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L’entretien d’orientation psychanalytique

Dans la pratique du psychologue clinicien, plusieurs types d’entretien d’objectifs différents :

- Entretien diagnostic
- Entretien à visée thérapeutique
- Entretien de soutien, d’accompagnement psychologique
- Entretien psychothérapique…

Ils peuvent être menés dans divers cadres :

- Cadre d’hospitalisation
- Institutions diverses : maisons de retraite, consultation psychologiques
- Services psychiatriques
- Services hospitaliers somatiques, diverses
- Pratique en libéral

 Plusieurs représentations de modèles théoriques :


- Approche cognitivo-comportementale
- Approche phénoménologique
- Approche psychanalytique

Cours sera centré sur : Conduite et écoute de l’entretien orienté par la psychanalyse

I) Différence entre entretien et séance


 Dans le cas d’une psychanalyse, on ne peut pas parler d’entretien car la séance est régie par
des processus de pensée et de discours aussi bien chez le psychanalyse que chez le patient
qui ne correspondent pas à ce qui se passe dans un entretien clinique qu’on peut définir à
priori et de façon la plus simple comme une situation de communication interpersonnelle
entre deux personnes. Or la « communication psychanalytique » n’obéit pas aux mêmes lois
et au même type de communication. En revanche, certains des processus de cette
communication particulière dans l’analyse sont transposables et applicables à ce qui se passe
dans un entretien clinique psychanalytique : par ex les notions de transfert, d’empathie,
d’intersubjectif et d’intrapsychique= concepts de base au fonctionnement psychique d’un
entretien clinique orienté par la psychanalyse.

1) Les concepts de neutralité, neutralité bienveillante et transfert


La neutralité= une des qualités qui définit l’attitude du psychanalyste et celle du clinicien. On peut la
résumer par cette assertion= il doit être neutre quand aux valeurs religieuses, morales et sociales du
patient càd qu’il ne doit pas diriger la cure, la thérapie, l’entretien en fonction d’un idéal quelconque
et doit s’abstenir de tout conseil relatif à la façon dont le patient mène sa vie, ses choix idéaux, de
travail, religieux… Cette notion de neutralité s’est développée dans l’œuvre freudienne à un mom
précis où donc la psycha est née quand Freud s’est dégagée de l’hypnose qu’il utilisait et de se
méthode de suggestion (= méthode cathartique= 1ère méthode utilisée par lui avec ses patientes
hystériques ou il les plongeait sous hypnose et avec BREUER) .

 La méthode cathartique

Le traitement cathartique ou méthode cathartique, développée par le médecin


autrichien Joseph Breuer, est une méthode qui consiste à faire tomber les barrières
psychologiques du patient par hypnose pour réveiller les souvenirs traumatiques enfouis, à
l'origine de troubles, générant ainsi une décharge émotionnelle à valeur libératrice, l'abréaction.
Cette méthode comprend trois étapes :
 1. La première étape consiste à hypnotiser le malade hystérique.
 2. Une fois hypnotisé, le médecin lui pose des questions afin que celui-ci puisse revivre
affectivement des événements douloureux traumatiques.
 3. Une fois cette expérience terminée, le médecin réveille le patient et lui ordonne de se
rappeler tout ce qu'il a dit pendant la transe.
 Une fois réveillé, le patient se souvient de tout ce qu'il a dit pendant la transe et les
symptômes hystériques ont disparu.
C’est donc Emi une patiente célèbre qui donnera a Freud une indication prémonitoire de ce que va
devenir la cure psychanalytique. Alors que Freud tentera d’utiliser la suggestion et la suggestion, elle
s’exclame un jour : « Ne bougez pas, ne me touchez pas, ne dites rien  ». Bien plus tard, Freud va
abandonner en même temps la méthode cathartique et l’idée d’une séduction réelle vécue dans
l’enfance (1897)

Il va abandonner l’hypnose et développe la méthode d’associations libres en se souvenant des


paroles que lui avait dit Emy. C’est à partir de ce moment que toute idée de suggestion au patient est
abandonnée et que Freud considère comme contr-indiqué de donner des directives de pensée au
sujet.

C’est de cette neutralité que va dépendre l’établissement du transfert qui est considéré comme le
moteur de la prise en charge psychanalytique.

 La notion de neutralité

Cette neutralité concerne la fonction du clinicien et non sa personne propre : il n’y a pas à intervenir
auprès du sujet en tant que personne psycho-sociale mais neutralité d’attitude ne signifie pas
impassibilité ou froideur ou indifférence. Il ne s’agit pas de ne rien ressentir face à un patient.

 Neutralité bienveillante

Bienveillant ne figure pas chez Freud. Certes, il s’agit d’accueillir une personne (donc ses paroles,
l’entendre) mais ça ne veut pas dire qu’il est gentil, compatissant avec ses patients avec leurs
histoires, ses pensées… Savoir faire la différence entre compatir et la notion d’empathie (= plus
approprié)

 La notion d’empathie

Empathie= néologisme anglais qui a été proposé par les psychanalystes pour traduire l’usage que fait
Freud du terme d’einfuhlung. A l’origine, ce terme servait à comprendre l’esthétique = charge en se
mettant à la place de l’objet signifié par la métaphore.

Repris par la psycho : cette notion est décrite comme étant la capacité de comprendre l’état mental
d’autrui en s’identifiant transitoirement à lui.

Cette identification est rendue possible par un transfert de pensée entre les deux protagonistes.
Ainsi, la capacité empathique du clinicien lui permet de se mettre mentalement à la place du patient,
lui permet de se représenter ce qu’il pense et ce qu’il ressent sans pour autant partager ses
croyances et ses sentiments.

 Le transfert
= Dans la cure psycha, le processus par lequel les fantasmes inconscient du patient s’actualisent et
s’extériorisent dans la relation avec le psychanalyste. Il s’agit de l’activation de fantasmes déjà
existant en rapport avec l’histoire infantile du sujet. Dans ce sens, le transfert est un processus de
répétition et de déplacement vers la relation avec l’analyste des formations inconscientes du sujet.

Définition moins stricte= toute situation clinique, toute rencontre est productrice de transfert et va
être infléchie par un transfert dès le début de la rencontre.

L’ensemble de ces attitudes et de ces sentiments dans une rencontre clinique est en partie
déterminée par une forme de transfert qui dépend de l’histoire infantile du sujet.

Ce n’est que peu à peu que la notion de transfert va prendre une importance sur la cure de Freud.

C’est la relation aux figures parentales œdipiennes qui est revécue dans le transfert : il va distinguer :

- un transfert positif (sentiments tendres, amoureux vis-à-vis de l’analyste) et


- un transfert négatif (sentiments hostiles) qui découlent de ces deux versants du complexe
d’Œdipe.

Le transfert devient un parcours qui structure l’ensemble de la cours sur le prototype des relations
infantiles et Freud dégage alors la notion de névroses de transfert qui est l’état, dans le relation, qui
va se développer avec le psychanalyste où le patient va remplacer sa névrose maladive par cette
névrose de transfert pouvant alors être traitée par la cure. Freud évolue tout au long de son œuvre
sur ses considérations sur le transfert :

- Dans un premier temps, le transfert = considéré comme un obstacle majeur qui s’oppose à
la remémoration du matériel refoulé (inconscient). En effet il remarque que le transfert se
déclenche de façon particulièrement aigüe quand des contenus refoulés importants
risqueraient d’être dévoilés, d’accéder au cst.

- En ce sens, le transfert apparait alors comme une forme de résistance, de défense mais en
même temps il indique la proximité du conflit psychique incst. C’est ce sgd point qui va
prendre le plus d’importance dans le déroulement de la thérapie car c’est la voie privilégiée
pour l’analyste, pour saisir les éléments du conflit infantile toujours actif (présent).

Le transfert est donc le terrain ou le sujet se trouve confronté à l’existence, la permanence et la


force de ses désirs et fantasmes incst. C’est ici ce qu’on appelle le point de vue dynamique en
psychanalyse reposant sur ces désirs incsts pulsionnels qui font constamment pression sur le cst. Il
s’agit donc d’un incs dynamique, tj actif. Et ce transfert qui va permettre au désir d’origine infantil de
trouver une forme qui va leur permettre de s’exprimer avec le psychanalyste, deviendra le plus
puissant des instruments thérapeutiques.

Ce qui est revécu dans le transfert= n’est pas relations antérieures réellement vécues avec le parent.
Ce qui est transféré, c’est la réalité psychique, le désir incst, les fantasmes qui cherchent à se
satisfaire mais aussi le conflit au sein du sujet dans son monde interne entre ses désirs et ses
défenses, son conflit intrapsychique, entre les instances de sa personnalité. De plus, l’analyste ou le
clinicien ne va pas représenter dans la réalité une seule figure (par ex le père) pour tout le tps de la
thérapie, mais plusieurs figures vont se succéder (fonctions maternelles, fraternelles …) et
s’entrecroiser. Il s’agit bien moins de figures réelles que de ce qu’on appelle des imago (= prototypes
incst de personnes qui déterminent la façon dont le sujet appréhende autrui , déterminant son mode
relationnel). Ces imagos devenus internes au monde psychique se sont formés à partir des premières
relations (relations précoces réelles et fantasmatiques) avec l’entourage familial. L’imago est donc
une survivance imaginaire de tel ou tel participant dans ses relations précoces. Il ne s’agit donc pas
de reflet du réel
Le transfert s’ignore lui-même mais c’est lors du travail thérapeutique sur le clinicien qu’il va pouvoir
s’en détacher. Pendant la thérapie, on n’a pas conscience qu’on transfert ceci ou cela.

 Le contre transfert (CT)

 C’est l’ens des réactions icst de l’analyste à la personne de l’analysant et plus


particulièrement au transfert de l’analysant.
 A été objet de l’attention des cliniciens et sujet à débat entre écoles de psychanalyse, façon
de pratiquer la psychanalyse, son utilisation dans le traitement.
 De façon large, le contre transfert peut être compris comme tout ce qui relève de la
personnalité du clinicien ou qui peut intervenir dans le traitement.
 De façon plus stricte, il désigne les processus incst que le transfert du patient induit chez le
clinicien.
 On peut aussi parler de transfert du psychologue face à un patient, qui n’est pas forcément
activé par le transfert du patient et qui relève de ses propres pensées, fantasmes, sentiments
indépendamment de ce qui va être strictement produit en lui par le patient
 Le CT se rencontre cz le patient en tant que réaction au transfert du clinicien. Donc on peut
parler de transfert et de contre transfert chez tout le monde

 Il est vain de penser que l’on peut contrôler tous les mouvements de notre incs, une
expérience personnelle d’une psychothérapie analytique et d’une psychanalyse si on veut
devenir psychaznalyste, est indispensable et favorise cette familiarisation, cette écoute de
nos propres processus incst. Il va alors etre possible de l’utiliser pour comprendre ce qui se
passe du côté des processus incst du patient

 Sur un plan technique, il y a plusieurs positions/ avis, sur la façon d’utiliser ou pas son
contre-transfert : 3 positions :

- 1 : Ne rien faire de son CT et le considérer comme un phénomène à ignorer, à mettre de


côté, qui vient entraver le traitement. Ici, le clinicien doit veiller à rester le plus possible une
surface projective, un miroir qui reçoit les projections du patient, un miroir pour le transfert
du patient

- 2 : Utiliser tout en les controlant ces manifestations contre transferentielles. On les
considère ici comme un instrument grâce auquel on peut accéder à et interpréter les
expressions de l’incst chez l’autre

- 3 : S’en servir encore plus radicalement comme guide pour l’interprétation. Le CT =
considéré comme le signe d’une communication d’incst à incst , outil de travail le pus
imptant, instrument de recherche à l’intérieur du cst du patient. Il élabore son CT , le fait
travailler pour en faire le tri entre les projections du patient et ses propres fantasmes
internes, insct, afin d’en voir surgir une signification commune qui pourra s’en servir.

Cette analyse personnelle de CT, peut s’effectuer pendant le temps de l’entretien clinique.

Le gros de l’analyse du contre transfert, ce n’est pas pendant l’entretien clinique qu’elle se fait mais a
postériori et avec l’aide d’un tiers qu’on appelle soit un superviseur ou alors un contrôleur.

Cette référence à un tier superviseur, est l’instrument majeur et indispensable de formation à


l’entretien clinique orienté par la psychanalyse, à la psychothérapie et à la psychanalyse. Elle est
également indispensable toute sa vie aux psychanalystes confirmés sous d’autres formes comme la
discussion, la présentation de cas cliniques entre collègues. C’est la nécessité de s’adresser à un autre
pour entendre ce que l’on dit soi-même ou entendre ce que l’on fait soi-même. Si tant est que tout
ce que l’on dit ou tout ce que l’on fait est activé par notre incst. C’est également cette nécessité qui
peut conduire un psychanalyste au cours de sa carrière à faire de temps en temps un bout d’analyse.
Précisément, à des moments où le transfert d’un patient va venir activer dans le clinicien des parties
inconscientes non analysées.

L’homme analysé complètement n’existe pas et Freud évoquait un roc irréductible, une part
inanalysable en chacun d’entre nous. « La était du ça, du moi doit advenir ». Le moi n’occupera
jamais la maison entièrement et il restera des pièces obscures.

 Intersubjectivité et intrapsychique

Qque soit le but de l’entretien, sa nature psychanalytique se décrit fondamentalement par la mise en
relation entre un modèle intrapsychique et un modèle intersubjectif ou interpersonnel de l’activité
mentale.

 Interpersonnel

C’est tous les échanges qui correspondent à la communication verbale et non verbale consciente
comme dons une conversation ordinaire. Le clinicien n’est pas ici un auditeur silencieux, il relance,
questionne pfs meme peut interpréter seulement si cela est propice, susceptible d’amener un
changement bénéfique, une nouvelle pensée dans le monde des représentations dans le monde du
patient susceptible de le faire avancer. Le clinicien participe aussi par une sorte de dialogue par ses
affects, ses associations de pensée consciente qui vont d’ailleurs pfs s’exprimer à son insu, dans sa
mimique, sa posture ou l’intonation de sa voix. Dans cette communication, le patient apporte
d’abord une narration, il raconte qqch dont il veut donner une représentation à celui qui l’écoute. Et
cette communication est également construite pour obtenir une certaine réponse de l’interlocuteur.
Les attentes du patient, ses sentiments ses affects, influencent le contenu narratif et sa forme càd
que la manière dont le clinicien est interpellé rend compte de la nature du lien interpersonnel,
affectif que le sujet cherche à établir.

 Intrapsychique

Fait référence au niveau propre interne de chacun des interlocuteurs et s’appuie en psychanalyse sur
la notion de :

- Réalité psychique
- Appareil psychique (avec ses instances : ça, moi, surmoi, idéal du moi)

Et donc fait référence au conflit intrapsychique entre ces instances. Ce niveau intrapsychique réfère à
la lutte et défenses, à la poussée constante des désirs pulsionnels pour s’exprimer et se satisfaire, et
évidemment se réfère à la sexualité infantile qui anime la vie psychique et son fonctionnement. Tout
cela représente ce à quoi le clinicien doit être attentif, ce qui doit tenter d’entendre sous le discours
manifeste càd le contenu latent.

Dans son discours, le patient donne accès au monde de ses représentations préconscientes, à une
partie de son activité intra-psychique. Et c’est ici que le clinicien doit être tout autant attentif à ce qui
n’est pas dit et ce à quoi il s’attendait, à ce que la narration omet ou transforme, au moment ou il
devient confus, au moment où il se contredit c’est ce qu’on appelle des ratés du discours. Ceux-ci
permettent d’approcher de ces contenus intrapsychiques témoignent des défenses en action et de
leur lutte contre les désirs pulsionnels incsts. Ainsi dans un entretien clinque, une certaine
participation du clinicien, des relances, des questions permettent d’observer les scénarios
fantasmatiques incsts qui cherchent à se matérialiser dans la relation, qui cherchent à se vivre dans la
relation avec le clinicien.
Ainsi l’entretien clinique selon le modèle psychanalytique est destiné à développer chez le clinicien
une certaine connaissance de la vie mentale du sujet que celle-ci soit relative aux relatives
interpersonnelles ou à la réalité psychique incste. L’accès à cette connaissance se fait par le recueuil
d’un ensemble complexe de représentation et d’affect qui occupe le clinicien au cours de l’entretien.

 Le concept de co-penser

La co-pensée = développé par Daniel WIDLOCHER qu’on appelle aussi ailleurs interaction psychique.
Ce terme rend compte, insiste sur le fait que ce qui occupe la pensée du patient, occupe également
celle du clinicien en traînant non seulement des inférences, des déductions, des associations sur ce
qui se passe chez le patient mais aussi, des associations relatives à son propre monde psychique.
C’est le monde psychique du clinicien qui est modifié, mis en mouvement par ce processus de
communication.

Il ya réciprocité du processus : transfert, affect, désir incst, résistance et défense sont activés chez
les deux interlocuteurs. Dans cette perspective, l’investigation du clinicien est autant son auto-
observation, son auto-écoute que l’étude des communications du patient. Il n’y a pas d’un côté un
observateur neutre, objectif et rationnel et d’un autre un patient occupé par son activité mentale et
qui la communique. Il y a un travail de l’esprit opérant en parallèle et dans une permanente
interaction. Il s’agit donc ici d’une rencontre entre deux esprits, deux mondes intrapsychiques, dans
leur détermination précs et incst. Ici, notre propre appareil psychique est un instrument de
recherche majeur qui est mis à disposition du patient

 Attention flottante :

Il s’agit de la manière dont l’analyste doit écouter l’analysant, plus spécifiquement, attention
également flottante.

Elle consiste en une suspension aussi complète que possible de tout ce qui focalise habituellement
l’attention, par ex  : des présupposés théoriques même les mieux fondés, préjugés, inclinaisons
personnelles

SELON FREUD  :

Selon la règle de l’association libre, le patient doit raconter tout ce qui se passe par l’esprit, en
éliminant toute objection logique, rationnelle ou affective qui le pousserait à choisir. En miroir de
cette règle, l’analyste doit être en mesure d’interpréter tout ce qu’il entend afin d’y découvrir tout ce
que l’incst dissimule et cela sans substituer sa propre censure au choix auquel le patient a renoncé.
Ainsi, toutes les paroles utilisées, énoncées par le sujet sont à priori mises sur un même plan et
l’analyste doit se laisser en quelque sorte emporté par elles sans retenue d’aucun ordre, il doit donc
éviter d’en privilégier certaines d’en minimiser d’autres, il doit se laisser porter par toutes. Le but de
cette attention flottante est de laisser fonctionner le plus librement possible sa propre activité incste.
Il s’agit donc de suspendre les motivations, les objectifs qui d’ordinaire orientent l’attention.

Ceci visant à faciliter l’échange d’incst à un incst. Appliqué à l’entretien clinique il faut retenir le
principe d’une sorte de mise à plat de tous les énoncés. L’importance de l’énoncé ne tient pas au fait
qu’il soit mis en particulier avant par le patient, déclaré comme important pour lui. Ce n’est pas cela
qui doit renforcer l’attention du clinicien au détriment d’autres éléments présentés comme
anondins. Il ne faut pas non plus dans le travers inverse cad forcément penser que ce que le patient
énonce comme un détail sans importance, réveille forcément une défense contre des désirs incst
réprimés.

De cette attention flottante découle le fait que le clinicien gardera en mémoire une multitude
d’éléments en apparence insignifiants mais qu’il pourra mettre en lien plus tard. En dérive donc la
capacité à pouvoir mettre des liens entre ce qui est dit et ce qui a été dit dans le passé à la séance
précédente, qques années avant, mois…L’objectif est d’établir des connexions entre les différents
éléments de son monde psychique mais c’est aussi ici qu’il faut comprendre la règle de l’attention
flottante comme une règle idéale tout comme d’ailleurs est idéale la règle de l’association libre (on
n’arrive jamais complètement à dire tout ce qui se passe par notre tête) , c’est seulement une règle
idéale vers laquelle on tend car lorsque le clinicien passera à l’interprétation, à la construction,
lorsqu’il transmettra au patient les liens qu’il a fait, il se mettre inévitablement à privilégier un certain
matériel en fonction en particulier de son contre-transfert.

L’entretien clinique
Ouvrages  :

- Cyssau, C. , (1998), L’entretien en clinique. Paris In Press


- JACOBI, B. , (1995), Cent mots pour l’entretien clinique

I) Définitions
L’entretien= entre= espace reliant en même temps le patient clinique, donc conduire un entretien
clinique= faire vivre la relation entre le clinicien et le patient

A partir du 18e siècle = synonyme avec conversation

Or en psycho, l’entretien sera tout sauf une conversation. Professionnellement parlant, il y a les
juristes qui font des entretiens, les journalistes, la sphère politique, les éducateurs, les assistants
sociaux…Et pas seulement les psychos.

Dans l’entretien, le psychologue ne conseille pas ni pour suggérer.

 En psychologie

L’entretien est très revendiqué par des sous- disciplines.

Donc les entretiens sont souvent directifs = grilles préparées par les psychos avant l’entretien
répondant à des objectifs intentionnels conscients. Alors qu’en entretien clinique, ils sont non
directifs, on favorise la parole, face à face.

Au fil des entretiens, les patients doivent comprendre comment ils fonctionnent (processus
inobservables a l’œil motivant les conduites…)

L’entretien clinique a une forme, une dynamique qui varie selon son objet : trois critères de
variation :

- Un critère théorique  :
 théorie systémique (quand une personne présente un trouble, on va proposer une
psychothérapie au système familiale= thérapie de gpe, focalisation sur les ressources
positives que le système présente et qu’il na pas développé pour pouvoir le
developper),
 psychanalytique, psychiatrique
 Le modèle phénoménologique qui s’inspire des courants existentiels et humanistes

- Les modalités visées par l’entretien  :


 visée de recherche, d’investigation
 Visée thérapeutique
- L’objet de l’entretien  : C’est le patient  ; double dimension
 Intrapsychique : mvts et mécanismes psychiques qui agitent le patient
 Intersubjectif : Ce qui se passe entre le psy et le patient, chacun des deux a une
subjectivité, lien de dépendance qui peut se nouer

La forme de l’interaction va dépendre de la relation entre l’intrapsychique et l’intersubjectif non pris


en compte par le patient

Dans l’entretien clinique, tout est dynamique car il y a de la parole, du non verbale, une façon d’etre
qui ne passe ni par les gestes ni par la parole, de la présence, du geste, du sens (orientation de la vie)

L’entretien est la méthode la plus répandue dans l’investigation

II) L’entretien psychologique


≠la psychanalyse

Acte de parole qui suppose une transmission symbolique par le langage mais ça ne s’y réduit pas.
L’entretien psychologique ne se réduit pas à la conversation et à la relation psychothérapeutique.

L’introduction de conversations dans l’entretien= manque de rigueur de la part du clinicien. Le but


n’est pas d’avoir des infos sur le patient. Il doit dire, faire dire car le patient ignore parfois tout de lui-
même, et restituer au patient qqch.

Dans l’entretien clinique, ce qui est dit n’est pas forcément ce qui est et donc le but du clinicien c’est
de trouver une issu là ou dans un premier abord il ne voyait pas d’issu pour faire dire ce qui est.

L’entretien est un outil qui propose des interprétations des émotions, des évènements, un passé…
qui traversent le patient. Ce n’est pas le psy qui propose une interprétation. C’est le patient qui
formule les interprétations grâce aux relances du psy, donc l’entretien apporte des infos sur l’attente
du patient par rapport au psy, son entourage, lui-même.

Le 1er entretien est très important car c’est là que tout commence : C’est là qu’on :

- Evalue la demande
- Repère l’étayage objectale du patient
- Repère le rôle des fantasmes du patient
- Repère les formes de mentalisation= valeurs, principes … du patient

L’entretien clinique de repérer les signes pathologiques qui permettent la reconnaissance de


pathologies dans la production même du patient. L’entretien dans cette perspective, permet au
patient d’utiliser des énoncés, de parler ; énoncé selon trois plans :

- Le plan syntaxique
 Le clinicien va essayer de comprendre quels sont les relations qui existent entre les
signes
- Le plan sémantique
 Relations que les signes entretiennent avec les choses

Par ex un patient dit au clinicien qu’il souffre bcp de son isolement et a un moment donné il dit qu’il y
a une seule chose qui le soulage c’est quand il met ses chaussures de marche pour faire un tour dans
la campagne. On s’aperçoit donc sur le plan sémantique ou il va bcp utiliser le mot arpenter
«  j’arpente la campagne  » qui va bcp correspondre au mot prendre part, participer, et donc le fait
qu’il nous dise qu’il se promène et tout va permettre de nous faire voir que le patient ne prendra pas
part aux différents évènements de la vie courante.

- Le plan pragmatique
 Relations que les utilisateurs du langage utilisent avec eux même. Un même mot peut
être employé par le patient dans un sens bien singulier et il faudra savoir que tel mot
pour le psy n’aura pas la même signification pour le patient que universellement

Théories sur l’entretien clinique : ROGERS


Pour mener des entretiens cliniques, plusieurs théories de références . Celle qui sera retenue est
celle de Rogers .

Sa théorie est utilisée par le courant humaniste américain et la psycho clinique qui en France est très
inspirée psychanalytique a fait un mixte entre le modèle psychanalytique et celui de Rogers.

Sa théorie naît au temps du béhaviorisme (dans les années 50,60). Il se caractérise par trois
caractères :

- Le refus du réductionnisme au symptôme : Rogers prône une attitude qui est de ne pas
réduire le patient à son trouble
- La primauté de l’expérience sur l’objectivation : Quand on travaille avec un patient, il faut
toujours que son expérience soit au premier plan de l’entretien
- La primauté de l’existence en tout homme de force positivante qui tente de s’exprimer.
Profiter donc de ces forces dans la psychothérapie pour pouvoir l’aider à dépasser le pb qui
le rend angoissé malheureux…Ce qui est différent du psychanalyse

4 thèmes :

- Chaque être humain entretien une relation originaire avec lui-même : le patient doit
retrouver cette bienveillance qu’il a eu pour lui-même
- Tout patient possède une relation originaire d’amour pour autrui
- Irréductibilité de l’expérience présente sur l’expérience passée
-

Rogers propose une méthodologie du changement et des moyens pour arriver à amorcer ce
changement. Il dit que sa méthodologie est centrée sur le client, il utilise très peu le terme de non-
directif. Sa théorie repose sur une théorie de la personnalité et cette idée qu’il s’est fait de la
personnalité est très originale. Pour Freud, la personnalité est une boule de Crystal avec des failles
structurelles, donc une personnalité possède ses propres failles. Alors que la théorie de la
personnalité pour Rogers, est articulée autour de la croissance, du développement…=GROWTH

Pour lui, 2 tendances :

- Tendance actualisante : L’organisme tente de lui-même a poursuivre des fins qui lui sont
propres=> organisme = unité, dimension consciente comme inconsciente 
- Tendance de régulation : tendance de l’organisme a moduler son organisation interne pour
parvenir a ses fins 

Donc, chaque conduite est ramenée a ces deux tendances de l’organisme : ex suicide= tout est
entrave a la maturation, tout est entrave au développement donc je mets fin a mes jours. La
personne va tenter de se donner des objectifs en fonction de son expérience propre pour tenter d’être
plus autonome. Pour lui les troubles sont essentiellement dus à la deuxième tendance qui est
mobilisée dès lors qu’il y a un env qui n’accepte pas la manière dont un sujet va se développer  : le
système de valeurs de l’environnement familial, l’éducation… L’expérience subjective de l’enfant à
été entravée => trouble de son développement vers l’autonomie

Le développement du soi, la bonne maturation du soi nécessite une attention positive de la part
d’autrui.

La théorie consiste à créer les conditions favorables a la valorisation positive du patient par lui-
même, Elle consiste aussi à créer les conditions favorables à la valorisation positive du patient à la
possibilité pour le patient de percevoir sa propre expérience subjective. L’entretien non directif
permet donc au patient de percevoir clairement sa propre expérience subjective, évaluer cette
expérience et la modifier.

 Les processus de changement

Les processus de changement que doit engager la psychothérapie concerne plusieurs aspects :

- L’expression des sentiments du patient : Comment exprime t-il ses sentiments  ?


- Le mode de ses références au présent plus qu’au passé : il doit parler davantage du présent
et de l’avenir proche
- Les mécanismes de défense du patient sont-il souples ?
- Augmentation de la capacité à différencier ses perceptions, il a de la nuance dans ses
capacités
- Les modes d’être du patient : les liens de dépendances qui sont rompus
- Plus grande capacités à passer à l’action
- Capacité à prendre des risques
- Capacité à se percevoir comme source de ses évaluations

 Les 4 conditions par lesquelles passe la psychothérapie :

- L’empathie du psychologue : Capacité du psy à percevoir le cadre de référence interne du


patient : on perçoit les formes singulière que le clt va produire en fonction de l’actualisation,
qui sera en relation avec tel tble…
- Savoir communiquer au patient les éléments de notre compréhension empathique
- La congruence de la relation avec le patient : le psy parle au patient avec authenticité, il ne
mobilise pas de défenses. Plus le patient sent que le psy est lui-même , authentique et plus il
se conduira de la même manière
- La valorisation positive INCONDITIONNELLE du patient ce qui a comme effet de débarrasser
le patient des conditions des valeurs familiales dans son parcours de vie ; le patient se
dévalorise, il ne croit plus en rien alors qu’au fond il y croit encore et le psy doit lui faire
entendre qu’il y a un processus de maturation encore promettante…

La technique compréhensible (c’est linverse de la technique analytique) => comprendre (com=


prendre toutes les parties ens) = techniques compréhensible des sentiments = la thérapie va
permettre au patient de voir quels sont les sentiments dont il est le siège. Cette technique est très
proche des conceptions existentiels

La thérapie est une dynamique ou le patient va pouvoir se saisir, se comprendre lui-meme de la


manière la plus authentique possible, il doit pouvoir dialoguer avec lui-même. Rogers pense que la
thérapie n’a pas d’autre but d’ouvrir le patient à sa propre dynamique de maturation. Cette méthode
a eu d’excellents résultats sur le plan thérapeutique mais elle n’est pas très pratique à mettre en
œuvre pour ce qui concerne la recherche. Efficace donc pour la psychothérapie. Pour les pbmatiques
psychotiques, il faut conduire la psychothérapie autrement tout en empruntant certaines bases de
ROGERS.
Le developpement de la personne chez DUNOD ed 1968

Courant : La pragmatique (pas important)


De plus en plus la psycho clinique s’ouvre au travail pluridisciplinaire. La pragmatique= plus du travail
d’objectivation. Le chef de file de ce courant : Alain BLANCHET , 1991, Dire et faire dire  : L’entretien

Autre auteur : Alain TROGNON, 1990 : « La gestion des échanges dans l’entretien », article parut dans
la revue psychologique française n°35 vol 3 p195-205

III) La structure dynamique de l’entretien clinique

 Comment s’articulent les différents temps d’un même entretien  ?


 Comprendre quel travail doit faire le psy pour que ces différents temps s’enchainent en
sorte que l’entretien possède en mode dynamique

Repérer ces différents moments qui sont :

1) Introduction : Dure 1 à 2 min, donc doit se passer rapidement

 Objectif du praticien : réduire l’anxiété du patient qui se pose des questions du type : Qui est
ce psy  ? va-t-il réellement m’aider  ? Va-t-il me trouver fou (folle)  ?...

 Etat du patient :
- En général 9/10 des patients regrettent d’être venus durant les premières minutes
d’entretien (quand on se sert la main, on se dit bjr)
- Le patient est aussi très déstabilisé et doute de tout

 Ce que doit faire le praticien  :


- Témoigner du respect au patient  : Ne pas le considérer comme un cas mais comme un autre
être humain
- S’enquérir de son état général
- Valoriser sa parole plus que son dossier médical en dynamisant l’entretien et lui donner la
parole pour qu’il renseigne de son état général (comment allez vous…  ? Comment vous vous
sentez  ? Qu’est ce qui vous amène  ?)
- Lui donner d’emblée le contrôle de la situation et lui dire qu’est ce qui va suivre
- Enlever tout ce qui peut enlever une fluidité de la relation (ne pas mettre deux chaises car le
patient peut ne pas savoir ou se mettre…)
2) Ouverture

= Moment de l’engagement du patient : 10min env

- Donner la parole au patient en trouvant la phrase qui signifie à l’autre que c’est à lui de
parler : Bien, qu’est ce qui vous amène  ? Racontez moi ce qui vous conduit ici… Que s’est-il
passé ces deux dernières semaines  ?
- Ne pas laisser de blanc
- La présence du psychologue= présence de recueillement, il parle peu mais dans sa tête ça
« turbine »
- Si la façon où on l’a accueilli dès le début est agréable et rassurante au patient, il va être à la
fois dans une situation toute nouvelle pour lui, va se trouver des fois dans des difficultés pour
dire des choses fortes et a la fois dans une irrepressibilité
- Le patient va se faire une opinion en fonction de la manière dont on a de l’écouter. Si on
parle trop, qu’on l’interrompt, il va se sentir incompris
- Ecouter avec bienveillance, expression faciale, position… =influence
- Ce moment sera décisif et donc difficile à modifier
- Le clinicien laisse la parole a son interlocuteur
- Mettre en confiance et sécuriser le patient
- Ne pas structurer trop l’entretien et donc ne pas poser de questions fermées du genre « Et
quand il vous fait ça, ça vous fait peur ? »

Pendant que le patient parle, le praticien :

- essaie de se mettre dans la tête du patient, de voir dans quelle situation le patient
passe pour savoir qu’est ce que le patient attend ou pas :
 Situation actuelle= situation intrapsychique
 Situation d’entretien elle-même= intersubjectif

- Il évalue l’état psychique (pas seulement mais surtt) du patient=


 Quel profil présente ce patient ? Est-il très défensif ? Est-ce qu’il s’appréhende comme une
victime ?

- Essayer de se faire un avis sur ce qui occupe le patient


 Désir de reconnaissance du patient car il va découvrir qu’est ce qu’il est vraiment et donc
être reconnu comme tel par les autres

- Essaye d’évaluer l’entretien : comment va évoluer l’entretien ? Ces 10 min passées sur quel
thème vais-je le relancer ?
3) Corps de l’entretien

Le patient peut être digressif presque loghorrique=> donc essayer de rediriger le patient sur des
point importants ; mettre une sorte de hiérarchie

Objectif :

 Mode contrasté : Le psy doit être doux et en même temps impétueux avec le patient, ce
qui impulse du vivant dans l’entretien, et doit implicitement autoriser le patient à être de
même donc contrasté. Donc l’idéal c’est qu’il faut essayer que cet entretien quels que
soient les contrastes exprimés ne présente aucune rupture (=incompréhension)
 Recueillir des infos
 Discerner ce qui est pertinent
 Sélectionner ce qui est pertinent
 Orienter la production du patient de telle sorte que les éléments pertinents soient
développés et approfondis

La sphère du contenu (= le patient) :

 Le patient va par ex parler de sa maladie pendant l’ouverture : Durant le corps de


l’entretien = relance : Comment se manifeste la maladie ? Comment vient-elle entraver
le cours ordinaire de la vie du patient ?...
 La question du diagnostic annoncé au patient auparavant: Comment le vit-il depuis
qu’on le lui a fait connaitre ? Quelle est la représentation qu’il s’en fait ?
 Les perspectives du patient : Comment voit-il l’avenir ? Quelles sont les choses qu’il
espère pouvoir faire ?
 L’état générale du patient : son humeur, son apparence, ses rêves…
 Son histoire sociale : sa vie professionnelle, son employeur, la question de l’alcool…
 Son histoire familiale : légende familiale, ancêtres, relations précoces avec la famille…
 Potentiel d’étal = tout ce qui concerne la mort, l’homicide, le suicide, la peur de mourir…
Tous ces contenus supposent des relances par un commandement doux de la part du psychologue :
Parlez moi de…

La sphère des processus= dynamique même de l’entretien :

 Processus de facilitation = pour rendre plus facile l’expression du patient, entretien doit
être non directif ; il accompagne la parole du patient ; Ce qui facilite :
- Les incises= Que voulez vous dire ? Poursuivez (pas vmt de différences entre les incises et la
relance)

 Processus de résistance= Le patient, malgré une relance ou une incise ne poursuit pas…
Passer donc à un autre thème en relevant quand même cette résistance : Je vois que ça
vous fait du mal de parler de ceci, ce n’est pas grave on laisse de coté on va en reparler
après passons à autre chose…
 Le processus psycho-dynamique= C’est le pourquoi et le comment des réactions du
patient ; ex l’inside = évènement qui se présente brusquement à la mémoire du patient
et qui se poursuit par les pleurs => savoir pourquoi et comment ces pleurs sont arrivés.
Toute expression est accueillie a condition qu’elle soit verbalisée.

Donc il faut aussi se poser des questions sur le niveau d’élaboration et de conception des
idées du patient

Au bout de cet entretien, on doit savoir passer de manière fluide d’une sphère à une autre,
de celle des contenus à celui processus :

4) Clôture

C’est l’affaire du clinicien : C’est repérer quand le moment de la fin de l’entretien se présente. Le
clinicien essaye toujours et encore de se mettre à la place du patient.

Le patient demande souvent : Est-ce que vous pensez que je vais m’en sortir  ? C’est trop lourd ce que
je trimballe, je ne sais pas si c’est possible de guérir… Je ne sais pas si j’ai tout dit, est ce que j’ai di ce
qu’il fallait, j’ai dit tellement de choses que je me demande comment vous allez faire pour vous
retrouvez…Alors qu’est-ce- que j’ai  ?

Il faut que le patient soit plus rassuré lors de la fin qu’au début de l’entretien. Il doit être moins
angoissé, doit sentir qu’on a les moyens professionnels de conduire la thérapie pour qu’il puisse aller
mieux.

Le clinicien doit être qqun de pragmatique, calme et équilibré.

5) Fin

C’est l’affaire du clinicien et du patient.

Et juste avant ce dernier moment, fixer un deuxième rdv durant la clôture, éviter le formalisme
excessif, le paternalisme inutile, le professionnalisme mal placé pour pouvoir être accessible, rester
calme et chaleureux et trouver une formule globale pour conclure.

La fin de l’entretien est toujours difficile pour le patient car c’est toujours une séparation que cette
fin.

Le secret professionnel :
 = compliqué
 Existence du code déontologique, articles de loi, code pénal
 Implique une obligation de se taire sous peine de sanction pénale
 Selon qu’il est fonctionnaire ou employé par un organisme d’état, il sera tenu au secret
professionnel comme n’importe quel fonctionnaire d’état
 Il ya des situations ou le secret professionnel doit etre levé : A quel moment la levée du
secret professionnel se justifie :
 La révélation doit être obligation quand il s’agit de mauvais traitement ou de privation
infligé à un mineur de 15 ans ou a une personne qui n’est pas en mesure de se protéger
en raison de son âge, d’une maladie, d’une infirmité, d’une déficience psychique ou
physique ou d’un état de grosses sinon poursuite par la justice = autorités judiciaires et
administratives

1) Winnicott et l’entretien clinique avec l’enfant

Etait très observateur = fondamental en médecine

 L’entretien clinique avec l’enfant= Le concept de la consultation thérapeutique= modèle


thérapeutique très différent de la psychanalyse. Différence entre les deux :

- Dans l’entretien clinique= différences entre les deux scènes psychiques : scène psychique de
l’enfant et scène psychique de la psychanalyse ; ce qui prime c’est l’intersubjectif = sphère
partagée= aire transitionnel d’expérience. IL faut situer la rencontre dans cette aire
transitionnelle d’expérience ou espace potentiel (espace de jeu). Ce lieu pour lui est un lieu
de partage

 Pour Dolto : le dessin c’est le support de l’entretien pour que l’enfant puisse s’exprimer.
 Winnicott lui va dire que la rencontre est importante qui ne se fait que dans l’espace
transitionnel ou il faudra s’impliquer avec le patient, et donc il va jouer avec l’enfant en
lui proposer un jeu qui sera pour lui le support de l’échange=> création du lien de
confiance=> propice a ce que l’enfant s’exprime. Ce jeu est le jeu du squiggle :

 L’enfant a une feuille de papier a terre : Winnicott va faire un trait puis l’enfant en fera un
puis un autre…Après un moment l’enfant finit par parler de plus en plus, son imagination se
démontre par ce qu’il voit par les traits.=> interaction successive matérialisée par des traits
qui se chevauchent= très plaisant aussi bien pour le patient que pour le psy
 Pour lui c’est un jeu de contact, jeu des regards beaucoup plus variés que si l’on était en face
à face
 Le lieu de partage de l’espace transitionnel n’est contraint par aucune règle, c’est un espace
que Winnicott appelle lieu d’imagination et de « désimagination » de soi= comment enfant
est imaginé par les autres, perception que son environnement a de lui et qu’il aurait donc
intégré
 Expérience d’une continuité 
 Le cadre de l’entretien n’est pas premier tout ce qui compte c’est de jouer => « le playing »
qui constituera le cadre de l’entretien ; c’est une liberté et une souplesse d’échange
 Le praticien devient un autre soi pour l’enfant

 Objectif de la consultation thérapeutique : établir un contact qui permette au patient de


trouver la confiance et la compréhension nécessaire pour parler de ses difficultés
 Elle est de courte durée selon Winnicott, elle peut se concevoir comme une série de 3
ou 4 entretiens avec l’enf seulement, avec l’enf et les parents
 Il faut absolument avoir obtenu l’accord bienveillant des parents pour un entretien
 Le psychologue doit être doué d’une très forte empathie, d’un très grand tact, d’une
forte implication, de se laisser diriger par l’enfant
 La consultation est un outil au service de la gestion d’un conflit, il part du principe ou
l’enfant s’il va mal c’est qu’il y a un défaut dans son rapport à l’env familial donc ce n’est
pas très intéressant de se focaliser sur son inconscient, c’est sur la psychothérapie en
jouant donc avec l’enfant => thérapeute ayant donc plusieurs facettes= thérapeute en
tant qu’enfant, thérapeute en tant qu’adulte …

Le playing  :
- C’est un modèle selon Winnicott qui ouvre à la co-construction qui va permettre à l’enfant de
s’exprimer, d’abord par le trait, corporellement (geste) puis par la parole avec un matériel
qui ne relève pas de la psychothérapie des névroses. Il ne considère donc pas l’enf comme un
névrosé ni les échanges donc avec un « névrosé » mais comme des messages émis par le
corps. Ce matériel peut révéler un symptôme muet
- Le matériel de Squiggle = méconnu du patient lui mm.
- Lors du premier entretien : Squiggle
- Il y a un grand intérêt à restituer a chaque patient la teneur essentielle du premier
entretien=> avant que l’enfant ne s’en aille il faut qu’il y ait un moment de restitution de la
part de l’enfant
- Le psy doit valoriser ce moment, doit susciter de l’envi chez l’enfant de revenir

Les objectifs :
- La consultation thérapeutique permet de découvrir le sens d’une conduite (ce sens n’est pas
décelable tt seul, c’est l’enfant qui arrive des matériaux qui vont a un mom donné faire sens)
à l’enfant et sa famille
- Aménager une aire transitionnelle moins perturbée : elle n’est pas bonne avt , pendant la
consultation aire transitionnelle= agréable => libération et co construit avec le thérapeute
des manières d’être et ce sont ces nouvelles manières d’être que le psy va valoriser aux
parents ; il faut qu’ils (les parents) accueillent d’autres manières d’être de l’enfant
- Permettre à l’enfant et à sa famille de reprendre un développement normal

IV) L’entretien psychiatrique


Objectif : Comment se mène t-il et en quoi diffère t-il de l’entretien mené par le
psychologue ?

Dépend des théories sous-jacentes de l’entretien psychiatrique. Selon le courant médical dans lequel
s’inscrit le médecin, l’entretien différera : médecins psychiatres comportementalistes, organicistes…

Il s’inscrit dans une perspective médicale, peut etre médicale et psychanalytique… Les préalables=
cette perspective médicale suppose l’existence de maladies ou de troubles.

Objectifs de l’entretien :

- Déceler,
- Identifier,
- Caractériser … les tbles de la maladie ; càd :
 Quel trouble ?
 Depuis quand ?
 Comment ça a commencé ? Y-a t-il eu des stades ?
 Profil évolutif : comment la maladie évolue t-elle dans le temps ?
 Le retentissement fonctionnel : Quel retentissement a la maladie sur les fonctions
psychologiques, organiques, sociales
- Tout cela dans le but de donner une réponse thérapeutique
- Perspective de soin dans 2 grandes phases :
 Diagnostic
 Détermination d’une conduite à tenir : le psychiatre devra dire ce qu’il faut faire et de
suivre la prescription

1ère étape : Le diagnostic :

Le recueil des signes qui permettront d’établir ce diagnostic : orientation psychiatrique a-théorique
(on s’appuie uniquement sur le DSM), orientation psychanalytique ; en recueillant des données de
type symptôme. Cela ne doit pas se réduire à un inventaire, à un catalogue, d’où l’entretien.

Le psychiatre met en place une technique directive= interrogatoire ayant en tête une nosographie (=
tableaux cliniques). Or la maladie ne correspond jamais exactement au tableau clinique donc : Les
tableaux des pathologies sont sans cesse remaniés par la réalité =les patients de today ne
ressemblent plus aux tableaux cliniques=> normalisation des tbles psychatriques.

Un diagnostic= solennel car on va dire à qqun qu’il sera dans une sorte de « case psychiatrique » sans
oublier qu’elle sera remaniée.

Une entité nosologique dépend d’une époque, d’une économie, Doit être relativisée. Le trouble
psychiatrique est conçu sur le même mode que la pathologie psychopathologique (origine naturelle
et une histoire =facteurs environnementaux et endogènes, évolution…).

Le mieux pour un patient, si ses symptômes sont sévères= bénéficier d’un suivi psychiatrique ET d’un
psychologue ; le médecin diagnostique alors que le psychologue essaie de comprendre le pourquoi
du trouble.

Dans la psychopathologie médicale :

- Psychose
- Tbles de l’humeur

En méthodologie psychiatrique :

- Classification traditionnelle s’inspirant des travaux psychanalytiques: il y a toute une histoire


de la psychiatrique qui va se fonder sur celle ci et qui va tenir des mécanismes de défenses,
psychopathologiques ressortant de la maladie
- Classification anglo-saxone : Elle implique un mode d’investigation très différent du premier
qui se base sur des connaissances statistiques en une différenciation des pathologies
sémiologique (des signes, sur la fréquence d’apparition d’un signe), analyse stats des
troubles représentés par une large population

2ème étape : Détermination d’une conduite à tenir et exigence des soins :

- Prescription médicamenteuse
- Décision d’hospitalisation : combien de temps, pour faire quoi, avec la décision du patient…
- Dans situation d’urgence : apprécier les risques, évaluer les potentiels, l’évolution des
troubles, évaluer l’urgence de soin et parfois intervention faite d’emblée pour éviter que le
patient ne se mette en danger puis entretiens…