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Journal de Chirurgie Viscérale (2018) xxx, xxx—xxx

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MISE AU POINT

Prise en charge de la pancréatite aigüe

lithiasique夽
Management of biliary acute pancreatitis

M. Bougard a, L. Barbier a,∗, B. Godart b, A.-G. Le

Bayon-Bréard c, F. Marques a, E. Salamé a

a
Service de chirurgie digestive, oncologique, endocrinienne et transplantation hépatique,
avenue de la République, 37170 Chambray-lès-Tours, France
b
Service de gastro-entérologie, hôpital Trousseau, centre hospitalier universitaire de Tours,
université François-Rabelais, 37170 Tours, France
c
Service de radiologie, hôpital Trousseau, centre hospitalier universitaire de Tours,
université François-Rabelais, 37170 Tours, France

MOTS CLÉS Résumé La pancréatite aiguë est une pathologie fréquente avec 11 000 à 13 000 cas par an en
Pancréatite aiguë France. Dans 30 à 70 % des cas, elle est d’origine lithiasique. Une élévation des alanine amino-
lithiasique ; transférases (ALAT) dans les 48 premières heures doit faire suspecter une étiologie biliaire.
Cholécystectomie ; Le diagnostic étiologique est confirmé par la présence de calculs vésiculaires à l’échographie.
Cholangio- Le scanner abdominopelvien est réalisé vers le cinquième jour, puis répété en fonction de
pancréatographie l’évolution clinique et biologique. La prise en charge diffère selon la gravité de la pancréatite
endoscopique aiguë, qui est évaluée par le score du syndrome de réponse inflammatoire systémique et par
rétrograde ; la présence de défaillances d’organes. Pour les formes bénignes, la cholécystectomie est faite
Calcul cholédocien pendant la même hospitalisation avant la réalimentation. Pour les formes sévères, le traite-
ment repose essentiellement sur la réanimation, la mise en route d’une alimentation entérale
continue précoce et la prise en charge des complications. La cholécystectomie est réalisée à
distance. La cholangio-pancréatographie avec sphinctérotomie endoscopique est indiquée en
urgence en cas d’angiocholite, et en semi-urgence en cas de calcul persistant de la voie biliaire
principale avant la réalimentation orale. Un calcul de la voie biliaire principale doit également
être recherché lors de la cholécystectomie et peut être traité dans le même temps chirurgical
si les conditions sont favorables. La lithiase biliaire est la plus fréquente cause de PA pendant
la grossesse, dont le traitement et le diagnostic ont des particularités.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2018.08.002.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet
article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral
Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : louise.barbier@chu-tours.fr (L. Barbier).

https://doi.org/10.1016/j.jchirv.2018.04.012
1878-786X/© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

JCHIRV-931; No. of Pages 13

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2 M. Bougard et al.

KEYWORDS Summary Acute pancreatitis is a frequent pathology with 11,000 to 13,000 new cases per
Biliary acute year in France. A biliary origin (30 to 70% of the cases) should be suspected when alanine
pancreatitis; amino- transferases are elevated during the first 48 hours, and is confirmed by the presence of
Cholecystectomy; gallstones at trans abdominal ultrasound. Abdominal computed-tomography scan is performed
Endoscopic around the fifth day, and repeated according to clinical and biological evolution. Management
retrograde cholangio- of acute biliary pancreatitis varies according to its severity that should be assessed with the
pancreatography; systemic inflammatory response syndrome and organ failures. For mild acute pancreatitis, cho-
Common bile duct lecystectomy should be performed during the same in-hospital stay, before oral feeding. For
stones moderately severe and severe acute pancreatitis, treatment is based on resuscitation, early
enteral continuous feeding, and management of complications. Cholecystectomy is performed
later. Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography with sphincterotomy should be per-
formed in emergency when angiocholitis is associated, and in delayed emergency before oral
feeding for persistent common bile duct stone. A common bile duct stone should be searched
for during cholecystectomy and can be treated during the same surgical procedure if local
conditions are adequate. Cholelithiasis is the most frequent cause of acute pancreatitis during
pregnancy, the diagnosis and the treatment of which have some particularities.
© 2018 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Abréviations la deuxième semaine lorsqu’apparaissent les complications

locales et locorégionales.
Les PA sont d’origine lithiasique dans 30 à 70 % des cas
ALAT alanine amino-transférase [3]. Les facteurs de risques de PA lithiasique sont : le sexe
APACHE acute physiology and chronic health evaluation féminin, l’âge > 70 ans et des calculs vésiculaires mesurant
CIVD coagulation intravasculaire disséminée moins de 5 mm ; le sexe masculin est un facteur de risque
BISAP bedside index for severity of acute pancreatitis de forme compliquée et de décès [3]. Le taux de mortalité
CPP canal pancréatique principal est de 8 à 10 % [4], et le taux de morbidité est de 30 à 40 %
CPRE cholangio-pancréatographie rétrograde endosco- dans les formes sévères.
pique Le mécanisme de la PA lithiasique est un calcul vésiculaire
GGT gamma-glutamyl transférase qui migre et s’impacte dans le canal pancréatique princi-
CPRM cholangio-pancréatographie par résonance magné- pal, créant une hyperpression intra-canalaire avec défaut
tique d’élimination et reflux des secrétions pancréatiques [4]. Le
PA pancréatite aiguë trypsinogène est activé de façon inappropriée, provoquant
Pts patients une autodigestion du pancréas. La réaction inflammatoire
SE sphinctérotomie endoscopique ainsi déclenchée va aboutir à la libération de cytokines dans
SCA syndrome du compartiment abdominal la circulation systémique entraînant une augmentation de
SRIS syndrome de réponse inflammatoire systémique la perméabilité capillaire, une toxicité cellulaire directe,
USC unité de soins continus et une nécrose de la glande pancréatique. Les phénomènes
IC intervalle de confiance d’hypoxémie et d’insuffisance circulatoire sont à l’origine
OR odd ratio de défaillances d’organes.

Introduction
La pancréatite aiguë (PA) est une inflammation aiguë de la
glande pancréatique. Il existe entre 11 000 et 13 000 nou-
veaux cas par an en France, avec une incidence de
30/100000 chez l’homme et de 20/100000 chez la femme
[1]. Dans 20 % des cas, il s’agit de PA œdémateuses inter-
stitielles, bénignes, résolutives en une semaine. Dans 80 %
des cas, on parle de PA nécrosante, caractérisée par la pré-
sence d’une nécrose plus ou moins étendue de la glande
pancréatique [2].
La classification d’Atlanta révisée de 2012 a défini deux
phases dans l’évolution des PA [2]. La phase précoce
correspond à la première semaine où se produisent les rema-
niements inflammatoires et ischémiques pancréatiques et
péri pancréatiques ; la phase tardive débute à la fin de
Prise en charge initiale
Comment faire le diagnostic de PA ?
La classification d’Atlanta révisée de 2012 [2] donne une
nouvelle définition diagnostique de la PA, qui nécessite la
présence de deux des trois critères suivants :
• une douleur épigastrique d’apparition progressive,
intense et permanente, transfixiante, avec irradiation
dorsale, calmée par l’antéflexion. Elle est aggravée par
l’alimentation et présente dans 100 % des cas ;
• une lipasémie supérieure à trois fois la norme (valeur pré-
dictive positive de 90 %) [5]. Elle se normalise rapidement
en 72 h. Il n’y a pas d’intérêt à doser l’amylasémie [5] ;
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Prise en charge de la pancréatite aiguë lithiasique 3

• la présence d’éléments caractéristiques à l’imagerie,

qui n’est donc pas à réaliser de façon systématique en
urgence si les deux premiers critères sont présents.
Dans 50 % des cas, le patient se présente avec des vomis-
sements alimentaires et dans 30 % des cas avec un iléus
réflexe.
Les signes cliniques de défaillances d’organes à recher-
cher sont : un état de choc, une insuffisance respiratoire,
une insuffisance rénale, une coagulation intravasculaire dis-
séminée, un sepsis sévère, des signes neurologiques ou des
perturbations métaboliques majeures [2].

Comment suspecter l’origine lithiasique de la

PA ?
L’origine lithiasique de la PA repose sur un faisceau Figure 1. Tomodensitométrie abdominale avec injection de pro-
duit de contraste : la flèche montre une coulée de nécrose
d’arguments à la fois cliniques, biologiques et écho-
pancréatique dont le caractère surinfecté est suspecté devant la
graphiques. Il est important de connaître l’histoire de
présence de bulles d’air au sein de la coulée.
la pathologie lithiasique en interrogeant le patient sur
d’éventuels épisodes antérieurs de colique hépatique, de
PA, de cholécystite aiguë ou la présence connue d’une vési-
cule lithiasique. Il faut éliminer les autres étiologies de
PA en recherchant une consommation alcoolique chronique,
une dyslipidémie familiale ou une pathologie endocrinienne
avec hypercalcémie. Chez le sujet de plus de 50 ans, il
faut systématiquement évoquer la présence d’une tumeur
pancréatique (cancer), kystique ou canalaire (TIPMP), ou
ampullaire [4].

Quel bilan biologique réaliser ?

Le bilan biologique comprend un bilan hépatique complet
avec les transaminases, les phosphatases alcalines, les
gamma-glutamyl transférases (GGT), la bilirubine totale et
conjuguée. Ainsi, une élévation des alanine aminotrans-
férases (ALAT) supérieure à trois fois la norme dans les
48 premières heures oriente vers une origine lithiasique
(valeur prédictive positive de 85 %) [6]. La présence de cal-
cul de la voie biliaire principale est constatée chez 42 % des
patients ayant une élévation des enzymes hépatiques mais
les faux négatifs et positifs sont fréquents chez les patients
ayant des antécédents de PA [6]. Il est nécessaire de réa-
liser à l’admission une alcoolémie, une calcémie corrigée,
un dosage des triglycérides et du cholestérol afin d’éliminer
les autres étiologies de la PA. Le reste du bilan comprend la
numération formule sanguine pour évaluer le score du syn-
drome de réponse inflammatoire systémique, et rechercher
des défaillances d’organes associées.
Quelle imagerie faire et à quel moment ?
L’échographie abdominale est réalisée en urgence pour
confirmer l’origine lithiasique de la PA et rechercher des
arguments en faveur d’une lithiase obstructive de la voie
biliaire principale. Sa sensibilité pour la détection des cal-
culs vésiculaires est de 90 %, mais elle est plus faible pour
mettre en évidence des calculs cholédociens (entre 50 et
80 %) [7]. Si la voie biliaire principale mesure 9 mm ou plus,
un calcul cholédocien est présent dans 100 % des cas ; mais
dans 40 % cas cependant, la région pancréatique n’est pas
vue [7].
Le scanner abdominopelvien [2] est réalisé en urgence
uniquement en cas de doute diagnostique ou de signe de
gravité. Il n’est pas nécessaire à chaque poussée. Fait trop
précocement, sa normalité n’élimine pas le diagnostic de PA.
Figure 2. Lithiase de la voie biliaire principale : cholangiogra-
phie par résonance magnétique en coupe coronale. Les calculs sont
visibles dans la voie biliaire principale, avec présence de multiples
lacunes intra-canalaires.
Il est recommandé de le réaliser vers le cinquième jour du
début des symptômes [5] pour rechercher des complications
et pour évaluer la nécrose pancréatique (Fig. 1). Il permet de
rechercher la nécrose pancréatique et péri-pancréatique, la
présence de collections intra-parenchymateuses et extra-
parenchymateuses, d’ascite, d’un calcul dans la vésicule
biliaire ou d’une dilatation des voies biliaires, et des
complications telles que des atteintes vasculaires ou du tube
digestif. Le scanner reste moins performant (sensibilité :
60 à 87 %) que l’échographie pour la détection des calculs
[7]. L’écho-endoscopie et la cholangio-pancréato-imagerie
par résonance magnétique (CPRM) n’ont plus d’intérêt pour
faire le diagnostic de PA et sont réservées au diagnostic de
lithiase de la voie biliaire principale [5] (Fig. 2). L’écho-
endoscopie et la CPRM ont la même spécificité (94 %) pour le
diagnostic des calculs cholédociens. Mais l’écho-endoscopie
permet de mieux mettre en évidence les calculs de petite
taille (< 6 mm) avec une sensibilité de 90 % vs 82 % pour la
CPRM [7], et permet de plus une sphinctérotomie endosco-
pique dans le même temps.
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4 M. Bougard et al.

La CPRM permet de rechercher des anomalies anato- L’alimentation

miques (pancréas divisium, pancréas annulaire), d’évaluer
Dans les PA bénignes, l’objectif est de reprendre une ali-
l’intégrité des canaux pancréatiques, avec l’avantage d’être
mentation précoce afin de diminuer la période de jeûne.
non invasive [8]. Mais sa sensibilité varie selon la taille du
L’abolition du flux digestif favorise la pullulation micro-
calcul : elle est de 100 % pour les calculs > 1 cm et de 71 %
bienne, augmente le stress oxydatif, diminue la trophicité
pour ceux de ≤ 5 mm [8].
de la barrière muqueuse entraînant ainsi une transloca-
tion bactérienne [12]. Les seules indications à la sonde
Quels scores de gravité utiliser ? nasogastrique sont l’iléus réflexe ou la gastroparésie. Il
faut attendre la diminution des douleurs et l’amélioration
De nombreux scores étaient auparavant utilisés pour évaluer
du syndrome inflammatoire biologique pour débuter une
la sévérité de la PA : des scores cliniques (acute physiology
alimentation orale dans les 48 premières heures [13]. La
and chronic health evaluation -APACHE II- et le score bedside
réalimentation orale doit idéalement être entreprise après
index for severity of acute pancreatitis -BISAP-), des scores
la cholécystectomie et en l’absence de lithiase de la voie
biologiques (protéine C réactive > 150 mg/dl) et des scores
biliaire principale. La surveillance de la décroissance de la
scanographiques (score de Balthazar). Depuis la révision de
lipasémie est inutile, et ne doit pas être réalisée. Eckerwall
la classification d’Atlanta [2], le seul score actuellement
et al. [13] ont démontré que la durée d’hospitalisation était
retenu pour évaluer la gravité de la PA est le SRIS [9]. Il
plus courte chez les patients renutris précocement par voie
doit être réalisé à l’admission et à 48 heures (Tableau 1).
orale dans les PA modérées (4 vs 6 jours, p < 0,05). Il n’y a
Un SRIS persistant à 48 heures est associé à une forme
pas de bénéfice à commencer par une alimentation légère
plus sévère de PA et à des dysfonctions d’organes. Il
ou liquide [14].
s’accompagne alors d’une mortalité de 25 % alors qu’en cas
Dans les PA graves, une alimentation entérale continue
de SRIS transitoire (< 48 h), celle-ci est de 8 %.
doit être débutée si possible dans les 24 premières heures
Trois grades de sévérité sont donc définis [2] :
• PA mineure : pas de défaillance d’organe, pas de compli- suivant l’admission, afin de diminuer le taux d’infections,
la durée d’hospitalisation, et les complications [15]. Elle
cation locale ou systémique ;
• PA moyennement sévère : défaillance d’organe résolutive peut se faire par sonde d’alimentation nasojéjunale ou
nasogastrique, aucune n’ayant démontré sa supériorité
en 48 h et/ou complications locales ou systémiques sans
[16]. L’alimentation par voie entérale est supérieure à
défaillance d’organe persistante ;
• PA sévère : défaillance persistante après 48 h d’un ou plu- l’alimentation parentérale [16] qui augmente le risque
d’infection du cathéter central et est réservée aux cas
sieurs organes.
d’intolérance ou d’impossibilité d’alimentation entérale, du
fait par exemple d’un iléus réflexe persistant.
Quelle est l’attitude thérapeutique initiale ?
En cas de PA bénigne, le patient est hospitalisé dans un
service « conventionnel » de chirurgie digestive ou de Quand suspecter un calcul de la voie biliaire
gastro-entérologie. En cas de PA sévère ou de comorbidi- principale ?
tés importantes, il est recommandé d’hospitaliser le patient
en unité de soins continus ou en réanimation. La prise en Les éléments évoquant un calcul de la voie biliaire princi-
charge d’une PA sévère doit être multidisciplinaire et asso- pale sont : l’âge supérieur à 55 ans, un antécédent d’ictère,
cier les équipes de gastro-entérologie, chirurgie digestive, des perturbations des tests hépatiques avec une cholestase
réanimation, et radiologie. ictérique [17], la présence d’une dilatation de la voie biliaire
principale (à plus de 6 mm) à l’échographie et la présence
Le remplissage d’un calcul de la voie biliaire principale à l’échographie
(visible dans 20 à 80 % des cas selon l’anatomie du malade et
Il est important de maintenir un bon état d’hydratation.
l’expérience de l’échographiste) [18]. Plus il y a d’éléments
Le meilleur remplissage est le Ringer Lactate [10], avec
associés, plus le risque d’avoir un calcul de la voie biliaire
une posologie de 5—10 mL/kg/h. Les objectifs visés sont
principale est élevé. Une écho-endoscopie est indiquée pour
une FC < 120 bpm, une pression artérielle moyenne entre
confirmer le diagnostic de calcul de la voie biliaire principale
65—85 mmHg, une diurèse > 0,5 mL/kg/h et l’hématocrite
[7], mais pas trop tôt car les remaniements inflammatoires
entre 35 et 44 % [5]. Un remplissage bien conduit permet
peuvent gêner la visualisation du calcul, ni trop tard en
de diminuer le risque de SRIS persistant de 84 % [10].
raison du risque de récidive.
L’antibioprophylaxie
L’administration systématique d’antibiotiques ne diminue Quelles sont les indications de la
pas le taux d’infection systémique, ni celui d’infection pan- cholangiopancréatographie rétrograde
créatique, ni la mortalité [11]. Il faut donc attendre une (CPRE) ?
preuve bactériologique pour débuter une antibiothérapie et
ne pas se baser sur le syndrome inflammatoire biologique La CPRE n’a actuellement plus d’indication diagnostique
qui est présent chez la majorité des patients ayant une PA. pour les calculs de la voie biliaire principale, car :

Tableau 1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) [9].

Présent si au moins 2 des critères suivants Température > 38 ◦ C ou < 36 ◦ C
Fréquence cardiaque > 90/min
Fréquence respiratoire > 20/min
Globules blancs > 12,106 ou < 4,106 /mm3
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Prise en charge de la pancréatite aiguë lithiasique 5

Tableau 2 Intérêt de la sphinctérotomie endoscopique dans le traitement de la pancréatite aiguë lithiasique.

Auteur, année
Sandzén 2009 [19]
Bakker 2011 [20]
Van Baal 2012 [21]
El Dhuwaib 2012 [22]
Burstow 2015 [23]
Pts : patients ; SE : sphinctérotomie endoscopique ; IC95 : intervalle de confiance à 95 % ; OR : odd ratio.
Caractéristiques Patients Conclusion
de l’étude
Monocentrique n = 977 pts : SE seule 62,5 % de réadmission dans le
Rétrospective dans les 30 jours « groupe SE seule dans les
1988—2003 n = 1638 pts : 30 jours »
cholécystectomie seule 50,1 % de réadmission dans le
dans les 30 jours « groupe cholécystectomie
n = 5804 pts : pas de seule dans les 30 jours »
traitement dans les 76,3 % de réadmission dans le
30 jours. « groupe : pas de traitement
dans les 30 jours »
(p = non significatif)
Multicentrique n = 108 pts : SE avant la 7,4 % réadmission dans le
Rétrospective cholécystectomie « groupe avec SE »
2004—2007 n = 141 pts : pas de SE 18,4 % dans le « groupe sans
SE »
p = 0,015
Revue de la n = 136 pts : SE 10 % de réadmission « groupe
littérature n = 197 pts : pas de SE avec SE »
1992—2010 24 % dans le « groupe pas de
SE »
p = 0,001
Monocentrique n = 811 pts : SE avant la 43 pts (5,3 %) réadmis dans le
Rétrospective cholécystectomie « groupe avec SE »
2007—2008 n = 3824 pts : pas de 505 pts (13,3 %) réadmis dans
traitement le « groupe sans traitement »
n = 629 pts : 11pts (1,7 %) réadmis dans le
cholécystectomie « groupe cholécystectomie »
Revue de la n = 652 pts : SE avant la Dans les PA sévères : moins
littérature cholécystectomie de complications dans le
1970—2012 n = 662 pts : pas de SE groupe « SE avant la
cholécystectomie »
OR = 0,32 ; IC95 [0,17, 0,6]
p = 0,00

• sa sensibilité est plus faible (89 %) que l’écho endoscopie à faire une imagerie de contrôle [3]. Dans les PA graves, le
ou la CPRM ; scanner abdominopelvien est répété selon l’évolution cli-
• il existe un risque de 6,6 % de PA lié au geste [24]. nique du patient pour rechercher des complications [5].

La CPRE en urgence n’améliore pas le pronostic de la Quand faire la cholécystectomie ?

PA biliaire mais diminue le nombre d’évènements biliaire à
distance et donc le nombre de réadmissions (Tableau 2). La
CPRE est réservée au traitement de l’angiocholite associée
à la PA biliaire, et doit alors être réalisée en urgence (< 24 h)
quelle que soit la gravité de la PA [25]. Elle est également
indiquée en semi-urgence avant la réalimentation orale en
cas de lithiase persistante de la voie biliaire principale, si
l’option chirurgicale n’a pas été retenue pour la clairance
de la voie biliaire principale.
Prise en charge secondaire
Quand et comment réévaluer les patients ?
La surveillance est clinique et biologique en recherchant des
signes de défaillances d’organe, des signes de complications
(surinfection, hémorragie, thrombose). Elle se fait une pre-
mière fois à 48 h permettant ainsi de définir la présence d’un
SRIS persistant. Pour les PA bénignes, il n’y a pas d’indication
Dans le cas de la PA bénigne, la cholécystectomie doit être
faite le plus tôt possible, dans les 48—72 h [27] voire une
semaine [32] après le début des symptômes, et au mieux
avant la reprise de l’alimentation (Tableau 3). La cholécys-
tectomie précoce après une PA bénigne n’augmente pas les
complications post opératoires ni le taux de conversion par
rapport à la cholécystectomie à distance [21]. La cœlio-
scopie reste la voie d’abord de référence [18]. Le risque
de récidive de PA est de 13—17 % [34] si la cholécystec-
tomie n’est pas réalisée lors de la même hospitalisation.
Une cholangiographie per-opératoire doit être réalisée à la
recherche d’un calcul résiduel de la voie biliaire principale.
S’il persiste un calcul, celui-ci peut être extrait par voie chi-
rurgicale ou endoscopique, en fonction du plateau technique
[18]
Dans le cas des PA sévères, la cholécystectomie doit
être faite à distance, lorsque les coulées de nécroses ont
diminué ou se sont organisées, que le patient ne présente
plus de défaillance d’organe et que son état nutritionnel
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6 M. Bougard et al.

Tableau 3 Délai de la cholécystectomie dans la pancréatite aiguë lithiasique.

Auteur, année Caractéristiques Patients Conclusion
de l’étude
Sandzen 2009 [19] Monocentrique n = 834 pts : 4,9 % de réadmission dans le
Rétrospective cholécystectomie dans groupe « cholécystectomie
1988—2003 la même admission dans la même admission »
n = 804 pts : 98 % de réadmission dans le
cholécystectomie dans groupe « cholécystectomie
les 30 jours dans les 30 jours »
Nebiker 2009 [26] Rétrospective n = 32 pts : 6 % de conversion par
2000—2005 cholécystectomie dans laparotomie dans le groupe
les 14 premiers jours « cholécystectomie dans les
= 68 pts : cholécystec- 14 premières jours »
tomie après le 30e 3 % de conversion dans le
jour groupe « cholécystectomie
après le 30e jour »
p = 0,59
Aboulian 2010 [27] Monocentrique n = 25 pts : 3,5 jours d’hospitalisation
Prospective cholécystectomie dans dans le groupe
Comparative les 48 premières heures « cholécystectomie dans les
2007—2009 n = 25 pts : cholécystec- 48 premières heures »
tomie après la 48e 5,8 jours dans le groupe
heure « cholécystectomie après la
48e heure »
p = 0,0016
Bakker 2011 [20] Multicentrique n = 18 pts : 0 % de réadmission dans le
Rétrospective cholécystectomie dans groupe « cholécystectomie
2004—2007 la même admission dans la même admission »
n = 249 pts : cholécys- 13,7 % de réadmission dans le
tectomie à groupe « cholécystectomie à
distance distance »
Van Baal 2012 [21] Revue de la n = 438 pts : 0 % réadmission dans le
littérature cholécystectomie dans groupe « cholécystectomie
1992—2010 la même admission dans la même admission »
n = 515 pts : 18 % réadmission dans le
cholécystectomie entre groupe « cholécystectomie
le 19e et 58e jour entre le 19e et 50e jour »
p < 0,0001
Johnstone 2014 Multicentrique n = 363 pts : 1,37 % pts réadmis pour
[28] Rétrospective cholécystectomie dans récidive de PA dans le groupe
2006—2008 les 72 h « cholécystectomie dans les
n = 291 pts : 72 h »
cholécystectomie dans 11 % dans le groupe
les 15 jours « cholécystectomie dans les
15 jours »
p = 0,006
Demir 2014 [29] Rétrospective n = 48pts : 6,8 jours d’hospitalisation
Monocentrique cholécystectomie dans dans le groupe
2000—2011 la même admission. « cholécystectomie dans la
n = 43pts : cholécystec- même admission »
tomie après la 8e 9,6 jours dans le groupe
semaine « cholécystectomie après la
8e semaine »
p < 0,05
Da Costa 2015 Multicentrique n = 128 pts : 5 % réadmission dans le
(PONCHO Trials) Randomisée cholécystectomie dans groupe « cholécystectomie
[34] Contrôlée les 72 h dans les 72 h »
2010—2013 n = 137 pts : 17 % réadmission dans le
cholécystectomie entre groupe « cholécystectomie
le 25e et 30e jour entre le 25e et 30e jour »
p = 0,02
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Prise en charge de la pancréatite aiguë lithiasique 7

Tableau 3 (Continued)
Auteur, année Caractéristiques Patients Conclusion
de l’étude
Navarro sanchez Monocentrique n = 27 pts : Taux de lithiase
2016 [30] Rétrospective cholécystectomie dans cholédocienne plus élevé si
1998—2012 les 7 jours la cholécystectomie est faite
n = 58 pts : cholécystec- dans les 30 jours :
tomie après entre 8e 22,2 % dans le groupe
jour et 30e jour « cholécystectomie dans les
n = 49 : 7 jours »
cholécystectomie après 22,4 % dans le groupe
le 30e jour « cholécystectomie entre le
8e jour et le 30e jour »
12,2 % dans le groupe
« cholécystectomie après le
30e jour »
p = 0,35
Borreca 2016 [31] Monocentrique n = 24 pts : 9 jours d’hospitalisation dans
Rétrospective cholécystectomie dans le groupe « cholécystectomie
2007—2013 la même admission dans la même admission »
n = 55 pts : 13 jours dans le groupe
cholécystectomie à « cholécystectomie à
distance distance »,
p = 0,003
Degrate 2017 [32] Rétrospective n = 40 pts : 0 % de réadmission dans le
2008—2015 cholécystectomie dans groupe « cholécystectomie
la même admission dans la même admission »
n = 63 pts : 33,3 % de réadmission dans le
cholécystectomie à groupe « cholécystectomie à
distance distance » (dont 11 %
cholécystite)
Kamal 2017 [33] Rétrospective n = 13305 pts : 3 % de récidive de PA dans le
2012—2013 cholécystectomie dans groupe « cholécystectomie
les 30 premiers jours dans les 30 premiers jours »
n = 3705 pts : 13 % de récidive de PA dans le
cholécystectomie après groupe « cholécystectomie
le 30e jour ou pas de après le 30e jour ou pas de
cholécystectomie cholécystectomie »
p < 0,001
Pts : patients.

est satisfaisant. Il n’y a pas de délai précis mais celui-ci est
souvent prolongé chez des patients qui font parfois plusieurs
mois d’hospitalisation [35]. La laparotomie sous-costale
droite peut être proposée chez certains patients ayant eu de
volumineuses coulées de nécrose et/ou plusieurs drainages.
La cholécystectomie est recommandée après une sphinc-
térotomie endoscopique pour diminuer le risque de récidive
de PA et le risque de cholécystite [36].
Le risque de récidive de PA après cholécystectomie
est plus élevé chez les patients sans anomalie du bilan
hépatique à J1 et/ou sans sludge ou calcul vésiculaire à
l’échographie à J1 [37].
Quelle est la prise en charge des
complications locorégionales ?
Plus de 80 % des décès dans les PA sont imputables aux
complications locorégionales. Leur prise en charge doit être
concertée entre les équipes de réanimation, de chirurgie,
de gastro-entérologie, et de radiologie (Fig. 3).
Comment traiter l’infection de coulée de
nécrose ?
Dans 30 à 40 % des cas, la nécrose pancréatique va
s’infecter. Le diagnostic de la surinfection repose sur un fais-
ceau d’arguments cliniques (dégradation clinique, fièvre,
hyperpression intra abdominale, défaillance d’organe),
biologiques (ré-ascension du syndrome inflammatoire) et
scanographiques (présence d’air au sein des collections, qui
peut aussi témoigner d’une perforation digestive). Il faut
commencer par l’obtention d’une preuve bactériologique,
par exemple par ponction simple d’une collection [38]. Puis
le principe actuel de la prise en charge de la nécrose pan-
créatique surinfectée, « Delay, Drain, Debride », associe
une antibiothérapie, au besoin avec des molécules récentes
(Imipenem, Ertapenem, Moxifloxacine [39]), et un drainage
souvent prolongé de plusieurs semaines.
Le drainage de la nécrose pancréatique est aujourd’hui
basé sur la stratégie « step-up » depuis les résultats de
l’essai randomisé PANTER [40]. Elle consiste à commencer
par des techniques mini-invasives [38] et à passer à l’étape
Modele +
ARTICLE IN PRESS
8 M. Bougard et al.
Figure 3. Prise en charge des complications : arbre décisionnel. CPP : canal pancréatique principal ; SCA : syndrome du compartiment
abdominal.
suivante en cas d’échec ou de dégradation de l’état du
patient [41], permettant ainsi de diminuer globalement les
complications sévères dont la mortalité de la nécrosectomie
par laparotomie [40]. Comparés à cette dernière, ces trai-
tements mini-invasifs progressifs diminuent les défaillances
d’organes post opératoires [42] (Tableau 4). Il faut évi-
ter une intervention dans les douze à quatorze premiers
jours [49], le moment optimal du drainage débutant à partir
de la quatrième semaine lorsque la nécrose est bien déli-
mitée [50]. Si lors des trente premiers jours, le patient
développe une surinfection de coulée de nécrose, il faut
essayer dans un premier temps les traitements les moins
invasifs (drainage percutané ou endoscopique simple) avant
d’envisager la nécrosectomie chirurgicale ou endoscopique
[49] (Tableau 4).
Pour une approche étape par étape, le choix entre abord
« tout endoscopique » ou abord percutané ± chirurgical est
souvent fonction des compétences locales. Toutefois, les
deux approches sont associées à un risque équivalent de
complications sévères et de décès, mais l’abord endosco-
pique est associé à un moindre risque de fistule pancréatique
externe [48].
Faut-il drainer la coulée de nécrose non
infectée ?
Les indications du drainage de la nécrose stérile sont [5] :
• l’existence d’une obstruction gas-
trique/intestinale/biliaire par un effet de masse
provoqué par une collection de nécrose (1 % des PA
nécrotiques) ;
• des douleurs persistantes ou des défaillances d’organe
avec une nécrose organisée ;
• une rupture pancréatique symptomatique sur un pancréas
gauche déconnecté (qui complique 40 % des PA nécro-
tiques) ;
• la persistance au long cours d’un état inflammatoire chro-
nique contribuant à la dénutrition et à un état marastique
du patient.
Le syndrome du compartiment abdominal
Le syndrome de compartiment abdominal est défini par une
pression intra-abdominale supérieure à 20 mmHg associée à
une défaillance d’organe. Il est présent dans 30 % des PA
nécrotiques avec une mortalité de 60 % [51]. La mesure
de la pression vésicale est le reflet de la pression intra-
abdominale (gold standard) [52]. Le traitement médical
repose sur plusieurs principes selon les recommandations de
la World Society of the Abdominal Compartment Syndrom
(WSCACS) : évacuation du contenu intra luminal et extra
luminal par drainage des collections intra-abdominales, cor-
rection des fuites capillaires, amélioration de la compliance
abdominale (sédation et curarisation), évacuation des épan-
chements abdominaux et pleuraux [52]. La laparotomie de
décompression s’accompagne d’un taux de mortalité élevé
(25 % des cas) mais reste le dernier recours en cas d’échec
du traitement médical ou des méthodes mini-invasives [53].
Les complications vasculaires
Ce sont des complications rares mais graves avec une morta-
lité de 33 % [54]. Elles regroupent les pseudo anévrysmes, les
thromboses veineuses et l’infarctus splénique. Les pseudo
anévrysmes se forment par érosion de la paroi artérielle
par les enzymes pancréatiques et sont associés à un risque
hémorragique important (incidence 13 %). Sont touchées
par ordre de fréquence : l’artère splénique (40 %), l’artère
gastroduodénale (30 %), les arcades pancréatico-duodénales
(20 %), l’artère gastrique gauche (5 %) et l’artère hépatique
commune (2 %) [54]. L’idéal est la détection des pseudo
anévrysmes à un stade non compliqué par un scanner abdo-
minopelvien avec injection. Le traitement repose sur la
radiologie interventionnelle avec l’embolisation artérielle
Modele +
ARTICLE IN PRESS
Prise en charge de la pancréatite aiguë lithiasique 9

Tableau 4 Principales études concernant les nécrosectomies endoscopiques et chirurgicales.

Auteur, année Caractéristiques Patients Conclusion
étude
Van Stanvoort Prospective n = 15 pts : nécrosectomie Complication
(2007) [43] Non randomisée par voie rétropéritonéale post-opératoires : 40 % dans
Monocentrique vidéo-assitée chaque groupe, p = 1,0
2001—2005 n = 15 pts : nécrosectomie Défaillance d’organe en
par laparotomie + lavage post-opératoire : 67 % dans le
intrapéritonéal continu groupe « laparotomie » vs
13 % dans le groupe « voie
rétropéritonéale
vidéo-assistée »
p = 0,008
Décès : 40 % dans le groupe
« laparotomie » vs 7 % dans le
groupe « voie
rétropéritonéale
vidéo-assistée »
p = 0,08
Raraty (2010) [44] Rétrospective n = 137 pts : nécrosectomie Défaillance organe
Monocentrique par voie rétropéritonéale post-opératoire : 25 % dans le
1997—2008 vidéo-assistée groupe « voie
n = 52 pts : nécrosectomie rétropéritonéale
par laparotomie vidéo-assistée
» vs 75 % dans le groupe
« laparotomie »
p < 0,0001
Hospitalisation en USC : 43 %
dans le groupe « voie
rétropéritonéale
vidéo-assistée » vs 77 % dans
le « groupe laparotomie »
p < 0,0001
Complications
postopératoires : 55 % dans le
groupe « voie
rétropéritonéale
vidéo-assistée » vs 81 % dans
le groupe « laparotomie »
p = 0,001
Bakker 2012 Randomisée n = 10 pts : nécrosectomie « Groupe endoscopique » :
(PENGUIN Trial) Multicentrique endoscopique 2/12 pts (17 %) ont eu une
[45] Prospective n = 12 pts : nécrosectomie chirurgie secondaire par
2008—2010 chirurgicale (drainage « voie rétropéritonéale
percutanée, ou vidéo-assistée »
rétropéritonéale Complications majeures et
vidé-assistée puis décès : 20 % dans le « groupe
laparotomie si nécessaire) endoscopie » vs 80 % dans le
« groupe chirurgie » p = 0,03
Défaillance d’organe : 0 %
dans le « groupe
endoscopie » vs 50 % dans le
« groupe chirurgie » p = 0,03
Fistule pancréatique : 10 %
dans le « groupe
endoscopie » vs 70 % dans le
« groupe chirurgie » p = 0,02
Van Brunschot Revue n = 382 pts : endoscopie Dans 19 % des cas, nécessité
(2014) [46] littérature sur la seule d’une chirurgie ou drainage
nécrosectomie percutanée complémentaire
endoscopique en 2e intention
14 études Mortalité : 6 %
2005—2013 Taux complication = 36 %
Modele +
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10 M. Bougard et al.

Tableau 4 (Continued)
Auteur, année Caractéristiques Patients Conclusion
étude
Kumar (2014) [47] Registre n = 12 pts : nécrosectomie Résolution clinique : 92 %
prospectif endoscopique dans le « groupe endoscopie »
Non randomisée n = 12 pts : drainage vs 25 % dans le « groupe
Monocentrique percutané drainage » p = 0,0028
2009—2010 Durée hospitalisation en
USC : 0,2 jours dans le
« groupe endoscopie » vs 5,4
jours dans le « groupe
drainage percutanée »
p = 0,04
Dans le groupe drainage :
75 % des pts ont eu une
nécrosectomie chirurgicale
secondaire
Van Brunschot Étude n = 51 pts : endoscopie Complications
(2018) [48] prospective (drainage ± necrosectomie) majeures + décès à 6 mois :
randomisée n = 47 p chirurgie 43 % dans le « groupe
Multicentrique (drainage ± nécrosectomie endoscopie » vs 45 % dans le
(19 vidéo assistée) « groupe chirurgie » p = 0,88
centres) Mortalité : 18 % dans le
2011—2015 « groupe endoscopie » vs 13 %
dans le « groupe chirurgie »
p = 0,50
Pts : patients ; USC : unité de soins continus.

percutanée qui est efficace dans 78 % à 95 % des cas [54]. En
cas de saignement au décours d’une PA, le diagnostic de rup-
ture de pseudo anévrysme doit être évoqué. Si les conditions
hémodynamiques le permettent, un scanner injecté est réa-
lisé en urgence, suivi d’un geste de radiologie intervention-
nelle. La laparotomie en urgence [38] de première intention
pour hémorragie chez les patients avec une PA sévère doit
être réservée aux cas d’extrême urgence chez des patients
hémodynamiquement instables car les contrôles vasculaires
et l’hémostase chirurgicale sont particulièrement difficiles.
Le taux de mortalité de l’embolisation est moins élevé
(11—33 %) qu’avec la chirurgie (33—37 %) [54].
Les thromboses veineuses touchent préférentiellement
la veine splénique, la veine mésentérique supérieure et
le tronc porte. Leur traitement repose une anticoagula-
tion curative pendant une durée de 6 mois, permettant de
diminuer le risque d’ischémie mésentérique veineuse et du
développement d’hypertension portale segmentaire.
Les pseudo kystes
Ils se développent majoritairement un niveau du corps pan-
créatique ou de la queue. Dans 50 % des cas, il existe une
communication avec des canaux pancréatiques. Ils peuvent
évoluer de deux manières : se résorber [55] (50 % des cas),
ou se compliquer (surinfection, saignement, fistulisation,
compression). Le traitement est essentiellement médical
avec une surveillance clinique et radiologique. Le traite-
ment invasif est réservé après la 8è semaine aux formes
symptomatiques (douleur, vomissement, ictère, masse com-
pressive), aux formes volumineuses persistantes et aux
formes surinfectées [55]. La ponction évacuatrice simple est
inefficace. Un drainage percutané guidé par l’imagerie est
possible mais avec un risque de chronicisation. Le drainage
endoscopique est la solution préférentielle, soit transparié-
tal, soit trans-papillaire : ce type de drainage est efficace
dans 70 à 90 % des cas, les principales complications étant
l’hémorragie ou la surinfection [55]. En dernier recours, un
traitement chirurgical par une dérivation du pseudo-kyste
(dans l’estomac ou dans une anse montée) peut être pro-
posé.
Le syndrome de déconnection du canal
pancréatique
Il s’agit d’une rupture complète du canal pancréatique prin-
cipal (Fig. 4), présente dans 10 à 30 % des PA nécrosantes,
le plus souvent au niveau isthmique ou céphalique [56]. Le
diagnostic est évoqué cliniquement devant la persistance
d’une fistule pancréatique. Il est visualisé au scanner abdo-
minopelvien avec injection par une nécrose > 2 cm du canal
pancréatique [56], et par la présence en amont d’un canal
pancréatique distal viable. Il peut aussi être évoqué lors de
la CPRE [56] devant l’extravasation de produit de contraste.
Le diagnostic est confirmé par la CPRM devant une zone
de nécrose pancréatique > 2 cm avec la présence de tissus
viables en son sein et drainage du canal pancréatique prin-
cipal dans la zone de nécrose. Le traitement endoscopique
par stent trans-papillaire est en cours de développement,
mais associé à un taux d’échec de 75 % [57]. Le traite-
ment le plus efficace est chirurgical et peut consister en
une pancréatectomie distale, une dérivation interne par une
fistulo-jéjunostomie ou wirsungo-jéjunostomie sur une anse
en Y [58] ou une reconnexion pancréatique avec anastomose
pancréato-gastrique du segment caudal [59]. L’intervention
est souvent faite après 6 mois à 1 an d’évolution, et de
multiples gestes endoscopiques [58].
Modele +
ARTICLE IN PRESS
Prise en charge de la pancréatite aiguë lithiasique
Figure 4. Syndrome du pancréas déconnecté : imagerie en résonance magnétique. Coupes transversale (A) et frontale (B). L’étoile montre
la collection de liquide pancréatique située en regard de l’isthme, la flèche pleine le canal pancréatique principal d’aval, discrètement
dilaté, et la flèche pointillée le canal pancréatique principal céphalique, fin.
Quelle attitude en cas de PA biliaire au
cours de la grossesse ?
La PA est une pathologie rare durant la grossesse avec
une prévalence comprise entre 1/1 000 et 1/12 000 [60].
Elle peut survenir à n’importe quel moment de la gros-
sesse mais son incidence augmente avec le terme et est
donc plus fréquente au 3e trimestre (60 %) [60]. Elle est
d’origine lithiasique dans 56 % des cas, puis surviennent
les causes éthyliques (16 %), post CPRE (4 %) et hérédi-
taires (4 %) [60]. Au cours de la grossesse, la sécrétion
de progestérone retarde la vidange gastrique favorisant
ainsi la stase vésiculaire et donc la formation de calculs
biliaires.
La symptomatologie de la PA diffère chez la femme
enceinte où la douleur abdominale est rarement typique,
se localisant plutôt en hypochondre droit, en flanc droit
et en fosse iliaque droite. La patiente peut présenter des
nausées ou des vomissements. Ces douleurs sont souvent
confondues avec les douleurs « habituelles » de la grossesse
[60]. Le dosage de lipasémie doit donc être d’indication
large en cas de douleurs abdominales compatibles avec une
PA.
L’échographie abdominale est à faire en urgence pour
rechercher la présence de calculs vésiculaires. Malheu-
reusement, elle peut se révéler non contributive car
l’examinateur est souvent gêné par le fœtus et la présence
de gaz, la vésicule biliaire étant rarement visualisée (diag-
nostic de calcul fait dans 50 % des cas) [61]. Le scanner
abdominopelvien est à éviter chez la femme enceinte devant
le risque tératogène. L’écho-endoscopie est indiquée avec
réserve chez la femme enceinte où l’anesthésie générale
ne doit être réalisée qu’en cas de nécessité. L’imagerie
par résonance magnétique, sans toxicité fœtale, est un
bon examen mais reste difficilement accessible en urgence
[61].
Le traitement de référence recommandé est le trai-
tement conservateur. Il repose sur la mise à jeûn,
l’hyperhydratation par voie intraveineuse et une alimenta-
tion entérale ou parentérale selon la gravité de la PA pour
maintenir le développement fœtal. Hernandez et al. [61],
dans leur étude rétrospective ont observé un taux de réci-
dive de PA plus important chez les patientes ayant eu un
traitement conservateur. De plus, la PA n’augmenterait glo-
balement pas le risque de mortalité maternelle ou fœtale
ni de risque de prématurité. Ducarme et al. [62] ont estimé
le risque de récidive de PA à 70 % et proposent un traite-
ment conservateur lors du premier trimestre où la loi du
« tout ou rien » règne, et une prise en charge chirurgi-
cale au deuxième trimestre. Pour le troisième trimestre, ils
11
proposent un traitement médical, chirurgical ou endosco-
pique avec une CPRE et une sphinctérotomie endoscopique
[62]. Plusieurs études rétrospectives [62] n’ont pas observé
de majoration du risque de complications fœtales après la
cholécystectomie par cœlioscopie.
Cependant, par principe de précaution et devant
l’absence d’essai randomisé, la cholécystectomie est réser-
vée aux formes récidivantes ou en cas d’échec du traitement
médical [18].
L’indication de CPRE doit rester limitée devant le risque
tératogène des radiations mais avec certaines précautions
est faisable en fin de grossesse [63], ce qui permettrait de
diminuer le risque de récidive de PA [60].
Quelle évolution à distance ?
À long terme, une insuffisance pancréatique exocrine
et/ou endocrine peut apparaître. Le risque de dévelop-
per une insuffisance pancréatique exocrine est de 18 %
pour les formes sévères et 11 % pour les PA bénignes [64].
L’insuffisance pancréatique endocrine survient générale-
ment sur des poussées itératives de PA, son incidence est
de 56 % dans les formes sévères et 23 % dans les formes
bénignes [64]. Les facteurs de risques d’insuffisance pan-
créatique sont une PA sévère, une nécrose étendue (> 90 % du
tissu exocrine) ou de la tête du pancréas et un débridement
chirurgical.
Conclusion
L’origine lithiasique de la PA doit être évoquée devant une
élévation des ALAT supérieure à trois fois la normale dans les
48 premières heures et devant la présence de calculs vésicu-
laires ou cholédociens. La prise en charge de la PA dépend de
sa gravité, déterminée par le score de SRIS et par la présence
de défaillances d’organe. Pour les formes bénignes, la cho-
lécystectomie est réalisée lors de la même hospitalisation.
Pour les formes sévères, le traitement est axé sur la mise
en route précoce d’une alimentation entérale et la prise en
charge des complications. La cholécystectomie sera envi-
sagée dans un second temps à distance. Une angiocholite
associée à une PA nécessite une CPRE avec sphinctéroto-
mie endoscopique en urgence. Le développement récent
de techniques mini-invasives, et plus particulièrement de
l’endoscopie thérapeutique, a permis de prendre en charge
la nécrose pancréatique au prix d’une morbidité et d’une
mortalité moindres.
Modele +
ARTICLE IN PRESS
12
Points forts
• Le diagnostic positif de pancréatite aiguë repose sur
l’existence de 2 critères sur les 3 suivants : douleur
épigastrique/lipasémie > 3 X la normale/pancréatite
en imagerie.
• Le diagnostic de l’origine biliaire repose sur
l’association : ALAT > 3 X la normale et calcul
vésiculaire à l’échographie.
• Le diagnostic de gravité de la PA est fait par le
score de réponse inflammatoire systémique (SRIS) et
l’existence d’une défaillance d’organe
• Le scanner abdomino-pelvien avec injection ne doit
pas être fait au cours des 72 premières heures
(sauf doute diagnostique) et est nécessaire autour
du 5e jour puis en cas de détérioration clinique ou
biologique
• En cas de PA biliaire bénigne, la cholécystectomie est
faite pendant la même hospitalisation avant reprise
alimentaire précoce.
• Le traitement de la PA biliaire sévère associe :
réanimation, nutrition entérale continue, pas
d’antibioprophylaxie, et cholécystectomie à
distance
• Le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale
repose sur l’écho-endoscopie ou la cholangiographie
par résonance magnétique.
• La cholangiographie rétrograde endoscopique avec
sphinctérotomie endoscopique est indiquée en
urgence uniquement en cas d’angiocholite associée
• En cas d’infection de coulée de nécrose, il faut
adopter une stratégie « étape par étape » et le
principe du « delay, drain, debride ».
• En cas de PA lithiasique chez la femme enceinte,
le diagnostic est difficile, et le traitement est
conservateur ou chirurgical (cholécystectomie,
surtout lors du deuxième trimestre).
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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