France ») qui, en France, permet de classer les malades malades sur dix bénéficient ainsi d’un greffon dans les 48 heures
sur la liste d’attente par ordre de gravité. après l’inscription.
Parce que le mode d’aggravation d’une cirrhose n’est ni uni- De nombreux critères d’indication de transplantation hépa-
voque ni linéaire, il existe des « exceptions au MELD ». Elles tique ont été proposés pour aider à la décision de la greffe. Les
s’appliquent à un sous-groupe de malades parfaitement défini critères de Beaujon (Clichy-Paul Brousse) [20] et ceux du King’s
dont le pronostic vital est engagé à court terme malgré un score College Hospital (Londres) [21, 22] sont rapportés dans le Tableau 6.
MELD bas. Ces indications « exceptionnelles » sont soumises aux Dans les deux cas, le taux de mortalité en l’absence de transplan-
experts désignés par l’ABM. Si l’avis des experts est favorable, le tation hépatique est de 80 à 90 % si les critères sont présents.
score foie est artificiellement augmenté d’un nombre de points Une greffe auxiliaire orthotopique (hépatectomie partielle du
suffisant pour assurer une probabilité élevée d’accès au greffon foie pathologique, greffe d’un hémi-foie) peut être proposée dans
dans un délai compatible avec la gravité de la situation. Cela peut cette indication dans le but d’assurer une suppléance transitoire
aller de 0 à 12 mois. La liste des exceptions au MELD est rapportée dans l’attente de la régénération du foie natif qui permet l’arrêt
dans le Tableau 4[17] . définitif de l’immunosuppression et la guérison [23] .

EMC - Traité de Médecine Akos 5


4-0379  Transplantation hépatique chez l’adulte

En cas de cholangiopathies primitives Tableau 6.


Critères d’indication de transplantation pour insuffisance hépatique aiguë
ou secondaires grave.
Il existe dans ces maladies une relation étroite entre le niveau Taux de mortalité de 80–90 % en l’absence de transplantation
de la cholestase et la mortalité. Le risque de décompensation de la hépatique, si critères présents
cirrhose et de décès devient préoccupant lorsque le taux de biliru- Critères de Clichy-Paul Brousse Encéphalopathie stade 3
bine franchit le seuil de 100 ␮mol/l. La transplantation hépatique (confusion) ou stade 4 (coma)
est également indiquée devant un prurit réfractaire aux théra- Et :
peutiques médicales, une asthénie majeure empêchant toute vie facteur V < 30 % si âge > 30 ans
sociale, la survenue d’un CHC. facteur V < 20 % si âge < 30 ans
Dans la CSP, l’indication de transplantation hépatique est posée Critères du King’s College Insuffisance hépatique aiguë
lorsque la maladie est symptomatique, s’exprimant soit par la gra- (paracétamol) grave et pH < 7,3
vité de l’insuffisance hépatique, soit par la répétition d’épisodes Ou :
d’angiocholite avec septicémie (hémocultures positives) et l’accès encéphalopathie stade 3–4
à la greffe passe dans ce cas par la demande d’une composante INR > 6,5
« exception au MELD ». créatininémie > 300 ␮mol/l
Critères du King’s College (pour INR > 7
les causes non paracétamol) Ou 3 des critères suivants :

“ Point fort âge < 10 ou > 40 ans,


bilirubine > 300 ␮mol/l, INR > 3,5,
non A non B ou médicamenteuse,
délai entre
• Dans la cirrhose, un MELD supérieur à 15 constitue une ictère-encéphalopathie > 7 jours
indication de greffe. L’accès à la transplantation hépatique
INR : international normalized ratio.
dépend du « score foie », mais il existe des exceptions pour
les cirrhoses dont la gravité ne dépend pas du MELD.
• En cas de CHC, l’accès à la transplantation hépatique • une évaluation de la fonction respiratoire : tomodensitométrie
dépend du « score AFP ». Il n’y a pas d’accès à la trans- (TDM) thoracique, explorations fonctionnelles respiratoires,
plantation hépatique pour un score AFP supérieur à 2 ni gaz du sang artériel pour dépister un syndrome hépatopulmo-
pour un petit CHC unique inférieur à 2 cm. naire ;
• En cas d’insuffisance hépatique aiguë grave, la décision • la recherche d’une infection : TDM sinus-thorax-abdomen-
pelvis à la recherche de foyer infectieux ; sérologies virales VHA,
de greffe se prend en fonction de critères bien définis, dans VHB, VHC, VHE, VIH, Epstein-Barr virus (EBV), cytomégalovi-
un centre spécialisé où le malade est transféré le plus tôt rus (CMV), virus varicelle zona (VZV), recherche de syphilis et
possible. de tuberculose latente ; panoramique dentaire et consultation
• Au cours des cholangiopathies chroniques auto- de stomatologie ; mise à jour des vaccinations ;
immunes (CBP, CSP), l’indication de greffe est déterminée • le dépistage d’un cancer latent : recherche d’antécédent
par le taux de bilirubine et la survenue de complications familial ou personnel de cancer ; TDM sinus-thorax-abdomen-
(angiocholites, prurit, CHC, hypertension portale). pelvis ; fibroscopie œso-gastro-duodénale, consultation ORL
avec nasofibroscopie, consultation gynécologique avec frottis
cervicovaginal et mammographie au-delà de 40 ans ; coloscopie
totale en cas de symptomatologie ou d’antécédent personnel ou
familial de cancer colorectal ; consultation dermatologique ;
 Bilan prégreffe et suivi • l’évaluation du statut nutritionnel (quantification d’une obé-
sité et d’une dénutrition et mise en place de mesures adaptées) ;
d’un malade en attente • le dépistage de l’ostéoporose : ostéodensitométrie, dosages san-
guins de calcium et vitamine D ;
de transplantation hépatique • une consultation d’addictologie (pour le sevrage en alcool mais
aussi tabac).
Le bilan réalisé avant la transplantation hépatique a pour objec-
Au décours de ce bilan et en l’absence de contre-indication à la
tif de rechercher d’éventuelles contre-indications à la greffe, de
transplantation hépatique, l’indication et l’inscription sont vali-
valider l’indication et d’initier l’éducation thérapeutique.
dées en réunion pluridisciplinaire. Le patient est ensuite inscrit
Les contre-indications à la transplantation hépatique ont beau-
auprès de l’ABM sur la liste nationale d’attente de greffe hépa-
coup évolué avec le temps et seules restent des contre-indications
tique. Il est averti officiellement par un courrier de l’ABM de cette
formelles : un sepsis extrahépatique non contrôlé, une affec-
inscription.
tion maligne extrahépatique, une infection par le virus de
Le malade est alors revu en consultation dans le centre de greffe
l’immunodéficience humaine (VIH) non maîtrisée (un taux de
tous les trois mois, avec :
CD4 inférieur à 250/mm3 et/ou une charge virale du VIH détec-
• un bilan biologique permettant d’actualiser le score foie
table), une consommation d’alcool ou de drogue persistante, une
(MELD) ;
contre-indication à l’anesthésie générale et une maladie neuropsy-
• une échographie Doppler hépatique (étude du tronc porte,
chiatrique qui entraînerait une mauvaise adhésion au traitement
dépistage de CHC tous les six mois) ;
immunosuppresseur et au suivi médical postgreffe.
• une TDM ou une imagerie par résonance magnétique (IRM)
L’âge au-delà duquel un malade ne peut plus bénéficier d’une
hépatique (scanner thoracique/six mois) en cas de CHC connu
transplantation est un point de discussion non résolu. La der-
pour actualiser le score AFP.
nière conférence de consensus française [7] concluait que la greffe
pouvait être envisagée jusqu’à l’âge de 70 ans. Néanmoins, en
situation de pénurie, le bénéfice individuel d’un traitement doit
être mis en balance avec le bénéfice collectif.  Déroulement de la greffe
Le bilan prétransplantation comprend : La greffe est une activité d’urgence qui mobilise des équipes
• une évaluation de la fonction cardiaque : échographie médicales et chirurgicales dédiées à cette activité.
cardiaque transthoracique et épreuve cardiaque de stress C’est l’ABM qui gère la liste nationale d’attente et alloue les
(échographie ou scintigraphie) demandée pour dépister une greffons par ordre de classement (malade dont le score foie est le
coronaropathie. En cas d’anomalie, est réalisée une coronaro- plus élevé). L’ABM recense tous les receveurs potentiels en temps
graphie ; réel et prévient l’équipe dont dépend le malade de la disponibilité

6 EMC - Traité de Médecine Akos


Transplantation hépatique chez l’adulte  4-0379

Tableau 7.

“ Point fort Principaux effets indésirables des immunosuppresseurs utilisés en trans-


plantation hépatique (en dehors des corticoïdes).
Effets indésirables
• Un bilan clinicobiologique et morphologique est indis- Anticalcineurines : Insuffisance rénale aiguë et
pensable pour valider l’indication de transplantation ® ®
tacrolimus (Prograf , Advagraf , chronique
®
hépatique et éliminer une contre-indication. Envarsus , Adoport) Hypertension artérielle
• L’ABM effectue l’inscription qu’elle confirme par écrit au
®
ciclosporine (Neoral ) Diabète
malade. Neurotoxicité
• Un suivi trimestriel du malade inscrit est exigé par l’ABM Inhibiteur de mTOR :
®
Aphtose buccale, acnée juvénile
pour actualiser son rang sur la liste d’attente de greffe. évérolimus (Certican ) Retard de cicatrisation
Hypertension artérielle
Diabète, hypertriglycéridémie
Anémie, thrombopénie
du greffon. Ce dernier immédiatement appelé rejoint son centre Mycophénolate mofétil Douleur abdominale, diarrhée
le plus rapidement possible. ®
(Cellcept ) Leucothrombopénie
Une équipe de prélèvement se charge de prélever l’organe et de
l’acheminer vers le centre de greffe. Pendant ce temps, le receveur, mTOR : mammalian target of rapamycin.
arrivé dans le centre de greffe, est évalué une ultime fois pour
s’assurer de l’absence de contre-indication à la transplantation
L’évérolimus, inhibiteur de mTOR, peut être associé au
hépatique (exemple : infection en cours).
tacrolimus en cas d’insuffisance rénale [28, 29] . Cette molécule anti-
L’intervention chirurgicale dure entre trois et huit heures. Elle
proliférative a des effets antitumoraux. Des études montrent que
suit une procédure rodée par des décennies d’expérience.
l’incidence des tumeurs [30, 31] ou la récidive tumorale [32, 33] post-
Les premiers jours qui suivent la greffe sont caractérisés par la
greffe est plus faible sous inhibiteur de mTOR que sous CNI.
reprise rapide de la fonction hépatique, dont atteste la production
L’efficacité antirejet de ces médicaments passe par une excel-
d’une bile brune abondante dans le drain biliaire et la norma-
lente observance, à vie, ainsi que par un suivi thérapeutique
lisation progressive de la biologie hépatique. La cholestase peut
régulier.
persister plusieurs semaines.
Les CNI et les inhibiteurs de mTOR sont des médicaments à
L’hospitalisation dure entre deux et quatre semaines, période
fenêtre thérapeutique étroite. Les grandes variations pharmaco-
mise à profit pour initier et ajuster le traitement immunosuppres-
cinétiques inter- et intra-individuelles ainsi que la toxicité du
seur, puis poursuivre l’éducation thérapeutique du malade.
médicament imposent un suivi régulier de la concentration san-
guine : concentration résiduelle (dosage juste avant la prise)
pour le tacrolimus et l’évérolimus et concentration prélevée deux
 Suivi d’un malade greffé heures après la prise pour la ciclosporine.
Le métabolisme des CNI et des inhibiteurs de mTOR étant essen-
Notions d’immunosuppression tiellement hépatique, il existe de nombreuses interactions avec
L’immunosuppression du transplanté hépatique est une immu- les molécules qui stimulent ou inhibent le cytochrome P450.
nosuppression qui contrôle l’activation et la prolifération des Les associations médicamenteuses doivent donc être prudentes
lymphocytes T impliqués dans la réaction de rejet. et étroitement suivies.
Les principaux immunosuppresseurs actuellement utilisés en Enfin, il est nécessaire de surveiller l’apparition de toxicités
transplantation hépatique sont : liées à ces médicaments. La liste non exhaustive des principaux
• les glucocorticoïdes ; effets indésirables des immunosuppresseurs est représentée dans
• les anticalcineurines (calcineurin inhibitors [CNI]) : ciclosporine, le Tableau 7. Tous les immunosuppresseurs exposent aux risques
tacrolimus. Ils se lient à des cibles protéiques intracellulaires, d’infection et de cancer.
les immunophillines (la ciclophiline pour la ciclosporine, la
FK506-binding protein [FKBP] pour le tacrolimus). Les complexes
formés inhibent les enzymes calcineurines qui agissent sur les
promoteurs de la transcription de gènes de cytokines, d’où une
inhibition de l’expansion clonale des lymphocytes T ;
“ Point fort
• les agents antiprolifératifs (ou antimétabolites) : mycophéno- • L’inhibition de l’activation du lymphocyte T est le prin-
late mofétil (MMF) et mycophénolate sodique ; ils s’opposent
cipe de l’immunosuppression.
à la division cellulaire en limitant l’incorporation des bases
• Les glucocorticoïdes, les anticalcineurines et les antipro-
puriques et pyrimidiques dans l’acide désoxyribonucléique
(ADN) et l’acide ribonucléique (ARN) du noyau des lympho- lifératifs sont les trois familles d’immunosuppresseurs utili-
cytes. L’évérolimus inhibe la protéine kinase mammalian target sées en transplantation hépatique. L’immunosuppression
of rapamycin (mTOR) qui intervient dans la progression du cycle repose sur un principe : associer les drogues pour plus
cellulaire. d’efficacité et moins d’effets indésirables.
Ces différents immunosuppresseurs sont utilisés en association
et à faible dose pour augmenter l’effet antirejet en bloquant le
système immunitaire à différents niveaux et diminuer la toxicité
spécifique de chaque molécule. Complications de la transplantation
Le schéma le plus utilisé est l’association d’une anticalcineurine
avec un agent antiprolifératif et des corticoïdes [24, 25] .
hépatique
Les corticoïdes sont généralement administrés à faibles doses Rejets
(20 mg/j) pendant quatre à six mois, puis arrêtés, sauf en cas Il y a trois types de rejets :
d’hépatite auto-immune. • le rejet hyperaigu, humoral, dû à des anticorps formés avant la
Le choix entre tacrolimus et ciclosporine est guidé par greffe (du fait de transfusions, d’une grossesse ou de transplan-
l’impératif d’efficacité (meilleure efficacité du tacrolimus dans tation d’organe) et dirigés contre les antigènes du greffon, tout
la prévention du rejet aigu) [26] et par le spectre de leurs effets à fait exceptionnel (observé en transplantation ABO incompa-
indésirables. L’association de MMF à un CNI permet non seule- tible) ;
ment d’améliorer la prévention du rejet, mais également de • le rejet aigu cellulaire, dû à la reconnaissance par les lympho-
diminuer significativement la survenue d’une insuffisance rénale cytes du receveur des antigènes du greffon. Il survient dans
postgreffe [27] . 15 à 40 % des greffes, essentiellement dans les trois premiers

EMC - Traité de Médecine Akos 7


4-0379  Transplantation hépatique chez l’adulte

mois de la greffe, avec un pic le premier mois. Il faut l’évoquer Complications tumorales
devant toute perturbation du bilan hépatique, et ce d’autant C’est la principale cause de décès post-transplantation hépa-
que l’immunosuppression est basse. Le diagnostic de rejet aigu tique non liée au foie. L’incidence des cancers de novo est
et l’évaluation de son intensité sont histologiques. Il faut donc multipliée par 2,5 chez les patients greffés par rapport à la popu-
faire une biopsie hépatique en urgence devant toute suspicion lation générale [41] . Le risque de cancer est supérieur à 20 % à cinq
de rejet. L’intensité de l’infiltrat inflammatoire portal, de la ans. Il peut s’agir de lymphome, de cancer cutané, de cancer des
destruction de l’endothélium veineux porte et sus-hépatique voies aérodigestives supérieures ou pulmonaire chez les patients
et de la destruction des canalicules biliaires permettent de le greffés pour cirrhose alcoolique et les cancers colorectaux (risque
classer en minime, modéré ou sévère (score de BANFF : éva- relatif [RR] = 1,6), cancer colorectal surtout chez les patients gref-
luation semi-quantitative des trois lésions histologiques cibles fés pour CSP (maladie inflammatoire de l’intestin associée) [42] .
pour grader la sévérité). Le traitement du rejet aigu n’est néces- L’évolution est plus rapide, et la mortalité est plus élevée pour
saire qu’à partir du stade de rejet modéré (BANFF > 6). Les rejets un même cancer par rapport à la population générale. Il est donc
minimes régressent en général spontanément [34, 35] . Il n’y a pas recommandé de minimiser l’immunosuppression et peut-être de
de schéma défini pour traiter un rejet aigu, et la majorité des la modifier (privilégier un inhibiteur de mTOR), de se protéger
équipes de transplantation hépatique opte pour un renforce- du soleil, d’arrêter de fumer, d’organiser un dépistage régulier des
ment des doses de tacrolimus plutôt que pour l’administration cancers. Un suivi annuel est donc proposé au patient par radiogra-
de bolus de corticoïdes (500 mg à 1 g) qui expose aux infections phie pulmonaire, consultation de dermatologie, coloscopie totale
en particulier virales [36] . La plupart des rejets aigus traités préco- annuelle si antécédent de rectocolite hémorragique ou maladie
cement évoluent favorablement. La récidive du rejet aigu après de Crohn associée à une CSP, une coloscopie tous les cinq ans en
traitement ou sa résistance aux traitements sont une cause rare l’absence d’antécédent, une consultation ORL annuelle en fonc-
de perte du greffon ; tion du terrain.
• le rejet chronique est une entité mal définie qui se traduit par
la destruction à bas bruit du greffon après quelques mois ou
années. La filiation rejet aigu-rejet chronique n’est pas cons- Complications chirurgicales
tante. La biopsie montre de la fibrose, une endartérite spumeuse Elles sont dominées par les complications vasculaires qui malgré
des artérioles de moyen calibre et une raréfaction des canaux les progrès restent fréquentes.
biliaires. Il n’y a pas d’autre traitement possible que la retrans- La thrombose de l’artère hépatique (3 %) peut survenir dans
plantation. les huit premiers jours post-transplantation hépatique. Elle repré-
sente alors une indication de retransplantation en super-urgence.
Insuffisance rénale Elle peut également survenir plus tardivement et être révélée
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est une complication fré- par les complications biliaires, l’artère hépatique vascularisant
quente après la transplantation hépatique. Après dix ans de greffe, les voies biliaires (sténose, cholangite ischémique avec angiocho-
75 % des patients ont une IRC et 10 % une insuffisance rénale lites). Une retransplantation est parfois nécessaire (angiocholites
évoluée ou terminale [27] . L’âge du receveur, le sexe masculin, à répétition, septicémie).
une insuffisance rénale prétransplantation hépatique (y compris Les sténoses de l’artère sont fréquentes, survenant sur l’artère du
le syndrome hépatorénal), un diabète sont des facteurs indépen- donneur. Elles sont détectées à l’échographie Doppler hépatique
dants associés à la survenue d’une IRC après la transplantation par une baisse des index de résistance artérielle, puis confirmées
hépatique. En postopératoire, le surdosage en CNI, la survenue par angioscanner hépatique. Leur prise en charge est radiolo-
d’un diabète et/ou d’une hypertension artérielle (HTA) sont des gique (angioplastie ± stenting), puis chirurgicale en cas d’échec. Un
®
facteurs indépendants de survenue d’une IRC. traitement par antiagrégant plaquettaire (Kardegic ) est recom-
La présence de ces facteurs incite à minimiser les doses de mandé.
CNI, voire en interrompre l’administration sous couvert de La thrombose de la veine porte est plus rare (0,3 à 2,2 %) et
l’introduction de l’évérolimus [37] . diagnostiquée en postopératoire immédiat. Le traitement consiste
en une thrombectomie chirurgicale, puis en une anticoagulation
Complications cardiovasculaires efficace. La sténose porte est souvent révélée par une hyperten-
L’infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux sion portale avec ascite. Le traitement consiste à une reprise
(AVC) sont la deuxième cause de décès post-transplantation chirurgicale si le diagnostic est précoce ou à une prise en charge
hépatique non liée au foie [38] . L’augmentation du nombre radiologique avec angioplastie portale (si sténose supérieure à
de transplantation hépatique pour cirrhose métabolique et le 90 % ou symptomatique).
traitement immunosuppresseur sont responsables d’une forte Les complications biliaires (7 à 30 %) sont d’origine le plus sou-
prévalence du syndrome métabolique après la transplantation vent ischémique, il s’agit de sténose et de fistule (biliome) dans
hépatique, estimée à 50 %. Il est donc recommandé de minimiser deux tiers des cas. Leur prise en charge est endoscopique ou chi-
la prescription de CNI et de stéroïdes, de dépister et prendre en rurgicale.
charge activement les composantes du syndrome métabolique en Une surveillance annuelle du greffon hépatique par échodop-
post-transplantation hépatique (prise en charge diététique, acti- pler est donc recommandée.
vité physique notamment).

Complications infectieuses
Environ 50 % des patients présentent une infection au cours de
“ Point fort
la première année. On distingue trois périodes [39] :
• postopératoire immédiate (moins d’un mois) : dominée par Les complications cardiovasculaires et tumorales sont les
les infections nosocomiales bactériennes et fungiques ; consé- deux principales causes de décès chez les patients greffés
quences des techniques invasives de réanimation et de l’acte hépatiques.
chirurgical lui-même.
• entre un et six mois : infections opportunistes le plus souvent
virales, à CMV essentiellement, mais aussi : EBV, HSV, légion-
nelle, Aspergillus, Pneumocystis. Il est important de connaître
le statut sérologique du donneur et du receveur concernant le Modalités de surveillance
CMV pour proposer un traitement prophylactique [40] . Un trai-
tement prophylactique de la pneumocystose est recommandé Le patient greffé doit être suivi régulièrement en consultation
(sulfaméthoxazole-triméthoprime 1/j ou aérosols de pentami- de suite de greffe selon un protocole défini par chaque équipe.
dine jusqu’à six mois post-transplantation hépatique) ; Le Tableau 8 rapporte le suivi morphologique réalisé en post-
• après six mois : il s’agit d’infections communautaires. transplantation hépatique.

8 EMC - Traité de Médecine Akos


Transplantation hépatique chez l’adulte  4-0379

Tableau 8. [6] Veldt BJ, Lainé F, Guillygomarc’h A, Lauvin L, Boudjema K, Mess-


Examens morphologiques réalisés dans le suivi post-transplantation ner M, et al. Indication of liver transplantation in severe alcoholic
hépatique. liver cirrhosis: quantitative evaluation and optimal timing. J Hepatol
2002;36:93–8.
Une fois/an : radiographie pulmonaire, consultation de cardiologie,
[7] Conférence de consensus - indications de la transplantation hépatique.
consultation de dermatologie, échographie Doppler du greffon
HAS. 2005.
hépatique [8] Mathurin P, Moreno C, Samuel D, Dumortier J, Salleron J, Durand F,
Coloscopie tous les 5 ans (définir la date de la première coloscopie : à et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis. N Engl
1 an post-transplantation hépatique si non faite en prégreffe), une J Med 2011;365:1790–800.
fois/an si MICI [9] Faure S, Herrero A, Jung B, Duny Y, Daures JP, Mura T, et al. Excessive
Si homme > 50 ans : dosage PSA une fois/an avec toucher rectal alcohol consumption after liver transplantation impacts on long-term
survival, whatever the primary indication. J Hepatol 2012;57:306–12.
Si femme : consultation de gynécologie + FCV (quel que soit
[10] European Association for the Study of the Liver (EASL), European
l’âge) + mammographie tous les 2 ans à partir de 40 ans
Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association
Si greffon hépatique + rénal : échodoppler greffon rénal + reins natifs for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Prac-
une fois/an tice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease.
PBH systématique à 1 an, 5 ans, 10 ans après la transplantation J Hepatol 2016;64:1388–402.
hépatique [11] Wong RJ, Aguilar M, Cheung R. Nonalcoholic steatohepatitis is
the second leading etiology of liver disease among adults awai-
MICI : maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ; PSA : antigène spé- ting liver transplantation in the United States. Gastroenterology
cifique prostatique ; FCV : frottis cervicovaginal ; PBH : ponction biopsie 2015;148:547–55.
hépatique.
[12] Cholongitas E, Papatheodoridis GV. High genetic barrier nucleos(t)ide
analogue(s) for prophylaxis from hepatitis B virus recurrence after liver
L’équipe en charge de la transplantation hépatique doit tra- transplantation: a systematic review. Am J Transplant 2013;13:353–62.
vailler en étroite collaboration avec l’équipe d’hépatologie ayant [13] Belli LS, Berenguer M, Cortesi PA, Strazzabosco M, Rockenschaub
pris en charge initialement le patient (centre adresseur) et le SR, Martini S, et al. Delisting of liver transplant candidates with chro-
médecin traitant. En effet, les consultations en alternance (centre nic hepatitis C after viral eradication: a European study. J Hepatol
greffeur, médecin adresseur, médecin traitant) sont indispensables 2016;65:524–31.
à la prise en charge optimale du patient transplanté hépatique. [14] Compagnon P, Metzler P, Samuel D, Camus C, Niaudet P, Durrbach A,
L’objectif est de dépister et de prendre en charge rapidement les et al. Long-term results of combined liver-kidney transplantation for
complications suscitées ainsi que d’adapter au mieux le traitement primary hyperoxaluria type 1: the French experience. Liver Transpl
immunosuppresseur. 2014;20:1475–85.
[15] Bardou-Jacquet E, Philip J, Lorho R, Ropert M, Latournerie M,
Des biopsies hépatiques du greffon sont faites systématique-
Houssel-Debry P, et al. Liver transplantation normalizes serum
ment pour ne pas méconnaître la récidive de la maladie initiale, hepcidin level and cures iron metabolism alterations in HFE hemo-
une dysfonction de greffon, un rejet médié par les anticorps chromatosis. Hepatology 2014;59:839–44.
notamment [43] . [16] Merion RM, Schaubel DE, Dykstra DM, Freeman RB, Port FK, Wolfe
RA. The survival benefit of liver transplantation. Am J Transplant
2005;5:307–13.
 Conclusion [17] Francoz C, Belghiti J, Castaing D, Chazouillères O, Duclos-Vallée JC,
Duvoux C, et al. Model for end-stage liver disease exceptions in the
La transplantation hépatique demeure le traitement le plus
context of the French model for end-stage liver disease score-based
efficace des hépatopathies graves (cirrhose décompensée, CHC, liver allocation system. Liver Transpl 2011;17:1137–51.
hépatite fulminante). La survie post-transplantation hépatique [18] Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti
excède alors 70 % à cinq ans toutes indications confondues. F, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular
Néanmoins, le taux croissant d’inscription sur liste d’attente de carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996;334:693–700.
greffe nécessite d’élargir le pool de donneur d’organe avec actuel- [19] Duvoux C, Roudot-Thoraval F, Decaens T, Pessione F, Badran H, Piardi
lement le recours à des greffons dits « marginaux » (donneur âgé T, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: a model
notamment), des donneurs décédés après un arrêt circulatoire, des including ␣-fetoprotein improves the performance of Milan criteria.
hémigreffons (split). Gastroenterology 2012;143:986–94.
La promotion du don d’organe auprès de la population géné- [20] Bernuau J, Goudeau A, Poynard T, Dubois F, Lesage G, Yvonnet B,
rale reste indispensable et se développe notamment grâce aux et al. Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis.
associations de patients. Hepatology 1986;6:648–51.
[21] O’Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R. Early indi-
cators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens 1989;97:439–45.
d’intérêts en relation avec cet article. [22] Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, Wendon J. Blood lactate as an
early predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure:
a cohort study. Lancet 2002;359:558–66.
 Références
[23] Boudjema K, Cherqui D, Jaeck D, Chenard-Neu MP, Steib A, Freis
G, et al. Auxiliary liver transplantation for fulminant and subfulminant
hepatic failure. Transplantation 1995;59:218–23.
[1] Rapport médical et scientifique de l’Agence de la biomédecine. [24] Boudjema K, Camus C, Saliba F, Calmus Y, Salamé E, Pageaux G, et al.
www.agence-biomedecine.fr/annexes/bilan2014/accueil.htm. Reduced-dose tacrolimus with mycophenolate mofetil vs. standard-
[2] Wiesner R, Edwards E, Freeman R, Harper A, Kim R, Kamath P, et al. dose tacrolimus in liver transplantation: a randomized study. Am J
Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor Transplant 2011;11:965–76.
livers. Gastroenterology 2003;124:91–6. [25] Wiesner RH, Fung JJ. Present state of immunosuppressive therapy in
[3] Rana A, Pallister ZS, Guiteau JJ, Cotton RT, Halazun K, Nalty CC, liver transplant recipients. Liver Transpl 2011;17(Suppl. 3):S1–9.
et al. Survival outcomes following liver transplantation (SOFT) score: a [26] O’Grady JG, Burroughs A, Hardy P, Elbourne D, Truesdale A. UK
novel method to predict patient survival following liver transplantation. and Republic of Ireland Liver Transplant Study Group. Tacrolimus
Am J Transplant 2008;8:2437–46. versus microemulsified ciclosporin in liver transplantation: the TMC
[4] Rentz JF, Kin C, Kinkhabwala M, Jan D, Varadarajan R, Goldstein randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1119–25.
M, et al. Utilization of extended donor criteria liver allografts maxi- [27] Ojo AO, Held PJ, Port FK, Wolfe RA, Leichtman AB, Young EW, et al.
mizes donor use and patient access to liver transplantation. Ann Surg Chronic renal failure after transplantation of a nonrenal organ. N Engl
2005;242:556–63. J Med 2003;349:931–40.
[5] Dew MA, DiMartini AF, Steel J, De Vito Dabbs A, Myaskovsky L, [28] Masetti M, Montalti R, Rompianesi G, Codeluppi M, Gerring R,
Unruh M, et al. Meta-analysis of risk for relapse to substance use Romano A, et al. Early withdrawal of calcineurin inhibitors and eve-
after transplantation of the liver or other solid organs. Liver Transpl rolimus monotherapy in de novo liver transplant recipients preserves
2008;14:159–72. renal function. Am J Transplant 2010;10:2252–62.

EMC - Traité de Médecine Akos 9


4-0379  Transplantation hépatique chez l’adulte

[29] De Simone P, Nevens F, De Carlis L, Metselaar HJ, Beckebaum S, [37] Fischer L, Saliba F, Kaiser GM, De Carlis L, Metselaar HJ, De Simone
Saliba F, et al. Everolimus with reduced tacrolimus improves renal P, et al. Three-year outcomes in de novo liver transplant patients recei-
function in de novo liver transplant recipients: a randomized controlled ving everolimus with reduced tacrolimus: follow-up results from a
trial. Am J Transplant 2012;12:3008–20. randomized multicenter study. Transplantation 2015;99:1455–62.
[30] Campistol JM, Eris J, Oberbauer R, Friend P, Hutchison B, Morales JM, [38] Pisano G, Fracanzani AL, Caccamo L, Donato MF, Fargion S. Car-
et al. Sirolimus therapy after early cyclosporine withdrawal reduces diovascular risk after orthotopic liver transplantation, a review of the
the risk for cancer in adult renal transplantation. J Am Soc Nephrol literature and preliminary results of a prospective study. World J Gas-
2006;17:581–9. troenterol 2016;22:8869–82.
[31] Schena FP, Pascoe MD, Alberu J, del Carmen Rial M, Oberbauer R, [39] Fishman JA. Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J
Brennan DC, et al. Conversion from calcineurin inhibitors to siro- Med 2007;357:2601–14.
limus maintenance therapy in renal allograft recipients: 24-month [40] Kotton CN. Cytomegalovirus immunodiagnostics: getting clo-
efficacy and safety results from the CONVERT trial. Transplantation ser to personalized cytomegalovirus prevention? Liver Transpl
2009;87:233–42. 2015;21:1462–4.
[32] Toso C, Merani S, Bigam DL, Shapiro AM, Kneteman NM. Sirolimus- [41] Collett D, Mumford L, Banner NR, Neuberger J, Watson C. Compari-
based immunosuppression is associated with increased survival son of the incidence of malignancy in recipients of different types of
after liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Hepatology organ: a UK Registry audit. Am J Transplant 2010;10:1889–96.
2010;51:1237–43. [42] Herrero JI. De novo malignancies following liver transplantation:
[33] Chinnakotla S, Davis GL, Vasani S, Kim P, Tomiyama K, Sanchez E, impact and recommendations. Liver Transpl 2009;15(Suppl. 2):S90–4.
et al. Impact of sirolimus on the recurrence of hepatocellular carcinoma [43] Banff Working Group on Liver Allograft Pathology. Importance of liver
after liver transplantation. Liver Transpl 2009;15:1834–42. biopsy findings in immunosuppression management: biopsy monito-
[34] Banff schema for grading liver allograft rejection: an international ring and working criteria for patients with operational tolerance. Liver
consensus document. Hepatology 1997;25:658–63. Transpl 2012;18:1154–70.
[35] Demetris A, Adams D, Bellamy C, Blakolmer K, Clouston A, Dhillon
AP, et al. Update of the International Banff Schema for Liver Allograft
Rejection: working recommendations for the histopathologic staging Pour en savoir plus
and reporting of chronic rejection. An international panel. Hepatology
2000;31:792–9. Martin P, DiMartini A, Feng S. Evaluation for liver transplantation in adults:
[36] Wiesner RH, Ludwig J, Krom RA, Steers JL, Porayko MK, Gores 2013 practice guideline by the American Association for the Study of
GJ, et al. Treatment of early cellular rejection following liver trans- Liver Diseases and the American Society of Transplantation. Hepato-
plantation with intravenous methylprednisolone. The effect of dose on logy 2014;59:1144.
response. Transplantation 1994;58:1053–6. Liver transplantation, EASL Clinical Practice Guidelines. 2015.

P. Houssel-Debry (pauline.houssel-debry@chu-rennes.fr).
Service des maladies du foie, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
Inserm-CIC 1414, Hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
M. Latournerie.
Service des maladies du foie, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
M. Rayar.
Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
Inserm-CIC 1414, Hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
C. Jezequel.
Service des maladies du foie, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
C. Camus.
Service de réanimation médicale, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
Inserm-CIC 1414, Hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
L. Sulpice.
Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
Université de Rennes 1, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
V. Desfourneaux.
H. Jeddou.
Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
A. Merdrignac.
Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
Université de Rennes 1, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
K. Boudjema.
Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
Inserm-CIC 1414, Hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
Université de Rennes 1, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Houssel-Debry P, Latournerie M, Rayar M, Jezequel C, Camus C, Sulpice L, et al. Transplantation
hépatique chez l’adulte. EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(1):1-10 [Article 4-0379].

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

10 EMC - Traité de Médecine Akos


 3-1112

Diabète du sujet âgé


L. Bordier, M. Dolz, M. Sollier, C. Garcia, J. Doucet, C. Verny, J.-P. Le Floch,
B. Bauduceau

La prise en charge du diabète du sujet âgé représente un enjeu de santé publique, et c’est le médecin
généraliste qui se trouve au centre du parcours de soin de ce patient particulier. Il lui faut individualiser le
traitement mais en prenant en compte la dimension gériatrique du patient et notamment la réussite de son
vieillissement. Une attention doit être apportée à la détection de la fragilité, de la dénutrition, des troubles
cognitifs et aux hypoglycémies. Toutes ces complications sont souvent méconnues ou sous-estimées, alors
qu’elles ont des conséquences graves sur le pronostic du patient.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Diabète ; Sujet âgé ; Fragilité ; Individualisation

Plan difficile qui doit être individualisée comme l’a souligné la Haute
Autorité de santé (HAS) dans ses dernières recommandations en
■ Introduction 1 2013 [1] .
Cette mise au point pratique a pour objectif de préciser les
■ Définition 1 objectifs de la prise en charge spécifique du sujet âgé diabétique :
■ Épidémiologie 1 dépister et prendre en charge la dénutrition, définir les objec-
■ Fragilité 2 tifs glycémiques selon la réussite du vieillissement, prévenir les

hypoglycémies et dépister les complications.
Lutte contre la dénutrition 2
■ Définir les objectifs glycémiques 2
■ Quel traitement chez le patient diabétique âgé ? 3  Définition
■ Éviter les hypoglycémies 5
■ Dépister les complications 6 Le sujet est « âgé », selon l’Organisation mondiale de la santé
Complications gériatriques 6 (OMS), s’il a plus de 65 ans. Mais, actuellement, cette limite a été
Complications chroniques 6 repoussée et on considère qu’un sujet est âgé s’il a plus de 75 ans
ou plus de 65 ans mais présente une polypathologie.
■ Quelle surveillance du diabète chez le patient âgé ? 7
La définition du diabète ne change pas selon l’âge et est fon-
■ Quand adresser le patient aux spécialistes ? 7 dée sur la mesure de la glycémie plasmatique à jeun supérieure
■ Conclusion 7 à 1,26 g/l à deux reprises, ou supérieure à 2 g/l à n’importe quel
moment de la journée.
La découverte d’un diabète chez un sujet âgé peut se faire,
comme chez le sujet plus jeune, devant un syndrome cardi-
 Introduction nal, à l’occasion d’un examen systématique, d’une complication
(syndrome coronaire aigu ou accident vasculaire cérébral [AVC]),
Le nombre de patients diabétiques âgés augmente du fait de la d’une décompensation aiguë (rarement une acidocétose, plus sou-
prévalence croissante du diabète et du vieillissement de la popu- vent un coma hyperosmolaire), mais il faut aussi savoir évoquer le
lation. Chez un sujet diabétique âgé, les complications du diabète diagnostic devant des signes atypiques comme l’apparition d’une
vont s’associer aux complications propres au vieillissement, favo- déshydratation, d’une incontinence urinaire ou d’infections à
risant la perte d’autonomie du patient et augmentant l’impact répétition, etc. Certaines circonstances comme l’instauration
médicoéconomique de la maladie. Cette population diabétique d’une corticothérapie sont également des facteurs favorisant la
et âgée est très hétérogène selon l’ancienneté du diabète, la pré- révélation d’un diabète jusqu’alors méconnu.
sence de complications, l’association aux comorbidités liées à l’âge
et notamment les troubles cognitifs et la dénutrition. Les spécifici-
tés du patient âgé sont parfois difficiles à appréhender, c’est le cas  Épidémiologie
en particulier de la fragilité. Le patient doit être pris en compte
dans son environnement social, familial, financier. Le médecin La prévalence du diabète traité pharmacologiquement en
généraliste se situe au centre de cette prise en charge délicate et France était estimée, d’après les données de l’Assurance maladie,

EMC - Traité de Médecine Akos 1


Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)63097-7
3-1112  Diabète du sujet âgé

Tableau 1. Tableau 2.
Reconnaître les patients fragiles : le concept de Fried (d’après [6] ). Définition de la dénutrition (au moins un de ces critères).
Le malade « fragile » associe trois des critères suivants : Dénutrition Dénutrition sévère
• marche lente
Perte de poids ≥ 5 % en un mois ≥ 10 % en un mois
• perte de poids
ou ou
• asthénie
≥ 10 % en six mois ≥ 15 % en six mois
• diminution de l’activité physique
• faiblesse musculaire IMC ≤ 21 kg/m2 ≤ 18 kg/m2
Albuminémie < 35 g/l < 30 g/l
MNA global < 17
score max : 30
à 4,6 % en 2012 [2] et à 4,7 % en 2013, soit plus de trois millions
de patients. Cette prévalence est en augmentation régulière avec IMC : indice de masse corporelle ; MNA : Mini Nutritional Assessment.
néanmoins un ralentissement dans la progression depuis 2009.
La prévalence du diabète varie selon l’âge avec un pic dans la
population « âgée » entre 74 et 79 ans. Dans cette tranche d’âge, C’est la raison pour laquelle la HAS propose un dépistage de la
un homme sur cinq (19,4 %) et une femme sur sept (14 %) sont fragilité après l’âge de 70 ans [5] .
diabétiques.
Dans l’étude Entred, échantillon représentatif de la population,
en 2007, la moitié des patients a plus de 65 ans et 25 % plus de
75 ans [3] .  Lutte contre la dénutrition
On peut observer une augmentation de la prévalence du diabète
chez les sujets âgés mais aussi une augmentation de l’incidence des Dans l’étude Entred, 80 % des patients diabétiques de 65 à
nouveaux cas de diabète chez les sujets âgés. Ainsi, dans l’étude 75 ans sont obèses ou en surpoids [4] . Néanmoins, chez le sujet
Entred [4] , le diagnostic de diabète est porté depuis moins de cinq âgé, le surpoids ou l’obésité peuvent coexister avec une sarcopé-
ans chez 20 % des patients de plus de 65 ans et chez 15 % des nie. Les objectifs ne sont donc pas les mêmes que chez un sujet
patients de plus de 80 ans. plus jeune et doivent privilégier la lutte contre la dénutrition.
La très grande majorité des patients âgés présente un diabète de La Société francophone du diabète (SFD) a publié en 2014
type 2. Cependant, même si cela n’est pas fréquent, un diabète de un référentiel de bonnes pratiques sur la nutrition et la diété-
type 1 peut apparaître chez un senior. Enfin, l’amélioration de la tique des patients diabétiques de type 2 [8] . Dans ce référentiel,
prise en charge de la maladie fait que de plus en plus de patients l’alimentation des patients âgés de plus de 75 ans est envisa-
diabétiques de type 1 parviennent à un âge avancé. gée de façon spécifique ; ainsi, il est recommandé de prendre en
Enfin, en cas d’apparition brutale d’un diabète chez une compte l’âge physiologique du patient, les pathologies associées,
personne âgée, la recherche systématique par imagerie d’une les conditions sociales, le degré d’autonomie et l’état buccoden-
pathologie pancréatique, et notamment d’un cancer, est forte- taire. La priorité est de dépister et de traiter une dénutrition et
ment recommandée. d’éviter les hypoglycémies. Le risque de dénutrition est faible chez
les sujets vigoureux mais augmente avec le degré de fragilité et de
dépendance, et l’apport protidique doit être alors renforcé et se
situer entre 1,2 et 1,6 g/kg/j. Chez les patients dénutris, il est
 Fragilité conseillé de fractionner l’alimentation et de l’enrichir, notam-
ment avec les compléments nutritionnels oraux.
La dénutrition peut être dépistée grâce à un score simple, le
Le vieillissement est un processus évolutif et dynamique dans
Mini Nutritional Assessment (MNA) [9] qui permet grâce à cinq
lequel le sujet risque de passer de la validité à la dépendance. La
questions d’évaluer le risque de dénutrition.
fragilité est une étape intermédiaire qui a été définie en 2011 par
La dénutrition se définit par au moins un critère parmi une
la Société française de gériatrie et de gérontologie comme « un
perte de poids de plus de 5 % en six mois ou de plus de 10 % en
syndrome clinique qui reflète une diminution des capacités phy-
un an, un indice de masse corporelle inférieur ou égal à 21 kg/m2 ,
siologiques de réserve qui altère les mécanismes d’adaptation au
une albuminémie inférieure ou égale à 35 g/l ou un MNA global
stress. Son expression clinique est modulée par les comorbidités
inférieur à 17 sur 30 (Tableau 2).
et des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et compor-
La dénutrition sévère se définit par au moins un critère parmi
tementaux ». Cette fragilité n’est donc pas uniquement liée à
une perte de poids de plus de 10 % en six mois ou de plus de
l’âge du patient. C’est un marqueur de risque de morbi-mortalité,
15 % en un an, un indice de masse corporelle inférieur ou égal à
d’institutionnalisation et d’hospitalisation.
18 kg/m2 , une albuminémie inférieure ou égale à 30 g/l [10] .
Il existe plusieurs définitions de la fragilité comme l’a rappelé
En pratique, au quotidien, il faut recommander au patient de
la HAS [5] .
prendre trois repas par jour avec une ou deux collations, éviter de
La première repose sur des paramètres cliniques définis par
dépasser 12 heures de jeûne, porter une attention particulière au
Fried [6] qui retient cinq critères chez des patients de plus de
dîner, souvent trop léger chez les sujets âgés et parfois à l’origine
65 ans : une perte de poids de plus de 4,5 kg (ou de plus de 5 % du
d’hypoglycémies nocturnes, stimuler la prise de boissons, et ne
poids initial) depuis un an, un épuisement ressenti par le patient,
consommer de l’alcool qu’avec modération.
une vitesse de marche ralentie, une baisse de la force musculaire
Il convient de toujours tenir compte des habitudes et du cadre
et une sédentarité. Si le patient présente plus de trois critères, il
de vie, et surtout de déculpabiliser la personne âgée : il n’existe pas
est considéré comme fragile, si un seul critère est présent, il est
d’interdits mais des conseils adaptés et personnalisés doivent être
préfragile. Si aucun critère n’est présent, il est robuste (Tableau 1).
recommandés. L’implication de l’entourage est essentielle lorsque
Une autre définition de Rockwood [7] est plus complexe et plus
cela est possible mais, en cas de nécessité, le recours au portage de
large et prend en compte la cognition, l’humeur, la motivation, la
repas à domicile peut être nécessaire.
motricité, l’équilibre, la capacité pour les activités de la vie quo-
tidienne, la nutrition, la condition sociale et les comorbidités.
L’échelle Short Emergency Geriatric Assessment (SEGA), facile à
réaliser, permet une évaluation de la fragilité par toutes les per-  Définir les objectifs
sonnes qui interviennent auprès du patient : les médecins mais
aussi les infirmières, les kinésithérapeutes, etc. glycémiques
Le repérage de cette fragilité est indispensable à une prise en
charge globale du patient car elle permet de mettre en place des Les dernières recommandations internationales [11] et natio-
aides et des interventions visant à éviter ou retarder l’évolution nales [1] préconisent d’individualiser les objectifs glycémiques
vers la dépendance. selon le profil du patient.

2 EMC - Traité de Médecine Akos


Diabète du sujet âgé  3-1112

Figure 1. Éléments de décision dans la détermi-


HbA1c
Plus rigoureux Moins rigoureux nation des objectifs.
7%

Hypoglycémies Risque faible Risque élevé

Diagnostic récent Ancien


Durée du diabète
Généralement
non
Espérance de vie Élevée Courte
modifiables

Comorbidités Absentes Sévères

Complications Absentes Sévères


cardiovasculaires

Motivation Très motivé Peu motivé Potentiellement


du patient
modifiables
Ressources Disponibles Limitées

Chez le sujet âgé


Cognition, autonomie, dépression, état nutritionnel, sarcopénie, etc.
tenir compte aussi

L’American Diabetes Association (ADA) et l’European Associa-


tion for Study of Diabetes (EASD) précisent également qu’il faut
tenir compte chez le sujet âgé de l’état cognitif, de l’autonomie, de
l’existence d’une dépression et de l’état nutritionnel [11] (Fig. 1).
“ Point important
La HAS [1] différencie trois catégories de sujets âgés qui illus-
Recommandation de bonne pratique – stratégie
trent bien l’hétérogénéité et le processus dynamique potentiel du
vieillissement : médicamenteuse du contrôle glycémique du dia-
• le sujet « vigoureux » a un bon état de santé, il est indépen- bète de type 2 (HAS 2013)
dant, bien intégré socialement, autonome d’un point de vue • Sujet âgé « vigoureux » : bon état de santé, indépen-
décisionnel et fonctionnel. Il doit donc être assimilé aux sujets dant, bien intégré socialement et autonome d’un point
jeunes ; de vue décisionnel et fonctionnel. Assimilable aux sujets
• le sujet « fragile » présente un état de santé intermédiaire, jeunes : HbA1C ≤ 7 %.
fait partie d’une population vulnérable avec des limitations • Sujet âgé « fragile » : état de santé intermédiaire, popu-
fonctionnelles motrices et cognitives, dispose d’une capacité lation vulnérable, limitation fonctionnelle et cognitive,
d’adaptation diminuée et risque de basculer dans la catégorie capacité d’adaptation diminuée. Risque de basculer dans
« malade » ;
la catégorie « malade » : HbA1C ≤ 8 %.
• le sujet « malade », dépendant, présente une polypatholo-
• Sujet âgé « malade » : dépendant, polypathologie chro-
gie chronique évoluée génératrice de handicap et d’isolement
social. nique évoluée génératrice de handicap et d’isolement
Les objectifs d’hémoglobine glyquée (HbA1C) fixés par la HAS social. Mauvais état de santé : HbA1C < 9 %.
diffèrent selon la catégorie : ≤ 7 % pour le sujet vigoureux, ≤ 8 %
pour le fragile et < 9 % pour le sujet malade.

La metformine a démontré son intérêt dans la protection car-


 Quel traitement chez le patient diovasculaire dans l’étude UKPDS dans un sous-groupe de patients
obèses et diabétiques, mais cette population était relativement
diabétique âgé ? (Fig. 2) jeune au moment de l’inclusion. Chez le sujet âgé, une analyse
post-hoc du registre REACH [13] , comptant 20 000 patients diabé-
Comme chez le sujet plus jeune, la metformine reste, dans tiques en prévention secondaire, a démontré que la metformine
toutes les recommandations internationales, la première molécule permettait de réduire la mortalité à deux ans de 23 % (p = 0,02)
de référence si le patient ne présente pas de contre-indication, chez les patients de 65 à 80 ans sous metformine versus ceux qui
notamment d’insuffisance rénale sévère. La tolérance digestive, n’en prenaient pas, et de 36 % (p = 0,003) chez les patients présen-
parfois médiocre, peut être limitée par l’instauration progressive tant une insuffisance rénale modérée. Ces données très rassurantes
de la metformine, ainsi que la prise des comprimés au milieu ou ne doivent pas faire oublier les contre-indications du traitement
à la fin des repas. Le recours à des posologies plus faibles, dis- et ses précautions d’emploi. L’arrêt du traitement est en particu-
ponibles dans d’autres formes galéniques ne doit pas être négligé lier indispensable lors des situations aiguës d’hypoxie ou avant les
® ®
(Stagid 700 et Glucophage 500 mg) puisque les effets secondaires examens nécessitant une injection de produits de contraste iodés.
digestifs sont dose-dépendants. La posologie habituelle se situe De cette façon, la survenue d’une acidose lactique est rare lorsque
entre 2 et 3 g/j. En cas d’insuffisance rénale modérée (c’est-à-dire le traitement est prescrit correctement, mais son pronostic reste
pour un débit de filtration glomérulaire entre 30 et 60 ml/min), la très sombre.
posologie nécessite d’être réduite de moitié. Le traitement doit être La deuxième ligne de traitement recommandée par la HAS [1]
interrompu en dessous de 30 ml/min selon le consensus publié en chez le sujet âgé en cas d’insuffisance de la metformine repose
2011 qui a eu le mérite de clarifier la prescription [12] . sur l’association de sulfamides hypoglycémiants. Ces molécules

EMC - Traité de Médecine Akos 3


3-1112  Diabète du sujet âgé

Figure 2. Choix des différents traitements chez


Alimentation équilibrée : attention à la dénutrition
les diabétiques de type 2 âgés. IDPP4 : inhibiteur
Activité physique : si possible, raisonnable et adaptée
de la dipeptidyl peptidase-4.

Sulfamide
Metformine Intolérance ou
Monothérapie en l’absence de contre-indications IDPP4
rénales et d’intolérance chez les malades
fragiles
Échec
(non remboursé)

Contre-indication :
Malades fragiles
Malades vigoureux insuffisance rénale
ou à risque hypoglycémique
sévère, déséquilibre
Metformine Metformine majeur
Bithérapie + +
sulfamides IDPP4
Échec

Metformine Insuline
Trithérapie + Échec habituellement par
ou insuline sulfamides injection d’une
+ basale
IDPP4

anciennes et peu onéreuses sont efficaces et ont vu leur utilisa- Les agonistes des récepteurs du GLP1 sont des molécules par-
tion simplifiée puisque les molécules de dernière génération se ticulièrement intéressantes chez le sujet diabétique en surpoids.
prennent en une prise quotidienne. Néanmoins, elles exposent le Leur utilisation doit être évitée chez les patients âgés car il y a peu
patient à un risque élevé d’hypoglycémie. Leur introduction doit de données dans la littérature sur leur emploi dans cette popu-
donc être prudente, à posologie lentement croissante et accompa- lation. Les troubles digestifs liés au ralentissement de la vidange
gnée chez les sujets âgés d’une autosurveillance glycémique. Cette gastrique sont majorés chez les patients fragiles, avec un risque de
technique permet la titration de la posologie des sulfamides et de dénutrition, de déshydratation et d’insuffisance rénale.
®
contrôler la glycémie de la fin d’après-midi, horaire privilégié des Le répaglinide (Novonorm ) n’est pas recommandé chez le sujet
hypoglycémies. âgé en raison d’une expérience clinique limitée au-delà de 75 ans.
Les hypoglycémies graves (c’est-à-dire nécessitant l’aide d’une Les inhibiteurs des alphaglucosidases sont efficaces sur les glycé-
tierce personne pour le resucrage) sont particulièrement préoccu- mies postprandiales et n’entraînent pas d’hypoglycémie, mais ils
pantes sous sulfamides car elles sont marquées par un risque de ne sont pas cités par la HAS pour la prise en charge du sujet âgé sans
récidive itératif. Elles nécessitent habituellement une hospitali- doute en raison des troubles digestifs fréquents qu’ils induisent.
sation et un resucrage prolongé, souvent par voie intraveineuse. La fréquence du traitement par insuline augmente avec l’âge
Elles sont fréquemment provoquées par une accumulation du et concerne 33 % des patients de plus de 85 ans [15] dans l’étude
sulfamide du fait d’une insuffisance rénale sous-jacente, par- Entred. Comme plus de 80 % des patients diabétiques de type 2
fois méconnue. Il est donc important de vérifier régulièrement sont suivis par leur médecin généraliste [3] , c’est donc à lui que
la fonction rénale chez les patients sous sulfamides et d’éviter revient la tâche de débuter ce traitement.
tout risque d’interaction médicamenteuse, notamment avec les L’instauration d’une insulinothérapie est un moment souvent
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), souvent pris en auto- difficile du fait de la réticence du patient à débuter ce traitement
médication, les fibrates, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion mais aussi de l’inertie fréquente du médecin. Il s’agit d’un tour-
(IEC) et certains antimycosiques. nant évolutif dans la maladie qui doit être pris de façon efficace et
Cette classe thérapeutique est donc à éviter chez les sujets déterminée. C’est la raison pour laquelle la HAS, en 2014, a précisé
fragiles ou malades chez lesquels le risque d’hypoglycémie est dans son « Guide parcours de soins – Diabète de type 2 de l’adulte »
majoré. Il n’existe pas de données dans la littérature concernant les étapes successives nécessaires à la réussite de cette intensifica-
la protection cardiovasculaire de cette classe thérapeutique chez tion thérapeutique [16] . Ces étapes débutent par une préparation
le sujet âgé. du patient avec une information, la vérification de sa motivation,
Chez les patients à risque d’hypoglycémie, la HAS propose [1] , l’évaluation de ses capacités d’apprentissage. Ce dernier point est
en échec de la metformine, l’association à un inhibiteur de la très important chez le sujet âgé car il va déterminer qui va réaliser
dipeptidyl peptidase-4 (IDPP4). Cette classe thérapeutique, main- les injections d’insuline : le patient lui-même, un membre de la
tenant bien connue, possède beaucoup d’atouts notamment chez famille, un aidant, une infirmière. La deuxième étape concerne
le sujet âgé : une prise orale, l’absence d’hypoglycémie, un effet la prescription d’insuline et sa mise en œuvre avec des objec-
pondéral neutre, une bonne tolérance digestive et une efficacité tifs précis portant sur les glycémies capillaires, l’adaptation des
satisfaisante. Son coût quotidien reste néanmoins bien supérieur doses d’insuline et les modalités de l’autosurveillance glycémique.
aux sulfamides hypoglycémiants. Enfin, la troisième étape concerne la surveillance de l’efficacité du
Trois molécules sont commercialisées en France (sitagliptine, traitement, l’évaluation de la qualité de l’éducation thérapeutique
vildagliptine et saxagliptine), de façon isolée ou en associations et le contrôle de l’absence d’hypoglycémie. Le médecin traitant
fixes avec la metformine. La posologie doit être adaptée à la peut compter sur les autres acteurs de santé auprès du malade que
fonction rénale, et presque toutes les molécules possèdent des sont les pharmaciens, les infirmiers et naturellement les diabéto-
formes galéniques à demi-dose. L’intérêt des IDPP4 repose sur logues (Fig. 3).
des études [14] qui démontrent, notamment pour la vildagliptine, Chez le sujet âgé, l’insuline peut être débutée lorsque les anti-
une efficacité et une tolérance chez les sujets âgés comparables diabétiques oraux (ADO) ne sont plus efficaces ou contre-indiqués
à celles des sujets plus jeunes. En revanche, il n’existe pas (du fait d’une dégradation de la fonction rénale), lorsqu’il existe
d’étude spécifique sur la protection cardiovasculaire chez le sujet des signes d’insulinopénie (comme une perte de poids inexpli-
âgé. quée), d’emblée chez les patients fragiles, transitoirement en cas

4 EMC - Traité de Médecine Akos


Diabète du sujet âgé  3-1112

Figure 3. Arbre décisionnel. Insulinothérapie


Objectif glycémique (d’après Recommandation de bonne pratique –
cible non atteint Objectif non atteint HAS 2013 [1] ).

Débuter de préférence par une insuline Schéma basal/bolus : Schéma d’une à trois
intermédiaire (NPH) au coucher insuline ou analogue injections/jour
d’action lente et d’insuline biphasique :
insuline ou analogue mélange d’insuline
d’action rapide ou à action rapide
Risque d’hypoglycémie nocturne ultra-rapide avant un ou ultra-rapide et
préoccupant ou plusieurs repas d’insuline à action
de la journée intermédiaire ou lente

Débuter par une insuline analogue lente

de chirurgie ou de déséquilibre brutal lié à une infection ou lors sujet âgé, il faut tenir compte des capacités gestuelles et de l’acuité
de l’instauration d’une corticothérapie. visuelle afin de choisir un modèle facile à utiliser avec des résultats
Le traitement débute idéalement par une injection d’insuline facilement lisibles. L’autosurveillance glycémique doit être réali-
lente au coucher, en association ou non aux ADO, selon un sée chaque fois que cela est possible par le patient lui-même, mais
schéma « bed time » avec pour objectif de contrôler la glycémie à le recours aux aidants est souvent nécessaire.
jeun du matin. La HAS propose de débuter par une insuline NPH Les modalités de l’éducation thérapeutique chez le sujet âgé
du fait de son coût réduit par rapport aux analogues lents. La NPH dépendent des capacités d’apprentissage du patient et de ses fonc-
est efficace, mais son pic d’action retardé vers la quatrième heure tions cognitives. Idéalement, le patient doit être autonome pour la
peut exposer le patient aux hypoglycémies nocturnes. Dans ce cas, gestion de son traitement. Lorsque cela ne s’avère pas possible, le
le recours aux analogues lents est recommandé. La dose initiale recours aux aidants devient indispensable, que ce soit la famille ou
ne doit pas dépasser 0,25 à 0,30 unité par kilogramme et par jour. les soignants. En l’absence d’autonomie du patient, les objectifs
Le choix de l’horaire de l’injection le soir facilite la titration de sont limités et orientés vers sa sécurité [18] .
l’insuline qui peut être réalisée selon la glycémie à jeun du matin.
Néanmoins, chez les patients les plus âgés et les plus fragiles, le
profil glycémique est souvent différent de celui des sujets plus
jeunes et plus vigoureux. Dans cette population fragile, les besoins  Éviter les hypoglycémies
nocturnes en insuline sont souvent très faibles, la glycémie du
matin est fréquemment peu élevée et les besoins en insuline sont Une hypoglycémie se définit par la constatation d’une glycémie
plus importants pendant la journée. C’est la raison pour laquelle capillaire inférieure à 0,60 g/l qu’il existe ou non des symptômes.
l’injection d’insuline peut se faire préférentiellement le matin, ce Elle est qualifiée de « sévère » si le patient doit recourir à l’aide
qui facilite par ailleurs la réalisation du geste par un soignant. d’un tiers pour son resucrage.
En fonction des objectifs glycémiques, du profil glycémique Les hypoglycémies sont fréquentes, sous-estimées chez le sujet
et des capacités d’apprentissage du patient, le schéma peut être âgé chez lequel elles ont des conséquences particulièrement délé-
intensifié avec l’ajout de bolus d’un analogue rapide au moment tères. Dans l’étude Entred, les hypoglycémies sévères touchaient
des repas ou du repas le plus hyperglycémiant. dans l’année 13 % des sujets de plus de 85 ans, chiffre supé-
L’injection d’insuline est réalisée par le patient lui-même ou par rieur à celui des patients diabétiques plus jeunes chez lesquels
un membre de sa famille ou un aidant. Le recours à une infirmière cette fréquence ne dépasse pas 10 % [19] . Une étude menée en
à domicile reste parfois nécessaire, dans ce cas il faut déterminer France à l’aide du programme de médicalisation des systèmes
en accord avec l’infirmière les horaires de passage. Si l’injection d’information (PMSI) a montré que les hypoglycémies sévères
d’une insuline lente doit se faire à horaire fixe mais pas forcément étaient responsables en 2012 de plus de 27 000 séjours hospita-
au moment d’un repas, il en va différemment pour une injection liers et que 60,6 % des patients étaient âgés de plus de 65 ans [20] .
d’insuline rapide qui risquerait, si elle était faite à distance d’un Aux États-Unis, les hospitalisations pour hypoglycémie entre 2009
repas, de provoquer une hypoglycémie. Ainsi, le schéma insuli- et 2011 chez les patients de plus de 65 ans ont augmenté de 11,7 %
nique doit être adapté aussi en fonction de ce paramètre pratique et dépassent les hospitalisations pour hyperglycémie. La préva-
de faisabilité. lence de ces accidents est deux fois plus importante chez les sujets
Pour la HAS [1] , le traitement du sujet âgé débute par une âgés de plus de 75 ans [21] .
monothérapie par metformine, puis une bithérapie si l’objectif Chez le sujet âgé, les hypoglycémies sont plus souvent asympto-
glycémique n’est pas atteint soit par metformine et sulfamide matiques, notamment la nuit, ou peuvent avoir une présentation
hypoglycémiant (SU), soit en cas de contre-indication des SU atypique à type de trouble du comportement, d’agressivité ou de
par metformine et IDPP4. En cas d’échec ou de contre-indication confusion. Les facteurs favorisants sont l’âge avancé, l’existence
aux ADO, l’insulinothérapie est débutée si l’écart par rapport à de troubles cognitifs, les erreurs dans les prises de traitement ou
l’objectif dépasse 0,5 % ou en cas de situation aiguë ou de risque une alimentation irrégulière, les objectifs glycémiques trop stricts
de déséquilibre du diabète. et la réduction du seuil de perception des hypoglycémies. Les
L’autosurveillance glycémique est naturellement indispensable traitements impliqués sont l’insuline et les insulinosécréteurs, sul-
en cas d’insulinothérapie mais également [17] si le patient est famides hypoglycéminants et glinides [22] .
traité par des insulinosécréteurs, notamment lorsque l’existence Les hypoglycémies sont particulièrement redoutables chez le
d’hypoglycémies est soupçonnée ou si le patient n’est pas à sujet âgé fragile. Elles diminuent la qualité de vie, augmentent le
l’objectif glycémique. Le nombre de contrôles dépend du traite- risque de chute et d’accident traumatique, entraînent des modi-
ment : 4 par jour si le traitement du patient comporte plus d’une fications du comportement, majorent les troubles du rythme
injection d’insuline, 2 à 4 par jour pour une seule injection, et 2 cardiaque, les infarctus du myocarde et les accidents vascu-
par semaine à 2 par jour sous ADO comportant des insulinosécré- laires cérébraux. Les hypoglycémies sévères aggravent le risque de
teurs. La simplification, la rapidité et la performance des lecteurs démence mais, inversement, elles surviennent plus fréquemment
de glycémie ont rendu leur usage très simple. Néanmoins, chez le chez des sujets présentant une profonde altération des fonctions

EMC - Traité de Médecine Akos 5


3-1112  Diabète du sujet âgé

cognitives. Au total, les hypoglycémies sévères multiplient le Il survient préférentiellement sur un terrain particulier, chez
risque de démence par deux, et l’existence d’une démence majore un patient qui ressent mal la sensation de soif ou qui n’est pas
les accidents hypoglycémiques d’un facteur 3 [23] . capable de l’exprimer ou de la satisfaire. Il touche ainsi avec pré-
La mortalité à cinq ans est multipliée par trois chez les patients dilection les sujets âgés de plus de 70 ans, les patients présentant
âgés présentant des hypoglycémies sévères [24] . des troubles cognitifs ou ceux qui vivent en institution. Le diabète
Si le lien de causalité direct entre la mortalité et les hypoglycé- est méconnu dans 40 à 50 % des cas et, lorsqu’il est connu, son
mies est difficile à démontrer [25] , les hypoglycémies doivent être traitement repose le plus souvent sur des antidiabétiques oraux.
considérées comme un marqueur de la fragilité et de la vulnéra- Sur ce terrain particulier, la survenue d’un facteur déclenchant
bilité du patient. entraîne une hyperglycémie. Ce stress peut être constitué d’une
infection, d’un AVC, d’un infarctus du myocarde, d’une occlusion
digestive ou d’un épisode de déshydratation. Certains traitements
 Dépister les complications comme les diurétiques, les corticoïdes et la nutrition parentérale
peuvent également favoriser sa survenue.
Complications gériatriques La définition du coma hyperosmolaire est clinique et bio-
Certaines complications spécifiques touchent le sujet âgé. Parmi logique associant trois critères : une hyperglycémie majeure
celles-ci, les troubles cognitifs et les démences, la dépression et les supérieure à 6 g/l, une hyperosmolarité plasmatique supérieure
chutes occupent une place primordiale. à 320–350 mOsmol/l, et l’absence d’acidose ou de cétonémie.
Les troubles cognitifs et les démences augmentent avec l’âge Le tableau clinique s’aggrave progressivement :
mais restent plus fréquents chez les patients diabétiques. Les • la phase d’installation dure plusieurs jours et associe une asthé-
démences les plus fréquentes sont la maladie d’Alzheimer et nie, une perte de poids, une torpeur et une déshydratation ;
les démences vasculaires. Les mécanismes physiopathologiques • puis la phase d’état constitue le coma hyperosmolaire avec des
sous-jacents sont complexes, imparfaitement connus. L’âge, les signes neurologiques à type de troubles de la conscience, de
antécédents familiaux de démence, les facteurs de risque cardio- coma et parfois de convulsions ;
vasculaires, le niveau socioculturel et les hypoglycémies sont des • une déshydratation majeure avec une langue rôtie, un pli
facteurs de risque reconnus. Cependant, le rôle d’autres para- cutané, une hypotension artérielle, une perte de poids de plus
mètres est évoqué comme l’insulinorésistance, l’inflammation, de 5 kg, une fièvre, une altération de l’état général, des douleurs
le stress oxydatif et le microbiote, notamment dans la maladie abdominales, des nausées et des vomissements. En revanche, il
d’Alzheimer. n’y a pas de dyspnée en raison de l’absence d’acidose. Enfin, la
Ces troubles cognitifs et ces démences ont des conséquences polyurie qui est liée à la glycosurie reste importante malgré la
néfastes chez le sujet âgé car ils diminuent l’espérance de vie, déshydratation du patient.
compromettent l’autonomie du patient pour la gestion de son La prise en charge thérapeutique repose sur la réhydratation,
traitement, augmentent le risque de dénutrition, de dépression, de la correction des troubles hydroélectrolytiques et l’instauration
chutes, d’hypoglycémie, l’isolement social et familial et les acci- d’une insulinothérapie. Une surveillance clinique et biologique
dents iatrogènes [26] . Leur dépistage est d’autant plus important attentive permet d’adapter et de surveiller le traitement.
que ces troubles cognitifs sont souvent sous-estimés comme cela La prise en charge du facteur déclenchant est indispensable,
a été démontré dans l’étude Gerodiab [27] . Le temps d’une consul- ainsi que la prévention du risque thromboembolique et la réali-
tation est court, et il n’est pas toujours aisé de les déceler. Il faut sation des soins de nursing (lutte contre la sécheresse buccale et
savoir évoquer le diagnostic devant un déséquilibre glycémique, oculaire, prévention des escarres, kinésithérapie respiratoire, etc.).
la survenue d’hypoglycémies mal expliquées, une moins bonne Les complications peuvent être liées au coma lui-même : col-
tenue du carnet de glycémie, des oublis de rendez-vous ou une lapsus brutal avec chute de la pression artérielle et défaillance
moins bonne hygiène corporelle. De nombreux tests permettent multiviscérale, troubles ioniques, infections notamment pulmo-
d’évaluer les différentes composantes des fonctions cognitives. naires, complications thromboemboliques, etc.
Parmi ces tests, le Mini Mental State Examination (MMSE), bien Elles peuvent également être d’origine iatrogène avec un
connu de tous les médecins, permet une évaluation globale des risque de collapsus (en cas de correction insuffisante du
fonctions cognitives (orientation temporospatiale, apprentissage, déficit sodé et d’insulinothérapie trop brutale), d’œdème céré-
calcul, langage et praxies constructives) et de décider quel patient bral (en cas de correction trop rapide de l’hyperosmolarité
doit être adressé à un gériatre pour un complément d’exploration. et de l’hyperglycémie), d’infection sur la sonde urinaire,
La dépression est plus fréquente chez les sujets diabétiques d’hypoglycémie et d’hypokaliémie.
et elle est souvent intriquée avec les troubles cognitifs, ce qui Le pronostic, qui est sévère, est lié au terrain, au facteur déclen-
rend leur diagnostic respectif souvent difficile. Un dépistage peut chant, mais aussi au coma lui-même.
être facilement réalisé à l’aide du score Geriatric Depression Scale Le coma hyperosmolaire constitue donc une urgence thérapeu-
(GDS) qui comporte 30 questions simples. tique. Son pronostic reste sombre malgré une meilleure prise en
La prévalence des chutes augmente avec l’âge. Ainsi, on estime charge. Il faut par conséquent savoir l’évoquer devant des signes
que chaque année, en France, un tiers des patients de plus de peu spécifiques et surtout le prévenir devant des circonstances
65 ans et la moitié des plus de 80 ans font une chute. Ces chutes favorisant sa survenue chez un patient fragilisé.
peuvent être à l’origine d’accidents traumatiques graves mais
entraînent également des conséquences psychologiques (syn-
drome postchute et perte d’autonomie) et peuvent être à l’origine Complications chroniques
du décès du patient. On estime ainsi qu’en France 9000 décès par
an sont liés directement ou indirectement à des chutes parmi les Chez les sujets âgés, les complications liées à l’hyperglycémie
patients de plus de 65 ans. Ces chutes sont favorisées par l’âge, la chronique s’associent à celles du vieillissement.
polymédication, les troubles cognitifs, le sexe féminin, un indice La rétinopathie et l’œdème maculaire peuvent ainsi s’associer à
de masse corporelle (IMC) faible, les altérations fonctionnelles une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), un glaucome
(atteinte visuelle, arthrose, troubles locomoteurs, incontinence ou une cataracte qui aggravent le déficit visuel. Il en est de même
urinaire), et un antécédent de chute ou de fracture. Le diabète pour la fonction rénale puisque la néphropathie diabétique peut
est également un facteur risque indépendant de chute [28] . Des s’associer aux conséquences de l’hypertension artérielle (HTA) et
facteurs extrinsèques doivent aussi être recherchés (habitat non chez l’homme aux uropathies obstructives liées aux pathologies
adapté, prise d’alcool, etc.). prostatiques.
Le coma hyperosmolaire est une forme grave de décompen- Le risque podologique est majoré chez le sujet âgé avec un risque
sation aiguë d’un diabète de type 2 connu ou non, associant d’amputation plus important puisque les trois quarts des ampu-
une hyperglycémie majeure, une déshydratation profonde, des tations liées au diabète concernent des patients de plus de 75 ans.
troubles de la conscience et l’absence de cétose. Il s’agit d’une Aux facteurs de risque traditionnels (neuropathie, artériopathie,
situation particulièrement redoutable qui peut entraîner le décès trouble statique et infection) s’ajoutent les handicaps visuel et
du patient dans environ 15 % des cas. fonctionnel à l’origine d’un retard diagnostique et de prise en

6 EMC - Traité de Médecine Akos


Diabète du sujet âgé  3-1112

charge. Le dépistage doit donc être réalisé comme chez le sujet répondre aux besoins de prévention et de soin. C’est notamment
plus jeune, mais en y associant les aidants. L’éducation thérapeu- lui qui doit pouvoir repérer la fragilité du patient et adapter les
tique occupe là aussi une place importante dans la prévention du objectifs glycémiques en fonction de la réussite du vieillissement
risque d’ulcération. du patient : plus stricts si le vieillissement est réussi, moins ambi-
Les complications ostéoarticulaires sont moins bien connues tieux chez les sujets fragiles ou « malades » mais sans laxisme
mais touchent avec prédilection les sujets âgés avec des consé- excessif.
quences fonctionnelles importantes. C’est le cas notamment de
la cheiroarthropathie, de la capsulite rétractile, de la maladie
de Dupuytren ou du syndrome du canal carpien. L’hyperostose Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
vertébrale ankylosante ou maladie de Forestier est au contraire d’intérêts en relation avec cet article.
volontiers asymptomatique.
Les complications macroangiopathiques sont plus fréquentes
et plus graves chez le sujet âgé. La prévalence croissante de  Références
l’insuffisance cardiaque qui touche près de 10 % des patients dans
l’étude Gerodiab doit être soulignée. [1] Haute Autorité de santé. Agence nationale de sécurité du médicament
et des produits de santé (Ansm). Stratégie médicamenteuse du contrôle
glycémique du diabète de type 2. Recommandation de bonne pratique.
 Quelle surveillance du diabète 2013. www.has-sante.fr.
[2] Mandereau-Bruno L, Denis P, Fagot-Campagna A, Fosse-Edorh S.
chez le patient âgé ? [18]
Prévalence du diabète traité pharmacologiquement et disparités ter-
ritoriales en France en 2012. Bull Epidemiol Hebd 2014;30–31:493–9.
Comme chez le sujet plus jeune, la surveillance du diabète du www.invs.sante.fr/beh/2014/30-31/2014 30-31 1.html.
sujet âgé requiert la réalisation régulière d’examens cliniques et [3] INVS. ENTRED. « Échantillon national témoin représentatif des
paracliniques. Toutefois, chez les personnes âgées, des paramètres personnes diabétiques » : www.invs.sante.fr/surveillance/diabete/
complémentaires doivent être examinés. entred 2007 2010/index.html.
Tous les trois mois, une évaluation de la qualité de [4] Pornet C, Bourdel-Marchasson I, Lecomte P, Eschwège E, Romon I,
l’alimentation, de l’état nutritionnel et de l’activité physique doit Fosse S, et al. Trends in the quality of care for elderly people with type
être faite. La prise de la pression artérielle, la recherche d’une 2 diabetes: the need for improvements in safety and quality (the 2001
hypotension orthostatique, la mesure de l’IMC et le contrôle de and 2007 ENTRED Surveys). Diabetes Metab 2011;37:152–61.
l’équilibre glycémique par l’examen du carnet et le dosage de [5] Comment repérer la fragilité en soins ambulatoires ? HAS. 2013. www.
l’HbA1c sont indispensables. has-sante.fr.
Tous les ans, un examen des pieds et la recherche d’une neuro- [6] Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J,
pathie à l’aide d’un monofilament sont recommandés. Les dosages et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. Cardiovascular
de la créatinine et l’évaluation fiable de la clairance (l’utilisation Health Study Collaborative Research Group. J Gerontol A Biol Sci Med
de la formule modification of the diet in renal disease [MDRD] est pré- Sci Med Sci 2001;56:M146–56.
férable après 70 ans), du bilan lipidique, de la microalbuminurie [7] Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDo-
well I, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly
doivent être réalisés annuellement, ainsi qu’un fond d’œil et un
people. CMAJ 2005;173:489–95.
électrocardiogramme (ECG). Chaque année, une évaluation plus
[8] Référentiel de bonnes pratiques. Nutrition et diététique. Diabète de
centrée sur les complications gérontologiques devrait également
type 2 de l’adulte. Med Mal Metab 2014;8(hors serie1).
être systématique par la quantification du degré d’autonomie,
[9] Guiguoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment. A practi-
la recherche des chutes, d’un état dépressif et d’un déficit cog- cal assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients.
nitif. Ces examens plus spécifiquement gériatriques nécessitent Facts Res Gerontol 1994;(Suppl. 2):15–59.
l’utilisation d’échelles validées comme le MMSE ou le MNA. [10] Haute Autorité de santé. Stratégie de prise en charge en cas de dénu-
Les examens Doppler des troncs supra-aortiques et des axes des trition protéino-énergétique chez la personne âgée. 2007. www.has-
membres inférieurs méritent d’être pratiqués tous les trois ans, sante.fr.
même en l’absence de symptômes. La pratique d’une épreuve [11] Inzucchi SE, Bergstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck
d’effort, d’une scintigraphie ou d’une échographie de stress se dis- M, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a
cute bien évidemment au cas par cas. Le dépistage ne doit être patient-centered approach. Update to a position statement of the Ame-
réalisé que si un traitement peut être mis en œuvre. rican Diabetes Association and the European Association for the Study
of Diabetes. Diabetes Care 2015;38:140–9.
[12] Bonnet F, Gauthier E, Gin H, Hadjadj S, Halimi JM, Hannedouche
 Quand adresser le patient T, et al. Expert consensus on management of diabetic patients with
impairment of renal function. Diabetes Metab 2011;37:S1–25.
aux spécialistes ? [13] Roussel R, Travert F, Pasquet B, Wilson PW, Smith Jr SC, Goto S, et al.
Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Regis-
Plus de 80 % des diabétiques de type 2 sont suivis par leur méde- try Investigators. Metformin use and mortality among patients with
cin généraliste, mais, selon la HAS, le recours au diabétologue diabetes and atherothrombosis. Arch Intern Med 2010;170:1892–9.
peut et doit s’imposer à chaque fois que cela s’avère nécessaire. [14] Schweizer A, Dejager S, Foley JE, Shao Q, Kothny W. Clinical expe-
Ces situations concernent notamment le doute sur le type du rience with vildagliptine in the management of type 2 diabetes in a
diabète ou sur les objectifs glycémiques. Mais la nécessité du pas- patient population ≥ 75 years: a pooled analysis from a database of
sage à l’insuline ou l’optimisation du schéma ainsi que devant clinical trials. Diabetes Obes Metab 2011;13:55–64.
un déséquilibre majeur des glycémies constituent les raisons les [15] Bouée S, Detournay B, Balkau B, Blicklé JF, Attali C, Vergès B, et al.
plus fréquentes d’adresser le patient au spécialiste. Enfin, le dia- Diabète de type 2 : pratiques d’intensification thérapeutique chez les
bétologue peut apporter une aide dans l’éducation thérapeutique médecins généralistes en France en 2008-2009. Bull Epidemiol Hebd
réalisée auprès du patient ou de sa famille. 2010;(n◦ 42-43):436–40.
[16] Haute Autorité de santé. Guide parcours de soins – diabète de type 2
de l’adulte. 2014. www.has-sante.fr.

 Conclusion
[17] Haute Autorité de santé (HAS). L’autosurveillance glycémique dans le
diabète de type 2 : une utilisation très ciblée. 2011. www.has-sante.fr.
[18] Bauduceau B, Bordier L, Doucet J. Diabète du sujet âgé. Rev Prat Med
Le diabète du sujet âgé, du fait de sa fréquence croissante et Gen 2013;27:859–64.
de la gravité de ses complications, est une cause importante de [19] Druet C, Roudier C, Romon I, Assogba F, Bourdel-Marchasson I,
morbi-mortalité en France. Le médecin généraliste est au centre Eschwege E, et al. Caractéristiques, état de santé, prise en charge
du parcours de soin de ces patients dont la prise en charge doit être et poids économique des personnes diabétiques. INVS 2013. Entred
pluridisciplinaire, coordonnée, personnalisée et efficiente afin de 2007-2010. www.invs.sante.fr.

EMC - Traité de Médecine Akos 7


3-1112  Diabète du sujet âgé

[20] Torreton E, Vandebrouck T, Emiel P, Detournay B. Cost of inpa- [25] Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Billot L, et al.
tient management of hypoglycaemia in France. Poster PDB27. ISPOR Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl J
Congress, Dublin, 2013. Med 2010;363:1410–8.
[21] Lipska KJ, Ross JS, Wang Y, Inzucchi SE, Minges K, Karter AJ, et al. [26] Vischer UM, Bauduceau B, Bourdel-Marchasson I, Blickle JF,
National trends in US hospital admissions for hyperglycemia and hypo- Constans T, Fagot-Campagna A, et al. Alfediam/SFGG French-
glycemia among Medicare beneficiaries, 1999 to 2011. JAMA Intern speaking group for study of diabetes in the elderly. A call to incorporate
Med 2014;174:1116–24. the prevention and treatment of geriatric disorders in the management
[22] Budnitz DS, Lovegrove MC, Shehab N, Richards CL. Emergency hos- of diabetes in the elderly. Diabetes Metab 2009;35:168–77.
pitalizations for adverse drug events in older Americans. N Engl J Med [27] Doucet J, Le Floch JP, Bauduceau B, Verny C, SFD/SFGG Inter-
2011;365:2002–12. group. GERODIAB: glycaemic control and 5-year morbidity/mortality
[23] Yaffe K, Falvey CM, Hamilton N, Harris TB, Simonsick EM, of type 2 diabetic patients aged 70 years and older: 1. Des-
Strotmeyer ES, et al. Health ABC Study. Association between hypo- cription of the population at inclusion. Diabetes Metab 2012;38:
glycemia and dementia in a biracial cohort of older adults with diabetes 523–30.
mellitus. JAMA Intern Med 2013;173:1300–6. [28] Pijpers E, Ferreira I, de Jongh RT, Deeg DJ, Lips P, Stehouwer CD,
[24] McCoy RG, Van Houten HK, Ziegenfuss JY, Shah ND, Wermers et al. Older individuals with diabetes have an increased risk of recurrent
RA, Smith SA. Increased mortality of patients with diabetes reporting falls: analysis of potential mediating factors: the Longitudinal Ageing
severe hypoglycemia. Diabetes Care 2012;35:1897–901. Study Amsterdam. Age Ageing 2012;41:358–65.

L. Bordier (lbordier@club-internet.fr).
M. Dolz.
M. Sollier.
C. Garcia.
Service d’endocrinologie, Hôpital d’instruction des armées Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France.
J. Doucet.
Service de médecine interne – gériatrie – thérapeutique, Hôpital Saint-Julien, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex, France.
C. Verny.
Service de gérontologie, CHU de Bicêtre, 12, rue Séverine, 94276 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.
J.-P. Le Floch.
Service de diabétologie-endocrinologie, Clinique de Villecresnes, 8, boulevard Richerand, 94440 Villecresnes, France.
B. Bauduceau.
Service d’endocrinologie, Hôpital d’instruction des armées Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bordier L, Dolz M, Sollier M, Garcia C, Doucet J, Verny C, et al. Diabète du sujet âgé. EMC - Traité de
Médecine Akos 2018;13(1):1-8 [Article 3-1112].

Disponibles sur www.em-consulte.com


Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

8 EMC - Traité de Médecine Akos


 4-0376

Insuffisance hépatique aiguë sévère


et hépatite fulminante
P. Ichai

L’insuffisance hépatique aiguë sévère (IHAS) est la conséquence d’une nécrose massive du parenchyme
hépatique, témoignant de l’altération profonde de la fonction de synthèse du foie. Elle est définie par un
taux de prothrombine (TP) inférieur à 50 % ou un international normalized ratio (INR) supérieur à 1,5,
en l’absence de carence en vitamine K ou de prise d’antivitamine K. L’apparition d’une encéphalopathie
hépatique marque une étape supplémentaire dans la gravité de la maladie et définit l’hépatite fulminante
(HF). Les principales causes sont le paracétamol, les autres médicaments, les virus, les hépatites auto-
immunes, les hépatites hypoxiques. Le pronostic dépend de la cause de l’hépatite. La mortalité globale
varie de 50 % à 80 % et dépend de la cause de l’hépatite. La transplantation hépatique reste le traitement
de référence des hépatites fulminantes. Les critères de transplantation les plus utilisés sont ceux du
King’s College Hospital et ceux de Clichy-Villejuif. Les principales causes de décès sont les infections, la
défaillance multiviscérale et la mort encéphalique. La survie après transplantation s’est améliorée ces
dernières années et est actuellement de 77 % à un an. La prise en charge de ces patients présentant une
IHAS/HF nécessite leur transfert vers un centre spécialisé ayant accès à la transplantation hépatique.
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Mots-clés : Insuffisance hépatique aiguë sévère ; Hépatite fulminante ; Étiologie des hépatites aiguës sévères ;
Complications des hépatites fulminantes ; Œdème cérébral ; Hypertension intracrânienne ;
Transplantation hépatique

Plan désignent une atteinte hépatique sévère, due à une nécrose mas-
sive ou submassive du parenchyme hépatique [1, 2] . Ces termes
■ Introduction. Définitions 1 traduisent l’état de gravité dans lequel se trouve le patient et

un pronostic différent. L’hépatite aiguë sévère est définie par la
Causes d’insuffisance hépatique aiguë sévère et fulminante 2
diminution du taux de prothrombine (TP) inférieur à 50 % ou de
Causes fréquentes 2
l’international normalized ratio (INR) supérieur à 1,5. En dehors de
Autres causes 2
rares exceptions, cette dysfonction hépatique survient chez des
■ Indication de transplantation hépatique 3 patients ne présentant pas de maladie chronique préexistante. La
■ Traitement spécifique des hépatites fulminantes 4 survenue d’une encéphalopathie hépatique définit l’hépatite ful-
■ Prise en charge des complications des hépatites aiguës minante. L’hépatite sévère est de meilleur pronostic que l’hépatite
sévères/fulminantes 4 fulminante ou subfulminante, mais il s’agit d’une notion dyna-
Complications métaboliques 4 mique. En fonction du délai entre le début de l’ictère (I) et
Complications neurologiques 4 l’apparition d’une encéphalopathie hépatique (EH), on distingue
Complications cardiovasculaires 5 les hépatites fulminantes (délai I-EH < 15 jours) et les hépatites
Complications pulmonaires 5 subfulminantes (délai I-EH compris entre 15 jours et 3 mois). Les
Complications infectieuses 5 Anglo-Saxons utilisent les termes acute liver injury (ALI), hyperacute
Complications rénales 5 (hyperALF), acute (ALF) et subacute liver failure (subALF). ALI est
défini par un INR supérieur à 1,5, sans encéphalopathie. Hyper-
■ Transplantation hépatique 5 ALF, ALF et subALF sont définis par un délai I-EH entre 0 et 7 jours,
■ Supports hépatiques 6 1 et 4 semaines, et 4 et 12 semaines, respectivement. Le pronostic
Système MARSTM 6 des hyperacutes est meilleur que ceux des acutes et subacutes.
Échanges plasmatiques à haut débit 6 L’hépatite fulminante est une urgence car en quelques jours,
■ Résultats de la transplantation hépatique 6 parfois moins, la cause de l’hépatite doit être trouvée (bien

que dans 15 à 20 % des cas, elle reste indéterminée) ; il faut
Conclusion 7
éliminer une contre-indication à la transplantation hépatique,
poser l’indication de transplantation, et prévenir et/ou traiter les
complications liées à la défaillance hépatique.
Le pronostic spontané des hépatites fulminantes est mauvais, et
 Introduction. Définitions la transplantation hépatique doit être considérée lorsque certains
critères de gravité sont réunis.
Dysfonction hépatique aiguë sévère, insuffisance hépatique La prise en charge de ces patients présentant une IHAS/HF
aiguë sévère (IHAS), hépatite fulminante (HF), hépatite subful- nécessite leur transfert vers un centre spécialisé ayant accès à la
minante, acute liver failure, subacute ou hyperacute liver failure transplantation hépatique.

EMC - Traité de Médecine Akos 1


Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)54651-7
4-0376  Insuffisance hépatique aiguë sévère et hépatite fulminante

Tableau 1. sable à ce stade précoce de l’enquête étiologique est primordiale.


Recherche de la cause de l’insuffisance hépatique aiguë sévère/fulminante. Le pronostic spontané est de 85 % de mortalité en l’absence de
Première ligne a Deuxième ligne Troisième ligne transplantation [5] .
En France, avant 2002, le virus de l’hépatite B (VHB) était la
Contexte clinique FAN, anticorps Biopsie hépatique cause la plus fréquente d’hépatite aiguë sévère et fulminante,
Dosage des antitissus (anticorps en urgence par voie avant d’être remplacé par le paracétamol. Sa fréquence est en
médicaments/toxiques antimuscle lisse, transjugulaire pour baisse, probablement en raison de la vaccination des personnes « à
Ag HBs/IgM HBc/ADN anti-LKM-1) histologie risque » et de la population générale, de l’utilisation de matériel
VHB Dosage pondéral des
jetable par les toxicomanes, et de l’utilisation des préservatifs. Le
IgM VHA IgM, IgG
diagnostic d’IHAS/HF est affirmé par la présence de l’antigène HBs
IgM CMV IgM VHE/PCR VHE
dans le sérum (pouvant être négatif dans 10 % à 20 % des cas au
IgM EBV Sérologie
Échodoppler hépatique, VHS-1/VHS-2, PCR
moment de l’admission) et de l’immunoglobuline M (IgM) anti-
scanner VHS-1/VHS-2 HBc ; l’acide désoxyribonucléique (ADN) VHB est toujours présent
abdominopelvien Sérologie VZV/PCR mais peut être fugace. Les patients porteurs chroniques du virus B
Électrocardiogramme PCR CMV peuvent réactiver la réplication du virus au cours de traitement
Échographie cardiaque PCR HHV6, HHV7, immunosuppresseur (corticoïdes, chimiothérapie, rituximab ou
Électroencéphalogramme HHV8 anti-tumor necrosis factor [anti-TNF] notamment). L’ADN VHB est
PCR EBV fortement positif en cas de réactivation virale B. Le risque de mor-
Parvovirus B19/PCR talité en l’absence de transplantation est de 80–85 %. Le virus D
Cuprémie, cuprurie, ou delta, virus défectif du VHB, peut être aussi responsable d’IHAS
céruloplasminémie et d’HF. Il peut s’agir d’une co-infection ou d’une surinfection.
Détermination Le risque de faire une hépatite A, à l’âge adulte, lors d’un
génétique du gène voyage en zone d’endémie, est réel, en raison de changement de
du Wilson (ATP7B) l’épidémie de l’hépatite A. Seulement 10 % des adultes de 20 ans
sont immunisés. Le risque de développer une hépatite fulminante
FAN : facteur antinucléaire ; Ag : antigène ; Ig : immunoglobulines ; VHA : virus
de l’hépatite A ; VHB : virus de l’hépatite B ; VHE : virus de l’hépatite E ; CMV : ou subfulminante est évalué à 1/1000 cas d’hépatites A sympto-
cytomégalovirus ; EBV : Epstein-Barr virus ; PCR : polymerase chain reaction ; VHS- matiques. Les formes sévères sont rencontrées plus fréquemment
1/VHS-2 : virus herpes simplex type 1 ou 2 ; VZV : virus varicelle-zona ; HHV : chez les patients adultes et les très jeunes enfants. L’hépatite ful-
human herpesvirus.
a
minante virale A représente 6 % des hépatites fulminantes virales
À ce bilan étiologique, ajouter dosage de bilirubine, gamma-GT, transami-
nases, taux de prothrombine, international normalized ratio (INR), facteur V,
rencontrées en France. Le pronostic spontané est de 40 % de mor-
urée, créatinine, ionogramme sanguin, lactates artériels, ammoniémie artérielle, talité en l’absence de transplantation. Le diagnostic étiologique
numération-formule sanguine, plaquettes, groupe sanguin - rhésus, sérologie du en est fait par la positivité de l’IgM antivirus de l’hépatite A.
virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Autres causes
 Causes d’insuffisance hépatique L’hépatite aiguë auto-immune peut être responsable
d’insuffisance hépatique aiguë sévère et fulminante. Elle sur-
aiguë sévère et fulminante (Tableau 1) vient principalement chez les jeunes femmes, ayant ou non un
terrain « auto-immun ». Le diagnostic d’hépatite sévère auto-
Causes fréquentes immune doit être évoqué en cas d’hypergammaglobulinémie,
de la présence d’autoanticorps antimuscles lisses ou anti-LKM1,
Les causes les plus fréquentes sont le paracétamol, les médi- de l’existence d’un infiltrat inflammatoire plasmocytaire à
caments autres que le paracétamol, le virus A, le virus B et les l’histologie. Les anticorps antitissus peuvent être négatifs.
toxiques [3] . L’hépatite aiguë auto-immune peut survenir sur un foie sain ou
Le paracétamol est actuellement la cause la plus fréquente sur un foie d’hépatopathie chronique [6] .
d’hépatite aiguë sévère et est souvent un facteur aggravant de Le virus de l’hépatite E (VHE) se transmet essentiellement par
l’hépatite (lorsque la cause principale n’est pas le paracétamol). Les voie féco-orale, mais il existe d’autres voies de transmission :
hépatites au paracétamol peuvent être soit intentionnelles (ten- consommation de viandes mal cuites, transfusion de produits san-
tative de suicide), soit dues à une consommation de paracétamol guins infectés, ou transmission verticale d’une femme enceinte
à dose thérapeutique, dans certaines conditions (alcoolisme chro- au fœtus. Le virus de l’hépatite E est ubiquitaire mais est essen-
nique, jeûne). Cette dernière représente actuellement 50 % des tiellement rencontré dans les pays d’Asie du Sud et de l’Est. Les
hépatites sévères ou fulminantes au paracétamol. Le jeûne, la prise formes fulminantes ou subfulminantes sont observées essentiel-
d’alcool augmentent la toxicité du paracétamol en diminuant la lement chez la femme enceinte durant le troisième trimestre de
quantité de glutathion, qui permet la détoxification des métabo- grossesse. Les formes observées en France et dans les pays d’Europe
lites actifs en métabolites inactifs, non toxiques. La dose toxique de l’Ouest sont essentiellement observées chez les personnes reve-
de paracétamol au-delà de laquelle une hépatotoxicité peut surve- nant de voyage dans les pays à hautes endémies ou sont des formes
nir est de 150 mg/kg chez l’adulte et de 200 mg/kg chez l’enfant. Le autochtones dues à une souche du VHE d’origine porcine (géno-
risque de mortalité en l’absence de transplantation est d’environ type 3 ou 4) transmis par la viande de porc.
30–40 % [4] . Le diagnostic positif d’IHAS/HF due au virus E se fait par la pré-
Les hépatites médicamenteuses représentent environ 30 % sence d’IgM VHE dans le sang et/ou une polymerase chain reaction
des causes d’hépatites fulminantes et subfulminantes. Les (PCR) sang ou selle du virus E positif [7] .
familles de médicaments le plus souvent en cause sont les Le syndrome de Budd-Chiari fulminant est une forme rare du
anti-inflammatoires non stéroïdiens, certains antibiotiques, les syndrome de Budd-Chiari. Il s’agit de la thrombose aiguë des trois
antituberculeux. Le mécanisme peut en être un surdosage veines sus-hépatiques, responsable d’une hépatomégalie doulou-
médicamenteux ou un mécanisme idiosyncrasique. Certaines reuse avec ascite et cytolyse majeure. Le diagnostic peut être
interactions médicamenteuses peuvent être responsables de modi- fait par l’échodoppler hépatique (veines hépatiques non visibles,
fications métaboliques potentialisant l’hépatotoxicité d’un des ascite, segment I hypertrophié), l’angioscanner ou l’imagerie par
®
deux médicaments (Rimifon et rifampicine). Les hépatites médi- résonance magnétique (IRM) hépatique [8] .
camenteuses évoluent plus souvent sur un mode subfulminant Dans certains cas, la maladie de Wilson peut se révéler sur un
que fulminant et touchent plus les personnes âgées (ceci est expli- mode fulminant. Elle est caractérisée par la survenue chez un
qué en partie par le fait que la prise de médicaments est plus patient de 10–25 ans d’une augmentation modérée des transami-
fréquente dans la population âgée). L’interrogatoire du patient et nases, l’existence d’une anémie hémolytique à Coombs négatif.
de son entourage est majeur afin de retrouver le médicament en Le diagnostic peut être confirmé par la présence de l’anneau de
question. La recherche du médicament potentiellement respon- Kayser-Fleischer, une céruloplasminémie basse, une cuprurie et

2 EMC - Traité de Médecine Akos


Insuffisance hépatique aiguë sévère et hépatite fulminante  4-0376

une cuprémie libre élevée, le dosage du cuivre dans le foie et Tableau 2.


l’analyse génétique. Histologiquement, le foie est porteur d’une Critères de transplantation hépatique.
hépatite chronique ou d’une cirrhose, mais l’évolution se fait Critères du King’s Hépatite fulminante au paracétamol :
comme une hépatite fulminante sur foie sain. À ce stade, la D- College Hospital - pH artériel < 7,3 (après remplissage) ou
pénicillamine n’est habituellement plus efficace, et le traitement - lactate > 3 mmol/l (après remplissage) ou
est la transplantation hépatique d’urgence [9] . - les critères suivants :
La stéatose aiguë gravidique survient habituellement dans • encéphalopathie hépatique > grade III
le troisième trimestre de grossesse, elle est caractérisée par • créatinine > 300 ␮mol/l
l’augmentation modérée des transaminases et une augmentation • INR > 6,5
importante de la bilirubine. Des signes de prééclampsie sont pré- Hépatite fulminante non liée au
sents dans environ 50 % des cas. La principale lésion histologique paracétamol :
est une stéatose microvésiculaire. Le traitement est la délivrance - INR > 6,5 ou
de l’enfant en urgence qui guérit le syndrome si elle est réalisée - trois des critères suivants :
• étiologie de mauvais pronostic : hépatite
suffisamment tôt. Il peut y avoir une aggravation transitoire dans
non A non B, hépatite médicamenteuse
les jours qui suivent l’accouchement.
• âge < 10 ans ou > 40 ans
Le HELLP syndrome (syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes
• délai ictère-encéphalopathie > 7 jours
and low platelet) est une complication rare de la grossesse. Les • bilirubine > 300 ␮mol/l
signes de prééclampsie sont pratiquement constants au cours de • INR > 3,5
la grossesse. L’hépatite fulminante est une complication rare du
Critères de Confusion ou coma (encéphalopathie
HELLP syndrome. Avec les autres morbidités (hématome sous-
Clichy-Beaujon hépatique grade III ou IV) et
capsulaire du foie, saignements intra-abdominaux, coagulation
- facteur V < 20 % si âge < 30 ans ou
intravasculaire disséminée, insuffisance rénale, hémorragie céré- - facteur V < 30 % si âge > 30 ans
brale, œdème pulmonaire), cette complication survient dans 2 % à
Critères pour Critères pronostiques de Ganzert (valeur
3 % des cas. La cause du HELLP syndrome n’est pas complètement
intoxication aux prédictive > critères du KCH) : Tp < 25 % et
résolue, mais la dysfonction cellulaire endothéliale joue probable-
champignons créatinine > 106 ␮mol/l de j3 à j10 après
ment un rôle important. La majorité des cas de rupture du foie
(amanite phalloïde) ingestion (survenue tardive de
survient chez les patientes multipares, âgées de plus de 30 ans. l’encéphalopathie hépatique)
La délivrance est le traitement du HELLP syndrome. Le pro- Critères pronostiques « d’Escudié » (valeur
nostic dépend de la rapidité du diagnostic et du traitement. La prédictive > critères du KCH) :
prise en charge de la patiente présentant un HELLP syndrome - délai diarrhée et ingestion < 8 heures
est multidisciplinaire. Les principales indications de transplanta- - Tp < 10 % (INR > 6), j4 et après j4 après
tion hépatique pour HELLP syndrome sont la nécrose hépatique ingestion
et la défaillance hépatique secondaire à la rupture du foie, res- L’encéphalopathie hépatique n’est pas
ponsable d’une hémorragie incontrôlable. La survie maternelle obligatoire afin de décider de la TH
est supérieure à 80 % [10] .
Les hépatites fulminantes toxiques dues à l’amanite phal- KCH : King’s College Hospital ; INR : international normalized ratio ; Tp : taux de
prothrombine ; TH : transplantation hépatique.
loïde surviennent après ingestion de champignons toxiques. Les
toxines ne sont pas dégradées par la chaleur. Au début, les signes
digestifs (diarrhée cholériforme) sont au premier plan et res- Dans 15 à 20 % des cas, parfois plus en fonction de l’exhaustivité
ponsables d’une déshydratation importante pouvant conduire à de la recherche de la cause de l’hépatite, aucune étiologie n’est
un état de choc hypovolémique. Secondairement, il existe une retrouvée.
atteinte hépatique pouvant évoluer vers une insuffisance hépa-
tique sévère ou fulminante.
Les hépatites fulminantes dues au virus herpes simplex type 1
ou 2, au virus varicelle-zona sont très rares. Il peut s’agir d’une
 Indication de transplantation
primo-infection ou d’une réactivation virale survenant essen- hépatique
tiellement chez les patients immunodéprimés (chimiothérapie,
corticoïdes), la femme enceinte, le nouveau-né. Le virus de Le pronostic spontané des hépatites fulminantes est important
l’herpès provoque des hépatites très nécrosantes, et l’histologie est à déterminer rapidement afin de différencier les patients qui vont
caractérisée par la présence de foyers de nécrose non systématisés s’améliorer, et donc guérir de leur hépatite, de ceux qui vont
sans réaction inflammatoire [11] . inexorablement s’aggraver et devoir être transplantés. La morta-
Les hépatites hypoxiques (ischémiques) peuvent englober plu- lité spontanée des patients présentant une hépatite fulminante
sieurs entités cliniques, pouvant être responsables d’hépatites varie de 50 à 80 %. Cette mortalité est variable selon la cause
fulminantes. C’est le cas des hépatites fulminantes dues à un coup de l’hépatite. Globalement, elle est supérieure à 70 % pour les
de chaleur, à une pathologie cardiaque (foie cardiaque) ou après hépatites fulminantes auto-immunes, virales B, médicamenteuses
état de mal convulsif. (autres que paracétamol), les maladies de Wilson fulminantes, les
Le diagnostic de foie cardiaque doit être évoqué chez les patients syndromes de Budd-Chiari, les hépatites indéterminées. Elle est
présentant ou non des antécédents de maladie cardiaque, un inférieure à 40–50 % pour les hépatites fulminantes virales A, au
électrocardiogramme anormal, la survenue récente de troubles paracétamol, hypoxiques, et liées à la grossesse [13] .
du rythme, une radiographie pulmonaire fréquemment anormale Ces facteurs pronostiques de mortalité doivent être suffisam-
(dans la moitié des cas), un profil biologique particulier des tests ment sensibles et spécifiques afin de ne pas porter l’indication
hépatiques (augmentation marquée des transaminases, parfois de transplantation hépatique à un patient qui va guérir sponta-
jusqu’à 100 fois la normale ou plus ; des aspartates aminotransfé- nément. Inversement, si la transplantation est retardée, l’état du
rases [ASAT] plus élevés que les alanines aminotransférases [ALAT], patient risque de s’aggraver au détriment d’un moins bon résultat.
et une cholestase discrète) et, fréquemment, une insuffisance De nombreux facteurs pronostiques ont été proposés (âge, cause
rénale associée. L’échographie cardiaque (à la recherche d’une car- de l’hépatite, degré d’encéphalopathie hépatique à l’admission,
diopathie sous-jacente) et l’échographie abdominale (montrant taux de prothrombine, facteur V, INR, créatinémie, lactate
une augmentation du calibre des veines hépatiques et de la veine artériel [14] , ammoniémie artérielle [15] , alfafœtoprotéine, phos-
cave) permettent le diagnostic [12] . phorémie). Les critères de transplantation hépatique les plus
Les autres causes rares d’insuffisance hépatique aiguë sévère utilisés dans le monde sont ceux du King’s College Hospital (KCH)
sont les toxiques tels que l’ecstasy, certaines plantes (germandrée et de Clichy-Villejuif (Tableau 2) [16, 17] . Contrairement aux cri-
petit-chêne, kava-kava, etc.), des virus entraînant rarement une tères de Clichy-Villejuif, ceux du King’s College font la distinction
IHAS/HF (human herpesvirus 6 [HHV6]), les infiltrations malignes entre hépatite fulminante au paracétamol et non paracétamol et
du foie au cours des leucémies ou de cancers solides. semblent supérieurs pour le paracétamol [18, 19] .

EMC - Traité de Médecine Akos 3


4-0376  Insuffisance hépatique aiguë sévère et hépatite fulminante

Tableau 3. antioxydant au cours des hépatites sévères non liées au paracéta-


Traitement étiologique de l’hépatite aiguë sévère/fulminante. mol. Ainsi, elle doit être prescrite au cours de toutes les hépatites
Paracétamol/non paracétamol N-acétylcystéine (NAC) : 150 mg/kg sévères et fulminantes (paracétamol et non paracétamol) [23] .
dans 250 cc de G5 % en 1 heure, puis Globalement, les corticoïdes ne modifient pas le pronostic des
50 mg/kg dans 500 cc de G5 % en hépatites fulminantes. Cependant, en cas d’hépatite aiguë sévère
4 heures, puis 100 mg/kg dans 1 l de auto-immune, ils peuvent être efficaces. Dans tous les cas, le trai-
G5 % en 16 heures tement doit être initié en milieu spécialisé et ne doit pas être
La dernière dose est à renouveler poursuivi s’il s’avère inefficace au bout de quelques jours. En cas
toutes les 24 heures jusqu’à remontée d’hépatite auto-immune grave, chez un patient présentant une
du taux de prothrombine encéphalopathie hépatique, un ictère intense, et avec insuffisance
Hépatite auto-immune Si insuffisance hépatique modérée : hépatique sévère, les corticoïdes sont probablement sans effet sur
prednisolone 1 mg/kg/j. Efficacité le pronostic et peuvent engendrer un sepsis [24] .
rapportée L’aciclovir en cas d’hépatite sévère/fulminante herpétique est
Si insuffisance hépatique sévère, peu efficace. Dans tous les cas, il doit être débuté précocement. Le
présence d’une encéphalopathie pronostic spontané des hépatites herpétiques est le plus souvent
hépatique, efficacité controversée de péjoratif.
la corticothérapie En cas de réactivation virale B suite à un traitement immuno-
Hépatite Aciclovir : 10 mg/kg × 3 par jour, i.v. suppresseur, un traitement antiviral (entécavir, ténofovir) doit être
herpétique/varicelle-zona Peut être efficace si débuté très rapidement mis en route. En revanche, en cas de primo-infection,
précocement (plutôt au stade IHAS). le traitement antiviral n’a pas actuellement montré d’intérêt [25] .
Sinon, peu efficace Au cours des Wilson fulminants, le traitement par D-
Wilson fulminant Pas de traitement efficace au stade pénicillamine est en général non efficace. Il peut cependant
fulminant enrayer une poussée d’anémie hémolytique.
Si forme peu sévère ou modérément
sévère : D-pénicillamine
Hépatite hypoxique Oxygénothérapie, maintien d’un bon
 Prise en charge
état hémodynamique, inotrope et
vasopresseur (dobutamine,
des complications des hépatites
adrénaline, noradrénaline) aiguës sévères/fulminantes (Tableau 4)
Correction de trouble du rythme
Hépatite virale B Pas d’indication d’un traitement
Complications métaboliques
antiviral en cas de primo-infection Le risque d’hypoglycémie est lié au déséquilibre entre
virale B la glycogénolyse et la gluconéogenèse au cours des hépa-
Si réactivation virale B : ténofovir, tites fulminantes. Il peut être masqué par l’encéphalopathie
entécavir hépatique et peut aggraver les troubles neurologiques dus
HELLP syndrome/stéatose Délivrance provoquée à l’insuffisance hépatique. L’hypoglycémie doit être recher-
aiguë gravidique chée de façon rapprochée et prévenue par l’administration
de glucose. Les autres anomalies électrolytiques rencontrées
IHAS : insuffisance hépatique aiguë sévère ; i.v. : voie intraveineuse ; HELLP :
syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet.
au cours des insuffisances hépatiques sévères/fulminantes
sont l’hypophosphatémie, l’hypomagnésémie, l’hyponatrémie,
Pour les hépatites fulminantes toxiques aux champignons l’hypokaliémie et/ou l’hypocalcémie qui doivent être également
(amanite phalloïde), des critères plus spécifiques que les critères rapidement corrigées.
du KCH seraient plus performants [20, 21] .
Récemment, un modèle dynamique a été proposé afin de pré- Complications neurologiques
dire la mortalité sans transplantation des patients présentant une Ce sont principalement l’aggravation de l’encéphalopathie
hépatite fulminante au paracétamol. Sept variables (âge, score hépatique et l’œdème cérébral lequel peut être responsable
de Glasgow, pH artériel, lactates, créatinine, INR et défaillance d’une hypertension intracrânienne. La cause de l’œdème céré-
cardiovasculaire) étaient identifiées à l’admission et deux après bral n’est pas complètement élucidée. La principale hypothèse est
admission (variation des lactates et de l’INR). La valeur prédictive « l’hypothèse glutamine ». L’ammoniaque est détoxifiée dans les
de mortalité (area under the ROC curve) à 7, 15 et 30 jours était astrocytes en glutamine, qui exerce un effet osmotique au niveau
respectivement de 0,94 (0,88–1,0), 0,91 (0,86–0,96) [22] . des astrocytes, entraînant un gonflement des cellules astrocytaires
et, au final, un gonflement du parenchyme cérébral, sans augmen-
 Traitement spécifique tation du volume du liquide céphalorachidien (LCR).
Jusqu’à récemment, l’œdème cérébral et ses conséquences
des hépatites fulminantes (hypertension intracrânienne, décérébration) représentaient la
première cause de mortalité.
La prise en charge des patients présentant une IHAS/HF néces- En cas d’aggravation de l’état neurologique (progression de
site leur transfert vers un centre spécialisé ayant accès à la l’encéphalopathie hépatique vers un grade IV), les patients
transplantation hépatique. doivent être intubés, sédatés, et ventilés. La sédation par pro-
Tous les médicaments hépatotoxiques doivent être proscrits en pofol pourrait avoir un intérêt dans le contrôle de la pression
cas d’hépatite aiguë, d’hépatite aiguë sévère ou fulminante. Ils intracrânienne.
peuvent agir comme facteurs aggravants. De même, les médi- Le traitement de l’œdème cérébral est principalement
caments sédatifs (exemple : benzodiazépines) ou neuroleptiques l’osmothérapie (mannitol et sérum salé hypertonique). Le man-
(métoclopramide compris) ne doivent pas être utilisés. Ils peuvent nitol est le traitement de première intention de l’hypertension
précipiter la survenue d’une encéphalopathie ou l’aggraver. intracrânienne. Il agit en provoquant une diurèse osmotique mais
Le diagnostic étiologique de la cause de l’hépatite doit être aussi en diminuant le volume sanguin cérébral par vasoconstric-
établi rapidement afin de débuter précocement un traitement spé- tion. L’administration de sérum salé hypertonique, induisant une
cifique (Tableau 3). Ces traitements doivent être débutés en milieu hypernatrémie, s’est avérée efficace sur l’incidence et la sévérité
spécialisé, afin de ne pas retarder l’indication de transplantation de l’hypertension intracrânienne.
hépatique, en cas d’aggravation. Le maintien d’une pression artérielle optimale (pression arté-
La N-acétylcystéine (NAC) est indiquée au cours des HF au para- rielle moyenne maintenue aux alentours de 80 mmHg) est
cétamol mais aussi au cours des HF non liées au paracétamol. Elle indispensable afin d’assurer une pression de perfusion cérébrale
agirait comme « antidote » du paracétamol, mais aussi comme satisfaisante (60–65 mmHg).

4 EMC - Traité de Médecine Akos


Insuffisance hépatique aiguë sévère et hépatite fulminante  4-0376

Tableau 4. au cours des hépatites fulminantes n’est pas exceptionnelle à un


Principales complications des hépatites fulminantes. stade avancé de l’hépatite fulminante (jusqu’à 30 % des cas). Le
Complications Monitoring Traitements management est celui d’un SDRA « classique ». Cependant, la
place du décubitus ventral dans ce contexte (risque d’œdème céré-
Métaboliques : Mesure de la Glucose 10 %, bral) n’est pas claire. Certaines équipes ont rapporté des cas de
- hypoglycémie glycémie rapprochée 200 g/j transplantations hépatiques sous extracorporeal membrane oxyge-
Neurologiques : Proscrire les facteurs nation (ECMO) avec succès.
- encéphalopathie Clinique, EEG, aggravants
hépatique ammoniémie (hypoglycémie,
- œdème cérébral, Clinique, Doppler hypophosphorémie, Complications infectieuses
hypertension transcrânien, fièvre, Elles sont fréquentes au cours des insuffisances hépatiques
intracrânienne scanner cérébral, hyponatrémie) sévères ou fulminantes. Elles peuvent aggraver une encépha-
PIC invasive Optimalisation lopathie hépatique ou un œdème cérébral en libérant dans la
hémodynamique, circulation systémique des facteurs pro-inflammatoires. La dimi-
position de la tête à
nution de la synthèse du complément, également observée,
30◦ intuba-
entraîne une altération des capacités d’opsonisation ainsi que du
tion/ventilation
chimiotactisme. Il existe également une diminution de l’adhésion
mécanique, sédation
par propofol, des neutrophiles et de la phagocytose. À ceci, s’ajoute l’altération
maintien de la CO2 de la fonction des cellules de Küppfer, aggravée par la dimi-
à 30–35 mmHg nution de la production de la fibronectine. À un stade avancé
Osmothérapie de la maladie, une antibiothérapie prophylactique est souvent
(mannitol associée au traitement. Ce risque d’infection est d’autant plus
0,5–1 g/kg × 4–6 par élevé que le patient présente des dispositifs invasifs afin de le
jour si besoin, sérum monitorer (cathéter veineux central, cathéter artériel, sonde uri-
salé hypertonique) naire, sonde d’intubation orotrachéale, etc.). Au début de la
Cardiovasculaires : Monitoring (ECG, Remplissage maladie, ce sont les Gram positifs qui sont les plus fréquents,
- hypotension pression artérielle vasculaire, puis secondairement les Gram négatifs. Les infections à levure
artérielle invasive), noradrénaline sont également fréquentes. On retrouve le Candida albicans et
- arythmie échographie non albicans (C. glabrata ou C. krusei) et l’aspergillus. Tous les
cardiaque, sites sont potentiellement le siège d’infection : le poumon, les
monitoring urines, le sang, le cerveau. La survenue d’une infection et/ou d’un
hémodynamique systemic inflammatory response syndrome (SIRS) intervient dans la
®
type PiCCO progression de l’encéphalopathie chez les patients présentant une
Pulmonaires : Radiographie Antibiotiques, hépatite fulminante [26] .
- pneumopathie pulmonaire, diurétiques
- œdème échographie Ventilation
pulmonaire cardiaque mécanique, Complications rénales
- SDRA sédation, épuration Il s’agit d’une complication fréquente, et son origine est le
extrarénale plus souvent multifactorielle (nécrose tubulaire aiguë, toxicité
Rénales : Urée, créatinine Remplissage directe médicamenteuse). En cas d’hépatite fulminante au para-
- fonctionnelle vasculaire, cétamol, l’insuffisance rénale est présente dans plus de 50 % des
- nécrose tubulaire hémodiafiltration cas. Cependant, le pronostic est généralement favorable, et le
aiguë continue patient retrouve une fonction rénale préalable. Lorsqu’une épura-
Infectieuses : Cartographie Antibiotiques, tion extrarénale est nécessaire, l’hémodiafiltration continue est
- tous sites bactérienne et antifongiques préférée à l’hémodialyse séquentielle en raison de la meilleure
(pulmonaire, fongique tolérance hémodynamique et des mouvements osmotiques plus
urinaire, cathéters, systématique, « doux » évitant une aggravation de l’œdème cérébral [27] .
bactériémie, biomarqueurs
septicémie) fongiques

EEG : électroencéphalographie ; ECG : électrocardiographie ; SDRA : syndrome  Transplantation hépatique


de détresse respiratoire aiguë ; PIC : pression intracrânienne.
La transplantation hépatique orthotopique est le traitement
de référence des hépatites fulminantes. Lorsque le patient pré-
Complications cardiovasculaires sente les critères de mauvais pronostic spontané, il est inscrit sur
liste de transplantation pour une transplantation hépatique en
Un syndrome hyperkinétique peut se voir chez les patients pré- superurgence. Cette liste est gérée par l’Agence de la bioméde-
sentant une IHAS/HF. Celui-ci associe un débit cardiaque élevé, cine (ABM). Du fait de la rapidité de l’évolution (quelques jours),
des résistances vasculaires systémiques diminuées et une tachycar- ces patients ont accès à la greffe selon une priorité nationale.
die. Ceci résulte d’une vasodilatation artériolaire splanchnique et Les patients sont transplantés en ABO compatible dans la quasi-
systémique, secondaire à une libération importante de cytokines. totalité des cas. La transplantation hépatique ABO incompatible
L’hypotension artérielle, réfractaire au remplissage vasculaire, jus- est possible mais reste exceptionnelle. Le risque est le rejet et des
tifie l’utilisation d’agent vasopresseur. La noradrénaline est l’agent complications biliaires. Les résultats sont moins bons et la trans-
de première ligne. La non-réponse au remplissage et au vaso- plantation hépatique ABO incompatible nécessite un traitement
presseur peut traduire également une insuffisance surrénalienne, immunosuppresseur plus lourd. Les résultats de la transplanta-
fréquente au cours des insuffisances hépatiques sévères. Celle-ci tion hépatique ABO incompatible peuvent être améliorés par des
peut être suppléée par l’adjonction d’hydrocortisone intravei- échanges plasmatiques ou par immunoadsorption. En Europe, la
neuse. L’échographie cardiaque, le monitoring par une sonde de survie après transplantation pour hépatite fulminante est de 79 %
®
Swan-Ganz ou type PiCCO permet de guider le remplissage vas- à un an et de 72 % à cinq ans (données provenant du Registre
culaire et les drogues inotropes positives. européen de transplantation hépatique [ELTR]) [28] .
Une autre alternative à la transplantation hépatique foie total
Complications pulmonaires est la transplantation hépatique auxiliaire (THA). Le principe
repose sur la capacité de régénération du foie en l’absence de
Elles peuvent être d’origine infectieuse ou hémodynamique. maladie chronique sous-jacente. Cette technique consiste à réali-
La survenue d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ser une hépatectomie (le plus souvent une hépatectomie droite),

EMC - Traité de Médecine Akos 5


4-0376  Insuffisance hépatique aiguë sévère et hépatite fulminante

de transplanter un greffon (droit), et de laisser en place le foie natif


(gauche). Le greffon est là temporairement, le temps que le foie
 Résultats de la transplantation
natif régénère. Lorsque le foie natif a retrouvé sa fonction nor- hépatique
male, l’immunosuppression est stoppée ; le greffon s’atrophie et
devient non fonctionnel. Le plus souvent, il est retiré. Bien que la La survie après transplantation hépatique s’est améliorée ces dix
THA présente un réel attrait, elle présente des limites : dernières années. À partir des données du registre ELTR, la survie à
• le foie natif ne se régénère pas toujours, surtout en cas un an et cinq ans après transplantation est respectivement de 78 %
d’évolution subfulminante ; et 71 % [28] . Les résultats sont moins bons que ceux des patients
• il existe un risque de chronicité avec certains virus (virus B par transplantés pour maladie chronique du foie (83 % et 72 % res-
exemple) sous l’action des immunosuppresseurs ; pectivement à un an et cinq ans). Ceci s’explique en grande partie
• il peut y avoir une compétition entre le flux portal du greffon par la gravité de l’état clinique des patients avant transplanta-
et celui du foie natif, ce qui peut entraver la régénération du tion et les différentes complications pouvant survenir même après
foie natif.
Cette technique est plus complexe et plus longue, ce qui peut
constituer un obstacle d’autant plus si le patient est grave. Cette
technique doit être réservée aux patients à haut potentiel de régé-
nération hépatique (par exemple hépatite virale A, patients de
“ Point fort
moins de 30 ans) avec un faible grade d’encéphalopathie hépa-
Check-list devant une insuffisance hépatique aiguë sévère
tique ou un coma peu profond. La reprise de la fonction du greffon
est évaluée par l’histologie, par le volume du greffon et du foie et fulminante :
natif, ainsi que par la scintigraphie à HIDA (technetium-99m labeled • faire le diagnostic d’insuffisance hépatique aiguë sévère
hepatobiliary iminodiacetic acid) [29] . ou fulminante ;
Durant ce laps de temps nécessaire au foie natif pour régéné- • stopper tous les médicaments hépatotoxiques ;
rer, le greffon assure sa fonction. La survie des patients à un an, • éviter les facteurs aggravants ;
ayant eu une transplantation hépatique auxiliaire et n’ayant pas • trouver la cause de l’hépatite ;
été retransplantés, était significativement moins bonne que celle • traitement par NAC ;
des patients ayant eu une transplantation hépatique foie total • traitement spécifique de la cause de l’IHAS (si retrou-
(42 % versus 62 %, respectivement).
vée) ;
• transfert vers un centre spécialisé du foie et de trans-
plantation hépatique ;
 Supports hépatiques • surveillance neurologique et biologique rapprochée ;
• rechercher les critères de transplantation hépatique ;
Système MARSTM • inscription sur liste pour une transplantation hépatique
Le système MARSTM (molecular adsorbent recirculating system) est en superurgence via l’Agence de la biomédecine (ABM) ;
une dialyse à l’albumine, dont le principe est d’éliminer les sub- • assistance hépatique (à discuter) ;
stances toxiques liées à l’albumine qui s’accumulent dans le sang • prise en charge des complications de l’IHAS/HF ;
des patients présentant une hépatite fulminante. C’est un des • transplantation hépatique en superurgence.
supports artificiels hépatiques le plus utilisé actuellement dans
le monde.
Une étude prospective, contrôlée, randomisée multicentrique
(étude Fulmar), incluant 102 patients présentant une hépatite ful-
minante et les critères de transplantation hépatique en urgence,
n’a pas montré d’amélioration significative de la survie, à six mois,
“ Points essentiels
chez les patients traités par MARSTM et traitement standard contre
traitement standard seul (84,9 % versus 75,5 %). Cependant, une • L’insuffisance hépatique aiguë sévère (IHAS) est défi-
augmentation non significative était observée dans le sous-groupe nie par un taux de prothrombine inférieur à 50 % ou un
de patients présentant une hépatite fulminante au paracétamol international normalized ratio supérieur à 1,5. L’hépatite
(survie à six mois : 85 % chez les patients traités par MARSTM ver-
fulminante (HF) et subfulminante est caractérisée par la
sus 68,4 % chez les patients recevant un traitement standard).
Le faible délai entre la randomisation des patients (inférieur à
présence d’une encéphalopathie hépatique et d’une insuf-
16 heures) et la transplantation pouvait interférer sur les résul- fisance hépatique sévère.
tats [30] . • Les patients présentant une IHAS/HF doivent être
transférés vers un centre spécialisé ayant accès à la trans-
plantation hépatique.
Échanges plasmatiques à haut débit • La cause la plus fréquente d’IHAS/HF dans le monde est
le paracétamol.
Au cours des hépatites fulminantes, l’accumulation de toxines
• En cas d’IHAS/HF, tous les médicaments toxiques et
et la diminution de la capacité de synthèse des facteurs de la coagu-
lation, du complément et de lipoprotéines pourraient intervenir sédatifs doivent être proscrits. Le traitement par NAC doit
dans la survenue d’une défaillance multiviscérale (DMV). Par être débuté le plus précocement possible, et ceci quelle
ailleurs, la présence d’un SIRS accélère l’apparition ou la progres- que soit la cause de l’hépatite.
sion d’une encéphalopathie hépatique, d’une DMV et augmente • Les critères de transplantation hépatique les plus utilisés
la mortalité. Ainsi, l’objectif au cours de la prise en charge des sont ceux du King’s College Hospital et de Clichy-Villejuif.
hépatites fulminantes est d’éviter ou de limiter l’apparition d’une Lorsque les patients ont ces critères de mauvais pronostic,
DMV jusqu’à ce que le foie régénère, ou jusqu’à la transplantation ils sont inscrits sur liste d’attente pour une transplantation
hépatique. hépatique en superurgence, ABO compatible. Ils ont une
Récemment, une étude contrôlée, randomisée, incluant
priorité nationale en raison du mauvais pronostic à court
182 patients, a montré que les échanges plasmatiques à haut
terme.
débit augmentaient la survie sans transplantation en diminuant
• Les principales causes de décès sont le sepsis, la
probablement l’activation immune et en améliorant la DMV.
Cependant, cette étude comporte plusieurs limitations (période défaillance multiviscérale et l’œdème cérébral compliqué
d’inclusion des patients, timing des échanges plasmatiques, d’hypertension intracrânienne.
etc.).

6 EMC - Traité de Médecine Akos


Insuffisance hépatique aiguë sévère et hépatite fulminante  4-0376

transplantation (en particulier l’œdème cérébral et le sepsis). En [12] Henrion J, Schapira M, Luwaert R, Colin L, Delannoy A, Heller FR.
effet, la présence de troubles neurologiques graves (coma profond Hypoxic hepatitis: clinical and hemodynamic study in 142 consecutive
avec ou sans signes d’hypertension intracrânienne) associés ou cases. Medicine 2003;82:392–406.
non à la présence d’une autre défaillance viscérale au moment de [13] Ostapowicz G, Fontana RJ, Schiodt FV, Larson A, Davern TJ, Han
la transplantation hépatique expliquent certainement ces moins SH, et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17
bons résultats. tertiary care centers in the United States. Ann Intern Med 2002;137:
947–54.
[14] Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, Wendon J. Blood lactate as an
 Conclusion early predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure:
a cohort study. Lancet 2002;359:558–63.
[15] Clemmesen JO, Larsen FS, Kondrup J, Hansen BA, Ott P. Cerebral
L’insuffisance hépatique aiguë sévère et fulminante est une herniation in patients with acute liver failure is correlated with arterial
complication rare mais grave des hépatites. La prise en charge ammonia concentration. Hepatology 1999;29:648–53.
des patients présentant une IHAS/HF nécessite leur transfert [16] Bernuau J, Goudeau A, Poynard T, Dubois F, Lesage G, Yvonnet B,
vers un centre spécialisé ayant accès à la transplantation hépa- et al. Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis
tique. L’indication de transplantation hépatique doit être posée B. Hepatology 1986;6:648–51.
lorsque le patient présente des critères de mauvais pronostic. La [17] Bismuth H, Samuel D, Gugenheim J, Castaing D, Bernuau J, Rueff
principale cause d’IHAS/HF dans le monde est le paracétamol. B, et al. Emergency liver transplantation for fulminant hepatitis. Ann
L’hospitalisation précoce de ces patients, l’arrêt de tout médica- Intern Med 1987;107:337–41.
ment hépatotoxique, le traitement par NAC, quelle que soit la [18] Izumi S, Langley PG, Wendon J, Ellis AJ, Pernambuco RB, Hughes
cause de l’hépatite, ont probablement contribué à l’amélioration RD, et al. Coagulation factor V levels as a prognostic indicator in
de la survie sans transplantation. Les principales causes de morta- fulminant hepatic failure. Hepatology 1996;23:1507–11.
lité des hépatites fulminantes sont les infections, la défaillance [19] Ichai P, Legeai C, Francoz C, Boudjema K, Boillot O, Ducerf C, et al.
multiviscérale et la mort encéphalique. La survie après trans- Patients with acute liver failure listed for superurgent liver transplan-
plantation hépatique s’est considérablement améliorée ces dix tation in France: reevaluation of the Clichy-Villejuif criteria. Liver
dernières années, du fait des progrès de la prise en charge des Transplant 2015;21:512–23.
[20] Escudie L, Francoz C, Vinel JP, Moucari R, Cournot M, Paradis V,
complications des HF.
et al. Amanita phalloides poisoning: reassessment of prognostic fac-
tors and indications for emergency liver transplantation. J Hepatol
2007;46:466–73.
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
[21] Ganzert M, Felgenhauer N, Zilker T. Indication of liver transplantation
en relation avec cet article.
following amatoxin intoxication. J Hepatol 2005;42:202–9.
[22] Bernal W, Wang Y, Maggs J, Willars C, Sizer E, Auzinger G, et al.
Development and validation of a dynamic outcome prediction model
 Références for paracetamol-induced acute liver failure: a cohort study. Lancet
Gastroenterol Hepatol 2016;1:217–25.
[1] O’Grady JG, Williams R. Classification of acute liver failure. Lancet [23] Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, Fontana RJ, Stravitz RT, Larson AM,
1993;342:743. et al. Intravenous N-acetylcysteine improves transplant-free survival
[2] Bernuau J, Durand F, Werner P, Sauvanet A, Erlinger S, Belghiti J. in early stage non-acetaminophen acute liver failure. Gastroenterology
Acute liver failure. Lancet 1995;345:802. 2009;137, 856–64, 64 e1.
[3] Ichai P, Samuel D. Etiology and prognosis of fulminant hepatitis in [24] Ichai P, Duclos-Vallee JC, Guettier C, Hamida SB, Antonini T,
adults. Liver Transplant 2008;14(Suppl. 2):S67–79. Delvart V, et al. Usefulness of corticosteroids for the treatment of
[4] Gulmez SE, Larrey D, Pageaux GP, Bernuau J, Bissoli F, Hors- severe and fulminant forms of autoimmune hepatitis. Liver Transplant
mans Y, et al. Liver transplant associated with paracetamol overdose: 2007;13:996–1003.
results from the seven-country SALT study. Br J Clin Pharmacol [25] Kumar M, Satapathy S, Monga R, Das K, Hissar S, Pande C, et al.
2015;80:599–606. A randomized controlled trial of lamivudine to treat acute hepatitis B.
[5] Reuben A, Koch DG, Lee WM. Drug-induced acute liver failure: results Hepatology 2007;45:97–101.
of a U.S. multicenter, prospective study. Hepatology 2010;52:2065–76. [26] Vaquero J, Polson J, Chung C, Helenowski I, Schiodt FV, Reisch J,
[6] Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006;354:54–66. et al. Infection and the progression of hepatic encephalopathy in acute
[7] Debing Y, Moradpour D, Neyts J, Gouttenoire J. Update on hepatitis E liver failure. Gastroenterology 2003;125:755–64.
virology: implications for clinical practice. J Hepatol 2016;65:200–12. [27] WA L. AASLD position paper: the management of acute liver fai-
[8] Slakey DP, Klein AS, Venbrux AC, Cameron JL. Budd-Chiari syn- lure. www.aasldorg/practiceguidelines/Documents/AcuteLiverFailure
drome: current management options. Ann Surg 2001;233:522–7. Update2011pdf. Update 2011.
[9] Korman JD, Volenberg I, Balko J, Webster J, Schiodt FV, Squires Jr RH, [28] www.eltr.org ELTR. 2013.
et al. Screening for Wilson disease in acute liver failure: a comparison [29] Azoulay D, Samuel D, Ichai P, Castaing D, Saliba F, Adam R, et al.
of currently available diagnostic tests. Hepatology 2008;48:1167–74. Auxiliary partial orthotopic versus standard orthotopic whole liver
[10] Shames BD, Fernandez LA, Sollinger HW, Chin LT, D’Alessandro transplantation for acute liver failure: a reappraisal from a single center
AM, Knechtle SJ, et al. Liver transplantation for HELLP syndrome. by a case-control study. Ann Surg 2001;234:723–31.
Liver Transplant 2005;11:224–8. [30] Saliba F, Camus C, Durand F, Mathurin P, Letierce A, Delafosse B,
[11] Ichai P, Afonso AM, Sebagh M, Gonzalez ME, Codes L, Azoulay D, et al. Albumin dialysis with a noncell artificial liver support device in
et al. Herpes simplex virus-associated acute liver failure: a difficult patients with acute liver failure: a randomized, controlled trial. Ann
diagnosis with a poor prognosis. Liver Transplant 2005;11:1550–5. Intern Med 2013;159:522–31.

P. Ichai, Réanimateur (philippe.ichai@aphp.fr).


Unité de réanimation et de transplantation hépatique, Centre hépatobiliaire, Hôpital Paul-Brousse, 12-14, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94804 Villejuif,
France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Ichai P. Insuffisance hépatique aiguë sévère et hépatite fulminante. EMC - Traité de Médecine Akos
2018;13(1):1-7 [Article 4-0376].

Disponibles sur www.em-consulte.com


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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Traité de Médecine Akos 7


 4-0400

Carcinome hépatocellulaire
C. Fron, J.-F. Blanc

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) représente 85 à 90 % des tumeurs hépatiques. À l’échelon mondial,


c’est le sixième cancer le plus fréquent en termes d’incidence, mais du fait de son mauvais pronostic, il
représente le deuxième taux de mortalité par cancer. L’incidence du CHC varie selon les régions géogra-
phiques en raison de la variation de prévalence des principaux facteurs de risque, tels que le virus des
hépatites C et B (VHC, VHB). Dans les pays développés en raison de l’épidémie d’obésité et de diabète,
responsables de la stéatohépatite non alcoolique (NASH), l’incidence du CHC augmente. Il est recom-
mandé de dépister le CHC par échographie hépatique semestrielle chez tous les patients porteurs d’une
cirrhose. La confirmation diagnostique repose sur l’analyse histologique d’un fragment tumoral obtenu
par biopsie. Le diagnostic non invasif (critères radiologiques) est une option. La décision thérapeutique
dépend de : l’état général du patient, de l’extension de la tumeur et de l’état du foie sous-jacent et néces-
site une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) « spécialisée ». Les traitements
curatifs sont la transplantation hépatique, la résection chirurgicale et la destruction percutanée. Au stade
palliatif, les traitements reposent sur la chimioembolisation artérielle et sur le sorafénib chez les patients
présentant un CHC avancé sur cirrhose compensée. En cas de cirrhose décompensée – hors indication de
transplantation hépatique – ou d’altération de l’état général, les soins de confort sont préconisés. Malgré
ces thérapeutiques, le pronostic du CHC reste mauvais avec 4 % de survie à dix ans.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Carcinome hépatocellulaire (CHC) ; Cirrhose ; Syndrome métabolique ; Hépatite virale chronique ;
Transplantation hépatique ; Chimioembolisation ; Sorafénib

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Épidémiologie
Épidémiologie 1
À l’échelon mondial, le cancer du foie est le sixième cancer le
Facteurs de risque de CHC 1
plus fréquent en incidence (782 000 nouveaux cas chaque année
Évolution prévisible de l’épidémiologie 2
dans le monde, soit 5,6 % de tous les nouveaux cas de can-
■ Anatomopathologie 2 cer). C’est une tumeur de très mauvais pronostic représentant la
■ Circonstances de découverte 2 deuxième cause de mortalité par cancer dans le monde (74 000
Manifestations cliniques 2 décès, soit 9,1 % du total) après le cancer du poumon [1] .
Dépistage 3 En France, le taux de survie à cinq ans est de 15 % et la survie
■ Confirmation diagnostique 3 médiane de 9,4 mois [2] .
Ponction biopsie hépatique 3 À l’échelon mondial, l’incidence du carcinome hépatocellu-
Critères non invasifs (imagerie) 3 laire (CHC) varie selon les régions géographiques. Ces inégalités

d’incidence sont principalement liées à la variation de prévalence
Bilan préthérapeutique 3
des principaux facteurs de risque.
Évaluation du patient 4
Dans les pays occidentaux, notamment en France, l’alcool
Évaluation de la tumeur, bilan d’extension 4
(72 %), le syndrome métabolique (18 %) et l’hépatite C (15 %)
Évaluation du foie sous-jacent 5
sont les causes les plus fréquentes de CHC [3] . Dans le monde,
Place des marqueurs tumoraux : alpha-fœto-protéine 5
l’hépatite B et l’aflatoxine B1 expliquent 60 % des CHC.
■ Traitement 5
Traitement curatif 5
Traitement palliatif 6 Facteurs de risque de CHC (Tableaux 1, 2)
■ Nouvelles options thérapeutiques en développement 7 Cirrhose
■ Surveillance 7 La cirrhose, quelle qu’en soit la cause est le principal facteur de
■ Conclusion 7 risque de CHC. Seuls 5 à 15 % des CHC se développent sur foie
non cirrhotique.

EMC - Traité de Médecine Akos 1


Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)80342-2
4-0400  Carcinome hépatocellulaire

Tableau 1. Hépatite C
Principaux facteurs de risque de carcinome hépatocellulaire sur foie
cirrhotique. L’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) représente l’une
des causes principales d’hépatite chronique, de cirrhose et de CHC
Cause(s) de la cirrhose dans le monde. En cas d’infection virale C, une virémie détectable
Virus (VHB, VHC, VHD) est associée au risque de CHC alors que l’éradication virale réduit
Alcool ce risque [10] . En cas de cirrhose constituée, la guérison virale ne
NASH supprime pas totalement le risque de développer un CHC, surtout
Hémochromatose, Wilson, déficit A1AT si des cofacteurs de risque (alcool, syndrome métabolique) sont
Paramètres liés à la sévérité de la cirrhose toujours présents. La surveillance doit donc être maintenue à vie,
Hypertension portale (VO, plaquettes) même en cas de négativation de la virémie.
Insuffisance hépatique (TP, bilirubine)
Activité de la maladie (ALAT, alpha-fœto-protéine) Syndrome métabolique
Marqueurs histologiques (dysplasie, CK7, fer)
Le syndrome métabolique apparaît comme un facteur de risque
Paramètres individuels majeur de cancers dont le CHC [11] . L’épidémie d’obésité et de
Âge (> 50 ans) diabète, en lien étroit avec le syndrome métabolique, semblent
Polymorphismes génétiques expliquer l’augmentation de l’incidence du CHC dans les pays
Syndrome métabolique, obésité, diabète occidentaux [12] .
Tabac Le syndrome métabolique pourrait être un facteur de risque
direct ou indirect de CHC via le développement d’une stéatohépa-
VHB, C, D : virus des hépatites B, C, D ; NASH : stéatohépatite non alcoo-
lique ; A1AT : alpha 1-antitrypsine ; VO : varice œsophagienne ; TP : taux de tite non alcoolique (NASH). Plusieurs données montrent d’ailleurs
prothrombine ; ALAT : alanine aminotransférase ; CK7 : cytokératine 7. que, chez ces patients, le CHC n’est pas toujours associé à une cir-
rhose sous-jacente. Jusqu’à 50 % des cas surviennent en l’absence
de fibrose ou d’inflammation significative, sur foie simplement
Tableau 2. stéatosique [13] .
Principaux facteurs de risque de carcinome hépatocellulaire sur foie non D’autres facteurs de risque de CHC ont été identifiés sur le foie
cirrhotique. (Tableaux 1, 2).
Individu
Histoire familiale de CHC Évolution prévisible de l’épidémiologie
Environnement
Jusqu’alors, la majorité des cas de CHC se produisaient en Asie
Aflatoxine (Afrique, Asie+++)
Tabac
et en Afrique, zones de forte prévalence du VHB et du VHC.
L’épidémiologie est cependant en train de se modifier avec
Comorbidités
un rôle devenant majeur dans les pays développés du syndrome
Syndrome métabolique métabolique et de ses composantes, dont le diabète. Parallèle-
Diabète ment, les avancées dans le traitement des hépatites C et B laissent
Obésité présager une diminution de l’incidence du CHC sur cirrhose
Virus virale [14, 15] . Il est donc possible que les stéatopathies (alcooliques
AgHBs+ et non alcooliques) deviennent les causes les plus fréquentes de
Adeno-associated virus de type 2 CHC en Occident dans les années à venir [12] .
Adénomes (mutation exon 3 b-caténines, TERT, sonic hedgehog)

CHC : carcinome hépatocellulaire ; Ag : antigène ; TERT : telomerase reverse


transcriptase.
 Anatomopathologie
Le CHC est une tumeur épithéliale maligne développée aux
dépens des hépatocytes, se présentant le plus souvent sous forme
Dans la population des patients cirrhotiques, l’âge supérieur
d’une lésion nodulaire. La transformation tumorale se fait en plu-
à 50 ans [4] , le sexe masculin [5] et la sévérité de la cirrhose [6]
sieurs étapes. Le point de départ est l’agression des hépatocytes
augmentent le risque de développer un CHC.
due à l’alcool, aux virus, ou à une stéatohépatite. Les lésions
hépatocytaires (fibrose, cirrhose) engendrées vont conduire à des
Hépatite B phénomènes classiques de cancérogenèse : inflammation, cycles
répétés de nécrose, apoptose et prolifération cellulaire compensa-
L’hépatite B est la première cause de CHC dans le monde
trice (la régénération des hépatocytes), aboutissant finalement au
avec une incidence prédominant en Asie et en Afrique. Le
CHC [16, 17] .
virus de l’hépatite B (VHB) agit selon deux mécanismes diffé-
Cependant, dans 15 % des cas, le CHC se développe sur
rents sur la carcinogenèse hépatique : soit de façon indirecte
un foie sain. Cela suggère que d’autres mécanismes tels que
par la constitution d’une cirrhose, soit de façon directe par des
l’insulinorésistance, le stress oxydatif, les adipokines et les cyto-
processus de mutagenèse insertionnelle, notamment au niveau
kines pro-inflammatoires ou des voies de signalisation spécifiques
du promoteur de telomerase reverse transcriptase (TERT) [7] . Le
(nuclear factor-kappa B [NF-␬B], c-Jun N-terminal kinase [JNK] ou
CHC lié au VHB peut donc survenir sur un foie non cirrho-
phosphatase and tensin homolog [PTEN]) interviennent dans le
tique, concernant alors une population jeune, ou sur un foie de
développement du CHC chez ces malades en plus des mécanismes
cirrhose.
classiques de la carcinogenèse [18] .

Aflatoxine B1
Il s’agit d’une mycotoxine produite par deux espèces  Circonstances de découverte
d’Aspergillus, présente sous forme de moisissure dans les pays
chauds et humides. Extrêmement génotoxique et carcinogène,
Manifestations cliniques
ses modes de contamination sont multiples : consommation Le CHC peut être découvert devant des symptômes : tumeur
de denrées contaminées (noix, arachide, maïs, etc.) ou de lait palpable, douleurs, altération de l’état général, décompensation
d’animaux ayant reçu des substances contaminées. Plusieurs de cirrhose ou syndromes paranéoplasiques (fièvre, polyglobulie).
études montrent une très forte corrélation entre l’ingestion Dans ces cas, le diagnostic est tardif et la tumeur ne peut être
d’aflatoxine et l’incidence du CHC, encore plus chez les patients accessible à un traitement curateur rendant alors le pronostic très
porteurs de l’antigène (Ag)Hbs [8, 9] . sévère.

2 EMC - Traité de Médecine Akos


Carcinome hépatocellulaire  4-0400

Figure 1. Recommandations de dépistage du


Tout patient cirrhotique quelle que soit l'étiologie
carcinome hépatocellulaire en France : qui dépis-
ter ? VHB, C : virus de l’hépatite B, C ; CHC :
carcinome hépatocellulaire ; ADN : acide désoxy-
ribonucléique.
Patients à risque :
Échographie hépatique
Infection VHC - fibrose avancée ≥ F3
semestrielle
- antécédents de cirrhose

Infection VHB Patients à haut risque :


- Homme asiatique > 40 ans
- Femme asiatique > 50 ans
- Antécédents familiaux de CHC
- Africain > 20 ans
- Tout porteur du VHB > 40 ans avec une
cytolyse permanente ou intermittente
et/ou ADN du VHB >2000 UI/ml

La mise en place d’un dépistage précoce est fondamentale pour Une biopsie « négative » n’élimine pas le diagnostic de CHC.
augmenter la proportion de patients porteurs de CHC accessibles Au moindre doute, une surveillance rapprochée doit être réalisée
à des traitements curatifs. (tomodensitométrie [TDM] ou imagerie par résonance magné-
tique [IRM] à trois mois)

Dépistage
Critères non invasifs (imagerie)
Le CHC se prête particulièrement bien au dépistage puisqu’il
s’agit d’une tumeur : grave, avec des traitements efficaces à un L’alternative à la biopsie, en cas de nodule découvert chez un
stade précoce, se développant dans une population bien définie patient porteur d’une cirrhose, repose sur les critères de diagnostic
(patients cirrhotiques). non invasif, c’est-à-dire sur des critères d’imagerie. Leur validité
Les sociétés savantes recommandent une stratégie de dépis- nécessite :
tage du CHC par échographie hépatique semestrielle chez tous • la certitude du diagnostic de cirrhose ;
les patients porteurs d’une cirrhose, quelle qu’en soit la cause [19] . • le respect des recommandations techniques concernant la réa-
Cet examen non invasif et peu coûteux a une sensibilité entre lisation des examens d’imagerie, décrites sur le site de la Société
60 et 90 % et une spécificité de plus de 90 %, ce qui est acceptable, française de radiologie ;
mais il doit être réalisé par des opérateurs expérimentés. • que le diagnostic soit validé par une réunion de concer-
Le dosage associé de l’alpha-fœtoprotéine (AFP) n’est pas recom- tation pluridisciplinaire (RCP) « spécialisée », c’est-à-dire
mandé en France dans le cadre du dépistage. comportant au moins les compétences en hépato-
En l’absence de cirrhose, des stratégies de dépistage ont été gastroentérologie/hépatologie, radiologie diagnostique et
établies pour les patients porteurs du VHB et du VHC (Fig. 1). interventionnelle, chirurgie hépatique et transplantation,
Concernant les autres facteurs de risque de CHC : l’âge avancé, oncologie médicale et oncologie radiothérapie.
le diabète, l’obésité et le sexe masculin, aucune stratégie de dépis- Seuls deux examens d’imagerie font référence, le scanner
tage n’est validée en l’absence de cirrhose. hélicoïdal et l’IRM hépatique avec triple acquisition artérielle,
parenchymateuse et portale. Le diagnostic repose sur les spécifici-
tés vasculaires du CHC : la lésion doit être typique, hépatocytaire :
hypervascularisée au temps artériel avec un wash-out (une chute
 Confirmation diagnostique brutale de contraste de signal) aux deux temps veineux (por-
tal et tardif) (Fig. 2). L’analyse radiologique doit être rigoureuse
Lorsqu’un nodule suspect est dépisté à l’échographie, la afin de ne pas méconnaître les diagnostics différentiels dont les
confirmation diagnostique repose soit sur l’analyse anatomopa- cholangiocarcinomes intrahépatiques souvent développés sur foie
thologique, soit sur des critères non invasifs. pathologique (Fig. 2). Seule une lésion qui répond strictement
à ces critères d’imagerie peut donc être considérée comme un
CHC [22] .
Ponction biopsie hépatique Pour les nodules de plus de 2 cm, une seule imagerie est suffi-
sante si le nodule est typique (fortes sensibilité et spécificité). Pour
La référence pour le diagnostic de CHC est l’analyse histolo-
les nodules de 1 à 2 cm, les deux imageries doivent être concor-
gique d’un fragment tumoral obtenu par ponction dirigée sous
dantes pour affirmer le diagnostic de CHC. Au moindre doute,
échographie ou scanner, comparé, chaque fois que c’est possible,
une biopsie dirigée doit être réalisée pour confirmer ou infirmer
à un fragment de foie non tumoral prélevé simultanément [20] .
le diagnostic.
En raison de la robustesse des critères de diagnostic non
Pour les nodules de moins de 1 cm, la caractérisation formelle
invasif et des risques de complications liés à la biopsie (risque
des lésions est impossible, une surveillance rapprochée est donc
d’hémorragie, de dissémination tumorale), elle a longtemps été
recommandée (Fig. 3).
délaissée au profit du diagnostic radiologique. Elle reste obliga-
toire pour la confirmation diagnostique lorsque tous les critères
de diagnostic non invasif ne sont pas réunis ou lorsque la cirrhose
n’est pas certaine.  Bilan préthérapeutique
Actuellement, elle bénéficie d’un regain d’intérêt, notamment
à visée pronostique (degré de différenciation tumorale, enva- Une fois le diagnostic établi, un bilan préthérapeutique doit être
hissement vasculaire, marqueurs immunohistochimiques) [21] et réalisé afin de guider la décision thérapeutique. Les trois éléments
thérapeutique pour la recherche et le développement de nouvelles essentiels sont l’évaluation :
thérapies ciblées. • de l’état général du patient ;

EMC - Traité de Médecine Akos 3


4-0400  Carcinome hépatocellulaire

A B C D
Figure 2. Imagerie typique de carcinome hépatocellulaire sur cirrhose : examen tomodensitométrique avec injection
de produit de contraste : prise de contraste au temps artériel (A) et lavage au temps portal (B). Cholangiocarcinome :
examen tomodensitométrique avec injection de produit de contraste : prise de contraste périphérique au temps artériel
(C) persistante sur le temps portal (D) et sans lavage sur le temps portal tardif (E).

Figure 3. Arbre décisionnel. Démarche diagnostique devant


Nodule découvert en échographie sur cirrhose la découverte d’une lésion nodulaire sur foie cirrhotique. TDM :
tomodensitométrie ; IRM : imagerie par résonance magné-
tique ; RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire.

< 1 cm > 1 cm

Échographie TDM ou
Biopsie
à 3 mois IRM injectée

Augmentation Pathologiste Discussion image


de taille expert en RCP spécialisée

Non Oui Hypervascularisation


et lavage portal

Non Oui

Carcinome hépatocellulaire

• de l’extension de la tumeur ;
• et de l’état du foie sous-jacent.
Évaluation de la tumeur, bilan d’extension
Comme pour tout cancer, un bilan d’extension de la tumeur
doit être réalisé au moment du diagnostic.
Évaluation du patient Ce bilan repose principalement sur l’imagerie en coupes et
Les données sociodémographiques (âge, tabac, alcool), l’état nécessite d’évaluer de façon très précise l’extension de la tumeur,
général (grade Organisation mondiale de la santé/performans sta- à la fois au sein du parenchyme hépatique et à distance.
tus [OMS/PS]) et l’étiologie de la maladie hépatique doivent être Concernant l’atteinte hépatique, l’IRM hépatique avec injec-
recueillis. Un bilan des comorbidités liées au terrain doit être tion de produit de contraste semble avoir des performances un
réalisé, en particulier en cas de cirrhose alcoolique ou de consom- peu supérieures au scanner injecté, en termes de sensibilité,
mation tabagique et d’autant plus si un projet de transplantation pour la détection et la caractérisation des nodules, permettant
hépatique est envisagé. Ces investigations doivent évaluer les notamment de distinguer un nodule de régénération d’un nodule
fonctions cardiaque et respiratoire et rechercher des cancers asso- cancéreux [23] .
ciés : oto-rhino-laryngologique (ORL), pulmonaire, du tractus Ces examens doivent systématiquement être visualisés et ana-
digestif supérieur. lysés en RCP par un radiologue expérimenté afin de préciser : le
Enfin, un bilan préopératoire et une consultation d’anesthésie nombre, la taille, le caractère uni- ou multifocal, les rapports avec
doivent être réalisés si une chirurgie est envisagée. les structures vasculaires et biliaires.

4 EMC - Traité de Médecine Akos


Carcinome hépatocellulaire  4-0400

Figure 4. Prise en charge thé-


rapeutique du carcinome hépato-
cellulaire. RE : radioembolisation ;
RT ; radiothérapie. OMS : Organi-
sation mondiale de la santé ; score
Child C AFP : score alpha-foeto-protéine.
OMS 3/4
Soins palliatifs symptomatiques
Transplantation

Child B
Destruction
percutanée
OMS 2
RE ?
RT ?
Sorafénib OMS 1
Child A Chimioembolisation
Chirurgie Régorafénib
OMS 0

Milan Multifocal Thrombose Métastases


Score (hors Milan) portale
AFP < 2 (score AFP > 2)

Concernant l’atteinte extrahépatique, le scanner thoraco-


abdomino-pelvien injecté est l’examen de référence pour la
 Traitement (Fig. 4)
recherche de métastases à distance. Si une IRM hépatique a été réa- Avec tous ces éléments, tout dossier de CHC doit être discuté en
lisée, une TDM avec un scanner thoraco-abdomino-pelvien sans RCP spécialisée et très souvent une RCP « spécialisée de recours »
injection sont réalisés en complément. pour proposer au patient la meilleure séance thérapeutique.
Les métastases de CHC sont par ordre de fréquence : La complexité de la prise en charge du CHC est liée à la
pulmonaires, ganglionnaires, osseuses, surrénaliennes et nécessité de prendre en compte non seulement les caracté-
péritonéales. ristiques tumorales mais également la gravité de la maladie
En l’absence de point d’appel clinique, le scanner cérébral et hépatique sous-jacente et les comorbidités/état général du patient.
la scintigraphie osseuse ne sont pas recommandés lors du bilan De ce fait, de multiples classifications et algorithmes ont été
d’extension initial. publiés intégrant les paramètres tumoraux, le score de Child-
La tomographie par émission de positons (TEP) avec scanner Pugh et l’index OMS. Aucune classification n’est actuellement
(TEP-scan) n’est pas recommandée de façon systématique dans le consensuelle.
bilan initial d’un CHC. Néanmoins, les recommandations européennes [19] et
françaises [20] reposent sur un algorithme thérapeutique fondé sur
la classification des CHC dite de « Barcelone » (Barcelona Clinic
Évaluation du foie sous-jacent Liver Cancer [BCLC]) [25] .
Cette classification BCLC répartit les patients en fonction des
L’évaluation du foie non tumoral est primordiale car la présence critères suivants : état général (index OMS), gravité de la cirrhose
ou non d’une cirrhose change la décision thérapeutique. selon le score de Child-Pugh, présence ou non d’une hypertension
En général, le diagnostic de cirrhose est aisé, posé sur des critères portale, caractéristiques de la tumeur (taille et nombre).
cliniques, biologiques (taux de prothrombine [TP], plaquettes, Selon cette classification, les patients atteints d’un CHC sont
albuminémie) et morphologiques (dysmorphie hépatique et répartis en cinq groupes :
signes d’hypertension portale sur l’imagerie). Si ces signes sont • BCLC 0 et BCLC A : éligibles à un traitement curateur ;
absents, une biopsie du foie non tumoral est indispensable • BCLC B et BCLC C : pouvant bénéficier d’un traitement palliatif
pour faire la preuve de la cirrhose ou déterminer le degré de spécifique ;
fibrose. • BCLC D : relevant d’une prise en charge symptomatique.
En cas de cirrhose, il convient d’évaluer la fonction hépatique
par un bilan biologique complet (score de CHILD et model for
end-stage liver disease [MELD]) et l’hypertension portale (mesure Traitement curatif
du gradient de pression porto-cave si possible, fibroscopie œso-
gastro-duodénale [FOGD] et taux de plaquettes). Les patients classés BCLC 0/A (stades très précoces et précoces)
ont un « petit carcinome hépatocellulaire » c’est-à-dire un nodule
unique (quelle que soit la taille) ou deux à trois nodules de moins
de 3 cm sans envahissement vasculaire ni nodules satellites, ont
Place des marqueurs tumoraux : une fonction hépatique préservée (Child A/B) et ne présentent
alpha-fœto-protéine pas de symptôme associé au cancer (PS 0). Pour ces patients, un
traitement curatif peut être envisagé : transplantation hépatique,
Le dosage du taux de l’alpha-fœto-protéine n’est pas recom- résection chirurgicale, destruction percutanée sous contrôle radio-
mandé de façon systématique dans le cadre du dépistage en France logique.
mais il doit être réalisé lorsque le diagnostic de certitude est établi.
Il est intégré dans la décision thérapeutique en France et pris en
compte dans l’inscription sur liste de transplantation hépatique, Transplantation hépatique
le maintien sur liste et la sortie de liste [24] . Le CHC est la première indication de transplantation hépatique
Le suivi dans le temps du taux d’AFP aide le praticien à juger de en France, représentant 30 à 35 % des inscrits sur liste et 25 % des
l’efficacité du traitement. transplantations.

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4-0400  Carcinome hépatocellulaire

Il s’agit théoriquement du traitement idéal chez les patients cir- Cependant, certaines localisations tumorales se prêtent mal à
rhotiques porteurs d’un CHC car il permet de traiter la tumeur et la destruction par radiofréquence : contact avec une grosse voie
le foie sous-jacent. biliaire (risque de nécrose biliaire), une structure vasculaire (perte
Elle doit être proposée aux patients ayant une survie atten- d’efficacité par efflux de la chaleur dans le système vasculaire) ou
due post-transplantation hépatique proche de la survie observée localisation sous-capsulaire à proximité d’un organe creux (risque
après transplantation hépatique pour des pathologies bénignes de perforation digestive). Le choix entre résection chirurgicale et
(65–75 % de survie à cinq ans). destruction percutanée est donc souvent difficile et nécessite une
Les indications de transplantation hépatique sont établies discussion du dossier en RCP spécialisée.
dans des réunions multidisciplinaires spécialisées en présence de
membres d’équipes de transplantation. Les critères d’éligibilité
à la transplantation ont varié dans le temps. Ils ont longtemps Traitement palliatif
reposé sur les critères de Milan [26] et donc limité les indica-
tions aux tumeurs uniques de moins de 5 cm ou à deux à trois Chimioembolisation artérielle
tumeurs de taille inférieure à 3 cm. Ces critères sont cependant C’est le traitement le plus utilisé dans le CHC en France et dans
apparus trop restrictifs et, actuellement, l’indication de transplan- le monde avec des résultats controversés/discutables en raison de
tation en France est fondée sur un nouveau score appelé « score l’hétérogénéité des techniques, des patients traités et des opéra-
AFP » comportant trois variables : la concentration d’alpha-fœto- teurs. Néanmoins, la validité de ce traitement repose sur deux
protéine (< 100 ng/ml ; entre 100 et 1000 ng/ml ; > 1000 ng/ml), études de phase III et une méta-analyse et a donc un fort niveau
le diamètre du plus gros nodule, et le nombre de nodules [24] . de preuve [30–32] .
Les contre-indications à la transplantation hépatique sont : la Cette technique consiste à combiner une chimiothérapie locale
mise en évidence d’une invasion veineuse (portale ou hépatique), (en général anthracycline en France) avec une procédure appelée
un score de l’alpha-fœto-protéine supérieur à 2, la présence de « embolisation » réalisée par le largage de particules embolisantes.
lésions secondaires extrahépatiques. En chimioembolisation classique, une huile iodée (le lipiodol)
Compte tenu du délai d’attente sur liste, la plupart des centres est le plus souvent utilisée comme vecteur du chimiotoxique
proposent un traitement « d’attente » pour éviter la progression avec lequel il est émulsionné et injecté avant le largage des par-
tumorale dans l’intervalle et la sortie de liste (chimioembolisation ticules. Une autre technique de chimioembolisation a été plus
intra-artérielle, radiofréquence, résection chirurgicale). récemment développée et consiste à utiliser des billes chargées
de chimiothérapie qui vont s’emboliser dans les vaisseaux tumo-
raux. Cette dernière technique, plus coûteuse, semble mieux
Résection chirurgicale tolérée mais n’apporte pas de bénéfice en termes de contrôle
La résection hépatique est le traitement de référence du CHC tumoral.
sur foie non cirrhotique et doit donc être privilégiée dans ce cas. La chimioembolisation a un effet nécrosant sur la tumeur et
En cas de CHC sur cirrhose, elle est indiquée chez les patients retarde la survenue d’une invasion vasculaire. Elle est indiquée
présentant un nodule avec une fonction hépatique conservée en situation palliative de première ligne chez les patients por-
(BCLC 0 et certains A) sans signe d’hypertension portale (évaluée teurs d’un CHC évolué (BCLB B) (en pratique, multinodulaires),
par le taux de plaquettes ou, si la technique est disponible dans le en l’absence de métastase et d’anomalie significative du flux por-
centre, par la mesure du gradient pression porto-sus-hépatique). tal (les thromboses portales non tronculaires ne sont pas une
Une estimation très précise de la masse hépatique restante doit contre-indication), chez les malades Child-Pugh A ou B7, asymp-
être réalisée avant l’intervention par mesure volumétrique sur tomatiques et en bon état général (PS 0).
examen tomodensitométrique : le volume du foie restant doit Elle est aussi régulièrement utilisée dans deux situations diffé-
représenter 40 % du volume de foie total. rentes : à visée de downstaging chez les patients hors critères de
En respectant ces indications, la mortalité périopératoire est transplantation, ou en traitement « d’attente » de transplantation
inférieure à 5 %. Le taux de survie à cinq ans varie selon les séries, hépatique quand le temps d’accès à la greffe est estimé supérieur
allant de 34 à 72 %. En revanche, la survie sans récidive est plus à six mois.
faible, ne dépassant pas 30 % [27] . Son principal risque est de dégrader la fonction hépatique. Ce
L’analyse histologique conditionne le pronostic. Plusieurs fac- traitement est donc contre-indiqué chez les patients présentant
teurs de risque de récidive précoce ont été mis en évidence : la une cirrhose décompensée (Child-Pugh B ou C) et/ou un état
présence d’une micro-invasion vasculaire, d’une mauvaise dif- général altéré (PS > 0) ainsi qu’une insuffisance rénale (du fait
férenciation histologique, de nodules satellites et le caractère de l’injection d’iode pertraitement).
multifocal des lésions tumorales [28] . Ce traitement entraîne un bénéfice en survie avec des médianes
allant de 35 à 40 mois selon les séries [33, 34] chez des patients
bien sélectionnés (cirrhose compensée [Child A (B)], absence de
Destruction percutanée par voie radiologique thrombose porte, absence d’insuffisance rénale, PS 0/1).
En France, le traitement le plus utilisé pour la destruction
percutanée est la radiofréquence monopolaire. Cette technique Traitements médicaux systémiques
consiste à appliquer un courant alternatif délivré par un géné- ®
rateur de radiofréquence connecté à une aiguille-électrode avec Sorafénib (Nexavar )
création d’un circuit électrique entre cette électrode placée dans Le sorafénib est un inhibiteur de protéines kinases (rapidly acce-
la tumeur et de larges plaques de dispersion sur le patient. Elle lerated fibrosarcoma [RAF] kinase, vascular endothelial growth factor
permet de détruire le nodule avec la marge de sécurité nécessaire receptor 1, 2 et 3 [VEGF-R1, -R2 et -R3], platelet-derived growth fac-
pour obtenir une nécrose complète. Les taux de survie globale tor receptor beta [PDGFR␤], Fms-like tyrosine kinase 3 [Flt3], c-Kit
et sans récidive à cinq ans sont respectivement de 40 à 70 % et et rearranged during transfection [RET]) ; il a un double mécanisme
de 30 %. Les meilleurs résultats sont obtenus pour des tumeurs d’action, en ciblant à la fois directement la cellule tumorale (inhi-
de petite taille inférieures à 3 cm. Pour des tumeurs de taille bition de la prolifération cellulaire) et les cellules endothéliales
supérieure à 3 cm, le risque de traitement incomplet augmente. des vaisseaux sanguins (inhibition de l’angiogenèse).
D’autres techniques de destruction percutanée sont disponibles C’est le traitement standard en situation palliative chez les
telles que la destruction par micro-ondes ou l’utilisation de radio- patients présentant un CHC au stade avancé (BCLC C) : invasion
fréquence multipolaire qui vient de montrer sa supériorité par portale néoplasique et/ou N1 et/ou M1 et/ou PS 1-2.
rapport au traitement monopolaire dans une étude multicen- Son indication repose sur l’étude Study of Heart and Renal Pro-
trique française [29] . tection (SHARP), étude de phase III, randomisée, multicentrique
La destruction percutanée est une alternative à la résection chi- ayant démontré que le sorafénib améliorait la survie des patients
rurgicale et peut être proposée chez les patients non éligibles à la ayant un CHC évolué sur cirrhose Child A [35] .
chirurgie (comorbidités, hypertension portale significative, loca- Ce traitement n’est actuellement pas recommandé en cas de
lisation tumorale imposant une chirurgie majeure). cirrhose Child B.

6 EMC - Traité de Médecine Akos


Carcinome hépatocellulaire  4-0400

Le sorafénib est un traitement oral qui doit être prescrit par un la réponse, il est proposé une nouvelle séance, ou une surveillance
médecin ayant une compétence en oncologie. Du fait de ces effets par examen d’imagerie tous les trois mois pendant un an, puis tous
indésirables (hypertension artérielle [HTA], syndrome pied-main, les six mois.
diarrhée, asthénie) il nécessite un suivi rigoureux et rapproché en En cours de traitement par sorafénib : surveillance clinique et
consultation. biologique mensuelle et examen d’imagerie tous les deux à trois
Régorafénib (Stivarga )
® mois (scanner thoraco-abdomino-pelvien ou IRM hépatique et
® TDM thoracique).
Très récemment, le régorafénib (Stivarga ) a fait preuve de son
Sous traitement symptomatique : surveillance clinique et bio-
efficacité en seconde ligne chez des patients ayant progressé sous
logique à la demande.
sorafénib, avec un allongement significatif de la survie sans pro-
gression et de la survie globale. Ce traitement devrait donc devenir
le traitement de référence de seconde ligne chez les patients ayant
une fonction hépatique préservée [36] .
 Conclusion
Lenvatinib (Lenvima )
® Le CHC est la tumeur du foie la plus fréquente et la principale
cause de mortalité chez le patient ayant une cirrhose. Malgré de
Le lenvatinib (inhibiteur des récepteurs 1 à 3 du VEGF, des récep-
nombreux progrès ces dernières années en termes de diagnostic
teurs 1 à 4 du fibroblast growth factor [FGF], du récepteur ␣ du PDGF,
et de traitement, son pronostic reste sombre avec des taux de sur-
de RET et de KIT) a montré une efficacité équivalente au sorafénib
vie à dix ans de 4 %. Encore aujourd’hui, le CHC n’est souvent
dans une étude de phase III de non-infériorité chez des patients
diagnostiqué qu’à un stade avancé empêchant la mise en place de
avec un CHC au stade B ou C de la classification BCLC, un stade
traitements à visée curative. Il faut donc améliorer le dépistage de
A de Child-Pugh, et un indice de l’Eastern Cooperative Oncology
la cirrhose chez les malades à risque, le dépistage du CHC chez
Group (ECOG) PS inférieur ou égal à 1. Le lenvatinib peut donc
les malades ayant une cirrhose, identifier de « nouveaux facteurs
être une alternative au sorafénib en traitement de première ligne
de risque » de CHC et de nouvelles populations accessibles au
après obtention d’une autorisation de mise sur le marché (AMM)
dépistage.
(en cours) [37] .
La prise en charge doit être multidisciplinaire et experte [2]
afin de proposer les séquences thérapeutiques les plus adaptées
Soins de confort incluant des traitements complexes tels que la transplantation
Chez les patients de niveau BCLC D, c’est-à-dire présentant une hépatique. Le développement de nouveaux traitements systé-
fonction hépatique et un état général fortement altéré, des soins miques (thérapies ciblées, immunothérapies) devrait modifier à
de confort sont recommandés. court terme les schémas de traitement et le pronostic du CHC.

 Nouvelles options thérapeutiques


en développement “ Points essentiels
Plusieurs traitements devraient trouver leur place dans l’arsenal • Le CHC est une tumeur de mauvais pronostic se déve-
thérapeutique au cours des prochaines années. Parmi eux, les plus loppant le plus souvent sur un foie cirrhotique.
prometteurs sont : • Le dépistage par échographie semestrielle chez les
• la radiothérapie externe : les nouvelles techniques de
patients à risque (cirrhose) est indispensable.
radiothérapie (radiothérapie conformationnelle, modulation • Pour décider du traitement d’un patient porteur d’un
d’intensité, stéréotaxie, proton thérapie) permettent mainte-
nant d’envisager le traitement précis d’une tumeur hépatique CHC, il est nécessaire :
épargnant le parenchyme hépatique non tumoral. Ces traite- – d’avoir la certitude du diagnostic de CHC par l’analyse
ments donnent des résultats encourageants dans des centres histologique, qui fait référence, ou sur les critères non
spécialisés et pourraient se substituer à des traitements percuta- invasifs d’imagerie ;
nés dans certaines situations (tumeurs de localisation difficile – d’évaluer l’état général du patient (PS) ;
d’accès à la radiofréquence) ; – d’évaluer l’état du foie non tumoral (cirrhose ou non,
• la radiothérapie métabolique (radioembolisation) consiste à score de Child-Pugh) ;
injecter par voie intra-artérielle hépatique des billes chargées – d’évaluer l’extension tumorale (nombre, taille des
d’yttrium. Ce traitement est en cours d’évaluation dans des
tumeurs, envahissement vasculaire) ;
études de phase III. Il semble mieux toléré que la chimioemboli-
– de rechercher les signes de mauvais pronostic : exten-
sation et nécessite moins de sessions. Il est également utilisable
en cas de thrombose portale contrairement à la chimioemboli- sion vasculaire locale ; forme infiltrante de la tumeur ;
sation ; alpha-fœto-protéine supérieure à 1000 ng/ml ou
• de nouveaux et nombreux traitements systémiques sont actuel- évolution rapide (critères d’imagerie et alpha-fœto-
lement à l’essai. Les traitements potentiellement les plus protéine).
prometteurs sont les inhibiteurs du récepteur c-Met et les immu- • La prise en charge du CHC étant complexe et multidis-
nothérapies (anti-PD1) dont le nivolumab [38] . ciplinaire, la proposition thérapeutique doit être élaborée
en RCP spécialisée.

 Surveillance
La surveillance après traitement du CHC doit faire appel aux
critères radiologiques d’évaluation de la réponse. Les modalités
et le rythme de surveillance sont adaptés au traitement mis en Déclaration de liens d’intérêts : C. Fron déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
œuvre et doivent faire l’objet d’une nouvelle discussion en RCP. en relation avec cet article ;
Après résection chirurgicale : examen clinique, alpha-fœto- J.-F. Blanc déclare : Bayer SP, BMS, Lilly Oncology, Novartis.
protéine et imagerie (TDM ou IRM) tous les trois mois la première
année, puis tous les six mois.
Après traitement percutané : IRM six à huit semaines, puis tous  Références
les trois mois pendant un an, puis tous les six mois.
Après chimioembolisation artérielle : TDM sans injection cou- [1] Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M,
plée à une IRM avec injection à un mois (critères Modified et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and
Response Evaluation Criteria in Solid Tumours [mRECIST]). Selon major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 2015;136:E359–86.

EMC - Traité de Médecine Akos 7


4-0400  Carcinome hépatocellulaire

[2] Goutté N, Sogni P, Bendersky N, Barbare JC, Falissard B, Farges [27] Lim KC, Chow PK, Allen JC, Siddiqui FJ, Chan ES, Tan SB. Sys-
O. Geographical variations in incidence, management and survi- tematic review of outcomes of liver resection for early hepatocellular
val of hepatocellular carcinoma in a Western country. J Hepatol carcinoma within the Milan criteria. Br J Surg 2012;99:1622–9.
2017;66:537–44. [28] Imamura H, Matsuyama Y, Tanaka E, Ohkubo T, Hasegawa K, Miya-
[3] Rosa I, Denis J, Renard P. A French multicentric longitudinal des- gawa S, et al. Risk factors contributing to early and late phase
criptive study of hepatocellular carcinoma management (The CHANG intrahepatic recurrence of hepatocellular carcinoma after hepatectomy.
Cohort). EASL. 2010 [Abstract 586]. J Hepatol 2003;38:200–7.
[4] El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2011;365: [29] Hocquelet A, Papadopoulos P, Trillaud H. No-touch multibipolar
1118–27. radiofrequency ablation: the new standard ablative technique for hepa-
[5] Yang D, Hanna DL, Usher J. Impact of sex on the survival of patients tocellular carcinoma 5 cm or smaller? Radiology 2016;281:975–6.
with hepatocellular carcinoma: a surveillance, epidemiology, and end
[30] Llovet JM, Real MI, Montana X, Planas R, Coll S, Aponte J, et al. Arte-
results analysis. Cancer 2014;120:3707–16.
[6] Flemming JA, Yang JD, Vittinghoff E. Risk prediction of hepatocellular rial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment
carcinoma in patients with cirrhosis: the ADRESS-HCC risk model. in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised
Cancer 2014;120:3485–93. controlled trial. Lancet 2002;359:1734–9.
[7] Zucman-Rossi J, Villanueva A, Nault JC. Genetic landscape and [31] Lo CM, Ngan H, Tso WK, Liu CL, Lam CM, Poon RT, et al. Rando-
biomarkers of hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2015;149: mized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for
1226–39, e4. unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology 2002;35:1164–71.
[8] Moudgil V, Redhu D, Dhanda S. A review of molecular mechanisms in [32] Llovet JM, Bruix J. Systematic review of randomized trials for unresec-
the development of hepatocellular carcinoma by aflatoxin and hepatitis table hepatocellular carcinoma: chemoembolization improves survival.
B and C viruses. J Environ Pathol Toxicol Oncol 2013;32:165–75. Hepatology 2003;37:429–42.
[9] Liu Y, Chang CC, Marsh GM, Wu F. Population attributable risk of [33] Burrel M, Reig M, Forner A, Barrufet M, de Lope CR, Tremosini
aflatoxin-related liver cancer: systematic review and meta-analysis. S, et al. Survival of patients with hepatocellular carcinoma trea-
Eur J Cancer 2012;48:2125–36. ted by transarterial chemoembolisation (TACE) using Drug Eluting
[10] Nahon P, Bourcier V, Layese R, Audureau E, Cagnot C, Marcellin P, Beads. Implications for clinical practice and trial design. J Hepatol
et al. Eradication of hepatitis C virus infection in patients with cirrhosis 2012;56:1330–5.
reduces risk of liver and non-liver complications. Gastroenterology [34] Song MJ, Bae SH, YooIe R, Park CH, Jang JW, Chun HJ, et al.
2017;152:142–56, e2. Predictive value of 18 F-fluorodeoxyglucose PET/CT for transarterial
[11] Turati F, Talamini R, Pelucchi C. Metabolic syndrome and hepatocel- chemolipiodolization of hepatocellular carcinoma. World J Gastroen-
lular carcinoma risk. Br J Cancer 2013;108:222–8. terol 2012;18:3215–22.
[12] Welzel TM, Graubard BI, Quraishi S, et al. Population-attributable
[35] Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, Hilgard P, Gane E, Blanc JF,
fractions of risk factors for hepatocellular carcinoma in the United
et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med
States. Am J Gastroenterol 2013;108:1314–21.
2008;359:378–90.
[13] Piscaglia F, Svegliati-Baroni G, Barchetti A. Clinical patterns of hepa-
tocellular carcinoma in nonalcoholic fatty liver disease: a multicenter [36] Bruix J, Qin S, Merle P, Granito A, Huang YH, Bodoky G, et al.
prospective study. Hepatology 2016;63:827–38. RESORCE Investigators. Regorafenib for patients with hepatocellu-
[14] Wong JB, McQuillan GM, McHutchison JG, Poynard T. Estimating lar carcinoma who progressed on sorafenib treatment (RESORCE):
future hepatitis C morbidity, mortality, and costs in the United States. a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet
Am J Public Health 2000;90:1562–9. 2017;389:56–66.
[15] Van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ. Association between sustai- [37] Cheng AL, Finn RS, Qin S, Han KH, Ikeda K, Piscaglia P, et al. Phase
ned virological response and all-cause mortality among patients with III trial of lenvatinib (LEN) vs sorafenib (SOR) in first-line treatment
chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 2012;308: of patients (pts) with unresectable hepatocellular carcinoma (uHCC).
2584–93. J Clin Oncol 2017;35(suppl abstract 4001).
[16] Nakagawa H, Maeda S. Inflammation and stress related signaling [38] El-Khoueiry AB, Sangro B, Yau T, Crocenzi TS, Kudo M, Hsu C,
pathways in hepatocarcinogenesis. World J Gastroenterol 2012;18: et al. Nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma
4071–81. (CheckMate 040): an open-label, non-comparative, phase 1/2 dose
[17] Farazi PA, DePinho RA. Hepatocellular carcinoma pathogenesis: from escalation and expansion trial. Lancet 2017;389:2492–502.
genes to environment. Nat Rev Cancer 2006;6:674–87.
[18] Paradis V, Zalinski S, Chelbi E, Guedj N, Degos F, Vilgrain V, et al.
Hepatocellular carcinomas in patients with metabolic syndrome often Pour en savoir plus
develop without significant liver fibrosis: a pathological analysis.
Revues générales
Hepatology 2009;49:851–9.
[19] European Association for Study of Liver, European Organisation for Bruix J, Reig M, Sherman M. Evidence-based diagnosis, staging, and treat-
Research and treatment of Cancer. EASL-EORTC clinical practice ment of patients with hepatocellular carcinoma. Gastroenterology
guidelines: management of hepatocellular carcinoma. Eur J Cancer 2016;150:835–53.
2012;48:599–641. Llovet JM, Zucman-Rossi J, Pikarsky E, Sangro B, Schwartz M, Sherman M,
[20] Blanc JF, Barbare JC, Boige V, Boudjema K, Créhange G, Decaens T, et al. Hepatocellular carcinoma. Nat Rev Dis Primers 2016;2:16018.
et al. « Carcinome hépatocellulaire ». Thésaurus national de cancéro- Blanc JF, Barbare JC, Boige V, Boudjema K, Créhange G, Decaens T, et al.
logie digestive, 2015. Carcinome hépatocellulaire. Thésaurus national de cancérologie diges-
[21] Colecchia A, Scaioli E, Montrone L, Vestito A, Di Biase AR, Pieri tive, 2015. www.tncd.org.
M, et al. Pre-operative liver biopsy in cirrhotic patients with early Épidémiologie
hepatocellular carcinoma represents a safe and accurate diagnostic tool International Agency for research on Cancer. Globocan 2012: estimated can-
for tumour grading assessment. J Hepatol 2011;54:300–5. cer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012, [en ligne,
[22] Bruix J, Sherman M, American Association for the Study of Liver cité 20 sept 2016]. Disponible sur : www.globocan.iarc.fr.
Diseases. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepa- GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional,
tology 2011;53:1020–2. and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for
[23] Colli A, Fraquelli M, Casazza G, Massironi S, Colucci A, Conte D, 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global
et al. Accuracy of ultrasonography, spiral CT, magnetic resonance, and Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;385:117–71.
alpha-fetoprotein in diagnosing hepatocellular carcinoma: a systematic Cowppli-Bony A, Uhry Z, Remontet L, Guizard AV. Survie des personnes
review. Am J Gastroenterol 2006;101:513–23. atteintes de cancer en France métropolitaine 1989-2013 - Partie 1 :
[24] Duvoux C, Roudot-Thoraval F, Decaens T. Liver transplantation for tumeurs solides. 2016 Institut de veille sanitaire [en ligne, cité 19
hepatocellular carcinoma: a model including ␣-fetoprotein improves sept 2016]. Disponible sur : www.invs.santepubliquefrance.fr/fr./
the performance of Milan criteria. Liver Transplantation French Study Publications-et-outils/Rapports-et-syntheses/Maladies-chroniques-
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