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Dermatologie 2018/2019

Les urticaires
I. Introduction
• Etymologie du mot urticaire : dérivé du nom latin d’une plante urtica ( nom actuel ortie )
• Cette plante présente à sa surface des poils urticants qui contiennent :
▪ De l’acide formique
▪ De l’histamine
▪ De l’acétylcholine qui irritent la peau
▪ Et de la sérotonine
II. Définition de l’urticaire
• Syndrome cutanéomuqueux inflammatoire caractérisé par un œdème localisé dans :
▪ Le derme  Urticaire superficielle
▪ Ou le tissu sous-cutané ou sous muqueux  angio-œdème
• Causes multiples :
▪ Immunologiques
▪ Non immunologiques
• Selon la durée d’évolution : 6 semaines
▪ Urticaires aigues
▪ Urticaires chroniques
• Le diagnostic positif en général est facile ➔ Clinique +++
• La gravité :
▪ Un choc anaphylactique
Engagent le pronostic vital
▪ Œdème de Quincke
III. Physiopathologie
• L’urticaire est un œdème dermique résultant de la dilatation vasculaire et une fuite de liquide dans la peau en réponse
à des molécules libérées par les mastocytes
• Le principal médiateur responsable de l’urticaire est l’histamine
• 2 grands types d’urticaires :
▪ Les urticaires immunologiques : secondaires à l’activation des mastocytes par des effecteurs de l’immunité
spécifique : anticorps et lymphocytes T ( IgE , IgA )
➢ Ce sont plus rares
➢ Urticaires aigues  par vascularites , heureusement que c’est rare !
➢ Nécessitent une sensibilisation préalable
▪ Les urticaires non immunologiques : Mécaniques / pharmacologiques
➢ Due à l’activation non spécifique ( ou innée ) des mastocytes
➢ Urticaires chroniques +++
➢ Les plus fréquentes
1. Cellules impliquées dans l’urticaire :
a. Mastocyte :
• Cellule clé de l’urticaire
• D’origine médullaire
• Libération de l’histamine
2. Médiateurs :
a. Histamine :
• Le principal médiateur de l’urticaire
• Libéré à la phase immédiate de l’activation du mastocyte
b. Autres médiateurs :
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• Prostaglandines , leucotriènes
• Cytokine et chimokine
3. Urticaires immunologiques :
Type Médiateurs
I • Hypersensibilité immédiate ( symptômes d’apparition rapide )
• IgE dépendante : IgE fixée sur basophile et mastocytes
II • Cytotoxicité déclenchée par la fixation d’un Ac
• IgG et / ou complément

III • Hypersensibilité semi-retardée


• Dépendant des complexes immuns Ag/Ac formées en excès ➔ lésions
au site de leur formation ou après dépôts dans les parois vasculaires
IV • Hypersensibilité retardée
• Action médiée par les LT et cytokines
• Réaction retardée ( > 12h )
4. Urticaires non immunologiques :
❖ Note :
• Les plus fréquentes , chroniques
• Action directe sur le mastocyte 
• Résultent de la stimulation de récepteurs de l’immunité innée ou
libération d’histamine  On parle de ‘’
récepteurs de danger
mastocyte fragile ‘’
• La notion de ‘’ fragilité ‘’ mastocytaires
• On parle souvent d’urticaire idiopathique
• De fait d’inhibition du médiateur
• Urticaire cholinergique : libération d’Ach
dans certaines circonstances ( efforts ,
émotions )

➢ A retenir :
✓ Toutes les urticaires ne se révèlent pas
d’un mécanisme allergique ni même
immunologique
✓ La plupart des urticaires chroniques
révèlent d’un mécanisme non allergique
✓ L’origine allergique est à suspecter si les
lésions surviennent juste après l’ingestion
✓ Les urticaires par vascularite (
immunologique ) ont des caractéristiques
cliniques particulières : fixité des lésions et
absence de prurit ( car origine cellulaire )

IV. Aspects cliniques

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1. Urticaire superficielle
a. Forme typique :
• Papules ou plaques œdémateuses , érythémateuses ou rosées,
à bords nets
• Prurigineuses
• Migratrices disparaissant en général sans laisser de traces
• Fugaces : disparaissent en moins de 24h
• Le diagnostic clinique est suffisant dans ce cas
• Le seul cas où on aura besoin d’une biopsie est l’urticaire purpurique
b. Variations clinique morphologiques

Urticaire circinée ou annulaire

Urticaire micro-papuleuse : entourée d’un


Urticaire vésiculo-bulleuse Urticaires micro-papuleuses halo blanchâtre de vasoconstriction

Urticaire purpurique Urticaire pigmentée

2. Urticaire profonde ou angio-œdème


• Une tuméfaction localisée œdèmateuse
• Couleur peau normale ou rosée

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• Ferme , mal limitée


• Sensation de tension
• Tissu sous-cutané lâche :
▪ Paupières , OGE , extrémités
▪ Les zones de pression
▪ Les muqueuses : lèvres , langue , pharynx , larynx …
• Isolée ou associée à une urticaire superficielle
• Peut persister 48 à 72h
• Risque d’asphyxie par atteinte pharyngo-laryngée
• Œdème de Quincke peut être le signe inaugural d‘un choc anaphylactique
❖ A noter :
• Le patient n’aura pas un prurit mais plutôt une douleur car l’œdème
comprime les tissus sous-cutanés
• Tout patient qui présente une urticaire ➔ Obligé de chercher les
prodromes de l’œdème de Quinck ( œdème , douleur , troubles de
déglutition )

3. Formes évolutives : En cas d’absences d’étiologies apparentes :


• Formes aigues : < 6 semaines ✓ Réaliser un traitement anti H1 pdt 4-8 semaines
• Formes aigues récidivantes : poussée récidivent ✓ Examens paracliniques : NFS , VS , CRP , TPO ,
• Formes chroniques : > 6 semaines ( poussées quotidiennes ) EPP
4. Manifestations associées à l’urticaire :
a. Choc anaphylactique :
• Réaction d’hypersensibilité allergique IgE dépendante avec :
▪ Troubles cardio-vasculaires : hypotension , collapsus
▪ Troubles respiratoires : dysphonie , toux , stridor , bronchospasme
Vascularite urticarienne
▪ Troubles digestifs : Dysphagie , diarrhée vomissements , douleurs
abdominales
b. Vascularite urticarienne :
• Lésions d’urticaire :
✓ Fixes > 24h
✓ Purpurique Biopsie
✓ Douloureuses cutanée +++
✓ Pigmentation résiduelle
• Signes généraux :
✓ Fièvre
✓ Arthralgies
✓ Douleurs abdominales
➔ Syndrome de vascularite urticarienne

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➔ Syndrome anatomo-clinique qui associe une urticaire et une


image histologique de vascularite
V. Diagnostic différentiel
• Le diagnostic d’urticaire est clinique
• Mais certaines affections dermatologiques peuvent comporter des lésions pseudo-urticariennes

Prurigo strophilus Exanthème maculo-papuleux L’érythème polymorphe

VI. Les étiologies


1. Urticaires aigues :
• Durent moins de 6 semaines
• Représentent plus de 75% des urticaires :
▪ Urticaire alimentaire
▪ Urticaire médicamenteuse
▪ Urticaire due aux venins
▪ Urticaire infectieuse
a. Urticaire alimentaire :
• Les aliments riches en histamine sont :
✓ La tomate
✓ Les épinards
✓ Les poissons comme le thon et le saumon , les conserves d’anchois
✓ Les fromages fermentés
✓ La choucroute ( choux fermentés )
• Aliments histamino-libérateurs :
✓ Les fraises
✓ Le chocolat
✓ Le blanc d’œuf
✓ Les tomates
✓ L’ananas
✓ La papaye
• Les vraies allergies alimentaires :
▪ Hypersensibilités immédiate de type I , IgE –dépendante
▪ 2/3 des allergies alimentaires rapportées :
✓ Œuf
✓ Poisson
✓ Noix , noisette , arachide
✓ Céleri
✓ Crustacés
✓ Protéines de lait de vaches chez nourrisson
b. Urticaires médicamenteuses
• Les plus fréquemment prescrits :

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✓ Pénicillines
✓ AINS
✓ Produits de contraste iodés
c. Urticaires d’environnement dues aux venins :
• Piqûre d’hyménoptère = cause fréquente d’urticaire aigu à répétition
• Les abeilles sont le plus couvent en cause
d. Urticaire infectieuses :
• Surtout chez l’enfant
2. Urticaires chroniques
• Urticaires physiques
▪ C’est l’étiologie la plus fréquente des urticaires chroniques
▪ Déclenchées par des stimulis physiques de la peau
▪ Confirmées par les tests physiques réalisées après arrêt de tout traitement antihistaminiques ( au moins 4 jours )
• Urticaires spontanées = Idiopathiques
a. Urticaires physiques :
❖ Dermographisme
• Lésions d’urticaire reproduit la forme du trajet de pression exercée
• Prurit +++ érythémateux mais non œdémateux

❖ Urticaire cholinergique
• Papules érythémateuses entourées d’halo de vasoconstriction
• Effort physique
• Emotion
• Rarement > 30 min
• Diagnostic : Test d’effort musculaire en atmosphère chaude
❖ Urticaire adrénergique
• Papules entourées d’halo blanchâtre ischémique
• Stress émotionnel
❖ Urticaire retardée à la pression Urticaire de contact à la chaleur

❖ L’urticaire solaire :
❖ L’urticaire au froid
Exceptionnelle survient dans la 1ère minute
d’une exposition à la lumière visible et / ou aux
UV sur des zones habituellement couvertes et
Mehdi Alem disparait normalement en mois d’1h après Page 6
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L’urticaire au froid :
• Typiquement mains et visage
• Eau ou air froid , pluie , neige ,
baignade
• Urticaire souvent idiopathique
mais doit faire rechercher :
✓ Dysglobulinémie
✓ Cryoglobulinémie
✓ Agglutines froides

❖ Urticaire aquagénique :
• Papules inflammatoires
périfolliculaires entourées d’un
halo de vasodilatation dans les 30
minutes après l’exposition à l’eau
• Diagnostic : compresse mouillée à
37°C pendant 30 min
• Les lésions élémentaires
ressemblent à l’urticaire
cholinergique
• Risque de choc anaphylactique sous
la douche

b. Urticaires idiopathiques :
• Plus de 50% des urticaires chroniques
• Les causes d’urticaire peuvent être intriquées
VII. Traitement
1. Buts :
✓ Préserver le pronostic vital
✓ Traiter la cause quand c’est possible
✓ Obtenir une guérison et éviter les récidives
✓ Améliorer la qualité de vie
2. Les moyens thérapeutiques :
• Contrôle de facteurs favorisants des poussées
• Antihistaminiques
• Anti-leucotriènes
• Médicaments bloquant la dégranulation de mastocytes
• Immunomodulateurs
• Anticorps monoclonaux
• Prise en charge psychologique
a. Les antihistaminiques

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• Anti H1 1ère et 2ème génération


• Anti H2
❖ Anti H1 1ère génération ❖ Anti H1 2ème génération
• Les molécules les plus utilisés : • Avantages :
▪ Méquitazine ( Primalan *) ▪ Efficacité meilleure
▪ Hydroxyzine ( Atarax*) ▪ Meilleure tolérance
• Contre-indications : • Molécule :
▪ Allergie ▪ Iotradine ( histanorm* )
▪ Hypertrophie prostatique ▪ Cétirizine ( Zyrtec *)
▪ Glaucome à angle étroit ▪ Desloratadine ( Aérius *)
▪ Myasthénie ▪ Lévocétirizine ( Xyzalll* )

❖ Les antihistaminiques anti H2 :


• Cimétidine : Tagamet* cp 200mg
• Ranitidine : ranitil* 150mg
• Association avec les anti H1 ( toujours ++ car les récepteurs H2 ne se trouvent qu’au niveau de l’estomac )
b. Les antileucotriènes
• Montélukast ( Singulair*)
• Action synergique en association à un antihistaminique H1
• 1cp de 10mg/j
c. Les immuno-modulateurs et immunosuppresseurs :
• Corticothérapie générale
• Ciclosporine
• Méthotréxate
d. Médicaments bloquant la dégranulation des mastocytes :
• Kétotifène : Zaditen* cp : 1gel*2/j
• Associée à un anti H1
e. Les AC monoclonaux : Omalizumab
f. Les Bêta-bloquants : Urticaire adrénergique
g. Adrénaline : QEE +++
✓ Œdème laryngé , collapsus
✓ IM ou IV
✓ 0.1mg/kg
3. Indications :
a. Formes graves d’urticaire aigue :
❖ Choc anaphylactique : QE +++
• Position de Trendelenburg
• L’adrénaline IM ou SC à raison de 0.25 mg renouvelable après 10 minutes ou IVL sous surveillance hémodynamique
• L’enfant < 6 ans : adrénaline à 0.01mg/kg
• Si pas d’atteinte des muqueuses ➔
• Oxygénothérapie au masque
Jamais de cortico
• VVP
• La corticothérapie : Rechute ou
• Corticoïdes IV ou IM :
rebord , plus on prend de la cortico
▪ Méthylprednisolone ( solumédrol* )
plus l’urticaire est fréquente et plus
▪ 1 AMP à 120mg/ml en IM ou IV lente
grave  on aura besoin de sevrage

❖ Œdème de Quinck :
• Anti H1 : sur plusieurs jours
• Corticothérapie générale : si
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▪ Atteinte des muqueuses


▪ Hémisuccinate hydrocortisone IV 100mg
▪ Puis cortacnyl 1mg/kg per os pdt 7 jours
b. Formes bénignes d’urticaire aigue :
• Anti H1 de 2ème génération pendant 15 jours
• Rechercher d’étiologie
c. Traitement des urticaires chroniques :
• Mesures générale : Eviter le facteurs causal / Education des patients et soutien psychologique
• Anti H1 : 1cp / j
• Evaluer à 2 semaines : si persistance  Augmenter la dose à 4cp/j d’anti H1
• Evaluer à 1 mois : si persistance
▪ Ajouter un anti-leucotriène
▪ Ou changer d’anti H1
VIII. Conclusion
• Les urticaires : motif fréquent de consultation
• Multiples causes :
▪ Urticaire aigue : aliment , médicament , infection
▪ Urticaire chronique : causes physiques , idiopathique
• Urgence vitale :
▪ Œdème de Quinck
▪ Choc anaphylactique
• Anti H1 de 2ème génération ++++

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