Vous êtes sur la page 1sur 9

Ann Chir 2000 ; 125 : 213–21

© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés


S0001400100001264/FLA
Mise au point

Traitements locaux du cancer du rectum

P. Lasser, A. Goharin
Institut Gustave-Roussy, 94805 Villejuif cedex, France

RÉSUMÉ classique qui considère que le meilleur traitement est


L’exérèse locale, réalisée de préférence par voie endo- l’excision de l’organe atteint et de ses différents
anale s’adresse seulement à des tumeurs rectales de relais ganglionnaires. En effet, ces traitements
petite taille, peu infiltrantes et bien différenciées et donne locaux ne s’adressent qu’à la tumeur et négligent
environ 90 % de survie à cinq ans. La contact-thérapie a
l’éventuel envahissement ganglionnaire.
les mêmes indications et donne des résultats équivalents
Ils ont le double avantage par rapport à la chirur-
mais ne peut être effectuée que par des équipes entraî-
nées. Le principal risque de ces traitements locaux est la
gie d’exérèse classique d’être moins mutilants, en
récidive tumorale, d’où la nécessité d’une sélection rigou- particulier pour les cancers bas situés (évitant une
reuse des patients et d’une surveillance rigoureuse dans colostomie définitive), et d’être moins graves. En
les suites. © 2000 Éditions scientifiques et médicales revanche, ils ont l’inconvénient d’exposer les
Elsevier SAS patients à des récidives locales qui peuvent prendre
naissance au niveau du lit tumoral si l’exérèse a été
cancer du rectum / contact-thérapie / excision / incomplète, ou au niveau d’un ganglion envahi,
électrocoagulation
méconnu et laissé en place.

EXÉRÈSE LOCALE
ABSTRACT
Techniques chirurgicales
Local management of adenocarcinoma of the rectum.
Transanal local excision is only indicated in small rectal La voie endo-anale ou transanale est la plus sou-
carcinomas with limited infiltration and high differentiation,
vent utilisée. Deux types d’excision locale peuvent
and is followed by a 5-year survival rate around 90%.
être réalisés [1-4].
Endocavity irradiation has similar indications and results,
but can only be performed by trained teams. The main risk
L’excision peut être limitée à la muqueuse et à la
of these local treatments is tumoral recurrence. A rigorous sous-muqueuse. Après avoir infiltré la sous-
selection of patients is necessary and a rigorous post- muqueuse avec une solution saline adrénalinée, on
operative survey. © 2000 Éditions scientifiques et médi- incise au bistouri électrique la muqueuse et la sous-
cales Elsevier SAS muqueuse à un cm du pole inférieur de la tumeur
jusqu’à atteindre la musculeuse. L’exérèse va ainsi
cancer of the rectum / excision / endocavitary s’effectuer de bas en haut en soulevant progressive-
irradiation / electrocoagulation
ment la tumeur et en la libérant du plan musculaire.
En périphérie, les limites de résection devront res-
pecter une marge de sécurité de 1 cm. L’hémostase
Les traitements locaux à visée curative des cancers est effectuée au bistouri électrique. La plaie opéra-
du rectum s’opposent à la chirurgie carcinologique toire peut être suturée par des points séparés ou lais-
sée ouverte sans risque.
L’excision peut intéresser toute l’épaisseur de la
Reçu le 1 décembre 1999 ; accepté après révision le 6 janvier 2000. paroi rectale. Le principe de l’exérèse est identique
214 P. Lasser, A. Goharin

mais la musculeuse est enlevée et la graisse périrec- complications nécessitant une réintervention. À dis-
tale mise à nu. La fermeture de la plaie opératoire tance peut se constituer une bride arciforme qui gêne
est conseillée par certains auteurs afin d’éviter rarement le transit mais qui doit être sectionnée
l’infection et l’hémorragie secondaire mais elle n’est lorsqu’elle est trop importante.
pas toujours possible. D’autres auteurs [5, 7] élec- La tumeur reposant sur son socle ayant été résé-
trocoagulent le lit tumoral pour parfaire l’hémostase quée en totalité et si possible sans fragmentation, est
et pour détruire un éventuel reliquat tumoral. orientée sur un liège avant d’être confiée à l’anato-
Cette excision de toute la paroi rectale ne peut mopathologiste. Celui-ci va apprécier un certain
s’adresser qu’à des tumeurs basses situées en des- nombre de facteurs pronostiques qui ont parfaite-
sous du cul-de-sac de Douglas pour éviter une per- ment été décrits par Morson [12] : le degré d’infil-
foration péritonéale et à des tumeurs situées sur les tration pariétale, utilisant la classification pTNM de
faces postérieure ou latérales. En effet, lorsque la l’UICC, le grade de malignité de la tumeur, les mar-
lésion est de siège antérieur, il y a un risque de per- ges de sécurité en pratiquant de multiples coupes.
foration de la cloison rectovaginale chez la femme et
de lésions urétrales chez l’homme. SÉLECTION DES TUMEURS POUVANT
Cette exérèse locale par voie endo-anale peut être ÊTRE TRAITÉES PAR EXÉRÈSE LOCALE
effectuée à l’aide d’instruments microscopiques,
Sur quels critères peut-on considérer qu’un cancer
c’est la technique appelée transanale endoscopique
du rectum peut bénéficier d’un traitement local ? Ces
microchirurgie (TEM) développée surtout par les
critères sont cliniques et surtout anatomopathologi-
chirurgiens allemands [8].
ques.
La voie postérieure rétro-anale ou trans-sacrée
de Kraske [9] consiste à aborder le rectum par sa Critères cliniques
face postérieure après section du raphé anococcy-
gien, du coccyx et éventuellement des dernières piè- La taille de la tumeur
ces sacrées. L’incision du mésorectum et de la paroi Une tumeur de petite taille se prête plus facilement à
rectale donne un excellent jour sur les faces anté- une exérèse locale. Mais le diamètre de la tumeur ne
rieure et latérales. Il en est de même pour la voie préjuge pas de son extension en profondeur. La
trans-sphinctérienne postérieure (anorectotomie notion de « petit cancer » du rectum concerne sur-
postérieure) de York Mason [10] qui comporte la tout l’extension en profondeur. Les Anglo-Saxons
section complète du sphincter. les définissent par le terme de early rectal carcinoma
Les voies d’abord postérieures ont l’avantage de qui sont des cancers limités à la sous-muqueuse.
pouvoir explorer le mésorectum, ce qui permet de En étudiant le taux de récidives locales en fonction
découvrir des adénopathies envahies méconnues par du diamètre tumoral, Killingback [13] observe chez
les examens pré-opératoires. Elles exposent cepen- 36 patients 12,5 % de récidives locales si la tumeur a
dant à des fistules rectales (15 % des cas) [11] et une un diamètre inférieur à 3,5 cm et 33 % si la tumeur a
colostomie temporaire est souhaitable pour les évi- un diamètre supérieur à 3,5 cm. Pour la plupart des
ter. Quant à la voie de Kraske, elle ne donne un jour auteurs pratiquant des exérèses locales, le diamètre
suffisant que pour les tumeurs assez haut situées (6 à tumoral maximal est de 3 cm. En effet, si l’on veut
10 cm) et n’est plus guère utilisée. conserver au pourtour de la tumeur une marge de
La mortalité opératoire est pratiquement nulle, la sécurité de 1 cm, le diamètre de la plaie opératoire
morbidité limitée à des hémorragies dues aux chutes atteindra alors 5 cm. Quand on s’adresse à des
d’escarre (vers le 5e ou 6e jour postopératoire) néces- tumeurs plus volumineuses, la marge de sécurité ris-
sitant parfois une reprise chirurgicale. Dans la série que de ne pas être observée.
de Gall et Hermaneck [1], sur 69 exérèses locales
(16 excisions sous-muqueuses, 31 excisions de toute L’aspect de la tumeur
la paroi et 22 excisions par voie trans- Les tumeurs exophytiques sont peu pénétrantes à
sphinctérienne) il y a eu 13 complications nécessi- l’inverse des tumeurs ulcérées dont l’extension en
tant 6 réinterventions (9 %). Mentges et al. [8] utili- profondeur est plus fréquente. Le taux d’envahisse-
sant la TEM chez 113 patients, ont observé 7 % de ment ganglionnaire est plus important dans les
Traitements locaux du cancer du rectum 215

Tableau I. Envahissement ganglionnaire pour des cancers limités à contre-indication formelle à un traitement local quel-
la paroi rectale.
les que soient la taille et l’extension en profondeur
Auteurs Nbre de pT1 pT2 de celle-ci. Lock et al. [20], sur 152 patients ayant
patients eu une exérèse locale, confirment que ce traitement
Huddy et al. [16] 109 11 % (3/27) 23 % (19/82) est justifié pour les tumeurs de bas grade mais
Lasser et al. [17] 123 15 % (4/26) 16 % (16/97) déconseillé dès que la tumeur est de grade II. Tanaka
Blumberg et al. [18] 159 10 % (5/48) 17 % (19/111)
et al. [21] étudiant 81 patients classés pT1 montrent
Total 391 12 % (12/101) 19 % (54/290) que le risque d’envahissement ganglionnaire est de
4 % lorsque la tumeur est de grade I et de 14 % lors-
que la tumeur est de grade II.
Tous les auteurs sont d’accord pour éliminer les
tumeurs ulcérées que dans les tumeurs bourgeonnan- tumeurs peu différenciées (grade III) ou indifféren-
tes [13, 14]. Cependant, le caractère ulcéré de la ciées (grade IV). En revanche, l’unanimité n’est pas
tumeur n’est pas une contre-indication [15]. faite pour les tumeurs moyennement différenciées
(grade II). Il faut souligner les difficultés d’une telle
Critères anatomopathologiques classification et les variations qui peuvent être obser-
vées d’un anatomopathologiste à l’autre. Soixante-
Le degré d’infiltration en profondeur de la tumeur dix pour cent des tumeurs ont des contingents de dif-
est un des facteurs essentiels pour envisager un trai- férenciation différente et s’il est aisé de classer les
tement local. Celui-ci ne pourra être évalué que si la tumeurs dans les groupes extrêmes (I et IV) il n’en
totalité de la tumeur est excisée. Le risque d’enva- n’est pas de même pour les groupes intermédiaires.
hissement ganglionnaire est étroitement corrélé à Enfin, les biopsies de la tumeur sont insuffisantes
l’envahissement pariétal et ces risques existent dès pour présager du type histologique. Pour les tumeurs
que le cancer a dépassé la muscularis mucosae. de haut grade de malignité on observe seulement
Trois études [16-18] (tableau I) ont tenté d’appré- 40 % de concordance entre les données de la biopsie
cier le risque d’envahissement ganglionnaire en et de l’examen complet de la tumeur. C’est dire
fonction de l’envahissement pariétal dans des l’importance d’un examen anatomopathologique
tumeurs limitées à la paroi rectale traitées par une minutieux de toute la pièce d’exérèse pour permettre
chirurgie carcinologique « classique ». Ainsi, une classification précise.
lorsqu’on pratique une exérèse locale le risque de D’autres facteurs anatomopathologiques peu-
méconnaître un envahissement ganglionnaire est de vent être considérés. Plusieurs auteurs [1, 5, 19] ont
12 % pour les tumeurs T1 (sous-muqueuse) et de insisté sur le mauvais pronostic des cancers muci-
19 % pour les tumeurs T2 (musculeuse). Ce risque neux qui représentent 10 à 20 % des cancers du rec-
était pour Morson et al. [7] respectivement de 11 % tum. Plus récemment on a insisté sur la valeur pro-
pour les T1 et de 12 % pour les T2 et pour Hager et nostique d’embols tumoraux dans les lymphatiques
al. [2] de 8 % pour les T1 et 17 % pour les T2. ou les vaisseaux (blood vessel invasion [BVI]) et
La différenciation histopathologique est égale- lymphatic vessel invasion (LIV) en sachant qu’il est
ment un facteur essentiel. Les tumeurs sont classées souvent difficile d’apprécier la localisation exacte de
en trois grades de malignité : tumeur bien différen- ces embols : vaisseaux lymphatiques ou vaisseaux
ciée (grade I), moyennement différenciée (grade II) sanguins. Pour Gall et Hermanek [1] la découverte
et peu différenciée (grade III). Certains auteurs ajou- de tels embols fait classer ces patients dans le groupe
tent un quatrième grade correspondant aux tumeurs à haut risque d’envahissement lymphatique au même
indifférenciées. Le risque d’envahissement gan- titre que les grades III et IV et ils récusent ces
glionnaire est d’autant plus important que la tumeur patients pour un traitement local. Blumberg et
est moins bien différenciée. Ainsi, pour Morson [19] al. [18] distinguent deux groupes de patients en
le risque d’envahissement ganglionnaire est de 25 % fonction de trois facteurs histopronostiques (grade,
pour les tumeurs de grade I, 50 % pour les tumeurs BVI et LVI). Le premier groupe est jugé à bas risque
de grade II et de 80 % pour les tumeurs de grade III (grade 1 ou 2, BVI- et LVI-) et le deuxième est jugé
et le caractère peu différencié de la tumeur est une à haut risque (grade 3 BVI+ et LVI+).
216 P. Lasser, A. Goharin

Tableau II. Récidives et survie en fonction de la qualité de l’exérèse (d’après Morson et al. [7]).

Qualité de l’exérèse Nbre de patients Nbre de récidives Survie à 5 ans Survie corrigée (%)
Complète 91 3 (3 %) 82 % 100 %
Douteuse 14 2 (14 %) 64 % 96 %
Incomplète 14 5 (36 %) 57 % 83 %
Total 119 10

Un autre facteur histopronostique rarement étudié La plupart des auteurs [27, 28] sont d’accord pour
est la présence d’un engainement tumoral périner- considérer comme l’indication idéale d’exérèse
veux (EPN+). Il semblerait s’agir d’un facteur pro- locale les tumeurs pT1 de grade 1 ou 2, BVI- et LVI-
nostique péjoratif indépendant dont la présence et dont l’exérèse est complète. Une étude randomi-
contre-indiquerait une exérèse locale. sée [29] a comparé les résultats de l’exérèse locale
L’importance de la marge de résection a été sou- par voie transanale utilisant la microchirurgie (TEM)
lignée par Morson et al. [7] qui distinguent trois et la résection antérieure pour les tumeurs classées
types d’exérèse : l’exérèse complète, l’exérèse pT1 (grade 1 ou 2). Les taux de récidive locale (4 %)
incomplète (marge de résection envahie par la et les taux de survie à cinq ans (96 %) sont identi-
tumeur) et l’exérèse douteuse ou incertaine (lorsque ques dans les deux groupes (24 patients contre 26
l’anatomopathologiste découvre des cellules tumo- patients).
rales à l’intérieur des tissus périphériques coagulés),
étudient le taux de récidive locale et la survie à cinq Exérèse locale et radiothérapie postopératoire
ans en fonction du caractère de l’exérèse
(tableau II). Willet et al. [22] observent 33 % de Pour permettre un meilleur contrôle local après exé-
récidives locales lorsque la marge est envahie, 15 % rèse locale d’un cancer du rectum, certains auteurs
lorsque la marge est indemne de tumeur et 9 % lors- ont proposé une radiothérapie postopératoire en par-
que les limites de l’exérèse sont inévaluables. Gra- ticulier pour les tumeurs classées pT2 ou ayant de
ham et al. [23] trouvent 6 % de récidives lorsque mauvais facteurs histopronostiques (grade 2, BVI+,
l’exérèse est complète contre 52 % lorsque l’exérèse LVI+, marge envahie).
est incomplète. Dans notre série personnelle [6] Les doses délivrées sont de l’ordre de 45 Gy sur le
parmi les 28 patients classés pT1 nous n’avons pelvis, associées à un surdosage au niveau du lit
observé aucune récidive locale que l’exérèse ait été tumoral (60 Gy). Cette radiothérapie est parfois
complète (24 cas) ou incomplète (4 cas) ; en revan- associée à une chimiothérapie de type 5FU + acide
che parmi les 11 patients classés pT2, aucune réci- folinique. Le tableau IV montre les résultats des
dive locale n’a été observée lorsque l’exérèse était principales séries de la littérature associant l’exérèse
complète (7 cas) mais deux patients sur quatre ayant locale à une radiothérapie postopératoire. On
une exérèse incomplète ont récidivé. observe pour les tumeurs pT2, un taux de récidive
locale 0 à 24 %. Willet et al. [22] ont comparé deux
groupes de patients : 40 sans radiothérapie et 26
RÉSULTATS DES EXÉRÈSES LOCALES avec radiothérapie postopératoire. Ils ont observé en
cas de marge envahie 33 % de récidives locales dans
Exérèse locale seule (tableau III) le premier groupe et 0 % dans le deuxième groupe
(mais il n’y avait que six patients dans ce groupe).
Lorsque la tumeur est limitée à la sous-muqueuse Chakravarti et al. [37] dans une étude non randomi-
(pT1) de grade 1 ou 2, on observe entre 0 et 13 % de sée ont comparé 52 patients ayant eu une exérèse
récidives locales et une survie à cinq ans de 90 à locale seule et 47 patients ayant eu un traitement
100 %. Lorsque la tumeur envahit la musculeuse local plus radiothérapie postopératoire (dont 26
sans la dépasser (pT2) de grade 1 ou 2 on observe patients ont eu du 5FU). La radiothérapie postopé-
entre 17 et 44 % de récidives locales et une survie à ratoire semble améliorer le contrôle local à cinq ans
cinq ans de 78 à 82 %. des tumeurs pT2 (33 % contre 85 %) et le pronostic
Traitements locaux du cancer du rectum 217

Tableau III. Résultats de l’exérèse locale seule. Revue de la littérature.

Auteurs Nbre de patients Niveau d’invasion Récidives locales DFS à 5 ans


(%)
T1 T2 T3
Morson et al. [7] 142 115 20 7 10 % 93 %
Whiteway et al. [15] 33 12 16 5 12 % 88 %
Stearns et al. [25] 33 12 16 5 12 % 84 %
Killingback et al. [13] 34 0 28 6 23 % 82 %
Willet et al. [22] 29 20 5 4 15 % 77 %
Decosse et al. [5] 57 25 29 3 - 83 %
Lasser et al. [6] 44 28 15 1 7,5 % 88 %
Cuthbertson et al. [24] 28 16 12 0 21 % 100 %
Biggers et al. [26] 234 93 141 0 19 % 65 %

Tableau IV. Résultat de l’exérèse locale + radiothérapie (RT) postopératoire. Revue de la littérature.

Auteurs Nbre de patients RT Récidives locales


T1 T2 T3
Steele et al. [30] 15 45 Gy 0 % (0/5) 0 % (0/10) -
Jessup et al. [31] 12 45 Gy - 0 % (0/12) -
Ota et al. [32] 46 45 Gy 0 % (0/16) 7 % (1/15) 20 % (3/15)
Minsky et al. [33] 22 47 Gy 0 % (0/4) 17 % (2/12) 33 % (2/6)
Willet et al. [34] 21 45 Gy 11 % (1/9) 17 % (2/12) -
Wagman et al. [35] 39 46 Gy 0 % (0/6) 24 % (6/25) 25 % (2/8)
Bouvet et al. [36] 65 45 Gy 5% 20 % 27 %

des patients à haut risque (37 % contre 85 %) et n’a INDICATIONS DES EXÉRÈSES LOCALES
aucun intérêt pour les tumeurs classées pT1.
Cette radiothérapie postopératoire n’est pas Cette technique ne s’adresse qu’à un petit nombre de
dénuée de complications. McCready et al. [38] ont patients. Au St Marks Hospital de 1948 à 1972,
observé pour des doses de 53 Gy, 29 % de compli- 3 999 cancers du rectum ont été traités et seuls 143
cations postopératoires. Il s’agissait dans 17 % des patients (3,6 %) ont été traités par exérèse locale. Ses
cas d’une fistule (l’excision locale ayant été effec- indications ont augmenté progressivement : 1,4 %
tuée par voie postérieure) et dans 12 % des cas d’une des cas de 1948 à 1952 pour atteindre 7,5 % des cas
infection locale. Rich et al. [39] ont observé 50 % de de 1968 à 1972. Une sélection rigoureuse des
rectites hémorragiques pour des doses supérieures à patients est indispensable.
60 Gy et seulement 6 % lorsque les doses étaient
inférieures à 60 Gy.
En conclusion, la place de la radiothérapie posto- Le toucher rectal
pératoire seule ou associée à la chimiothérapie n’est
pas clairement définie [40]. Elle peut être justifiée L’exérèse locale s’adresse surtout à des tumeurs sié-
dans les tumeurs pT1 à haut risque (mauvais facteur geant au niveau du tiers inférieur du rectum et pour
pronostique) et dans les tumeurs pT2 à bas risque, lesquelles se discute une amputation abdominopéri-
lorsqu’une reprise chirurgicale est contre-indiquée néale. Le toucher rectal permet d’apprécier le siège
en raison de l’âge, de l’état général ou de refus d’une tumoral, le caractère macroscopique, la mobilité par
amputation, en cas de marge d’exérèse limite. Pour rapport aux structures adjacentes et de rechercher
définir parfaitement la place de la radiothérapie pos- des adénopathies suspectes dans le mésorectum [41].
topératoire il faudrait pouvoir réaliser des essais ran- En revanche, le toucher rectal ne permet pas de pré-
domisés qui semblent difficiles à effectuer compte ciser l’envahissement tumoral et pour l’existence
tenu du faible effectif des patients. d’un envahissement ganglionnaire, il n’est fiable
218 P. Lasser, A. Goharin

Exérèse locale

Anatomopathologie

pT1 pT2 pT3


exérèse complète ou
haut risque

exérèse complète exérèse incomplète Grade III


BVI +
LVI +

0
surveillance RT post-opératoire chirurgie complèmentaire

Figure 1. Arbre décisionnel.

qu’une fois sur deux. Il peut éventuellement être fait tumeur est classée pT2 et que l’exérèse est incom-
sous anesthésie chez les sujets difficiles à examiner. plète. Pour les tumeurs pT2 dont l’exérèse est com-
plète, l’attitude thérapeutique est discutée. Certains
L’échographie endorectale auteurs font confiance à l’exérèse locale seule,
d’autres préfèrent une chirurgie complémentaire, et
Elle permet d’éliminer les tumeurs qui ont dépassé d’autres une radiothérapie postopératoire. Les indi-
la musculeuse (T3) et les tumeurs s’accompagnant cations dépendent alors de l’âge du patient, de son
d’adénopathies suspectes dans le mésorectum. état général et du refus éventuel d’une colostomie.
L’indication idéale de l’exérèse locale seule est
représentée par les tumeurs pT1 dont l’exérèse est
La biopsie préopératoire complète de grade 1 ou 2, BVI- et LVI- (figure 1).
Elle précise le type histologique, le degré de diffé-
renciation de la tumeur, en sachant que seul l’exa- Surveillance des patients après exérèse locale
men de la totalité de la pièce d’exérèse permettra une
classification exacte. Le scanner pelvien et la réso- L’exérèse locale d’un cancer du rectum ne peut se
nance magnétique nucléaire sont des examens inuti- concevoir que si les patients s’astreignent à une sur-
les pour cette sélection. La lymphoscintigraphie n’a veillance rigoureuse. En effet, le risque de cette chi-
pas fait la preuve de son intérêt. rurgie est la récidive locale. Celle-ci peut être dia-
Après l’exérèse locale, on attend les résultats ana- gnostiquée précocement si une surveillance
tomopathologiques, le patient étant toujours prévenu rigoureuse est effectuée, et conduire à une chirurgie
de la possibilité d’une reprise chirurgicale. Ce taux de rattrapage. Graham et al. [23] ont montré que
de chirurgie complémentaire après exérèse locale parmi les 24 % de récidives locales après traitement
varie selon les auteurs et selon les critères initiaux local, seulement 42 % ont pu être rattrapées par un
de sélection (9 à 17 %). acte chirurgical majeur (22 à 100 % selon les séries).
Cette chirurgie complémentaire est impérative Ce faible pourcentage de chirurgie de rattrapage peut
lorsque la tumeur est classée pT3 ou quel que soit le s’expliquer soit par une surveillance relâchée soit
T s’il existe des facteurs histopronostiques dits à par l’existence d’une récidive ganglionnaire inextir-
haut risque (grade, 3 BVI+, LVI+, EPN+), lorsque la pable de façon curative. Gall et Hermanek [1] n’ont
Traitements locaux du cancer du rectum 219

pu effectuer une chirurgie de rattrapage jugée cura- Tableau V. Résultats de la contacthérapie.


tive que dans cinq cas sur neuf. Auteurs Nombre Récidives DFS (5 ans)
Les patients doivent être revus tous les trois mois locales
pendant les deux premières années puis tous les six Papillon et al. [42] 312 8,3 % 75 %
mois pendant cinq ans. Outre le toucher rectal et Sischy et al. [45] 192 6% 75 %
l’examen clinique complet on pratiquera une endos- Horiot et al. [46] 72 15 % 70 %
Eschwege et al. [44] 42 20 % 72 %
copie, une échographie endorectale et une radiogra-
phie de thorax. Au moindre doute l’examen sous
anesthésie générale permettra de réaliser des biop-
sies profondes. Chez un patient qui ne peut pas être Résultats
surveillé, le traitement local n’est pas souhaitable.
Dans la série de Papillon, parmi les 233 patients gué-
AUTRES TECHNIQUES ris à cinq ans, 228 (97 %) avaient une fonction anale
normale. Il y a eu 14 cas (4,5 %) de récidives locales
et 12 cas (3,8 %) d’échecs ganglionnaires. Parmi ces
Ces techniques qui détruisent la tumeur soit par
26 patients, sept ont eu une chirurgie de rattrapage.
radiothérapie de contact, soit par électrocoagulation,
Les autres séries sont rapportées dans le tableau V.
soit par cryochirurgie, ne permettent pas d’apprécier
les différentes caractéristiques de la tumeur par un
examen anatomopathologique. Indications

Comme pour l’exérèse locale, les radiothérapeutes


RADIOTHÉRAPIE DE CONTACT OU insistent sur la sélection rigoureuse des patients et la
CONTACTHÉRAPIE OU IRRADIATION nécessité d’une surveillance étroite. Pour Lasser et
INTRACAVITAIRE al. [44], la taille de la tumeur doit être inférieure ou
égale à 3 cm, ce qui correspond au diamètre du rec-
Cette technique a surtout été développée et utilisée à toscope utilisé. Pour Papillon, la tumeur ne doit pas
Lyon par Papillon [42, 43]. Elle s’effectue à l’aide excéder 4 à 5 cm en longueur (deux champs d’irra-
d’un appareil de Philips RT50 (50 KV. 12mA). Le diation superposés) et 3 cm en largeur, soit le quart
localisateur a un diamètre de 30 mm à son extrémité de la circonférence de l’ampoule rectale. Dans sa
distale et peut coulisser dans un rectoscope. Le série il a observé que lorsque le diamètre était infé-
patient est placé en position genu pectorale et une rieur à 3 cm, la survie à cinq ans était de 80 % et
anesthésie locale du sphincter est suffisante. La diminuait à 58 % pour les tumeurs de diamètre supé-
durée de l’irradiation est courte, une à trois minutes rieur à 3 cm. Le taux de récidives locales était res-
permettant de délivrer 20 à 40 Gy [42, 43] ou 50 pectivement de 9 et 17,5 %. Les tumeurs doivent
Gy [44]. être de grade 1 ou 2, sans adénopathie palpable au
Papillon effectuait quatre séances réparties sur toucher rectal ou suspectée à l’échographie endorec-
quatre semaines en ambulatoire. Le caractère espacé tale. En hauteur, elles peuvent siéger jusqu’à 12 à
des séances permettait de juger de l’évolution de la 14 cm de la marge anale. Les tumeurs de siège anté-
tumeur au cours des trois premières semaines, soit rieur semblent être une excellente indication. Certai-
après deux séances de radiothérapies. Certaines nes tumeurs de siège postérieur juxtasphinctériennes
tumeurs au 21e jour ne se modifiaient pas sous sont en revanche très difficilement accessibles à une
l’action de la radiothérapie, restaient indurées, ulcé- radiothérapie de contact à cause de la tonicité du
rées, ce qui témoignait d’une infiltration pariétale sphincter et de l’angulation du canal anal.
importante et nécessitait une chirurgie radicale.
C’est le test de la troisième semaine témoin de la ÉLECTROCOAGULATION
radiosensibilité du cancer. Papillon effectuait un
mois après la fin de la radiothérapie de contact une L’électrocoagulation et la fulguration sont deux
implantation d’iridium délivrant ainsi 20 à 30 Gy aspects de la diathermie chirurgicale, méthode qui
supplémentaires au niveau du lit tumoral. consiste à détruire les tissus par la chaleur grâce à un
220 P. Lasser, A. Goharin

courant électrique qui les traverse. Le but est d’obte- patients est rigoureuse (tumeur bourgeonnante de
nir la destruction complète de la tumeur si possible diamètre inférieur à 3 cm, mobile de grade 1 ou 2
en un seul temps. On commence par coaguler la sans envahissement ganglionnaire), les résultats de
muqueuse rectale saine à 1 cm au pourtour de la l’exérèse locale et de la contacthérapie sont à peu
tumeur délimitant ainsi l’aire de l’électrocoagulation près identiques. La contacthérapie surtout si elle est
(EC). La destruction de la tumeur s’effectue de la associée à la curiethérapie ne peut être effectuée que
superficie vers la profondeur jusqu’à la graisse péri- par des équipes entraînées. L’exérèse locale nous
rectale. La durée moyenne de l’intervention est de paraît préférable chaque fois qu’elle est possible, la
une à deux heures. L’escarre résiduel tombe du 8e au contacthérapie étant réservée aux tumeurs antérieu-
10e jour. Certains auteurs sont partisans d’une nou- res ou hautes chez les patients âgés. Quant aux indi-
velle séance d’EC vers le 10e jour. Ceci ne se justifie cations de l’électrocoagulation, elles ont diminué et
que si l’opérateur a l’impression de ne pas avoir ne vivent que des contre-indications des autres tech-
détruit la tumeur en totalité. Madden et Kanda- niques.
laft [47] pratiquaient en moyenne quatre séances par Quel que soit le procédé de traitement local utilisé
patient. à visée curative : « Le chirurgien ou le radiothéra-
peute doit être conscient de la responsabilité qu’il
Résultats prend en acceptant de traiter localement un patient
qui pourrait être guéri par la chirurgie radicale tra-
La mortalité opératoire est nulle dans les séries de ditionnelle », Papillon.
Crile et Turnbull [48], de Madden et Kandalaft [47],
de 2 % dans les séries de l’Institut Gustave- RÉFÉRENCES
Roussy [49]. Les complications sont rares (2 à
1 Gall FP, Hermanek P. Cancer of the rectum. Local excision. Surg
25 %). Il peut s’agir d’hémorragies lors de la chute Clin North Am 1988 ; 68 : 1353-65.
d’escarre, de perforation du cul-de-sac de Douglas 2 Hager TH, Gall FP, Hermanek P. Local excision of cancer of the
lorsque la tumeur est trop haut située, d’abcès de la rectum. Dis Col Rectum 1983 ; 26 : 149-51.
3 Mann CV. Transphincteric approach to rectal lesions. Ann Surg
fosse ischiorectale, d’incontinence sphinctérienne 1977 ; 9 : 171-94.
transitoire lorsque la tumeur est juxtasphinctérienne. 4 Nivatvongs S, Wolff B. Technique of per anal excision for car-
Il y a un risque de sténose cicatricielle (2 %) surtout cinoma of the low rectum. Surg Gynecol Obstet 1992 ; 13 :
447-50.
lorsque la tumeur était volumineuse. Les taux de 5 Decosse JI, Wong RJ, Quan SHQ, et al. Conservative treatment
récidive locale varient de 10 à 27 % et la survie à of distal rectal cancer by local excision. Cancer 1989 ; 63 :
219-23.
cinq ans de 58 à 68 % [47, 49]. 6 Lasser PH, Padilla R, Bognel C, et al. Traitement conservateur
des cancers du bas rectum par tumorectomie et électrocoagula-
tion. A propos de 44 observations. Cah Cancer 1990 ; 2 : 8-12.
Indications 7 Morson BC, Bussey HJR, Samoorian S. Policy of local excision
for early cancer of the colo-rectum. Gut 1977 ; 18 : 1045-50.
La tumeur ne doit être ni trop haute (risque de per- 8 Mentges B, Buess G, Effinger G, Manncke K, Becker HD. Indi-
cations and results of local treatment of rectal cancer. Br J Surg
foration du Douglas) ni trop basse (risque d’incon- 1997 ; 84 : 348-51.
tinence sphinctérienne). Elle doit siéger sur les faces 9 O’Brian PH. Kraske’s approach to the rectum. Surg Gynecol
Obstet 1976 ; 142 : 412-4.
postérieure ou latérales. Les tumeurs de siège anté- 10 York Masson A. Transphincteric approach to rectal lesion. Ann
rieur exposent aux fistules rectovaginales chez la Surg 1977 ; 9 : 171-94.
femme et aux lésions urétrales chez l’homme. 11 Bleday R, Breen E, Jessup IM, Burgess, Sentovich SM, Steele
G. Prospective evaluation of local excision for small rectal
cancers. Dis Colon Rectum 1997 ; 40 : 388-92.
CONCLUSIONS 12 Morson BC. Histological criteria for local excision. Br J Surg
1985 ; 72 suppl : 53-4.
13 Killingback MJ. Indications for local excision of rectal cancer.
L’excision locale a l’avantage majeur de fournir une Br J Surg 1985 ; 72 suppl : 54-6.
14 Greaney RA, Garnsey L, Milburn-Jessup J. Local excision of
pièce à l’anatomopathologiste contrairement aux rectal carcinoma. Dis Col Rectum 1977 ; 20 : 463-6.
techniques de destruction locale (contacthérapie, 15 Whiteway J, Nicholls RJ, Morson BC. The role of surgical local
électrocoagulation). La contacthérapie a l’avantage excision in the treatment of rectal cancer. Br J Surg 1985 ; 72 :
694-7.
d’être effectuée sous anesthésie locale, en ambula- 16 Huddy SPJ, Husband EM, Cook MG, et al. Lymph node metasta-
toire et sans aucune complication. Si la sélection des sis in rectal cancer. Br J Surg 1993 ; 80 : 1457-8.
Traitements locaux du cancer du rectum 221

17 Lasser PH, Bognel C, Elias D, et al. Le risque ganglionnaire en 35 Wagman R, Minsky B, Cohen AM, Saltz L, Paty PB, Guillem
cas de cancers du rectum limités à la paroi. Les limites des exé- JG. Conservative management of rectal cancer with local exci-
rèses locales. Gastroentérol Clin Biol 1993 ; 17 : A180. sion and post-operative adjuvant therapy. Int J Radiat Oncol Biol
18 Blumberg D, Paty PB, Guillem JG, Picon AI, Minsky BD, Wong Phys 1999 ; 44 : 841-6.
WD, et al. All patients with small intra-mural rectal cancer are at 36 Bouvet M, Milas M, Giacco GG, Cleary KR, Janjan NA, Skib-
risk for lymph node metastasis. Dis Colon Rectum 1999 ; 42 : ber JM. Prediction of recurrence after local excision and post-
881-5. operative chemoradiation therapy of adenocarcinoma of the
19 Morson BC. Factors influencing the prognosis of early cancer of rectum. Ann Surg Oncol 1996 ; 6 : 26-32.
the rectum. Proc R Soc Med 1996 ; 59 : 607-8. 37 Chakravarti A, Compton C, Shellito P, et al. Long term follow-up
20 Lock MR, Ritchie JK, Hawley PR. Reappraisal of radical local of patients with rectal cancer managed by local excision with
excision for carcinoma of the rectum. Br J Surg 1993 ; 80 : and without adjuvant radiation. Ann Surg 1999 ; 230 : 49-54.
928-9. 38 Mc Cready DR, Ota DM, Rich TA, et al. Prospective phase I
21 Tanaka S, Yokota T, Saito D, Okamoto S, Oguro Y, Yoshida S. trial of conservative management of low rectal lesions. Arch
Clinico-pathologic features of early rectal carcinoma and indi- Surg 1989 ; 124 : 67-70.
cations for endoscopic treatment. Dis Colon Rectum 1995 ; 39 : 39 Rich T, Weis DR, Mies RS, et al. Sphincter preservation in
959-63. patients with low rectal cancer treated with radiation therapy
22 Willett C, Tepper JE, Donnelly S, et al. Patterns of failure fol- with or without local excision or fulguration. Radiology 1985 ;
lowing local excision and local excision and post-operative 56 : 527-31.
radiation therapy for invasive rectal carcinoma. J Clin Oncol 40 Minsky BD. Results of local excision followed by post-operative
1989 ; 7 : 1003-8. radiation therapy for rectal cancer. Radiat Oncol Invest 1997 ;
23 Graham RA, Garnsey L, Milburn-Jessup J. Local excision of 5 : 246-51.
recta0l carcinoma. Am J Surg 1990 ; 160 : 306-12. 41 Nicholls RJ, York-Mason A, Morson BG, et al. The clinical stag-
24 Cuthbertson AM, Simpson RL. Curative local excision of rectal ing of rectal cancer. Br J Surg 1982 ; 69 : 404-9.
adenocarcinoma. Aust NZ J Surg 1986 ; 59 : 229-31. 42 Papillon J, Berard Ph. Endocavitary irradiation in the conserva-
25 Stearns MW, Sternberg SS, Decosse JJ. Treatment alternatives: tive treatment of adenocarcinoma of the low rectum. World J
localized rectal cancer. Cancer 1984 ; 54 : 2911-4. Surg 1992 ; 16 : 451-7.
26 Biggers OR, Beart RW, Isltrup DM. Local excision of rectal
43 Gerard JP, Ayzac L, Coquard R, Romestaing P, Ordiet JM,
cancer. Dis Colon Rectum 1986 ; 29 : 374-7.
Rocher FP, et al. Endocavitary irradiation for early rectal carci-
27 Banerjee AK, Jehle EC, Shorthouse AJ, Buess G. Local excision
nomas (T1-T2). A series of 101 patients treated with the Papil-
of rectal tumors. Br J Surg 1995 ; 82 : 1165-73.
lon’s technique. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996 ; 24 : 775-84.
28 Andrea KNG, Recht A, Busse PM. Sphincter preservation
therapy for distal rectal carcinoma. Cancer 1997 ; 70 : 671-83. 44 Lasser PH, Eschwege F, Lacour J, et al. Traitement conservateur
29 Winde G, Nottberg H, Keller R, Schmid KW, Bunte H. Surgical à but curatif des cancers du rectum. (À propos de 93 observa-
cure for early rectal carcinomas (T1): transanal microsurgery vs tions). Actualités carcinologiques de l’Institut Gustave-Roussy.
anterior resection. Dis Colon Rectum 1996 ; 39 : 969-76. Paris : Masson ; 1983. p. 35-46.
30 Steele G, Busse P, Huberman M, Leclair JM, Falchuk ZM, et al. 45 Sischy B, Hinsone EJ, Wilkinson DB. Definitive radiation
A pilot study of sphincter-sparing management of adenocarci- therapy for selected cancers of the rectum. Br J Surg 1988 ; 75 :
noma of the rectum. Arch Surg 1991 ; 126 : 696-702. 901-3.
31 Jessup JM, Bothe A, Stone MD, et al. Preservation of sphincter 46 Roth S, Horiot JC, Calais C, et al. Prognostic factors in limited
function in rectal carcinoma by a multimodality approach. Surg rectal cancer treated with intra cavitar irradiation. Int J Radiat
Oncol Clin North Am 1992 ; 1 : 137-45. Oncol Biol Phys 1989 ; 16 : 1445-51.
32 Ota DM, Skibber J, Rich TA. Anderson cancer. Center experi- 47 Madden JL, Kandalaft S. Clinical evaluation of electrocoagula-
ence with local excision and multimodality therapy for rectal tion in the treatment of cancer of the rectum. Am J Surg 1971 ;
cancer. Surg Oncol Clin North Am 1992 ; 1 : 147-52. 122 : 347-52.
33 Minsky BD, Enker WE, Cohen AM, Lauwers G. Local excision 48 Crile G, Turnbull RB. The role of electrocoagulation in the treat-
and post-operative radiation therapy for rectal cancer. Am J Clin ment of carcinoma of the rectum. Surg Gynecol Obstet 1972 ;
Oncol 1994 ; 17 : 411-6. 135 : 391-6.
34 Willet CG, Compton CG, Shellito PC, Efird JT. Selection factors 49 Lasser PH, Lacour J, Gadenne C. The place of electrocoagula-
for local excision or abdomino-perineal resection of early stage tion in the treatment of cancer of the rectum. J Exp Clin Cancer
rectal cancer. Cancer 1994 ; 73 : 2716-20. Res 1983 ; 4 : 427-9.

Vous aimerez peut-être aussi