Ann Chir 2000 ; 125 : 179–83
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Diagnostic des voussures inguinocrurales non herniaires
V. Della Santa, Y. Groebli
Service de chirurgie (Pr P. Tschantz), hôpital des Cadolles, avenue des Cadolles 4, 2002 Neuchâtel, Suisse
RÉSUMÉ
Les voussures inguinocrurales sont herniaires sauf chez 1
à 2 % des patients. Sept observations de voussures ingui-
nocrurales atypiques ont été rapportées. Les principales
étiologies de ces voussures ont été rappelées de même
que les examens complémentaires utiles. Un bon interro-
gatoire et un examen clinique bien conduits permettent
d’orienter le radiologue et d’effectuer l’examen complé-
mentaire le plus pertinent pour chaque patient. © 2000
Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS
voussures non herniaires
ABSTRACT
Diagnosis of non hernia groin masses.
Hernia is the most frequent etiology of a groin mass except
in 1 or 2 % of cases. Seven cases of atypical groin masses
were reported. The different etiologies of the masses were
reminded, with useful investigative procedures. A precise
history and a detailed physical examination are necessary
to determine the most valuable exam in each patient.
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non hernia groin masses
INTRODUCTION
Le diagnostic de hernie est le plus souvent évoqué
devant une voussure de la région inguinocrurale,
puisqu’il s’agit de la pathologie la plus fréquente
dans cette région. Il existe une hernie chez 10 à 15 %
des adultes dans l’hémisphère nord [1]. Sa fréquence
varie de 5 à 8 % chez les adultes de 25 à 40 ans,
Reçu le 20 mars 1999 ; accepté après révision le 20 août 1999.
Fait clinique
alors qu’elle est de 45 % ou plus chez les hommes
de plus de 75 ans [1]. Un demi-million de cures her-
niaires sont réalisées chaque année aux États-
Unis [1] et 110 000 en France [2].
Ce diagnostic clinique si souvent péremptoire
après une anamnèse typique et un examen clinique
classique peut, dans de rares cas, se révéler douteux.
Certains facteurs peuvent intervenir telle une obésité
ou une absence de voussure au moment de l’examen
(voussure anamnestique). Ces situations sont rares
(moins de 1 % des voussures inguinocrurales) [3].
Cependant il est nécessaire de les connaître afin
d’éviter une intervention exploratrice inutile qui peut
être grevée de complications non négligeables, de
névralgies résiduelles invalidantes de l’aine ou
encore d’une lymphorrhée surinfectée du Scarpa.
Le but de cette série était de rapporter sept cas de
voussure inguinocrurale atypique ayant nécessité des
examens complémentaires et de rappeler les princi-
paux diagnostics qui peuvent être évoqués.
OBSERVATIONS
Les observations sont résumées dans le tableau I.
COMMENTAIRES
Examen clinique
L’anamnèse et l’examen clinique permettent de
poser un diagnostic de quasi certitude sans examen
complémentaire dans la plupart des cas [4].
La hernie inguinocrurale reste de loin la voussure
la plus fréquente de la région et son apparition pro-
gressive, son caractère expansif à la manœuvre de
180 V. Della Santa et al.

Tableau I. Observations.

Patients Clinique Radiologie

1. M.K., homme de 74 ans
2. C.A., femme de 69 ans
3. R.B., homme de 80 ans
4. P.H., homme de 78 ans
5. M.D., homme de 55 ans
6. S.I., femme de 25 ans
7. P.T., homme de 39 ans,
diabétique
Masse ovoïde de 10 cm dans l’aine G non
expansible au Valsalva
Douleurs à l’aine lors de la marche ; examen
orthopédique normal. Masse dure qui semble
soulever les vaisseaux fémoraux droits
Hospitalisé pour un état septique sur thrombose
veineuse profonde au membre inférieur gauche.
Voussure inguinocrurale gauche douloureuse,
pulsatile
Hernie inguinoscrotale bilatérale connue. Dou-
leur de l’aine à droite avec masse soulevant les
vaisseaux fémoraux
Voussure de la région inguinale droite, non
expansible à la toux. Scrotum homolatéral vide.
Voussure au Scarpa, expansible à la toux, en
regard d’une cicatrice de crossectomie.
Hospitalisé pour des cruralgies droites. Cure
inguinale droite sans effet sur les douleurs. Pas
de fièvre
Tomodensitométrie : gros lipome inguinal
Tomodensitométrie : kyste synovial de l’articula-
tion coxo-fémorale D (figure 1).
Echographie et artériographie : anévrisme myco-
tique de l’artère fémorale gauche (figure 2, 3).
Tomodensitométrie : kyste synovial de l’articula-
tion coxofémorale droite (figure 4)
Ultrasonographie : testicule cryptorchide en posi-
tion inguinale
Ultrasonographie couplée au Doppler : ectasie du
moignon de la crosse de la saphène interne
(figure 5)
Tomodensitométrie : pyélonéphrite polaire infé-
rieure droite avec abcès sur le muscle psoas

Valsalva, sa situation par rapport à la ligne de Mal-
gaigne et l’axe vasculaire iliofémoral ne laissent que
peu de place au doute diagnostique. En effet, les her-
nies inguinales surviennent par définition au-dessus
de cette ligne virtuelle qui relie l’épine iliaque
antéro-supérieure à l’épine du pubis, alors que les
hernies fémorales sont trouvées sous cette ligne,
mais à l’intérieur de l’axe vasculaire fémoral.
La notion d’antécédent de cure herniaire est pré-
cieuse lors de l’approche d’un patient se plaignant
Figure 1. Coupe scanographique : kyste synovial de l’articulation
coxo-fémorale droite.
de l’apparition d’une voussure, mais le diagnostic de
récidive herniaire ne peut être posé sans examiner le
patient de façon précise.
La découverte d’une masse pulsatile met le clini-
cien sur la piste d’une pathologie artérielle anévris-
male ou pseudo-anévrismale, mais l’absence de pul-
satilité ne permet pas d’exclure une telle éventualité.
La découverte d’une masse ferme, polylobée, par-
fois inflammatoire, sur la partie haute du triangle de
Scarpa est fortement évocatrice d’une origine gan-
glionnaire et ne nécessite en général pas d’investi-
gation complémentaire, si ce n’est la recherche du
point de départ, sans oublier les organes génitaux
externes et le périnée. Il faut toutefois garder en
mémoire le diagnostic de hernie crurale étranglée, à
plus forte raison si cette masse est douloureuse et
d’apparition rapide, ceci en particulier chez une
patiente maigre et âgée.
Une voussure de l’aine fluctuante, mais non
inflammatoire, apparue dans les jours qui suivent
une revascularisation fémorale homolatérale, une
ligature de la saphène interne ou une biopsie gan-
glionnaire est typique d’une lymphorrhée et ne
devrait pas poser de difficulté diagnostique, mais
susciter un débat quant au traitement à adopter [5].
Dans un cadre voisin, une telle masse fluctuante et
expansible à la manœuvre de Valsalva peut apparaî-
tre quelques semaines après une crossectomie et le
diagnostic d’ectasie du moignon résiduel de la
 Voussures inguino-crurales non herniaires
Figure 2. Échographie : anévrisme mycotique de l’artère fémorale
gauche.
Figure 3. Artériographie : anévrisme mycotique de l’artère fémo-
rale gauche.
crosse de la saphène interne pourra être posé après
s’être assuré de l’origine veineuse de cette voussure,
aucun traitement n’étant à appliquer par ailleurs.
181
Figure 4. Coupe scanographique : kyste synovial de l’articulation
coxo-fémorale droite.
Une tuméfaction localisée en regard ou à l’exté-
rieur de l’axe vasculaire iliofémoral, sous la ligne de
Malgaigne n’est pas commune et fait suspecter un
diagnostic non habituel (par exemple un kyste syno-
vial [10] ou un abcès rétropéritonéal). De même,
l’apparition d’une deuxième voussure à côté d’une
hernie bien connue du patient devrait rendre prudent.
En règle générale, il convient de faire appel à la
radiologie en fonction du diagnostic supposé
(tableau II et figure 6).
Figure 5. Échodoppler : ectasie du moignon de la crosse de la veine
saphène interne.
182 V. Della Santa et al.

Tableau II. Diagnostic des voussures inguinocrurales (les chiffres entre parenthèses correspondent à la figure 6).

- hernies inguinocrurales et leurs récidives (1)

- complications chirurgicales : hématome, abcès, lymphocèle
- adénopathies et adénomégalies : inflammatoires, tumorales, métastatiques (2)
- testicule cryptorchide (3)
- tumeurs testiculaires et ganglions cordonaux
- abcès : froid (Pott) ou chaud (par exemple diverticulite sigmoïdienne) (4)
- hématome du psoas (patients sous anticoagulants en particulier) (4)
- anévrisme de l’artère iliofémorale (sacculaire, mycotique) (5)
- varices de la crosse de la saphène interne (6)
- kyste de l’articulation coxofémorale (7)
- tumeurs des parties molles bénignes (lipome) ou malignes (sarcome, métastases)
- pathologie osseuse : tumorale (Paget, métastase du pubis) ou traumatique (fracture-ascension du petit trochanter)

Examen radiologique près de 94 % ainsi que des valeurs prédictives posi-

Dans la plupart des cas, le radiologue est peu habi-
tué aux subtilités anatomiques de la région et à ce
type de pathologie. Le clinicien doit donc l’orienter
en évoquant le diagnostic le plus vraisemblable.
L’examen radiologique du bassin est utile dans
certaines pathologies d’origine osseuse voire articu-
laire (maladie de Paget, métastase pubienne,
fracture-ascension du petit trochanter).
L’échographie, couplée ou non au Doppler, cons-
titue un examen complémentaire essentiel dans
l’exploration d’une masse inguinocrurale d’origine
incertaine. Truong et al. ont montré que la sensibilité
de cet examen était de 85 % avec une spécificité de
Figure 6. Schéma de la région inguinocrurale : diagnostic présumé
des voussures de la région inguinocrurale en fonction de leur topo-
graphie (voir tableau II).
tive et négative de 89,5 % et 91 % [6]. La spécificité
de l’ultrasonographie pour les hernies est globale-
ment de 96 % ; elle est également très élevée pour
les hématomes, séromes, abcès, lipomes et adénopa-
thies. La sensibilité est beaucoup plus variable,
allant de près de 100 % pour les séromes, à moins de
70 % pour les abcès [6]. Il faut souligner que le
défaut principal de cet examen, pour reconnaître une
hernie, est qu’il est effectué en position couchée. On
pourra donc demander à l’échographiste de passer sa
sonde chez un patient en position debout en cas de
doute.
L’ultrasonographie permet dans tous les cas,
même si un diagnostic précis ne peut pas être affirmé
d’emblée, de distinguer une masse liquidienne d’une
masse solide [7]. Dans les kystes synoviaux de la
hanche, par exemple, l’ultrason pourra éliminer un
diagnostic de hernie ou d’anévrisme iliaque (pas de
flux au Doppler) et la ponction ramènera un liquide
jaunâtre caractéristique d’un liquide synovial [8].
Dans le même temps, il sera même possible d’injec-
ter du produit de contraste dans l’articulation pour
effectuer un arthroscanner qui est actuellement un
bon examen pour une telle pathologie [9, 10].
Dans le cas d’un testicule cryptorchide, rappelons
que l’échographie est un examen de dépistage pour
repérer l’emplacement exact d’un éventuel testicule,
le diagnostic étant fondamentalement clinique.
La péritonéographie fut décrite en 1967 par
Ducharme et al. [11] afin de diagnostiquer des her-
nies inguinocrurales controlatérales dans une popu-
lation pédiatrique avec une sensibilité de 95 %. Par
la suite, elle fut largement expérimentée et utilisée
chez l’adulte par Gullmo et al. [12] qui rapportent
 Voussures inguino-crurales non herniaires
une expérience de plus de 3 000 cas sans complica-
tion majeure ni mortalité avec des anomalies trou-
vées dans plus de 85 % des examens.
Cette méthode est actuellement moins utilisée,
mais devrait reprendre droit de cité dans des cas
sélectionnés, par exemple en cas de suspicion de
récidive herniaire. Dans la série de Gullmo et
al. [12], sur 106 patients porteurs de hernie, le taux
de vrais positifs est de 96 %. Récemment, sur une
petite série de 34 patients ayant des douleurs de
l’aine d’origine indéterminée, MacArthur et al. [13]
trouvent une hernie chez dix patients sans faux posi-
tif (hernie présente à l’opération dans les dix cas).
Dans cette série et d’autres [14, 15], le taux de faux
négatif est de 0 % même s’il existe un risque théo-
rique de faux négatif en cas de hernie étranglée par
exemple. Cette technique peut être également utile
dans le diagnostic des hernies de l’aine récidivan-
tes [16].
Lorsqu’elle est utilisée judicieusement, la périto-
néographie réalise une véritable cartographie her-
niaire inguinocrurale. Elle permet d’infirmer ou de
démontrer l’existence d’une hernie particulièrement
en cas de voussure uniquement anamnestique.
La tomodensitométrie est l’examen de choix pour
toute voussure inguinocrurale qui peut avoir comme
point de départ une pathologie rétropéritonéale. Cli-
niquement, une tuméfaction de localisation inféro-
externe fait suspecter une collection issue du rétro-
péritoine et la tomodensitométrie est alors le
meilleur examen complémentaire. De même, une
voussure repoussant l’axe vasculaire iliofémoral et
pouvant être un kyste synovial de l’articulation
coxofémorale, trouvera confirmation au moyen de
cet examen [9, 10, 17].
Quant à l’imagerie par résonance magnétique
(IRM), elle s’avère être peu utilisée dans cette loca-
lisation, sauf dans l’étude des tumeurs osseuses et
des tumeurs des tissus mous.
CONCLUSION
Le diagnostic de hernie est habituel dans le cas d’une
voussure inguinocrurale, mais dans 1 à 2 % des cas,
183
il s’agit d’une autre pathologie qui peut être recon-
nue grâce à l’anamnèse et à un examen clinique pré-
cis, grâce à l’échodoppler ou à des investigations
radiologiques ciblées.
REMERCIEMENTS
L’auteur tient à remercier les Docteurs José Lopez et
Ken Sakbani pour leur aide précieuse.
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