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Ann Chir 2000 ; 125 : 137–43

© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés


Article original

Cancers vésiculaires de découverte fortuite

O. Glehen1, O. Czyglik1,2, A.V. Donsbeck3, S. Isaac3, F.N. Gilly1,2, Y. Francois1,2, J. Vignal1,2


1
Laboratoire de recherche hyperthermie oncologie, UFR médecine Lyon Sud, 69495 Pierre-Bénite cedex, France ;
2
service de chirurgie viscérale et thoracique ;
3
service d’anatomopathologie, centre hospitalier Lyon Sud, 69495 Pierre-Bénite cedex, France

RÉSUMÉ cause du risque de récidives sur les trajets des trocarts.


But de l’étude : Cette étude rétrospective avait pour but © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS
de rapporter une série de 12 cancers vésiculaires décou-
verts par l’examen anatomopathologique après cholécys- cancer de la vésicule biliaire / curage ganglionnaire /
tectomie pour lithiase. découverte histologique fortuite / résection hépatique
Patients et méthodes : Sur 784 cholécystectomies pour
lithiase réalisées entre 1986 et 1996, 12 carcinomes vési-
culaires (11 adénocarcinomes, un carcinome épidermoïde)
ABSTRACT
ont été découverts à l’examen anatomopathologique (un
Unsuspected carcinomas of the gallbladder after
pT1, cinq pT2, six pT3). Il s’agissait de neuf femmes et
cholecystectomy.
trois hommes (âge moyen : 72 ans) qui avaient une symp-
Study aim: The aim of this retrospective study was to
tomatologie d’origine lithiasique. Les traitements complé-
report a series of 12 carcinomas of the gallbladder diag-
mentaires ont été : radiothérapie peropératoire (RPO) cou-
nosed on the histological examination of specimens after
plée à de la radiothérapie externe (RTE) dans deux cas
cholecystectomy.
(un pT1 et un pT2), réintervention pour résection du lit vési-
Patients and methods: From 1986 to 1996, 784 chole-
culaire combinée avec RPO et RTE dans trois cas (3pT3),
cystectomies were performed in the same center and 12
une RTE associée à de la chimiothérapie dans un cas
unexpected carcinomas of the gallbladder were histologi-
(pT3), pas de traitement complémentaire dans six cas
cally diagnosed (11 adenocarcinomas and one epidermoid
(quatre pT2, deux pT3).
carcinoma; one pT1, five pT2 and six pT3). There were
Résultats : Un patient est décédé par défaillance respira-
nine women and three men (mean age: 72 years) with
toire aiguë au trentième jour et la morbidité a été nulle. Un
symptoms in relation with lithiasis. Complementary treat-
patient (pT2) est décédé au cinquième mois d’une cause
ments were: intraoperative radiation therapy (IRT) plus
intercurrente. La durée moyenne de survie a été de 45
external beam radiation therapy (ERT) in two cases (one
mois avec deux récidives sur six, à un an et à trois ans
pT1 and one pT2), surgery for a 2 cm deep excision of the
chez les patients ayant une tumeur pT1 et pT2, et de 6,7
liver bed plus lymph node dissection plus IRT and ERT in
mois chez les patients ayant une tumeur pT3.
three cases (three pT3), ERT plus chemotherapy in one
Conclusion : Un cancer de la vésicule biliaire a été décou-
case (one pT3), no complementary treatment in six cases
vert fortuitement dans 1,5 % des cas après cholécystecto-
(four pT2 and two pT3).
mie pour lithiase. Dans les tumeurs pT1, la seule cholé-
Results: One patient died on day 30 from acute respira-
cystectomie suffit. Dans les tumeurs pT2 et pT3, une
tory failure. There was no morbidity. One patient died at 7
résection hépatique avec curage ganglionnaire est néces-
months from intercurrent disease. The mean survival rate
saire, complétée au besoin par radiothérapie. La cholécys-
for patients with pT1 and pT2 tumors was 45 months (with
tectomie cœlioscopique est contre-indiquée en cas de sus-
two recurrences at 1 year and 3 years) and for patients with
picion pré- ou peropératoire d’un cancer de la vésicule à
pT3 tumors, 6,7 months.
Conclusion: Unexpected carcinomas of the gallbladder
were recognized in 1.5 % of specimens after cholecystec-
Reçu le 17 janvier 1999 ; accepté après révision le 30 août 1999. tomy for lithiasis. In pT1 tumors, a simple cholecystectomy
138 O. Glehen et al.

is sufficient. In pT2 and pT3, a liver resection with lymph PATIENTS ET MÉTHODES
node dissection is required, eventually associated with
radiation therapy. Laparoscopic cholecystectomy is con- Sur 784 patients ayant subi une cholécystectomie
traindicated in case of pre- or peroperative suspicion of a pour lithiase dans le même centre, entre 1986 et
gallbladder carcinoma because of the risk of port site
1996, 12 patients avaient un carcinome de la vési-
recurrences. © 2000 Éditions scientifiques et médicales
cule biliaire découvert à l’examen histologique, soit
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1,5 % des opérés. Il s’agissait de neuf femmes et
liver resection / lymph node dissection / unsuspected trois hommes d’âge moyen 72 ans (extrêmes : 37 à
carcinoma of the gallbladder 86). Chez 11 des 12 patients, il n’y avait aucun anté-
cédent notable en dehors de la symptomatologie liée
à la pathologie lithiasique. Un des 12 patients avait
une cirrhose éthylique avec hypertension portale.
INTRODUCTION Quatre patients ont été opérés pour des crises de
colique hépatique, cinq pour une cholécystite (dont
une avec repérage échographique d’un ganglion de
Le cancer de la vésicule biliaire se place au cin- l’infundibulum), deux pour une migration calculeuse
quième rang des cancers digestifs [1]. Son diagnos- (traitée par sphinctérotomie endoscopique préopéra-
tic, souvent tardif, est le plus souvent fait à un stade toire) et un pour un syndrome occlusif haut (décou-
de non résécabilité [2-4]. Vingt-six à 92 % des can- verte opératoire d’une fistule cholécystoduodénale).
cers de la vésicule biliaire sont associés à une patho- La biologie et l’imagerie étaient en accord avec une
logie lithiasique [3-5]. Douze à 27 % des cancers de simple pathologie lithiasique de la vésicule biliaire.
la vésicule biliaire sont diagnostiqués de façon for- Sur les 12 cholécystectomies, six ont été réalisées
tuite sur pièce de cholécystectomie pour lithiase [6- par laparotomie sous-costale droite et six par cœlios-
8]. Chez 1 à 2 % des patients cholécystectomisés copie. Les constatations opératoires et les opérations
pour lithiase vésiculaire, on découvre un cancer de réalisées figurent dans le tableau I. Aucun examen
la vésicule biliaire [9, 10]. Dans les séries autopsi- extemporané n’a été demandé, bien que le diagnos-
ques, 2,7 % des sujets porteurs de lithiase ont un tic ait été évoqué en peropératoire dans le cas de fis-
cancer associé [11, 12]. À la vue de ces chiffres, on tule cholécystoduodénale.
peut estimer qu’un chirurgien réalisant annuellement L’examen anatomopathologique macroscopique a
une centaine de cholécystectomies pour lithiase, sera trouvé une infiltration néoplasique toujours diffuse à
confronté une à deux fois par an à la découverte for- l’ensemble de la vésicule biliaire. Pour l’examen
tuite d’un cancer vésiculaire. microscopique, la classification TNM de l’UICC
Le but de ce travail était de rapporter une série de 1997 a été utilisée (tableau II). Onze fois, il s’agis-
12 cas de cancer vésiculaire découverts fortuitement sait d’un adénocarcinome et une fois d’un carcinome
après cholécystectomie pour lithiase. épidermoïde classé pT3Nx.

Tableau I. Exploration opératoire et traitement.

Exploration Traitement
Vésicule lithiasique simple (quatre patients) Cholécystectomie simple par voie cœlioscopique
Cholécystite avec ganglion de l’infundibulum (un patient) Cholécystectomie simple par voie cœlioscopique
Cholécystite aiguë perforée (un patient) Cholécystectomie simple par laparotomie sous-costale droite
Cholécystite chronique avec lithiase de la voie biliaire principale Laparotomie sous-costale droite avec anastomose cholédocoduodé-
(trois patients) nale dans un cas, anastomose hépaticoduodénale dans un cas et cho-
lédocotomie avec fermeture sur drain de Kehr dans un cas
Cholécystite chronique avec vésicule scléroatrophique (deux Cholécystectomie simple : une par cœlioscopie et une par laparoto-
patients) mie sous-costale droite
Cholécystite avec fistule cholécystoduodénale sur le premier duodé- Laparotomie sous-costale droite, cholécystectomie, gastro-
num (un patient) entéro-anastomose
Cancers de la vésicule biliaire 139

Tableau II. Classification TNM : UICC 1997.

T: Tumeur primitive
Tx : Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
T0 : Pas d’évidence de tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Tumeur envahissant la muqueuse (T1a) ou la couche musculeuse (T1b)
T2 : Tumeur envahissant le tissu conjonctif périmusculaire, sans extension
au-delà de la séreuse ou dans le foie
T3 : Tumeur envahissant au-delà de la séreuse ou dans un organe adjacent ou les deux mais à moins de 2 cm
T4 : Tumeur étendue à plus de 2 cm dans le foie et/ou dans deux ou plusieurs organes adjacents
N: Adénopathies régionales
Nx : Renseignements insuffisants pour classer les ganglions lymphatiques régionaux
N0 : Pas de métastase ganglionnaire lymphatique régionale
N1 : Métastases aux ganglions lymphatiques régionaux
N2 : Métastases au niveau des ganglions péripancréatiques, périduodénaux, périportaux, cœliaques, et/ou mésentériques supérieurs
pN0 : L’examen histopathologique d’un curage ganglionnaire régional doit comporter normalement trois ganglions ou plus

Dans cinq cas, une réintervention a été réalisée initiale comme des réinterventions ont été simples
dans les 30 jours postopératoires (un cas de tumeur chez les 11 autres patients. Le traitement par RPO et
pT1, un cas de tumeur pT2, trois cas de tumeur pT3). RTE n’a pas eu de toxicité propre.
Dans deux cas de tumeur pT3, une résection du lit Les patients ont tous été surveillés et revus à un,
vésiculaire de 2 cm de profondeur associée à un trois, puis six mois, puis tous les ans, afin de réaliser
curage du pédicule hépatique a été pratiquée. Dans un examen clinique, une radiographie pulmonaire,
le cas du carcinome épidermoïde, une résection une échographie abdominale, et un examen biologi-
hépatique atypique de la partie antérieure des seg- que hépatique.
ments 4 et 5 a été réalisée du fait d’un envahisse-
ment néoplasique macroscopique. Au cours des cinq Le devenir de chaque patient, au moment de cette
réinterventions, une radiothérapie peropératoire étude, est résumé dans le tableau III en fonction de
(RPO), utilisant le Lyon intraoperative system (LIS) l’histologie et du traitement.
a été pratiquée, délivrant des doses de 15 Gy, 15 La patiente qui avait une tumeur pT1 était en vie,
MeV, centrée sur le lit vésiculaire. Dans deux cas, indemne de récidive à cinq ans. Parmi les cinq
seule une RPO a été réalisée au cours de la réinter- patients qui avaient une tumeur pT2, quatre
vention. Une radiothérapie externe (RTE) de 45 Gy n’avaient pas eu de traitement complémentaire : un
centrée sur l’hypochondre droit a été réalisée 1 mois est décédé de cause intercurrente (hématémèse par
après chaque réintervention. rupture de varices œsophagiennes au cinquième
Une patiente ayant une tumeur pT3 a été traitée mois), deux ont récidivé à un et trois ans et un est
par l’association d’une radiothérapie externe de 45 indemne de récidive à deux ans ; le patient traité par
Gy et d’une chimiothérapie systémique (elvorine l’association RPO-RTE était en vie, indemne de
150 mg, carboplatine 200 mg, 5 FU 500 mg). récidive à sept ans. Le taux moyen de survie pour les
Six patients n’ont pas reçu de traitement complé- tumeurs pT1 et pT2 était de 45 mois.
mentaire. Il s’agissait dans quatre cas de tumeur
pT2, dans deux cas de tumeur pT3, en raison d’un Parmi les six patients qui avaient une tumeur pT3,
mauvais état général dans cinq cas et en raison d’un quatre sont décédés de récidive avec un taux de sur-
refus du patient dans un cas. vie moyen de 6,7 mois. La patiente traitée par résec-
tion hépatique atypique et RTE était en vie à un an
sans récidive. La patiente traitée par RTE et chimio-
RÉSULTATS thérapie a récidivé au sixième mois sous la forme
d’une carcinose péritonéale. Une reprise chirurgicale
Une patiente ayant une tumeur pT3 est décédée au a consisté en une chimiohyperthermie intrapérito-
trentième jour postopératoire de défaillance respira- néale à la mitomycine C et une dérivation digestive
toire aiguë. Les suites opératoires de l’intervention palliative ; la patiente est décédée au neuvième mois.
140 O. Glehen et al.

Tableau III. Évolution en fonction du stade histologique et du traitement.

Histologie Nombre Traitement Évolution


PT1 1 RPO-RTE à j30 EVI à 5 ans
PT2 5 Quatre cas : pas de traitement complémentaire EVI à 2 ans
Récidive à 1 an – EVE à 2 ans
Récidive à 3 ans – EVE à 4 ans
DCI à 5 mois
Un cas : RPO-RTE à j30 EVI à 7 ans
PT3 6 Deux cas : résection lit vésiculaire + curage + RPO-RTE à j30 DCR à 4 mois
DCR à 5 mois
Un cas : RTE + chimiothérapie Récidive à 6 mois – DCR à 9 mois
Un cas : pas de traitement complémentaire DCE à 6 mois
Une résection atypique hépatique + RPO-RTE EVI à 1 an
Un cas : décès postopératoire

EVI : en vie indemne de récidive ; DCI : décès de cause intercurrente ; DCR : décès de récidive ; DCE : décès d’évolution néoplasique ;
EVE : en vie évolutif.

Chez les patients cholécystectomisés par cœlios- Le choix de la stratégie thérapeutique est com-
copie, aucune greffe néoplasique n’a été observée au plexe : l’espoir de guérison ne peut reposer que sur
cours de la surveillance clinique sur les orifices de la chirurgie d’exérèse, la chimiothérapie et la radio-
trocarts, et sur les sites des biopsies systématiques thérapie n’ayant pas fait la preuve formelle de leur
faites au cours des réinterventions. efficacité. L’étendue de l’exérèse chirurgicale reste
discutée.
DISCUSSION Pour les tumeurs pT1, la cholécystectomie simple
semble être un geste carcinologiquement suffisant
Les cancers de la vésicule biliaire représentent 3 % avec une survie à 5 ans proche de 100 % [10, 20,
de toutes les tumeurs malignes et se placent au cin- 21]. Seuls les pT1b peuvent éventuellement bénéfi-
quième rang des cancers digestifs [1, 13]. C’est un cier d’un geste plus radical (cholécystectomie éten-
cancer qui touche préférentiellement la femme âgée due au lit vésiculaire à 2 cm de profondeur). La mor-
avec, dans notre série, un âge moyen de 72 ans et bidité et la mortalité sont faibles, la survie est de
un sex-ratio de 2,7/1 [14]. La survie tous stades 100 % [16, 22].
confondus est inférieure à 5 ans dans la plupart des Pour les tumeurs pT2, la cholécystectomie simple
séries [15, 16]. est insuffisante d’après les données de la littérature.
Plusieurs éléments expliquent la gravité de ce can- Yamaguchi et al. estiment nécessaire la cholécystec-
cer : tomie extensive avec résection du lit vésiculaire à
• une symptomatologie pauvre, aspécifique, 2 cm de profondeur, curage ganglionnaire et résec-
d’expression souvent tardive ; tion de la voie biliaire principale. Ils ont obtenu une
• une extension locorégionale rapide, favorisée par survie à trois ans de 28 % en cas de cholécystecto-
l’histologie de la paroi vésiculaire (absence de mus- mie simple, de 67 % en cas de bisegmentectomie et
culaire muqueuse, absence de séreuse en regard du de 91 % en cas de cholécystectomie extensive. La
lit vésiculaire) ; survie moindre en cas de bisegmentectomie s’expli-
• une extension par contiguïté au foie, au duodénum que par une mortalité postopératoire plus impor-
et à l’angle colique droit [17] ; tante [23]. Par ailleurs, seule la réintervention per-
• une extension par voie veineuse au système porte met d’établir le réel pronostic de la maladie par
et sus-hépatique ; l’évaluation exacte du staging ganglionnaire. Il n’y
• une extension par voie lymphatique et nerveuse a aucun envahissement ganglionnaire chez les
vers le pédicule hépatique [18] ; patients classés pT1, alors que 48 à 62 % des
• enfin, il existe des possibilités de dissémination patients classés pT2 sont N + [24, 25]. La plupart
lymphatique rétropancréatique et cœliaque [19]. des auteurs préconisent donc, pour les tumeurs pT2,
Cancers de la vésicule biliaire 141

une cholécystectomie étendue au lit vésiculaire avec vésicule est aisée, mais elle est souvent impossible
résection de la voie biliaire principale et curage du au niveau du collet vésiculaire du fait de la proxi-
pédicule hépatique [25, 26]. Se posent alors plu- mité du pédicule hépatique. La RPO et la RTE pour-
sieurs questions : raient compenser cet inconvénient. La place de la
– faut-il pratiquer une résection de 2 cm de tissu radiothérapie en tant que traitement curateur reste
hépatique en profondeur ou une bisegmentectomie encore à évaluer.
qui semble augmenter les taux de mortalité-
morbidité [23] ? Quant à la chimiothérapie, ses résultats sont
– le curage ganglionnaire doit-il être limité au pédi- actuellement très décevants [10]. Nous ne disposons
cule hépatique ou plus étendu, au tronc cœliaque, à pas d’études montrant un bénéfice après un traite-
l’artère hépatique commune, à la région rétro- ment adjuvant postopératoire. Celle-ci est actuelle-
duodéno-pancréatique et même interaorticocave ment réservée aux traitements palliatifs des carcino-
pour certaines équipes japonaises [23, 25, 27] ? mes vésiculaires non résécables.
L’intervention de choix, pour ces cancers invasifs,
chez des patients à faible risque chirurgical, apparaît La cholécystectomie cœlioscopique en cas de can-
être, comme l’ont rapporté Launois et Cubertafond, cer vésiculaire peut être suivie de greffe néoplasique
la segmentectomie hépatique périvésiculaire réglée, sur les orifices de trocarts, comme la colectomie
enlevant le segment V et la partie antérieure du seg- pour le cancer colique [35].
ment IV, associée à un curage pédiculaire, rétro-
Entre 1991 et 1998, de nombreux cas ont été rap-
duodéno-pancréatique et cœliaque [28].
portés [21, 35-41]. L’étiologie de ces greffes est soit
Quant aux tumeurs pT3, certains les considèrent identique à celle des cancers coliques (pneumopéri-
comme dépassées et pensent qu’il faut se contenter toine, zone contuse des orifices des trocarts propice
d’une exérèse palliative [23], d’autres proposent des à la croissance cellulaire) soit à mettre sur le compte
gestes chirurgicaux agressifs avec hépatectomie et des manœuvres d’extraction ombilicale de la vési-
duodéno-pancréatectomie céphalique [29-32]. cule. Dans une série rapportée en 1997, trois cas de
L’expérience de Yamaguchi et al. a montré un gain greffe néoplasique dans les orifices des trocarts ont
de survie de 10 % à deux ans en cas de chirurgie été rapportés sur 24 cholécystectomies cœlioscopi-
agressive, mais au prix d’une mortalité postopéra- ques. Les trois patients avaient des carcinomes clas-
toire importante [23]. sés pT2 et pT3 [38]. Dans notre série, aucun patient
C’est probablement pour les tumeurs pT2 qu’il n’a eu de récidive sur les orifices de trocart. La rareté
faudrait évaluer l’apport de la radiothérapie (peropé- du carcinome vésiculaire ne doit pas faire condam-
ratoire, externe ou combinée) de façon à améliorer ner la cœlioscopie. Cependant, l’existence indiscu-
le contrôle locorégional dans les cholécystectomies table de ces greffes et la gravité de leur pronostic
étendues au seul lit vésiculaire. La radiothérapie doivent conduire à réaliser, dès que le diagnostic est
n’est pas, dans notre série, grevée d’une morbidité connu, une exérèse pariétale autour des orifices de
propre. Peu d’études ont été publiées sur la radiothé- trocart [21, 35, 38] couplée pour certaines à une
rapie des cancers de la vésicule biliaire. En 1990, RPO complémentaire [36, 42]. Ce type de préven-
une étude portant sur 48 patients concluait que la tion doit être envisagé dans les tumeurs pT2. Il faut
RTE apportait probablement un gain de survie après souligner qu’il existe dans la littérature un cas de
exérèse incomplète mais que son intérêt curatif après greffe néoplasique sur l’orifice du trocart d’extrac-
exérèse complète restait à démontrer [33]. En 1997, tion dans un carcinome in situ de la vésicule biliaire
une autre étude apportait les mêmes conclu- perforée lors de son extraction [38]. Ces greffes sont
sions [34]. La RPO a fait l’objet d’une étude pros- une raison suffisante pour recommander la laparoto-
pective randomisée montrant un gain de survie signi- mie en cas de doute préopératoire sur un cancer de la
ficatif chez les patients qui avaient une tumeur pT3 vésicule et pour prôner la conversion systématique
et qui avaient eu une résection curative combinée à en cas de suspicion peropératoire de carcinome vési-
une RPO par rapport aux patients ayant eu une résec- culaire. L’utilisation d’un sac d’extraction ne pré-
tion curative seule [32]. La résection en profondeur vient pas la contamination des trajets des tro-
de 2 cm de tissu hépatique au niveau du fond de la carts [43].
142 O. Glehen et al.

CONCLUSION 11 Barbier J, Dano Y, Kraimps JL, Crussol B, Jardel P, Carretier M.


Cancers primitifs de la vésicule biliaire. À propos d’une série
homogène de 75 cas. J Chir 1987 ; 124 : 311-4.
Seules les tumeurs pT1 gardent un bon pronostic 12 Towic A, Howik B. Gallstones in a autopsy series. Incidence and
avec une simple cholécystectomie. Dans les tumeurs correlation with carcinoma of the gallbladder. Acta Chir Scand
1960 ; 120 : 168-74.
pT2 et peut-être pT3, il semble licite de réintervenir 13 Silk YN, Douglass Jr HO, Nava HR, Driscoll DL, Tartarian G.
afin d’évaluer l’envahissement ganglionnaire et Carcinoma of the gallbladder. The Roswell Park experience. Ann
d’étendre la résection au foie avec curage ganglion- Surg 1989 ; 210 : 751-7.
14 Earl Henson D, Alboressaavedra J, Corle D. Carcinoma of the
naire et résection de la voie biliaire. gallbladder. Histologic types, stage of disease, grade, and sur-
La place de la RPO et de la RTE reste encore à vival rates. Cancer 1992 ; 70 : 345-51.
15 Ouchi K, Owada Y, Matsuno S, Sato T. Prognostic factors in the
évaluer, mais son apport dans le contrôle locorégio- surgical treatment of gallbladder carcinoma. Surgery 1987 ;
nal de ces tumeurs semble permettre d’apporter un 101 : 731-7.
gain de survie, en particulier dans les tumeurs pT3 16 Ruckert JC, Ruckert Rigellert K, Hecker K, Muller JM. Surgery
of carcinoma of the gallbladder. Hepatogastroenterology 1996 ;
qui ont un très mauvais pronostic. 43 : 527-33.
Il serait souhaitable d’ouvrir systématiquement et 17 Isman H, Bourgeon A, Bourgeon R. Le cancer de la vésicule
d’examiner la vésicule après son exérèse en cours biliaire est-il curable ? Chirurgie 1984 ; 110 : 127-32.
18 Fahim RB, MacDonald JR, Richards JC, Ferris DO. Carcinoma
d’intervention à la recherche d’une lésion macrosco- of the gallbladder: a study of its modes of spread. Ann Surg
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chirurgical du carcinome vésiculaire dans le même 324-34.
temps opératoire. 20 Arnaud JP, Casa C, Jacob JP, Ronceray J, Becouarn G, Berga-
maschi R. Cancer de la vésicule biliaire. Expérience chirugicale.
La cholécystectomie cœlioscopique n’est pas À propos de 143 cas. J Chir 1996 ; 133 : 155-8.
remise en cause, mais devant la gravité des greffes 21 Yamaguchi K, Chijiiwa K, Ichimiya H, Sada M, Kawakami K,
néoplasiques sur les orifices de trocart, elle doit être Nishikata F. et al. Gallbladder carcinoma in the era of laparo-
scopic cholecystectomy. Arch Surg 1996 ; 131 : 981-4.
contre-indiquée en cas de suspicion d’un cancer 22 Matsumoto Y, Fujii H, Aoyama H, Yamamoto M, Sugahara
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