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AKROUF Ouail

Cerfa N°10380*10
Ministere de l'Enseignement Superieur, de la Recherche et Reservé
de l'Innovation
C.R.O.U.S : Paris
LOGEMENT ETUDIANT INTERNATIONAL
(article L 821-1 du Code de l'Education)

Année universitaire 2019 - 2020

Réservé à l'administration
N°Identifiant National Etudiant (I.N.E) : 9919D75399C
Code connexion : 0
Dépôt du dossier le : 01-04-2019 (X - SE - T)

2019PAR9919D75399C

Dossier à compléter et retourner selon les modalités indiquées dans la notice jointe, accompagné des pièces justificatives (liste
au verso).
Les informations figurant sur ce dossier sont le reflet de la saisie que vous avez effectuée sur internet. Si vous constatez des
erreurs ou omissions, veuillez apporter les corrections sur le présent dossier.
Ne pas oublier de dater et signer votre demande.
Etat civil et coordonnées
Civilité : Monsieur Adresse postale (domicile familial)
M. Akrouf, Ouail
Nom : Akrouf
Nom d'usage :

Prénom : Ouail 09 EMILE LACANAUD ALGER ALGERIE


Prénom 2 : Kais 16000 ALGER
Algerie
Prénom 3 : Courriel : fo_akrouf@esi.dz
Téléphone : +213550577360
Date de naissance : 10-03-1998
Situation de famille : Célibataire
Nationalité : Algerie

Votre situation à l'égard du paiement des frais de dossier :


Vous avez déclaré l'intention de demander un logement en résidence CROUS.
2019PAR9919D75399C
AKROUF Ouail

Pièces à fournir
- Photocopie d'une pièce d'identité (passeport, etc...).

- Photocopie de votre certificat de scolarité ou de votre carte d'étudiant de l'année en cours.

- Photocopie du dernier diplôme obtenu.

- Si vous êtes boursier : joindre votre attestation de bourse.


- Si vous relevez d’un accord bilatéral (ERASMUS, convention), joindre l’attestation du service international de votre
établissement.
A noter : des pièces complémentaires pourront vous être demandées ultérieurement après instruction de votre dossier.

Vos voeux formulés pour l'année 2019 - 2020


Académie - Etablissement.
Formation envisagée.
N° du voeu Demandes formulées.

Paris

Demande de bourse : Aucune


Voeu n° 1 Pas de
Demande de logement : Vous avez déclaré voeu n°1
l'intention de demander un logement en résidence CROUS

Voeu n° 2 Pas de voeu n°2

Voeu n° 3
Pas de voeu n°3

Pas de voeu n°4


Voeu n° 4

Quiconque aura fourni sciemment des renseignements inexacts ou incomplets dans la présente déclaration, en vue d’obtenir un paiement ou un avantage quelconque indu, sera puni d’un emprisonnement de un à quatre ans et d’une peine d’amende de 9000€, ou de
l’une de ces deux peines seulement (loi 68-690 du 31 juillet 1968, article 22 – ordonnance n°2000-916 du 19 septembre 2000, article 3).

Je certifie l’exactitude de tous les renseignements portés sur la présente notice sachant que toute erreur ou omission dans ces
renseignements peut entraîner le rejet de ma demande ou le retrait de l’aide accordée.

Date : Si vous êtes mineur(e) :


Signature de l'étudiant précédée Signature du père précédée de Signature de la mère précédée de
de la mention "Lu et approuvé". la mention "Lu et approuvé". la mention "Lu et approuvé".

La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi 2004-801 du 6 août 2004, s’applique à la présente demande. Elle vous donne un droit d’accès et de rectification pour
les données vous concernant. Cette requête doit être adressée auprès du Directeur du CROUS.En application de la loi n°51-711 du 7 juin 1951 modifiée sur l'obligation, la coordination et le secret en matière de statistique,
la rubrique signalée par la lettre [S] sur le présent formulaire, est uniquement destinée à des fins statistiques et ne sera en aucun cas communiquée.