Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
com/
TRAUMATISMOS UROGENITALES
Traumatismo se define como la lesión de un órgano o tejido por acciones mecánicas externas. En lo que
se refiere al Aparato Urogenital, el órgano más frecuentemente dañado es el riñón, seguido por la vejiga,
uretra, testículo y uréteres.
La incidencia es mayor en los varones respecto a las mujeres, con una relación 3:1
Clasificación:
a.- Cerrados Generalmente Contusos son los más frecuentes (80-90%, con predominio
en ambientes rurales)
Habitualmente son 2rios a accidentes de tráfico (50%), caídas o lesiones
deportivas, etc.
TRAUMATISMO RENAL
Epidemiología: Como sabemos los Riñones son órganos retroperitoneales y a pesar de que
estos y algunas vísceras vecinas gozan de la protección de la parrilla costal, los traumas
renales suelen ser frecuentes y graves.
Los Traumatismos Renales representan el 5% de los Traumatismos abdominales y el 10% de
los traumatismos genitourinarios.
Ocurre en aproximadamente el 30% de las contusiones abdominales y suelen acompañarse de
lesión de otras vísceras
Son más frecuentes en varones de entre 20-30 años.
Etiología
◊ La mayoría se deben a accidentes de tráfico.
◊ Otros: accidentes laborales, deportes, etc.
◊ Herida por arma de fuego o por arma blanca.
Presentación:
Paciente Politraumatizado
Paciente con Traumatismo Localizado
Principales Mecanismos en los Tipos de Trauma Renal: Como ya dijimos los traumas
pueden ser cerrados o abiertos
• Los principales mecanismos responsables de los traumatismos cerrados son:
1. Contusión directa: El agente causal impacta sobre el flanco transmitiendo la lesión al
riñón. Las estructuras que envuelven al riñón (sobre todo las estructuras óseas) impactan
directamente sobre el riñón produciendo el daño parenquimatoso renal.
2. Lesiones por contragolpe: La movilidad que tiene el riñón puede hacer en algunos
casos que éste impacte sobre las estructuras vecinas (costillas), provocando así la lesión.
(Ocurre frente a golpes como una patada en la espalda o sobre el flanco)
3. Lesiones por desaceleración: En desaceleraciones bruscas, el riñón ejercería tracción
sobre el pedículo renal. Como consecuencia son factibles lesiones graves del pedículo
vascular, ya sea por sección del mismo o bien por lesión y desgarro de las capas más finas
de la arteria renal pudiendo ocasionar una lesión hemorrágica sobre la pared del vaso que
llevaría a la trombosis del mismo.
Correlación entre la Clasificación de los Traumas Renales según TAC y según AAST (American
Association for the Surgery of Trauma):
Grado según Grado o Tipo Descripción
con TAC contrastada según AAST
Contusión Hematuria Micro o Macroscópica con estudios
Hematoma Subcapsular urológicos normales
http://www.md-tuc.blogspot.com/
I I Hematoma Subcapsular, no expansivo, sin laceración
parenquimatosa
Efracción del Parénquima Hematoma Hematoma no expansivo perirrenal confinado
II sin compromiso de la II al retroperitoneo
Vía Excretora Laceración Lesión menor de 1 cm en la corteza renal sin
extravasación de orina
II Laceración Lesión mayor de 1 cm en la corteza renal sin
I extravasación de orina
II Afección del Parénquima I Laceración Laceración de parénquima que atraviesa
I con compromiso de la Vía córtex, y llega a vía urinaria
V
Excretora Lesión Lesión de Arteria y Vena Renal con hematoma
Vascular contenida
I Estallido Renal V Laceración Estallido renal
V
V Lesión Vascular por Lesión Avulsión del pedículo renal, desvacularización
ruptura de la Art. y V. Vascular del riñón
Renal
Clínica: En función del tipo e intensidad del traumatismo dominará la clínica renal o la de las
lesiones concomitantes. Generalmente son politraumatizados en los que domina la clínica del
traumatismo general abdominal. Puede haber:
Manifestaciones Generales: El contexto Hemodinámico suele ser grave, con Shock
Hipovolémico.
Complicaciones:
a.- Inmediatas
Extravasación de la Orina
Lesión Renal Vascular
b.- Tardías:
HTA Renovascular: por alteración de la arteria renal o porque el riñón queda
aprisionado por el hematoma que impide que llegue normalmente la sangre.
Insuficiencia Renal
Fístulización
Nefritis atrófica por ahogamiento renal por el hematoma.
TRAUMATISMOS URETERALES
Como sabemos el uréter transcurre a lo largo del espacio retroperitoneal. Se trata de una
estructura tubular cuya longitud en el adulto varía entre 20 y 30 cm; por ello debido a su
localización, movilidad y morfología hace que los traumatismos ureterales sean raros,
constituyendo el 1% del total de traumatismos genitourinarios
Etiología:
A.- Iatrogénica:
Cirugías Ginecológicas (50% tras Histerectomía o por Ligadura Tubárica)
Cirugías Digestivas (4% Cirugía Colorrectal)
Procedimientos Urológicos (1% cateterismos ureterales y ureteroscopias)
B.- Traumatismos Cerrados
C.- Traumatismos Penetrantes por arma blanca o arma de fuego.
Presentación: Nos pone en sospecha de que existe una lesión a este nivel:
Paciente Recientemente Operado
Paciente con Uronefrosis
Paciente con Fiebre Persistente o FOD
Paciente en cuya cirugía aparece Orina en el Campo Operatorio.
Clasificación:
Grados Lesión
I Hematoma Periureteral
II Laceración < 50% de la
circunferencia ureteral
III Laceración > 50% de la
circunferencia ureteral
IV Sección completa < 2cm de
desvascularización
V Sección completa > 2cm de
desvascularización
Clínica: Fiebre, Dolor dorso-lumbar e Íleo Paralítico. No hay anuria a menos que se trate de
individuo con riñón único o con lesión bilateral.
Principales Complicaciones:
o Fístula Ureteral y/o formación de Urinomas
o Insuficiencia Renal
o Infecciones Severas.
Diagnóstico:
- Tener en cuenta el Contexto de la Lesión.
- Estudios Imagenológicos: Urograma Excretor, Pielografía Ascendente y TAC.
Tratamiento: En le tratamiento de las lesiones ureterales se debe tener en cuenta la
localización (1/3 superior, medio o inferior) y el grado de lesión ureteral.
• Lesiones Grado I - II pueden tratarse de forma conservadora mediante la colocación
de un tutor ureteral durante 3-6 meses
• Lesiones Grado III – IV y V requieren reparación quirúrgica teniendo en cuenta los
siguientes principios:
- Bordes ureterales espatulados y bien vascularizados, evitando usar segmentos
ureterales desvitalizados.
- Colocación de un tutor ureteral y un drenaje no aspirativo.
- Recubrir la zona reparada con epiplón si esto fuera posible
TRAUMATISMOS VESICALES
Epidemiología:
◊ Las Lesiones por Traumatismo Vesicales, sean consecuencia de un traumatismo cerrado o
abierto (penetrante), son poco frecuentes, representando un 3% de todos los traumatismos
abdominales y sólo un 2% de los traumatismos que requieren cirugía.
◊ Lamentablemente el 70% de los politraumatizados sufren fracturas pelvianas cuyas
esquirlas óseas provocan Traumatismo Vesical en el 30% de los casos y en un 10 – 15 % de
los casos se asociada a traumatismos de la uretra próstato-membrabosa.
◊ La lesión depende del estado de repleción vesical: cuando la Vejiga está Vacía las
posibilidades de Lesión son mínimas, cuando la Vejiga está Llena las posibilidades de Lesión
son máximas (hay adelgazamiento de la pared y cualquier hecho o práctica que produzca
un incremento brusco de la presión vesical potencia las posibilidades de vencer la
resistencia de su pared, provocando explosión o estallido vesical).
Clasificación:
Traumatismos Cerrados Produce en los Tegumentos Lesión sin Solución de Continuidad
(70 -90%)
Ej. una contusión abdomino-pelviana (golpe) que produce o no rotura
de la pared vesical sin que haya comunicación con el exterior
Etiología:
Fracturas Pelvianas (debido a la acción de esquirlas óseas)
Trauma Vesical Cerrado Contusión Abdominal (golpe sobre el hipogastrio)
Iatrogénica (maniobras o instrument. endoscópicas, cirugía colorrectal,
ginecológica o
abdomino pelviana)
http://www.md-tuc.blogspot.com/
Trauma Vesical Abierto Heridas por Arma Blanca o Arma de Fuego
Diagnóstico
Rx Simple de Pelvis (pondrá en evidencia una fractura ósea de la pelvis)
TRAUMATISMOS DE LA URETRA
Generalidades:
El Traumatismo de Uretra es más frecuente en el sexo masculino por sus características
anatómicas.
Las lesiones uretrales pueden ser producidas por una gran variedad de causas que van desde
las surgidas por la instrumentación urológica hasta las que derivan de la acción ejercida por
fuerzas externas violentas.
La Uretra Masculina se divide en dos segmentos, anterior y posterior, en función del
diafragma urogenital. En función de esto el mecanismo de lesión uretral será distinto en función
del segmento afectado.
La Uretra Posterior o Fija (porción que va desde el cuello vesical hasta el bulbo uretral)
está formada por la uretra prostática y membranosa.
La Uretra Anterior o Móvil (segmento que va desde el diafragma urogenital hasta el
meato) está constituida por la uretra bulbar y la peneana.
La Uretra Femenina sólo tiene el segmento posterior, ya que el segmento anterior
correspondería a los labios menores.
Etiología General:
La causa más frecuente es la iatrogénica que surge de la manipulación endouretral
(Cateterismo, Endoscopía, Termoterapia, Crioablación Prostática, Braquiterapia, etc.)
Trauma directo sobre la Uretra Anterior (por caída a horcajadas)
Contusión sobre Pelvis Ósea (Diastasis del Pubis)
Etiopatogenia:
La mayoría (90%) son traumatismos cerrados generalmente asociados a fractura pelviana
(diastasis de la Sínfisis Pubiana o Ruptura de las Ramas Isquiopubianas) por
politraumatismos (accidentes de tránsito, aplastamientos o caída desde grandes alturas).
Actualmente el uso masivo del automóvil por parte de la población, trajo aparejado mayor
cantidad de accidentes de tránsito los cuales son uno de los principales responsables de
este tipo de lesiones. Así, 2/3 de las fracturas pelvianas son producidas por accidentes de
tránsito y casi el tercio restante por caída desde grandes alturas.
Iatrogenia: manipulaciones transuretrales o endouretrales (colocación inapropiada de sonda
o catéteres vesicales).
Lesión por agentes penetrantes: raros
Mecanismo Lesional más Frecuente: (Según la magnitud de la lesión la sección de la uretra
podrá ser completa o incompleta):
Seccionamiento (cizallamiento) completo de la uretra posterior causado por el desplazamiento
del Diafragma Urogenital o Aponeurosis Perineal Media a la que Atraviesa. Esto ocurre porque
el trauma (lesión) desplaza los segmentos óseos del anillo pelviano lo cual arrastra la
aponeurosis perineal media (diafragma urogenital), por pérdida de su anclaje, y en ese
movimiento secciona o guillotina (cizalla) la uretra membranosa. La uretra prostática está más
protegida y sólo se romperá frente a grandes fracturas pelvianas, por lesión directa de un
fragmento óseo (esquirla) o por destrucción de los ligamentos pubo-prostáticos. Cuando el
cizallamiento de la uretra membranosa no es completo, queda un colgajo que impide la
disociación de cabos. Un cateterismo o sondaje posterior pueden completar la ruptura.
Clínica:
Manifestaciones Generales: Shock, Hemorragia, Lesión de otros órganos.
Lesión de Uretra Posterior: La tríada diagnóstica clásica es: “Fractura pélvica + uretrorragia
(hemouretrorragia)+ retención urinaria”.
Hemouretrorragia: Su existencia contraindica el cateterismo
http://www.md-tuc.blogspot.com/
Incapacidad para realizar la micción (provoca retención urinaria) cursará con o sin
globo vesical palpable (depende de si la rotura es completa o incompleta).
Hematoma perineal: Nos debe hacer pensar en lesión del diafragma urogenital. Cuando
ello ocurre aparece el típico hematoma en alas de mariposa. Si la fascia de Buck está
íntegra, no aparecerá hematoma escrotal ni perineal.
Tacto Rectal (EDR): masa fluctuante que desplaza la Próstata y la Vejiga en dirección
cefálica
Diagnóstico
• Clínica: La Lesión Uretral Posterior se sospecha frente a:
Trauma de Pelvis Ósea (fractura)
Hemouretrorragia
Imposibilidad para emitir la Micción (anuria, Retención Urinaria con formación de
Globo Vesical)
Hematoma Perineal en “Alas de Mariposa”
EDR (Tacto Rectal) = Masa Fluctuante y Próstata Elevada
• Uretrografía Retrógrada (bajo control con fluoroscopio en lo posible) Sirve para evaluar la
Ruptura y Amplitud de la Lesión.
• Urograma Excretor: Permite evaluar la Morfología y Función Renal, el Retroperitoneo,
Esqueleto Óseo, Indemnidad Vesical.
• Ecografía Perineal: NO es de rutina; puede ser de utilidad para determinar el hematoma
pélvico y dónde se sitúa la vejiga para poder insertar un catéter suprapúbico.
Tratamiento:
a.- En las Rupturas Incompletas o Parciales: se recomienda la colocación de una
cistostomía suprapúbica y repetir la uretrografía retrógrada 2 semanas después. Se acepta
también la posibilidad de colocar una sonda uretral.
Etiología:
Instrumentación Urológica (en la gran mayoría de los casos): Iatrogenia en
procedimientos de cateterismo, sondaje, dilatación instrumental, etc.
Traumatismos No Penetrantes producidos por:
Caídas (realizando actividades físicas o caída a Horcajadas). La mayoría se
producen por caídas a horcajadas en las que se golpea el periné contra un objeto
rígido, esto provoca que la uretra bulbar se comprima con fuerza contra la rama
inferior de la sínfisis del pubis. En muchas ocasiones la lesión es tan leve que el
http://www.md-tuc.blogspot.com/
paciente no acude a consultar en el momento del accidente sino que lo hace meses o
años después, cuando aparece una estenosis bulbar sintomática.
Accidentes de Tráfico (no se asociados a fracturas pelvianas ni a lesión de órganos
vitales).
Clínica:
Hemouretrorragia y Disuria que suele asociarse a incapacidad miccional (sin anuria
porque las estructuras de alrededor permiten la salida de orina). En muchas ocasiones, la
micción suele estar conservada, aunque puede ser dificultosa, debido a la alta incidencia de
lesiones incompletas
Retención Urinaria?
Diagnóstico
Antecedente y tipo de traumatismo
Manifestaciones Clínicas
Uretrografía retrógrada bajo endoscopia y con inyección de bajo contraste.
Tratamiento:
En la Efracción Simple de la Mucosa Uretral: Colocar sonda de pequeño calibre a
permanencia.
Las lesiones parciales de uretra anterior pueden tratase inicialmente mediante un catéter
suprapúbico o bien colocando una sonda uretral (que se mantendrá entre 2 y 4 semanas),
con ayuda del uretroscopio y una guía, ya que el realizar un sondaje uretral a ciegas puede
convertir una lesión parcial en una lesión completa.
Secuelas de los traumatismos de uretra: La Estenosis de Uretra (tiene igual solución que
las estenosis congénitas de uretra).
En segmentos estenosados más largos (>1,5cm): injerto y neouretra→ colocación de parches, que
pueden ser pediculados o libres. Injerto pediculado mejor que el libre porque el tejido vascularizado se
retrae menos. Suelen utilizarse los tejidos más próximos para que puedan ser pediculados:
◊ Injerto de Piel: es lo que se usa con más frecuencia y si bien la piel utilizada es la más próxima a
la uretra (por que produce una retracción menor al 2% de los casos), es un epitelio distinto al
urotelio y puede ocasionar algunos problemas:
Folículos Pilosos de la piel perineal; si crece vello dentro de la luz uretral pueden aparecer
complicaciones de tipo infeccioso o repercusiones obstructivas a la larga por la presencia
de sales de fosfato en la luz.
Piel no está hecha para estar mojada continuamente por la orina, puede producirse un
eccema y volverse a estenosar al cabo de los años.
Si se utiliza Piel con cierto contenido piloso (injerto piloso) debe realizarse previamente una
depilación eléctrica de la misma para evitar complicaciones. Se pueden emplear parches
pediculados de piel de periné o de escroto tratados con depilación previa, si zona lesionada es sólo
el suelo de la uretra
Actualmente la piel más usada es la del prepucio (que no tiene pelos).
La uretra femenina es más corta y presenta menos resistencia. Las lesiones suelen producirse por
iatrogenia o por parto distócico. La patología provocada es la fístula uretrovaginal y la incontinencia. La
intervención quirúrgica consiste en anastomosis término-terminal e injerto pediculado con labios menores.
TRAUMATISMOS GENITALES
Traumatismo Testicular:
El testículo puede ser lesionado por heridas punzantes o cortantes a través del escroto (por ej.
herida de arma de fuego o arma blanca) o por contusión directa que comprime la gónada
contra un plano resistente (por ej. ante patada o caída en horcajadas).
Según exista o no rotura de la Túnica Albugínea, se desarrollará un Hematoma Intravaginal o un
Hematoma Intratesticular, respectivamente.
La extrusión del Parénquima testicular (producto de la rotura de la albugínea) y el hematoma,
liberado a su evolución natural se organiza y produciendo Atrofia Testicular.
Clínica:
Dolor Testicular
Tumefacción
Diagnóstico:
Anamnesis (antecedentes) + Examen Físico
Ecografía testicular
Tratamiento:
A) Si no hay Solución de Continuidad: Antiinflamatorios y Analgésicos
Tto: Lavar la herida, reconocer integridad de uretra; las suturas no deben estar a tensión.
Suelen aparecer Edemas en los días subsiguientes debido a la lesión de linfáticos (pueden
durar meses).