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1 Guide pratique des urgences pédiatriques

Guide pratique des urgences pédiatriques


Version finale : Mai 2020
NO d’enregistrement ONDA : 069/2020
Hommages aux : Pr Kermani - Dr Sahraoui Brahim Sabiha
Remerciements particuliers au Pr Benbouabdellah

L’équipe de réalisation :

Dr Abbas Dr Boussaha Dr Mahdi Dr Ould amer


Dr Andalouci Dr Chergui Dr Maiz Dr Ould said
Dr Azizi Dr Foura Dr Mansouri mourad Dr Rahmaoui
Dr Azzi Dr Ghouadni Dr Mars Dr Sahraoui brahim
Dr Belgaid Dr Ikhlef Dr Mazouz Dr Saadna
Dr Belmahi Dr Kadoun Dr Mechraoui Dr Sebaa
Dr Belmekki Dr Keddam Dr Medouri Dr Siyoucef
Dr Benahmed Dr Khaldi Dr Merah Dr Sobhi
Dr Benaicha Dr Kouidri Dr Mezouar Dr Souidi
Dr Benali Dr Labachi Dr Moussouni Dr Sor
Dr Bendahma Dr Latreche Dr Morsi Dr Tari
Dr Bendahou Dr Laradji Dr Moussa Dr Tellab
Dr Bouachari Dr Lombarkia Dr Nacer Int : Dr Mahi Dr Ali haimoud Dr Zerfa
Dr Bouhafara Dr Madani Dr Noui Dr Benammar Dr Telfoufa Dr Slimane
Dr Boulenouar Dr Maidi Dr Sakhri

(48 pédiatres, 8 residents, 2 généralistes, 7 internes)

Coordinateur : Dr Nekmouche

Remerciements aux :
Pr Benbouabdellah Pr Bessahraoui Pr Radoui Pr Bekkar Dr Rezzak Dr Kara Mostefa Dr Mesdour

2020
2 Guide pratique des urgences pédiatriques

Hommage
Au Pr Kermani
C'est avec effroi que nous avons appris un certain mercredi le décès d'un pilier de la médecine Algérienne...

La pédiatrie est en deuil ; Mr Kermani n'est plus !!! Il est parti sans bruit, sur la pointe des pieds laissant derrière lui
plusieurs générations de pédiatres qu'il a formé avec persévérance au fil des années.

De ce pédiatre hors paire nous retiendrons la force de son engagement pour la médecine des petits qu'il a servi avec
dévouement jusqu'à son dernier souffle... De cet imminent professeur nous retiendrons la passion pour
l'enseignement qu'il a prodigué avec une grande pédagogie jusqu'à ses derniers jours... De ce grand homme nous
retiendrons l'esprit de fraternité qu'il a transmis au sein de son honorable service qu'il a tant chéri...

Une de ses élèves a dit "Il y a de ces personnes qui ont tellement de présence et de charisme qu'elles paraissent
éternelles, Mr Kermani en faisait partie..." Malheureusement nul n'est éternel et notre tristesse est grande car notre
maître, notre père nous a quitté mais il continue d'exister à travers la science qu'il nous a transmis et les valeurs qu'il
nous a inculqué. Transmettre cet inestimable héritage est sans doute le plus bel hommage que nous puissions lui
rendre... Au revoir Mr Kermani, Adieu cher maître, Adieu cher père

‫ انا هلل وانا اليه راجعون‬.‫ نسأل هللا أن يتقبله في عباده الصالحين وان يدخله جنة النعيم‬.‫رضينا بقضاء هللا وقدره‬

Au Dr Sahraoui Brahim Sabiha


En hommage au Dr Sahraoui Brahim Sabiha qui nous a quitté à la fleur de l’âge

En hommage au médecin bienveillant, consciencieux et dévoué à des petits patients

En hommage à la consœur, la confidente, l’amie, la sœur. Pour chacun de ses collègues, elle représentait beaucoup

A travers cet hommage, on souhaiterait perpétuer son souvenir dans la mémoire de tous les confrères en guise de
reconnaissance pour tout ce qu’elle a accompli dans son vécu

On se rappellera de beaucoup de choses la concernant, mais on n’oubliera jamais son éternel souci de bien faire et
ceci restera à jamais gravé dans nos souvenirs

‫ن‬
‫ انا هلل وانا اليه راجعون‬.‫الصالحي وان يدخلها جنة النعيم‬ ‫ نسأل هللا أن يتقبلها ن يف عباده‬.‫رضينا بقضاء هللا وقدره‬

A dieu nous appartenons et à lui nous retournons


De son papa :
« Un seul être vous manque et tout est dépeuplé ! »
A celle que j’ai vu naitre, celle que je portais sur mes épaules quand elle avait trois ans, celle que j’accompagnais en
classe, celle que j’aidais à faire ses devoirs, celle que je consolais quand elle avait du chagrin, enfin celle qui m’a fait
pleurer le jour de son mariage
Ta mort m’a complétement anéanti
Je ne t’oublierai jamais
Dors en paix mon ange !!!
Papa qui t’adore
3 Guide pratique des urgences pédiatriques

Remerciements
Au Pr Benbouabdellah

Au nom de toute l’équipe de pédiatrie, toute personne qui a contribué de près ou de loin à la
réalisation de ce travail je voudrais témoigner toute ma gratitude et ma grande reconnaissance à notre
remarquable et unique Professeur BENBOUABDALLAH MALIKA pour tout son dévouement, sa
disponibilité, sa bienveillance et son humanité dans un monde médical où cela se fait rare.

Les plus grandes leçons ne sont pas tirées des livres mais d’un enseignant tel que vous, vous êtes le
professeur qui a réussi à inspirer des générations de pédiatres et de résidents , à leur donner l’envie de
toujours apprendre pour s’améliorer et à avoir confiance en eux et à toujours faire de leur mieux

Nous tenons à vous rendre cet hommage pour votre soutien sincère, votre enseignement et votre amour tout
le long de notre formation

Nous voulons que vous sachiez que vos élèves ou plutôt « vos enfants » comme vous aimez si bien nous
nommer garderont toute leur vie un très bon souvenir de la personne formidable juste et consciencieuse que
vous êtes, UN GRAND MERCI et que Dieu vous bénisse et vous garde

Cordialement

Vos enfants
4 Guide pratique des urgences pédiatriques

Préface

L’urgence pédiatrique représente pour le praticien la particularité d’être confronté à l’enfant ainsi qu’à sa famille, d’où
la nécessité d’avoir des connaissances théoriques et pratiques indispensables pour un diagnostic précoce et une prise
en charge rapide et efficace.

Notre travail a consisté en l’élaboration d’un guide pratique des principales urgences pédiatriques. Et qui est le fruit
d’une collaboration d’une 50 ene de pédiatres, résidents, internes

À travers ce guide, nous avons essayé d’apporter aux étudiants, aux internes, aux résidents en pédiatrie et à tous
médecins confrontés à des urgences pédiatriques, des fiches et des conduites pratiques, utiles et maniables.

Ce guide offre des orientations diagnostiques à partir des principaux motifs de consultation et aborde les pathologies
à la fois sur le plan du raisonnement clinique mais aussi sur le plan thérapeutique.

Vous y trouvez également d’autres outils pratiques (principaux gestes utiles aux urgences, formules, scores et échelles
utiles, et constantes pédiatriques)
5 Guide pratique des urgences pédiatriques

Sommaire
Hommage………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………….2
Préface…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................... 4
Fiches techniques

Hématologie

Transfusion du culot globulaire …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..9


Transfusion plaquettaire ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..11
Transfusion du plasma frais congelé…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….13
Immunoglobulines (IgIV) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….15
Transfusion d’albumine humaine 20%…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………17
CAT devant une Anémie……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….18
CAT devant une Thrombopénie ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………..19
CAT devant un Purpura…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………20
Trouble de l’hemostase………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….21
Thrombocytose………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………23
Pancytopenie………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….24
Neutropénie fébrile………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..25
AHAI ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………27
CAT devant les complications aigues de la drépanocytose………………………………………………………………………………………………………………………………28
Hémophilie………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………31
Thrombasthénie de Glanzmann……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….34
Les déficits en facteurs de coagulations…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..35
Maladie de willebrand……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..36
Prise en charge de PTI aigue…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….37
CIVD…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………41
Listes des aliments et médicaments non autorisés au cours de G6PD……………………………………………………………………………………………………………..42
Thérapeutique…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………44
Troubles hydro électrolytique et acido-basique
Hypokaliémie ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….48
Hyperkaliémie…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………50
Hypocalcémie …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………52
Hypercalcémie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….54
Hypomagnésémie …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..55
Hyponatrémie…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………56
DHA hypernatrémique (protocole EHS Canastel) …………………………………………………………………..……………………………………………………………………….57
Acidose métabolique……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………….58
La Composition des solutés : SSI, SGI, SB, SRH……………..…..…….…………………………………………………………………………………………………..……………….60

Endocrinologie
CAT devant une Hypoglycémie aux urgences (Non diabétique)………………………………………..……………………………………………………………………………..62
Hypoglycémie chez un diabétique…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….65
Insulinothérapie (type d’insuline)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………67
Les schémas d’insulinothérapie..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….69
Adaptation des doses d’insuline………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..71
Cétose diabétique……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..73
Acidocétose diabétique……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..74
6 Guide pratique des urgences pédiatriques

Hyperplasie congénitale des surrénales……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..77


Gastro entéro hépatologie
Diarrhée aigue…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..80
Vomissement du nourrisson………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………84
Douleurs abdominales……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….85
Rectorragie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….86
Pleurs et coliques du nourrisson………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..87
Complications D’HTP…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………88
Thérapeutique…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..90
Uro-néphrologie
Infections urinaires de l’enfant…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..94
Syndrome œdémateux……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...98
Syndrome néphrotique………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………99
GNA post streptococcique……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….102
Syndrome hémolytique et urémique (SHU)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..104
Purpura rhumatoïde…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………106
Prescription de loxen……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….107
Courbes de la tension ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………109
Les posologies pediatriques des antihypertenseurs…………………………………………………………………………………………………………………………………………111
Fiche technique d’hémodialyse………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..113
Péritonite sur DP……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..115
Cardiologie-réanimation
Arrêt cardiorespiratoire………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….118
Insuffisance cardiaque……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..120
Myocardite aigue…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….122
Malaise anoxique…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….124
Tachycardie supraventriculaire……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….126
Choc anaphylactique………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..130
Choc septique………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….132
Perfusion de dopamine dobutamine noradrenaline, adrenaline………….…………………………………………………………………………………………………………..134
Therapeutique…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………135
Neurologie
Convulsion fébrile…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….140
Convulsion apyrétique……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..143
Déficit moteur aigu non traumatique de l’enfant…………………………………………………………………………………………………………………………………………….145
HIC…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..146
Syndrome de Guillain-barre……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..149
Coma de l’enfant……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..150
Ataxie………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………154
Céphalées de l’enfant………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………155
Paralysie faciale périphérique………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………..156
Malaise du nourrisson……………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………..158
Torticolis …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………159
Maladies infectieuses
Fièvre chez un nourrisson de moins de 3 mois………………………………………………………………………………………………………………………………………………..161
Méningite purulente………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..162
Méningite infectieuse a liquide clair…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………166
7 Guide pratique des urgences pédiatriques

CAT devant une encéphalite aiguë de l’enfant…………………………………………………………………………………………………………………………………………………167


Purpura fulminans……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………171
Fièvre éruptive………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................................174
Infections cutanées………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….175
Maladie de Kawasaki……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….177
Thérapeutique…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………180
ORL-stomatologie
Laryngite aigue sous glottique…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………187
Cellulite de la face……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………189
Ethmoïdite aiguë………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….190
Stomatite herpétique…………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………192
Pneumologie
Conduite à tenir devant un dyspnée………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..195
Bronchiolite…………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………196
Exacerbation d’asthme aigue…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..200
Asthme aigu grave (protocole Robert Debré) 2016…………………………….……………………………………………………………………………………………………………205
Pneumonie………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………206
Pleurésie purulente………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….211
Coqueluche……………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………..…………….214
Conduite à tenir devant une hémoptysie chez l’enfant…………………………………………………………………………………………………………………………………...217
Pathologies accidentelles
Intoxication au paracétamol…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….219
Intoxication aux hydrocarbures…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..222
Intoxication aux insecticides organophosphorés…………………………………………………………………………………………………………………………………….……….224
Intoxication aux raticides………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..226
Intoxication par produits ménagers : eau javel ; produits moussants………………………………………………………………………………………………………………229
Ingestion des produits caustiques……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………231
Intoxication au CO……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………233
Electrisation…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………235
Noyade chez l’enfant……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….236
Conduite à tenir devant un risque rabique……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….240
Conduite à tenir devant une envenimation scorpionique…………………………………………………………………………………………………………………………………243
Morsure de serpent……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………….………………………………..245
Rhumatologie
Boiterie de l’enfant………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….250
Arthralgie de l’enfant……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….251

Les gestes d’urgence……………………………………………………………………………………………………………………………………….253


Lavage gastrique
Ponction d'ascite
Ponction pleurale
Voie intra-osseuse
Ponction du sinus longitudinal supérieur

ANNEXE…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………258

Courbes de croissances
Classification de la malnutrition
8 Guide pratique des urgences pédiatriques

Hématologie
9 Guide pratique des urgences pédiatriques

TRANSFUSION DU CULOT GLOBULAIRE

I. Caractéristiques du CG:
 Le culot globulaire est une suspension de globules rouges obtenue à partir d'un don de sang total après
centrifugation, soustraction aseptique du plasma surnageant
 Conservation :
 42 jours
 Moins de7 jours en cas de transfusions massives
 Température : +4°C (+2°C - +4°C)
II. Indication :
 En cas d'anémie mal tolérée.
III. Bilan pré transfusionnel :
– Groupage Rh avec phénotype étendu, FNS, Frottis sanguin, Taux de réticulocytes.
– Sérologie : VIH, VHC, VHB
– Coombs, Electrophorèse d’ Hb, ferritenémie, bilirubine
– RAI, ferritenemie si polytransfusé
IV. Règles de compatibilités transfusionnelles

A. Avant l’âge de 3 mois


Groupage du NNE Groupage de la mère Groupage du sang a transfuser
O A, B, O O
A A ou AB A ou O
B ou O O
B B ou AB B ou O
A ou O O
AB AB AB ou A, B, O
A A ou O
B B ou O
O O
Rh + Rh+ Rh+ Rh-
Rh+ Rh- Rh-
Rh- Rh+ Rh- Rh-

B. Après l’âge de 3 mois

 En cas d’urgence vitale immédiate (pas de groupage) : transfusion sans délai de GR de groupe O Rhésus négatif,
transfusion iso-groupe iso-rhésus pour les poches suivantes
V. Quantité :
 Volume CGR à transfuser (ml) = (Hb désirée-Hb initiale) ×3 ou 4 × (Poids)
 3 à 4 ml/kg augmente l’HB de 1 g
VI. Durée de transfusion :
 Chez les enfants : 3 h en général, 4 heures en cas de risque de surcharge : Ice cardiaque, Ice rénale, anémie
profonde
 Débit= quantité de sang/4x temps (3h)
 Chez les nné et nrs : respecter le débit 4-8 ml/kg/h
 Si risque de surcharge donner du Lasilix : 1-2 mg/kg au ½ de la transfusion
10 Guide pratique des urgences pédiatriques

 la transfusion doit débuter dans les 6 heures à partir de la délivrance des poches de sang
VI. Règles de sécurité transfusionnelle
 Identité complète, étiquetage adéquat
 Contrôle ultime au lit du malade (concordance entre le groupage du malade et le flacon, et test de compatibilité
au lit du malade).

Fiche de transfusion de culot globulaire

 Malade :
- Nom : -le :
- Prénom : -Dr :
- Age :
- Poids :
- Groupage :
- phénotype :
- Diagnostic :
 Sang :
- Numéro du flacon :
- Groupage :
- Phénotype :
- Date de prélèvement :
- Date de péremption :
- Sérologie :
- Test de compatibilité au lit du malade :
 Quantité à transfuser : (HB cible –HB du malade) x 3ou4 x pds :……………………ml
 Durée de la transfusion : 3h (4h en cas d’Ice cardiaque, Ice rénale, anémie profonde)
 Débit : la Quantité à transfuser/12 (4fois le temps) =…………..gouttes/min
- Début :
- Fin :
 Incident :

 Exp : pds 20kg HB :7 g/dl


 Quantité à transfuser : (12-7) x20x3 =300ml en 3h
 Débit : 300/12= 25 gtt/min
 Références :

 Protocole de transfusion chu Fes




 Guide des urgences pédiatriques


11 Guide pratique des urgences pédiatriques

Transfusion plaquettaire

I. les produits plaquettaires disponibles


1. Le concentré plaquettaire standard : CSP
 CSP est obtenu à partir d’un don de sang total de plusieurs donneurs ce qui majore les risques infectieux
 Contient 0,5 x 1011 plaquettes.
 La posologie requise pour une transfusion de plaquettes étant 1 CSP pour 5- 7 kg de poids.
2. Le concentré plaquettaire d’aphérèse : CPA ou CUP
 Il est obtenu auprès d’un donneur unique par thrombaphérèse
 Il contient 2 à 8 x 1011 plaquettes. (4 à 16 fois un CSP)
 Le don unitaire permettrait de réduire le risque immunologique et infectieux.

II. Conservation des CP


 La conservation des CUP et des CSP doit se faire au CTS sous agitation douce et continue à température régulée
entre 20 et 24°C, pour une durée maximale de 5 jours

III. Quantité :
 En pratique on donne 1CSP /5-7kg sans dépasser 6-8 CSP ou 1 CUP

IV. La durée de la transfusion


– Ne doit pas dépasser 1h (à flot)

V. Indication de transfusion des CP


 L’indication transfusionnelle est habituelle dans les thrombopénies d’origine centrale, mais aussi dans quelques
situations dans les thrombopénies périphériques.
1. Transfusion des plaquettes au cours des thrombopénies centrales :
a) Transfusion prophylactique de plaquettes pour empêcher la survenue du syndrome hémorragique si le seuil est
< 20000 /mm3
b) Transfusion curative de plaquettes pour le traitement des épisodes hémorragiques des patients
thrombopénique
2. Transfusion de plaquettes au cours des thrombopénies périphériques
a) Hypersplénisme :
 Une thrombopénie secondaire à un hypersplénisme ne constitue pas une indication de transfusion plaquettaire,
sauf en cas de syndrome hémorragique mettant en jeu le pronostic vital.
b) Coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD)
 L'indication est portée lorsque la thrombopénie et les manifestations hémorragiques sont au premier plan et ne
se corrigent pas rapidement malgré la mise en œuvre d’un traitement étiologique.
c) Purpura thrombopénique idiopathique :
 Au cours du purpura thrombopénique idiopathique, les plaquettes transfusées sont très rapidement détruites
comme les plaquettes du patient. De ce fait, il n'y a pas d'indication à transfuser des plaquettes chez ces
patients, en dehors d'urgences hémorragiques mettant en jeu le pronostic vital (Buchanan 5).
d) Thrombopénie médicamenteuse
 Au cours des thrombopénies induites par les héparines, les transfusions de plaquettes sont fortement
déconseillées car elles sont susceptibles d’augmenter le risque thrombotique, sauf si l’hémorragie est
menaçante.
12 Guide pratique des urgences pédiatriques

Fiche de transfusion de concentré plaquettaire

 Malade :
- Nom : -le :
- Prénom : -Dr :
- Age :
- Poids :
- Groupage :
- phénotype :
- Diagnostic :
 Sang :
- Numéro du flacon :
- Groupage :
- Date de prélèvement :
- Date de péremption :
- Sérologie :
 Quantité à transfuser :
- 1 CSP /5-7kg (sans dépasser 6-8) soit ……………….CSP
- 1 CUP
 Débit : à flot
 Incident :

Référence :

 HAS
 Prescrire des concentres plaquettaires en 2010 Travail du groupe Dérivés Sanguins de l'OMéDIT Haute-
Normandie

 Transfusion en pédiatrie science direct


13 Guide pratique des urgences pédiatriques

Transfusion du plasma frais congelé

I. Caractéristiques :
 1 PFC : volume 200 ml
 Conservation 1 an à une température < - 25°C
 Décongélation effectuée au bain-marie à + 37 °C ± 2 degrés et se fait en 30-50 minutes maximum
 A transfuser dans les 6 H après décongélation

II. Indication :
 CIVD
 Correction des déficits en facteurs de coagulation
 Hémorragie massive avec effondrement de tous les facteurs de coagulation
 Grandes insuffisances hépatiques hémorragiques ou chez lequel un geste est envisagé
III. Règles transfusionnelles
 Règles miroirs (contraire) à celle de la transfusion du CGR
 Un plasma A, B ou AB peut être transfusé à un receveur O. Le groupage AB est le donneur universel

IV. Quantité :

 Le PFC est utilisé à la dose de 10 à 20 ml/kg en perfusion Intraveineuse d’une durée de 1- 3H


14 Guide pratique des urgences pédiatriques

Fiche de transfusion de PFC

 Malade :
- Nom : -le :
- Prénom : -Dr :
- Age :
- Poids :
- Groupage :
- phénotype :
- Diagnostic :
 Sang :
- Numéro du flacon :
- Groupage :
- Date de prélèvement :
- Date de péremption :
- Sérologie :
 Quantité à transfuser : 10-20 ml/kg à faire passer en 1-3h……………ml
 Débit =…………..gouttes/min
- Début :
- Fin :

Exp : pds 20kg Quantité à transfuser : 15ml/kg en 2h soit : 300ml débit : 38 gtt/min

 Référence :



15 Guide pratique des urgences pédiatriques

Protocole immunoglobulines (Ig IV)

I. Indication :

 Déficits immunitaires primitifs : dose de charge : 0,4 - 0,8 g/kg puis dose d’entretien : 0,2 - 0,8 g/kg toutes les 3 à
4 semaines afin d’obtenir un taux résiduel d’IgG d’au moins 5 à 6 g/l au minimum
 PTI : 0,4g /kg/j pdt 5j ou 0,8-1g/kg/j j1+/-J3
 Syndrome de Guillain-Barré 0,4 g/kg/j pendant 5 jours
 Maladie de Kawasaki : 2 g/kg en dose unique en association avec de l'acide acétylsalicylique
II. Effets indésirables :

 Fréquents : frissons, nausées, oppression, tachycardie, céphalées, myalgies, ascension thermique (en particulier
en début de traitement et lors de vitesse de perfusion rapide)
 Rares : réaction anaphylactique grave (spécialement chez les patients avec déficit congénital asymptomatique en
IgA), anémie, neutropénie, aggravation ou déclenchement d'une insuffisance rénale, événement
thromboembolique, méningite aseptique.
 Contre indiqué en cas de déficit en IgA
III. Précautions :

 Une hydratation appropriée avant le début de la perfusion d’IgIV


 À tenir à l’abri de la lumière
 Surveillance de la TA
 TA avant le début de la perfusion
 Toutes les 5 minutes pendant 30 minutes puis toutes les 30 minutes, jusqu’à 30 minutes après la fin de la
perfusion.
 Une surveillance de la diurèse, T°
 Eviter l’utilisation concomitante de diurétiques de l’anse.
 Conduite à tenir si effets indésirables légers et/ou modérés : céphalées, frissons, hyperthermie, nausées,
vomissement :
 Ralentir la vitesse de perfusion (voire arrêter transitoirement la perfusion puis reprendre avec un débit plus
lent).
 Renforcer la surveillance toutes les 5-15 minutes.
 Administrer, sur prescription médicale, des antalgiques, des antipyrétiques ou des antihistaminiques H1
après la perfusion en cas de symptômes pseudo-grippaux (frissons, douleurs musculaires…).
16 Guide pratique des urgences pédiatriques

Fiche de transfusion d’Ig humaine

Diagnostic :

Calcul de la dose totale à administrer :

 Posologie =……. g/kg (voir les indications) soit : ……………. g d’Ig


 Volume à administrer : vitrifier le % d’ig dans le flacon avant de calculer le volume
 Ig 10%: ……………. (g) d’Ig X 10 = ……………. (ml) d’Ig IV
 Ig 5%:……………. (g) d’Ig X 20 = ……………. (ml) d’Ig IV

A la SAP
1. Test : sur 30min
Débit initial : < 0,5ml/kg/h
Débit:………….. cc/h
 Début :
 Fin :
2. Le reste : sur 6 à 12h
Soit :……………cc
Débit:…………..cc/h
 Début :
 Fin :
NB :
 le débit de la perfusion par palier jusqu’a 2-4 cc/kg/h)

 Protocole immunoglobulines (igiv)


 Vidal
 Notice Intratec®
 Guide médical des urgences médicales 2017

 Utilisation des immunoglobulines en néonatologie http://pharmacie.hug-ge.ch

 Protocole st Etienne 2018


17 Guide pratique des urgences pédiatriques

Transfusion d’albumine humaine 20%

I. Indications thérapeutiques

1) Syndrome néphrotique :
 Collapsus hypovolémique
 Syndrome œdémato-ascitique important avec gène fonctionnelle
 Douleurs abdominales, lors de crise néphrotique.
2) Malnutrition sévère.
3) Dans la cirrhose :
 Ascite tendue ou volumineuse avec hypoalbuminémie
 Une expansion volumique suite à une ponction d’ascite de grande abondance
4) Prévention de l’ictère nucléaire du nouveau-né en cas d’hyper bilirubinémie menaçante.
5) Troubles hémodynamiques en cas d’hypovolémie non corrigée par le remplissage aux cristalloïdes.
6) Syndrome de Lyell.
7) Brulure troisième degré
II. Posologie :

– Alb 20 % : 1g/kg

Fiche de transfusion d’albumine humaine 20%

 Présentation : albumine 20% soit 20 g d’albumine/100 ml


 Posologie = 1g/kg soit : …………….g d’ALB
 Volume à administrer :
 20 g d’alb→100 ml
 1g/kg →……..ml soit
 le volume d’alb en ml= 1g/kg x 5 à diluer dans la même quantité de SGI
 Prescription : ALB 20%: ……… g D’ALB X 5= …. ml d’ALB à diluer dans la même quantité de
SGI 5% (x 2) soit la quantité totale :……………ml à faire passer en 4-6 H (sauf collapsus)
 Débit :
 Début :
 Fin :
 À tenir à l’abri de la lumière
 Lasilix : 1-2 mg/kg au milieu de la perfusion (sauf en cas collapsus)
 Heure :

 Exemple : pds : 20kg


 1g/kg=20g D’ALB x 5 soit 100cc d’ALB a diluer dans 100 cc de SGI5% soit la quantité totale 200 cc à faire passer en 4 h
débit : 50cc/h
 + Lasilix : 20mg au milieu de la perfusion
18 Guide pratique des urgences pédiatriques

CAT devant une Anémie

I. Définition
 Hb (-2DS du taux normal / âge)

 Pas à pas en pédiatrie


19 Guide pratique des urgences pédiatriques

Thrombopénie de l’enfant

 Pas à pas en pédiatrie


20 Guide pratique des urgences pédiatriques

Purpura de l’enfant

 Pas à pas en pédiatrie


21 Guide pratique des urgences pédiatriques

Anomalies de la coagulation et de l’hémostase

Allongement isolé du TS (TCA, TP et TT normaux)

– Thrombopénie
– Thrombocytose altération fonctionnelle comme dans la thrombocytémie essentielle
– Thombopathies :
 Acquis :
- Médicaments : aspirine, ticlopidine
- IRC, Ig monoclonale, cirrhose, ∑ myéloproliferatif
- Anémie majeure
 Constitutionnel
- Maladie de Bernard et Soulier
- Thrombasthénie de Glantzmann)

↓ isolé du TP (TCA normal)

– Déficit constitutionnel en VII (rare)


– Anticorps anti-VII (rare)
– Début de traitement par AVK
Allongement isolé du TCA (TP normal) → test de correction par plasma témoin

A. Non corrigé par test de mélange = Présence d’un ACC


1) ACC lupique
2) AC spécifique inhibiteur : anti-FVIII - anti-FIX - anti-FXI - anti-FXII
B. Corrigé par test de mélange = Déficit en facteur de coagulation
1) Déficit FVIII :
– Hémophilie A
– Maladie de Willebrand
2) Déficit FIX : hémophilie B
3) Déficit FXI
4) Déficit FXII : pas de risque hemorragique
5) Dosages FVIII, IX, XI, XII normaux →Déficit en facteurs contacts non testés (prékallikréine, kininogène de haut PM)

TCA allongé et TP↓

A. AC Circulants
– ACC puissant Type antiprothrombinase
B. Anomalie de la voie finale commune : I, II, V, X
1) Déficit fibrinogène : A ou dysfibrinogénémie
2) Diminution isolée FII, FV, FX Déficit héréditaire rare
3) Déficit en Vit K (maladie hémorragique du nouveau-né)
22 Guide pratique des urgences pédiatriques

4) Insuffisance hépatique
5) CIVD : TP↓, TCK allongé, plaquettes diminuées, fibrinogene↓, D-dimères↑, PDF↑

 Pas à pas en pédiatrie


23 Guide pratique des urgences pédiatriques

Thrombocytose

(5) La présence d’une anémie microcytaire doit conduire à un bilan martial, documentant une carence martiale, qui est la première cause
hématologique de thrombocytose.
Toute situation infectieuse (virale, bactérienne, parasitaire, fongique) et toute situation chirurgicale peuvent être suivies d’une thrombo
cytose. Une thrombocytose réactionnelle est classique après splénectomie. Toute situation d’hyperactivité médullaire (hémorragie aiguë,
sortie d’aplasie, etc.) peut être associée à une thrombo cytose « d’entraînement », de même que toute situation inflammatoire non
infectieuse (connectivites, maladies inflammatoires du tube digestif, anémie hémolytique, maladie de Kawasaki, etc.). Certains cancers
pédiatriques ou encore certains médicaments (en particulier, les corticoïdes) peuvent entraîner une élévation du taux de plaquettes. Ainsi, les
thrombocytoses secondaires sont fréquentes, mais peuvent donc révéler des pathologies diverses, parfois graves. L’interrogatoire et l’examen
clinique doivent être rigoureux. Les explorations biologiques de 1re intention en cas de thrombocytose de découverte fortuite comprendront
un bilan martial, un dosage de la C-reactive protein (CRP) et la vitesse de sédimentation.

(7) En cas de persistance d’une Thrombocytose lors du suivi, une échographie abdominale recherchera une hypoplasie splénique ou une
asplénie, contexte rare qui peut induire une thrombocytose. Un hémogramme est réalisé chez les parents pour rechercher une thrombocytose
primitive congénitale.

(11) La thrombocytémie essentielle est un syndrome myéloprolifératif rare en pédiatrie, défini par la présence des 4 critères de
l’Organisation mondiale de la santé (OMS) 2016 : augmentation persistante des plaquettes > 450 G/L ; biopsie médullaire avec prolifération
surtout de la lignée mégacaryocytaire ; absence des critères OMS pour les maladies suivantes : maladie de Vaquez, leucémie myéloïde
chronique (LMC, diagnostic exclu par la négativité de la recherche du transcrit BCR-ABL1), myélofibrose primitive, myélodysplasie ou autre
néoplasie myéloïde ; présence d’une mutation JAK2, MPL ou CARL. En l’absence de mutation, une cause réactionnelle de thrombocytose doit
être éliminée.

(12) Il existe d’autres causes acquises rares de thrombocytoses primitives, qui entrent soit dans le champ des autres syndromes
myéloprolifératifs (dont la leucémie myéloïde chronique), soit dans celui des syndromes myélodysplasiques.

 Pas à pas en pédiatrie


24 Guide pratique des urgences pédiatriques

Pancytopenie

 Pas à pas en pédiatrie


25 Guide pratique des urgences pédiatriques

Neutropénie fébrile
(Aplasie médullaire fébrile)

I. Définitions :

 Neutropénie :
 légère : PNN : 500-1000 /mm3
 Modérée : 200-500
 Sévère : < 200
II. Traitement :

A. Mesures d’asepsie :
 Si PNN< 500  isolement strict du malade dans une chambre stérile, porte fermée.
 Limiter au maximum les visites.
 Règle d’hygiène pour le personnel soignant : portage de camisole, bavette, calots, gants stériles…
 Lavage obsessionnel des mains.
 Limiter au maximum les manipulations et ne faire que les prélèvements nécessaires.
 Hygiène alimentaire : éviter les aliments crus, pas de nourriture externe.
 Soins de bouche systématique par un antifongique : mycostatine, Bicarbonaté à 14‰ ou fungizone.
 Hygiène corporelle quotidienne.
B. Antipyrétique :

 Paracétamol : 15 mg/kg/6 h (sans dépasser 4 g/j)


 Pas d’AINS ni d’Aspégic +++++++

C. Antibiothérapie :
1. ATB initiale
1) Cefotaxime : 150 mg/Kg/ j en 3 prises IVD ou Ceftazidime (Fortum®) (si neutropénie
chronique) 150 mg/Kg/ j
2) + Amikacine : 15 mg/ Kg/j IVL ou Gentamycine 5mg/kg/24h en IVL

 NB : En cas de frissons ou mauvais état hémodynamique ou suspicion d’infection du cathéter Ajouter d’emblée
un troisième antibiotique couvrant le staphylocoque : vancomycine
Réévaluation a H 48 – H 72
2. Si la fièvre persiste : ajouter
 Vancomycine : 40 – 60 mg/Kg/j en IVL en 4 prises (Sans dépasser 2 g/j)
OU
 Targocid® : 10 mg/Kg à H0, H12, H24 puis 10 mg/Kg/j

Réévaluation a H 96
3. Si la fièvre persiste : ajouter un antifungique :
 Amphotéricine B : fungizone® : J1 : 0,25 mg/Kg /j J2 : 0,5 mg/Kg/j A partir de J3 : 1 mg/kg/j, associer
Polaramine IV à H0 ± H4+ CTC
– Ou VFEND® (voriconazole)
26 Guide pratique des urgences pédiatriques

La dose de VFEND® recommandée chez les enfants et les adolescents est la suivante :
Voie Intraveineuse
Enfants âgés de 2 à moins de 12 ans Adolescents âgés de 12 à 14 ans
et adolescents âgés de 12 à 14 ans pesant 50 kg ou plus; et tous les
pesant moins de 50 kg adolescents de plus de 14 ans
Dose pendant les premières 24 9 mg/kg toutes les 12 heures 6 mg/kg toutes les 12 heures
heures pendant les premières 24 heures pendant les premières 24 heures
(Dose de charge)
Dose après les premières 24 8 mg/kg deux fois par jour 4 mg/kg deux fois par jour
heures
(Dose d’entretien)
4. Si mucite grave ou ATCD d’herpes
 Ajouter systématiquement

 Aciclovir (ZOVIRAX®) : 250 mg/m2/injection 3 fois/j en IV/ (1H)

5. Facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF) si altération hémodynamique ou trouble de la


conscience : 5µg/kg/j

Référence :

RESOP

En première ligne : CEFTAZIDIME + AMIKACINE à débuter dès le bilan effectué et moins de 6h après les premiers signes +++

 URGENCE EN PEDIATRIE CHU MONASTIR

 Pas à pas en pédiatrie


27 Guide pratique des urgences pédiatriques

AHAI

Prise en charge : HAS 2017


1- Si mauvaise tolérance :
1. Transfusions :
 En général dans le cas des AHAI les hématies transfusées sont détruites donc inefficace.
 Une transfusion limitée en volume peut être indiquée en cas de mauvaise tolérance clinique de l’anémie et/ou
ou de déglobulisation rapide ou profonde
 La transfusion doit être débutée à faible débit 1 ml/kg/heure, puis, après 10-15 mn, poursuivie à
4 ml/kg/heure avec paliers intermédiaires progressifs
 En cas de maladie des agglutinines froides, la durée de vie des hématies transfusées est normale si les
concentrés érythrocytaires sont réchauffés à 37°C au cours de la transfusion.
2. Agents stimulants l’érythropoïèse (Erythropoïétine recombinante) :
 Indiquée dans les formes sévères dépendantes des transfusions lorsque le niveau de la réticulocytose est
inadapté comparé au degré de l’anémie.
 Doses habituellement utilisées 3 à 4 fois plus importantes que celles préconisées au cours de l’IRC
3. Corticoïdes : par voie intraveineuse (voir infra)
2- Si bonne tolérance :
1. Corticoïdes
 Prednisone : 2mg/kg/jour pendant 3 à 4 semaines puis on procède à une décroissance progressive, par paliers
de 10-15 jours, rapide jusqu’à 0.5 mg/kg/j, puis plus lente pour une durée de 3 à 6 mois +++
 Aux 4 semaines de CTC per os si échec administrer les CTC par voie intraveineuse (methylprednisolone 2 à 4
mg/kg/j en 4 fois) pdt 7j, ou sous la forme de bolus intraveineux (methylprednisolone 15 mg/kg/jour sans
dépasser 1g, de J1 à J3)
 NB : Si tableau initial est sévère on peut administrer d’emblée les CTC par voie intraveineuse
2. Immunoglobulines à hautes doses intraveineuses
 L’efficacité des IgIV est relativement faible (40 à 50% de réponse initiale) au cours de l’AHAI.
 En conséquence, le recours aux IgIV qui n’ont pas d’AMM dans cette indication, n’est pas recommandé en
pratique courante à l’exception de formes particulièrement sévères, cortico-résistantes et dépendantes des
transfusions
 Dose : 1 à 2 g/kg.

 HAS 2017
 Urgence en pédiatrie CHU Monastir
28 Guide pratique des urgences pédiatriques

CAT devant les complications aigues de la drépanocytose

Cat devant une crise vaso occlusive :


1. L’hyper hydratation :
 La voie orale : 2.5 l/m2 /J. sans dépasser 3 l/24h (SC : 4P+7/P+90)
 La voie veineuse est souvent nécessaire : SGI : 2 l/m /J (2,5 l/m2/jour si très fébrile) sans dépasser 3 l/24h
2

auquel on ajoute des électrolytes


 Le sérum salé isotonique n’est pas utilisé à cause des anomalies cardiaques fréquemment observées chez les
patients drépanocytaires.
 Elle ne doit pas dépasser 2 l/m2/J en cas de : pneumopathie, antécédent de syndrome thoracique aigue,
insuffisance cardiaque, anémie sévère <5 g/ dl
2. L’oxygénothérapie :
– L’oxygénothérapie, systématique initialement même si la saturation est normale, est administrée en cas de crise
vaso-occlusive hyperalgique, de crise vaso-occlusive abdominale ou thoracique, de pneumopathie, de syndrome
thoracique aigu ou si la SaO2 est basse (< 95%).
3. Le traitement antalgique :
 En première intention si la douleur est modérée on utilise en alternance chaque 3h :
 Ibuprofène per os + paracétamol 15mg/kg/6h per os ou en IVL
 Si le palier 1 est inefficace on utilise :
 Tramadol (cp 50-100 mg): 1-2 mg/kg/6-8h
 Si inefficace ou douleur intense :
 Morphine par voie orale :
 Une dose de charge de la morphine à libération immédiate : ACTISKENAN gélule (5 mg, 10 mg, 20 mg) : 0,4 à
0,5 mg/kg sans dépasser 20 mg
 Une titration avec 0,2 ou 0,4 mg/kg de morphine à libération immédiate toutes les 30 minutes jusqu’au
soulagement de la douleur, sauf en cas de sédation excessive
 Puis un relais par morphine à libération prolongée : SKENAN LP gel (10, 30, 60,100, 200 mg) :2 à 5 mg/kg/24
h, avec des interdoses de 0,2 à 0,3 mg/kg de morphine à libération immédiate toutes les 2 à 4 heures si
l’enfant n’est pas soulagé.
 Morphine par voie intraveineuse :
 Préparation de la morphine : une ampoule de 1 ml = 10 mg+ 9 ml avec du sérum physiologique soit 1 mg/ml
 Une dose de charge de 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilution) en intraveineuse lente (30 secondes minimum)
sans dépasser 5 mg (5 ml de la dilution)
 si insuffisant, titration avec injections répétées de 0,025 mg/kg en intraveineuse lente, toutes les 5 minutes
jusqu’au soulagement de la douleur, sauf en cas de sédation excessive
– En cas de dépression respiratoire secondaire à un surdosage en morphineNaloxone
 Diluer une ampoule de 1ml=0,4 mg de naloxone dans 9 ml de sérum physiologique
 Injection de 1 ml chez l’enfant et 2ml chez l’adolescent, puis, injection ml par ml toutes les 3 minutes,
jusqu’à restauration d’une fréquence respiratoire > 10 cycles/mn
 Si Douleur résistante
1) Transfusion globulaire Si Hb < 7 g/dL
2) Échange transfusionnel partiel si Hb > 7 g/dL
4. Kinésithérapie respiratoire
– Dès que l’analgésie est correct ; faire ventiler 10 fois à fond chaque heure afin d’éviter la survenue le syndrome
thoracique aigue
29 Guide pratique des urgences pédiatriques

Syndrome thoracique aigue


 Diminution de l’apport hydrique < 2l/m2 /j sans le dépasser (max : 3l/j)
 Antibiothérapie probabiliste : Céfotaxime 150mg/kg/j + Josacine 50mg/kg/j
 Oxygénothérapie systématique pour maintenir une SaO2 sup a 98%
 Antalgique adapté
 Nébulisation salbutamol/ 3-4 h
 Corticothérapie inhalée par nébulisation de pulmicort (pas par voie systémique)
 Faire ventiler 10 fois à fond chaque heure associe à une kinésithérapie respiratoire 2 fois / jour
 Transfusion en urgence en cas de déglobulisation importante <7g/dl
 Échange transfusionnel si le taux d’Hb > 9 g/dl
 Si l’état respiratoire se dégrade penser à une embolie pulmonaire (echodoppler ; angioscaner)
Priapisme
C’est une urgence thérapeutique car le pronostic fonctionnel est en jeu en quelque heure
– Si priapisme < 3h :
 Faire uriner l’enfant
 Hyper hydratation
 Oxygénothérapie
 Analgésie efficace
 Etilifrine (Effortil) : cp 5mg, sol buv 0,5mg/goutte : 0,5mg/kg/j en 2prise débuté à domicile
 Si échec avis chirurgical en urgence pour injection intra caverneuse d’Effortil® 0,6 mL (10 mg/mL) sous
anesthésie locale
– Si priapisme > 3h :
 Prévenir le chirurgien pour une ponction drainage du corps caverneux
 Une rachianesthésie peut permettre de contrôler le priapisme résistant

Infection :
– Tout enfant fébrile en bon état général doit être mis au minimum sous amoxicilline 150 mg /kg /j
– Il ne faut jamais utiliser les moyen physique de refroidissement (bain froid ; vessie de glace ; drap mouillé) risque
d’aggraver la falciformation
1. Suspicion de septicémie :
– Claforan : 300mg/kg/j en IVD
– Vancomycine : 15mg/kg/6h
– Gentamycine : 5 mg/kg/24h
– Discuter le ciprofloxacine (ciflox) 10mg/kg/8h si signes d’infection osteoarticulaire. durée max 14jours
2. Foyer pulmonaire systématisé
 Claforan 150 mg/kg/j + Josacine 50mg/kg/j (15J)
3. Infection ostéo articulaire
 Claforan 300mg/kg/j
 Gentamycine 5mg/kg/24h IVL
 Vancomycine 15mg/kg/6h IVL
  Ciprofloxacine (ciflox) 10-15 mg/kg/8h IV (dose max 1200mg/j) durée max 14jours
– L’antibiothérapie intra veineuse sera adaptée à l’antibiogramme et poursuivie pdt 15 j puis relais per os pdt 6
semaines
4. Méningite
 Claforan 300mg/kg/l
 Gentamycine 5mg/kg/24h en IVL
 Vancomycine 15mg/kg/6h en IVL
30 Guide pratique des urgences pédiatriques

5. Infection des voies biliaires


– Les complications des voies biliaires sont : cholécystitite ; angiocholite ; pancréatite
– La prise en charge est médicochirurgicale :
 Repos digestif ; trt de base
 Antibiothérapie : contre l’anaérobie et les BGN : Tazocilline + flagyl +gentamycine
 L’intervention à froid après refroidissement
Aggravation de l’anémie
– Soit par séquestration splénique soit par erythroblastopenie aigue soit par hémolyse
– Pour faire la différence on demande un taux de réticulocyte qui est augmenté dans la séquestration et
l’hémolyse et diminué dans l’erythroblastopenie aigue et l’augmentation rapide de la splénomégalie dans la
séquestration splénique
 Objectif transfusionnel :
1. Séquestration splénique
– La transfusion doit viser le 9.5g/dl ou moins puisque il ya le relargage du sang séquestré après transfusion
2. Erythroblastopenie aigue et hémolyse :
– La transfusion doit viser le 10.5-11.5 g/dl

 Protocole du service Robert Debré

 2010
31 Guide pratique des urgences pédiatriques

Prise en charge de l’hémophilie

Si l’hémophilie est connue, contrôler la carte d’hémophilie, pour préciser :


 Le type d’hémophilie
 la sévérité :
 < 1 % : sévère
 1 à 5 % : modérée
 6 à 40 % : mineure
 la présence ou non d’un inhibiteur anti VIII ou anti IX (ACC)
 le produit substitutif habituellement utilisé
Les mesures générales :
 Repos au lit.
 Il ne faut pas attendre l’avis CCI ou la réalisation des examens complémentaires pour traiter
 Proscrire toute inj en IM ; Aspirine, AINS, prise de la T° rectale.
 Proscrire le plâtre circulaire.
 Proscrire les ponctions artérielles, les prélèvements jugulaires.
 Proscrire les prélèvements veineux à la face antérieure du poignet et de l’avant-bras (1/3 inf) (sd de
Volkmann+++).
 Eviter la mobilisation brutale d’un membre douloureux
Différentes situations cliniques

Hémarthroses :
1. Traitement substitutif
 Hémarthrose au stade de début et traitée dans les 2 heures :
 FAC VIII : Plasmatique ou recombinant (Kogenate, Advate): 20-30 UI /kg/8h
 FAC IX: 30-40UI/kg/12h
 Hémarthrose constituée ou hémarthrose traitée après les 2h
1) Hémophile A :
 FAC VIII : plasmatique ou recombinant (Kogenate, Advate)
 30-40UI /kg /8h pour l’hémarthrose constituée le traitement doit être maintenu jusqu'à
disparition de la douleur.
 40-50UI/kg /8h pour l’hémarthrose volumineuse et hyperalgique
 50-60UI/kg/8h pour l’hémarthrose la hanche

2) Hémophile B
 FAC IX :
 40UI/kg /12h pour l’hémarthrose constituée
 70-80UI/kg/12h pour la hanche ou volumineux, hyperalgique
 Hémophile avec inhibiteur :
 Facteur VII active recombinant Novo Seven :
 Dose : 90 µg/kg en bolus IV toute les 3 heures jusqu'à l’obtention d’une hémostase efficace
 puis l’intervalle est progressivement augmenté 4, 6, 8,12h aussi longtemps que le trt est jugé
nécessaire
 FEIBA :
 Dose : 80-100 UI/kg 2 à 3 fois par jour sans dépasser 240UI/kg/24h
 Débit : 2UI /kg/min
 Nb : en cas d’hémophilie B avec ACC+ : Novo Seven
32 Guide pratique des urgences pédiatriques

 En cas de non disponibilité des facteurs →transfuser du PFC+++++++++++


2. Mesures thérapeutiques générales : R.I.C.E
 Repos : pose une attelle postérieure pour une courte durée 24 à 72h
 ICE (glace) : laisser une poche de glace 5 à 10 min 3-4 fois par jour, pendant 1-2J
 Compression : par bandage élastique (bande de velpo) de l’articulation pour limiter le gonflement
 Elévation du membre
3. Les antalgiques :
– Le premier palier de trt de la douleur fait appel au paracétamol à dose de 15mg/kg/6h.
– les salicylé et AINS sont contre indiqués.
– En cas de persistance de la douleur passer aux paliers sup (P2 : codéine ; P3 : morphine)
4. Ponction articulaire :
– La ponction est indiquée en cas de saignement majeur lorsque l’articulation reste tendue, tuméfiée, douloureuse
et ne répondant pas au trt substitutif ; surtout la hanche car risque de nécrose de la tête fémorale
– La ponction de l’articulation est proscrite sans substitution préalable
5. Corticoïde : corticoïdes 1 mg/kg/jour pendant 3 à 5 jours si hémarthrose très volumineuse

Hématomes
1) Hémophile A :
 FAC VIII : plasmatique ou recombinant (Kogenate, Advate)
– 30-40UI /kg /8h pour les hématomes superficiel
– 40-50UI/kg /8h pour l’hématome de psoas et hématome de localisation dangereuse
2) Hémophile B :
 FAC IX :
 40UI/kg /12h
 80UI/kg/12h pour les hématomes de psoas et les hématomes de localisations dangereuses
– Si hématome très volumineux : corticoïdes 1 mg/kg/jour pendant 3 à 5 jours.
– Antalgique local : glace
– Immobilisation non circulaire
– Traitement antalgique
– Examens complémentaires (écho, scanner)
– NB : les hématomes de localisations dangereuses :
 Hématomes intra ou rétro péritonéaux
 Hématomes compressif conduisant à l’obstruction des voies aériennes : hématomes rétro pharyngés
hématome du plancher buccal hématome de la langue
 Hématomes compressifs conduisant à une compression vasculo nerveuse : syndrome de loge hématomes de
l’avant bras, du poignet, de la main, du mollet
Hématémèse, rectorragie, Hémoptysie
1) Hémophile A :
 FAC VIII :
 Plasmatique ou recombinant (Kogenate, Advate) : 40-50UI/kg /8h
 Exacyl® cp 500 mg 20 mg/kg/jour en 2fois /j
2) Hémophile B
 FAC IX : 80UI/kg/12h
 Exacyl® cp 500 mg 20 mg/kg/jour en 2fois /j
Entorse maligne ; luxation
1) Hémophile A :
 FAC VIII : Plasmatique ou recombinant (Kogenate, Advate): 40-50UI/kg /8h
2) Hémophile B :
33 Guide pratique des urgences pédiatriques

 FAC IX : 80UI/kg/12h

Epistaxis :
– Compression 10 minutes et/ou méchage
– Se méfier d’une localisation postérieure
– Pommade HEC® imprégnée dans la mèche nasale
– Si échec : facteur VIII : 20 à 30 UI/kg – facteur IX : 40 UI/kg
Hématuries :

– Pas de substitution systématique en première intention (risque de colique néphrétique par caillot sanguin), sauf
si déglobulisation ou traumatisme associé.
– Hyperhydratation en l’absence de douleurs 3l/m2/j sans dépasser 3l/j
– Pas d’anti fibrinolytique (risque de coliques néphrétiques)
– Repos au lit
– Si persistance de l’hématurie : injection de 20 UI/kg de facteur VIII ou 30 UI/kg de facteur IX
– Ex. Complémentaires (CBU, échographie rénale).
Hémorragies graves /risque vital :
 Types d’hémorragies:
 AVP même bénin
 Traumatisme crânien ou hématome intracrânien
 Polytraumatisé
 Fracture
 Infection cérébro méningée
 Traumatisme ou corps étranger intra oculaire
 Posologie des facteurs anti hémophiliques :
– FAC VIII : 50 à 60 UI/kg/8h
– FAC IX : 100 UI/kg/12h

 Recommandation du comité algérien d’hémophilie


 Journée thématique sur l’hémophilie groupe hémato pédiatrie SAP Alger 2010
 Protocole de prise en charge d’hémophilie aux urgences de Bourgogne
 VIDAL
 Prise en charge de l’hémophilie au service pédiatrie Benimessous 2013 Pr N .CHERIF (YouTube)
34 Guide pratique des urgences pédiatriques

Thrombasthénie de Glanzmann

Définition :
 La thrombasthénie de Glanzmann (TG) est une maladie hémorragique héréditaire, de transmission autosomique
récessive, liée à une anomalie quantitative ou qualitative du récepteur membranaire plaquettaire (GPIIb-IIIa),
implique dans l’agrégation des plaquettes.
Prise en charge :
1) Transfusion des concentrés plaquettaires : voir FT transfusion CP
 On donne 1csp /5-7 kg sans dépasser 6 CSP ou 1 CUP
2) Anti fibrinolytiques. Exacyl® cp 500 mg 20 mg/kg/jour en 2fois /j
3) En cas d’efficacité clinique insuffisante des transfusions plaquettaires :
 Novo Seven :
 Dose : 80 à 120 µg /kg en bolus IV toute les 3 heures jusqu'à l’obtention d’une hémostase
efficace
 puis l’intervalle est progressivement augmenté 4, 6, 8,12h aussi longtemps que le trt est jugé
nécessaire (Vidal)
 il est également recommandé de faire au moins 1 ou 2 injections après l’arrêt du saignement

 Thrombasthénie de Glanzmann
 Thrombasthénie de Glanzmann
 Thèse : Intérêt du facteur VII active recombinant dans la thrombasthénie Glanzmann. Rabat
 VIDAL
35 Guide pratique des urgences pédiatriques

Les déficits en facteurs de coagulations

1. Déficit en facteur I (fibrinogène)


 Concentré de fibrinogène si disponible
 Plasma frais congelé (PFC)
2. Déficit en facteur II (prothrombine)
 Concentré de complexe prothrombique (CCP) :P.P.S.B (si disponible) : 20 à 40 UI/kg/jour
 Plasma frais congelé (PFC)
3. Déficit en facteur V
 PFC (plasma frais congelé)
 Les transfusions de plaquettes : qui renferment du facteur V, représentent parfois une option.
4. Déficit en facteur VII
1) Concentré de facteur VIIa recombinant (rFVIIa) :
 Novoseven : 15 à 30 µg/kg toutes les 4 à 6 heures jusqu’à obtention de l’hémostase. (la posologie est différente
à celle de l’hémophilie)
2) Plasma frais congelé (PFC)
5. Déficit en facteur X
 Plasma frais congelé (PFC)
6. Déficit combiné : facteurs vitamine K-dépendants
 Vitamine K
 Plasma frais congelé (PFC)
7. Déficit en facteur XI
 Concentré de facteur XI
 Agents antifibrinolytiques
 Plasma frais congelé (PFC)
8. Déficit en facteur XIII
 Concentré de facteur XIII
 Plasma frais congelé (PFC)

 Référence :

 les déficits en facteurs de coagulations


36 Guide pratique des urgences pédiatriques

Maladie de Willebrand

1. Hémorragies mineures contrôlables

 Pas d’injection de facteurs en systématique


 ± Acide tranexamique (Exacyl ®) 20 mg/kg/j (CI : insuffisance rénale, convulsion)
 ± Desmopressine (Minirin ®) efficace que dans le type 1
 Voie nasale : 1 pulvérisation si < 50 kg, 1 dans chaque narine si > 50 kg
 Voie IVL : 0,3 μg/kg diluée dans 30 cc de sérum physiologique en 30 min, renouvelable toutes les 12 heures,
attention au risque d’hyponatrémie)
2. Hémorragies sévères ou non contrôlables

 Injection de facteur avant tout bilan complémentaire : facteur von Willebrand + facteurs VIII initialement (si
déficit associé) : Wilstart® 50 UI/kg puis facteur von Willebrand seul (Wilfactin ® 30 UI/kg/12 heures)
 Acide tranexamique (Exacyl®)

Jean-Marc Pécontal, Rachid Dekkak 2017


37 Guide pratique des urgences pédiatriques

Prise en charge de PTI aigue

I. Définition
 Le PTI est une maladie hémorragique liée à une diminution du nombre de plaquettes d’origine périphérique
causée par la présence d'auto-anticorps anti plaquettes qui entraînent leur destruction
 On distingue les PTI aigus (nouvellement diagnostiqué), pour les quel la guérison est obtenue en moins de 3
mois, PTI persistant 3 – 12 mois des PTI chroniques qui persiste > 12 mois.
II. Diagnostic positif

A. L’anamnèse
 L'Age 2 à 10 ans
 Notion d’une infection virale ou une vaccination qui a précédé l’apparition du syndrome hémorragique
 Absence d’antécédents familiaux ou personnels : hémopathies maligne, thrombopénies constitutionnelle,
maladies auto-immunes, maladies infectieuses virales chroniques : VIH, hépatites +++++++
B. Examen clinique :
1- Syndrome hémorragique de sévérité variable :
 Manifestations cutanées : pétéchies, ecchymoses
 Muqueux : épistaxis, pétéchie ou bulle intra buccale, gingivorragie, hémorragie sous conjonctivale, hématurie,
rectorragie ou ménorragie
 Viscérale : hémorragie intra crânienne ; rétinienne ou hémorragie intra abdominale
2- Le reste de l’examen clinique : (éléments négatifs)++++++
 Etat générale conservé
 Absence de syndrome tumorale (ADP, HPM, SPM)
 Absence de signes évocateurs d’un déficit immunitaire : eczéma, infections fréquentes (otites, pneumopathies),
réaction vaccinale, adénopathies chroniques ou récurrentes
 Absence de dysmorphie faciale, retard mentale ou un retard staturale, anomalies osseuses, des malformations,
eczéma (qui évoque une thrombopénie constitutionnelle
C. Examens complémentaires
1. Hémogramme : thrombopénie isolée
2. Frottis sanguin : qui est fondamental. Il permet de :
 Confirmer la thrombopénie
 Vérifier l’absence de cellules anomales : schizocytes, blastes circulants, lymphocytes anormaux
 De mesurer la taille et de décrire l’aspect des plaquettes (taille normale)
 Absence des corps de Döhle leucocytaire qui orientent vers une thrombopénie constitutionnelle
3. Myélogramme : n’est pas systématique si tableau clinique typique il doit être discuté si :
 Organomégalie, douleurs osseuses, altération de l’état général
 Anomalies des autres lignées
 Une anomalie sur le frottis évoquant une atteinte centrale ou leucose
 PTI réfractaire aux thérapeutiques usuelles
 Avant corticothérapie (dans les 12h après le début de CTC)
III. Signes de gravité :

 La sévérité du syndrome hémorragique doit être prise en compte en plus du nombre de plaquettes pour poser
les indications de traitement
 Le score hémorragique de Buchanan est proposé pour apprécier cette gravité :
38 Guide pratique des urgences pédiatriques


GRADE 0 : Aucun signe

GRADE 1 : (Mineur)
-Peau : <100 pétéchies ou <5 ecchymoses (3 cm de diamètre).
-Muqueuses normales.
– GRADE 2 : (Moyen/peu sévère)
- Peau : > 100 pétéchies ou > 5 ecchymoses (> 3 cm de diamètre).
- Muqueuses : normales
– GRADE 3 : (Modéré)
- Muqueuses : saignement des muqueuses (épistaxis, bulles intra buccales, saignement intestin, hématuries,
métrorragies ….)
– GRADE 4 : (Sévère)
- Saignement des muqueuses nécessitant un geste ou suspicion hémorragie interne
– GRADE 5 : (Mettant en jeu le pronostic vital)
- Hémorragie intracrânienne ou hémorragie interne mettant en jeu le pronostic vital.
IV. Prise en charge :

A. Indications de l’hospitalisation :

 Un score hémorragique de Buchanan ≥3


 Et/ou Taux de plaquettes < 10 000/mm3
 En cas d’intervention chirurgicale ou de geste invasif
 Conditions socioéconomiques défavorables
 Age <1an
B. Mesures générales :

 Repos au lit les 1ers jours de la maladie, jusqu’à sédation du sd hémorragique.


 Proscrire :
 La pratique d’une activité physique violente.
 La prise de médicaments susceptibles d’interférer avec l’hémostase : aspirine, AINS, anticoagulants.
 Prise de la T° par voie rectale
 Les inj IM (risque d’hématomes profonds).
 La vaccination dans les 12 à 18 mois après la guérison
C. Modalités du traitement : recommandations de PEC du PTIA de l’enfant HAS 2017

1. Un score hémorragique de Buchanan 0-1-2 et un taux de plaquettes > à 10 000/mm3


 Abstention thérapeutique
2. Score de Buchanan 3-4 et/ou PLT<10000/ mm3 : deux types de traitement peuvent être proposés :
1) Immunoglobulines polyvalentes : 0,8-1g/kg/j J1  J3 ou (0,4g/kg/j pdt 5j selon SHIP2007)
2) ou une corticothérapie : un myélogramme doit être réalisé avant la CTC
 2 mg / kg /j pdt 7j avec dégression sur 2 semaines : 2 mg/kg/j pendant 7j, 1 mg/kg/j pendant 7j, 0,5 mg/kg/j
pendant 7j
 Ou 4 mg/kg/j en 2 prises pendant 4 jours sans dépasser la dose de 180 mg/j avec arrêt brutal (pas de
décroissance)→ le plus recommandé actuellement
3. Score de Buchanan 5 : Le traitement doit associer :
1) Une perfusion d’immunoglobulines intraveineuses : Ig IV : 1 g/kg J1 et J2
2) Une corticothérapie intraveineuse sous forme de methylprednisolone :
 Un bolus à la posologie de 15 mg/kg/j à répéter durant 2 à 3 jours, sans dépasser la dose de 1g/J par voie
intraveineuse lente sous scope et surveillance de la TA et du l’ionogramme sanguin (risque d’hypokaliémie) avec
un relais ensuite par la Prednisone per os
39 Guide pratique des urgences pédiatriques

3) Une transfusion de plaquettes à répéter chaque 8h


4) Une transfusion de culot globulaire doit être effectuée en cas de signes de mauvaise tolérance de l’anémie


Fiche de transfusion d’Ig humaine dans PTI

Diagnostic : Taux de plaquettes :

Calcul de la dose totale à administrer :


 Posologie = 0,8-1g/kg/j J1J3 soit : ……………. g d’Ig
 Ou = 0,4 g/kg/j pdt 5j soit : ……………. g d’Ig
 Volume à administrer : vitrifier le % d’ig dans le flacon avant de calculer le volume

 Ig 10%: ……………. (g) D’Ig X 10 = ……………. (ml) d’Ig IV


 Ig 5%: ……………. (g) D’Ig X 20 =……………. (ml) d’Ig IV

0,8-1g/kg/j J1 Plq J3 ou 0,4 g/kg/j J1 J2 J3 J4 J5


J1J3 pdt 5j PLQ

1. Test : sur 30min


Débit initial :< 0,5ml/kg/h
Soit :……………cc
Débit:………….. ml/h
2. Le reste : sur 6 à 12h à la
SAP
Soit :……………cc
Débit:………….. ml/h
 Début :
 Fin :

NB :
 le débit de la perfusion par palier jusqu’à 2cc/kg/h)
40 Guide pratique des urgences pédiatriques

 PTI HAS 2017


 SHIP2007

 Protocole st Etienne 2018


41 Guide pratique des urgences pédiatriques

COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSÉMINÉE

I. Étiologie

 Infectieuses : bactériennes (germes à Gram négatif), virales, parasitoses (Plasmodium falciparum)


 Malignes
 Post-chirurgie lourde
 Incompatibilité transfusionnelle
 Morsure de serpent
II. Clinique

 CIVD biologique (sans manif clinique)


 CIVD clinique : avec manifestation hémorragique (purpura, saignement diffus)
 CIVD compliquées : manifestation hémorragique engageant le pronostic vital ou avec défaillance d’organe
III. Bilan biologique

 TCA allongés, TP↓


 Plaquettes : thrombopénie
 Fibrinogène ↓
 Temps de thrombine : allongé
 D dimères ↑
 Antithrombine III : diminuée
 ↓des facteurs II, VII, VIII, X et diminution marquée du facteur V
 PDF : élevés
IV. Traitement d’urgence

 Pose de 2 voies veineuses


 Compression des points hémorragiques
 Traitement de la pathologie causale : indispensable
 Traitement de l’hypoxie (oxygénothérapie) et de l’acidose
 Si choc hémorragique : remplissage/catécholamines
 Si anémie secondaire aux hémorragies : culots globulaires
 CP si plaquettes < 50 000/ml et geste invasif à réaliser obligatoirement (par ex., PL) ou hémorragie grave
 PFC si TP < 40 % : 10 ml/kg

Jean-Marc Pécontal, Rachid Dekkak 2017


42 Guide pratique des urgences pédiatriques

Aliments et médicaments interdits pour l’enfant atteint d’un déficit en G6PD

Dr Bouhafara
43 Guide pratique des urgences pédiatriques

Produits alimentaires contenant de la vitamine C : La consommation de la vitamine C sous sa forme


naturelle (dans une alimentation normale) contenue dans les différents fruits et légumes (agrumes, fraise, kiwi,
tomate…..) ne pose aucun problème aux déficitaires, vous pouvez en manger et en donner à vos enfants sans crainte
et leur faire bénéficier librement de ses bienfaits incontestables. Il en va de même pour les jus de fruits, compotes

ou laits enrichis puisque leur teneur en vitamine C ne dépassera jamais le 1 g quotidien.


Par contre les médicaments et les compléments alimentaires à base de vit C sont interdits
44 Guide pratique des urgences pédiatriques

Thérapeutique

Supplémentation en fer :

A. Voie orale : Posologie : 5-10mg/kg/j en 2-3 prises à distance des repas


Ferrum® gouttes :

 Présentation : goutte 1 ml (20 gouttes)/50 mg de fer


 Posologie :
 Dose d’attaque : 04 gttes/kg/j en 2 fois
 Doses d’entretien : 02 gttes/kg/j
 Prématurés : 2,5–5 mg (1–2 gouttes)/kg/j tous les jours pendant 3–5 mois.

Selofer-100® :

 Présentation : sirop avec CM (20 mg/ml) 1cam =5ml=100mg


 Posologie :
 Dose d’attaque : 1cam/10kg/j en 2 fois
 Doses d’entretien : 1/2 de la dose d’attaque

Selofer-50®:

 Présentation : sirop avec dose pipette (10 mg/ml)


 Posologie :
 Dose d’attaque : 1ml/kg/j en 2 fois
 Dose d’entretien 0.5ml/kg/j

Fumacur 200®

 Présentation : cp 200 mg.


 Posologie : Adulte et enfant de plus de 30 kg (environ 10 ans) : 2 ou 3 comprimés par jour.

Tardyferon® 80 mg:

 Présentation : cp 80 mg réservé à l'adulte et l'enfant de plus de 6 ans.


 Posologie :
 Enfant à partir de 6 ans : 1 comprimé par jour.
 Enfant à partir de 10 ans et adultes : 1 à 2 comprimés par jour

B. Voie veineuse : Venofer


 Présentation : venofer 20 mg/ml, 100mg /5ml solution injectable IV
 Posologie : 2-4mg/kg /semaine pdt 4 à 12 semaines jusqu'à la normalisation de la ferritinémie
 Dilution : chaque 100 mg de venofer doit être diluée dans 100 cc de SSI (200 mg venofer doit être diluée dans 200cc SSI
 Débit : administrée en 2 heures
45 Guide pratique des urgences pédiatriques

Acide folique :

Zanitra® speciafoldine®

 Présention : cp 5mg
 Posologie : 1-3cp/j

Vitamine B12 : Cobamine®

 Présentation : Vitamine B12 sous forme d’hydroxycobalamine amp : 1000µg solution injectable (IM) et buvable
 Indication :
 par voie injectable intramusculaire pour combler les déficits en vitamine B12 que l’organisme n’absorbe plus, chez
les personnes souffrant de la maladie de Biermer ou de la maladie d'Imerslund ou ayant subi l’ablation de l'estomac
ou d'une partie de l'intestin.
 par voie orale (ampoule buvable) pour traiter les anémies (diminution du nombre de globules rouges dans le sang)
causées par une alimentation pauvre en vitamine B12 chez les personnes suivant un régime alimentaire sans viande,
laitage, œuf ou poisson depuis plus de 4 ans (végétaliens stricts).
 Posologie :
 Traitement d’attaque Il permet de recharger rapidement les stocks tissulaires vitaminiques et de corriger
l’hypovitaminose B12 sérique. Il repose sur l’administration de 1000 μg/jour pendant une semaine, puis de 1000
μg/semaine pendant un mois.
 Traitement d’entretien 1000 μg par mois jusqu’à correction de la cause.
 Dans la maladie de Biermer et la maladie d‟Imerslund-Grasbeck, ce traitement doit être poursuivi à vie par un
traitement d’entretien1000µg/ 3mois
 Si troubles neurologiques : traitement pendant plusieurs mois jusqu’à stabilisation ou disparition.

Chélateurs de Fer :

1. La déféroxamine : Desferal
 Présentation : Flacon de 500 mg
 Posologie : entre 20 et 60 mg/kg/j
 Si le taux de ferritine sérique 1000-2000 ng/ml : la dose d'environ 25 mg/kg/jour.
 Si le taux compris entre 2000 et 3000 ng/ml : la dose usuelle est d'environ 35 mg/kg/jour.
 Si le taux de ferritine sérique supérieurs 3000 ng/ml une dose allant jusqu'à 60 mg/kg/jour.
 Dilution : diluée dans 500 cc de SGI
 Debit : 10h
2. Ferriprox (Défériprone) :
 Presentation :
 Comprimés sécable a 500mg
 Sirop 100mg ; solution buvable +mesurette de 500 mg
 Posologie :75 -100 mg/kg/j en 3 prises
3. Exjade (Deferasirox) :
 Présentation : Cp : 125, 250,500 mg
 Posologie : 20 -40 mg/kg/j en une prise

Facteurs by passing

1. Novo Seven :
 Posologie : 90 µg/kg en bolus IV toute les 2 à 3 heures jusqu'à une hémostase efficace puis l’intervalle est
progressivement augmenté 4, 6, 8,12h
2. FEIBA
 Présentation : sol inj : 500UI = 20 ml
 Posologie : 80-100(max) UI/kg 2 a 3fois par jour sans dépasser 240UI/kg/24h
 Elle doit être administrée par voie intraveineuse lente après reconstitution avec le diluant fourni sans dépasser un débit
de 2UI /kg/min
46 Guide pratique des urgences pédiatriques

Hémostatique

1. Dicynone IV :
 Présentation : cp 250 mg amp 250 mg
 Posologie : 1 ampoule 2 x/j IV ou 1cp 3x/j
 N.B.: la solution injectable peut être utilisée: par voie orale: diluée dans un demi-verre d'eau ou Localement: en
tamponnements.
2. Acide tranexamique : Exacyl :
 Présentation : inj 250-500mg, cp : 250-500mg
 Posologie : 20 mg/kg/jour.
3. Traitement local d’appoint en cas de saignement de nez.
 HEC pommade en imprégnation de mèches nasales.
47 Guide pratique des urgences pédiatriques

Troubles hydro électrolytique


et acido-basique
48 Guide pratique des urgences pédiatriques

Hypokaliémie

I. Définition

 Hypokaliémie modérée : K+ < 3,5mmol/L


 Hypokaliémie sévère : K+ < 2,5 mmol/L

II. Signes cliniques


1. Signes cardiovasculaires :
 Allongement du PR, aplatissement puis inversion de l’onde T, apparition onde U, sous-décalage de ST ±
allongement du QT puis troubles du rythme ventriculaire (extrasystoles, tachycardie, torsades de pointe, FV)
2. Signes neuromusculaires :
 Ils prédominent dans les formes chroniques. Ils se traduisent par une fatigabilité, une faiblesse musculaire, une
parésie voire une paralysie flasque (rare), une abolition des réflexes ostéo-tendineux.
 L’atteinte des fibres musculaires lisses peut être responsable de constipation, voire d’iléus paralytique, de
dilatation d’estomac et de parésie vésicale.
3. Signes rénaux :
 Polyurie, polydipsie et alcalose métabolique.

III. Etiologies

IV. Traitement
 Principes :
 Corriger l'hypokaliémie progressivement à partir de chiffres < 3,5 mmol/l
 Ne jamais injecter en IVD : risque d'arrêt cardiaque
 La dilution du potassium dans du sérum glucosé ou salé se fait à : 40-50 mEq/l
 Attendre la diurèse avant de prescrire du K
A. Forme aigue :
1- Forme aigue sévère (K+ < 2,5 mmol/L) symptomatique (troubles du rythme cardiaque) :
 Phase 1 :
 Présentation : 01 Ampoule de KCl = 10 cc = 13 meq=1g
 Quantité : 0,5-01 meq/Kg en 03 H soit :….….cc KCl
 La dilution : 40-50 meq/l soit chaque 10 meq de KCL doit être diluée dans au moins 200 à 250 CC de SGI 5%
ou SSI
49 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Phase 2 :
 Relais par 2 à 4mEq/kg/24h de KCl+…….cc SSI ou SGI (même principe de dilution)

2- Forme aigue et asymptomatique :

 Présentation : 01 Ampoule de KCl = 10 cc = 13 meq=1g


 Quantité : 0,5 à 1 meq/kg de KCL, dilué dans SSI à faire passer en 6 à 12 heures.
 La dilution : chaque 10 meq de KCL doit être diluée dans au moins 200 à 250 CC de SGI 5% ou SSI
 A répéter jusqu'à la correction
Exemple : pds =20kg
 1 meq/kg soit 20 meq de KCL =15cc KCL à diluer dans 400 - 500cc SGI 5% ou SSI et à faire passer en 6 h.
 Débit =26 gtte/min A répéter jusqu'à la correction

B. Forme chronique :
 Aliments riches en potassium (fruits secs et frais (banane), légumes, viandes, chocolat, dattes)
 Un traitement par voie orale : Gluconate de potassium par voie orale : 2-4 meq/kg/j
 Forme disponible : Kaligon 15%
 Posologie (notice) : à prendre de préférence à la fin du repas.
 Adulte : 2 à 4 cuillères à soupe par jour.
 Enfant : selon l’âge, 1 à 8 cuillères à café par jour.
L’inefficacité du traitement ou une correction trop lente de l’hypokaliémie doit faire suspecter une
hypomagnésémie qui doit être corrigée.


 Huault


50 Guide pratique des urgences pédiatriques

Hyperkaliémie

I. Définition :

 Hyperkaliémie :
 Nouveau-né : Potassium (K+) > 6 mmol/L
 Enfant > 1 mois : K+ > 5.5 mmol/L
 Hyperkaliémie sévère : K+ > 7 mmol/L
II. Diagnostic

1. Signes cliniques :
 Ils sont tardifs et exceptionnels : paresthésies distales et linguales, parésies.
2. Troubles de la conduction cardiaque :
 Onde T pointue et ample
 Allongement de PR
 Elargissement de QRS, perte de l’onde T, fusion QRS élargie
 Fibrillation ventriculaire

III. Prise en charge :

A. Baisser la kaliémie :
 Plusieurs thérapeutiques sont disponibles :
1. R é s i n e : Kayexalate ( p r o t o c o l e s a i n t e j u s t i n )
 À tenter si pas de contre-indications : iléus, chirurgie abdominale récente, perforation digestive, hypernatrémie,
surcharge volémique ou si patient sous opiacé (iléus possible)
– Kayexalate
 Présentation : une cuillère-mesure=15 g = 4 cuillères à café arasées (1 cac= 3,75g)
 Posologie :
 IR : 0,5-1 g/kg (max 30g= 2CM=8cac) dilué dans du sérum physiologique (la voie
préférée) à renouveler chaque 6 h
 PO : 0,5-1 g/kg (max 15g=1CM=4cac) dilué dans du sérum physiologique
– Exp : pds=10kg Kayexalate 1 g/kg= 10 g= 3 cac dilué dans du sérum physiologique en IR à
renouveler chaque 6 h

2. Salbutamol
 Salbutamol :
 Nébulisation : 0.03 ml/kg/dose (min 0,3 ml-max=1ml) dans 4 cc de SSI renouvelable 3 fois
à 20 mn d’intervalle
 Ou Salbutamol IV : 4-5 µg/kg en 15 à 20 min
– Exp : pds=10kg : Nébulisation : 0.3 ml/kg/dose dans 4 cc de SSI renouvelable 3 fois à 20 mn
d’intervalle

En pratique on commence par Kayexalate + Salbutamol


3. Le bicarbonate de sodium à 1,4 %
 Est notamment efficace en présence d’une acidose métabolique
51 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Bicarbonates à 14 ‰ : 1-2 meq/kg (6 mL = 1 meq)= 6-12 ml/kg sur 1-3 h


 max: 50 mmol=300 cc
 Exp : pds=10kg Bicarbonates à 14 ‰ : 10 ml/kg= 100 cc sur 2h débit : 17 gtt/min

4. L’insuline et le glucose
 Une surveillance étroite est nécessaire.
 Insuline ordinaire : 5UI dans 100ml du glucosé a 10%
 Perfusion rapide en 30min :2ml/kg
 puis le reste 1a2 ml/h
5. Diurétique
 Effet minimal. À tenter si volémie et fonction rénale adéquates ou atteinte rénale/chronique non oligurique.
 Lasix 1 mg/kg (max : 40 mg) en IV sur 5 minutes
6. H é m o d i a l y s e : cette dernière est réservée aux hyperkaliémies sévères réfractaires au traitement
B. Si troubles de rythme sévères
Stabilisation membranaire des cellules myocardiques :  c a l c i u m ( Il ne modifie pas la kaliémie)

 Glu Ca : 0.5-1 ml/kg IVL sur 10 min (pour le nourrisson : 1 ml de gluconate de calcium
doit être dilué 4ml de sérum glucosé à 5 %)
 Alternatif : chlorure de calcium : 0,125 – 0,25 ml/kg dilué dans du sérum glucosé à 5 %)

References

 urgence en pédiatrie CHU Monastir


 http://www.urgencehsj.ca/protocoles/hyperkaliemie-prise-en-charge/(max bicar: 50 mmol)


 Huault
52 Guide pratique des urgences pédiatriques

Hypocalcémie

I. Définition :

 Calcémie plasmatique < 2,2 mmol/L (88mg/l) chez le nourrisson et le grand enfant. (1mmol=40mg).
 Calcémie corrigée= calcémie mesurée + 0,025 (40 – albumine) avec calcémie en mmol/L et Albumine en g/L
II. Signes cliniques :

 Convulsions : généralisées +++


 Hyperexcitabilité neuromusculaire : agitation, cris, trémulation d’allure paroxystique,
 La tétanie typique avec des fourmillements précédant les spasmes musculaires avec des déformations en main
d’accoucheur et des pieds en varus équin.
 Laryngospasme
 Signes cardiaques : tachycardie, bruit de galop et troubles de rythme
 Troubles psychiques : anxiété, terreur nocturne, dépression. (grand enfant+++)
 Signes inter critiques :
 Paresthésies
 Signe de Trousseau : spasme du carpe apparaissant après 3 ' de prise de pression artérielle, l'appareil étant
gonflé au-delà de la systolique
 Signe de Chvostek : contraction du muscle facial ipsilatéral provoqué par la percussion du nerf facial juste
en avant de l'oreille
III. Signes électriques :
 Allongement de QT
 Troubles de rythmes : BAV, FA
IV. Prise en charge

A. Moyens : présentations :
 Gluconate de calcium : 1amp =10 ml=1g=93 mg de Ca élément
 Chlorure de calcium : il y a 2 présentations :
 1amp =10 ml=1g= 182,93 mg de Ca élément (2x fois le gluconate)
 1amp =10 ml=1g= 360 mg de Ca élément (4x fois le gluconate)
B. En situation d’urgence et de convulsions, en particulier chez le nourrisson :
1. Gluconate de calcium : (amp 10 ml) :
 0,5 ml/kg (max 10 ml) en IVL stricte (risque de nécrose) sur 15 mn sous surveillance cardiaque
 Dilution : (pour le nourrisson : 1 ml de gluconate de calcium pour 4 ml de sérum glucosé à 5 %)
afin d’éviter l’apparition d’esquarres
 A renouveler si persistance
 Exp : pds : 15 kg soit 7,5 cc dilué dans 30 cc de SG5% à faire passer en 15 min

2. Soit : Chlorure Ca++


 0.25 cc/Kg (si amp= 182,93 mg de Ca élément) exp : 15 kg : 3,75 cc
 Ou 0,125 cc/Kg (si amp= 360 mg de Ca élément)+++++ exp : 15 kg : 1,8 cc
 Dilué ds SG5% (perfusion IV sur 15 mn)
 A renouveler si persistance
3. Puis le relais par une perfusion intraveineuse (voir infra).
53 Guide pratique des urgences pédiatriques

C. Traitement de l’hypocalcémie hors convulsions ou relais du 1er cas

1. Gluconate de calcium : 1g calcium élément/m2/24 h (1g=93 mg de Ca élément=10 ml)


 100cc/m2/24 h (max : 10 g) diluée dans la ration de base (100 cc /kg/24h) G5% ou G10% J1-J2
 SC= 4P+7/P+90
 Exp : pds : 15 kg : SC= 0,63 Glu Ca : 100cc/m2/24 h =63 cc dilué dans RB

2. Chlorure de calcium : 1g calcium élément/m2/24 h


 50cc/m2/24H (si amp= 182,93 mg de Ca élément) diluée dans la ration de base (100 cc /kg/24h) G5 %
ou G10% J1-J2 (Exp :15 kg : 31,5cc dilué ds RB)
 Ou 25cc/m2/24H (si amp= 360 mg de Ca élément)+++++ J1-J2 (Exp :15 kg : 15,75 cc dilué ds RB)

 Surveillance de la perfusion +++ (risque de nécrose cutanée)


 Poursuivre la perfusion jusqu’à l’obtention d’une calcémie ≥ 2,40 mmol/l=96 mg/l
D. Relais par calcium per os ou hypocalcémie légère

 Calcidose® sachet 500 mg


 Enfant jusqu'à 10 ans : 1sachet /j
 Enfant plus de 10 ans : 1sachet 2x/j

 Hypocalcémie Pr Bouskraoui

 urgence en pédiatrie CHU Monastir


 Les éléments de pédiatrie


1ml =36 mg
54 Guide pratique des urgences pédiatriques

Hypercalcémie

I. Définitions

 L’hypercalcémie se définit par un taux de calcium total supérieur à 105 mg/l (2,63 mmol/l ; 1mmol=40mg).
 Modérée ou asymptomatique : 105-120mg/l
 Sévère : 120-150mg/l
 Maligne : supérieure à 150mg/l
II. Clinique

1- Digestifs :
 Anorexie, nausées, vomissements, constipation, ulcère, pancréatite
2- Rénaux :
 Sd polyuropolydipsique
 lithiase rénale, néphrocalcinose, ...
3- Généraux : asthénie majeure, céphalées.
4- Neuropsychiques :
 Sd confusionnel, démentiel, psychose délirante, état dépressif, somnolence, torpeur, coma
5- Cardiovasculaires :
 Tachycardie, HTA,
 Troubles de rythme(FV), ECG : raccourcissement QT
6- Calcifications extrarénales :
 Parois artérielles, tissu s/cutané, poumons, cornée.
III. Prise en charge
 Restriction des apports calciques
 Hyperhydratation immédiate et rapide par du sérum physiologique : 3l/m2/j SC= 4P+7/P+90
 Furosémide : 1mg/kg/6-8 h en se méfiant d’une hypokaliémie et d’une déshydratation.
 Prednisone 2mg/kg/j
 En s’aidant au besoin de phosphates per os : 10 à 40mg/kg/j répartie lors des repas
 Dans les ostéolyses néoplasiques : diphosphonates (pamidronate, Aredia ®) : 1mg/kg en IV une seule fois
 Dans l’hypophosphatasie, on peut avoir recours à la calcitonine.

 Huault

 urgence en pédiatrie CHU Monastir


55 Guide pratique des urgences pédiatriques

Hypomagnésémie

I. Définition :
 Hypomagnésémie : Mg < 0.75mmol/l (< 1,8 mg/dL)
II. Signes cliniques :
 Tétanie, fasciculation, délire voire convulsion
 ECG : sous décalage ST, inversion de T, voire extrasystoles et tachycardie ventriculaire.
III. Signes biologiques :
 Diminution : magnésium
 Hypokaliémie, hypocalcémie réfractaire++
IV. Etiologie :
 Carence d’apport : malnutrition
 Pertes extrarénales : diarrhée, aspirations digestives, malabsorption, fistule, …
 Pertes rénales : levée d’obstacle, néphropathie interstitielle chronique, acidose tubulaire, syndrome de Bartter,
SIADH …
V. Traitement :
A. En cas d’urgence :
Présentation : magnésium Sulfate à 15 % : 1amp =10 ml 1 ml = 0,6 mmol
 Sulfate de magnésium : 0.2-0.5 mmol/Kg IVL en 30mn
 à répéter toutes les 4-6h
B. Hors de l’urgence :
 Sulfate de magnésium : perfusion de 0.5-0.75mmol/Kg/24h
C. Le déficit modéré :
 MAG 2 : 0,2-0,5 mmol/kg/24h

 Huault

 urgence en pédiatrie CHU Monastir


56 Guide pratique des urgences pédiatriques

Hyponatrémie
 Na ˂ 130 meq/l
II. DHA hyponatrémique
 1ère phase : 0- H2
 0-30mn : SSI 20cc/kg IV
 30mn-2 heures : SSI 30cc/kg IV
 2 phase : H2 – H6 :
ème

 H2 - H6 : SRH 50cc/kg IV
 Rajouter le NaCl : Quantité NaCl = (135- Natrémie du patient) X 0.55 X Poids.
 NaCl : 10cc =17 meq
 NB : Si l’hyponatrémie est aigue et sévère < 120 mmol/l corriger la ½ du déficit sodé en 24h puis l’autre 1/2
(correction doit < 12 mmol/L/j)

Exp : pds : 20 kg Na : 125 meq/l Quantité de NaCl = (135-125) x 0,55 x 20 =110 meq/1,7=64 cc
 3 phase : H6 – H 24 :
ème

 Le patient recevra ses pertes en cours et sa ration de base soit :


 H6-H24 : SRH 150cc/kg IV

III. Si une hyponatrémie symptomatique (convulsion, signes neurologiques, coma) :

 Q (mmol/l) = Pds (kg) x 0,6 x 10


 ½ est injectable à la seringue lentement et l’autre moitié en perfusion sur 4 heures.

IV. Hyponatrémie sévère Installée en plus de 48 h


 Correction lente : 0,5 mmol/l/h
V. Si hémodilution avec hyper volémie
 Restriction sodée (Na < 1 mmol/Kg/j)

 Référence :


 Urgence en pédiatrie CHU Monastir
57 Guide pratique des urgences pédiatriques

Déshydratation hypernatrémique
Fiche de réhydratation : déshydratation hypernatrémique EHS Canastel Oran

 Na > 150 meq/l


58 Guide pratique des urgences pédiatriques

Acidose métabolique

I. Définition :
 C’est une diminution des bicarbonates plasmatiques (consommés ou perdus) entraînant une baisse du pH. La
compensation est la baisse de la PaCO2 par hyperventilation alvéolaire.
 pH < 7.38
 Bicar < 22 mmol/l.
 PaCO2 < 36 mmHg
II. Diagnostic :
A- Signes cliniques :
 Myosis
 Marbrures
 La polypnée sine matéria (auscultation et radio normales)
 Signes de bas débit (inotrope négatif)
 Hypotension, pouls filant, oligoanurie
 Arythmies
 Trouble de conscience
B- Gazométrie (PaCO2, PaO2, saturation, pH).
 Prélever du sang artériel
 Seringue hépariné rincée (l’excès d’héparine entrain une acidification)
 Si analyse non immédiate placer dans la glace
 La conservation doit être < 1heure
C- Calculer le trou anionique (TA) :
 TA = Na+ - (Cl- + bicarbonates)
 TA normal 12mmol/l 4
 TA élevé > 16 mmol/l
 Exp: Na+=140 mmol/l CL-=106 mmol/l HCO3=4 mmol/l
 TA = Na+ - (Cl- + bicarbonates)= 140 - (106+4)= 30 mmol/l = TA élevée

II- Etiologique :
 2 mécanismes :
 Accumulation d’acide (excès d’apport, défaut d’élimination).
 Perte de base (rénale ou digestive)
A. Acidose métabolique à TA normal 12mmol/l 4
 Perte digestive des bicarbonates : diarrhée ; fistules coliques, grêliques, pancréatiques, biliaires ou duodénales
 Perte rénale des bicarbonates : acidose d’origine tubulaire
B. Acidose métabolique à TA élevé > 16 mmol/l
 Acidose lactique
 Acidocétose diabétique
 Intoxication salicylé, Ethylène glycol
 Insuffisance rénale
 Maladies héréditaires du métabolisme
 Rhabdomyolyse massive
59 Guide pratique des urgences pédiatriques

III- Traitement :

A. Administration d’une solution tampon : bicarbonate :


1. Présentation :
 Sérum bicarbonaté 14%0 : 1mmol=6cc
 Sérum bicarbonaté 42%0 : 1mmol=2cc
2. Indication :
 La principale indication c’est les tubulopathies
 Ne pas utiliser les bicarbonates dans l’acidocétose diabétique risque d’œdème cérébral
3. Posologie : 1-2 mmol/kg (max 50 mmol) Soit :
 6-12 cc/kg (10 cc/kg) de sérum bicarbonaté 14%0 (max 300 cc)
 2-4 cc/kg de Sérum bicarbonaté 42%0 (max 100 cc)
4. Débit : 1-6 h
5. Effets secondaires :
 Hypernatrémie
 Surcharge
 Hyperosmolarité
 Hypocalcémie
 Hypokaliémie

Perfusion du sérum bicarbonaté 14%0

Posologie : 1-2 mmol/kg Soit : 6-12 cc/kg (10 cc/kg) (max 300 cc)
Débit : 1-6 h

EXP : pds 20 kg
Posologie : 10 cc/kg = 200 cc SBI 14%0
Débit : 3 h soit 22 gtt/min ou à la SAP


 Urgence en pédiatrie Pr Khiati 2017
 ANSM notice BICARBONATE DE SODIUM 1,4 %, solution pour perfusion
 Acidose métabolique Dr Ouali

 DSH du nourrisson Pr Bensmina CHU Bab el oued


60 Guide pratique des urgences pédiatriques

Composition des solutés : SSI, SGI, SB, SRH

1cc= 36mg
61 Guide pratique des urgences pédiatriques

Endocrinologie
62 Guide pratique des urgences pédiatriques

CAT devant une Hypoglycémie aux urgences


(Non diabétique)

I. Définition
 l'hypoglycémie est définie par une glycémie veineuse ≤ 2.8 mmol/l (≤ 0.50 g /l)
II. Diagnostic positif :
1- Clinique
A. Signes mineurs
 Troubles neurovégétatifs : sueurs, palpitation, tremblement, pâleurs
 Troubles digestifs : vomissement, douleurs abdominales, faim impérieuse, soif…
B. Signes majeurs ou signes de neuroglucopénie
 Céphalées brutales, vertiges, incoordination motrice, hypotonie, irritabilité, …
 Troubles du comportement et du caractère
 Crises convulsives (NRS+++)
 Coma hypoglycémique : agité avec sueurs profuses
2- Biologie
 Dextro qui doit être confirmée par une glycémie veineuse sans que ceci ne retarde la mise en route du
traitement
 l’hypoglycémie = tx glycémie sanguine ≤2.8mmol/l (≤ 0.50g/l)
Le diagnostic repose sur la triade de Whipple : signes de neuroglucopenie + glycémie basse + correction des
symptômes après la correction de la glycémie

III. Prise en charge :

A. Si l’enfant arrive inconscient (avec éventuellement des convulsions) :

1) Hospitalisation
2) Contrôle glycémique
3) Mettre en place rapidement une voie veineuse et injecter du sérum glucosé :
 SG10% : 2-4 cc/kg IVD
 G30% (à éviter au max risque d’effet rebond) :0,5-1cc/kg IVD

4) Puis relais par une perfusion SG10 % :6 à 8 mg/kg / min soit :


SG10% : 100 cc/kg /j + électrolyte
SG10% : 1,5l/m2 /j pour le grand enfant
5) Contrôle dextro : toute les 15min pdt 1h puis toutes les heures pdt 4h puis toutes les 4h pdt 24h
6) En cas de difficulté de perfusion et surtout si l’enfant n’en a pas déjà reçu avant son arrivée
 faire une injection SC ou IM de Glucagon :
 ½ amp si < 25 kg
 1 amp si > 25 kg.
NB : si voie veineuse impossible→ sonde gastrique

B. Si l’enfant est conscient :

 SG : 0,5-1g/kg per os soit : SG10%: 5-10cc/kg SG30%: 1,5-3cc/kg


 Ou prendre du sucre : 1 morceau de sucre (5gr) pour 20 kg
 On peut prendre à la place du sucre : 1 cuillère à soupe de confiture (10 g) ou 1 verre de jus en boite (10 g) ; il est
préférable de ne pas prendre de biscuits, de chocolat ou de jus de fruit car ils ressucrent lentement
63 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Puis donner un sucre lent (pain)


 Si l’hypoglycémie persiste : perfusion G10% 100 cc/kg /j + électrolyte en IV ou par gavage
IV. Demander un bilan initial

En attendant le bilan d’investigation


 Glycémie veineuse
 Ionogramme sanguin
 Hémostase
 Insulinémie, peptide c
 Lactate, amoniemie
 Gaz du sang
 Transaminase
 Bandelette urinaire (cétonurie)
V. Prévenir l’hypoglycémie :

1) Surveillance régulière de la glycémie capillaire


2) Fractionnement des repas
3) Supplémentation par des sucres lents :
 Déxtrines maltose : 1c à soupe de dextrine-maltose diluée dans 60 ml de lait.
 La maïzena® crue
 À partir de l'âge de 10 à 12 mois.
 Quantités :
 0,5-1 g / kg le jour
 1,5 -2 g / kg la nuit
 Dilution : Rapport Maïzena®/eau : 1/2 ➞ soit pour une quantité de 10 g de Maïzena‚ un volume d’eau de
20 ml dans de l'eau froide ou du lait
 Quand ? 20 à 30 minutes après les prises alimentaires le jour. La prise n’est pas décalée pendant la nuit
VI. Rechercher l’étiologie
64 Guide pratique des urgences pédiatriques

Référence :

 Urgence pédiatrique HUAULT

 Protocole du service Robert Debré

 Urgence en pédiatrie CHU Monastir


 Protocol TOULOUSE
 Bourillon 2011

 Guide glycogénose
65 Guide pratique des urgences pédiatriques

Hypoglycémie chez un diabétique

I. Définition

 L’hypoglycémie chez un diabétique se définit par une glycémie < 0,7 g/l
II. Diagnostic positif :
A. Signes mineurs
 Troubles neurovégétatifs : sueurs, palpitation, tremblement, pâleur
 Troubles digestifs : vomissement, douleurs abdominales, faim impérieuse, soif…
B. Signes majeurs ou signes de neuroglucopénie
 Céphalées brutales, vertiges, incoordination motrice, hypotonie, irritabilité, perte de connaissance …
 Troubles du comportement et du caractère, hallucination
 Crises convulsives
 Coma hypoglycémique : agité avec sueurs profuses

III. Les causes de l’hypoglycémie chez un diabétique :


 Repas ou collation non pris ou insuffisants
 Pas de féculents ou du pain dans un repas
 Activité physique ou sport intenses ou non compensés
 Injection supplémentaire d’insuline non avouée (hypoglycémies répétées)
 Erreurs techniques d’injection
 Injection dans une lipodystrophie
 Injection dans une zone soumise à un effort
 Bain chaud ou massage

IV. Prise en charge :

A. Si l’hypoglycémie est bénigne (légère) l’enfant est conscient :


 Cesser toute activité
 Vérifier sa glycémie sans perdre du temps
 Prendre du sucre : 1 sucre (5gr) pour 20 kg sans dépasser 3 morceaux quel que soit le poids de l’enfant
 On peut prendre à la place du sucre : 1 cuillère à soupe de confiture (10 g) ou 1 verre de jus en boite (10 g) ; il est
préférable de ne pas prendre de biscuits, de chocolat, de jus de fruit car ils ressucrent lentement
 Puis attendre 15 min et donner une collation : sucre lent (30g de pain + fromage ou ½ croissant)
 Contrôler la glycémie 15-30 min après
B. Si l’hypoglycémie est grave : perte de connaissance ou crises convulsives
 Ne rien donner par la bouche
 Injecter du Glucagon en intra musculaire :
 1 mg (1amp) si le poids est supérieur à 25kg
 0,5mg (1/2 amp) si le poids est inférieur à 25 kg
 Si échec au Glucagon : mettre en place rapidement une voie veineuse et injecter du sérum glucosé :
 SG10% : 2-4 cc/kg IVD ou G30% (à éviter au max) :0,5-1cc/kg IVD avec arrêt de l’injection dès la reprise de la
conscience
 Puis attendre 15 min et donner une collation : sucre lent (30g de pain + fromage ou beurre ou ½ croissant)
 Contrôler la glycémie 15-30 min après
66 Guide pratique des urgences pédiatriques

Adaptation des doses d’insuline :


 Si on trouve une cause de l’hypoglycémie : ne pas modifier la dose d’insuline et corriger l’erreur en cause
 Si on ne retrouve pas de cause à l’hypoglycémie : diminuer la dose de l’insuline le lendemain qui correspond à
l’horaire du malaise selon le tableau
 Noter sur le cahier de surveillance : l’horaire ; sa gravité ; sa cause
 S’assurer qu’on a une ampoule de glucagon de réserve
 Reprendre l’éducation du patient++++++

 De combien d’unités diminuer la dose d’insuline ?


 Si la dose est < à 5 unités : 0,5 unité.
 Si la dose est entre 5 et 15 unités : 1 unité.
 Si la dose est > à 15 unités : 2 unités.

 Guide de prise en charge de diabète chez l’enfant


 Prise en charge de l’hypoglycémie chez le diabétique Dr Bouhafara 2019


67 Guide pratique des urgences pédiatriques

Insulinothérapie (types d’insuline)

I. Types d’insuline

1. Les insulines humaines


 les insulines rapides : Actrapid, Insudal rapid, Umuline rapid
 l’insuline intermédiaire (NPH) : Insulatard NPH, Umuline NPH, Insudal basal
 les mélanges de rapide et d’intermédiaire dans des proportions variables : mixtard, peu utilisés

2. Analogues
 Analogues rapides
- Aspart (Novorapid-novo)
- Lispro (Humalog-lilly)
- Glulisine (Apidra-sanofi)

 Analogues lents :
- Glargine (lantus-sanofi)(Abasaglar- Lilly).
- Detemir (levemir-novo)

II. Pharmacocinétique des insulines

Type Début d’action Pic fin d’action


Ultrarapides 5-10 mn 30min 3-4 h
(Humalog, Novorapid, Apidra)
Rapides 20 mn 2h 6h
(Actrapid, Umuline rapide, Insuman Rapide)
Semi lentes NPH 1h30 4-6h 12-16h
(Insulatard, Umuline NPH, Insuman basale)
Analogues lents: 2-3h Pas de pic 18-24h
Insuline glargine (lantus- Abasaglar)
Insuline détemir (levemir)
68 Guide pratique des urgences pédiatriques

III. Conservation de l’insuline :


 Entre 2 et 10° au frigo (l’insuline est dégradée à plus de 40° et suite à une congélation)
 A défaut dans un endroit frais à l’abri de la lumière et de la chaleur
 Un flacon entamé se conserve a t° ambiante (<30°) pendant 4 semaines
 Conserver le capuchon sur le stylo en dehors des périodes d'utilisation, pour le protéger de la lumière.

 Guide de prise en charge de diabète chez l’enfant


 Diabète de l’enfant Pr Bouderda Constantine 2016
 Insulinothérapie Formation Complémentaire Spécialisée en Diabétologie pédiatrique 2011
 Insulinothérapie Dr. M. RABIA 2012
69 Guide pratique des urgences pédiatriques

Les schémas d’insulinothérapie

1- Objectif glycémique

 Selon I'ISPAD 2018 les objectifs métaboliques optimaux sont :


 Au réveil : 90-145 mg/ dl
 En post-prandial : 90-180 mg/ dl
 Au coucher : 80-140 mg/ dl
 Pendant la nuit : 80-160 mg/dl
 Et HbAlc <7%
2- La dose totale journalière :

Nourrisson 0,5-0,8 U/kg/j

Age scolaire 1 U/kg/j

Adolescent (e) 1,2-1,5 U/kg/j

3- Schémas

1. L’insulinothérapie conventionnelle :

 Schéma à 2 injections
 On donne un mélange d'insuline rapide et NPH humaines, réparties comme suit :
 le matin 2/3 de la dose totale journalière (1/3 rapide et 2/3 NPH)
 le soir 1/3 de la dose totale journalière (1/3 rapide et 2/3 NPH ou 1/2 Rapide et 1/2 NPH).

 Exemple : 30kg
 La dose totale journalière : 1UI/kg/j soit : 30UI/j
 8 h : 2/3 de la dose totale journalière : 20UI
 1/3 rapide et 2/3 NPH : 7UI Actrapid + 14 UI NPH
 20h : 1/3 de la dose totale journalière : 10UI
 1/3 rapide et 2/3 NPH : 4 UI Actrapid + 6 UI NPH ou 1/2 Rapide et 1/2 NPH : 5 UI Actrapid + 5 UI NPH
 Schéma à 3 injections
 En ajoute une insuline rapide à 12h soit à16h pour éviter les hyperglycémies de fin d'après-midi.
 Passage à 3 injections pour tout enfant, dont la dose d’insuline du matin dépasse 35 U
70 Guide pratique des urgences pédiatriques

2. Insulinothérapie Basal-bolus

 On doit la proposer à tout DTI plus de 2 ans (levemir AMM à partir de 1 an HAS 2017)
 En pratique :
- Basale : analogue lent 35 à 40 % de la dose journalière
- Bolus : analogue rapide 60-65% de la dose journalière : soit 15% pour le petit déjeuner ;
20 à25% pour le déjeuner ; 5% pour le goûter et 20% pour le dîner.
- Les doses sont adaptées ultérieurement selon les glycémies capillaires.

Exemple : poids : 40 kg
 La dose totale journalière : 1,2UI/kg/j soit : 48 UI/j
 Bolus : analogue rapide 65%= 30UI soit : 8h : 7 UI 12h : 10UI 16h : 3UI 20 h : 10UI
 Basale : analogue lent 35% = 18UI a 22h

 Guide de prise en charge de diabète chez l’enfant


 Diabète de l’enfant Pr Bouderda Constantine 2016
 Insulinothérapie Formation Complémentaire Spécialisée en Diabétologie pédiatrique 2011
 Insulinothérapie Dr. M. RABIA 2012
71 Guide pratique des urgences pédiatriques

Adaptation des doses d’insuline


Réalisée par Dr Rahmaoui

L’adaptation des doses d’insuline se fait selon les chiffres glycémiques rapportés sur le carnet d’auto surveillance.
Il est donc primordial d’apprendre ces mesures aux parents et à l’enfant s’il est en âge.
1- Adaptation compensatoire :

A. Insulinothérapie conventionnelle :
 En cas d’hyperglycémie >2,5gr/l aux heures de prise d’insuline :
 Rajouter 0,5UI de la Rapide si la dose est < à 5 unités
 Rajouter 1UI de la Rapide si la dose est entre 5 et 15 unités
 Rajouter 2UI de la Rapide si la dose est > à 15 unités
 En cas d’hyperglycémie en dehors des heures de prise d’insuline : donner 1/10 de la dose totale si glycémie
entre 2,5 et 3gr/l et 1/5 de la dose totale si la glycémie est > 3gr/l.
A. Insulinothérapie basal-bolus : même principe, l’adaptation ne se fait qu’avec l’insuline Rapide.

2- Adaptation rétrospective :

A. En cas d’hyperglycémie

1. Insulinothérapie conventionnelle :
Hyperglycémie Adaptation des doses

Si hyperglycémie >1,8g/l à midi sans cause augmenter la Rapide de 8h du matin le 3ème jour.
apparente pendant 2 jours successifs

Si hyperglycémie >1,8g/l à 20h sans cause augmenter la NPH de 8h du matin le 3ème jour.
apparente pendant 2 jours successifs

Si hyperglycémie >1,8g/l à minuit sans cause augmenter la Rapide de 20h le 3ème jour.
apparente pendant 2 jours successifs

Si hyperglycémie >1,8g/l à 8h du matin sans augmenter la NPH de 20h le 3ème jour.


cause apparente pendant 2 jours successifs

Si l’enfant est sous triple injection et


hyperglycémie >1,8g/l à 16h sans cause augmenter la Rapide de midi le 3ème jour.
apparente pendant 2 jours successifs
72 Guide pratique des urgences pédiatriques

2. Insulinothérapie basal-bolus :

Hyperglycémie Adaptation des doses

Si hyperglycémie >1,8g/l à midi sans cause augmenter la Rapide de 8h du matin le 3ème jour.
apparente pendant 2 jours successifs

Si hyperglycémie >1,8g/l à 16h sans cause augmenter la Rapide de midi le 3ème jour.
apparente pendant 2 jours successifs

Si hyperglycémie >1,8g/l à 20h sans cause augmenter la Rapide de 16h le 3ème jour.
apparente pendant 2 jours successifs

Si hyperglycémie >1,8g/l à minuit sans cause augmenter la Rapide de 20h le 3ème jour.
apparente pendant 2 jours successifs

– Si hyperglycémie >1,8g/l à 8h du matin sans – Augmenter la Lente de 22h le 3ème jour (le
cause apparente pendant 2 jours successifs (6 7ème jour pour certains)
jours successifs pour certains) (à condition que la glycémie de minuit soit
correcte).

B. En cas d’hypoglycémie

C. Combien d’unités augmenter ou diminuer la dose d’insuline ?


 Si la dose est < à 5 unités : 0,5 unité.
 Si la dose est entre 5 et 15 unités : 1 unité.
 Si la dose est > à 15 unités : 2 unités.
3- Adaptation anticipatoire :
A. Insulinothérapie conventionnelle :
 Si activité sportive de 8h à midi : diminuer la rapide de 8h du matin.
 Si activité sportive de midi à 16h :
 Si l’enfant est sous double injection : diminuer la lente de 8h du matin.
 Si l’enfant est sous triple injection : diminuer la rapide de midi.
B. Insulinothérapie basal-bolus :
 Si activité physique : diminuer la rapide avant l’effort.
 Si occasion d’un repas sucré, fête : augmenter la rapide avant le repas.
73 Guide pratique des urgences pédiatriques

Cétose diabétique inaugurale sans acidose

Prise en charge :
– Hyperglycémie >2,5 g/l, Acétonurie (> ++) glycosurie (> ++)
1- Réhydratation :
– Per os + activités physiques (faire marcher le malade)
2- Les appoints d’insuline :
– Si la glycémie 2,5-3 g/l→ injection de 1/10 de la dose totale journalière (insuline a action rapide IO) en sous
cutanée
– Si la glycémie > 3 g/l→ injection de 1/5 de la dose totale journalière (insuline a action rapide IO) en sous cutanée
– La dose totale journalière :

Nourrisson 0,5-0,8 U/kg/j

Age scolaire 1 U/kg/j

Adolescent (e) 1,2-1,5 U/kg/j

3- Contrôle / 4h : Dextro, Labstix


– Refaire les appoints en fonction de la glycémie (déjà cités) / 4h si persistance : Acétonurie (> ++)
– Arrêter les appoints et commencer le schéma d’insulinothérapie si :
 Acétonurie (0-+)
 Hyperglycémie < 2 g/l, Acétonurie (++) glycosurie (0 ou +)
4- Si apparition des éléments nouveaux :
– Trouble de la conscience même légère, polypnée, DSH→ schéma de l’acidocétose diabétique
74 Guide pratique des urgences pédiatriques

Acidocétose diabétique

Nom : prénom :

Age : poids :

SC : 4P+7/P+90=

I. Prise en charge

1- Réhydratation IV :

 Phase 1 : H0-H2 : SSI : 10cc/kg/h en 2h (sans dépasser 500ml/h)

Soit …...cc à faire passer en 2h Débit :..….goutte/min Début :


Fin :
Exp : pds 30 kg soit : SSI 300cc/h pdt 2h
 le volume est adapté en fonction de la natrémie corrigée = Na+1,6x (gly g/l -1)
(Si Na sup 138meq/l : 10cc/kg/h en 2H. Si Na = 135-136 meq/l : 8cc/kg/h en 2H.SI Na<135 meq/l : 6cc/kg/h en
2H)
 Si la kaliémie est < 2,5 mmol/l et/ou présence d’ondes T aplaties ou si l’ionogramme non disponible il faut
ajouter 1,5 g KCl /l (15cc/L) au sérum physiologique
 Remarque : au cours des deux premières heures de réanimation : Si la glycémie baisse trop rapidement <2,50g/l
arrêter le SSI et passer le SG 5 ou 10%.
 Si collapsus :
 SSI 20cc/kg/30min à renouveler avec 10 cc/kg en 30min si persistance du collapsus.
 Ne pas dépasser 30cc/kg.

 Phase 2 : H2-H24 : SG 5 % 3L/m2/22h (SC : 4P+7/P+90) (sans dépasser 4l/24h y compris la réanimation)

Soit ………….. cc /22 h Débit :……… gtte/min

 Electrolyte : dans chaque flacon de 500cc (15cc de KCL +10cc NaCl + 1.3cc ClCa + Sulf Mg : 0,5 g/l)
 SG10 % si glycémie < 2.5 g/l

Exp : 30kg, sc : 1, soit 3l/22h débit : 45 gttes/min

500 cc SG5%+électrolytes à faire passer en 3,6 H Débit : 45 gttes/min Début :


Fin :
500 cc SG5%+électrolytes à faire passer en 3,6 H Débit : 45 gttes/min Début :
Fin :
500 cc SG5%+électrolytes à faire passer en 3,6 H Débit : 45 gttes/min Début :
Fin :
500 cc SG5%+électrolytes à faire passer en 3,6 H Débit : 45 gttes/min Début :
Fin :
500 cc SG5%+électrolytes à faire passer en 3,6 H Débit : 45 gttes/min Début :
Fin :
500 cc SG5%+électrolytes à faire passer en 3,6 H Débit : 45 gttes/min Début :
Fin :
75 Guide pratique des urgences pédiatriques

2- L’insulinothérapie : H2-H24
 Insuline rapide IV en continue a la SAP en Y avec la perfusion d’hydratation
 Diluer 0,5 ml = 50 UI d’insuline dans 49,5 ml de SSI soit une solution 1 ml = 1 UI
 Bien purger la tubulure avant connexion au patient (insuline adsorbée par les parois de la tubulure) avec 20 ml
minimum.
 Changer la seringue d’insuline toutes les 8h (perte de stabilité de la solution)
 Débit initial : 0.1UI/kg/h (0.05UI/kg/h avant 3 ans) soit …………..cc /h
EXP : pds : 30 kg : débit d’insuline : 3cc/h
 Remarque : en l’absence de pousse seringue : donner l’insuline rapide : 22UI/L de liquide de perfusion (SG5%)
à faire passer en 22h soit 11UI d’insuline rapide dans chaque flacon de 500 cc de G5 ou G10

II. Surveillance :
 Scope, relevé des constantes toutes les heures
 Conscience, céphalées, vomissements toutes les heures
 Alerte (appeler la réa) si :
 HTA
 Céphalée
 Glasgow <12
 Hyperglycémie majeure (hyperosmolarité)
 Déshydratation sévère, troubles hémodynamiques, voire collapsus
 Glycémie capillaire toutes les 30 minutes entre H0 et H2 puis toutes les heures à partir de H2
 Bilan ionogramme, sang, urée, glycémie H2, H4, H8, H12, H24
III. Adaptation des doses d’insuline

1. les 12 premières heures :

Objectifs glycémiques dans les 12 premières heures est de maintenir la glycémie >2g/L

 Faire  la glycémie de 0,5 à 0,7 g/h


 On adapte les doses d’insuline chaque heure selon le tableau suivant :

GLYCEMIE CAPILLAIRE ADAPTATION DES DOSES


 Si la glycémie >2,5 g/L  Dose d’insuline doit rester à 0.1UI/kg/h jusqu’à
résolution de l’acidose. (polypnée)
 Puis commencer a augmenté le débit d’insuline
de 25% si la glycémie reste trop élevée en faisant
 la glycémie de 0,5 à 0,7 g/h
 Si la baisse de la glycémie est > 1g/l/h) on
diminue le débit de 25%
 Si la glycémie avec le SG5% est <2 g/l  On remplace le SG5% par SG10% avec le même
débit d’insuline
 Si 2< glycémie < 2,5 g/L  Même débit d’insuline
 Si avec le G10% la glycémie < 2 g/L  Diminuer débit d’insuline de 25%

 Si avec le G10% la glycémie < 0,6 g/L  2-4ml/kg de G10% en IVD+ diminuer débit
d’insuline de 25%-50%
 baisse > 1g/l/h  Diminuer débit d’insuline de 25%

 Les signes de DSH doivent disparaitre vers la 6h


 La glycosurie est réduite à ½ vers la 4h et de 2/3 vers la 8h
 L’acidose se normalise vers 6h
76 Guide pratique des urgences pédiatriques

2. Entre 12-24h

Objectifs glycémiques entre 12-24h = entre 1,6 et 2 g/L

GLYCEMIE CAPILLAIRE ADAPTATION DES DOSES


 Glycémie >2 g/L augmenter débit d’insuline de 25%
(Sauf si baisse glycémie > 1g/l/h)
 1,6 < Glycémie < 2 g/L Même débit d’insuline
 Glycémie < 1,6 g/L Diminuer débit d’insuline de 25%
 Glycémie < 0,6 g/L SG10% : 2-4 cc/kg IVD
+ diminuer débit d’insuline de 25%-50%
 Glycémie baisse > 1g/l/h Diminuer débit d’insuline de 25%

IV. Si la perfusion doit être poursuivie au delà de 24h :

 Il faut réduire le volume de perfusion au débit de 2L/m²/24h, soit …………..ml/h


 réduire le débit d’insuline : 1/3 soit un débit de …………… ml/h
 Ou 1,5L/m²/24h, soit un débit de ……………. ml/h
 Réduire le débit d’insuline de 50% : soit un débit de …………... ml/h

V. Après 24h : Insulinothérapie conventionnelle ou basal bolus

 La 1ère injection doit être faite 15-30mn (selon le type d’insuline rapide) avant de débrancher la perfusion
d’insuline.

VI. En cas d’œdème cérébral :


1. Signes cliniques :
 Céphalées, altération de la conscience, convulsions, bradycardie, vomissement, HTA
2. Prise en charge :
 Position proclive
 Contrôle du débit des perfusions + restriction hydrique au tiers.
 Mannitol à 20 % : 2ml/kg en 15-30 min répétée toute les 6h
 Transfert en USI pour ventilation.
 Prévoir une TDM cérébrale dès stabilisation

 Guide de prise en charge de diabète chez l’enfant


 Acidocétose diabétique Pr M. Bessahraoui 2015
 Diabète de l’enfant Pr Bouderda Constantine 2016
 Protocole du service Robert Debré
77 Guide pratique des urgences pédiatriques

Hyperplasie congénitale des surrénales


(Déficit en 21-hydroxylase)

L’hyperplasie congénitale des surrénales est une maladie secondaire à un déficit de la synthèse du cortisol et
aldostérone avec  des androgènes surrénaliennes
L'enzyme impliquée dans plus de 95 % des cas (la pathologie majoritaire donc) est la 21-hydroxylase
I. Diagnostic positif :
A. Signes cliniques
 Chez le nouveau-né, l’hyperplasie congénitale des surrénales liée à un déficit en 21-hydroxylase se manifeste
après un intervalle libre de quelques jours (7-15j) par
 Par une mauvaise prise pondérale
 Des troubles digestifs à type de vomissement+++++++++ ; diarrhée
 Une altération de l’état général
 Une déshydratation voire un collapsus
 Chez la fille, il existe une virilisation des organes génitaux
 Chez l’enfant en dehors de la période néonatale, elle est révélatrice ou déclenchée par un événement
intercurrent :
 Fatigabilité, amaigrissement, douleurs abdominales, hypotension artérielle
 Pigmentation cutanée (cicatrices, plis et muqueuses)
 Pilosité pubienne, acné
 Croissance de la verge sans augmentation du volume testiculaire chez le garçon
 Accélération de la vitesse de croissance et de la maturation osseuse.
B. Examens paraclinique :
1. Biologie :
 Hyponatrémie avec Na urinaire  > 20 mEq/L
 Une hyperkaliémie avec K urinaire 
 Une hypoglycémie
 Une tendance à l’acidose
2. Les dosages hormonaux indiquent des taux :
 17-hydroxyprogestérone (17OHP)
 Les dosages de ∆4-androstènedione et de testostérone, en particulier chez la fille
 Activité rénine plasmatique est élevée.
3. Echographie abdominopelvienne :
 Rechercher OGI féminins
 Hyperplasie des surrénale
C. Bilan génétique :
1. Le caryotype : est nécessaires afin de déterminer le sexe génétique
2. La biologie moléculaire
II. Prise en charge :

A. HCS sans syndrome de perte de sel, l’état clinique étant satisfaisant :


(Pas de signe de déshydratation, pas de trouble digestif rendant la voie orale difficile)
 Traitement par voie orale : Surface corporelle (m2) = (4P en kg + 7) / (P en kg + 90)
1. Hydrocortisone Cp 10mg : 30-50mg/m2/j à diminuer progressivement jusqu’à 10-20 mg/m2 /j en dehors de la
période néonatale
2. Fludrocortisone (9-alpha-fludrocortisone) 50-100 µg/j (en fonction du poids, et du résultat de l’ionogramme
sanguin) en 1 ou 2 prises par jour par voie orale
3. NaCl : 500 mg x 3 à 4/j par voie orale (à répartir en fonction du nombre des repas).
78 Guide pratique des urgences pédiatriques

B. Patient en insuffisance surrénalienne aiguë avec syndrome de perte de sel :


1- Hospitalisation
2- Traitement symptomatique :
 MEC
 Si collapsus : remplissage au SSI 20ml/kg sur 30min, à répéter jusqu’à 60ml/kg
 Réhydratation parentérale :
1) SGI : (50% en 6h 50% en 18h)
 Nné : 150-180cc/kg/J.
 Nourrisson : 150cc/kg/J.
 Enfant : 2,5-3L/m2/j.
2) Apport sodé : 10-15meq/kg/J dans la perfusion (la ½ de la dose est donnée dans les 6 1ères heures), (10cc
=17meq) (maximum 408 meq/j = 24g).
3) Pas de potassium (KCl) dans la perfusion +++++
4) Si hypoglycémie : bolus de 2-4cc/kg de SG10% puis relais SG10% 100cc/kg/j
5) Traitement d’une éventuelle hyperkaliémie : (voir fiche technique)
6) Si acidose : Bicarbonate de Na+ 14‰ : 1-2meq/kg= 10 cc/kg en 1-4 H (6ml=1meq)
3- Traitement spécifique : substitution hormonale immédiate :
 Hydrocortisone (HHC) : 2mg/kg/6h en IVD ou 2mg/kg/8h en IM.
 Acétate de désoxycortisone = DOC (Syncortil) : (ampoule 10 mg) en IM/24h :
 < 1 an  1 mg.
 1 à 5 ans 2 mg.
 6 à 10 ans  3 mg.
 > 10 ans  4 mg.
4- Relais par voie orale : après amélioration clinique et biologique
 Hydrocortisone Cp 10mg  30-50mg/m2/j chez le NNE relayée progressivement par la dose d’entretien avant la
fin du 1ier mois en 2-3 prises :
 20 mg/m2/j chez le NRS.
 10-18mg/m2/24h chez l’enfant.
 Fludrocortisone 50-100µg/J : adaptée à la clinique et à la biologie (ionogramme sanguin et rénine).
 Apport sodé (1 à 2g/J) jusqu’à l’âge de 2ans, par la suite, l’apport sodé se fait dans l’alimentation.
 Alternative :
 2- 4 mg/m2/j pour la prédnisolone.
 0,25-0,375mg/m2/j pour la dexaméthasone
5- Déclaration du sexe civil : corriger l’assignation initiale du sexe civil.
C. Traitement en cas de stress :
 L’Hydrocortisone :
 Donner de 2-3 fois la dose habituelle au mieux en 3 prises, pendant toute la durée du stress (une fièvre,
une infection, des vomissements répétés, une diarrhée, des accidents (fracture), une intervention
chirurgicale, une extraction dentaire, la vaccination, etc).
 Il ne semble pas nécessaire de doubler les doses en cas d’effort intellectuel, ni lors de la pratique sportive.
 La dose de la fludrocortisone ne doit pas être augmentée en dehors des décompensations hydroélectrolytiques.
 En cas de chirurgie, le traitement substitutif doit être administré par voie parentérale.
 HCS HAS 2011
 Conférence EMC
79 Guide pratique des urgences pédiatriques

Gastro entéro
hépatologie
80 Guide pratique des urgences pédiatriques

Diarrhée aigue - Déshydratation

I. Définition :
 Une modification brutale de l’exonération des selles devenant plus nombreuses, molles ou liquides chez un
enfant ayant jusqu’au là un transit normal
 Selon l’OMS : un enfant est diarrhéique à partir de 03 selles liquides ou aqueuses par jour depuis <14 jours.

II. Evaluation clinique de la DSH :

III. Examens complémentaires

 Ne sont pas systématiques mais demandés devant une diarrhée trainante, grave, rechute :
 La coproculture : indiquée en cas de :
 Retour de voyage en zone à risque de fièvre typhoïde ; shigellose ou cholera
 Diarrhée glairosanglante sévère
 Contexte épidémique
 ATCD de maladie chronique sévère
 Symptômes prolongés
 Recherche d’un foyer infectieux : en fonction du contexte
 ECB des urines, PL, NFS, hémocultures, RX du thorax
 Si déshydratation sévère :
 Densité urinaire
 Ionogramme sanguin
 Fonction rénale
 Dextro

IV. Etiologie :
81 Guide pratique des urgences pédiatriques

V. Prise en charge :

1- Réhydratation :
1. Diarrhée sans déshydratation : plan A
 La prise en charge est ambulatoire elle consiste à
 Prévenir la survenue d’une déshydratation :
 Par l’utilisation de SRO
 Montrer à la mère comment les préparer et comment les administrer
 Respecter les règles d’utilisation des SRO
 Le SRO doit être reconstitué dans 1L d’eau préalablement bouillie et refroidie (1l et ½ pour le NNé)
 Ne jamais faire bouillir la solution reconstituée
 La solution reconstituée se conserve 24 h au frais (Au bout de 24 h il faut faire une nouvelle préparation)
 L’administration se fait à la cuillère, seringue ou compte-gouttes et jamais au biberon ; donnée chaque 1- 2
minutes
 Quantité : Après chaque selle liquide donner les SRO
 50 – 100 ml (¼ à ½ tasse) à la cuillère : chez l’enfant de moins de 2 ans
 100 -200 ml (½ à 1 tasse : chez l’enfant de plus de 2ans
 Prévenir la malnutrition :
 L’alimentation doit être poursuivie pour les plans A
 Donner selon l’âge : céréales, purées de légumes, viandes et poissons, jus de fruits (K +)…..
 Fractionner les repas en 06 x/j
 Revoir l’enfant à j2, j7, j30
2. PLAN B : Diarrhée aigue + déshydratation modérée 5-10%
 Le traitement est commencé à l’hôpital du jour avec une réhydratation par voie orale sur 4 h
 La quantité de SRO à administrer est Q = poids X 75 = ml en 4h
 Evolution à la 4 eme heure :
 Pas de signes de déshydratation :
 Schéma A.
 L’Alimentation doit être administrée dès la 4 ème heure
 Contrôle : J2 J7 J30 Sauf si signes de gravité
 Si le malade présente encore des signes évoquant un tableau B : il faut appliquer de nouveau un plan B en
réalimentant l’enfant (aliments, lait).
 Si le malade s’aggrave et présente un tableau C le plan de traitement C sera appliqué.
3. Plan C : déshydratation › 10 %
 Mise en condition :
 Position de sécurité.
 Sachet collecteur des urines.
 Monitoring des fonctions vitales : FC, FR, TA.
 Prise de 02 voies d’abord pour bilan et réhydratation.
 Feuille de surveillance horaire.
 Schéma de réhydratation : selon le schéma national :
1- DSH isonatrémique :
– Débit = quantité/ 3x temps (h)
82 Guide pratique des urgences pédiatriques

Cas particuliers :
DSH chez le NNE :
– Remplacer SSI par une solution faite de 2/3 SG10% ou SGI + 1/3 SSI en raison du risque d’hypoglycémie et du
surcharge sodé (immaturité rénale)
DSH chez le malnutri :
– 0-H2 : SSI : 50 cc/kg
– H2- H12 : SIR : 50 cc/kg
– H12-H48 : SIR : 150 cc/kg
2- DSH hyponatrémique
 1ère phase : H0-H2
 0-30mn : SSI 20cc/kg IV
 30mn-2 heures : SSI 30cc/kg IV
 2 phase : H2-H6 :
ème

 H2 - H6 : SRH 50cc/kg IV
 Rajouter le NaCl : Quantité de NaCl = (135- Natrémie du patient) X 0.55 X Poids.
 NaCl : 10cc=17 mEq = 1g

Exp : pds : 20 kg Na : 125 meq/l Quantité de NaCl = (135-125)x0,55x20 =110 meq/1,7=64 cc


 3 phase H6 - H24 :
ème

 Le patient recevra ses pertes en cours et sa ration de base soit :


 H6-H24 : SRH 150cc/kg IV
83 Guide pratique des urgences pédiatriques

2- DSH hypernatrémique : voir la fiche de L’EHS Canastel (supra)

2- Médicaments anti diarrhéiques


1. Tiorfan : anti diarrhéique ayant le plus haut niveau de preuve ++

2. Smecta
 Enfant de plus de 2 ans : 4 sachets par jour pendant 3 jours, puis 2 sachets par jour pendant 4 jours maximum.
3. Ultra levure : réduit la durée et l’intensité de la diarrhée (Réservé à l’enfant de plus de 2 ans)
 Présentation : sachet 100 mg
 Posologie usuelle : 1sachet 2x/j
4. Supplémentassions en zinc : réduit nettement la gravité et la durée de la diarrhée chez les enfants
 10 à 20 mg/jour pendant 10 à 14 jours à tous les enfants atteints de diarrhée.
5. Lopéramide contre-indiqué chez < 12 ans (risque de translocation de germes)
3- Traitement étiologique
 Correction des erreurs diététiques
 Antibiothérapie : indiquée si
 Suspicion de germes entéro-invasifs (selles glairo-sanglantes) en collectivité
 Signes systémiques graves
 Cause infectieuse extradigestive authentifiée (otite, infection urinaire, méningée, etc.)
 Terrain immunodéprimé

 Anti parasitaire si giardiase, amibiase Metronidazole : Flagyl®


 Présentation : Cp : 250- 500 mg sirops : 125 mg
 Posologie :
 Adolescent : 500mg 3x/j
 Enfants : 30 à 40 mg/kg/jour en trois prises.
4- Réalimentation :
– Forme peu sévère : régime habituel
– > 3 mois, forme persistante (> 5 jours) : discuter lait sans lactose pendant 8-15 jours
– < 3 mois forme persistante (> 5 jours) : hydrolysats poussée pendant 2-3 semaine
– Dans tous les cas, poursuivre l’allaitement maternel.

 Guide Pratique de la Prise en Charge de la Diarrhée Aiguë chez l’Enfant 2016


 Protocole diarrhée aigue Robert Debré
 DSH aigue Pr Bensmina BEO
84 Guide pratique des urgences pédiatriques

Vomissement du nourrisson

 Protocole des urgences pédiatriques Hôpital Robert Debré 2016


85 Guide pratique des urgences pédiatriques

Douleurs abdominales aigues

 Protocole des urgences pédiatriques Hôpital Robert Debré 2016


86 Guide pratique des urgences pédiatriques

Rectorragie

 Protocole des urgences pédiatriques Hôpital Robert Debré 2016


87 Guide pratique des urgences pédiatriques

Pleurs et coliques du nourrisson

En l’absence de cause organique :


– Coliques du nourrisson : Pleurs avec périodes d’accalmie (avoir vu l’enfant calme aux urgences) Croissance
pondérale normale Examen clinique normal : noter PC, fontanelle, tonus, OH, OGE Ca

 Protocole des urgences pédiatriques Hôpital Robert Debré 2016


88 Guide pratique des urgences pédiatriques

Complications de l’HTP

I. Hémorragie digestive par RVO :


A. Traitement curatif :
2- MEC :
 Position de sécurité.
 Libération des VAS, oxygénothérapie si nécessaire.
 Arrêt d’alimentation par voie orale.
 2 voies d’abords périphériques pour un bilan d’urgence (bilan d’hémostase à récupérer en urgence) et le
traitement
 Sachet collecteur des urines.
 Une sonde naso-gastrique mise en place qui sert au lavage gastrique.
 Monitoring cardio-respiratoire et oxymétrie de pouls.
3- Si l’état hémodynamique n’est pas satisfaisant :
 Remplissage vasculaire par du SSI ou par macromolécules (Plasmagel : 20cc/kg en 30mn à renouveler.
4- Si le taux d’Hb < 8g/dl :
 Transfusion de culot globulaire isogroupe isorhésus phénotypé, selon le taux d’Hb (sans dépasser 10g/dl).
5- Arrêter le saignement :
1. Lavage gastrique par SSI à T° ambiante avec des aspirations toutes les 10-15mn jusqu’à ce que les résidus
gastriques soient clairs.
2. Anti acide : Omeprazole : 1-2 mg/ kg/ j IV ou Ranitidine : 1mg/kg/8h
3. Substances vasoactives :
 À débuter le plus rapidement possible, elles diminuent la pression portale en réduisant le débit sanguin du fait
de la vasoconstriction des artères spléniques, gastriques et intestinales :
 Octréotide (Sandostatine) : Bolus de 2 µg/kg IVL, puis 2 µg/kg/h en perfusion pendant 2-3j puis diminution
progressive
B. Surveillance stricte à court terme : (au moins 24h après l’arrêt de l’hémorragie) :
 CHD : pouls, TA, PVC, diurèse/h.
 CCM.
 Examen clinique, neurologique.
 Surveillance de la sonde gastrique : survenue d’autres épisodes de saignement.
 Incidents liés à la transfusion.
 FNS après 6 heures de transfusion.
C. Si stabilisation du malade, on pratique une fibroscopie digestive haute dans les 12 heures suivant l’arrêt du
saignement pour :
 Préciser le mécanisme et le site de saignement.
 Guider le traitement endoscopique de varices œsophagiennes rompues : qui repose sur :
 La ligature élastique de VO : traitement de choix
 La sérothérapie est une alternative
D. Il faut discuter la mise en place d’une sonde de Blakemore :
 Si échec des substances vasoactives.
 Si une endoscopie ne peut pas être effectuée en urgence.
 Ou après échec du traitement endoscopique en attendant la réalisation du traitement radical de l’HTP.
 C’est une sonde à double ballonnet : l’un cardiogastrique et l’autre œsophagien :
 Cette sonde doit être adaptée à la taille de l’enfant.
 Elle est introduite après lubrification de son extrémité par voie nasale.
 Le ballonnet gastrique est gonflé de telle sorte qu’il bute contre le cardia lors du retrait de la sonde.
 Vérifier la position par une radio thorax.
89 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Dégonfler toute les 4 heures pendant 10mn puis lavage avec du SSI après avoir regonflé ceci afin de vérifier
l’arrêt du saignement
 A laisser en place au moins 12-24 heures après l’arrêt de l’hémorragie.
E. Mesures préventives des autres épisodes de saignement : doivent être respectées :
 Eviter les efforts et le surmenage  Repos.
 Proscrire les médicaments l’aspirine et les AINS.
 Lutter contre la toux par le traitement de tous les foyers infectieux.
 Lutter contre la constipation.
 Reprendre une alimentation liquide à semi liquide après arrêt du saignement et éviter les aliments solides.
 Β bloquant : Avlocardyl : commencer par 1 mg/kg/j jusqu’à 2-3 mg/kg/j en 2-3 prises.
II. Ascite :
 Repos.
 Régime sans sels.
 Restriction hydrique.
 Transfusion d’albumine
 Diurétiques :
 Spironolactone (Aldactone): cp 75mg  5mg/kg/j
 Si échec ou gène fonctionnelle : Perfusion d’albumine : 1g/kg en IVL + Lasilix : 1-2 mg/kg/j.
 Ponction évacuatrice : à éviter sauf en cas de gêne respiratoire.
III. Encéphalopathie porto-cave :
 Eviter les facteurs précipitants :
 Médicaments : sédatifs, diurétiques.
 Agressions diverses : Infections graves.
 Surcharge en azote (apport protéique exogène ou saignement gastro-intestinal).
 Désordre hydrique : hypovolémie, hypokaliémie, alcalose.
 Oxygénothérapie
 Intubation et VA si Glasgow < 8, pauses, OAP…
 Arrêt de l’alimentation
 Restriction hydrique relative : 60cc/kg/J+ électrolytes
 Vitamine K= 1 mg/kg/j (max 10mg)
 Apport en glucose
 Régime hypo protidique= 0,5 g/kg/j
 Lactulose : 0,3-0,4ml/kg 3x /j per os
 Néomycine : 100 mg/kg/j en 4 prises per os
 Poussée HTIC : Mannitol à 20 % : 2ml/kg en 30 min répétée toute les 6h
 Convulsions : diazépam

 Urgence pédiatrique HUAULT


 Protocole chu Constantine
90 Guide pratique des urgences pédiatriques

Thérapeutique

Antispasmodiques

Débridat®

 Enfant de 2 à 5 ans : 1 cac 3x/j


 Enfant de plus de 5 ans : 2 cac 3x/j

Duspatalin®

 Présentation : gel 200mg


 Posologie : Ado : 1 gélule, 2 à 3 fois par jour

Spasfon-Lyoc®:

 Présentation : Lyoc 80mg


 Posologie : Spasfon-Lyoc® 80 mg
 Chez l'adulte : Prendre 2 lyophilisats oraux au moment de la crise. Renouveler en cas de spasmes importants, en
respectant un intervalle minimum de 2 heures entre chaque prise sans dépasser 6 lyophilisats oraux par 24 heures.
 Chez l'enfant de plus de 2 ans : prendre 1 lyophilisat oral, au moment de la crise. Renouveler en cas de spasmes
importants, en respectant un intervalle minimum de 2 heures entre chaque prise sans dépasser 2 lyophilisats oraux
par 24 heures.

Spasfon inj

 Présentation : Spasfon® injectable Amp à 40 mg


 Posologie : 0.5 mg / kg / 6H en IM ou IVL

Bedelix®

 Présentation : poudre pour suspension buvable Sachets


 Posologie usuelle :
 Enfant de moins de 2 ans : 1/2 sachet 1 ou 2 fois par jour.
 Enfant de 2 à 5 ans : 1/2 sachet 2 ou 3 fois par jour.
 Enfant de 5 à 10 ans : 1 sachet 2 fois par jour.
 Adulte et enfant de plus de 10 ans : 1 sachet, 3 fois par jour.

Anti diarrhéiques

Smecta®

 Présentation: sachet (il est recommandé par mesure de précaution de ne plus administrer du Smecta aux enfants de moins de 2 ans).
 Posologie : après 2 ans: 1 sachet 2 a 3 x par jour.

Tiorfan®

 Présentation : sachet nrs 10mg sachet enfant 30mg


 Posologie usuelle : 1,5 mg/kg par prise trois prises par jour. Sans dépasser 7 jours.
 De 1 mois à 1 an: 1 sachet (10 mg) 3 fois par jour
 De 1 an à 3 ans : 2 sachets (10 mg) 3 fois par jour.
 De 3 ans à 9 ans : 1 sachet (30 mg) 3 fois par jour
 Au-delà de 9 ans : 2 sachet (30 mg) 3 fois par jour
91 Guide pratique des urgences pédiatriques

Ultra levure®

 Présentation : sachet 100 mg


 Posologie usuelle : adulte et enfant de plus de 2 ans : 1sachet 2x/j

Médicament anti reflux

Alginate : Gaviscon® Nobac®

 Présentation : Susp Buv


 Posologie usuelle : 1 à 2 ml/kg/jour (max 20ml/j), à répartir suivant le nombre de repas, l'administration se faisant après
chaque biberon ou repas.

Antiémétiques:

Domperidone : DOMPERIDONE®, DOPRIN®

 Présentation : Sirop avec seringue doseuse


 Posologie : 1 dose de poids 3×/j ¼ h avant les repas
 Ne doit plus utilisée chez l’enfant < 12 ans ANSM 2019

Vomiteb (a base de plantes)

 Adulte et enfant de plus de 12 ans : 2 cuillères à café (10ml), 3 à 4 fois par jour.
 Enfant de 5 à 12 ans : 1 cuillère à café (5ml), 3 à 4 fois par jour.
 Enfant de 1 à 5 ans : 1 cuillère à café (5ml), 2 à 3 fois par jour.
 À prendre le matin à jeun et environ 20 minutes avant les repas

Médicament contre la constipation :

Forlax® :

 Présentation sachet 4g 10g


 Posologie usuelle :
 Enfant de 6 mois à 1 an : 1 sachet (4 g)/ jour, le matin.
 Enfant de 1 et 4 ans : 1 sachet (4 g) 2x/jour
 Enfant de 4 à 8 ans : 2 sachets (4 g) 2x/jour
 Adulte et enfant de plus de 8 ans : 1 sachet (10 g) 2x/jour

Lactulose:

 Presentation :duphalac®, Ezilax®, Isolact®


 posologie
 Nourrisson de 0 à 12 mois : ½ cac 2x/j
 Enfant de 1 à 6 ans : 1 cac 2x/j
 Enfant de 7 à 14 ans : 1 cac 3x/j

Huile de paraffine

 Présentation : sirop Isoffine®


 Posologie usuelle :
 Adulte : 1 à 3 cuillères à soupe par jour.
 Enfant de 6 à 15 ans : 1 à 3 cuillères à café par jour
 La prise se fera de préférence à distance des repas
 En cas de prise le soir, il est recommandé de ne pas s'aliter dans les 2 heures qui suivent la prise
92 Guide pratique des urgences pédiatriques

Glycérine suppo

 Présentation : Glycérine bébés® 0,72 G (NRS), Glycérine enfants ® 1,2 G


 Posologie :
 Nourrisson : 1 suppositoire (NRS) par jour, 2 jours sur 3. Le traitement de la constipation ne doit pas, en moyenne,
dépasser 10 jours.
 Enfant de 2 à 6 ans : 1 suppositoire (enfant) par jour.
 Enfant de 6 à 15 ans : 1 suppositoire (enfant) par jour, à renouveler dans l'heure qui suit en cas de constipation
rebelle.
– Le traitement de la constipation ne doit pas, en moyenne, dépasser 10 jours.

Normacol® lavement enfants :

 Présentation Solution rectale


 Posologie Ce médicament est indiqué, chez l’enfant à partir de 3 ans : 1 lavement 5 à 20 minutes avant le moment
choisi pour l'exonération

Microlax bébé® :

 Présentation solution rectale ; boîte de 4 récipients unidoses de 3 ml


 Posologie : 1 récipient unidose par jour.

Les antisecretoires

Ranitidine®

 Présentation CP 75 mg efferv 150mg efferv cp 300 mg


 Posologie :
 Reflux gastro-œsophagien :
- Adulte et enfant de plus de 12 ans : 1 comprimé à 75 mg au moment des brûlures d'estomac, sans dépasser 3 prises
par jour et 2 semaines de traitement.
- Enfant de plus de 15 kg : 5 à 10 mg par kg de poids et par jour, répartis en 2 prises par jour, sans dépasser la dose
maximale de 600 mg par jour.
 Ulcère de l'estomac ou du duodénum
- Enfants de 3 à 11 ans: 5-10 mg/kg/jour administrés en deux doses séparées
- Adultes et adolescents à partir de 12 ans : 1 cp 300mg le soir

Ranitidine injectable® :

 Présentation Ampoule injectable 50mg


 Posologie : 1mg/kg/8h

Oméprazole®

 Présentation : gel 10 mg 20 mg
 Posologie : 1mg/kg/j
 Adulte : 1 gélule à 20 mg par jour
 Enfants de plus de 20 kg : 1 gélule à 20 mg par jour
 Enfant de 10 à 20 kg : 1 gélule à 10 mg par jour

Omeprazole injectable

 Présentation : 40 mg
 Posologie : 1mg/kg/j
93 Guide pratique des urgences pédiatriques

Uro-néphrologie
94 Guide pratique des urgences pédiatriques

Infections urinaires de l’enfant

I. Définition :

 L’infection urinaire (IU) est définie selon les Critères de KASS par une :
 Bactériurie > 100 000 Germes / ml
 Leucocyturie > 10 000 Leucocytes /ml
 La pyélonéphrite ou infection urinaire haute ou infection urinaire fébrile associe une atteinte du pyélon et du
parenchyme rénal.
 La Cystite ou infection urinaire basse est définie par une atteinte des voies urinaires basses (vessie, uretères).
 La bactériurie asymptomatique est définie par une bactériurie significative supérieure à 100 000 germes / ml
avec ou sans leucocyturie chez un enfant asymptomatique.
II. Diagnostic positif :

A. Facteurs favorisants :
 Stase urinaire qui peut être : uropathie malformative, dysfonctionnement de l’évacuation vésicale, RVU.
 Chez le nourrisson dont la propreté n’est pas acquise, l’IU est favorisée par : les couches, l’immaturité vésicale, le
prépuce étroit, les selles fréquentes.
 Chez l’enfant dont la propreté est acquise, l’IU est favorisée par : les troubles mictionnels, les vulvites, la
constipation, l’oxyurose, le manque d’hygiène.
A. Etude clinique :
L’IU peut être :
 Asymptomatique : surtout chez la fille, en particulier à l’âge scolaire.
 Symptomatique : les symptômes varient selon la localisation de l’infection et l’âge de l’enfant.
1. Chez le nourrisson : tableau trompeur avec :
 Fièvre isolée  bien tolérée.
 Coliques abdominales.
 Pleur incessant
 Troubles digestifs (diarrhée, vomissement, anorexie)
 Ralentissement de la croissance staturo-pondérale.
2. Chez le grand enfant :
– Signes de pyélonéphrite aiguë : fièvre élevée (> 38°5) avec frissons, sueurs, des douleurs lombaires ou
abdominales, contact lombaire
– Signes de cystite : dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles, énurésie secondaire, hématurie macro ou plus
souvent microscopique.
B. Diagnostic bactériologique :
1. Tests rapides : par bandelettes réactives :
 A la recherche de nitrites, leucocyturie.
 La négativité des 02 éléments a une valeur prédictive négative proche de 98%.
 Leur positivité doit conduire à la réalisation d’un ECBU
 Limite : faux négative : NRS < 3 mois, neutropénie, sepsis, enfant non diversifié, les autres germes (non BGN)
2. Examen direct : ECBU
 Méthodes de prélèvement
 Il nécessite une toilette préalable avec de l’eau et du savon.
 Le prélèvement
 Le prélèvement en milieu du jet devra être réalisé à chaque fois que cela est possible.
 Le prélèvement par sachet collecteur devra être réalisé par un personnel qualifié.
 Si l’enfant n’a pas émis ses urines, changer le sachet collecteur toutes les 20 à 30 minutes, et refaire la
toilette à chaque fois.
95 Guide pratique des urgences pédiatriques

– L’acheminement de prélèvement doit être rapide


– L’analyse doit se faire dans l’heure qui suit le prélèvement.
 Résultat
 L’examen direct est positif en présence de :
 Bactériurie > 100 000 Germes / ml
 Leucocyturie > 10 000 Leucocytes /ml
 Un examen positif rend nécessaire la pratique d’une culture.
 Les résultats de l’ECBU devront toujours être interprétés en fonction de la clinique
3. La Culture
 Est la clé du diagnostic ; elle permet d’isoler le germe en cause et d’avoir son profil de résistance aux
antibiotiques.
 Les germes responsables : BGN : Escherichia coli (E. coli) +++++, C. Klebsiella, Enterobacter et Serratia, Proteus
C. Autres examens biologiques :
 En cas de PNA : on peut avoir :
 Syndrome inflammatoire biologique : VS accéléré, CRP  (et surtout procalcitonine).
 Hyper GB avec polynucléose.
 Protéinurie, hématurie
 Hémocultures.
 La fonction rénale est souvent normale.
III. Diagnostic topographique :

A. IU basse : (cystite) : se manifeste par :


 Miction impérieuse.  Ténesme terminal.  Rarement : hématurie.
 Pollakiurie.  Pyurie.
B. IU haute : (PNA) : se manifeste par les symptômes précédents auxquels s’ajoutent :
 Clinique :
 Fièvre à 39°c-40°c avec frissons, sueurs, AEG.
 Douleurs abdominales surtout lombaires à type de coliques.
 Douleurs à la palpation d’une fosse lombaire.
 La palpation d’un gros rein est rare.
 Stagnation pondérale.
 Signes digestifs : diarrhée, vomissement
 Biologie : Syndrome inflammatoire biologique : VS accélérée, CRP  (et surtout procalcitonine).
Hyper GB avec polynucléose
IV. Stratégie de l’exploration :
1. Qui explorer ?
 Tout enfant présentant une infection urinaire documentée doit avoir en premier une échographie rénale
quelque soit son âge ou son sexe.
2. Quand explorer ?
 L’échographie rénale à la recherche d’une malformation peut se faire à distance de l’infection et ne doit en
aucun cas retarder la mise en route du traitement.
 La Cystourétrographie quand elle est indiquée peut se faire 4 à 6 semaines après l’épisode infectieux sur des
urines stériles.
3. Comment explorer ?
1) En cas de 1er épisode de Cystite :
 Réaliser une échographie rénale en premier.
 S’il n’existe aucune anomalie, aucun autre examen n’est alors justifié.
96 Guide pratique des urgences pédiatriques

2) En cas de 1er épisode de pyélonéphrite :


 Réaliser d’abord une échographie rénale. Si elle est normale, aucun autre examen n’est justifié. La surveillance
clinique est nécessaire la 1ère année.
 Par contre si on note la présence de signe en faveur d’une uropathie malformative il faut alors compléter par
une CUM.
 La scintigraphie rénale ne sera demandée que si l’exploration révèle la présence d’une uropathie obstructive
et/ou un RVU avec dilatation (RVU≥ III).
3) En cas d’infection urinaire répétée :
 Faire une échographie couplée à une CUM.
4) En cas de bactériurie asymptomatique : Aucun examen ne sera demandé
V. Indications thérapeutiques

1- En cas de cystite :

 En l’absence de l’antibiogramme : utiliser un antibiotique per os :


1) Cotrimoxazole (Sulfaméthoxazol-Triméthoprime) : Bactrim® :
 Présentation : Sirop : 200/40 Cp : 400/80
 Posologie : 30mg/kg/j en 2 prises 1cac/6-7kg
2) Amoxicilline+ac clavulanique : Augmentin® Amoclan®
 Présentation : Sirop : 100 mg Cp : 500mg Sachet : 1g
 Posologie
 Adolescent : 1 g 2ou 3 fois par jour.
 Enfant et nourrisson : 80 mg /kg/jour, répartis en 3 prises. Soit : 1 DDP 3x/j
3) Cefaclor: Tabiclor®
– Présentation Sirop : 125-250mg cp : 500mg
– Posologie : 20 à 40 mg/kg/jour, répartis en 3 prises ; La dose maximale est de 1 g par jour.

 La durée du traitement est de 5 jours.


 L’ECBU de contrôle est inutile sauf si l’évolution clinique est défavorable
2- En cas de pyélonéphrite aiguë :

1. Indication d’hospitalisation :
 Age : Age < 3 mois (risque de bactériémie)
 Signes de gravité :
 Etat général altéré
 vomissements, diarrhée/ déshydratation, sepsis
 Uropathie malformatives
2. En présence de signes de gravité :
 Chez l’enfant de moins de 3 mois  signes de gravités ou uropathies malformatives
 Hospitalisation
 Bithérapie :
 Ceftriaxone 50 mg/Kg/j en une seule perfusion d’une demi-heure ou en IM Ou Cefotaxime : 100 mg/Kg/j en
3 prises IV
 Associé à la Gentamicine : 5mg/Kg/j en une seule perfusion d’une demi-heure (vérifier la fonction rénale)
– La durée du trt : 10j (5 j Gentamycine)
 Chez l’enfant de plus de 3 mois avec signes de gravités :
 Hospitalisation
 Monothérapie
 Ceftriaxone 50 mg/Kg en une seule perfusion d’une demi-heure ou en IM
97 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Ou Cefotaxime : 100 mg/Kg /j en 3 prises IV


 La durée du trt : 10j
 Le relais per os est possible, dès apyrexie : Cefixime (oroken) 8 mg/Kg/j en 2 prises (1ddp 2x/j)
 ECBU de contrôle à J3 n’est pas nécessaire. Il sera demandé si l’évolution clinique est défavorable
3. Nrs > 3mois et en absence de signes de gravité et d’uropathies : il y a 2 possibilités :
 Traitement d’emblée par voie orale : on peut utiliser les céphalosporines de 1ère génération à type de
Cephalexine, Cefaclor ou une céphalosporine de 3ème génération à type de Cefixime pendant 10 jours.
 Traitement parentéral court (2 - 4 jours) en monothérapie (Ceftriaxone) en 1 injection IM en ambulatoire avec
relais per os selon l’antibiogramme dès l’apyrexie.
VI. Antibioprophylaxie

1. indication :
 Le RVU de haut grade (IV-V)
 Quelque soit le grade du RVU mais en cas de récidive de l’IU
 Les Infections urinaires répétées en présence de troubles mictionnels
 Les uropathies obstructives diagnostiquées en anténatal
2. Les antibiotiques utilisés :
 Cotrimoxazole 2 mg/kg/j de Trimetoprime (après l’âge de 1 mois)
 Céfaclor 3 - 5 mg/Kg/j
 Cephalexine 5 - 10 mg/Kg/j
 Amoxicilline 10 mg/kg/j chez le nourrisson de moins de 2 mois

 Infections Urinaires de l’Enfant Recommandations Pratiques 2016 Société Algérienne de Pédiatrie Groupe de
Néphrologie Pédiatrique
 Recommandations GPIP 2015
98 Guide pratique des urgences pédiatriques

Syndrome œdémateux

 Pas à pas en pédiatrie


99 Guide pratique des urgences pédiatriques

Syndrome néphrotique idiopathique

I. Définition :
 Le syndrome néphrotique se définit par :
 Une protéinurie massive ≥ 50 mg/kg/24h
 Une Hypoprotidémie < 60 g/l
 avec hypoalbuminémie < 30 g/l

II. Diagnostic positif :

A. Les éléments cliniques

1. Les œdèmes
 Il s'agit d'œdèmes mous, blancs, indolores, gardant le godet.
 Ils sont souvent importants et prédominent aux régions déclives (face, membres, lombes et bourses chez le
garçon), gagnant plus rarement les séreuses pleurales, péritonéale (ascite) ou péricardique, réalisant alors un
tableau d'anasarque
2. La tension artérielle : est généralement dans les limites normales
3. L'oligurie : est habituelle
4. L'état général est initialement conservé
B. Les éléments biologiques
1. Protéinurie :
 Massive ≥ 50mg/Kg/j et sélective constituée surtout d’albumine et de protéines de faible poids moléculaire
(Sidérophiline, Orosomucoïde)
2. Hypoprotidémie < 60 g/l
3. Hypoalbuminémie < 30 g/l (++++)
4. Electrophorèse de protides : Hypo albuminémie, α2 globulines ↑, β globulines ↑, sidérophilines et
orosomucoïde sont basses, fibrinogène élevé
5. Lipides : augmentation des TG, cholestérol
III. Complications :
 Infectieuses : cutanées, respiratoires, péritonite
 Thrombose artérielles et veineuses
 Hypovolémie, collapsus
 Crise néphrotique
 Complication mécanique

IV. Prise en charge : HAS 2016

A. Traitement symptomatique
1. Mesures hygiéno-diététiques
 L’enfant doit être mobilisé car le maintien au lit augmente le risque de thrombose.
 Restriction sodée lors des poussées ou lors du traitement par corticothérapie à forte dose.
 Restriction hydrique : n'est indiquée que si la natrémie corrigée est inférieure à < 130 mmol/l. apport hydrique=
pertes insensibles + diurèse
 Régime normo protidique la ration protidique est de 1 à 2 g/kg.
 Régime pauvre en sucre rapide pendant la durée de corticothérapie à forte dose.
100 Guide pratique des urgences pédiatriques

2. Diurétiques
 Les indications :
 SN entraînant une gêne fonctionnelle.
 SN entraînant des complications locales
 Les diurétiques utilisés sont le furosémide (1 à 2 mg/kg/j), l’amiloride (0,5 à 0,7 mg/kg/j), l’aldactone (5 mg/kg/j).
Il est indiqué d’hospitaliser l’enfant et de corriger une éventuelle hypovolémie par perfusion d’albumine avant
d’utiliser les diurétiques.
3. Albumine :
 Indication (rare) :
 Collapsus hypovolémique
 Syndrome œdémato-ascitique important avec gène fonctionnelle
 Des signes tels que céphalées, douleurs abdominales (crise néphrotique)
 Des signes biologiques tels que hyponatrémie<120 meq/l, hyper-urémie, augmentation de l’hématocrite sont
évocateurs d’hypovolémie
 Posologie (albumine) : voir fiche technique
 1g/Kg d’albumine humaine à 20% diluée dans le même volume de SG5% sur 3-4H suivie de lasilix (sauf encas
collapsus) à raison de 1mg/kg en IVL
4. Prévention et traitement des thromboses
 Mesures générales :
 Mobilisation et éviter le repos au lit
 Corriger une hypovolémie
 Eviter les diurétiques si pas d’indications
 Proscrire les ponctions artérielles ou de veines profondes, les cathéters centraux
 Indication du traitement anticoagulant :(1seul critère)
 Albuminémie < 20 g/l
 Fibrinogène > 6 g/l
 Antithrombine III < 70 %
 D-dimères > 1000 ng/ml.
 Traitements anticoagulants
 HBPM : Lovénox (dose prophylactique) : 100 UI/kg/j soit 0,01 ml/kg/j en 1seule prise
 Correction l’hypovolémie
 Pas de repos au lit ++++++
5. Traitement des infections :
 Infections bactériennes : l’antibiothérapie est indiquée en cas d’infection déclarée.
 Infections virales : aciclovir 30mg/kg/j per os pendant au moins 5 jours si herpès ou varicelle
6. Antihypertenseurs : les IEC et les ARA2 sont indiqués en 1er lieu
B. Traitement spécifique :
1- Traitement de la 1ère poussée : HAS
1. Corticoïdes : SC = (4 x P + 7) / (P + 90)
 La corticothérapie est administrée selon le schéma de Broyer comme suit :
 Prednisone 60mg/m2/j en 2 prises (max 60mg/j) pendant 1 mois (rémission généralement entre J8-J15).
 Puis 60mg/m2 1jour/2 pendant 2 mois.
 Puis 45mg/m2 1jour/2 pdt 15 jours
 30mg/m 1jour/2
2
pdt 15 jours
 15mg/m 1jour/2
2
pdt 15 jours (durée totale du traitement : 4mois et ½).
101 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Si la protéinurie persiste à l’issue du 1er mois de traitement


 On procède en milieu hospitalier à une série de 3 perfusions de méthyl-prednisolone (solumedrol*) à raison de
1g/1,73m2/48h, sur une durée de 4-6h sous contrôle de la TA, glycémie et le rythme cardiaque, les CTC per os seront
poursuivis à la même dose entre les perfusions.
 Après cette série de perfusion (une durée totale de 8 jours), on aura deux cas de figure :
- Si rémission obtenue : SN corticosensible
- Si pas de rémission : SN corticoresistant : PBR
2. Traitement adjuvant :
 Prédnisone donnée après repas
 Les adjuvants :( pansement gastrique et potassium) ne sont pas nécessaire
 Calcium et vit D
2- Rechutes espacées ou tardives (>3mois après la fin du traitement) :
 Soit refaire le BROYER
 Soit avec une décroissance plus lente par rapport au traitement initial
 Prednisone : 60 mg/m² par jour à poursuivre 6 jours après disparition de la protéinurie
 Puis 60 mg/m² un jour sur deux pendant 1 mois
 Puis 45 mg/m² un jour sur deux pendant 1 mois
 Puis 30 mg/m² un jour sur deux pendant 1 mois
 Puis 15 mg/m² un jour sur deux pendant 1 mois
 Puis arrêt
3- Rechutes précoces (lors de la dégression des CTC ou <3mois après leur arrêt) : SN corticodépendant
 Prednisone : 60 mg/m² par jour à poursuivre 6 jours après disparition de la protéinurie
 Puis 60 mg/m² un jour sur deux pendant 1 mois
 Puis 45 mg/m² un jour sur deux pendant 1 mois
 Puis 30 mg/m² un jour sur deux pendant 1 mois
 Puis 15 mg/m² un jour sur deux pendant 12 à 18 mois ou à une dose légèrement supérieure au palier auquel
la rechute est survenue.

 Syndrome néphrotique HAS 2016


102 Guide pratique des urgences pédiatriques

GNA post streptococcique de l’enfant

I. Définition :

 La GNA se définit comme une inflammation aigué non suppurative diffuse et généralisée des glomérules
secondaire a une infection post-streptococcique.
II. Diagnostic positif :

A. Anamnèse :
 Age : 2-12 ans
 Notion d’intervalle libre entre l’infection streptococcique ORL ou cutanée et la survenue de la GNA: 2-4 semaines
B. Clinique : syndrome néphrétique aigu
1. Les œdèmes : malléolaires et /ou des paupières  épanchement des séreuses
2. HTA : systolo-diastolique, souvent menaçante.
3. Hématurie : urines en bouillon sale, parfois en franchement sanglantes, mais peut être microscopique.
4. Oligurie (diurèse < 1ml/kg/h), rarement anurie.
C. Biologie :
1. Au niveau des urines :
 Diurèse basse.
 Protéinurie dont le taux dépasse rarement 50mg/kg/24h.
 Hématies en grand nombre, des cylindres hématiques et quelques leucocytes
2. Au niveau du sang :
 Les protides, les lipides sont souvent normaux.
 Ice rénale aigue
 NFS : parfois une hyperleucocytose, VS : peut être accélérée
D. Immunologie :
 Dosage de la fraction C 3 abaissée
E. La preuve de l’infection streptococcique :
 ASLO>200 à confirmer par un 2ème dosage après 15j.
III. Traitement :
1. Lutte contre le streptocoque :
 Une seule injection de Benzathine pénicilline (Extencilline) :
 600 000UI si poids <30 kg.
 1,2 MUI si poids > 30 kg en IM profonde.
 Ou Peni V 50 000-100000 UI /kg /j en trois prises pendant 10jours
 Si allergie : Erythromycine : 50 mg /kg /j en 4 prises pendant 10jours
2. Lutte contre la surcharge hydro sodée :
1) Mesures hygiéno-diététiques :
 Repos au lit.
 Régime sans sels strict.
 Restriction hydrique : pertes insensibles = 30 et 50 ml/ kg/j chez le nouveau-né et le nourrisson - 400 ml/m²/j ou
20 ml/kg/j chez le grand enfant en y ajoutant la diurèse.
2) Les diurétiques :
 Diurétique de choix est furosémide.
 Dose : 2 mg /kg/prise à répéter sans dépasser 10 mg/kg/j.
 Durée : 4-5 jours, jamais au-delà d’une semaine.
103 Guide pratique des urgences pédiatriques

3. Prise en charge de l’HTA


 Furosémide : 2 mg/kg/prise en intraveineux à répéter sans dépasser 10mg/kg /j d’une durée de 4-5 jours, jamais
au-delà d’une semaine.
 Au besoin on ajoute la Nicardipine (loxen) : soit la dose de 0,5-3μg/kg/min a la SAP (voir fiche technique)
4. PEC de l’OAP :
 Augmenter la dose du furosémide jusqu’à 10mg/kg/j
 Sinon : EER en urgence par hémodialyse
5. En cas d’insuffisance rénale prononcée
 Lasilix : 2-10 mg/kg/j IVL
 Sinon : EER
6. Indications de la dialyse :
1) Hyperkaliémie supérieure ou égale à 6 meq/l ne répondant au traitement
2) Hyponatrémie symptomatique
3) HTA menaçante rebelle au traitement.
4) Anurie avec œdème.
5) Acidose métabolique : dyspnée de kusmull.
6) OAP qui ne répond pas à 10mg/kg de Lasilix
7) Urée>2,5g/dl avec signe d'encéphalopathie urémique et en dehors d’une IRA fonctionnelle de
déshydratation
7. Indications de la PBR :
 La PBR est indiquée dans les situations suivantes
1) Au cours de la phase aigué :
 Oligoanurie >3 jours.
 IR > une semaine.
 HTA ou SN > 15jours.
2) A un stade avancé :
 ↘ C3 > 2mois.
 Protéinurie >3mois.
 Hématurie > 18 mois
 Récidive de la GNA

 GNA EMC pédiatrie


 GNA thèse doctorat en médecine FES 2011
 Guide de l’insuffisance rénale aigue de l’enfant SAP 2020
 GNA Pr Radoui
104 Guide pratique des urgences pédiatriques

Syndrome hémolytique et urémique (SHU)

I. Définition
 Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) est défini par la triade qui associe une anémie hémolytique avec
schizocytose, une thrombopénie et une insuffisance rénale aiguë.
 le SHU survient après un épisode de gastro-entérite secondaire à une infection à STEC (E. Coli producteur de
vérotoxines VT

II. Diagnostic :
A. Interrogatoire :
 Mode de contamination : viande insuffisamment cuite, lait ou produits laitiers non pasteurisés, fruits ou légumes
contaminés, eau de puits, baignade dans un lac, contact avec des animaux.
B. Clinique
 Début brutal, 6 jours (2 à 14 jours) après le début de la diarrhée.
 Pâleur cutanéomuqueuse, urines foncées, rouges,
 Oligoanurie, HTA, protéinurie et hématurie au Labstix.
C. Biologie
1. Anémie hémolytique :
 Anémie HB < 8g/dl, normochrome, normocytaire regenerative
 FS : Schyzocytes ≥ 10% +++
 Biochimie : Haptoglobine diminuée, Bilirubine indirecte augmentée, LDH très élevés
2. Thrombopénie : plaquettes aux alentours de 40000/mm3
3. Insuffisance rénale : urémie et créatininémie élevées, hyperkaliémie, acidose métabolique
III. Prise en charge :

1- Mesures hygiéno-diététiques :
– Repos au lit.
– Restriction hydrique : Pertes insensibles = 30 et 50 ml/ kg/j chez le nouveau-né et le nourrisson - 400 ml/m²/j ou
20 ml/kg/j chez le grand enfant en y ajoutant la diurèse.
– Régime sans sels : 0,3-0,5meq/kg/j.
– Régime pauvre en protéines : 0,5-1g/kg/j (en préférant les protéines animales)
2- Traitement des complications :
1) HTA :
 Diurétique :
 Furosémide : 2mg/kg/prise en IV à répéter si nécessaire sans dépasser 10mg/kg/j.
 A maintenir jusqu’à disparition du syndrome œdémateux
 Autres antihypertenseurs :
 En général le furosémide associé aux mesures hygiéno-diététiques suffit.
 Au besoin on ajoute la Nicardipine (loxen) : soit 0,5-3µg/kg/mn à la SE (voir fiche technique)
2) Stimuler la diurèse
– Furosémide : 2 mg /kg/prise à répéter sans dépasser 10 mg/kg/j. Arrêt si inefficace
2) Traitement des troubles électrolytiques et acido-basiques :
 Hyperkaliémie : (voir la fiche technique)
 Acidose : (voir la fiche technique)
105 Guide pratique des urgences pédiatriques

3) Traitement d’une anémie :


– Si Hb <8g/dl  culot globulaire de préférence au moment de l’EER.
4) Thrombopénie :
 Ne pas transfuser en plaquettes car favorise les microthrombi sauf hémorragie grave après discussion avec le
néphrologue
 PFC si suspicion de SHU atypique
3- Épurations extrarénales « EER » SI
1) Hyperkaliémie supérieure ou égale à 6 meq/l ne répondant au traitement
2) Hyponatrémie symptomatique
3) OAP qui ne répond pas à 10mg/kg de Lasilix
4) Œdème avec anurie.
5) HTA menaçante rebelle au traitement.
6) Acidose métabolique : dyspnée de kusmull.
7) Urée>2,5g/dl avec signe d'encéphalopathie urémique et en dehors d’une IRA fonctionnelle de
déshydratation

 Protocole SHU Lille 2012


 SHU Dr Bouhafara
 SHU conférence Constantine
 Guide de l’insuffisance rénale aigue de l’enfant SAP 2020
 IRA DR Bendib 2017
 Indication PFC AFSSAP 2012
106 Guide pratique des urgences pédiatriques

PURPURA RHUMATOIDE

- Le purpura rhumatoïde ou purpura de Schonlein Henoch est une vascularite systémique des vaisseaux de petit
calibre en rapport avec des dépôts immuns prédominants d’immunoglobulines IgA
Diagnostic positif :
A- Clinique :
 Le purpura rhumatoïde peut se manifester à tout âge pic 4-7 ans
 Après une infection de voies aériennes supérieures ou vaccination 1-3 semaines.
1. Signes généraux : fièvre peu élevée, altération de l’état général avec perte de poids
2. Signes cutanés :
 purpura vasculaire
 Purpura pétéchial infiltré voir ecchymoses
 Il est symétrique et prédomine aux zones déclives : chevilles pour la station debout, fesses et coudes pour la
position couchée.
 Il épargne la paume des mains, la plante des pieds, le visage
 Ne s’efface pas à la vitro pression
 Il peut y avoir une seule poussée de résolution rapide ou plusieurs poussées successives

3. Signes articulaires :
 Il s’agit de polyarthralgies peu exubérantes, transitoires et habituellement fixes non migratrices
 Touchant surtout les grosses articulations (genoux et chevilles surtout, plus rarement coudes et poignets), de
manière assez symétrique.
4. Signes digestifs :
 Douleurs modérées (coliques) mais peuvent être sévères paroxystiques évoquant l’invagination intestinale aiguë
 Troubles digestifs : nausées – vomissements
 Hémorragie digestive : occulte parfois sévère (pronostic vital)
5. L’atteinte rénale :
 Conditionne le pronostic
 L’hématurie isolée macroscopique ou microscopique est le signe le plus fréquent et peut s’accompagner d’une
protéinurie modérée (inférieure à 1 g/24 h) ; une leucocyturie est parfois associée.
B- Paraclinique
1. Hémogramme : le chiffre des plaquettes est normal
L'absence de thrombopénie est un signe capital, essentiel au diagnostic. ++++++
2. Bilan de coagulation normal
3. Syndrome inflammatoire biologique
Augmentation de la VS, CRP, alpha-2 et gammaglobulines
Anémie hyposidérémique ; le plus souvent inflammatoire
107 Guide pratique des urgences pédiatriques

4. Complexes immuns circulants, élévation transitoire des IgA


5. Biopsie cutanée (exceptionnellement réalisée)
Elle est exceptionnellement utile au diagnostic. Elle montrerait une dilatation des capillaires avec péricapillarite
diapédétique sans nécrose ni lésion du collagène, avec présence de dépôts d'IgA au niveau des parois capillaires et du
derme.
Complications :
A. Complications digestives
1. L’invagination intestinale aiguë le plus souvent iléo-iléale
2. Les hématomes intra muraux surtout au niveau duodénal
3. Ulcération, nécrose, perforation
4. Hémorragie digestive
B. Complications rénales :
1. Hématurie + protéinurie minime (fréquente)
2. Néphropathie sévère (25 % des cas d'atteinte rénale)
Elle est marquée par une protéinurie supérieure à 50 mg/kg/24h, insuffisance rénale ou HTA  Elle impose une
ponction biopsie rénale à visée diagnostique, pronostique et thérapeutique.
C. Retentissement nutritionnel : dénutrition rapide d'accompagnement
D. Autres complications (rares)
– Neurologiques : crises convulsives, état confusionnel.
– Testiculaires : orchite.
– Cardiaques, pleuro-pulmonaires exceptionnelles (pleurésies, nodules rhumatoïdes pulmonaires, péricardite.)
Prise en charge
1. Mesures générales
– Repos au lit strict jusqu’à la disparition du purpura, en moyenne 1 à 2 semaines
– Régime normocalorique avec un repas liquide, fractionné, pauvres en résidus
– Proscrire l'aspirine, AINS, l'injection intra-musculaire
– Interdiction de la vaccination durant une période d'au moins 2 ans après la dernière poussée
2. Les indications d’hospitalisation sont les suivantes :
- Symptomatologie digestive suspecte
- Etat général altéré
- Hypertension artérielle
- Syndrome néphrotique
- Insuffisance rénale
- Complications neurologiques.
3. L’atteinte cutanée seule
 Mise au repos jusqu'à disparition des lésions cutanées puis reprise progressive d'une activité normale.
4. L’atteinte articulaire
Nécessite des antalgiques et du repos.
5. L’atteinte digestive
1) Douleurs abdominales tolérables
 Médicaments antispasmodiques + alimentation fractionnée et pauvre en résidus
2) Formes digestives sévères
 Une corticothérapie brève (prednisone 2 mg/kg/j pendant 7 jours, puis arrêt progressif sur les 7 jours suivants)
permet généralement une amélioration spectaculaire de la symptomatologie digestive.
 Une assistance nutritive (alimentation entérale ou parentérale), généralement associée à la corticothérapie, est
souvent nécessaire dans les formes digestives graves
108 Guide pratique des urgences pédiatriques

5. L’atteinte rénale
1) Formes mineurs :
 Syndrome nephretique
 Protéinurie non néphrotique
 Aucune thérapeutique
 Surveillance rigoureuse de l’atteinte rénale (bandelette urinaire, TA, fonction rénale)
2) Néphropathie : HTA, insuffisance rénale, syndrome néphrotique
 Proposition de schéma de corticothérapie en cas de néphropathie grave :
 Méthylprednisolone (Solumédrol) : 03 perfusions de 1 g/1,73m2. Durée de perfusion : 6 heures
(surveillance scope et pression artérielle). Intervalle entre chaque perfusion : 48 heures
 relais par prednisone (Cortancyl) 2 mg/kg/j pendant 1 mois, puis 2 mg/kg/2 j pendant le mois suivant, puis
arrêt progressif sur 1 mois, soit environ 3 mois au total.
6. Traitement des autres complications
– Neurologiques (œdème cérébral) : restriction hydrique, Mannitol, corticoïdes, Gardénal
– Cardiaques, pleuro-pulmonaires, testiculaires : corticothérapie
– Arthrite : corticothérapie

 EMC pédiatrie
109 Guide pratique des urgences pédiatriques

Prescription du loxen

 Présentation : 1 flacon de loxen = 10ml = 10 mg = 10000 µg


 Dilution : 2 amp de loxen de 10 ml soit 20ml + 20 ml de SG 5% =40ml (40ml de la solution contient 20000 µ donc
1ml contient 500µ)
 Posologie : (0.5 à 3µg/kg/min) …………µg/kg/minute
 Débit de perfusion en ml /h*:
 Vitesse en ml /h = (Dose initiale …………. µg /kg /mn x 60) /500
 Soit :…………….. ml /h
– Exp : pds : 20 kg on commence par 0.5 µg/kg/min soit 10 µg/ min x 60) /500 = 1,2 ml/h
– Le principe est de faire baisser la PA de 25% les 8 premières heures puis la ramener dans la zone normale en 24 à
48 h ; Une diminution trop rapide de la PA implique un risque d’hypo perfusion des organes cibles notamment le
cerveau

NB :* la règle de conversion µg/kg/minute→ ml /h :


1) Convertir µg/kg/minute→ µg/kg/h : µg /kg /mn x 60
2) Convertir µg/kg/h→ ml/kg/h : règle de 3
 500 µg →1ml de la dilution
 ….µg/kg/h→ X : (µg /kg /mn x 60) /500
110 Guide pratique des urgences pédiatriques

Courbes de la tension artérielle d’André


111 Guide pratique des urgences pédiatriques

Les posologies pediatriques des antihypertenseurs

EMC 2008
112 Guide pratique des urgences pédiatriques

Classe DCI Générique


Inhibiteurs enzyme de Captopril lopril 12,5; 25 et 50 mg
conversion (IEC) Enalapril po Renitec 5 et 20 mg

Lisinopril po Zestril 5, 10, 20, 30 mg

Ramipril 1.25, 2.5, 5,10mg


ARA II Losartan po Cozaar 50 et 100 mg cp
Irbésartan
Bétabloquants Acebutolol Sectral 200 et 400 mg ; sol buv 40
mg/ml
Pindolol Visken 5mg 15mg
Aténolol Tenormine 50 et 100mg
Bisoprolol-HCTZ Cp 1,25 2,5 5 10
Métoprolol Lopressor 50,100,200
Propranolol Avlocardyl 40 mg cp
Alpha- et bêtabloquants Labétalol Trandate 200 mg cp
Alphabloquant Prazosine Minipress cp 1mg ,5mg
Inhibiteurs calciques Nicardipine Loxen 20 mg cp séc.
Amlodipine Amlor 5et 10 mg
Nifedipine Adalate 5 mg et 10 mg
Diurétiques Furosémide Lasilix 20 mg ; 40 mg
Hydrochlorothiazide Ezidrex 25mg
Spironolactone Aldactone 25; 50, 75mg
Clonidine Catapressan 0,15 mg cp
Antihypertensseur central Méthyldopa Aldomet cp 250mg 500mg
Vasodilatateurs directs Minoxidil Loniten cp 5,10 mg
113 Guide pratique des urgences pédiatriques

Fiche technique : hémodialyse


Hôpital pédiatrique Canastel Oran
Service néphrologie pédiatrique –hémodialyse et transplantation rénale

Indications de dialyse :

Insuffisance rénale sévère associée à :


 Hyperkaliémie supérieure ou égale à 6 meq/l ne répondant au traitement
 Hyponatrémie symptomatique (ne pas corriger l'hyponatrémie de l'IR)
 HTA menaçante rebelle au traitement
 Anurie avec œdème.
 Acidose métabolique : dyspnée de kusmull
 Urée>2,5g/dl avec signe d'encéphalopathie urémique et en dehors d’une IRA fonctionnelle de déshydratation
 OAP qui ne répond pas au bout de 30 min à 10mg/kg de lasilix (en une seule prise)
Mise en place d'un cathéter central: fémoral ou jugulaire (si jugulaire RX thorax obligatoire à la recherche d'un é
ventuel hémothorax ou pneumothorax avant dialyse)
Les paramètres fixes:

– Lovénox: 0,01ml/kg sauf thrombopénie sévère ou trouble de l’hémostase


– Dialyseur: en fonction de la surface corporelle = (4xpoids+7)/(poids+90) Ci joint le tableau du choix des dialyseur
s en fonction de la surface corporelle
– Mannitol : 5-10ml/kg/j en per dialyse (pour les 3 premières séances).
– Durée:
 Pour les 4 premières séances et à fin d'éviter l'instabilité hémodynamique une séance de 2h est suffisante p
our faire baisser l'urée et la kaliémie, si OAP de surcharge 2h30.
 Pour les hémodialysé chronique : 4 heures 3 fois par semaine
– Débit de la pompe: 3 à 8ml/kg/min
Ultra filtration(UF):

 En cas d'OAP: UF isolé en 30min: 400 à 500ml suivie d'un UF nette de 1000ml en 2h:UF total de 1400ml.
 En absence d'OAP:
 Œdème important: 1000ml en 2h
 Œdème peu important ou oligurie: UF: 500ml en 2h
 Pas d'œdème avec diurèse conservée: sans UF
 NB : en cas de transfusion ajouter la quantité de sang à l’UF total.
 Pour les enfants hémodialysés chronique:
 UF est calculé en fonction du poids sec qui correspond au poids de l’enfant sans signes de surcharge : pas d’œdè
me, tension artérielle normale, pas hypertrophie ventriculaire : ICT=0.5
 Exemple : poids de l’enfant sans œdème avec ICT=0.5 est de 28Kg ; poids de cet enfant avant dialyse 29kg U
F nette : 1000ml UF totale= UF nette+ restitution (estimée à 300ml) + transfusion Exemple : un enfant pour qu
i je veux enlever 1000ml et qui nécessite une transfusion de sang de 300 ml : UF totale= 1000+300(restitution
) + 300(sang)=1600ml.
114 Guide pratique des urgences pédiatriques

Contre-indication à l'hémodialyse: (elles sont relative)

1) Insuffisance cardiaque avec une FEV<=45: elle doit se faire sous support hémo-dynamique.
2) Age moins de 2ans avec un poids inferieur à13kg (du faite de la non disponibilité des dialyseurs et de ligne artéri
o-veineuse adaptés)
3) Trouble sévère de l'hémostase (risque d'hématome lors de la mise en place du cathéter): réanimation hématolog
ique avant dialyse.
4) Anémie sévère: transfusion en début de dialyse.

Prescription des paramètres d’hémodialyse :

Dialyseur :
Durée :
Lovénox :
Mannitol :
Débit :
UF : Isolé
Total :
Signature du médecin

Choix du dialyseur(F) en fonction de la surface corporelle


115 Guide pratique des urgences pédiatriques

Péritonite sur dialyse péritonéale

Tableau clinique :

Aspect du liquide de dialysat :


 Le caractère trouble du liquide de dialysat est apprécié par la difficulté de voir à travers le liquide le plan placé
derrière le sachet

On n’arrive pas à voir à travers le sachet

 Demander une cytologie de liquide de dialysat si supérieur à 100 éléments /mm3 commencer la bi
antibiothérapie IP+IV probabilistes

Antibiothérapie par voie intra péritonéale (IP)


 Les doses d’ATB intra péritonéale utilisées d’habitude dans les péritonites sur DP sont celles utilisées à
administration continue et ils sont administrés dans 2 litres de liquide de dialysat Exemple :
Gentamicine – tobramycine :
 Dose de charge : 8 mg/l soit 16mg dans 2 litres de liquide de dialysat a J1
 puis dose d’entretien : 4 mg/l soit 8mg dans 2 litres de liquide de dialysat
Amikacine :
 Dose de charge : 25 mg/l soit 50mg dans 2 litres de liquide de dialysat a J1
 puis dose d’entretien : 12mg/l soit 24mg dans 2 litres de liquide de dialysat
116 Guide pratique des urgences pédiatriques

Ceftazidime fortum:
 Dose de charge : 500 mg/l soit 1g dans 2 litres de liquide de dialysat a J1
 puis dose d’entretien : 125mg/l soit 250mg dans 2 litres de liquide de dialysat
Vancomycine :
 Dose de charge : 1g/l soit 2g dans 2 litres de liquide de dialysat a J1
 puis dose d’entretien : 25mg/l soit 50mg dans 2 litres de liquide de dialysat
Ciprofloxacine :
 Dose de charge : 50 mg/l soit 100mg dans 2 litres de liquide de dialysat a J1
 puis dose d’entretien : 25mg/l soit 50mg dans 2 litres de liquide de dialysat

Antibiothérapie par voie intra veineuse :

Utiliser le Vidal pour ajuster les posologies selon la clairance


Ne pas utiliser les posologies usuelles++++
1) Cefotaxime : Claforan®
2) Ceftazidime Fortum®
3) Gentamycine
4) Amikacine
5) Tobramycine
6) Vancomycine
7) Imipenème Tienam
8) Ciprofloxacine
 Les Infections en Dialyse Péritonéale 11ème Journée des Référents en Antibiothérapie
Dr Menno van der Straaten ADPC
117 Guide pratique des urgences pédiatriques

Cardiologie-réanimation
118 Guide pratique des urgences pédiatriques
119 Guide pratique des urgences pédiatriques
120 Guide pratique des urgences pédiatriques

INSUFFISANCE CARDIAQUE DE L’ENFANT

 C’est l’incapacité du cœur à assurer un débit sanguin suffisant aux besoins de l’organisme, en particulier à son
oxygénation
I. Clinique :
A. Signes fonctionnels :
 Difficultés alimentaires avec fatigabilité lors de la tétée et hypersudation, irritabilité.
 Stagnation pondérale ou au contraire trop rapide du poids liée à l’oligurie et la constitution d’œdème.
 Troubles digestifs : anorexie, vomissement, diarrhée.
 Manifestations respiratoires : toux trainante et infections broncho-pulmonaires à répétition, cyanose.
B. Signes physiques : l’IC se manifeste par 2 ordres de signes :
1. Signes de congestion cardiaques :
 Droite :
– Hépatomégalie : 0-28j : FH>5cm. 29j-2ans : FH>6cm. 2-5ans : FH>7cm. 5-15ans : FH>8cm.
– Turgescence des veines jugulaires avec RHJ.
– Œdèmes des membres inférieurs et épanchement pleuraux.
 Gauche : entraine un œdème pulmonaire responsable de :
– Polypnée ou tachypnée avec des signes de lutte respiratoires
– Parfois des râles crépitants ou sous crépitants localisés aux bases pulmonaires ou disséminés.
– Auscultation : bruit de Galop, souffle d’insuffisance mitrale fonctionnelle
2. Signes d’intolérance hémodynamique :
– Tachycardie, pâleur cutanée, TRC allongé >3sec, oligurie
II. Examen paraclinique
1. Radio thorax : cardiomégalie en calculant l’ICT : > 0,60 chez le nouveau-né, > 0,55 chez le nourrisson, > 0,50 chez
l’enfant plus de 02ans.
2. Echocardiographie-doppler : permet : diagnostic étiologique, étude de la fonction ventriculaire.
III. Prise en charge :
1. Mesures générales
– Repos absolu, mobilisation à minima, avec monitoring.
– Position demi-assise.
– Oxygénation : par sonde nasale ou enceinte de Hood.
– Restriction hydrique : 60-70cc/kg/j de SG10%.
– Le Régime sans sel très exceptionnellement nécessaire chez les jeunes enfants
– Apport nutritionnel après phase aiguë : enrichir, fractionner les biberons, gavages ou nutrition entérale.
– Correction d’une anémie (Hb <8g/dl  transfusion).
2. Traitement symptomatique :
 Diurétiques IV
– Furosémide : amp inj 2ml=20mg, cp : 20 et 40mg.
 Dose d’attaque : 1-2mg/kg/prise toutes les 6-8h. en fonction du degré d’insuffisances cardiaque.
 Dose d’entretien : 1-2mg/kg/j en 03 prises
 Effets secondaires : hypokaliémie, DSH
– ± Spironolactone : Aldactone : 2-5mg/kg/j en 02 prises.
– Poursuivre les diurétique jusqu’à la disparition des signes congestifs
 IEC : Captopril (Lopril*) cp 25mg per os : débuter à 0,5mg/kg/j puis augmentation progressive des doses jusqu’à
2 à 4mg/kg/j en 2 à 3 prises
121 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Digoxine elle ne fait partie de l’ordonnance de l’insuffisance cardiaque qu’en dernière intention. Utilisée
essentiellement comme anti-arythmique en cas de tachycardie inadaptée pour faciliter le remplissage
diastolique :
 Bilan pré thérapeutique : FNS (Hb), fonction rénale, ionogramme sanguin, calcémie, ECG.
 Présentation : solution buvable : 1cc = 20gttes = 50µg, Cp : 250µg, Amp inj : 2ml= 500µg.
 Contre-indications : état de choc cardiogénique. troubles de la conduction et de l’excitabilité ventriculaire.
Obstacle à l’éjection ventriculaire (RAo, CMO, T4F) - anémie aigue
 Posologie : en 02 fois/j
Poids (kg) Dose

3–6 20 µg/kg/24h
6 – 12 15 µg/kg/24h
12 – 20 10 µg/kg/24h
>20 7 µg/kg/24h
 Anticoagulation
– Si dysfonction VG (FE< 30%)
– Aspirine à dose anti-agrégante plaquettaire 5-10mg/kg/j (max 100 mg) (ou 25mg pour moins de 4kg, 50mg
pour 4-10kg et 100 mg pour plus de 10 kg)
 Anti arythmiques si trouble du rythme : Amiodarone 500 mg/m2/j pendant 7j puis 250 mg/m2/j (dans ce cas la
dose de Digoxine devra être diminuée de moitié)
3. En cas de défaillance grave :
 Inotropes IV : les amines vasopressines (Dobutamine, dopamine) : Posologie : 5-20gamma/kg/mn en en IV par
SE. (Voir fiche technique)
 Ventilation assistée, attention, risque de désamorçage à l’intubation
4. Après 1 mois d’évolution, si état clinique stable :
– Introduction des B bloquants : Carvedilol PO (Kredex®) cp 6,25mg. : La 1 ère dose : 3,125 mg pour 1,73 m2 soit
environ 0,05 mg/kg le 1er jour puis 0,1mg/kg/j en 2 fois à J2 pdt 15 j puis doublement de la dose tous les 15
jours si bonne tolérance jusqu’à 1mg/kg/j en 2 fois
– Arrêt des IEC 3 à 6 mois après la normalisation de la fonction VG (min 3 mois)
– Poursuite des béta bloquants 6 à 12 mois après normalisation de la fonction VG
Algorithme de décision thérapeutique dans l’IC (D’après ESC Guidelines 2005-2008)

 Diu cardiopediatrie IC Pr Bonnet


 Protocole cardiopediatrie Lyon 2015
 EMC 2015 Ice cardiaque
 Insuffisance cardiaque Dr Aboura 2014
122 Guide pratique des urgences pédiatriques

Myocardite aigue

Définition :
– Atteinte inflammatoire du myocarde (infiltrat lymphocytaire et macrophagique) aboutissant à une insuffisance
cardiaque

Etiologies :
– Virus +++ : Adénovirus, Entérovirus dont coxackies et rhinovirus, Parvovirus B19, grippe, VRS, HSV, EBV, CMV,
HHV6...
– Bactéries (rares : mycoplasme, lyme)
– Parasites (toxoplasmose, terrain immunodéprimé
– Inflammatoires (Kawasaki)
– Toxiques (anthracyclines)

Présentation clinique
– Défaillance cardiaque plus ou moins sévère dans un contexte infectieux récent
– Nourrisson ++ (6 mois a 2 ans)
– Contexte infectieux récent, moins de 2 mois auparavant
– Présentation clinique variable en fonction de l’âge (voir FT I ce cardiaque)
 Enfants de moins de 10 ans : signes d’insuffisance cardiaque (tachycardie, dyspnée, hépatomégalie, signes
digestifs et malaise
 Enfants de plus de 10 ans : douleur thoracique++

Examens complémentaires
– Rx pulmonaire : non spécifique : cardiomégalie, stase veinocapillaire, épanchements pleuraux
– ECG : non spécifique : micro voltage diffus, troubles de repolarisation diffus (sus décalage du segment ST, ondes
T négatives), arythmies ventriculaires, anomalies de conduction
– Biologie : syndrome inflammatoire biologique, élévation de la Troponine, BNP
– ETT : VG dilaté et hypokinétique, fraction de raccourcissement diminuée, parois épaissies, fuite mitrale par
dilatation anneau, débit cardiaque diminué, recherche d’un thrombus intraventriculaire, recherche d’une HTAP,
recherche d’un épanchement pleural ou péricardique
– TDM ou IRM si possible : aspect de rehaussement tardif typique
– Bilan étiologique :
 PCR virus : HHV6, EBV, CMV, Parvovirus, Entérovirus
 Sérologies virales : EBV, CMV, entérovirus : échovirus et Cocksackie, Parvovirus B19, grippe, Parainfluenzae,
HHV6, HSV +/-VIH
 Bilan métabolique en l’absence de contexte évocateur d’une infection virale : Ammoniémie sanguine,
chromatographie AA sang et urines, chromatographie acides organiques urinaires, recherche maltase acide
dans sang, dosage plasmatique et urinaire de la carnitine
Prise en charge thérapeutique
Voir la fiche technique de l’insuffisance cardiaque
1. Traitement symptomatique :
1) Mise en condition :
– Hospitalisation, monitoring des fonctions vitales, repos
– Perfusion d’une ration de base réduite à 60-70cc/kg/j
– Le Régime sans sel très exceptionnellement nécessaire chez les jeunes enfants
– Corriger les facteurs surajoutés aggravants (fièvre, anémie, infection, désordres métaboliques
123 Guide pratique des urgences pédiatriques

1) Diurétiques :
 Furosémide : amp inj 2ml=20mg, cp : 20 et 40mg.
 Dose d’attaque : 1-2mg/kg/dose/6-8h en IVD, en fonction du degré d’insuffisances cardiaque.
 Dose d’entretien : 1-2mg/kg/J en 3prises.
 ± Spironolactone : Aldactone Cp 25mg, 50mg, 75mg Posologie : 2-5mg/kg/j en 02 prises.
 Poursuivre les diurétique jusqu’à la disparition des signes congestifs
2) Vasodilatateurs : IEC :
 Captopril : cp : 25 et 50mg.
 Posologie : débuter à 0,5mg/kg/j puis augmentation progressive des doses jusqu’à 2 à 4mg/kg/j en 2 à 3 prises
3) Digoxine en cas de tachycardie inadaptée pour faciliter le remplissage diastolique (voir FT Ice cardiaque)
4) Anticoagulation : Si dysfonction VG (FE< 30%) ou thrombose intracavitaire
– Aspirine à dose anti-agrégante plaquettaire 5-10mg/kg/j (max 100 mg) (ou 25mg pour moins de 4kg, 50mg
pour 4-10kg et 100 mg pour plus de 10 kg)
5) Anti arythmiques si trouble du rythme : Amiodarone : 500 mg/m2/j pendant 7j puis 250 mg/m2/j (dans ce cas la
dose de Digoxine devra être diminuée de moitié)
5. Traitement étiologique
1) Corticothérapie
 Discutable, aucune étude formelle
 1 à 2 mg/kg/jour (10j), dégression sur 6 à 8 semaines
2) Gammaglobulines IV
 Instaurer en phase précoce, formes sévères
 Total : 2 g/kg (1g/kg/j pdt 2 jours, perf IV sur 4h minimum
6. En cas de défaillance grave : Inotropes IV : dopamine, dobutamine
7. Après 1 mois d’évolution, si état clinique stable :
 Introduction des B bloquants : Carvedilol PO (Kredex®) cp 6,25mg. : La 1 ère dose : 3,125 mg pour 1,73 m2 soit
environ 0,05 mg/kg le 1er jour puis 0,1mg/kg/j en 2 fois à J2 pdt 15 j puis doublement de la dose tous les 15
jours si bonne tolérance jusqu’à 1mg/kg/j en 2 fois
 Arrêt des IEC 3 à 6 mois après la normalisation de la fonction VG (min 3 mois)
 Poursuite des béta bloquants 6 à 12 mois après normalisation de la fonction VG
Algorithme de décision thérapeutique dans l’IC (D’après ESC Guidelines 2005-2008

 Diu cardiopediatrie IC Pr Bonnet


 Myocardite aigue protocole cardiopediatrie Lyon 2015
 Myocardite aigue Pr Sylvie Di Filippo 2015
 Insuffisance cardiaque Dr Aboura 2014
124 Guide pratique des urgences pédiatriques

Malaise anoxique

I. Définition :

 Le malaise anoxique est une complication classique de la tétralogie de Fallot, a pour cause principale un spasme
de l'infundibulum, fermant l'accès à la circulation pulmonaire.
II. Les facteurs déclenchants :
– Pleurs, douleurs, peur
– Effort, fièvre, déshydratation par gastro-entérite, ambiance surchauffée
– Hypotension.
– Traitements (diurétiques, digoxine, inotropes positifs, atropine…).
– Geste invasif comme KT

III. Diagnostic :
 Il survient indépendamment du degré de cyanose initial, en général le matin, suite à un facteur déclenchant.
 L’enfant devient très cyanosé.
 02 phases :
 La première phase hypertonique : avec agitation, crise convulsive et perte de contact. Elle dure quelques
secondes
 phase hypotonique : l’enfant est pâle, gris, hypotonie, geignard, avec diminution de la vigilance
 l’examen retrouve :
 Enfant très cyanosé.
 Diminution ou disparition du souffle cardiaque ++++++
 Tachycardie sup à 140/min
 Signes d’acidose : polypnée, marbrure, myosis, sueurs…
 Le malaise dure 15 à 30 minutes, il comporte un risque létal élevé ou il laisse des séquelles neurologiques

IV. Prise en charge :


– Mettre le patient sous oxygène : masque à haute concentration ou lunette à O2
– Mettre sous Scope : FC, FR, SAO2, TA
– libérer les voies aériennes supérieures, assurer la ventilation
– Replier les genoux sur le thorax (squatting).
– À la phase hypertonique sédater l’enfant :
 Diazépam (valium) intra rectal : 0,5 mg/kg (dose max 10mg)
 Morphine :
 Ampoule de 1ml =10 mg
 1 amp de morphine de 1ml = 10 mg diluée dans 9 ml de sérum physiologique => 1 ml = 1 mg de
Morphine
 Posologie usuelle : 0,1mg/kg s/c ou IVL
– Corriger l’acidose par du bicarbonate IV : Bicar 14%: 1-2 mmol/kg Soit : 10 cc/kg
– Assurer un remplissage au sérum physiologique (bolus de 5 à 10 ml/kg) pour majorer le débit pulmonaire.
– Rapidement, en l’absence de récupération, réaliser une injection progressive de :
 Propranolol IV (si disponible)
 Ampoule de 5mg = 5ml
 Prendre 1ml de l’ampoule à diluer avec 9ml de SG5%
 Soit une concentration de 1ml =0.1mg
 Posologie usuelle : 0.1mg/kg soit 1ml/kg en IV lente
125 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Sous surveillance scope jusqu’à diminution de la fréquence cardiaque (FC) à moins de 130 BPM/minute et
réapparition du souffle cardiaque
 Sinon avlocardyl cp 40 mg 1mg/kg/j
– En cas de persistance du malaise, les résistances systémiques peuvent être augmentées par
l’administration d’un alpha stimulant (phényléphrine 0,5 à 10 μg/kg/min, noradrénaline IV continu 0,05 à
0,1 mg/kg/min) avec contre-indication formelle à la stimulation bêta-adrénergique.
– En effet, les crises hypoxiques sont à considérer comme une indication à intervenir chirurgicalement sans
tarder.
– L’efficacité du Propranolol, dans la prévention de la survenue des crises hypoxiques, a été démontrée

Pour savoir plus :

 Protocole du service crise de cyanose Dr Bekkar


 Urgence cardiopédiatrique Necker

 Thèse tétralogie de Fallot chu Fes


126 Guide pratique des urgences pédiatriques

Tachycardie supra ventriculaire

Définition :
– Les tachycardies supra-ventriculaires, naissant au niveau d’un foyer ectopique au-dessus du faisceau de His
Les différents types des tachycardies supra-ventriculaires

1- Tachycardie jonctionnelle P = QRS


 Mécanisme :
– L’influx descend par la voie nodo-hisienne vers les ventricules puis il utilise une voie accessoire rétrograde pour
réactiver l’oreillette onde P après QRS
 ECG :
– Tachycardie régulière à complexes QRS fins avec ondes P' non vues ou rétrogrades (après QRS)

2- Syndrome de Wolf-Parkinson-White P = QRS

– Il est dû à la présence anormale d'une voie de conduction entre les oreillettes et les ventricules (faisceau de
Kent) qui court-circuite le nœud atrioventriculaire, entrainant une excitation précoce des ventricules.
– Signes ECG
 Intervalle PR court (< 120 ms)
 Onde delta = empattement du début du complexe QRS
 Elargissement du complexe QRS (typiquement ≥ 12O msec)

3- Flutter auriculaire : P > QRS


– Activité atriale rapide a 400–480 bat/min
– ECG : l'aspect caractéristique des ondes P sur l'ECG en « dents de scie »
127 Guide pratique des urgences pédiatriques

Tachysystolies atriales: P > QRS


– Tachycardie irrégulière à complexes QRS fins
– Ondes P’ polymorphes
– P > QRS après manœuvre vagale

Tachycardies hisiennes : QRS > P.


– La tachycardie hisienne est secondaire à un foyer d’activation ectopique situé dans le faisceau de His.
– ECG : tachycardie régulière à QRS fins, avec une dissociation entre les auriculogrammes et les complexes
ventriculaires, on observe alors plus de QRS que d’onde P.
128 Guide pratique des urgences pédiatriques

Prise en charge :

1- En cas de mauvaise tolérance :


– Réanimation cardiorespiratoire
– Choc électrique externe de 1–2 joules/ kg
2- Manœuvres réductrices
 Les manœuvres vagales
– Glace sur le visage pendant 10 secondes
– Passage d'une sonde gastrique de gros calibre trans oesophagien
– Compression oculaire déconseillée
 Adénosine
– S’effectue en milieu hospitalier en cas d’échec des manœuvres vagales précédentes
– Triphosphate (Striadyne) : bolus rapide IV de 0,2 à 0,5 mg/kg (dose maximale 1 mg/kg) ou à l’Adénosine
(Krenosin) : 0,1 à 0,3 mg/kg
3- Le traitement anti-arythmique
Si absence de réduction : recours au traitement anti arythmique médical
1) Amiodarone Cordarone cp 200 mg : le plus utilisé
– Dose d’attaque : 500 mg/m2/j pendant 7 à 8 jours
– Dose d’entretien : 250 mg/m2 /j en une prise pour une durée de 06 mois à 01 an voir plus
– Surveillance : bilan thyroïdien avant de débuter le traitement puis à 1 mois puis tous les 3 mois. Surveillance ECG
2) La digoxine
– à une efficacité moindre
– Présentation : solution buvable : 1cc = 20gttes = 50µg, Cp : 250µg, Amp inj : 2ml= 500µg
129 Guide pratique des urgences pédiatriques

– Posologie : en 02 fois/j
Poids (kg) Dose

3–6 20 µg/kg/24h
6 – 12 15 µg/kg/24h
12 – 20 10 µg/kg/24h
>20 7 µg/kg/24h
– Si la digoxine devra être associée à l’amiodarone sa dose sera diminuée de moitié
– Contre indiquée en cas de syndrome de WPW
3) la flecainide, et les bétabloquants
– Peuvent être utilisés en association avec l’Amiodarone en cas de tachycardie atriale ectopique.
Flecainide (Flecaine)
– Présentation : Cp sécable 100mg, Gélule LP 50, 100, 150 et 200mg
– Posologie : 2 - 4 mg/kg/j en 2 prises ou en 1 prise si LP

 Archive de pédiatrie : tachycardie du nouveau-né et du nourrisson


 Troubles du rythme de l’enfant EMC 2015
 Réanimation et soins intensifs en néonatologie 2016, Elsevier Masson
 Protocoles cardiopediatrie Lyon
 Traitement d’urgence des troubles du rythme de l’enfant réalités pédiatriques 2009
 Pas à pas en pédiatrie
130 Guide pratique des urgences pédiatriques

Choc anaphylactique

I. Définitions
A. L’anaphylaxie
 Ensemble des manifestations cliniques (signes cutanéomuqueux + atteinte multi viscérale) suite à une réaction
d’hypersensibilité immédiate provoquée par le contact d’un allergène avec des immunoglobulines type E (Ig E)
spécifiques chez un individu préalablement sensibilisé.
B. Choc anaphylactique
 Insuffisance circulatoire aiguë, secondaire à cette réaction allergique.
II. Diagnostic

A. Anamnèse
 Le contexte clinique de survenu est souvent évocateur
 Piqure d’insecte
 En cours ou fin d’un repas
 Administration d’une substance médicamenteuse (anesthésie, produit de contraste, ATB….)
B. Début des symptômes
 Très variable : quelques secondes à quelques minutes après contact
 La voie IV : souvent rapide
 Voie orale : en général plus retardée (2-3 H)
 Plus la réaction est rapide, plus la sévérité est importante
 Rarement, l’épisode peut évoluer sur plusieurs heures, voir disparaître et récidiver dans les 24 à 36 heures
(Anaphylaxie bi phasique)
C. Description des symptômes
 4 grades de sévérité (classification de Ring et Messmer)
1. Grade I :
 Signes cutanéomuqueux généralisés : érythème, urticaire avec ou sans œdème
2. Grade II :
 Atteinte multi viscérales modérée avec signes cutanés
 Hypotension artérielle
 Tachycardie
 Hyperréactivité bronchique (toux, difficultés ventilatoires)
3. Grade III :
 Atteinte multi viscérales menaçante le pronostic vital
 Collapsus
 Tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme
 Bronchospasme
 Les signes cutanés peuvent être absents
4. Grade IV : arrêt circulatoire et/ou ventilatoire
III. Prise en charge
1- Mesures générales :
 Arrêt de l’exposition à la substance antigénique
 O2 et libération des VAS : l’intubation orotrachéale en urgence si asphyxie.
 Surélévation des membres inférieurs ou mettre le malade en positon de Trendelenburg*.
 VVP de gros calibre
 Monitorage hémodynamique et respiratoire : scope, PA, SpO2
131 Guide pratique des urgences pédiatriques

2- Mesures spécifiques :
1. Adrénaline 1mg/ml en IM (face latérale de la cuisse ou deltoïde +++++).
(La voie IM est préférable à la voie IV car elle présente un meilleur profil de tolérance et une durée d’action plus longue)
 Si stylo d’adrénaline disponible :
 Anapen®0,30 mg chez l’enfant > 30 kg
 Anapen®0,15 mg chez l’enfant <30 kg
 Si stylo d’adrénaline n’est pas disponible :
 Adrénaline 0,1% : amp 1ml=1mg diluer 1amp d’adrénaline (1ml=1mg) dans 9 cc de SSI soit : 1ml de la
solution contient 0,1mg
 Posologie :
- 0,01mg/kg<10 kg
- 0,15 mg (1,5cc de la dilution) chez l’enfant 10-30 kg
- 0,30 mg (3cc de la dilution) chez l’enfant sup 30 kg
 Renouveler 5-10 min si hypo TA persistante.
2. En cas de choc persistant après la première injection d’adrénaline : remplissage vasculaire par bolus de 20 ml/kg
en 20 min de sérum physiologique à renouveler
3. Si bronchospasme
– bêta-2-mimétique (salbutamol) en aérosol ou par chambre d’inhalation
– Intubation d’emblée si détresse respiratoire sévère
4. Si laryngospasme (laryngite) :
 Nébulisation d’adrénaline 0,5 cc/kg (max 5 cc) diluée en 3 cc de SSI
 Trachéotomie si détresse respiratoire sévère
3- Si choc persistant
 Adrénaline IVC en débutant à 0,1 μg/kg/min à augmenter en fonction de la réponse (voir fiche technique P134)
 Si choc réfractaire : associer Noradrénaline 10 μg/kg IVC, augmenter en fonction de la réponse (P134)
4- Traitement adjuvant après stabilisation
 Solumédrol (1-2 mg/kg) = prévention des récurrences tardives
 Association anti-H1 (Polaramine sirop+++) + anti H2 (Ranitidine)

 Anaphylaxie de l’enfant et l’adolescent recos 2010 revue française d’allergologie


 Prise en charge des urgences en allergologie pédiatrique revue française d’allergologie 2013
 PROTOCOLE DES Urgence Robert Debré
 Traitement de choc et bon usage d’adrénaline 2004
132 Guide pratique des urgences pédiatriques

Choc septique

I. Définition

Il est défini par l’association de :


– Sepsis
– Besoin de drogues vasopressines pour maintenir une PAM ≥ 65 mm Hg
– Lactates > 2 mmol/l (18mg/dl) malgré un remplissage adéquat
II. Diagnostic positif

1) Hypothermie ou hyperthermie
2) Signes de bas débit:
 Choc chaud: vasoplégie : extrémités chaudes, TRC immédiat, pouls périphériques pulsatiles
 Choc froid : vasoconstriction : extrémités froides, allongement du TRC >3 secondes, diminution des pouls
périphériques
3) Baisse de la diurèse < 1ml/kg/h
4) Hypotension artérielle
III. Traitement

1 ère étape : 0-15min


1. Mesures générales
– Hospitalisation en réanimation pédiatrique
– Mise en décubitus dorsal, les membres inférieurs surélevés.
– Oxygénothérapie systématique jusqu’à saturation O2 > 97%
– Mise en place de deux voies d’abord veineux de bon calibre ou d’une voie intra-osseuse
– Mise en place d’une poche de recueil urinaire.
– Monitorage non invasif : fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, pression artérielle au brassard adapté à la
taille de l’avant-bras, saturation transcutanée en oxygène
2. Antibiothérapie
– le plus rapidement possible : en URGENCE et sans attendre les résultats biologiques et avant les prélèvements
– Céfotaxime 200 mg/kg/j ou à défaut amoxicilline
– Après l’orientation par prélèvement/antécédents
 Méningocoque : céfotaxime 200 mg/kg/j ou ceftriaxone 100 mg/kg/j
 Pneumocoque et/ou présence de signes de gravité : céfotaxime 300 mg/kg/j + vancomycine 60 mg/kg/j
 Staphylococcemie : Claforan : 200 mg/kg/j + Vancomycine : 60 mg/kg/j + Gentamycine : 5 mg/kg/24h
 Infection gastro-intestinale ou urogénitale : Claforan 200mg/kg/j + Amikacine : 20 mg/kg/j + Flagyl : 30 mg/kg/J
 Enfant hospitalisé plus de 48h : staph ou BGN : Ceftazidine (Fortum) 200 mg/ kg/j + Amikacine : 20 mg/kg/j+
Vancomycine : 15mg/kg/6h
3. Remplissage vasculaire
– SSI 20 ml/kg sur 15 à 20 minutes sont répétés autant que nécessaire jusqu'à 60ml/kg
– Leur efficacité est jugée sur des paramètres cliniques simples (fréquence cardiaque, pression artérielle, temps de
recoloration, niveau de conscience et diurèse horaire)
4. Traitement des complications
– Corriger l’hypoglycémie 3ml/kg SG 10%
– Corriger l’hypocalcémie
– Lutter contre la fièvre : moyen physique et chimique
– Lutter contre l’ulcère de stress : Ranitidine 1mg/kg/8h
133 Guide pratique des urgences pédiatriques

2eme étape : 15-30 min choc réfractaire au remplissage


1. Dopamine (voir la fiche technique P134)
– Il est débutée en perfusion continue à raison de 5 µg/kg/min puis elle est augmentée par palier de 5 µg/kg /min
toute les 3‐5 min jusqu'à atteindre une pression artérielle moyenne suffisante
– La dose maximale recommandée est de 20 µg/kg/min
2. Rajouter la Dobutamine si dysfonctionnement myocardique précoce (ne peut être utilisée seule)
– La posologie de 5→20 µg/kg/min
3eme étape : 30-60 min choc réfractaire à la dopamine : 2 cas de figure :
1. Choc chaud : extrémités chaudes, TRC immédiat ; Pouls périphériques pulsatiles
– Noradrénaline® par voie centrale++++
– Elle débutée par 0,05-0,1 µg/kg/min, avec augmentation de 0,1 µg/kg/min toute les 3‐5 min avec une dose
maximale de 1‐2 µg/kg/min
2. Choc froid : extrémités froides, TRC > 3 secondes, Diminution des pouls périphériques
– Adrénaline
– La dose initiale est de 0,05 µg/kg/min, augmentée de de 0,05‐0,1 µg/kg/min toute les 3‐5min avec une dose
maximale de 2 µg/kg/min
4eme étape : choc résistant aux catécholamines
– Corticoïde : Hydrocortisone IV : 1mg/kg/6h

 O. Paut « Particularités pédiatriques de l’état de choc » 52e congrès national d’anesthésie et de


réanimation 2010 Sfar
 Etienne Javouhey « Prise en charge du choc septique de l’enfant » Service de Réanimation Pédiatrique,
HEH, Lyon 2007

 Jean-Marc Pécontal, Rachid Dekkak 2017


 Urgence en pediatrie CHU Monastir
 Urgence pédiatrique Huault
 Choc septique Pr Hamlaoui
 Urgence en pédiatrie Monastir Tunis
 Protocole de choc septique Robert Debré
134 Guide pratique des urgences pédiatriques

ANNEXE : Fiche technique prescription de la Dobutamine, dopamine, noradrénaline, adrénaline


Protocole du service cardiopediatrie CHU Lille

Prescription de la Dobutamine
 Présentation : 1 flacon de Dobutamine = 20ml = 250 mg = 250000 µg
 Dilution : 1 flacon de dobutrex de 20 ml (250000 µg) + 30 ml de SG 5% = 50 ml (1ml de la dilution= 5000 µg)
 Posologie initiale : 5 µg/kg/minute puis  par palier jusqu'à la dose max : 20 µg/kg/minute
 Pour obtenir le débit de perfusion en ml /h* : = Dose initiale : (5µg /kg /mn x 60) /5000  Soit :……….. ml /h
 Puis  par palier 5 µg/kg jusqu'à la dose max : 20 µg/kg/minute
 Contre-indications : Obstacle l’éjection du VG
 Exemple pratique : Pds : 20kg
 Dose initiale : 5µg/kg/min soit : 100µ/min
 Débit en ml /h : 100 µ x60/5000 soit : 1,2 ml /h
NB :* la règle de conversion µg/kg/minute→ ml /h :
3) Convertir µg/kg/minute→ µg/kg/h : µg /kg /mn x 60
4) Convertir µg/kg/h→ ml/kg/h : règle de 3
 5000 µg →1ml de la dilution
 ….µg/kg/h→ X = (…….µg /kg /mn x 60) /5000

Prescription de la dopamine
 Présentation : il ya 2 présentations
 1ampoule de 10ml =50 mg =50000 µg
 1ampoule de 5 ml =200 mg =200000 µg
 Posologie : (5 à 15 µg/kg/minute)
 Dilution :
 Si ampoule de 10ml =50 mg =50000 µg
 1ampoules de dopamine de 10ml (50000 µg) + 40 ml de SG 5% = 50 ml (1ml = 1000 µg)
 Pour obtenir le débit en ml /h = (Dose initiale 5 µg/kg /mn x 60) /1000 Soit :…………. ml /h
 Puis  par palier 5 µg/kg jusqu'à la dose max : 20 µg/kg/minute
 Si ampoule de 5 ml =200 mg =200000 µg
 1ampoules de dopamine de 5 ml (200000 µg) + 45 ml de SG 5%= 50 ml (1ml = 4000 µg)
 Pour obtenir le débit en ml /h = (Dose initiale 5 µg/kg /mn x 60) /4000 Soit :……….. ml /h
 Puis  par palier 5 µg/kg jusqu'à la dose max : 20 µg/kg/minute
 Exp : pds 20kg
 Dose initiale : 5µ/kg/min soit : 100µ/min
 Débit :
 Si présentation 1 : 100 µ x60/1000 soit : 6 ml /h
 Si présentation 2 : 100 µ x60/4000 soit : 1,5 ml /h
Même règle de conversion que la Dobutamine
Prescription de la noradrénaline
– Voie centrale++++
– Présentation : (8 mg/4 ml soit 2 mg/ml)
 Dilution : 1ml dilué dans 19 ml de sérum physiologique soit 1 ml = 100 μg.
 Pour obtenir le débit en ml /h = (Dose initiale …………. µ /kg /mn x 60) /100 Soit :…………….. ml /h
 Posologie initiale : 0.1 μg/kg/mn soit 0.06 ml/kg/heure à doubler toutes les 5 mn jusqu’à 3 μg/kg/mn

Prescription de l’adrénaline IVSE


– Présentation : (1ml= 1mg= 1000µg)
 Dilution : 1ml dilué dans 19 ml de sérum physiologique soit 1 ml = 50 μg.
 Pour obtenir le débit en ml /h = (Dose …………. µg /kg /mn x 60) /50 Soit :…………….. ml /h
 Posologie initiale : 0.1 μg/kg/mn soit 0.12 ml/kg/heure et augmenter en fonction de la réponse
135 Guide pratique des urgences pédiatriques

Thérapeutique
Protocoles du cardiopediatrie Lyon
136 Guide pratique des urgences pédiatriques
137 Guide pratique des urgences pédiatriques
138 Guide pratique des urgences pédiatriques
139 Guide pratique des urgences pédiatriques
140 Guide pratique des urgences pédiatriques

Neurologie
141 Guide pratique des urgences pédiatriques

Convulsion fébrile

I. Définition :
 La convulsion fébrile se définit par les critères suivants :
 Convulsion focale ou généralisée, brève ou prolongée, survenant les 24 premières heures de
l’installation d’une fièvre >38°c.
 Chez un nourrisson ou un enfant dont l’âge est compris entre 3mois et 05ans.
 Avec absence d’infection intra crânienne (PL normale).
 Absence de convulsions apyrétiques antérieures ou d’affection déjà connue.
II. Formes cliniques :
A. Convulsion fébrile simple :
 Age de survenue : 1an-05ans.
 Episode fébrile >38°c.
 Crise généralisée
 Durée de la crise < 15mn, souvent < 5mn.
 Spontanément résolutive.
 Pas de déficit post critique.
 Risque d’épilepsie ultérieure minime <1%.
B. Convulsion fébrile complexe :
 Age de survenue <1an.
 Episode fébrile  38°c.
 Crise partielle ou focale.
 Durée de la crise > 15mn (crise prolongée).
 Répétition de la crise au cours du même épisode fébrile ou dans les 24h.
 Déficit post critique.
 Risque important d’épilepsie ultérieure ≈10%.
III. Examens paracliniques :
 PL : doit être fortement envisagée chez tous NRS âgés < 18 mois
 Selon les critères de l’académie américaine de pédiatrie (AAP) : 1critère/5 suffit pour faire la PL en cas de
convulsion fébrile :
 Irritabilité, anorexie ou léthargie avant la convulsion.
 Convulsion complexe.
 Signes d’encéphalite ou de méningite.
 Troubles de la conscience ou déficit neurologique post critique.
 Lorsque l’enfant a reçu préalablement des ATB.
 Dans les autres cas la PL sera pratiquée au moindre doute.
 EEG :
 Convulsion fébrile simple : EEG non justifié.
 Convulsion fébrile complexe : EEG indispensable.
- Imagerie médicale : peut être envisagée chez les enfants ayant présenté une convulsion fébrile focale
(partielle) ou avec plusieurs caractéristiques atypiques

IV. Etiologies :
 Le plus souvent une infection des VAS surtout virale.
 Les autres causes : OMA, pneumonies, gastroentérites et infections urinaires.
142 Guide pratique des urgences pédiatriques

V. Conduite pratique :
1. Mise en condition :
 Position de sécurité (DLG).
 Desserrer les vêtements.
 Libérer les VAS + aspiration + si nécessaire, MEP d’une canule de Guedel.
 Oxygénothérapie.
 Voies d’abord pour le bilan et le traitement.
 Sac collecteur d’urines + CU+ diurèse horaire.
 Monitoring des fonctions vitales. Feuille de surveillance horaire.
2. Arrêter la crise convulsive :
 Diazépam valium (amp 2ml = 10mg) : 0,5mg/kg/dose soit 0,1 ml/kg (max : 5 mg<5ans, 10mg>5ans) en IR
(injecter à 4 cm de la marge anale, maintenir les fesses serrées).
 Si pas de réponse : on peut renouveler la dose de diazépam en IR
 Si pas de réponse : renouvelé encore une dose de diazépam en IV : la dose 0,3 mg/kg/dose IV
 Si pas de réponse : mettre une benzodiazépine d’action prolongée Clonazépam : Rivotril
- Dose de charge : 0,05-0,1 mg/kg (max : 2mg) en perfusion de 20 min
- Suivie d’une perfusion en continue à raison de 0,05-0,1 mg/kg/j
 Si pas de réponse : phenytoine : 20 mg/kg en IVL de 20 min
 Si pas de réponse : Phénobarbital :
- la dose de charge : 10 à 15 mg/kg en perfusion de 10 min
- la dose d’entretien : 3-5mg/kg/j
 Si pas de réponse à ce stade, c’est l’indication d’une sédation totale (réanimation)
3. Traitement antipyrétique : à titre de confort (pas d’effet sur la convulsion), par les moyens physiques et le
paracétamol (15mg/kg/6h).
4. Traiter la cause de la fièvre.

Protocole Robert Debré :

 Eléments de pédiatrie
 Protocole Robert Debré
 Les convulsions chez l’enfant Dr Melzi CHU BAB EL OUED
143 Guide pratique des urgences pédiatriques

Convulsion apyrétique

I. Enquête étiologique :

1. Anamnèse :
 ATCD familiaux d’épilepsie ou de convulsion fébrile.
 ATCD personnels :
 Période néonatale : asphyxie périnatale, réanimation néonatale, IMF…
 DPM : retard des acquisitions PM ou régression PM.
 Crises antérieures : à quel âge ?, quelles circonstances ? traitement prescrit ?
 Pathologies antérieures.
 Circonstances de survenue : prise médicamenteuse, traumatisme, exposition à un toxique…
2. Clinique :
 Analyse sémiologique de la crise.
 Examen complet appareil par appareil
 Prise de la TA ++++++
 Rechercher : traumatisme, déshydratation, rachitisme, œdèmes…
3. Paraclinique :
– Les examens sont demandés en fonction du contexte et de l’âge de l’enfant :
 Convulsion sans fièvre  calcémie, glycémie, fonction rénale, ionogramme, Labstix, EEG, ETF, TDM/IRM
cérébrale, prélèvements toxiques.

II. Etiologies :
1. Troubles métaboliques :
 Hypocalcémie
 Hypoglycémie
 Hypomagnésémie
 Hyponatrémie, Hypernatrémie
 Erreurs innées du métabolisme.
2. Autres causes :
 Traumatisme cranio-cérébral.
 Intoxication médicamenteuse occasionnelle
 Crise hypertensive : encéphalopathie hypertensive.
 Hématome sous dural.
 Anoxie cérébrale aigue.
 Tumeurs cérébrales.
144 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Eléments de pédiatrie
 6eme édition 2011
145 Guide pratique des urgences pédiatriques

Déficit moteur aigu non traumatique de l’enfant

 Pas à pas en pédiatrie


146 Guide pratique des urgences pédiatriques

HYPERTENSION INTRACRANIENNE

I. Définition :

 L’HIC se définit par une élévation anormale de la pression intra crânienne/l’âge


II. Diagnostic positif :

 La sémiologie de l’HIC est très variable selon qu’elle se développe chez un grand enfant au crâne inextensible, ou
chez un nourrisson au crâne malléable :
A. Clinique :
1. HIC du grand enfant :
1) Céphalée :
 Augmentant à l’effort (toux)
 Résistantes aux antalgiques usuels
 Réveillant le patient la nuit (toute céphalée réveillant le patient la nuit doit être considérée comme une HIC
jusqu’à preuve du contraire)
2) Vomissements :
 Facile, en jet, à l’acmé de la céphalée qu’ils soulagent, surviennent lors de changement de position de la tête
3) Troubles visuels : d’une grande valeur :
 Tardifs, flou visuel, rarement éclipses visuels, mais surtout diplopie, strabisme.
4) Autres signes :
 Triade : HTA, bradycardie, troubles du rythme respiratoire
 Troubles de la conscience
2. HIC du nourrisson
 Macrocrânie
 FA tendue et bombante.
 Disjonction des sutures : aisément palpable.
 Dilatation des veines du scalp.
 Regard en coucher de soleil.
 Troubles neurologiques
B. Examens complémentaires :
1. FO :
 Peut-être normal ; n’élimine pas le diagnostic.
 Œdème papillaire
 A un stade avancé : atrophie optique.
2. ETF/TDM/IRM cérébrales :
 Intérêt surtout dans le diagnostic étiologique.
 Des images normales n’éliminent pas le diagnostic d’HIC
3. Doppler transcrânien :
 Il permet l’estimation rapide de la circulation cérébrale, et indirectement, de la pression intracrânienne
4. Mesures de la PIC par capteurs : intraventriculaire ou intra parenchymateux.
III. Complications :
 Devant ce tableau, il faut rechercher rapidement les signes de gravité et les complications :
1. Engagement :
1) Engagement temporal :(transtentoriel) : engagement du lobe temporal dans la fente de Bichat avec
compression du tronc cérébral donnant :
 Troubles de la conscience
 Une mydriase homolatérale
147 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Une hémiplégie croisée


2) Engagement des amygdales cérébelleuses : engagement des amygdales cérébelleuses dans le trou occipital,
donnant :
 Torticolis, raideur de la nuque
 Crise tonique : opistotonos, avec hyper extension des 4 membres
 Troubles neurovégétatifs : bradycardie, tachycardie, HTA, instabilité tensionnelle, modifications du rythme
respiratoire, hyperthermie.
2. Atrophie optique :
 Baisse définitive et bilatérale de l’AV : cécité.

IV. Etiologies

 Tumeurs : papillome des plexus choroïdes, tumeur hémisphérique, fosse postérieure


 Traumatiques : hématome sous-dural, extradural
 Œdème cérébral : anoxie par noyade, arrêt circulatoire, choc hémorragique, vascularites systémiques, syndrome
hémolytique et urémique
 Anomalies métaboliques : insuffisance hépatocellulaire, syndrome de Reye, acidurie glutarique, acidocétose
diabétique initiale ou après réhydratation trop rapide
 Infectieuses : méningite, méningo-encéphalite, empyème
 Gêne à l’écoulement veineux : compression médiastinale, thrombose, thrombophlébite, malformation
 Complications des hydrocéphalies chroniques
 HIC bénignes : élévation de la PIC en absence de phénomène expansif, d’hydrocéphalie, d’anomalies
structurales. Elle peut être secondaire a une prise médicamenteuse (sulfamide, vit A, cycline, Oestroprogestatifs)
ou idiopathique
V. Traitement :
1. Mesures générales
 Sédation – analgésie
 Malade demi assis (30°) - tête droite - liberté des voies aériennes
 Maintenir : normoxie, normocapnie, normo tension, normothermie
 Correction de l’anémie éventuelle
2. Traitement de l’œdème cérébral :
 Limiter les apports hydrosodés : diminuer la ration de base 60 – 80 ml/kg/j
 Osmothérapie :
 SSH à 3% 5-10 ml/kg en 5 - 10 mn +++
 Mannitol à 20 % : 2ml/kg en 30 min répétée toute les 6h
 Diurétiques (Furosémide) potentialisent l’effet du Mannitol
 Corticoïdes : Solumédrol : 2mg/kg en IVL puis 0,5mg/kg/6h (surtout dans les œdèmes d’origine tumorale)
 Légère hyperventilation pour entrainer une alcalose respiratoire qui diminue l’œdème cérébral et la pression du
SNC.
 Barbituriques : utilisés uniquement en cas d’échec des autres traitements  on utilise les barbituriques d’action
rapide : Thiopental avec surveillance stricte de la TA (hypotension).
3. Traitement d’HIC bénigne :
 Soustraire du LCR à minima
 Acétazolamide (Diamox) : 10mg/kg/j
4. Traitement étiologique :
 Tumeur cérébrale : chirurgie + radiothérapie, chimiothérapie.
 HSD et HED : évacuation neurochirurgicale.
 Abcès du cerveau : ATB + neurochirurgie.
148 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Hydrocéphalie : dérivation ventriculaire.

 HTIC Pr MEKKI
 HTIC Pr LAALOUI 2014

 Jean-Marc Pécontal, Rachid Dekkak 2017

 Huaul
149 Guide pratique des urgences pédiatriques

SYNDROME DE GUILLAIN-BARRE

I. Définition :
 Le syndrome de GUILLAIN-BARRE (Polyradiculonévrite aigue) : est une neuropathie aigue auto-immune,
caractérisée par une démyélinisation diffuse du système nerveux périphérique

II. Diagnostic positif :

A. Clinique :

1. Phase d’extension : 1 à 4 semaines.


 Troubles moteurs :
 les paralysies s’installent d’une façon : bilatérale, symétrique, ascendante.
 Aréflexie ostéotendineux +++++
 Atteinte des nerfs crâniens :
 Nerfs faciaux : diplégie faciale
 Nerfs bulbaires : IX, X, XI, XII responsable d’une dysphonie, troubles de la déglutition
 Nerfs oculomoteurs : ophtalmoplégie, diplopie.
 Troubles sensitifs :
 Paresthésie distale des membres
 Douleur : dorsalgies, lombalgies, myalgies, radiculalgies
 Sensibilité profonde et superficielle
 Troubles dysautonomiques :
 Hypotension orthostatique
 HTA permanente ou paroxystique
 Tachycardie sinusale précoce
 Bradycardie
 Troubles digestifs : constipation, iléus paralytique…
 Troubles vasomoteurs, troubles de la sudation, de la régulation thermique
2. Phase de plateau
 Durée : quelques jours à plusieurs semaines (1-4 semaines)
 Les paralysies ont alors cessé de s’étendre et le déficit musculaire reste stable
 les troubles sensitifs tendent à régresser
 Les troubles dysautonomiques s’atténuent progressivement
 Le risque d’extension aux muscles respiratoires persiste : les complications respirations et végétatives peuvent
encore survenir
3. Phase de récupération :
 Au bout de 1-2 mois en moyenne (la vitesse est extrêmement variable)
 La récupération motrice se fait généralement dans l’ordre inverse de l’installation
 Peut-être incomplète
B. Examens paracliniques

1. Liquide céphalo-rachidien : dissociation albumuno-cytologique : Une hyper protéinorachie + absence de


réaction cellulaire
2. EMG : neuropathie sensitivomotrice démyélinisante
150 Guide pratique des urgences pédiatriques

III. Formes cliniques

 Syndrome de Miller Fisher : triade : ophtalmoplégie, ataxie, aréflexie ostéotendineuse


 Formes purement motrices
 Formes purement sensitives
 Pandysautonomie aigue idiopathique : il faut y penser devant toute HTA+++++
 Formes axonales du SGB : sont des formes graves avec des troubles sensitifs et amyotrophie rapide parfois
troubles végétatifs sévères.
IV. Prise en charge :
 Hospitalisation si possible en milieu spécialisé à proximité d’un service de réanimation médicale jusqu’à la fin de
la phase de plateau.
 Déclaration de la maladie.

1- Mise en condition :
– Repos au lit.
– Position de sécurité.
– Liberté des VAS + aspiration  canule de Guedel si nécessaire.
– O2 si besoin pour maintenir une SaO295%).
– 2 voies d’abords périphériques pour le bilan et le traitement.
– Sachet collecteur d’urines pour diurèse, CU, ECBU.
– Monitoring cardio-respiratoire et oxymétrie de pouls.
– Feuille de surveillance.
2- Traitement symptomatique :
1. Traitement de la douleur : paracétamol : 15mg/kg/6h en IVL), au besoin, les opiacés
2. Nursing pluriquotidien :
 Matelas anti escarre.
 Changement de position toutes les 03heures.
 Vérification fréquente des points d’appui avec friction, talcage et bandage.
 Mobilisation et massage des masses musculaires.
 Aspirations douces et répétées si besoin.
3. Apport nutritionnel normo calorique, normo protidique sous forme liquide ou semi liquide et sous surveillance.
4. Apport hydrique suffisant : sous forme orale ou parentérale.
5. Kinésithérapie : passive au début puis active pour éviter l’amyotrophie et les rétractions tendineuses.
6. Soins oculaires : si atteinte faciale.
7. Prophylaxie d’ulcère des stress : Ranitidine en IV.
3- Traitement spécifique :
– Immunoglobulines polyvalentes : 0,4g/kg/j pendant 5j. (voir fiche technique Ig)
4- Traitement des complications :

 Complications liées à l’extension de la paralysie :


1) Troubles de la déglutition :
 Arrêt de l’alimentation par voie orale.
 Position proclive dorsale à 45°.
 Aspiration buccale par sonde de gavage.
2) Troubles respiratoires :
 Toux inefficace.
 Diminution de l’ampliation thoracique.
 Transfert rapide en soins intensif.
 Assistance ventilatoire dès que la CV chute de 20%.
151 Guide pratique des urgences pédiatriques

3) Troubles neurovégétatifs ou dysautonomiques :


 Collapsus circulatoire : pâleur, froideur des extrémités, TRC, TA, oligurie  Remplissage
 Instabilité tensionnelle :
 Poussées d’HTA  loxen
 Hypotension  remplissage.
 Troubles du rythme cardiaque :
 Bradycardie : atropine amp (0,25mg/ml): 0,01-0,03mg/kg.
 Tachycardie.
 Complications du décubitus :

Complications infectieuses :
 Respiratoires : ATB adaptée, Intensification de la kinésithérapie.
 Urinaires : fièvre, BM, pyurie, ECBUEviter les sondages
Complications thromboemboliques : Prévenue par :
 Rééducation fonctionnelle, la mobilisation passive des membres +/- l’administration d’anticoagulation.
Troubles de la ventilation : Kinésithérapie respiratoire.
Troubles trophiques :
 Amyotrophie.
 Escarre : excision des parties nécrosées + application de pansement au tulle gras et flammazine.
Hypercalcémie d’immobilisation : hyper hydratation + furosémide + arrêt des apports en calcium.
Constipation : traitement symptomatique
152 Guide pratique des urgences pédiatriques

COMA DE L’ENFANT

I. Affirmer le coma

 Enfant non réveillable avec absence d’ouverture des yeux, d’activité verbale et de réponse aux ordres simples
mais avec présence d’une ventilation et d’un pouls.

II. Evaluer sa profondeur :

III. Les premiers gestes


– Déshabiller le patient, scope, SaO2, dextro, 2 VVP
– Pose d’une sonde gastrique ± sonde urinaire
– Libération des VAS : PLS, subluxation de la mâchoire, canule de Guédel
– Mise en place d’une VVP de bon calibre : sérum physiologique sauf hypoglycémie (G10 %)
– Oxygénothérapie telle que SpO2 > 95 %
IV. Traitement symptomatique
– Maintien de la ventilation : oxygénothérapie ± intubation et ventilation assistée
– Maintien de la circulation : remplissage vasculaire (sérum salé isotonique 20 ml/kg/30 min), à renouveler si
besoin ± amines vasoactives
– Protection des fonctions neurologiques : intubation et sédation si Glasgow < 9
V. Bilan initial :
– Dextro
– Scanner + + +/IRM
– Bilan toxicologique sanguin et urinaire
– PL (après l’élimination de l’HIC)
– bilan sanguin : (Groupe Rhésus, NFS plaquettes, glycémie, GDS, Ionogramme, Calcémie, hémoculture, hémostase
; bilan rénale, bilan hépatique
153 Guide pratique des urgences pédiatriques

IV. Etiologies :

 6eme édition 2011

 Jean-Marc Pécontal, Rachid Dekkak 2017


 Urgence en pediatrie CHU Monastir
 Guide médical des urgences pédiatriques du CHRU de Brest – Morvan 2017
154 Guide pratique des urgences pédiatriques

Ataxie aigue

 Pas à pas en pédiatrie


155 Guide pratique des urgences pédiatriques

Céphalées de l’enfant

 Pas à pas en pédiatrie


156 Guide pratique des urgences pédiatriques

Paralysie faciale périphérique

Diagnostic :
– Atteinte de l’étage supérieur ET inférieur du visage
– Asymétrie du visage
– Signe de Charles Bell : ne peut pas fermer l'œil et le globe oculaire se porte en haut et en dehors.
– Déviation de la bouche lors du sourire, asymétrie du sillon naso-génien
– Réflexes nasopalpébral, cochléopalpébral et clignement à la menace abolis
– Dans les formes frustres : signe des sourcils de Souques : à la fermeture des yeux, cils plus apparents du côté
paralysé

Etiologie :

Prise en charge
1- Traitement étiologique (rarement nécessaire) :
– Lyme : Ceftriaxone 100mg/kg/J x 21J (max 2g)
– HSV :
 Si > 12 ans : Valaciclovir PO 500 mg x/J de 5 à10J
 si > 3 mois : Aciclovir IV : 250mg/m2/8H puis relais PO 200 mg x5 pdt 5à 10J
– Si PF à frigore : Solupred® 1 à 2 mg/kg/J (max 60mg/J) pendant 7 jours
2- Traitement symptomatique :
– Larmes artificielles (Celluvisc®) +/- pommade vitamine A
– Occlusion nocturne de l’œil
– Consultation ORL le lendemain et à 8 jours
3- Kinésithérapie
Les gestes à faire :
157 Guide pratique des urgences pédiatriques

Mâcher le chewing-gum Automassage

 Protocole des urgences pédiatriques Robert Debré


 Paralysie faciale ou paralysie "a frigore" et kinésithérapie Gabrielle Cadet
158 Guide pratique des urgences pédiatriques

Malaise du nourrisson

 Protocole des urgences pédiatriques Robert Debré


159 Guide pratique des urgences pédiatriques

Torticolis
160 Guide pratique des urgences pédiatriques

Maladies infectieuses
161 Guide pratique des urgences pédiatriques

Fièvre chez un nourrisson de moins de 3 mois

 6eme édition 2011


162 Guide pratique des urgences pédiatriques

Méningite purulente

I. Définition :

 La méningite purulente (MP) est l’inflammation aigue des méninges cérébrales ou médullaires avec suppuration
du LCR, secondaires à des germes pyogènes.
II. Diagnostic positif :

A. Signes cliniques :

1- Chez le grand enfant :


1. Syndrome infectieux : fièvre : 39-40°c, frissons, AEG, facies toxique
2. Syndrome méningé :
1) Signes fonctionnels :
 Céphalées : diffuses, continues avec paroxysmes, rebelles aux antalgiques
 Vomissements : faciles en jet, inconstants
 Diarrhée, voire constipation.
 Photophobie, myalgies et rachialgies.
2) Signes physiques :
 Contracture méningée :
 Parfois nette réalisant la position en « chien de fusil ».
 Raideur de la nuque, signe de Brudzinski, signe de Kernig

 Autres signes :
 Hyperesthésie cutanée.
 Troubles vasomoteurs : raie méningitique de Trousseau.
 ROT normaux ou vifs.
2- Chez le nourrisson : tableau trompeur :
 Fièvre : toujours au 1ier plan, avec des signes généraux importants.
 Troubles digestifs : diarrhées, vomissements, refus de tétée.
 Hypotonie du cou parfois la tête est rejetée en arrière avec hypertonie des membres inférieurs.
 Bombement de la FA en dehors des cris et en position assise.
 Hyperesthésie cutanée
B. Examens para-cliniques
1. Analyse du LCR :
1) Technique :
 Prélever 03 tubes de 1-2 cc pour : cytologie, bactériologie et biochimie.
163 Guide pratique des urgences pédiatriques

2) Contre-indications :
 Signes en foyers (HIC), syndrome hémorragique, troubles de l’hémostase, infection cutanée dans la région
lombaire, spina bifida, instabilité cardio-respiratoire, purpura fulminans.
 FO ne doit pas retarder la PL.
 Si troubles neurologiques TDM cérébrale avant la PL
3) Résultats :
 Macroscopie :
 LCR hypertendu, trouble (eau de riz), louche ou franchement purulent.
 Il peut être clair (méningite décapité, méningite à son début, forme suraigüe).
 Etude biochimique :
 Hyperalbuminorachie : >0,5g/l (1-3g/L).
 Hypoglycorachie : le rapport : glycorachie/glycémie <0,5.
 Etude cytologique :
 PN>10/mm3 (>30/mm3 chez le nne) : mais souvent >100-1000/m3 a prédominance PNN
 La formule peut être mixte : PN + lymphocytes (méningite décapité ou à son début).
 Etude bactériologique : permet de :
 Rechercher le germe par : examen direct, culture sur milieu ordinaire ou enrichie.
 Faire un ATB gramme.
2. Autres examens :
 FNS : hyper GB, parfois thrombopénie.
 CRP, procalcitonine, VS, fibrinogène et orosomucoides.
 Hémoculture.
 Recherche d’Ag solubles dans le sang et les urines.

ASPECT C/mm3 PNN LYMP GLYCORACHIE PROTEINORACHIE INTERPRETATION


Purulent > 800 +++ Abaissée >1g Bactérienne
Clair <500 +++ Normale <1g virale
Clair <500 +++ Abaissée+++++ >1g TBC
Listeria
Mixte Faible + Normale >1g Bactérienne
débutante ou
Décapitée

Hémorragique Hgie méningée


ou incident
Normal Meningisme

III. Etiologie :

1. Haemophilus Influenzae :
 Bacille Gram négatif.
 Sérotype B biotype 1 est le plus fréquent.
 Contamination à partir d’un foyer ORL (otite) ou infection pulmonaire.
 Se voit surtout chez l’enfant de moins de 03 ans non ou mal vacciné
 Début insidieux.
 On note actuellement une certaine résistance aux B-lactamases (sécrétion de B-lactamases)
 L’évolution est marquée par la fréquence des séquelles sensorielles.
2. Méningocoque :
 Cocci Gram négatif en grain de café.
 Enfant > 05 ans.
164 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Responsable de cas sporadique et de petite épidémie.


– Début brutal
– SHARP : (Splénomégalie, Herpès naso-labiale, Arthralgie, Rash cutané, Purpura thrombopénique)
 Forme grave : septicémie à méningocoque, purpura fulminans rapidement extensif et nécrotique.
 La complication la plus fréquente est le déficit auditif.
3. Pneumocoque :
 Diplocoque Gram positif en flamme de bougie.
 Touche toute les tranches d’âge
 Survient sur un terrain particulier : immunodéprimé, brèche dure-mérienne, dénutrition.
 Précédé par une infection ORL (otite) ou parfois infection pulmonaire.
 Responsable de méningite grave : abcès, hémiparésie, coma, EMC.
 Récidives fréquentes.

IV. Traitement

– C’est une maladie à déclaration obligatoire ++++++++++


1- Si les examens bactériologiques ou les arguments sont en faveur du Méningocoque
 Antibiotique de première intention : Amoxicilline ou Ampicilline 200-300 mg/kg/j en 4x en IVD
 Alternative :
 Pénicilline G : 500000UI/kg/j toute les 4h
 Thiamphenicol (en cas d’allergie) 75-100mg/kg/J toute les 6 h en IVD
 Durée du trt : 8-10 jours avec PL à J1, J3, J8
2- Si les examens bactériologiques ou les arguments sont en faveur du Haemophilus influenzae
 Antibiotique de première intention
 Cefotaxime 200-300 mg/kg/j IV, soit en 4 perf ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j IV, soit en 1 ou 2perf
 Alternative :
 Amoxicilline ou Ampicilline 200-300 mg/kg/j toute les 6h en IVD
 Thiamphenicol (en cas d’allergie) 75-100mg/kg/J toute les 6 h en IVD
 Traitement associé : Corticothérapie : Dexaméthasone 0,15 mg/Kg IVD répétée toute les 06 heures pdt 4J
 Durée du trt : 21 jours avec PL à J1, J3, J21
3- Si les examens bactériologiques ou les arguments sont en faveur du pneumocoque
1) Sans signes de gravité et sans facteurs prédictifs d’un PSPD (Pneumocoque de sensibilité diminué à la pénicilline)
 Antibiotique de première intention
 Cefotaxime (claforan) 200-300 mg/kg/j IV, soit en 4 perf ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j IV, soit en 1 ou 2perf
 Alternative :
 Amoxicilline ou Ampicilline 200-300 mg/kg/j toute les 6h en IVD
 Thiamphenicol (en cas d’allergie) 75-100mg/kg/J toute les 6 h en IVD
165 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Traitement associé : Dexaméthasone 0,15 mg/Kg IVD répétée toute les 06 heures pdt 4j
 Durée du trt : 15-21 jours avec PL à J1, J3, J15
2)Avec signes de gravité et -/+ facteurs prédictifs d’un PSPD
 Antibiotique de première intention
 Cefotaxime 200-300 mg/kg/j IV, soit en 4 perf ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j IV, soit en 1 ou 2perf +
Vancomycine 60mg /kg/J en 4fois/j
 Alternatives :
 Rifampicine : 20-30 mg/kg/j en 2prises + (Vancomycine 60mg /kg/J ou Fosfomycine 200mg/kg/J)
 Thiamphenicol (allergie) 75-100mg/kg/J + (Vancomycine 60mg /kg/J ou Fosfomycine 200mg/kg/J)

Facteurs prédictifs PSPD : Pneumocoque de sensibilité diminué à la pénicilline


1. âges extrêmes
2. Prescription de bétalactamines dans les 3 mois précédents et / ou hospitalisation antérieure récente
3. Pathologie immunodépressive (bronchopathie chronique, cancer, splénectomie, infection VIH)
4. Antécédents de pneumopathie, pneumopathie nosocomiale

Prévention :
A. Déclaration de la maladie :
- C’est un acte médical obligatoire du médecin traitant.
- Elle se fait auprès du service d’épidémiologie et de médecine préventive (SEMEP) du secteur sanitaire.
B. Prévention médicamenteuse :
1. Méningocoque :
1) Chimioprophylaxie : Pour tous les sujets contacts : Spiramycine : Rovamycine
– Enfant : 75.000UI/kg  02/j pendant 05j
– Adulte : 3MUI 2/j pendant 05j
2) Vaccination : Anti-méningocoque A et C : aux sujets de contacts surtout en cas d’épidémie.
2. Haemophilus Influenzae et Pneumocoque : Vaccination : selon le nouveau calendrier vaccinal

 Circulaire CAT devant une méningite purulente 2011


 Conférence Constantine
166 Guide pratique des urgences pédiatriques

Méningite infectieuse à liquide clair


167 Guide pratique des urgences pédiatriques

Cat devant une encéphalite aiguë de l’enfant

I. Définition

 Les encéphalites sont des infections non suppurées du parenchyme cérébral


 On en distingue deux types selon leur pathogénie :
- Les encéphalites primitives : avec réplication virale en intra cérébral
- Les encéphalites post infectieuses : dites inflammatoire « encéphalomyélite aiguë disséminée »
Encéphalite aigue primitive : TDD encéphalite herpétique

I. Diagnostic positif :
A- Clinique
 Fréquente chez les nourrissons < 1 an ++
 Les lésions cutanées d’herpès sont rares
 Début progressif et peu évocateur : syndrome fébrile (40 °C), troubles digestifs
 En quelques jours, s’installe une somnolence qui évolue vers l’altération progressive de la conscience
 La survenue des convulsions est très évocatrice du diagnostic : celles-ci sont typiquement focales, souvent
brachio-faciales, qui ont tendance à se répéter, de façon subintrante, évoluant volontiers vers un état de mal
 Des troubles du comportement, un état confusionnel, une désorientation temporo-spatiale
 Une méningite associée fréquemment (Une méningite lymphocytaire qui convulse doit faire suspecter une
EH)
B- Paraclinique :
A. Etude du LCR
 Pléiocytose modérée à prédominance lymphocytaire (10 à 500 leucocytes par mm3)
 Discrète hyperprotéinorachie (0,50 g/l -0,80 g/l)
 Légère hypoglycorachie (0,30-0,40 g/l)
 La présence d’hématies est, pour certains auteurs, évocatrice du diagnostic d’EH
B. Diagnostic virologique
1. Direct :
 Culture cellulaire (HSV rarement isolé dans le LCR)
 PCR : technique de référence détecter l’ADN de l’HSV dans le LCR
2. Indirect :
 Dosage de l’INF alpha (positif si > 2 UI/l)
 Recherche des anticorps : sérum – LCR (2 prélèvements à 15 jours d’intervalle)
C. EEG
 Anomalie diffuse asymétrique (polypointes, point-ondes) souvent en foyer uni ou bitemporales
D. TDM cérébrale :
 Elle est peu sensible
 Examen d’orientation dans l’urgence
 Elle doit toujours être réalisée sans et avec injection de produit de contraste
 A un stade avancé : une hypodensité des lobes temporaux, un œdème ou une prise de contraste
E. IRM cérébrale
 Permet de visualiser ces mêmes lésions plus précocement (dès 24ème heure)
 Les structures préférentiellement touchées sont les lobes frontaux et temporaux
 Les lésions sont souvent unilatérales
168 Guide pratique des urgences pédiatriques

II. Prise en charge :

1. Traitement symptomatique :
 Restriction hydrique : 50 ml/kg / 24h.
 Traitement antiépileptique systématique (même en l’absence de crises) : Phénobarbital
 Alimentation adaptée : perfusion - gavage
 Nursing : prévention d’escarres + +
2. Traitement spécifique :
 Traitement antiviral : Acyclovir 15 mg/kg/08h chez le nrs (500mg/m2/08h chez l’enfant) IVL pendant 15-21j

Encéphalites post infectieuses

I. Définition
 C’est une atteinte inflammatoire démyélinisante multifocale intéressant principalement la substance blanche
du SNC
IV. Diagnostic positif

A. Clinique
1. Signes généraux : fièvre : 40-50 %, vomissements, douleurs abdominales
2. Signes neurologiques :
 Convulsions
 Troubles de la conscience, voire coma avec signes de décérébration
 Tableau d’HIC
 La raideur méningée : 30 à 40% des cas
 Des signes focaux déficitaires sont fréquents : hémiplégie, un syndrome pyramidal uni- ou bilatéral, une
atteinte des paires crâniennes
3. Atteinte respiratoire secondaire à une atteinte du tronc cérébral
4. Atteinte visuelle, particulièrement évocatrice, est caractérisée par une névrite optique rétrobulbaire (10%).
B. Formes cliniques
Encéphalite aiguë post-infectieuse peut se manifester par l’un des tableaux cliniques suivant :
1. Atteinte de la substance grise
 Début brutal, crises convulsives ++, EMC, troubles de la conscience +, rarement syndrome pyramidal ou
extra pyramidal, signes médullaires
2. Leuco-encéphalites : atteinte de la substance blanche
 Début plus progressif, atteinte des fonctions supérieures, névrite optique rétro bulbaire, hémiplégie ou
tétraplégie, crise CVS rares
3. Rhombencéphalite : atteinte du tronc cérébral :
 Début très progressif, syndrome bulbaire ++
4. Cérébellite : atteinte du cervelet :
 Leur signe principal est une ataxie statique et cinétique
5. Atteinte des NGC
 Fièvre, signes extrapyramidaux (dystonie, hypotonie, athétose, rigidité), crises épileptiques
 Troubles de conscience, troubles de la communication (mutisme et réponse stéréotypée).
6. Myélites : atteinte la moelle épinière : elle se traduit par :
 Paraplégie flasque, anesthésie, troubles sphinctériens, abolition des réflexes cutanéo-abdominaux.
C. Examens para cliniques
1. IRM cérébrale : avec injection de gadolinium est l’examen de choix et l’élément clef du diagnostic
 Les images les plus fréquentes sont de larges zones dans la substance blanche en hyper signal, en général
multiples bilatérales, mal limitées
169 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Des atteintes des noyaux gris (58%), du tronc cérébral ou du cervelet (63%), et des lésions médullaires (12%)
peuvent être retrouvées
 L’IRM initiale peut être normale
2. TDM cérébrale : est peu caractéristique dans les EPI
3. EEG
 Met en évidence des ondes lentes dans toutes les dérivations, soit de façon continue soit de façon
fractionnée au cours du temps
4. Etude du LCR
 Le plus souvent pathologique, associant une méningite (> 10 cellules/l dans 54% des cas) et/ou une
hyperprotéinorachie (40% des cas)
 Très rarement sécrétion intrathécale d’immunoglobulines
VII. Diagnostic etiologique
A. Encéphalite post infectieuse :
A- Virales :
1. Rougeole :
 Encéphalite aigue post éruptive
 Pan encéphalite sclérosante subaigüe
2. VZV
3. Virus ourlien
B- Bactérienne :
 Maladie de griffe du chat, Bordetella pertussis, maladie du Lyme, Mycoplasma pneumoniae
 Brucellose, Légionellose
C- Parasitaire :
 Paludisme : accès pernicieux.
 Toxoplasmose
B. Post vaccinale : En particulier le vaccin contre la coqueluche et la rougeole
C. Dans 30 % des cas aucune étiologie n’est retrouvée.

IV. Traitement

1. Corticoïdes
 Bolus de Méthyl prednisolone (solumédrol) : 30 mg/kg/j, répétée trois jours de suite (sans dépasser 1g/jr)
 Relai Prednisone per os : 1 mg/kg/J pendant les 10 jours puis décroissance progressive sur 4 à 6 semaines.
 +/- Immunoglobulines intraveineuse

2. Échanges plasmatiques
– En cas de non-réponse aux CTC
– Peuvent être réalisés selon un schéma de 7 échanges plasmatiques sur 14 jours
3. Immunoglobulines polyvalentes
– Une alternative raisonnable chez les patients ne répondant pas ou ayant une contre-indication aux CTC
– Posologie : 2 g/kg sur 2 à 5 jours
170 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Pr. Metidji « encéphalites aigues » présentation pour résidents


 Les encéphalites aigues de l’enfant Démarche diagnostique et prise en charge Pr Mekki
 J.-C. Cuvellier, L. Vallée « Encéphalites aiguës de l’enfant » EMC pédiatrie 2007
 BRIGITTE CHABROL et coll. « Neurologie pédiatrique » Flammarion 2010
 Tanja Adamovic « Protocole de traitement d’ADEM pédiatrique » Université de Montréal Octobre 2007
171 Guide pratique des urgences pédiatriques

PURPURA FULMINANS

I. Définition
– Purpura (lésion qui ne s’efface pas à la vitro-pression) dont les éléments s’étendent rapidement en taille et en
nombre, avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de 3 mm de diamètre, associé à un
syndrome infectieux sévère, non attribué à une autre étiologie.
II. Diagnostic
– Tout purpura fébrile doit faire évoquer le diagnostic.
– Survenue brutale chez un enfant/nourrisson en bonne santé :
1) Fièvre : souvent > 40 C, avec altération de l’état général, algies diffuses, diarrhée, douleur abdominale
(attention au diagnostic différentiel)
2) Purpura (déshabiller entièrement l’enfant) :
– Eruption d’extension rapide : pétéchies et taches nécrotiques multiples ou lésions étendues d’aspect
ecchymotique ou encore bulles hémorragiques
– Peut débuter par des éruptions morbilliformes trompeuses ou des éléments nécrotiques initialement isolés
3) Signes méningés (présents dans la moitié des cas seulement) : céphalées, raideur de la nuque, signe de
Kernig, vomissements et/ou refus alimentaire, photophobie ; tableau souvent moins franc chez le nourrisson :
bébé grognon, geignard, comportement inhabituel, somnolence, convulsions, tension de la fontanelle, signes
neurologiques de focalisation
4) Signes de choc septique : constant dans les méningococcémies, avec tachycardie (1 ier signe de choc),
hypotension artérielle, teint gris ou pâle, allongement du temps de recoloration, polypnée, extrémités froides,
agitation, somnolence
III. Examens complémentaires
– NFS, plaquettes, CRP, procalcitonine, fibrinogène
– Hémostase
– Ionogramme sanguin, glycémie, phosphorémie, calcémie
– Hémoculture
– BU, ECBU
– Pas de PL en 1ere intention : pas de méningite en cas de purpura fulminans, et PL contre-indiquée si trouble
hémodynamique
IV. Étiologie
Septicémie à :
– Méningocoque, de loin le plus fréquent
– Pneumocoque (quasi exclusif chez l’enfant drépanocytaire ou splénectomisé)
V. Signes de gravité
– Hypotension, tachycardie, pâleur, froideur, TRC > 3 sec, anurie, sévérité du choc
– Jeune âge (< 1 an), rapidité d’évolution, absence de syndrome méningé
– Importance des lésions cutanées et des ischémies distales
– Signes neurologiques : coma, HTIC, abcès ou empyème sous-dural
VI. Traitement

1iere étape : 0-15min


1. Mesures générales
– Hospitalisation en réanimation pédiatrique
– Mise en décubitus dorsal, les membres inférieurs surélevés.
– Oxygénothérapie systématique jusqu’à saturation O2 > 97%
– Mise en place de deux voies d’abord veineux de bon calibre ou d’une voie intra-osseuse
– Mise en place d’une poche de recueil urinaire.
– Monitorage non invasif : fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, pression artérielle au brassard adapté à
la taille de l’avant-bras, saturation transcutanée en oxygène
172 Guide pratique des urgences pédiatriques

2. Antibiothérapie
– le plus rapidement possible : en URGENCE et sans attendre les résultats biologiques et avant les prélèvements
Céfotaxime 200 mg/kg/j ou à défaut amoxicilline
– Après l’orientation par prélèvement/antécédents
 Méningocoque : céfotaxime 200 mg/kg/j en 4 injections ou ceftriaxone 100 mg/kg en 2 IVL
 Pneumocoque et/ou présence de signes de gravité : céfotaxime 300 mg/kg/j + vancomycine 60 mg/kg/j
3. Remplissage vasculaire
– SSI 20 ml/kg sur 15 à 20 minutes sont répétés autant que nécessaire jusqu'à 60ml/kg
– Leur efficacité est jugée sur des paramètres cliniques simples (fréquence cardiaque, pression artérielle, temps
de recoloration, niveau de conscience et diurèse horaire)
4. Traitement des complications
– Corriger l’hypoglycémie 3ml/kg SG 10%
– Corriger l’hypocalcémie
– Lutter contre la fièvre : moyen physique et chimique
– Lutter contre l’ulcère de stress : ranitidine 1mg/kg/8h

2eme étape : 15-30 min choc réfractaire au remplissage


1. Dopamine : voir fiche technique
– Elle est débutée en perfusion continue à raison de 5 µg/kg/min puis, augmentée par palier de 5 µg/kg /min
toute les 3‐5 min jusqu'à atteindre une pression artérielle moyenne suffisante
– La dose maximale recommandée est de 20 µg/kg/min
2. Rajouter la Dobutamine si dysfonctionnement myocardique précoce (ne peut être utilisée seule)
– Elle est débutée à la posologie de 5 µg/kg/min puis titrée par palier de 5 µg/kg/min toute les 3‐5 min jusqu’à
20 µg/kg/min voir fiche technique
3eme étape : 30-60 min choc réfractaire à la dopamine : 2 cas de figure :
1. Choc chaud : extrémités chaudes, TRC immédiat ; Pouls périphériques pulsatiles
– Noradrénaline® par voie centrale++++
– Elle est débutée par 0,05-0,1 µg/kg/min, avec augmentation de 0,1 µg/kg/min toute les 3‐5 min avec une
dose maximale de 1‐2 µg/kg/min voir fiche technique
2. Choc froid : extrémités froides, TRC > 3 secondes, Diminution des pouls périphériques
– Adrénaline
– La dose initiale est de 0,05 µg/kg/min, augmentée de de 0,05‐0,1 µg/kg/min toute les 3‐5min avec une dose
maximale de 2 µg/kg/min voir fiche technique
4eme étape : choc résistant aux catécholamines
– Corticoïde : Hydrocortisone : 1 mg/kg/6h
173 Guide pratique des urgences pédiatriques

VII. Prévention :

1. Chimioprophylaxie : Pour tous les sujets contacts : Spiramycine : pendant 05j :


– Enfant : 75.000UI/kg  02/j.
– Adulte : 3MUI 2/j.
2. Vaccination : Anti-méningocoque A et C : aux sujets de contacts surtout en cas d’épidémie.

 O. Paut « Particularités pédiatriques de l’état de choc » 52e congrès national d’anesthésie et de réanimation 2010 Sfar
 Etienne Javouhey « Prise en charge du choc septique de l’enfant » Service de Réanimation Pédiatrique, HEH, Lyon 2007

 Jean-Marc Pécontal, Rachid Dekkak 2017


 Urgence en pediatrie CHU Monastir
174 Guide pratique des urgences pédiatriques

Eruption fébrile de l’enfant


175 Guide pratique des urgences pédiatriques

Infections cutanées

Érysipèle

Fasciite nécrosante
176 Guide pratique des urgences pédiatriques
177 Guide pratique des urgences pédiatriques

Maladie de Kawasaki

I. Description clinique :

Critères diagnostiques
1. Fièvre prolongée inexpliquée, supérieure à 38°c, pendant au moins 5 jours et résistante aux antipyrétiques
et antibiotiques.
2. Associée ≥ 4 des 5 critères :
1) Modifications des extrémités : érythème et œdème des paumes et plantes avec desquamation péri-
unguéale
2) Exanthème polymorphe, non spécifique, diffus et maculo-papuleux. Le siège +++
3) Enanthème : chéilite ; langue framboisée
4) Conjonctivite (parfois uvéite antérieure à LAF) ;
5) Adénopathies cervicales antérieures > 1,5 cm

II. Examens complémentaires :

– Sanguin
 NFS, VS, fibrinogène, CRP
 Ionogramme
 Albumine
 Transaminases, GGT, bilirubine
– Bandelette urinaire +/- ECBU
– ECG
– Echographie cardiaque
– +/- Echographie abdominale
– +/-Echo-doppler des vaisseaux du cou et des artères mésentériques
178 Guide pratique des urgences pédiatriques

III. Diagnostic de la forme incomplète :


179 Guide pratique des urgences pédiatriques

III. Rechercher les complications :

1. Atteintes cardiaques : dans 25 à 30 % des cas des patients non traités et 5% en cas de traitement précoce.
1) Dilatations et anévrysmes coronariens :
 Habituellement entre 10 et 30 j
 Selon l’American Heart Association
 Anévrysmes de petite taille < 5mm
 Anévrysmes de taille moyenne entre 5 à 8 mm
 Anévrysme géant > 8 mm
2) Anévrysmes de tous les axes artériels de taille moyenne
3) Myocardite et troubles de la repolarisation voire insuffisance ventriculaire gauche
4) Péricardite
5) Atteinte valvulaire
6) Troubles de conduction et/ou du rythme
2. Autres complications
 Ophtalmologiques : uvéite
 Neurologiques : méningoencéphalite, hémiplégie
 Rénales : IRA
 Atteinte multi viscérale voire état de choc

V. Prise en charge :

– Ig polyvalentes : 2g/kg en une perfusion unique intraveineuse lente sur 12 heures


– Associé à de l’aspirine à 80 à 100 mg/kg/jour (en 4 doses) jusqu'à 48h ou 72h d’apyrexie puis
relai à dose faible de 5-10 mg/kg/j (50mg pour 4-10kg et 100 mg pour plus de 10 kg)

 Si échec : persistance de la fièvre à J3


– Une 2 eme administration d’Ig polyvalentes 2g/kg
 Si échec :
– Corticoïde à discuter dès l'initiation du traitement si forme sévère d'emblée : présence
d'anévrismes, atteinte multi viscérales
 Prednisolone : 2mg/kg/j IV. (max 60mg/j) → relais per os à J5 après l’arrêt de la fièvre
 Quand CRP normalisé réduction de la dose : 1mg/kg/j pdt 5j puis de 0.5mg/kg/j pdt 5j
– Si echec : Infliximab (anti-TNF alpha)

VI. Référence :

 maladie de Kawasaki : Recommandations M3C-Necker 2012


 Maladie de Kawasaki Pr François Godart, CHRU de Lille 2015
 Protocole Rebert Debré 2016
 La maladie de Kawasaki en quatre tableaux F. BAJOLLE,D. BONNET Centre de Référence
“Malformations Cardiaques Congénitales
180 Guide pratique des urgences pédiatriques

Thérapeutiques

Les antibiotiques

Betalactamines
1. Penicilline
Amoxicilline : (amoxicilline®, clamoxyl®, amoxypen®, amoxal®)
 Presentation: Sirop : 125-250 -500 mg Gel: 500-1g cp: 500-1g Amp: 1 g
 Posologie:
 Dose ORL : 50-80 mg/kg/j
 Dose pulmonaire: 100-150mg/kg/j
 Dose méningée et septicémique: 200-300mg/kg/j

Oxacilline Bristopen® oxaline (disponibilité variable)


 Presentation: Sirop: 250mg gel: 500mg
 Posologie 35 à 50 mg/kg/j à prendre de préférence une demi-heure avant les repas.

Peni V: Ospen® Orapen®


 Presentation: Ospen: Sirop 400000 Orapen: Sirop: 250000 Sirop: 500000 cp 1 M o
 Posologie : 50000-100000 UI/kg/J 2-4M/j chez l’adulte

Amoxicilline+ac clavulanique : Augmentin® Amoclan®


 Présentation: Sirop : 100 mg Cp: 500mg -1g Sachet : 500 mg- 1g
 Posologie
 Adolescent: 1 g 2x/ j.
 Enfant et nourrisson : 80 mg /kg/jour, répartis en 3 prises. Soit : 1 DDP 3x/j (2x/j si Amoclan BID)

2. Céphalosporines
A. 1ere génération
Cephazoline: Cefacidal®
 Présentation: poudre et solution pour usage parentéral (IV)
 Posologie :
 Ado: 2-3g/j à répartir en trois injections par voie I.V.
 Enfants et nourrissons (de plus d'un mois): 25-50 mg/kg/jour en moyenne, à répartir en trois injections par voie
I.V.
 Cette posologie peut être augmentée en fonction de la sévérité de l'infection

Cefalexine: Keforal® Ospexin® Cephadar® Lexin®


 Présentation : Sirop : 125- 250mg cp-gel : 250-500mg cp : 1g
 Posologie :
 Adultes : 1g 2x/j
 Enfants : 25 à 50 mg/kg/j en au moins deux prises, sans dépasser la posologie adulte.

B. 2eme génération
Cefuroxime : zinnat®
 Présentation : Sirop : 125 mg cp : 250 mg
 Posologie :
 Enfant de moins de 17 kg : 30 mg/kg/jour, répartis en 2 prises .1DDP 2x/j
 Enfant de 17 kg et plus (6 ans) : cp 250 mg 2 fois/jour, quelque soit le poids de l'enfant. Pour le sirop la dose est
celle qui correspond à la prise pour un enfant de 17 kg quelque soit le poids
181 Guide pratique des urgences pédiatriques

C. 3eme génération

Cefotaxime : Claforan®
 Présentation : solution pour Injection IV/IM 1g
 Dose : 100/kg/j IVD en 3fois /j
 Dose méningée et septicémique: 200-300mg/kg/j IVD en 4 fois /j

Ceftriaxone : Rocephine®
 Dose : 50mg/kg/j en 1seule prise IVD, IM
 Dose méningée : 70-100mg/kg/j diluée dans 50 cc de SG en 20 min

Ceftazidime Fortum®
 Dose NNE : 25-50mg/kg/j
 Dose NRS enfant: 50 mg/kg/jour en moyenne IV en 3fois /j (100-200 mg/ kg/j dans les méningites, les infections
respiratoires à Pseudomonas des sujets atteints de mucoviscidose et les aplasies médullaires)

Cefixime : Oroken®
 Présentation : Sirop: 40mg Sirop: 100mg cp: 200mg
 Posologie :
 Nourrisson de 6 mois à 3 ans : 8 mg /kg/jour, en 2 prises ; soit : Sirop 40mg 1DDP 2x/j.
 Enfant de 3 ans à 12 ans: 8 mg /kg/jour, en 2 prises ; soit : Sirop 100mg 1DDP 2x/j. .
 Enfant de plus de 12 ans : 1 CP 200, matin et soir

Cefdinir Omnicef®
 presentation: sirop 125 mg
 Posologie : 1DDP 2x/j

Aminosides

Gentamycine :
 Posologie : 3-5 mg/kg/J diluée dans 50 cc de SGI en IVL sur 30 min

Amikacine :
 Posologie : 15 mg/kg/j diluée dans 50 cc de SGI en IVL sur 30 min en 1 injection
 20 mg/kg/j dans la mucoviscidose

Tobramycine

Macrolides Vraie

Clarithromycine : Zeclar® Claridar®


 Présentation: Sirop 25 mg 50 mg CP : 250-500mg
 Zeclar® Suspension buvable 25mg /ml - Cp 250mg
 Claridar® Suspension buvable 125mg /5ml
 Posologie
 Adulte : 250-500 mg 2 fois par jour
 Enfant : 15 mg/kg/jour soit 1 DDP 2 fois par jour.

Azithomycine: Zithromax®, Binozyt®, Zomax®


 Présentation :
 Zomax® -Cp 500mg - 250mg -Suspension buvable 15ml - 22,5ml
182 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Binozyt® Cp 250mg - 500mg


 Zithromax® Cp 250mg-suspension buvable
 Posologie
 Enfant : 20 mg/kg/j soit : 1DDP/j A partir de 25 kg et au-delà : la posologie journalière est fixe et ne doit pas
dépasser la graduation « 25 kg = dose max/par jour » de la seringue.
 Adulte : 500 mg/j pendant 3 jours.

Erythromyine: Erybesan®
 Présentation: Sirop : 200mg
 Posologie : 30-50 mg/kg/j

Josamycine : Josacine®
 Présentation: Sirop : 125 250 500 cp : 500
 Posologie
 Enfant et nourrisson : 50 mg/kg/j en 2 prises soit : 1DDP 2x/j
 Adulte : 500 mg à 1 g matin et soir.

Spiramycine : Rovamycine® Spiramycine® Rovadal®


 Présentation: Sirop : 0.375 Cp:1,5M CP:3M
 Posologie :
 Enfant : 150000-300000 UI/kg/j en 2a3 prises
 Adulte : 1 comprimé à 3 M UI ou 2 comprimés à 1,5 M UI, 2 ou 3 fois par jour.
 L'indication particulière de la prévention des méningites à méningocoques (ce traitement concerne les personnes
ayant été en contact avec un malade atteint de méningite à méningocoques)
 Adulte : 1 comprimé à 3 M UI toutes les 12 heures, pendant 5 jours.
 Enfant : 75 000 UI par kg toutes les 12 heures, pendant 5 jours.

Acide fucidique : fucidine®

 Présentation : Sirop 250 mg Cp 250 mg


 Posologie :
Comprimé
 Adulte : 2 comprimés, 2 à 3 fois par jour.
 Enfant de plus de 6 ans : 30 à 50 mg/kg/jour.
Suspension buvable Enfant et Nourrisson : 40 à 60 mg/kg/jour, à répartir en 2 ou 3 prises.

Synergistines

Pristinamycine : Pyostacine®
 Présentation: Cp 250mg 500mg
 Posologie
 Enfant : 50 mg/kg/jour en 2 ou 3 prises.
 Adulte : 1 g 2 à 3 fois par jour

Sulfamides:

Cotrimoxazole (Sulfaméthoxazol-Triméthoprime): Bactrim®:


 Présentation: Sirop : 200/40 Cp : 400/80
 Posologie: 30 mg/kg/jour de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg/jour de triméthoprime en 2 prises par jour
183 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Soit : 1cac (240mg)/6-7kg ou 1 cp (480mg)/12-14kg

Glycopeptides

Vancomycine :
 Posologie : 40-60mg/kg/j (10-15mg/kg/6h) diluée dans 50 cc de SGI en IVL sur 60 min

Teicoplamine TARGOCID®
Infections compliquées de la peau et des tissus mous, Pneumonies, Infections urinaires compliquées
 Posologie : 6mg/kg/12h (3 injections) puis 6 mg/kg 1 fois par jour
Infections ostéoarticulaires, Endocardite infectieuse
 Posologie : 12mg/kg/12h (3-5 injections) puis 12 mg/kg 1 fois par jour

Imipenème : Tienam ®

 60-100 mg/kg/j (max 2g/j) en 4 fois /j (dilution 250 mg d'imipénème dans 50 ml SGI) à faire passer en 30min

Tetracycline

 Présentation :Doxycycline : Dotur® Vibramycine® Doxyline® Cp100


 Posologie usuelle : Enfant de plus de 8 ans : 4 mg/kg/jour ; soit, par exemple, pour un enfant de 25 kg : 1
comprimé par jour en une seule prise.

Antibiotique locale :

 Présentation : crème, pommade


 Acide fusidique : fucidine® ; acifudal®; zeta®
 Mupirocine : Bactroban® ; Infectoban®
 Posologie : 1a2 applications /j

Les antiparasitaires

Mitronidazole : Flagyl®

 Présentation: flagyl® Cp : 250- 500 mg sirops : 125 mg, Imuzole® ; nidazole® ; flazol®
 Posologie :
 Adultes : 500mg 3x/j
 Enfants : 30 à 40 mg/kg/jour en trois prises

Flubendazole : Fluvermal®

 Présentation: Sirop : 100mg/càc Cp: 100mg


 Posologie : Adulte et enfant :
 Oxyurose : A et E: 1 à 2 càc(Cp) en 1seule prise à j1, j2, j3, renouvelée à j15, j16, j17
 Autres nématodoses : A et E: 1 càc(Cp) matin et soir pdt 3 jour (j1, j2, j3)
 + TRT de l’entourage+désinfection de la literie+brossage régulier des ongles

Pyrantel: Combantrin®
184 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Présentation: Cp : 125 Sirop : cm 125


 Posologie : Reserve a l'adulte et l'enfant de plus de 12 kg
 La posologie usuelle est de 10 mg/kg à 12 mg/kg en prise unique chez l'adulte et chez l'enfant
 Soit: chez l'enfant: 1 comprimé ou 1 cuillère-mesure de solution buvable par 10 kg de poids,

Mébendazole : Vermox®

Présentation :
 VERMOX 100 mg comprimés
 VERMOX 20 mg/ml suspension buvable
Indications
 Traitement des infestations à oxyures, trichocéphales, ascaris, ankylostomes, anguillules, ténia.
Posologie :
 Oxyurose : Adulte et enfant de plus de 1 an : 1cp ou 5 ml de suspension buvable en prise unique.renouveler le
traitement après 15J
 Ascaridiase, trichocéphalose, ankylostomiase et infestations mixtes : Adulte et enfant de plus de 1 an : 1cp ou 5 ml
de suspension buvable, matin et soir, pendant 3 jours consécutifs.
 Ténia et anguillule : Adulte et enfant de plus de 1 an: 1 prise de 5 ml de suspension buvable 2 fois par jour, pendant 3
jours consécutifs.

Anti viraux : aciclovir

 Présentation : crème dermique, Cp 200 mg


 Posologie : Chez l'enfant de plus de 6 ans, la posologie est la même que chez l'adulte.
 Traitement des infections herpétiques cutanées ou muqueuses sévères : 5 comprimés par jour, à prendre à
intervalles réguliers, pendant 5 à 10 jours.
 Crème dermique : Appliquer la crème, 5 fois par jour, sur les lésions herpétiques.
La durée du traitement ne doit pas dépasser 10 jours

Anti fongiques :

Griséofulvine : fongenal®

 Présentation : cp 250
 Posologie :
 10-20 mg/kg/jour en 2 ou 3 prises pendant les repas.
 Chez l'enfant de moins de 6 ans, les comprimés seront finement broyés et mélangés avec un aliment liquide.
 Durée d'administration : Elle est fonction de la localisation :
 4 à 8 semaines pour la peau
 6 à 8 semaines pour le cuir chevelu et les teignes
 4 à 12 mois pour les mycoses des ongles.

Anti fongiques locaux:

 Présentation : Ketoderm® (kétoconazole) ; Pevaryl ® (éconazole) ou Mycoster® 1 % ; Dermofix® (certaconazole);


Phanazol ®
 Posologie : 1 application sur les lésions 2 fois/jour

Mycocide :
185 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Présentation : crème :Triamcinolone / Néomycine / Nystatine


 Posologie : 1 application sur les lésions 2 fois/jour pdt 8 j

Anti septique :

Hexamidine : Hexamidine ; isomédine


Eosine aqueuse

Anti pyrétiques

Doliprane suppo :

 Présentation : 100, 150, 200, 300 mg


 Posologie : 15mg/kg/6h

Doliprane sachet :

 Présentation : 100, 150, 200, 300 mg


 Posologie : 15mg/kg/6h

Doliprane sirop :

 Présentation : sus buvable


 Posologie : 1ddp/6h

AINS

Ibuprofène:

 Antafen®, Algifène®, Advil®, Prof: à partir de 3mois. Seulement


 Présentation: Sirop à 20mg/ml avec petite pipette dose de poids
 Posologie: E 3mois-12an :1ddp 3à4×/j (≤1200mg/j
Acide Niflumique :Nifluril®:

 Présentation : Suppos à 400-700mg


 Posologie :
 A et E>13ans : 1 Suppo (700mg) 2×/j
 E de 30m-13ans : 1 Suppo (400mg)/10kg/j sans dép 3 Sup/j
 NRS de 6-30mois : ½ Suppo (400mg)/ 2 ×/j pdt 5j au max
186 Guide pratique des urgences pédiatriques

ORL-STOMATOLOGIE
187 Guide pratique des urgences pédiatriques

Laryngite aigue

Confirmer le diagnostic
– Voix rauque, enrouée ou éteinte
– Toux rauque
– Souvent dyspnée de type laryngé
 Inspiratoire
 Tirage essentiellement ou exclusivement sus sternal
 Cornage
– Le tout souvenant de façon aigue et brutale dans l’heure où les heures qui précèdent

Apprécier la gravité
A deux niveaux :
– Gravité de la détresse respiratoire selon le score de WESTLEY
– Autres signes de gravité : pauses respiratoires : hypersudation, HTA, tachycardie, protrusion de la langue,
hyper salivation
Score de Westley :
0 1 2 3 4 5
Stridor Aucun À l’agitation Au calme
inspiratoire
Tirage Aucun Léger Modéré Sévère
Murmure Normal Diminué Très diminué
vésiculaire
Cyanose Absente À Au calme
l’agitation
État de Normal Altéré
conscience

 Laryngite légère=score 0 à 1
 Laryngite modérée= score de 2à 7
 Laryngite sévère= score supérieur à 7

Éliminer les diagnostics différentiels :


– Avant 6 mois, laryngite virale rare  endoscopie ORL systématique
 Nouveau-né : laryngomalacie, paralysie laryngée, sténose laryngée, diastème laryngo-trachéal, kyste de la
vallécule, …
 Nourrisson avant 6 mois : à la recherche d’une sténose laryngée, d’un hémangiome sous-glottique, d’une
laryngite sur reflux essentiellement, anomalie des arcs aortiques
– Chez les enfants plus âgés, surtout entre 1 et 6 ans, évoquer toujours l’inhalation de corps étrangers

La démarche thérapeutique :
– En pratique, la démarche est basée essentiellement sur la sévérité de la laryngite
1ère situation : laryngite légère (de loin la plus fréquente)
– Seul un traitement symptomatique à domicile est proposé
 Traitement de la rhinopharyngite souvent associée
 Antipyrétiques
 Antibiotiques si la rhinopharyngite associée l’exige
 Corticoïdes par voie orale (discutée) : Célestine 10-15 gouttes/kg/j ou Solupred 1-2 mg/kg/j pendant 5j
– NB : il est rare qu’une laryngite légère s’aggrave brutalement
188 Guide pratique des urgences pédiatriques

2ème situation : laryngite modérée


– Un traitement corticoïde aux urgences s’impose :
 Dexaméthasone : 0.6 mg/kg en intramusculaire.
 Renouvelée cette dose si pas de réponse au bout d’une 1 h
– En l’absence de récidive des signes de laryngite après 2-3 heures : retour à domicile avec ordonnance de
Célestine 10-15 gouttes/kg/j ou Solupred 1-2 mg/kg/j pendant 5 jours
– En cas d’aggravation, ou persistance au bout de 2 heures de traitement traiter comme une laryngite sévère

3ème situation : laryngite sévère et épiglottite


– Hospitaliser l’enfant, si possible en ORL
– Oxygénothérapie en position assise
 Ce qu’il ne faut pas faire
– Ne pas allonger
– Ne pas utiliser d’abaisse-langue
– Ne pas trop manipuler
– Ne pas angoisser
 Corticoïdes :
– Dexaméthasone : 0,6 mg/kg IV ou IM
– Renouvelée si pas de réponse au bout d’une 1 h
 Nébulisation : association :
1) Adrénaline : 0,1 ml /kg : moyenne : 1-2 cc (max 5 ml)
2) Budésonide (Pulmicort®) ou Dexaméthasone (hors AMM) : 2 cc
3) SSI : 3 cc
 Antibiothérapie en urgence :
– C3G céfotaxime IV 100 mg/kg/j en 3 injections pendant 10-15 jours

Signes de gravité, épuisement ou en cas de non amélioration


– Prévenir les ORL et si besoin les réanimateurs
– Répéter les aérosols toutes les heures puis espacer les aérosols
– Restaurer la liberté des voies aériennes : intubation recommandée devant le moindre signe de gravité
 Intubation en position assise
 Sonde endotrachéale de diamètre inférieur aux normes d’âge
 Risque d’intubation difficile, matériel de trachéotomie à disposition

 Protocole Robert Debré


 Fiche technique Pr Laalaoui- interne : Zineb 0
 Aérosolthérapie par nébulisation : thèse de doctorat en médecine Anger2014 (Dexaméthasone en
nébulisation)
189 Guide pratique des urgences pédiatriques

Cellulite de la face

Définition :
– Elles sont définies comme des infections des espaces aponévrotiques profonds de la face et du cou. L’absence
de barrière anatomique permet la diffusion de l’infection de manière rapide, de la base du crâne au
diaphragme.
Diagnostic
– Douleur à la palpation
– Crépitation sous-cutanée
– Erythème et induration cutanés
– Rotation cervicale controlatérale douloureuse
– Bombement de la paroi pharyngée
– Rechercher le foyer infectieux de départ : furoncle, foyer dentaire ou (surtout si œdème jugal, consultation
stomatologique), traumatisme (hématome surinfecté, traumatisme dentaire)

Bilan :
 NFS, CRP, ionogramme sang, groupe sanguin, hémostase, hémoculture
 Si masse fluctuante échographie cervicale à la recherche d’un abcès et consultation d’anesthésie si collection
 En cas de cellulite d’origine dentaire ne cédant pas au TRT faire un scanner à la recherche de signes d’ostéite,
Diagnostic différentiel :
– En contexte infectieux : ethmoïdite, dacryocystite si localisation palpébrale, kyste du dos du nez surinfecté
– En l’absence de syndrome infectieux : piqûre d’insecte, œdème de Quincke, œdème angio-neurotique
héréditaire (QS paragraphe sur les macroglossies aiguës)
Traitement
1- Antibiotiques
– Claforan® 150 mg/kg/j en 3 fois + Vancomycine® 40-60 mg/kg/j en 4 fois
– Si crépitants ou origine dentaire : rajouter Flagyl® 30 mg/kg/j
– 5 jours pleins d’antibiotiques IV puis relais per os pendant 8 jours par Augmentin® 1 ddp 3 fois par jour
– Si furoncle : applications locales d’antistaphylococcique = Bactroban ® ou Fucidine®
– En cas de cellulite jugale d’origine dentaire ne cédant pas dans les jours suivant l’instauration des
antibiotiques, faire un scanner à la recherche de signes d’ostéite, auquel cas il faut prévoir un traitement per
os par Augmentin® + Pyostacine® pendant 2 mois
2- Antipyrétiques et antalgiques
3- Corticoïdes
– Solumédrol® 1 mg/kg/j ou Célestène® 10 gouttes/kg/j) en l’absence de fluctuation de la masse ou après
évacuation d’un abcès. Prescription réservée au médecin ORL.
4- Drainage d’abcès : cellulite collectée
 Protocole Robert Debré
190 Guide pratique des urgences pédiatriques

Ethmoïdite aiguë

– C’est l’inflammation de la muqueuse du sinus ethmoïdal


1- Clinique

– Touche le jeune enfant (de 6 mois à 5 ans)


– Complication d’une rhinopharyngite
1. Ethmoïdite aiguë simple (œdémateuse ou fluxionnaire)
– Fièvre élevée (39-40o C)
– Œdème palpébral très douloureux, débutant à l’angle supéro-interne
– Rhinorrhée homolatérale inconstante, parfois hémorragique
– Pas de pus conjonctival (élimine une dacryocystite ou une conjonctivite)
2. Ethmoïdite aiguë suppurée collectée
– Augmentation des signes précédents avec douleur insupportable
– Chémosis énorme (œdème conjonctival)
– Refoulement du globe en dehors et en avant (exophtalmie) sans trouble visuel ni trouble de l’oculomotricité

2- Examens complémentaires

– Scanner des sinus en urgence : confirme le diagnostic (opacité ethmoïdo-maxillaire, collection rétroseptale
extra-orbitaire ou intra-orbitaire) et élimine une ostéomyélite aiguë du maxillaire supérieur, une dacryocystite
aiguë ou une staphylococcie maligne de la face
– Prélèvement nasal
– Hémocultures
– Recherche d’antigènes solubles
3- Complications
– Abcès orbitaire (risque de cécité par fonte purulente de l’œil)
– Paralysie oculomotrice partielle ou complète (immobilité du globe)
– Mydriase paralytique
– Anesthésie cornéenne
– Thrombophlébite du sinus caverneux (voire méningo-encéphalite ou abcès intracérébral)
4- Diagnostic différentiel
– Ostéomyélite aiguë du maxillaire supérieur (exceptionnelle)
 Œdème prédominant à la paupière inférieure
 Tuméfaction gingivale et palatine
– Staphylococcie maligne de la face consécutive à un furoncle de l’aile du nez ou de la lèvre supérieure
– Érysipèle
5- Traitement et prise en charge

– Hospitalisation et avis spécialisé +++


– Bi-antibiothérapie IV à large spectre en urgence
– Germes visés : Haemophilus influenzae, staphylocoque, pneumocoque
Claforan® 150 mg/kg/j en 3 fois + Vancomycine® 40-60 mg/kg/j en 4 fois
191 Guide pratique des urgences pédiatriques

– Adaptation secondaire aux prélèvements bactériologiques


– ± Corticothérapie après 48 heures d’antibiothérapie efficace : Solumédrol 1-2 mg/kg/j pendant 5 jours
– Antipyrétiques, antalgiques, désinfection rhino-pharyngée et soins oculaires
– En cas de collection ou d’atteinte oculaire avec troubles de mobilité : drainage chirurgical (et prélèvements
bactériologiques)
– Surveillance ophtalmologique
– Scanner de contrôle selon l’évolution clinique

 Jean-Marc Pécontal, Rachid Dekkak 2017


 6eme édition 2011
192 Guide pratique des urgences pédiatriques

Stomatite herpétique
I. Définition

– Inflammation aiguë de la muqueuse buccale par primo-infection HSV1 le plus souvent


II. Examens complémentaires

– Aucun (diagnostic essentiellement clinique)


– Diagnostic direct par écouvillonage du liquide des vésicules puis culture virale, PCR ou recherche d’antigènes
par immunofluorescence ou ELISA dans les formes de diagnostic difficile
III. Diagnostic clinique
– Incubation de 3 à 6 jours
– Vésicules puis érosions de la muqueuse buccale et des gencives avec enduit blanchâtre, gencives tuméfiées,
saignantes
– Lésions péribuccales associées (vésicules en bouquets ou croûteuses sur les lèvres ou le menton)
– Adénopathies cervicales sensibles
– Dysphagie +++, hypersialorrhée, haleine fétide
– Fièvre souvent > à 39oC
– Évolution favorable en 10-15 jours (mais formes graves chez atopique, immunodéprimé, nouveau-né)
IV. Diagnostic différentiel
– Stomatite candidosique (muguet) : aspect vernissé et sec de la muqueuse au début, puis dépôts blanchâtres
– Stomatites à virus Coxsackie
 Syndrome pieds-mains-bouche : stomatite antérieure, pauci-lésionnelle mais douloureuse, éruption 24 à
48 heures plus tard sur les mains et les pieds
 Herpangine : stomatite postérieure (voile, luette, pharynx, amygdales), douloureuse
– Syndrome de Steven-Johnson, syndrome de Kawasaki (langue framboisée puis chéilite)
– Aphtose
– Érythème polymorphe : réaction immuno-allergique, atteinte possible de toutes les muqueuses même
oculaires, signes généraux parfois importants
V. Traitement et prise en charge

1. Si lésions sévères et/ou enfant à risque de complications (atopique, immunodéprimé)


 Hospitalisation, arrêt alimentaire, perfusion de ration de base
 Aciclovir (Zovirax®) IV si début des symptômes < 72H : 5 mg/kg/8 heures pendant 8 à 10 jours
 Antipyrétiques et antalgiques
 Bains de bouche (cf. protocole ci-dessous)
 Associer gel de xylocaïne en application locale sur les lèvres avant les repas si > 3 ans. (attention : risques de
fausses routes si application buccale profonde)
 Si surinfection : macrolide
2. Sans refus alimentaire et peu de lésions
 Retour à domicile
 Antalgiques
 Alimentation surtout lactée froide
 Bains de bouche avant les repas (cf. protocole ci-dessous)
 Discuter l’aciclovir per os : Zovirax sirop 200 mg/5ml : si enfant vu au début de la maladie pdt 10 j
 Entre 3 et 24 mois : 200mg x 3/ jour
 Au-delà de 2 ans : 200 mg x 5/jour
193 Guide pratique des urgences pédiatriques

Attention : toute stomatite intense peut cacher une hémopathie, une infection HIV, une toxidermie
médicamenteuse.

BAINS DE BOUCHE
Mélanger
- BICARBONATE 14 /1000 400 ml
- Alodont, Eludril, Hextril 100 ml
- FUNGIZONE 40 ml
 A conserver 5 jours au frigo.
 Ne pas avaler.
 Le donner en petite quantité à renouveler toutes les 4 à 6 H.
 Au desous de 6 ans faire le bain de bouche à la compresse.

 Jean-Marc Pécontal, Rachid Dekkak 2017


 Protocole des urgences pediatriques Paris
 Guide Médical à l’intention des urgences Pédiatriques 2017
194 Guide pratique des urgences pédiatriques

PNEUMOLOGIE
195 Guide pratique des urgences pédiatriques

Conduite à tenir devant une dyspnée

 Pas à pas en pédiatrie


196 Guide pratique des urgences pédiatriques

BRONCHIOLITE

Protocole du Service de pneumo-allergologie Hôpital pour enfants. Canastel Oran


Chef de service : Pr Radoui Mise à jour : 20/06/2016

Diagnostic
Le diagnostic de la bronchiolite est clinique :
– Nourrisson moins de 12 mois
– Symptômes d’infection virale des voies aériennes supérieures
– Sibilances diffuses et/ou râles crépitants diffus
– Le 1er épisode de ce type.
Dès le deuxième épisode, si l’enfant présente des caractéristiques atopiques, le diagnostic d’asthme du
nourrisson peut être évoqué.
Quand hospitaliser ?
La présence d’un de ces signes cliniques impose l’hospitalisation du malade :
– Age< 6 semaines ou prématurité < 34 SA et âge corrigé < 3 mois
– Tachypnée soutenue (fréquence respiratoire au calme ≥ 80/min chez l’enfant < 6 mois et ≥ 70/min chez
l’enfant de 6-12 mois)
– Apnée (observée ou racontée)
– Cyanose, geignement
– SpO2 < 92% persistante en air ambiant et au repos malgré une désobstruction nasopharyngée
– Troubles digestifs avec risque de déshydratation (prise alimentaire moins de 50% des rations
habituelles, vomissements itératifs)
– Pathologie sous-jacente à risque de décompensation (cardiopathie, pathologie
neuromusculaire, pathologie respiratoire chronique...)
– Trouble de ventilation confirmé par une radiographie thoracique, pratiquée d’après des arguments
cliniques
– Difficultés psychosociales
Quand transférer en réanimation ?
– Troubles de la conscience
– FR > 80/min malgré l’oxygénothérapie
– SpO2 < 92% persistante malgré l’oxygénothérapie
– Pauses, apnées, bradycardies
– pH < 7,20
Quel bilan réaliser ?
A. Bronchiolite ne nécessitant pas d'hospitalisation
Aucun bilan n'est nécessaire, y compris la radiographie du thorax.
B. Bronchiolite hospitalisée
– Radiographie du thorax systématique si signes de gravité
– NFS et CRP si fièvre
– Gaz du sang si signes d'épuisement
– PCR virale sur aspiration naso-pharyngée : avis médecin chef
 Grippe A, Grippe B, VRS
 Parainfluenzae 1, 2, 3, Métapneumovirus
 Adénovirus en culture
197 Guide pratique des urgences pédiatriques

Quels traitements proposer ?

A. Mesures générales systématiques


– Isolement respiratoire++ : Isolement, lavage des mains, désinfection des surfaces, port du masque,
informations aux parents et à l'entourage
– Position Proclive dorsal 30°C
– Désobstruction nasale fréquente par drainage rhinopharyngé avec du sérum salé +++ et à distance des
repas. Les aspirations bucco ou rhino-pharyngées sont à éviter.
– Assurer une bonne hydratation et nutrition :
 score de Wang modifié < 4 : poursuite de l’alimentation par voie orale, fractionnement, réduction
des rations (2/3 ration habituelle) ;
 score de Wang modifié entre 4 à8 : alimentation entérale par sonde nasogastrique (se limiter à
2/3 de la ration théorique), en continu ou discontinu, avec du lait ou du soluté de réhydratation
orale ;
 score de Wang modifié > 8 : discuter l’hydratation par voie veineuse.
B. Traitements médicamenteux associes
1. Broncho-dilatateurs (β²) : spray + chambre d’inhalation
– NON INDIQUEE lors de la 1ère bronchiolite
– En cas de deuxième épisode de dyspnée sifflante avant l’âge d’un an : l’hypothèse d’un asthme du
nourrisson peut être évoquée. Proposer un traitement par bêta-2-mimétique sous forme de salbutamol
en nébulisation ou en chambre d'inhalation à renouveler toutes 20 mn pendant 1 à 2 heures (CF
exacerbation asthme) . Ce traitement doit être poursuivi uniquement en cas de réponse favorable :
diminution du score de Wang modifié 20 minutes après la première ou la deuxième heure.
2. Corticoïdes : NON INDIQUES dans les cas habituels
3. Antibiotiques :
– Fièvre >38.5°C pendant 48 heures ;
– Elévation de la CRP et des PNN ;
– Foyer radiologique ;
– Pathologie sous-jacente entraînant une gêne au drainage bronchique : mucoviscidose, maladie
neuromusculaire... ;
– Déficit immunitaire;
– A discuter en cas de cardiopathie sous-jacente, selon le type de cardiopathie. De même en cas d’opacité
systématisée à la radiographie thoracique, de trouble de ventilation majeur avec retentissement clinique
significatif ou de symptomatologie persistante.
– Si antibiothérapie justifiée: Amoxicilline : 100 mg/kg/j
4. Antitussif, mucolytiques, mucorégulateurs : CONTRE INDICATION
5. Oxygénothérapie
– SpO2 < 92 % persistante ;
– ou SpO2 < 95 % + signes de gravité : cyanose, polypnée, geignement, signes de lutte respiratoire,
difficultés alimentaires
 Utiliser de préférence les lunettes d'oxygène

 Viser le débit minimal d’oxygène pour obtenir les valeurs cibles : SpO 2 > 94 % à l’éveil, 91 % dans le sommeil
Vérifier le bon fonctionnement du matériel de mesure de la SpO 2.
 Après toute modification du débit d’oxygène, contrôle de la SpO2 dans les 30 minutes.
6. Ventilation non invasive (CPAP)
– Signes d'épuisement : pause, apnée, irrégularité du rythme respiratoire, balancement thoraco-
abdominal, troubles de conscience
198 Guide pratique des urgences pédiatriques

– SpO2 < 92% persistante malgré l’oxygénothérapie


7. Kinésithérapie respiratoire : NON INDIQUEE dans les cas habituels
8. Sérum salé hypertonique : SUJET DE CONTROVERSE
– 1 aérosol au SAH 3% : si efficacité, à poursuivre en hospitalisation / 6h
– Arrêt si mauvaise tolérance (quinte de toux itérative, désaturation)
Surveillance : (malades hospitalises)
– FR, FC, conscience, SpO2
– Score de Wang modifié.
– Prises alimentaires ++
– Poids : 1 fois par jour ++
Quand décider la sortie ?
– Nourrisson cliniquement stable.
– Prise alimentaire adéquate.
– SpO2 > 92 % dans l'air pendant 4 heures, incluant une période de sommeil.
Quelles consignes donner aux parents
– Surveiller l’alimentation de votre enfant
 Augmenter le nombre de repas en diminuant la quantité de ceux-ci
 Si votre enfant diminue ses repas de plus de la moitié de ses apports habituels --> consulter
– Nettoyer son nez plusieurs fois par jour et avant chaque repas avec :
 Drainage nasale avec du sérum physiologique : narine par narine, le nourrisson couché sur le dos,
la tête tournée sur le coté
– Eviter l’inhalation passive du tabac = facteur aggravant pouvant conduire à l’hospitalisation
– Règles d’hygiène
 Lavages réguliers des mains après chaque mouchage de l’un de vos enfants
 Ne pas échanger au sein de la famille sans nettoyage préalable à l’eau et au savon les biberons,
sucette, couverts
 Eviter d’embrasser les enfants sur le visage et en dissuader les frères et sœurs fréquentant
une collectivité en période épidémique.
Score 0 1 2 3 Score

FR < 30/min 30 à 45/min 45 à 60/min > 60/min

En fin Durant toute


d’expiration l’expiration Audibles à distance
Sibilants Moins de la moitié
ou crépitants Absents Plus de la moitié des
Discrets des champs
champs pulmonaires
pulmonaires
Sévères avec battement
Tirage Tirage sus-sternal et
Signes de lutte Absents des ailes du nez
intercostal sus-claviculaire

Léthargique, irritable
État général Normal ou difficultés
alimentaire

Score total du patient


Tableau : Score de Wang modifié, score clinique de gravité de la bronchiolite aigue¨ du nourrisson

 0< score < 4 : bronchiolite sans critère de gravité,


 4 < score < 8 : bronchiolite de gravité modérée,
 8 < score < 12 : bronchiolite sévère.
199 Guide pratique des urgences pédiatriques

Figure : Distinction entre bronchiolite et asthme du nourrisson selon l’âge et


les antécédents de l’enfant.

Pour en savoir plus


 Verstraete M, Cros P, Gouin M, Oillic H, Bihouée T, Denoual H, et al. Prise en charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson de moins de
1 an : actualisation et consensus médical au sein des hôpitaux universitaires du Grand Ouest (HUGO). Archives de Pédiatrie.
2014;21(1):53-62.

Barbier C, Llerena C, Hullo E, Michard-Lenoir AP, Pin I. Bronchiolite aiguë : actualités sur les thérapeutiques inhalées. Archives de
Pédiatrie. 2013;20(5, Supplement 1):H169 -H70.
Bailleux S, Lopes D, Geoffroy A, Josse N, Labrune P, Gajdos V. Place actuelle de la kinésithérapie respiratoire dans la prise en charge
de la bronchiolite aiguë du nourrisson hospitalisé. Archives de Pédiatrie. 2011;18(4):472-5.
Prise en charge de la bronchiolite aigue chez l’enfant de 0 à 12 mois. Recommandations 2010 Sainte Justine Québec. Disponible sur
internet : URL : http://www.hsj.qc.ca/documents/Pro/Bronchiolite -%20lignes%20directrices%202010-02- 01.pdf.
Bronchiolitis Guideline team CCsHmc. Evidence based clinical practice guideline for medical management of bronchiolitis in infants 1
year of age or less presenting with a first time episode. Disponible sur internet : URL :
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health -policy/ev-based/bronchiolitis/ht
200 Guide pratique des urgences pédiatriques

EXACERBATION D’ASTHME AIGUE

I. Définitions

1. Les symptômes d’asthme anciennement appelés : La crise d’asthme : c’est un accès paroxystique de
durée brève des symptômes d’asthme (dyspnée, sibilants, oppression thoracique et toux volontiers
nocturne ou à l’effort) cédant spontanément ou sous l’effet du traitement de secours
2. L’exacerbation : elle est définie par la persistance des symptômes respiratoires au-delà de 24 heures
et/ou qui ne répond pas dans l’heure au traitement par BDCA inhalé nécessitant un recours aux soins
et/ou nécessitant un recours à une corticothérapie orale et/ou nécessitant un changement de traitement
3. L’asthme aigu grave : C’est une exacerbation sévère qui ne répond pas au traitement. Elle peut évoluer
vers l’insuffisance respiratoire aiguë menaçant le pronostic vital.
II. Reconnaitre la crise d’asthme

A. Anamnèse : elle doit être rapide, ciblée


– Heure de début de la crise
– Traitement reçu à domicile pour la crise (B2agonistes, corticoïdes)
– Traitement de fond antérieur
– Rechercher les facteurs déclanchants.
B. Examen physique
 Début : est rarement brutal le plus souvent progressif le soir ou en fin d’après midi
 Elle est caractérisée par :
 La dyspnée : de simple gène respiratoire, surtout expiratoire
 Tirage : sus sternal, intercostal, basithoracique
 Toux : sèche spasmodique au début puis humide
 Thorax globuleux
 la percussion : tympanisme
 Auscultation : râles sibilants et ronchus
 Rechercher les signes de gravité
C. Examen complémentaire :
 Le diagnostic et l’évaluation de la gravité d’une crise d’asthme sont cliniques.
Aucun examen paraclinique n’est nécessaire avant la mise en route du traitement d’urgence
1- Radio du thorax
 Indiquée en cas :
- Asthme nouveau cas (diagnostic différentiel)
- Fièvre > 38°5 ou anomalies à l’auscultation (pneumopathie, pneumothorax)
- Suspicion d’une complication (pneumothorax, de pneumomédiastin, de pneumonie, d’atélectasie)
 Elle montre des signes de distension.
2- Gaz du sang indiquée en crise d’asthme sévère ne s’améliorant pas sous traitement
3- NFS – CRP indiquée en cas fièvre > 38°5 ou anomalies à l’auscultation (pneumopathie)
III. Apprécier la sévérité de la crise :
- Apprécier sur les paramètres suivant : Dyspnée, parole, vigilance, coloration, fréquence respiratoire,
tirage, sibilants, F. cardiaque, DEP après BD, GDS, SpO2%
201 Guide pratique des urgences pédiatriques

IV. Prise en charge


A. Les moyens thérapeutiques
202 Guide pratique des urgences pédiatriques

B. Modalités thérapeutiques
1- Traitement de la crise légère :
203 Guide pratique des urgences pédiatriques

2. Crise modérée :
204 Guide pratique des urgences pédiatriques

3. Crise sévère :

.
V. Evolution

1- Les critères d’admission en unité de soins intensifs : Présence de signes de gravité tels que :
– Somnolence
– Confusion, perte de conscience
– Cyanose généralisée,
– Signes d’épuisement
– Hypoxémie
2- La réponse au traitement
– Bonne réponse : disparition des signes cliniques, DEP > 80 %
205 Guide pratique des urgences pédiatriques

– Réponse incomplète : amélioration sans disparition des signes cliniques. Amélioration du DEP qui reste <
60 %.
– Pas de réponse ou aggravation : aucune amélioration ou aggravation des signes cliniques avec un DEP <
50 %.
3- Critères de sortie après mise en observation (crise modérée)
– Examen clinique normal ou subnormal
– Amélioration stable depuis au moins 2 -4 h après la dernière dose de BD
– DEP > 70 – 80 %, SpO2 > 94 % sous air
– Prescrire un traitement de consolidation associant les bronchodilatateurs pour 7 jours et les corticoïdes
pour 5 jours
– Programmer une consultation de contrôle dans les premières 24 heures puis dans les 15 jours pour
adapter le traitement au long cours.
4- Critères de sortie après hospitalisation
– Amélioration stable depuis au moins 12 à 24 heures
– DEP > 70 – 80 % SpO2 > 94 % sous air
– Prescrire un traitement de consolidation associant les bronchodilatateurs pour 7-10 jours et les
corticoïdes pour 5 jours

 Guide pour le diagnostic et le traitement de l’asthme chez l’enfant société algérienne de pédiatrie
 Fiche technique crise d’asthme Pr Radoui
 Eléments de pédiatrie

Asthme aigu grave (protocole Robert Debré) 2016


206 Guide pratique des urgences pédiatriques

PNEUMONIE

Protocole du Service de pneumo-allergologie Hôpital pour enfants. Canastel Oran


Chef de service : Pr Radoui Mise à jour : 20/06/2016

Définition
– Atteinte infectieuse des voies respiratoires inférieures et du parenchyme pulmonaire,
contractée en dehors du milieu hospitalier survenant chez un enfant immuno-compétant.
Diagnostic positif

Clinique
– Toux
– Fièvre : sensibilité 94%, VPN 97%.
– Polypnée : très forte VPP, VPN. L’absence de polypnée : meilleur critère pour écarter le diagnostic.
– ± autres signes physiques : signes de détresse respiratoire (signes de rétraction, geignements,..)
– Examen clinique :
 Asymétrie du murmure vésiculaire
 Crépitants unilatérals ou bilatéraux
 Auscultation pulmonaire peut être normale
Aucun signe clinique ne permet à lui seul d’affirmer ou d’écarter le diagnostic de pneumonie

Radiographie du thorax
– La preuve de la pneumonie ne peut être obtenue que par la radiographie de thorax (VPP
88%, VPN 97%) : condensations alvéolaires, opacités interstitielles, réticulées ou
réticulonodulaires
– La radiographie du thorax de profil n'a aucun intérêt.
– La décision de réaliser une radiographie ne doit pas faire retarder la mise sous antibiotique
si l’indication en a été posée.
– Il n’y a pas de corrélation satisfaisante entre les signes cliniques et les constatations de la
radiographie thoracique.
– La radiographie de thorax doit être faite chaque fois qu’on suspecte une pneumonie
Diagnostic de gravite

Pneumonie simple
– Polypnée sans détresse respiratoire.
Pneumonie simple avec facteurs de gravité
– Difficultés alimentaires importantes ( vomissements, refus de boire), déshydratation.
– Fragilité du terrain: âge < 6 mois - malnutrition - cardiopathie congénitale - maladie
respiratoire chronique - drépanocytose - ancien prématuré - immunodépression
– Conditions socio-économiques précaires
– Persistance de syndrome infectieux malgré une antibiothérapie
Pneumonie grave
– Détresse respiratoire : tirage sous costal, BAN, cyanose, troubles de conscience, SpO2 < 95 %
– Complications :
 Locales : épanchement séro-fibrineux ou purulent, abcès du poumon, pneumothorax
ou pyopneumothorax, atélectasies
 A distance: dissémination infectieuse (otite, réaction méningée, méningite purulente, …
207 Guide pratique des urgences pédiatriques

Diagnostic étiologique

Clinique
– Herpès labial, OMA : pneumocoque
– Myringite, arthralgies, éruption cutanée : mycoplasme
– Eruption scarlatiniforme, nodules cutanés, ballonnement abdominal : staphylocoque
Paraclinique
 Aucune indication en ambulatoire d'explorations microbiologiques.
 Patient hospitalisé :
– Bilan inflammatoire (NFS, répartition des blancs, CRP).
– Hémocultures si température > 38,5°C
– ECB des crachats si le patient présente une pathologie respiratoire chronique.
– Echographie pleurale + ponction pleurale en cas d'épanchement pleural : avec mise en
culture du liquide pleural qui permet d'obtenir avec certitude le germe responsable.
– IDR tuberculine si suspicion clinique
– PCR sur les sécrétions nasopharyngées : VRS, adénovirus, grippe , mycoplasme , en
fonction du contexte clinique
– Sérologie mycoplasme, chlamydiae, adénovirus, grippe en fonction du contexte
clinique
Critères en faveur d’une étiologie bactérienne, hors bactéries atypiques
 Fièvre élevée > 38,4°C, d’autant plus qu’elle est prolongée
 Condensation parenchymateuse systématisée, épanchement pleural d’autant plus qu’il ne s’agit
pas d’une simple lame.
 Abcès, bulle ou pneumatocèle.
 Taux sérique des PNN élevé > 20 000 / mm3.
 CRP > 80 mg / l

Les germes en causes


En pratique, c'est le plus souvent en l'absence de document bactériologique que le diagnostic
étiologique de la pneumonie est orienté à partir d'un raisonnement probabiliste basé sur les
données épidémiologiques (fréquence des germes) et cliniques.
Les virus :
– épidémie, collectivité, début progressif, rhino-pharyngite, syndrome grippal, signes extra pulmonaires
(diarrhées, éruption cutanée, myalgie), radio du thorax (infiltrats réticulo-nodulaires)
Le pneumocoque :
– début est souvent brutal, fièvre élevée, état général altéré, herpès nasolabial, langue saburrale, ± signes
digestifs trompeurs (vomissements, douleurs abdominales pseudo-appendiculaires..), ± signes
neurologiques (convulsions, délire, raideur méningée), polypnée râles crépitants en foyers, opacité
systématisée, homogène à limite nette, forte hyperleucocytose, augmentation importante de la CRP
Le staphylocoque :
– nourrisson, clinique (syndrome toxi-infectieux, signes digestifs (météorisme abdominal +++), signes
respiratoires, signes cutanés), complications (abcès pulmonaires, épanchement purulent,
pneumatoceles), radio du thorax (syndrome de condensation, lésions bulleuses parenchymateuses
associées à un épanchement pleural)
Le mycoplasme pneumoniae :
– Enfant plus de 3 ans, début progressif avec toux pénible et durable, état général conservé, clinique (aspect
d'un syndrome grippal), signes extra pulmonaires (arthralgie, éruption cutanée, anémie hémolytique),
radio du thorax (infiltrats réticulo-nodulaires, association de foyers systématisés et d'opacités diffuses)
L'Haemophilus influenzæ :
208 Guide pratique des urgences pédiatriques

– Nourrisson non vacciné contre l'HI, atteinte des voies respiratoires supérieures (otite) ou d'un foyer
septique à distance (arthrite)
Autres germes :
(Klebsiella pneumoniæ, Chlamydia pneumoniæ, pyocyaniques) : terrain chronique

Prise en charge

Pneumonie simple
– La plupart des pneumonies communautaires sont simples et ne nécessitent pas
d’hospitalisation
– L’impossibilité d’écarter un processus bactérien explique la décision de mise en route rapide
d’une antibiothérapie probabiliste.
– L’antibiothérapie initiale doit cibler les deux germes les plus fréquents, pneumocoque et mycoplasme.
L'orientation étiologique sera guidée par l’âge, l’épidémiologie et le tableau cliniqu
 Avant 3 ans :
– Le pneumocoque est le 1er agent responsable de pneumonie : en 1ère intention : amoxicilline (80-100
mg/kg/j) en 3 prises pendant 10 jours.
– Nourrisson mal ou non vacciné contre l’HI : proposer l’association amoxicilline-acide clavulanique dosée
à 80 mg/kg/j d’amoxicilline
 Après 3 ans :
– Le pneumocoque et les bactéries atypiques prédominent :
– En cas de suspicion de pneumocoque : amoxicilline (80-100 mg/kg/j) pendant 10 jours ;
– En cas de suspicion de bactérie atypique : macrolide
 Azithromycine 20mg/kg/j en 1 prise (max 500mg/j) 3 jours
 Clarithromycine 15 mg/kg/jour, 2 prises (max 500 mg 2 fois par jour) 7 jours
 Josamycine, 50 mg/kg/jour, 2 prises/jour, 14 jours
 Réévaluation après 48 H
209 Guide pratique des urgences pédiatriques

Pneumonie grave ou pneumonie simple avec facteurs de gravité : HOSPITALISATION

1. Les mesures générales


– Oxygénothérapie 3l/mn si SpO2 <95 %, à adapter ensuite en fonction de la SpO2.
– Mesures anti-pyrétiques physiques et chimiques si fièvre (Paracétamol: 30 mg/kg/j en 4 prises per os)
– Apport hydro-électrolytique et calorique suffisants
2. Les prescriptions inutiles voire dangereuses
– Antitussifs
– Mucolytiques
– Kinésithérapie respiratoire
3. Les antibiotiques
– Pneumonie sans facteurs de gravité : Amoxicilline : 150 à 200 mg/kg/24 h IV toutes les 6 h
(max : 12 g/j),
– Pneumonie avec facteurs de gravité ou non réponse à l'amoxicilline : cefotaxime IV : 200
mg/kg/j toutes les 6 h (max : 8 g/j) relayée par une antibiothérapie orale adaptée dès
normalisation de l’état général et respiratoire.
– Pneumonie compliquée :
 Epanchement pleural : Cf Pleuro-pneumopathie
 Abcès : céfotaxime 200 mg/kg/j toutes les 6 h (max : 8 g/j) + Rifampicine (10 mg/kg/j
en 1 seule prise per os.
– Durée de l'antibiothérapie :
 Aucune étude comparative n’est disponible pour les durées de traitement dans la
pneumonie chez l’enfant hospitalisé.
 Des durées de traitement comprises entre 7 et 10 jours correspondent
actuellement aux standards de pratique empiriques.
4. La surveillance
– L’évaluation clinique entre la 48ème et la 72ème heure est nécessaire (clinique et para
clinique (NFS, CRP)
210 Guide pratique des urgences pédiatriques

– La non-défervescence thermique au troisième jour amène à la substitution par un


macrolide.
– Le contrôle radiologique pour s’assurer de la complète normalisation est indispensable
lors de complications (pleurésies, abcès, atélectasie), de pneumonie ronde (pour éliminer un
syndrome tumoral), d’une mauvaise évolution clinique ou de pneumopathies à répétition.
– Le contrôle radiologique à distance est demandé en cas de pneumonie ronde, d’atélectasie
pour ne pas méconnaître les malformations pulmonaires, les foyers dont l’aspect n’est pas
atélectasié secondaire à un corps étranger et ayant entraîné une infection.
5. La sortie
La sortie est décidée si l'enfant est stable sur le plan clinique (apyrétique plus de 48 heures,
absence de polypnée) et la négativité du bilan inflammatoire.
Prévention
– Un vaccin anti-pneumococcique efficace est actuellement disponible (CF. Vaccination).

POUR EN SAVOIR PLUS


 Le Bourgeois M, Houdouin V. Prise en charge des pneumonies et des pleuropneumonies de
l’enfant. Revue des Maladies Respiratoires. 2009;26(10):1175 -7.
 Houdouin V, Bourrillon A. Chapitre 6 - Pneumopathies et pleuropneumopathies bactériennes A2 -
Beydon, Nicole. Pneumologie pédiatrique. Paris: Elsevier Masson; 2011. p. 91-104.
 Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires basse.
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, octobre 2005. Disponible sur
internet : URL : www.afssaps.fr
211 Guide pratique des urgences pédiatriques

Pleurésie purulente

I. Diagnostic
 Collection purulente dans la grande cavité pleurale
II. Diagnostic :

1- Clinique :

– Syndrome infectieux.
– Douleur thoracique ou abdominale.
– Toux, dyspnée.
– Syndrome pleurétique.
– Signes digestifs : ballonnement abdominal (SPP).
2- Biologie :
– VS, CRP, hyper GB à PNN, HMC, Ag solubles, prélèvement de la PE.
3- Radio thorax (F/P/DL):
1) Epanchement de moyenne abondance :
 Opacité de siège basal, effaçant l’opacité costale, le bord du cœur, les coupoles diaphragmatiques, de limite
supérieure concave en haut et en dehors remontant dans l’aisselle : ligne de Damoiseau.
2) Epanchement abondant : opacité de l’hémithorax, déplacement du médiastin vers le coté sain, élargissement
des EIC
3) Epanchement minime : comblement du cul de sac.
4) Epanchement enkystée : opacité franche, arrondie, homogène ou un niveau hydroaérique
4- Echo thoracique
 Indiquée : si
 Epanchement peu abondant.
 Poumon blanc.
 Epanchement cloisonné.
 Ponction blanche.
 Permet d’affirmer :
 Existence d’un épanchement même minime.
 Son abondance et son siège.
 Son caractère : libre ou cloisonné.
 Ponction pleurale échoguidée.
5- TDM thoracique: Indications
 Evolution traînante.
 Echec de ponction ou de drainage
5- Ponction pleurale :
1) Contre-indications :
 Faible volume de l’épanchement.
 Infection cutanée thoracique.
 Maladie hémorragique ou TRT par anti coagulants.
2) Technique :
 Désinfection
 Anesthésie locale : sera faite plan par plan avec de la Xylocaïne à 1 % (1-2cc).
 Matériel : trocart à calibre suffisant relié à un robinet à 3 voies pour prélèvement suffisant de liquide pour divers
études : cyto, bact, viro, anat-path, biochimie.
212 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Siège : en pleine matité, au niveau postérieur ou au niveau du 4ème EIC sur la ligne axillaire moyenne en rasant le
bord supérieur de la côte inférieure.
3) Contrôle : radiologique systématique après ponction pleurale
4) Résultats:
– Louche : 50-60% PNN  altérées (enfant a reçu les ATB).
– Biochimie : protéine >30g/l : exsudat (Rivalta), glycopleurie basse.
– Bact : coloration Gram, culture, Ag solubles).
III. Facteurs étiologiques :

– Germes :
 Streptococcus pneumoniae, de loin, la bactérie le plus souvent responsable.
 Haemophilus influenzae (nourrisson mal ou non vacciné)
 Mycoplasma pneumoniae (après 3 ans)
 Staphylococcus aureus
 Streptocoques du groupe A
 Cause :
 Locales : CEIB méconnu, DDB, pneumonie bactérienne, malformation pulmonaire.
 Générales : septicémie, mauvaise hygiène buccale, amygdalectomie, diabète
IV. Prise en charge :

Protocole du service de pneumo-allergologie pédiatrique Canastel Oran Chef de service : Pr Radoui 2016
1. Mesures générales :
– Oxygénothérapie 3l/mn si SpO2 <95 %, à adapter ensuite en fonction de la SpO2.
– Mesures antipyrétiques physiques et chimiques si fièvre
– Apport hydro-électrolytique et calorique suffisants
2. ATB :
– L’antibiothérapie, initialement intraveineuse, doit être active sur les germes habituellement rencontrés: S.
pneumoniae, S. pyogènes et S. aureus, sous forme d’une bithérapie :
C3G (Cefotaxime 200 mg/kg/j) et (rifampicine ou vancomycine).
 NB : Il ya mauvaise diffusion pleurale des aminosides et de la fosfomycine, et ceux-ci ne sont donc pas
recommandés.
 L’antibiothérapie sera adaptée en cas d’identification bactérienne.
 Pneumocoque, cette bithérapie est maintenue
 Streptocoque du groupe A, on utilise une association clindamycine et (C3G ou amoxicilline) injectables.
 Staphylocoque sensible a la meticilline, l’association penicilline M ou Cefotaxime et rifampicine
 Staphylocoque résistant a la meticilline, l’association vancomycine et rifampicine est proposée.
 Le relais per os amox-clav
Durée de l'antibiothérapie :
 Il n’y a pas de consensus sur la durée de l’antibiothérapie intraveineuse. Elle est généralement
maintenue jusqu’à l’amélioration clinique et biologique
 Le traitement est général IV pendant 10 jours minimum
 Relais per os par amoxicilline- acide clavulanique pour une durée totale de 4 semaines
3. Drainage pleural :
 Le drainage est réservé aux pleurésies de grande abondance (déviation médiastinale) et/ou mal tolérées (signes
de lutte, oxygéno-dépendance) ou en cas de persistance ou d'aggravation des symptômes cliniques.
4. Kinésithérapie respiratoire :
 Passive puis active, précoce débutée dès l’ablation du drain (sinon dès disparition de la douleur) 
indispensable pour assurer la réexpansion pulmonaire et éviter la pachypleurite.
213 Guide pratique des urgences pédiatriques

5. Corticothérapie : est discutée afin de prévenir la pachypleurite :


– Discuter corticothérapie après 48 heures chez un enfant ayant un processus infectieux contrôlé (bilan
inflammatoire en diminution) avec clinique (état subfébrile, douleur, AEG, insuffisance respiratoire
nécessitant une oxygénothérapie) sans indication de drainage.
– Corticothérapie à 2mg/kg/jr pdt 15 jours puis diminution sur 1 mois
6. Décortication chirurgicale : en cas de pleurésie diagnostiquée tardivement et incorrectement traitée.

Surveillance du traitement
 Surveillance
– Une Rx et une échographie thoracique par semaine (sauf mauvaise tolérance)
– NFP, CRP, 2 fois par semaine
– Contrôle radiologique à l’issue du traitement (environ 1 mois)
 Le plus souvent récupération complète
 Si ce n’est pas le cas discuter scanner thoracique à distance
 Evolution habituelle :
– Persistance de pics fébriles pluriquotidiens la première semaine, apyrétique vers J8-J10 généralement
– Amélioration biologique avec décroissance de la CRP habituellement
– Amélioration radiologique après 15j -3 semaines minimum
– La persistance de la fièvre, de l´épanchement pleural voire d´un syndrome inflammatoire biologique
peut être le témoin d´un processus inflammatoire s´autonomisant malgré une antibiothérapie efficace.
 La sortie
– La sortie est décidée si l'enfants est stable sur le plan clinique (apyrétique plus de 48heures, pas de
dyspnée) et la négativité du bilan inflammatoire.

 Protocol de service de pneumo-allergologie pédiatrique Canastel Oran Chef de service : Pr Radoui 2016
 Pneumopathies et pleuropneumopathies bactériennes Véronique Houdouin, Antoine Bourrillon
 Pneumologie pédiatrique : guide pratique 2011
 Conférence Constantine
214 Guide pratique des urgences pédiatriques

COQUELUCHE

Protocole du Service de pneumo-allergologie Hôpital pour enfants. Canastel Oran


Chef de service : Pr Radoui Mise à jour : 22/06/2016

Définition
La coqueluche est une infection bactérienne respiratoire ; très contagieuse ; potentiellement grave
chez le nouveau-né et les nourrissons non vaccinés, due à Bordetella pertussis.

Diagnostic positif
A. Notion de tousseur dans l’entourage du malade
B. Clinique
1. Forme classique de l'enfant non vacciné
– Après une incubation de 7 à 10 jours, toux banale puis quinteuse, prolongée, émétisante, sans
inspiration efficace, entrainant une congestion du visage voire une cyanose avec reprise
inspiratoire en chant du coq, épuisante durant de 2 à 4 semaines. Entre les quintes : l'examen
clinique est quasi normal. La température est normale.
– Chez le nourrisson, la toux est parfois accompagnée d'accès de cyanose, d'apnées et de
bradycardies profondes. Le chant de coq peut être absent.
2. Forme clinique chez l'enfant anciennement vacciné et l'adulte
– Toux spasmodique évoluant depuis plus de 02 semaines sans autres signes cliniques et sans autre
étiologie retrouvée.
3. Coqueluche maligne
– Il peut exister chez les nourrissons de moins de 3 mois une forme maligne caractérisée par une
détresse respiratoire aiguë, une tachycardie extrême > 200/min suivie d'une défaillance
polyviscérale avec lymphocytose majeure, hyponatrémie, responsable de la quasi-totalité des
décès déclarés liés à la coqueluche.
C. Paraclinique
1. Rechercher une lymphocytose – une hyponatrémie
2. La radiographie du thorax est normale en dehors de surinfection
3. Confirmation biologique indispensable
– Culture (milieu de Bordet – Gengou) difficile, peu sensible, négative au delà des deux premières
semaines ou si le sujet est traité par un macrolide mais nécessaire (surveillance des souches
circulantes)
– PCR à partir d’une aspiration nasopharyngée : méthode de référence pour les sujets qui toussent
depuis moins de 3 semaines (spécifique et sensible 95 %) et rapide (48 heures).
– Sérologie, utile lorsque culture et PCR sont impossibles, ou plus de 3 semaines après le début de
la toux : Ac contre la toxine pertussique (PT) 2 fois à 3 semaines d’intervalle. Si >100 UI/ml
contact récent avec la bactérie.
– Prélèvements à acheminer vers l’IPA Alger
 Nouveau-nés et nourrissons hospitalisés :
 Culture et PCR au patient.
 PCR + Sérologie aux parents si symptomatiques (ou autre personne de l’entourage
symptomatique).
 Enfants, adolescents et adultes :
215 Guide pratique des urgences pédiatriques

 < 20 jours de toux : culture et PCR


 > 20 jours de toux : PCR et sérologie si la dernière vaccination remonte à plus d'un an.
Diagnostic différentiel
A. Nourrisson
– Virose trachéobronchique
– Asthme
– Reflux gastro-œsophagie
– Corps étranger inhalé
– Compression laryngotrachéale
– Mucoviscidose
B. Grand enfant (en plus)
– Infection par M. pneumoniae ou C. pneumoniae
– Examen clinique anormal en dehors des quintes
Déclaration de la maladie

Diagnostic de gravite (critères d’hospitalisation)


– Terrain : prématurité, hypotrophie, nourrisson < 03 mois
– Clinique :
 Plus de 20 quintes/jour, apnée, syncope, quinte asphyxiante,
 Signes neurologiques (troubles de la conscience,convulsions),
 Signes pulmonaires (dyspnée entre les quintes)
 Signes cardiologiques (bradycardie, choc, tachycardie>180 )
 Signes digestifs (occlusion par iléus réflexe, déshydratation par vomissements incoercibles)
 Dénutrition : difficultés alimentaires
– Complications : surinfection bactérienne, atélectasie, coqueluche maligne, encéphalopathie à BP
– Biologie : GB> 50000, PLAQ >500 000, Ionogramme (Na < 130 mmol/l(SIADH)
Prise en charge
1. Hospitalisation (Cf critères d'hospitalisation)
2. Mesures complémentaires
– Chambre seule pendant au moins 5 jours.
– Port de masque chirurgical systématique autour du lit par le personnel.
– Limiter les déplacements du patient (si non Port de masque chirurgical).
– Nutrition par fractionnement des repas, gavage gastrique, voire perfusion, en cas d’intolérance
alimentaire.
– Désencombrement nasopharyngé, oxygénothérapie.
3. Antibiothérapie
– Vis-à-vis de la coqueluche : Macrolide : préférer : Azithromycine 20 mg/kg/j (max 500 mg/j) ; 3 jours ;
1 prise /j ou Clarithromycine 15 mg/kg/j ; 7 jours ; 2 prises /j ou BACTRIM® si CI .
– En cas de surinfection respiratoire : antibiothérapie adaptée.
– L’antibiothérapie l'antibiothérapie ne modifie pas l'évolution de la maladie mais permet éradication du
germe en 3- 5 jours
4. Ne pas donner des médicaments contre la toux ni de bronchodilatateurs +++.
5. Surveillance +++ .
– Monitoring cardio-respiratoire et oxymétrie de pouls (SaO2) : nombre et intensité des
désaturations, nombre et intensité des bradycardies.
216 Guide pratique des urgences pédiatriques

– Présence d’apnée, de signes de détresse respiratoire


– Prise alimentaire, vomissements, retentissement sur le poids.
– État neurologique : conscience, convulsion, tonus, déficit moteur
6. Retour en collectivité après 5 jours de traitement
7. Mesures préventives dans l’entourage d’un cas
– Information: risque de contamination et conduite à tenir en cas d’apparition d’une toux dans les
21 jours après le dernier contact.
– Antibioprophylaxie des sujets contacts

Sujets contacts : Macrolide : préférer : Azithromycine


 Enfants non ou mal vaccinés < 4 doses  20 mg /kg en 1 prise pendant 03 jours chez
 Adolescents (vaccination > 5 ans) l’enfant
 Parents, autres adultes  500 mg/jour en 1 prise pendant 03 jours
chez l’adulte.

8. Vaccination :
– 2 injections aux 2ème, 4ème et 12ème mois avec 1 rappel à 6 ans.

Pour en savoir plus


 Grimprel E. Formes cliniques du nourrisson et de l'enfant. Médecine et Maladies
Infectieuses. 2001.
 Grimprel E. La coqueluche en pratique en 2007. Archives de Pédiatrie.
2007;14(3):306-9.
 Guiso N. Coqueluche : diagnostics biologiques. Archives de Pédiatrie. 2003;10(10):928
-31.
 Diagnostic biologique de la coqueluche. Institut Pasteur d'Alger. Edition 2013
217 Guide pratique des urgences pédiatriques

Conduite à tenir devant une hémoptysie chez l’enfant

 Pas à pas en pédiatrie


218 Guide pratique des urgences pédiatriques

Pathologies accidentelles
219 Guide pratique des urgences pédiatriques

Intoxication au paracétamol

I. Données cliniques à recueillir

 Heure d’ingestion
 Quantité ingérée (dose toxique si >150 mg/Kg)
 Facteurs de risques (gravité si associés)
 Terrain pathologique : dénutrition, hépatopathie, coagulopathie, insuffisance rénale…
 Délais après ingestion > 8 h
 Intoxication poly médicamenteuse (toxicité accrue par inducteur enzymatiques)
II. Bilan biologique initial
 Le bilan initial comprendra :
 FNS ; groupage ; glycémie ; bilan d’hémostase ; fonction rénale
 Dosage des transaminases : ASAT et ALAT
 Le TP, à compléter du dosage du facteur V s’il est bas
 Dosage de la paracetamolemie, réalisé au mieux à la 4 eme heure. Si les patients sont admis
ultérieurement, il devra être effectué dès leur admission le résultat toxicologique devra être
comparé au diagramme de Prescott (cf infra) pour classer les individus en fonction du risque
d’atteinte hépatique
III. Signes cliniques et biologiques :
 On décrit 4 phases :

Clinique Biologie
Phase1 Nausées, vomissement, hépatalgie, malaise Normal (hors paracetamolemie)
(H0 – H24) (symptômes peu spécifiques)
Phase2 -Une amélioration paradoxale est possible ↑transaminases et de la bilirubine
(H24 – H48) -Apparition de l’ictère
-parfois oligurie (intoxication sévère)
Phase3 L’ictère est net Cytolyse hépatique très marquée
(H48-H96) Le décès peut survenir en 3 à 5 jours Hémostase perturbé TP bas
Phase4 ½ des cas guérison en 15j sans séquelles Chez la majorité des cas normalisation
(> 4jours) Les autres : biologiques
- Apparition d’une encéphalopathie hépatique Les autres : l’altération hépato cellulaire se
- Rarement une Insuffisance rénale poursuit
- Hépatite fulminante <1% des cas

IV. Conduite à tenir


1) Déclaration
2) Contacter le Centre Anti-poison si besoin :
– Toxico Bab el oued : 021 97 98 98
– Toxico CHU Oran : 041 41 49 49
3) Voie d’abord
4) Prévoir du PFC si TP bas
5) Lavage gastrique :
 Sérum physiologique
 50-100cc /cycle chez l’enfant
 250-350 cc /cycle chez l’adolescent
 Jusqu’à l’éclaircissement
220 Guide pratique des urgences pédiatriques

6) Charbon activé
 A ne pas donner si l’administration du NAC se fait par voie orale puisque il empêche son action
 Si le charbon a été déjà donné il faut attendre 2 h pour donner le NAC per os
7) Traitement spécifique :
 Il existe un antidote : la N-acétylcystéine (NAC) = Fluimucil® sachet 200 mg, amp inj 5mg/25ml
 Le protocole Fluimucil est débuté d'emblée si dose inconnue ou supposée toxique >150 mg/Kg
 Protocole par voie orale (Rumack) :
1) Dose de charge de Fluimucil® : 140 mg/kg per os ou gavage
2) Faire un prélèvement sanguin sur tube sec pour doser la paracetamolemie, réalisé au mieux à la
4 eme heure. Si les patients sont admis ultérieurement, il devra être effectué dès leur admission ; le
résultat toxicologique devra être comparé au diagramme (on peut conserver le prélèvement au frigo
jusqu’a l’envoyer au service toxico)
 Si la paracetamolemie montre une valeur toxique sur le nomogramme de Rumack et Matthew (Ligne
A)on poursuit le protocole Dose d’entretien :70 mg/kg/4 heures Pdt 72 heures (17 doses).
 Si la paracetamolemie montre une valeur non toxique sur le nomogramme de Rumack et Matthew
arrêter le protocole
 Si la paracetamolemie n’est pas disponible après 4h on poursuit le protocole jusqu’à sa disponibilité
 Les autres indications du NAC : Cytolyse hépatique, Insuffisance hépato cellulaire (même si paracétamolémie
basse)

Fiche de traitement

N-acétylcystéine (NAC) = Fluimucil® sachet 200 mg

Dose de charge 140 mg/kg Soit :


per os

Dose d’entretien : H4 H8 H12 H16 H20 H24 H28 H32


70 mg/kg/4 heures Pdt 72 h
Soit : H36 H40 H44 H48 H52 H58 H62 H66 H70

-
221 Guide pratique des urgences pédiatriques

²²

Référence :

 Protocole UMC Canastel


 Protocole robert Debré
 Protocole Bordeaux
 Intoxications médicamenteuses EMC 2015
 Urgence pédiatrique Chabernaud 2016
222 Guide pratique des urgences pédiatriques

Intoxication aux solvants hydrocarbures

 Les hydrocarbures sont un ensemble de composés chimiques constituant la base de nombreux solvants
et produits de nettoyage, de carburants, et de produits chimiques modernes.
 On les retrouve dans les peintures, vernis (toluène, styrène...), colles, dégraissants, essence auto,
mazout, white-spirit, nettoyants à sec, cosmétiques (vernis et dissolvants à ongles), détachants pour
tissus, cires, polish nettoyant de bois….
 Leur toxicité dépend d'une part de leur structure chimique volatile, d'autre part de la taille de leur
molécule.
I. Clinique :
A. L’ingestion de solvants
 Elle est sévère si la quantité dépasse 30ml
 Se manifeste constamment et précocement par des
1) Signes d’irritation digestive :
 Nausées, douleurs épigastriques, brûlures retro-sternales, vomissements et diarrhées
2) Signes ébrio-narcotiques pouvant aller jusqu’au coma en cas de prise massive.
3) La pneumopathie d’inhalation dite chimique est la complication la plus constante+++++++
 Clinique :
 Elle se manifeste au début par une toux qui peut être suffocante dans les prises massives
 Une dyspnée, bronchospasme
 Des râles crépitants
 Une hyperthermie de 38 à 39°C
 La radiographie pulmonaire :
 Le malade doit bénéficier d'une radiographie pulmonaire a l’admission une 2 eme radiographie sera
refaite 8 heures après l'intoxication.
 Elle montre des opacités floconneuses plus au moins systématisées ± pleurésie ou pneumothorax
 Ces opacités apparaissent en général 8h après l’ingestion, sauf dans les prises massives où on peut
les observer même une heure après.
4) D'autres effets peuvent se voir dans les formes graves à type d'hémolyse, d'atteinte tubulaire rénale,
trouble de rythme, acidose métabolique, état de choc, troubles cardiaques, convulsions.
B. Les projections cutanées ou oculaires sont en général bénignes et n'entraînent que des lésions
irritatives localisées.
C. L'inhalation d'aérosols d'hydrocarbures provoque une irritation modérée des voies aériennes et un
syndrome ébrieux évoluant rarement vers le coma. Chez les sniffeurs utilisant des sacs en plastic
peuvent s'associer des troubles d'excitabilité cardiaque en rapport avec une basse pression partielle en
oxygène.

II. Traitement :
1. Contacter le Centre Anti-poison
 Pour s’informer sur la nature du produit incriminé, sa composition, sa toxicité et la conduite à
adopterTel : toxico Bab el oued : 021 97 98 98 toxico CHU Oran : 041 41 49 49
2. Sur place :
 Il ne faut ni faire boire (lait…) ni provoquer de vomissements.
 L'intoxiqué doit être mis en position latérale de sécurité.
3. A l'hôpital :
 Toute manœuvre d'évacuation digestive (lavage gastrique) est formellement contre indiquée, vu le
risque de fausses routes.
223 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Le charbon activé n’absorbe pas les hydrocarbures


 Le lavage gastrique est contre indiqué ; cependant, dans certains cas d'ingestion massive, vu
précocement (moins de 2 heures), une aspiration gastrique prudente peut être réalisée après
intubation.
4. Dès son admission
 Décontamination
 Déshabillage et le lavage immédiat avec de l’eau savonneuse.
 En cas d’atteinte oculaire : lavage abondant à l’eau tiède pendant 10 à 15 minutes.
 Le malade doit bénéficier d'une radiographie pulmonaire précoce pour juger de l'état initial du malade.
Une deuxième radiographie pulmonaire sera faite 8 heures après l'intoxication (2 h si ingestion massive
 Si le malade est asymptomatique :
 Amoxicilline 100mg/kg /j (discutée)
 Surveillance T/4h FNS, Rx à8h
 Si le malade est symptomatique :
 O2 thérapie
 Céfotaxime 150 mg/kg/j
 B2 mimétique
 Ranitidine 1mg/kg/8h
 La corticothérapie est inutile
 Dans tous les cas un contrôle radiologique est effectué le deuxième jour.
 Si insuffisance respiratoire appeler la réanimation

 Référence :
 Toxicologie d’urgence 2008
 Guide pratique de toxicologie pédiatrique 2007
 Guide accidents domestiques chez l’enfant SAP 2020
 Urgence en pédiatrie CHU Monastir
 Intoxication par les solvants hydrocarbures M. Idrissi, N. Rhalem, R. Soulaymani
224 Guide pratique des urgences pédiatriques

Intoxication aux insecticides organophosphorés

I. Généralités :
 Ce sont des anticholinesterasiques très liposolubles
 Cette inhibition enzymatique prolonge l’action de l’acétylcholine entrainant un syndrome cholinergique

II. Clinique :
1. Signes muscariniques :
 Hyper sécrétion exocrine : salivaire (Hyper salivation), bronchique (encombrement) lacrymale
(larmoiement), sudorale, digestive (diarrhée vomissement)
 Myosis, vision trouble, douleurs oculaires à l’accommodation
 Incontinence urinaire et fécale
 Broncho constriction
 Bradycardie, arrêt cardio-respiratoire
2. Signes nicotiniques :
 Fasciculations aréflexie, crampe, fatigue musculaire puis paralysie
 HTA, pâleur
 Marche impossible
3. Syndrome central :
 Confusion, ataxie, dysarthrie, labilité émotionnelle, convulsions, coma
III. Prise en charge
1) Déclaration
2) Contacter le Centre Anti-poison
 Pour s’informer sur la nature du produit incriminé (envoyer les prélèvements sanguin, urinaire et du
liquide de lavage gastrique), sa composition, sa toxicité et la conduite à adopter.
 Tel : toxico Bab el oued: 021 97 98 98 Toxico CHU Oran: 041 41 49 49
3) Oxygénothérapie si nécessaire
4) Décontamination
 Déshabillage et le lavage immédiat avec de l’eau savonneuse.
 En cas d’atteinte oculaire : lavage abondant à l’eau tiède pendant 10 à 15 minutes.
5) Aspiration bronchique répétée
6) Lavage gastrique (quel que soit le délai de l’intoxication)
 sérum physiologique
 50-100cc /cycle chez l’enfant
 250-350 cc /cycle chez l’adolescent
 jusqu’à l’éclaircissement
7) Charbon activé
 1 g/kg dilué dans d’eau per os ou gavage max : 50-75g
8) Atropine (IV)
– Si signes muscariniques
– Présentation : Atropine 1amp =1ml=0,25mg
– Dilution : 1amp (1ml) d’Atropine + 9ml SGI
– Posologie : 0,025 mg/kg soit : 1ml/kg de la dilution (min : 0,1mg max : 1mg) toute les 10 min
jusqu’à tarissement des secrétions et levée du bronchospasme
225 Guide pratique des urgences pédiatriques

9) Pralidoxime Contrathion® : si disponible


30 mg/kg en perfusion lente (30min) Suivie d’une perfusion continue de 10 à 20 mg/kg/h.

 Référence :
 Toxicologie d’urgence 2008
 Guide pratique de toxicologie pédiatrique 2007
 Urgence en pédiatrie CHU Monastir
 Intoxication par les insecticides organophosphorés F. Chafiq, N. Rhalem, R. Soulayman
226 Guide pratique des urgences pédiatriques

Intoxication aux raticides chez l'enfant

– Parmi les raticides en cause on distingue :


 les raticides à base d’anticoagulants.
 les raticides à base de chloralose

Intoxication aux raticides à base d’anticoagulant


– De nombreux raticides sont à base d’anticoagulants provoquant une déplétion en vitamine K active. En
cas d’intoxication, les troubles de la coagulation se manifestent après 2 à 3 jours et persistent plusieurs
semaines.
– La vitamine K1 est l’antidote.
– Le TP ou INR permet de poser le diagnostic d’intoxication et la nécessité d’un traitement à la vitamine
K1.
– Administrer préventivement de la vitamine K1 est inutile

Prise en charge
– Administration de charbon activé : 1 g/kg dilué dans d’eau per os ou gavage max : 50-75g
– Lavage gastrique :
 Sérum physiologique jusqu’à l’éclaircissement
 50-100cc /cycle chez l’enfant
 250-350 cc /cycle chez l’adolescent
En absence de symptômes et TP normal
– Administration préventive de la vitamine K1 est inutile
– Surveillance TP à 24 h – 48 h –72 h–96 h  si normal : arrêter la surveillance

Si TP bas +/- syndrome hémorragique modéré


– Hospitalisation
– Vitamine K1 par voie orale :
 Enfant : 5 à 10 mg/jour
 Adolescent : 15 à 25 mg/jour.
– Si voie orale impossiblevoie SC, IV
– Le TP sera contrôlé 1 à 2 fois/jour.
– Lorsque la valeur du TP est normale pendant 3 jours d’affilée ou n’est que très légèrement perturbée,
le patient peut poursuivre son traitement à la maison avec un contrôle hebdomadaire du TP /INR, la
durée du TRT est de 4-8 semaine
– Après 4 à 8 semaines de traitement (dépendant de la quantité d’anticoagulant prise), le traitement est
arrêté et le TP contrôlé après 2 et 4 jours. Si nécessaire le traitement sera repris.

En cas d’hémorragies graves :


– Plasma frais congelé (PFC) : 10-20 ml/kg. A répéter en fonction de la clinique et du TP.
– Vitamine K1 :
 Enfant : per os : 5 à 10 mg 3 à 4 fois/jour ou SC ou IV (si impossibilité per os) durant 1 à 2 jours.
 Adolescent : per os : 25 à 50 mg 3 à 4 fois/jour pendant 1 à 2 jours ou SC ou IV (si impossibilité per
os).
– Après stabilisation : poursuivre le traitement d’entretien (voir supra) pendant 4-8 semaines
227 Guide pratique des urgences pédiatriques

Intoxication aux raticides à base d'alpha-chloralose

– L’alpha-chloralose agit sur le système nerveux central. Les symptômes surviennent assez rapidement
après l’ingestion. Contrairement aux anticoagulants, il n’existe pas d’antidote spécifique.
Symptômes

– Les premiers symptômes surviennent en général une à deux heures après l’ingestion.
– Vomissements, somnolence, vertiges, sensation d’ébriété évoluent vers un coma accompagné de
myoclonies, hyperréflexie, convulsions et dépression respiratoire.
– Les stimuli tactiles, auditifs ou visuels peuvent déclencher des convulsions.
– Une hypersécrétion bronchique est fréquemment observée responsable d’un encombrement
pulmonaire
– Hypothermie
– Collapsus
– En cas d’ingestion massive, l’évolution vers le coma peut être très rapide.
228 Guide pratique des urgences pédiatriques

Prise en charge :
1. Traitement évacuateur :
– Administration de charbon activé : 1 g/kg dilué dans d’eau per os ou gavage max : 50-75g
– Lavage gastrique :
 Sérum physiologique jusqu’à l’éclaircissement
 50-100cc /cycle chez l’enfant
 250-350 cc /cycle chez l’adolescent
2. Traitement symptomatique
– Contrairement aux anticoagulants, il n’existe pas d’antidote spécifique.
– Le traitement est principalement symptomatique et a pour objectif essentiel de maintenir l’intégrité des
fonctions vitales
– L’intubation et la ventilation mécanique sont nécessaires en cas de troubles de la conscience et/ou de
dépression respiratoire
– Les benzodiazépines +/- les barbituriques sont employées dans les états d’agitation, les myoclonies et les
troubles de l’excitabilité aux divers stimuli
– Un remplissage vasculaire+/- drogues vasoactives en cas de collapsus

Evolution :

– En absence de complications intercurrentes, l’évolution est habituellement rapidement favorable.


– La mortalité au cours de cette intoxication est très faible

 Centre Antipoison belge 2018


 Intoxication par le chloralose : facteurs pronostiques et prise en charge science direct 2010
229 Guide pratique des urgences pédiatriques

Intoxication par produits ménagers : eau javel ; produits moussants

Eau javel

En cas d'ingestion d'une quantité minime d'eau de javel diluée :


Concentration < 12° et quantité < 5 ml/kg (petit enfant) < 100 ml (grand enfant)
– Ne pas faire de gestes intempestifs pouvant aggraver la situation : vomissements provoqués, lavage
gastrique
– Donner un pansement gastrique.
– La fibroscopie ne se justifie qu’en cas de douleur abdominale ou en présence de brûlures significatives.

En cas d'ingestion d'une quantité importante d'eau de javel diluée


Concentration < 12° et quantité >5 ml/kg (petit enfant) > 100 ml (grand enfant)

– Ne pas faire de gestes intempestifs pouvant aggraver la situation : vomissements provoqués, lavage
gastrique
– Ne pas faire boire
– Ne pas donner de pansement gastrique
– Fibroscopie œsogastroduodénale le plus rapidement possible : entre H12 et H24
 Si pas de lésion à la fibroscopie : donner un pansement gastrique
 Si lésion : traiter comme si ingestion d'eau de Javel concentrée

En cas d'ingestion d'eau de javel concentrée :


Concentration> 12°
– Ne pas faire boire
– Ne pas donner de pansement gastrique
– Vomissements provoqués, lavage gastrique sont contre indiqués.
– la sonde gastrique est contre indiquée.
– La radiographie pulmonaire recherchera une pneumopathie d'inhalation ou un pneumomédiastin,
– la radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) peut révéler l'existence d'un pneupéritoine
– Endoscopie digestive œsogastroduodénal doit être pratiquée entre 12-24 heures suivant l'ingestion
(attendre que les lésions se constituent), elle permet de les classer en 4 grades :

– Hospitalisation à la proximité du réa chirurgical et aviser l’équipe de CCI pour discuter le transfert
– Alimentation parentérale
– Un traitement anti-sécrétoire : Omeprazole 1-2mg/kg/j ou Ranitidine 1mg/kg/8h
– Une antibiothérapie anti-anaérobie : Claforan : 100 mg/kg/j + métronidazole : 30 mg/kg/j pendant 15
jours
Produits moussants
230 Guide pratique des urgences pédiatriques

 L’intoxication aux produits moussants c’est l’ingestion des liquides vaisselles, nettoyants de surface, les
lessives, gels douches, savons liquides, bains moussants et shampoings.
 Les détergents anioniques sont les plus moussants et les non ioniques les plus irritants.
 CAT :
 Ne pas faire boire ni faire vomir
 Lavage gastrique est contre indiqué
 Restriction hydrique pendant 3h post ingestion
 Donner quelque chose de gras à manger afin d’éviter la formation de mousse (par exemple, une
tartine beurrée, un biscuit, chocolat (Nutella)
 Pansement digestif
 Amoxicilline (de couverture) si asymptomatique, Augmentin ou Claforan si pneumopathie
d’inhalation
 Surveillance température et signes respiratoiresRx thorax

 Guide pratique de toxicologie pédiatrique 2007


 Intoxication par les produits menagers Chafiq, N. Rhalem, R. Soulayman
231 Guide pratique des urgences pédiatriques

Ingestion des produits caustiques

Épidémiologie

– Ingestion accidentelle le plus souvent


– Enfants de 1 à 4 ans : prise accidentelle
– Chez l’adolescent : prise volontaire
Examens complémentaires

– Biologie : GDS (acidose métabolique), NFS, ionogramme


– Radio du thorax : pneumomédiastin
– ASP : pneumopéritoine
– Endoscopie
Diagnostic
– Diagnostic évident le plus souvent
1- Bilan des lésions
– Cutanées
– Stomatologiques (langue, voûte, voile : lésions blanchâtres ou jaunâtres superficielles ou noirâtres
profondes). L’atteinte stomatologique n’est pas corrélée à l’atteinte digestive
– ORL (œdème laryngé : dyspnée, stridor)
– Œsophago-gastriques (perforation : emphysème sous-cutané, contracture)
– Ophtalmologiques (projection)
2- Bilan endoscopique
– Laisser à jeun jusqu’à l’endoscopie
– Pratiquer un ASP avant de faire l’endoscopie afin d’éliminer un pneumopéritoine qui contre indique sa
réalisation
– Fibroscope souple
– Réaliser entre H12 et H24 (attendre que les lésions se constituent). Avant 12h, l’endoscopie peut sous-
évaluer les lésions. Au-delà de 24 h, l’endoscopie expose à un risque de perforation plus important en
cas de lésions sévères
–  endoscopie ORL
3- Résultats
232 Guide pratique des urgences pédiatriques

Traitement et prise en charge


1- Gestes à ne pas faire :
– Ne rien donner par la bouche (tout liquide est proscrit, y compris l'eau et le lait).
– Eviter l’absorption de médicament, produit neutralisant,
– Proscrire toute manœuvre intempestive servant à provoquer des vomissements
– Proscrire les lavages gastriques, Sonde nasogastrique
– Eviter le décubitus dorsal car elle exagère le risque de vomissement et l’inhalation
2- Gestes d’urgence à faire :
– Laver les yeux et la face à l’eau
– Retirer les vêtements imprégnés (risque de brulure)
– Laisser à jeun.
– Nettoyer la bouche avec des compresses sèches.
– Mettre en place une VVP, prélèvement ( ionogramme sanguin , FNS , créatinine , CPK , transaminases ,
calcémie , phosphorémie , hémostase ( CIVD ) , gaz du sang artériel/ quantité ingérée / brulure base
forte )
– Monitoring : scope, saturation
– Récupérer un échantillon du produit en cause afin de préciser la nature avec l’aide du centre antipoison
3- Prise en charge :
 Stades I et IIA :
– Rien, en dehors d’une surveillance de 24-48 heures (se méfier d’une évaluation endoscopique
incorrecte car trop précoce) et d’une alimentation liquide durant la surveillance
 Stades IIB et III :
– Alimentation parentérale ou entérale par gastro ou entérostomie
– Antalgiques
– Anti sécrétoires : Omeprazole : 1 à 2 mg/Kg / 24heures pendant 6 semaines et tant qu’il persiste des
symptômes de RGO
– Antibiothérapie prophylactique : dirigée contre les streptocoques intestinaux et entérocoques :
Flagyl – C3G – Aminoside
– Discuter les corticoïdes à forte dose : 1g/1,73m2/j pendant 3 semaines avant la 48 eme heure (demeure
un sujet de débat)
– Contrôle endoscopique à J3 puis J8-J10
 Stade IV :
– Chirurgie en urgence, suivi d’une nutrition parentérale exclusive
– Sténose : dilatation par bougie ou ballonnet
– Si échec ou si sténose étendue : oesophagoplastie
Une évaluation psychiatrique doit être réalisée chez l’adolescent en cas de prise volontaire de caustique.

 Jean-Marc Pécontal, Rachid Dekkak 2017


 Guide accidents domestiques chez l’enfant SAP 2020
 Recommandation de la SFED prise en charge de l’œsophagite caustique 2011
233 Guide pratique des urgences pédiatriques

Intoxication au CO

 L’intoxication au CO est due à une combustion partielle de tout combustible carboné (chaudière,
chauffe-eau, gaz d’échappement, poêle, cheminée …). Elle est plus fréquente l’hiver.
 Les manifestations cliniques ne sont pas spécifiques.
 La prise en charge doit être urgente, dans les 6 heures.
I. Clinique :
1. Nourrisson :
 Refus de téter, irritabilité, pleurs inexpliqués, léthargie, convulsions sans fièvre, détresse respiratoire
avec épisodes d’apnées centrales (conséquences de l’hypoxie), coma profond avec hypothermie, état
de choc sur déshydratation secondaire (vomissements).
2. Enfant :
 Trilogie « céphalées, vertiges, nausées-vomissements ».
 Signes digestifs parfois au premier plan.
 Troubles du comportement : confusion, agitation, hallucinations.
 Troubles neurologiques : malaise, troubles de conscience, coma agité/calme, hypertonie, trismus,
signes extrapyramidaux, vertige, ataxie, convulsions, myoclonies.
 Signes cardiovasculaires (sur terrain prédisposé) : palpitation, douleur thoracique, collapsus,
insuffisance cardiaque, signes ECG (ischémie, troubles de la repolarisation ou du rythme). HTA
 Possibilité d’œdème pulmonaire
 Rhabdomyolyse.

II. Moyens de diagnostic


 Le diagnostic suit une démarche analytique : contexte++
 La présence de CO dans la pièce où se trouve l’enfant est signalée par un détecteur de CO dont
disposent les pompiers et les médecins urgentistes
 Diagnostic positif : Dosage HbCO sur sang veineux (tube hépariné), à conserver dans la glace et à
techniquer dans les 30 minutes.
 HbCO >5% ou Taux de CO >1,5-2 ml/100 ml.
III. Traitement
1. La prise pré hospitalière :
 Soustraire la victime à l’atmosphère toxique en assurant la sécurité des sauveteurs.
 Evaluation des paramètres de base (état neurologique, ventilatoire et circulatoire) avec réanimation
cardio-respiratoire de base si nécessaire.
 Oxygénothérapie continue à fort débit 12 L /mn avec un masque étanche.
 Mesure du CO atmosphérique sur les lieux de l’intoxication.
2. Phase hospitalière
 Mise en condition :
 Hospitalisation.
 Libérer les voies aériennes supérieures.
 Sonde gastrique avec aspiration gastrique et sonde de guydel si troubles de la conscience.
 Sachet collecteur d’urines. Deux voies d’abord veineuses.
 Examens complémentaires :
 Gaz du sang avec dosage de l’HbCO avant oxygénothérapie si possible,
 Ionogramme sanguin, urée, creat, glycémie, ASAT, ALAT
 CPK, enzymes cardiaques
 Radiographie de thorax, ECG.
234 Guide pratique des urgences pédiatriques

 +/- selon contexte : troponine (si antécédents ou symptomatologie cardio-vasculaires), bilan orienté
(traumatologique, brulûres).
 Oxygénothérapie à haut débit :
 Administration précoce, sans attendre les résultats des examens biologiques.
Oxygénothérapie normobare avec FiO2 100 % (12 L/min)
– Pendant au moins 3 heures si < 5 ans, au moins 6 heures si > 5 ans, puis baisser la FiO 2 (50% puis 30 %)
jusqu’à la 12e heure, voire plus
– Si l’enfant est inconscient : intubation, ventilation mécanique en O2 pur
 Oxygénothérapie hyperbare
 Indication :
 Coma, et à discuter en cas de perte de connaissance brève.
 Enfant symptomatique dont l’interrogatoire est impossible (parents absents).
 Troubles de la repolarisation ECG, défaillance cardiocirculatoire.
 Troubles neurologiques résiduels (obnubilation, torpeur, lenteur d’idéation, syndrome confusionnel ou
psychiatrique aigu).
 Contres indications : pneumothorax non drainé. bronchospasme majeur.
 Conditions d’exécution : réalisé avant la 24ème heure suivant l’exposition au CO. Durée de la
séance : 90 minutes.
IV. Evolution :
 Séquelles :
 Trouble de comportement
 Trouble de la mémoire
 Céphalée intermittentes
 Convulsion

V. Référence :

 Guide accidents domestiques chez l’enfant SAP 2020


 urgence pédiatrique HUAULT
 protocole du service Hôpital Armand Trousseau
 protocole du service Hôpital Robert Debré
235 Guide pratique des urgences pédiatriques

Electrisation

Définition

– Ensemble des manifestations physiopathologiques dues à l’action du courant électrique sur le corps
humain
– Électrocution = décès par électrisation
Diagnostic

– Préciser le voltage, l’intensité électrique


– État de conscience : perte de connaissance ou retour à la conscience
– Examen neurologique
– Points d’entrée et de sortie
– Évaluer les brûlures (effet d’arc électrique) superficielles et profondes
– Vérifier l’acuité visuelle et auditive
– Recherche de fractures ou de pathologies associée
Paraclinique

Rechercher les complications :


1. Lésions cutanées
– Brûlures aux points d’entrée et de sortie du courant.
– Les arcs électriques à haute tension produisent des lésions indolores, claires (jaune-gris), elles génèrent
souvent des dégâts considérables en profondeur, dans le tissu sous-cutané, le muscle et l’os.
2. Lésions cardiaques
– ACR
– Trouble du rythme, bradycardie sinusale et les blocs atrioventriculaires blocs de branche, QT long
– Infarctus du myocarde
– Péricardite
3. Lésions vasculaires
– Des occlusions artérielles immédiates ou retardées
– Des anévrismes subaigus ou tardifs
– Des thromboses veineuses.
236 Guide pratique des urgences pédiatriques

4. Lésions respiratoires
– Arrêt respiratoire
– Une contraction tétanique de la musculature respiratoire
– Pneumothorax, hémothorax
– Une inhibition du drive respiratoire central
– Laryngospasme
5. Lésions neurologiques : paresthésies, paralysie transitoire, perte de connaissance, état confusionnel,
amnésie. une polyneuropathie périphérique aiguë et/ou chronique ; une atteinte médullaire retardée
6. Lésions musculosquelettiques
– Rhabdomyolyse et syndrome de loge
– Brûlures du périoste et ostéonécrose.
– Des fractures et luxations secondaires aux chutes et contractions musculaires tétaniques
7. Lésions rénales
 Une ischémie (atteinte vasculaire)
 une rhabdomyolyse (atteinte musculaire) peut engendrer une insuffisance rénale

Traitement et prise en charge

Pré hospitaliers :
1. Protection des sauveteurs et mise en sécurité du patient :
 Donner l'alerte (SAMU, protection civile 1021)
 Ne pas toucher la victime
 la source de courant doit être identifiée et toujours débranchée à son origine.
 Dégager la victime avec un objet non conducteur
 Le courant des lignes à haute tension peut former un arc électrique de plusieurs dizaines de
centimètres qui interdit toute approche.
2. Evaluation initiale et mise en œuvre des mesures de réanimation de base
3. Recherche des éléments anamnestiques essentiels auprès du patient ou des témoins :
 Source électrique, type de courant, voltage.
 Point de contact probable.
 Durée du contact.

À l’admission aux urgences :


A. Mesures générales :
– Déshabillage mobilisation prudente
– Mise en condition
– Abord vasculaire si possible en zone saine
– Oxygénation par masque facial.
– Evaluation de la surface cutanée brûlée (SCB)
– Analgésie : Morphinique - Anxiolytique
– Vaccination antitétanique
– Antibiothérapie large spectre et anti-anaérobie : claforan - Flagyl.
B. Prise en charge des complications :
1. Si ACR :
– Réanimation de l’ACR faire une défibrillation (2-4 j/kg)
– Si arythmies rapides menaçantes : Xylocaine, bolus de 1,5 mg/kg, puis 0,5 à 1 mg/kg/h
2. Si bradycardie sévère : atropine
 Atropine IV :
 Chez l'enfant de 2 à 5 ans : 0.25 mg en dose unique
237 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Plus de 6 ans : 0.5mg en dose unique


3. Collapsus : remplissage ; Dobutamine
4. Si oligurie : remplissage et stabilité hémodynamique + furosémide (Lasilix) 2 mg/kg à renouveler
5. Coma SCG<8 : intubation, ventilation mécanique, trt de l’œdème cérébral
6. Si rhabdomyolyse :
 Hyperhydratation
 Alcalinisation (sérum bicarbonaté 14 ‰) : 10 mL/kg IVL en 1 heure
 Diurétiques
 Epuration extrarénale si échec à l’alcalinisation
7. Recherche de lésions traumatiques associes (fractures de contrainte du rachis +++)
– Un bilan radiologique permet de poser d'éventuelles indications chirurgicales d'urgence, notamment
d'immobiliser les foyers de fracture avant un transport secondaire
8. Evaluation des brûlures et des dégâts tissulaires
– Refroidissement puis emballage avec pansement humidifiés
– Chirurgie en urgence dans certains cas : incision de décharge (syndrome des loges) ; greffe vasculaire
(brulures des extrémités)
C. Enfant apparemment indemne
– Hospitalisation avec voie veineuse de sécurité
– Sondage urinaire systématique
– Rechercher du trajet des courantes électriques brulures (Point d’entrée et de sortie)
– Antalgie, si besoin titration morphine
– ECG, monitorage cardiologique
– Vaccination antitétanique ± sérothérapie antitétanique
– Pas d’antibiothérapie systématique
– Transfert en milieu spécialisé pour surveillance

 Jean-Marc Pécontal, Rachid Dekkak 2017


 Urgence pédiatrique HUAULT
 Guide accidents domestiques chez l’enfant SAP 2020
238 Guide pratique des urgences pédiatriques

NOYADE CHEZ L’ENFANT

Définition

– Selon l’OMS : insuffisance respiratoire résultant de la submersion ou de l’immersion en milieu liquide.


– 4 stades :
 Aquastress : pas d’inhalation d’eau
 Petit hypoxique : inhalation d’eau mais extraction rapide du milieu liquide
 Grand hypoxique : détresse respiratoire + troubles de la conscience
 État de mort apparente : anoxique
Diagnostic

– Aquastress : examen normal


– Petit hypoxique : toux, polypnée, râles aux bases, conscience normale
– Grand hypoxique
 Encéphalopathie respiratoire
 Signe de lutte, détresse respiratoire
 Bradypnée, bradycardie
 Hypothermie
 Collapsus
 Traumatisme du rachis cervical : déficit neurologique systématisé + collapsus+ bradycardie
– État de mort apparente : ACR
Examens complémentaires
– Ionogramme sanguin, réserve alcaline, GDS, lactate, TCK, urée, créatinine
– ECG
– Radio pulmonaire (SDRA, positionnement de sonde d’intubation)
Complication :

Traitement et prise en charge


1- Les Premiers secours :
– La prise en charge doit être précoce et initiée par les personnes présentes sur place.
– Pas de manœuvre d’Heimlich.
– Lutter contre l'hypothermie : séchage et couverture isotherme.
– Si patient conscient : oxygénothérapie au masque,
239 Guide pratique des urgences pédiatriques

– Si la victime inconsciente et respire : position latérale de sécurité


– Si DRA ou absence de respiration spontanée ou Glasgow < 8 : intubation et ventilation mécanique.
– Transporter l’enfant rapidement vers une USI
2- Prise en charge Hospitalière :
– Un bilan sera effectué dès l’arrivée à l’hôpital.
 Bilan clinique : état de conscience : conscient ou non ? - Activité respiratoire : spontanée, intubation,
coloration. - Efficacité cardio-circulatoire - T°, glycémie capillaire.
 Bilan paraclinique : radiographie pulmonaire. - ECG - Bilan sanguin : hémogramme, bilan d'hémostase,
ionogramme sanguin, bilan rénal, bilan hépatique, CPK, LDH, troponines - Gazométrie.
– Monitorage continu : saturation en O2, FC, TA, To
Aquastress
– Oxygénothérapie par masque à haute concentration (objectif : SpO2> 94%)
– Rassurer, calmer, réchauffer
– VVP, contrôle dextro
– Surveillance 6 heures
Petit hypoxique
– Oxygénothérapie par masque à haute concentration (objectif : SpO2> 94%)
– Antibiothérapie : acide clavulanique (Augmentin®) 80 mg/kg/j en 3 prises
– Surveillance saturation O2/24 heures
– Radiographie thorax et GDS à T0, T6, T12 et T24
Grand hypoxique
– Monitorage continu : saturation en O2, FC, TA, To
– 2 VVP
– Collier cervical rigide
– Réchauffement passif si hypothermie
– Intubation trachéale et ventilation artificielle + Aspiration ++++
– Ventilation FiO2 : 1 avec PEEP initiale à 4 cmH2O pour recrutement alvéolaire
– Antibiothérapie : acide clavulanique (Augmentin®) 80 mg/kg/j en 3 prises
– Si acidose : bicarbonate 14 ‰ 10 ml/kg en 1 heure
– Si collapsus : adrénaline (0,3 à 2 μg/kg/min)
– Furosémide ou Lasilix® : 2 mg/kg (discutée)
– Corticothérapie : Solumédrol® 1 mg/kg (discutée)
État de mort apparente :
– RCP prolongée

 Jean-Marc Pécontal, Rachid Dekkak 2017


 Guide accidents domestiques chez l’enfant SAP 2020
240 Guide pratique des urgences pédiatriques

Conduite à tenir devant un risque rabique

Déclaration obligatoire
I. Apprécier le risque rabique :
A. Nature de I ‘exposition
 La nature de l'exposition est classée en trois catégories (grades), comme suit :

B. Etat de I’ animal en cause :


1. Si l'animal est connu et vivant vacciné ou non contre la rage :
 Le vétérinaire doit le mettre obligatoirement en observation pendant quinze (15) jours avec délivrance
du certificat à J0, J7 et j74
2. Si l'animal est abattu ou retrouvé mort :
 il faut acheminer sa tête au laboratoire
3. Si I’animal est en fuite ou sauvage : il y a lieu de 1e considérer comme potentiellement enragé.
Lorsque I ‘exposition à l'animal est réelle (griffure et/ou morsure et/ou léchage, sur peau lésée), le traitement anti
rabique doit être immédiatement mis en route et ce, quel que soit l'état de l’animal en cause La décision de
poursuivre ou d'arrêter le traitement sera prise par le médecin traitant sur la base des résultats du laboratoire

II. Les soins locaux


 Ne pas suturer la plaie (points de rapprochement si la plaie est profonde)
 Nettoyer en profondeur la plaie sous un jet d'eau à forte pression pendant au moins 15 minutes avec
du savon liquide antiseptique ou de Marseille puis à l'eau javellisée à 12°
 Rincer abondamment et appliquer sur la plaie de l'alcool à 70° ou une solution d'alcool iodée
 Laver abondamment à l'eau ou au sérum physiologique pour les muqueuses
III. Sérothérapie antirabiques (sérum anti rabique)

La dose à injecter :
 Pour déterminer la dose à injecter (en ml), il faut se référer au poids du sujet et au titre des
immunoglobulines antirabiques inscrit sur le flacon (180 Ul/ml. 200UI/ml)
 Dose à injecter en ml= 40 UI x poids corporel (kg) /titre du flacon (Ul/ml)
 La dose ne doit jamais être inférieure à 800 UI ni supérieure à 3000 UI

Exemple 1 : sérum antirabiques en flacon de 5 ml dosé à un titre de 180 Ul/ml : Pour un individu pesant 30 kg, la dose à injecter
sera de : 40 x 30/ 180 = 1200 / 18O =6,6 ml
Exemple 2 : sérum antirabiques en flacon de 5 ml dosé à un titre de 200 Ul/ml : Pour un individu pesant 30 kg, la dose à injecter
sera de : 40 x 30/ 200 = 1200 / 200 =6 ml
241 Guide pratique des urgences pédiatriques

Test de tolérance
 En injectant une quantité de 0,1 ml du sérum antirabique dilué à 10 volumes en intradermique dans
l'avant-bras, puis de laisser le sujet en observation pendant au moins 15min
S’il n’ya aucune réaction allergique (test de tolérance négatif) :
 La majorité de la dose du sérum antirabique calculée doit donc être infiltrée en profondeur et autour
de la plaie (multiplier les points d'infiltrations).
 Le reste de la dose doit être injecté par voie intramusculaire
 Si la dose calculée est insuffisante pour infiltrer toutes les plaies, le produit est dilué avec du soluté
physiologique pour obtenir une dilution de 1/3 (Exp: 6 ml du sérum antirabiques dilué dans 12 ml de soluté
physiologique pour un total de 18 ml).
 Maintenir le sujet en observation pendant au moins 15 minutes (risque de réactions sévères)
Si une réaction allergique est observée (test de tolérance positif) :
 Appliquer la méthode de BESREDKA qui consiste à injecter 0,25 ml de sérum en sous cutané dans la
région péri ombilicale et, au bout de 15 min :
 S’il n'y a pas de réaction : injecter le maximum de la dose en infiltration et le reste en IM.
 Dans le cas contraire : administrer tous les 15 min : 0,25 ml de sérum antirabiques en
infiltration jusqu'à épuisement de la dose recommandée.
IV. Vaccins antirabiques
1- Présentation des vaccins antirabiques
 Deux types de vaccins antirabiques viraux inactivés :
 Le vaccin préparé sur culture cellulaire Verorab®(le plus utilisé) +++++
 Le vaccin préparé sur tissu nerveux
2- Conduite de la vaccination antirabique
– Vérifier le type du vaccin disponible++++++++
1) Vaccination avec vaccin antirabique préparé sur culture cellulaire Verorab®(le plus utilisé) +++++
 Conduite à tenir devant une exposition de catégorie (grade) II III
242 Guide pratique des urgences pédiatriques

2) Vaccination avec vaccin antirabique préparé sur tissu nerveux :


 Grade II

 Grade III :

V. Conduite à tenir devant une exposition rabique :


– Catégorie (grade) l : ne fait appel à aucune prophylaxie
– Catégorie (grade) ll : vaccination antirabique
– Catégorie (grade) llI : vaccination antirabique + associée aux immunoglobulines antirabiques.
VI. Prophylaxie anti tétanique :

VII. Antibioprophylaxie

 circulaire 14/02/2016
243 Guide pratique des urgences pédiatriques

Conduite à tenir devant une envenimation scorpionique

Classe1 : Piqûre bénigne


A. Signes cliniques :
 Signes locaux : douleur locale, rougeur, œdème, fourmillements, paresthésies ou brûlures
engourdissement. . ..) isolée au point d’inoculation
 Pas de signes généraux : simple piqure sans envenimation environ 95 %, des cas
B. Conduite à tenir :
1. Mise en observation :
– Garder le malade en observation 4 à 6 heures, l’absence de symptomatologie inquiétante justifiant sa
sortie.
2. Traitement symptomatique des signes locaux :
– Désinfecter le site de la piqûre par un antiseptique.
– Prophylaxie tétanos
– Antalgique :
 Paracétamol 60mg/kg/j en 4 prises.
 Acétylsalicylate de DL-lysine : 50 mg/kg/j sans dépasser 4g/j (antalgique et antiinflammatoire)
– Xylocaïne crème locale + pansement.
3. Sérothérapie :
– Sérum anti-scorpionique : 1 amp en IM ou IV
– NB : S’abstenir d’administrer le sérum anti-scorpionique aux piqués qui arrivent après 06 heures s’ils
ne présentent aucun signe clinique.

Classe2 : Envenimement modéré

A. Signes cliniques :
 Signes locaux plus marqués
 Manifestations systémiques : ses signes se caractérisent par un dérèglement neurovégétatif donnant
un syndrome muscarinique comportant : sueurs, rhinorrhée, diarrhée, vomissements, perturbation de
la tension artérielle (surtout élévation de chiffres tensionnelles), polypnée, parfois dysrégulation
thermique modérée.
B. Conduite à tenir :
1. Mise en observation :
 Hospitalisation de 24 h minimum est recommandée.
 La réanimation est en rapport avec la symptomatologie observée.
2. Traitement symptomatique des signes locaux :
– Désinfecter la piqûre par un antiseptique.
– Prophylaxie tétanos
– Antalgique :
 Paracétamol 60mg/kg/j en 4 prises.
 Acétylsalicylate de DL-lysine : 50 mg/kg/j sans dépasser 4g/j (antalgique et antiinflammatoire)
– Xylocaïne crème locale + pansement.
3. La sérothérapie :
 Sérum anti-scorpionique : 1 ampoule par voie IM profonde ou IV à renouveler toutes les 03 heures si
pas d’évolution clinique favorable (en raison de la relibération de toxines) maximum jusqu’à 12 h, au-
delà il n’est plus efficace
244 Guide pratique des urgences pédiatriques

Classe 3 : Envenimement sévère

A. Signes clinique : Les signes généraux sont majorés. Il s’y associe une défaillance :
1. Neurologique centrale : manifestations cliniques sont variées et vont de la myoclonie au coma.
2. Respiratoire : insuffisance respiratoire détermine la gravité du tableau initial
3. Cardiovasculaire : HTA est rare, trouble du rythme, peuvent être retrouvés
B. Conduite à tenir :
1. Traitement symptomatique des signes locaux : voir supra
2. Sérothérapie :
 Sérum anti-scorpionique : 1 ampoule par voie IM profonde ou IV (selon la forme du sérum) à
renouveler toutes les 03 heures si pas d’évolution clinique favorable maximum jusqu’à 12 h, au-delà il
n’est plus efficace
2. La réanimation : est en rapport avec la symptomatologie observée.
– HTA : loxen : 0.5 - 3 µg/kg/mn en perfusion continue
– OAP : Furosémide en IV
– Hypotension artérielle : dopamine et dobutamine 5–15 mg/kg/mn pendant 36-48h
– Convulsion : gardénal, si encéphalopathie : ventilation artificielle, éviter les benzodiazépines
– Agitation : largactil en IVD 1mg/kg (< 5ans) ou 1/3 amp (> 5ans) en 2-3 prises.
– Bradycardie : atropine 0.02mg/kg en IVD à renouveler chaque 10mn.
Présentation : Atropine 1amp =1ml=0,25mg
Dilution : 1amp (1ml) d’Atropine+9ml SGI (1ml de la dilution= 0,025 mg)
Posologie : 0,025 mg/kg soit : 1ml/kg de la dilution (min : 0,1mg max : 1mg) toute les 10 min jusqu’à
la FC normale
– Défaillance cardiaque : Dobutamine 10-15 µg/kg/mn

 Prise en charge des cas d'envenimation scorpionique 2016 direction générale de la prévention et de la
promotion de la sante
 Guide accidents domestiques chez l’enfant SAP 2020
245 Guide pratique des urgences pédiatriques

Morsure de serpent

Signes cliniques :
1. Signes locaux :
 Traces de crochets : il s’agit de deux plaies punctiformes distantes de 5 à 15 mm.
 La douleur
 L’œdème : Il peut être localisé au pourtour de la morsure ou étendu au membre atteint voire au
membre controlatéral ou au tronc selon la gravité.
 La nécrose
2. Signes généraux :
 Troubles digestifs transitoires
 Hypotension, répondant bien au remplissage vasculaire,
 Bradycardies liés à une action directe du venin
 Atteinte neurologique : atteinte des paires crâniennes, dysarthrie, agueusie, paralysie orbiculaire des
lèvres, troubles de la déglutition et de l’accommodation.
3. Le syndrome cobraïque
– Signes neurologiques : Paresthésies au niveau du point de morsure - Atteinte cérébrale : ptose
palpébrale bilatérale (pathognomonique) ou une atteinte d'une paire crânienne et un trismus.
– Détresse respiratoire
– Effets muscariniques : sueurs profuses, larmoiement, hypersalivation, dysphagie, nausées, troubles
visuels, acouphènes, myosis
Gradation clinique :
 Grade 1 : Envenimation minime.
 Signes locaux : douleur importante, œdème ne dépassant pas le coude ou le genou
 Pas d’hémorragie
 Pas de signes généraux.
 Grade 2 : Envenimation modérée.
 Signes locaux : œdème dépassant le coude ou le genou, phlyctène(s), nécrose mineure
 Saignements modérés : points de ponction, Hématurie, Gingivorragie
 Signes généraux modérés : diarrhée, douleur thoracique ou abdominale, hypotension, tachycardie
 Signes neurologiques, trouble de la déglutition
 Biologie : CIVD
 Grade 3 : Envenimation sévère.
 Signes locaux : Œdème atteignant ou dépassant la racine du membre, nécrose étendue
 Hémorragies : épistaxis, hémoptysie, saignement digestif, autre saignement
 Signes généraux : symptômes généraux sévères : hypotension prolongée, état de choc, hémorragies,
détresse respiratoire, convulsion
 Syndrome cobraïque
 Biologie : CIVD, HB < 9 g/dl
Examens paracliniques
1. Bilan biologique systématique :
 La numération formule sanguine (NFS), groupage sanguin
 Le bilan d’hémostase : TP, TCA, Fibrinogène, PDF.
 Ionogramme sanguin, urée, créatinine sanguine, créatine phosphokinase (CPK).
2. Ce bilan sera complété en fonction des orientations cliniques et biologiques, il peut contenir :
 Protidémie en cas d’œdème extensif.
 Protéinurie de 24h si troubles rénaux
246 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Glycémie à jeun.
 Prélèvement bactériologique au niveau des zones nécrosées.
 Echodoppler vasculaire en cas de thromboses veineuses.
 ECG, Echocoeur si troubles cardiaques.
 Radio pulmonaire.
 TDM cérébrale en cas d’AVC hémorragique
3. Les perturbations biologiques en cas d’envenimation vipérine :
1) La numération formule sanguine : peut montrer : hyperleucocytose, anémie hémolytique.
thrombopénie, hyperéosinophilie.
2) Le bilan hydro électrolytique : peut montrer : hyperprotidémie, hypoglycémie, acidose métabolique,
hypercréatininémie avec augmentation de l’urée, myoglobinurie, élévation des CPK.
3) Le bilan d’hémostase : baisse du fibrinogène, baisse du taux de prothrombine, elévation des produits
de dégradation de la fibrine (PDF), baisse des facteurs de la coagulation, thrombopénie. Ces signes
constituent un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). III)

Traitement

En pré-hospitalier :
A) Sur place :
 Tout d’abord il faut appeler les secours le plus précoce possible.
 Ce qu’il ne faut pas faire :
 La succion de la plaie.
 L’incision ou la cautérisation de la plaie : elles exposent aux infections, nécroses et diffusion du
venin.
 Le garrot : accentue les phénomènes locaux et peut être la source d’un choc violent au moment de
sa levée.
 La cryothérapie : c’est le dépôt de glace autour de la morsure. Elle abaisse les défenses de
l’organisme et favorise la nécrose par ischémie.
 L’aspiration in-situ du venin : est proscrite car le venin est déjà injecté en hypodermique.
 Donner un excitant : thé ou café, car ils ont un effet tachycardisant.
 Ce qu’il faut faire :
 Calmer et rassurer la victime, et se rappeler que l’agitation augmente les battements cardiaques et
favorise ainsi la diffusion du venin.
 Maintenir la victime au repos strict, en position allongé en décubitus dorsal ou latéral gauche
(position latérale de sécurité) en cas de nausées ou de vomissements pour éviter l’inhalation du
liquide gastrique.
 Enlever tout garrot potentiel : vêtements serrés, bagues, montres.
B) Transport vers l’hôpital :
 Le transport vers l’hôpital est systématique.
 Il faut mettre en place une voie veineuse périphérique (au niveau du membre sain) pour un éventuel
remplissage vasculaire en cas d’hypotension artérielle.
 Désinfecter la plaie : rincer et nettoyer rigoureusement avec de l’eau et du savon ordinaire, puis
désinfecter avec une solution antiseptique (Bétadine, Dakin) et éviter l’alcool ou l’éther qui favorisent
le saignement et la diffusion du venin

En milieu hospitalier :
1. Traitement symptomatique :
– Douleur : paracétamol, codéine, tramadol, morphinique.
247 Guide pratique des urgences pédiatriques

– Œdème : ibuprofène, kétoprofène, indométacine...


– Hémorragies : transfusion de plasma frais congelé 30 minutes après l’antivenin, de culots globulaires
en cas d’anémie.
– Bradycardie : atropine 0.02mg/kg en IVD à renouveler chaque 10mn.
Présentation : Atropine 1amp =1ml=0,25mg
Dilution : 1amp (1ml) d’Atropine+9ml SGI (1ml de la dilution= 0,025 mg)
Posologie : 0,025 mg/kg soit : 1ml/kg de la dilution (min : 0,1mg max : 1mg) toute les 10 min jusqu’à
la FC normale
– Syndrome cobraïque (grade neurologique 3 ou 4) : Atropine (0.025 mg/kg en IV) + néostigmine (3 doses
de 0.05mg/kg en IV à 30 minutes d’intervalle). L’intubation endo-trachéale et la ventilation mécanique :
maintenus tant que persistent les signes de défaillance respiratoire.
– État de choc :
 Remplissage vasculaire 20ml/kg à répéter jusqu’à 60ml/kg en 1 heure, si inefficace :
 Noradrénaline (0.05-0.2 µg/kg/mn)
– Nécrose :
 Mesurer le diamètre régulièrement.
 lavage 2 / jour avec une solution de Dakin (eau de javel 0,5% + permanganate 100 mg/l).
 Aponévrotomie : syndrome des loges confirmé.
– Choc anaphylactique = adrénaline.
– Antibiothérapie à spectre large (amoxicilline et acide clavulanique) en cas de surinfection avérée.
– Corticoïdes : non recommandés.
– Anticoagulants : contre-indiqués à la phase aigue
– Insuffisance rénale aiguë :
 Correction de l’hypovolémie et des troubles hydro-électrolytiques,Alcalisation en cas de
rhabdomyolyse, voire épuration extra-rénale.
 La diurèse doit être entretenue par un remplissage vasculaire adapté,
– Pas prophylaxie antirabique mais une séro-vaccinothérapie antitétanique est administrée si nécessaire.
– Kérato-conjonctivite :
 Collyre analgisant (oxybuprocaïne), antibioprophylaxie locale et avis spécialisé.
 L’application oculaire d’antivenin ou de corticoïdes est contre-indiquée

2. Traitement spécifique par immunothérapie : Anti-viperin® :


248 Guide pratique des urgences pédiatriques

 Morsures et piqûres par animaux venimeux en France métropolitraine : P. C LAPSON , B. DEBIEN , L.


DE HARO - congrés urgences 2008.
 les morsures de serpents : aspects épidémiologiques, cliniques, et prise en charge Naciri Farid né
pour l’obtention du doctorat en medecine
249 Guide pratique des urgences pédiatriques

Rhumatologie
250 Guide pratique des urgences pédiatriques

Boiterie de l’enfant

 Pas à pas en pédiatrie


251 Guide pratique des urgences pédiatriques

Arthralgies de l’enfant

Définitions Arthrite :
Douleur avec tuméfaction de l’articulation liée soit à la présence d’un épanchement (liquide synovial), soit à une simple
hypertrophie de la synoviale. Arthralgie : douleur sans modification objective de l’articulation.
(1) Arthrite/ostéo-arthrite bactérienne : Urgence thérapeutique ; À évoquer en première hypothèse avant l’âge de 2 ans,
même en l’absence de fièvre élevée et/ou de porte d’entrée septique ; Germes les plus fréquents : Kingella Kingae,
staphylocoque, Haemophilus influenzae et streptocoque ; Traitement antibiotique en milieu orthopédique après avoir
effectué les prélèvements bactériologiques articulaires et autres (urine, hémocultures…).

(2) Arthrite juvénile idiopathique (AJI) systémique : Rare avant 12 mois (uniquement des filles). Se discute surtout entre 2 et
6 ans ; Caractérisée par une fièvre élevée oscillante, des éruptions (inconstantes), une ou plusieurs arthrites. Syndrome
inflammatoire majeur mais non spécifique ; Diagnostic à ne retenir qu’après exclusion des pathologies infectieuses, tumorales
et maladies auto-immunes (telles que lupus, connectivite…).

(3) Arthrite virale et arthrite aiguë bénigne de hanche : Fréquente entre 2 et 6 ans ; C’est un diagnostic d’élimination ; Les
signes inflammatoires sont modérés ou absents ; La régression doit être rapide en 2 à 5 jours, sans séquelle ; dans le cas
contraire, d’autres hypothèses diagnostiques doivent être envisagées.
252 Guide pratique des urgences pédiatriques

(5) Spondylarthropathie : Encore appelée arthrite et enthésite (dénomination internationale) ; Plus fréquente chez le garçon
de 9–12 ans ; Syndrome inflammatoire inconstant. Terrain génétique prédisposant (antécédents familiaux de
spondylarthropathie, uvéite, maladie inflammatoire du tube digestif et présence de l’antigène HLA-B27).
(6) Arthrite réactionnelle : Arthrite survenant au décours (quelques semaines) d’une infection digestive (Yersinia, salmonelle)
ou pulmonaire (Mycoplasma pneumoniae) ; le syndrome inflammatoire peut être important. Il ne s’agit pas d’une arthrite
septique mais d’une réaction inflammatoire à distance médiée par les antigènes bactériens.

(7) Arthrite de Lyme : Entre 4 et 10 ans le plus souvent, secondaire à une piqûre de tique (promenade en forêt) qui inocule
l’agent pathogène Borrelia burgdorferi. Délai de quelques semaines entre la piqûre (erythema chronicum migrans) et l’arthrite
; Intérêt du diagnostic (sérologie) pour traiter par antibiotique et prévenir les autres manifestations secondaires cardiaques et
neurologiques.

(8) Synovite villonodulaire Prolifération bénigne de la synoviale qui apparaît macroscopiquement hyperplasique avec aspect
en doigts de gant et en nodules avec des dépôts d’hémosidérine donnant une coloration rouge-marron. La prolifération peut
être diffuse ou localisée, l’infiltrat est polymorphe : macrophages, cellules multinuclées. L’atteinte est mono-articulaire et
touche le plus souvent le genou, la hanche et la cheville. Le diagnostic est évoqué devant un liquide hémorragique, et surtout
l’aspect caractéristique en IRM.

(9) Ostéite inflammatoire : L’ostéite inflammatoire est habituellement plurifocale (diagnostic par scintigraphie ou IRM corps
entier) ; Les images sont habituellement évocatrices mais, dans le doute, biopsie sachant que l’histologie ne peut différencier
ostéite chronique infectieuse et ostéite inflammatoire aseptique, mais permettra d’éliminer une pathologie tumorale.

(10) Douleurs de croissance : Chez l’enfant de 2 à 9 ans ; Typiquement douleur nocturne fugace, souvent intense des
membres inférieurs cédant spontanément. Le mécanisme reste mystérieux ; Ce diagnostic ne doit être retenu qu’après avoir
éliminé toute hypothèse de pathologie inflammatoire ou néoplasique. La scintigraphie osseuse est alors l’examen de
référence.
(11) Fibromyalgie : Habituellement polyarticulaire ; S’observe vers 9-12 ans avec une plus grande fréquence chez les filles ;
Contexte psychosomatique ; Ne retenir ce diagnostic qu’après élimination de toute pathologie organique ostéo-articulaire.

 Pas à pas en pédiatrie


253 Guide pratique des urgences pédiatriques

Les gestes d’urgence


Ponction d'ascite

Ponction pleurale

Voie intra-osseuse

Ponction du sinus longitudinal supérieur


254 Guide pratique des urgences pédiatriques

PONCTION D'ASCITE
Une ponction d'un liquide d'ascite est faite pour aider au diagnostic des causes d'un épanchement
péritonéal.
1- Les contres indications :
– Doute diagnostique (repérage échographique alors possible).
– Plaquettes < 20 000/mm3 TP < 35% (a moduler en fonction de l’urgence et de la facilité de réalisation)
– Attention : l’évacuation du liquide est contre indiquée en cas de SIRS ou de sepsis
2- Procédure de prélèvement :
1. Le matériel
– Antisepsie locale
– Aiguille de ponction (21G) montée robinet 3 voies + tubulure évacuatrice
– Seringue de 20 ou 50ml
– Réceptacle
– Tubes biochimie, anatomopathologie, bactériologie, flacons pour hémocultures
2. Préparation opérateur :
– Lavage des mains soigneux et gants stériles
– Masque chirurgical
3. Installation du patient :
– Décubitus dorsal, éventuellement en décubitus latéral gauche (45°)
– Pas d’anesthésie locale
– Repérage du point de ponction : 2/3 à partir de l’ombilic d’une ligne reliant l’ombilic et l’épine iliaque
antéro - supérieure.
– Un repérage échographique peut être réalisée en cas de difficulté (ascite peu abondante ou
cloisonnée).
– Désinfection locale par de la chlorhexidine ou de la polyvidone iodée
– Champ stérile autour du point de ponction.
3. Geste :
– Ponction perpendiculaire à la paroi abdominale en pleine matité sans anesthésie locale
– Prélèvements min x 3 (10 ml x 3 : biochimie (protéines), bactériologie (comptage des PNN, examen
direct, cultures), anatomopathologie (recherche de cellules anormales), ensemencement flacons
hémoc.
– En cas de ponction évacuatrice, ponction réalisée avec robinet et tubulure, la tubulure étant mise en
déclive dans le réceptacle permettant ainsi l’évacuation du liquide d’ascite.
– Compensation : d’albumine à 20 % au delà des 2 premiers litres.
255 Guide pratique des urgences pédiatriques

PONCTION PLEURALE
1- Matériel
– Anesthésie locale : xylocaïne à 2%, aiguilles intra musculaires
– Asepsie : gants stériles, compresses, Bétadine rouge, jaune, eau stérile pansements stériles - Bassin
réniforme, bocal plastique
– Flacons pour prélèvement, tubulure avec robinet à 3 voies, stéristrip, sparadrap étroit.
– Aiguille de Kuss (en fonction de l’âge) adaptée à une seringue

2- Méthodes :
– Après désinfection de la peau
– Anesthésies locales, faire un bouton cutané intradermique et avancer perpendiculairement à la peau,
mm par mm, en injectant à chaque fois une petite dose de xylocaïne.
– Utiliser une grosse aiguille (en fonction de l’âge) adaptée à une seringue
– La ponction est faite au ras du bord supérieur de la côte inférieure à l’espace choisi, épargnant ainsi le
paquet vasculo - nerveux intercostal au niveau du 4– 5ème espace, ligne axillaire moyenne
3- Après la ponction
– Laisser le patient allongé ou moins en position semi-assise pendant 15 minutes.
– Lever prudent sous surveillance.
– Demander une radio de contrôle.
– Les prélèvements doivent partir au laboratoire immédiatement
256 Guide pratique des urgences pédiatriques

VOIE INTRA-OSSEUSE
1. Indications
– La voie intraosseuse (IO) est un abord vasculaire, d'indication transitoire, à utiliser chaque fois que la voie
intraveineuse est impossible à obtenir dans un délai offrant un maximum de chance de survie au patient,
par exemple : arrêt cardiorespiratoire, choc hypovolémique de toute nature, hypoglycémie avec coma
etc...
– Elle doit être relayée par voie veineuse dès que possible.
2. Solutés perfusables par cette voie
– Tous les solutés utilisables en IV peuvent être perfusés en IO (sang et dérivés, NaCl, glucose etc...)
– Tous les médicaments utilisables en IV sont utilisables en IO à la même posologie par exemple :
Adrénaline, Dopamine, Dobutamine, Bicarbonate etc...
3. Aiguilles utilisables par ordre de préférence et en fonction de la disponibilité :
– aiguille intra-osseuse avec stylet de 16 ou 18GC
– trocard pour ponction de moëlle osseuse 18G
– aiguille à ponction lombaire 18 ou 20G
– aiguille épicrânienne 16-19G.
Préparer avec ces aiguilles, comme à l'habitude, le matériel de désinfection, des tubulures et robinets à trois
voies appropriés.

4. Sites d'insertion :
1- Site tibial proximal

2- Autre :
– Tibial distal chez l'adulte et l'enfant : juste au dessus de la malléole interne.
– Fémoral distal chez l'enfant.

5. Technique :
– Après désinfection soigneuse, faire une anesthésie locale chez le sujet conscient
– L'insertion de l'aiguille IO se fait de façon perpendiculaire à l'os ou avec une légère inclinaison de 10 à
15°, biseau de l'aiguille orienté en direction opposée à l'articulation
– Progresser par des mouvements de rotation jusqu'à diminution soudaine de la résistance traduisant que
la corticale est franchie (environ 1cm de la peau).
– Arrêter d'avancer l'aiguille et retirer le stylet.
6. Quatre critères pour une mise en place correcte :
– L'aiguille est immobile dans l'os
257 Guide pratique des urgences pédiatriques

– Possibilité d'aspirer du sang ou de la moëlle à la seringue


– Absence d'extravasation après injection lente de 2 à 3ml de sérum physiologique (palper autour du point
de ponction)
– Absence de résistance à la perfusion après injection de 5 à 10ml de sérum physiologique pour purger.
7. Incidents possibles :
– Aiguille mobile plus ou moins extravasation au point de ponction, la corticale n'est pas franchie
– Aiguille immobile plus extravasation : la corticale n'est pas franchie, avancer l'aiguille
– Aiguille immobile plus extravasation : suspecter une transfixion de la corticale opposée, retirer l'aiguille
et choisir un autre site
– Absence de sang ou de moëlle osseuse à l'aspiration plus résistances à l'écoulement : soit le biseau n'est
pas dans le canal médullaire, avancer l'aiguille et purger. Soit le biseau est obstrué par des débris osseux
: réintroduire le stylet et purger ; soit le biseau est dans la corticale opposée, tirer doucement l'aiguille
et purger.

PONCTION DU SINUS LONGITUDINAL SUPERIEIR


– Voie d'abord d'exception : Il s’agit d’une voie d’urgence lorsque aucune autre voie n’est accessible
– rapidement
– Abord limité par l'âge (fermeture de la fontanelle)
– Technique (cf. schéma) On utilise une aiguille épicrânienne de gros calibre (G 21, ø 0,7 mm)
– Complications : - infectieuses (méningite, abcès), thrombotiques (thrombophlébite), emboliques
(embolie gazeuse)
– Ne doit pas s'utiliser pour une perfusion continue
258 Guide pratique des urgences pédiatriques

Annexe
Courbes de croissances
Classification de la malnutrition
259 Guide pratique des urgences pédiatriques

Formules
260 Guide pratique des urgences pédiatriques

Les courbes de croissance (OMS)

Garçons
261 Guide pratique des urgences pédiatriques
262 Guide pratique des urgences pédiatriques
263 Guide pratique des urgences pédiatriques

Filles (OMS)
264 Guide pratique des urgences pédiatriques
265 Guide pratique des urgences pédiatriques
266 Guide pratique des urgences pédiatriques

Classification de la malnutrition

1. Classification de GOMEZ

% du poids par rapport à l’âge : poids de l’enfant × 100/poids du même âge au P50

- 90 – 110% : état nutritionnel normal


- 75 – 89% : malnutrition légère
- 60 – 74% : malnutrition modérée
- < 60% : malnutrition sévère
2. Classification de WELCOME

Elle tient compte des œdèmes et permet de différencier les marasmes des Kwashiorkor

Poids pour l’âge Avec œdèmes Sans œdèmes


60 - 80% Kwashiorkor Sous nutrition
< 60% Kwashiorkor marastique Marasme

3. Classification de WATERLOO

% du poids par rapport à la normale pour la taille : poids de l’enfant × 100/poids de la même taille au P50

- > 95% : état nutritionnel normal


- 87,5 – 95% : malnutrition légère
- 80 – 87,5% : malnutrition modérée
- < 80% : malnutrition sévère