56 Parkinson Hastalığı ve Hareket Bozuklukları Dergisi, Cilt 10, No 1-2 2007

Hareket Bozuklukları Çalışma Grubu Derlemeleri

Erken Evre Parkinson Hastalığında Tedavi Algoritması

Algorithm for the Treatment of Early Stage Parkinson’s Disease
Sibel ÖZEKMEKÇİ, Hülya APAYDIN
Parkinson Hast. Hareket Boz. Der., 2007;10(1-2): 56-61

GİRİŞ • Kognitif durum

• Premorbid psikoz varlığı
Parkinson hastalığı (PH) semptomatik • Beraberindeki diğer hastalıklar
tedavisi en başarılı olan nörodejeneratif Eğitim düzeyi, tedaviye uyumu
hastalıktır. Özellikle hastalığın erken
evrelerinde, ilaçlarla semptomlar önemli Açıklamalar
ölçüde baskılanabilmektedir. PH’nın 1. Nöroprotektif tedavi: Bu güne kadar
progresyonunu değerlendirmede kullanılan yapılan araştırmalarda PH’da
Hoehn-Yahr ölçeğindeki 1 ve 2. evreler nörodejeneratif süreci tamamen
hastalığın erken evreleri olarak kabul edilir. önleyecek ve dolayısıyla hastalığın
progresyonunu durdurabilecek bir ilaç
Hoehn-Yahr ölçeğine göre PH bulunamamıştır. Son yıllarda pramipeksol
evreleri ve ropinirolle yapılan radyofarmakolojik
araştırmalarda, bu agonistlerin
levodopaya kıyasla olası nöroprotektif
0- Klinik belirti olmaması etkileri olabileceğine dair sonuçlar elde
1- Yalnız tek taraflı tutulma edilmiştir. Bununla birlikte, bu ilaçlar
2- Yalnız iki taraflı tutulma dahil olmak üzere, koenzim-Q10, riluzol,
3- Postüral reflekslerin bozulması, amantadin, selejilin ve rasajilinle yapılan
dengesizlik ve düşme anamnezi. Hafif-orta diğer çalışmalarda hiçbirinin
derecede özürlülük hali nöroprotektif etkisi olduğu
4- Tamamen ilerlemiş klinik tablo kanıtlanamamıştır. PH’da başlangıç
tedavisi olarak 9 aylık bir süre boyunca
5- Yatağa veya tekerlekli iskemleye
kullanılan levodopanın hastalığın
bağımlı olma
ilerlemesini hızlandırmadığı ve güvenilir
olduğu gösterilmişse de, uzun vadede
Erken evrede bulunan bir Parkinson nöroprotektif olduğu gösterilememiştir.
hastasında tedaviye başlamada dikkat Öte yandan, E vitamininin 2000 mg/gün
edilecek özellikler dozunda kullanılması nöroprotektif etki
• Hastanın yaşı sağlamamıştır.
• Önde gelen semptom
Sibel ÖZEKMEKÇİ, Hülya APAYDIN. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji ABD, Hareket Bozuklukları Birimi, 34098 İstanbul.
Yazışma Adresi (Correspondence Address): E-posta: sibeloz@superonline.com Tel: 0212 588 37 70
Erken Evre Parkinson Hastalığında Tedavi Algoritması
2. Semptomları çok hafif olan hastalarda
tedavi: Hastalığı yeni başlamış ve
semptomları çok hafif düzeyde olan genç
hastaların tedavisine monoamin oksidaz-
B inhibitörleri (MAO-BI) ile başlanabilir.
Selejilinin semptomatik etkisi zayıf
olmakla birlikte, rasajilinin plaseboya
kıyasla semptomatik etkisi daha güçlü
bulunmuştur. Selejilin sabah tek dozda 5
mg, rasajilin günün her hangi bir saatinde
tek dozda 1 mg olarak verilir. Selejilinin
amfetamin metaboliti uykusuzluğa yol
açabileceği için gece alınması önerilmez.
Genel olarak MAO-BI’leri, trisiklik,
tetrasiklik ya da serotonin geri alım
inhibitörü (SRRI) antidepresan ilaçlarla
birlikte önerilmezler, zira hastalarda
serotonin sendromu gelişebilir. Ancak
SSRI ilaçlar düşük dozda verilmişse,
hastayla iletişim sağlanarak
kullanılabilirler. SSRI grubundaki ilaç
kesildikten ancak iki hafta sonra MAO-BI
ilaçlara başlanılabilir.
3. Erken yaşlarda ve erken evrede
levodopayı geciktirme: Erken yaşlarda ve
erken evredeki Parkinson hastalarında
tedaviye levodopa ile başlanılırsa, doz
sonu kötüleşmesi ve diskineziler gibi
motor komplikasyonların yaşlılara göre
çok daha erken ve şiddetli geliştiği bilinir.
Bu nedenle semptomatik tedaviye MAO-
BI veya dopamin agonistleriyle başlamak
ve ancak agonistlerin semptomatik etkisi
yetersiz olduğunda, hastanın klinik
durumuna göre 3-5 yıl içinde, levodopayı
tedaviye eklemek kabul gören bir
yaklaşımdır.
4. Dopamin agonistlerinin titrasyonu:
Dopamin agonistlerine, başlangıçtaki yan
etki risklerinden kaçınma amacıyla, çok
düşük dozlarda başlanır ve 10-20 gün
içinde dozları tedricen arttırılarak etkili
doza ulaşılır. Agonistler düşük dozlarda
etkili değildirler (Tablo 1). Ülkemizde
bulunan oral kullanılan agonistlerin doz
arttırma şemaları Tablo 3-6’da
gösterilmiştir. Titrasyon süreleri hastanın
57
tolerabilitesine göre 4-7 gün arasında
değişebilir.
5. Bir agonistten diğerine geçme: Bir
dopamin agonisti yarar sağlamadıysa,
eşdeğer dozlar göz önüne alınarak diğer
bir agoniste geçilebilir (Tablo 2). Ani ilaç
değişiminde bazı hastaların
semptomlarında ağırlaşma
olabileceğinden, birkaç günde bir, günlük
dozların bazılarına eski ilaç yerine
yenisinin konulması şeklinde tedrici bir
değişim yapılabilir. Ergo türevi olan ve
olmayan ilaçlar birlikte kullanılabildiği
gibi, tremorun ön planda olduğu
hastalarda piribedil diğer agonistlerle
birlikte verilebilir.
6. Agonistlerin sindirim sistemine olan yan
etkileri: Agonistler başta olmak üzere,
kullanılan tüm antiparkinson ilaçlar,
özellikle duyarlı kişilerde tedavinin ilk
günlerinde bulantı, kusma veya postüral
hipotansiyon gibi yan etkilere yol açabilir.
Bu durumda domperidon (Motilium®)
tb. 3x1 veya 3x2 tab.aç karnına 10-20 gün
(nadiren 1-2 ay) verilir ve daha sonra bu
yan etkilere karşı hastalarda tolerans
gelişince kesilir. Mide sorunları
domperidona karşın sürdüğü takdirde,
hastanın gastroenterolojik incelenmeye
alınması uygun olur, helikobakter pilori
enfeksiyonu saptanırsa uygun tedavi
yapıldıktan sonra antiparkinson tedaviye
başlanır.
7. Agonistlere bağlı psikoz: İlaçlar
halüsinasyonlar veya paranoya gibi
hezeyanlara yol açarsa, ketiapin
(Seroquel®) tb 25 mg tab. gece ½ tab.
başlanır, gerektiğinde 4 günde bir
arttırılarak günde tek veya iki dozda
toplam 25-200 mg arası verilir. Ketiapin
% 10-15 oranında PH semptomlarını
ağırlaştırabilir. Bu takdirde, klozapin
(Leponex®) tb. 25 mg gece ¼ olarak
başlanır, gerektiğinde 25-100 mg’a çıkılır.
Klozapin alan hastalarda % 1 oranında
lökopeni gelişebileceğinden ilk 6 ay
haftada bir, daha sonra ayda bir kez
kanda lökosit düzeyi takibi gerekir ve
58 Parkinson Hastalığı ve Hareket Bozuklukları Dergisi, Cilt 10, No 1-2 2007

lökosit sayısı 3000/mm3’e düşerse ilaç bilgisayarlı tomografisi, transtorasik

kesilmelidir. PH psikozunda risperidon, ekokardiyografi tetkiklerinin yaptırılması
olanzapin veya ziprasidon semptomları uygun olur. İlaca bağlı ağır fibrotik
ağırlaştırabileceğinden önerilmez. reaksiyonların tedavisinde sorumlu ilacın
8. Dopamin disregülasyon sendromu: kesilmesiyle birlikte ortalama 60 mg/gün
Seyrek rastlanmakla birlikte, genç prednizolon verilebilir.
hastalarda agonist tedavisine başlarken 10.Erken evrede bulunan ileri yaştaki
hastanın premorbid kişiliği, alkol hastalarda tedaviye başlama: İleri
kullanma alışkanlığı sorgulanmalıdır. Zira, yaşlardaki PH hastalarında polifarmasiden
önceden paranoid kişilik özelliği kaçınmalıdır, zira bu yaşlarda
sergileyen ve/veya alkol alışkanlığı olan dopaminerjik tedaviye bağlı psikotik
genç erkek hastalarda dopamin semptomların gelişme riski yüksektir.
disregülasyon sendromu çok daha sıklıkla Genel olarak yaşları 65-70’ten ileri olan
ortaya çıkabilmektedir. Söz konusu hastaların başlangıç tedavisinde ilk
sendromun özellikleri arasında aşırı seçeneğin levodopa olması uygundur.
kıskançlık, libido artması, öforik veya İstirahat tremoru şiddetliyse piribedil tek
agressif davranışlar, gereksiz yere fazla başına veya levodopa ile birlikte
alışveriş yapma, şans oyunları veya kumar verilebilir.
oyunlarına aşırı bir eğilim, stereotipik ve 11.Levodopa kullanımı: Levodopa,
amaçsız bir şekilde dolapları yemeklerden yarım veya bir saat önce aç
karıştırma,bilgisayarda gece boyunca oyun karnına alınmalıdır, çünkü nötral bir
oynama veya internet sitelerinde dolaşma amino asit olduğundan, midede proteinli
sayılabilir. Eşleri son derece rahatsız eden gıdalar varsa, onlardan oluşan amino
bu tür sorunların varlığı konusunda hasta asitlerle mide-barsak pasajı ve kan-beyin
ve yakınlarını özellikle sorgulamak seddi geçişinde bir yarışmaya girer ve
gerekir, çünkü sorulmadıkça hastalar beyne çok az miktarı geçer, dolayısıyla
tarafından ifade edilmezler. Bu tür klinik etkinliği zayıf olur.
sorunlar geliştiği takdirde, hasta erken 12.Apomorfinin erken evrede kullanımı:
yaşlarda olsa dahi, agonist dozunun Parenteral uygulanan bir dopamin
azaltılması, daha az risk taşıyan agonisti olan apomorfinin erken evre PH
levodopaya geçilmesi uygundur. tedavisinde yeri yoktur.
9. Agonistlerin yol açtığı fibrotik 13.Egzersizlerin önemi: Özellikle
değişiklikler: Dopamin agonistlerinden bradikinezisi olan Parkinson hastalarının
ergo türevi olanlar kadar, daha az fizyoterapistlerin önerdiği egzersizleri
oranda, olmayanların da seyrek olarak yapmaları, gerekirse konuşma terapisi
bacaklarda sert ödem, bacak derisinde görmeleri yararlı olur.
eritromelalji, pulmoner veya Tablo 1: Dopamin agonistlerinin etkili doz
retroperitoneal fibrozis yapma riskleri dağılımları (mg/gün)
Monoterapi Levodopaya
bulunur. Bunların yanı sıra, yakın yıllarda eklenmesi
ergo türevi ilaçların % 1-2 oranında kalp Bromokriptin* 25 – 45 15 - 25
kapakçıklarında kalınlaşma (valvülopati) Lisurid* 0.8 - 1.6 0.6 - 1.2
yaptığı bildirilmiştir. Bu nedenle agonist Pergolid* 1.5 – 5 0.75 - 5
kullanan her Parkinson hastasında kuru Kabergolin* 2–6 2-4
Piribedil 150 – 250 150 - 250
öksürük, nefes darlığı, çarpıntı veya idrar Pramipeksol 0.375 - 4.5 0.375 - 4.5
tutukluğu gibi yakınmaların olup olmadığı Ropinirol 6 – 18 6 - 12
sorgulanmalı ve alt ekstremitelerde ödem
ve eritem varlığı araştırılmalıdır. Ek *: Ergo türevi dopamin agonistleridir.
Pergolid kalp kapakçıkları üzerine olan yan etkilerinden
olarak, altı ay veya yılda bir kez akciğer dolayı 29-Mart-2007 tarihinde ABD.’nde yasaklanmıştır.
 Erken Evre Parkinson Hastalığında Tedavi Algoritması 59

Tablo 2: Dopamin agonistlerinin eşdeğer dozları

100 mg L-dopa = 1 mg Pergolid = 10 mg

Bromokriptin = 1 mg Lisurid = 1.3 mg
Kabergolin = 100 mg piribedil = 1 mg
Pramipeksol = 4 mg Ropinirol

Tedavi Algoritması*

Erken yaş (< 65 yaş) İleri yaş (> 65 yaş)

Tremor Bradikinezi
dominann dominan

Semptomlar Tremor Bradikinezi

hafifse dominan dominan
- Piribedil - L-dopa
- L-dopa - Agonist (orta doz)
- Piribedil + L-dopa
-MAO-BI** - Piribedil - Dopamin agonisti
(rasajilin, - Pramipeksol - Ergot + ergo-dışı
selejilin) - Diğer agonist (±MAO-BI)
- Ergo + ergo-dışı
(±MAO-BI)

ve
Postüral tremor belirginse Egzersiz
(her yaşta)

Antiparkinson ilaçlarla birlikte:

- Propranolol (astım veya KOAH yoksa)
- Primidon (1/8 tb. Başlanır, yavaş titrasyon)
- Alprazolam (ara sıra alınmak kaydıyla)

Yukarıdaki kutularda sıralanmış ilaç seçeneklerinin,

semptomatik etki sağlanması amacıyla sırayla
denenmesi uygundur.
** MAO-BI: Monoaminooksidaz-B inhibitörü
60 Parkinson Hastalığı ve Hareket Bozuklukları Dergisi, Cilt 10, No 1-2 2007

Tablo 3: Kabergolin (Cabaser®)* doz arttırma

şeması Tablo 6: Piribedil (Trivastal Retard® 50 mg) doz
arttırma şeması
Mg Sabah Akşam Gün
1 - 1 3-4 mg Sabah Öğlen Akşam Gün
1 1 “
50 - - 1 4
2 1 1 “
1 - 1 “
4 1 1/2 Devamlı
1 1 1 Devamlı
1 1 Olabilir
2 2 2 Olabilir

* Sabah tek dozda da verilebilir.

Tablo 4: Pramipeksol (Pexola®) doz arttırma şeması KAYNAKLAR

1. Ahlskog JE. Initial symptomatic treatment
mg Sabah Öğlen Akşam Gün of Parkinson’s disease. In: Adler CH,
Ahlskog JE, eds. Parkinson’s Disease and
0.250 1/2 1/2 1/2 7 Movement Disorders. Humana Press,
Totowa, NJ. 2000;115-128.
0.250 1 1 1 “
2. Ahlskog JE. Medication strategies for
slowing the progression. In: Adler CH,
2 2 2 “
Ahlskog JE, eds. Parkinson’s Disease and
Movement Disorders. Humana Press,
1 1 1 1 Devamlı
Totowa, NJ. 2000;101-114.
3. Physician. Totowa, New Jersey: Humana
Press. 2000:101-114.
Tablo 5: Ropinirol (Requip®) doz arttırma şeması
4. Albin RL, Frey KA. Initial agonist
mg Sabah Öğlen Akşam Gün treatment of Parkinson’s disease.
Neurology 2003;60:390-394.
0.25 - - 1 3-4
5. Evans AH, Lawrence AD, Potts J, Appel S,
1 - 1 “ Lees AJ. Factors influencing susceptibility
1 1 1 “ to compulsive dopaminergic drug use in
Parkinson disease. Neurology
1 1 - 1 “ 2005;65:1570-1574.
1 1 1 “ 6. Ewans A, Lees AJ. Dopamine dysregulation
2 1 1 1 “ syndrome in Parkinson's disease. Curr Opin
Neurol 2004;17:393-398.
1 1 2 “
7. Fahn S, Parkinson Study Group. Evaluation
2 2 2 Devamlı of the long-duration benefit from levodopa:
5 1 1 2 Olabilir
Results from the ELLDOPA (Earlier vs.
Later LevoDOPA) Study. Mov Disord
2003;18(9):1085-1086.
8. Fenelon G, Mahieux F, Huon R, Ziegler M.
Hallucinations in Parkinson’s disease.
Prevalence, phenomenology and risk
factors. Brain 2000;123:733-745.
Erken Evre Parkinson Hastalığında Tedavi Algoritması
9. Goetz CG, Blasucci L, Stebbins GT.
Switching dopamine agonists in advanced
Parkinson’s disease.
10. Is rapid titration preferable to slow?
Neurology 1999;52:1227-1229.
11. Grosset K, Needleman F, Macphee G, Grosset
D. Switching from ergot to nonergot
dopamine agonists in Parkinson’s disease: A
clinical series and five-drug dose conversion
table. Mov Disord 2004;19:1370-1374.
12. Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism:
Onset, progression and mortality.
Neurology 1967;17:427-442.
13. Kenangil G, Özekmekçi S, Koldaş L, Şahin
T, Erginöz E. Assessment of valvulopathy
in Parkinson’s disease patients on pergolide
and/or cabergoline. Clin Neurol Neurosurg
2007;109:350-353.
14. Marek KL, Seibyl J, Parkinson Study
Group. β-CIT scans without evidence of
dopaminergic deficit (SWEDD) in the
ELLDOPA-CIT and CALM-CIT study:
long-term imaging. Neurology
2003;l60:293.
15. Melamed E. Initiation of levodopa therapy
in parkinsonian patients should be delayed
until the advanced stages of the disease,
Arch Neurol 1986;43:402-405.
16. Miyasaki JM, Martin W, Suchowersky O,
Weiner WJ, Lang AE. Practice parameter:
Initiation of treatment for Parkinson’s
disease: An evidence-based review. Quality
Standards Subcommitteee of the AAN,
2006. www.aan.com
17. Olanow CW. A rationale for using
dopamine agonists as primary symptomatic
therapy in Parkinson's disease. In: Olanow
CW, Obeso JA, eds. Dopamine Agonists in
Early Parkinson's Disease. Kent, UK: Wells
Medical. 1997:37-52.
18. Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An
algorithm (decision tree) for the
management of Parkinson's disease (2001):
Treatment guidelines. Neurology 2001;56
(Suppl 5).
19. Oertel WH, Wolters E, Sampaio C.
Pergolide versus levodopa monotherapy in
early Parkinson’s disease patients: The
PELMOPET Study. Mov Disord 2006;21:
343-353.
61
20. Parkinson Study Group. Dopamine
transporter brain imaging to assess the
effects of pramipexole vs levodopa on
Parkinson disease progression.
JAMA. 2002;287:1653-1661.
21. Parkinson Study Group. Effects to
tocopherol and deprenyl on the progression
of disability in early Parkinson's disease. N
Engl J Med 1993;328:176-183.
22. Parkinson Study Group. Pramipexole vs.
levodopa as initial treatment for
Parkinson’s disease. JAMA 2000;284:1931-
1938.
23. Parkinson Study Group. Safety of rasagiline
in combination with serotonin reuptake
inhibitors. Annals Neurol 2005;58(Suppl
9):S56.
24. Poewe W. Psychosis in Parkinson’s disease.
Mov Disord 2003;18(suppl 6):S80-S87.
25. Poewe W. Drug therapy: dopamine
agonists. In; Schapira AHV, Olanow CW,
eds. Principles of Treatment in Parkinson’s
Disease. Philadelphia:
Butterworth&Heinemann. 2005, p:25-48.
26. Poewe W, Granata R, Geser F.
Pharmacological treatment of Parkinson’s
disease. In; Watts RL, Koller WC, eds.
Movement Disorders; Neurologic
Principles and Practice. New York:
McGraw-Hill. 2004:247-271.
27. Schapira AHV, Olanow CW. The medical
management of Parkinson’s Disease. In:
Schapira AHV, Olanow CW, eds. Principles
of Treatment in Parkinson’s Disease.
Philadelphia: Butterworth&Heinemann.
2005, p:119-143.
28. Uitti RJ, Ahlskog JE. Comparative review
of dopamine receptor agonists in
Parkinson's disease. Drugs 1996;5:369-388.