Les urticaires I. Introduction • Etymologie du mot urticaire : dérivé du nom latin d’une plante urtica ( nom actuel ortie ) • Cette plante présente à sa surface des poils urticants qui contiennent : ▪ De l’acide formique ▪ De l’histamine ▪ De l’acétylcholine qui irritent la peau ▪ Et de la sérotonine II. Définition de l’urticaire • Syndrome cutanéomuqueux inflammatoire caractérisé par un œdème localisé dans : ▪ Le derme Urticaire superficielle ▪ Ou le tissu sous-cutané ou sous muqueux angio-œdème • Causes multiples : ▪ Immunologiques ▪ Non immunologiques • Selon la durée d’évolution : 6 semaines ▪ Urticaires aigues ▪ Urticaires chroniques • Le diagnostic positif en général est facile ➔ Clinique +++ • La gravité : ▪ Un choc anaphylactique Engagent le pronostic vital ▪ Œdème de Quincke III. Physiopathologie • L’urticaire est un œdème dermique résultant de la dilatation vasculaire et une fuite de liquide dans la peau en réponse à des molécules libérées par les mastocytes • Le principal médiateur responsable de l’urticaire est l’histamine • 2 grands types d’urticaires : ▪ Les urticaires immunologiques : secondaires à l’activation des mastocytes par des effecteurs de l’immunité spécifique : anticorps et lymphocytes T ( IgE , IgA ) ➢ Ce sont plus rares ➢ Urticaires aigues par vascularites , heureusement que c’est rare ! ➢ Nécessitent une sensibilisation préalable ▪ Les urticaires non immunologiques : Mécaniques / pharmacologiques ➢ Due à l’activation non spécifique ( ou innée ) des mastocytes ➢ Urticaires chroniques +++ ➢ Les plus fréquentes 1. Cellules impliquées dans l’urticaire : a. Mastocyte : • Cellule clé de l’urticaire • D’origine médullaire • Libération de l’histamine 2. Médiateurs : a. Histamine : • Le principal médiateur de l’urticaire • Libéré à la phase immédiate de l’activation du mastocyte b. Autres médiateurs : Mehdi Alem Page 1 Dermatologie 2018/2019
• Prostaglandines , leucotriènes • Cytokine et chimokine 3. Urticaires immunologiques : Type Médiateurs I • Hypersensibilité immédiate ( symptômes d’apparition rapide ) • IgE dépendante : IgE fixée sur basophile et mastocytes II • Cytotoxicité déclenchée par la fixation d’un Ac • IgG et / ou complément
III • Hypersensibilité semi-retardée
• Dépendant des complexes immuns Ag/Ac formées en excès ➔ lésions au site de leur formation ou après dépôts dans les parois vasculaires IV • Hypersensibilité retardée • Action médiée par les LT et cytokines • Réaction retardée ( > 12h ) 4. Urticaires non immunologiques : ❖ Note : • Les plus fréquentes , chroniques • Action directe sur le mastocyte • Résultent de la stimulation de récepteurs de l’immunité innée ou libération d’histamine On parle de ‘’ récepteurs de danger mastocyte fragile ‘’ • La notion de ‘’ fragilité ‘’ mastocytaires • On parle souvent d’urticaire idiopathique • De fait d’inhibition du médiateur • Urticaire cholinergique : libération d’Ach dans certaines circonstances ( efforts , émotions )
➢ A retenir : ✓ Toutes les urticaires ne se révèlent pas d’un mécanisme allergique ni même immunologique ✓ La plupart des urticaires chroniques révèlent d’un mécanisme non allergique ✓ L’origine allergique est à suspecter si les lésions surviennent juste après l’ingestion ✓ Les urticaires par vascularite ( immunologique ) ont des caractéristiques cliniques particulières : fixité des lésions et absence de prurit ( car origine cellulaire )
IV. Aspects cliniques
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1. Urticaire superficielle a. Forme typique : • Papules ou plaques œdémateuses , érythémateuses ou rosées, à bords nets • Prurigineuses • Migratrices disparaissant en général sans laisser de traces • Fugaces : disparaissent en moins de 24h • Le diagnostic clinique est suffisant dans ce cas • Le seul cas où on aura besoin d’une biopsie est l’urticaire purpurique b. Variations clinique morphologiques
Urticaire circinée ou annulaire
Urticaire micro-papuleuse : entourée d’un
Urticaire vésiculo-bulleuse Urticaires micro-papuleuses halo blanchâtre de vasoconstriction
Urticaire purpurique Urticaire pigmentée
2. Urticaire profonde ou angio-œdème
• Une tuméfaction localisée œdèmateuse • Couleur peau normale ou rosée
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• Ferme , mal limitée
• Sensation de tension • Tissu sous-cutané lâche : ▪ Paupières , OGE , extrémités ▪ Les zones de pression ▪ Les muqueuses : lèvres , langue , pharynx , larynx … • Isolée ou associée à une urticaire superficielle • Peut persister 48 à 72h • Risque d’asphyxie par atteinte pharyngo-laryngée • Œdème de Quincke peut être le signe inaugural d‘un choc anaphylactique ❖ A noter : • Le patient n’aura pas un prurit mais plutôt une douleur car l’œdème comprime les tissus sous-cutanés • Tout patient qui présente une urticaire ➔ Obligé de chercher les prodromes de l’œdème de Quinck ( œdème , douleur , troubles de déglutition )
3. Formes évolutives : En cas d’absences d’étiologies apparentes :
➔ Syndrome anatomo-clinique qui associe une urticaire et une
image histologique de vascularite V. Diagnostic différentiel • Le diagnostic d’urticaire est clinique • Mais certaines affections dermatologiques peuvent comporter des lésions pseudo-urticariennes
1. Urticaires aigues : • Durent moins de 6 semaines • Représentent plus de 75% des urticaires : ▪ Urticaire alimentaire ▪ Urticaire médicamenteuse ▪ Urticaire due aux venins ▪ Urticaire infectieuse a. Urticaire alimentaire : • Les aliments riches en histamine sont : ✓ La tomate ✓ Les épinards ✓ Les poissons comme le thon et le saumon , les conserves d’anchois ✓ Les fromages fermentés ✓ La choucroute ( choux fermentés ) • Aliments histamino-libérateurs : ✓ Les fraises ✓ Le chocolat ✓ Le blanc d’œuf ✓ Les tomates ✓ L’ananas ✓ La papaye • Les vraies allergies alimentaires : ▪ Hypersensibilités immédiate de type I , IgE –dépendante ▪ 2/3 des allergies alimentaires rapportées : ✓ Œuf ✓ Poisson ✓ Noix , noisette , arachide ✓ Céleri ✓ Crustacés ✓ Protéines de lait de vaches chez nourrisson b. Urticaires médicamenteuses • Les plus fréquemment prescrits :
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✓ Pénicillines ✓ AINS ✓ Produits de contraste iodés c. Urticaires d’environnement dues aux venins : • Piqûre d’hyménoptère = cause fréquente d’urticaire aigu à répétition • Les abeilles sont le plus couvent en cause d. Urticaire infectieuses : • Surtout chez l’enfant 2. Urticaires chroniques • Urticaires physiques ▪ C’est l’étiologie la plus fréquente des urticaires chroniques ▪ Déclenchées par des stimulis physiques de la peau ▪ Confirmées par les tests physiques réalisées après arrêt de tout traitement antihistaminiques ( au moins 4 jours ) • Urticaires spontanées = Idiopathiques a. Urticaires physiques : ❖ Dermographisme • Lésions d’urticaire reproduit la forme du trajet de pression exercée • Prurit +++ érythémateux mais non œdémateux
❖ Urticaire cholinergique • Papules érythémateuses entourées d’halo de vasoconstriction • Effort physique • Emotion • Rarement > 30 min • Diagnostic : Test d’effort musculaire en atmosphère chaude ❖ Urticaire adrénergique • Papules entourées d’halo blanchâtre ischémique • Stress émotionnel ❖ Urticaire retardée à la pression Urticaire de contact à la chaleur
❖ L’urticaire solaire : ❖ L’urticaire au froid Exceptionnelle survient dans la 1ère minute d’une exposition à la lumière visible et / ou aux UV sur des zones habituellement couvertes et Mehdi Alem disparait normalement en mois d’1h après Page 6 Dermatologie 2018/2019
L’urticaire au froid : • Typiquement mains et visage • Eau ou air froid , pluie , neige , baignade • Urticaire souvent idiopathique mais doit faire rechercher : ✓ Dysglobulinémie ✓ Cryoglobulinémie ✓ Agglutines froides
❖ Urticaire aquagénique : • Papules inflammatoires périfolliculaires entourées d’un halo de vasodilatation dans les 30 minutes après l’exposition à l’eau • Diagnostic : compresse mouillée à 37°C pendant 30 min • Les lésions élémentaires ressemblent à l’urticaire cholinergique • Risque de choc anaphylactique sous la douche
b. Urticaires idiopathiques : • Plus de 50% des urticaires chroniques • Les causes d’urticaire peuvent être intriquées VII. Traitement 1. Buts : ✓ Préserver le pronostic vital ✓ Traiter la cause quand c’est possible ✓ Obtenir une guérison et éviter les récidives ✓ Améliorer la qualité de vie 2. Les moyens thérapeutiques : • Contrôle de facteurs favorisants des poussées • Antihistaminiques • Anti-leucotriènes • Médicaments bloquant la dégranulation de mastocytes • Immunomodulateurs • Anticorps monoclonaux • Prise en charge psychologique a. Les antihistaminiques
• Cimétidine : Tagamet* cp 200mg • Ranitidine : ranitil* 150mg • Association avec les anti H1 ( toujours ++ car les récepteurs H2 ne se trouvent qu’au niveau de l’estomac ) b. Les antileucotriènes • Montélukast ( Singulair*) • Action synergique en association à un antihistaminique H1 • 1cp de 10mg/j c. Les immuno-modulateurs et immunosuppresseurs : • Corticothérapie générale • Ciclosporine • Méthotréxate d. Médicaments bloquant la dégranulation des mastocytes : • Kétotifène : Zaditen* cp : 1gel*2/j • Associée à un anti H1 e. Les AC monoclonaux : Omalizumab f. Les Bêta-bloquants : Urticaire adrénergique g. Adrénaline : QEE +++ ✓ Œdème laryngé , collapsus ✓ IM ou IV ✓ 0.1mg/kg 3. Indications : a. Formes graves d’urticaire aigue : ❖ Choc anaphylactique : QE +++ • Position de Trendelenburg • L’adrénaline IM ou SC à raison de 0.25 mg renouvelable après 10 minutes ou IVL sous surveillance hémodynamique • L’enfant < 6 ans : adrénaline à 0.01mg/kg • Si pas d’atteinte des muqueuses ➔ • Oxygénothérapie au masque Jamais de cortico • VVP • La corticothérapie : Rechute ou • Corticoïdes IV ou IM : rebord , plus on prend de la cortico ▪ Méthylprednisolone ( solumédrol* ) plus l’urticaire est fréquente et plus ▪ 1 AMP à 120mg/ml en IM ou IV lente grave on aura besoin de sevrage
❖ Œdème de Quinck : • Anti H1 : sur plusieurs jours • Corticothérapie générale : si Mehdi Alem Page 8 Dermatologie 2018/2019
▪ Atteinte des muqueuses
▪ Hémisuccinate hydrocortisone IV 100mg ▪ Puis cortacnyl 1mg/kg per os pdt 7 jours b. Formes bénignes d’urticaire aigue : • Anti H1 de 2ème génération pendant 15 jours • Rechercher d’étiologie c. Traitement des urticaires chroniques : • Mesures générale : Eviter le facteurs causal / Education des patients et soutien psychologique • Anti H1 : 1cp / j • Evaluer à 2 semaines : si persistance Augmenter la dose à 4cp/j d’anti H1 • Evaluer à 1 mois : si persistance ▪ Ajouter un anti-leucotriène ▪ Ou changer d’anti H1 VIII. Conclusion • Les urticaires : motif fréquent de consultation • Multiples causes : ▪ Urticaire aigue : aliment , médicament , infection ▪ Urticaire chronique : causes physiques , idiopathique • Urgence vitale : ▪ Œdème de Quinck ▪ Choc anaphylactique • Anti H1 de 2ème génération ++++
