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1.1.1. Ericson
Cada estadio inclui um elemento psicosocial;
As crianças atribuem significados às pessoas;
O conflito tem de ser resolvido favorável ou desfavoravelmente, mas tem
de ser resolvido
1.1.2. Piaget
1º estádio: estádio sensomotor (até aos 2 anos)
Nesta idade o individuo ou é activo ou não tem praticamente nenhuma
actividade. Uma tendência que pode ser revelada aqui são as artes (manifestação
de habilidades inatas). Nesta altura tem-se em conta o processo de assimilação (
a criança identifica as coisas, a funcionalidade delas,...) – processo de
generalização
Devemos considerar:
As condições de cada caso (não nascem nem crescem todos da mesma
maneira)
Os exames a realizar
Os factores de exposição (dose inferior) – elevadas Kv reduzem o tempo
de exposição
Técnicas de imobilização
Técnicas de imobilização:
Fitas de velcro
Almofadas de espuma
Cunhas triangulares
Protecção gonadal – no género masculino deve ser usada sempre, no
feminino nem sempre, devido à sobreposição de estruturas
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Factores de exposição
Kv
mas
tempo de exposição
combinação ecrã-filme
ponto focal
tamanho do campo (radiação dispersa)
Nota: alguns autores defendem que não deveria existir dose automática em
pediatria.
Cada caso é um caso. Temos de ter alguns pontos de referência como: qual
poderá ser a reacção da criança? O técnico tem de se sentir e exibir como um
individuo seguro e sereno.
A colaboração do doente, neste caso da criança, é muito importante, como
tal o técnico deve permitir a entrada do acompanhante da criança, caso esta fique
mais estável, se se verificar que provoca a instabilidade da criança o técnico não
deve permitir a entrada do mesmo.
Nota: 10 em cada 100 crianças no mundo Ocidental são sujeitas a abuso sexual.
Também o abuso psicológico é extremamente frequente.
A B
Desempenho Profissional Visão Holística
(Tratar a doença) (conjunto transdisciplinar de
profissionais para a promoção da
saúde)
Doente
cuidados com o
Sequência/Adaptação
doente
Avaliação
O começo do processo radiográfico é uma avaliação do doente e do exame
a ser levado a cabo. Esta avaliação pode começar mesmo antes de se observar o
doente.
Através da folha de requisição e do processo clínico para o técnico avaliar
toda a informação associada. Pode vir o doente numa cadeira de rodas? È
necessário uma sala diferente da que estamos a usar? O exame requer a presença
de um médico? Etc
As capacidades particulares do doente devem ser avaliadas previamente
ao exame. Pode o doente ficar em pé? O doentes está, ou não, cooperante? Só
depois destas respostas o técnico poderá desempenhar o seu trabalho.
Este processo pode requerer a ligação entre difrentes departamentos /
serviços da Unidade Hospitalar.
Transdisciplinar
Sequência e Adaptação
Durante o exame o técnico deve estar ciente das condições do doente para
, se necessário, mudar a sequência do exame. Por exemplo, quando um doente
fica tonto ou fraco durante o exame
Gestão da agressão
Qualquer membro da Hospital que entre em contacto directo com os
doentes ( ou acompanhantes) pode, por x, esperar agressividade. Uma atitude
agressiva encerra a possibilidade de surgir hostilidade e violência física isto deve
ser potencialmente reconhecido e antecipado.
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Ponto de Ruptura
É de esperar que pessoas dependentes de drogas ou álcool cheguem mais
rapidamente a um ponto em que perdem o controlo e o seu estado de espírito
fica perigosamente explosivo.
Em relação ao álcool, nem é necessário esta situação: depois de algumas
bebidas, qualquer um pode ficar prontamente agressivo.
As crianças podem ser vítimas do seu natural processo de imaturidade de
permissividade parental, da educação e socialização a simplesmente medo.
Sentimento de ser ignorado
Tensão muscular
Gestos ameaçadores
Ligeiro recuo se tentarmos uma aproximação
Preparação do doente
É sensato admitir que quase todos os exames de raio-x requerem alguma
preparação por parte do doente. Em primeiro lugar consideremos a preparação
física.
Ela é importante que queremos resolver a necessidade da repetição dos
exames. Tanto pode ser a preparação de uma parte, ou a preparação geral do
sistema. Tanto pode ser feita de imediatamente antes do exame, como se pode
estender por 2 ou 3 dias a requere a administração de certos fármacos.
Em radiologia, o técnico deve desde o inicio tornar bem claro para o
doente o que se espera dele, incluindo a duração do tempo que a preparação irá
ocupar.
Para o técnico estas características dos exames são tão familiares que por
vezes se esquece de as detalhar como informação.
A omissão ou explicações sintéticas podem nesse momento parecer
triviais para o técnico, mas estes pormenores podem contribuir
significativamente para a ansiedade.
Imagens em Ecografia
O papel da ecografia como modalidade de imagem diagnóstico ainda esta
a expandir-se, em parte por causa de evitar os riscos da radiação, mas também
por causa da maneabilidade do equipamento.
Aqui os exames tendem a cair em 2 categorias:
1. Exames de doentes que se suspeita de sofrerem uma doença
particular
2. Pacientes que podem estar, ou que uqerem estar, grávidas (é
importante lembrar que a gravidez não é uma doença)
De facto as mulheres grávidas podem ser muito mais inquiridoras do que
outros doentes, requerendo, por isso, cuidados especiais em termos
comunicacionais.
Temos pois de ter cuidado com o binómio da interacção técnico-doente.
As expectativas do doente (de um pai ou tutor) sobre um diagnóstico e as
dificuldades de contar as más notícias.
Crawley, 1992 – MM quando a um doente é dito que não há nada de
anormal, não se pode asseguara que não tenha que ser submetido a posteriores
procedimentos para a descoberta da causa dos seus sistemas.uma situação
particularmente surge quando temos feto anómalo.
3.1. Maus-tratos
Contusões; feridas com instrumentos cortantes; queimaduras; lesões
esqueléticas, musculares, viscerais, cutâneas, articulares; a privação de cuidados
ou de alimentos; violência psíquica.
A partir dos dez dias já se consegue ver calo ósseo. Após 4 semanas já se vê a
formação do osso.
Fracturas do crânio
Em todos os casos de crianças vitimas de abuso este tipo de fractura
representa uma percentagem entre os 8 a 10% e nas crianças de idade até 2
anos, 33%.
Estas resultam de um ferimento provocado por contacto ( a velocidade
com que o objecto atinge o crânio ou o contrário, tem de ser considerada, porque
é esta velocidade que vai determinar a magnitude da fractura).
A técnica radiológica de eleição aqui é a radiologia convencional (4
incidências)
Hemorragia subdural:
Zona de alta atenuação à radiação na TC, depois passa para uma zona
isodensa e depois hipodensa.
- subaguda
imagens ponderadas em T1 mostram a hemorragia subdural hiperintensa
e em T2 hipointensa – 1 semana
Lesões do parênquima
Estrangulamento
o Com a mão, com uma toalha,. . .
o Existência de escoliações (provocadas por unhas)
o Ao nível dos tecidos profundos do pescoço observam-se
hemorragias, Fracturas de cartilagem
o Equimoses no pescoço
Acto de sufocar
Asfixia por obstrução (sem o mecanismo de apertar o pescoço, o que deixa de
parte o estrangulamento, o enforcamento e a submersão)
3.1.4. Contusão
contusão de 1º grau: as mais ligeiras. Reduzem-se a lacerações de
tecido conjuntivo
contusão de 2º grau: cavidades de contornos irregulares cheios
de sangue que saem dos vasos lacerados, normalmente, na cabeça
e nos locais em que qualquer tipo de ossos está apenas separado
pela pele (nomeadamente tíbia)
contusão de 3º grau: mostra ramos primitivos com serosidade e
ruptura de músculos, nervos,...
contusão de 4º grau: desorganização completa dos tecidos –
consequência de grandes traumatismos, são as mais importantes.
3.1.5. Feridas
Podem-se verificare todos as contusões, especialmente quando os tecidos
moles estão em quantidade reduzida (nas articulações interfalangicas, mãos, pés,
joelho, escapulo-umeral e anca.
Complicações: infecções (que podem tornar uma ferida numa ferida
penetrada), produção de artrites. Aquiloses,...
3.1.6. Queimaduras
Derrubar líquidos quentes;
Mergulhar os pés das crianças em água quente e retirar de repente;
Queimaduras de cigarros;
Colocando-a sobre uma estufa acesa ou em contacto com
instrumentos quentes;
??
um filtro adicional deve ser usado para reduzir a radiação secundária.
Os efeitos biológicos são o dano do DNA.
Produto dose-área = a distancia deve ser usada por rotina e guardadaos
os resultados
A medula hematopoiética é mais radiosensível.
Uma vez, que a radiografia seja justificada há medidas que devem ser
usadas para diminuir a dose.
A criança pode ficar nervosa por estar nervosa por estar embrulhada num
cobertor.
As crianças são geralmente mais pequenas mas também têm uma
diversidade de tamanhos ao longo dos anos de infância.
Brinquedos distractivos podem ser úteis.
Isto não quer dizer que as crianças sejam informadas de tudo porque
pode criar-lhes grande receio.
A protecção plumbínea deve ser usada por rotina a menos que cubra a
área em exame, devendo usar-se uma DFFo de 100 cm (assim como os pais e
responsáveis quando acompanhantes).
Medicina nuclear
Em medicina nuclear para produzir imagem diagnóstica de maior
qualidade é necessário um cuidado especial com a preparação do doente e do
ambiente. A informação prévia deve ser feita de modo a que seja bem
compreendida, tanto pela criança como pelo acompanhante. Esta informação
prévia deve incluir detalhes sobre o que irá acontecer, tempo de espera,
recursos, etc.
A cintigrafia óssea envolve punção venosa, tempo de espera após
aplicação do isótopo e um elevado tempo de imobilização no sacanner. A
administração de anestesia local antes da punção é importante. A administração
do isótopo deve ser praticada por pessoas especializadas em punções
pediátricas.
A determinação do estado de gravidez deve ser desempenhada segundo
os protocolos nacionais.
Quando se trabalha com uma criança muito pequena é imperativo que
esta se encontre o mais perto possível da câmara, pois quanto maior é a distância
do paciente à câmara menor é a resolução da imagem. Quando se usam
colimadores de elevada energia é alcançada uma resolução entre 4 a 5 mm com
uma distância nula objecto-colimador.
O crescimento metafisário é metabolicamente activo nas crianças,
necessitando de técnicas de alta resolução. Quando ossos e articulações são
visualizados individualmente um cuidado especial é necessário para imaginar
partes contralaterais.
O tecnécio 99 é um isótopo desejável para imagem diagnóstica pois
possui uma semi-vida de 6h libertando fotões de 140 kv. Este é susceptível de
oxidação tendo que ser cuidadosa a sua preparação para não existir ar. A
oxidação ocorrerá na presença de pertecnato livre que resulta numa degradação
da imagem.
Presentemente a dose mínima recomendada éde4o mBaquereis de
tegnésio e a máxima de 500.
A dose absorvida depende do desenvolvimento da criança e
diminui com a idade. No sentido de reduzir a dose deve manter-se um bom nível
de hidratação da criança que encoraja o esvaziamento da bexiga varias vezes.
2 - 4 horas depois da injecção é feita a recolha da imagem.
Reduz-se a contagem de aquisições com colimadores de baixa
resolução para produzir o mesmo sinal-ruído. A técnica de magnificação é
adequada para estudo da mão, punho, anca e tornozelos.
Com o tcnécio 99 tem havido m grande aumento do estudo das
formações ósseas. A fractura causa aumento do metabolismo e o isótopo agrega-
se junto à fractura. A epífise normal varia de aspecto conforme a idade do
doente, mas em todas as idades há um aumento da intensidade na zona de
crescimento ósseo.
A cintigrafia mostra as características das áreas focais após 24-43 h após a
lesão mantendo-se positiva para várias vezes. É um teste sensível mas não
especifico. A RM tem substituído a cintigrafia em vários cenários clínicos e
apenas existem duas aplicações para a cintigrafia:
Trauma agudo, lesão não acidental;
Trauma crónico para fractura de stress..
O estudo do esqueleto é uma prática normal que é aceite no caso de dano
não acidental. A cintigrafia é mais sensível que os filmes simples no diagnóstico
de fracturas, particularmente em áreas de difusão como as costelas.
Nas crianças o esqueleto não possui ainda as forças musculares ajustadas,
logo são mais propícias que os adultos às fracturas de stress.
A radiologia convencional apenas apresenta 50% de sensibilidade:
1º- tíbia
2º perónio
3ºmetatarso
A dor persistente nestas áreas deve ser inicialmente estudada pelo filme
convencional. Caso dê negativo deve ser estudado novamente dali a dez dias. Se a
dor não for localizada a cintigrafia pode precisar a localização.
O ferimento mais comum na criança quando começam a andar é a
fractura em espiral com luxação da tíbia distal fractura de Toddler. O raio x
normal em cerca de 1/3 dos pacientes permite visualizar estas situações. O raio x
deve ser repetido após 12 semanas de imobilização. A cintigrafia poderá revelar
a fractura antes de esta ser visível no raio x.
Dor na coluna das crianças é menos frequente do que nos adultos.
AP e um perfil
O género masculino jovem (caucasiano) com historial familiar positivo
tem maior probabilidade de espondilólise. A espondilólise e a espondilolistese
podem ser assintomáticas mas o esforço do crescimento pode levar a uma
sintomatologia, sendo a dor iniciada na parte posterior da coxa. As sequências de
spect devem ser incluídas em todos os scansda coluna pediátrica.
5. Imobilização e colaboração em radiologia
pediátrica
A imobilização da criança é imperativa quando se impõe como condição
para uma boa realização do exame com a menor exposição possível à radiação
consequente deste.
Pretende-se actualização de todo os tipos de equipamento específico
adaptado , que seja adequado para a função desejada.
É fundamental a análise atenta ao pedido de exame, no sentido de que,
quando a criança è chamada, o técnico de radiologia já tenha uma noção básica
da situação, para controlar toda a acção.
Se é um exame de rotina para avaliação de qualquer processo,
esclarecimento de dúvida, consequência de lagum processo traumático como
uma queda ou acidente.
Dependendo da situação e do estado emocional e da idade da criança,
embora a última seja de apreciação relativa, será de maior ou menor dificuldade
convencê-la a colaborar no sentido da realização dos exames solicitados.
Sempre que possível e tendo em conta o estado emocional da criança,
devemos dispor de tempo e paciência para estabelecer um diálogo, de modo a
inspirar confiança e tranquilidade pois, por muito bem que se imobilize, o exame
terá sempre melhor qualidade se conseguirmos a sua colaboração voluntária.
Na maioria das vezes a criança vai estar acompanhada pelos pais ou
outros responsáveis.
Deve dedicar-lhes também tempo e atenção, sobretudo em casos de
acidentes pois é normal estes sentirem ansiedade e medo.
Não são raros os casos em que a criança consegue estar mais calma do
que os pais.
O técnico deve aplicar todas as capacidades de diálogo para incutir
confiança nos pais, em relação ao seu trabalho.
O ideal será receber a criança e os acompanhantes fora da sala de exame
para evitar que se deparem com todos os equipamentos radiológicos, que lhe
poderão provocar algum medo e aumentar o nervosismo
De seguida deve apresentar-se e saber quais as suas expectativas, para
assim melhor adequar o discurso e esclarecer as dúvidas que ainda subsistem
das informações fornecidas anteriormente
Suportes acrílicos
Os que imobilizam a criança deitada, com os membros superiores e
inferiores na posição conveniente, permitindo por exemplo manter os membros
elevados para uma incidência de perfil do tórax com raios horizontais.
Pigg-o-stat
Usado para exames ortostáticos de crianças muito pequenas (até aos 2
anos) è constituída por um assento, tipo cadeira, suspenso de um tampo de uma
mesa.
Tem acoplado uma placa que é o porta-chasis e ainda serve para
imobilizar os braços e a cabeça da criança.
O assento é ajustável para podermos posicionar devidamente a criança
sem mexer no porta-chasis.
Fixadores de cabeça
Permitem imobilizar a cabeça da criança durante o exame. São muito
importantes devido à especificidade dos órgãos nobres ali presentes e porque é
também uma parte do corpo na qual a criança tem muita força.
6. Idade óssea
Em pediatria, a maturidade óssea, também designada por idade óssea é
uma importante medida quantitativa para diagnósticos clínicos de problemas ao
nível endócrino e de crescimento.
A maturidade óssea pode ser avaliada através da análise de centros de
ossificação da mão, pé, joelho, cotovelo ou punho ou pélvis, mas a mais utilizada
é a mão.
Conforme os protocolos adoptados localmente, para a avaliação da idade
óssea, os técnicos recorrem à radiografia AP da mão e punho direitos.
Mas a avaliação é realizada através da comparação da ossificação das
epifises da mão com as radiografias padrão.
Os métodos de determinação da idade óssea mais utilizados são o método
de Greulch-pyle (GP) e o método de Tanner-Whitehouse (TW).
Ambos se apoiam na visualização de radiografias de punho esquerdo e da
mão esquerda e comparação destas como referencia publicadas em atlas que
relacionam a aparência aproximada de um conjunto de ossos para cada idade.
Possibilitam a avaliação da idade óssea desde o nascimento até aos 18
anos.
No metodo de Greulich-Pyle as radiografias da mão e do punho são
comparadas com imagens de um Atlas. Tem sido o mais utilizados pelos
ortopedistas.
O método de Tanner-Whitehouse baseia-se na radiografia do punho e
mão esquerdas, pois a idadeóssea da mão esquerda é anterior à da mão direita,
uma vez que esta está frequentemente mais envolvida em lesões.
Desenvolvimento ósseo
Durante o desenvolvimento fetal exixtem 2 padrões de formação de tecido ósseo
denominado ossificação membranosa e ossificação endocondral.
Estes termos referem-se ao tecido onde a formação do osso tem lugar:
ossificação membranosa, em membrana de tecido conjuntivo e ossificação
endocontral na cartilagem.
Ambos os processos começam por produzir osso reticular.
Ossificação membranosa
Por volta da 5ª semana de desenvolvimento embrionário o mesenquima
condensa-se em torno do encéfalo em desenvolvimento, originando uma
membrana de tecido conjuntivo, formada por fibras de colagénio delicadas e
orientadas aleatoriamente
A ossificação da membrana começa na 8º semana de gestação e acaba no
2 º ano de idade.
Os centros de ossificação expandem-se para formar o osso através da
ossificação gradual membranosa.
Os centros de ossificação são os locais da membrana onde a ossificação
tem inicio, contem o osso mais jovem.
Ossificação encocondral
A formação da cartilagem comea aproximadamente no fim da 4ª semana
de desenvolvimento embrionário.
A ossificação endocondral de alguma cartilagem tem inicio cerca da 8º
semana.
6.2.4.1. Infância
Raparigas: do nascimento até aos 10 meses
Rapazes: do nascimento até aos 14 meses
6.2.4.2. Post-infância
Raparigas: dos 10 meses até aos 2 anos de idade
Rapazes: dos 14 meses até aos 3 anos de idade
6.2.4.3. Pré-puberdade
Raparigas: dos 2 até aos 7 anos
Rapazes: dos 5 até aos 9 anos
6.2.4.6. Post-puberdade
Raparigas: dos 15 aos 17 anos
Rapazes: dos 17 aos 19 anos
A avaliação da maturidade baseia-se no grau de fusão epifisária do cúbito
e rádio.
Aqui todos os ossos do carpo, metacarpo e falanges estão completamente
desenvolvidos. Os espaços epifisários estão fechados e a avaliação da maturidade
baseia-se no grau de fusão epifisária do cúbito e do rádio.
7. Patologias
7.1. Fracturas nas Crianças
iolanda
Quadro
7.4.Artrite Séptica
É uma artropatia infecciosa que deve ser considerada uma emergência
clínica, necessitando de diagnóstico precoce e tratamento adequado,
prevenindo-se assim a destruição articular ou até mesmo a morte, dependendo
das defesas imunológicas do paciente (lactentes e jovens crianças). Pode ser
classificado como artrite infecciosa piogénica (séptica) ou não piogénica. Este
tipo de artrite é provocado pela invasão da membrana sinovial por parte de
microrganismos, geralmente bactérias. inoculação directa (via cirúrgica,
injecções através de uma ferida, disseminação através da corrente sanguínea,
por ??com outros tecidos afectados.
Uma articulação pode ser infectada por diversas bactérias. Estas podem
variar segundo a idade da pessoa podendo levar à destruição rápida e severa da
articulação afectada:
Staphylococus aureus: é o agente patogénico mais frequente
Haemophilus influenza: o agente comum em crianças entre 6 e 24
meses
Gonoccoco: provoca artrite infecciosa principalmente na
população adulta jovem
A artrite séptica não piogénica tende a ser menos agressiva e a ter um
curso mais crónico e é causada por microrganismos.
Todas as faixas etárias podem ser afectadas pela artrite séptica, com uma
predominância para o género masculino. Ocorre mais frequentemente em
indivíduos com menos de 3 anos, sendo que a partir dos 3 anos até à
adolescência passa a ser incomum aumentando nos jovens adultos. As pessoas
que consomem drogas intravenosas têm uma maior prevalência de artrite
séptica comum.
Uma grande parte dos doentes afectados tem um sistema imunológico
deprimido ou uma doença sistémica favorecendo assim a instalação de patologia
bacteriana articular:
Doenças neoplásicas
Doenças matabolicas (diabetes)
Alcoolismo
Anemia falciforme
Doenças difusas do tecido conjuntivo
Outras patologias articulares (gota, osteoartrose. Artrite
traumática)
Na grande maioria dos casos , a bactéria, atinge, a articulação através da
corrente sanguínea. Sendo assim, infecções e ulcerações de pele, pneumonias,
infecções urinárias, procedimentos cirúrgicos e uso de drogas injectáveis são
possíveis situações provocadoras da artrite infecciosa. A inoculação directa da
bactéria na articulação ocorre através de traumas penetrantes, cirurgias,
ortopédicas, artroscopia, infecção de partes moles próximas à articulação (
osteomielite), mordedura de animal e injecções intra-articular (incomum). A
artrite reumatóide constitui também um factor predisponente.
No caso especifico das crianças recém-nascidas, a osteomielite aguda, que
é comum nesta faixa etária, é um importante factor de risco, na medida em que
as anastomoses vasculares entre a metafise e a ?? favorecendo a disseminação de
bactérias provenientes de abcessos metafisários. Infecção da membrana sinovial
antecede a contaminação do liquido sinovial.
Em resposta à infecção bacteriana, a membrana sinovial torna-se
edemaciada e hiepertrofiada, havendo um aumento sinovial, destruição da
cartilagem depois da libertação de enzimas proteoliticas no liquido. Pode
também haver acumulação de gás, embora raramente, dentro da cavidade
articular e tecidos moles adjacentes.
A artrite séptica aguda apresenta-se geralmente como uma monoartrite
ou oligoartrite, sendo que as formas poliarticulares são encontradas em apenas
15%dos casos.
A inflamação, dor, calor, edema, derrame e frequentemente rubor são
alguns dos sinais que surgem quando uma articulação è afectada.
Em algumas articulações, como a articulação do ombro, coxo-femural,
sacroiliacas e coluna vertebral, alguns sinais podem estar ausentes dificultando o
diagnóstico.
Assim, neste caso a dor, a febre, a limitação dos movimentos são
importantes para poder ajudar a confirmar o diagnóstico.
A articulação mais afectada è o joelho (50%), seguindo-se a da bacia
(13%).
A articulação do ombro (9%) punho (8%) tornozelo (8%) e cotovelo (7%)
são também muitas vezes afectadas.
Por outro lado, a articulação da mão, do pé, esterno-clavicular, acromio-
clavicular, sacroiliaca, temperomandibular e manubrio-esternal são raramente
afectadas.
Quando pequenas articulações nas mãos e nos pés estão ??pode criar
edema difuso, dificultando a localização exacta da região principal da infecção
Quando bursas superficiais são acometidas por infecções podem ser
confundidas com artrite infecciosa.
Artrite genocócica: os sinais mais frequentes são poliartralgia,,
irratibilidade e pseudoparalisias.
A radiologia é valiosa ao detectar o grau de comprometimento inicial da
articulação. Na fase precoce pode observar-se um dos tecidos moles que rodeiam
articulações em ambalamento. Com a progressão da doença, verifica-se um
estreitamento do espaço articular e a cartilagem é destruída notando-se A erosão
óssea que é característica da artrite séptica logo ajuda a fazer diagnostico
diferencial.
Os achados radiográficos na bacia de uma criança com artrite séptica
incluem:
Obliteração dos tecidos moles, inchaço, deslocamento das camadas de
gordura.
Pode ocorrer também luxação ou subluxação da cabeça do fémur o que
pode ser difícil de detectar caso a cabeça femoral não esteja ossificada.
Em articulações difíceis de avaliar a TAC, cintigrafia, RM, eco são métodos
úteis para o diagnostico.
A TC pode ser importante na avaliação da artrite séptica sobretudo para o
grau de aspiração. Esta pode ser utilizada para guiar a aspiração em locais
incomuns e difíceis tais como a articulação sacroiliaca.
Os achados de TC são muito semelhantes aos de convencional.
7.5.Osteomalácia
Alterações no osso cortical e trabecular do esqueleto axial e apendicular,
causados por mineralização deficiente (calcificação) devido a quantidade
inadequadas de cálcio, fósforo e vitamina D – ossos moles
Resulta em osteopenia generalizada, deformidades curvas dos ossos
longos (tíbia e fémur), rarefacção de todo o esqueleto, fracturas espontâneas
múltiplas.
Pode estar associada a:
Má alimentação e síntese endógena inadequada de vitamina D
Deficiente exposição solar
Síndrome de ma absorção
Insuficência renal
Origem oncogénica
Sintomatologia:
Dores nos ombros, cotovelos, bacia e joelhos
Mialgias, acentuadas pelo exercício
E. g. Radiografias ao tórax , coluna dorso-lombar, bacia sem alterações e
joelho direito com sintomas de artrose
Associada a :
Exames laboratoriais normais (proteínograma, proteinúria
nagativa, antigeneo carcinoembrionário, etc)
Alteração da fostatase alcalina
Tipos de osteomalácia
De origem oncológica – uma consulta de dermatologia exclui ??
nas lesões da pele
Hipofosfatemia ligada ao cromossoma X – descartado por ausência
de antecedentes familiares
Osteomalácia hipofosfatémica – o diagnostico è obtido através da
correlação entre os diversos resultados obtidos
DDX: Osteoporose
Apresenta matriz anormal, mas a osteodensitometria é concludente . .
7.6.Legg-Calvé-Perthes
Os exame radiológicos :
As incidências utilizadas , são as da bacia e da coxo-femural, sendo
utilizadas as da bacia para um estudo bilateral, e a da coxo-femural para um
estudo unilateral.
Também é realizado a incidência da bacia em AP com as pernas em
posição de rã sendo que, neste caso, o raio central está 25cm superior à sinfise
púbica, com abdução do fémur 40 a 45º, devendo aparecer a cintura pélvica na
sua totalidade e no centro da radiografia, com os dois pequenos trocanters
igualmente visíveis, e os grandes trocanters sobrepostos aos colos femurais.
Para alem da frente também se recorre à posição rã unilateral (falso
perfil) com RC perpendicular ao colo femural e com 40 a 45º de abdução
permitindo uma boa visualização da cabeça e do colo femural.
Achados Radiológicos:
Inicialmente, apenas é de observar uma efusão não especifica da
articulação (antes da remodelação).
Numa segunda fase, são observadas fracturas subcondrais na face
anterolateral da epífise femural acompanhadas por um ligeiro aumento de
densidade.
Nesta fase intermédia observa-se uma aparência granular ou fragmentada
da epifise femoral, na qual 33% das crianças apresentam uma desmineralização
na metafise, um achatamento gradual da epífise femural...
Por fim, na fase 4, uma vez que o osso inactivo é substituído por osso
trabecular remodelado, a cabeça do fémur por vezes aparece normal, outra vezes
achatada (coxa plana, com um curto pescoço femural (coxa magra)).
Exames radiológicos:
Ecografia: este exame é o mais prático e revelou-se o mais eficaz método
de rastreio para a avaliação logo após o nascimento, uma vez que para a
realização deste exame...
Radiografia convencional???: este método não tem grande utilidade
antes dos 5 meses de idade, uma vez que não acrescenta muito mais ao
diagnóstico.
TC: este tipo de exame mostraria bem a cartilagem e as estruturas
adjacentes..
RM: não é um exame prático para fazer um rastreio, no entanto, este
exame pode ser utilizado em situações mais complicadas. Sendo provavelmente
o melhor método para estudar os principais problemas dos membros inferiores
e pélvicos.
7.8.Osteomielite
1º slide
A osteomielite consiste num processo infeccioso do osso, encontrada
principalmente em crianças, na maioria das vez, de origem hematológica e de
forma aguada (infecção subaguda ou crónica é mais frequente em adultos.
Mari/kelly
2º slide
A osteomielite é um processo inflamatório agudo ou crónico do tecido
ósseo, usualmente causada por infecção bacteriana ou fúngica, que pode
permanecer localizada ou difundido.
3º slide
Disseminação hematológica através da corrente sanguínea proveniente de
um local de infecção distante, a vulnerabilidade do osso depende da sua
anatomia.
4º slide
Contaminação directa ou por continuidade (pós-traumática); alguns
organismos podem invadir o osso através de fracturas expostas, durante uma
intervenção cirúrgica sobre o osso, ou através de objectos contaminados que
nele penetrem.
5º slide
Em 90% dos casos a infecção atinge, apenas, um único osso, sendo mais
frequente a osteomielite apendicular (nos membros inferiores) sendo os ossos
mais afectados a tíbia (50%) e o fémur (30%)
6ºslide
IA - osteomielite hematológica aguda ocorre predominantemente em
crianças e é caracterizada por sintomas sistémicas , ausência de alterações
ósseas radiológicas, duração de +/- 10 dias e, na maioria dos caos nenhuma
história de episódio prévio.
7ºslide
Fisiopatologicamente – infecção após a formação do foco de infecção na
metafise (M)
1. Propagação para o canal medular (MC)
2. Formação do abcesso superiostal
3. Penetração no periósteo (P)
4. ; 5; 6. Propagação para os tecidos adjacentes, placa epifisária,
epífise(E) e articulação
8ºslide
Os procedimentos para o diagnóstico de osteomielite podem incluir:
analises ao sangue (hemograma completo-CBC, velocidade de
hemossedimentação-VHS, proteína-C-reactiva-PCR)
punção aspirativa ou biopsia óssea
Radiologia convencional
TC
RM
ECO
Cintigrafia
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Os sinais e sintomas da osteomielite aguda variam segundo a intensidade,
grau de infecção, duração do processo, idade e resistência do paciente e podem
aparecer sinais e sintomas como:
10ºslide
A radiologia convencional apesar de ser um exame importante para o
diagnóstico de osteomielite não detecta alterações ósseas durante os primeiros
dias da doença (até ao 7º dia), apresentando-se normal, pois é necessário,
aproximadamente, 40 a 50% de osso afectado para causar alterações nas
radiografias.
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13ºslide
A TC é um método de diagnostico mais utilizado para avaliar lesões da
coluna vertebral
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A TC contribui para a visualização da região cortical do osso e da medula
óssea, mas não demonstra bem a vascularização do osso atingido pela
osteomielite.
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A RM é capaz de estabelecer o diagnostico mais cedo do que a radiologia
convencional e a TC sendo particularmente importante quando há suspeita d
eosteomielite, discite ou artrite séptica.
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Apesar de a ecografia ter as suas limitações na avaliação de estrutura
óssea, pode facilitar o diagnóstico precoce da osteomielite aguda ao demonstrar
a presença de alterações nos tecidos moles.
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Vantagens da eco: fornece informação prontamente disponível; não
invasiva
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A especificidade da articulação óssea não é suficientemente elevada para
confirmar o diagnóstico de osteomielite em algumas situações clínicas.
21º slide
Diagnóstico diferencial:
Doenças ósseas: principalmente com o tumor de Ewing podendo ser
necessária biopsia para confirmar o diagnóstico
Osteosarcoma
Poliartrite
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A artrite séptica: a cartilagem de crescimento é uma barreira
intrasponível par as infecções podendo ocorrer disseminação articular
provocando uma artrite séptica
Abcesso de Brodie
23º slide
O tratamento da osteomielite tem como objectivo a cura da infecção e
minimizar eventuais complicações a longo prazo: cuidados gerais,
antibióticoterapia, monitorização da doença por imagens radiológicas e testes
sanguíneos e tratamento ortopédico/cirúrgico.
24º slide
Osteomileite hemtaologica subaguda/crónica
Ocorre, normalmente, em casos em que o paciente não foi tratado, ou fez
um tratamento insuficiente, ou quando a agressividade do germe for de baixa
virulência e passa despercebida.
25º slide
Achados:
Na radiologia convencional observa-se densidade anormal do osso, áreas
hipodensas contrastando com zonas hipodensas.
31º slide
Osteomielite pós-traumática
Na osteomielite pós-trauma aguda os organismos causadores de
osteomielite podem invadir o osso através de lesão directa ou pós cirurgia.
32º slide
a osteomielite pós-traumática crónica é consequência de uma forma
aguda tratada de forma incorrecta.
7.9.Raquitismo
A proporção de osso e cartilagem no esqueleto muda à medida que o
corpo se desenvolve, quanto mais jovem uma pessoa é, maior a contribuição e ,
assim, os ossos de um recém-nascido são moles e flexíveis porque são na sua
maioria composto de cartilagem.
Todos os ossos apresentam uma lâmina fina superficial de osso
conmpacto em torno de osso esponjoso (onde se encontra a medula)
Existem duas formas de vit. D com importância prática. Estas podem ser
obtidas pela almentação sob a forma de ergoceleiferol (vit. D2) ou cole..??
No entanto, a 2º fonte é a síntese cutânea de vit D3 sob a acção dos raios
ultravioletas de luz solar..
A vit D3 é entaão transºotada para o fígado por uma proteína sanguínea
ligada à vit. D.
Membros:
À medida que o processo raquítico continua, o aumento das epífises nos
joelhos e tornozelos torna-se evidente.
As epifises aumentadas são visíveis ou pálpaveis mas não nítidas em
radiografias porque consitem em cartilagem e tecido osteóide não calcificado.
O arqueamento das diafises amolecidas do fémur, tíbia e perónio
provocam joelho vargo e valgo, o fémur e a tíbia também podem adquirir uma
convexidade articular, sendo que , a coxa vara, as vezes decorre de raquitismo.
De notar que ocorrem fracturas em galho verde dos ossos longos,
frequentemente sem sintomas clínicos
As deformidades da coluna vertebral e membros inferioree criam
“nanismo”.
Ligamentos:
O relaxamento dos ligamentos ajuda a produzir deformidades e a é
responsável em parte pelo joelho valgo, hiperextensão...
Músculos:
São subdesenvolvidos e hipotónicos, e em consequência, as crianças...
A condição comum de peito de pombo depende em grande parte dos
músculos abdominais.
Técnica radiológica:
No posicionamento radiográfico de um tórax PA, a criança deve fazer se
possível, em ortostatismo.
Relativamente ao posicionamento para realizar um exame aos membros,
deve colocar o paciente em DD.
Achados radiológicos:
No raquitismo, o crescimento deficiente dos ossos resulta de
retardamento ou supressão do crescimento normal da cartlagem epifisária e da
calcificação normal, dependendo tais alterações de uma deficiência de cálcia e
fósforos séricos para mineralização.
As células da cartilagem não completam o seu ciclo normal de
proliferação e regeneração, ocorrendo uma falaha ao nível da penetração capilar
sendo o resultado uma linha epifisária irregular e franjada na extremidade da
diafise.
A incapacidade da matriz óssea e cartilagem em mineralizar-se na zona de
calcificação preparartória seguida por deposição de osteoides não calfificado,
resulta numa zona larga irregular, franjada de tecido não rígido (a metafise
raquítica)
Esta zona torna-se comprimida e curva-se lateralmente, produzindo
alargamento das extremidades dos ossos , assim como no rosário raquítico.
Achados radiológicos:
Escoliose idiopática
Escoliose congénita: falaha na formação vertebral
Escoliose neuromuscular: large e ??mari
Indicações:
Trauma: fracturas ?? associadas à perda óssea, fracturas pélvicas,
múltiplas, tratamento da não consolidação.
Ortopedia: serve para estabilizar osteotomia, artródese (junção cirúrgica
das articulações), alongamento do membro inferior.
E ainda fracturas associadas à lesão de partes moles e queimaduras,
anomalias de natureza congénita do aparelho locomotor e discrepância
dos membros.
Após o fixador ter sido colocado é importante liberar a pele ao redor de
cada pino, pois se ficar colada ao pino pode rasgar.
7.12. Pé Boto
O pé boto é uma deformidade congénita e não uma má-formação
embrionária.
Um pé com desenvolvimento normal torn-se um pé boto durante o 2º
trimestre de gestação raramente é detectado através da US antes da 16º semana
de gestação.
Por isso, assim como a luxação CA e a escoliose idiopática, o Pé Boto é
uma deformidade de desenvolvimento.
Afecta 1 a 8 de cada 1000 crianças nascidas, com uma incidência de 2:1
maior em rapazes, sendo que metade dos caos é bilateral e é raro estar
associado...
Linfoma:
Aumento timico massivo para invasão linfomatose
Aumento dos gânglios hiares e mediastinicos posteriores
Bócio:
Massa tiroideia
Habiatualmente assintomática, mas pode surgir disfagia, dispneia
ou estridor, dor local, paralelsia das cordas vocais ou síndrome da
veia cava supeior
Em rx convencional: massa de tecidos moles, arredondada ou
ovalada bem definida na parte supeior do mediastino.
TC: massa heterogénea de densidade de tecidos moles, bem
definido na região posterior ou retrotraqueal e que se entende no
mediastino médio desde o pólo inferior de ambos os lados da
glândula. Realce moderado e prolongado após contraste
intravenoso. Apenas invasão pode confundir a malignidade. Pode
conter zonas de calcificações, zonas hipodensas.
RM: T1 intensidade sinal ligeiramente maior que a musculatura
adjacente devido ao seu conteúdo em iodo; hipersinal em T2
(provavelmente devido às porções quisticas). Pod identificar-se
componentes sólidos, quisticos, hemorrágico.cortes sagitais e
transversais em T1 demosntram extensão e relação com os vasos
adjacentes.
MN: pode confirmar diagnóstico
Teratoma Benignos:
Em radiologia convencional apresenta-se como uma massa de tecidos
moles, arredondada ou ovalada, bem definida que se projecta
habitualmente apenas para um dos lados do mediastino anterior,
podendo conter uma fina calcificação periférica ou nódulos centrais,
níveis hidroaereos ou mesmo
TC: confirma o diagnóstico. Sensível na detecção de calcificação parietal e
de massa quística contendo líquido, tecidos moles, gordura,calcificação e
Sarcoidose:
Causa mais frequenteé o aumento ganglionar intratoracico. Apresenta
hiperdensidades hilares. Muito raro no mediastino posterior. Pode haver
calcificação parenquimatosa
Quistos broncogénicos:
Estrutura com paredes fnas, revestido por células epiteliais aliadas de
origem respiratória com conteúdo mucoso viscoso. A maior parte das
vezes são assintomáticos mas podem condicionar tosse, toracoalgia
Em rad conv.: apresenta-se como uma massa de tecidos moles, bem
definida, arredondada ou ovalada, que se pode modificar de forma com os
movimentos respiratórios, a maioria é unilobular.
Em TC apresenta-se como uma estrutura de paredes finas com conteúdo
líquido hipodenso ou densidade de tecidos moles.
Em RM apresenta-se como uma masa com conteúdo líquido com
hipersinal em T2 e variável em T1.
Tumores neurogénicos:
O diagnostico é confirmado por RM ou TC
RM com intensidade de sinal intermédio em T1 e hipersinal em T2, que
sofre realce após administração de contraste de gadolínio.
TC demosntra cacificação
Mielografia: permite estudar extensão intra-espinhal
Neuromas
Ganglioneuromas, tumores dos gânglios nervosos simpáticos e espinhais,
desenvolvendo-se no mediastino tal como no pescoço e no abdómen.
São quase sempre encontrados nas porções posteriores do mediastino,
surgindo neurofibromas dos nervos intercostais
O crescimento dos ganglioneuromas no canal espinahl resulta, por vezes,
na destruição dos pedículos...
TABELA
Entenda-se por Pneumonias a afecção inflamatória ou infecciosa do
parenquima pulmonar profundo – alvéolos, bronquíolos terminais e
intersteciais.
Existem 2 tipos de pneumonia: a pneumonia nasocomial ou hospitalar
que acomete a pacientes internados e imunodeprimidos sendo proveniente de
infecções hospitalares, constituindo os seus focos de infecção os aparelhos de
ventilação Mecânica, as sondas. Os cateteres entre outros.
Falta paragrafo
Tabelas
Tabela
Megaureter
Magaureter refere-se à dilatção do uréter devido a diversas etiologias,
normalmente é causada por uma adinamica segmentar distal do uréter, que
impede a propagação normal da urina.
¾ dos caos são unilaterais incidindo mais frequentemente no uréter
esuqerdo. Caos bilaterais são mais comuns em crianças com menos de 1 ano de
idade.
O uréter é normalmente recto, ou apenas tortuoso ao contrario do que acontece
com o megaureter resultante do fluxo RVU, obstrucção do tracto urinário
inferior, nas quais os ureteres tendem a ser alongados.
O parenquima é geralmente de espessura normal, mas em caos mais
graves é displásico e atrofiado.
A formação de cálculos uretrais é frequente sendo um achado acidental
em doentes sem sintomatologia.
Uretocele
Um uretocele é como um quisto, uma expansão do segmento terminal do
uréter que se projecta para dentro da bexiga.
1. Uretrocele intravesical: que se encontra dentro da bexiga
2. Uretrocele extravesical: parte do uretrocele está no colo vesical ou
uretra
Os ureteroceles intravesicais sem duplicação uretral são relacionados a
uma função renal, enquanto que os extravesicais, são relacionados a uma má
função renaç, rins displasicos e obstrução.
Habitualmente, os uretroceles são encontrados em associação com a
duplicação uretral (80%) que muitas vezes leva à hidronefrose.
Protocolo de investigação:
Crianças menores de 5 anos:
o Eco renal
o Cistouretrografia miccional um mes após a IU
o Cintilografia com DMSA 6 meses após a IU
Crianças maiores de 5 anos:
o PNA-ecografia renal
o CG com DMSA após 6 meses
o 1º cistite-ecorafia renal
1. Anomalias de número
1.1. Agenesia renal bilateral
Ausência de ambos os rins
Epidemiologicamente ocorre em cerca de 1 em cada 300 nascimentos,
Características extra-renais: face característica, mãos em forma de pá,
pele seca e enrrugada, hipoplasia ou displasia pulmonar,
anormalidades dos membros