Vous êtes sur la page 1sur 28
CONFIDENTIEL RAPPORT D’ENQUETE ADMINISTRATIVE EN RESSOURCE INTERMEDIAIRE ET EN RESSOURCE DE TYPE FAMILIAL Ce rapport a été produit par Syivie Gravel, travailleuse sociale et spécialiste en activités dliniques @ la Direction des services multidisciplinaires mandatée par la DPSAPA, et par Hélane Beaudoin, travailleuse sociale a 'équipe qualité RI-RTF de la Direction de la qualité, de l'évalvation, de la performance et de I'éthique clinique. Date : 30 octobre 2020 Rapport enquste administrative on RLRTE Table dos matiares: Identification et renseignements généraux ....-e- Description des éléments ayant mené a lenquéte ... Compte rendu des démarches effectuées et de la méthodologie utilisée. ‘Analyse des informations recueillie: 4.1 Services de soutien ou d’assistancerendus par la RI 4.2 Activités de suivi professionnel du CISSS du Bas-Saint-Laurent 24 Conclusions de l'enquéte. 7 26 29 Annexes. a Rapport ctenquete administrative on RLRTE CONFIDENTIEL 4. IDENTIFICATION ET RENSEIGNEMENTS GENERAUX DIRECTION DE PROGRAMME CONCERNEE Direction des programmes santé mentale et dépendance Direction des programmes DI-TSA-DP Direction du programme SAPA Direction du programme jeunesse o NO DELARESSOURCE 89709865 NOM DE La RESSOURCE Résidence des Batisseurs Noli tees Seo PRESPONSABLE DELARESSOURCE BIEaroyg (COLT Taio) oye Wises ts 390, rue du Bon-Pastour pablatectsl stole Vistek lolt stele Matane (Québee} G4w 465 DYiseae wen Uist WENTENTE SPECIFIQUE OU 2019-10-01 EZ Npanlerelalayts Nols elsted l= te7 Cel toro) NOMBRE DE PLACE OCCUPEE: De UN RNS ela rae Martine Murray, chef de service qualité RERTE NOM DES ENQUETRICES Sylvie Gravel, travailleuse sociale seas Héléne Beaudoin, travailleuse sociale DN Stats eeiat ela tet) atc 2020-09-21 2. DESCRIPTION DES ELEMENTS AYANT MENE A L’ENQUETE Le 15 mars 2019, Mme Stéphanie Bush, commissaire aux plaintes et @ la qualité des services (CPQS) au Centre intégré de santé et de services sociaux du Bas-Saint-Laurent (CISSS du Bas-Saint-Laurent), a ouvert un dossier diintervention (no 2019-00281) dans lequel i! est noté que de janvier & Juin 2019, la ressource intermédiaire, Résidence des Batisseurs de Matane (RI), a fait objet de 10 plaintes, 5 dossiers dintervention et 2 dossiers d'assistance, Le 4 Julllet 2019, Mme Bush dépose un repport dans iequel elle conclut que les droits des usagers ne sont pas respectés. apport slenquéle administrative on RU-RTE Considérant les recommendations adressées la RI ot @ la Direction du programme de soutien 2 Tautonomie des personnes agées (DPSAPA), un « Pian de collaboration - correction écarts » a été déposé en avril 2019. Malgré les sulvis effactués et la réalisalion de certaines activités tant par la RI que par la DPSAPA prévues au Plan de collaboration - correction d'écarts, des éléments préoccupants relativement a la ‘Séourité des usagers et & la qualité des services qui leur sont rendus demeurent. En juin 2020, la ‘suite de ces constats, un plan de redressement élaboré par la DPSAPA est déposé a la resource. Bien que plusieurs rencontres se solent tenues au cours de cette période, entre les gestionnaires de la DPSAPA et de la Ri, des problématiques sont a nouveau dénoncées par la clientéle et par Mme Stephanie Bush, CPQS, en aoat 2020. Considérant les problématiques observées, les sonstals des différents rapporis. la récurrence des carts de qualité et les récentes communications avec la direction de la Résidence des Batisseurs, fe comité stratégique du CISSS du Bas-Saint-Lcurent demande a la Direction de le qualité, de révaluation, de la performance et de réthique clirique (DQEPE), le 3 septembre 2020, de procéder & une enquéte administrative solon los dispositions de larlicte 2-6.00 de Entente nationale conclue entre ie ministre de la Santé ot des Services sociaux et Association des ressources intermédiaires cThébergement du Québec (ARIHQ), Ie 7 juin 2018. COMPTE RENDU DES DEMARCHES EFFECTUEES ET DE LA METHODOLOGIE UTILISEE Visites dans la resource intermédiaire * Presence a la ressourue, lus 21, 22, 23, 24, 25, 27, 20 et 29 septembre 2020 afin d’oboerver ot do recueilir des informations sur les différents @éments de lenquéte, et ce, pour chacun des quarts de travail, Entrevues + Entre le 23 et le 27 septembre 2020, 7 entrevues avec des usagers; Entre le 23 septembre et le 1* octobre 2020, entrevues avec 6 employés actuels ou antérieurs de la resource, deux des employés cibiés ne stant pas présentés; = Observations transmises aux enquétrices par des employés durant leurs quarts de travail, = Les 25 et 28 septembre 2020, entrevues avec 8 employés du CISSS du Bas-Saint-Laurent assignés a la ressource intermediaire; + Les 30 septembre et 1* octobre 2020, entrevues téléphoniques avec 5 des 8 familles contactées. Trois familles n’ayant pu étre jointes; + Le 7 octobre 2020, rencontre virtuelle avec M. Sébastien Gauthier, président de entreprise responsable de la Rl, M. Yves Boivin, directeur régional, M. Jean Cyr, directour local, Mme Fabienne Bélanger, consultante provinciale en soins et M. Patrick Bourassa, représentant de TARIQ; + Le 13 octobre 2020, entrevue téléphonique avec chef de service RPARI Matane-Matapédia de la DPSAPA. Documents consultés : + Compilation des AH-223 — Résidence des Balisseurs ~ Période du 14 avril 2020 au 24 aodt 2020 réalisés par la chef de service RPA-RI; + Plan de collaboration - correction d'écarts — Bilan décembre 2019 de la DPSAPA; _Rapport 'enqubto administrative en RERTE + Plan d'amélioration - Résidence des Batisseurs de Matane en date de juin 2020 rédigé par la DPSAP) + Résumé de rencontre RI du 10 aot 2020 avec des gestionnaires du CISSS du Bas-Saint-Laurent cet les membres de la direction de la Résidence des Batisseurs; + Lettre d'une famille en date du 29 jullet 2020, adressée la Résidence des Balisseurs et une autre lettre le 31 aodt 2020 adressée a l'assistant soins infirmiers du CISSS du Bas-Saint-Laurent; * Rapport dintervention (dossier 2019-00281) du commissaire aux plaintes et & la qualité des services — Juillet 2019; + Doss 's des usagers dans la ressource; + Instruments de détormination et de classification des usagers; ‘+ Plan thérapeutique infirmier de 4 usagers; ‘+ Informations contenues dans le logiciel SyMO (Outil informatisé de planification et de suivi des soins) utilisé par la ressource pour faire les plans de travail et comme outil de communication entre eux; + Notes évolutives des professionnels du CISSS du Bas-Saint-Laurent (I-CLSC); + Evaluations du profi d'autonomie (OCC!); + Plans d'intervention (PSIAS et PTI}; ‘+ Registres des non professionnels; + Notes infirmiéres des mois ¢'aodt et de septembre 2020; ‘+ Tableau des employés formés a la Loi 90 de la RI des Batissours; + Registres des non-professionnels autorisés & exécuter des soins invasifs et non invasits, dassistance aux AVQ el & distibuer ou administer des médicaments du CISSS du Bas-Saint-Laurent; + Horaire de travail et feuile de temps des employés de la RI pour la période du 21 septembre au 14 octobre 2020; + Horaire des bains en date du 29 septembre 2020; + Relevé des cloches d'appel des mois de juillet & septembre 2020; Documents de travail de la RI (Communication/Collaboration bipartite, Plan de redressement - Residence des Batisseurs de Matane - Aodt 2020 et Feuille de communication - demandes CISSS) transmis par Mme Fabienne Bélanger, consultante en soins. Audits : Audits de 11 dossiers usagers sur 23 de la ressource intermédiaire choisis de facon aléatoire, Analyse approfondie de § d'entre eux. lest & noter que dans le cadre de fenquéte, les activités ou Interventions qui ne sont pas inscrites officiellement dans SyMO cu dans les notes de {a RI ou dos intervenants du CISSS du Bas-Saint- Laurent ne sont pas considérées comme réalisées. ANALYSE DES INFORMATIONS RECUEILLIES titre indicatif, pour chacun des services de soutien ou d’assistance communs et particuliers, estinscrit en italique le libellé prévu au Guide dutilisation de l'instrument de classification et des services de soutien ou c'assistance. Rapport dlenquéte administrative on R-RTE 4, Services de soutien ou d'assistance rendus par la RI Services de soutien at d'assistance communs : Entretenir le milieu de vie : Les lieux occupés par la ressource, tant intérieurs qu’extérieurs, sont bien entrefenus. La ressouree se conforme aux normes d’hygiéne et de salubrité reconnues. L’ameublement et les accessoires nécessaires 4 la vie quotidienne sont suffisants et en bon état. Les réparatfons requises sont effectuées dans un délai ralsonnable. Lors de visites d’observation, lentretien des espaces privés (chambres et salles de bain) et des ‘espaces communs (salle de douche, salle de bain, salle a manger, salon) et de entrée principale ‘est adéquat, A une reprise, nous avons sent une odeur dlurine en entrant dans la chambre d'un tusager. Il est a noter qu'un proche mentionne observer que \'entretien ménager s‘est amélioré ds, le début de renquéte, Des employés du CISSS du Bas-Saint-Laurent et des membres de famille nomment que les tables. dans les chambres, les barres de lit et plusieurs planchers de chambre sont sales, lls ajoutent que certaines familles doivent faire le ménage dans la chambre de leur proche sis veulent quiil béneficio d'un environnement propre. Deux employés de la RI mentionnent que entretien est négligé par manque de personnel. lly 2 des équipements (léve-personnes mobles, chariots de poubelle) le long des corridors alors Quily a, au moins 2 usagers qui ont un dafictvisuel limitant et qui circulent seuls dans la RI. Aw bout cun corridor, ly @ plusieurs fauteulls roulanis manuels entreposés devant un ascenseur inutilise, Préparer ot assurer le service de repas : La ressource prépare des repas et des collations qui respoctent le Guide alimentaire canadien et les besoins de l'usager et favorise une saine alimentation. Les repas se composent daliments variés ayant généralement une bonne valeur nutritive. La ressource respecte fe rythme, les gots ot les préférences alimentaires de 'usager. Elle respecte les normes d’hygiéne ot de salubrité courantes. La majorite des employés et usagers intertogés confirment une amélioration de l'alimentation depuis le changement du chef cuisinier et depuis que des réchauds sont utilisés. Les six repas observés semblent équilibrés et fes portions généreuses. Le menu des repas est affiché sur la porte extérieure de ta cuisine et sur le réfrigérateur. Comme Je menu n'est pas présenté aux usagers qui ne sont pas en mesure de le lire, trois d'entre eux nomment se référer & un autre usager pour cavolr ce quils mangeront. Un 2° cholx de repas peut tre offert aux usagers s'ils le demandent avant des heures prédéterminées, ce que les 3 usagers ‘mentionnés ci-haut ne peuvent faire sans soutien. Une fois ala salle & manger, si le menu ne plait pas aux usagers, ils peuvent demander a un employé assigné au service de repas de leur faire un sandwich, ‘Au salon, une machine a café est facilement accessible aux usagers, ceux-ci pourraient se briller sills ne Fuillisent pas correctement, Cette station fut mentionnée a un employé, qui a proposé de la verrouiller afin de favoriser la sécurité des usagers. Ila diilleurs inscrit cette information dans le rapport interservices et avisé ses collegues de lravail en soirée. Une famille nous rapporle que les verres d'eau sont changés moins d'une fois par jour. Un usager mentionne que lorsqu'll demands une collation, il se fail reprocher de ne pas avoir suffisamment mangé au repas précédent. Depuls la COVID-19, i n'y a plus de distribution de collations, réguléres, les usagers doivent en faire la demande, Rapport Cenquéte administrative en RL-RTF Entretenir les vatements : La ressource s'assure que /e trousseau de linge de I'usager est suffisant pour lu! permettre de se changer réguliérement et se vétir de facon adaptée et appropriée, notamment aux saisons et aux circonstances. Elle prend les moyens nécessaires afin que les vétements de I'usager soient propres et en bonne condition. ‘Selon le mode de fonctionnement de la resource, les vatements des usagers devraient étre laves Ie jour de leur hygiéne complet. Or, ilnous a été rapporté par plusieurs personnes, qu’en raison du ‘manque de personnel, les soins d'hygiéne complets ne se donnent pas une fois par semaine, tel quil est prévu a Ihoraire du bain. Aprés analyse des laches cochées « Fait » dans SyMO, il'est Constaté que les horaires de la lessive ne coincident pas avec les soins dhygiene complets des Uusagers. De plus, seion les éléments consignés dans SyMO, 14 lavages de vétements auraient 6t6 faits sur une nécessité de 40 lessives pour la période du 1* aodt au 30 septembre 2020. Des employés de la ressource reconnaissent que lentretien des vétements des usagers pout étre Néglgé et certains employés du CISSS du Bas-Saint-Laurent disent avoir vu que des Usagars orlaient des vétements sales. Un membre de famille rapporte quill a constaté qu’une fois les vetements de son proche r’avaient pas été lavés malgré fe fait quils étaient imbibés d'urine oceasionnant une odeur nauséabonde dans sa chambre, Familles et employés du CISSS du Bas-Saint-Laurent rapportent également que des sous-vélements, des débarbouillettes et des serviettes souillées trainent par terre. Un membre de famille ajoute qu'aprés avoir demande & plusiours reprises qu'un vétement soit lavé, il ait trouvé sale, dans le fond d'un garde-robe. Des familes et des usagers rapportent ia perte de vétements. La majorté des vétements perdus Siaientidentifés. Les famillescisent avoir eu pou d'eide pour les retrouver. Un proche auraltremis lune demande crite de dédommagement pour des vélements perdus a fa fin du mois de jullet 2020 & une coordonnatrice aux soins. I n'a recu aucun suivi au 20 septembre 2020, malgré Lune relance effactuée a ta fin du mois d'aodt 2020. Mme Fabienne Bélanger, consulkante en soins de ta R, a précisé que le traltement des demandes de remboursement se fat par une analyse au as par cas. Advenant une décision de rembourser les vatemenis, le tout est fait sur présentation de pices justicatives Certaines familles ont décidé de laver les vétements de leur proche par crainte quis soient égarés. ‘S‘assurer_que lusager a une hygiéne adéquate ; La resource voit quotidiennement & ce ‘que lusager soit propre of & ce que ses vétements soient changés réguliérement. Pendant les visites dans la Ri, if fut odservé que les votoments de deux usagers étaient sales, notamment des taches de salive et de nourriture, Pour Tun c'entre eux, ils étaient sales lors de toutes les visites. Un membre de famille it changer les vétements de son proche lors de ses visites Puisqu'ls sont malpropres. Une autre famille affrme que, demierement, lrygiéne de son proche a 66t6 négligée pendant un mois. Un employe de la RI affrme que hygiéne des usagers est négligée. ‘m Jean Cyr mentionne que sur une période de 6 & 8 semaines au cours de Iété, des bains rront u &tre donnés @ la fréquence prévue en raison dune pénurie majeure de personnel. Etablir un cadre de vie : La ressource informe clairement et simplement l'usager des régles de fonctionnement. Elle établit une routine de vie équilibrée et adaptée. Elle transmet des valeurs positives. Elle agit avec constance et cohérence. La ressource encourage l'usager 4 développer ou maintenir des comportements adéquats et sécuritalres. La resource S'assure que les frontiéres et le besoin d'intimité de chacun soient raspectés. Conformément aux lois applicables, elle respecte et s‘assure que soient respectés le droit de rusager 4 la sauvegarde de sa dignité de méme que le respect de sa vie privée et la confidentialité des informations qui le concernent. Reppoxt fanquéte odminisratve on RLRTE Les employés de la RI mentionnent que ambiance s'est amétiorée dés qu'lly a une augmentation ‘du nombre de membres du personnel, soit depuis environ 3 semaines. Toutefois, selon deux usagers, des employés se chicanent devant sux lors de prestation de services ou dans les aires: ‘communes et un usager mentionne avoir peur. Ala question, « Qu'appréciez-vous le moins de votre travail” », une employée de la RI mentionne le manque de respect entre employés. Des employés du CISSS du Bas-Saint-Laurent et quelques usagers ont rapporté plusieurs: ‘exemples de manque de respect de la part du personnel de la RI. Notamment, Futlisation de propos et d'un langage irrespectueux et de comportements quils Jugent inappropris, tels que et - ‘ > Dans les notes évolutives de la RI du 6 décembre 2019, ilest inscrit qu'un usager s'est piaint qu'un préposé lui a parlé froidement et a donné un coup de pied sur les roues de son fauteuil roulant. Cet événement s'est produit devant un 2° prézosé. Ayent été mise au courant, infirmiére auxiliaire de la ressource a demandé au 1" préposé de ne plus intervenir auprés de usager jusqu'a nouvel ordre. Dans le cadre des observations réalisées lois des visites 4 la ressource, deux usagers se disent malheureux a la ressource et demandent sen aller. Le changement de personnel est fréquent, les familes et usagers disent qu'elles ne reconnaissent pas les employés. Par ailleurs, certains proches mentionnent ne pas trouver facilement les ‘omployés de la RI («on ne les volt pas », « elles ont Fair super occupées) et hésiter parfois & demander de l'aide ne sachant pas si ce sont des employés ou des visiteurs. Lors de lours visites, A quelques reprises, les enquétrices ont cherché des employés. Des proches, omployés de la RI et du CISSS du Bas-Saint-Laurent rencontrés estiment que la dignité des usagers n'est pas respectée en ralson des services qui ne leur sont pas rendus adequatement. Bien que compatissantes avec les employés, plusieurs familles estiment que leurs proches ne regoivent pas les services dont ils auraient besoin ot que les employés manquent de temps pour offri des services de qualité. Certains soulignent que leurs proches sont lucides et quils peuvent ‘demander, mais ils se questionnent pour les personnes qui ne sont pas capables diinterpelier le personnel ou qui présentent des déficits cogniifs. Certains usagers nomment méme s‘inguiéter pour autres usagers quils considérent plus vulnérables. Rapport denquéte adminisrative on RLRTE Lorsque le respect de la confidentialité est abordé lors de nos entrevues avec les famillas, los employés du CISSS du Bas-Saint-Laurent et de la RI nomment que les employés discutent des Usagers dans les aires communes. Il fut observé que les portes du poste de travail et du bureau de la coordonnatrice étaient ouvertes avec présence d'informations confidentielles visibles. A la Question des onquelrices en lien avec cette situation, deux coordonnateurs de la RI répondent qu'il arrive que les employés les la'ssent ouvertes. Lors de renquéte, il fut observé que les particularités alimentaires des usagers sont atfichées a la ‘Yue de toutes les personnes qui entrent dans la salle & manger. Assurer_un_suivi_adéquat de ensemble des services de santé ot services sociaux nécessaire ‘La ressource assure un suivi adéquat de l'ensemble des sorvices de santé et des services sociaux requis par la condition de l'usager. Elle porte attention aux malaises que 'usager peut ressentir et y répond adéquatement, selon les circonstances, Elle veille & ce que les traitements appropriés lui sofent prodigués et l'accompagno, au besoin. Elle sassure que les équipements et les aides techniques servant aux services de santé et aux services sociaux sont propres et vérifie leur bon état de fonctionnement, Lors des audits de dossiers usagers la Ri, ful constaté que différents documents sont utlisés (documents maison, documents du CISSS du Bas-Saint-Laurent, différentes versions) et que ceux- ine sont pas toujours les mémes dans chaque dossier. Dans plusiours de ceux-ci Se retrouvent des copies multiples d'un méme document ou des documents qui ne sont pas a jour (ex. : instruments de détermination antérieurs, documents relatifs 4 lhéborgement en RPA). Les copies papier des derniers instruments de classification n’ont pas été retrouvées. Interpellés 2 ce sujet, les employés de la ressource ne savslent pas de quot il était question. Rappelons qu'au plan de collaboration davril 2019, des actions visant a former tant le personnal de la RI que celui de la DPSAPA étaient planinées. Les coordonnateurs des soins de la ressource ont mentionné quills ne conservaient plus les instruments de classification étant donné quills étalent transcrits dans SyMO de méme que les directives professionnelles regues par coumrel de la DPSAPA. Or, sur certains quarts de travail, ies nouveaux employés en place n’avaient pu se familiariser avec le logiciel, done ils ne lutlisaient pas, ce qui a d'aillours élé reconnu par un coordonnateur aux soins. Aucun plan de travail papier la été fourni pour les encadrer, ls n'avaient pas non plus acces aux précisions et directives professionnelles pour offrir les services requis aux usagers. Lors des visites, furent retrouvés deux documents intitulés « Routine de nuit» et « Taches PAB § h a 13 h, dans lesquels étaient Inscrites des informations relatives a des usagers ayant quitté le milieu depuis plusieurs semaines, En cours d’enquéte, la chef RPA-RI.a constaté que le cartable des directives infirmiéres n’était plis accessible dans la RI pour le personnal du CiSSS du Bas-Saint-Laurent et de la resource, Le cartable était sur une autre unité de soins et n’stait pas mis a jour, certaines directives étant dans. les dossiers usagers. Un nouveau cariable a été produit, Par allieurs, au sein de l'équipe de la Résidence des Batisseurs, un coordonnateur aux soins nomme que plusieurs courriels contenant des directives professionnelles n‘auraient pas eu de sulvi puisque que la personne engagée a la Rl pour effectuer cotte tache avait quite Un seul usager questionné estime que fe délai de réponse aux cloches d'appel est acceptable. Les autres usagers, proches et femilles, personnel du CISSS du Bas-SaintLaurent el de la RI s‘entendent pour dire que les délais de réponse aux cloches c'appel sont longs. Un coordonnateur ‘ux soins de la RI a mentionné que la cible du délai de réponse aux besoins des usagers est de 4 minutos. Selon les données extraites des tapports de cloches de la resource, 78 % des délais de réponse dépassent la cible. Dans 19 % des cas, les usagers n'ont jamais eu de réponse. Reppon denguéle adminitratvo on RATE, REE Gminutes | 5a20 | 20minutes | Sans | Totaldes etmoins | minutes | etplus | réponse | appels “ullet 2020 27 % (750) | 48 % (1.296) | 18% (497) | 7%CI96) | 2779 ‘Aoiit 2020 19% (688) | 38% (1 162) | 19% (676) | 24% (759) | S08t Septembre 2020 | 19% (418) | 38% (806) | 20% (44s) | 25% (570) | 2247 Bilan sur 3 mols | 22% (1 756) | 41 % (8 504) | 19% (1 620) | 19% (1527) | 8 107 Certains usagers et employés de la resource rapportent un probleme de fausse alerte aves le systéme (Tusager sonne et ¢a n/arrive pas femployé et d'autres fois, il ne sonne pas, mais un signal arrive & Temploye) ou lo fait que les enployés ne peuvent pas parler 4 usager quand co dernier sonne, ce qui leur permattrat de les rassurer et de prioriser ours interventions. Les usagers, disent ne pas savoir si Ie personnel a entendu la cloche considérant des problémes avec le systéme, is se disent inquiets, Diautre par, les familles, usagers, employés du CISSS du Bas-Sainl-Laurent et de la RI interrogés. ‘confirment qu’a certaines occasions, la cloche est répondue, mais pas nécessairement le basoin de Iusager. Par exemple, un employe vient voi 'usager en validant son besoin, désactive la clocte fen disant qu'il reviendra et dans certaines occasions, personne ne revient. Ainsi, quelques employés du CISSS du Bas-Saint-Laurent ot de la RI ont relaté que des usagers ont été oubliés surlatollette pendant de longues minutes, patois méme pour une période de 2 heures. Un usager ‘2 mentionné qui avait ét8 oublié assez iongtemps pour avoit mal aux fesses et deux ont estimé Valtente aux toilettes au temps de deux émissions de télévision. Des difficultés et problématiques en lien avec les détecteurs de mobilité sont soulevées = = Son for, strident au poste des employés et sur le récepleur du préposé qui peut étre dans la chambre d'un autre usagar (jour, soir ou wu); + Observations lors de toutes les visites et mention du personnel de la DPSAPA que les teleavertisseurs demeurent quelques fois au poste: + Une cinquantaine de sonneries ont été dénombrées entre 16 h et 22h; = Identification de la sonnerie par une lettre et un chiffre non au numéro de chambre nécessitant de consulter une liste. Apres validation auprés de Vergothérapeute, identification avec le numéro de chambre serail programmable; + Présence de plus d'un lapis sensitif dans une méme chambre : 17 tapis pour 13 usagers selon Mme Fabienne Bélanger, consultante en soins de la Rl La direction de la Ri a demandé, ily a environ 6 semaines, aux professionnels de la DPASA de réévaluer la nécessilé des détecteurs de mobilité pour les usagers concemnés. ‘Quant aux interventions & faire en cas de chure, la compréhension de la condulte a tenir varie selon as employés de la RI interrogés, En ce qui ccnceme les déclarations d'incident-accident (AH-223), Tensemble du personnel de la RI rancantré sait qu'ls doivent compléter fe formulaire jors de chute ‘ou erreur dans l'administration de la médication, Par contre, pour févénement du 6 décembre 2019 (coup de pied sur les roues d'un fauteul roulant), les notes du personnel de la RI n‘indiquent as qu'une déciaralion ail été faite. Pendant fenuéte, un empioyé de la RI admet ne pas savoir 0 trouver les formulaires AH-223, Deux familes ont mentionné qu'elles n’étaient pas toujours. informées quand leur proche était impliqué dans un incidentiaccident, ni méme quand il était transféré & Thopital, Lors de la soirée du 22 septembre 2020, il fut constaté que la famille de la personne quittant en ambulance n'a pas été avisée lors du transfert de son proche. 10 Rappor enquéte adminievatve en RLRTE Concomant les équipements (marchettes, fauteuils roulants, barres de lit, aérachambres, et.), les ‘coordonnateurs et les employes de ia RI rencontrés, les usagers et leurs proches, ne savent pas qui est chargé d'en faire lentretien et le nettoyage. tls nomment unanimement que les équipements sont sales. Quelques proches ont relaté en faire eux-mémes le nettoyage. (Annexe 1 - Fauteuil roulant). Un membre de famille mentionne également qu'un employé de la Ria brisé la marchette, de son proche et que la réparation par la RI tarde depuis plus de 6 mois malgré des relances fréquentes de sa part. Assurer une présence de qualité : La ressource s'assure de la présence en tout temps d'une personne responsable au sein du milieu de vie ou, sefon Ie degré d'autonomle de 'usager, qu'une telle personne puisse étre jointe au besoin. Cotte personne doit posséder les attitudes et les habilefés suffisantes pour assurer la dispense des services de soutien ou dassistance requis par les usagers et ainsi assurer la stabllité ot la continuité des services. Selon le coordonnateur des soins de la Résidence des Balisseurs, le nombre demployés nécessaires pour assurer une réponse aux besoins des usagers, qui sont présentement hébergés, est de 3 PAB la nuit, 4 PAB le jour et 3 PAB le soir. Notons que les empioyés de la RI répondent également aux cloches d’appel de la RPA de 23 ha 7 h. Mme Fabienne Bélanger, consullante en soins, nous informe que les ratios quils se sont donnés sont basés sur coux des RI du Groupe Les Batisseurs de méme que sur les besoins des usagers inscrits instrument de détermination. Elle note toutefois qu’en raison des diffcullés de recrutement, les ratios ne sont pas toujours respectés. Cette problématique était dailleurs lun des objets du plan de collaboration d'avri 2018. LLes trois quarts de travail du 28 juin au octobre 2020 furent évalués en tenant compte de la cible de la Résidence des Batisseurs. Voici les constats qui s'en dégagent, Nombre d'employés clbiée parla resecurco ’ pour re on mesure do Quart de travat Noam djginte on répondre aux besoins des Ps dsagere Temployés a 36 ours 798 jours 7%) 4employés Jour 39 jours / 98 jours (40 %) 3 employés Soir 62 jours / 98 jours (63 %) De plus, le nombre d'employés formés a le Loi 90 pour chaque quart de travail du 28 juin av 3 octobre 2020 a été évalué. Rappelons qu'une personne, pouvant exercer toutes les activités reliées aux soins invasifS et non invasifs, doit tre présente en tout temps. Pour effectuer cette analyse, le registre de formation de la DPSAPA fut consulté pulsque celul de la RI était incomplet. Aucunemployétorne | temploysformé Lol 90 (certaines activités non évaluées = iployé et plus formé wat] tenanarse Baa) | amare 2%) Traine 72% Jour 19 jours/98 (19 %) 5 jours/98 (5 %) 74 jours/98 (76 %) ‘Soir 19 soirs/9B (19 %) 1 soir/98 (1%) 78 soirs/98 (80 %) Par ailleurs, un employé de la RI dit travailler avec des personnes qui n’ont pas fa formation PDSB, ce qui est insécurisant pour eux et pour les usagers, particuliérement lors de transferts avec un tevier. Rapport denquéte adminitatve on RLRTE Des employés de la RI (4) et du CISSS du Bas-Saint-Laurent nomment que certains employes de la ressource ne se présentent pas au travail, Les coordonnatrices de soins (2) de la RI soulignent ‘méme que certains d'entre eux n’avertissent pas de leurs absences et ne répondent pas forsqu'ils les relancent. Toutes les informations concemant fabsentéisme non motive ou répétiit sont mentionnées au directeur focal de la Résidence des Batisseurs. Notons que dos écarts ont até constatés entre Thoraire de travail, les feuilles de tomps et les présences dans la RI rendant analyse diffcte La direction ne nie pas le roulement et la pénurie de personnel, elle souhaile y remésier et souligne que la COVID-19 n'a pas 6t6 favorable. Deux employés de la tessource mentionnent que la situation n'est pas récente et que le probléme est présent depuis plusieurs années, mais accentus dans les demiers mois. La pénurie ef le roularrent de personnel ont des impacts sur la dispensation das services et leur qualité comme souligné par la consultante en soins de la Ri. Le directeur local mentionne qu’en julllt et aodt 2020, des choic ont di tre faits dans ia dispensation des services. Pendant cette période, 3 employés étaient en arrét de travail, 5 ont quitté et 4 étaient en épuisement. Plusieurs employés soulignent que orientation concernant leur travail est faite de fagon rapide et succincte et qu'un pairage sur deux jours avec un autre employé est fait, lorsque possible. Toulefois on cas de pénurie, le nouvel employé débuterait sans orientation. Mme Fabienne Bélanger, consultante en soins, nomme avoirrelravaillé le processus d intégration sur 2 jours avec ln suivi la 3° journée, Ce processus serait en expérimentation jusqu’a la mi-novembre 2020. Un employé souligne que leurs connaissances concernant les usagers sont limitées et quils doivent se trouver des moyens rapides pout les identifier. De plus, les employés du CISSS du Bas-Saint-Laurent et de la RI rencontrés céplorent le manque dorganisation de travail, des: routines de travail non connues, la difficulté 4 ulliser le systéme SyMO pour certains PAB ot les informations qui ne se transmettent pas toujours de part et autre, ‘Au cours de lenquéte, il fut observé qu'un usager circulait dans le corridor sans pantalon et ‘cherchait une infirmiére pour refaire son pansement, Ise piaint alors de démangeaison. Au méme moment, un autre usager mentionne avoir de la diffculté & respirer et quiil sent le stress monter. Deux usagets demandent si nous passons la nuit avec eux. lls nomment ne pas se sentir en sécurité @ la résidence, ils mentionnent qu’aucun employé n'est disponible pour répondre a leurs besoins. Lors d'une visite en soirée, un transfert a Thosital d'un usager pour un probleme de glycémie a di tre demand8. Le préposé en charge nomme quill a au la consigne, mais ne sait pas de qui, de le transférer si la glycémie était plus élevée que 20, ca qui atait le cas. Le préposé demande olt appeler, nous revalidons avec lui la consigne quil a regue et Ie référons au 911. Une enquétrice est présente, au poste du personnel, lors de lappel au 911. Elle constate que le préposé ne connait pas les coordonnées de la RI, ni par od les abulanciers doivent entrer. Il n'est pas prét a donner la date de naissance de Fusager et ne peut répondre aux questions de base concernant son état de santé, ne connait pas ses antécédents, Pendant co temps, Tusager est laissé seul 2 sa chambre. Le préposé est incapable de réponire au questionnaire des ambulanciers (température, glycémies de la journée, médicaments, symptémes). En cours de collecte, il est constaté que Tusagar n'a plus de patch de Nitro sur lui. Aprés des recherches, 2 patchs sont retrouvés (non dalées) entre fe lit et le mur. Comme le précosé ne trouve pas le thermomatre de Tusager, c'est celui d'un autre qui est ulilisé aprés avoir mis dans une petite pochelte protectrice. Lorsque Fenquétrice est seule avec les ambulanciers et lusager, ceuxcl lui nomment quils viennent plusieurs fois par semaine a la Résidence es Batisseurs et que, presque & chaque visite, ils Tegoivent peu dinformations. lls mentionnen! que, selon eux, les transferts & rhépital ne sont pas toujours requis. 2 Rapport donqubte seminsratve on RLRTE Au cours de Penquéte, il est constaté que le pharmacie livre des médicaments aprés 16 h alors Quill n'y @ plus d'employés habiletés pour en disposer adéquatement. A titre dexemple, la médication nécessitant d'étre réfrigérée ne peut tre avant le lendemain matin. Le coordonnateur de soins spécifle que des interventions ont été faites auprés de la pharmacie & ce sujet, mais que la situation nest pas régiée. Un usager et un employé du CISSS du Bas-Saint-Laurent nomment qu’ deux moments dans la demiere année, des commandes & la pharmacie ont &té omises par la Ri, usager n'a pas regu sa médication en temps opportun (Jusqu’a 2 jours sans pompe). Collaborer avec les différents intervenants impliqués auprés de lusager: La ressource Siinforme de la participation, du comportement et des bosons de l'usager lors de ses activités a’intégration (scolaire, travail, autres) auprés des responsables de ces activités et assure le suivi nécessaire. Elle transmet des observations pertinentes aux différents intervenants impliqués auprés de Pusager. Lorsque requis, elle participe aux échanges et aux discussions. Alla lumiére des observations réalisées au cours de lenquéte, aucune information significative n'a 6té recueillie pour ce service, Gollaborer_avec_Wétablissement: La ressource collabore avec Métablissement pour améliorer Ta situation de usager et contribuer 4 réduire ou résoudre les difficultés observées chez celui-ci. S'ily a lieu, elle participe & précisor los services requis par 'usager. Elle partage avec I'établissement toute information pertinente au sujet de lusager, notamment cefle qui est susceptible d'apporter des changements a I’évaluation de la condition de ce dernier et aux services a lul rendre. La ressource participe aux processus visant I'amélioration de la quallté des services offerts par I’établissement. Selon les propos recusilis auprés des gestionnaires, employés de la RI et de la DPSAPA interrogés, les relations sont qualifiées de diffciles et Thypervigilance est présente de part et autre. Les deux parties nomment se sentir surveillées ot chacun cherche a se prendre en défaut Certains employés et gestionnaires nomment clairement que la confiance mutuelle s'est effrtée et méme qu’elfe est inexistante. Plusieurs d'entre eux déplorent le roulement de personnel autant au sein de la ressource qu’au sein de la DPSAPA, et oe, a tous les niveaux (cadres, intervenants, ‘employés). Les employés et gestionnaires nomment des impacts sur la continuilé des services et la fuidité des communications. ll est d'ailleurs précisé par Mme Bélanger, consultante en soins de la RI, que la principale tacune demeure Ia communication entre la RI et le CISSS du Bas-Saint-Laurent. Solon la chef RPA-RI de la DPSAPA et Mme Belanger, un comité de travail a été créé en juin 2020 entre le CISSS du Bas-Saint-Laurent et la Résidence des Batisseurs pour favoriser une meileure Communication. Selon Ia chef RPA-R, les travaux de ce comité ont ét6 suspendus tamporairement afin de travailler avec leurs équipes mutuelles pour clarifier les objecifs visés et temporiser les &motions, Tous s'entendent pour dire que la collaboration entre eux vit des hauts et des bas, et ce, depuls plusieurs années. Tous confimment quill y a eu des améliorations, mais qu'a un moment ou & un autre, d'autres confits, des non-dits, des informations non transmises, de part et dautre, améneront la situation & la case départ. Toutefois, nous entendons que plusieurs tentatives ont 6té faites pour remédier a la situation, Lors des caucus cliniques, certaines personnes nomment que I'ambiance est lourde par moment, que des propos déplacés peuvent étre adressés mutuellement et quill ny a pas de suivi des demandes tant de fa DPSAPA que de la Rl aprés la rencontre. Des emplayés de la RI mentionnent “ » et parlent d'artogance. Il est également rapporté par le directeur, M. Gyr, rarmtuce maueyuate dintervenants de la DPSAPA avec Ie personnel de la RI devant des lusagors. Du coté des intervenants du CISSS du Bas-SaintLaurent et de la chef RPARI, ils mentionnent que la Ri raméne des « vielles affaires déja régiées », que les observations ot 18 Rapport enquéte adminsrove on RLRTE demandes sont imprécises, qu'lls nutiisent pas le caucus bon escient, quils sont insistants sur Jes demandes de relocaliser 4 usagers quills considérent trop lourds. La direction et la caordonnatrice des soins de la Résidence des Batisseurs nomment sentir, par ‘moment, une relation de supériorité du CIS3S du Bas-Saint-Laurent envers eux, Tillustrant en. plagant ine main au-dessus de autre. Ils ajoutent avoir de la difficults a obtenir des suivis avec certains membres da la direction RPA-RI La chef RPA-RI mentionne avoir effectué des interventions auprés de son personnel afin de rappeler les attentes de collaboration ot de partenariat. Les gestionnaires de la RI reviennent & quelques reprises sur le fait que le CISSS du Bas-Saint-Laurent leur a prélé des employés et qu’a moins dune semaine d'avis quils les ont relirés, Précisons que lors de cate rencontre, M, Patrick Bourassa, représentant de TARIHQ, a confirmé quill s'agissait dune directive du MSSS pour ensemble des établiseements. Les gestionnaires de la RI ajoutent avoir recu de l'aide du CISSS pour trouver de la main- Transfers et soins & 2 personnes 9 qui demandent beaucoup de | Décision de le pede . lee temps; is relocaliser au + Incontinence fécale, CHSLD 7 Demandes ruliplos defusagey | * Comportement diffe; | Usager7 3 9 | + Bortic jour et sonne ta nuit; 9 Un préposé s'est blessé en tui donnant des soins. = Hallucinations sor et nuit Usager 8 5 11 |= Transforis a 2 préposes; En cours = Capacités fuctuantes. Soins de contort * Comportements dificiles 8 Usager 9 3 6 {rmBchancets,racisme): Usager dacédé + Incontinence fécale. Dame (res anxieuse: crise de panique; 9 = Routine rigide; Profil Usager 10 4 9 |= Tore peu Fattente; d'autonomie + Inlolérante et initabie; corespondant Collaboration variable entrainant | aux services des blessures chez los omployés. | offerts en RI " Rapport eTenquéte adminstavo on RLRTE De plus, M. Cyr et M. Boivin, lors d'une rencontre tenue le 7 septembre demier avec le Soordonnateur & "hébergement de la DPSAPA, ‘mentionnent qu'il fut convenu que 3 ou 4 autres usagers avec deficits cognitits seratem vransterés sur l'unité de soins, Il auralt sé souligné par ce demier que ta minité de clientele (Iroubles cognitifs et déficience physique) est Gificile pour tous, incluani les farniles, De fagon générale, les employés de la DPSAPA disent &tre bien accueils 4 la RI. Par contre, trois ‘empioyés nomment clairement ne plus étre capables de continuer & travailler avec la ressource. Doux dentre eux ont postulé sur d'autres postes ef un aulre a été reliré de la resource. Les ‘employes interrogés du CISSS du Bas-Saint-Laurent nomment, a titre d'exemples, les éléments suivants qui ont un impact direct chez les usagers ou leurs proches et qui affectent leur travail Usagers qui doivent @tre @ jeun pour une ponetion veineuse. Celle-ci est remise, car les lusagers ont mangé, Cultures d'urine non remises, gardées trop longtemps et qu'on doit refaire (2 AH.-223, aot 2020), pansement mouillé méme si la consigne a été donnée pour le bain: + Suivis non réguliers concernant ia glycémie, prise de pression, eto. Un employé de la DPSAPA produit trois déclarations dincidents-accidents (AH-223) avec plusieurs dates en mars, avril, ‘mai et juin 2020. Selon cet employé, les informations ne sont pas toujours disponibles, ellos sont incomplétes ou non envoyées par télécopieur malgré la demande de la DPSAPA; + Grilles de comportement non ou peu complétée; ‘+ Changement du code d'aceés de fa porte sans informer les intervenants. Ces demiers essayent d'entrer en cognant a fa porte. Un délai de réponse drenviron 25 minutes a été ommé. Un usager indique également que c'est difficile d'entrer. quil doit sonner & plusieurs reprises @ la porte de unite et appeler de son cellulaire pour qu'un employé vienne lui ouvir. + Intervenants devant transmettre leurs informations aux coordonnateurs des soins de la RI constatant que celles-ci ne sont pas toujours transmises ou connues du personnel concerné. + Demandes des gestionnaires de la DPSAPA de réviser les OCCI pour envisager une relocalisation, sans en informer lusager et ses proches ce qui souléve pour eux des enjeux éthiques. Les enquétrices ont constaté les réactions d'un usager qui mentionnait ne pas avoir donné un consentement libre et &clairé, ce dernier ayant consenti 8 une réévaluation de ses bescins, mais non & un changement de milieu de vio; En lien avec ta Loi 90, la chef de service RPA-RI spécifie que la direction de ta Résidence des Batisseurs a de la difficulté & comprendre les délals reliés & Yorganisation de formation et de supervision. Elle nole également que son équipe de formateurs du CISSS du Bas-Salnt-Laurent ‘manque de rigueur pour compléter, classer et conserver les copies des registras complétés. Des Interventions auraient déja été faites ce sujet auprés d'aux, afin quills conservent toutes les copies de registres, quils soient classés dans des cartables et que les informations soient facilement accessibles. Le directeur local de ia RI mentionne de son c6té les longs détals de formation en lien avec la Lol 90. Au cours de notre enquéte, des demandes de la Residence des Batisseurs pour former des cemployés ont été faites au CISSS du Bas-Saint-Laurent. Deux formations ont eu lieu soit lo 24 septembre et le 14 octobre 2020, De fagon unanime, toutes les personnes interrogées mentionnent que les difficultés de Communication tant & interme (difficukés d'avoir accés & SyMO, directives non inscrites dans SyMO) qu’a lexterne (difficulté d'avoir accés un employé / professionnel de la DPSAPA pour faire le suivi des usagers, ajout dinterrnédiaires quand il y a de Finformation & transmettro) nulsent la stabilté et a la continuilé des services. Le roulement de personnel au sain de la DPSAPA est également souligne par M. Cyr, directeur local, qui mentionne un impact pour la RI puisque certains intervenants ont peu de connaissances concemant les usagers et le fonctionnement de la resource, 5 Rapport eenquéte administrative on RLRTE Le 8 octobre 2020, les enquétrices regoivent un appel de M. Cyr visant a les informer que la situation entre la DPSAPA. et fa RI se déteriore et fl relate un événement qui se serait produit le 7 octobre 2020 a la résidence. Cet événement implique une intervenante de la DPSASA et les ‘coordonnatrices. des soins de la RI. L'intervenante accusant le coordonnattice de les enregistrer @ leur insu lors d'un caucus, Nous suggérons a M. Cyr d'en aviser la chet de service RPA-RI. Favor maintien des Jiens de 'usager avec sa famill 1u, ot los personnes significatives pour lui : La ressource se montre respectueuse a ’égard des membres dela famille de lusager et des personnes signiicatives pour lui. Elle respecte I'usager dans ses sentiments envers ces personnes. Lorsqu'indiqué, elle favorise les contacts de l'usager avec celles-ci, Les familles nous Informent que le code daccés Tunité ayant été change, couxcl doivent maintenant attendre que le personnel leur o.vre la porte pour entrer. Les membres de 2 familles ‘ui visitent leurs proches de facon quotidienne se sont dailleurs plaints des déiais d'attente pour enlrer dans la RI. Finalement, un autre membre de farilla ne comprend pas pourquol il doit aviser le personnel, au moins 24 heures & 'avance, quand son proche doit ou veut sortr. Si ce n'est pas fat, il ne peut sortir, Cette fagon de faire rend organisation des sorties plus compliquée et limite tes sorties de son proche. Cetle consigne lui a été donnie avant la pandémie. A ce sujet, Mme Fabienne Bélanger, de la Résidence Les Batisseurs, menlionne que les directives en période de COVID-19 sont respectées et qu’auparavant la RI disculat avec ls DPSAPA pour s‘assurer de la sécurité des, usagers. Services de soutien et d'assistance par lier = Descriptour 4 tation probléme pour sa santé. A Tarrivée dans la salle manger, il fut constalé que les particularités alimentaires des usagers sontaffichées au mur. Sur ce document, qui est daté du 15 avril 2020, des informations concernant quatre personnes qui r’habitent plus la resource intermédiaire s'y retrouvent. De plus, nous relrouvons certaines demandes de familes concemant une diéle souhaitec pour leur proche. D'autre part, cerlaines directives inscrites (couper la nourriture, mettre un tablier) a Finstrument ne sont pas respeciées pour au moins deux usagers, S‘alimenter proprement, sans risque d’étouffement et de De plus, il fut observé que cing usagers mangent au salon, oi la présence d'employés est moins soutenue, alors que leurs instruments précisent quils ont besoin de surveillance en raison d'un. risque 'étouffement ou de stimulation pour ‘avoriser une alimentation suffisante. Un membre du personnel de la DPSAPA déplore quill n'y ait aucune table de surveillance pour les personnes qui nécessitent davantage de stimulation, de surveillance et d'encadrement lors des repas. Diailleurs, tun soir il Tut observé qulun usager 2 fait de errance au corridor au lieu de venir super. Aucune intervention n'est réalisée jusqu’a environ 20 h. La famille de cet usager a déjé mentionné que celuisc! mange peu ou pas s'lln’est pas stimulé el qu'll a perdu beaucoup de poids. Diautre part, il est observé qu'un usager, pour lequel linstrument de classification demande de accompagner et une surveillance accrue corsidérant quil présente un risque d’étouffement, prend 805 repas soul A sa chambre, Aucune note éyolulive expliguant celle décision n'a élé retrouvée. Un autre usager recoit 'aide requise pour s'alimenter par le personnel de la resource ou par un proche. Un employé de la DPSAPA spécifie que les textures et les diétes ne sont pas toujours adaptées. 16 Rapport 'enquste adminiotve on RLRTE Doscripteur 2 — Habillement : Choisir des vétements appropriés. S'habiller et se déshabiller correctement. Mémes actions pour ses orthéses et ses prothéses, s'il y a lieu. Lthabillage ou le déshabillage d'usager n’ont pu étre observés. Par contre, lors de chacune de nos \isites, les souliers orthopédiques d'un usager n'étaient pas mis, malgré le fait que cet élément est Insert’ dans rinstrument de classification. fut observé que la mise en nuit débute tout de suite aprés le souper. En effet, il ya des usagers ‘ui sont en vétement de nuit dés 17 h 30. Les prothases dentaires de certains usagers sont enlevées avant 18 h 20, et ce, malgré le fait qu'ls ne le souhaitent pas. Un membre de famille précise que son proche nose pas s'opposer. Descripteur 3 — Hygiéne (se laver) : Se laver (corps et cheveux) correctement, Descripteur 4 — hygiéne (entretenir sa personne) - Exemples : faire la toilette partielle, realiser des activités quotidiennes (brosser les dents, raser, etc.) ot périodiques (soln des ongles, etc.) Lhoraire de bain, affiché au poste des intervenants, correspond aux directives inscrites dens les instruments de 2{ usagers sur 23 (81 %). Par contre, il manque un usager dans horaire. Toujours selon Thoraire, une personne recevrail 2 hygiénes complétes par semaine alors que lnstrument ren demande qu'un seul, En aotit 2020, bien que les soins alent été cochés « Fait » dans SyMO, les notes évolutives indiquent qu'une famille se plaint que les soins & son proche n’ont pas été donnés au cours de ceite période, Diailleurs, la famille de cet usager n/avalt pas été informée du changement de proiocole de soins alors qu'elle est directement impliquée pour facilter ce soin (Usager refuse autrement). ‘Au moins quatre autres familles se sont plaintes de Ihygiéne négligée de leur proche, dont une qui Souligne que son proche est souvent souillé de salles. De plus, lors de nos visites, i ful observ que les ongles de cing usagers étaient longs et sales, Des usagers se plaignent que leur demande de ne pas recevoir des soins d'un employé masculin ne soit pas respectée. On tour aurait dit qu'ls n'avaient pas le choix. En cours d'enquéte, des validations ont été faites et il semble que la préférence soit maintenant respectée dans la mesure ot des ressources humaines sont disponibles. Un usagor nomme que les soins sont parfois faits ‘brusquement ce qui non seulement le rend inconfortable, mais a déja mené A une consultation ‘medieale pour blessures a Fine. Descripteur § — Elimination: Accomplir toutes tes activités reliées @ cette fonction. Exemples : se rendre aux toilettes, enlever ses vétements, utiliser la toilette et le papier de tollette, remettre ses vétements et se laver les mains, Dans quatre des instruments de détermination, il est demandé un décompte de selles, Trois des sagers concemés n’apparaissent pas dans le Rapport de tableau d'élimination. En consultant les apports du 27 septembre 2020 au 14 octobre 2020, ilest abservé que 9 personnes n’auraient pas {ait de selles depuis plus de 10 jours ce qui questionne la fiabilité des informations compilées, Lors des entrevues avec des membres du personnel de la DPSAPA, des usagers et des familles, ‘nous avons obtenu ces informations + Un usager demande a aller 3 fa selle & 9h 45, mais 69 fait répondre que c'est prévu a 11 h; + Des usagers sont oubliés sur la toilette parfois pour une période allant jusqu'a 2 heures; 1” Rapport denquéte adrinistaiveon RLRTE Solon un employé du CISSS du Bas-Saini-Laurent, un usager aurait décidé de s’asseoir dans son fauteuil roulant sans sous-vétement et non essuyé aprés une heure dattente a {a toilette; Les horaires d’élimination sont insuffisants ou pas faits du tout; Des familes remarquent que les employés tardent a amener les usagers aux toilettes ce qui cause de Fincontinence; Une famille et des employés nous mentionnent avoir observé & 3 reprises des produits incontinence imbibés qui débordent, Une famille est dautant plus préoccupée que son proche a une plaie au siége; Un usager mentionne ne pas étre changé de culotte dincontinence la nuit, Un employé de la DPSAPA a constaté la présence de selles pour un usager aprés qu'une tolletle basse ait été faite, Descriptour 6 — Mobilité (transferts) : Avoir la mobilité pour ses transferts (au bain, chaise, I, toilette). Descripteur 7 ~ Mobi splacements) : Pendant enquéte, un employé a sollicité notre aide pour transférer un usager; Deux usagers nomment avoir peur des transferis parce que le personnel s'y prend trop vite et blesse leurs jambes sur des obstacles; Bien que certains usagers doivent étre transférés & deux personnes, ils le sont parfois 8 une seule, ce qui leur fait peur; Un employé en travaux légers fait seul des transforts qui devraiant se faire & deux personnes, ce qui a été constaté en cours d'enquéte; En présence d'un employé du CISSS du Bas-Saint-Laurent, un usager a transféré seul de son lit ot personne n'ast venu voir ce qui se passail at ca, malgré le décienchement du taps, sensitf, Les enquétrices ont constaté que la oeinlure de fauteull roulant d'un usager pendait sur ses genoux. Un employé du CISSS du Bas-Saint-Laurent constate aussi que les ceintures de fauteuils roulants ou les repose-pieds ne sont pas toujours mis adequatement. ffectuer des déplacements sécuritaires. ‘Un usager raconte étre resté au sol pendant 30 minutes suite & une chute. Nous avons identifé, lors dune discussion avec son proche, que cet événement serait survenu le 18 septembre 2020. Aucun AH-223 concernant cet événement n’a été retrouve; Selon des employés du CISSS du Bas-Szint-Laurent et de la Rl, la ressource décide de laisser un tapis sensitif en fonction en tout tems méme s'il n'est pas requis le jour parce quills ont peur doublier de le remettre, le soir venu. Descripteur 15 ~ Physique (médicaments, Le chariot de médicaments se trouve dans la salle & manger. Dans los troirs barrés du chariot, se relrouvent le dispill de la journée pour chaque usager, les narcotiques et les pochettes incividuelles contenant les médicaments hors dispill (cemes, popes, etc.). Lors de la verification des pocheties, les éléments suivants furent observes : Dans une pochette, un produit prescrt au nom d'un usager décédé depuis plus de 4 mois est retrouve; Prescriptions non lisibles sur 5 contenant; ‘Aucune prescription appliquée sur plusieurs contenants ou tubes de créme et pompes. 18 apport enquéte saministativa on RLRTE analyse des FADM (feuilles d'administration des médicaments) de 5 dossiers usagers a relevé les élémonts suivants. Du 1* au 26 septembre 2020, dans les 6 FADM évalués les éléments suivants sont observés Usager | Omissions de signatures pour méc ation régullére Usager 1 _ | 85/286 (19%) Usager 2 _ | 77/284 (33%) Usager3 | 261254 (11 %) Usager 4 _| 37/191 (28%) Usagers | 66/186 (42%) Dans le cartable des décomptes do narcotiques, nous observons les informations suivantes pour la période du 6 juillet au 26 septembre 2020 (82 ours). A noter que cette activité est requise 8 fous Jes changements de quart do traval th de réalisation des décomptes journaliers Fréquence des décomptes constatée 3 fois (jour 12182 (18%) 2 fois /jour 17182 (21 %) 1 fois /jour 13182 (16 %) uc econ a ans aude | 178 (217) | Observations additionnelles relalivement a administration des narcotiques * Les décomptes dans le cartable débutent le 6 juillet 2020. Nous n'avons pas retrouvé les dates antérieures et le responsable des soins ne peut dire ot elles ont été classées: + En juillet et aodt 2020, des narcotiques ont ét@ donnés & 5 usagers pour lesquels on ne relrouve pas deux signatures d'employés sur le formulaire « Enregistrements et controle des arcotiques »; + Dans le cartable narcotique, une fiche au nom d'un usager qui ne demeure pas & la RI est retrouvée, ‘Autres observations en lien avec 'administration de la médication: ‘+ Des suppositoires au nom de 2 usagers déoédés (dont un ily a4 mois) ont été retrouvés dans le frigo au poste du personnel; Deux contenants de laxatifidentifés & des usagers en RPA se retrouvent dans le chariot de médicaments de la Rl; "Au poste du personnel, plusieurs médicaments a retourner @ la pharmacie s'y retrouvent (Annexe 2). Selon un coordonnateurde la Ri, les médicaments sont cumulés depuis avril 2020, et ce, en lien avec la COVID-19 et fe fait que les pharmacies ne reprenaient pas la médication ‘et les contenants. A noter que espace d'entreposage est dans le poste de travail et r'est pas verrouillé. De plus, il fut constaté & quelques reprises que la porte du poste de travail ne fat as verrouillée; + Les clés du chariot & médicaments, qui Inclut la clé des narcotiques, sont entreposées dans tune atmoire non barrée dans la salle & manger; 19 Rapport denquste administrative on RERTE + Une autre clé pour les PRN est entreposés dans un tiroir au poste du personnel. Toutefois, le soir du 22 septembre 2020, deux employés ne Font pas trouvée malaré des recherches et une demande d'aide fut adressée a un coordonnateur de soins. Le 23 septembre 2020, la cle dos. PRN est au poste du personnel + Le soirdu 23 septembre 2020, un coordonnateur aux soins de la RI nous confirme qui y a eu {a veille environ 10 erreurs de médication (oubli de deux plateaux enters d'alvéoles), AH-223, realisés; + Los cartables des FADM, des narcotiques et des particularités de soins aux usagers en RI se retrouvent dans une armoire non barrée dans la salle & manger; + Lors de nos visites a la RI, nous constators plus de 4 reprises que le chariot & médicaments est débarré, laissé sans surveillance et que les clés sont laissées sur le dessus du charriot; = Le 29 septembre 2020, lors de la visite sur Tunité, nous apercevons une pochette remplie de produits presorits dans le corridor sur un petit meuble & cdte de la porte dun usager; = Un employé de fa RI mentionne qu'un PAB a prété son inhalateur personnel, de type Ventolin, 2 un usager puisque celui-ci n’en avait glus. Le personnel avait oubli¢ d’en commander un nouveau + Un thermometre d'un usager est retrouvé parmi des crayons sur le chariot des médicaments; ‘= En mars 2020, un usager n'a pas recu sa pompe inhalatrice pendant 2 jours, car celle-ci n’avait pas été commandée & la pharmacie (selon notes évolutives du CISSS du Bas-Saint-Laurent}; + Trois usagers et deux membres de famille ont nommé lors de fenquéte, quils doivent demander au personnel leur médication et fapplication de leurs crémes pour quilis ne soient pas oubliés; = Ennovembre 2019, une famille a rapporté un sac contenant des médicaments qu'elle a trouvé ‘a plusieurs enarons cans la chambre de son proche; + Pour une deuxiéme fois, un usager rappotte des démangeaisons el des inconforts reliés 6 une mauvaise application de créme par un préposé, Dans les notes, il est inscrit qu'un autre préposé a di procéder a une hygiane, car un médicament 8 appliquer a anus avail été au niveau des parties génitales; + Unsoir, 8 22 h, nous constatons qu’un sac de médicaments est ouvert dans une section de la salle manger alors que 'employé est dans l'autre section (salon) et que le chariot est debarré dans le corridor; + Deux usagers rapportent qu'un employé leur a donné la médication de quelqu’un d'autre, Un des usagers s'en est rendu compte et ne 'a pas prise, mais l'autre a constaté aprés la prise; «Un usager précise que les employés laissent sa médication sur son bureau pour qui la prenne quand ilest prét. Or, dans Vinstrument de classification, il est inscrt que la médication doit étre administrée & cet usager. Descriptour 16 — Physique (soins) : Probleme de santé, incapacité physique et sensorielle nécessitant des soins particuliers et des services des professionnels de la santé autres que des médicaments. Observations en lien avec ce descripteur et les directives professionnelles en vigueur pour certains vusagers + Limites liquidiennes a Non respectées pour 1 usager: (© Pas de limite liquidienne inscrite dans linstrument d'un usager, mais elle est inscrite dans, SyMO. 20 42 Repos fenquste oamnstativa on RERTE = Suppiément nutritionnel © Du 1 juin au 27 septembre 2020, le supplément est donné 60 % du temps a un usager: © Pour un autre usager, a la méme période, le supplément n’a pas été donné. + Prise de poids > Alors que la prise de poids quotidienne (usager avec problématique rénate) est demandée par infirmiére dans instrument, entre le 7 jullet et le 5 octobre 2020, it manque 53 prises de poids, ce qui s'ajoute aux 10 fots en mars 2020 et 16 fois en avril 2020 (rapport-incident 3168819). + Prise de signes vitaux © Directive non respectée 5 fois en mars 2020, 4 fois en avril 2020 et 1 fois en mal 2020 (voir repport incident-accident # 3168818). + Glycémie : © Glycémie 2 x par jour : fait 9 jours depuis 90 jours (10 % du temps) et 36 fois aucune glycémie n'est notée (39 % du temps); © Unusager rapporte qu'un employe lui ilecte de linsuline avant de prendre sa glycémie. + Programme de marche non fait depuis le 26 juin 2020 malgré les rappels du personnel de la DPSAPA. Par contre, une famille nous dit qu'un employé d'agence a fait marcher les usagers cet que ca faisalt des mois que ca n’existait plus; + En septembre et mai 2020, les mobilisations au fit d'un usager qui sont demandées aux 3 heures dans linstrument de détermination sont faites a 41 % du temps selon les notes au SyMO; * Lors des visites, les audits concemant les bas supports ont permis de constater que les interventions étaient conformes aux directives inscrites & Instrument des usagers. Par contre, nous avons consulté des notes du personnel du CISSS du Bas-Saint-Laurent qui mentionnaient que les bas supports n’étaient pas mis ou enlevés tel que recommandé, Activités de suivi professionnel du CISSS du Bas-Saint-Laurent Evaluation ou révision des besoins Les § dossiers du CISSS du Bas-SaintLaurent, analysés de fagon plus pointue, contiennent des évaluations du profil d'autonomie (OCC!) des usagers ayant été réalisées a Tautomne 2019 ou & Vhiver 2020. Notons que les besoins des usagers identifiés dans les OCCI ne correspondent pas entigrement aux services demandés a la RI par le biais de instrument de détermination et de classification des services de soutien et c'assistance, Aussi, les employés de la DPSAPA mentionnent que les ré6valuations se font souvent aprés que la resource ait demandé la relocalisation d usager en raison de la lourdeur de ses besoins et non de fagon systématique lors d'un changement dans la condition des usagers. Ainsi. le profil dautonomie de § usagers est présentement en réévalvation en vue d'une relocalisation, ou _révision du PI (plan d’intervention) ou du PSI (plan de services individualisés) de 'usager Voici les constats en lien avec les Pl et PS! sur un échantilon de 11 plans dans § dossiers + 3des 11 plans diintervention sont é jour représentant 27 %: + Un plan a un seul objectif, celui qu'une demande de relocalisation soit faite, Or, a été rédigé Ja méme journée que la demande a été faite devenant ainsi atti + 4plans auraient di étre révisés avant le 1* avril 2020 et ne le sont pas en date de I'enquéte: ‘+ 4des 11 plans auraient da etre fermés considérant le changement diintervenant; a Reppon canquste administrative on RATE + 2 dossiers ne comportent pas de plan dintervention disciplinaire (PID), malgré la présence de professionnels assignés Tusager; + Selon les notes évolutives, un PSI a été rédigé par le personnel du CISSS du Bas-Saint-Laurent unilatéralement et les objecifs étaient tous attribués @ la ressource sans, ‘que celle-cl ait participé aux discussions; + Pour un autre PSI, iln'y a pas dobjectf pour ergothérapeute, la thérapeute en réadaptation physique ou Finfrmidre qui sont pourtant assignés & usager: + Dens les 2 PSI cl-haut mentionnés, les usagers ou leurs représentants n‘auraient pas été consultés pour Iélaboration du plan; + Les notes évolutives précédant la réalisation des différents plans ne petmettent pas de saisir analyse clinique effectuée par le professionnel. Plans thérapoutiques infirmiers (PTI) Quatre PTI ont été soumis & conseillére clinique en soins infirmiers a la Direction des soins infirmiers, pour obtenir son avis (annaxe 3). Parmi les éléments soulevés, Gitons, entre autres = = La date et Vheure des constats ot des directives sont parfois manquantes; + Certains constats ou directives sont imprécis; + Des directives se référant & des prescriptions médicales ne devraient pas se retrouver dans lo PT = Le mode de transmission au non-professionnel ou a fusager n'est pas inscrit. Intéaration de 'usager dans la ressour: Des employés de la DPSAPA admettent que le processus diintégration est & améliorer, mais ne sont pas en mesure d'en parler précisément. ls déplorent, entre autres, 'absence de dépliants d’admission, mais aussi le manque de comrrunication avec le personnel de la résidence ce qul nuit Tarrimage au moment de accueil de Tusager. Ils donnent comme exemple quill arrive que Ja coordonnatrice des soins de la RI n’ait pas Iu le plan de travail ou qu'elle ne soit pas toujours présente au. moment de Vaccueil, Ceite activité a fait objet c'une action dans le plan de collaboration de 2019 el fut compléiée selon Ie bilan dressé en décembre 2019. La transmission par écrit a la ressource des besoins de Tusager serait faite. Ainsi, d'aprés los ‘employés de la DPSAPA, aucune vériication n’est faite pour s‘assurer que la ressource a acquis les competences requises ou les connaissances nécessaires pour accueilir lusager. La journée de lintégration, un intervenant di CISSS du Bas-Saint-Laurent serait présent pour accueil 'usager et d'autres professionnels viendraient le rencontrer dans les heures, jours suivants. Bi iculiers 4 rendre 4 fusager Fagon de faire organisation de travail menant & la détermination des services a rendre fusager a été modifiée dans les derniers mois. En effet, depuis févier 2020, crest 'équipe diintervenants quallé de ta Direction de la qualité, de l'évaluation, de la performance et de Fethique clinique qui est responsable de cette tAche en tandem avec lntervenant pivat de la direction clinique et un employe dela RI. 2 Rapport enquéte administrative en RLRTE Mentionnons toutefois qu'en décembre 2019, les responsables de la Résidence des Batisseurs ont ‘demandé que 17 instruments soient révisés en raison de changements de la condition des usagers (ou parce que les instruments ne correspondaient pas aux services requis par les usagers. Ces 17 instruments ont été réalisés et approuvés par le personnel et les gestionnaires de la direction DPSAPA considérant que le changement de responsabilité vers la DQEPE r’était pas réalisé. Cos Instruments ont été révisés entre janvier et avril 2020. Du cOté de la DQEPE, les 4 instruments ont 6té réalisés au moment de lenquéte, ‘Avant entrée en fonction de équipe qualité, la complétion des instruments était réalisée par la DPSAPA en sous-groupe. Dans un premier temps, fa personne assignée 2 la rédaction des instruments de determination échangeait avec fintervenant pivot de Tusager evou les Professionnels qui avaient a donner des directives professionnelies. Ensuite, une rencontre avec lune personne de a ressource état faite pour leur tansmettre les informations. Selon le reglement de classification, la démarche de completion de Instrument doit s’effectuer avec la resource et intervenant pivot. Encore @ ce jour, un coordonnateur des soins de la Rl remarque que les intervenants usagers de la DPSAPA ne semblent pas comprendre leurs responsabiltés professionnelies dans la détermination des services rendre a lusager. Il gjoute quis ne semblent pas bion éveluer les besoins de la personne, se fiant plutat a ce que les employés de la ressource dispensent comme service. Contenu Plusieurs comportoments sont décrits, mais sans préciser les siratégies d'intervention & appliquer. Quand il y a des directives données, la plupart du temps, il est indiqué « voir directives TES » ou « voir directives inirmiéres », mais sans préciser ot les retrouver, qui les a émises ni & quelle date clles Font été. L'instrument devrait comporter suffisamment de précisions pour rendre les services requis par chacun des usagers ce qui n'est pas toujours le cas. | fut également constaté qu'un instrument de détermination n'a pas été mis & jour & la sulte de la directive de modification de la texture des aliments & servir & un usager. Détais Pour les 5 dossiers analysés, ily a eu un délai de 1 mois et demi a 6 mois entre la date de la Fencontre pour fa cueillette d'informations ot la remise de {instrument approuvé & la ressource, alors que dans te Réglement sur la classification des services offerts par une RI-RTF, le délai prescrit est de 30 jours. Pour 4 des 5 situations décrites, les instruments ont été approuvés entre 4 mois et demi et 5 mois et demi aprés la rédaction. Cet objeciif était au plan de collaboration avec ‘un échéancier de réalisation en septembre 2019. Pour ies 4 instruments complétés par la DQEPE, des délais entre 1 mois et 3 mois et demi sont observés. Selon lintervenante qualité, ces retards sont principalement attribuables a la dificuté d'avoir des rendez-vous avec lntervenant pivot (plusieurs changements dintervenant). Dans une situation, le représentant de la RI ne s'est pas présenté, Demande de rétributions quotidiennes supplémentaires (ROS) Aprés consultation des 5 dossiers analysés du CISSS du Bas-Saint-Laurent et de 2 autres pris au hasard, nous constatons des inrégularités concemant les demandes de RS. En effet, pour un dossier, le MSSS mentionne que la demande ra pas été suffisamment decumentée, la resource 2 regu 10 % de la rétribution supplémentaire sur une possibilité de 30 %, Aussi, pour cette méme situation, la demande n’a pas été reconduite depuis le 15 avril 2020 alors que l'usager a encore besoin de services supplémentaires. Aussi, une demande aurait pu étre faite pour 2 autres usagers ui ont aussi besoin de l'aide de deux personnes pour faire leurs transferts, 2 Rapoort dlenquste adminisvaive on RE-RTE Directives professionnelles Le plan de collaboration de 2019 ciblait plusieurs correctifs & mettre en place en lien avec les directives professionnelies, mentionnons notemment : * Intégration des directives requises & linstument de classification; + Implantation d'un mécanisme efin que ls mise a jour des instruments s‘effectue dés qu'une directive est émise par un professionnel cu CISSS du Bas-Saint-Laurent, + Mise en place d'un mécanisme de contre des directives temporaires : durée et pertinence. analyse des dossiers a permis de constater que + Directives manquent de clarté. A cet égerd, Mme Bélanger, consuitante en soins de la RI, @ demandé au printemps demier a la chef RPA-RI que des directives soient clarifiées pour améliorer les soins. Une demande de révision de Fensemble des directives a été adresséo & {ous les intervenants du CISSS du Bas-Saint-Laurent par la gestionnaire de la DPSAPA. Les directives révisées ont été regues en juillet demier; + Erreur dans les directives des professionnels. Exemples : pour trois usagers en regard de administration de la nitro, adaptation de ‘exture insorite dans la partie voie entérale, alors qui devait étre inscnt par voie orale; + Présence de directives coniradictoires; + Date non insorite sur la directive; * Directives non inscrites dans rinstrumentde classification; + Utlisation de termes complexes sans explication; * Directives non signées (ex. directive sur bs risques nutritionnels), De plus. il fut observé que dans les notes évolutives, aucune note d'évaluation des risques rutrtionnels n'est retrouvee pour deux usagers malgré le fait que des directives professionnelles soient inscrites dans leur instrument, Par ailleurs, certaines directives émises parle CISSS du Bas-Saint-Laurent ne sont pas respectées. par la Rl, et ce, pendant de longues périodes, par exemple : une prise du poids quotidienne est demandée, mais elle a été effectuée 16 jours sur 2 mois. Pour ce type de situation, il fut dificile do clairament identifier les interventions réalisées pour rectifier la situation. part de Vusager de la ressource Quand un usager quitte fa ressource, 'ntervenant pivot est informé et il avise les autres professionnels au dossier. Certains employes de la DPSAPA récupérent les documents officiels du CISSS du Bas-Saint-Lauront gui sont cux dossiers de lusager a la RI. Par contre, deux ‘employes du CISSS du Bas-Saint-Laurent ncus disent qu'un coordonnateur de la RI refuse de leur rematire les documents, Un coordonnateur ce la ressource nous dif ne pas savoir quoi faire avec le dossier de lusagor lors de son départ dane, en cas de doule, ila et¢ décidé de garder la totalité du dossier et de le déposer aux archives de ia ressource pour une période de cing ans. Or, selon le Cadre de référence et es Ententes nationaies ARIHG, il ost prévu qu’aprés le départ d'un usager, la ressource est tenue de remelire a I'établissement, dans un délai maximum de trente jours apres le depart de Tusager, tous les renseignements concemant celul-ci et de maintenir le caractére confidentiet de tous ces renseignements. Application du processus de contréle de la qu: Lors de renquéte, nous r’avons pu constater la mise en place d'un processus clair et défini de ‘oontrole de la qualité des services rendus aux usagers par la Rl et de contréle des activités de suivi professionnel exercé par létablissement, particulérement en regard des mécanismes de suivi 2 ‘Rapport denquéte aaminstatve on RERTE En ce qui concame les écarts de qualité nommés au plan d’amélioration convenu en 2019 par les dirigeants de ta Rot la direction de la DPSAPA, nous constatons que des abjectifs demeurent non ‘éalisés ou encore non aiteints et que des suivis restent faire de part et d'autre. Parmiles objectifs considérés atteints au bilan de décembre 2019, plusieurs font encore lobjet d'écarts de qualité. De plus, M. Cyr, directeur de la RI, mentionne que la Ria dd relancer & l'automne 2019, la gestionnaire de la DPSAPA afin de poursuivre l'actualisation du plan. Par aillours, le 12 mai 2020, un bilan couvrant des écarts documentés entre janvier et mai 2020 a été présenté par la DPSAPA aux dirigeants de la RI. Ceci a mené a 'élaboration, en silo, d'un plan de redressement par la DPSAPA et d'un plan d'amélioration rédigé par la RI. Des caucus cliniques ont été mis en place et se tiennent aux deux semaines. lls regroupent ensemble des intervenants cliniques de la DPSAPA, la chef RPA-R, la coordonnatrice des soins de la RI et linfirmiére auxiiaire. Lors des caucus, les échanges portent, entre autres, sur les problématiques rencontrées et le suivi des usagers. Toutefois, la chef de service RPA-RI indique gue cet oxercice est dificile étant donné la détérioration des liens de collaboration avec la ressource. Le caucus ne permet pas didentifier des solutions aux problématiques nommées. Elle ‘mentionne également que les caucus cliniques sont peu centrés sur les besoins des usagers, les services a rendre et les stratégies d'intervention a instaurer. Depuis mars 2020, la chef de service RPA-RI, demande aux intervenants de son équipe de compléter un relevé de situation quis doivent lui remeltre afin de dooumenter les écarts qualité qui leur sont rapportés. Cet outl a aussi pour but de les responsabiliser quant aux actions quils ont & entreprendre dans ces situations. Dans ce document, lle leur demande de préciser quelles interventions ont été faites et auprés de qui elles ont faites, Au départ, quand aucune intervention ‘avait pu élte faite, elle appetalt M. Cyr pour faire des interventions ponctuelles. A partir de juin 2020, des rencontres clinico-administrative avec M, Cyr, directeur regional: Mme Béianger, Cconsultante en soins, la coordonnatrice des soins et linfirmidre auxilaire de la Ri ont été mises en place. Les objectifs de ces rencontres sont de faire une anelves commune des ditficultés et de prendre des moyens nécessalres pout les résousra, «chef RPARI, remarque que ce sont souvent les mémes situations qui sont traitées, Depuis septembre 2020, les rencontres cliniques sont distinctes des rencontres administratives afin d'utiliser expertise de chacun & bon escient, estime que, depuis, le suivi de ces ronconires est plus etficace. Elle note qu'il est fréquent que Mme Bélanger donne des consignes sur-le-champ a ses employés présents. Ainsi, lors de ces rencontres, elles ont trouvé une facon de faciiter 1a communication entre les intervenants du CISSS du Bas-Saint-Laurent et les responsables des soins de la RI notamment en donnant accés & un numéro de téléphone direct ‘ux responsables et en convenant d'utiiser loutll de communication qui avait é6 proposé par la Ri. Comme ily a eu des modifications récentes au processus de coniréle de qualité, nous considécons ‘que les r6les ot responsabilités de chaque partenaire sont encore en intégration. Aussi, suite aux discussions que nous avons eues avec les équipes RI et du CISSS du Bas-Saint-Laurent ainsi quiavoc leurs dirigeants, nous constatons quil reste difficile pour les deux équipes davoir une ‘compréhension commune des difficultés vécues et ainsi, des actions a mettre en place pour y remédier, Fy Rapport enqusto administrative on RITE 5. CONCLUSIONS DE L’ENQUETE Lors de Fenquéte, nous avons été bien accusilies tant @ la Résidence des Batisseurs qu'au CLSC do Matane. Nous avons pu rencontrer aisément les personnes ciblées. Nous avons eu acces aux documents disponibles & la RI et un accés-au logiciel_SyMO. Par contre, il eut un délai avant ta réception de certaines informations demandées la Résidence des Batisseurs et au CISSS du Bas-Saint-Laurent, quelques rappols ont été effecuds, GRANDS CONSTATS Les principaux constals relevés la lumidre de enquéte sont les suivants Recurrence des écarts : ‘Nous avons pu constater, tel que mentionné antérieurement, que plusieurs écarts de qualté observes lors de enquéte ont déja été adressés dans le Plan de collaboration - corrections des écarts de 2019 ide méme que dans le plan d'amélioration de juin 2020 que la PSAPA a transmis aux dirigeants de la RI et dans celui des Batisseurs intitulé Portrait do situation/regard sur nous-photo en temps réel de juin 2020. Parmi les écarts @ corriger tant par la RI que par le CISSS du Bas-Saint-Laurent, ‘mentionnons, entre autres = Services aux usagers + Services dispensés par fa RI non conformes a ce qui est demandé par létablissement dans les instruments de classification et dans les direcives professionnelies; + Délais importants de réponse au systéme d'appel + Erreurs dans la distribution et 'administration des médicaments; = Nombre d'employés insuffisant pour dispenser les services requis par les besoins des usagers et pour assurer Ia surveillance, et co, sur plusieurs quarts de travail, Yaide et interventions non réalisées; = Approches et straiégies dintervention utlisies par la RI, dans certaines circonstances, non adaplées aux usagers. Accueil et formation des employés = Enjeux pour la formation Loi 90 en temps opeortun dans un contexte de roulement de personnel; * Absence de registre a jour des employés formés Loi 90 tant a la Ri qu'au CISSS du Bas-Saint-Laurent = Modalités d'accueil du nouveau personnel déficientes ou réalisées partiellement au sein do la Ri. Enjeux de communication et de collaboration Les parties conviennent que la communication corstitue une problématique majeure dans les relations entre la ressource et le CISSS du Bas-Saint-Laurent. Cette problématique constaiée a tous les niveaux fait en sorte que chacun travaille en silo, qu'une Incompréhension mutuelle s'est instaliée ainsi qu'une perte de confiance. De plus, il est observé que + Caucus cliniques axés sur des demandes de dépiacements d'usagers, sur des observations Imprécises ot sur la recherche de «coupables » pluidt que la recherche de solutions, = Délais de réponse aux demandes qualifiés de longs tant du oété de la RI que du cote du CISSS. du Bas-Saint-Laurent; = Interventions ayant pour but do résoudre les dificultés et tes probiématiques identiiées abandonnées en cours de route, tant du coté de la Ri que du CISSS du Bas-Saint-Laurent ____Ropportdlonquate acminisrative 69 RLRTE Perception partagée par les deux parties des difficultés toutefois divergence sur la part de responsabilité de chacun, Enjeux relati ‘= Mouvements importants de personnel (tant employés que gestionnaires) & la DPSAPA el a la RI el pénurie de personnel a fa RI ayant des impacis sur la continulté et la qualité des services; ment aux ressources humaines = Roulement de personnel qui fait en sorte que les employés connaissent peu les besoins de la clientéle de méme que les strategies dintervention; * Volonté des coordonnateurs aux soins de la Ri d'améliorer les pratiques tout en devant reguiiérement pallier au manque de personnel; + Réles ot responsabiltés des employés de la RI peu définis en termes d'organisation du travail; + Encadrement des employés tant de fa RI que du CISSS du Bas-Saint-Laurent insuffisant, Suivi professionnel des usagers + PUPSI ne respectant pas toujours les meilleures pratiques; + PSI attribuant des objectifs et moyens & aclualiser par la RI sans toutefols les impliquer dans la démarche clinique: + Suivi variable du respect des directives professionnelles; * Directives professionnelies imprécises ot non incluses aux instruments de détermination et de classification; + Instruments de détermination et de classification réatisés avec des délals importants et imprécis quant aux stratégies dintervention et actions a réaliser; * Absence d'un processus diintégration et de départ défini et connu des intervenants de la DPSAPA; + Absence d'un processus clair et défini permettant d'assurer les suivis requis lorsque des écarts de {qualité sont constatés. Recommandations particulléres pour la décision (s'il y a lieu) CONSIDERANT ia nécessité d'apporter des correctifs rapidement afin d'assurer une prestation de services séouritaires et de qualité aux usagers; ‘CONSIDERANT la récurrence des écarts de qualité observés depuis quelques années; CONSIDERANT Ia détérioration des liens de communication et de collaboration entre léquipe RPA et colle de la RI Résidence des Balisseurs; CONSIDERANT les liens de confiance qui sont rebatir entre les deux organisations et aussi entre colies-ci et les usagers de méme que leurs proches; CONSIDERANT Ia complexité des actions 4 mettre en place afin de modifier les pratiques actuelles; CONSIDERANT la nécessité que les deux organisations sinvestissent de fagon soutenue, dans un mode collaborati et avec rigueur pour résoudre les situations d’écarts qualité tant dans les activités de ‘uivi professionnel de rusager que dans les services offerts par la RI ‘Advenant ia décision du comité stratégique de maintenir lentente avec la RI Résidence des Batisseurs, nous recommandons ‘+ L’élaboration conjointe d'un plan de correction des écarts sous le leadership de la DQEPE; + La mise en place c‘actions prirtares dans un court déai afin dassurer la sécurité des usagers; Report enguste adminisvative en RLRTE + Limplantation c'un processus rigoureux de suivi du plan et de mécanismes de pérennisation; = La designation d'un professionnel dédié au suivi du plan de correction des écarts considérant son ‘amplour et sa complexité; + identification d'un représentant de la Rl et ce la DPSAPA imputable de actualisation et du suiv du plan de correction des écarts; + La réalisation d'une démarche de médiation afin de definir et de metire en place les conditions préalables au rétablissement des liens de partenariat; * La mise en place de trajectolres de communization claires et définies selon les réles respectifs de chacun, Sylvie Gravel ashe 2020-10-30 Enquetice designge Signature Date Wy Helene Beaudoin Wea 2020-10-90 Enquatice désignée Signature ; Date 28