Ann Chir 2000 ; 125 : 137–43

© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

Article original

Cancers vésiculaires de découverte fortuite

O. Glehen1, O. Czyglik1,2, A.V. Donsbeck3, S. Isaac3, F.N. Gilly1,2, Y. Francois1,2, J. Vignal1,2

1
Laboratoire de recherche hyperthermie oncologie, UFR médecine Lyon Sud, 69495 Pierre-Bénite cedex, France ;
2
service de chirurgie viscérale et thoracique ;
3
service d’anatomopathologie, centre hospitalier Lyon Sud, 69495 Pierre-Bénite cedex, France

RÉSUMÉ cause du risque de récidives sur les trajets des trocarts.

But de l’étude : Cette étude rétrospective avait pour but © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS
de rapporter une série de 12 cancers vésiculaires décou-
verts par l’examen anatomopathologique après cholécys- cancer de la vésicule biliaire / curage ganglionnaire /
tectomie pour lithiase. découverte histologique fortuite / résection hépatique
Patients et méthodes : Sur 784 cholécystectomies pour
lithiase réalisées entre 1986 et 1996, 12 carcinomes vési-
culaires (11 adénocarcinomes, un carcinome épidermoïde)
ABSTRACT
ont été découverts à l’examen anatomopathologique (un
Unsuspected carcinomas of the gallbladder after
pT1, cinq pT2, six pT3). Il s’agissait de neuf femmes et
cholecystectomy.
trois hommes (âge moyen : 72 ans) qui avaient une symp-
Study aim: The aim of this retrospective study was to
tomatologie d’origine lithiasique. Les traitements complé-
report a series of 12 carcinomas of the gallbladder diag-
mentaires ont été : radiothérapie peropératoire (RPO) cou-
nosed on the histological examination of specimens after
plée à de la radiothérapie externe (RTE) dans deux cas
cholecystectomy.
(un pT1 et un pT2), réintervention pour résection du lit vési-
Patients and methods: From 1986 to 1996, 784 chole-
culaire combinée avec RPO et RTE dans trois cas (3pT3),
cystectomies were performed in the same center and 12
une RTE associée à de la chimiothérapie dans un cas
unexpected carcinomas of the gallbladder were histologi-
(pT3), pas de traitement complémentaire dans six cas
cally diagnosed (11 adenocarcinomas and one epidermoid
(quatre pT2, deux pT3).
carcinoma; one pT1, five pT2 and six pT3). There were
Résultats : Un patient est décédé par défaillance respira-
nine women and three men (mean age: 72 years) with
toire aiguë au trentième jour et la morbidité a été nulle. Un
symptoms in relation with lithiasis. Complementary treat-
patient (pT2) est décédé au cinquième mois d’une cause
ments were: intraoperative radiation therapy (IRT) plus
intercurrente. La durée moyenne de survie a été de 45
external beam radiation therapy (ERT) in two cases (one
mois avec deux récidives sur six, à un an et à trois ans
pT1 and one pT2), surgery for a 2 cm deep excision of the
chez les patients ayant une tumeur pT1 et pT2, et de 6,7
liver bed plus lymph node dissection plus IRT and ERT in
mois chez les patients ayant une tumeur pT3.
three cases (three pT3), ERT plus chemotherapy in one
Conclusion : Un cancer de la vésicule biliaire a été décou-
case (one pT3), no complementary treatment in six cases
vert fortuitement dans 1,5 % des cas après cholécystecto-
(four pT2 and two pT3).
mie pour lithiase. Dans les tumeurs pT1, la seule cholé-
Results: One patient died on day 30 from acute respira-
cystectomie suffit. Dans les tumeurs pT2 et pT3, une
tory failure. There was no morbidity. One patient died at 7
résection hépatique avec curage ganglionnaire est néces-
months from intercurrent disease. The mean survival rate
saire, complétée au besoin par radiothérapie. La cholécys-
for patients with pT1 and pT2 tumors was 45 months (with
tectomie cœlioscopique est contre-indiquée en cas de sus-
two recurrences at 1 year and 3 years) and for patients with
picion pré- ou peropératoire d’un cancer de la vésicule à
pT3 tumors, 6,7 months.
Conclusion: Unexpected carcinomas of the gallbladder
were recognized in 1.5 % of specimens after cholecystec-
Reçu le 17 janvier 1999 ; accepté après révision le 30 août 1999. tomy for lithiasis. In pT1 tumors, a simple cholecystectomy
138 O. Glehen et al.
is sufficient. In pT2 and pT3, a liver resection with lymph
node dissection is required, eventually associated with
radiation therapy. Laparoscopic cholecystectomy is con-
traindicated in case of pre- or peroperative suspicion of a
gallbladder carcinoma because of the risk of port site
recurrences. © 2000 Éditions scientifiques et médicales
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liver resection / lymph node dissection / unsuspected
carcinoma of the gallbladder
INTRODUCTION
Le cancer de la vésicule biliaire se place au cin-
quième rang des cancers digestifs [1]. Son diagnos-
tic, souvent tardif, est le plus souvent fait à un stade
de non résécabilité [2-4]. Vingt-six à 92 % des can-
cers de la vésicule biliaire sont associés à une patho-
logie lithiasique [3-5]. Douze à 27 % des cancers de
la vésicule biliaire sont diagnostiqués de façon for-
tuite sur pièce de cholécystectomie pour lithiase [6-
8]. Chez 1 à 2 % des patients cholécystectomisés
pour lithiase vésiculaire, on découvre un cancer de
la vésicule biliaire [9, 10]. Dans les séries autopsi-
ques, 2,7 % des sujets porteurs de lithiase ont un
cancer associé [11, 12]. À la vue de ces chiffres, on
peut estimer qu’un chirurgien réalisant annuellement
une centaine de cholécystectomies pour lithiase, sera
confronté une à deux fois par an à la découverte for-
tuite d’un cancer vésiculaire.
Le but de ce travail était de rapporter une série de
12 cas de cancer vésiculaire découverts fortuitement
après cholécystectomie pour lithiase.
Tableau I. Exploration opératoire et traitement.
Exploration
Vésicule lithiasique simple (quatre patients)
Cholécystite avec ganglion de l’infundibulum (un patient)
Cholécystite aiguë perforée (un patient)
Cholécystite chronique avec lithiase de la voie biliaire principale
(trois patients)
Cholécystite chronique avec vésicule scléroatrophique (deux
patients)
Cholécystite avec fistule cholécystoduodénale sur le premier duodé-
num (un patient)
PATIENTS ET MÉTHODES
Sur 784 patients ayant subi une cholécystectomie
pour lithiase dans le même centre, entre 1986 et
1996, 12 patients avaient un carcinome de la vési-
cule biliaire découvert à l’examen histologique, soit
1,5 % des opérés. Il s’agissait de neuf femmes et
trois hommes d’âge moyen 72 ans (extrêmes : 37 à
86). Chez 11 des 12 patients, il n’y avait aucun anté-
cédent notable en dehors de la symptomatologie liée
à la pathologie lithiasique. Un des 12 patients avait
une cirrhose éthylique avec hypertension portale.
Quatre patients ont été opérés pour des crises de
colique hépatique, cinq pour une cholécystite (dont
une avec repérage échographique d’un ganglion de
l’infundibulum), deux pour une migration calculeuse
(traitée par sphinctérotomie endoscopique préopéra-
toire) et un pour un syndrome occlusif haut (décou-
verte opératoire d’une fistule cholécystoduodénale).
La biologie et l’imagerie étaient en accord avec une
simple pathologie lithiasique de la vésicule biliaire.
Sur les 12 cholécystectomies, six ont été réalisées
par laparotomie sous-costale droite et six par cœlios-
copie. Les constatations opératoires et les opérations
réalisées figurent dans le tableau I. Aucun examen
extemporané n’a été demandé, bien que le diagnos-
tic ait été évoqué en peropératoire dans le cas de fis-
tule cholécystoduodénale.
L’examen anatomopathologique macroscopique a
trouvé une infiltration néoplasique toujours diffuse à
l’ensemble de la vésicule biliaire. Pour l’examen
microscopique, la classification TNM de l’UICC
1997 a été utilisée (tableau II). Onze fois, il s’agis-
sait d’un adénocarcinome et une fois d’un carcinome
épidermoïde classé pT3Nx.
Traitement
Cholécystectomie simple par voie cœlioscopique
Cholécystectomie simple par voie cœlioscopique
Cholécystectomie simple par laparotomie sous-costale droite
Laparotomie sous-costale droite avec anastomose cholédocoduodé-
nale dans un cas, anastomose hépaticoduodénale dans un cas et cho-
lédocotomie avec fermeture sur drain de Kehr dans un cas
Cholécystectomie simple : une par cœlioscopie et une par laparoto-
mie sous-costale droite
Laparotomie sous-costale droite, cholécystectomie, gastro-
entéro-anastomose
 Cancers de la vésicule biliaire 139

Tableau II. Classification TNM : UICC 1997.

T: Tumeur primitive
Tx : Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
T0 : Pas d’évidence de tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Tumeur envahissant la muqueuse (T1a) ou la couche musculeuse (T1b)
T2 : Tumeur envahissant le tissu conjonctif périmusculaire, sans extension
au-delà de la séreuse ou dans le foie
T3 : Tumeur envahissant au-delà de la séreuse ou dans un organe adjacent ou les deux mais à moins de 2 cm
T4 : Tumeur étendue à plus de 2 cm dans le foie et/ou dans deux ou plusieurs organes adjacents
N: Adénopathies régionales
Nx : Renseignements insuffisants pour classer les ganglions lymphatiques régionaux
N0 : Pas de métastase ganglionnaire lymphatique régionale
N1 : Métastases aux ganglions lymphatiques régionaux
N2 : Métastases au niveau des ganglions péripancréatiques, périduodénaux, périportaux, cœliaques, et/ou mésentériques supérieurs
pN0 : L’examen histopathologique d’un curage ganglionnaire régional doit comporter normalement trois ganglions ou plus

Dans cinq cas, une réintervention a été réalisée
dans les 30 jours postopératoires (un cas de tumeur
pT1, un cas de tumeur pT2, trois cas de tumeur pT3).
Dans deux cas de tumeur pT3, une résection du lit
vésiculaire de 2 cm de profondeur associée à un
curage du pédicule hépatique a été pratiquée. Dans
le cas du carcinome épidermoïde, une résection
hépatique atypique de la partie antérieure des seg-
ments 4 et 5 a été réalisée du fait d’un envahisse-
ment néoplasique macroscopique. Au cours des cinq
réinterventions, une radiothérapie peropératoire
(RPO), utilisant le Lyon intraoperative system (LIS)
a été pratiquée, délivrant des doses de 15 Gy, 15
MeV, centrée sur le lit vésiculaire. Dans deux cas,
seule une RPO a été réalisée au cours de la réinter-
vention. Une radiothérapie externe (RTE) de 45 Gy
centrée sur l’hypochondre droit a été réalisée 1 mois
après chaque réintervention.
Une patiente ayant une tumeur pT3 a été traitée
par l’association d’une radiothérapie externe de 45
Gy et d’une chimiothérapie systémique (elvorine
150 mg, carboplatine 200 mg, 5 FU 500 mg).
Six patients n’ont pas reçu de traitement complé-
mentaire. Il s’agissait dans quatre cas de tumeur
pT2, dans deux cas de tumeur pT3, en raison d’un
mauvais état général dans cinq cas et en raison d’un
refus du patient dans un cas.
RÉSULTATS
Une patiente ayant une tumeur pT3 est décédée au
trentième jour postopératoire de défaillance respira-
toire aiguë. Les suites opératoires de l’intervention
initiale comme des réinterventions ont été simples
chez les 11 autres patients. Le traitement par RPO et
RTE n’a pas eu de toxicité propre.
Les patients ont tous été surveillés et revus à un,
trois, puis six mois, puis tous les ans, afin de réaliser
un examen clinique, une radiographie pulmonaire,
une échographie abdominale, et un examen biologi-
que hépatique.
Le devenir de chaque patient, au moment de cette
étude, est résumé dans le tableau III en fonction de
l’histologie et du traitement.
La patiente qui avait une tumeur pT1 était en vie,
indemne de récidive à cinq ans. Parmi les cinq
patients qui avaient une tumeur pT2, quatre
n’avaient pas eu de traitement complémentaire : un
est décédé de cause intercurrente (hématémèse par
rupture de varices œsophagiennes au cinquième
mois), deux ont récidivé à un et trois ans et un est
indemne de récidive à deux ans ; le patient traité par
l’association RPO-RTE était en vie, indemne de
récidive à sept ans. Le taux moyen de survie pour les
tumeurs pT1 et pT2 était de 45 mois.
Parmi les six patients qui avaient une tumeur pT3,
quatre sont décédés de récidive avec un taux de sur-
vie moyen de 6,7 mois. La patiente traitée par résec-
tion hépatique atypique et RTE était en vie à un an
sans récidive. La patiente traitée par RTE et chimio-
thérapie a récidivé au sixième mois sous la forme
d’une carcinose péritonéale. Une reprise chirurgicale
a consisté en une chimiohyperthermie intrapérito-
néale à la mitomycine C et une dérivation digestive
palliative ; la patiente est décédée au neuvième mois.
140 O. Glehen et al.

Tableau III. Évolution en fonction du stade histologique et du traitement.

Histologie Nombre Traitement Évolution

PT1 1 RPO-RTE à j30 EVI à 5 ans
PT2 5 Quatre cas : pas de traitement complémentaire EVI à 2 ans
Récidive à 1 an – EVE à 2 ans
Récidive à 3 ans – EVE à 4 ans
DCI à 5 mois
Un cas : RPO-RTE à j30 EVI à 7 ans
PT3 6 Deux cas : résection lit vésiculaire + curage + RPO-RTE à j30 DCR à 4 mois
DCR à 5 mois
Un cas : RTE + chimiothérapie Récidive à 6 mois – DCR à 9 mois
Un cas : pas de traitement complémentaire DCE à 6 mois
Une résection atypique hépatique + RPO-RTE EVI à 1 an
Un cas : décès postopératoire

EVI : en vie indemne de récidive ; DCI : décès de cause intercurrente ; DCR : décès de récidive ; DCE : décès d’évolution néoplasique ;
EVE : en vie évolutif.

Chez les patients cholécystectomisés par cœlios-
copie, aucune greffe néoplasique n’a été observée au
cours de la surveillance clinique sur les orifices de
trocarts, et sur les sites des biopsies systématiques
faites au cours des réinterventions.
DISCUSSION
Les cancers de la vésicule biliaire représentent 3 %
de toutes les tumeurs malignes et se placent au cin-
quième rang des cancers digestifs [1, 13]. C’est un
cancer qui touche préférentiellement la femme âgée
avec, dans notre série, un âge moyen de 72 ans et
un sex-ratio de 2,7/1 [14]. La survie tous stades
confondus est inférieure à 5 ans dans la plupart des
séries [15, 16].
Plusieurs éléments expliquent la gravité de ce can-
cer :
• une symptomatologie pauvre, aspécifique,
d’expression souvent tardive ;
• une extension locorégionale rapide, favorisée par
l’histologie de la paroi vésiculaire (absence de mus-
culaire muqueuse, absence de séreuse en regard du
lit vésiculaire) ;
• une extension par contiguïté au foie, au duodénum
et à l’angle colique droit [17] ;
• une extension par voie veineuse au système porte
et sus-hépatique ;
• une extension par voie lymphatique et nerveuse
vers le pédicule hépatique [18] ;
• enfin, il existe des possibilités de dissémination
lymphatique rétropancréatique et cœliaque [19].
Le choix de la stratégie thérapeutique est com-
plexe : l’espoir de guérison ne peut reposer que sur
la chirurgie d’exérèse, la chimiothérapie et la radio-
thérapie n’ayant pas fait la preuve formelle de leur
efficacité. L’étendue de l’exérèse chirurgicale reste
discutée.
Pour les tumeurs pT1, la cholécystectomie simple
semble être un geste carcinologiquement suffisant
avec une survie à 5 ans proche de 100 % [10, 20,
21]. Seuls les pT1b peuvent éventuellement bénéfi-
cier d’un geste plus radical (cholécystectomie éten-
due au lit vésiculaire à 2 cm de profondeur). La mor-
bidité et la mortalité sont faibles, la survie est de
100 % [16, 22].
Pour les tumeurs pT2, la cholécystectomie simple
est insuffisante d’après les données de la littérature.
Yamaguchi et al. estiment nécessaire la cholécystec-
tomie extensive avec résection du lit vésiculaire à
2 cm de profondeur, curage ganglionnaire et résec-
tion de la voie biliaire principale. Ils ont obtenu une
survie à trois ans de 28 % en cas de cholécystecto-
mie simple, de 67 % en cas de bisegmentectomie et
de 91 % en cas de cholécystectomie extensive. La
survie moindre en cas de bisegmentectomie s’expli-
que par une mortalité postopératoire plus impor-
tante [23]. Par ailleurs, seule la réintervention per-
met d’établir le réel pronostic de la maladie par
l’évaluation exacte du staging ganglionnaire. Il n’y
a aucun envahissement ganglionnaire chez les
patients classés pT1, alors que 48 à 62 % des
patients classés pT2 sont N + [24, 25]. La plupart
des auteurs préconisent donc, pour les tumeurs pT2,
 Cancers de la vésicule biliaire
une cholécystectomie étendue au lit vésiculaire avec
résection de la voie biliaire principale et curage du
pédicule hépatique [25, 26]. Se posent alors plu-
sieurs questions :
– faut-il pratiquer une résection de 2 cm de tissu
hépatique en profondeur ou une bisegmentectomie
qui semble augmenter les taux de mortalité-
morbidité [23] ?
– le curage ganglionnaire doit-il être limité au pédi-
cule hépatique ou plus étendu, au tronc cœliaque, à
l’artère hépatique commune, à la région rétro-
duodéno-pancréatique et même interaorticocave
pour certaines équipes japonaises [23, 25, 27] ?
L’intervention de choix, pour ces cancers invasifs,
chez des patients à faible risque chirurgical, apparaît
être, comme l’ont rapporté Launois et Cubertafond,
la segmentectomie hépatique périvésiculaire réglée,
enlevant le segment V et la partie antérieure du seg-
ment IV, associée à un curage pédiculaire, rétro-
duodéno-pancréatique et cœliaque [28].
Quant aux tumeurs pT3, certains les considèrent
comme dépassées et pensent qu’il faut se contenter
d’une exérèse palliative [23], d’autres proposent des
gestes chirurgicaux agressifs avec hépatectomie et
duodéno-pancréatectomie céphalique [29-32].
L’expérience de Yamaguchi et al. a montré un gain
de survie de 10 % à deux ans en cas de chirurgie
agressive, mais au prix d’une mortalité postopéra-
toire importante [23].
C’est probablement pour les tumeurs pT2 qu’il
faudrait évaluer l’apport de la radiothérapie (peropé-
ratoire, externe ou combinée) de façon à améliorer
le contrôle locorégional dans les cholécystectomies
étendues au seul lit vésiculaire. La radiothérapie
n’est pas, dans notre série, grevée d’une morbidité
propre. Peu d’études ont été publiées sur la radiothé-
rapie des cancers de la vésicule biliaire. En 1990,
une étude portant sur 48 patients concluait que la
RTE apportait probablement un gain de survie après
exérèse incomplète mais que son intérêt curatif après
exérèse complète restait à démontrer [33]. En 1997,
une autre étude apportait les mêmes conclu-
sions [34]. La RPO a fait l’objet d’une étude pros-
pective randomisée montrant un gain de survie signi-
ficatif chez les patients qui avaient une tumeur pT3
et qui avaient eu une résection curative combinée à
une RPO par rapport aux patients ayant eu une résec-
tion curative seule [32]. La résection en profondeur
de 2 cm de tissu hépatique au niveau du fond de la
141
vésicule est aisée, mais elle est souvent impossible
au niveau du collet vésiculaire du fait de la proxi-
mité du pédicule hépatique. La RPO et la RTE pour-
raient compenser cet inconvénient. La place de la
radiothérapie en tant que traitement curateur reste
encore à évaluer.
Quant à la chimiothérapie, ses résultats sont
actuellement très décevants [10]. Nous ne disposons
pas d’études montrant un bénéfice après un traite-
ment adjuvant postopératoire. Celle-ci est actuelle-
ment réservée aux traitements palliatifs des carcino-
mes vésiculaires non résécables.
La cholécystectomie cœlioscopique en cas de can-
cer vésiculaire peut être suivie de greffe néoplasique
sur les orifices de trocarts, comme la colectomie
pour le cancer colique [35].
Entre 1991 et 1998, de nombreux cas ont été rap-
portés [21, 35-41]. L’étiologie de ces greffes est soit
identique à celle des cancers coliques (pneumopéri-
toine, zone contuse des orifices des trocarts propice
à la croissance cellulaire) soit à mettre sur le compte
des manœuvres d’extraction ombilicale de la vési-
cule. Dans une série rapportée en 1997, trois cas de
greffe néoplasique dans les orifices des trocarts ont
été rapportés sur 24 cholécystectomies cœlioscopi-
ques. Les trois patients avaient des carcinomes clas-
sés pT2 et pT3 [38]. Dans notre série, aucun patient
n’a eu de récidive sur les orifices de trocart. La rareté
du carcinome vésiculaire ne doit pas faire condam-
ner la cœlioscopie. Cependant, l’existence indiscu-
table de ces greffes et la gravité de leur pronostic
doivent conduire à réaliser, dès que le diagnostic est
connu, une exérèse pariétale autour des orifices de
trocart [21, 35, 38] couplée pour certaines à une
RPO complémentaire [36, 42]. Ce type de préven-
tion doit être envisagé dans les tumeurs pT2. Il faut
souligner qu’il existe dans la littérature un cas de
greffe néoplasique sur l’orifice du trocart d’extrac-
tion dans un carcinome in situ de la vésicule biliaire
perforée lors de son extraction [38]. Ces greffes sont
une raison suffisante pour recommander la laparoto-
mie en cas de doute préopératoire sur un cancer de la
vésicule et pour prôner la conversion systématique
en cas de suspicion peropératoire de carcinome vési-
culaire. L’utilisation d’un sac d’extraction ne pré-
vient pas la contamination des trajets des tro-
carts [43].
142 O. Glehen et al.
CONCLUSION
Seules les tumeurs pT1 gardent un bon pronostic
avec une simple cholécystectomie. Dans les tumeurs
pT2 et peut-être pT3, il semble licite de réintervenir
afin d’évaluer l’envahissement ganglionnaire et
d’étendre la résection au foie avec curage ganglion-
naire et résection de la voie biliaire.
La place de la RPO et de la RTE reste encore à
évaluer, mais son apport dans le contrôle locorégio-
nal de ces tumeurs semble permettre d’apporter un
gain de survie, en particulier dans les tumeurs pT3
qui ont un très mauvais pronostic.
Il serait souhaitable d’ouvrir systématiquement et
d’examiner la vésicule après son exérèse en cours
d’intervention à la recherche d’une lésion macrosco-
piquement suspecte et, en cas de doute, de demander
un examen extemporané pour réaliser le traitement
chirurgical du carcinome vésiculaire dans le même
temps opératoire.
La cholécystectomie cœlioscopique n’est pas
remise en cause, mais devant la gravité des greffes
néoplasiques sur les orifices de trocart, elle doit être
contre-indiquée en cas de suspicion d’un cancer
vésiculaire.
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