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La brûlure

La brûlure est une lésion de la peau ou des muqueuses par leur exposition à une chaleur
intense ou par le contact avec un agent physique ou chimique (1). Il y a une notion de
transfert d’énergie dans le mécanisme lésionnel d’une brûlure. La lésion est
subordonnée par 3 grands facteurs : la spécificité de l’agent causal, le temps
d’exposition et l’efficacité des mesures thérapeutiques immédiates.

Épidémiologie
A l’échelle mondiale
D’après l’O.M.S., les brûlures sont responsables de plus de 180 000 décès chaque
année. Outre le risque mortel qu’elles représentent, les brûlures font parties des
principales causes de morbidité ; en 2004, il est estimé à environ 11 millions le nombre
de personnes dans le monde à avoir nécessité des soins médicaux suite à des brûlures
(2).
Ces blessures ont de nombreuses conséquences, telles que la perte d’années de vie,
L’apparition de séquelles fonctionnelles et esthétiques, l’isolement social des patients,
ou encore l’acquisition de traumatismes psychologiques. Elles ont aussi un impact
socioéconomique car d’une part elles requièrent des hospitalisations prolongées
coûteuses, et d’autre part la majorité des patients souffre d’incapacités temporaires ou
permanentes, pouvant ainsi nuire à la reprise de leur poste de travail précédant leur
brûlure (3,4). Toutes ces données indiquent ainsi que les brûlures posent un réel
problème de santé publique, d’ordre mondial.

Étiologie et classification
Selon la nature de l’agent en cause, on distingue différents types de brûlures (1) :
Thermique : les plus fréquentes, soit 90% des brûlures. Elles sont divisées en brûlure par
contact (solide ou liquide), par flamme (retour de flamme ou explosion de gaz) et par
rayonnement (exposition aux rayons UV du soleil).
Électrique : le courant électrique traverse l’organisme entier et ces brûlures sont très
profondes. On note un point d’entrée et de sortie ne reflétant pas l’étendue réelle des
lésions.
Chimique : moins courantes et moins étendues, ces brûlures sont majoritairement
provoquées par projection d’acide. Mais elles peuvent être très graves lorsqu’il s’agit
d’un geste volontaire.
Irradiation : plus rares, ces brûlures ont pour cause des agents radioactifs.
La brûlure peut être classée selon plusieurs critères afin de déterminer sa gravité : sa
surface, sa profondeur, sa localisation, l’âge physiologique du patient et les facteurs
associés.
I. La surface
L’évaluation de la surface corporelle atteinte est essentielle dans la prise en charge du
patient. À plus de 15% de la surface cutanée totale (SCT) chez l’adulte (et 10% chez
l’enfant), la lésion est considérée comme grave (5). La surface est habituellement
chiffrée par la règle des 9 de Wallace (figure 1). C’est une méthode qui propose une
première estimation de l’étendue de la lésion en associant 9% de surface totale à
chaque partie du corps pour un total de 100 avec 1% pour le périnée et les parties
génitales. Pour les enfants, il existe la règle de Lund et Browder.

Figure 1: Règle de Wallace


II. La localisation
La peau n’ayant pas la même constitution sur toutes les régions du corps, la
gravité des lésions varie en fonction de leurs localisations. Par exemple, la face
palmaire de la main présente un derme et une couche cornée plus épais. La face
dorsale est principalement touchée chez l’adulte (réaction de protection du
visage), et les lésions sont généralement plus graves qu’en face palmaire (6).
La localisation de la brûlure est souvent en relation avec le pronostic fonctionnel,
en particulier lorsque les atteintes se situent sur les zones à grande mobilité. Ces
zones fonctionnelles, comme les mains, le visage et les régions articulaires (plis de
flexion), sont à considérer car elles présentent un potentiel rétractile lors de la
cicatrisation et peuvent être le siège de séquelles majeures (1). Les mains, comme
le visage et le cou, sont une « vitrine sociale » et leurs brûlures sont considérées
comme graves. Si la brûlure est circulaire, c’est-à-dire entourant le membre, le
risque de thrombose vasculaire associé à des nécroses profondes est plus à même
de se produire et nécessite donc une vigilance accrue.
III. 3. La profondeur
L’évaluation de la profondeur de la brûlure apparaît comme un élément pronostic
fondamental mais reste délicate à estimer initialement (figure 2). On distingue
actuellement quatre degrés de profondeur (7) :
a. 1er degré
Ce niveau de gravité affecte les couches superficielles de l’épiderme en laissant
intacte la couche basale. Il se caractérise par l’apparition d’un érythème
douloureux qu’il est possible de définir comme une rougeur persistante, témoin
de l’hyper-vascularisation sous-jacente du derme. L’exemple le plus parlant reste
le « coup de soleil » (6). La cicatrisation s’effectue entre 4 et 5 jours avec une
légère desquamation.

b. 2eme degré
Cette catégorie est subdivisée en deux stades de gravité différents :
- Le 2e degré superficiel qui se défini comme l’atteinte des couches
profondes de l’épiderme tout en respectant la couche basale. Ce type de
brûlure forme l’apparition d'une zone très rouge (érythémateuse) et
porteuse de nombreuses phlyctènes (5). Elles sont, en général,
douloureuses. La cicatrisation s’effectue spontanément en une dizaine de
jours sans laisser de séquelles.
- Le 2e degré profond qui s’identifie par la lésion de l’épiderme dans sa
totalité et par l’atteinte plus ou moins importante du derme. Cliniquement,
les zones les plus profondes ne sont pas douloureuses et l’aspect paraît le
plus souvent blanchâtre, plus ou moins cartonné suivant le degré
d’hydratation du derme (6). La couche basale, couche nécessaire à
l’épiderme pour pouvoir se régénérer, est détruite. Un geste chirurgicale est
alors nécessaire.

On distingue également une autre catégorie appelée 2e degré intermédiaire. Elle


se caractérise par l’atteinte totale de l’épiderme et partielle du derme ainsi que de
la jonction dermo-épidermique. La douleur est importante et la lésion apparait
rouge et suintante avec des zones blanchâtres pour les régions les plus profondes
(1). La cicatrisation est alors variable. Il faut observer l’évolution de la lésion afin
de déterminer si un geste chirurgical est nécessaire.
Figure 2: Profondeur des brûlures

c. 3eme degré
Ce degré se défini par la destruction totale de l’épiderme et du derme. La
vascularisation et l’innervation sont également endommagées rendant la lésion
indolore et sans aucun saignement. La brûlure paraît blanche, cartonnée, cireuse,
marbrée et parfois noirâtre lorsque l’épiderme est encore présent (1). Cette
atteinte nécessite un traitement chirurgical par excision et greffe.

d. 4eme degré
En pratique, les chirurgiens parlent de 4e degré correspondant à l’atteinte des
tissus sous-jacents comme les fascias, les muscles, voir l’os. Cette lésion est
comparée à une carbonisation. Une intervention chirurgicale sera effectuée par
prise de lambeau et pour les cas les plus atteints, l’amputation.

IV. L’âge
L’âge du patient a une importance dans la prise en charge de la personne brûlée.
Elle permet d’évaluer le pronostic vital et également le pronostic fonctionnel. Ceci
en suivant la règle de Baux qui se défini par le calcul suivant : pourcentage de
surface cutanée brûlée + l’âge du patient. Si la somme est supérieure à 100, le
pronostic est fortement engagé, soit 50% de mortalité chez ces patients (1).
V. Les facteurs aggravants
Selon sa localisation, la brûlure peut être accompagnée de troubles associés. Des
inhalations de fumée et les lésions pulmonaires qui s’en suivent sont souvent liées
au contexte de l’accident comme l’immolation ou l’incendie. Des ruptures
alvéolaires, des embolies gazeuses ou encore des lésions tympaniques peuvent
apparaitre à la suite d’une brûlure par explosion et donc, suite à une exposition à
un blaste (effet de souffle). Mais il est également possible de retrouver des
traumatismes associés comme des fractures ou traumatismes crâniens (1).
Parfois, l’état général du patient est altéré au préalable, comptant plusieurs
antécédents qu’ils soient cardio-pulmonaires, diabétiques, neuropsychologiques,
déficiences immunitaires, etc. Tous ces facteurs devront être pris en compte dans
la prise en charge du patient et surveillés tout au long de son hospitalisation.
On peut ensuite classer la brûlure en fonction des différents critères de gravité
décrits ci-dessus : les brûlures simples, sérieuses ou graves (8).

Physiopathologie de la cicatrisation
Cicatrisation physiologique, en trois phases clés
Cette cicatrisation intervient pour toutes les atteintes du tissu conjonctif, car elle met en
jeu des phénomènes vasculaires. Donc pour la peau cela ne concerne que les atteintes
du derme et de l’hypoderme, l’épiderme n’étant lui pas vascularisé. Si seul ce dernier
est lésé, la guérison se fera par épidermisation (ou épithélialisation), qui est un
processus présent dans les dernières étapes de la cicatrisation spontanée. La
cicatrisation cutanée physiologique se déroule en trois grandes phases, imbriquées les
unes dans les autres : phase inflammatoire, phase proliférative et phase de maturation
cicatricielle (1,9).
 Phase inflammatoire
Aussi appelée phase de détersion, elle permet l’élimination des tissus nécrosés par les
cellules immunitaires afin de favoriser le développement des phases suivantes. Cette
détersion est essentielle, car le tissu nécrotique libère des produits toxiques et
proinflammatoires, nécessaires pour démarrer la cicatrisation mais devant rapidement
être supprimés afin d’éviter les risques infectieux. Pour prévenir ce risque, il est parfois
nécessaire d’aider l’organisme dans cette détersion, lorsque les lésions sont trop
étendues par exemple. L’aide peut être mécanique (par scalpel ou ciseaux) ou bien
enzymatique (9).
En parallèle de la détersion du tissu nécrotique se déroule une réaction vasculo-
exsudative, dont le but est d’apporter tous les éléments nécessaires à la cicatrisation.
Une ischémie tissulaire par puissante vasoconstriction locale est d’abord observée, afin
d’éviter toute perte hémorragique. Les éléments cellulaires et sanguins sont ensuite
amenés localement, par une vasodilatation, provoquant hémostase et œdème local.
Cela permet l’activation plaquettaire, entrainant la coagulation afin de protéger les
tissus du milieu extérieur. Les cellules immunitaires entrent également dans les tissus
cutanés à cet instant par extravasation, où elles pourront effectuer le nettoyage des
zones nécrosées, et venir activer les cellules réparatrices (fibroblastes) en libérant
cytokines et facteurs de croissance (9).
 Phase proliférative
La prolifération tissulaire, ou phase de bourgeonnement peut commencer une fois les
fibroblastes activés. La majorité de ces derniers s’est différenciée en myofibroblastes.
Les myofibroblastes sont des cellules qui possèdent un fort pouvoir de sécrétion de
MEC. Ils possèdent également des microfilaments d’actine (protéines d’actine alpha-
musculaire lisse), ce qui leur donne un pouvoir contractile similaire à celui des fibres
musculaires lisses.
Leur contraction engendre les phénomènes de rétraction cicatricielle (présents dès les
premiers jours), ce qui leur permet entre autre de rapprocher les bords d’une plaie. Ces
cellules sont décrites par Gabbiani (10). En culture, on remarque que plus on exerce de
pression sur ces cellules, plus elles produisent du collagène et engendrent une
rétraction. Ces myofibroblastes peuvent aussi dériver des adipocytes du tissu
hypodermique (1). Ces fibroblastes et myofibroblastes vont synthétiser du collagène et
autres composants de la matrice extracellulaire dermique. La prolifération de ces
cellules et leur activité va engendrer une hypertrophie cellulaire, dont la taille sera
proportionnelle au temps de cicatrisation nécessaire de la plaie. Afin de nourrir ces
cellules, cette hypertrophie cellulaire est fortement vascularisée. L’ensemble de ces
éléments sans organisation propre forme un tissu de granulation rouge (9).
En parallèle de ce bourgeonnement débute l’épidermisation, ou l’épithialisation. C’est la
formation d’un épiderme en vue de recouvrir la plaie, à partir des bords de la lésion
(régénération par les kératinocytes de la couche basale), ou bien via des îlots
épidermiques. Ces îlots sont soit des restes de couche basale épargnés par la lésion (du
fait de l’aspect sinusoïdal de la jonction dermo-épidermique), soit des reliquats
d’annexes cutanées (pilosébacées).
En effet, les poils sont produits par les follicules pileux, qui bien que situés dans le
derme sont entourés d’épithélium (donc présence de kératinocytes pouvant se
régénérer). On remarque cependant qu’une fois ces annexes cutanées détruites, leur
régénération est impossible (deuxième degré profond et troisième degré) (9).
 Phase de maturation cicatricielle
En parallèle du recouvrement épidermique de la plaie se déroule la phase de
maturation cicatricielle ou phase de remodelage tissulaire. Cela consiste en une
destruction du tissu de granulation par apoptose de ses cellules (l’apoptose est la mort
programmée et volontaire de la cellule, dont les débris seront lysés par phagocytose, en
opposition à la nécrose). La diminution du nombre de fibroblastes et de myofibroblastes
entraine donc la diminution de la production de collagène, qui va pouvoir s’organiser en
réseau et s’associer avec de l’élastine. Les lignes de ce réseau vont s’agencer en fonction
des lignes de tension auxquelles sont soumis les tissus cicatriciels. Ce remodelage
tissulaire évoluera sur six mois, avant de devenir mature et ainsi fibreux. La peau
reconstituée n’aura pas exactement les mêmes propriétés qu’avant la lésion ; on peut
retrouver des différences d’élasticité du tissu et de coloration. De plus, dans certains
cas, la cicatrisation peut ne pas se dérouler dans sa totalité, et devient pathologique.
C’est le cas lorsque la lésion initiale est une brûlure, la cicatrisation devenant alors
souvent source de séquelles fonctionnelles et esthétiques (9).

Cicatrisation pathologique entrainant des complications


Pour orienter la cicatrisation des brûlures du 2nd degré intermédiaire et du 3ème degré
nous avons recours aux greffes dermo-épidermiques essentiellement constituées
d’épiderme (11). De ce fait, le derme se reconstruit en modifiant ses caractéristiques et
ainsi devient pathologique selon 4 séquelles cicatricielles à partir du concept HARA (12):
 L’hypertrophie apparait si la cicatrisation est supérieure à 2 ou 3 semaines et à 2
mois post-fermeture de la cicatrice. Il s’agit d’un excès de production du tissu de
granulation basé sur l’hyperproduction de tissu fibreux proliférant de manière
anarchique. Cliniquement nous constatons une augmentation en épaisseur de la
couche dermique cicatricielle.

 La rétraction du derme est due aux forces générées par le tissu de granulation au
travers de la transformation des fibroblastes en myofibroblastes, conférant une
capacité contractile aux rétractions. Elle est également due à la mise en tension des
fibres de collagène pour rapprocher les berges. Chez le grand brûlé le phénomène de
rétraction est exacerbé. Il en résulte une perte de longueur tridimensionnelle et une
mobilité cicatricielle verrouillée, organisée en fermeture de la cicatrice.
Physiologiquement, lors de la ré-épithélisalisation le nombre de myofibroblastes
devrait diminuer par apoptose mais dans ce cas-là ils persistent.

 L’attraction est caractérisée par le développement de lignes de tension


pathologiques allant jusqu’à la peau saine. L’hypertrophie rétractile est le mode
évolutif prédominant. Ces trois caractéristiques sont essentiellement représentées
au sein de la strate intradermique (partie conjonctive). Sur le plan fonctionnel,
l’hypertrophie conduit à une perte de crédit de longueur (12).
 Les adhérences sont causées par l’absence de mobilité locorégionale provoquant des
fibroses empêchant les glissements avec les plans sous-jacents (aponévroses,
fascias). Elles sont présentes au sein de la strate sous-dermique (sous-cutanée). Elles
ont pour conséquence un déficit du glissement du derme sur le plan fascia
aponévrotique diminuant ainsi la mobilité.

Cas particulier des brides ou placards cicatriciels :


La cicatrisation des lésions peut entraîner une altération fonctionnelle sévère limitant la
récupération fonctionnelle. Les manifestations cliniques de ces séquelles cicatricielles
les plus courantes sont les rétractions et les attractions. Elles se caractérisent par
l’apparition de brides (7,11). Elles sont favorisées par la position courte, raccourcie par
l’enveloppe cicatricielle contrainte à des tensions, position dans laquelle le tissu de
réparation s’adapte le mieux. Les déformations se présentent sous la forme de corde
d’arc (passage en pont) unidirectionnelles au niveau des reliefs corporels concaves
brûlés et en ficelle en zone saine. Les rétractions multidirectionnelles sont des placards.
Ces séquelles peuvent apparaître lors d’une cicatrisation dirigée ou suite à une greffe.
Une cartographie a été mise en place pour déterminer la situation des rétractions
prévisibles dans le but de pouvoir adapter au mieux la rééducation (figure 3).
La présence des brides peut se manifester par :
 Une perte de mobilité cutanée par rapport au plan sous-
jacent.
 Une perte d’extensibilité et de longueur des tissus
mous.
 Une perte de mobilité articulaire tendant vers une
incapacité fonctionnelle (13).
 Entrainer des troubles posturaux.

Il est important de faire la différence entre la limitation


articulaire due aux plans cutanés et sous-cutanés et la
limitation due aux adhérences des plans profonds intra- ou
extra-articulaires. L’évaluation des mobilités articulaires doit toujours être bilatérale et
comparative.
Figure 3 : Situation
En fonction de leur localisation elles peuvent conduire à une schématique des brides
invalidité sévère. rétractiles prévisibles en
fonction des zones
anatomiques.
Bibliographie :
(1) Echinard C, Latarjet J. Les Brûlures Masson, editor. Issy-les-Moulineaux :
Elsevier Masson ; 2010.
(2) https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/burns.
(3) Société Française de Brûlologie (SFB). Livre blanc - Prévention des brûlures :
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(4) Boussagol T, Frasson N, Ster G, Boussagol B, Mesure S. Les outils d’évaluation
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(7) Rochet J, Wassermann D, et al. Rééducation et réadaptation de l'adulte brûlé.
Encyclopédie Médico-chirurgicale. 1998;(26-280-C-10).
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(12) Jaudoin D, MATHIEU Y, KINTS A, GAUTHIER J-C. La kinésithérapie de la cicatrice
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