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Cas clinique

Aspergillose pulmonaire invasive


compliquant un choc septique

L. Nourry1, F. Gagnadoux1, M. Pierrot2, A.L. Gourdier3, A. Mercat2, J.L. Racineux1

Résumé
Introduction L’aspergillose pulmonaire invasive (API) est une
infection opportuniste grave survenant habituellement chez des
patients sévèrement immunodéprimés par différentes thérapeu-
tiques ou maladies affectant le système immunitaire.
Observation Nous rapportons un cas d’API survenue chez une
patiente de 37 ans indemne de tout antécédent d’immunodé-
pression ou de co-morbidité sévère hospitalisée en réanimation
médicale pour un choc septique avec défaillance multiviscérale
compliquant une pleuropneumonie bactérienne. Le diagnostic
d’API était porté au 10e jour d’hospitalisation devant une ré-
ascension thermique, des signes tomodensitométriques évoca-
teurs, la mise en évidence d’Aspergillus fumigatus en culture sur
le lavage broncho-alvéolaire et la positivité de l’antigénémie. Le
traitement de première intention par voriconazole était compli-
qué d’une cytolyse hépatique conduisant à un relais par cas-
pofungine pendant 2 mois puis itraconazole pendant 4 mois.
L’évolution était progressivement favorable avec décroissance
lente des images tomodensitométriques et de l’antigénémie.
Conclusion Le diagnostic d’API doit être suspecté y compris en
l’absence d’antécédent d’immunodépression en cas de tableau
infectieux respiratoire évocateur survenant dans un contexte de
choc septique avec défaillance multiviscérale.

Mots-clés : Aspergillose pulmonaire invasive • Choc septique •


Défaillance multiviscérale • Antigénémie.

1 Servicede Pneumologie, CHU, Angers, France.


2
Servicede Réanimation Médicale, CHU, Angers, France.
3
Service de Radiologie, CHU, Angers, France.

Correspondance : F. Gagnadoux
Département de Pneumologie, CHU, 4 rue Larrey, 49033 Angers
Cedex, France.
frgagnadoux@chu-angers.fr
Réception version princeps à la Revue : 23.03.2005.
Retour aux auteurs pour révision : 15.04.2005.
Réception 1ère version revisée : 04.05.2005.
Acceptation définitive : 16.05.2005. Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 806-10

806 Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 806-10


Doi : 10.1019/200530060
Aspergillose pulmonaire invasive compliquant un choc septique

Introduction
Invasive pulmonary aspergillosis
complicating septic shock L’aspergillose pulmonaire invasive (API) est une infec-
L. Nourry, F. Gagnadoux, M. Pierrot, A.L. Gourdier, A. Mercat, tion opportuniste grave survenant habituellement chez des
J.L. Racineux patients immunodéprimés par différentes thérapeutiques
Summary (chimiothérapie, corticothérapie prolongée) ou par des mala-
dies affectant le système immunitaire (hémopathies, cancer
Introduction Invasive pulmonary aspergillosis (IPA) is an
opportunistic infection with a poor prognosis, occurring prima- ou SIDA) [1]. L’augmentation du nombre de cas rapportés
rily in patients who are severely immunocompromised. dans les services de soins intensifs s’explique par la perfor-
Case report We report a case of IPA that occurred in a 37-year- mance croissante des méthodes diagnostiques et la fréquence
old woman with no history of previous immunosuppression or des patients immunodéprimés pris en charges dans ces unités.
significant co-morbidity. She was admitted to our intensive care Des cas d’API ont été récemment décrits chez des patients ne
unit (ICU) with septic shock and multi-organ failure complicating présentant pas les facteurs classiques d’immunodépression
a bacterial pneumonia. After an initial improvement, her condi-
tion deteriorated on the 10th day after admission with fever and exposant à cette infection opportuniste. Nous rapportons un
lesions consistent with IPA seen on high-resolution computed cas d’API chez une patiente indemne de tout antécédent
tomography (HRCT). IPA was confirmed by isolating Aspergillus d’immunodépression, hospitalisée en réanimation médicale
fumigatus from bronchoalveolar lavage and by a positive circu- pour un choc septique compliquant une infection pleuropul-
lating galactomannan test (sandwich ELISA). First line therapy
with voriconazole had to be stopped after 12 days due to hepatic
monaire bactérienne. Les aspects diagnostiques et thérapeuti-
toxicity. The patient was successfully treated with caspofungine ques de l’API sont discutés dans le cadre de cette observation.
for 2 months then itraconazole for 4 months with progressive
improvement of HRCT abnormalities. Her galactomannan test
became negative at 6 months. Observations
Conclusion The diagnosis of IPA must be considered in criti-
cally ill patients even in the absence of underlying immunosu- Mme B., agricultrice, âgée de 37 ans, non fumeuse, était admise aux urgences
pression where suggestive HRCT abnormalities occur in the médicales en état de choc septique avec une pression artérielle systolique à
context of septic shock and multiple organ failure. 70 mmHg, une fréquence cardiaque à 160 par minute, une fréquence respira-
toire à 44 par minute et une température à 40 qC. La patiente avait pour prin-
Key-words: Aspergillosis • Septic shock • Multiple organ cipaux antécédents une pneumopathie staphylococcique à l’âge de 10 ans
ayant guéri sans séquelle et un asthme traité par corticothérapie inhalée et
dysfunction syndrome • Galactomannan.
bronchodilatateurs. L’auscultation thoracique retrouvait des sibilants expira-
toires diffus, une diminution du murmure vésiculaire en base gauche. Le débit
expiratoire de pointe était à 180 l/min. La gazométrie artérielle en air ambiant
objectivait une PaO2 à 73 mmHg, une PaCO2 à 32 mmHg, des bicarbonates
à 19 mmol/L et un pH à 7,39. La radiographie thoracique montrait une opa-
cité du lobe supérieure gauche associée à un épanchement pleural homolatéral
de moyenne abondance (fig. 1). Le bilan biologique retrouvait une leucopénie
à 1970 giga/L dont 810 polynucléaires neutrophiles, un syndrome inflamma-
toire avec une C reactive protein augmentée à 417 mg/L et une insuffisance
rénale modérée avec créatininémie à 120 mmol/L. Les hémocultures et l’exa-
men cyto-bactériologique du liquide pleural objectivaient en culture un strep-
tocoque Béta-hémolytique du groupe A de sérotype M3. Le diagnostic retenu
était celui de pleuro-pneumopathie à Streptocoque du groupe A. La patiente
était transférée en réanimation médicale. La prise en charge initiale comportait
un remplissage vasculaire, une antibiothérapie par amoxicilline, 6 grammes
par 24 heures et des aérosols de broncho-dilatateurs. À 24 heures d’hospitalisa-
tion, un syndrome de défaillance multiviscérale s’installait, avec insuffisance
respiratoire aiguë, insuffisance rénale oligo-anurique, coagulation intravascu-
laire disséminée et neutropénie à 500 polynucléaires neutrophiles. La patiente
était intubée, ventilée et recevait un traitement par amines vasopressives ainsi
qu’une corticothérapie intraveineuse (dose totale = 240 mg de methylprédni-
solone) substituée à 48 heures par de l’hémisuccinate d’hydrocortisone à dose
décroissante pendant 33 jours. Un drainage pleural ramenait 1 600 ml de
liquide purulent. L’évolution était marquée par une amélioration respiratoire,
rénale et hémodynamique. La neutropénie était résolutive en 12 heures.
L’apparition d’une nécrose distale des membres imputée aux traitements vaso-
presseurs motivait un traitement vasodilatateur, une héparinothérapie et des
séances d’oxygénothérapie hyperbare.
Au 10e jour la patiente présentait une ré-ascension thermique. La radiogra-
phie de thorax montrait l’apparition d’infiltrats pulmonaires bilatéraux
(fig. 1). Une endoscopie bronchique retrouvait des sécrétions purulentes de la
Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 806-10 pyramide basale gauche. Les cultures du liquide de lavage broncho-alvéolaire
(LBA) étaient positives pour Aspergillus fumigatus (3 sur 4 boîtes de cultures).
emmanuelle.plantin-carrenard@psl.ap-hop-paris.fr
Aucun autre agent pathogène n’était documenté sur le liquide de LBA de

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L. Nourry et coll.

même que sur les autres prélèvements effectués en routine (hémocultures tive à 6 reprises à un titre décroissant de 4,29 à 1,15 jusqu’au 5e mois. La cas-
répétées, examen cyto-bactériologique des urines et des selles, liquide pleu- pofungine était maintenue pendant 2 mois puis relayée par de l’itraconazole
ral). L’antigénémie aspergillaire déterminée par la technique ELISA-sandwich 300 mg/jour par voie orale pendant 4 mois.
était positive à 3,28 (normale < 1). La tomodensitométrie thoracique révélait L’évolution était favorable sur le plan infectieux et respiratoire permettant
des opacités alvéolaires en foyer sans signe du halo, une volumineuse opacité l’extubation au 30e jour. L’évolution des nécroses des membres inférieurs
apicale gauche excavée, à paroi fine, irrégulière et nodulaire (fig. 2), ainsi imposait une amputation bilatérale et une prise en charge en rééducation
qu’une atélectasie basale gauche secondaire à un épanchement pleural. Le dia- fonctionnelle.
gnostic d’API était porté et un traitement par voriconazole était débuté au On observait une régression progressive du syndrome alvéolaire et de la lésion
15e jour (600 mg/jour en intraveineux pendant 48 heures puis 400 mg/jour cavitaire apicale gauche avec persistance à 10 mois d’un très discret remanie-
per os). Ce traitement était interrompu au 27e jour en raison d’une cytolyse ment fibreux du sommet gauche sur le cliché thoracique (fig. 1). L’antigéné-
hépatique (transaminases à 10 fois la normale) et remplacé par de la cas- mie aspergillaire devenait négative à 0,37 à 6 mois. Un an après sa sortie du
pofungine 50 mg/jour en intraveineux. Un deuxième LBA revenait positif en service de réanimation la patiente demeure totalement asymptomatique au
culture pour Aspergillus fumigatus à J40. L’antigénémie aspergillaire était posi- plan respiratoire.

1a 1b
1c

Fig. 1.
Radiographies de thorax de face à l’admission (1A) au dixième jour d’hospitalisation (1B) et à 6 mois (1C).

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Aspergillose pulmonaire invasive compliquant un choc septique

2a 2b

Fig. 2.
Tomodensitométrie thoracique sans injection de produit de contraste au dixième jour d’hospitalisation en réanimation montrant une
volumineuse opacité apicale gauche excavée, à paroi fine, irrégulière et nodulaire (2A), des opacités alvéolaires en foyer sans signe du halo
associées à un épanchement pleural de faible abondance (2B).

Discussion considérée comme prouvée parmi lesquels 5 ne présentaient


aucun des facteurs d’immunodépression définis par
L’API est une infection opportuniste souvent fatale. l’EORTC/MSG. Trois de ces 5 patients étaient porteurs
Les facteurs d’immunodépression reconnus par l’European d’une cirrhose évoluée, un patient atteint de pneumonie
Organisation for the Research and Treatment of Cancer/Myco- était âgé de 95 ans et un autre était victime d’un choc septi-
sis Study Group (EORTC/MSG) comme favorisant le déve- que compliqué d’une défaillance multiviscérale. Quatre-
loppement des infections aspergillaires sont la vingt sept pour cent des patients avec infection aspergillaire
corticothérapie générale d’au moins 21 jours, les traite- prouvée recevaient une corticothérapie en raison d’un bron-
ments immunosuppresseurs au décours de transplantation chospasme ou d’une suspicion d’insuffisance surrénalienne
d’organes ou de greffe de moelle osseuse, les chimiothéra- induite par le choc septique. Notre observation concerne
pies anti-tumorales ou les maladies affectant directement le une patiente jeune indemne de tout antécédent d’immuno-
système immunitaire (hémopathies malignes, les maladies dépression ou de co-morbidité sévère ayant développé une
de système et le SIDA) [1]. Une neutropénie inférieure à API dans le contexte d’un choc septique avec défaillance
500/mm3 pendant au mois 15 jours consécutifs ou infé- multiviscérale compliquant une pleuro-pnemopathie à
rieure à 100/mm3 quelle que soit la durée est considérée streptocoque du groupe A. Parmi les facteurs ayant pu con-
comme facteur de risque d’infection fongique. Les critères tribuer au développement d’une API chez cette patiente a
définis par l’EORTC/MSG permettent de retenir le dia- priori immunocompétente, on peut évoquer la neutropénie
gnostic d’API en cas de culture positive sur un prélèvement transitoire, la corticothérapie générale de même que des fac-
obtenu stérilement associés à des signes cliniques et radiolo- teurs environnementaux. Les circuits d’eau hospitaliers ont
giques évocateurs. Deux signes tomodensitométriques sont été désignés comme source potentielle d’infection aspergil-
considérés comme évocateurs d’API. Les opacités en verre laire [6]. À l’époque de cette observation il n’y avait pas de
dépoli péri lésionnelles (signe du halo) sont observées pré- travaux dans le service de réanimation susceptibles d’avoir
cocement en période neutropénique. Plus tardivement, favorisé une contamination hospitalière. De par sa profes-
l’évolution nécrotique des lésions vers une franche excava- sion d’agricultrice, il est également possible que notre
tion réalise l’aspect évocateur du croissant gazeux [2]. Plu- patiente ait été antérieurement exposée et admise en réani-
sieurs cas d’API survenus en l’absence de facteur classique mation préalablement colonisée par l’Aspergillus. Une publi-
d’immunodépression ont été rapportés en particulier chez cation récente a rapporté quatre observations d’API
des patients porteurs de BPCO sévères exposés à de fré- associées à un choc septique avec défaillance multiviscérale
quentes cures de corticoïdes oraux et admis en réanimation [7]. Selon les auteurs de cette publication, la « paralysie » du
médicale en situation d’insuffisance respiratoire aiguë [3, système immunitaire observée lors de la phase dite anti-
4]. À partir d’une analyse rétrospective portant sur 1 850 inflammatoire du sespis pourrait favoriser la survenue de
admissions en réanimation Meersseman et coll. [5] ont telles infections opportunistes. Dans notre observation, le
identifié 30 patients chez qui l’infection aspergillaire était diagnostic d’API était retenu sur :

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L. Nourry et coll.

– la positivité de 2 LBA en culture pour Aspergillus fumigatus Références


sans autre agent pathogène documenté sur le LBA et sur les
autres prélèvements biologiques dans un contexte de recrudes- 1 Ascioglu S, Rex JH, de Pauw B, Bennet JE, Bille J, Cokaert F,
cence du syndrome infectieux ; Denning DW, Donnely JP, Edwards JE, Erjavec Z, Fiere D,
– la positivité de l’antigénémie sur 6 prélèvements entre J10 et Lortholary O, Maertens J, Maeis, JF, Patterson TF, Ritter J, Selleslag D,
Shah PM, Stevens DA, Walsh TJ, on behalf of the Invasive Fungal Infec-
le 5e mois avec décroissance progressive du titre sous traite-
tions Cooperative Group of the European Organization for Research ant
ment spécifique ;
Treatment of Cancer and Mycose Study Group of the National Institut
– une imagerie tomodensitométrique compatible ; of Allergy and Infectious Diseases : Defining opportunistic invasive fun-
– l’évolution favorable en l’absence de toute autre antibiothé- gal infections in immunocompromised patients with cancer and hemat-
rapie sous traitement antifungique. opoietic stem cell transplants: an international consensus. Clin Infect Dis
La détection du galactomannane, antigène spécifique 2002 ; 34 : 7-14.
d’Aspergillus, par méthode immunoenzymatique ELISA 2 Caillot D, Casanovas O, Bernard A, Couallier JF, Durand C,
possède une sensibilité supérieure à 90 % et spécificité Cuisenier B, Piard F, Petrella T, Bonnin A, Couillault G,
comprise entre 85 et 95 % pour le diagnostic d’aspergillose Dumas M,Guy H : Improved management of invasive pulmonary
invasive chez les patients neutropéniques et chez les trans- aspergillosis in neutropenic patients using early computed tomo-
graphic scan and surgery. J Clin Oncol 1997 ; 15 : 139-47.
plantés [8]. Notre patiente ne recevait pas d’antibiothérapie
3 Bulpa PA, Dive AM, Garrino MG, Delos MA, Gonzales MR,
susceptible d’entraîner un faux positif de ce test [9]. Plu-
Evrard PA, Glupczynski Y, Installe EJ : Chronic obstructive pulmo-
sieurs dosages consécutifs ont permis d’observer une nary disease patients with invasive pulmonary aspergillosis: benefits of
décroissance progressive de l’antigénémie parallèlement à intensive care? Intensive Care Med 2001 ; 27 : 59-67.
l’amélioration clinique et radiologique. Le premier examen 4 Rello J, Esandi ME, Mariscal D, Gallego M, Domingo C, Valles J :
tomodensitométrique a été réalisé plus de 10 jours après la Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive
sortie de neutropénie. Ceci peut expliquer le fait que nous pulmonary disease: report of eight cases and review. Clin Infect Dis
n’ayons pas observé de signe du halo chez notre patiente. 1998 ; 26 : 1473-5.
L’absence de signe du halo a peu de valeur prédictive néga- 5 Meersseman W, Vandecasteel SJ, Wilmer A, Verbecken E,
tive chez les patients non neutropéniques [5]. Une étude Peetermans WE, Wijngaerden EV : Invasive aspergillosis in critically
randomisée a démontré la supériorité du voriconazole sur ill patients without malignancy. Am J Respir Crit Care Med 2004 ;
170 : 621-5.
l’amphotéricine B pour le traitement de première intention
6 Anaissie EJ, Stratton SL, Dignanai MC, Summerbell RC, Rex JH,
des aspergilloses invasives [10]. Malheureusement, chez Monson TP, Spencer T, Kasai M, Francesconi A, Walsh TJ : Pathoge-
notre patient le voriconazole a dû être interrompu au bout netic Aspergillus species recovered from a hospital water system: a
de 12 jours en raison d’une importante cytolyse hépatique 3-year prospective study. Clin Infect Dis 2002 ; 34 : 780-9.
qui représente l’effet secondaire le plus fréquent de cette 7 Hartemink KJ, Marinus AP, Spijkstra JJ, Girbes ARJ, Polderman KH :
molécule [10]. L’amphotéricine B ne pouvait être utilisée Immunoparalysis as a cause of invasive aspergillosis. Intensive Care Med
en raison d’une importante insuffisance rénale. Notre 2003 ; 29 : 2068-71.
patiente a donc été traitée par caspofungine puis itracona- 8 Maertens J, Verhaegen J, Lagrou K, Van Eldere J, Boogaerts M :
zole avec lesquels nous n’avons pas observé d’intolérance Screening for circulating galactomannan as a noninvasive diagnostic
hépatique. tool for invasive aspergillosis in prolonged neutropenic patients and
stem cell transplantation recipients: a prospective validation. Blood
2001 ; 97 :1604-10.
Conclusion 9 Sulahian A, Touratier S, Ribaud P : False positive test for Aspergillus
antigenemia related to concomitanat administration of piperacillin
Le diagnostic d’API doit être évoqué, y compris en and tazobactam. N Engl J Med 2003 ; 349 : 2366-7.
l’absence de toute immunodépression ou de comorbidité 10 Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, Bennett JE, Greene RE,
sévère, en cas de tableau infectieux respiratoire survenant sans Oestmann JW, Kern VW, Marr KA, Ribaud P, Lortholary O,
Sylvester R, Rubin RH, Wingard JR, Stark P, Durand C, Caillot D,
conteste de choc septique avec défaillance multiviscérale.
Thiel E, Chandrasekar PH, Hodges MR, Schlamm HT, Troke PF,
L’antigénémie par méthode immunoenzymatique ELISA de Pauw B, for the invasive Fungal Infection Group of the European
semble un outil diagnostic et de suivi thérapeutique intéres- Organistion for Research and Treatment of Cancer and the Global
sant dans ce contexte. Plusieurs molécules anti-fungiques sont Aspergillus Study Group : Voriconazole versus amphotericin B for
actuellement disponibles permettant une adaptation théra- primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002 ; 347 :
peutique au cas par cas. 408-15.

810 Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 806-10