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Ann Chir 2000 ; 125 : 124–30

© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés


Article original

Résections hépatiques pour métastases non colorectales,


non neuroendocrines. Résultats de 32 hépatectomies chez 27 patients

A. Hamy, E. Mirallié, P. Bizouarn, J. Visset, J. Paineau


Clinique chirurgicale 1, hôpital GR Laënnec, 44093 Nantes cedex, France

RÉSUMÉ ABSTRACT
But de l’étude : Alors que les résections hépatiques pour Liver resections for non colorectal, non neuro-
métastases sont souvent réalisées dans les cancers colo- endocrine metastases. Results of 32 hepatectomies in
rectaux ou neuroendocrines, elles restent discutées dans 27 patients.
les autres cancers. Le but de ce travail était de rapporter Study aim: Liver resections for metastases are commonly
une série de 27 patients ayant eu 32 hépatectomies pour performed in colorectal primary tumors and poorly docu-
métastases non colorectales, non neuroendocrines. mented in non colorectal tumors. The aim of this study was
Patients et méthode : Entre 1986 et 1997, 27 patients (20 to report a series of 32 liver resections in 27 patients for
femmes et sept hommes d’âge moyen 56,8 ans) ont été different types of non colorectal, non neuroendocrine liver
opérés dans le même centre de métastases hépatiques. metastases.
Le cancer initial était un adénocarcinome génital (ovaires Patients and method: From 1986 to 1997, 27 patients (20
ou trompes) cinq fois, un adénocarcinome digestif non women and 7 men, mean age : 56,8 years) were operated
colorectal huit fois, un sarcome huit fois et d’origine diverse on in the same center for liver metastases. Initial cancer
six fois. Les exérèses hépatiques ont été neuf fois des was female genital tract (ovarian and fallopian tube)
résections atypiques et 23 fois des hépatectomies réglées adenocarcinomas (n = 5), gastrointestinal tract adenocar-
(13 droites dont deux élargies, quatre gauches, six bi- ou cinomas (n = 8), sarcomas (n = 8), and miscellaneous can-
trisegmentectomies droites ou gauches). cers (n = 6). Liver resections included atypical resections
Résultats : Aucun décès péri-opératoire n’est survenu. (n = 9), right hepatectomies (n = 11), extended right hepa-
Huit complications postopératoires ont été observées tectomies (n = 2), left hepatectomies (n = 4) and resections
(nécessitant trois réinterventions) chez sept patients. of 2 or 3 segments (n = 6).
Aucun patient n’a été perdu de vue. La survie globale à un, Results: There was no perioperative death. Postoperative
deux et cinq ans, toutes histologies confondues, a été res- morbidity included 8 complications in seven patients,
pectivement de 59, 44 et 23 %. La survie médiane la plus requiring reintervention in three patients. Follow-up was
longue a été observée dans les adénocarcinomes géni- complete for all patients. Survival rate at one, two and five
taux (27 mois), celle des autres types histologiques a varié years was 59, 44 and 29 % respectively. The longest
de 13 à 18 mois. median survival time was observed in genital tract adeno-
Conclusion : Cette série confirme qu’une survie équiva- carcinomas (27 months), whereas the other types of malig-
lente à celle des résections hépatiques pour métastases nancies had a 13- to 17-month mean survival rate.
colorectales peut être obtenue chez des patients sélection- Conclusion: These results are almost similar to those
nés ayant des localisations hépatiques secondaires à des observed in liver resections for colorectal metastases.
cancers non colorectaux, non neuroendocrines. © 2000 Some carefully selected patients may benefit from liver
Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS resection for non colorectal, non neuro-endocrine
metastases. © 2000 Éditions scientifiques et médicales
métastase hépatique / hépatectomie Elsevier SAS

liver metastases / liver resection


Reçu le 10 janvier 1999 ; accepté après révision le 11 juin 1999.
Résections hépatiques pour métastases 125

Il est actuellement admis que la résection hépatique (13 hépatectomies droites dont deux élargies au seg-
pour métastases de cancers colorectaux est justifiée ment 4, quatre hépatectomies gauches, six bi ou tri-
chez des patients sélectionnés et permet une survie segmentectomies droites ou gauches). Toutes les
d’environ 35 % à cinq ans [1]. En revanche, la résec- sections hépatiques ont été réalisées au bistouri à
tion de métastases hépatiques d’autres origines reste ultrasons et des clampages vasculaires (pédiculaires
très discutée, bien que quelques séries [2-5] aient ou triples) ont été utilisés chaque fois que jugés
montré que la chirurgie pouvait également dans ces nécessaires. Trois patients ont eu des interventions
circonstances, apporter une augmentation significa- hépatiques itératives (observations 10, 18 et 20,
tive de la survie. tableau I).
Le but de ce travail était de rapporter une série de La clôture de cette étude a été le 1er janvier 1999.
résections hépatiques pour métastases non colorec- Le taux de survie actuarielle a été représenté en
tales et non neuroendocrines afin de vérifier si des fonction du temps. L’influence de l’âge, du sexe et
résultats semblables pouvaient être obtenus et si cer- du type histologique de la tumeur primitive a été étu-
tains types de cancers avaient de meilleurs résultats diée à l’aide d’un modèle de Cox et d’un modèle
que d’autres. paramétrique (Weibull).

PATIENTS ET MÉTHODE RÉSULTATS

Entre 1986 et 1997, 27 patients (7 hommes et Il n’y a eu aucune mortalité péri-opératoire. Il n’y a
20 femmes) d’âge moyen 56,8 ans (extrêmes 28 et pas eu de patient perdu de vue. Les complications
80) ont été opérés dans le même centre pour métas- postopératoires sont rapportées dans le tableau I.
tases hépatiques non colorectales et non neuroendo- Elles ont été au nombre de neuf chez huit patients :
crines. Pendant la même période, 305 exérèses hépa- trois abcès sous-phréniques droits (une réinterven-
tiques ont été réalisées pour d’autres affections : 85 tion, deux drainages percutanés), deux péritonites
pour hépatocarcinomes, 114 pour métastases (colo- (relaparotomies), deux fuites biliaires (dont l’une
rectales 106 ; endocrines 8), 63 pour tumeurs béni- avec un contexte péritonéal, déjà citée et réopérée,
gnes et 43 pour des lésions diverses. l’autre drainée par voie percutanée), un abcès de
Le type histologique des cancers primitifs, les exé- paroi et une phlébite.
rèses hépatiques réalisés, les complications et le La survie des patients est mentionnée dans le
devenir des patients sont rapportés dans le ta- tableau I. Tous ont été suivis soit jusqu’à leur décès
bleau I. Le cancer était cinq fois génital chez la (21 cas, tous de cause carcinologique), soit jusqu’au
femme (adénocarcinome ovarien ou tubaire), huit 1er janvier 1999 (six survivants au terme de l’étude
fois il s’agissait d’un adénocarcinome digestif (non dont un avec une récidive traitée par chimiothéra-
colorectal), huit fois d’un sarcome (viscère originel pie). La survie à un, deux et cinq ans a été respecti-
varié) et six fois d’un autre cancer. vement de 59, 44 et 23 % (figure 1). Les survies
Tous les patients ont été opérés avec une intention médianes sont rapportées dans le tableau II. Les
curative ; les examens et l’imagerie ne montraient exérèses hépatiques pour métastases secondaires à
pas d’autres lésions que celles pour lesquelles une un adénocarcinome génital ont donné la plus longue
indication d’hépatectomie était discutée. Quelques survie (survie médiane : 27 mois), les autres patients
patients avaient été traités initialement par chimio- ont eu une survie médiane allant de 13 à 18 mois.
thérapie pour leurs métastases hépatiques (observa- Six patients étaient toujours en vie à la date de clô-
tions 19, 22, 24, 27), la décision d’hépatectomie ture de cette étude, avec de 17 à 137 mois de recul
ayant alors été prise à cause de la non-réponse ou de (moyenne 48). Une femme opérée d’un adénocarci-
la réponse incomplète à ce traitement. Les autres nome pancréatique (observation 10) avait une réci-
patients n’ont pas eu de chimiothérapie préopéra- dive sur le foie restant et était traitée par chimiothé-
toire. rapie. Les deux patients ayant eu trois hépatectomies
Les interventions ont consisté en neuf résections successives (observations 10 et 18) étaient parmi les
non anatomiques et 23 hépatectomies réglées patients en vie.
126 A. Hamy et al.

Tableau I. Patients, types d’hépatectomie, complications postopératoires et survie.

Observation Sexe Cancer primitif Intervalle Type d’hépatectomie Complications Survie


Âge (mois) postopératoires (mois) (#)
01 F80 trompe 60 non anatomique (S6) D 22
02 F64 trompe 0 hépatectomie droite D 28
03 F51 ADK ovaire 58 hépatectomie droite abcès de paroi D 52
04 F53 ADK ovaire (*) hépatectomie gauche D 27
05 F54 ADK ovaire 14 hépatectomie droite D 11
06 F57 ADK estomac 5 non anatomique (S4) fistule biliaire D 12
07 M56 ADK estomac 0 non anatomique (S7) D 5
08 F75 ADK vésicule 0 non anatomique (S4,5) D 4
09 F60 ampulome 31 résection anatomique (S4,5,6) abcès sous-phrénique V 25
10 F32 ADK pancréas 10 non antomique (S5) péritonite
+ 10 non anatomique (S8) péritonite, fistule biliaire
+7 hépatectomie droite V (°) 33
11 M78 inconnu (ADK) – hépatectomie gauche D 3
12 F74 inconnu (ADK) – hépatectomie droite D 28
13 F56 inconnu (ADK) – hépatectomie droite abcès sous-phrénique D 14
14 F59 leiomyosarcome gastrique 0 hépatectomie droite abcès sous-phrénique D 6
15 F46 leiomyosarcome grêle 31 hépatectomie droite élargie D 24
16 F39 mélanome (bras) 156 lobectomie gauche D 5
17 M63 mélanome (rétine) 26 sectoriectomie 6/7 D 9
18 F54 fibrosarcome utérin 142 hépatectomie droite
+ 86 non anatomique (S4)
+ 15 non anatomique (S3) V 137
19 F50 sarcome de vessie 20 hépatectomie droite D 12
20 F66 sarcome de cuisse 114 hépatectomie droite phlébite
+ 14 non anatomique (S4) D 69
21 F54 sarcome duodénal 61 lobectomie gauche D 77
22 F49 sein 84 hépatectomie droite V 22
23 F75 sein 104 hépatectomie gauche V 17
24 M28 séminome testicule 21 bisegmentectomie 5/6 D 3
25 M37 séminome testicule 23 hépatectomie droite élargie V 44
26 M72 malpighien (poumon) 15 hépatectomie gauche D 13
27 M53 malpighien (œsophage) 18 bisegmentectomie 7/8 D 12

ADK : adénocarcinome ; (#) : survie après la première hépatectomie en cas de gestes hépatiques itératifs ; (*) : tumeur primaire détectée
17 mois après l’exérèse de la métastase ; (°) : patiente vivante avec récidive.

Trois patientes vivent ou ont vécu plus de cinq ans,


toutes opérées initialement de sarcomes :
– une femme de 54 ans opérée à trois reprises de
métastases hépatiques d’un sarcome utérin (observa-
tion 18), en vie sans récidive apparente 137 mois
après sa première hépatectomie (et deux métastasec-
tomies extrahépatiques) ;
– une femme de 66 ans (observation 20) ayant eu
deux hépatectomies pour métastases d’un sarcome
de la cuisse et décédée 69 mois après son premier
geste hépatique ;
– une femme de 54 ans (observation 21) opérée par
lobectomie hépatique gauche 61 mois après exérèse
d’un sarcome du 4e duodénum, est décédée 77 mois
après l’hépatectomie. Figure 1. Survie des patients.
Résections hépatiques pour métastases 127

DISCUSSION restent difficiles à appliquer en raison du nombre de


facteurs pouvant interférer. La nature histologique
La survie spontanée des patients est limitée en cas du cancer primitif est probablement l’un des facteurs
de métastases hépatiques, excepté si celles-ci sont les plus importants à prendre en compte [11].
d’origine neuroendocrine [3, 6]. Peu de patients sont
opérés dans ce contexte, sauf en cas de métastases Les sarcomes représentent dans notre série le
de cancer colorectal ou neuroendocrine. Cependant, groupe le plus important (huit patients, 11 résections
la chirurgie hépatique est devenue plus fiable [7, 8], hépatiques). Pourtant, il s’agit d’un type de métasta-
même chez les patients âgés [9]. ses hépatiques rarement réséquées : en 1995, Jaques
La survie des patients ayant des métastases de can- et al. [14] ne trouvaient que 48 cas publiés dans la
cer colorectal est prolongée si une résection hépati- littérature, y compris 14 cas personnels. La survie à
que est possible [2, 10]. Si l’on excepte les métasta- cinq ans ne concernait que cinq patients (11 %). En
ses de cancer neuroendocrine, la résection d’autres 1997, Harrison et al. [4] rapportaient une série de 27
métastases est souvent jugée inutile, et peu de séries cas avec une meilleure survie (26 % à cinq ans). Ils
chirurgicales ont été rapportées [4, 5]. Cependant, donnaient aux résections de métastases hépatiques
les résultats obtenus peuvent être voisins de ceux des sarcomes des tissus mous un pronostic intermé-
obtenus après résection de métastases de cancer diaire entre celui des métastases hépatiques d’ori-
colorectal [2, 5, 9]. La plus importante série mono- gine digestive (non colorectale) et celles d’origine
centrique actuellement publiée concernant des génito-urinaire. Dans notre série, la médiane de sur-
métastases hépatiques d’origine non colorec- vie a été de 18 mois après résection hépatique
tale [11], porte sur 147 résections hépatiques et rap- (tableau II). Trois patients sur huit (37 %) ont ou ont
porte une survie à cinq ans de 36 %. Signalons enfin eu une survie de cinq ans ou plus (observations 18,
que quelques auteurs font état de résections hépati- 20 et 21). Les cinq autres sont décédés dans des
ques itératives dans les métastases non colorectales, délais de 5 à 24 mois. Une patiente (observation 18)
non neuroendocrines [12, 13]. était toujours en vie 137 mois après sa première
La survie globale à cinq ans de 23 % que nous rap- hépatectomie (deux autres résections hépatiques et
portons en cas de résection de métastases de cancers deux extrahépatiques pendant cet intervalle).
non colorectaux non endocrines (toutes histologies
du cancer primitif confondues) est voisine de celle Le type de sarcome, le grade histologique et le site
obtenue avec les résections de métastases hépatiques initial interfèrent dans la possibilité de survenue de
des cancers colorectaux [2, 4, 5]. Trois de nos métastases hépatiques, mais n’ont pas d’influence
patientes, pourtant atteintes de sarcomes ont même dans la survie quand les métastases hépatiques sont
eu une survie de plus de cinq ans après leur hépatec- présentes [14]. De même, l’intervalle libre entre le
tomie. Il semble donc que certains patients peuvent traitement de la tumeur primitive et l’apparition des
tirer bénéfice d’une attitude interventionniste face à métastases n’influence pas le pronostic des patients,
des métastases hépatiques de cancer non colorectal, notion que l’on retrouve dans notre observation 16
non neuroendocrine. (très long délai de 156 mois avant la métastase hépa-
Toute la difficulté est de savoir quels patients il tique, mais décès précoce en cinq mois après résec-
faut opérer. Les critères de sélection proposés [3] tion).

Tableau II. Survie en fonction des différents types histologiques.

Type du cancer primitif Survie


Nombre patients Survie médiane (mois) 1 an (%) 2 ans (%) 5 ans (%)
ADK génital féminin 5 27 80 ±18 40 ± 22 ND
ADK digestif 8 13 50 ± 18 36 ± 18 ND
Sarcome 8 18 50 ± 18 37 ± 17 37 ± 17
Divers 6 15 50 ± 20 50 ± 20 ND
Toutes histologies 27 17 59 ± 10 44 ± 10 23 ± 9

ADK : adénocarcinome ; ND : non déterminable.


128 A. Hamy et al.

L’absence d’efficacité de la chimiothérapie [14] par du tissu hépatique sain). Sur la pièce opératoire,
pousse à la résection chaque fois qu’il n’existe pas on notait une diffusion microscopique dans le foie
de diffusion extra-hépatique et que l’exérèse pourra au contact du cancer vésiculaire. Pour Shirai et al.
être complète. Ceci peut entraîner des résections ité- qui rapportent 20 cas de résections hépatiques pour
ratives en cas de récidives hépatiques [12, 13, 15] métastases de cancer vésiculaire, ce mode de diffu-
comme dans notre observation 18 (patiente en vie sion par voie « angiolymphatique » n’empêche pas
137 mois après sa première résection hépatique). une chirurgie curatrice si l’exérèse peut passer à dis-
Les adénocarcinomes d’origine digestive non tance [18]. En revanche, aucun de ses trois patients
colorectale représentent un groupe de patients chez ayant une métastase hépatique à distance de l’infil-
qui les résections de métastases hépatiques sont très tration de proximité du foie (c’est-à-dire ayant une
controversées. Huit patients de notre série (observa- « vraie » métastase hépatique comme dans notre
tions 6 à 13) entrent dans ce cadre, totalisant dix observation) n’a survécu un an (3, 5 et 11 mois), bien
hépatectomies. Pour trois patients (observations 11 à que deux aient eu une résection très satisfaisante
13), le cancer primitif n’a pas été découvert avec cer- (R0) (survie 5 et 11 mois).
titude, ni à l’imagerie préopératoire ni lors de la Les résections pour métastases hépatiques d’adé-
laparotomie, mais une atteinte pancréatique a été for- nocarcinomes génitaux (observations 1 à 5) ne sont
tement suspectée sur le dosage du CA 19-9 préopé- habituellement pas individualisés dans les séries de
ratoire et l’aspect histologique de la pièce de résec- résections hépatiques pour métastases non colorec-
tion hépatique (qui écartait un cholangiocarcinome tales [2, 3]. Pour Harrison et al. [4] les résections des
intra-hépatique). métastases hépatiques des cancers génito-urinaires
Trois patients ont eu une survie supérieure à deux ont le pronostic le plus favorable parmi les résec-
ans (observations 9, 10 et 12). La survie moyenne tions de métastases hépatiques de cancers non colo-
dans ce groupe de huit patients a été de 13 mois rectaux, mais ces auteurs groupent sous ce vocable
(tableau II). Les plus longues survies ont été obser- les adénocarcinomes génitaux (trompes, utérus,
vées chez les patients opérés de métastases hépati- ovaires), les cancers testiculaires ou surrénaliens et
ques d’un adénocarcinome de l’ampoule de Vater les atteintes urinaires. Dans notre expérience, la
(observation 9), ou du pancréas (prouvé dans résection des métastases hépatiques des cancers
l’observation 10 et probable dans l’observation 12). génitaux de la femme (adénocarcinomes de l’ovaire
Les deux cas de résection de métastases hépatiques ou des trompes) ont donné une survie de 11 à 52
de cancer gastrique (observations 6 et 7) ont donné mois, trois patientes ayant eu une survie de plus de
de mauvais résultats (décès à 5 et 12 mois). Les deux deux ans. La survie moyenne (27 mois) est la plus
patients étaient opérés pour des atteintes hépatiques longue parmi celles observées dans les différents
synchrones (même temps opératoire ou intervention groupes individualisés (tableau II).
cinq mois après la gastrectomie). Une atteinte de la Dans le groupe « divers », se trouvent des métas-
séreuse gastrique et de nombreux emboles lympha- tases hépatiques de cancer du sein (n = 2), de sémi-
tiques et/ou veineux étaient notés sur la pièce de nome (n = 2) et d’épithélioma malpighien (n = 2).
résection gastrique. Ces facteurs de gravité (carac- Deux patientes ont été opérées de métastases de
tère synchrone, extension microscopique) ont déjà cancer du sein (observations 22 et 23). L’une d’elles
été cités [15-17], mais sont interprétés différemment (observation 22) l’a été après échec de la chimiothé-
selon les auteurs (contre-indication pour Bines et rapie pour des métastases hépatiques multiples. La
al. [15], exérèse seulement en cas de séreuse non chirurgie a été envisagée comme geste de cytoréduc-
envahie pour Ochiai et al. [17], sans incidence pour tion pour tenter d’optimiser les effets du traitement
Miyazaki et al. [16]). médical, comme cela a été proposé [19]. Six métas-
L’exérèse de métastases d’un cancer de la vésicule tases groupées dans le foie droit ont été enlevées.
biliaire (observation 8) représente probablement une L’autre patiente (observation 23) avait 75 ans et a
mauvaise indication et la patiente est décédée quatre été opérée d’une grosse lésion unique (9 x 8 x 5 cm)
mois après l’acte chirurgical. L’exérèse emportait en sans chimiothérapie préalable, mais le geste a été
monobloc la vésicule néoplasique et une métastase suivi d’une hormonothérapie. Ces deux patientes
synchrone (toujours séparée de la tumeur vésiculaire chez qui il y avait un long délai entre la mastectomie
Résections hépatiques pour métastases 129

et l’apparition des lésions hépatiques (84 et 104 impossible à enrayer par la chirurgie (notre observa-
mois), sont actuellement en vie, sans récidive, 17 et tion 16). Malheureusement, peu de patients tirent
32 mois après l’hépatectomie. bénéfice de la chirurgie hépatique d’exérèse mais
Pour les atteintes hépatiques des séminomes, une survie prolongée peut être espérée dans certains
l’indication opératoire ne peut découler que d’un cas.
échec au moins partiel de la chimiothérapie. Lors de
l’intervention, il est important de définir par l’étude
des pièces opératoires quel a été l’impact de ce trai-
tement sur les lésions hépatiques [20]. Dans nos RÉFÉRENCES
deux observations (24 et 25), il persistait du carci-
nome sur la pièce opératoire (stade III de Goulet et 1 Elias D, Ducreux M, Rougier P, Sabourin JC, Cavalcanti A, Bon-
al. [20]) et une chimiothérapie a été reprise dans les valot S, et al. Quelles sont les indications réelles des hépatecto-
mies pour métastases d’origine colorectale ? Gastroentérol Clin
suites opératoires. Un patient est décédé précoce- Biol 1998 ; 22 : 1048-55.
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mais qu’une chimiothérapie postopératoire de six non colorectal hepatic metastases. Surg Gynecol Obstet
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Pour les deux patients opérés de métastases hépa- 5 Cobourn CS, Makowka L, Langer B, Taylor BR, Falk RE.
tiques d’un épithélioma malpighien (observation 26 Examination of patient selection and outcome for hepatic resec-
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