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RSCA 1

I) Narration

Les difficultés avec Mme M. ont commencées avant même qu'elle n'arrive dans le service. Au
cours d'une discussion dans le bureau infirmier :

- Devines qui va entrer ?


- Je ne sais pas ...
- Mme M. !
- Non Encore ?!
- Bah oui.
- Ho non, j'en peux plus de celle-là !

On ne me dit rien de plus. "Tu verras". Je fais son entrée.


Mme M. est une dame d'origine magrébine, très grosse. On note dans ses antécédents : diabète
insulino requérant, obésité morbide (IMC à 51), fibromyalgie. Elle a eu une polysomnographie
qui ne retrouve pas d'apnée du sommeil.
Ces motifs d'hospitalisation sont multiples : déséquilibre du diabète, dyspnée, douleur de la
hanche gauche et de l'épaule droite.
Au cours de mon interrogatoire, je la sens tendue, énervée, elle a les larmes aux yeux quand elle
évoque sa famille, ses six enfants. Je comprends qu'il y a un conflit familial.
Bref, il est tard, ma chef qui la connaît bien, interrompe mon interrogatoire et fait les
prescriptions : à son traitement habituel, elle rajoute de l'Anaphranil en intraveineuse (en me
spécifiant bien de ne pas lui dire ce que c'est sinon elle ne le supportera pas). On ne modifie pas
son traitement anti-diabétique pour le moment. Etonnant.

Le lendemain, j'en apprends plus. De la part de la patiente, qui me dit qu'elle est divorcée du père
de ses enfants depuis des années, mais qu'il est revenu habiter à la maison. Que c'est elle qui dort
sur le canapé, parce que de toute façon, elle est tellement essoufflée qu'elle ne peut pas monter à
l'étage. Et que là ils se sont disputés, c'est ça qui déséquilibre son diabète, et qui l'empêche de
respirer. Mais que je ne m'inquiète pas, dès qu'elle sort de l'hôpital, elle contacte son avocate pour
poser une nouvelle plainte, et elle pose aussi son dossier pour un nouveau logement. Elle veut
juste rester un peu à l'hôpital, histoire de se "vider la tête".

Sur le plan de l'obésité, la patiente dit ne jamais rien manger, parfois une soupe le soir pour faire
plaisir à ses enfants. Rien de plus. Elle dit vouloir plus d'information sur les by-pass.

Les glycémies sont parfaitement équilibrées, la perfusion du soir, elle ne sait pas ce que c'est mais
c'est magique.

J'en apprends plus aussi de la part de l'équipe soignante. Une patiente très procédurière, qui a déjà
déposé une plainte contre le chef de service. Et à chaque fois c'est pareil : impossible de la faire
sortir.
Et effectivement.
Ces douleurs articulaires reprennent, elle ne les supporte pas. Elle ne dort pas de la nuit. Elle est
très essoufflée. Et elle ne sait plus pour le by-pass, elle est inquiète, vous comprenez, l'anneau
elle n'avait pas supporté, faut dire qu'ils avaient trop serré, mais bon, on lui a dit qu'elle avait un
bout d'estomac en moins, alors peut-être que c'est risqué ...

Je me noie dans cette litanie de plainte, avec une composante affective intense. Je ne vois pas ce
qui peut être mis en œuvre pour aider cette patiente. Chaque jour, un long discours sur ses
souffrances, et moi, en face, impuissante. Au point que j'ai de moins en moins envie de rentrer
dans sa chambre. "Mais enfin, faites quelque chose, vous ne pouvez pas me laisser souffrir
comme ça !". Enfin là, franchement, je ne vois pas quoi faire.

Ce n'est pas moi qui ai était acteur de la fin de cette histoire. Je me suis un peu mise en retrait. Je
sais qu'elle a eu une échographie et une infiltration de l'épaule. J'étais passé dans un autre secteur
le jour où elle est sortie.

II) Questions

- Quels éléments de la prise en charge globale de l'obésité doivent être abordés avant de proposer
une prise en charge chirurgicale ?
- Quels sont les indications du by-pass ?
- Comment prendre en charge une douleur chronique dont les traitements conventionnels ne
viennent pas à bout ?
- Sur le plan législatif, un patient peut-il gagner un procès parce qu'il a été forcé à sortir de
l'hôpital ?
- Sur le plan psychologique, nous ne disposons pas de psychologue à l'hôpital, y a-t-il une
structure extérieure qui pourrait aider cette patiente ?

OBJET D'ÉTUDE : J'ai choisi la prise en charge de la douleur chronique car c'était la plainte
principale de cette patiente et ce qui m'a le plus déstabilisé dans la prise en charge. Ma question
précise est : quels éléments de prise en charge proposer face à une douleur chronique ?

III) Recherche documentaire:

-Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le


patient (consensus formalisé 2008 HAS)
- ANAES : ÉVALUATION ET SUIVI DE LA DOULEUR CHRONIQUE CHEZ L’ADULTE
EN MÉDECINE AMBULATOIRE (février 1999)
- cours de D4 "douleur chronique"
- Modalités de prise en charge d’une épaule douloureuse chronique non instable chez l’adulte
HAS Avril 2005
IV) Résultats

DÉFINITION DE LA DOULEUR CHONIQUE(HAS 2008)


La douleur chronique est définie dans ces recommandations comme un syndrome
multidimensionnel exprimé par la personne qui en est atteinte. Il y a douleur chronique, quelles
que soient sa topographie et son intensité, lorsque la douleur présente plusieurs des
caractéristiques suivantes :

◗ Persistance ou récurrence, qui dure au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale
présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois ;

◗ Réponse insuffisante au traitement ;

◗ Détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles et


relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l’école ou
au travail.

PARCOURS DU PATIENT (HAS 2008)


- Identifier et évaluer en première intention une douleur chronique
- Orienter le patient vers une structure spécialisée
- Évaluer une douleur chronique en structure spécialisée
- Orienter un patient à l’issue de l’évaluation en structure spécialisée

EVALUATION DE PREMIERE INTENTION (HAS 2008) Elle peut être longue et nécessiter
plusieurs consultations
Il est recommandé que cette évaluation comprenne :
1) un bilan permettant de définir les caractéristiques de la douleur : conditions et circonstances
de survenue, topographie, intensité, facteurs déclenchant ou soulageant la douleur, durée et
variabilité dans le temps, caractère nociceptif ou neuropathie. Ce bilan, à la recherche des
causes de la douleur, comprend un entretien, dont une partie au moins est semi-structurée ou
utilise des outils ou questionnaires validés, un examen clinique et les examens
complémentaires nécessaires ;
2) une auto-évaluation de l’intensité de la douleur, ou à défaut de participation possible du
patient, une hétéro-évaluation qui lui soit adaptée, pouvant tenir compte de l’évaluation par ses
proches, en particulier chez l’enfant ou en cas de troubles graves de la communication ;
3) une recherche du retentissement social, scolaire ou professionnel et économique de la
douleur chronique, y compris les procédures en cours (arrêt de travail, reclassement, litige,
etc.) ;
4) l’analyse des résultats des traitements antérieurs, médicamenteux ou non (réaction aux
antalgiques usuels, observance par exemple) ;
5) la recherche systématique des troubles anxieux, dépressifs ou des manifestations
psychopathologiques induits ou associés, mais aussi des interprétations et croyances du patient
vis-à-vis de sa douleur, ses causes, son retentissement ou ses traitements, qui seraient
éloignées de celles du médecin, cette divergence pouvant retentir sur l’intensité de la douleur
et les effets du traitement.

Note personnelle :

Je réalise au cours de cette recherche je n'ai pas réalisé de bilan précis de sa douleur de l'épaule.
Paralysée par l'intensité affective de cette histoire, j'ai négligé un examen clinique approfondit et
un raisonnement clinique précis. Comme si, au sein de cette litanie de plaintes, je n'avais pu
prendre le recul suffisant pour les différencier et analyser. Mme M. souffre d'une douleur au
niveau de l'épaule, et une autre au niveau de la hanche. J'ai donc fait une recherche sur la prise en
charge d'une épaule douloureuse, que je joins en annexe de ce document. (Annexe 1)

IV) Conclusion

La douleur ressentie par Mme M. correspond bien à la définition de la douleur chronique donnée
dans les recommandations de l'HAS 2008.
Ces recommandations ont été établies dans le but de préciser les relations entre le médecin
généralise et le centre anti douleur. Elles proposent dans l'ordre : premièrement d'évaluer la
douleur dans ses différentes dimensions (somatique, psychologique, sociale et comportementale),
puis d'adresser la patiente, si besoin, au centre anti-douleur.

Bien que très simple, ça apporte des réponses importantes à mon questionnement.

- L'évaluation de la douleur : Face à cette douleur chronique à composante émotionnelle


importante, je me suis sentie désarmée et ai oublié l'essentiel : examiner la patiente, poser un
diagnostic précis, mettre en place un traitement, puis contacter, si besoin, le centre douleur.
Même si les composantes psychologiques de cette douleur semblent évident, les évaluer plus
précisément, avec l'échelle de Hamilton par exemple, aurait peut-être permis de mieux
communiquer avec la patiente à ce sujet.

- Adresser la patiente au centre anti-douleur : cette simple phrase répond à deux questions. En
adressant la patiente au centre anti-douleur, elle aurait peut-être pu renter en contact avec un
psychologue, chose qui n'était pas possible dans le service où nous étions.
Quand à la question « comment accepter d'être impuissant face à cette douleur », ce que je
retiens, c'est que seule, je n'ai pas forcement les compétences pour aider cette patient, mais je
travaille heureusement en réseau avec des professionnels compétents, médecins de la douleur,
psychologues, assistantes sociales.
Face à une situation aussi complexe, et de surcroît une patiente un peu manipulatrice, il me
semble bon d'être à plusieurs.

Trace d'apprentissage

Compétences travaillées
La compétence ici travaillée est pour moi « approche globale, complexité ». En partie également
la relation médecin-patient, et la coordination des soins.

Familles de situations rencontrées


1.1 Pathologie chronique organique et psychiatrique.
1.7 Douleur chronique ou récurrente

Utilité pour la suite


Je retiens l'intérêt d'une approche en équipe lors de situations multi dimensionnelles. J'ai retrouvé
cette notion lors de mon stage aux urgences, dans la prise en charge de patient en addictologie.
Mon examen médical était important, mais également l'entretien avec la psychologue, celui avec
l'infirmière, puis la mise en relation avec le centre l'addictologie en externe. Pour les patients pys
également.
Ça me paraît important d'identifier dès à présent les différentes structures qui pourront m'épauler
lorsque je rencontrerai ces problématiques en libéral.
ANNEXE 1

Modalités de prise en charge d’une épaule douloureuse chronique non instable chez l’adulte
Avril 2005 HAS

EXAMEN CLINIQUE.
À l’inspection, une amyotrophie des fosses sus et/ou sous-épineuses est évocatrice d’une rupture
des tendons supra et/ou infra-épineux.

L’étude des amplitudes passives, réalisée au mieux sur un patient en position couchée pour
éliminer les compensations, est fondamentale à la vérification de la liberté de l’articulation
gléno-humérale et de l’absence de rétraction capsulaire.
L’étude des amplitudes actives est faite sur un patient assis. L’association d’une mobilité passive
complète et d’une mobilité active déficitaire oriente vers une rupture de la coiffe des rotateurs.

La mise en évidence d'une perte de force lors de la manoeuvre de Job atteste d'une rupture du
supra-épineux (sensibilité de 77 à 95 %, spécificité de 65 à 68 %).
La mise en évidence d’une perte de force en rotation externe coude au corps atteste d’une rupture
de l’infra-épineuse en évidence d’une perte de force en rotation externe à 90° d’abduction atteste
d’une rupture de l’infra-épineux.
La mise en évidence d’une perte de force en rotation interne main sur l’abdomen (Belly press
test) atteste d’une rupture du sub-scapulaire. Ce test est plus utilisé que le lift-off test, plus étudié
mais de réalisation douloureuse.
La mise en évidence d’une déformation en boule du muscle biceps atteste d’une rupture du chef
long du biceps. En revanche, les classiques tests de « tendinite du biceps » (palm-up, etc.) ne sont
pas spécifiques.
Les 2 manoeuvres de conflit (Neer et Hawkins) sont sensibles, mais peu spécifiques dans le
diagnostic des tendinopathies. Elles ne permettent pas de justifier à elles seules l’indication d’un
traitement chirurgical.

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES DE PREMIÈRE INTENTION


La radiographie standard apparaît indispensable à la prise en charge d'une épaule douloureuse au
titre du diagnostic initial. Outre l’élimination des diagnostics différentiels, elle permet de
visualiser les calcifications ab-articulaires. Un espace sous-acromial de moins de 7 mm est le
témoin d’une rupture dégénérative étendue.

DANS LA TENDINOPATHIE NON ROMPUE, QUELLES SONT LES PLACES


RESPECTIVES DU TRAITEMENT MÉDICAL ET CHIRURGICAL ?
Antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et infiltrations sous-acromiales de dérivés
cortisoniques voient ici leur intérêt confirmé (grade B).
La kinésithérapie est axée sur la récupération et l’entretien des amplitudes articulaires ainsi que
sur l’utilisation du capital musculaire (grade B).
L’acromioplastie ne se discute qu’en dernier recours chez l’adulte d’âge mûr. Elle n’est pas
indiquée dans le traitement des tendinopathies du jeune sportif (grade C).