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AUTORISATION DE TRAVAIL

Lieu des travaux Système / Ouvrage Délai de restitution

Situation actuelle de l'équipement


En production A l'arrêt Sous tension Hors tension

Présence
En production
de pièces nues sous tension Non Oui lesquelles :

Suppression du voisinage par : Consignation totale Consignation partielle

Mise hors de portée par nappe isolante

Matériel à consigner Dispositions particulières du chargé de consignation

Mesure particulière à mettre en oeuvre sur l'équipement :

Contrôle des équipements de protection individuelle et collective

E.P.I E.C.S E.I.S


Casque isolant et anti-choc Nappe isolante Cadenas

Ecran facial Banderole de balisage de zone Macaron de consignation

Pancarte d'avertissement
Gants isolants avec ètui Outils isolant
de travaux

Gants de travail Tapis isolant

Vêtements de protection
Détecteur de tension
et chaussures de sécurité

Début de travaux délivré le ... / ... / 201... à ... h ... mn


Chargé d'exploitation Chargé d'intervention Chargé de travaux Exécutant électricien

Nom :........................ Nom :........................ Nom :........................ Nom :........................


Signature Signature Signature Signature

Fin de travaux délivré le ... / ... / 201... à ... h ... mn


Chargé d'exploitation Chargé d'intervention Chargé de travaux Exécutant électricien

Nom :........................ Nom :........................ Nom :........................ Nom :........................


Signature Signature Signature Signature