19/06/2014

L’hémodiafiltration: principes et
prescriptions

11ème Séminaire des CCA de Néphrologie

Vendredi 28/03/2014
Morgane Wetzstein
Amiens

L’hémodiafiltration

En France, cette technique est en plein essor

prévalence de 17% en 2011 versus 6,6% en 2007 selon le registre
REIN

Pourquoi?
Études sur la morbi-mortalité des dialysés chroniques, HD vs HDF
hauts volumes en faveur de l’HDF
Développement de l’HDF on-line

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Qu’est-ce que l’HDF?

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L’HDF
L’HDF est une hémodialyse avec une membrane de haute
perméabilité
◦ hydraulique (hémofiltre)
◦ aux solutés de hauts PM

Elle nécessite un liquide de réinjection stérile et

apyrogène pour compenser les pertes de façon
◦ isovolumique
◦ extemporanée

Elle s’approche de l’épuration glomérulaire par double

détoxication
◦ diffusive
◦ convective

Diffusion= principe de l’hémodialyse

Diffusion des molécules selon un gradient de concentration

Facteurs influençant la diffusion:

Membrane
Surface d’échange
Coefficient de transfert de masse
Poids moléculaire
Charge
Débit sanguin

Gradient de concentration du soluté entre sang et le dialysat

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Convection =principe de l’hémofiltration

C’est le transfert simultané actif de solvant (l'eau) et de son contenu en solutés au travers de la
membrane semi perméable, grâce au gradient de pression hydrostatique transmembranaire.
(ultrafiltration)
La vitesse avec laquelle une molécule est transférée est proportionnelle au coefficient
de perméabilité de la membrane et inversement proportionnelle au PM de la molécule
Transfert solutés PM > Transfert solutés PM

Membrane
Entrée Sang
(du patient)
P
P Réduction Volume
plasmatique

Sortie sang

Effluent (vers patient)

FAIBLE PRESS PRESSION ELEVEE

Facteurs influençant les échanges par convection:

Membrane (type)
Perméabilité hydraulique
Surface d’échange
Coefficient de tamisage
PM
Charge
PTM (gradient de pression)

QUF=KUF X S X PTM

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Principes physico-chimiques
Similitudes avec la physiologie rénale
PRESSION HYDROSTATIQUE filtration glomérulaire
PRESSION ONCOTIQUE réabsorption tubulaire
Pression exercée pour extraire le jus d’un citron
Pression oncotique Attraction de l’eau par le sucre
déposé sur les fraises

Hémodiafiltration:

Hémodiafiltre

>300ml/min abord vasculaire

• Débit dialysat >600ml/min générateur

• Débit UF

• PTM 200-300mm Hg

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La substitution
La substitution se fait :

◦ de façon simultanée à la filtration

◦ est isovolumique au volume filtré (-PP horaire souhaitée)

◦ En post-dilution, la substitution se fait en aval du dialyseur juste

en amont du piège à bulle veineux.

◦ En pré-dilution, la substitution se fait en amont du dialyseur.

◦ Il existe des modalités mixtes: la mixed-dilution et la mid-

dilution.

◦ Le volume de substitution dépend de la dose convective

souhaitée

Substitution

HDF avec système de balance asservie automatique

pesée des pertes (UF) et des entrées (réinjection).
coût et maintenance des solutés (sachets autoclavés,
stériles)

HDF avec production on line du liquide de

réinjection
Dialysat et liquide de substitution ultrapurs+++
Circuit eau adapté
Dite à haut volume si >15l/séance

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HDF : liquide de substitution

HDF HDF on-line

Source Externe, poches Externe, produit en ligne
Mode de préparation Autoclave Filtration
Composition Choix possible entre différents Identique au dialysat
fluides
Qualité Stérile et apyrogène Stérile et apyrogène
Volume d’échanges Limité par le volume des Non limité
convectif poches
Limitation Acheminement des poches Hygiène du système
Coût Poches 10 fois moins cher
Risque pour le patient Faible Faible si respect des
recommandations

Quel mode de ré-injection?

Post-dilution

Pré-dilution

Qs x (pré+post+pp)
Mixed-HDF Cl=

Qs+ pré
Mid-dilution

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HDF post-dilution

Mode de ré-injection standard

Performante pour épuration des petites et moyennes molécules
Limitée par l’hémoconcentration - Influence prot et hte

HDF pré-dilution
Hémodilution délétère pour l’épuration des petites molécules (diminution
diffusion)
2 modalités équivalentes pour l’épuration des toxines liées à l’albumine
Indiqué si hémoconcentration, CI à l’héparine

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Modalités mixtes

Mixed dilution : (5008) ; infusion simultanée de dialysat

en pré et post dilution, avec modulation en fonction de la
PTM (favorise post en début, pré à la fin) (module «
AutoSub » de 5008)
Mid dilution : Au sein d’un même dialyseur (OLPUR 190
Bellco) d’abord UF postdilution dans les fibres centrales,
puis UF prédilution dans les fibres périphériques
(indépendant du générateur !)

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Les volumes convectifs, objectifs et déterminants

Le volume convectif (VC) = volume substitué (VS) + l’UF liée à la

perte de poids.

D’après les études l’HDF post-dilution est associé à une

amélioration de la survie, à condition d’obtenir des VC élevés
Depuis l'étude ESHOL cible VC à atteindre > 23.1 litres
Débit sang > 370ml/min qui dépend de l’abord vasculaire (FAV++)
Durée de la séance
Des conditions rhéologiques Étude
Le dialyseur CONTRAST

Gérer les volumes convectifs

FF (ep) = Quf / Qep

FF dépend de la modalité d'HDF:

En post-dilution, l'hémoconcentration limite la FF à 50% de Qep à cause
du risque de coagulation de la membrane.
En pré-dilution, la FF est de 100 % de Qep.

En pratique clinique, la FF Quf / Qb et dépend donc des conditions

rhéologiques
elle est de 25 à 30% du Qb en post dilution
de 50 % du Qb en pré dilution

Qep= Qb (1-Hte)

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pour obtenir des volumes (>15 litres) en

débutant une HDF en post-dilution, il faut:
•Un accès vasculaire permettant un débit sanguin d’au moins 3oo
ml/min
•Choisir un filtre high flux avec une surface suffisante
•Prévoir un temps de dialyse de 4h minimum
•Garder l’hématocrite dans les limites recommandées
•Commencer avec une fraction de filtration de 25% et augmenter en
fonction de la PTM
Temps de traitement = 4h00
FF (%) 20 22 24 26 28 30
Qb = 300
ml/min 14.5 15.8 17.3 18.7 20.2 21.6

Qb = 350
ml/min 16.8 18.5 20.2 21.8 23.5 25.2

Qb = 400
ml/min 19.2 21.1 23.0 25.0 26.9 28.2

120 Solution
aqueuse
Qs 400 ml/min

Débit d’UF
ml/min
HDF Qs 200 ml/min
60

0 HD
100 200 300 400 500

Pression transmembranaire mmHg

➚ PTM : ➚ coefficient de tamisage >> Améliore le transfert diffusif

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La substitution peut être réalisée selon 2 modalités

dépendantes des générateurs

Le mode « volume contrôle » :

prescription d’une FF et donc d’un volume substitué fixe pour toute la durée
de la séance de dialyse.
En conséquence, la PTM va augmenter en réponse à l’hémoconcentration et
à la formation progressive du protéine cake à la surface interne de la
membrane.

Le mode « pression contrôle » :

la PTM est paramétrée entre 2 valeurs cible permettant de maintenir les
performances du dialyseur.
La FF est régulée tout au long de la séance de façon à maintenir la PTM
entre ces 2 valeurs cibles.
Du fait d’une filtration accrue en début de séance favorisée par une cible
PTM maximale élevée, les pertes d’albumine peuvent être importantes.

Production du liquide de
substitution on-line

Les règles

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Le traitement de l’eau

Le traitement d’eau de l’unité doit être capable de produire et

distribuer de l’eau ultrapure aux générateurs d’HDF.

Cela nécessite une chaîne de traitement d’eau adaptée comportant

un prétraitement (retirer les impuretés et adoucir l’eau)
une double osmose inverse en série >>eau ultrapure
une boucle de distribution assurant une circulation permanente

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Qualité du dialysat

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Règles strictes de désinfection et de suivi microbiologique.

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Qualité du dialysat

Tests de surveillance micro-biologique

Validation eau et solution

– Avant HDF : 4 semaines consécutives de tests négatifs
– Puis tests de routine
– A reprendre après chaque problème/interruption

Suspendre l’HDF en cas de non conformité des prélèvements

un dialyseur adapté

surface > 1.8 voire 2 m2

Pour améliorer la clairance de la b2 microglobuline

Très haute perméabilité hydraulique (groupe

EUDIAL) [KUF] > 40 ml/mmHg/h

un coefficient de tamisage de la b2 microglobuline >

0.6 (groupe EUDIAL)

Ne doit pas entrainer plus de 5 grammes de perte

d’albumine par séance de dialyse

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Convection en HDF
Coefficient d’ultrafiltration [KUF]
Perméabilité hydraulique de la membrane
Capacité de transfert du solvant par unité de temps

générateurs spécifiques certifiés pour la

production en-ligne de liquide de substitution

B Braun Bellco
Nikkiso dialog+ formula
DBB5 2000

Fresenius Gambro
4008 AK200S

Fresenius
5008 Gambro
Innova

Fig. 1. – Différentes machines d’HDF en ligne homologuées en Europe.

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La formation et la sensibilisation du personnel soignant.

Le suivi et l’enregistrement
Des données concernant l’inventaire microbiologique de
l’ensemble du système de traitement d’eau et des générateurs,
réactions éventuelles et des marqueurs de l’inflammation des
patients

Quel dialysat?

Dialysat et solution de substitution

◦ composition éléctrolytique identique
◦ proche de celle du plasma

Dialyse au bicarbonate
◦ Acide acétique 3 mmol/l
◦ HCO3 + CH3C0OH= CH3C0O- + CO2(dissous) + H2O
◦ HDF à haut volume Capacité de métabolisme hépatique
dépassé
◦ Syndrome d’intolérance à l’acétate

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Le tampon
Deux concentrés acides alternatifs sont actuellement proposés:

l’acide chlorhydrique, qui a l’inconvénient d’être un acide fort

avec un surcoût important,

l’acide citrique, qui a montré sa supériorité en HD

conventionnelle sur
la biocompatibilité,
l’épuration
la diminution des doses d’anticoagulants .

Des modules d’automatisation du débit de

substitution ont été développés.

Il en existe 2 types :
- L’autosub (Générateur 5008, Fresenius Medical Care,) :
La FF est ajustée au KUF du dialyseur et à l’hémoconcentration.
Cette dernière est estimée à partir du taux de protides renseigné en
début de séance, du taux d’hématocrite déterminé en continu par
le module BVM et du taux d’UF lié à la perte de poids.

L’autosub plus (Générateur CORDIAX 5008, Fresenius Medical

Care :
la FF est adaptée à l’hémoconcentration déterminée grâce à
l'analyse en continu d'un signal d’impulsions de pression généré
par la pompe à sang
. Ce signal traverse ensuite le dialyseur et est enregistré par le
capteur de PV. Son analyse répond ensuite au principe de la «
transformée de Fourier ».

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Quelle anti-coagulation?

Héparine

Possibilité de dialyse sans héparine en HDF pré-dilution

Bains avec citrate permettant de diminuer voire de ne plus

utiliser l’héparine

Supplémentation vitamine C

Vitamine C
500 mg x 1 à 2/sem

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Limites de l’HDF

Eau ultra-pure
Dispositif technique spécifique, moniteur HDF-OL
Risques toxicologiques et micro-biologiques

Surcoût évident mais pas si élevé....

Haute perméabilité, grande surface des membranes

Rétro-filtration
Perte albumine

Conclusion
Volume convectif >15L par séance (DOPPS)

Fabrication on-line : HDF-OL --> générateurs agréés

Qualité d’eau ultrapure

Bactériologique < 100 UFC/L
Endotoxinique < 0,25 UI/mL

Dialysat doublement filtré

Dialyseur synthétique, haute perméabilité, surface > 1,8 m²

[KUF] > 40 ml/mmHg/h

Qq limites techniques quand même

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Merci !

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