1

Appendix B
Jordan university of science & technology
Faculty of nursing
Advanced adult health nursing practicum course

Student name:-…………………………………………….……………… ID:-………………………………………

Instructor name:-…………………………………………………………………………………………………………..
 Demographic data: (2points)
Patient name:……………………………………………… Age:………………. Sex:……………………
Marital status:………………………………………….. Occupation:………………………………………………..
Ward:…………………………………….. Room:……………………………… Bed number:……………………..
 Health characteristics: ( 3 points)
Ht:……………………………… Wt:……………………. BMI:…………………………….
Date of admission :…………………………………
Medical diagnosis:……………………………………………………………………………………………………………..
Surgical Intervention:………………………………………………………………………………………………………..
Date of surgery:…………………………………………………………………………………………………………………
 Baseline Hemodynamic:
Temperature:……………………………………… pulse rate:………………………
Respiratory rate:………………………………… BP:…………………………………
MAP:………………………………………………….. CVP:………………………………
 Reason for admission: (1 point):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 2

 History of illness: ( past & present 4 points)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Present illness:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 3

 Current medications: ( 7 points)

Date Name of drug Action & Dosage, Side effects Nursing considerations
classification Route &
frequency
 4

 Lab result & diagnostic procedures: (7 points)

Date Test type results Normal value Interpretation Nursing considerations

 5

 Intake & output: during your duty ( 2 points)

Date time Intake output others

PO IVF NGT BLOOD URINE NGT DRAINAGE

o Last 24 hrs intake: ( total)

…………………………………………………………………………………………………………………………………
o Last 24 hrs output: (total)
………………………………………………………………………………………………………………………………..
o Balance:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
 6

NURSING PROCESS

 SUBJECTIVE DATA: (10 points)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Objective data: (15 points)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 7

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 8

Diagnosis Planning: Goal & Interventions Rationales Evaluation(10

(prioritize) (15 objectives ( 7 points) ( with rational 17 points)
points) points)
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
………………………….. ………….. ………….. ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ……………….. ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… …………..
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
………………………….. ………….. ………….. ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ……………….. ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… …………..
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
………………………….. ………….. ………….. ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ……………….. ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… …………..
………………………….. ………….. ………….. ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ……………….. ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ………….. ………….. ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… …………..
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
……………………………… ……………………………… ……………… ………………..
 9

…………………………….. ……………………………..

Diagnosis Planning: Goal & Interventions Rationales Evaluation(10

(prioritize) (15 objectives ( 7 points) ( with rational 17 points)
points) points)
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
………………………….. ………….. ………….. ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ……………….. ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… …………..
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
………………………….. ………….. ………….. ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ……………….. ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… …………..
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
………………………….. ………….. ………….. ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ……………….. ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… …………..
………………………….. ………….. ………….. ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ……………….. ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ………….. ………….. ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… …………..
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
 10

……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………

……………………………… ……………………………… ……………… ………………..
…………………………….. ……………………………..

Diagnosis Planning: Goal & Interventions Rationales Evaluation(10

(prioritize) (15 objectives ( 7 points) ( with rational 17 points)
points) points)
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
………………………….. ………….. ………….. ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ……………….. ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… …………..
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
………………………….. ………….. ………….. ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ……………….. ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… …………..
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
………………………….. ………….. ………….. ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ……………….. ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… …………..
………………………….. ………….. ………….. ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ……………….. ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
…………………………… ………….. ………….. ………………………… ………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… …………..
…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
 11

…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………

…………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
……………………………… ……………………………… ………………………… ………………………
……………………………… ……………………………… ……………… ………………..
…………………………….. ……………………………..